Через какое время после рйт будет результат. Что лучше, операция или радиоактивный йод? Потенциальная опасность гипотиреоза
Институт клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва
В обзорной статье приводятся современные сведения о патогенезе, клинических стадиях и подходах к лечению эндокринной офтальмопатии, развившейся в результате гиперфункции щитовидной железы.
Ключевые слова:
болезнь Грейвса, эндокринная офтальмопатия, тиреоидэктомия, радиойодтерапия.
Treatment of Hyperthyroidism in Patients with Endocrine Ophthalmopathy
N.Yu. Sviridenko
Clinical Endocrinology Institute of Endocrinology Science Center, Moscow
Review article presents current data on pathogenesis, clinical stages and treatment strategies of endocrine ophthalmopathy, which develops as a result of hyperthyroidism.
Keywords:
Graves’ disease, endocrine ophthalmopathy, thyroidectomy, radioiodine therapy.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является одной из сложных патологий в эндокринологии и офтальмологии. Частота развития клинически явной ЭОП при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе, Базедовой болезни) составляет 30–50%. Доказано, что реальная частота ЭОП намного выше, если учитывать долю субклинических форм . Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: ретробульбарной клетчатке (РБК), экстраокулярных мышцах (ЭОМ), вовлечением зрительного нерва и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы) . Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 5% случаях и приводит к резкому ухудшению зрения вследствие развития оптической нейропатии (ОН), кератоконьюктивита, язвы роговицы. Нарушение функции щитовидной железы оказывает отрицательный эффект на ЭОП, течение и исход которой непосредственно зависят от степени компенсации тиреотоксикоза, тактики и результата лечения болезни Грейвса. Необходимость компенсации тиреотоксикоза, равно как и гипотиреоза не вызывает сомнений. Вместе с тем, при выборе способа лечения болезни Грейвса не всегда учитывается состояние органа зрения.
Диагностика болезни Грейвса
Болезнь Грейвса является одной из форм тиреотоксикоза, обусловленного избыточной продукцией тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и их токсическим действием на органы и ткани. Пациенты с болезнью Грейвса предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю массы тела. Нередко, больные отмечают увеличение щитовидной железы, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы – остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, является фактором риска развития переломов. Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в постменопаузе, имеющие снижение костной массы за счет дефицита эстрогенов. Течение заболевания может осложниться развитием фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, надпочечниковой недостаточности, токсического гепатита, дистрофических изменений паренхиматозных органов, психоза, кахексии.
Своевременная диагностика и лечение тиреотоксикоза предупреждает развитие осложнений и улучшает исход болезни Грейвса. Диагноз болезни Грейвса основывается на характерной клинической картине, данных ультразвукового исследования, лабораторных показателей: высокого уровня свободных (св) фракций Т4 и Т3 и низкого содержания тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Cпецифическим маркером заболевания являются антитела к рецептору (р) ТТГ .
Диагностика эндокринной офтальмопатии
По современным представлениям ЭОП – это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией щитовидной железы . В настоящее время нет четких данных о причине возникновения и последовательности развития ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса. Существует гипотеза, что щитовидная железа и орбитальные ткани имеют одинаковые антигены и ЭОП может развиться вследствие перекрестного реагирования антител к антигенам щитовидной железы с тканями орбиты . Одним из кандидатов на роль антигена-мишени является рТТГ . Установлено, что у больных с болезнью Грейвса и ЭОП имеется более высокий уровень антител к рТТГ, по сравнению с больными болезнью Грейвса без офтальмопатии . По нашим данным , у пациентов с низкой и высокой активностью ЭОП определялся более высокий уровень антител к рТТГ (19,9±19,6 IU/l; 40,8±43,2 IU/l) по сравнению с неактивной фазой (12,7±15,1 IU/l) (рис. 1).
Мы также установили связь между уровнем антител к рТТГ и тяжестью ЭОП. Уровень антител к рТТГ был существенно выше при более тяжелом течении ЭОП, по сравнению со средней и легкой степенью тяжести (19,5 IU/l; 12,9 IU/l; 4,5 IU/l) (рис. 2).
ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (по нашим данным в 26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или во время пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции (44,7%). ЭОП имеет две клинические характеристики: активность и тяжесть. В течении ЭОП выделяют 2 основные фазы заболевания: фазу воспаления и фазу фиброза. Под активностью ЭОП понимают воспалительную фазу заболевания c момента атаки и появления первых симптомов до купирования симптомов и стабилизации процесса. Таким образом, активность – это динамический процесс, при котором активно манифестируют и прогрессивно нарастают клинические проявления ЭОП с ухудшением исходного состояния. В неактивную фазу ЭОП процесс остается стабильным, несмотря на то, что пациент продолжает предъявлять определенные жалобы. Активность определяется с помощью шкалы CAS (Clinical activity score), предложенной Mourits MP. с соавторами в 1989 г.. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более (таблица).
Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии (СAS – clinical activity score):
1. Болезненное чувство давления за или перед глазами (спонтанная ретробульбарная болезненность)
2. Боль при попытках посмотреть вверх, в стороны или вниз (боль при движении глаз)
3. Краснота (эритема) века (век)
4. Покраснение конъюктивы
5. Припухлость (отек) века (век)
6. Хемоз
7. Отек слезного мясца (карункулы) или плики (полулунной складки)
Количество баллов по шкале СAS
Определение активности заболевания становится обязательным для выбора тактики лечения пациента, потому что иммуносупрессивная или лучевая терапия будут эффективны только при наличии активного воспаления. Напротив, хирургические методы лечения, например, устранение косоглазия, могут проводиться только в неактивной фазе ЭОП при отсутствии вероятности возникновения спонтанных рецидивов.
Тяжесть заболевания является второй ключевой характеристикой ЭОП. Она определяет степень функциональных и косметических нарушений на любой из стадий/фаз заболевания вне зависимости от активности процесса и определяется по классификации NOSPECS . Классификация NOSPECS была предложена Werner SC. в 1969 г., позднее усовершенствована (1977г). Классификация NOSPECS была разработана и предложена для обеспечения единства методических подходов в оценке клинического материала по ЭОП и его международной сопоставимости.
Наиболее грозным осложнением ЭОП является развитие ОН. По данным Европейской группы по ЭОП (EUGOGO), 2006 г ОН при ЭОП выявляется в 76,6% случаев. При этом, офтальмоскопические изменения наблюдаются только в половине случаев . ОН может иметь место даже при неизмененной центральной остроте зрения (1.0) .
Среди возможных причин поздней диагностики ОН следует рассматривать отсутствие у клиницистов настороженности в отношении развития ОН при ЭОП. Между тем, раннее ее выявление способствует профилактике дальнейших зрительных нарушений. Больные с далеко зашедшей ОН составляют группу высокого риска развития необратимой слепоты (17). Необходимо помнить о возможности развития ОН у всех пациентов с активной стадией ЭОП и проводить последовательный диагностический поиск этого осложнения.
Основной причиной развития ОН является сдавление орбитальной части зрительного нерва увеличенными в объеме ЭОМ (апикальный синдром, синдром вершины орбиты, crowded orbital apex syndrome). Другой причиной является резкое натяжение зрительного нервы при выраженном экзофтальме, нарушение кровообращения и венозного оттока в орбите.
Клиническая манифестация ОН ассоциируется с жалобами пациентов на ощущение дискомфорта в глазу, боль и признаки ограничения мышечной подвижности. Обычно ОН является бинокулярной (70% больных), поэтому относительное нарушение содружественной реакции зрачков отсутствует, зато выявляются нарушения цветового зрения. Периметрия позволяет обнаружить дефекты у большинства пациентов с признаками ОН. Чаще всего это центральные, парацентральные и/или расположенные в нижне-височной области относительные или абсолютные дефекты в поле зрения в виде скотом. .
