Обезболивающие препараты. Наркотические анальгетики. Противосудорожные медикаменты во время родов. Местные анестетики при беременности

С давних пор известно, что отвлечение внимания и утоление болей с помощью внушения способны изменить реакцию роженицы на болезненный раздражитель. В этом отношении акушерка обычно имеет наибольшую возможность во время нормальных родов, поскольку обладает преимуществом близкого контакта с пациенткой. Однако, для решения данной задачи с максимальным эффектом, роженица должна быть подготовлена заранее, до наступления родов.

Этой подготовкой занимается женская консультация, которая проводит с беременными женщинами курс занятий. Цель этих занятий, получивших название "психопрофилактической подготовки к родам" – снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, устранить чувство страха и способствовать созданию представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не является обязательной.

На занятиях женщину знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими в разные периоды родов. При этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки к родам, способствует снижению или устранению боли.

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Физиологические основы ее заложены К.И.Платоновым и И.И.Вельвовским. Разработка теоретических основ, усовершенствование метода и его популяризация принадлежит А.П.Николаеву, Ф.А.Сыроватко, А.И.Долину и другим акушерам и физиологам.

При соответствующей предварительной подготовке (устранение страха и опасений, создание положительных эмоций), спокойной обстановке и приветливом, доброжелательном отношении к роженице в родильном доме – возможно проведение родов без медикаментозного обезболивания, что значительно уменьшает частоту депрессии новорожденных.

В конечном итоге методы психопрофилактической подготовки призваны уменьшить степень болевых ощущений, поэтому неудачи данного метода не следует расценивать как победу фармакологических подходов к обезболиванию родов, напротив они должны стимулировать дальнейшее развитие метода психопрофилактической подготовки.

Сочетание психопрофилактической подготовки с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика), общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно-гигиеническим правилам в этом случае вполне обоснованно, как и организация групповых и индивидуальных занятий на которых обсуждают вопросы, связанные с диетой и гигиеной во время беременности, дают первоначальные сведения о физиологии родов и об уходе за ребенком, проводят практические занятия по изучению комплекса физических упражнений, избирательному расслаблению мышц и умению управлять дыханием.

Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как "белый" шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.

Акупунктура как нетоксичный метод обезболивания родов весьма перспективна; однако отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение.

Имеются сообщения о чрезкожной стимуляции нервов электрическим током различной силы в области XI-XII грудных позвонков. Этот метод безвреден для матери и новорожденного, но использование его ограничено в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.

При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности.

Медикаментозное обезболивание родов

Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки

При назначении средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов или их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и зрелости плода. Немаловажно и время (период родов) введения лекарственных средств.

Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому традиционное назначение обезболивающих средств связывают с величиной раскрытия шейки матки, что является абсолютно неверным подходом, так как руководствоваться нужно прежде всего интенсивностью боли. Известно, например, что максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их побочных эффектов. В связи с незрелостью печени плода и новорожденного может значительно возрасти срок действия наркотических веществ, возникает не только депрессия дыхания, но и угнетение рефлекторной активности, может присоединиться артериальная гипертензия. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.

Во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется. Наиболее безопасным является внутримышечное введение, однако в ургентных ситуациях следует переходить к внутривенному введению анестетиков, несмотря на возрастающий риск осложнений у матери, плода и новорожденного.

Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана, что не оказывает выраженного угнетающего действия на плод даже при длительном их применении.

Обезболивание в первом периоде родов.

Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов. Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Обезболивание во втором периоде родов.

Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.

Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.

Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода. Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, - 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).

Неингаляционные анестетики.

Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.

Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный - 0,100-0,200 г. Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.

Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.

Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам) . Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.

Дроперидол - нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.

Наркотические анальгетики.

Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.

В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.

К группе ненаркотических анальгетиков относится и пентазоцин (фортрал) - синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.

Фентанил - сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина. Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.

Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.

Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10-15 мин, наркоз - через 15-30 мин. Продолжительность наркоза - 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.

Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата - артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.

Местная и регионарная анестезия.

Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. Эти же растворы, но в более высоких концентрациях используют для эпидуральной и спинальной анестезии. Обычно к местноанестезирующим средствам добавляют адреналин, что увеличивает длительность обезболивания и снижает вероятность токсических реакций. При проведении эпидуральной анестезии указанные препараты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери. Известно, что токсическое действие местноанестезирующих препаратов возникает при передозировке или ошибочном их введении в кровеносный сосуд. При этом появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры, переходящие затем в генерализованные судороги с потерей сознания. При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.

Схематическое изображение пудендальной анестезии

Схематическое изображение паравагинальной анестезии

Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Блокада может быть выполнена из двух доступов:

• Транспромежностная методика. При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точки, соответствующие середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера прямой кишки, и проводят за седалищную ость. Убедившись в отсутствии крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия), вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

  Применяя этот метод обезболивания, необходимо иметь в виду, что у одних женщин тип иннервации бывает концентрированный, а у других - рассыпной. Но так как по внешним признакам определить тип иннервации нельзя, то вводить анестетик следует веерообразно по всей седалищно-прямокишечной клетчатке.

  Учитывая, что наружные половые органы и промежность иннервируются иногда не только срамным нервом, но и подвздошно-паховым нервом, следует вводить анестетик и в область лонного бугорка, где проходит веточка этого нерва. Анестезия двусторонняя. В каждую сторону вводится по 50,0-100,0 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина.

  Дополнительно блокировать промежностную ветвь заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны 5 мл анестетика у наружной поверхности седалищного бугра.

  При эпизиотомии инфильтрировать ткани анестетиком вдоль линии будущего разреза.

• Трансвагинальная методика. При блокаде через влагалище прокалывают его стенку на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру выполняют с двух сторон. Признаком эффективности блокады половых нервов является отсутствие сокращения наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Преимуществами ни один из способов пудендальной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50-60% наблюдений. Возможные осложнения: общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.

Парацервикальная блокада. Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использовании 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода.

Эпидуральная анестезия. В акушерстве применяется как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть одноразовой или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят раствор для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения. Подробные сведения об особенностях проведения эпидуральной анестезии можно найти в работах Н.Н. Расстригина (1978), В.В. Абрамченко и Е.А. Ланцева (1985), Д.Д. Мойр (1985).

Общая спинномозговая анестезия. Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного раствора местного анестетика, что препятствует проникновению этого раствора вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию производят при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии возможно внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии, вследствие чего анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание при этом виде анестезии достигается очень быстро, поэтому ее предпочитают производить по неотложным показаниям.

