Unidad de Quemados, Departamento de Anestesiología, Hospital Infantil Armand TrousseauParís, Francia

El material fue preparado por Denis Surkov.

Introducción

En Francia, las quemaduras representan del 3 al 8% de todos los accidentes infantiles. Además, el 95% de los casos se producen en el hogar, principalmente como consecuencia de escaldaduras con agua hirviendo (73%). Esto suele ocurrir en la cocina (62%) o en el baño (16%), más a menudo en niños (59%) que en niñas (41%). edad promedio niños es de 24 meses.

Por lo tanto, las quemaduras ocurren con bastante frecuencia en la infancia, por lo que todos los médicos involucrados en la atención de emergencia a los niños deben estar preparados para responder las siguientes preguntas:

• ¿Se debe hospitalizar al niño en un hospital?
• ¿Qué se debe hacer antes de admitir a un niño en un departamento especializado?

I. ¿Se debe hospitalizar al niño?

Se deben tener en cuenta la gravedad de la quemadura y los aspectos sociales.

1) Gravedad de la lesión por quemadura

a) Área de la lesión por quemadura

Es el criterio principal. Regla para calcular la superficie quemada según A.B. Wallace (cabeza 9%, miembros superiores 9%, tronco 36%, miembros inferiores 18%) no siempre es aplicable en niños, debido al mayor tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo que en los adultos.

Tabla 1. Tabla de superficie de quemaduras en % (según Lund y Browder)

Edad		1 año	5 años	10 años	15 años	Adultos
Antebrazo
Genitales

Instrucciones prácticas:

• Los recién nacidos deben ser hospitalizados, independientemente de la gravedad de las quemaduras;
• Los niños menores de 1 año deben ser hospitalizados si el área quemada excede el 5% de la superficie corporal total;
• Los niños mayores de 1 año deben ser hospitalizados si el área quemada excede el 10% de la superficie corporal total;

b) Profundidad de la quemadura[ 2 ]

La profundidad de la quemadura se determina durante un examen médico. Las quemaduras de primer grado corresponden a las quemaduras solares clásicas con eritema doloroso. En caso de quemaduras superficiales de segundo grado, la capa dérmica-epidérmica queda parcialmente destruida. Se caracterizan por la presencia de ampollas llenas de líquido seroso. En caso de quemaduras profundas de segundo grado, la capa dérmica-epidérmica se destruye, a excepción de los bordes de la herida. Las ampollas no cubren toda la superficie de la herida. La superficie de las heridas es roja, algo pardusca y supurante. En ocasiones surgen dificultades para diferenciar las quemaduras de segundo grado profundas y superficiales. En las quemaduras de tercer grado, la capa de células basales de la piel queda completamente destruida. El fondo de la herida es pálido, indurado y puede ser ceroso o rojizo debido a la hemólisis intra o subdérmica (la llamada escaldadura).

Instrucciones prácticas: Todos los niños con quemaduras de tercer grado deben ser hospitalizados.

c) Localización de quemaduras

Todos los niños deben ser hospitalizados: con quemaduras circulares en las extremidades (riesgo de isquemia), quemaduras en la cara (complicaciones respiratorias y estéticas), pies y manos (riesgo funcional) y perineo (riesgo de infección).

d) Mecanismo de lesión por quemadura

Todos los niños con quemaduras eléctricas o químicas, quemaduras por llamas recibidas en espacio confinado.

e) Lesiones combinadas

Todos los niños con quemaduras deben ser hospitalizados si se combinan con otras lesiones y/o lesiones respiratorias. Es necesario pensar en la posibilidad de intoxicación por productos de combustión como resultado de la ignición en un espacio confinado, especialmente si hay quemaduras profundas en la cara, presencia de hollín en las fosas nasales o ronquera. También son posibles cianosis, dificultad para respirar, estridor, acortamiento de la inspiración u obstrucción bronquial. Es necesario excluir el barotrauma de los pulmones en caso de lesión como resultado de explosiones, especialmente si el examen de los oídos revela una rotura del tímpano.

2) Aspectos sociales

Debido a la variedad de lesiones por quemaduras, el médico debe investigar cualquier posibilidad de abuso infantil. Las sospechas pueden surgir en las siguientes circunstancias:

• cualquier retraso después de la lesión en la entrega del niño a Institución medica;
• la presencia de daños múltiples de varios plazos de prescripción;
• inconsistencias en la descripción de los padres de las circunstancias del incidente;
• quemaduras inusuales como “quemaduras de medias” (inmersión forzada en agua hirviendo) o quemaduras de cigarrillos.

Si se sospecha abuso, los niños deben ser hospitalizados, independientemente de la gravedad de las quemaduras.

3) El triaje primario de niños con quemaduras se puede dividir en tres grupos

• Niños con quemaduras leves que no requieren hospitalización

Esto se aplica a niños con quemaduras con un área de no más del 5%, o con un área de quemadura de hasta el 10%, pero con una profundidad inferior al grado III y sin riesgo funcional (es decir, daño en las manos). y pies); sin combinación de quemaduras con otras lesiones y con condiciones domiciliarias satisfactorias (adecuadas para prevenir infecciones secundarias), y sin sospecha de posible tratamiento ambulatorio inadecuado.

Estas quemaduras son superficiales y pueden tratarse de forma ambulatoria. El tratamiento es sencillo. Sin embargo, todas las quemaduras que no se tratan dentro de los 10 días requieren hospitalización en un hospital quirúrgico.

• Niños con quemaduras leves que requieren hospitalización

Esto se aplica a niños con quemaduras de 5 a 10% de área, o a niños con quemaduras de no más de 20% de área, sin trastornos respiratorios o hemodinámicos, y sin quemaduras en la cara, manos o perineo.

Estos pacientes deben ser trasladados a un departamento especializado. Sin embargo, el traslado no requiere atención médica especializada previa. departamento de recepción o clínica ambulatoria y puede tardar entre 1 y 2 horas. Las quemaduras deben desinfectarse inmediatamente (solución de clorhexidina al 0,05%) y abrir las ampollas. Las heridas deben cubrirse con vendas de gasa esterilizadas. El niño también necesita ser anestesiado.

• Niños con quemaduras graves

Estos pacientes deben ser trasladados rápidamente al centro de quemados más cercano, acompañados de personal médico.

ІІ quemaduras severas: ¿Qué se debe hacer antes del traslado a un departamento especializado?

1) ¿Se deben enfriar las quemaduras o calentar a las víctimas?

Las quemaduras por enfriamiento provocan una disminución de la profundidad de la herida, hinchazón, dolor y mortalidad. Si el estado del niño es satisfactorio, las quemaduras se pueden enfriar directamente en la sala de urgencias. La temperatura del agua debe estar entre 8 o C y 25 o C (temperatura del agua del grifo entre 8 y 15 o C). Cuanto antes se inicie el enfriamiento (especialmente dentro de la primera hora después del incidente) y cuanto más tiempo se lleve a cabo (al menos 15 minutos a 15 o C), más eficaz será. Por supuesto, hay que pagar. Atención especial riesgo de hipotermia grave, especialmente en niños pequeños con quemaduras extensas. El enfriamiento debe realizarse en la ducha, dirigiendo el chorro hacia la superficie quemada y seleccionando la temperatura del agua para que el paciente sienta un alivio local y general. Recuerda que enfriar con agua a 22 o C también es efectivo. El objetivo es enfriar la quemadura, no el paciente.

Se debe calentar al niño envolviéndolo, pero no fuentes adicionales calor.

Necesidad de enfriar quemaduras Y calentar al paciente.

2) Preparación para el tratamiento posterior.

a) Acceso venoso

Sólo es necesaria la administración intravenosa de medicamentos. Se debe seguir la regla de Delming (acceso venoso periférico en el área ilesa > acceso venoso periférico en el área quemada > acceso venoso central en el área ilesa > acceso venoso central en el área quemada) para reducir el riesgo de infección si el acceso venoso central es. necesario, en los niños es más sencillo: femoral. Recuerde, antes de trasladar al niño, debe asegurarse de que el catéter venoso esté cuidadosamente cerrado, fijado y en funcionamiento.

b) Varios

Siempre es necesario sondear el estómago y aspirar el contenido gástrico, el niño debe estar bien arreglado.

Es recomendable cateterizar la vejiga y tener en cuenta la cantidad de orina para controlar el volumen de infusión. Puesta en escena catéter urinario necesario para niños con quemaduras perineales.

3) Volumen y composición soluciones de infusión

a) Volumen

La relación entre la superficie y el peso corporal es mayor en los niños que en los adultos. Por tanto, la fórmula para calcular la infusión en niños se basa en una evaluación precisa de la zona de las quemaduras.

Regla de Carvajal [7]:

2000 ml de solución de lactato de Ringer por 1 m 2 de superficie corporal total

5000 ml de solución de Ringer-lactato por 1 m2 de superficie quemada

La regla de Carvajal es más apropiada en niños quemados. Otras fórmulas (como Parkland) se basan en el peso corporal y el porcentaje de área quemada y es posible que la infusión sea insuficiente en bebés y excesiva en niños mayores.

b) Soluciones

Las soluciones cristaloides isotónicas proporcionan los requerimientos fisiológicos de sodio. Se acepta como estándar la solución de lactato de Ringer (130 mEq Na en 1 L). Sin embargo, el uso de cristaloides también tiene una serie de efectos indeseables, como la necesidad de un gran volumen de infusión, aumento de la hinchazón en la zona quemada y aumento de la hipoproteinemia.

Si a pesar de la infusión de cristaloides el estado hemodinámico sigue siendo insatisfactorio, se recomienda utilizar una solución de albúmina al 4-5% a razón de 1 g/kg de peso corporal.

Las soluciones cristaloides hipertónicas (300 mEq Na por litro) pueden reducir el volumen de infusión, pero su uso en niños es muy controvertido. Uso soluciones hipertónicas puede provocar hipernatremia, hiperosmolaridad y aumentar la hinchazón en el área quemada.

En las primeras horas después de las quemaduras, las víctimas tienen una tolerancia reducida a los carbohidratos (hiperglucemia reactiva), por lo que no se utilizan soluciones que contengan glucosa.

c) Monitoreo

El volumen de infusión se controla mediante parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial, tiempo de llenado capilar) y por el volumen de orina (al menos 30 ml/m2 con excepción de la diuresis osmótica).