Влияние консервативных методов лечения тиреотоксикоза на течение эндокринной офтальмопатии
Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в минимально возможные сроки. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема тиреостатиков (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема «блокируй и замещай» может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать эутиреоидное состояние.
Препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения тиреотоксикоза при болезни Грейвса является группа тиамазола (тирозол). Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30–40 мг (на 2 приема). На фоне такой терапии спустя 4–6 недель у 90% пациентов удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня св Т4 и свТ3. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин 120 мг/сут на 3–4 приема или длительно действующие препараты, например, конкор 5 мг/сут.). После нормализации уровня свТ4 и свТ3 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и, примерно через 2-3 недели, переходят на прием поддерживающей дозы (10 мг в день). Начиная от момента нормализации уровня свТ4 и свТ3 или несколько позже пациенту назначается левотироксин (эутирокс) в дозе 25–50 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй и замещай». По нашим данным, при использовании схемы «блокируй и замещай» отмечалось более благоприятное течение ЭОП по сравнению с монотерапией тиреостатиками (более быстрое снижение среднего показателя активности ЭОП р=0,0015, более быстрое и более значимое снижение среднего показателя тяжести ЭОП р=0,00003, более быстрое повышение качества жизни пациентов р=0,045) что позволяет рекомендовать именно эту схему для компенсации тиреотоксикоза у больных с синхронным проявлением ЭОП и болезни Грейвса . Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня свТ4 и ТТГ. Пациент должен быть предупрежден о побочных эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита. До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещен о том, что он должен незамедлительно прекратить прием препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с развитием агранулоцитоза или повреждением печени. Если тирозол выбран в качестве начальной терапии болезни Грейвса, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12–18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента после отмены тирозола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии (РЙТ) или хирургического лечения.
Влияние хирургического лечения болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии
В качестве хирургического лечения болезни Грейвса используются три вида оперативного вмешательства: тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция и субтотальная резекция.
Представление о присутствии общих антигенов в щитовидной железе и в орбите стало определять хирургическую стратегию при ЭОП, при которой выбор отдается способу лечения с максимальным удалением ткани щитовидной железы. Анализ литературных данных свидетельствует о преимуществе тиреоидэктомии перед субтотальной резекцией щитовидной железы . В собственном проспективном исследовании мы наблюдали ухудшение течения ЭОП после хирургического лечения в 14,3% случаев. Из них, 50% – после субтотальной резекции щитовидной железы, 38% – после предельно-субтотальной резекции и 12% – после тиреоидэктомии . Наблюдение за больными в течение года показало, что радикальное хирургическое лечение (тиреоидэктомия) улучшает клиническое течение ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса, способствуя более быстрому снижению активности по CAS, тяжести по NOSPECS и существенному повышению качества жизни по визуальным и косметическим характеристикам. Предполагается, что длительная персистенция антител к рТТГ после нерадикального удаления щитовидной железы способствует затяжному течению ЭОП с поддержанием активности воспаления, приводя к увеличению проптоза, ретракции век и ширины глазной щели, т.е. к увеличению тяжести. Это в целом снижает шансы пациентов с болезнью Грейвса и ЭОП на возврат к исходному косметическому статусу со стороны глаз и зрительному комфорту.
Благодаря проведению многофакторного анализа стало возможным выявить факторы риска ухудшения течения ЭОП после хирургического лечения болезни Грейвса. К последним относятся: некомпенсированный послеоперационный гипотиреоз (RR=5,8; p<0,001), персистенция антител к рТТГ ≥15 UI/l (RR=5,4; p<0,01), неадекватный объем оперативного вмешательства (резекция щитовидной железы) (RR=4,5; p<0,01), курение (RR=6,9; p<0,01), ожирение (RR=9,5; p<0,001).
Курение – известный фактор риска прогрессирования и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденный многими исследованиями . В нашей работе мы также получили достоверное отличие показателей активности (X2-– 14,8, р=0,001) и тяжести (X2 – 17,7, р=0,01) ЭОП у курящих и некурящих лиц.
Неожиданно, мы выявили присутствие еще одного фактора риска ЭОП – ожирения. У пациентов с ИМТ ≥ 30кг/м2 чаще выявлялись высокоактивные формы (CAS>4) (X2-12,2, р=0,002) и более тяжелые формы (X2-14,6, р=0,001) ЭОП. Через 1 год наблюдения в группе пациентов с ожирением сохранялись те же тенденции: большая частота высоко активных и большая частота тяжелых форм ЭОП, чем в группе без ожирения.
Влияние радиойодтерапии болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии
РЙТ основана на избирательном поглощении 131I щитовидной железой. Разрушающее действие 131I на ткань щитовидной железы оказывают бета-частицы, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях. 90% энергии распада бета-частиц в тиреоидной ткани поглощается в пределах 1–2 мм. Гамма-кванты, испускаемые 131I, не оказывают заметного биологического действия (из-за своей высокой проникающей способности), но позволяют следить за местопребыванием и количеством 131I в организме. Посредством Na-I-симпортера 131I прицельно проникает в клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы. Это позволяет минимизировать риск повреждения нормальных тканей и уменьшить лучевую нагрузку на организм. Период полураспада 131I составляет 8.04 сут, что также способствует уменьшению лучевого воздействия на организм. Выделение 131I из организма осуществляется главным образом почками в первые часы после его введения (до 70–80% введенного количества) и частично другими секреторными железами (слюнными железами, слизистой желудка). Простота технологий РЙТ, которые практически не отличаются от технологий введения в организм диагностических радиофармпрепаратов и возможность проведения ее в амбулаторном режиме определяют основные преимущества РЙТ для использования в широкой клинической практике . Целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
До проведения РЙТ необходимо устранить тиреотоксикоз. Предварительная терапия тиреостатиками необходима, т.к. развитие радиационного тиреоидита может спровоцировать утяжеление симптомов тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь и ухудшение течения ЭОП.
Основным исходом РЙТ болезни Грейвса является гипотиреоз, требующий заместительной терапии. Следует иметь в виду, что гипотиреоз, развившийся ранее, чем через 6 мес после назначения 131I, может быть транзиторным . Подводить итоги терапии 131I нужно как раз через полгода: сохранение тиреотоксикоза дольше этого срока, как правило, требует повторного проведения РЙТ.
В том случае, если у пациента сохраняются симптомы тиреотоксикоза, следует назначить тиреостатики сроком на 2–6 мес (до наступления действия 131I) с последующей их отменой и контролем уровня тиреоидных гормонов. Особенно это касается лиц с сопутствующей кардиальной патологией, сердечной аритмией, сердечной недостаточностью и ЭОП.
Мы проанализировали течение ЭОП в зависимости от исходов РЙТ. Мы выделили две группы пациентов по исходам РЙТ. В первой группе (19 пациентов) сохранялся тиреотоксикоз на протяжении всего срока наблюдения, и они продолжали принимать тиреостатики. У других 19 пациентов развился гипотиреоз на ранних сроках наблюдения (3 и 6 мес), в связи с чем была назначена заместительная терапия левотироксином (эутироксом).
После РЙТ отмечено достоверное снижение объема щитовидной железы у всех наблюдаемых пациентов. Тем не менее, средний объем в группе с сохранявшимся тиреотоксикозом оставался большим – 13 мл , чем в группе с гипотиреозом – 3,9 мл (p=0,0001).
Аналогичная тенденция прослеживалась и для антител к рТТГ. Исходно достоверных различий в антителах к рТТГ выявлено не было (14,0±14,8 и 13,1±14,4, соответственно). Однако через 12 мес в группе с тиреотоксикозом уровень антител к рТТГ оказался достоверно выше, чем в группе, где развился пострадиационный гипотиреоз (10,8±8,3 и 2,9±2,0 соответственно, p=0,0003).
Следует отметить, что несмотря на одинаковый стаж ЭОП на момент проведения РЙТ, в группе с тиреотоксикозом активность сохранялась и через 12 мес после приема 131I, в группе с гипотиреозом уже через 6 мес активных форм выявлено не было, они не появились и к 12 мес.