Несмотря на постоянное развитие медицины, анестезия при родах по-прежнему не является обязательной процедурой. Многое зависит от особенностей болевого порога роженицы: если она может перенести естественные роды без применения обезболивающих препаратов - их не используют, если для этого нет показаний. Значительно реже при родах применяется общая анестезия препаратами, погружающими человека в глубокий сон, но они небезопасны для ребенка, поэтому чаще всего рекомендуется прибегать к спинальной или эпидуральной анестезии.

Многие женщины во время беременности интересуются вопросами обезболивания во время родов, так как ни для кого не секрет, что процесс всегда связаны с болью, которая может быть длительной и нестерпимой. Они задают вопросы врачу: можно ли родить без использования методов обезболивания и что лучше - эпидуральная анестезия или общий наркоз? Современные методы анестезии считаются условно безопасными как для матери, так и для ее ребенка, и делают роды более комфортными для женщины.

Виды обезболивания при естественных родах

Существуют немедикаментозные (естественные) и медикаментозные методы обезболивания. Естественные методы совершенно безопасны и эффективны. К ним относятся: техника дыхания, массаж, акупунктура, ароматерапия, релаксация и пр. Если их применение не принесло результата, прибегают к помощи медикаментозного обезболивания.

К методам лекарственной анестезии относятся:

• эпидуральная анестезия;
• спинальная анестезия;
• местное обезболивание;
• ингаляционная анестезия;
• общий наркоз.

В естественных родах прибегают к применению эпидуральной и спинальной анестезии.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия качественно устраняет чувствительность в нижней части тела роженицы, но при этом она никак не затрагивает ее сознание. Этап родов, на котором врач прибегает к эпидуральному обезболиванию, варьируется у разных пациенток в зависимости от их болевого порога.

При эпидуральном обезболивании, анестезиолог и врач-акушер оценивают состояние матери и пока не родившегося ребенка, а также обращаются к анамнезу о проведении анестезии в прошлом и протекании предыдущих родов, если таковые имелись.

При эпидуральной анестезии препарат вводится в пространство позвоночника, в котором локализуются нервные корешки. То есть процедура основана на блокаде нервов. Этот вид обезболивания обычно применяется при естественном родоразрешении с целью облегчения процесса схваток.

Техника выполнения:

• женщина принимает позу «зародыша», максимально выгибая спину;
• область введения обрабатывается антисептическим средством;
• в область позвоночника производится инъекция с обезболивающим препаратом;
• после того как лекарство начнет действовать, осуществляется прокол толстой иглой в эпидуральное пространство, пока анестезиолог не почувствует твердые мозговые оболочки;
• после этого вводится катетер, через который в организм женщины будут поступать анестетики;
• игла извлекается, катетер закрепляется с помощью клейкой ленты на спине и по нему проводится пробное введение препарата, во время которого врач внимательно наблюдает за состоянием женщины;
• некоторое время женщина должна находиться в положении лежа для избежания осложнений. Катетер остается в спине до окончания родов, периодически по нему будут вводить новую порцию лекарства.

Сама процедура катетеризации занимает не больше 10 минут, при этом женщина должна сохранять максимально неподвижное состояние. Препарат начинает свое действие примерно через 20 минут после введения. Для эпидурального обезболивания применяются лекарственные средства, которые не проникают через плацентарный барьер и не могут причинить вред ребенку: Лидокаин, Бупивакаин и Новокаин.

Показания к эпидуральной анестезии:

• болезни почек;
• близорукость;
• юный возраст будущей мамы;
• низкий болевой порог;
• преждевременная родовая деятельность;
• неправильное предлежание плода;
• тяжелые соматические заболевания, например: сахарный диабет.

Противопоказания :

• болезни сердца и сосудов;
• неудовлетворительная свертываемость крови;
• травмы и деформации позвоночника;
• высокий риск маточного кровотечения;
• воспалительные явления в области прокола;
• повышенное внутричерепное давление;
• пониженное артериальное давление.

Положительные стороны:

• женщина может относительно свободно двигаться во время родов;
• состояние сердечно-сосудистой системы более стабильно в отличие от общего наркоза;
• обезболивание практически не оказывает влияния на плод;
• катетер вводится однократно на неопределенный срок, поэтому в случае необходимости через него можно вводить лекарства в нужный период времени;
• женщина увидит и услышит своего ребенка сразу же, после появления на свет.

Отрицательные стороны:

• вероятность неадекватного результата обезболивания (у 5% женщин не достигается эффекта от введения анестетика);
• сложная процедура катетеризации;
• риск внутрисосудистого введения лекарственного средства, что чревато развитием судорожного синдрома, который хоть редко, но может стать причиной гибели роженицы;
• препарат начинает действовать только через 20 минут, поэтому при стремительных и экстренных родах использование эпидуральной анестезии не представляется возможным;
• если препарат окажется введенным через паутинную оболочку, то развивается спинальный блок, женщине требуется неотложная реанимация.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия, как и эпидуральная, выполняется практически так же, но с помощью более тонкой иглы. Отличие спинальной от эпидуральной анестезии заключается в следующем: количество анестетика для спинального блока существенно меньше, и оно вводится ниже границы спинного мозга в пространство, где локализуется спинномозговая жидкость. Чувство обезболивания после инъекции препарата наступает почти сразу.

Анестетик посредством тонкой иглы вводится однократно в канал спинного мозга. Болевые импульсы блокируются и не поступают в центры мозга. Должный результат обезболивания начинается уже через 5 минут после проведения инъекции и продолжается в течение 2-4 часов, в зависимости от выбранного медикаментозного средства.

Во время спинальной анестезии роженица также остается в сознании. Она видит своего ребенка сразу же после рождения и может приложить его к груди. Процедура спинального обезболивания требует обязательной венозной катетеризации. Через катетер в кровь женщины будет поступать физраствор.

Показания к спинальной анестезии :

• гестоз;
• болезни почек;
• болезни бронхо-легочной системы;
• пороки сердца;
• высокая степень близорукости на фоне частичной отслойки сетчатки;
• неправильное предлежание плода.

Противопоказания:

• воспалительный процесс в зоне предполагаемого проведения пункции;
• сепсис;
• геморрагический шок, гиповолемия;
• коагулопатия;
• поздний токсикоз, эклампсия;
• острые патологии ЦНС неинфекционного и инфекционного происхождения;
• аллергия на местное обезболивание.

Положительные стороны:

• 100% гарантия обезболивания;
• отличие спинальной анестезии от эпидуральной подразумевает использование более тонкой иглы, поэтому манипуляция по введению препарата не сопровождается выраженными болевыми ощущениями;
• лекарственные средства не влияют на состояние плода;
• мышечная система роженицы расслабляется, что помогает работе специалистов;
• женщина пребывает в полном сознании, поэтому она видит своего ребенка сразу после рождения;
• отсутствует вероятность системного влияния анестетика;
• спинальная анестезия по стоимости дешевле эпидуральной;
• техника введения анестетика более упрощена по сравнению с эпидуральным обезболиванием;
• быстрое получение эффекта анестезии: через 5 минут после введения препарата.

Отрицательные стороны:

• эффект анестезии нежелательно продлевать дольше, чем на 2-4 часа;
• после обезболивания женщина должна находиться в лежачем положении не менее 24 часов;
• после пункции нередко возникают головные боли;
• несколько месяцев после пункции могут наблюдаться боли в спине;
• быстрый эффект анестезии отражается на артериальном давлении, провоцируя развитие резкой гипотонии.

Последствия

Использование анестезии при родах может вызвать кратковременные последствия у новорожденного, например: сонливость, слабость, угнетение дыхательной функции, нежелание брать грудь. Но эти последствия довольно быстро проходят, так как лекарственное средство, примененное для обезболивания, постепенно покидает организм ребенка. Таким образом, последствия лекарственного обезболивания родовой деятельности обусловлены проникновением препаратов анестезии через плаценту к плоду.

Нужно понимать, что анестезия блокирует болевые ощущения, но этот эффект не обходится без неприятных последствий. Для роженицы введение анестетиков в организм отражается на активности матки, то есть процесс естественного раскрытия шейки матки становится замедленным. А это означает, что длительность родов может увеличиться.

Пониженная активность матки заключается в том, что схватки угнетаются и могут прекратиться вообще. В этом случае специалисты будут вынуждены вводить в организм роженицы медикаментозные средства для стимуляции родового процесса, в некоторых случаях - использовать акушерские щипцы или проводить кесарево сечение.

Также после использования анестезии при родах часто развиваются такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение, тяжесть в конечностях. При эпидуральной и спинальной анестезии снижается артериальное давление. В целом эффект обезболивания достигается успешно при всех видах анестезии, но при этом может сохраняться чувство давления внизу живота.

В развитых странах к обезболиванию в родах прибегают более 70% женщин. Все чаще женщины настаивают на проведении обезболивания в родах, чтобы минимизировать болезненность схваток, несмотря на тот факт, что роды - это естественный процесс, который может пройти без постороннего вмешательства. Во время естественных родов организм продуцирует ударное количество эндорфинов - гормонов, которые обеспечивают физиологическую анестезию, способствуют эмоциональному подъему, снижают чувство боли и страха.

Полезное видео об эпидуральной анестезии в родах

Мне нравится!

Обновление: Октябрь 2018

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

• Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
• Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
• Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

• размерами плода
• размерами таза, конституциональных особенностей
• количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

• О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
• Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

• физиологическое (немедикаментозное)
• фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

• сидя на корточках с широко разведенными коленями;
• стоя на коленях, предварительно их разведя;
• стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
• опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

• вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
• вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
• ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

• Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

• Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

• Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

• высокий процент эффективности:
• не вызывает утраты или спутанности сознания;
• при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
• нормализует дискоординированную родовую деятельность;
• не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
• понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
• не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
• при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

• гестоз;
• кесарево сечение;
• юный возраст роженицы;
• роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
• предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
• роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
• медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
• необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
• дискоординация родовых сил;
• роды двумя и более плодами;
• дистоция (спазм) шейки матки;
• нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
• инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
• ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
• подъем кровяного давления в родах;
• гипертония (показание для ЭДА);
• неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Абсолютные: категорический отказ женщины от спинальной анестезии; нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов; проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином); акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок; сепсис; воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции; органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление); аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие); уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока); рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах); неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.

К относительным относятся: деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника; ожирение (трудности при пункции); сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга; некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз); отсутствие сознания у роженицы; предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.

В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока.

Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушеромгинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания.

Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроаналгезию и чрезкожную электронейростимуляцию. В различных исследованиях при использовании данных методов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов. Тем не менее в настоящее время применение указанных методов аналгезии в акушерстве ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Препараты, применяемые для фармакологического обезболивания, в идеале должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать управляемую аналгезию, быть доступными, обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом (без выраженного седативного и наркотического действия), не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорождённого. Увеличение длительности аналгезирующего эффекта может быть достигнуто путём комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию. Однако известно, что практически все препараты, используемые для обезболивания родов, проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод.

МОРФИНОМИМЕТИКИ (ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ)

Морфиномиметики широко используют в акушерских стационарах для обезболивания родов, их применение необходимо рассматривать как вариант заместительной терапии при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы. Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты - наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол© 10–20 мг в/в и 20–40 мг в/м), фентанил (50–100 мкг в/в). В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) - частичные агонистантагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов, они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами.

Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов. В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание. Определённый седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35–40%, скорее достичь адекватной аналгезии (5–10 мин и 30–40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, ещё реже тошноту, рвоту и зуд.

Депрессии дыхания у роженицы, как правило, не возникает. Повторные введения опиоидных анальгетиков нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода и новорождённого (отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, депрессия дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорождённого). Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

В настоящее время из препаратов данной группы используют практически только закись азота© (N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии её применяют в смеси с кислородом. Для рожениц, получавших парентерально анальгетики, могут быть рекомендованы концентрации закиси азота© и кислорода в соотношении 30 и 70%. Иногда нейроаксиальные методы аналгезии, несмотря на высокую эффективность, также требуют центрального потенцирования своего эффекта закисью азота© во втором периоде родов. N2O позволяет достичь облегчения боли у большинства рожениц и, как правило, не приводит к выключению сознания. Метод высоко управляем: аналгезия наступает через несколько минут, а после прекращения подачи анестетика быстро происходит его полная элиминация (через 3–5 мин). Возможно обучение роженицы аутоаналгезии. N2O практически не влияет на сократимость матки.

Таким образом, кратковременное применение закиси азота© при отсутствии признаков гипоксии плода вполне оправдано. В периоде изгнания ингаляционную аналгезию N2O целесообразно сочетать с пудендальным блоком.

Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, тошноты и рвоты, поэтому желательно проведение аналгезии N2O у рожениц с опорожнённым желудком. К сожалению, метод требует использования специальной наркозной аппаратуры, обеспечивающей возможность дозирования концентрации N2O и автоматического прекращения подачи последней в случае перебоя в снабжении кислородом. Ингаляция N2O в течение длительного времени приводит к загрязнению атмосферы родильной палаты, а также к большому расходу медицинских газов, что делает метод затратным.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Несомненно, наиболее эффективные - методы региональной аналгезии. Они получили широкое распространение изза высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для роженицы, небольшого количества побочных эффектов. К методам региональной аналгезии относят периодическое фракционное (болюсное) или непрерывное введение местных анестетиков, опиоидов и их сочетаний в эпидуральное и (или) субарахноидальное пространства. Современные достижения анестезиологии способствовали внедрению в практику обезболивания родов таких вариантов продлённой эпидуральной аналгезии, как контролируемая пациенткой аналгезия и комбинированная спинальноэпидуральная анестезия.