4) Analgesia y sedación

Es necesario esforzarse por conseguir una analgesia eficaz. Los analgésicos opioides están indicados para la mayoría de los pacientes quemados.

La morfina se usa por vía intravenosa a una dosis de 25 mcg/kg/hora o clorhidrato de morfina por vía oral de 0,5 a 3 mg/kg cada 4 horas. El procedimiento aceptado para el uso de estos medicamentos implica determinar su nivel en el plasma sanguíneo 2 veces al día.

El fentanilo (1 a 2 mcg/kg IV), un agonista potente de acción corta, a veces puede ser muy eficaz en comparación con otros analgésicos, especialmente durante los cambios de apósitos cuando el dolor es particularmente intenso.

La nalbufina, un agonista-antagonista β, se puede utilizar para el dolor moderado (0,2 mg/kg por vía intravenosa o 0,4 mg/kg por vía rectal).

El paracetamol (30 mg/kg por goteo intravenoso) se utiliza con mayor frecuencia en combinación con fármacos.

La sedación con midazolam en dosis de 100 mcg/kg IV (o 250 mcg/kg por vía rectal) se puede utilizar en combinación con analgesia en niños agitados.

5) Soporte respiratorio

La insuficiencia respiratoria es bastante común en pacientes con quemaduras cutáneas extensas. Puede haber cinco razones para esto: inhalación de humo y hollín, envenenamiento monóxido de carbono y cianuro de hidrógeno, compresión torácica, efectos sistémicos de quemaduras muy extensas y/o asfixia (quemaduras de cara y faringe).

1. En caso de inhalación de humo, se debe evaluar el grado de obstrucción bronquial por hollín y, si es necesario, realizar un lavado. Un lavado bronquial eficaz en niños no se puede realizar a través de un fibroscopio. Debe realizarse a través de un broncoscopio rígido por un especialista en endoscopia en un quirófano. Se puede repetir la fibroscopia para evaluar el daño a los bronquios distales. La intubación preventiva se realiza en pacientes con edema de las vías respiratorias superiores, incluso en ausencia de dificultad respiratoria. El hecho es que en estos casos la insuficiencia respiratoria puede ocurrir muy rápidamente y la intubación posterior será difícil debido a la progresión del edema.

2. La intoxicación por monóxido de carbono (CO) puede ocurrir en todos los pacientes con quemaduras por llama en espacios confinados, especialmente si están inconscientes. En caso de intoxicación por monóxido de carbono, se utiliza terapia con oxígeno al 100% durante todo el período hasta que se detecta carboxihemoglobina (HbCO) en la sangre. Nivel de HbCO superior al 40% o prolongado déficit neurológico requieren ventilación a FiO 2 1,0 y oxigenoterapia hiperbárica. La intoxicación por cianuro de hidrógeno (HCN) puede ocurrir en circunstancias similares. Los signos clínicos son cianosis persistente, independientemente de la oxigenoterapia, e inestabilidad hemodinámica, independientemente de la reposición adecuada del volumen vascular. Muy a menudo, el tratamiento con hidroxocobalamina es eficaz con una dosis inicial de 50 mg/kg IV y una infusión de mantenimiento de 50 mg/kg IV por goteo durante 4 horas.

3. La insuficiencia respiratoria debida a la compresión del tórax requiere incisiones de liberación.

4. Para quemaduras muy extensas (>40% de la superficie corporal), la intubación está indicada en caso de hipoxemia arterial y/o hipercapnia comprobadas.

5. La intubación también está indicada en pacientes con quemaduras faciales profundas. Debe realizarse en fechas tempranas, antes del desarrollo del edema.

6) Problemas especiales

a) Quemaduras eléctricas y químicas

Las quemaduras eléctricas tienen un alto riesgo de rabdomiólisis. La perfusión debe realizarse hasta alcanzar una diuresis de al menos 50 ml/m2/hora.

Las quemaduras químicas requieren un enjuague prolongado (al menos 30 minutos). No es necesario el uso de antídotos, salvo quemaduras. ácido fosfórico(antióxido). Este tipo de quemaduras conllevan un alto riesgo de hipocalcemia. Por lo tanto, si el área de la quemadura es más de 2 cm2, es necesario unir los iones de fluoruro con calcio aplicando gel de gluconato de calcio a las quemaduras.

b) Liberar incisiones

Las quemaduras circulares que comprimen las extremidades requieren incisiones de liberación. La parestesia, las extremidades afectadas por frío y la falta de sangrado en la punción venosa son indicaciones para liberar las incisiones.

Conclusión

El tratamiento de niños con quemaduras en etapas hasta un departamento especializado requiere una evaluación cuidadosa de la gravedad de la lesión. Las reglas son simples, pero a menudo se pasan por alto. Debemos recordar que un centro especializado en quemados está a sólo una llamada de distancia...

Literatura

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Título Quemaduras: reanimación y cuidados intensivos en las primeras etapas.
_Autor
_Palabras clave

Robert I Oliver, Jr, MD, médico de planta, Departamento de Cirugía, Universidad de Louisville

Quemaduras, Reanimación y Manejo Temprano.
Última revisión: 1 de mayo de 2003

La historia de la cuestión de la reanimación de pacientes quemados se remonta a las observaciones realizadas después de los incendios de grandes ciudades en el Teatro Rialto (New Haven, Connecticut) en 1921 y en el club nocturno Coconut Grove (Boston, Massachusetts) en 1942. Los médicos observaron que Algunos pacientes con grandes quemaduras sobrevivieron al incendio, pero murieron por shock durante el período de observación. En las décadas de 1930 y 1940, Underhill y Moore propusieron el concepto de deficiencia de líquido intravascular causada por daño térmico y en 1952 Evans propuso fórmulas para la restauración temprana de la deficiencia de líquidos (Yowler, 2000). Durante los próximos 50 años, se han logrado avances significativos en la capacidad de proporcionar cuidados de reanimación, lo que ha dado lugar a una variedad de estrategias de tratamiento para el shock por quemaduras.

El principal avance han sido las opiniones sobre la respuesta inflamatoria sistémica y local, cuyo resultado final es la transición casi inmediata del líquido intravascular al espacio intersticial circundante. Esto ocurre debido a cambios en la permeabilidad vascular a medida que la barrera capilar normal se ve alterada por mediadores inflamatorios sistémicos como la histamina, la serotonina, las prostaglandinas, los productos plaquetarios, los componentes del complemento y las cininas.

Este proceso ocurre en tejido quemado y, en menor medida, en tejido no quemado. La formación de una gran cantidad de neutrófilos, macrófagos y linfocitos en estas áreas está asociada con la liberación. grandes cantidades Mediadores inflamatorios que afectan la permeabilidad capilar local y sistémica. La rápida alineación transcapilar de los componentes intravasculares se produce en un estado de concentración isosmótica, lograda en el intersticio, con una proporción proporcional de proteínas y la parte líquida del plasma.

Cuando se forma un edema, casi todos los elementos sanguíneos intactos hasta el tamaño de un glóbulo rojo (peso molecular 350.000) pueden atravesar la pared vascular del tejido quemado. Sin embargo, en los tejidos no quemados se produce cierto grado de limitación de la función de la barrera capilar. Como resultado mayor permeabilidad En los capilares, la sustitución de la deficiencia vascular incurrida conduce a la acumulación de líquido edematoso para mantener el equilibrio de líquidos, mientras que casi la mitad del volumen de cristaloides inyectados se pierde en el intersticio. Cuando la extensión de la quemadura se acerca al 15-20% de la superficie corporal total, se desarrolla shock a menos que se realice una reposición adecuada de líquidos. El pico de esta afección ocurre en el intervalo de 6 a 12 horas desde el momento de la quemadura, a medida que la barrera capilar comienza a recuperar su integridad, por lo que a partir de este momento hay una disminución en el volumen requerido de líquido administrado en fórmulas de reanimación. . A partir de este momento, en teoría, se debe preferir la terapia adyuvante con coloides, que permite una reducción cuidadosa y gradual del volumen de líquido para reducir el edema.

Otros factores que causan inflamación de quemaduras incluyen la coagulación de la proteína intersticial bajo la influencia de alta temperatura. En adultos con una superficie quemada del 25-30% de la superficie corporal, se produce daño. membranas celulares(como con todos los demás tipos de shock hipovolémico), que se asocia con una disminución de la trans Potencial de membrana y la acumulación de sodio y agua intracelular, lo que produce inflamación celular. Las medidas de reanimación tienen como objetivo normalizar el potencial transmembrana, pero a diferencia del shock hemorrágico, en el shock por quemaduras solo se puede corregir parcialmente y conduce a un edema multifactorial. La falta de reposición agresiva del déficit de volumen conduce a una disminución progresiva del potencial de membrana con posible muerte celular.

Descripción clásica herida por quemadura y tejidos circundantes- un sistema de varias zonas periféricas que parten de la zona quemada primaria, del siguiente modo:

1. zona de coagulación- tejido no viable en el epicentro de la quemadura
2. Zona de isquemia o estancamiento.– tejido (tanto profundo como superficial) que rodea el área de coagulación que no murió inicialmente, pero que, debido a una hemorragia microvascular, puede sufrir necrosis después de unos días si las medidas de reanimación no se llevan a cabo adecuadamente
3. Zona de hiperemia- tejidos periféricos que sufren cambios causados ​​por la vasodilatación y la liberación de mediadores inflamatorios, pero que no sufren daños críticos y siguen siendo viables,

El tejido en la zona isquémica puede potencialmente salvarse mediante medidas de reanimación adecuadas en fases iniciales, tratamiento adecuado de la quemadura y terapia antimicrobiana durante el período de recuperación. Como resultado de cuidados intensivos inadecuados, esta área puede convertirse en una quemadura dérmica o subcutánea profunda en áreas que inicialmente estaban menos dañadas. Se vuelve a evaluar el grado de quemadura en estas áreas durante los primeros días, cuando queda claro qué tejidos deben extirparse durante el tratamiento quirúrgico. El paciente quemado debe ser evaluado de manera similar al paciente traumatizado, comenzando con la puntuación ABCDE. Se debe prestar especial atención a la presencia de exposición continua al calor a través de ropa humeante o al contacto de una superficie quemada con un irritante químico.

