Новообразования гортаноглотки. Лечение рака гортаноглотки. Долечебная классификация TNM

Клиническое проявление опухолей гортаноглотки наступает сравнительно рано и выражается в нарушении акта глотания и болевых ощущениях. Нередко к этим симптомам присоединяется охриплость и поперхивание при приеме пищи, что зависит от вовлечения в процесс одной из половин гортани с нарушением ее подвижности. При изъязвлении опухоли возникает также обильное слюноотделение, выделение мокроты с гнилостным запахом и примесью крови. При прорастании опухоли в мягкие ткани шеи появляется припухлость на боковой поверхности шеи позади одной из пластинок щитовидного хряща. С увеличением размеров опухоли наступает обтурация просвета глотки опухолью, в связи с чем больной теряет возможность принимать пищу через рот.

Нередко на боковых поверхностях шеи, вдоль сосудисто-нервных пучков, пальпируются плотные узлы различных размеров - метастазы. Регионарное метастазирование предопределяется характером лимфооттока гортаноглотки.

Как указывают Ю. Н. Андрюшин и Ю. Е. Выренков, отводящие лимфатические сосуды гортаноглотки идут по двум направлениям - переднему и заднему. Лимфатические сосуды переднего пучка, собирающие лимфу с передней и части боковых стенок глотки, несут ее в группу верхних глубоких шейных лимфатических узлов. Задние отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу от задней и боковых стенок глотки, направляются в группу средних глубоких шейных лимфатических узлов и, реже, в глубокие лимфатические узлы нижней яремной группы. Задние лимфатические сосуды гортаноглотки впадают в заглоточные и паратрахеальные лимфатические узлы.

Таким образом, благодаря особенностям лимфооттока метастазы при злокачественных опухолях гортаноглотки наиболее часто располагаются в группах глубоких яремных шейных и паратрахеальных лимфатических узлов.

Диагностика опухолей гортаноглотки основана на данных клинического, инструментального рентгенологического и гистологического методов исследования. При непрямой или прямой фарингоскопии в одном из грушевидных синусов определяется бугристая опухоль, расположенная на одной из его стенок (чаще наружной). Опухоль может иметь вид плоского инфильтрата с изъязвлением. Во всех случаях просвет синуса сужен или закрыт полностью, что особенно выражено при распространении опухоли на гортань и неподвижности соответствующей ее половины. Слизистая оболочка гортани на стороне поражения обычно гиперемирована, отечна вследствие нарушения крово- и лимфообращения. При изъязвлении опухоли, которое наступает, как правило, сравнительно рано из-за постоянной травмы пищевым комком, возникают боли, иррадиирующие в ухо. Характерным симптомом является скопление слюны в грушевидном синусе на стороне поражения. С увеличением размеров опухоли указанные симптомы становятся особенно выраженными: усиливается затруднение при прохождении пищи, появляется хрипота в связи с ограничением подвижности одной из половин гортани.

В диагностике злокачественных опухолей гортаноглотки большое значение имеет рентгенологическое обследование, которое помогает не только установить наличие опухоли, но и выяснить ее границы и взаимоотношение с соседними органами и тканями. Завершающим этапом обследования является биопсия, которая производится чаще всего при непрямой фарингоскопии гортанной кюреткой.

Поскольку все наши 127 больных поступили для лечения с распространенными поражениями (III и IV стадия), то вышеуказанные симптомы у них были выражены достаточно отчетливо и диагностика не представляла затруднений. Регионарные метастазы были отмечены у 56% больных. Обращало на себя внимание, что у значительного числа больных этой группы имелись выраженные сопутствующие воспалительные явления со стороны хрящей гортани. У 62 больных рентгенологически отмечалось распространение опухоли на верхнюю треть пищевода. Наиболее часто опухоль локализовалась на задней и боковой стенках нижних отделов грушевидного синуса.

В лечении больных раком гортаноглотки еще много нерешенных вопросов. Лучевое лечение их в настоящее время нельзя считать удовлетворительным. Ackerman и Regato, подвергая лучевому лечению 445 больных раком гортаноглотки, наблюдали излечение только у 7,6% при наблюдении в течение 5 лет. В Стокгольмской клинике из 242 больных излечение при использовании лучевой терапии отмечено у 9,5%. Baclesse указывает, что из 525 больных было излечено 6,3%. В последние годы в связи с применением мегавольтной лучевой терапии удалось несколько улучшить эти результаты, о чем сообщалось на IX Международном противораковом конгрессе. Так, Pearson добился излечения у 20% больных.

Согласно данным других авторов, рак гортаноглотки следует лечить комбинированным методом. Leroux-Robert и Ennyer подвергли комбинированному лечению 71 больного раком гортаноглотки, получив излечение у 52% , причем у 30 больных было произведено радикальное иссечение регионарных лимфатических узлов. По данным других авторов, количество излеченных больных при комбинированном методе составляет около 30%. Некоторые хирурги при злокачественных опухолях гортаноглотки применяют как лучевой, так оперативный и комбинированный методы. Так, Mac Comb с соавторами опубликовали данные о лечении 182 больных с этой локализацией опухоли. Из них лучевое лечение было проведено у 62, хирургическое - у 51 и комбинированное - у 69 больных. Причем в последней группе операция у 56 больных проведена на первом этапе. Из 182 больных достигнуто излечение у 26% при наблюдении в течение 3 лет и у 18,8% при 5-летнем наблюдении. Следует отметить, что при комбинированном методе лечения достигнуты наилучшие результаты, тогда как при только лучевом или только хирургическом лечении количество излеченных не превышало 13-15%.

Таким образом, приведенные данные подтверждают преимущество комбинированного метода лечения, хотя и он дает малоутешительные результаты. Все это говорит о необходимости дальнейшего изучения злокачественных опухолей гортаноглотки.

Больных раком гортаноглотки мы начинаем лечить методом дистанционной гамматерапии с двух боковых полей размером 8x10 см. Облучение проводится ежедневно с одного поля, разовая доза 200 рад, суммарная очаговая 4500-6000 рад. В процессе проведения лучевого лечения необходим тщательный контроль за состоянием гортани, так как нередко возникают явления сопутствующего перихондрита гортани. Для уменьшения возможности появления этого осложнения облучение целесообразно проводить под защитой антибиотиков с применением десенсибилизирующей медикаментозной терапии. Через 4-5 недель после завершения лучевого лечения необходимо осуществить второй этап - радикальную операцию, на которую больные соглашаются обычно редко. Радикальная операция при раке гортаноглотки заключается в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода, с применением в последующие месяцы ряда пластических операций для восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Операцию расширенной экстирпации гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода обычно начинаем с трахеотомии, которая, как правило, производится под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому осуществляется интубационный наркоз с применением азеотропной смеси.

