Точки пальпации мочеточников. Волшебная точка почек. Методика пальпации в горизонтальном положении

- задние :

а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником);

б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).

- передняя подреберная (у переднего края X ребра).

Болевые мочеточниковые точки:

1) верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии,
проведенной через пупок);

2) средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, прохо-­
дящей через соответственно spina osis (Jubis);

3) нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения мочевого
пузыря, находится в устье мочеточников у места впадения в мочевой пузырь.

Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.

При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, опреде­лять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.

Объективным признаком при заболеваниях почечной системы является пальпаторное вы­явление скрытых отеков.

Одним из первых, вполне объективным в педиатрии, профессионально любимым врачами клиническим признаком заболеваний почек является симптом Пастернацкого (отечественный терапевт XIX века), определяемый методом поколачивания (постукивания). Суть метода заключается в возникновении болевого синдрома в месте расположения почек.

Варианты методики

1. Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в
проекции почки (это угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины или ре-
берно-позвоночный угол).

Затем ребром кисти или кулакомправой руки врач делает 2-3 удара по своей левой руке.

Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойст­вом, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2-3 более сильных удара.

Методика выполняется с обеих сторон.

Отсутствие боли - симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли - положи­тельный. В истории болезни можно записать так или сделать соответственно запись иного вида - с. Пастернацкого (-) или с. Пастернацкого (+). Необходимо указать пораженную сторону, например: с. Пастернацкого (-) справа и (+) слева.

2. Методику можно выполнить только одной рукой - правой, делая удары по коже ребен-­
ка в проекции почек. При слабом поражении почек первый метод может дать отрицательную информацию, а второй - положительную.

3. А такой метод определения симптома Пастернацкого особенно подходит для маленьких детей. Рёбрами кистей обеих рук, слегка надавливая, необходимо провести снаружи внутрь по задней части талии, т.е. в проекции почек. Если при этом ощущается сокращение мышц - симптом Пастернацкого (+).

Следует отметить, что симптом Пастернацкого в педиатрии является вспомогательным методом при заболеваниях ренальной системы только у детей старше 2-3 лет, так как в раннем возрасте «почка не болит» (почка имеет дольчатое строение, нет единой капсулы, а ведь именно она болит при растягивании).

Методом перкуссии можно определить верхнюю границу мочевого пузыря . Проводится тихая перкуссия по срединной линии живота сверху от пупка вниз до появления тупого звука (метка ставится над пальцем-плессиметром).

Результаты перкуссии:

В норме при освобождённом мочевом пузыре притупления не должно быть;

Выявление притупления после мочеиспускания - признак наличия остаточной мочи;

Чем выше установлена граница мочевого пузыря, тем больше он заполнен мочой.

Исследование мочи (мочевой синдром) - абсолютно обязательное нефрологиче-ское исследование.

А. Физические свойства :

Прозрачность (изменение обусловлено избыточным содержанием солей, жира, слизи,
клеточных элементов);

Цвет (темно-желтый, бледный, темно-бурый, темный, красный, вид «мясных помоев»,
цвет пива или зеленовато-бурый, зеленовато-желтоватый, коричневый, беловатый, молочный);

Запах (ацетона, мышиный, кленового сиропа и др.);

Реакция мочи (рН).

Б. Химические свойства:

Белок (до 0,033 г/л в разовых порциях или в суточной моче до 30-60 мл считается нормальным). Исследование селективности протеинурии;

Сахар (глюкоза или другой дисахарид, алиментарная, ренальная (тубулопатия), диабе-­
тическая);

Желчные пигменты;

Желчные кислоты;

Уробилин;

Наличие гемоглобина;

В. Форменные элементы (микроскопическое исследование):

Лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты);

Эритроциты;

Эпителиальные клетки;

Мочевые цилиндры (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные);

Кристаллические и аморфные соли (ураты, оксалаты, фосфаты).

Обязательно количественное определение форменных элементов крови в моче либо в су­точной порции (проба Каковского-Аддиса), либо собранной за 2 ч (проба Амбурже), либо опре­деленной в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

Г. Бактериологическое исследование:

Степень бактериурии;

Исследование бактериальной флоры с определением чувствительности высеваемых из мочи бактерий к антибактериальным средствам.

Исследование крови гематологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое):

А) определение белка сыворотки (общего и его фракции);
Б) определение холестерина;

В)определение липидов и их фракций;

Г) определение электролитов (натрий, калий, кальций, фосфор неорганический);

Д) осмолярность;

Е) определение фибриногена;

Ж) определение сахара крови.

При заболевании мочеточников боль по ходу

их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), воз-

никает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника.

Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции.

Для опре-

деления локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует про-

изводить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки

располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточни-

ковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей обе

передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходя-

щими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мо-

четочниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном

исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника

таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.

Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями мочеточников,

иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им

сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана либо

с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воз-

действиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточни-

ка иногда возникает при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузыр-

но-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с по-

ражением собственно мочеточника.

Еще по теме ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ.:

1. Глава 10. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ
2. РЕФЕРАТ. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ2000, 2000

Проекции внутренних органов расположены на коже, мышцах, костях, надкостнице, связках. Представительства на коже могут быть проявлены отеком, зудом, покраснением, псориатическими бляшками, высыпаниями на коже и т.п. Нарушения щитовидной железы, желудок, желчный пузырь, печень, сердце, поджелудочная, легкие, почки и др - все имеют свои проявления на теле человека. Узнайте какие зоны за что отвечают!

Основоположник и исследователь направления - висцеральная терапия - массаж живота - массаж внутренних органов через переднюю стенку живота. Профессиональное начало деятельности в области висцеральной терапии с 1985 года.

Имеет более 20 000 своих учеников и последователей во многих странах мира.

Президент Профессиональной Ассоциации висцеральных терапевтов.

Генеральный директор Учебно-оздоровительного центра Предтеча.

Проекции внутренних органов расположены на коже, мышцах, костях, надкостнице, связках.

Представительства на коже могут быть проявлены отеком, зудом, покраснением, псориатическими бляшками, высыпаниями на коже и т.п.

На мышцах проекции выражаются уплотнениями, узелками, повышенной чувствительностью и болезненностью.

Проекции на надкостнице также проявляются болью, повышенной чувствительностью или воспалительным процессом.

На сосудах представительства выражаются болезненностью по ходу сосуда, отеком интимы сосуда, уплотнением.