Показания к проведению регионарной аналгезии в родах

· Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки, чрезмерная родовая деятельность).
· Гестозы средней и тяжёлой степени.
· Преждевременные роды.
· Первородящие юного возраста.
· Тяжёлая экстрагенитальная патология (СД, БА, гипертоническая болезнь и др.).
· Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).

Абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной аналгезии были рассмотрены в разделе анестезиологического обеспечения акушерских операций.

Высокая эффективность и безопасность для матери и плода регионарных методов аналгезии возможны лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

· согласие роженицы;
· соответствующая квалификация бригады, проводящей роды (акушер, анестезиолог, неонатолог), и возможность постоянного присутствия анестезиологической бригады в родильном зале;
· наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений;
· возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (кардиомониторинг, пульсоксиметрия, КТГ и гистерография);
· соблюдение мер, направленных на профилактику синдрома аортокавальной компрессии и артериальной гипотензии у матери.

Несмотря на то что эпидуральную анестезию рекомендуется применять при развитии регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3–4 см, катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять заранее, когда роженица способна принять необходимую для пункции позу, не испытывает выраженного дискомфорта, а также при наличии отдельных показаний (родоразрешение естественным путём после предшествовавшего КС, при высокой вероятности оперативного родоразрешения, при тяжёлом гестозе, возможной «трудной интубации» и др.).

Продлённую эпидуральную аналгезию достигают периодическим фракционным (болюсным) или постоянным введением местных анестетиков низкой концентрации. Наиболее часто в акушерстве применяют слабоконцентрированные растворы бупивакаина (0,0625%–0,25%), ропивакаина (0,2%), лидокаина (0,5–0,75%), обеспечивающие хороший сенсорный блок при минимальном моторном блоке. Пик действия при введении бупивакаина достигается через 20 мин, аналгезия продолжается около 1,5 ч. Аналгезия при использовании лидокаина начинается в течение 10 мин после введения и продолжается 45–60 мин. Ропивакаин несколько слабее бупивакаина, однако он менее кардиотоксичен (при непреднамеренном внутрисосудистом введении) и вызывает более слабый моторный блок. Инфузия данных анестетиков со скоростью 8–12 мл/ч позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне ТX–SIV (табл. 13-1).

Таблица 13-1. Применение местных анестетиков при эпидуральной анестезии в родах

При невозможности использования местных анестетиков (аллергические реакции, гиповолемия, пороки сердца, лёгочная АГ и др.) метод выбора для обезболивания родов - эпидуральная или субдуральная аналгезия с применением наркотических анальгетиков: морфина, тримеперидина. Последние не вызывают симпатическую блокаду и не угнетают двигательную активность. Введение эпидурально 2,5–5 мг морфина обеспечивает длительную аналгезию до 12–24 ч, однако может сопровождаться побочными эффектами (тошнота, рвота, кожный зуд).

Способность гидрофильных опиоидов быстро распространяться к высшим отделам ЦНС и легко проникать через плацентарный барьер ведёт к угнетению механизмов рефлекторной регуляции функции дыхания у матери и новорождённого. Широко используемый за рубежом фентанил (10–20 мкг интратекально и 50–75 мкг эпидурально) для отечественной практики в настоящее время неприменим ввиду отсутствия разрешения на использование при регионарных методах обезболивания.

Комбинация местного анестетика и опиоида позволяет снизить дозу, повышает качество эпидурального блока в родах, так как позволяет эффективно воздействовать и на соматический, и на висцеральный компонент боли, уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов.

Существуют следующие представления о влиянии эпидурального обезболивания на течение родов:

· эпидуральная аналгезия не изменяет частоту оперативного родоразрешения, но повышает частоту инструментального пособия в родах;
· изменение длительности периода раскрытия маточного зева при регионарной аналгезии зависит от метода и используемых препаратов, при эпидуральной аналгезии пролонгируется период изгнания;
· при добавлении эпинефрина к раствору местного анестетика происходит угнетение активности матки, снижение интенсивности схваток. В то же время развитие эффективного эпидурального блока способствует уменьшению концентрации катехоламинов в плазме пациентки, повышению тонуса матки (парасимпатическое влияние), снижению частоты случаев применения окситоцина для стимуляции родов;
· в 5–17% случаев гипертонус матки сопровождается развитием брадикардии у плода (проявление острой гипоксии). В этой ситуации следует исключить артериальную гипотензию у роженицы вследствие симпатического блока и синдрома аортокавальной компрессии, применить сублингвальный спрэй нитроглицерина в дозе 100 мкг или внутривенную дозированную его инфузию с титрованием дозы от 50 до 500 мкг. Токолитическое действие длится до 10 мин.

Контролируемая роженицей эпидуральная аналгезия - модификация длительного эпидурального обезболивания родов способом продлённой инфузии. Роженица нажатием пускового механизма при необходимости может сама ввести себе разовую дозу местного анестетика с опиоидами или без них, приводя в действие поршень шприца, присоединённого к эпидуральному катетеру. Скорость базовой инфузии, объём болюсов и минимальные блокирующие интервалы между введением определяет анестезиолог.

В некоторых случаях целесообразно использование комбинированной спинальноэпидуральной анестезии и аналгезии в родах. Местный анестетик (иногда с добавлением опиоидов) вводят субарахноидально, достигая быстрого обезболивания, которое поддерживают дополнительным введением анестетика через катетер. Преимущество метода перед эпидуральным введением анестетика заключается в мгновенном наступлении анестезии, возможности активного участия роженицы в процессе родов. Уменьшение моторного блока, снижение частоты инструментальных родоразрешений обусловлено введением более низких доз местных анестетиков.

Таким образом, рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как отдельного направления специальности улучшили качество и эффективность аналгезии в родах и сделали её доступной для всех рожениц. Регионарная аналгезия на сегодняшний день во многих стационарах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия.

Обезболивание родов - комплекс физио-, психопрофилактических и медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное снятие болевых ощущений во время родоразрешения.

Роды, часто, сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Боль в родах не является физиологическим явлением . Она представляет собой отражение воздействия сверхсильных раздражений. Формирование болевого ощущения и ответных реакций на нее происходит в ЦНС. Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, приобретают высокое эмоциональное напряжение, легко обостряющееся чувством страха и ожидания боли.

Формирование родовой боли

В первом периоде родов причиной возникновения боли являются: раскрытие шейки матки, сокращение матки и возникающая при этом ишемия миометрия, натяжение маточных связок. По мере прогрессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и в начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

В формировании родовых болей существенную роль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель о неизбежности болей в родах. Следовательно, страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли способствует нарушению нормальных взаимоотношен между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами.

Последствия родовой боли.

Прежде всего под её воздействием меняется функция сердечно-сосудистой системы (тахикардия; увеличение сердечного выброса, артериального и центрального венозного давления; возможно развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления).

Изменяется функция дыхания (тахипноэ, снижение дыхательного объема, значительное возрастание минутного объема дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения). Боль может нарушать сократительную деятельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту. Особенно опасны болевые реакции у больных с экстрагенитальной патологией. Возможно утяжеление во время родов позднего гестоза вплоть до развития эклампсии.

Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению. Последнее в свою очередь способствует нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. При отсутствии лечебно-профилактических мероприятий исход родов для матери и плода может быть неблагоприятным.

Обезболивание родового акта, кроме своего гуманного значения, является действенной профилактикой утомления роженицы, нарушений сократительной деятельности матки, внутриутробной гипоксии плода.

Выбор способа обезболивания родов определяется индивидуально с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срок беременности, течение родового акта), наличия экстрагенитальной патологии, состояния плода. Показания к обезболиванию родов устанавливает акушер, метод обезболивания выбирается совместно с анестезиологом.

При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положения :

способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного;

применяемые средства должны обладать избирательным аналгезирующим эффектом без выраженного наркотического действия;

с целью укорочения продолжительности первого периода родов возможна комбинация анальгетика со спазмолитическими средствами;

для увеличения длительности аналгезирующего эффекта допустимо комбинированное применение фармакологических средств в малых дозах, которые способны к потенцированному и взаимному удлинению действия;

метод обезболивания родов должен быть легкоуправляемым и доступным;

во время обезболивания родов должен достигаться эффект болеутоления при сохранении у роженицы сознания, что обеспечивает возможность ее частичного контакта с окружающими и осознанное участие в родовом акте.

Соблюдение указанных принципов акушерской анестезиологии позволяет достичь длительной аналгезии без отрицательного воздействия на организм беременной и плода.

Показанием для начала аналгезии в родах является наличие выраженных болевых ощущений при установившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. По индивидуальным показаниям (поздний гестоз, сердечно-сосудистая патология и другие экстрагенитальные заболевания) обезболивание родов начинают в более ранние сроки.

В настоящее время все существующие методы обезболивания родов условно делятся на две группы. Первая группа - методы немедикаментозного воздействия . К ним относятся: физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам, гипноз и внушение, акупунктура, акупрессура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, электроаналгезия, массаж, гидротерапия. При их использовании отсутствуют аллергические реакции, кумулятивный эффект, отрицательное воздействие на сократительную активность матки, роженицу и плод.

Вторая группа - методы фармакологического действия . Применение лекарственных средств для снятия болей и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических, и их сочетание с седативными и нейролептическими средствами. При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов следует учитывать что все они в большей или меньшей степени проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Поэтому выбор лекарственных препаратов для обезболивания родов быть очень тщательным с учетом индивидуальных особенностей роженицы и состояния плода.

Среди неингаляционных анестетиков для обезболивания родов более широко применяются промедол, трамал, фентанил и другие. В практической деятельности часто используются различные комбинации обезболивающих (промедол), седативных (седуксен) и спазмолитических (но-шпа, папаверин), антигистаминных (димедрол) препаратов. Введение лекарств в указанных комбинациях не снижает родовой активности и не угнетает сердечной деятельности плода. У большинства рожениц отмечается значительное снижение болевых ощущений.

Ингаляционные методы обезболивания родов включают использование таких анестетиков, как закись азота, трилен, фторотан и др. Все они легко проникают через плаценту. Степень угнетения дыхания плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.

Регионарная анестезия предусматривает блокаду проводящих путей нервной системы направленным введением раствора анестезирующего вещества в необходимую часть тела. Наиболее часто для обезболивания родов применяют перидуральную анестезию, реже пудендальную, парацервикальную.

Длительная эпидуральная (перидуральная) аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка (92-95 %). Достоинством данного вида обезболивания родов является то, что эпидуральная анестезия улучшает кровоснабжение матки и почек, не оказывает угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода. Для матери самым привлекательным аспектом является то, что она остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком. Длительная перидуральная анестезия применяется при сильных болях в родах, при отсутствии эффекта от других методов обезболивания; тяжелых форах позднего гестоза; стойкой артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции общепринятыми медикаментозными средствами; дискоординированной родовой деятельности; дистоции шейки матки; у беременных, страдающих выраженными заболеваниями cердечно-сосудистой и дыхательной систем. Принцип действия эпидуральной анестезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах от Т10 до L1.

Методы оценки внутриутробного состояния плода

Методы оценки внутриутробного состояния плода рассмотрены в предшествующей теме. В родах оценку состояния плода проводят на основании жалоб пациентки, наружного и внутреннего акушерского исследования, аускультации сердцебиения плода, данных кардиотокографии и ультразвукового исследования.

Физиологические роды

Течение II-го периода родов

Второй период родов – период изгнания начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Продолжительность периода изгнания у первородящих составляет 1-2 час, у повторнородящих – 15-30 мин.

После излития околоплодных вод схватки слабее, но вскоре становятся сильными и частыми. Продолжается начавшееся в первом периоде родов поступательное движение плода. Рефлекторно возникают потуги – сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна. Благодаря возрастающему внутриматочному и внутрибрюшному давлению головка опускается в малый таз , доходит до дна таза.

Под влиянием усиливающихся частых потуг головка преодолевает сопротивление мышц тазового дна и вульварного кольца . При прохождении через родовые пути помимо поступательных, плод совершает вращательные движения, одновременно в небольшой или выраженной степени происходит сгибание и разгибание головки. Совокупность этих движений называется биомеханизмом родов .

Движения плода в родах зависят от состояния родового канала, размеров и формы плода, способности головки к конфигурации, по-движности позвоночника плода, характера родовой деятельности. Головка плода приспосабливается к форме и размерам родового канала благодаря пластичности, обусловленной наличием швов и родничков, позволяющих смещаться костям черепа относительно друг друга. Способность головки к конфигурации зависит от степени зрелости плода. Способность плода приспосабливаться к родовым путям связана и с подвижностью его позвоночника. Шейный отдел позвоночника плода легко сгибается кпереди, грудной и поясничный лучше изгибается в стороны, чем вперед и назад.

В конце беременности у первородящих головка прижимается к входу в малый таз, у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз до родов.

Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов определятся особенностями предлежания. В 96% случаев предлежит головка плода, которая вставляется во вход в малый таз в состоянии сгибания. Стреловидный шов располагается в поперечном или в одном из косых размеров входа в таз. При переднем виде затылочного предлежания биомеханизм родов включает четыре момента:

3-й момент: разгибание головки,

4-й момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Сгибание головки происходит по закону неравномерного двуплечего рычага в связи с тем, что позвоночник плода соединен с головкой ближе к затылку. Под влиянием изгоняющих сил давление передается на короткое плечо рычага – затылок, который опускается. Длинное плечо (лобное) рычага отстает в движении, происходит сгибание головки. Вследствие сгибания головки малый родничок оказывается ниже большого. Он становится проводной точкой, первым опускается во вход таза, движется по проводной оси таза, проходит через все плоскости таза и первым показывается из половой щели. Подбородок приближается к грудной клетке.