Таким образом, установлено, что достижение пострадиационного гипотиреоза имеет существенное значение для клинического течения ЭОП. Количественный показатель активности ЭОП был достоверно выше через 6 и 12 мес после РЙТ у пациентов в группе с тиреотоксикозом, по сравнению с аналогичными показателями группы больных с гипотиреозом (p=0,017 и p=0,028).
Методом многофакторного анализа были определены наиболее значимые факторы риска ухудшения течения ЭОП после РЙТ : отсутствие компенсации тиреотоксикоза до проведения РЙТ (RR=9,8; p<0,001), тиреотоксикоз через 6 месяцев после РЙТ (RR=6,5; p<0,01), тиреотоксикоз через 12 мес после РЙТ (RR=5,1; p<0,01), исходный объем щитовидной железы ≥ 50 мл (RR=6,7; p<0,001), персистенция антител к рТТГ ≥10 UI/l в течение года (RR=5,4; p<0,01), курение (RR=3,2; p<0,001).
Подготовка пациентов с эндокринной офтальмопатией к хирургическому лечению или радиойодтерапии болезни Грейвса
При планировании оперативного лечения или РЙТ болезни Грейвса необходимо учитывать степень активности ЭОП . Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение в зависимости от выявляемой симптоматики (синдром «сухого» глаза, ретракция век, диплопия, лагофтальм, повышение внутриглазного давления).
При наличии синдрома «сухого» глаза (ощущение песка в глазах, слезотечение и фотофобия) и лагофтальма назначаются искусственные заменители слезы и глазные гели. При повышении внутриглазного давления назначаются антиглаукомные капли.
При высокоактивном процессе в орбитах (CAS≥5) хирургическое лечение или РЙТ следует отложить до уменьшения выраженности воспаления. Пациентам назначается терапия глюкокортикоидами. После уменьшения воспалительных симптомов пациенты направляются на хирургическое лечение или РЙТ. При низкоактивном процессе в орбитах (CAS=3–4) глюкокортикоиды вводятся перорально за 5-10 дней до и после операции или РЙТ (начиная с 0,3–0,5 мг преднизолона на кг массы тела в день с последующим снижением дозы и отменой препарата примерно через 1–3 месяца).
Заключение
При наличии клинической картины тиреотоксикоза, обусловленного аутоиммунным поражением щитовидной железы, и характерных глазных симптомов (периорбитальные отеки, ретракция век, проптоз) постановка диагноза ЭОП, обычно, не представляет затруднений. Сложнее выявить стертые формы офтальмопатии и ЭОП, развившуюся до манифестации тиреотоксикоза. Кроме того, пациенты с ЭОП часто имеют сопутствующую патологию глаз, которая еще больше затрудняет диагностику. Достаточно сложным является определение активности и тяжести процесса, выявление симптомов ОН. Потенциальной угрозой потери зрения является наличие ОН, изъязвление роговицы, подвывих глазного яблока. Развитие данных осложнений требует немедленного направления пациента в специализированную клинику для проведения срочного лечения. Изменение функции щитовидной железы, как в сторону гипотиреоза, так и тиреотоксикоза, может утяжелить симптомы ЭОП. В связи с этим, требуется стабилизация тиреоидного статуса в кратчайшие сроки. В активной декомпенсированной стадии ЭОП проведение струмэктомии или РЙТ может ухудшить течение заболевания. В этой связи, при планировании оперативного лечения или РЙТ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение. В активную фазу до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами. Следует отметить, что при проведении лечения ЭОП необходим индивидуальный подход.
Литература
1. Wiersinga W., Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002; 12; 10: 855–860.
2. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии. Автореф. дис. д. мед. наук. М.:. 2007.
3. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. ГЭОТАР-МЕД, 2008.
4. Gupta М.К. Thyrotropin_receptor antibodies in thyroid diseases: advances in detection techniques and clinical applications. Clinica Chimica Acta. 2000; 293: 1–29.
5. Pedersen I.B., Knudsen N., Perrild H. et al. TSH_receptor antibody measurement for differentiation of hyperthyroidism into Graves’ disease and multinodular toxic goitre: a comparison of two competitive binding assays. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 3: 381–390.
6. Фадеев В.В., Абрамова Н.А., Гитель Е.П., Паункович Н., Паункович Д., Прокофьев С.А., Мельниченко Г.А. Диагностическое значение определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона методами 1-го и 2-го поколений. Клин. эксперимент. тиреоидол. 2006; 2: 48–55.
7. Wiersinga W.M., Prummel M.F. Pathogenesis of Graves’ Ophthalmopathy-Current Understanding. J Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 2: 501–503.
8. Orgiazzi J. Pathogenesis. Graves’ Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach / eds. Wiersinga W.M., Kahaly G.J.- Basel, Karger, 2007; 41–55.
9. Bartalena L., Wiersinga W.M., Pinchera A. Graves’ ophthalmopathy: state of the art and perspectives. J. Endocrinol. Invest. 2004; 27: 295–301.
10. Drexhage H. Are there more than antibodies to the thyroid-stimulating hormone receptor that meet the eye in Graves’ disease? Endocrinology. 2006; 147: 9–12.
11. Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии. Пробл. эндокринол. 2001; 47: 4: 38–40.
12. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса. Пробл. эндокринол. 2011; 2: 23–26.
13. Mourits M.P., Koorneef L., Wiersinga W.M., Prummel M.F., Berghout A., van der Gaag R. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989; 73: 639–644.
14. Werner S.C. Modification of the classification of the eye changes of Graves’ disease. Am. J. Ophthalmol. 1977; 83: 725–727.
15. McKeag D., Lane C, Lazarus JH, Baldeshi L., Boboridis K, Dickinson AJ, et al. Clinical features of dysthyroid optic nervopathy: a European on Graves‘ Orbitopathy (EUGOGO) survey. Br J Ophthalmol. 2007; 91: 455–458.
16. Dickinson A.J., Perros P. Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 283–303.
17. Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 2006; 4: 25–28.
18. Шамшинова А.М., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Изменения поля зрения при ранних формах оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. М.: 2004; 37–38.
19. Табеева К.И. Клиническое течение эндокринной офтальмопатии после хирургического лечения болезни Грейвса. Дисс. к-та мед. наук, М.: 2010: 51–69.
20. Järhult J., Rudberg C., Larsson E. et al. Graves’ disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy-long term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection. Thyroid. 2005; 15: 10: 1157–1164.
21. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия. М.: МАИ-ПРИНТ, 2012.
22. Cawood.T.J., Moriarty P., O’Farrelly C., O’Shea D. Smoking and thyroid-associated ophthalmopathy: a novel explanation of the biological link. J Clin Endocrinol Matabol. 2007; 92: 1: 59–64.
23. Наркевич Б.Я., Костылев В.А. Радионуклидная терапия и ее физико-математическое обеспечение. Мед. физика. 2004; 2: 64–71.
24. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И. и др. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131I. Проблемы эндокринологии. 2005; 51: 1: 3–10.
25. Шеремета М.С. Эндокринная офтальмопатия: диагностика, особенности течения после радиойодтерапии болезни Грейвса. Дисс. к-та мед. наук, М.: 2010: 69–73.
26. Bartalena L., Tanda M. L, Piantanida E., Lai, A. Glucocorticoids and outcome of radioactive iodine therapy for Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005; 153: 13–18.
27. Prummel M.F., Bakker A., Wiersinga W.M., Baldeschi L., Mourits M.P., Kendall-Taylor P., Perros P., Neoh C., Dickinson A.J., Lazarus J.H., Lane C.M., Kahaly G.J., Pitz S., Orgiazzi J., Pinchera A., Marcocci C., Sartini M.S., Rocchi R., Nardi M., Krassas G.E., Halkias A. Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’ Orbitopathy experience. Eur J Endocrinol. 2003; 148: 491–495.