Проекции внутренних органов со стороны живота

1. Нарушения щитовидной железы. Представительство находится в яремной выемке по надкостнице. Болезненность этой области указывает на нарушение кровообращения щитовидной железы.
2. Желудок (большая кривизна) . Проекция на грудинно-ключично-сосцевидной мышце с левой стороны шеи. Проявляется болезненностью, повышенным мышечным тонусом.
3. Область прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к ключице слева. Проявляется болезненностью надкостницы и мышцы.
4. Стенокардический синдром. Область средины грудины. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
5. Поджелудочная железа. Представительство находится елевой стороны в надключичной области, ближе к шее. Проявляется болезненностью и уплотнением мышц данного участка. При разминании часто иррадирует в область левой руки, сердца, верхушки легкого, горла.
6. Снижение иммунитета . Проекция расположена на средине грудины, в области ее пересечения с линией, проходящей через сосковую линию. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
7. Сердечная недостаточность. Представительство под левой ключицей в области подключичной мышцы над первым ребром. Прояатается болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
8. Капсула селезенки. Представительство на группе мышц в области левого плеча. Проявляется глубинной болью сустава и суставной сумки.
9. Клапанные нарушения сердца. Проецируются справа на большой грудной мышце, латерально к области левого плечевого сустава. Проявляется болезненность при пальпаторном исследовании.
10. Нарушение кровоснабжения плечевого сустава.
11. Ишемия сердца. Представительство располагается к переду от акселярной линии, в районе передней зубчатой мышцы. При патологии - болезненность по надкостнице и мышцам. А. Располагается на 1-й боковой линии груди, уровень 4 межреберья на мышцах и надкостницей ребер.
12. Ритм сердца. Проецируется на левую часть груди, область пересечения срединно-ключично-сосковой линии и межреберья 4-го и 5-го ребер. Проявляется болезненностью этого участка и нарушением ритма сердца.
13. Паренхима селезенки. Представительство проходит по реберной дуге слева от мечевидного отростка до боковой акселярной линии. Проявляется болезненностью участков ребер и хрящевыми образованиями реберной дуги.
14. Желудок (большая кривизна). Представительство находится на коже наружной части пле¬чевой области. Проявляется шероховатой кожей («гусиной кожей»), пигментацией (при поражении грибами).
15. Поджелудочная железа. Проецируется на боковую поверхность 8-10 ребер и межреберных мышц по левой боковой акселярной линии, а также на мышцах передней стенки живота на уровне линии раздела первого и второго отрезков, если расстояние между пупом и мечевидным отростком поделить на три равные части (начало отсчета отрезков - от пупа). Проявляется болевой чувствительностью мышечных структур в этих областях.
16. Левая почка. Ее представительство располагается на нижней трети внутренней поверхности левого плеча. Проявляется болезненностью мышц этой области и надкостницы плечевой кости.
17. (А, Е) - яичники, (В, D) - трубы, С - матка (женщины); (А, Е) - яички, (В, С, D) - простата (мужчины). Располагаются по надкостнице лобковой кости. Проявляются ее болезненностью при пальпаторном исследовании.
18. Нисходящая толстая кишка. Ее представительство располагается на левой плечелучевой мышце в верхней трети предплечья и на передней наружной поверхности внутренней косой и поперечной мышц живота слева. Патология проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
19. Лучевой нерв (шейный остеохондроз). Представительство располагается по ходу лучевого нерва предплечья левой руки. Чем сильнее ущемление (ишимизация) в шейном отделе позво¬ночника, тем ниже по направлению к кисти распространяется болезненность области прохождения нервного волокна.
20. Паренхима левой почки. Ее представительная зона располагается по надкостнице гребня подвздошной кости слева. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.
21. Срединный нерв (шейный остеохондроз). Представительство располагается по ходу средин¬ного нерва предплечья левой руки. Чем выше степень его ущемления (ишимизации) в шейном отделе позвоночника, тем ниже к кисти распространяется болезненность участка прохождения нерва.
22. Локтевой нерв (шейный остеохондроз). Представительство располагается по ходу локтевого нерва предплечья левой руки. Чем сильнее степень ущемления (ишимизации) корешков нервных волокон в шейном отделе позвоночника, тем ниже по предплечью к кисти распространяется болезненность области прохождения нерва.
23. Участок предплечья с представительными зонами шести органов. Располагается на первой трети предплечья левой руки по надкостнице внутренней поверхности дистального отдела лучевой кости. Проявляется болезненностью в представительных участках органов.
24. Левое легкое. Представительство располагается на основании большого пальца и самих фаланг, то есть в области короткой мышцы и мышц короткого сгибателя большого пальца левой руки, суставов и ногтевой пластины
25. Представительство располагается в верхней наружной части левого бедра, выше бедренной кости, над областью большого вертела. Проявляется болью суставной сумки и тугоподвижностью сустава.
26. Матка, простата. Информационная зона располагается на внутренне-верхней части бедра, ближе к паховой складке, по ходу бедренной подкожной вены и бедренной артерии. Проявляется болезненностью по ходу сосудов данной области и мышц этого участка при пальпаторном исследовании, а также различными кожными нарушениями, в том числе и папилломоматозом.
27. Нарушение кровообращения левой ноги, артроз тазобедренного сустава. Представительная зона располагается на внутренне-верхней трети левого бедра. Проявляется болезненностью надкостницы бедренной кости и прилегающих мышц этой области.
28. Артроз левого тазобедренного сустава. Представительство располагается по средне-наружно-боковой поверхности левого бедра, от области большого вертела по направлению к коленному суставу. Проявляется болезненностью надкостницы большеберцовой кости и мышц, ее накрывающих.
29. Сексуальные расстройства. Представительная зона располагается на верхней передневнутренней части левого бедра, от паховой складки, к переду по ходу бедренной подкожной вены и бедренной артерии. Проявляется болезненностью по ходу сосудов и мышц этой области при пальпаторном исследовании.
30. Зона располагается с внутренней стороны от большеберцовой коллатеральной связки по мышцам внутренней задней поверхности левого бедра по направлению вверх к промежности. Проявляется болезненностью связки и места ее прикрепления, а также по мышцам внутренней задней поверхности левого бедра.
31. Хвостовая часть и тело поджелудочной железы. Представительство располагается на нижней трети левого бедра в области широкой медиальной мышцы. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
32. Артроз левого коленного сустава. Представительная область располагается на внутренней поверхности головки большеберцовой кости левой ноги по надкостнице. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
33. Желудок (большая кривизна). Информационная зона располагается в верхней трети большеберцовой кости, вдоль по наружной переднебоковой поверхности или, точнее, передней большеберцовой мышце голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
34. Нарушение кровоснабжения левой ноги. Представительная область расположена по передней внутренней поверхности левой голени в верхней трети, вдоль большеберцовой кости по медиальной головке икроножной мышцы. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
35. Дно желчного пузыря. Информационная зона располагается в верхней трети от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, адоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
36. Луковица двенадцатиперстной кишки. Информационная область располагается в нижней части верхней трети большеберцовой кости, вдоль по наружной переднебоковой поверхности или, точнее, передней большеберцовой мышце голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
37. Тело желчного пузыря. Представительная зона располагается во второй трети области, идущей от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
38. Проток желчного пузыря. Представительная зона располагается в нижней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
39. Артроз левого голеностопного сустава. Представительная зона располагается по передней боковой наружной и внутренней линией суставной щели. Проявляется болезненностью надкостницы левого голеностопного сустава при пальпаторном исследовании.
40. Расстройство левой почки. Представительной областью является тыльная часть левой стопы, на участке коротких разгибателей пальцев в промежутке между разгибателями четвертого пальца и мизинца. Проявляется болезненностью мышц, связочного аппарата и надкостницы костей стопы этой области.
41. Мочевой пузырь, левая половина. Представительством является ногтевая пластинка мизинца и сам палец. При патологии ноготь поражается грибами, иногда можно видеть различные проявления нарушений на коже пальца, сустав становится болезненным при пальпаторном исследовании.
42. Желчный пузырь. Ногтевые пластины третьего и четвертого пальцев левой ноги. При патологии ногти поражаются грибами, иногда наблюдается нарушение кожи, суставы пальцев становятся болезненными при пальпаторном исследовании.
43. Желудок (большая кривизна). Представительством является ногтевая пластинка второго пальца левой ноги, иногда и сам палец. При глубокой патологии желудка ноготь поражается грибами, суставы пальца становятся болезненными при пальпаторном исследовании.
44. Поджелудочная железа. Представительством является ногтевая пластинка большого пальца левой ноги, иногда и сам палец. При патологии ноготь поражается грибами, сустав становится болезненным при пальпаторном исследовании, наблюдается его деформация.
45. Половые органы. Представительная зона располагается в нижней трети голени правой и левой ноги, по внутренней поверхности большеберцовой кости, к внутренней лодыжке. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании. Справа - правый придаток у женщин, у мужчин - правое яичко и правая доля предстательной железы. Слева - левый придаток у женщин, у мужчин - левое яичко и левая доля предстательной железы.
46. Артроз голеностопного сустава. Представительная зона располагается по внутренней боковой линии суставной щели левого и правого голеностопного сустава. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
47. Мочевой пузырь. Представительством является внутренняя часть пяточной области стопы под медиальной лодыжкой левой и правой ноги. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
48. Печень. Представительством является ногтевая пластинка большого пальца правой ноги, иногда и сам палец. При патологии ноготь поражается грибами, сустав становится болезненным при пальпаторном исследовании, иногда наблюдается его деформация.
49. Натопыш (камень в желчном пузыре). Специфический нарост кожи на наружной боковой поверхности большого пальца правой ноги. Формируется при загустении желчи и формировании камней в желчном пузыре.
50. Желудок (малая кривизна). Представительством является ногтевая пластинка второго пальца правой ноги, а иногда и сам палец. При глубокой патологии желудка ноготь поражается грибами, суставы пальца становятся болезненными при пальпаторном исследовании.
51. Желчный пузырь. Ногтевые пластины третьего и четвертого пальцев правой ноги. При патологии пузыря ногти поражаются грибами, кожа предрасположена к различным грибковым поражениям, суставы пальцев часто становятся болезненными при пальпаторном исследовании.
52. Правая половина мочевого пузыря. Представительством является ногтевая пластинка мизинца и сам палец на правой ноге. При патологии пузыря ноготь и кожа пальца подвержены поражению грибами, сустав становится болезненным при пальпаторном исследовании.
53. Правая почка. Представительной областью является тыльная часть правой стопы, на участке коротких разгибателей пальцев в промежутке между разгибателями четвертого пальца и мизинца. Проявляется болезненностью мышц, связочного аппарата и надкостницы костей стопы этой области.
54. Артроз правого голеностопного сустава. Представительная зона располагается по передней боковой наружной и внутренней линией суставной щели. Проявляется болезненностью надкостницы правого голеностопного сустава при пальпаторном исследовании.
55. Желчевыводящие протоки . Представительная зона располагается в нижней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
56. Тело желчного пузыря. Представительная зона располагается во второй трети от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
57. Луковица двенадцатиперстной кишки. Информационная область располагается в нижней части верхней трети большеберцовой кости, вдоль по наружной переднебоковой поверхности или, точнее, передней большеберцовой мышце голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
58. Дно желчного пузыря. Информационная зона располагается в верхней трети от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
59. Кровообращение правой голени. Представительная область расположена по передней внутренней поверхности правой голени в верхней трети, вдоль большеберцовой кости по медиальной головке икроножной мышцы. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
60. Желудок (малая кривизна). Информационная зона располагается в верхней трети большеберцовой кости, вдоль по наружной переднебоковой поверхности или, точнее, передней большеберцовой мышце голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
61. Артроз правого коленного сустава . Представительная область располагается на внутренней поверхности головки большеберцовой кости правой ноги по надкостнице. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
62. Головка и тело поджелудочной железы . Представительство располагается на нижней трети правого бедра в области широкой медиальной мышцы бедра. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
63. Артроз правого коленного сустава. Зона располагается с внутренней стороны от большеберцовой коллатеральной связки по мышцам внутренней задней поверхности правого бедра по направлению вверх к промежности. Проявляется болезненностью связки и места ее прикрепления по ходу представительной зоны.
64. Нарушение кровообращения правой ноги, артроз тазобедренного сустава. Представительная зона располагается на внутренне-верхней трети правого бедра. Проявляется болезненностью надкостницы бедренной кости и прилегающих мышц этой области.
65. Сексуальные расстройства. Представительная зона располагается на верхней переднемедиальной части правого бедра, от паховой складки к переду по ходу бедренной подкожной вены и бедренной артерии. Проявляется болезненностью по ходу сосудов и мышц этой области при пальпаторном исследовании.
66. Матка, простата. Информационная зона располагается на внутренне-верхней части правого бедра, ближе к паховой складке, по ходу бедренной подкожной вены и бедренной артерии, проявляется болезненностью по ходу сосудов этой области и мышц при их пальпаторном исследовании, а также различными кожными проявлениями, в том числе и папилломоматозом.
67. Представительство располагается по средней латеральнобоковой поверхности правого бедра, от области большого вертела по направлению к коленному суставу. Проявляется болезненностью надкостницы большеберцовой кости и мышц ее накрывающих.
68. Артроз правого тазобедренного сустава. Представительство располагается в верхней наружной области правого бедра, выше бедренной кости, над областью большого вертела. Проявляется болью в этой области и тугоподвижностью сустава.
69. Правое легкое. Представительство располагается в области основания большого пальца и его суставов, то есть в области короткой мышцы и мышц короткого сгибателя большого пальца левой руки. При патологии легкого болезненно основание пальца на нем появляется венозный рисунок, деформируются суставы, деформируется ногтевая пластина.
70. Участок функционального ослабления органов. Располагается на первой трети предплечья правой руки, по надкостнице внутренней поверхности дистального отдела лучевой кости. Проявляется болезненностью надкостницы в представительных участках органов.
71. Лучевой нерв (корешковое ущемление в шейном отделе). Представительство располагается по ходу лучевого нерва предплечья правой руки. Чем выше степень ущемления (ишимизации) в шейном отделе позвоночника, тем ниже по направлению к кисти распространяется болезненность области прохождения нервного волокна.
72. Паренхима правой почки. Ее представительная зона располагается по надкостнице гребня правой подвздошной кости. Проявляется болезненностью этой области при пальпаторном исследовании.
73. Илеоцекальный угол кишки. Представительная зона находится на передней стенке живота справа ниже пупа, на линии проходящей от пупа к гребню подвздошной кости. При стенозе илеоцекального клапана возникают отраженные боли в области сердца и желудка. Также проявляется нарушение болезненностью и плотностью покрывающих тканей данной области при пальпаторном исследовании.
74. Восходящая толстая кишка. Ее представительство располагается на правой плечелучевой мышце в верхней трети предплечья и передней наружной поверхности внутренней косой и поперечной мышц живота справа. Проявляется их болезненностью при пальпаторном исследовании.
75. Локтевой нерв (корешковое ущемление шейного отдела). Представительство располагается по ходу локтевого нерва предплечья правой руки. Чем выше степень ущемления (ишимизации) корешков нервных волокон в шейном отделе позвоночника, тем ниже к кисти распространяется болезненность области прохождения нерва.
76. Срединный нерв (корешковое ущемление шейного отдела). Представительство располагается по ходу срединного нерва предплечья правой руки. Чем выше степень его ущемления (ишимизации) в шейном отделе позвоночника, тем ниже к кисти распространяется болезненность участка прохождения нерва.
77. Нарушение кровообращения малого таза. Представительство находится между вторым и третьим отрезками участка живота между пупом и лобковой костью. Проявляется болью при надавливании во время исследования живота.
78. Тонкий кишечник. Представительство располагается вокруг пупа в околопупочной области. При расстройствах проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.
79. Расстройство правой почки. Ее представительство располагается на нижней трети внутренней поверхности правого плеча. Проявляется болезненность мышц этой области и надкостницы кости.
80. Желудок (малая кривизна). Представительство находится на коже наружной части правой плечевой области. Проявляется шероховатой кожей («гусиной кожей»), пигментацией (при поражении грибами).
81. Желчный пузырь. Представительство на передней стенке живота справа в области подреберья. Проявляется болью, как при пальпации, так и без нее, при поражении грибами на области появляется пигментация.
82. Паренхима печени. Представительство проходит по реберной дуге справа от мечевидного отростка до боковой акселярной линии. Проявляется болезненностью участков ребер и хрящевыми образованиями реберной дуги
83. Автоматия дыхания. Проецируется на правую часть груди, область пересечения срединно-ключично-сосковой линии межреберья между четвертым и пятым ребрами. Проявляется болезненностью этого участка, при травмировании - нарушением автоматии дыхания.
84. Нарушение кровообращения правого плечевого сустава (ишемия шейного отдела позвоночника). Проецируется на переднюю поверхность суставной капсулы головки левого плечевого сустава. Проявляется болью этой области.
85. Гастрит, желудок. Представительство на мечевидном отростке. При патологии - болезненность по надкостнице. Иногда хроника проявляется появлением родинок и папиллом в этой области.
86. Капсула печени. Представительство на дельтовидной мышце, в области правого плеча. Проявляется глубинной болью в области сустава и суставной сумки при растяжении капсулы.
87. Дыхательная недостаточность. Представительство под правой ключицей в области подключичной мышцы, над первым ребром. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
88. Желчный пузырь . Представительство находится с правой стороны в надключичной области. Проявляется болезненностью мышц данного участка.
89. Луковица двенадцатиперстной кишки. Область прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к ключице справа. Проявляется болезненностью надкостницы и мышцы.
90. Желудок (малая кривизна). Проекция на мышце грудинно-ключично-сосцевидной справа, проявляется болезненностью, повышенным тонусом.