Наиболее удобен Т-образный разрез кожи, так как он дает возможность широкого доступа к гортани и глотке. Отсепаровывают кожные лоскуты. Пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы гортани. Освобождают боковые отделы гортани и верхнюю треть трахеи. Пересекают перешеек щитовидной железы, доли которой отодвигают от трахеи кнаружи. Освобождают переднюю поверхность подъязычной кости.

С обеих сторон перевязывают и пересекают гортанные сосудисто-нервные пучки. Трахею пересекают между 3-м и 4-м кольцами. После этого открывается доступ к гортаноглотке и шейному отделу пищевода. В зависимости от распространенности поражения гортаноглотки пищевод пересекают в поперечном направлении на уровне или ниже входа в пищевод. Культю пищевода после небольшой мобилизации подшивают к коже в левой надключичной области. Далее гортань вместе с гортаноглоткой и частью верхней трети пищевода удаляют снизу вверх вместе с подъязычной костью. После удаления вышеуказанных органов кожные лоскуты укладывают на предпозвоночную фасцию и сшивают. В верхнем отделе шеи формируют фарингостому, в нижнем - над рукояткой грудины - трахеостому путем подшивания кожи к стенкам глотки и трахеи.

Питание в первые 8-10 дней после операции целесообразно проводить парентерально (интралипид и аминозол), в последующие дни с помощью резинового зонда, вставленного через эзофагостому.

Через полтора-три месяца, по завершении формирования фаринго- и эзофагостом, показан второй этап операции - создание искусственной глотки и верхней трети пищевода. Для выполнения этой задачи предложены различные способы пластики из тканей или органов самого больного или из искусственного материала. Опубликованы многочисленные работы, посвященные вопросам пластики циркулярных дефектов глотки и шейного отдела пищевода, возникших после операций по поводу злокачественных опухолей. Большинство авторов признают наиболее целесообразным использование одного или нескольких кожных стебельчатых или спиральных лоскутов либо пластику местными тканями.

Использование гомо- или аллопластических материалов все еще не дает достаточно хороших результатов и требует дальнейшего изучения. Нередко аллопластические трубки отторгаются, просачивается содержимое глотки в области анастомоза, возникает рубцовая непроходимость искусственно созданной части глотки. Все эти процессы показаны в экспериментальных работах В. П. Мельниковой.

Мы считаем, что метод пластического восстановления глотки должен решаться с учетом многих обстоятельств. Пластика глотки местными тканями возможна только при хорошей подвижности кожи шеи и сравнительно небольшом дефекте тканей между фаринго- и эзофагостомой (метод Гаккера). Обычно этот вид пластики применяется при условии сохранения части слизистой оболочки задней стенки глотки.

При больших дефектах глотки наилучший эффект получается при использовании филатовских лоскутов, заготовленных либо на передней стенке грудной клетки, либо в области брюшной стенки. В последующем стебель перемещается на шею, где формируется искусственная часть глотки и верхняя треть пищевода.

Из 127 наших больных раком гортаноглотки только у 15 мы имели возможность осуществить комбинированное лечение: облучение на первом этапе с последующей расширенной экстирпацией гортаноглотки и резекцией верхней трети пищевода на втором этапе. Из этих 15 больных у 13 был плоскоклеточный ороговевающий рак, у одного - полиморфноклеточная саркома и у одного - ангиосаркома. У 12 оперированных для формирования искусственной глотки использовались филатовские лоскуты, у 3 - операция по Гаккеру. Через 5-11 лет здоровы 5 человек.

Остальным 112 больным проводили либо паллиативную лучевую терапию (65 человек), либо симптоматическое лечение, так как распространенность опухолевого процесса и сопутствующие явления перихондрита гортани не позволяли применить радикальное лечение. Больные не всегда хорошо переносили лучевое лечение вследствие сопутствующих воспалительных и реактивных явлений со стороны глотки и гортани. При паллиативной лучевой терапии у 53% больных получено непосредственное улучшение. В дальнейшем все эти больные погибли от прогрессирования опухолевого процесса и аспирационной пневмонии .

Как видно из наших материалов, улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями гортаноглотки возможно только при условии значительного улучшения ранней диагностики и стимуляции раннего обращения больных. Тогда и методы комбинированной и сочетанной терапии могут оказаться более эффективными, тем более что имеющиеся в настоящее время противоопухолевые препараты не дают эффекта.

Рак гортани – злокачественное новообразование, которое происходит из клеток слизистой оболочки, покрывающей изнутри гортань.

Факты и цифры :

Рак гортани составляет 3% от всех злокачественных новообразований и 50% от злокачественных новообразований органов дыхания. В настоящее время его распространенность продолжает расти.
Чаще всего опухоль встречается у мужчин (94%).
Выше всего риски в возрасте 40 – 60 лет (80 – 90% всех случаев рака гортани).
Данную опухоль можно выявить на ранних стадиях. Но чаще всего к онкологам обращаются пациенты с запущенным раком гортани: на III стадии (63,7%) и на IV стадии (16,8%).
Среди всех злокачественных опухолей по частоте встречаемости рак гортани находится на 5 месте.
Мужчины, которые курят и регулярно употребляют алкоголь, болеют раком гортани в 4 раза чаще.

Тяжесть и течение опухоли зависят от того, в каком отделе гортани она находится :

Надскладочный (верхний) отдел расположен выше голосовых связок. Более чем в 65% случаев рак гортани развивается здесь. Он протекает наиболее тяжело. В надскладочном отделе под слизистой оболочкой находится больше лимфатических сосудов, и это создает условия для метастазирования.
Складочный отдел – это непосредственно голосовые связки. Здесь рак возникает в 32% случаев.
Подскладочный отдел расположен ниже голосовых связок. В этом отделе рак гортани протекает не так тяжело, но здесь он встречается в 3% случаев.

Причины рака гортани

Факторы, повышающие риск развития рака гортани :

Самый главный – курение . Среди курильщиков, особенно злостных, эта злокачественная опухоль встречается намного чаще, чем среди некурящих. Табачный дым содержит большое количество канцерогенов – веществ, которые взаимодействуют с клетками слизистой оболочки гортани, повреждают генетический аппарат и клеточную мембрану, провоцируют мутации, приводящие к образованию опухоли. Дым вызывает повреждение слизистой оболочки, угнетает защитные механизмы: иммунитет не может обеспечить своевременное уничтожение раковых клеток.
Неблагоприятная экология. Среди жителей городов с развитой промышленностью рак гортани встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем среди деревенских жителей.
Частое употребление алкоголя . Часть этилового спирта попадает в верхние отделы гортани, вызывает раздражение и повреждение слизистой оболочки. Постоянные усиленные процессы регенерации являются почвой для развития злокачественной опухоли. Сочетание табачного дыма и алкоголя существенно усиливает риски.
Профессиональные вредности: контакт с парами вредных веществ, работа в условиях повышенной запыленности воздуха, высоких температур.
Особенно выраженное негативное влияние на гортань оказывают агрессивные химические вещества: бензол, компоненты табачного дыма, сажа, нефтепродукты, фенольные смолы.
Хронический ларингит – воспалительный процесс в гортани.
Частое употребление горячей, острой пищи.
Предраковые заболевания гортани.