Один из методов лечения щитовидный железы – радиоактивный йод или радиойодтерапия. Ее привлекательность в надежности, действенности, минимальном количестве противопоказаний и побочных эффектов. В некоторых случаях такая терапия может быть единственным возможным вариантом и шансом больного на благоприятный исход.
Показания для радиойодтерапии
После попадания в организм больного человека радиойод в течение 8 дней самостоятельно распадается, образуя ксенон и радиоактивное бета- и гамма-излучение. Оно необходимо для уничтожения опухолевых клеток, что и является основной целью лечения.Бета-частицы ограничены по глубине проникновения, потому за пределами щитовидной железы они не действуют. Гамма-частицы отличаются высокой проникающей способностью, но не имеют лечебного эффекта. С помощью гамма-излучения можно выявить наличие и локализацию метастазов. Для этого используют гамма-камеры. Это оборудование регистрирует гамма-частицы, то есть показывает места скопления радиойода.
Радиойодтерапия обеспечивает лечебный эффект через 2-3 месяца. Действие аналогично хирургическому удалению щитовидной железы. Показания к лечению следующие:
- Гипертиреоз. Эта патология известна также как диффузный токсический зоб или Базедова болезнь. В этом случае щитовидная железа функционирует с повышенной активностью. При этом возникают доброкачественные .
- Тиреотоксикоз – осложнение гипертиреоза. Это состояние вызывает переизбыток гормонов.
- Любой вид рака щитовидной железы ( , фолликулярный, ), кроме . Клетки медуллярного рака не способны к поглощению и накоплению йода. Особенно важна радиойодтерапия пациентам с отдаленным метастазированием, когда метастазы способны к избирательному накоплению изотопов, то есть являются йодопозитивными. Начинают лечение в таком случае с хирургического удаления пораженного органа. Лечение радиоактивным йодом также показано, когда первичный очаг опухоли вышел за пределы капсулы железы.
- Узловой токсический зоб – функциональная автономия железы. Радиойодтерапия позволяет заменить хирургическое вмешательство.
- Рецидив после проведенной операции. Обычно такое явление наблюдается при диффузном токсическом зобе (гипертиреозе).
- Низкий риск. В эту группу риска входят пациенты, опухоль у которых менее 1-2 см, находится в пределах железы и не имеет метастазов. В этом случае радиойодтерапия не нужна.
- Средний риск. В этом случае диаметр опухоли более 2-3 см (диаметр) и она проросла в капсулу. Радиоактивный йод в этом случае назначают в дозировке 30-100 мКи (милликюри).
- Высокий риск. В этой группе наблюдается агрессивный рост опухоли, прорастание в соседние органы и отдаленное метастазирование. Дозировка для радиойодтерапии в этом случае составляет от 100 мКи.
Назначают такое лечение после комплекса диагностических исследований. Эта методика имеет определенные противопоказания, потому важно проверить пациента на их отсутствие.
Действие радиоактивного йода на щитовидку
Под радиоактивным йодом понимают изотоп I-131. Это желатиновые капсулы для перорального приема. Другой вариант – водный раствор NaI-131.Клетки щитовидной железы накапливают йод избирательно и гибнут. Замещает их соединительная ткань. Накапливается вещество и в других органах – слюнные и молочные железы, желудочно-кишечный тракт.
Поглощают радиоактивный йод центральные зоны тканей железы, при этом на периферических участках способность к выработке гормонов сохраняется. Побочные эффекты редко выражены на окружающих орган тканях, так как лечебный эффект оказывают бета-частицы, которые проникают в ткань на минимальное расстояние (до 2,2 мм).
Йодотерапия после удаления щитовидной железы
Радиойодтерапия после проводится с целью уничтожения оставшихся клеток самого органа и раковых клеток. Если этого не сделать, то есть риск рецидива болезни.
Даже если после удаления железы осталась только микроскопическая ее часть, то радиоактивные изотопы йода накопятся в ней. Проникают они и в раковые клетки независимо от их локализации, потому даже отдаленные метастазы не останутся незамеченными. Радиоактивный йод разрушает остаточные ткани щитовидной железы и возможные метастазы. Отдаленное метастазирование будет выявлено при сканировании.
Благодаря подготовительной диете с низким содержанием йода и повышению тиреотропного гормона раковые клетки особенно нуждаются в йоде, а способность его захватывать улучшается. При попадании изотопов радиоактивного йода клетки рака усиленно его захватывают, получая губительную дозировку.
Вместе с раковыми клетками погибают и оставшиеся здоровые ткани щитовидной железы. Благодаря облучению тиреоциты перестают вырабатывать гормоны, что и обеспечивает лечебный эффект.
Клетки рака не различают обычный и радиоактивный йод. Эффективность процедуры зависит от активности захвата ими радиоактивного вещества. Именно поэтому важно следовать всем правилам подготовки к такому лечению. Необходимо создать максимально благоприятную для радиойодтерапии ситуацию.
Подготовка к процедуре
Радиойодтерапия в обязательном порядке требует тщательной подготовки. Одно из важнейших условий – повышение уровня тиреотропного гормона . Показатель должен превышать норму. Этот гормон стимулирует здоровые и раковые клетки тканей к поглощению йода.Способ для повышения уровня тиреотропного гормона подбирают индивидуально. Возможно два варианта:
- Инъекции тиреотропина-альфа – Тирогена. Этот препарат является рекомбинантом человеческого тиреотропного гормона. Такая подготовка выполняется в течение нескольких дней.
- Прекращение заместительной гормонотерапии. Сделать это необходимо за 1-1,5 месяца до радиойодтерапии. Уровень тиреотропного гормона значительно превысит нормальный показатель. Недостаток метода состоит в значительном гипотиреозе, симптомы которого пациент с большой вероятностью будет ощущать.
- Исключить контакт с йодом. Это означает, что не надо дышать морским воздухом, купаться в морской воде, посещать соляную комнату, обрабатывать йодом ранки или наносить на кожу йодную сетку. Если пациент живет на побережье моря, то его нужно изолировать от внешней среды хотя бы за 4 дня до лечения.
- Женщинам в детородном возрасте важно убедиться в отсутствии беременности, так как такое состояние является противопоказанием для радиойодтерапии.
- Исключить прием витаминных комплексов, лекарств и пищевых добавок с содержанием йода или гормонов. Этого запрета надо придерживаться минимум месяц до лечения. Медикаменты, применяемые для терапии гипертиреоза, отменяют за неделю.
- Протестировать ткани щитовидной железы на поглощение радиоактивного йода. После хирургического удаления органа такому тесту подвергают легкие и лимфатические узлы.
Основная цель диеты перед радиойодтерапией – снизить содержание йода в организме. Это необходимо для повышения эффективности радиоактивного препарата, так как из-за недостатка йода клетки начнут активно поглощать его из препарата.
Полностью йод диета не исключает. Норма его потребления – 150 мкг в сутки, а ограничить ее нужно до 50 мкг.
От соли во время диеты отказываться необязательно, но она не должна быть йодированной и имеет ограничение до 8 грамм в сутки. Некоторые продукты нужно исключить полностью:
- Дары моря. Они включают морскую рыбу, крабовые палочки, креветки, водоросли, мидии и крабы. Биологические добавки на основе даров моря также надо исключить.
- Любую молочную продукцию. Нельзя кушать сметану, йогурты, сыры и даже сухие молочные каши.
- Хлебобулочные изделия с содержанием йода.
- Молочный шоколад.
- Соевые продукты, обогащенные йодом. В основном это сыр тофу, соевое молоко и соусы.
- Мороженое.
- Растворимое кофе.
- Соленые орехи, чипсы.
- Йодированные яйца. Количество желтков в рационе надо ограничить, а белки разрешены в любом количестве.
- Мясные и фруктовые консервы.