Проекции внутренних органов со стороны спины

1. Нарушения в костной системе. Представительство находится на остистой поверхности 7-го шейного позвонка (С7). Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании, дискомфортными ощущениями.

2. Головка поджелудочной железы. Представительство располагается под основанием черепа справа. Проявляется напряжением мышц в этой области, болезненностью при пальпации:

3. Базилярная недостаточность. Представительство на боковых отростках первого шейного позвонка (С1, по боковой акселярной линии справа или слева. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании. Возникшее корешковое ущемление вызывает нарушение кровоснабжения области головы.

4. Верхний полюс правой почки. Его представительство на шее, на уровне боковых отростков справа (С1-С2). Проявляется болезненностью этой области. Болезненность коррелируется с функциональным состоянием правой почки.

5. Нижний полюс правой почки. Представительство находится на мышцах, располагающихся на боковой акселярной линии справа в районе позвонков шейного отдела позвоночника (С5-С6).

6. Мочеточник правой почки. Располагается в глубине надостной мышцы с правой стороны. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью.

7. Дно желчного пузыря. Находится на уровне позвонка (Th2), от остистой справа. Проявляется повышенным мышечным тонусом мышц этой области и болезненностью при пальпаторном исследовании.

8. Правая часть поперечно-ободочной кишки. Представлена участком на трапециевидной мышце справа. Проявляется болезненностью и повышенным мышечным тонусом.

9. Проток желчного пузыря. Находится на уровне позвонка (Th4), от остистой позвоночника справа. Проявляется повышенным мышечным тонусом этой области и болезненностью при пальпаторном исследовании.

10. Представительство правой молочной железы. Располагается на подостной мышце к наружному краю правой лопатки. Проявляется болезненностью при различных нарушениях в молочной железе.

11. Капсула печени, плече-лопаточный периартрит, шейный остеохондроз. Представительство находится на правом плече в области дельтовидной мышцы. Проявляется болезненностью и нарушением кровообращения в плечевом суставе.

12. Энергетический дисбаланс в легком. Находится в центре лопатки на области полостной мышцы и надкостницы. При патологии проявляется болезненностью данной области. При травматизации данной области нарушается автоматия дыхания.

13. Правая почка с мочевым пузырем. Находится в области малой круглой мышцы и подмышечной впадины. При патологии проявляется болезненностью мышц этой области, ростом па¬пиллом, пигментации.

14. Правая доля печени. Представительство располагается по большой ромбовидной мышце между остистой позвоночника и медиальным краем лопатки, на уровне остистых (Th4-Th6). Проявляется болевой чувствительностью.

15. Правая почка. Представительство располагается на участке мышц паравертебральной области справа на уровне позвонков (Th7-Thl0). Проявляется болезненностью и дискомфортом, корешковым ущемлением.

16. Правая почка. Зона представительства находится на участке мышц паравертебральной области справа на уровне (Thl 1-L2). Проявляется болезненностью мышц спины этой части тела, повышенным их тонусом.

17. Правый надпочечник. Представительство находится паравертебрально справа на уровне Th 11 с переходом на реберную дугу до боковой акселярной линии.

18. Нарушение кровообращения тазовых органов. Зона, указывающая на расстройство, находится на наружной стороне плеча, в области соприкосновения мышц трицепса и бицепса, про¬является при патологии болезненностью при пальпации иногда ноющей болью.

19. Восходящая толстая кишка . Находится медиально в верхней части поясничной области на уровне наружной косой мышцы живота и широчайшей мышцы спины. Проявляется болезненностью, повышенным мышечным тонусом.

20. Тонкий кишечник справа.

21. Воспаление локтевого сустава. Представительство находится в области мыщелка локтевого сустава. На первых этапах болезни проявляется болезненностью надкостницы мыщелка.

22. Паренхима правой почки. Находится в верхней части подвздошного гребня правой стороны тела. Проявляется болезненными ощущениями при прикосновении к данной области и пальпации.

23. Головка и тело поджелудочной железы. Представительство находится на коже предплечья по задней поверхности ближе к локтю. Патология проявляется различными нарушениями в кожном покрове (сухостью, шероховатостью, псориазными бляшками).

24. Восходящая толстая кишка. Представительство на мышцах предплечья в верхней наружной части, на плечелучевой мышце. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании, иногда ноющей болью в этой области.

25. Мочевой пузырь (правая половина). Представительство на большой ягодичной мышце в области прикрепления ее к подвздошной кости. Проявляется болезненностью при пальпации, повышенным тонусом.

26. Тонкий кишечник. Проекция на остистой позвоночника L3-L4 и паравертебрально расположенных мышц этой области. Проявляется болезненностью надкостницы и мышечных групп.

27. Тонкий кишечник (правая сторона). Представительство находится в области большой ягодичной линии, ниже области сакрального сочленения. Проявляется при патологии или функциональных нарушениях болезненностью при пальпации этой области.