Предраковые заболевания гортани

Часто рак развивается на фоне этих патологий. Их своевременное выявление и лечение помогает предотвратить злокачественную опухоль.

Облигатные предраковые заболевания гортани (приводят к раку с большой вероятностью – 15% и выше):

Папиллома . Доброкачественная опухоль, которая возникает, как правило, в детском возрасте. Трансформируется в рак гортани в 10 – 20% случаев. Лечение – хирургическое удаление.
Пахидермия – разрастания слизистой оболочки.
Лейкоплакия – участок ороговения слизистой оболочки гортани. Возникает при хроническом ларингите, частом курении, при постоянных интенсивных нагрузках на голосовые связки. Лечение – в основном хирургическое.

Факультативные предраковые заболевания гортани (могут приводить к возникновению рака, но это случается очень редко):

Фиброма – доброкачественная опухоль, представляющая собой разрастание хрящевой ткани. Чаще всего располагается в области голосовых связок. Встречается достаточно редко. Лечение – хирургическое.
Рубцы гортани могут оставаться после перенесенных ожогов , сифилиса , туберкулеза .

Стадии развития рака гортани

В зависимости от степени выраженности патологических изменений в слизистой оболочке во время заболевания, выделяют четыре стадии рака гортани :

I стадия . Опухоль представляет собой язву или объемное образование, находится в пределах одного отдела гортани (надскладочном, складочном или подскладочном – см. выше) и не распространяется на два других.

II стадия . Опухоль занимает полностью один отдел гортани, но по-прежнему не распространяется на два других. Метастазов в лимфатических узлах нет.

III стадия . Опухоль распространяется на два и более отдела, либо прорастает вглубь, в результате чего нарушается подвижность гортани. Появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение заболевания на этой стадии становится намного сложнее.

IV стадия :

опухоль занимает 2 и более отдела, одновременно прорастает вглубь;
опухоль прорастает в соседние органы;
есть метастазы в лимфатических узлах, они спаяны с окружающими тканями, не смещаются;
есть метастазы в других органах.

Симптомы рака гортани

Симптомы рака гортани зависят от расположения, стадии, типа роста опухолевого новообразования.

Локализация опухоли	Симптомы
Рак надгортанника	небольшая боль при глотании – связана с раздражением опухолью нервных окончаний в надгортаннике, его деформацией; поперхивание : из-за опухоли происходит деформация надгортанника, и он не может полноценно закрывать вход в гортань во время глотания; со временем эти симптомы нарастают.
Рак надсвязочного отдела гортани	на начальных стадиях симптомы чаще всего отсутствуют; по мере роста опухоли пациента начинает беспокоить изменение тембра голоса, поперхивание, неловкость во время глотания ; на более поздних стадиях, по мере того как опухоль прорастает в подлежащие ткани, появляется охриплость, боли при глотании, которые отдают в ухо . За счет позднего появления симптомов пациенты чаще всего обращаются к врачу с запущенными формами рака гортани. Это ухудшает прогноз.
Рак голосовых связок	симптомы возникают даже при небольших размерах опухоли и в основном связаны с нарушением функции голосовых связок; нарушение голоса ; быстрое утомление во время разговора; охриплость, осиплость ; голос теряет звучность ; если опухоль растет наружу, в просвет голосовой щели, то отмечается затруднение дыхания .
Рак подсвязочного отдела гортани	на ранних стадиях симптомы отсутствуют; первым признаком заболевания часто является сухой кашель , который возникает в виде приступов, усиливается (причина - развитие кашлевого рефлекса при раздражении слизистой оболочки гортани); при прорастании злокачественной опухоли в голосовые связки нарушается голос ; при интенсивном росте опухоли в просвет гортани отмечается нарушение дыхания, вплоть до приступов удушья .

При распаде опухоли возникает кашель с кровью , неприятный гнилостный запах изо рта . Из-за сильных болей пациент старается реже принимать пищу, развивается истощение.

Общие признаки злокачественных опухолей гортани :

незначительное повышение температуры тела (до 37⁰C);
недомогание;
сонливость;
быстрая утомляемость.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

Необходимо обратиться к ЛОР-врачу или терапевту, если в течение 2 – 3 недель сохраняются следующие беспричинные симптомы:

сухой кашель;
осиплость голоса;
ощущение инородного тела, кома в горле;
затруднение, дискомфорт при глотании;
боли в ухе , в горле, отдающие в ухо;
увеличение шейных лимфатических узлов: они прощупываются под кожей или заметны визуально.