- Петрушку, укроп, листовой салат.
- Цветную капусту, кабачки, зеленый перец, запеченный в мундире картофель.
- Вишню, хурму, бананы, яблочное пюре.
- Курагу.
- Маслины.
- Блюда восточной кухни.
- Пиццу, салями.
- Кукурузные хлопья.
- Продукты красного, коричневого или оранжевого цвета.
- говядине, телятине, ягнятины (до 140 грамм в сутки);
- мясе птицы;
- крупах;
- макаронах;
- свежих яблоках и цитрусах;
- рисе (белый, коричневый);
- замороженных, свежих сырых или приготовленных овощах;
- яичной лапше.
Важно помнить, что строгое соблюдение всех ограничений и рекомендаций диеты необходимо самому пациенту. Такие меры нужны для того, чтобы препарат действовал эффективнее.
Как проходит терапия щитовидной железы радиоактивным йодом?
Обычно радиойодтерапия проводится в условиях госпиталя. Если в лечение входит также хирургическое вмешательство, то прием радиоактивного йода выполняют через месяц.Доза препарата подбирается индивидуально. Пациенту нужно только проглотить капсулу с радиоактивным йодом или выпить его водный раствор. Капсула желатиновая, имеет стандартные размеры. Ее обязательно надо запить большим количеством воды (от 400 мл). Если препарат был в форме водного раствора, то рот надо прополоскать водой, но не выплевывать ее, а проглотить.
Минимум один раз в день специалисты будут замерять излучение. Когда оно достигнет установленной нормы, то пациент может отправляться домой.
Первые 2 часа после приема препарата пациенту нельзя употреблять твердую пищу. Питьевой режим следует усилить. Кроме воды разрешены соки (в рамках диеты).
Не попавший в щитовидную железу радиоактивный йод покидает организм через мочевыводящие пути, потому первые 12 часов после его приема особенно важно следить за мочеиспусканием. Оно должно производиться раз в час.
Не стоит брать в больницу много вещей. Радиация будет на них оседать, потому потребуется особая обработка или утилизация. Одежду пациенту выдадут больничную.
Максимальный срок изоляции – 21 день. Он действителен, если дозировка радиоактивного йода превысила 200 мКи. Обычно достаточно суток изоляции.
Особенности реабилитационного периода
Нюансы периода после проведения радиойодтерапии зависят от ряда факторов, включая полученную дозу препарата. После процедуры пациент находится в изолированном боксе и обязан соблюдать следующие правила:- входная дверь должна быть заперта;
- важно каждый день принимать душ;
- мужчинам мочиться можно только сидя;
- смывать за собой надо минимум два раза – бачок должен быть полным;
- в случае рвоты надо воспользоваться полиэтиленовым мешком или унитазом, смыв дважды, раковина под строгим запретом;
- если жидкость или испражнения попали мимо унитаза, то надо предупредить санитарку;
- туалетную бумагу надо смывать с испражнениями;
- использовать можно только одноразовые платки;
- остатки еды надо помещать в полиэтиленовый пакет;
- нельзя подкармливать через окно птиц или животных.
Первые дни после радиойодтерапии соблюдают строжайшую изоляцию. Особенно строгие требования предъявляют к контактам с беременными женщинами и детьми.
Пациент получит на руки письменную инструкции, чтобы знать, как вести себя после процедуры. Важно помнить следующие рекомендации:
- для слюнных желез полезны определенные продукты (уточнит врач) и лимонные леденцы (выбирать без сахара);
- кислотность слюны изменится, потому важно ухаживать за зубами;
- зубная паста и средства полоскания должны быть без содержания фенола, спирта или отбеливающих веществ;
- о приеме любых препаратов необходимо информировать врача;
- гормональную терапию обычно начинают через 1-2 дня после приема радиоактивного йода;
- в течение первой недели пациент должен пройти I-131 сканирование, чтобы выявить локализацию злокачественных клеток, оценить количество остаточной ткани и накопление радиоактивного йода (слюнные железы, желудочно-кишечный тракт);
- важно соблюдать питьевой режим и следить за регулярностью стула, так как не поглотившийся радиоактивный йод выходит из организма с мочой, потом, слюной и калом.
Первую неделю после лечения не стоит готовить пищу для всей семьи. Стирать свои вещи следует отдельно.
Важно знать, что в аэропортах и на вокзалах есть детекторы радиации. При планировании поездки надо взять у врача справку о пройденном лечении. Сохранять ее следует в течение 3 месяцев после радиойодтерапии.
Недостатки терапии, последствия, возможные осложнения
Радиойодтерапия имеет определенные преимущества, особенно при сравнении с хирургическим вмешательством. Но есть у такой методики лечения и определенные недостатки, включающие возможные осложнения:- Наличие противопоказаний.
- Необходимость изоляции пациента после принятия радиоактивного йода. Выделение радиоактивного излучения опасно для окружающих.
- Необходимость обработки или утилизации (соблюдение мер радиоактивной защиты) любых вещей и одежды, используемых пациентом во время лечения.
- Концентрация радиоактивного йода в простате, яичниках и молочных железах. Количество незначительно, но может оказать негативное воздействие на репродуктивную функцию.
- Необходимость длительной гормонотерапии после лечения радиоактивным йодом гипертиреоза.
- Побочным эффектом лечения может быть фибромиалгия – выраженные мышечные боли.
- После такой терапии определенное время не стоит планировать ребенка. Радиоактивный изотоп накапливается в яичниках, потому первые полгода после лечения обязательно нужно предохраняться. Из-за необходимости нормальной выработки гормонов для корректного развития плода между терапией и планированием беременности следует выдержать 2 года. Этот интервал важен из-за высокого риска возникновения нарушений в развитии плода.
- Большая вероятность возникновения аутоиммунной (эндокринной) офтальмопатии. Эта органоспецифическая патология может закончиться изменением мягких тканей глаза. В зоне риска синовиальные оболочки, жировая и соединительная ткань, мышцы, нервы, жировая клетчатка.
- Риск сильного увеличения массы тела.
- Возможность сужения слюнных и слезных желез. Это может привести к нарушению их функционирования.
- После радиойодтерапии могут обостриться такие хронические болезни, как гастрит, пиелонефрит, цистит.
- Повышается риск развития злокачественных новообразований в щитовидной железе и тонкой кишке.
- После терапии возможна тошнота и рвота, изменение вкуса. Эти последствия кратковременны и легко купируются симптоматическим лечением.
- В области шеи возможно жжение и болезненные ощущения. От них избавят болеутоляющие средства.
Противопоказания
Лечение радиоактивным йодом эффективно, но разрешено не всем. Противопоказания к терапии следующие:- Беременность. Под воздействием радиоактивного йода у плода могут возникнуть пороки развития.
- Кормление грудью. При необходимости лечения грудное вскармливание нужно будет отложить на длительное время.
- Большой или . Радиойодтерапия возможна, если его объем не превышает 40 мл.
- Гиперчувствительность к препаратам йода.
- Послеродовой тиреодит.
- Почечная или печеночная недостаточность.
- Обострение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
- Декомпенсированная стадия тяжелой формы.
- Неконтролируемое поведение (психиатрические заболевания).
- Гипо- или апластическая анемия (значение имеет уровень лейкоцитов и тромбоцитов).
Радиойодтерапию выполняют только лицам, достигшим 18 лет.
Радиоактивный йод (изотоп йода I-131) - это радиофармпрепарат, проявляющий высокую эффективность в безоперационной терапии патологий щитовидки.
Несмотря на относительную безопасность лечения радиоактивным йодом, последствия всё же могут проявить себя с весьма неприглядной стороны.
Чтобы их возникновение не стало препятствием на пути к исцелению, необходимо рассмотреть все возможные варианты развития событий.
Основной терапевтический эффект этого способа лечения обусловлен уничтожением (в идеале - полным) повреждённых участков щитовидной железы.
После начала прохождения курса, положительная динамика в течение болезни начинает проявляться спустя два-три месяца.
За это время органы эндокринной системы адаптируются к новым условиям существования, и постепенно нормализуют механизм выполнения своих функций.
Итоговый результат - это снижение выработки гормонов щитовидной железы до нормальных показателей, т.е. выздоровление.
В случае повторного проявления патологии (рецидиве) возможно, назначение дополнительного курса радиойодом I-131.
Основные показания для назначения радиоактивной йодотерапии - это состояния, при которых продуцируется избыточное количество тиреоидных гормонов или происходит образование злокачественных опухолей:
- гипертиреоз - повышенная гормональная активность щитовидки, сопровождающаяся формированием локальных узелковых новообразований;
- тиреотоксикоз - осложнение гипертиреоза, возникающее из-за длительной интоксикации переизбытком выделяемых гормонов;
- различные виды онкологических заболеваний (рака) щитовидной железы - перерождение поражённых тканей органа, характеризующееся появлением злокачественных образований на фоне текущего воспалительного процесса.
Если во время обследования были выявлены отдалённые метастазы, клетки которых накапливают йод, то радиоактивная терапия проводится только после оперативного (хирургического) удаления самой железы. Своевременное вмешательство с последующим лечением изотопом I-131 в большинстве случаев приводит к полному излечению.
Токсический зоб
Радиойодтерапия высокоэффективна в качестве замены хирургической операции при таких патологиях, как зоб Грейвса, т.н. базедова болезнь (диффузно-токсический зоб) и функциональная автономия щитовидки (узловой токсический зоб).
Особенно популярна практика использования такого метода исцеления у пациентов, для которых высока вероятность послеоперационных осложнений или операция сопряжена с риском для жизни.
Радиойодтерапия категорически противопоказана беременным и кормящим женщинам. В эти периоды воздействие йода I-131 может негативно сказаться на процессе формирования плода и его дальнейшем развитии.
Лечение радиоактивным йодом щитовидной железы – последствия
Терапия радиойодом нередко становится причиной угнетения функций щитовидной железы, вследствие чего возможно, развитие гипотиреоза. Недостаток гормонов в этот период компенсируется медикаментозными препаратами.
После восстановления нормального гормонального уровня дальнейшая жизнь выздоровевших людей не ограничивается какими-либо специальными рамками и условиями (исключая случаи полного удаление органа).
Обширные исследования метода показали вероятность проявления определённых негативных последствий:
- детерминированные (нестохастические) эффекты - сопровождаются острыми симптомами;
- отдаленные (стохастические) эффекты - протекают незаметно для человека и выявляются только через какое-то время.
Хорошее самочувствие сразу после окончания курса, не является гарантией отсутствия побочного действия радиоактивного йода.
Рак щитовидной железы научились лечить. в 90% случаев полностью излечивается при проведении адекватной терапии.
С основными методиками лечения щитовидной железы вы можете ознакомиться .
Медуллярный рак щитовидной железы имеет неблагоприятный прогноз, однако показатели 5 и 10-летней выживаемости являются высокими. Подробнее об этой болезни вы можете почитать .
Детерминированные эффекты
Большинство прошедших такой вид терапии, не отмечают у себя ярко выраженной негативной реакции. Внезапные болезненные симптомы - единичны и, как правило, быстро проходят без применения лекарственных средств.
В некоторых случаях после проведения процедуры возможно наступление следующих реакций:
- уплотнение и дискомфорт в области шеи;
- болевые ощущения при глотании;
- аллергические проявления - сыпь, зуд, повышенная температура и т.д.;
- воспаление слюнных и слёзных желёз (восстановить проходимость каналов помогает рассасывание леденцов);
- тошнота, рвотные позывы, отвращение в пище;
- обострение гастрита, язвы (состояние купируется специальными препаратами);
- аменорея (отсутствие менструальных выделений) и дисменорея (периодические боли во время цикла) у женщин;
- олигоспермия (уменьшение выделяемого объёма семенной жидкости) у мужчин (потенция при этом не пострадает);
- постлучевой цистит (корректируется усиленной стимуляцией мочеиспускания диуретиками);
- панцитопения, аплазия и гипоплазия - нарушение формирования и развития тканей, ухудшение компонентного состава крови (проходят самостоятельно).
При работе с пациентами, имеющими тиреотоксикоз, есть высокая вероятность обострения заболевания в течение одной-двух недель после процедуры радиотерапии йодом. В этот период дополнительно назначают антитиреоидные средства, чтобы предотвратить дальнейшую интоксикацию.
Отдаленные эффекты
Опыт использования радиоактивного йода I-131 в лечебных целях насчитывает более пятидесяти лет.
За это время не было выявлено канцерогенного влияния на человека: на месте разрушенных клеток щитовидной железы, формируется соединительная ткань, что сводит к абсолютному минимуму риск развития злокачественных новообразований.
В настоящее время вместо первоначального жидкого раствора применяют капсульную форму радиоактивного йода, радиус облучения которого от 0,5 до 2 мм. Это позволяет практически полностью изолировать от вредного излучения организм в целом.
Мутагенные и тератогенные последствия также не были подтверждены. Радиоактивный йод имеет довольно короткий срок полувыведения и не накапливается в организме. После лечения генетический материал и репродуктивная способность сохраняется, поэтому планировать беременность можно уже через год. Как правило, этого времени достаточно для восстановления всех повреждённых систем, что позволит возобновить производство пригодных для оплодотворения половых клеток.
Если пренебречь этими предостережениями, то велика вероятность зачатия потомства с генетическими отклонениями. При правильно спланированной беременности радиойодтерапия не отразится ни на здоровье, ни на жизни ребёнка.
Возможность зачатия необходимо обсуждать со специалистом, т.к. его безопасность зависит от многих факторов, и разрешённый срок устанавливается индивидуально в каждом отдельном случае.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Злокачественное новообразование щитовидной железы (C73), Тиреотоксикоз с диффузным зобом (E05.0), Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом (E05.2), Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом (E05.1), Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани (E05.3)
Ядерная медицина
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
РЙТ
- один из методов лечения заболеваний щитовидной железы, в основе которого используется воздействие NaI-131 .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Радиойодтерапия
Код протокола -
Код(ы) МКБ-10:
E05 - Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
E05.0 - Тиреотоксикоз с диффузным зобом.
E05.1 - Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом.
E05.2 - Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.
E05.3 - Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани.
С73 - Злокачественное образование щитовидной железы
Сокращения, используемые в протоколе:
Анти ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе
АТ к ТГ - антитела к тиреоглобулину
ДРЩЖ - дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный или фоликуллярный)
ДТЗ - диффузный токсический зоб
ОФЭКТ-КТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с компьютерной томографией
РФП - радиофармпрепарат
РЙТ - радиойодтерапия
РЙ - радиоактивный йод
ССС - сердечно - сосудистая система
СВТ- сканирование всего тела
ТГ - тиреоглобулин
ТТГ - тиреотропный гормон
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
УЗИ - ультразвуковое исследование
МБк - мегабеккерель
мКю - милликюри
мг - миллиграмм
ЩЖ - щитовидная железа
ХГЧ бета - хорионический гонадотропин человека (тест на беременность)
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО - КГ - эхокардиография
NaI-131 - радиоактивный йод с молекулярной массой 131
Дата разработки протокола - 2014 год.
Пользователи протокола: эндокринологи, лучевые терапевты (радиологи), онкологи (химиотерапевты, маммологии).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
. общий анализ крови;
. общий анализ мочи;
. биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, кальций);
. ИФА (определение уровня гормонов ТТГ, Т3, Т4, Анти ТПО щитовидной железы в крови, тиреоглобулина в крови, АТ к ТГ);
. ИФА (определение хорионического гонадотропина (БЕТТА-ХГЧ) в сыворотке крови)- для женщин фертильного возраста;
. сцинтиграфия ЩЖ;
. УЗИ щитовидной железы;
. тиреометрия при тиретоксикозе;
. консультация эндокринолога с кратким заключением об анамнезе пациента, направляемого на РЙТ, данных объективного осмотра, проводимых ранее лечебно- диагностических процедурах.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
. рентгенография органов грудной клетки;
. ОФЭКТ - КТ скелета;
. ЭКГ;
. ЭХО-КГ;
. консультация кардиолога (при наличии сопутствующих заболеваний со стороны ССС).