28. Правый яичник у женщин и правое яичко у мужчин.

29. Суставное нарушение правого тазобедренного сустава. Представительство находится над областью большого вертела бедренной кости, области малой и средне-ягодичной мышцы. Патология проявляется болью в суставе и мышечном представительстве.

30. Половой орган (правая часть). Представительство располагается под большой ягодичной мышцей по правой стороне крестца. Проявляется болезненностью зоны, поясничными болями.

31. Правое легкое. Представительство на большом пальце правой руки (фаланга, ногтевая пластина, основание большого пальца). Проявляется нарушение деформацией, изменением формы, болезненностью.

32. Восходящая толстая кишка. Представительство на указательном пальце правой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испещренностью, микозы), иногда болезненностью его суставов.

33. Нервная система. Информационная зона на среднем и безымянном пальцах. Проявляется деформацией ногтевых пластин (продольная или поперечная испещренность, микозы). Боль в суставах пальцев.

34. Тонкий кишечник. Представительство на мизинце правой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испешренностью, микозы), иногда болезненностью суставов.

35. Ущемление седалищного нерва. Информационная зона находится в центре правой ягодичной области и по задней наружной поверхности бедра и голени. Проявляется болезненностью по ходу нерва.

36. Артроз правого тазобедренного сустава. Представительная зона находится на боковой наружной поверхности бедра. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.

37. Артроз правого коленного сустава. Представительная зона располагается от большеберцовой коллатеральной связки по заднее-медиальной поверхности бедра вверх. Проявляется болезненностью связки и мышц пропорционально патологическому состоянию сустава.

38. Правая почка. Информационная зона находится на нижней трети задней поверхности бедра. При патологии проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.

39. Связочный аппарат правого коленного сустава . Представительство находится на задней поверхности коленного сустава, над и подлинней сгиба сустава. При патологии проявляется болезненностью этой области, особенно в области прикрепления крестообразных связок.

40. Мочеточник правой почки. Представительная зона проходит по задней поверхности голени, по средней линии икроножной мышцы до места прикрепления ее с ахиллесовым сухожилием. При расстройствах функции проявляется болезненностью мышц расположенных по этой линии.

41. Дно желчного пузыря. Представительная зона располагается в верхней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.

42. Тело желчного пузыря. Представительная зона располагается в средней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.

43. Протоки желчного пузыря. Представительная зона располагается в нижней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.

44. Патология правого голеностопного сустава (артроз). Представительная зона располагается по внутренней боковой линии суставной щели правого голеностопного сустава. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.

45. Тендовагинит. Представительной зоной является область ахиллова сухожилия. При воспалении характеризуется болью при пальпаторном ее исследовании.

46. Толстый кишечник. Представительством является наружная часть пяточной области стопы под медиальной лодыжкой левой и правой ноги. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.

47. Патология левого голеностопного сустава (артроз). Представительная зона располагается по внутренней боковой линии суставной щели левого голеностопного сустава. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.

48. Проток желчного пузыря. Представительная зона располагается в нижней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц.

49. Тело желчного пузыря. Представительная зона располагается в средней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.

50. Дно желчного пузыря. Представительная зона располагается в верхней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.

51. Мочеточник левой почки. Представительная зона проходит по задней поверхности левой голени, по средней линии икроножной мышцы до места прикрепления ее с ахиллесовым сухожилием. При расстройствах функции проявляется болезненностью мышц расположенных по этой линии.

52. Связочный аппарат левого коленного сустава. Представительство находится на задней поверхности левого коленного сустава, над и под линией сгиба сустава При патологии проявляется болезненностью этой области, особенно в области прикрепления крестообразных связок.

53. Левая почка. Информационная зона находится на нижней трети задней поверхности левого бедра. При патологии проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.

54. Артроз левого коленного сустава. Представительная зона располагается от большеберцовой коллатеральной связки по заднемедиальной поверхности левого бедра вверх. Проявляется бо¬лезненностью этой связки и мышц пропорционально патологическому состоянию сустава.

55. Артроз левого тазобедренного сустава. Представительная зона находится на боковой наружной поверхности левого бедра. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.

56. Половой орган (левая часть). Представительство располагается под большой ягодичной мышцей по левой стороне креста. Проявляется болезненностью зоны, поясничными болями.

57. Ущемление седалищного нерва. Информационная зона находится в центре левой ягодичной области и по задней наружной поверхности бедра и голени. Проявляется болезненностью по ходу нерва.

58. Тонкий кишечник (левая сторона). Представительство находится в области большой ягодичной линии, ниже области сакрального сочленения. Проявляется при патологии или функциональных нарушениях болезненностью при пальпаторном исследовании данной области.

59. Сердце, тонкий кишечник. Представительство на мизинце левой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испещренностью, микозы), иногда болезненностью суставов.

60. Нервная система. Информационная зона на среднем и безымянном пальцах. Проявляется деформацией ногтевых пластин (продольная или поперечная испещренность, микозы), болью в суставах пальцев.

61. Толстая кишка. Представительство на указательном пальце левой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испещренностью, микозы), иногда болезненностью его суставов.

62. Левое легкое. Представительство на большом пальце левой руки (фаланга, ногтевая пластина, основание большого пальца). Проявляется нарушение деформацией конечной фаланги, болезненностью.

63. Сердечные расстройства. Представительство на дистальной головке локтевой кости и ее нижней трети задней поверхности. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.

64. Суставное нарушение левого тазобедренного сустава. Представительство находится над областью большого вертела левой бедренной кости, области малой и средне-ягодичной мышцы. Патология проявляется болью в суставе и мышечном представительстве.

65. Левый яичник у женщин и левое яичко у мужчин. Представительная зона находится в области большой ягодичной линии на большой ягодичной мышце, к верхней подвздошной ости. Проявляется болью при пальпации.

66. Расстройство половых органов. Представительная зона проецируется на остистый отросток позвонка L5. При пальпаторном исследовании обнаруживается болезненность надкостницы и утопление позвонка вперед.

67. Тонкий кишечник. Проекция на остистой позвоночника L3-4 и паравертебрально расположенных мыши этой области. Проявляется болезненностью надкостницы и мышечных групп.

68. Левая половина мочевого пузыря. Представительство на большой ягодичной мышце в области прикрепления ее к подвздошной кости. Проявляется болезненностью при пальпации, повышенным мышечным тонусом.

69. Тело и хвостовая часть поджелудочной железы. Представительство находится на коже предплечья левой руки, по задней поверхности ближе к локтю. Патология проявляется различными нарушениями в кожном покрове (сухостью, шероховатостью, бляшками).

70. Нисходящая толстая кишка. Представительство на мышцах предплечья левой руки в верхней наружной части, на плечелучевой мышце. Проявляется патология кишки болезненностью при пальпаторном исследовании предплечья, иногда ноющей болью в этой области.

71. Сердечные расстройства. Представительство находится в области мыщелка локтевого сустава. Проявляется болезненностью надкостницы мыщелка.

72. Паренхима левой почки. Находится в верхней части подвздошного гребня левой стороны тела. Проявляется болезненными ощущениями при пальпаторном прикосновении к данной области.

73. Тонкий кишечник слева. Находится медиально в нижней части поясничной области на уровне наружной косой мышцы живота. Проявляется болезненностью, повышенным мышечным тонусом.

74. Толстая кишка слева. Находится медиально слева в верхней части поясничной области на уровне наружной косой мышцы живота и широчайшей мышцы спины. Проявляется болезнен¬ностью, повышенным мышечным тонусом.

75. Желудок. Проецируется на остистых отростках позвоночника Th 11-12 и L1-2 и паравертебрально расположенных мышц этой области. Проявляется болезненностью надкостницы и иногда притоплением сустава Th 11 относительно оси позвоночника вовнутрь.

76. Нарушение кровообращения тазовых органов слева. Зона, указывающая на расстройство, находится на наружной стороне плеча, в области соприкосновения мышц трицепса и бицепса. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании, при глубокой патологии ноющей болью в этой области.

77. Левый надпочечник. Представительство находится паравертебральных областях слева на уровне Th 11 с переходом на реберную дугу до боковой акселярной линии. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.

78. Поджелудочная железа. Представительство расположено на области зубчатых мышц и надкостнице ребер по левой боковой акселярной линии на уровне 7 и 8 ребер, а также паравертебрально остистым отросткам позвоночника на уровне Th 11-L2. Проявляется расстройство болезненностью при пальпаторном исследовании этих участков.

79. Левая почка. Зона представительства находится в мышцах поясницы паравертебрально остистых позвоночника слева на уровне Th 12 и боковых отростков L1-L2. Проявляется болезненностью заинтересованных мышц спины этой области, повышенным тонусом.

80. Левая почка. Представительство располагается в мышцах паравертебральной области справа на уровне позвонков (Th7-Th9). Проявляется болезненностью и дискомфортом, корешковым ущемлением, хрустом суставов этой области при мануальных манипуляциях.

81. Левая почка с мочевым пузырем. Область спины слева на малой круглой мышце и подмышечной впадине. При патологии проявляется болезненностью мышц этой области, при инфицировании почки - ростом папиллом, пигментации.

82. Энергетический центр сердца. Находится в центре лопатки на области полостной мышцы и надкостницы. При патологии проявляется болезненностью данной области, при травматизации данной области нарушается автоматия сердцебиения.

83. Капсула селезенки, плече-лопаточный периартрит. Представительство находится на левом плече в области дельтовидной мышцы. Проявляется болезненностью и нарушением кровообращения в плечевом суставе.

84. Молочная железа. Располагается на подостной мышце к наружному краю левой лопатки. Проявляется болезненностью при различных нарушениях в молочной железе.

85. А. - сердечная недостаточность. Располагается по надостной мышце, над остью левой лопатки медиально. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании;

В. - клапанные нарушения сердца. Располагается между позвоночником и остью левой лопатки, ближе к внутреннему краю верхней трети лопатки, на малой и большой ромбовидной мышцах. Проявляются повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании;

С. - ишемия, стенокардия сердца. Располагается на мышечном слое между позвоночником и остью левой лопатки ближе к ее медиальному краю, на уровне второй трети ости левой лопатки, на большой ромбовидной мышце, проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании;

D. - нарушение ритма сердца. Располагается на мышечном слое между позвоночником и остью левой лопатки, на уровне первой нижней трети медиальной ости лопатки, на большой ромбовидной мышце. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании.

Е. - ишемия. Располагается на мышцах паравертебральной области слева, идущей от поясничной области к нижнему краю левой лопатки.

86. Левая часть толстой ободочной кишки. Представительство располагается на трапециевидной мышце слева. Патология проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании и повышенным мышечным тонусом.

87. Левый мочеточник. Располагается в глубине надостной мышцы с левой стороны. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании.

88. Нижний полюс левой почки . Представительство находится на мышцах, располагающихся на боковой акселярной линии слева в районе позвонков шейного отдела позвоночника (С5-С6).

89. Верхний полюс левой почки. Его представительство на шее, на уровне боковых отростков слева (С1-С2). Проявляется болезненностью этой области. Болезненность коррелируется с функциональным состоянием почки.

90. Базилярная недостаточность. Располагается на боковых отростках первого шейного позвонка (С1), по боковой акселярной линии справа или слева. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании. Возникшее корешковое ущемление вызывает нарушение кровообращения базилярной области.

91. Хвостовая часть и тело поджелудочной железы. Представительство располагается под основанием черепа слева. Проявляется напряжением мышц в этой области, болезненностью при пальпации.

92. Подвывих в основании черепа. Располагается на остистом отростке второго шейного позвонка (С2). Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.

93. Лимфатический и почечный дисбаланс.

Пальпация почек проводится в положении стоя и лёжа. Всегда применяется бимануальная пальпация.

В положении лёжа больной может находиться на спине с вытянутыми ногами или на боку с ногами согнутыми и притянутыми к туловищу. Левая рука исследующего накладывается на поясничную область тотчас ниже ребер, правая рука на область подреберья таким образом, что концы пальцев располагаются под реберной дугой. Пользуясь дыхательными движениями больного, правая рука постепенно углубляется к задней стенке брюшной полости до ощущения контакта с левой рукой, которая в это время подаёт заднюю стенку кпереди. Больного просят глубоко вдохнуть. Почка опускается, и если она доступна пальпации, ощущается под правой рукой как плотное, упруго-эластичное образование с гладкой поверхностью. При пальпации левой почки правую руку исследующему врачу удобнее располагать сзади, левую впереди.

Иногда прощупывание почки удаётся благодаря применению способа баллотирования: к вышеописанным приёмам бимануальной пальпации добавляют ритмические толчкообразные движения пальцев левой руки навстречу правой руке (или наоборот, такие же движения правой руки навстречу левой). Этот способ можно применять для выявления болезненности почки при пиелонефрите, паранефрите.

В положении стоя в силу тяжести и давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее ощупыванию. Для расслабления мышц брюшного пресса больного просят наклонить туловище вперёд. Пальпация почек проводится по вышеописанной методике.

В норме почки не пальпируются. Подвижность и прощупываемость почек очень различны и зависят от конституционального типа больных: у астеников правая почка может пальпироваться.

Почка становится доступной пальпации при смещении: нефроптозе или дистопии (поясничной или подвздошной) или при увеличении: гидронефрозе, поликистозе, опухоли.

Пальпация даёт возможность определить болевые точки, связанные с поражением почек и мочеточников. Верхняя мочеточниковая точка – на уровне пупка у наружного края прямой мышцы живота. Средняя мочеточниковая точка – отделяет наружную треть длины линии, соединяющей ости подвздошных костей (l. biiliaca). Эта точка соответствует месту перехода мочеточника в полость таза. При поражении почек или мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) может быть обнаружена болезненность при давлении в этих точках. Однако определить происхождение боли с помощью указанных точек невозможно, необходимы инструментальные исследования.

Поколачивание области почек проводится кулаком правой руки по тылу левой, положенной на область XII ребра или непосредственно локтевым краем выпрямленной ладони правой руки по этой области. Смысл поколачивания состоит в том, что XII ребро перекрещивает заднюю поверхность почки и поколачивание передаётся на неё, вызывая усиление или возникновение боли при наличии воспаления. В этом случае говорят о положительном симптоме Пастернацкого , который наблюдается при пиелонефрите, паранефрите.

Пальпация мочевого пузыря при его переполнении даёт ощущение округлого эластического тела, выступающего над лобком. В норме мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия мочевого пузыря при его переполнении мочой даёт над лобком тупой звук и позволяет определить степень его растяжения. При пустом мочевом пузыре над лобком получается тимпанический перкуторный тон.

Почки (рис. 447, 448) - парный орган, лежат они в забрюшинном пространстве экстраперитонеально по обе стороны от позвоночника на уровне XI-XII грудного и II-III поясничных позвонков.

А. Общий вид. Б. Увеличенный в несколько раз участок почечной ткани.
1 - капсула почечного клубочка,
2 - извитой каналец первого порядка,
3 - петля нефрона,
4 - извитой каналец второго порядка,
5 - собирательная трубка.

Положение почек в значительной степени обусловлено типом конституции, степенью развития мускулатуры, поддерживающей внутрибрюшное давление, а также положением исследуемого. Для гиперстеника характерно высокое положение почек, для астеников - низкое.

Рис. 448. Схема строения почечного
тельца.

1 - приносящий сосуд,
2 - выносящий сосуд,
3 - капилляры клубочка,
4 - полость капсулы,
5 - извитой каналец,
6 - капсула.

Ворота почек находятся на уровне I-II поясничных позвонков, проекция XII ребра приходится на средину левой почки. Правая почка располагается на 2-3 см ниже левой. У женщин почки лежат несколько ниже, чем у мужчин.

Почки занимают ложбины, ограниченные латерально поперечной мышцей живота, сзади квадратной мышцей поясницы, медиально - большой поясничной мышцей, прикрывающей позвоночник. Почки покрыты брюшиной только спереди. Значительную часть передней поверхности правой почки закрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, ниже изгиб ободочной кишки.

Левая почка передней поверхностью сверху соприкасается с желудком, несколько ниже - с поджелудочной железой и еще ниже с тонкой кишкой. Селезенка прикрывает латеральный край левой почки спереди, а сзади к нему спускается нисходящая ободочная кишка.

Задней поверхностью почек прилежат к диафрагме, поперечной мышце живота и квадратной мышце поясницы.

Почки покрыты соединительнотканной капсулой, снаружи которой располагается жировая капсула.

В фиксации почки существенную роль играет почечная фасция, соединительнотканные пучки от которой пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почек, адвентицию лоханки и крупных сосудов. Эти пучки как бы подтягивают почку к фасции. Почечная фасция, окружающая жировую капсулу, совершенно открыта книзу. Вот почему при значительном похудании почки приобретают большую смещаемость. В фиксации почек большое значение имеет внутрибрюшное давление, сосуды, мочеточники.

В норме почки обладают некоторой подвижностью , они смещаются при дыхании, прыжках, поднятии тяжестей. Почки имеют бобовидную форму, масса 120-200 г, длина 10-15 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см.

Различают:

• переднюю и заднюю поверхности,
• внутренний (вогнутый) и наружный (выпуклый) края,
• верхний и нижний полюсы.

Верхний полюс закруглен, прикрыт надпочечником, нижний заострен. Почти в средине внутреннего края почки имеется глубокая выемка - почечные ворота, в которых располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника; между элементами почечной ножки лежит рыхлая клетчатка, лимфатические узлы и нервное сплетение.

На фронтальном разрезе почек четко просматриваются 2 слоя,

• наружный - корковое вещество почки,
• внутренний - мозговое вещество.

Корковое вещество имеет желто-красный цвет, темные и менее темные радиарно расположенные полосы. Мозговое вещество имеет густой лиловый цвет и разделено на 8-18 поперечных пирамид, между которыми располагается 10-15 почечных столбов.

Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек, имеющий 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки. Вершины пирамид почечных сосочков обращены в полости почечных чашечек, число которых от 8 до 10.

Две или три малые чашечки образуют большие почечные чашечки , которые открываются в общий мочеприемник - почечную лоханку.

От лоханки начинается мочеточник , его длина 30-35 см. Мочеточники, опустившись в малый таз, сзади и снизу впадают в мочевой пузырь.

• среднего - мышечного,
• внутреннего - слизистого.

Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из 3 слоев:

• наружного - соединительнотканного,
• среднего - мышечного,
• внутреннего - слизистого.

Мышцы постоянно ритмично сокращаются и перистальтические волны транспортируют мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.

Мочеточник обладает автономной моторной функцией. Генератором различных сокращений является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. При активном сокращении мочеточник укорачивается, его просвет сужается. Частота его сокращений 3-5 в минуту, длительность волны 2-5 с. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем мочеточник. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе, до 6 см вод. ст. в нижнем отделе) обеспечивают максимальную перфизию мочи и тем обеспечивают нормальную уродинамику.

Кровоснабжение Почек осуществляется через почечные артерии, отходящие от аорты:

• левая - на уровне 1 поясничного позвонка,
• правая - более длинная, на уровне II поясничного позвонка.