Диагностика рака гортани

Исследование	Что выявляет?	Как проводится?
Осмотр врача	Осмотр шеи. Пальпация (ощупывание) шейных лимфатических узлов . Врач просит пациента наклонить голову вперед и ощупывает шейные лимфатические узлы, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Это помогает оценить состояние лимфатических узлов, сделать предварительное предположение о метастазах.
Инструментальные исследования
Непрямая ларингоскопия	Непрямая ларингоскопия – осмотр гортани, который проводится прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но считается устаревшей из-за того что специалист не может полноценно осмотреть гортань, в 30 – 35% случаях на ранней стадии опухоль может быть не выявлена. При непрямой ларингоскопии можно определить : расположение опухоли; границы опухоли; характер роста; состояние слизистой оболочки гортани; состояние (подвижность) голосовых связок и голосовой щели.	В течение некоторого времени перед исследованием нельзя пить жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Перед исследованием нужно снять зубные протезы. Ход исследования : врач усаживает пациента напротив себя; для предотвращения рвоты проводят местную анестезию при помощи спрея; врач просит пациента высунуть язык и придерживает его при помощи салфетки, либо надавливает на него шпателем; другой рукой врач вводит в рот пациента специальное зеркальце; при помощи второго зеркала и лампы доктор освещает рот пациента; во время исследования пациента просят сказать «а-а-а» - при этом раскрываются голосовые связки, что облегчает осмотр. Непрямая ларингоскопия занимает всего 5 – 6 минут. Анестетик перестает действовать примерно через 30 минут. В течение этого времени не рекомендуется есть и пить.
Прямая ларингоскопия	При прямой ларингоскопии в гортань вводят специальный гибкий ларингоскоп. Прямая ларингоскопия является более информативной, чем непрямая. Можно хорошо рассмотреть все три отдела гортани. Поэтому сегодня в большинстве клиник применяется эта методика. При прямой ларингоскопии можно взять фрагмент опухоли для биопсии, удалить папиллому.	Гибкий ларингоскоп имеет вид трубочки. Перед исследованием пациенту назначают медикаментозные препараты для подавления образования слизи. Врач проводит местную анестезию при помощи спрея и закапывает в нос сосудосуживающие капли, которые уменьшают отек слизистой оболочки и облегчают прохождение ларингоскопа. Ларингоскоп вводят через нос в гортань, осматривают ее. Во время прямой ларингоскопии может возникать некоторое чувство дискомфорта, тошнота.
Биопсия	Биопсия представляет собой взятие фрагмента опухоли или лимфатического узла для изучения под микроскопом. Это исследование позволяет довольно точно диагностировать злокачественный процесс, его вид, стадию. Если при исследовании лимфатического узла обнаружены злокачественные клетки, то диагноз рака гортани считается на 100% точным.	Обычно биопсию берут специальным инструментом во время прямой ларингоскопии. Удаленное во время операции образование также в обязательном порядке отправляют на исследование в лабораторию. Для выявления метастазов проводят пункционную биопсию лимфатических узлов . Материал получают при помощи иглы, которую вводят в лимфоузел.
УЗИ шеи	Во время ультразвукового исследования шеи оценивают состояние лимфатических узлов. УЗИ выявляет мелкие лимфатические узлы с метастазами, которые не определяются во время пальпации (прощупывания руками). Врач определяет наиболее подозрительные лимфатические узлы для проведения биопсии.	Ультразвуковое исследование шеи при раке гортани проводят при помощи обычных аппаратов для УЗИ-диагностики. Врач наносит на кожу пациента специальный гель и прикладывает датчик. По изображению на мониторе оценивают размеры и консистенцию лимфатических узлов.
Рентгенография грудной клетки	Рентгенография грудной клетки помогает выявить метастазы опухоли в легкие, внутригрудные лимфатические узлы.	Рентгеновские снимки грудной клетки делают в прямой (анфас) и боковой (профиль) проекции.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)	КТ и МРТ – современные методы диагностики, при помощи которых можно получить качественное трехмерное изображение или послойные срезы органа. При помощи КТ и МРТ можно определить : положение опухоли; размеры; распространенность; прорастание в соседние органы; метастазы в лимфатические узлы. Эти методики позволяют получить более точную картину по сравнению с рентгенографией.	Принципы проведения КТ и МРТ схожи. Пациента укладывают в специальный аппарат, в котором он должен находиться неподвижно в течение определенного времени. Оба исследования безопасны, так как отсутствует лучевая нагрузка на организм пациента (МРТ), либо она минимальна (КТ). Во время проведения МРТ пациент не должен иметь при себе никаких металлических предметов (наличие кардиостимулятора и других имплантатов из металла является противопоказанием к МРТ).
Электрокардиография (ЭКГ)	Исследование предназначено для оценки состояния сердца при раке гортани. Входит в обязательную программу диагностики.	Пациента укладывают на кушетку, помещают на руки и ноги, грудную клетку электроды. Аппарат фиксирует электрические импульсы сердца в виде электрокардиографической кривой. Она может выводиться на ленту или (у современных приборов) на монитор компьютера.
Бронхоскопия	Эндоскопическое исследование бронхов при помощи специального гибкого инструмента – эндоскопа. Проводится только по показаниям. Например, если выявлены изменения во время рентгенографии грудной клетки.	За некоторое время до исследования пациенту вводят лекарственные препараты по назначению врача для подготовки. Перед бронхоскопией нужно снять зубные протезы, пирсинг. Пациента усаживают или укладывают на кушетку. Осуществляют местную анестезию: слизистые оболочки рта и носа орошают аэрозолем анестетика. Бронхоскоп вставляют в нос (иногда в рот), продвигают в гортань, затем в трахею и бронхи. Осматривают слизистую оболочку бронхов. При необходимости делают фото, берут биопсию.
Лабораторные исследования
Общее обследование для оценки состояния пациента и подготовки к лечению	общий анализ крови – помогает выявить анемию , воспалительный процесс и другие общие патологические изменения; группа крови и резус фактор – на случай, если потребуется переливание крови во время или после хирургического вмешательства; определение уровня глюкозы крови ; RW – исследование крови на сифилис;	Для исследования берут кровь из вены, обычно утром. Сбор мочи также осуществляют с утра. Обычно полное обследование проводится незадолго до хирургического лечения (если проходит много времени, то результаты некоторых анализов становятся недействительны, и их приходится сдавать снова).

Лечение рака гортани

Основные методы лечения рака гортани :

хирургический;
лучевая терапия.

Химиотерапия с применением медикаментозных препаратов является дополнительным методом и может использоваться в сочетании с основными.

Хирургическое лечение рака гортани

Раньше целью любой операции при раке гортани было спасение жизни пациента любой ценой. Сегодня хирурги стараются не только добиться выздоровления, но и максимально сохранить орган и его функцию, удалить как можно меньший объем тканей.

Тем не менее, на поздних стадиях рака гортани все еще продолжают применяться калечащие операции.

Лучевая терапия при раке гортани

На ранних стадиях обладает такой же высокой эффективностью, как и хирургическое вмешательство. На поздних стадиях дополняет операцию.

Примерные схемы лечения разных форм рака гортани*:

Форма рака	Лечение
Рак голосовых связок	лечение начинают с лучевой терапии; на поздних стадиях эффективность лучевых методов достигает 5 – 40%; при неэффективности консервативного лечения выполняют резекцию (удаление части) гортани; рецидив опухоли лечат только хирургическим путем.
Рак надскладочного отдела	лечение всегда начинают с лучевой терапии или сочетания лучевой и химиотерапии ; при неэффективности прибегают к хирургическому лечению – удалению всего органа или его части; при некоторых локализациях опухоли сразу назначают хирургическое лечение, которое дополняют лучевой терапией.
Рак подскладочного отдела гортани	Только хирургическое лечение, которое дополняют лучевой терапией (до или после операции).
Метастазы в лимфатических узлах шеи	обычно хорошо поддаются лучевой или химиолучевой (сочетание лучевой и химиотерапии) терапии; при неэффективности выполняют хирургическое вмешательство с удалением лимфатических узлов и окружающих тканей.
Метастазы в легких и других органах грудной полости	Желательно провести хирургическое вмешательство и удалить имеющиеся метастазы. Для решения этого вопроса проводится дополнительное обследование.
Рецидивы опухоли после проведенного лечения	Только хирургическое вмешательство.

*Вся информация о методах лечения рака гортани в данной статье представлена исключительно в ознакомительных целях. Терапия должна проводиться строго по назначению лечащего врача.