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цель проведения процедуры/вмешательства
Основными целями РЙТ при ДРЩЖ и тиреотоксикозе являются:
. разрушение остаточной тиреоидной ткани и опухоли;
. удаление субстрата, синтезирующего тиреоглобулин (онкомаркер), позволяющий корректно использовать его содержание в дальнейшем наблюдении за пациентом;
. обнаружение и последующая терапия метастазов дифференцированного рака щитовидной железы, в том числе не выявляемых при рентгенографии ;
. подавление функциональной активности избыточно работающих участков ЩЖ.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Показания к процедуре/ вмешательству:
. ДРЩЖ;
. диффузный токсический зоб и узловой токсический зоб.
Противопоказания к процедуре/вмешательству
Абсолютные противопоказания:
. беременность;
. лактация.
Относительные противопоказания:
. непереносимость йода;
. общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями(заболевания печени, почек, сопровождающиеся выраженным нарушением их функции);
. острая и хроническая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (фаза обострения);
. тяжелые формы диабета;
. туберкулез легких в активной фазе;
. острые психические расстройства;
. истощенное состояние костного мозга;
. ДТЗ в детском, юношеском возрасте;
. большие размеры зоба с симптомами сдавления органов шеи и средостения;
. наличие активной аутоиммунной офтальмопатии (лечение РЙ необходимо проводить только под прикрытием иммунносупрессивных доз преднизолона).
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Госпитализация проводится в специализированное отделение Центра ядерной медицины в соответствии с «Санитарно-эпидемиологическими требованиями к радиационно-опасным объектам». .
Оснащение:
. Компьютер с программным обеспечением обработки данных;
. Ламинарный шкаф;
. ОФЭКТ - КТ;
. РФП раствор NaI (I-131) для РЙТ;
. Свинцовые контейнеры;
. Радиометр.
Проведение процедуры
Подготовка пациентов к процедуре
Накануне РЙТ не должны использоваться йодсодержащие лекарства и продукты, потенциально снижающие способность щитовидной железы накапливать NaI (I-131), в сроки, указанные в таблице1.
Таблица 1.
Перечень лекарственных препаратов, которые подлежат отмене перед проведением РЙТ.
| Медикаменты | Рекомендуемые сроки отмены |
| Антитиреоидные препарты (тиамазол, пропилтиоурацил) | 3—7 дней |
| Гормоны щитовидной железы: левотироксин натрия | 4 нед |
| Отхаркивающие средства, витамины, морепродукты, йодированная соль | 1—2 нед, в зависимости от 1 содержания йодида |
| Йодсодержащие препараты (амиодарон) | 1—6 мес |
| Растворы йода (например, хирургическая обработка кожи) | 1—2 нед |
|
Рентгенконтрастные вещества: . Водорастворимые (внутривенное или внутриоболочечное введение) . Жирорастворимые препараты для холецистографии . Препараты на масляной основе для: Бронхографии Миелографии |
3—4 нед |
| 3 мес | |
|
6—12 мес 2-10 лет |
Необходимым условием для проведения РЙТ при ДРЩЖ является полное хирургическое удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) и повышения содержания ТТГ в крови до показателя, превышающего 30 мЕД/л.
Применяются два метода стимуляции ТТГ: эндогенная, экзогенная.
Эндогенная стимуляция ТТГ
- отмена левотироксина на 4 недели. При этом больной находится в состоянии гипотиреоза, что значительно ухудшает качество жизни пациента.
Экзогенная стимуляция ТТГ (рекомендовано Европейской и Американской тиреоидологическими ассоциациями) с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ (далее - Тироген). Метод позволяет, не прекращая приема тироксина, без длительной подготовки и пребывания в состоянии гипотиреоза, проводить РЙТ. Тироген вводится на протяжении 2-х суток внутримышечно по 0,9 мг, растворенных в 1 мл воды для инъекций, через 72 часа проводится РЙТ после определения уровня в крови ТТГ.
Расчет стандартной активности РЙ при ДРЩЖ
Расчет стандартной активности РЙ при ДРЩЖ проводится в соответствии с таблицей 2.
Таблица 2. Стандартная активность РЙ при лечении ДРЩЖ
Расчет активности РЙ при лечении тиреотоксикоза
При расчете активности для лечения тиреотоксикозанеобходимо учитывать объем ЩЖ, суточный захват РЙ индивидуально у каждого пациента истандартную активность РЙ.
Объем щитовидной железы (V) рассчитывается по формуле, в которой учитывается ширина, длина и толщина каждой доли, полученной при выполнении УЗИ и коэффициент поправки на элипсоидность (ширина х толщина х длина) + 0,479 (коэффициент элипсоидности).
Объем узловых образований рассчитывается по формуле:
Vщж= [(ШпрxДпрxТпр) + (ШлxДлx Тл)]x0,479
Следующим этапом является определение суточного захвата РЙ с помощью радиойодтеста.
Радиойодтест - определение максимального накопления активности и эффективный период полувыведения из щитовидной железы РЙ.
Этапы поведения радиойодтеста: больной за 24 часа до РЙТ принимает диагностическую фиксированную активность - 185 МБк РЙ. Через сутки радиометромопределяется максимальный захват РЙ ЩЖ.
Стандартная активность устанавливается в соответствии с таблицей3.
Таблица 3. Стандартная активность РЙ при лечении тиреотоксикоза
Терапевтическая активность (ТА) РЙ рассчитывается индивидуально по формуле Маринелли .
Формула Маринелли:
ТА = объем щитовидной железы × стандартная активность / максимальный захват РЙ через 24 часа × эффективное время полувыведения
Этапы введения радиойода:
. процедура проводится в процедурном кабинете;
. проводится инструктаж пациента;
. за 30 минут до приема РЙ назначаются препараты, защищающие слизистую желудка (Алгелдрат + Магния гидроксид);
. пациент выпивает из мензурки раствор РЙ. В мензурку повторно наливают воду, и пациент выпивает содержимое мензурки, промокает губы салфеткой, которую потом утилизируют, как твёрдые радиоактивные отходы;
. после приема РЙ пациенту рекомендуется прием:
- обильного питья, легких слабительныхс целью ускорения опорожнения кишечника и снижения дозы облучения;
- лимона или жевательной резинкив целях усиления слюноотделения и уменьшения лучевого воздействия на слюнные железы;
. пациент переводится на закрытый режим в специализированную «активную» палату, оснащенную системой вентиляции и канализации;
. с 3-го дня госпитализации назначается L-тироксин;
. на 5 - 6 день госпитализации проводится СВТ с целью оценки распределения РЙ в различных областях тела.
С помощью СВТ могут быть выявлены дополнительные очаги (метастазы, рецидивы опухоли).
Перед СВТ пациент опорожняет мочевой пузырь и кишечник, принимает душ и переодевается в чистую одежду для исключения фоновых физиологических накоплений остатков изотопа и внешнего загрязнения.
При выявлении отдаленных метастазов через 4 - 6 месяцев рекомендуются повторные курсы радиойодтерапии.
. перевод из «активной» палаты осуществляется лучевым терапевтом (радиологом) при снижении мощности дозы до:
уровнь РЙ в организме не превышает 1,1 ГБк
уровень излучения на расстоянии 1 метра от пациента меньше, чем 15мЗв/ч .