Soporte respiratorio.

El soporte respiratorio para quemaduras es un tema extremadamente importante que puede llevar a complicaciones graves si no se realiza correctamente. La formación de edema durante el período de reanimación también se produce en el tracto respiratorio. Se debe proporcionar oxigenoterapia con monitorización de la saturación de oxígeno en tiempo real (mantener la saturación >90%) a todos los pacientes quemados con cualquier lesión importante.

Casi todos los pacientes con grandes quemaduras requieren intubación y ventilación mecánica inmediatas. En el caso de quemaduras pequeñas a moderadas, es posible que al principio los pacientes no presenten dificultad respiratoria, pero al cabo de pocas horas pueden desarrollar estridor con edema creciente, lo que requiere intubación urgente en condiciones no ideales. Además, se utilizan grandes cantidades de fármacos que también inhiben la función respiratoria.

El cabello quemado del cuero cabelludo y el esputo que contiene vapores son signos de daño en el tracto respiratorio, que posteriormente conducen tanto a una función respiratoria deteriorada como a trastornos volémicos. Los incendios en interiores en los que los pacientes se encuentran inconscientes también suelen estar asociados con lesiones importantes por inhalación. En pacientes no intubados con posible lesión por inhalación, la nasofaringoscopia es una prueba complementaria importante para evaluar el grado de lesión por inhalación en las vías respiratorias y el edema laríngeo, lo que ayuda a evaluar la amenaza de lesión inminente. insuficiencia respiratoria. Como evaluación auxiliar se utilizan los métodos habituales para determinar la composición de los gases en sangre, radiografía de tórax y determinar el nivel de carboxihemoglobina (mantener en el nivel< 7 %).

Acceso intravenoso.

El rápido establecimiento de un acceso venoso a través de una vena de gran diámetro es esencial para una rápida reposición de volumen en pacientes con lesión térmica grave. Ningún otro factor que no sea la protección de las vías respiratorias es tan crítico en las primeras etapas de los pacientes quemados. Lo ideal es colocar los catéteres intravenosos lejos del tejido quemado debido a la dificultad de aislar las venas y los problemas de acceso venoso (en lugar del riesgo de complicaciones infecciosas; la flora natural de la piel esencialmente ha sido esterilizada por el calor de la quemadura). ).

Los pacientes más jóvenes con quemaduras pequeñas a moderadas no requieren cateterismo venoso central debido al riesgo de complicaciones asociadas con la colocación del catéter. Sin embargo, si su uso es necesario, se debe instalar tempranamente, hasta que la hinchazón de la zona de la cabeza y el cuello dificulte la instalación del catéter. Si necesita instalar un catéter en un paciente con hinchazón severa del área de la cabeza y el cuello, se puede utilizar una ecografía para determinar el sitio de acceso. Acceso central mediante vena femoral generalmente evitado debido a alto riesgo infección, pero esta vena es a veces la única vena grande disponible en el tejido no quemado y debe usarse en tal situación. Se ha demostrado que este enfoque es seguro y eficaz en pacientes quemados y es aceptable con una preparación cuidadosa de la piel alrededor del catéter para prevenir infecciones.

Evaluación adicional.

A los pacientes con quemaduras que requieren reanimación con líquidos se les debe colocar una sonda de Foley tempranamente para determinar el volumen de producción de orina. Además, es necesaria la colocación temprana de una sonda nasogástrica y el inicio temprano de la nutrición enteral.

La evaluación de los pulsos periféricos es fundamental en los pacientes quemados, especialmente en aquellos que ingresan varias horas después de la lesión por quemadura. Un pulso débil puede deberse a medidas de reanimación insuficientemente adecuadas, así como a un signo de síndrome compartimental desarrollado, que requiere la eliminación de la costra y la fasciotomía.

Durante el período de reanimación, es necesaria una estrecha vigilancia de las extremidades afectadas. La formación de edema en extremidades bien perfundidas puede provocar isquemia e insuficiencia renal asociadas con la formación de mioglobina. Por lo tanto, en las primeras 24-48 horas es necesario realizar un flujo de salida dependiente de la gravedad, elevando las extremidades por encima del nivel del corazón y control Doppler de la pulsación vascular. Los pacientes con quemaduras circunferenciales tienen el mayor riesgo de desarrollar síndrome compartimental y requieren un seguimiento más cuidadoso. Si no hay pulso en una extremidad, se deben considerar varios problemas. Primero debe averiguar si la ausencia de pulso es consecuencia de una ineficacia. medidas de reanimación en un paciente que requiere más líquido.

En segundo lugar, se debe decidir si la lesión está asociada con una posible lesión vascular. Finalmente, es necesario averiguar si se ha desarrollado un síndrome compartimental. El grado de compresión se puede medir con dispositivos portátiles especiales o mediante un catéter arterial. Las presiones mantenidas en aproximadamente 30 mmHg se consideran altas y sugieren síndrome compartimental. Una presión registrada de 40 mmHg requiere extirpación urgente de la escara o fasciotomía. Es necesario asegurarse de que el electrocauterio pueda utilizarse junto a la cama del paciente. La costra se extirpa dentro del tejido sano. Si quitar la costra es extremadamente doloroso, esto puede significar que pulso débil en la extremidad no se asocia con síndrome compartimental y es necesaria una reevaluación del estado volémico.

El primer paso para evaluar la gravedad de un paciente quemado y planificar la reanimación incluye un examen exhaustivo de todas las superficies del cuerpo. La báscula estándar Lund-Browder está disponible en la mayoría departamentos de emergencia para una evaluación rápida de la superficie corporal quemada. Si no existe tal escala, la "regla de los nueves" es bastante método preciso Evaluaciones en pacientes adultos. La Regla de los Nueves se ve así. Hay que tener en cuenta que la palma del paciente representa aproximadamente el 1% de la superficie corporal total (SCT), que puede utilizarse para evaluar zonas heterogéneas.

• Cabeza/Cuello - 9% PPPT
• Cada mano - 9% OPPT
• Superficie anterior del tórax: 18% TBW
• Pecho posterior: 18% TBW
• Cada tramo: 18% TPR
• Perineo - 1% OPPT

En los niños, la cabeza constituye un porcentaje mayor del ACT, mientras que las extremidades superiores constituyen un porcentaje menor del ACT. Esta diferencia se refleja en la tabla pediátrica de Lund-Browder.

Una herramienta útil para estimar el área de quemaduras heterogéneas es estimar el área con el tamaño de la palma del paciente, que representa el 1% de la superficie corporal.

La profundidad de las quemaduras se clasifica en varias categorías bastante estandarizadas: quemaduras superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado), de espesor total (tercer grado) y de espesor total destructivas (cuarto grado).

Las quemaduras superficiales (de primer grado) se limitan a la capa epidérmica y equivalen a un bronceado superficial sin ampollas.

Las quemaduras de segundo grado también se denominan quemaduras dérmicas y pueden ser quemaduras superficiales o quemaduras profundas de espesor parcial. Las quemaduras superficiales de espesor parcial afectan los elementos dérmicos papilares superficiales y son rosadas, húmedas y levemente dolorosas al examen. Posteriormente se forma una burbuja. Este tipo de quemadura suele curarse bien en unas pocas semanas, sin necesidad de realizar un injerto de piel. Las quemaduras profundas de segundo grado afectan las capas reticulares más profundas de la piel. El color puede variar de rosa a blanco, la superficie está seca. Puede haber sensación, pero suele estar algo reducida y el llenado capilar es lento o ausente. Las quemaduras de esta profundidad suelen requerir un injerto de piel para una curación satisfactoria.

Las quemaduras de espesor total (tercer grado) se extienden al tejido subcutáneo y son duras e insensibles al examen. A través de la costra se pueden ver vasos trombosados.

Las quemaduras de cuarto grado son quemaduras que destruyen todo el espesor de la piel hasta los músculos y huesos.
Evaluar la profundidad de una quemadura extrema es relativamente fácil. Diferenciar la extensión de las quemaduras a nivel dérmico es difícil, incluso para cirujanos experimentados. Sin embargo, esta diferencia es más importante a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico y los injertos de piel que para planificar el volumen de medidas de reanimación. Algunas quemaduras que inicialmente parecen estar limitadas a las capas epidérmicas (es decir, quemaduras de primer grado) y, por lo tanto, no incluidas en el cálculo de reanimación, pueden desarrollar ampollas en unas pocas horas, lo cual es característico de una quemadura a nivel dérmico.

Al evaluar la profundidad de una quemadura, es importante evaluar la profundidad de la quemadura dependiendo de los factores que influyen en la profundidad de la quemadura. Estos factores son la temperatura, el mecanismo (p. ej., eléctrico, químico), la duración del contacto, el flujo sanguíneo al área de la piel y la ubicación anatómica. La profundidad de la epidermis queratinizada puede variar drásticamente según la zona del cuerpo: desde menos de 1 mm en las zonas más delgadas (párpados, genitales) hasta 5 mm (palmas y superficies plantares), lo que proporciona distintos grados de protección térmica. Además, los elementos dérmicos de los niños pequeños y de los pacientes de edad avanzada son algo más finos que los de los adultos. Esto explica el hecho de que las quemaduras en personas de estos grupos de edad suelen ser más graves que lesiones similares en otros grupos de pacientes.

Desafortunadamente, los informes sobre el tamaño y la profundidad de las quemaduras suelen ser inexactos, especialmente por parte de médicos con pequeña experiencia trabajando con quemaduras. La valoración del estado del paciente y del tamaño de la quemadura es correcta sólo en un tercio de los casos. Teniendo esto en cuenta, siempre se debe suponer que el paciente quemado se encuentra en unas condiciones ligeramente peores que las descritas y estar preparado para sobrestimar completamente el estado del paciente quemado porque El tamaño de la quemadura tiene un impacto significativo en todos los aspectos del tratamiento inicial del paciente.

Tabla 1. Diferencias en superficie corporal total según edad

	Recién nacido dinero	1 año	5 años	10 años	15 años	Adulto- lejía
Cabeza
Cuello
Superficie anterior del cuerpo
Superficie posterior del cuerpo
Nalga
Entrepierna
Cadera
espinilla
Pie
Hombro
Antebrazo
Cepillar

Fórmulas de cálculo y soluciones de infusión.