Внутренний поворот головки и туловища спинкой кпереди осуществляется вследствие приспособления головки пройти наименьшей окружностью через наибольшие размеры таза. Способ-ствуют этому сокращения мышц тазового дна и рефлекторные движения плода. Внутренний поворот головка совершает продолжая поступательное движение. Поворот вокруг продольной оси начинается во входе в малый таз и заканчивается переходом стреловидного шва из косого размера в прямой на уровне тазового дна. Малый родничок оказывается обращенным к лонному сочленению.

Разгибание головки происходит вследствие противодействия мышц промежности, сокращения которых, при воздействии изгоняющих сил, направляют головку кпереди. Разгибание головки происходит после того, когда область подзатылочной ямки, являющаяся точкой фиксации, подойдет под лонную дугу. Первой из половой щели рождается теменная область, затем лоб, лицо, подбородок.

Внутренний поворот туловища совпадает с наружным поворотом головки и происходит после рождения головки. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому.

Вход в таз плечики проходят в поперечном или косом размере. Поворот плечиков начинается одновременно с поступательным движением в полости таза и заканчивается переходом плечиков в прямой размер выхода таза. Сначала рождается верхняя треть переднего плечика, затем плечико, обращенное кзади, после чего свободно через родовые пути проходит туловище плода.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания возможен вариант, когда головка до периода изгнания совершает поворот на 1800 и переходит в передний вид. Реже роды происходят в заднем виде. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включает пять моментов:

1-й момент: сгибание головки,

2-й момент: внутренний поворот головки,

3-й момент: дополнительное сгибание головки,

4-й момент: разгибание головки,

5-й момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Сгибание головки происходит в меньшей степени, чем при переднем виде. Во входе малого таза головка устанавливается средним косым размером, диаметр которого 10,5 см, окружность головки 33 см. Проводная точка находится на середине расстояния между большим и малым родничками. Стреловидный шов во входе малого таза находится в одном из косых размеров, спинка и затылок плода обращены кзади.

Внутренний поворот головки происходит одновременно с поступательным движением при умеренно согнутой головке. Стреловидный шов в полости таза находится в одном из косых размеров. После окончания поворота он устанавливается в прямом размере выхода таза. При этом малый родничок обращен к крестцу, а большой – к симфизу.

Дополнительное сгибание головки происходит во время прорезывания головки. Граница волосистой части лба упирается в лонную дугу (первая точка фиксации), благодаря сильному сгибанию головки рождаются теменные и затылочный бугры.

Разгибание головки происходит после того, когда вторая точка фиксации – подзатылочная ямка – упирается в копчик. В результате разгибания головки рождается лоб, лицо, подбородок.

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Роды в заднем виде затылочного предлежания более продолжи-тельные чем при переднем виде, продвижение головки по родовому каналу затруднено. Наблюдается более выраженная конфигурация головки, чаще, чем при переднем виде, возникает отек тканей (родовая опухоль) и кефалогематома.

Ведение II-го периода родов

Период изгнания начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Он не должен продолжаться дольше 2 час у первородящих и 1 час у повторнородящих. В период изгнания увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую, дыхательную, мышечную и другие системы организма роженицы.

Наблюдение за роженицей должно быть усилено. Необходим контроль за общим состоянием , окраской кожных покровов, видимых слизистых оболочек, пульсом, артериальным давлением. Продолжается наблюдение за частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг . Если в начале родов продолжительность схватки 10-15 сек и пауза между схватками 10-15 мин, то в периоде изгнания продолжительность схватки 60-90 сек и паузы между ними 2-3 мин. В период изгнания плода возникают сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы, являющихся важным компонентом изгоняющих сил.

Усиливающаяся родовая деятельность может вести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, нарушению оксигенации и развитию гипоксии плода. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода является непрерывный кардиотокографический контроль. Для оценки состояния плода и регистрации сократительной деятельности матки можно ограничиться КТГ. Если используется аускультация сердцебиения плода, то обязательно после каждой потуги.

Ведется тщательное наблюдение за продвижением по родовым путям головки или другой предлежащей части плода. Длительное стояние головки в одной плоскости не допускается, оно, при нормальной родовой деятельности, указывает на наличие препятствия к изгнанию плода. Если после полного открытия шейки матки, отошедших водах, исключении слабости родовых сил, в течение часа нет продвижения головки ставят диагноз (клинически узкий таз). Роды заканчивают операцией кесарева сечения. Продолжительное стояние головки в одной плоскости может вести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, к нарушению кровообращения и образованию пузырно-влагалищных и шеечно-влагалищных свищей. Положение головки плода и ее про-движение по родовым путям определяют третьим и четверным приемом наружного акушерского исследования, приемом Пискачека и влагалищным исследованием.

В периоде изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности : частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (перерастяжение, болезненность), определяют высоту стояния контракционного кольца, наличие отека в области наружных половых органов.

Контролируют характер выделений из влагалища . Появление кровянистых выделений из половых путей может быть обусловлено повреждением тканей мягких родовых путей или отслойкой плаценты.

В период изгнания роженица находится в родильном зале на специальной кровати, в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Головной конец кровати приподнимают. При полусидячем положении ось матки и ось малого таза совпадают, что улучшает продвижение головки по родовому каналу. В момент потуги, чтобы усилить ее, роженица держится руками за кровать а ногами упирается в подставку. Необходимо подготовить стерильный пакет для первичной обработки новорожденного и комплект стерильного белья – одеяло и 3 пеленки, нагретые до 40С. Как перед операцией, обрабатывают лобок, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы, промежность.

Во время врезывания головки продолжают вести наблюдение за состоянием роженицы, сердцебиением плода, характером и эффективностью потуг. При угрозе разрыва промежности (цианоз, отек, побледнение тканей) или с целью ускорения родов (по показаниям со стороны матери или плода), промежность рассекают по средней линии (перинеотомия) или по направлению к седалищному бугру (эпизиотомия). Скальпелем ткани рассекают по предварительно введенному шпателю. Чаще пользуются ножницами. Браншу ножниц вводят вне потуги, ткани на 2-3 см рассекают на пике потуги. После родов производится перинео- или эпизиоррафия.