Наблюдение пациента после лечения рака гортани

Сроки явки к врачу после лечения :

раз в месяц в течение первых 6-ти месяцев;
раз в 1,5 – 2 месяца в течение следующих 6-ти месяцев;
раз в 4 – 6 месяцев в течение 3 – 5 лет;
раз в полгода-год по прошествии 5 лет.

Только четкое соблюдение указанных сроков позволяет своевременно выявить рецидив рака гортани и предпринять необходимые меры.

Обследование во время посещений врача :

ощупывание шеи;
прямая или непрямая ларингоскопия;
рентген грудной клетки (раз в год);
УЗИ шеи.

Питание и образ жизни при раке гортани

Рекомендации по питанию для пациентов с раком гортани :

Полноценная диета. Употребление большого количества растительной пищи: овощей, фруктов, ягод, бобовых.
В рационе обязательно должно присутствовать в умеренных количествах мясо животных, птицы, рыбы.
Жиры в рационе должны иметь преимущественно растительное происхождение (растительные масла).
Из напитков предпочтительны зеленые и травяные чаи. Полностью исключить газированные напитки.
Сократить потребление сахара. Из подсластителей предпочтительно потреблять мед.
Обязательно включить в рацион кисломолочные продукты: кефир, сметану, ряженку и пр.
Исключить копчености, соленья и маринады, острые блюда, полуфабрикаты.
Отказаться от «фаст-фуда».
Принимать пищу желательно небольшими порциями.
Оптимальная кратность питания – 5 – 6 раз в день.
Последний прием пищи – за 4 часа до отхода ко сну.
Вся еда должна быть свежей, ее нужно тщательно пережевывать.

Рекомендации по образу жизни :

Отказ от алкоголя. Иногда пациентам разрешается красное сухое вино, но предварительно нужно обязательно посоветоваться с врачом.
Отказ от курения.
Полноценный сон и отдых.
Частое пребывание на свежем воздухе.
Достаточная физическая активность (по этому поводу нужно проконсультироваться с лечащим врачом).

Хирургическое лечение

Химиотерапия

Дистанционная лучевая терапия

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический узел

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПФ –неблагоприятные прогностические факторы

П/к – подкожно

ПХТ – полихимиотерапия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

5-ФУ – 5-фторурацил

ХЛТ – химиолучевая терапия

ХТ – химиотерапия

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

Термины и определения

Электрогортань - вибрирующий электронный аппарат, который прикладывается к подбородку и преобразует колебания мышц дна полости рта в голос. Недостатком этого метода является металлический, лишенный тембровой и эмоциональной окраски, голос.

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Полная ремиссия (ПР) - отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) - отсутствие признаков опухоли по данным лаборатнорных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем на 25%.

Частичная ремиссия (ЧР) – сокращение размеров опухолевых очагов более чем на 50%, при отсутствии новых.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортаноглотки.

1.2 Этиология

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста). Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

1.3 Эпидемиология

Стандартизованные показатели заболеваемости раком глотки в РФ в 2015 году среди мужчин составила 6,87 на 100 тыс. населения, среди женщин 0,95 на 100 тыс. населения, абсолютное число впервые заболевших раком глотки мужчин и женщин составило 4658 чел. и 749 чел. соответственно.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C12 Злокачественное новообразование грушевидного синуса

C13.0 Злокачественное новообразование заперстневидной области

C13.1 Черпалонадгортанной складки нижней части глотки

C13.2 Задней стенки нижней части глотки

C13.8 Поражение нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C13.9 Нижней части глотки неуточненное.

1.5 Классификация

TNM Клиническая классификация

T X Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

T1 Опухоль ограничена одной анатомической областью гортаноглотки и не более 2см в наибольшем измерении

T2 Опухоль поражает несколько анатомических частей гортаноглотки или прилежащих структур не боле 4см в наибольшем измерении без фиксации половины гортани

T3 Опухоль более 4см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани

T4а Опухоль распространяется на любую из следующих

структур: щитовидно/перстневидный хрящ подъязычную кость, щитовидную железу и/или пищевод, центральную часть мягких тканей 1

T4b Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию,

оболочку сонных артерий, структуры средостения

П р и м е ч а н и е 1 Центральная часть мягких тканей шеи включает предгортанные мышцы и подкожную жировую клетчатку.

N – Регионарные лимфатические узлы

N X Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см. в наибольшем измерении

N2 Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне пораже- ния до 6 см. в наибольшем измерении, или метастазы в не- скольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении

N2а Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении

N2b Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении

N2c Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см. в наибольшем измерении

N3 Метастазы в лимфатических узлах более 6 см. в наибольшем измерении

Лимфатические узлы средней линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

М – Отдалённые метастазы

M X Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 Нет признаков отдалённых метастазов

М1 Имеются отдалённые метастазы

pTNM Патологоанатомическая классификация

pN0 В материале, полученном при частичной шейной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов для гистологического исследования. В

материале, полученном при радикальной или модифицированной радикальной лимфодиссекции, должно содержаться не менее 10 лимфатических узлов для морфологического исследования. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано меньше 6 и 10, классифицируются как pN0.

Таблица 1 – группировка по стадиям

Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IVА
Стадия IVB
Стадия IVC

Гистопатологическая дифференцировка

G X Степень дифференцировки не может быть установлена

G1 Высокая степень дифференцировки

G2 Средняя степень дифференцировки

G3 Низкая степень дифференцировки

G4 Недифференцированные опухоли

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

На ранних стадиях клиническое течение рака гортаноглотки бессимптомное. Основными жалобами и главными причинами обращения к врачу являются дисфагия (локальная болезненность при глотании иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения; функциональные расстройства: поперхивание пищей, ощущение перекатывания слюны через валик, задержка пищи, и т.д.) и нарушение голосовой функции в виде осиплости, редко кашель. Если процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания.

При сборе анамнеза обращают внимание на выявление этиопатогенетических факторов развития заболевания. Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), а также оценка нарушений глотания и питания.

Также могут настораживать такие симптомы, как постоянный кашель, боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального, противовоспалительного лечения, боль при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании рекомендовано обращать внимание на изменение контуров шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов. Следует оценивать подвижность, размер остова гортани. Непрямая ларингоскопия позволяет визуализировать и заподозрить наличие опухоли.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано проведение гистологического исследования.

Комментарии: Основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных новообразований гортаноглотки является гистологическое исследование. Взятие биоптата в гортаноглотке может осуществляться при фиброларингоскопии, при непрямой ларингоскопии, при прямой ларингоскопии врачом оториноларингологом или врачом-эндоскопистом или врачом-онкологом, владеющим необходимыми хирургическими навыками.