Históricamente, la reposición de líquidos en pacientes quemados ha sido más un arte que una ciencia y ha implicado encontrar un término medio entre la reposición de volumen adecuada y la prevención de los efectos nocivos de la sobrecarga de líquidos. Los enfoques y métodos de reanimación estaban muy individualizados y podían variar drásticamente de una institución médica a otra. Sin embargo, en el último cuarto del siglo pasado aparecieron publicaciones serias sobre los resultados de estudios que analizaban los volúmenes de líquido administrados durante la reanimación de pacientes quemados (Prof. Charles Baxter, Parkland Hospital at Southwestern University Medical Center, Dallas, Texas, años 60). .

A partir de los resultados de estos estudios se derivó la conocida fórmula de Parkland, que es el estándar para calcular el volumen total de líquido administrado a pacientes con quemaduras en las primeras 24 horas. (Con solución de Ringer lactato [RL] - aproximadamente 4 ml/kg de peso corporal X porcentaje de quemadura de la superficie corporal total). La mitad del volumen de líquido calculado según esta fórmula se administra en las primeras ocho horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas después de sufrir una quemadura. Existen muchas fórmulas con diferencias tanto en el cálculo del volumen en función del peso como en el tipo (o tipos) de cristaloides o combinaciones coloide-cristaloide administradas. Hasta la fecha, ninguna recomendación por sí sola ofrece el enfoque más exitoso.

Las variables dependientes del tiempo en todas estas fórmulas se calculan a partir del momento de la lesión, no desde el momento en que el paciente comienza a recibir atención de emergencia calificada. Un escenario que no es infrecuente es el de un paciente quemado trasladado desde un hospital distante varias horas después de recibir una quemadura y que se encuentra en estado grave o crítico. en estado grave. Los cálculos del volumen requerido de líquido administrado deben tener en cuenta y reflejar la disminución o el aumento del volumen de líquido administrado desde el principio.

La solución de Ringer.- una solución cristaloide relativamente isotónica, que es un componente clave de casi todas las estrategias de reanimación, según al menos, durante las primeras 24-48 horas. La solución de Ringer es preferible a la solución de cloruro de sodio para grandes volúmenes inyectados porque tiene una concentración de sodio más baja (130 mEq/L vs. 154 mEq/L) y un nivel de pH más alto (6,5 vs. 5,0), que se acerca más a los niveles fisiológicos de estos indicadores. Otro beneficio potencial de la solución de Ringer es el efecto amortiguador del lactato metabolizado en la acidosis metabólica.

Plasmalite es otra solución cristaloide, cuya composición se acerca incluso más a la composición del plasma sanguíneo que la solución de Ringer. Plasmalit se utiliza como solución cristaloide inicial para pacientes con área grande quemaduras.

Independientemente de la fórmula o estrategia de reanimación utilizada, las primeras 24 a 48 horas de manejo del paciente requieren ajustes frecuentes. Los volúmenes calculados en todas las fórmulas deben considerarse volúmenes recomendados de los respectivos líquidos. El cumplimiento ciego del volumen recibido puede conducir a un volumen de reanimación significativamente excesivo o a un volumen insuficiente de líquido administrado si no se interpreta dentro del contexto clínico. La sobrecarga de volumen puede ser una de las principales causas de muerte en pacientes quemados y también puede provocar un empeoramiento de las complicaciones pulmonares y la eliminación prematura de escaras.

Además, no todas las quemaduras requieren el uso de la fórmula Parkland para la reanimación. Los pacientes adultos que nacen rápidamente con quemaduras de menos del 15% al ​​20% de la superficie corporal total sin lesión por inhalación generalmente no experimentan una respuesta inflamatoria sistémica, y estos pacientes pueden rehidratarse con éxito principalmente por vía oral y con pequeños volúmenes de líquido administrados por vía intravenosa.

Indicadores básicos del estado del cuerpo.

Los signos vitales de rutina, como la presión arterial y la frecuencia cardíaca, pueden ser muy difíciles de evaluar en pacientes con grandes quemaduras. La liberación de catecolaminas durante varias horas después de una quemadura puede mantener la presión arterial a pesar del amplio agotamiento intravascular existente. El desarrollo de edema en las extremidades puede limitar la utilidad de las mediciones no invasivas de la presión arterial. La presión arterial también puede estimarse erróneamente debido al vasoespasmo periférico y los niveles elevados de catecolaminas. La taquicardia, generalmente consecuencia de la hipovolemia, puede ser el resultado de la respuesta al dolor y del estado adrenérgico del cuerpo. Por tanto, una tendencia a cambiar los parámetros anteriores es mucho más útil que registrarlos una vez.

Vitamina C.

Existe un gran interés en el uso de antioxidantes como complemento de la reanimación para intentar minimizar el componente de estrés oxidativo de la cascada de respuesta inflamatoria. En particular, hace algún tiempo se estudió la administración de grandes dosis de vitamina C durante la reanimación. Algunos modelos animales han demostrado que la administración de vitamina C dentro de las 6 horas posteriores a una quemadura puede reducir los volúmenes estimados de reanimación a más de la mitad. No está claramente demostrado si este fenómeno puede reproducirse con éxito en humanos.

No hay consenso sobre la dosis adecuada. Varios investigadores han utilizado el método de diluir hasta 10 g por litro de solución de Ringer administrada a razón de 100 ml/h (1 g/h de vitamina C). Este volumen se incluyó en el cálculo del volumen total de reanimación (como parte de él recientemente se publicaron datos sobre el uso de vitamina C en una dosis de 66 mg/kg/hora durante las primeras 24 horas en un pequeño grupo de pacientes). resultó en una reducción del volumen de reanimación requerido en un 45%. Seguridad dosis altas Se ha demostrado que la suplementación con vitamina C en humanos se utiliza al menos a corto plazo, pero es probable que esta estrategia sea menos segura en mujeres embarazadas, pacientes con insuficiencia renal y aquellos con antecedentes de cálculos de oxalato.

Criterios de valoración de los beneficios de la reanimación.

Los criterios de valoración de la reanimación siguen siendo controvertidos, pero la producción de orina por hora es un parámetro conocido para controlar la adecuación del volumen de líquido administrado. El volumen de líquido administrado debe ajustarse hasta una producción de orina de 0,5 ml/kg/h, o aproximadamente 30-50 ml/h en la mayoría de los adultos y niños mayores (>50 kg). En niños pequeños, el objetivo debe ser aproximadamente 1 ml/kg/h (ver ). Si no se pueden lograr estos objetivos, se debe aumentar cuidadosamente el volumen de líquido administrado en aproximadamente un 25%.

Es importante tener en cuenta que un aumento gradual del volumen es mucho más beneficioso que la administración de líquido en bolo cuando la producción de orina es baja. La administración en bolo de líquido provoca un aumento de los gradientes de presión hidrostática, lo que aumenta aún más el flujo de líquido hacia el intersticio y provoca un aumento del edema. Sin embargo, no debe haber temor al administrar un bolo a pacientes en las primeras etapas de reanimación por shock. Se debe evitar una producción de orina superior a 30-50 ml/h. La sobrecarga de líquidos durante las horas críticas tempranas en el tratamiento de un paciente quemado produce edema y disfunción pulmonar. Esto puede hacer que la costra salga dolorosamente y requiera más ventilación mecánica.

Hay varios factores que complican el control de la diuresis como medida principal del estado del volumen y la perfusión de los órganos terminales. La presencia de glucosuria puede provocar osmodiuresis y aumento de la producción de orina. Además, los pacientes de edad avanzada que largo tiempo han tomado diuréticos, pueden depender de ellos y no pueden producir orina adecuada, a pesar de un volumen de líquido de reanimación aparentemente adecuado. La colocación de un catéter de Swan-Hans es un componente importante para decidir el volumen de líquido y la administración de diuréticos en estos pacientes.

Otros parámetros fisiológicos que reflejan la idoneidad de la reanimación incluyen la mejora de los déficits subyacentes y el mantenimiento del índice cardíaco en pacientes sometidos a monitorización invasiva. Debido a ciertos factores como la vasoconstricción pulmonar, existen los mismos problemas de interpretación para las mediciones de la presión venosa central y la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares. Los catéteres de Swan-Hans no se utilizan en la práctica habitual, pero pueden desempeñar alguna función en pacientes mayores con función cardíaca reducida. Nuevamente, la respuesta clínica y las tendencias generales en estos casos son mucho más útiles para calcular el volumen de infusión y la terapia farmacológica para mantener la función cardíaca que las mediciones aisladas.
Algunas poblaciones de pacientes a menudo requieren volúmenes de reanimación mayores que los calculados. Los pacientes con afectación de las vías respiratorias son quizás el subgrupo mejor estudiado y requieren entre un 30% y un 40% más de líquido que la fórmula de Parkland (alrededor de 5,7 ml/kg por %) para una reanimación adecuada. Un retraso en el inicio de la reanimación también requiere un aumento del 30% en el volumen de soluciones administradas. Los pacientes tratados con diuréticos antes de la lesión a menudo tienen deficiencia de líquido libre además del shock por quemaduras. La secreción de escaras o la fascitomía pueden aumentar significativamente la pérdida de líquido libre a través de la superficie de la herida. Pacientes con quemaduras electricas, que a menudo subestiman el gran volumen de tejido afectado, también requieren un mayor volumen de líquido inyectado.

No debemos olvidar que la recopilación de la anamnesis en pacientes con quemaduras suele ser extremadamente difícil. Por lo tanto, un aumento inesperado en las necesidades de volumen de líquido debe provocar un nuevo examen cuidadoso del paciente para detectar la lesión no detectada. Investigadores de la Universidad de Cincinnati desarrollaron una estrategia que se ha utilizado con éxito conocido para el shock por quemaduras refractarias e implica la transfusión de plasma. Los candidatos para esta tecnología de tratamiento son aquellos pacientes cuya necesidad de administración de líquidos es más del doble del valor calculado.

Tabla 2.

Fórmula	Soluciones el primer día	Cristaloides el segundo día.	Coloides el segundo día.
Paisaje modelado	Plasmalito (PL) o solución de Ringer lactato (RL) 4 ml/kg X porcentaje de quemadura	20-60% del volumen plasmático estimado	Titulación para lograr una producción de orina de 30 ml/h.
Evans (Yowel, 2000)	Cloruro de sodio 0,9% 1ml/kg X porcentaje de quemado, 2000 ml Dextrosa al 5% y coloides 1 ml/kg X porcentaje de quemado
Pizarrero (Yowel, 2000)	PL (RL) 2 litros/día más plasma fresco congelado 75 ml/kg/día
Brooke (Yowler, 2000)	PL (RL) 1,5 ml/kg X porcentaje de quemado, coloides 0,5 ml/kg X porcentaje de quemado y 2000 ml de dextrosa al 5%.		50% del volumen administrado el primer día
Modificado Brooke	PL (RL) 2 ml/kg X porcentaje de quemadura
MetroSalud (Cleveland)	PL (RL) con 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro, 4 ml/kg X porcentaje de quemadura	Mitad de cloruro de sodio titulado según la producción de orina.	1U plasma fresco congelado por cada litro de medio cloruro de sodio más dextrosa al 5% si es necesario en presencia de hipoglucemia
Monafo hipertónico Demling	Solución salina de 250 mEq/L titulada para producción de orina de 30 ml/h, dextrano 40 en cloruro de sodio 2 ml/kg/h durante 8 horas, PL titulada para producción de orina de 30 ml/h, plasma fresco congelado 0,5 ml/h en 18 horas , a partir de la octava hora desde el momento de recibir la quemadura	1/3 de cloruro de sodio titulado a la producción de orina.

Debido a los riesgos inherentes asociados con la reanimación de gran volumen, existe interés en el uso de diversas soluciones coloidales, tanto para reducir el edema y reemplazar las necesidades de líquidos, como por el fenómeno de depresión miocárdica aguda en grandes quemaduras. Razón importante agregar coloides en las primeras 24 horas: pérdida de la integridad capilar en el período inicial del shock por quemadura. Este proceso se desarrolla temprano y tiene lugar dentro de 8 a 24 horas. Una estrategia para comprobar si la permeabilidad capilar ha comenzado a resolverse implica reemplazar la solución de Ringer con un volumen igual de solución de albúmina. Un aumento en la producción de orina indica que la permeabilidad capilar se ha resuelto al menos parcialmente y que la administración adicional de coloides ayudará a reducir la carga de líquido. La albúmina es la proteína plasmática que contribuye en mayor medida a la presión oncótica intravascular. Cuando se administra por vía intravenosa una solución de albúmina en una cantidad del 5% del volumen plasmático total, aproximadamente la mitad del volumen permanece en el lecho vascular, mientras que las soluciones cristaloides, entre el 20 y el 30%. Alternativamente, algunos centros prefieren utilizar plasma fresco congelado en lugar de albúmina debido a la ventaja teórica de reemplazar una variedad de proteínas plasmáticas perdidas.

Los estándares recomendados para dicha infusión son 0,5-1 ml/kg X porcentaje de la quemadura durante las primeras 24 horas, comenzando 8-10 horas después de recibir la quemadura, además del volumen de reanimación de Plasmalit (solución de Ringer).

El dextrano es una solución polimérica con cadenas de glucosa de alto peso molecular, cuya presión oncótica es casi el doble que la de la albúmina. El dextrano mejora la microcirculación al reducir la agregación de glóbulos rojos. Los defensores del dextrano justifican su uso reduciendo la hinchazón en tejidos sanos. Sin embargo, la propiedad reductora del edema continúa mientras continúa la infusión, pero una vez que se detiene la infusión y se metaboliza la glucosa, hay un rápido desplazamiento de líquido de regreso al intersticio si persiste el aumento de la permeabilidad capilar. Demling et al han utilizado con éxito dextrano 40 en el período temprano posterior a la quemadura (comenzando a las 8 horas) a 2 ml/kg/hora junto con Plasmalyte (solución de Ringer) antes de agregar albúmina o plasma fresco congelado más una combinación de dextrano con Plasmalyte ( Solución de Ringer) durante las siguientes 18 horas.

La solución hipertónica de cloruro de sodio, con una concentración de sodio de 180 a 300 mEq/L, tiene muchas ventajas teóricas. Estos beneficios se deben a una disminución en la demanda de volumen debido a la movilización del líquido intracelular hacia el lecho vascular por un aumento del gradiente osmótico. El resultado es la deshidratación intracelular, pero es bien tolerada. Es necesaria una monitorización cuidadosa de los niveles séricos de sodio, que no deben exceder los 160 mEq/dL.

Como estrategia de compromiso para limitar el riesgo de hipernatremia y retención de sodio, algunas instituciones utilizan la solución de Ringer con 50 mEq de bicarbonato de sodio por bolsa, equivalente a 180 mEq de sodio por litro, y la infunden durante las primeras 8 horas de la reanimación. Esta infusión reemplaza la administración de solución hipertónica de cloruro de sodio. Luego, después de las primeras 8 horas, se realiza la reanimación con solución de Ringer. La administración de solución salina hipertónica debe ajustarse cuidadosamente según la producción de orina y los niveles de sodio sérico y realizarse en centros especializados en quemados. La seguridad y eficacia de la reanimación con solución salina hipertónica se aplica a pacientes pediátricos y de edad avanzada, pero es más seguro utilizar concentraciones finales más bajas. La administración de una solución hipertónica está especialmente indicada para pacientes con reserva pulmonar-cardíaca más limitada, es decir, con quemadura del tracto respiratorio y con quemaduras superiores al 40%.

Exactamente cuándo agregar, cuánto y si agregar soluciones coloidales es un problema complejo. Como se mencionó anteriormente, en la mayoría de las fórmulas se agregan coloides durante la reanimación, al menos el segundo día. Sin embargo, se debe reconocer que, aunque generalmente se acepta que el uso de coloides está justificado y es beneficioso, especialmente para quemaduras superiores al 40%, es difícil demostrar resultados que demuestren una mejora en la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Algunos estudios han demostrado efectos dañinos, lo que lleva a un aumento del edema pulmonar y la disfunción renal como manifestación del empeoramiento de la filtración renal.

Para quemaduras del 20 al 40% sin daño al tracto respiratorio, el tratamiento de los pacientes con Plasmalyte (solución de Ringer), titulado según la producción de orina, es una estrategia segura y bien probada.

Los pacientes para quienes están indicados los coloides son aquellos con quemaduras del 40% o más, aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca, ancianos y pacientes con quemaduras en el tracto respiratorio.

Dentro de las 24 a 30 horas posteriores a la lesión, el paciente debe recibir soporte de reanimación adecuado con reposición casi completa de la pérdida de líquido transcapilar. En esta etapa, según las recomendaciones de los autores, es posible tratar a los pacientes con Plasmalit (solución de Ringer) o sus combinaciones con albúmina y dextrosa al 5%. Se considera que la indicación para la administración de albúmina es la pérdida masiva de proteínas, que se produjo en las primeras 24 horas después de sufrir una quemadura. La reposición de esta deficiencia mediante la administración constante de una solución de albúmina al 5% o al 20% mantiene concentraciones de albúmina plasmática superiores a 2, lo que ayuda a reducir el edema tisular y mejorar la función intestinal. Las pérdidas de agua asociadas con el daño a la barrera cutánea se pueden reemplazar con soluciones sin electrolitos, como la dextrosa al 5%, que sirve para restaurar el estado isotónico del espacio extracelular, especialmente si se usaron soluciones hipertónicas durante la reanimación.

La fórmula para calcular el volumen requerido de albúmina al 5% es la siguiente:

0,5 ml/kg X porcentaje de quema = ml de albúmina por ml durante 24 horas,

La fórmula para calcular el agua libre es la siguiente:

(25 + porcentaje de quema) X BSA (m2) = ml/h requerimiento de agua libre.

Instituto Investigación quirúrgica El ejército de EE. UU. utiliza un enfoque similar, pero calcula la albúmina utilizando una estimación de la superficie corporal total del paciente. Para quemaduras del 30-50%, utilizan 0,3 ml/kg por porcentaje de quemadura; para quemaduras 50-70%, 0,4 ml/kg por porcentaje de quemadura; y para quemaduras del 70% o más, utilizan 0,5 ml/kg por porcentaje de quemadura.

Un peligro potencial es la hipernatremia iatrogénica resultante de la titulación de una solución de albúmina rica en sodio. Los niveles de sodio sérico deben controlarse al menos una vez al día. El volumen medio de albúmina administrado se ajusta a la diuresis y se controla según el nivel de natremia. Si el nivel de sodio sérico aumenta por encima del nivel aceptable, aumente el volumen de dextrosa al 5% administrada hasta que el nivel de sodio sérico se normalice.

Para resumir lo anterior, se debe reconocer que cada uno de los métodos anteriores de manejo de líquidos en pacientes con quemaduras ha demostrado ser exitoso. La reposición de los déficits de volumen para apoyar la perfusión tisular y corregir la acidosis metabólica se puede lograr mediante muchos tipos de líquidos, cuyo uso ha sido validado durante casi 70 años. Sólo han cambiado las opiniones sobre su importancia para la periferia. El progreso real en la comprensión de los complejos procesos fisiopatológicos que ocurren durante el shock por quemaduras se refleja en el uso de fármacos más nuevos para proporcionar reanimación con cristaloides. Obviamente, los futuros avances se referirán a la optimización del momento de administración de coloides y soluciones hipertónicas y al estudio de la posibilidad de influir en los principales mediadores del shock por quemaduras.

Alguno diferencias importantes existen en cuidados intensivos pediátricos para quemados. Por lo general, se requiere reanimación con líquidos intravenosos para pacientes con quemaduras más pequeñas (en el rango del 10 al 20%). El acceso venoso en niños pequeños puede ser un problema grave y el cateterismo venoso yugular es una alternativa aceptable en un tiempo corto. Los niños tienen una superficie corporal proporcionalmente mayor que los adultos; Las áreas quemadas deben evaluarse mediante modificaciones pediátricas de las tablas de Lund-Browder. Esto conduce a volúmenes calculados más altos basados ​​en el peso ( casi 6 ml/kg X porcentaje de quemadura) Los criterios de valoración recomendados también son más altos en niños. La producción de orina de aproximadamente 1 ml/kg/h es una cantidad mayor que en adultos y cumple con el objetivo. Para niños que se acercan a los 50 kg, probablemente sea mejor aplicar parámetros de reanimación y cálculos de adultos (producción de orina de 30 a 50 ml/h).
Otro peligro para esta categoría de pacientes son las pequeñas reservas de glucógeno en el hígado, que pueden agotarse rápidamente, por lo que a veces es necesario sustituir Plasmalyte o la solución de Ringer por dextrosa al 5% para prevenir una hipoglucemia potencialmente mortal. Por esta razón, la monitorización de los niveles de glucosa en sangre cada 4 a 6 horas debe ser una rutina durante todo el período hipermetabólico, especialmente en pacientes con grandes quemaduras.

Los protocolos de reanimación pediátrica se basan en la siguiente fórmula (H - altura [cm], W - peso [kg]):

superficie corporal = / 10.000

Los protocolos de reanimación pediátrica son los siguientes:

• Instituto Shriners Burn (Cincinnati) - 4 ml/kg X porcentaje de quemadura más 1500 ml/m2 BSA
  
  
  • Primeras 8 horas - Solución de Ringer con 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro
  • Segundas 8 horas: solución de Ringer
  • Terceras 8 horas: solución de Ringer más 12,5 g de solución de albúmina al 25% por litro
• Hospital Shriners de Galveston: 5000 ml/m2 de superficie corporal quemada más 2000/m2 de superficie corporal, usando solución de Ringer más 12,5 g de albúmina al 25 % más solución de dextrosa al 5 % si se requiere corrección de la hipoglucemia.

Lo más importante que hay que recordar sobre el manejo de líquidos en pacientes quemados es que cualquiera de los métodos anteriores ha demostrado ser eficaz. La reposición de los déficits de volumen para promover la perfusión tisular y corregir la acidosis metabólica se puede lograr con varios tipos de líquidos. Sólo han cambiado las opiniones sobre su importancia para la periferia. El progreso real en la comprensión de los complejos procesos fisiopatológicos que ocurren durante el shock por quemaduras se refleja en el uso de fármacos más nuevos para proporcionar reanimación con cristaloides. Obviamente, los futuros avances se referirán a la optimización del momento de administración de coloides y soluciones hipertónicas y al estudio de la posibilidad de influir en los principales mediadores del shock por quemaduras.

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La mitad del volumen de líquido calculado debe administrarse dentro de las primeras 8 horas.

Es posible calcular el líquido del primer día mediante la fórmula: 1 ml de líquido x 1% del área quemada x 1 kg de peso corporal. El requerimiento diario de agua se suma al volumen calculado de acuerdo con los estándares de edad. El volumen total (diario) de la terapia de infusión-transfusión en niños mayores de 2 años no debe exceder una quinta parte del peso corporal del niño. Si el área quemada del paciente excede el 50% de la superficie corporal, el cálculo se realiza el primer día. se realiza en el 50% del área quemada. Para quemaduras profundas, la fluidoterapia incluye soluciones coloidales, cristaloides y sin sal en una proporción de 1:1:1. La velocidad de administración de las soluciones se calcula mediante la fórmula: número. de gotas por minuto = volumen de líquido inyectado en litros x 14. La sangre en shock se transfunde sólo en casos de anemia grave.

El segundo día (después de que el paciente se recupera del shock), el volumen diario de terapia de infusión se reduce 2 veces. En casos de shock severo, si es imposible eliminarlo dentro del plazo especificado, el volumen total y el ritmo de la terapia de infusión se establecen en función de los indicadores de presión venosa central y diuresis (Tabla 21).

Tabla 21 Esquema de corrección de la terapia de infusión-transfusión antichoque.

Un método confiable y generalmente aceptado para monitorear la idoneidad de la terapia antishock en infusión es evaluar la diuresis horaria. Los indicadores estándar de edad de diuresis horaria varían de 20 ml (hasta 1 año) a 40 ml (más de 10 años). Una disminución de la diuresis durante el shock es una indicación de un aumento del volumen y la frecuencia. administracion intravenosa líquidos.

La realización de bloqueos del dolor es una parte de fundamental importancia en el tratamiento del shock traumático. Los métodos para realizar bloqueos anestésicos de los sitios de fractura en niños con lesiones múltiples y combinadas no difieren de los generalmente aceptados, sin embargo, se deben observar dos condiciones prácticamente importantes para su implementación.

Pacientes con shock traumático Es aconsejable realizar bloqueos después del alivio de la insuficiencia respiratoria aguda, cateterismo. grandes vasos e inicio de la terapia de infusión.

La dosis de anestésicos locales en niños en shock no debe ser superior a 2/3-1/2 de las dosis específicas para la edad que se presentan en la tabla. 22.

8. Estenosis pilórica. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial. Tratamiento.

10. Malformaciones anorrectales

11. Malformaciones del colon. Megadolicocolon. Enfermedad de Hirschsprung. Clínica, diagnóstico. Tratamiento.

12.Quemaduras químicas y cuerpos extraños del esófago. Clínica, médico, tratamiento.

13. Neumodestrucción purulenta aguda.

14. Complicaciones pleurales de la neumodestrucción purulenta aguda.

15.Hipertensión portal.Etiopotagénesis.Clásico..Sangrado gastrointestinal con hipertensión portal.Clínica.D-ka.Tratamiento.

Clasificación de la hipertensión portal.

16. Sangrado del tracto gastrointestinal de origen congénito.

17. Lesión abdominal cerrada. Clase.Clínica.D-ka.Tratamiento.

18. Lesión torácica cerrada. Hemapneumotórax. Clínica. D-ka. Tratamiento

20. Anomalías de obliteración del conducto vitelino y del uraco. Tipos. Clínica, diagnóstico, complicaciones. Momento y principios del tratamiento quirúrgico.

22. Anomalías del desarrollo y descenso del testículo en niños. Etiopatogenia. Formas clínicas. Diagnóstico. Indicaciones, momento y principios del tratamiento quirúrgico.

23. Malformaciones de la uretra y de la vejiga: hipospadias, epispadias, extrofia de la vejiga. Clínica, diagnóstico. Momento y principios del tratamiento quirúrgico.

24. Malformaciones de los riñones y uréteres. Clase D-ka.

III. Un. Tamaño del riñón – hipoplasia (riñón vestigial, enano)

IV. Un. Ubicaciones y formas

27. Traumatismos de riñones, vejiga y uretra en niños. Clínica, diagnóstico, métodos modernos de investigación, tratamiento.

28. Tumores de tejidos blandos (hemangiomas, linfangiomas). Clínica, diagnóstico, tratamiento. Quistes dermoides y teratomas. Localización típica. Clínica, diagnóstico. Duración del tratamiento.

29. Tumores de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal en niños. Clínica D-ka.

30. Quemaduras en niños. Clasificación. Cálculo de la superficie quemada. Clínica dependiendo de la gravedad de la quemadura. Atención de urgencia por quemaduras agudas.

31. Lesiones de nacimiento en el esqueleto. Fracturas de clavícula. Parálisis de nacimiento del miembro superior. Clínica, diagnóstico, tratamiento.

32. Características de las fracturas óseas en niños, fracturas de rama verde, fracturas subperiósticas, epifisiolisis, osteoepifisiolisis.

33. Displasia de cadera y luxación congénita de cadera. Organización de la detección temprana. Diagnóstico clínico y radiológico precoz.

34. Trastornos posturales en niños y escoliosis. Clasificación. Etiopatogenia. Clínica, diagnóstico. Principios del tratamiento conservador, indicaciones del tratamiento quirúrgico.

VI.Por etiología:

35. Pie zambo congénito. Clasificación. Clínica, diagnóstico. Principios del tratamiento conservador paso a paso. Indicaciones, momento y principios del tratamiento quirúrgico 30-35:% de todos los defectos.

36.Pie plano y plano-valgo

37. Osteocondropatías en niños. Clasificación, localizaciones típicas. Clínica, diagnóstico. Tratamiento de la enfermedad de Perthes, Schlatter, Keller.

II. Con el flujo. Etapas:

1. Tumores de origen osteogénico primario:

40. Contracturas de las articulaciones por parálisis fláccidas y espásticas. Clínica, diagnosticador. Principios de tratamiento complejo y prótesis.

30. Quemaduras en niños. Clasificación. Cálculo de la superficie quemada. Clínica dependiendo de la gravedad de la quemadura. Atención de urgencias con lesión por quemadura aguda.

Clasificación:

1. Quemadura superficial de la epidermis: hiperemia, hinchazón y dolor intenso de la piel. La hinchazón y la hiperemia no desaparecen con la presión de los dedos.

2. daño a la epidermis y la capa superficial de la dermis: hiperemia, ampollas llenas de contenido transparente.

3. a) daño a la epidermis y la dermis en varios niveles: ampollas con contenido líquido gelatinoso.

b) daño a la epidermis y la dermis en todos los niveles: ampollas con contenido hemorrágico.

4. daño a todas las capas de la piel y a las capas más profundas: carbonización, defectos extensos, tejidos y daños más profundos a la fascia, los músculos, los tendones y los huesos.

Cálculo de la superficie quemada.

1. método de la palma – palma de la víctima = 1% del área

2. método “9” según Woless - en atención de urgencia

3. Tabla Land-Browder

4. Esquema de Blokhin

Clínica dependiendo de la gravedad de la quemadura (área de la superficie quemada, grado de quemadura y edad del paciente)

Atención de emergencia por quemaduras agudas. Indicaciones de hospitalización: I - n\r, 10%, II - > 5% - 5-7 años, >10% - > 7 años, III-IV - todos.

1. calentar al paciente

2. bebida – solución salina alcalina (1 litro de agua + 1 gramo de refresco + 3 gramos de sal), aguas minerales alcalinas.

3. cateterismo: nasal, intravenoso, m\p, en grados II-III - sonda gástrica

4. Registro horario: RR, frecuencia cardíaca, presión arterial, cantidad de líquido inyectado y extraído, UAC, OAM, CBS, electrolitos.

5. terapia antichoque (todos los niños con área > 10%, niños menores de 3 años - > 5%)

6. Alivio del dolor: grado I-II – analgin, difenhidramina, 1 año 1% promedol – 0,1 ml/año, 25% droperidol – 0,1-0,2 ml/kg

7. terapia de infusión - 1) durante las primeras 48 horas - 1/3 V - 8, 16, 24 horas, 2) composición: 1/3 de cada uno - proteínas (albúmina), soluciones coloides (reopoliglucina), GSR (r - Ringer -Lock), 3) mezcla de glucosa y novocaína: solución de novocaína al 0,25% y solución de glucosa al 5% en proporciones iguales en una cantidad de 100 a 200 ml.

8. diuréticos de grado III-IV: para la sed – 10, 15, 20 % manitol (1 g/kg/día), para los vómitos – 10 % urea (1 g/kg/día)

9. GCS – hidrocortisona – 10 mg/kg/día, prednisolona – 3 mg/kg/día

11. glucósidos cardíacos según indicaciones.

12. apósitos asépticos (furacilina)

Cálculo de líquido (ml) por 1% de la superficie durante 48 horas: 0-5 meses. – 15-20, 6-12 meses – 25, 1-3 años – 30-40, 3-8 años – 50-60, 8 o más – 80-100. Cálculo de solución de refresco al 4% por día: 4 x m\t (kg). Cálculo de la mezcla de glucosa y novocaína por día. (0,25% novocaína: 5% glu = 1:1) – 0-1 año – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 o más años – 150-200

21. Enfermedad por quemaduras, fases de progresión. Principios del tratamiento de la enfermedad por quemaduras. Métodos de tratamiento de quemaduras.

Fase de shock por quemadura. En los niños, no suele exceder de varias horas, pero puede durar de 24 a 48 horas. Hay fases de corta duración (eréctil) y de larga duración (torpida). En la fase eréctil del shock por quemadura, las víctimas suelen estar excitadas, gimiendo y quejándose de un dolor agudo. A veces se nota un estado de euforia. La presión arterial es normal o ligeramente elevada, el pulso aumenta. Durante la fase tórpida del shock por quemaduras, los fenómenos de inhibición pasan a primer plano. Las víctimas son adinámicas, indiferentes al medio ambiente y no tienen quejas. Hay sed y a veces vómitos. La temperatura corporal se reduce. La piel es pálida, los rasgos faciales son puntiagudos. El pulso es frecuente, llenado débil. Se reduce la cantidad de orina excretada. Una disminución del volumen sanguíneo circulante provoca una disminución de la presión arterial e hipoxia. Uno de los signos siniestros del aumento de los trastornos circulatorios es la oliguria y, en algunos casos, la anuria. El agotamiento funcional de la corteza cerebral puede ser profundo y provocar la muerte del paciente.

Fase de toxemia aguda. En esta fase, pasan a primer plano los fenómenos de intoxicación y alteración del metabolismo de las proteínas, que se asocia con la pérdida continua de plasma y la descomposición de las proteínas tisulares. La infección de la superficie quemada y la absorción de toxinas, los cambios degenerativos en los órganos parenquimatosos y la deshidratación provocan un empeoramiento de la enfermedad por quemadura. La condición tóxica se manifiesta por palidez, fiebre alta y alteración de la actividad cardiovascular. Debido al espesamiento de la sangre, inicialmente se observa eritrocitosis y un aumento en los niveles de hemoglobina, y luego se produce una verdadera anemia.

Fase de septicopiemia. En algunos casos, es clínicamente difícil distinguirlo de la fase anterior de intoxicación. Con quemaduras profundas extensas, cuando el defecto formado en el lugar de la quemadura es una enorme herida supurante y la resistencia del cuerpo cae, el cuadro de sepsis pasa a primer plano, en estos casos la fiebre se vuelve agitada, la anemia y la hipoproteinemia aumentan; Los procesos reactivos se suspenden, las granulaciones se vuelven letárgicas, pálidas, sangrantes. A menudo aparecen úlceras por decúbito y, en ocasiones, aparecen focos purulentos metastásicos. En la sangre se observan cambios de naturaleza séptica.

La fase de convalecencia se caracteriza por la normalización del estado general y la cicatrización de heridas. En caso de quemaduras profundas, a veces quedan úlceras duraderas que no cicatrizan y, como resultado de las cicatrices, se pueden formar cicatrices y contracturas que se contraen y desfiguran.

Principios del tratamiento de la enfermedad por quemaduras. ver pregunta 20.

Métodos de tratamiento de quemaduras. Los métodos para el tratamiento local de las quemaduras se pueden dividir en 3 grupos: 1) tratamiento bajo vendaje; 2) tratamiento abierto y 3) método de coagulación. El tratamiento bajo un vendaje es el principal método de tratamiento de las quemaduras en niños. El tratamiento quirúrgico primario se realiza bajo anestesia general; consiste en una limpieza cuidadosa, mínimamente traumática y suave de la superficie quemada, las ampollas y la piel circundante mediante lavado y limpieza con soluciones antisépticas. El área quemada se libera de la contaminación y de las solapas colgantes de la epidermis, eliminando con cuidado la suciedad y las capas extrañas con una bola de gasa empapada en una solución de novocaína. Las ampollas sin abrir se lubrican con alcohol o una solución de permanganato de potasio al 3-5%, después de lo cual se cortan con tijeras en la base y, sin cortar completamente la epidermis, se evacua el contenido. Después de ir al baño, se aplica un vendaje en la superficie quemada. Puede humedecerse en una solución de furatsilina, lactato de etacrina, novocaína con antibióticos o impregnarse con ungüento Vishnevsky, emulsión de sintomicina, ungüento de propóleo, solcoserilo, etc. Es muy eficaz para quemaduras de grado II-IIIA cuando se utiliza para cubrir la quemar la superficie de la piel artificial (después del tratamiento quirúrgico primario).

El método abierto según Povolotsky (tratamiento de la superficie quemada sin vendajes) rara vez se usa en niños. Aunque este método libera a los pacientes de los apósitos dolorosos y elimina en gran medida el olor desagradable que desprenden los grandes vendajes empapados de pus, la curación de la herida es lenta y su superficie se cubre de gruesas costras bajo las cuales se acumula una secreción purulenta. En los últimos años se ha generalizado el tratamiento de las superficies de las heridas por quemaduras en condiciones de aislamiento gnotobiológico local o general, el uso de principios abacterianos, así como cámaras con flujo laminar de aire estéril.

El método de coagulación para el tratamiento por método abierto según Nikolsky-Bethman se utiliza para tratar la superficie quemada de la cara, el cuello y el perineo, principalmente en casos de daño de grado II. El tratamiento se realiza bajo anestesia general con una gasa humedecida con una solución tibia de amoníaco al 0,25-0,5% (amoniaco), se limpia la superficie quemada. En caso de quemadura en la cabeza, se afeita el cabello, luego se lubrica la superficie quemada con una solución acuosa de tanino recién preparada al 5%, después de lo cual se usa otro hisopo de algodón para lubricar la superficie de la quemadura con una solución al 10%. solución de nitrato de plata (lapis). La superficie se vuelve negra rápidamente, al poco tiempo se vuelve seca y con costras. Después del tratamiento, se coloca al paciente debajo de un marco con bombillas y se cubre con una manta. Se controla la temperatura debajo del marco. El paciente debe calentarse a una temperatura de 24-25 ° C, pero no más alta, para evitar el sobrecalentamiento. En el caso de defectos cutáneos extensos con quemaduras de grados III y III, cuando queda claro que es imposible curar la herida por sí solo, se realiza un injerto de piel. La autoplastia se realiza en las primeras etapas, tan pronto como la herida comienza a granularse bien y Estado general el paciente queda satisfecho. Los indicadores objetivos que determinan el momento del trasplante son el contenido de hemoglobina en la sangre de al menos el 50%, la proteína en el suero sanguíneo de al menos el 7% y el buen estado de la herida: su citograma. Si al paciente le queda suficiente superficie de piel que pueda usarse para el trasplante, se toma un colgajo con un dermatoma, se pasa a través de un perforador marrón y, una vez cubierta la superficie quemada, se refuerza a lo largo de los bordes de la herida con suturas escasas.

RCDH ( Centro Republicano desarrollo sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2016

Quemaduras térmicas clasificadas según la superficie corporal afectada (T31), Quemadura térmica de cabeza y cuello, primer grado (T20.1), Quemadura térmica de muñeca y mano, primer grado (T23.1), Quemadura térmica de tobillo y área del pie, primer grado (T25.1), Quemadura térmica de la cintura escapular y extremidad superior, excluidas la muñeca y la mano, primer grado (T22.1), Quemadura térmica de la articulación de la cadera y extremidad inferior, excluyendo Articulación del tobillo y pie, primer grado (T24.1), Quemadura térmica del torso, primer grado (T21.1), Quemaduras químicas clasificadas según el área de la superficie corporal afectada (T32), Quemadura química de cabeza y cuello , primer grado (T20.5), quemadura química de muñeca y mano, primer grado (T23.5), quemadura química de tobillo y pie, primer grado (T25.5), quemadura química de cintura escapular y extremidad superior , excluyendo muñeca y mano, primer grado (T22.5), quemadura química de la articulación de la cadera y miembro inferior, excluyendo tobillo y pie, primer grado (T24.5), quemadura química del torso, primer grado (T21. 5)

Combustiología para niños, Pediatría

información general

Breve descripción

Aprobado
Comisión Conjunta sobre Calidad de la Atención Médica
Ministerio de Salud y desarrollo Social República de Kazajstán
con fecha "09" de junio de 2016
Protocolo nº 4

Quemaduras -

Daño a los tejidos corporales resultante de la exposición a altas temperaturas, diversas sustancias químicas, corriente eléctrica y radiaciones ionizantes.

Enfermedad de quemaduras - Este condición patológica, desarrollándose como consecuencia de quemaduras extensas y profundas, acompañadas de disfunciones peculiares del sistema nervioso central, Procesos metabólicos, actividad de los sistemas cardiovascular, respiratorio, genitourinario, hematopoyético, daño al tracto gastrointestinal, hígado, desarrollo del síndrome DIC, trastornos endocrinos, etc.

En desarrollo enfermedad de quemaduras Hay 4 períodos (etapas) principales de su curso:
quemadura shock
quemar toxemia,
· septicotoxemia,
· convalecencia.

Fecha de desarrollo del protocolo: 2016

Usuarios de protocolo: combustiólogos, traumatólogos, cirujanos, cirujanos generales y traumatólogos en hospitales y clínicas, anestesiólogos-resucitadores, médicos de ambulancia y urgencias.