Рекомендации после проведения РЙТ:
. наблюдение у эндокринолога по месту жительства;
. супрессивная терапия тироксином со 2 дня после приема РЙ;
. контроль ИФА (определение уровня гормонов ТТГ, своб. Т4, АТ к ТГ) - каждые 6 месяцев;
. ИФА (определение тиреоглобулинав сыворотке крови) в целях оценки риска рецидива рака - каждые 6 месяцев;
. рентгенография органов грудной клетки в целях исключения возможных метастатических поражений в легких или костях грудной клетки -1 раз в год;
. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шейной области;
. рекомендуется диагностическая СВТ - через 4-6 месяцев после РЙТ.
Меры предосторожности после РЙТ:
. необходимо избегать тесного контакта с детьми и беременными женщинами в течение 14 дней после получения РЙТ;
. необходимо избегать контакта со взрослыми в течение 5 дней после получения РЙТ: контакт не должен превышать 1 часа, при контакте необходимо соблюдать дистанцию не менее 2 метров;
. необходимо избегать половых контактов в течение 7 дней;
. необходимо исключить путешествия на самолете и длительные переезды на автомобиле в течение первых 48 часов после РЙТ;
. беременность противопоказана после РЙТ в течении 1 года.
Индикаторы эффективности процедуры:
. при легочных метастазах регрессия отмечается - 54%;
. при костных метастазах регрессия отмечается - 33%;
. при медиастинальных метастазах регрессия отмечается - 29%
. вероятность диагностики при совместном использовании ТГ и СВТ: чувствительность метода составляет - 95,7%, специфичность - 100% и точность - 96,7%. .
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Цыб А., Крылов В.В., Давыдов Г. Ядерная медицина в России: успехи, проблемы и перспективы // Медицина целевые проекты. –2012.– №11. 2. Гарбузов П.И. Радиойодтерапия заболеваний щитовидной железы (диффузный токсический зоб и рак щитовидной железы). Аналитический обзор, 2009 г. 3. СЭТРО №308 «Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно- опасным объектам» 4.Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Галкина Н.В. Диффузный эутиреоидный зоб: эпидемиология, диагностика, лечение // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. – 2005. - Т. 7. - №9. 5. Розиев Р.А., Шишканов Н.Г., Матусевич Е.С. и соав. Некоторые аспекты необходимости дозиметрического планирования радионуклидной терапии. // Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики. Тезисы докладов. – Обнинск, 2000. - С.55-56 6. Эйн К.Б. Лечение рака щитовидной железы. Болезни щитовидной железы. М. Медицина, 2000. - С.313-36 7.Чабань Ю.М., Цыб А.Ф., Розиев Р.А. Радиойодаблация остаточной ткани щитовидной железы после тиреоидэктомии: дозиметрический подход. // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург, 2001. - с.407 8. Апян А. С. Радиотерапия диффузного токсического зоба: дозиметрические аспекты. Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2001. - Т. 46, № 3. - С. 54. 9. Дроздовский Б.Я. Гарбузов П.И. Ядерная медицина – современные технологии в лечении. Потребности, проблемы и перспективы. // Материалы I Евразийского конгресса по ядерной медицине. - М 2001, с 10. Tsang RW, Brierley JD, Simpson WJ, Panzarella T, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB. Source: Department of Radiation Oncology, Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Ontario, Canada. The effects of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma // Cancer. –1998 Jan 15. –№82 (2). Р. 375-88. 11. European Association of Nuclear Medicine. Monograph- [ l3II] IodkL, 1999.
Информация
III. Организационные аспекты внедрения протокола
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Сандыбаев Марат Нурланбекович - д.м.н., директор КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».
2) Адылханов Тасболат Алпысбесович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и визуальной диагностики РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3) Атантаева Баян Жумагазыевна - к.м.н., заместитель директора по радиологической службе КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».
4) Есболатова Назигуль Сайлаубайкызы - лучевой терапевт (радиолог) КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».
5) Сериккан Алия Сериккановна - лучевой терапевт (радиолог) КГП на ПХВ «Региональный онкологический диспансер город Семей».
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана. РЦРЗ МЗ РК собирает предложения по темам клинических протоколов для разработки / пересмотра в 2019 году
Прием предложений (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Введение радиоактивного йода в диагностику и терапию тиреоидных заболеваний в течение последних десятилетий наряду с несомненно крупным вкладом в клиническую практику дало и новую этиологическую форму гипотиреоза , действительное значение которой еще подлежит оценке. Причиной наступления этого нарушения является функциональное исключение большей, чем необходимо части тиреоидной ткани для поддержания остатка нормальной секреции тиреоидных гормонов сообразно с обменными потребностями организма. В некоторых случаях это неизбежное следствие, связанное с основной лечебной целью, например, при карциноме щитовидной железы: уничтожить неопластическую ткань или прекратить ее разрастание; спасение жизни больного стоит того, чтобы создать новую болезнь, которую при помощи современных лечебных средств можно было бы в достаточной степени компенсировать. В других случаях это нарушение обусловлено неправильным показанием, например, когда прописывают лечебную дозу радиоактивного йода больным с эутиреоидным зобом и невротическими жалобами, возбуждающими подозрение на повышенную функцию щитовидной железы. Однако чаще всего гипотиреоз после приема радиоактивного йода является результатом передозировки препарата при лечении тиреотоксикоза не столько вследствие неточной оценки необходимой дозы, сколько по причине неодинаковой индивидуальной чувствительности больных, при которой оптимально определенная доза превращается в слишком большую для данного конкретного случая. В наступлении нарушения по всей вероятности играют роль и некоторые не поддающиеся предвидению вторичные реакции в щитовидной железе, вызванные лучевой деструкцией паренхимы.
Частота гипотиреоза после изотопного лечения тиреотоксикоза колеблется в различных статистиках в зависимости от лечебной тактики, от требовательности последовавшего за лечением контроля и в особенности от срока наблюдения. В среднем она варьирует около 5-10%, чтобы спустя 5-10 лет превысить 25%. Эта постоянно прогрессирующая тенденция дает основание ожидать еще более высоких величин в более поздние периоды жизни.
Патогенез после изотопного гипотиреоза связан с чрезмерным разрушением железистой паренхимы, ограничивающим синтез тиреоидных гормонов до количества, меньше необходимого для организма. В ранние периоды после приема радиоактивного йода уменьшение гормоногенеза обусловлено непосредственным лучевым воздействием на железистую ткань или сопутствующей ему отечно-воспалительной реакцией, нарушающей нормальную функцию железы. В этих случаях может наступить восстановление функциональных возможностей железы, так что гипотиреозные явления имеют преходящий характер. В отношении позже проявившихся случаев с микседемой играют роль поздние вторичные реакции - разрастание соединительной ткани или аутоиммунные процессы, связанные с денатурацией тиреоглобулина, что ведет к дальнейшему уничтожению паренхимы.
Патоморфологически наблюдается общая атрофия щитовидной железы с выраженным фиброзом, иногда с лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией в интерстиции и разрушением фолликулярной структуры.
Клиническая картина соответствует различному по степени тяжести первичному гипотиреозу, в более тяжелых случаях - с типичными микседематозными изменениями. В отличие от связанного с тиреостатиками гипотиреоза здесь щитовидная железа не увеличена или же нащупывается в виде плотного плоского образования. В зависимости от основного заболевания, ради которого было предпринято изотопное лечение, в клиническую картину включаются и его остаточные явления - экзофтальм, иногда развившийся именно после приема лечебной дозы радиоактивного йода, лабильность кровообращения, дистрофические изменения со стороны миокарда, изменения в скелете при метастатической карциноме щитовидной железы, анемия и пр.
Диагноз трудностей не представляет.
Прогноз при позже наступившей микседеме неблагоприятен quo ad sanationem, в то время как при рано возникшем нарушении можно ожидать самопроизвольного обратного развития.
Лечение - заместительное: тиреоидиновым экстрактом или тиреоидными гормонами в дозе, соответствующей тяжести нарушения.