В почках артерии делятся на междолевые, сегментарные, дуговые, междольковые, которые завершаются клубочковыми артериолами и артериальными капиллярами, образующими клубочки.
Венозная система Почек на большом протяжении повторяет строение артериальной системы. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену.
Лимфоотток обеспечивается через сеть глубоких лимфатических капилляров и сосудов, располагающихся вокруг артерий и вен паренхимы почек. Имеется также сеть поверхностных сосудов, одна из которых локализуется в фиброзной капсуле. Лимфатическая система почек имеет многочисленные связи с лимфатическими сосудами надпочечников, печени, поджелудочной железы, яичка, яичника, червеобразного отростка.

Иннервация почек осуществляется ветвями чревного сплетения, к которым присоединяются периферические разветвления блуждающего нерва и конечные ветви чревных нервов почек являются одним из основных гомеосгатических органов, они участвуют в регуляции концентрации осмотически активных веществ, ионного состава, кислотно-щелочного равновесия и объема жидкостей внутренней среды организма, выполняют метаболическую, эндокринную функцию, в почках осуществляется процесс образования мочи.

Краткая физиология почек

В основе многообразных функций почек лежат процессы улырафильтрации жидкости в почечных клубочках, реабсорбции и секреции различных веществ клетками почечных канальцев, синтеза в паренхиме почек новых соединений.

Клубочковая фильтрация

Начальный этап образования мочи связан с пассивной ульграфильтрацией в клубочках за счет разницы между гидростатическим давлением в капиллярах клубочков (45-52 мм рт. ст.) и суммой онкотического давления плазмы крови (18-26мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полости капсулы клубочков (8-15 мм рт. ст.). Отсюда понятно, что снижение АД ниже 50 мм рт. ст. приводит к анурии. Затруднение оттока мочи или увеличение венозного давления в почках также приводит к снижению фильтрации.

Через обе почки ежеминутно проходит от 660 до 1200 мл крови , что составляет 20-25% от объема, выбрасываемого сердцем за 1 минуту. Через корковое вещество почек протекает до 92% крови, проходящей через почек. Фильтрующая поверхность почек достигает 50 м2. За 1 мин в обеих почках образуется около 120 мл ультрафильтрата (более 7л в час, 150-200 л в сутки). Ультрафильтрат, поступивший в капсулу клубочков, содержит незначительное количество белка.

Прохождению белков через базальную мембрану почечного клубочка препятствуют отрицательно заряженные молекулы - полианионы и сиалогликопротеиды стенки капилляра. В ультрафильтрате содержатся ионизированные кристаллоиды (глюкоза, мочевина, креатинин), электролиты в таком же количестве, как и в плазме.

Реабсорбция и секреция веществ в проксимальном отделе нефрона. Большая часть профильтровавшихся веществ вновь всасываются в проксимальном отделе нефрона. Полностью реабсорбируются все физиологически ценные неэлектролиты и около 2/3 ионов натрия, хлора и воды, поступивших в просвет нефрона.

Реабсорбция глюкозы . С ультрафильтратом каждую минуту в просвет нефрона поступает до 100 мг глюкозы. В проксимальном отделе нефрона она почти полностью реабсорбируется клетками нефрона и с мочей в сутки экскретируется не более 130 мг.

Реабсорбция аминокислот . В клубочковом фильтрате концентрация аминокислот такая же, как и в плазме крови (2,5-3,5 ммоль/л). Обратному всасыванию подвергается до 99% профильтрованных аминокислот.

Реабсорбция и секреция белка . При фильтрации через поры базальной мембраны проходит небольшое количество белков, среди них измененные белки, а также полипептиды и осколки белковых молекул. Большая часть этих белков и полипептидов гидролизуется, и аминокислоты реабсорбируются в кровь. Суточная экскреция белка с мочей в норме не превышает 50 мг.

Секреция калия. Профильтровавшийся калий почти полностью реабсорбируется в нефроне, а секретируемый клетками дистальных отделов нефронов - экскретируется с мочей. Экскреция калия зависит от кислотно-основного состояния. Алкалоз способствует выделению калия, а ацидоз - снижает его выделение.

Реабсорбция натрия и хлора. Процессы осморегуляции, относящиеся к одной из основных функций почек, определяются реабсорбцией ионов натрия и хлора.
Реабсорбция натрия в проксимальном сегменте канальцев происходит с эквивалентным объемом воды, поэтому осмолярность канальцевой жидкости в этом месте не меняется. Одновременно с натрием реабсорбируется ион бикарбоната.
Для хлора стенка канальца этого отдела нефрона малопроницаема, поэтому его концентрация внутри канальца к конечному отделу проксимального извитого сегмента нефрона постепенно увеличивается. В прямом отделе проксимального нефрона реабсорбция хлора значительно возрастает, ионы хлора пассивно реабсорбируются, увлекая за собой натрий и воду.

Активная реабсорбция хлора происходит в толстом восходящем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия здесь реабсорбируются, по-видимому, пассивно. Этот участок канальца практически непроницаем для воды. Такие мочегонные как фуросемид и этакриновая кислота блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, чем способствуют натрийурии.

В дистальном извитом канальце функционирует натриевый на сос, реабсорбция же хлора осуществляется пассивно. Следующий за дистальным сегментом нефрона отдел, предшествующий собирательной трубочке, обладает уникальной способностью изменять свою проницаемость для молекул воды под влиянием антидиуретического гормона. Натриевый насос, функционирующий здесь, регулируется альдостероном. Этот сегмент нефрона является местом действия спиронолактона, триамтерена и амилорида. Спиролактерон, будучи конкурентным антагонистом альдостерона, снижает реабсорбцию натрия, амилоид и триамтерен блокируют вдох натрия в клетки этого участка канальцев, натрий не реабсорбируется и выделяется с мочой.

Реабсорбция кальция. Почки играют ведущую роль в поддержании постоянного уровня кальция в крови. Большая часть кальция реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, остальная - в других отделах. Лишь небольшая часть кальция экскретируется с мочой. Секреция кальция в почках не происходит.

Функция почек по поддержанию водно-солевого равновесия. Почки участвуют в осморегуляции, волюморегуляции, стабилизации ионного состава жидкостей внутренней среды. Регулированием выделения воды и солей почки поддерживают постоянство объема жидкости в организме. В этом существенное значение имеет инкреторная функция почек - секреция в кровь ренина и простагландинов. Роль почек в осморегуляции определяется возможностью раздельной регуляции выделения почек воды и ионов.

Почки регулируют и поддерживают кислотно-щелочное равновесие. Нормальное значение рН крови колеблется в пределах 7,35-7,43. Экскреторная функция.

Почкам принадлежит ведущая роль по выделению из крови нелетучих конечных продуктов обмена , чужеродных веществ, попавших в организм. Это осуществляется посредством фильтрации в почечных клубочках и секреции клетками эпителия почечных канальцев. Через почки выводится ряд веществ, накопившихся в крови в избыточном количестве, выше физиологических уровней.

Почкам принадлежит ведущая роль в выведении продуктов азотистого обмена - мочевины, мочевой кислоты, креатинина. Мочевина фильтруется в почечных клубочках, частично всасывается, остальное количество - до 30 г в сутки, выводится с мочой.

Мочевая кислота также фильтруется в клубочках, до 90% ее реабсорбируется, и значительное количество одновременно секретируется. В суточной моче она содержится в количестве 0,4-1,0 г.

Креатинин образуется из креатинфосфорной кислоты, важнейшего компонента мышечной клетки. Суточное выделение креатинина 1-2 г. Для каждого человека характерен свой суточный уровень выделяемого креатинина, но, что очень важно, этот уровень достаточно постоянный. Поэтому при уменьшении клубочковой фильтрации пропорционально возрастает концентрация креатинина в плазме.

Эндокринная функция

Почки вырабатывают ряд физиологически активных веществ, обладающих системным и локальным действием - ренин, эритропоэтин, активную форму витамина Д 3 простагландины, брадикинин.

Инкреторная функция почек осуществляется, в частности, через юкстагломерулярный аппарат.

Секреция ренина стимулируется повышением концентрации натрия в дистальном канальце у «плотного пятна» и раздражением рецепторов растяжения в стенке афферентной артериолы. Секреция ренина значительно возрастает при уменьшении кровенаполнения приносящей артериолы. Выделение ренина способствует уменьшению экскреции натрия и воды почками и сохранению объема крови. Ренин отщепляет от ангиотензиногена, находящего во фракции глобулина, ангиотензин I, который состоит из 10 аминокислот. В плазме крови ангиотензин I теряет две аминокислоты и превращается в ангиотензин II, обладающий выраженным сосудосуживающим действием. Он также регулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и повышает секрецию альдостерона корой надпочечников, стимулирует секрецию вазопрессина, активирует центр жажды, угнетает секрецию ренина в почке.

Метаболическая функция почек

В почечной ткани происходит катаболизм ряда биологически активных субстанций: инсулин, АДГ, паратгормон, АКТГ, ангиотензин, гастрин.

Они фильтруются в клубочках и поступают в просвет канальцев, где подвергаются каталитическому расщеплению, а затем реабсорбции с дальнейшей утилизацией тканями организма.

В почках происходит не только катаболизм глюкозы, но и ее продукция . Синтезируется она в корковом веществе, а ее гликолиз - в мозговом веществе. Превращение кислых метаболитов в глюкозу, являющуюся нейтральным веществом, способствует регуляции рН крови.

В почках происходит окисление свободных жирных кислот , поступающих в клетки нефрона из интерстициальной жидкости. В тканях почек жирные кислоты включаются в состав триглицеридов и фосфолипидов, циркулирующих в крови.

Осмотр почек

В общем осмотре пациента с целью выявления признаков заболеваний почек необходимо обратить внимание на общее состояние, положение исследуемого, на отсутствие или наличие отеков, на очертания лица.