Escala de nivel de evidencia:

A	Un metanálisis de alta calidad, una revisión sistemática de ECA o ECA grandes con una probabilidad muy baja (++) de sesgo, cuyos resultados puedan generalizarse a una población adecuada.
EN	Revisión sistemática de alta calidad (++) de estudios de cohortes o de casos y controles o Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad (++) con muy riesgo bajo sesgo o ECA con un riesgo de sesgo bajo (+), cuyos resultados pueden generalizarse a la población adecuada.
CON	Estudio de cohorte o de casos y controles o ensayo controlado sin aleatorización con bajo riesgo de sesgo (+). cuyos resultados pueden generalizarse a la población relevante o ECA con riesgo de sesgo muy bajo o bajo (++ o +), cuyos resultados no pueden generalizarse directamente a la población relevante.
D	Serie de casos o estudio no controlado u opinión de expertos.

Clasificación

Clasificación [ 2]

1. Por tipo de agente traumático
1) térmico (llama, vapor, líquidos calientes y ardientes, contacto con objetos calientes)
2) eléctrico (corriente de alto y bajo voltaje, descarga de rayo)
3) productos químicos (químicos industriales, químicos domésticos)
4) radiación o radiación (solar, daño de una fuente radiactiva)

2. Según la profundidad de la lesión:
1) Superficie:



2) Profundo:

3. Según el factor de impacto ambiental:
1) físico
2) químico

4. Por ubicación:
1) locales
2) remoto (inhalación)

Diagnóstico (clínica ambulatoria)

DIAGNÓSTICO AMBULATORIO

Criterios de diagnóstico

Quejas: para ardor y dolor en la zona de las quemaduras.

Anamnesia:

Examen físico: evaluar el estado general (conciencia, color de la piel intacta) piel, estado de respiración y actividad cardíaca, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presencia de escalofríos, temblores musculares, náuseas, vómitos, hollín en la cara y mucosas de la cavidad nasal y la boca, “síndrome de la mancha pálida”).

Investigación de laboratorio: no es necesario

no es necesario

Algoritmo de diagnóstico: ver más abajo en la etapa de atención hospitalaria.

Diagnóstico (ambulancia)

DIAGNÓSTICO EN LA ETAPA DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Medidas de diagnóstico:
· recopilación de quejas e historial médico;
· examen físico (medición de la presión arterial, temperatura, recuento del pulso, recuento de la frecuencia respiratoria) con evaluación del estado somático general;
· inspección del área afectada con evaluación del área y profundidad de la quemadura;
· ECG en caso de lesión eléctrica, caída de rayo.

Diagnóstico (hospital)

DIAGNÓSTICO A NIVEL DE PACIENTE INTERNADO

Criterios diagnósticos a nivel hospitalario:

Quejas: para ardor y dolor en el área de quemaduras, escalofríos, fiebre;

Anamnesia: averigüe el tipo y duración de la acción del agente dañino, el momento y las circunstancias de la lesión, la edad, las enfermedades concomitantes, los antecedentes alérgicos.

Examen físico: evaluar el estado general (conciencia, color de la piel intacta, estado de la respiración y actividad cardíaca, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, escalofríos, temblores musculares, náuseas, vómitos, hollín en la cara y membranas mucosas de la cavidad nasal y la boca , “síntoma de mancha pálida”) .

Investigación de laboratorio:
Cultivo bacteriano de una herida para determinar el tipo de patógeno y la sensibilidad a los antibióticos.

Estudios instrumentales:
. ECG en caso de lesión eléctrica, rayo.

Algoritmo de diagnóstico

2) Método "palma": el área de la palma de la persona quemada es aproximadamente el 1% de la superficie de su cuerpo.

3) Valoración de la profundidad de la quemadura:

A) superficial:
I grado - hiperemia e hinchazón de la piel;
II grado: necrosis de la epidermis, ampollas;
Grado IIIA: necrosis cutánea con conservación de la capa papilar y apéndices cutáneos;

B) profundo:
Grado IIIB: necrosis de todas las capas de la piel;
Grado IY: necrosis de la piel y tejidos profundos;

Al formular un diagnóstico, es necesario reflejar una serie de características. lesiones:
1) tipo de quemadura (térmica, química, eléctrica, por radiación),
2) localización,
3) grado,
4) área total,
5) zona de daño profundo.

El área y la profundidad de la lesión se escriben como una fracción, cuyo numerador indica el área total de la quemadura y al lado entre paréntesis el área de la lesión profunda (en porcentaje), y el denominador indica el grado de la quemadura.

Ejemplo de diagnóstico: Quemadura térmica (agua hirviendo, vapor, llama, contacto) 28% PT (SB - IV=12%) / I-II-III AB-IV grados de espalda, glúteos, miembro inferior izquierdo. Choque por quemadura grave.
Para mayor claridad, se incluye un skitsa (diagrama) en el historial médico, en el que se registra gráficamente mediante símbolos el área, profundidad y localización de la quemadura, mientras que las quemaduras superficiales (etapas I-II) se pintan en rojo, III AB escenario. - azul y rojo, siglo IV. - en azul.

Índices pronósticos de gravedad de las lesiones térmicas.

índice del franco. Para calcular este índice se toma el 1% de la superficie corporal igual a una unidad convencional (cu) en el caso de superficie y tres unidades convencionales. En caso de quemadura profunda:
— el pronóstico es favorable — menos de 30 USD;
- el pronóstico es relativamente favorable: 30-60 USD;
- la previsión es dudosa: 61-90 USD;
— el pronóstico es desfavorable — más de 90 dólares.
Cálculo: % superficie quemada + % profundidad quemada x 3.

tabla 1 Criterios diagnósticos del shock por quemaduras.

Señales	Choque I grado (leve)	Choque grado II (severo)	Shock III grado (extremadamente severo)
1. Deterioro del comportamiento o de la conciencia	Excitación	Alternando emoción y deslumbramiento	Aturdimiento-estupor-coma
2. Cambios en la hemodinámica. a) frecuencia cardiaca b) presión arterial B) PVC d) microcirculación	>normas en un 10% Normal o aumentado + jaspeado	>normas en un 20% Norma 0 espasmo	>las normas son 30-50% 30-50% - acrocianosis
3. Trastornos disúricos	oliguria moderada	oliguria	Oliguria o anuria severa
4.Hemoconcentración	Hematocrito hasta 43%	Hematocrito hasta 50%	Hematocrito superior al 50%
5. Desordenes metabólicos(acidosis)	BE 0= -5 mmol/l	EB -5= -10 mmol/l	SER< -10 ммоль/л
6. trastornos de la función gastrointestinal a) Vómitos b) Sangrado del tracto gastrointestinal			Más de 3 veces

Lista de principales medidas de diagnóstico:

Lista de medidas de diagnóstico adicionales:

Laboratorio:
· análisis bioquímico sangre (bilirrubina, AST, ALT, proteina total, albúmina, urea, creatinina, nitrógeno residual, glucosa) - para verificar MODS y examinar antes Intervención quirúrgica(UDA);
· electrolitos en sangre (potasio, sodio, calcio, cloruros): para evaluar el equilibrio hidroelectrolítico y realizar un examen antes de la cirugía (UD A);
· coagulograma (PT, TV, PTI, APTT, fibrinógeno, INR, dímero D, PDF) - con el fin de diagnosticar coagulopatías y síndrome de CID y examen antes de la cirugía para reducir el riesgo de sangrado (NE A);
· sangre para esterilidad, sangre para hemocultivo - para verificar el patógeno (UD A);
· indicadores del estado ácido-base de la sangre (pH, BE, HCO3, lactato) - para evaluar el nivel de hipoxia (UD A);
· determinación de gases en sangre (PaCO2, PaO2, PvCO2, PvO2, ScvO2, SvO2) - para evaluar el nivel de hipoxia (UD A);
· PCR de una herida para MRSA: diagnóstico de sospecha de cepa hospitalaria de estafilococo (UD C);
· determinación de las pérdidas diarias de urea en la orina - para determinar las pérdidas diarias de nitrógeno y calcular el balance de nitrógeno, en caso de dinámica de peso negativa y manifestaciones clínicas del síndrome de hipercatabolismo (UD B);
· determinación de procalcitonina en suero sanguíneo - para el diagnóstico de sepsis (LE A);
· determinación de presepsina en suero sanguíneo - para el diagnóstico de sepsis (UD A);
· tromboelastografía - para una evaluación más detallada del deterioro hemostático (UD B);
· Inmunograma - para evaluar el estado inmunológico (UD B);
· Determinación de la osmolaridad de la sangre y la orina - para controlar la osmolaridad de la sangre y la orina (UD A);

Instrumental:
· ECG - para evaluar el estado del sistema cardiovascular y examen antes de la cirugía (UD A);
· radiografía de tórax - para el diagnóstico de neumonía tóxica y lesiones por inhalación térmica (UD A);
· Ultrasonido de la cavidad abdominal y riñones, cavidad pleural, NSG (niños menores de 1 año) - para evaluación daño tóxico órganos internos e identificación enfermedades de fondo(UDA);
· examen del fondo de ojo: para evaluar el estado de los trastornos vasculares y el edema cerebral, así como la presencia de quemaduras oculares (LE C);
· medición de la presión venosa central, en presencia de una vena central y hemodinámica inestable para evaluar el volumen de sangre (LE C);
· EchoCG para evaluar el estado del sistema cardiovascular (LE A));
· monitores con posibilidad de monitorización invasiva y no invasiva de los principales indicadores de hemodinámica central y contractilidad miocárdica (Doppler, PiCCO) - para insuficiencia cardíaca aguda y shock de 2-3 grados en estado inestable (UD B));
· calorimetría indirecta, indicada para pacientes en la unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica - para controlar el consumo real de energía, con síndrome de hipercatabolismo (UD B);
· FGDS - para el diagnóstico de estrés por quemaduras, úlceras rizadas, así como para la colocación de una sonda transpilórica para paresia gastrointestinal (UD A);
· Broncoscopia - para lesiones por inhalación térmica, para lavado TBD (UD A);

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial y justificación para investigaciones adicionales: no se realiza, se recomienda una cuidadosa anamnesis.

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