Акушерское пособие в родах

С момента прорезывания головки приступают к оказанию ручного акушерского пособия, которое при головном предлежании предусматривает защиту промежности от повреждений и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода. Пособие способствует: постепенному прорезыванию головки через вульварное кольцо наименьшим размером, медленному, равномерному растяжению тканей, бережному выведению плечиков плода. Пособие включает ряд последовательных манипуляций:

1. Предупреждение преждевременного разгибания головки. Пальцами левой руки сдерживают преждевременное разгибание головки при ее прорезывании. На высоте потуги бережно способствуют сгибанию головки в сторону промежности. Прорезывание головки происходит в согнутом состоянии, окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см).

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. С усиливающимися потугами продолжают регулировать поступательные движения головки за счет силы потуг и удерживать ее от преждевременного разгибания. Вне потуг бережно растягивают ткани вульварного кольца. Так повторяют до приближения теменных бугров к половой щели.

3. Уменьшение напряжения промежности путем заимствования тканей с соседних областей. Так как ткани вульварного кольца подвергаются растяжению больше в нижней (задней) области, то вне потуг, левую руку оставляют на головке, а правой медленно, бережно ткани вульварного кольца смещают сверху вниз к промежности, что ведет к восстановлению кровообращения и повышению сопротивляемости тканей на разрыв.

4. Регулирование потуг. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать через рот, чтобы она не тужилась. Потуги регулируют. После окончания потуги правой рукой осторожно освобождают теменные бугры от тканей вульварного кольца. Левой рукой медленно разгибают головку. При обвитии пуповины вокруг шеи ее снимают или пересекают между зажимами.

5. Облегчение рождения плечиков. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, самостоятельно прорезывается переднее плечико. Если самостоятельно плечики не рождаются, ладони обеих рук располагают в правой и левой височно-щечной области головки плода и смещают ее книзу пока переднее плечико не подойдет под лобковое сочленение. После этого левой рукой головку приподнимают вверх, а правой сдвигают промежность с заднего плечика и выводят его из половой щели. Со стороны спинки плода в подмышечные впадины вводят указательные пальцы рук, туловище приподнимают кпереди и вверх, способствуя его рождению. При угрозе разрыва промежности показано ее рассечение. После рассечения промежности пособие продолжается.

Акушерское пособие при головном предлежании

а - предупреждение преждевременного разгибания головки; б – уменьшение напряжения промежности;

в – освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика; г – освобождение плечевого пояса (выведение заднего плечика).

Течение III-го периода родов и раннего послеродового периода

Течение III-го периода родов

Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Спустя несколько минут после рождения ребенка вновь возникают сокращения матки. Схватки ведут к уменьшению площади плацентарной площадки, а так как плацента не способна сокращаться, она начинает постепенно отделяться. Если плацента отделяется начиная с ее центра, между стенкой матки и плацентой скапливается кровь. Ретроплацентарная гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и ее выпячиванию в полость матки. Под влиянием схваток и потуг плацента полностью отделяется от матки и рождается плодной поверхностью. Наружу – по Шультце. Кровь ретроплацентарной гематомы изливается при рождении последа (плаценты и оборочек). При отслойке с края плацента рождается материнской поверхностью – по Дункану. Кровь из нарушенных сосудов стекает, не образуя гематомы.

Плацента рождается под влиянием схваток, потуг и в силу своей тяжести, увлекая за собой оболочки.

Кровопотеря соответствует количеству крови находившейся в межворсинчатых пространствах. Физиологическая кровопотеря не превышает 250 мл, пограничная – до 400 мл. Для каждой роженицы рассчитывается индивидуальная допустимая кровопотеря, которая не должна превышать 0,5% от массы тела.

Ранний послеродовый период

Ранний послеродовый период длится 2 часа после окончания родов.

Родильница утомлена в связи с имевшей место в родах физической и эмоциональной нагрузкой. Ее организм приспосабливается к меняющимся условиям в связи с прекращением существования маточно-плацентарного круга кровообращения, изменения внутрибрюшного давления. Это сложный и ответственный период.

Существенные изменения претерпевают эндокринная, иммунная, сердечно-сосудистая и другие системы организма.

Процессы, происходящие в организме родильницы, являются физиологическими, однако в раннем послеродовом периоде сохраняется угроза маточного кровотечения, обусловленного нарушениями гемостаза в сосудах плацентарной площадки, гипотонией матки, травмой родовых путей и нарушением свертывающей способности крови

Ведение III-го периода родов и раннего послеродового периода

Ведение последового периода

Тактика ведения физиологически протекающего третьего периода родов выжидательная. Пальпация матки, массаж ее, попытка ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину ведут к нарушению процесса отслойки плаценты.

В среднем третий период родов продолжается 10-15 минут. При хорошем состоянии роженицы и кровопотере, не превышающей 250 мл, продолжительность выжидательной тактики не должна превышать 0,5 часа.

Если в течение 30 мин плацента не отделилась и кровотечения нет – ставят диагноз полное плотное прикрепление плаценты и приступают к ручному отделению плаценты. Если признаков отделения плаценты нет, но имеются кровянистые выделения, речь идет о частичноме плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), что может быть обусловлено несостоятельностью спонгиозного слоя децидуальной оболочки. При отсутствии спонгиозного слоя может быть истинное приращение плаценты (placenta acсreta seu increta), когда ворсины врастают в миометрий. Диагноз подтверждает безуспешная попытка отделить плаценту рукой. Истинное приращение плаценты является показанием для ампутации матки.

Ручное отделение плаценты

После рождения плода обязательно выводят мочу катетером. При ведении последового периода родов важно не допускать переполнения мочевого пузыря. Тщательно учитывается кровопотеря, самочувствие роженицы, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, пульс и АД.

Признаки отделения плаценты

С этой целью учитывают клинические признаки, свидетельствующие о том, что плацента отделилась от стенок матки, но не выделилась:

Признак Шредера. После отделения плаценты матка из округлой становится уплощенной, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

Высота стояния дна матки в III периоде родов в процессе отделения и выделения последа.

1 - сразу после рождения плода;

2 - после отделения последа;

3 - после рождения последа

Признак Альфельда. После рождения ребенка пуповину на уровне половой цели перевязывают лигатурой. При смещении отделившейся плаценты вниз лигатура с пуповиной опускается на 10-12 см.

Признак Кюстнера – Чукалова. Ребром ладони надавливают на живот над лобковой областью. Если плацента отделилась – пуповина не втягивается, при неотделившейся плаценте смещается во влагалище.

Способы выделения отделившегося последа

Если плацента отделилась но послед не выделился опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Для выделения последа при отделившейся плаценте предложено несколько приемов.

Способ Абуладзе. При свободном мочевом пузыре бережно массируют матку до ее сокращения. Брюшную стенку двумя руками собирают в складку и предлагают женщине потужиться.

Способ Гентера. Выводят мочу. Матку смещают в срединное положение, бережно массируют для ее сокращения. Сжатыми в кулаки руками, расположенными в области трубных углов, медленно надавливают внутрь и книзу до рождения последа.

Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку смещают в срединное положение, легким массажем вызывают ее сокращение. Рукой охватывают матку в области дна, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре пальца на задней. Матку сжимают между пальцами и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и кпереди.

Если при рождении задерживаются оболочки, то плаценту берут в руки и осторожно вращают в одном направлении, что способствует отслойке и выделению оболочек. Можно предложить роженице опереться на ступни и поднять таз (прием Гентера - не путать со способом выделения последа), свисающая вниз плацента при этом способствует отслоению и выделению оболочек.

Способы выделение задержавшихся в матке оболочек.

А - скручивание в канатик; Б - прием Гентера

Определение целости последа

Осмотр родившегося последа начинают с материнской части плаценты, которая сероватого цвета, покрыта децидуальной оболочкой. Края плаценты не должны иметь оборванных сосудов. Наличие таких сосудов указывает на задержку в матке добавочной дольки плаценты. Для осмотра оболочек плаценту переворачивают плодной стороной кверху. Обращают внимание на задержку оболочек, наличие у края плаценты оборванных сосудов, уточняют, где расположено место разрыва оболочек. На низкое прикрепление плаценты указывает разрыв оболочек у края плаценты. При дефектах плаценты или наличии сомнения в целостности ее, показано ручное или инструментальное обследование матки тупой кюреткой. Оставшиеся в матке дольки плаценты ведут к развитию послеродового септического процесса и массивному кровотечению в раннем или позднем послеродовом периоде. Послед измеряют, взвешивают и посылают на морфологическое исследование.

Два часа родильница должна оставаться в родильном зале под наблюдением врача. Продолжается учет кровопотери, оценка состояния родильницы, ее пульса, артериального давления. Ведется контроль за маткой, ее консистенцией, высотой стояния дна. Производится осмотр мягких родовых путей. При необходимости восстанавливается целостность тканей родового канала, промежности.

При переводе через 2 часа в физиологическое послеродовое отделение родильница тщательно обследуется, в истории указывается общее состояние, цвет слизистых оболочек, кожных покровов, температура тела, артериальное давление, высота стояния дна матки, характер и количество выделений из влагалища.

Физиологическая кровопотеря не превышает 250 мл, пограничная – от 250 до 400 мл. Патологической считается кровопотеря, превышающая 400 мл или 0,5% массы тела.

Индуцированные и программированные роды

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжёлые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, не поддающиеся терапии) и плоду (переношенная беременность, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация), а также при внутриутробной гибели плода или аномалиях его развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности. Искусственные илииндуцированные роды проводятся до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности. Некоторые акушеры-гинекологи предпочитают проводить так называемые программированные роды , суть которых заключается в родовозбуждении при доношенной беременности (39 недель и более), зрелом плоде и подготовленной к родам шейке матки в произвольно выбранное время оптимальное для матери, плода и медицинского персонала.

Основным критерием успеха при родовозбуждении является готовность женского организма к родам. Ее следует определять по состоянию шейки матки, чувствительности миометрия к окситотическим веществам, картине влагалищных мазков и другим признакам (паритет родов, срок беременности, локализация плаценты).

В практике широко применяется определение готовности о организма беременной к родам по состоянию шейки матки. Если шейка матки незрелая или недостаточно зрелая, то для её созревания создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон . Для подготовки организма беременной к родам (при целом плодном пузыре) эффективно использование простагландинов F2a и Е2. Заслуживают внимания и такиенемедикаментозные методы подготовки организма беременных к родам и родовозбуждению, как электростимуляция шейки матки, стимуляция сосков молочных желез, ведение в канал шейки матки ламинарий, введение внутриматочно экстраамниально катетера Фолея и др. Положительный эффект от подготовительной терапии к родам служит основанием для последующего родовозбуждения.

При наличии целого плодного пузыря и зрелой шейки матки эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (в 50 % случаев). Показания к родовозбуждению с помощью амниотомии являются: многоводие, маловодие, гестоз, гипертензия любой этиологии. Так как амниотомия сама способствует развитию родовой деятельности, нет необходимости одновременно назначать сокращающие матку средства. Наиболее оправданным является выжидание после амниотомии в течение 2-3 ч.При отсутствии регулярной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств - окситоцина либо простагландина или их сочетания. Если, несмотря на применение окситотических средств родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, необходимо произвести родоразрешение операцией кесарева сечения.

При целом плодном пузыре и умеренном содержании околоплодных вод при зрелой шейке матки бережным и эффективным методом родовозбуждения является применение окситоцина, простагландинов или их комбинации. При развившейся родовой деятельности производят раннее вскрытие плодного пузыря. Если под влиянием окситотических средств при целом плодном пузыре родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то введение препаратов прекращают, а на следующий день прибегают к амниотомии с последующим введением утеротонических средств и в случае неуспеха производят операцию кесарева сечения.

Акушерская тактика при преждевременном излитии вод обусловливается готовностью организма женщины к родам.

При незрелой шейке матки проводят мероприятия, способствующие созреванию шейки матки и повышению возбудимости миометрия. С этой целью прибегают к созданию обычного гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона, но эстрогены для более быстрого всасывания вводят 3-4 раза в день в дозе 20 000 ЕД вместе с эфиром (0,5-1 мл) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20- 25 мин и способствуют более быстрому созреванию шейки матки. После успешной подготовки приступают к родовозбуждению.

При преждевременном излитии околоплодных вод и зрелой шейке матки у женщин с инфантилизмом, переношенной беременно-стью, тазовым предлежанием плода, а также при возрасте перво-родящей старше 30 лет, отягощенном акушерском анамнезе и других отягощающих моментах родовозбуждение начинают сразу после излития вод.

При зрелой шейке матки и отсутствии отягощающих беременность факторов, благополучном состоянии матери и плода родовозбуждение начинают не позже 6 ч после излития околоплодных вод.

Активная тактика ведения родов (программированные роды) применяется при неосложненной доношенной беременности, у беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией, а также при экстремальных ситуациях с целью профилактики материнской и перинатальной смертности. Она предусматривает возможность родоразрешения в дневное время, с тщательным мониторным наблюдение за состоянием женщины и плода, в условиях оптимальной организации работы родильного блока с привлечением высококвалифицированных специалистов. С этой целью производят раннюю амниотомию (в 6-7 ч утра) после предварительного введения спазмолитиков (30-40 мин до амниотомии). При отсутствии родовой деятельное через 3 ч начинают введение утеротоников (окситоцин, простагландины), продолжительность введения которых составляет не более 3 ч. При отсутствии эффекта от проводимого родовозбуждения или изменении акушерской ситуации (гипоксия плода, ухудшение состояния роженицы) производят оперативное родоразрешение.