Состояние здорового человека удовлетворительное, положение активное, отеки на лице и других частях тела отсутствуют, лицо имеет нормальные очертания и привычные черты.

При заболеваниях почек общее состояние пациента может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого с потерей сознания, что зависит от характера, распространенности и выраженности патологического процесса. Тяжелое состояние возможно при остром и хроническом гломерулонефрите, при развитии почечной недостаточности любого генеза, а также при гнойном поражении почек или паранефральных тканей, при опухоли почки, некоторых вариантах мочекаменной болезни.

Большинство пациентов с патологией почек ведут себя активно, пассивными они бывают при тяжелом течении острых и хронических заболеваний, в период развития почечной недостаточности. При некоторых заболеваниях пациенты занимают особое, вынужденное положение. Так, при паранефрите они чаще лежат на больном боку с согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах и приведенной ногой к животу на стороне поражения. Это способствует расслаблению поясничной мышцы и ослаблению боли в области почки.

Некоторые виды односторонней почечной патологии (мочекаменная болезнь, острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит) придают пациенту, находящемуся в вертикальном положении, особую позу - наклон туловища (изгиб тела) в сторону пораженной почки, что облегчает боль . Это является отличительной чертой от позы при радикулите, при нем наклон туловища происходит в противоположную от локализации боли сторону.

При почечной колике поведение пациента чрезвычайно характерное - он постоянно меняет свое положение, ища облегчения невыносимых болей, часто такое поведение сопровождается стонами и криками. В терминальном периоде уремии и при почечной эклампсии у пациента отмечаются судороги, потеря сознания.

Отеки

Отеки - очень характерный признак заболевания почек, но они возникают лишь при развитии остронефритического и нефротического синдромов. Однако некоторые формы нефритов, мочекаменная болезнь, опухоли почек, эхинококкоз, туберкулез почек отеками не сопровождаются.

Отеки могут быть от незначительных (пастозность) до массивных (анасарка). Отеки чаще появляются на лице под глазами или вокруг глаз, возможен отек лица, поясницы, груди, конечностей, накопление жидкости в полостях тела. Почечные отеки бледные, мягкие, легко смещаемые при изменении положения тела.

Особые черты при некоторых почечных заболеваниях, протекающих с отеками, приобретает лицо пациента: оно становится бледным, одутловатым, бесформенным, лицо теряет прежние черты и становится неузнаваемым. Овал лица увеличивается, глазные щели сужаются за счет отека мягких тканей глазниц и век. Такое лицо получило название «лица почечного больного».

Кожа

Кожа при заболеваниях почек может иметь обычную окраску и тургор, однако при выраженных патологических процессах (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) она становится бледной из-за спазма сосудов кожи или анемии. Восковидной кожа бывает при липоидной дистрофии почек и амилоидозе. В фазу развития почечной недостаточности отмечается сухое п. и шелушение кожи со следами расчесов, а на лбу, в складках лица «припудренность» кристаллами мочевины и мочевой кислоты.

Области почек осматриваются спереди и сзади, обязательно сравниваются симметричные участки слева и справа. Осмотр спереди проводится в положении пациента лежа, осмотр сзади - в положении сидя. Спереди оценивается состояние верхних и средних отделов фланков живота, сзади - области поясницы (рис, 449) от XII ребра до гребней подвздошных костей слева и справа от позвоночника.

- сверху - XII ребром;
- снаружи - задней подмышечной линией,
- с медиальной стороны - околопозвоночной линией;
- снизу - гребнем подвздошной кости.

Помимо этого необходимо сзади сравнить состояние нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.

При осмотре обращается внимание на конфигурацию симметричных участков, степень их западений и выбуханий, а сзади - еще и на окраску кожных покровов и состояние подкожной клетчатки.

У здорового человека конфигурация почечных областей слева и справа одинаковая. Спереди фланки живота от реберных дуг и ниже хорошо контурируются. Сзади окраска кожных покровов поясничной области не отличается от окраски кожи других частей тела, слева и справа почечные области имеют одинаковый рельеф.

Нижние отделы грудной клетки сзади симметричны. Патологические процессы почек и околопочечных тканей могут изменить конфигурацию и рельеф почечных областей. Это возможно при значительном увеличении одной или обеих почек, что бывает при гидронефрозе, опухоли, эхинококке, а также при воспалительном отеке околопочечных тканей. Значительно увеличенная почка оттесняет кишечник и приближается к передней брюшной стенке, что приводит к сглаживанию рельефа фланка, либо к выбуханию. Это возможно с одной или с двух сторон.

Увеличение почки назад приводит к давлению на мягкие ткани задней брюшной стенки и появлению выпячивания в поясничной области. При увеличении размера почки вверх можно заметить расширение нижней части грудной клетки на стороне поражения. Накопление гноя или воспалительного экссудата в околопочечном пространстве приводит к сглаживанию или выпячиванию поясничной области, покраснению кожи, отечности кожи и подкожной клетчатки, повышению местной температуры.

Пальпация почек

Пальпации почек должна предшествовать пальпация поясничных областей. Она проводится поглаживанием и небольшим погружением пальцев врача в мягкие ткани пространства от XI-XII ребра до подвздошных костей с обеих сторон от позвоночника. Ощупыванием оценивается характер рельефа области почек с обеих сторон с целью выявления выбухания или припухлости, определяется локальная температура кожи, тургор кожи и подкожной клетчатки. Погружением пальцев в ткани выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки, а также болезненность.

У здорового человека ощупывание поясничных областей безболезненное, их рельеф слева и справа одинаковый, выбуханий, отечности кожи и подкожной клетчатки нет, температура кожи не отличается от температуры других участков тела.

Выраженная болезненность при пальпации поясничной области наблюдается при воспалении околопочечных тканей, особенно при заднем паранефрите, такое возможно при карбункуле почки. Небольшая чувствительность в виде гипералгезии может быть при пиелонефрите, мочекаменной болезни, иногда при опухоли почки.

Выбухание области почки назад, чаще с одной стороны, возникает при паранефрите, оно имеет разлитой характер, эластичное, болезненное, с повышенной местной температурой. При компрессии пальцем выявляется отек кожи и подкожной клетчатки. Ограниченное выбухание в поясничной области возможно при опухоли почки.

Пальпация почек - основной метод их исследования. Ее выполнение сопряжено с определенными трудностями из-за глубокого расположения почек, соседства с ними ряда органов брюшной полости (кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка), которые порой затрудняют интерпретацию полученных результатов исследования, а также из-за того, что почки сзади не имеют жесткой поверхности, к которой их можно было бы прижать и ощупать. Поэтому основным методом пальпации является бимануальная пальпация, где роль жесткой стенки сзади выполняет одна рука врача, а другая выполняет основные пальпаторные манипуляции. Подобный метод применяется также при ощупывании восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Бимануальная пальпация почек проводится в положении исследуемого лежа на спине, на боку и в вертикальном положении. Каждое из них имеет свои преимущества в положении лежа и на боку достигается максимальное расслабление мышц живота, в вертикальном положении почки несколько опускаются и становятся более доступными исследованию, однако при этом обеспечить необходимое расслабление мышц живота не удается. Исследование почек лучше проводить после опорожнения кишечника. Пальпация должна выполняться осторожно, без грубых действий и значительного давления, которые могут вызвать даже у здорового человека боль и тошноту.

При прощупывании почки в положении исследуемого лежа он должен максимально расслабиться, уложить руки на грудь так, чтобы не мешать действиям врача, дышать спокойно животом. Ноги лучше держать вытянутыми, изголовье кушетки должно быть низким. Врач, заняв обычное положение справа от исследуемого, левую ладонь с сомкнутыми вытянутыми пальцами подкладывает под поясницу так, чтобы пальцы упирались в мышцы позвоночника, а указательный палец боковой стороной касался XII ребра (рис. 450).

При пальпации левой почки рука врача просовывается дальше и располагается в аналогичном месте слева, указательный палец также должен касаться XII ребра. Правая рука врача плашмя со слегка согнутыми пальцами укладывается на фланк живота параллельно прямой мышце, чуть отступая от нее в сторону, концы пальцев должны находиться ниже края реберной дуги на 1-2 см. Таким образом, левая и правая рука врача оказываются одна над другой, но под прямым углом. Дальнейшие действия врача заключаются в постепенном, с каждым выдохом исследуемого, сближении рук до максимума. Левая рука, двигаясь вверх, смещает мышцы задней брюшной стенки вперед и вместе с ними приподнимает нижний полюс почки. Правая рука врача движется вниз и в глубину подреберья навстречу левой руке. Достигнув через слои мышц соприкосновения рук, врач просит исследуемого сделать спокойный глубокий вдох «животом» без напряжения мышц брюшной стенки.

Почка при глубоком вдохе опускается на 2-3 см, однако, у здорового человека она не входит в пространство между руками врача и поэтому не пальпируется. У истощенных, быстро исхудавших, с очень дряблой брюшной стенкой субъектов и особенно при недостаточной фиксации почки опускаются больше, чем у здоровых, и поэтому могут пальпироваться.

Пальпация почек в положении исследуемого стоя выгодна тем, что в вертикальном положении они в силу своей тяжести несколько смещаются книзу, особенно при недостаточной их фиксации или низком внутрибрюшном давлении. Положение рук врача, техника прощупывания не отличается от той, что используется при пальпации в положении лежа (рис. 451).

Рис. 451. Бимануальная пальпации правой и левой почки и положении пациента стоя. Левую почку можно пальпиривать левой и правой рукой

Особенность лишь та, что исследуемый стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, несколько наклонившись вперед для расслабления мышц живота.

Пальпация почек в положении исследуемого на боку . Такое положение преследует цель максимального расслабления мышц брюшной стенки, что приблизит почку вперед, а фланк живота станет более свободным от кишечника из-за смещения его вниз. Бедра и колени исследуемого пригибаются к туловищу, дыхание должно быть спокойным с открытым ртом. При пальпации правой почки исследуемый лежит на левом боку спиной к врачу, правая рука врача занимает обычное положение на животе, а левая укладывается на поясницу параллельно позвоночнику напротив правой руки, пальцы должны быть несколько согнутыми. Дальнейшая техника пальпация аналогична ранее описанной. При пальпации левой почки пациент лежит на правом боку лицом к врачу (рис. 452).

Рис. 452. Пальпация левой почки левой
рукой в положении пациента на правом
боку.

Для удобства исследования руки врача меняются местами: правая - на пояснице, левая - на животе. Проводя пальпацию, обязательно надо учитывать фазы дыхания исследуемого. Если одна или обе почки хорошо пальпируются, то это патология - опущение или увеличение органа в 1,5-2 раза. Чаще между пальцами врача оказывается только нижний круглый полюс почки. При его появлении врач должен удержать его, захватить между пальцами, оказывая преимущественно давление сверху правой рукой.

Захваченная таким образом почка не ускользает при выдохе и лучше поддается исследованию. Далее врач должен сделать скользящее движение пальцами правой руки вниз, почка в этот момент выскальзывает вверх. В описанных условиях можно получить представление о толщине нижнего полюса, его форме, консистенции, характере поверхности, чувствительности и о степени подвижности.

При значительном опущении почки ее можно пальцами обойти по окружности. В этих случаях она воспринимается как бобовидное образование с гладкой поверхностью с вырезкой на внутреннем крае. Консистенция почки плотная, упругоэластичная. Даже при умелой пальпации пациенты почти всегда испытывают неприятные ощущения и тошноту. Если почка хорошо пальпируется, но имеются трудности в дифференциации с окружающими органами (желчный пузырь, селезенка, кривизна ободочной кишки), то можно использовать баллотирующую пальпацию. Для этого согнутыми пальцами левой руки, лежащей на пояснице, делаются быстрые и сильные толчки в углу между мышцами позвоночника и XII ребром. Почка при этом толчкообразно смещается вверх. Правая рука врача, лежащая на подреберье, воспринимает эти колебания почки. Другие вышеуказанные органы эти колебания не передают. Можно толчкообразные движения делать пальцами правой руки, лежащей спереди, толчки от почки будут передаваться к левой руке врача, лежащей на пояснице.

При пальпации почки можно прощупать соседние с ней органы брюшной полости, имеющие при определенных условиях сходные с почкой пальпаторные качества:

• печеночный изгиб толстой кишки;
• правая доля печени и желчный пузырь;

• селезеночный изгиб толстой кишки;
• селезенка.

Подобные диагностические трудности возникают при переполнении толстого кишечника плотными каловыми массами, при увеличении желчного пузыря и селезенки, при увеличении самой почки или ее дистопии.

Приводим некоторые дифференциально-диагностические признаки, подтверждающие то, что пальпируемый орган есть почка:

• почка в момент ощупывания ускользает вверх и возвращается в прежнее положение после пальпации;
• пальпируемая почка имеет бобовидную форму с округлой наружной поверхностью и вырезкой с внутренней стороны;
• поверхность почки гладкая;
• консистенция почки плотная, но эластичная (увеличенная селезенка будет плотной, но не эластичной);
• почка пальпируется в глубине подреберья, желчный пузырь расположен более поверхностно, рядом с ним лежит край печени;
• блуждающая почка более подвижна, чем желчный пузырь и селезенка;
• опущенную почку легко обойти пальпаторно вплоть до верхнего полюса, у увеличенной селезенки верхний полюс прощупать невозможно;
• у увеличенной почки нижний полюс смещается вниз, у увеличенной селезенки - вниз и вправо;
• пальпируемая почка способна баллотироваться, другие органы - нет;
• после очистительной клизмы почка пальпируется лучше, а переполненный кишечник очищается и не пальпируется.

Пропальпированная почка должна быть охарактеризована по следующей схеме:

• локализация;
• величина;
• характер поверхности;
• консистенция;
• подвижность;
• болезненность.

Отдельно описывается левая и правая почка. Чаще всего при увеличении почка располагается в типичном для нее месте, а ее нижний край опускается вниз во фланк живота. Обнаружив это, надо указать уровень положения нижнего полюса. При слабой фиксации почка нормальной величины (или увеличенная) опускается и может оказаться в любом месте брюшной полости (рис. 453).

Выделяют три степени опущения почки:

• I степень - удается прощупать только нижний полюс почки;
• II степень - почка прощупывается в отдалении от типичного места;
• III степень - почка прощупывается в отдалении от типичного места.

Опущенная почка легко смещается, ускользает из-под пальцев в момент исследования. Величина почки при различных патологических состояниях бывает разной, иногда она достигает значительных размеров. Увеличение может быть односторонним или двусторонним. Размер почки необходимо указать в сантиметрах, отразив длинник и поперечник. Если пальпируется только нижний полюс почки, то следует указать его толщину в сантиметрах. Значительное увеличение одной почки наблюдается при гидронефрозе, опухоли и эхинококке почки. Обе почки увеличиваются при гидронефрозе, поликистозе. Характер поверхности почки при ее увеличении может не меняться, она будет ровной и гладкой. Это характерно для диффузных патологических процессов - острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз, липоидная дистрофия. Бугристой почка становится при раке, поликистозе, эхинококкозе. Консистенция почки меняется при раке почки, она становится твердой. При гидронефрозе почка мягкая, иногда флюктуирует. Болезненность при пальпации почек возникает при паранефрите, а также во многих случаях быстрого увеличения почки и растяжении ее капсулы (острый и хронический гломерулонефрит, карбункул почки), при воспалительном процессе лоханок и мочекаменной болезни.

Рис. 454. Задние болевые почечные точки

Пальпация почек завершается определением болевых точек. Чаще исследуются две задние и три передние точки. Задние точки пальпируются в положении пациента сидя, передние - в положении лежа на спине. При исследовании сзади указательный или средний палец правой руки осторожно, но глубоко погружается в ткани. При исследовании спереди палец устанавливается над точкой вертикально и глубоко погружается с каждым выдохом пациента до достижения задней брюшной стенки. Исследуются симметричные места.

Задние почечные точки (рис. 454):

• реберно-позвоночная - место пересечения нижнего края XII ребра и края позвоночника;
• реберно-поясничная - место пересечения XII ребра и края поясничной мышцы (эта точка лежит чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночной).

- реберно-позвоночные - места пересечения XII ребер и края позвоночника,
- реберно-поясничные - места пересечения XII ребер и края поясничных мышц (точки лежат чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночных).

Передние 3 точки, первая - почечная точка, две другие - мочеточниковые (рис. 455):

• подреберная - находится у переднего края X ребра;
• верхняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;
• средняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пересечения его с гребешковой линией.

- почечная подреберная точка - находится у переднего края X ребра,
- верхняя мочеточниковая - расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка,
- средняя мочеточниковая - расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне ее пересечения с гребешковой линией.

У здорового человека компрессия в указанных точках боли не вызывает, она появляется лишь при патологии почек и мочеточников.

Перкуссия почек

Из-за расположения почек в глубине подреберий, прикрытости сзади толстым слоем спинных и поясничных мышц, а спереди - петлями кишечника, их перкуссия при нормальных размерах органов неинформативна и ее, как правило, не проводят. Сзади всегда определяется тупой звук, а спереди тимпанит.

Перкуссию почек применяют лишь тогда, когда один или оба органа значительно увеличиваются, что бывает при опухоли, гидронефрозе, эхинококкозе. Такая почка выходит из подреберья, опускается вниз во фланк живота, она спереди оттесняет кишечные петли и приближается к передней брюшной стенке. Как безвоздушный орган ее можно проперкутировать спереди и получить тупой звук.

Исследование начинается от подвздошной ямки, перкутируя вверх к реберной дуге, палец-плессиметр располагается горизонтально, используется глубокая пальпаторная перкуссия.

Цель перкусии - определить уровень нижнего полюса почки и определить характер звука выше, вплоть до реберной дуги.

Из перкуторных приемов наибольшее распространение получил метод поколачивания , который был предложен Г.И. Пастернацким (рис. 456).

Техника исследования: левая рука врача укладывается на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правая рука ребром ладони или сжатым кулаком наносит по ней удары, чем достигается сотрясение почки и окружающих ее тканей. Первый удар должен быть минимальной силы, второй и третий несколько сильнее. Сильные удары недопустимы . Исследование прекращается при появлении у пациента болевых ощущений - симптом положительный.

У здорового человека симптом Пастернацкого отрицательный, то есть боль не возникает.

Положительный симптом Пастернацкого наблюдается при патологических процессах, приводящих к быстрому увеличению почки с растяжением ее капсулы (острый или обострившийся гломерулонефрит, карбункул почки, острый и хронический пиелонефрит), а также при патологических процессах лоханки (мочекаменная болезнь, пиелит, туберкулез, гидронефроз).

Боль при поколачивании области почек возникает при паранефрите, а также при миозите мышц спины, при радикулите, при хондрите XII и XI ребер, что свидетельствует о неспецифичности симптома Пастернацкого.

Аускультация почек

Выслушивание почек неинформативно. Оно применяется лишь для выявления патологии почечных сосудов в целях диагностики реноваскулярнои артериальной гипертензии (см. ).

У здорового человека шумы не выслушиваются. При сужении просвета почечной артерии (аномалия развития, сдавление сосуда извне, формирование атероматозной бляшки, тромба) появляется систолический шум.