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение следующих исследований: непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, прямая микроларингоскопия для оценки распространенности процесса

Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых л/у.

Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки

Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Рекомендуется выполнить КТ с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на хрящи гортани, основание черепа.

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

2.5. Иная диагностика

Рекомендовано проведение МРТ, ПЭТ исследований для уточнения распространенности опухолевого процесса при подозрении на распространение опухоли за пределы органа или диссеминации опухолевого процесса.

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

Размеры опухоли;
Глубина инвазии опухоли
Гистологическое строение опухоли;
Степень дифференцировки опухоли;
Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

3. Лечение

3.1 Тактика лечения

Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению (Таблица 2).

Таблица 2 – Тактика лечения рака гортаноглотки в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса

Складочный отдел гортани
Стадия	Лечение
Стадия	Первичное	Продолжение первичного/адъювантное
Т1–2, N0 (не требующие ларингэктомии)	или хирургическая резекция (Эндоларингеальная резекция или частичная ларингофарингэктомия) ± операция на шее При отсутствии НПФ* наблюдение	При наличии НПФ* – ЛТ или ХЛТ (УД 1), повторная операция – только для T1
Т1, N+ T2–3, любая N (требующие ларингэкто- мии)	или конкурентная ХЛТ с включением цисплатина СВЧ ГТ (УД 3)	При полной/частичной регрессии первичного очага рекомендуется самостоятельная ЛТ (УД 1) или ХЛТ (УД 2В). При наличии НПФ* после операции – ЛТ или ХЛТ (УД 1).
Т4а, любая N	операция или индукционная ХТ либо конкурентная ХЛТ (УД 3)	ЛТ или при наличии НПФ* ХЛТ. При полной/частичной регрессии первичного очага после индукционной ХТ рекомендуется самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При отсутствии регрессии опухоли – операция с последующей ЛТ или ХЛТ. При наличии остаточной опухоли после консервативного лечения рекомендуется операция «спасения». При наличии остаточных ЛУ на шее – лим- фодиссекция

*НПФ – опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в ЛУ.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургический метод лечение включает в себя операции различных объемов, направленные на удаление первичного опухолевого очага, включая органосохраняющие техники (эндоларингеальная лазерная резекция, эндоскопическая резекция), открытые резекции пораженных отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, задней стенки гортаноглотки), комбинированную горизонтальную резекцию гортани с резекцией заднечерпаловидной области гортаноглотки, и ларингэктомию.

При N+ рекомендовано одновременно выполнить шейную лимфодиссекцию соответствующей стороны.

3.3 Консервативное лечение

Режимы ЛТ

Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные л/у от 44-50 Гр (2.0 Гр/фракция) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция).

ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)

Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные л/у от 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

3.4. Принципы системной химиотерапия

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел* 75мг/м2 1-й день + цисплатин** 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ** 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина** 100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни или еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.

Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов Рекомендовано: цисплатин** 100мг/м2 1-й день + 5-ФУ** 1000мг/м2/сут 1-4 дни или паклитаксел 175мг/м2 1-й день + карбоплатин AUC 5-6 1-й день или доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75мг/м2 1-й день или гемцитабин 1250мг/м2 1-й и 8-й дни + цисплатин 75мг/м2 1-й день. Количество курсов ХТ зависит от эффективности проводимого лечения.

Одновременная ХЛТ. Рекомендовано: Цисплатин + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин в дозе 100 мг/м? на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м?).

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Комментарии: Голосовая реабилитация возможна путем голосового протезирования, использования электрогортани, формирования пищеводной речи. Для адекватной реабилитации речевой, глотательной функции целесообразна консультация логопеда.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Анамнез и физикальное обследование:

– 1-й год – каждые 1–3 мес;

– 2-й год – каждые 2–4 мес;

– 3–5-й годы – каждые 4–6 мес;

– > 5 лет – каждые 6–12 мес.

Первая контрольная визуализация (КТ, МРТ) первичной локализации опухолевого очага (и шеи, если проводилось лечение) рекомендуется при стадиях T3-4 или N2-3 через 6 мес после окончания терапии (УД 2В). Дальнейшее повторение снимков проводится по показаниям в зависимости от наличия признаков/симптомов (для бессимптомных пациентов рутинно не рекомендуется).

Визуализация органов грудной клетки по клиническим показаниям.

Определение уровня ТТГ каждые 6–12 мес, если проводилось облучение шеи.

Оценка речи/слуха и глотания, реабилитация по клиническим показаниям.

Отказ от вредных привычек (курения, потребление алкоголя).

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
	Проведен врачебный осмотр со сбором жалоб и анамнеза заболевания
	Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии
	Выполнение инфузий 5-фторурацила через центральный венозный доступ (если пациенту проводится 96-часовая в/в инфузия 5-фторурацила)
	Наличие назначений обследования перед хирургическим лечением в соответствии с рекомендациями
	Выполнение хирургического лечения в объёме, соответствующем указанным в рекомендациях
	Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента
	Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
	Выполнена оценка гормонального статуса в соответствии с рекомендациями
	Выполнено морфологическое исследование удаленных тканей в течение 1 недели после операции
	Выполнение тромбопрофилактики послеоперационных осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение)
	Отсутствие несостоятельности глотки после хирургического лечения

Список литературы

Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена? филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017., с.18, 19, 142, 143
Алиева. С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак гортани. Онкология. Клинические рекомендации / Под ред. М.И. Давыдова. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2015., стр. 209-212
Е.Г. Матякин, С.О. Подвязников Опухоли щитовидной железы. Онкология: Справочник практикующего врача / Под ред. чл.-корр. И.В.Поддубной. – М.: МЕДпресс-информ, 2009., стр.173-177
Злокачественные опухоли головы и шеи. под ред. Кропотова М.А.., Подвязникова С.О., Алиевой С.Б., Мудунова А.М. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) – М.: ООО «АБВ-пресс», 2011.
Л.Х. Собин, М. Господарович, К. Виттекинд. TNM. Классификация злокачественных опухолей.- 7-е издание – М.: Логосфера, 2011, стр. 45-49.
Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. Под редакцией В.М. Моисеенко, 2013., стр. 37-39
А.И. Пачес, Е.Г. Матякин. Опухоли гортаноглотки. Опухоли головы и шеи: рук / А.И. Пачес. – 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина, 2013., стр. 182-185
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Cancer of the Supraglottic Larynx. Version 1.2016.
Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Open Conservation partial Laryngectomy for laryngeal cancer: a Systematic review of English language literature. Cancer Treat Rev 2012;38:203–11.
Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:82–8
Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013;31:845–52
Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009;92:4–14
Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ et al. Taxane-cisplatin-fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol 2013;31:2854–60
T M Jones, M De et al., Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75–S82.
Moyer JS, Wolf GT. Advanced stage cancer of the larynx. Part A: General principles and management. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach . Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2009:367-384.
Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med . 2003;349:2091-2098
Gold KA, Lee HY, Kim ES. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer . 2009;115:922-935.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Алиева Севил Багатуровна , д.м.н., ведущий научный сотрудник, отделение радиационной онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Алымов Юрий Владимирович, врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Болотин Михаил Викторович , к.м.н., научный сотрудник, отделение хирургическое №11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Игнатова Анастасия Валерьевна, врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Мудунов Али Мурадович , д.м.н., заведующий отделением хирургическим №11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Подвязников Сергей Олегович , д.м.н., профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

Конфликт интересов отсутствует.

