Где находится желчный пузырь у человека? Дискинезия желчных путей. Строение желчного пузыря
С момента своего зарождения человеческое общество в процессе хозяйственной деятельности нарушало равновесие в природе: уничтожало крупных животных, выжигало леса для охоты, пастбищ, земледелия, а также загрязняло почвы и водоемы в местах поселения и пр. Поэтому перед ним всегда стояла проблема охраны окружающей среды.
Важнейшая роль в вопросах защиты и охраны окружающей среды принадлежит биологии. Сама экология в традиционном понимании является биологической дисциплиной и изучает взаимоотношения организмов, включая человека, между собой и окружающей средой. Дальнейшее развитие биологии и внедрение ее достижений в практику – один из главных путей выхода из надвигающегося экологического кризиса. Большую роль играет при этом биотехнология. Биотехнология позволяет решать ряд экологических проблем, включая защиту окружающей среды от промышленных, сельскохозяйственных и бытовых отходов, деградацию токсикантов, попавших в среду, а также сама создает малоотходные промышленные процессы получения пищевых и лекарственных веществ, кормов, минерального сырья, энергии. Экология и биотехнология взаимодействуют как через продукты, так и через технологии. В целом это способствует экологизации антропогенной деятельности и возникновению более гармоничных отношений между обществом и природой.
Следует также помнить, что проблему экологии нельзя решать в масштабах одной страны или группы стран, поскольку вредные антропогенные загрязнения, вырабатываемые в индустриально развитых регионах и странах, в результате естественной циркуляции водных и воздушных масс распространяются по всей территории Земли, вплоть до обоих полюсов, проникают в глубины океанов и достигают стратосферы.
Особенно важным в настоящее время, как я считаю, является решение проблемы утилизации разнообразных отходов, в избытке производимых человеческим сообществом и оказывающих при отсутствии соответствующей обработки крайне пагубное воздействие как на окружающую среду, так и на самих людей. Об этом и пойдет речь ниже.
II . Биологические методы очистки стоков.
Использование и получение огромного количества продуктов в различных сферах человеческой деятельности сопровождается образованием сточных вод, загрязненных разнообразными органическими и неорганическими, в том числе токсичными, соединениями. Сбрасываемые в природные водоемы стоки существенным образом влияют на качество воды, нарушают биологическое равновесие в водоемах, тем самым затрудняют рациональное водопользование, а в отдельных случаях полностью выводят водоемы из строя.
Существуют специальные «Правила охраны поверхностных вод от загрязнений сточными водами». Данные правила нормируют показатели загрязнения в водоеме после смешивания сточных вод с естественными водами. Важнейшими из них являются следующие показатели: количество растворенного в воде кислорода после смешивания – не менее 4 мг/л; содержание взвешенных частиц после спуска стоков не может возрасти более чем на 0,25–0,75 мг/л (для водоемов разной категории); минеральный осадок не более 1000 мг/л; вода не должна иметь запахов и привкусов, рН – в пределах 6,5–8,5; на поверхности не должно быть пленок, плавающих пятен; содержание ядовитых веществ – в предельно допустимых концентрациях (ПДК) для людей и животных. Запрещается сбрасывать в водоемы радиоактивные вещества.
В качестве индикатора качества воды на загрязнение различными токсическими веществами, в том числе тяжелыми металлами, можно использовать водные растения, поскольку последние поглощают растворенные в воде вещества.
Органические вещества, попавшие в водоемы, окисляются до СО 2 и Н 2О в пределах способности водоемов к самоочищению. Количество кислорода, расходуемое в этих процессах (БПК), определяется концентрацией и спектром присутствующих в воде примесей. Различают БПК 5 (пятидневный), БПК 20 (двадцатидневный) и БПК полн (полный). БПК полн обозначает время, в течение которого все вещества стоков окисляются в водоеме полностью до конечных продуктов. Сточные воды представляют сложные системы с комплексом веществ, их БПК составляет от 200 до 3000 мг О 2/л. При сбросе в водоем таких сточных вод в неочищенном виде возможно полное расходование запасов кислорода. Поэтому перед сбросом сточных вод в природные водоемы их необходимо очищать до такой степени, при которой после сброса БПК остается в пределах санитарных норм.
Схема проведения очистки сточных вод должна предусматривать максимальное использование очищенных сточных вод в системах повторного и оборотного водоснабжения предприятий и минимальный сброс сточных вод в естественные водоемы. Для очистки стоков применяют несколько типов сооружений: локальные (цеховые), общие (заводские) и районные (городские). Локальные очистные сооружения предназначены для очистки стоков непосредственно после технологических процессов. На локальных очистных сооружениях очищают воды перед направлением их в систему оборотного водоснабжения или в общерайонные очистные сооружения. На таких установках обычно применяют физико-химические методы очистки (отстаивание, ректификацию, экстракцию, адсорбцию, ионный обмен, огневой метод).
Общие очистные сооружения включают несколько ступеней очистки: первичную (механическую), вторичную (биологическую), третичную (доочистку). Районные или общегородские сооружения очищают в основном бытовые стоки методами механической и биологической очистки.
Желчевыводящие протоки – это сложная транспортная магистраль для печеночного секрета. Они идут от резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.
Желчевыводящие каналы являются важным транспортным путем для печеночного секрета, обеспечивающим его отток от желчного пузыря и печени к двенадцатиперстной кишке. Они имеют свое особое строение и физиологию. Заболевания могут затрагивать не только сам ЖП, но и желчные протоки. Существует масса расстройств, нарушающих их функционирование, но современные методы мониторинга позволяют диагностировать заболевания и вылечить их.
Желчные пути – скопление трубчатых канальцев, по которым происходит эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Регуляция работы мышечных волокон в стенках протоков происходит под действием импульсов от нервного сплетения, расположенного в области печени (правое подреберье). Физиология возбуждения желчевыводящих канальцев несложна: когда рецепторы двенадцатиперстной кишки раздражаются под действием пищевых масс, нервные клетки посылают сигналы к нервным волокнам. От них к мышечным клеткам поступает импульс сокращения, а мускулатура желчных путей расслабляется.
Перемещение секрета в желчевыводящих протоках происходит под действием давления, оказываемого долями печени - этому способствует функция сфинктеров, именуемая моторной, ЖП и тоническое напряжение стенок сосудов. Питает ткани желчных протоков крупная печеночная артерия, а отток бедной кислородом крови происходит в систему воротных вен.
Анатомия желчных протоков
Анатомия путей желчевыведения довольно запутанная, ведь эти трубчатые образования имеют небольшие размеры, но постепенно они сливаются, формируя крупные каналы. В зависимости от того, как будут располагаться желчные капилляры, их делят на внепеченочные (печеночные, общий желчный и пузырный проток) и внутрипеченочные.
Начало пузырного протока находится у основания желчного пузыря, который, как резервуар, хранит излишки секрета, затем происходит слияние с печеночным, формируется общий канал. Пузырный проток, выходящий из желчного пузыря, разделен на четыре отделения: супрадуоденальный, ретропанкреатический, ретродуоденальный и интрамуральный каналы. Выходя в основании фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, участок крупного желчного сосуда образует устье, где каналы печени и поджелудочной железы преобразуются в печеночно-поджелудочную ампулу, из которой выделяется смешанный секрет.
Печеночный канал формируется в результате слияния двух боковых ответвлений, транспортирующих желчь из каждой части печени. Пузырный и печеночный канальцы будут впадать в один крупный сосуд – общий желчный проток (холедох).
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
Говоря про строение желчевыводящих путей, нельзя не вспомнить небольшую структуру, в которую они будут впадать. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (ДК) или же фатеров сосок – полусферическое уплощенное возвышение, расположенное на краю складки слизистого слоя в нижней части ДК, на 10–14 см выше его находится крупный желудочный сфинктер – привратник.
Размеры фатерова соска колеблются от 2 мм до 1,8–1,9 см в высоту и 2–3 см в ширину. Эта структура формируется при слиянии желчных и панкреатических выводящих путей (в 20% случаев они могут не соединяться и протоки, отходящие от поджелудочной железы, открываются чуть выше).
Важным элементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки является , который регулирует поступление смешанного секрета из желчи и сока поджелудочной железы в полость кишки, а также он не позволяет содержимому кишечника попадать в желчевыводящие пути или панкреатические каналы.
Патологии желчевыводящих протоков
Существует множество расстройств функционирования желчевыводящих путей, они могут возникать отдельно либо заболевание будет касаться желчного пузыря и его протоков. К основным нарушениям относятся такие:
- закупорка желчных каналов (желчнокаменная болезнь);
- дискинезия;
- холангит;
- холецистит;
- новообразования (холангиокарцинома).
Гепатоцит выделяет желчь, состоящую из воды, растворенных желчных кислот и некоторых отходов метаболизма. При своевременном выведении этого секрета из резервуара все функционирует нормально. Если же наблюдается застой или слишком быстрая секреция, желчные кислоты начинают взаимодействовать с минералами, билирубином, создавая отложения – камни. Эта проблема характерна для пузыря и желчевыводящих путей. Крупные конкременты закупоривают просвет желчных сосудов, повреждая их, из-за чего возникает воспаление и сильные боли.
Дискинезия – дисфункция моторных волокон желчевыводящих протоков, при которой наблюдается скачкообразное изменение давления секрета на стенки сосудов и жёлчного пузыря. Это состояние бывает самостоятельным заболеванием (невротического или анатомического происхождения) или сопровождает другие расстройства, например, воспаление. Для дискинезии характерно появление болей в правом подреберье через несколько часов после приема пищи, тошнота, а иногда и рвота.
– воспаление стенок желчевыводящих путей, может быть отдельным расстройством или симптомом других нарушений, например, холецистита. Проявляется у пациента воспалительный процесс лихорадкой, ознобом, обильной секрецией пота, болями в правом подреберье, отсутствием аппетита, тошнотой.
– воспалительный процесс, охватывающий пузырь и желчный проток. Патология имеет инфекционное происхождение. Заболевание протекает в острой форме, а если пациент не получает своевременной и качественной терапии, переходит в хроническую. Иногда при перманентном холецистите приходится удалять ЖП и часть его протоков, ведь патология мешает больному нормально жить.
Новообразования в желчном пузыре и желчевыводящих протоках (чаще всего они возникают в области холедоха) являются опасной проблемой, особенно если речь идет о злокачественных опухолях. Редко проводится медикаментозное лечение, основная терапия – оперативное вмешательство.
Методы исследования желчных протоков
Методы диагностического исследования желчных путей помогают обнаружить функциональные расстройства, а также отследить появление новообразований на стенках сосудов. К основным способам диагностики можно отнести такие:
- дуоденальное зондирование;
- интраоперационная холедо- или холангиоскопия.
Ультразвуковое обследование позволяет обнаружить отложения в желчном пузыре и протоках, а также указывает на новообразования в их стенках.
– способ диагностики состава желчи, при котором пациенту парентерально вводят раздражитель, стимулирующий сокращение желчного пузыря. Метод позволяет обнаружить отклонение в составе печеночного секрета, а также наличие в нем инфекционных агентов.
Строение протоков зависит от расположения долей печени, общий план напоминает разветвленную крону дерева, так как в крупные сосуды впадает множество мелких.
Желчевыводящие протоки – транспортная магистраль для печеночного секрета от его резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.
Существует масса заболеваний, нарушающих функционирование желчных путей, но современные методы исследования позволяют обнаружить проблему и вылечить ее.
8.Паронихия – это воспаление:
A. всех тканей пальца
B околоногтевого валика.
C. ногтевого ложа
D. межфалангового сустава
E. сухожильного влагалища
9. Назовите метод обезболивания при операции по поводу сухожильного панариция?
A. инфильтрационная анестезия
B. анестезия охлаждением
C. проводниковая анестезия.
D. интубационный наркоз
E. внутривенный наркоз
| 12. Поздняя хирургическая обработка инфицированной раны - это обработка ее после ранения в сроки: | |
| A. 18-24 часа после травмы | |
| B. 24-36 часов после травмы | |
| C. 36-48 часов после травмы | |
| D. 48-72 часа после травмы | |
| E. позже 72 часов после травмы | |
| 13. Лечение раны в первой фазе заживления включает: | |
| A. противовоспалительную терапию | |
| C. стимулирование процессов очищения раны, создание покоя ране | |
| D. адаптация краев раны | |
| E. правильно а) и в) | |
| 14. При заживлении раны вторичным натяжением целесообразным во второй фазе является: | |
| A. противовоспалительное лечение | |
| B. стимулирование роста грануляций | |
| C. стимулирование процессов очищения раны | |
| D. создание покоя ране и адаптация краев раны | |
| E. кожная пластика раневой поверхности |
| 15. Столбняк - это заболевание, которое не начинается обычно с | |
| A. головных болей | |
| B. раздражительности | |
| C. обильной потливости | |
| D. клонических судорог | |
| E. болей в области раны | |
| 16. Ярко выраженная картина столбняка обычно протекает со всеми следующими характерными симптомами, кроме: | |
| A. распространенных судорог мышц туловища и конечностей | |
| B. повышения температуры тела до 42°С | |
| C. отсутствия сознания | |
| D. резко выраженной тахикардии | |
| E. задержки мочеиспускания | |
| 17. Профилактическое введение противостолбнячной сыворотки необходимо во всех перечисленных случаях, кроме | |
| A. ушибленной раны головы | |
| B. термического ожога бедра 2-й степени | |
| C. острого гангренозного аппендицита | |
| D. открытого перелома плеча | |
| E. закрытого перелома голени |
18. В поликлинику обратился женщина с ребенком с жалобами на наличие опухолевидного образования бордового цвета на лице. При осмотре на лице имеется образование; гладкая, конкретно ограничено, бордового цвета. Укажите наиболее предварительный диагноз.
A. гемангиома.
B. ангиома
C. базелиома
D. меланома
E. кератома
19.На коже около сосочковой зоны молочной железы у больной 55 лет имеется образование с четкими границами, напоминающую экзему. Поверхность влажная, наблюдается шелушение, местами эрозии и корки. Отмечается зуд. Сосок втянут. Укажите наиболее вероятный диагноз.
A. хронические воспалительные процессы
A. экзема коккового происхождения
B. базалиома
C. рак Педжета.
D. воспалительная язва
Больной М. 46 лет. Поступил с жалобами на приступообразные боли в животе, отсутствие стула в течение 6 дней. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, живот увеличен в объеме, при пальпации болезненный. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости петли кишечника раздутые с горизонтальными уровнями жидкости. Укажите наиболее вероятный диагноз.
B. прободение полого органа
C. абсцесс брюшной полости
E. острая кишечная непроходимость.
21.Больной Т., 35 лет, поступил с жалобами на сильную боль в брюшной полости, в анамнезе язвенная болезнь желудка. На обзорной рентгенограмме брюшной полости справа под диафрагмой определяется скопление газа в виде серповидного просветления. Укажите осложнение язвенной болезни желудка данного больного .
A. кровотечение
B. перфорация.
C. пенетрация
E. малигнизация
22.Мужчина 21 года обратился к хирургу через 10 суток после перенесенной операции аппендэктомии. Беспокоят боли в области раны, повышение температуры до 37,8 0 С по вечерам. Укажите факт развития инфекции в ране у данного больного?
A. характер отделяемого из раны.
B. болезненность вокруг раны
C. гиперемия швов
D. D.гипертермия вокруг раны
E. E.инфильтрат в ране
Больная 37 лет. Жалобы: на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2 см. незначительно выступающих над кожей с легкой гиперемией кожи над ними. Поставьте вероятный диагноз у данной пациентки?
A. правосторонний гидраденит.
B. фурункулез подмышечной области
C. атеромы подмышечной области
D. карбункул подмышечной области
E. рожистое воспаление
К амбулаторному хирургу обратился пациент с жалобами на боль в правом коленном суставе. В анамнезе: падение с ушибом сустава. При осмотре: сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, определяется баллотирование надколенника. Поставьте вероятный диагноз?
A. флегмона сустава
B. посттравматический гемартроз.
C. деформирующий остеоартроз
D. вывих в суставе//
E. перелом надколенника
На приеме в поликлинике больная 42 лет жалуется на изжогу и боли через 2 часа после еды. Укажите заболевание, о котором можно думать, прежде всего?
A. о холецистите
B. о гепатите
C. о язвенной болезни 12-перстной кишки.
D. о хроническом гастрите
E. о панкреатите
Больной жалуется на кровотечение после акта дефекации в виде струйки или брызг по унитазу, периодический зуд в области анального отверстия.Поставьте вероятный диагноз?
A. параректальный свищ
B. геморрой.
C. рак прямой кишки
D. полип прямой кишки
E. трещина анального канала
27.Пациент 20 лет. Жалобы: на наличие в поясничной области слева объемного образования (до 8 см в диаметре), которое появилось около 4 лет назад и медленно увеличивается. При пальпации оно мягкой консистенции, безболезненное, с четкими границами, ограниченно, смещаемо, с кожей не спаяно. Укажите вероятный диагноз у данной пациентки?
A. фиброма левой поясничной области
B. малигнизация фибромы
C. рак левой поясничной области
D. саркома левой поясничной области
E. липома левой поясничной области.
На прием к амбулаторному хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правом локтевом суставе, нарушение функции правой руки. При осмотре область сустава отечна, болезненна, конечность находится в вынужденном полу разогнутом положении, предплечье укорочено, локтевой отросток выступает кзади, активные движения в суставе невозможны, при попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. Укажите предполагаемую патологию.
A. ушиб правого локтевого сустава
B. передний вывих правого локтевого сустава
C. задний вывих правого локтевого сустава.
D. деформирующий остеоартроз
E. инфицированная рана локтевого сустава
На прием к хирургу привели больного 54 лет с резкими внезапными болями в животе. Больным себя считает около 2 часов. После обследования был установлен диагноз перфорации полого органа брюшной полости. Укажите симптомы характерным для перфоративный язвы?
A. рвота цвета «кофейной гущи
B. доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки+
C. симптом «шума плеска»
D. симптом Ровзинга
E. симптом Ортнера
При обследовании хирургом в поликлинике у пациента выявлены боли в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, гектическая лихорадка, высокое стояние правого купола диафрагмы и лейкоцитоз. Укажите заболевания указанные клинической картине?
A. о гангренозном аппендиците
B. об остром панкреатите
C. об абсцессе дугласового пространства
D. о под диафрагмальном абсцессе.
E. об остром холецистите
(ЖП) располагается на висцеральной (нижней) поверхности печени. Линия, которая разделяет правые и левые доли последней, находится в ложе желчного пузыря.
Желчный пузырь представляет собой резервуар для приема и концентрации желчи. В норме его размеры составляют:
- длина - 9 см, но может колебаться от 8 до 14;
- ширина - 3 см, может достигать 5 см;
- объем - от 30 до 80 мл;
- толщина стенки - 2-3 мм.
По мере наполнения он может растягиваться и вмещать до 200 мл желчи. В зависимости от наполнения орган принимает цилиндрическую, грушеподобную или овальную форму. Здоровый орган имеет голубовато-зеленоватый оттенок и полупрозрачные стенки. По мере ухудшения его состояния и воспаления он темнеет, а стенки становятся непрозрачными и утолщаются.
ЖП имеет три сегмента, которые не разграничены анатомически: дно, тело и шейку. От шейки отходит пузырный проток, соединяющийся затем с общим печеночным протоком. В результате их слияния образуется общий желчный проток, по которому проходит желчь в 12-перстную кишку.
В норме здоровый орган не пальпируется. Дно желчного пузыря покрыто брюшиной и прощупывается, если в нём имеются какие-либо заболевания. Тело не полностью покрыто брюшиной, его верхняя часть соприкасается с печенью, от которой она отделена соединительной тканью.
В ткани находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. Если нужно удалить ЖП, перед хирургом стоит задача: разделить рыхлую соединительную ткань, чтобы не допустить кровопотери. При воспалениях ткань между печенью и желчным пузырем подвергается облитерации. Тогда задача усложняется, так как при холецистэктомии может быть затронута паренхима печени.
Шейка может иметь выпячивание, так называемый карман Гартмана. Но в норме шейка не имеет кармана, чаще всего эту форму она приобретает при воспалительных процессах.
От шейки пузыря отходит пузырный проток, на выходе из него расположен сфинктер Люткенса, с помощью которого контролируется выведение желчи. Длина пузырного протока 4–6 см, иногда она может достигать 8–11 см. Диаметр обычно равен 2-3 мм.
Кровоснабжение желчного пузыря проходит через пузырную артерию, которая отходит одним или двумя стволами от артерии печени или ее ветви, расположенной справа.
В стенке органа (в слизистой и серозной оболочках) содержится сеть лимфатических сосудов. В подслизистой основе также находится сплетение лимфатических капилляров.
Расположение желчного пузыря зависит от возраста и телосложения. Относительно позвоночника он располагается на высоте 1 и/или 2 позвонков поясничного отдела.
Функции в организме
Желчь вырабатывается в печени постоянно и расходуется по мере приема пищи. Так как питаемся мы не 24 часа в сутки, запасы желчи поступают в желчный пузырь.
В течение суток печень вырабатывает до одного литра желчи. Она может, минуя пузырь, сразу попасть в общий желчный проток. Но в норме большая часть скапливается в пузыре. Различают пузырную желчь и печеночную.
В пузыре желчь концентрируется в десять раз. 50 мл пузырной желчи эквивалентны 500 мл печеночной.
Когда в двенадцатиперстную кишку попадает пища, то выделяются гормоны (холецистокинин, секретин, эндорфины), которые и вызывают сокращение желчного пузыря и открытие сфинктера Одди - выделяется желчь из пузыря.
Когда содержимое кишечника под воздействием желчи становится щелочным, выделение гормонов прекращается, и выделение желчи останавливается.
Несмотря на свои простые функции, желчный пузырь подвержен заболеваниям и может доставить своему владельцу неприятности.
Деформации
Анатомия ЖП нас начинает интересовать, если с органом имеются какие-либо проблемы. и желчевыводящих путей встречается не так уж много, но они очень распространены. По некоторым данным, ими болеют до 30 процентов женщин и 10 процентов мужчин после 40 лет. Чаще всего встречаются такие заболевания:
- дискинезия желчевыводящих путей;
- желчнокаменная болезнь;
- холецистит (чаще всего заболевание является следствием наличия камней).
Полипы и опухоли встречаются гораздо реже.
Приобретенные заболевания распространены преимущественно в развитых странах, где нет проблем с продовольствием, и большинство населения имеет доступ к мясным продуктам, богатым холестерином. Также заболевания связывают с перееданием, ожирением, образом жизни. В США и Европе болеют до 10–15 % населения, в странах Африки - не более 2 %.
В России в некоторых регионах заболевания ЖП выявляют в 40–50 процентах исследований при УЗИ-сканировании.
Вследствие заболеваний развиваются анатомические деформации органа. Различают такие приобретенные деформации:
- увеличение (уменьшение) органа;
- дивертикул - выпячивание стенки пузыря;
- деформация стенок.
Перегибы желчного пузыря - часто встречающаяся патология у взрослых. Деформация обычно происходит в месте соединения шейки с телом, но могут возникать и в других областях, из-за чего нарушается отток желчи. Она застаивается и постепенно начинается рост камней.
Перегиб пузыря - одна из причин желчнокаменной болезни. А причинами перегибов у взрослых могут быть:
- физиологический перегиб - анатомическое опущение органов в старческом возрасте;
- или печени;
- ожирение;
- голодание или переедание;
- функциональный перегиб, возникающий из-за перегрузок, поднятия тяжестей.
Дивертикул - выпячивание стенки желчного пузыря - встречается очень редко, чаще как приобретенная форма. Может не проявлять себя долгие годы. А может вызвать застой желчи с образованием камней.
Деформация стенок - их утолщение - возникает вследствие хронического холецистита. Различают (с наличием камней в пузыре) и бескаменный. Стенки имеют толщину больше 4 мм, при пальпации орган не прощупывается, так как он чаще всего уменьшается в размерах из-за склерозирования и рубцевания ткани.
При хроническом холецистите, если не помогает лечение, врачи рекомендуют холецистэктомию, иначе ЖП перестает выполнять свои функции.
«Отключенный» орган
Термин «отключенный» желчный пузырь придумали рентгенологи. Когда контрастное вещество не попадало в орган, они говорили, что он отключен, то есть не функционирует, не накапливает желчь и не отдает ее. Причинами могут быть:
- Закупорка камнем или рубцом желчного протока.
- Вход в ЖП закрыт из-за перегиба.
- Наполнение камнями.
- Склерозирование органа. Из-за воспаления мышцы атрофировались, и пузырь заполнен рубцовой тканью.
- Отложение солей кальция на стенках приводит к состоянию, когда стенки становятся твердыми, «фарфоровыми».
Отключенный желчный пузырь в большинстве случаев требует операции - холецистэктомии.
Нужен ли желчный пузырь вообще?
Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей - не самая совершенная конструкция в организме человека. Их воспаление может привести к заболеваниям двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Множество людей мучаются от заболеваний ЖП и в конце концов решаются на операцию холецистэктомии. В России делают до 600 тысяч в год таких операций, в США - больше миллиона.
И у многих возникает вопрос: нужен ли, вообще, этот орган? Ведь желчь может свободно поступать в кишечник и без резервуара. Есть два полярно противоположных мнения.
Хирурги убеждены, что он был нам нужен, когда человек питался нерегулярно, и желчный пузырь помогал переварить пищу, когда удавалось досыта поесть. В условиях современности желчный пузырь не особо требуется, как и запасы жира.
Натуропаты уверяют, что без него обойтись невозможно, и его надо беречь как зеницу ока. После холецистэктомии желчь якобы будет непрерывно вытекать в кишечник и раздражать его.
Здоровый пузырь действительно нам нужен, без него пищеварение не будет таким комфортным. Но если ЖП перестал выполнять свои функции, в нем идет воспалительный процесс, он доставляет страдания, то такой орган абсолютно не нужен организму. Кроме того, он становится опасным для окружающих его органов и тканей.
Желчевыводящие протоки могут накапливать желчь и брать на себя его функцию.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.
Внутрипеченочные желчные протоки
- межклеточные желчные канальцы, внутридольковые и междольковые желчные протоки (рис. 1.7, 1.8). Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев
(иногда их называют желчными капиллярами). Межклеточные желчные канальцы не имеют собственной стенки, ее заменяют углубления на цитоплазматических мембранах гепатоцитов. Просвет желчных канальцев образован внешней поверхностью апикальной (капаликулярной) части цитоплазматической мембраны смежных гепатоцитов и плотными контактными комплексами, расположенными в местах соприкосновения гепатоцитов. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. Плотные контакты между гепатоцитами отделяют просвет желчных канальцев от кровеносной системы печени. Нарушение целостности плотных контактов сопровождается регургитацией каналикулярной желчи в синусоиды. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки (холангиолы). Пройдя через пограничную пластинку, холангиолы в перипортальной зоне сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки I порядка, затем II порядка, и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени. При выходе из дольки протоки расширяются и образуют ампулу, или промежуточный проток Геринга. На этом участке желчные протоки тесно контактируют с кровеносными и лимфатическими сосудами, в связи с чем может развиваться так называемый гепатогенный внутрипеченочный холангиолит.
Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток. Внутрипеченочные протоки правой доли, сливаясь между собой, образуют правый печеночный проток.
Внепеченочные желчные пути
состоят из системы протоков и резервуара для желчи - желчного пузыря (рис. 1.9). Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр 3-7 мм.
Топография внепеченочных желчных протоков непостоянна. Существует множество вариантов соединения пузырного протока с общим желчным протоком, а также дополнительных печеночных протоков и вариантов их впадения в желчный пузырь или общий желчный проток, что необходимо учитывать при диагностических исследованиях и во время операций на желчных путях (рис. 1.10).
Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока
(экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке. В общем желчном протоке принято различать супрадуоденальную часть, расположенную над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальную, проходящую позади верхней части кишки; ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелудочной железы; интрапанкреатическую, проходящую через поджелудочную железу; интрамуральную, где проток косо входит через заднюю стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1.9 и рис. 1.11). Длина общего желчного протока около 6-8 см, диаметр от 3-6 мм.
В глубоких слоях стенки и подслизистой основе терминального отдела общего желчного протока имеются железы (см. рис. 1.9), вырабатывающие слизь, которые могут быть причиной аденом и полипов.
Строение концевого отдела общего желчного протока весьма изменчиво. В большинстве случаев (в 55-90%) устья общего желчного и панкреатического протоков сливаются в общий проток, образуя ампулу (V-образный вариант), где происходит смешивание желчи и панкреатического сока (рис. 1.12). В 4-30% случаев отмечается раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку с образованием самостоятельных сосочков. В 6-8% наблюдений они сливаются высоко (рис. 1.13), что создает условия для билиарнопанкреатических и панкреатобилиарных рефлюксов. В 33% случаев слияние обоих протоков в области большого дуоденального сосочка происходит без образования общей ампулы.
Общий желчный проток, сливаясь с протоком поджелудочной железы, прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в ее просвет в конце продольной складки слизистой оболочки, так называемом большом сосочке двенадцатиперстной кишки, получившем название фатерова, сосочка. Примерно в 20% случаев на 3-4 см проксимальнее фатерова сосочка на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки можно видеть добавочный проток поджелудочной железы - малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor, s. Santorini) (рис. 1.14). Он более мелкий и не всегда функционирующий. По данным Т. Kamisawa и соавт., проходимость добавочного протока поджелудочной железы на 411 ЭРХПГ составила 43%. Клиническое значение добавочного панкреатического протока заключается в том, что при сохраненной его проходимости реже развивается панкреатит (у пациентов с острым панкреатитом функционирует проток только в 17% случаев). При высоком панкреатобилиарном соединении создаются условия для рефлюкса панкреатического сока в билиарное дерево, что способствует развитию воспалительного процесса, злокачественных опухолей и так называемого ферментативного холецистита. При функционирующем дополнительном протоке поджелудочной железы частота канцерогенеза ниже, так как рефлюкс сока поджелудочной железы из желчные протоки может быть снижен за счет поступления его в двенадцатиперстную кишку через дополнительный проток.
На формирование билиарной патологии могут влиять перипапиллярные дивертикулы, частота которых составляет около 10-12%, они являются факторами риска формирования камней желчного пузыря, желчных протоков, создают определенные трудности в проведении ЭРХПГ, папиллосфинктеротомии, часто осложняются кровотечением при эндоскопических манипуляциях в этой зоне.
Желчный пузырь
- небольшой полый орган, основные функции которого заключаются в накоплении и концентрации печеночной желчи и ее эвакуации в процессе пищеварения. Желчный пузырь располагается в углублении па висцеральной поверхности печени между квадратной и правой ее долями. Размеры и форма желчного пузыря весьма изменчивы. Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. Проекция желчного пузыря па поверхность тела изображена на рис. 1.15.
Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к поверхности печени и отделена от нее рыхлой соединительной тканью, нижняя обращена в свободную брюшную полость и прилежит к пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке (см. рис. 1.11), что обусловливает образование различных соустий с прилежащими органами, например при пролежне стенки желчного пузыря, развившегося от давления крупного неподвижного камня. Иногда желчный пузырь располагается внутрипеченочно
или полностью находится вне печени
. В последнем случае желчный пузырь со всех сторон покрыт висцеральной брюшиной, имеет собственную брыжейку, легко подвижен. Подвижный желчный пузырь чаще подвержен перекруту, в нем легко образуются камни.
Длина желчного пузыря 5-10 см и более, а ширина 2-4 см. В желчном пузыре различают 3 отдела: дно, тело и шейку (см. рис. 1.9). Самой широкой частью его является дно, именно эту часть желчного пузыря удается пальпировать при обтурации общего желчного протока (симптом Курвуазье). Тело желчного пузыря переходит в шейку - наиболее узкую его часть. У человека шейка желчного пузыря заканчивается слепым мешком (карман Хартмана). В шейке имеется спиралевидная складка Кейстера, которая может затруднять эвакуацию билиарного сладжа и мелких желчных камней, а также их фрагментов после литотрипсии.
Обычно пузырный проток отходит от верхнебоковой поверхности шейки и впадает в общий желчный проток на 2-6 см далее слияния правого и левого печеночных протоков. Существуют различные варианты впадения его в общий желчный проток (рис. 1.16). В 20% случаев пузырный проток соединяется с общим желчным протоком не сразу, а располагается параллельно ему в общей соединительнотканной оболочке. В отдельных случаях пузырный проток обвивает общий желчный проток спереди или сзади. Одной из особенностей их соединения является высокое или низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток. Варианты соединения желчного пузыря и желчных протоков на холангиограммах составляют около 10%, что необходимо учитывать во время холецистэктомии, так как неполное удаление желчного пузыря приводит к формированию так называемого синдрома длинной культи.
Толщина стенки желчного пузыря - 2-3 мм, объем 30-70 мл, при наличии препятствия для оттока желчи по общему желчному протоку объем при отсутствии спаечного процесса в пузыре может достигать 100 и даже 200 мл.
Желчные пути снабжены сложным сфинктерным аппаратом, работающим в четко скоординированном режиме. Различают 3 группы сфинктеров. В месте слияния пузырного и общего желчного протоков имеются пучки продольных и циркулярных мышц, которые образуют сфинктер Мирицци. При его сокращении прекращается поступление желчи по протоку, одновременно сфинктер препятствует ретроградному току желчи при сокращении желчного пузыря. Однако не все исследователи признают наличие этого сфинктера. В области перехода шейки желчного пузыря и пузырный проток расположен спиралевидный сфинктер Люткенса. В концевом отделе общий желчный проток охвачен тремя слоями мышц, образующих сфинктер Oddu, названный так по имени Ruggero Oddi (1864-1937). Сфинктер Одди является неоднородным образованием. В нем различают скопления мышечных волокон, окружающих экстра- и интрамуральную часть протока. Волокна интрамуральной области частично переходят на ампулу, Другой мышечный жом концевою отдела общего желчного протока окружает большой дуоденальный сосочек (сфинктер папиллы). К нему подходят, огибая его, мышцы двенадцатиперстной кишки. Самостоятельным сфинктером является мышечное образование, окружающее концевую часть панкреатического протока.
Таким образом, если общий желчный и панкреатический протоки сливаются вместе, то сфинктер Одди состоит из трех мышечных образований: сфинктера общего желчного протока, который регулирует поступление желчи в ампулу протока; сфинктера папиллы, регулирующего поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предохраняя протоки от рефлюкса из кишки, и, наконец, сфинктера протока поджелудочной железы, контролирующего выход панкреатическою сока (рис. 1.17).
В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки это анатомическое образование определяется в виде полусферического, конусовидного или уплощенного возвышения (рис. 1.18, А, Б) и обозначается как большой сосочек двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек: лат. papilla duodeni major. Назван в честь немецкого анатома Абрахама Фатера (Abraham Vater. 1684-1751). Размер фатерова сосочка в основании до 1 см, высота - от 2 мм до 1,5 см, расположен в конце продольной складки слизистой оболочки в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 12-14 см дистальное привратника.
При дисфункции сфинктерного аппарата происходит нарушение оттока желчи, а при наличии и других факторов (рвота, дискинезия двенадцатиперстной кишки) панкреатический сок и кишечное содержимое могут поступать в общий желчный проток с последующим развитием воспаления в протоковой системе.
Длина интрамуральной части общего желчного протока составляет около 15 мм. В связи с этим для уменьшения количества осложнении после эндоскопической папиллотомии необходимо производить разрез в верхнем секторе большого сосочка двенадцатиперстной кишки 13-15 мм.
Гистологическое строение.
Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной (фиброзно-мышечной) оболочек, нижняя стенка покрыта серозной оболочкой (рис. 1.19), а верхняя ее не имеет, прилежит к печени (рис. 1.20).
Основным структурным и функциональным элементом стенки желчного пузыря является слизистая оболочка. При макроскопическом исследовании вскрытого пузыря внутренняя поверхность слизистой оболочки имеет мелкоячеистый вид. Средний диаметр ячеек неправильной формы 4-6 мм. Их границы образованы нежными невысокими складками высотой 0,5-1 мм, которые уплощаются и исчезают при наполнении пузыря, т.е. не являются стационарным анатомическим образованием (рис. 1.21). Слизистая оболочка образует многочисленные складки, за счет которых пузырь может значительно увеличивать свой объем. Подслизистой основы и собственной мышечной пластинки в слизистой оболочке нет.
Тонкая фиброзно-мышечная оболочка представлена нерегулярно расположенными гладкомышечными пучками, перемешанными с определенным количеством коллагеновых и эластических волокон (см. рис. 1.19, рис. 1.20). Пучки гладкомышечных клеток дна и тела пузыря расположены в два тонких слоя под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно. На поперечных срезах стенки желчного пузыря видно, что 30-50% площади, занимаемой гладкомышечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное строение функционально оправданно, поскольку при наполнении пузыря желчью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна от перерастяжения и повреждения.
В углублениях между складками слизистой оболочки расположены крипты или синусы Рокитанского-Ашоффа
, представляющие собой ветвистые инвагинаты слизистой оболочки, проникающие через мышечный слой стенки желчного пузыря (рис. 1.22). Эта особенность анатомического строения слизистой оболочки способствует развитию острого холецистита или гангрены стенки желчного пузыря, застою желчи или образованию в них микролитов или конкрементов (рис. 1.23). Несмотря на то что первое описание этих структурных элементов стенки желчного пузыря было сделано К. Rokitansky в 1842 г. и дополнено в 1905 г. L. Aschoff, физиологическое значение этих образований оценено только в последнее время. В частности, они являются одним из патогномоничных акустических симптомов при аденомиоматозе желчного пузыря. В стенке желчного пузыря имеются ходы Лушки
- слепые карманы, часто разветвленные, иногда доходящие до серозной оболочки. В них могут скапливаться микробы с развитием воспаления. При сужении устья ходов Лушки могут образовываться внутристеночные абсцессы. При удалении желчного пузыря эти ходы в отдельных случаях могут быть причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде.
Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высоким призматическим эпителием. Нa апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки, образующие всасывающую каемку. В области шейки располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь. В эпителиальных клетках найдены ферменты: β-глюкуронидаза и эстераза. С помощью гистохимического исследования установлено, что слизистая оболочка желчного пузыря продуцирует углеводсодержащий белок, а в цитоплазме эпителиоцитов содержатся мукопротеиды.
Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзномышечной) и серозной оболочек. Их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Слизистая оболочка внепеченочных желчных протоков покрыта однослойным высоким призматическим эпителием. В ней много слизистых желез. В связи с этим эпителий протоков может выполнять как секрецию, так и резорбцию и синтезирует иммуноглобулины. Поверхность желчных протоков на большем протяжении гладкая, в дистальной части общего протока образует карманоподобные складки, в ряде случаев затрудняющие зондирование протока со стороны двенадцатиперстной кишки.
Наличие мышечных и эластических волокон в стенке протоков обеспечивает их значительное расширение при билиарной гипертензии, компенсирует желчеотток даже при механическом препятствии, например при холедохолитиазе или наличии замазкообразной желчи в нем, без клинических симптомов механической желтухи.
Особенностью гладких мышц сфинктера Одди является то, что в его миоцитах, по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря, содержится больше γ-актина, чем α-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди имеет больше сходства с актином продольного мышечного слоя кишки, чем, например, с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера.
Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы.
Кровоснабжается желчный пузырь пузырной артерией . Это крупная извилистая ветвь печеночной артерии, которая имеет различное анатомическое расположение. В 85-90% случаев отходит от правой ветви собственной печеночной артерии. Реже пузырная артерия берет начало от общей печеночной артерии. Пузырная артерия обычно пересекает печеночный проток сзади. Характерное расположение пузырной артерии, пузырного и печеночного протоков образует так называемый треугольник Кало .
Как правило, пузырная артерия имеет одиночный ствол, реже распадается на две артерии. Учитывая тот факт, что эта артерия является конечной и с возрастом может подвергаться атеросклеротическим изменениям, у пожилых лиц при наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря значительно увеличивается риск некроза и перфорации. Более мелкие кровеносные сосуды проникают в стенку желчного пузыря из печени через его ложе.
Вены желчного пузыря формируются из интрамуральных венозных сплетений, образуя пузырную вену, которая впадает в воротную вену .
Лимфатическая система . В желчном пузыре имеются три сети лимфатических капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и серозной оболочках. Формирующиеся из них лимфатические сосуды образуют подсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг шейки желчного пузыря, а затем в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени и по ходу общего желчного протока. В последующем они соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы. Увеличенные лимфоузлы при их воспалении (перихоледохеальный лимфаденит ) могут быть причиной механической желтухи.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация осуществляется нервными волокнами V-XII грудного и I-II поясничного сегмента спинного мозга. В стенке желчного пузыря различают три первых сплетения: подслизистое, межмышечное и подсерозное. При хронических воспалительных процессах в желчном пузыре наступает дегенерация нервного аппарата, что лежит в основе хронического болевого синдрома и нарушения функций желчного пузыря. Иннервация билиарного тракта, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что обусловливает их тесную функциональную взаимосвязь и объясняет схожесть клинической симптоматики. В желчном пузыре, пузырном и общем желчном протоках имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке.
Кровоснабжение желчных путей осуществляется многочисленными мелкими артериями, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее ветвей. Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену.
Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль протоков. Тесная связь между лимфатическими путями желчных протоков, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы играет роль в метастазировании при злокачественном поражении этих органов.
Иннервация осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения и межорганной связью по типу местных рефлекторных дуг между внепеченочными желчными путями и другими органами пищеварения.