Врачи –онкологи;
Врачи-хирурги;
Врачи-радиологи;
Врачи-химиотерапевты;
Врачи-генетики;
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств	Описание
	Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
	Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
	Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
	Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
	Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
	Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

– злокачественная опухоль нижней части глотки. На начальных стадиях протекает бессимптомно. В последующем возникают боли, ощущение инородного тела, першение, обильное слюноотделение, охриплость голоса, кашель и затруднения дыхания. Очередность появления признаков заболевания зависит от локализации неоплазии. Рак гортаноглотки склонен к агрессивному течению и раннему регионарному метастазированию. Диагноз устанавливают с учетом данных УЗИ шеи, КТ и МРТ гортаноглотки и фиброфаринголарингоскопии с биопсией. Лечение – резекция гортаноглотки, расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, химиотерапия, радиотерапия.

Общие сведения

Рак гортаноглотки – злокачественная неоплазия нижней части глотки, расположенной между свободным краем надгортанника и нижним краем перстневидного хряща. Рак гортаноглотки является распространенной патологией, составляет 40-60% от общего количества злокачественных новообразований ЛОР-органов, 8-10% от общего числа онкологических поражений головы и шеи и 1,3% от общего количества раковых заболеваний. Обычно поражает пациентов в возрасте 40-60 лет. Мужчины страдают в 5 раз чаще женщин.

Рак гортаноглотки считается тяжелым, неблагоприятно протекающим онкологическим процессом, что обусловлено сложностью анатомического строения данной области, быстрым местным ростом неоплазии, ранним появлением лимфогенных метастазов , низкой эффективностью консервативной терапии и калечащим характером хирургических вмешательств. Средняя пятилетняя выживаемость при раке гортаноглотки составляет примерно 30%. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и отоларингологии .

Патанатомия рака гортаноглотки

Гортаноглотка – нижний отдел глотки, расположенный между линией, проведенной перпендикулярно от свободного края надгортанника к задней стенке глотки, и горизонтальной линией, проходящей на уровне нижнего края перстневидного хряща. Основная часть гортаноглотки находится позади гортани, при этом передняя стенка гортаноглотки является задней стенкой гортани. Вход в гортань располагается снизу и спереди от гортаноглотки. По бокам от входа есть конусовидные углубления – грушевидные синусы.

От 60 до 75% раков гортаноглотки локализуются в зоне грушевидных синусов. 20-25% неоплазий обнаруживаются на задней стенки гортаноглотки. Реже наблюдается поражение позадиперстневидной зоны. Примерно в 50% случаев при проведении гистологического исследования обнаруживается плоскоклеточный ороговевающий рак гортаноглотки. Около 30% приходится на плоскоклеточные неороговевающие новообразования и около 7% - на недифференцированные формы рака. В остальных случаях данные о гистологическом строении опухоли отсутствуют. Обычно наблюдается экзофитный рост рака гортаноглотки по направлению к гортани.

Подслизистый слой данной анатомической зоны содержит большое количество продольно расположенных лимфатических сосудов, объединяющихся в более крупные коллекторы. Клетки рака гортаноглотки попадают в эти сосуды и распространяются по лимфатической системе, что объясняет высокую частоту лимфогенного метастазирования. Кроме того, от гортаноглотки отходят коллекторы, собирающие лимфу из внеорганных лимфатических сосудов, располагающихся в области наружных стенок органа.

Причины

Причины возникновения рака гортаноглотки точно не выяснены, однако установлено, что существенное значение в развитии данного заболевания имеют повторяющиеся неблагоприятные химические и термические воздействия. В числе других факторов риска рака гортаноглотки исследователи указывают курение, частый прием крепких спиртных напитков, а также привычку употреблять слишком горячую и слишком острую пищу. Определенную роль играют наследственная предрасположенность и иммунные нарушения.

Классификация

С учетом распространенности местного онкологического процесса в соответствии с классификацией TNM различают следующие стадии рака гортаноглотки:

Т1 – неоплазия диаметром менее 2 см располагается в пределах одной анатомической зоны гортаноглотки.
Т2 – рак гортаноглотки размером 2-4 см распространяется на несколько анатомических зон либо поражает близлежащие структуры, фиксация половины гортани отсутствует.
Т3 – выявляется узел диаметром более 4 см в сочетании с поражением нескольких анатомических зон или близлежащих структур, либо неоплазия размером 2-4 см в сочетании с фиксацией половины гортани.
Т4 – рак гортаноглотки поражает хрящи, мышцы и жировую клетчатку, сонную артерию, щитовидную железу, пищевод и другие близлежащие анатомические образования.

Буквой N обозначают вторичные очаги в лимфоузлах, буквой M – в отдаленных органах.

Симптомы рака гортаноглотки

Какое-то время заболевание может протекать бессимптомно. Характерным признаком рака гортаноглотки является триада, обнаруживающаяся более чем у 50% больных и включающая в себя дисфагию , боли в горле и иррадиирующие боли в ушах. Специалисты считают целесообразным выделять две группы местных симптомов рака гортаноглотки: гортанные и глоточные. К числу глоточных симптомов относят дисфагию, першение , чувство инородного тела, боли и неприятные ощущения при глотании, а также усиленное слюноотделение.

В список гортанных симптомов включают изменение голоса, кашель (возможно – с кровью) и одышку, обусловленную сужением гортани. Очередность возникновения клинических признаков рака гортаноглотки определяется расположением и направлением роста неоплазии. Нередко первым проявлением опухоли становится увеличение шейных лимфоузлов . При прогрессировании рака гортаноглотки местная симптоматика становится более выраженной, дополняется общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость и потеря веса, выявляются признаки раковой интоксикации .

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, истории заболевания, пальпации шеи и данных дополнительных исследований. Из-за неспецифичности проявлений начальные стадии рака гортаноглотки нередко принимают за проявления хронического тонзиллита или хронического фарингита , что указывает на необходимость проявлять повышенную онкологическую настороженность при обследовании пациентов из группы риска (в возрасте старше 40 лет, курящих, злоупотребляющих алкоголем и острой пищей).

При постановке диагноза учитывают результаты КТ и МРТ гортаноглотки и УЗИ шеи . Решающую роль в выявлении рака гортаноглотки играют данные фиброфаринголарингоскопии. При проведении исследования специалист осуществляет визуальную оценку размера, локализации и структуры новообразования, а затем выполняет биопсию подозрительного участка. Окончательный диагноз выставляют онкологи на основании гистологического исследования.

Лечение рака гортаноглотки

Лечение рака гортаноглотки представляет собой сложную задачу, что обусловлено быстрым распространением опухоли, сложностью анатомо-топографических взаимоотношений органов этой зоны, а также высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Согласно данным исследований, у 75% пациентов с раком гортаноглотки выявляются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, у 68% – дыхательной системы. Более чем у половины больных диагностируются воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей. Все перечисленное создает ограничения при выборе способов лечения рака гортаноглотки и увеличивает вероятность развития осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Лечебная тактика определяется распространенностью онкологического процесса. При небольших неоплазиях первой стадии осуществляют дистанционную лучевую терапию либо проводят резекцию гортаноглотки. При раке гортаноглотки первой и второй стадии без вовлечения верхушки грушевидного синуса необходима ларингэктомия выше уровня голосовой щели. На поздних стадиях рака гортаноглотки требуется расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, иссечение клетчатки шеи и (при поражении пищевода) резекция шейного отдела пищевода.

В пред- и послеоперационном периоде больным с раком гортаноглотки назначают радиотерапию и полихимиотерапию . Использование консервативных лечебных методик не приводит к полной регрессии опухоли, но позволяет существенно уменьшить ее диаметр и обеспечить оптимальные условия для радикального хирургического вмешательства. В последующем пациентам с раком гортаноглотки нередко требуются реконструктивные операции для восстановления функции глотания. Для закрытия дефектов применяют местные кожные лоскуты и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Для замещения удаленной части пищевода используют участки желудка и толстого кишечника.

Прогноз

Рак гортаноглотки считается прогностически неблагоприятным онкологическим заболеванием. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу опухолей первой и второй стадии составляет около 50%. При распространенных онкологических процессах до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить примерно 30% пациентов. У многих больных раком гортаноглотки отмечается существенное снижение качества жизни, обусловленное наличием трахеостомы , нарушением голосообразования, расстройствами функций пищевода, необходимостью использования канюль, постоянного зондового питания и т. д.

Выделяют следующие анатомические области и части гортаноглотки :

1.Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща) — простирается от уровня черпаловидного хряща и складок до нижней границы перстневидного хряща, формирует переднюю стенку гортаноглотки.
2.Грушевидный синус — простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально — поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.
3.Задняя стенка глотки — простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

В структуре злокачественных опухолей глотки рак гортаноглотки составляет 17-25%. Наиболее часто опухоли развиваются в одном из грушевидных синусов (60-80%), реже — на задней стенке (9,2-25%) и в позадиперстневидной области (4-16%). Более чем в 90% случаев опухоли представлены различными видами плоскоклеточного рака. Рак гортаноглотки метастазирует в глубокие яремные, шейные и паратрахеальные лимфатические Узлы, поражение которых диагностируется у 42-90% первично обратившихся больных. Отдаленное метастазирование преимущественно в легкие (7,7%).

Международная гистологическая классификация рака гортаноглотки является общей с таковой опухолей гортани.

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинразивная карцинома,
Т1 — опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль выходит за пределы одной анатомической части ротоглотки, или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, или превышает 2 см в наибольшем измерении,
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани,
Т4 — опухоль прорастает прилежащие структуры (т.е. щитовидный/перстневидный хрящ, сонную артерию, мягкие ткани шеи, предпозвоночные фасции/мышцы, щитовидную железу) и/или пищевод.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1 — отдаленные метастазы.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III Т1-2N1М0
Т3N0-1М0
Стадия IVA Т4N0-1М0
Стадия IVB Любая ТN2-3М0
Стадия IVC Любая Т Любая NM1

Клиника. На ранних стадиях рака гортаноглотки специфические симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования заболевания появляются специфические глоточные и гортанные симптомы. К глоточным симптомам относятся першение, ощущение инородного тела в глотке, боли при глотании, поперхивание пищей, задержка пищи, обильная саливация. Гортанные симптомы характеризуются охриплостью, кашлем иногда с кровянистой мокротой, стенозом гортани. При фарингоскопии опухоли гортаноглотки обычно имеют вид плоского инфильтрата с изъязвлением или бугристого новообразования. Крайне затруднительна диагностика небольших опухолей грушевидного синуса. Гиперемированная отечная слизистая оболочка грушевидного синуса часто суживает или полностью закрывает его просвет и осложняет осмотр. Сужение синуса особенно сильно выражено при распространении процесса на гортань и неподвижности ее половины. Косвенными признаками рака грушевидного синуса являются скопление в нем слюны и ригидность стенок кармана. Часто первичную опухоль гортаноглотки не удается обнаружить при осмотре ввиду ее малых размеров (немая форма), и единственным симптомом заболевания бывает метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (10-50%).

Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки основана на совокупности данных анамнеза, исследования шейных лимфатических узлов (УЗИ + пункция), результатов инструментального (фаринго- и ларингоскопия), рентгенологического и гистологического исследований. Оценить местное распространение опухоли на соседние структуры помогает компьютерная и ЯМР-томография. В клинический минимум обследования следует включать рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение преимущественно комбинированное (операция + лучевая терапия). При I стадии методами выбора являются лучевое лечение (65-70 Гр) и резекция гортаноглотки. Во II-III стадии лечение начинают с радикального хирургического вмешательства и шейной лимфаденэктомии (фасциально-футлярная лимфаденэктомия или операция Крайла). Радикальным хирургическим вмешательством является расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода и ларингэктомией. Техника хирургического вмешательства в основном аналогична технике экстирпации гортани. Отличительная его особенность — пересечение пищевода (уровень пересечения определяют после установления размеров опухолевого поражения). Операцию заканчивают формированием постоянной трахеостомы. Непрерывность верхних отделов пищеварительного тракта восстанавливают одномоментно или через 2-3 мес после завершения специального лечения. С этой целью используют местные ткани и регионарные кожно-мышечные лоскуты на питающей сосудистой ножке. На втором этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 40 Гр. При ограниченном раке грушевидного синуса, средних и верхних отделов латеральной и задних стенок, черпало- и глоточно-надгортанных складок выполняют резекцию гортаноглотки, которая может осуществляться с удалением части гортани. В IV стадии, если невозможно выполнить радикальное хирургическое вмешательство, применяют паллиативное лучевое лечение (70 Гр). Рецидивы опухоли лечат хирургически и комбинированно.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью