Что такое вторичные изменения в костном мозге. Симптомы и признаки миелодиспластических синдромов. Подходы к лечению рефрактерной анемии

Миелодиспластический синдром относится к группе гематологических патологий, которые обуславливаются нарушением воспроизведения одной или более клеток крови, к примеру, эритроцитов, тромбоцитов или лейкоцитов в костном мозге. Рассмотрим подробно данное заболевание, выясним его основные причины, симптомы и узнаем, каким бывает лечение.

Описание заболевания

Миелодиспластический синдром предполагает довольно широкий спектр патологий, объединяющий единый патогенетический механизм, который заключается в комбинации диспластических изменений цитопенией и костного мозга в циркулирующей крови. Каждая из патологий, сопровождающаяся появлением этого синдрома, вызывает повышенный риск наступления острого миелобластного лейкоза.

В последнее время такому явлению как миелодиспластический синдром (рефрактерная анемия) уделяют огромное количество научных трудов, так как фактическая частота заболеваемости этим недугом значительно выросла, а общепринятая эффективная терапия до сих пор еще не разработана. Помимо этого, специалисты отмечают прирост заболеваемости первичной формой патологии, который способен поражать лиц в молодом возрасте, что можно объяснить значительным ухудшением окружающей экологической обстановки в современном мире.

Следует отметить, что основную группу риска, в которой наиболее вероятно развитие миелодиспластического синдрома, составляют в основном пациенты пожилого возраста. Среди детей он выступает, пожалуй, исключением из правила, поскольку столь раннее обнаружение такого состояния крайне затруднительно. Далее рассмотрим основные причины развития данной патологии.

Основные причины

Большинство примеров синдрома можно отнести к категории идиопатической этиопатогенетической формы, при которой не удается точно определить основную причину его развития. Вторичная форма миелодиспластического синдрома встречается исключительно у пациентов с онкологическим профилем, и дебют ее формирования приходится, как правило, на период вслед за применением химиотерапии. У этой категории пациентов синдром протекает крайне агрессивно, кроме того, он отличается особой резистентностью по отношению к медикаментозной терапии. Препараты, применяемые в лечении онкологических патологий, например, «Циклофосфан» с «Топотеканом» оказывают повреждающее воздействие на геном, провоцируя тем самым развитие миелодиспластического синдрома (рефлекторной анемии).

Существует достаточно широкий спектр основных причин риска, ликвидировав которые, удастся избежать формирования патологии. К ним имеет отношение курение с воздействием ионизирующего облучения, паров бензола.

Большинство онкологов придерживается мнения, что главным фоном для развития острой формы лейкоза служит данный синдром. Рефрактерная анемия выступает наиболее распространенной формой этого заболевания и многими специалистами в практической деятельности отождествляются данные понятия. Основным отличием рефрактерной анемии от стандартного классического варианта понижения концентрации в крови гемоглобина служит то, что на фоне синдрома с избытком бластов, в костном мозге больного может накапливаться большое количество так называемых бластных клеток, которые составляют до тридцати процентов всего клеточного состава.

В развитии патогенеза миелодиспластического синдрома большое значение имеет эффективность клеточного продуцирования в костном мозге. В результате органических, морфологических изменений в костном мозге в организме пациентов могут развиваться компенсаторные механизмы экстрамедуллярной формы гемопоэза. Подобное явление сопровождается вдобавок гепатоспленомегалией.

Патогенетическая основа вторичного миелодиспластического синдрома состоит из нарушения пролиферации, созревания кровяных клеток в пределах костного мозга, в результате чего формируется значительное количество бластных тел, которые обладают абсолютно всеми признаками злокачественности.

Факторы риска

К основным факторам риска возникновения синдрома относятся:

Принадлежность человека к мужскому полу.
Наличие белого цвета кожи.
Возраст пациента старше шестидесяти лет.
Предшествующая заболеванию химиотерапия наряду с лучевой.
Влияние определенных химических веществ. В качестве примера можно назвать табачный дым наряду с пестицидами, растворителями.
Воздействие на организм различных тяжелых металлов, к примеру, таких как ртуть со свинцом.

Каковы основные проявления синдрома?

Вероятными проявлениями миелодиспластического синдрома с избытком бластов может оказаться, прежде всего, появление слабости и одышки. На ранних этапах заболевания этот синдром зачастую клинически никак не проявляется. Иногда бывает, что его диагностируют случайно во время рутинного лабораторного исследования крови. Аналогичная симптоматика может быть обусловлена и другими заболеваниями. В том случае, если человек обнаруживает у себя что-либо из ниже перечисленных признаков, ему немедленно следует проконсультироваться с врачом:

Появление одышки.
Развитие слабости наряду с чувством усталости.
Появление бледного цвета кожи.
Формирование синяков даже в результате незначительных ушибов наряду с повышенной кровоточивостью.
Наблюдение петехии - плоских, точечных кровоподтеков под кожей размером с булавочную головку.
Появление лихорадки или частых инфекционных заболеваний.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Клиническое проявление синдрома напрямую зависит от степени пораженности миелопоэза. В связи с этим на начальной стадии патологии у пациентов наблюдают бессимптомный период, который может продолжаться довольно долго. В ситуациях, когда у пациентов миелодиспластический синдром происходит за счет преимущественного симптомокомплекса анемического характера, у больных наблюдают повышенную слабость с выраженной бледностью видимых кожных покровов, также у них отсутствует аппетит.

Наличие повышенной предрасположенности к болезням инфекционной природы говорит о развитии нейтропении. Помимо этого, у данной группы пациентов отмечают повышенный риск формирования осложнений воспалительного характера. Правда, наиболее тяжелым фактором в отношении влияния на самочувствие пациентов выступает тромбоцитопенический компонент синдрома, который может проявляться в появлении геморрагического симптомокомплекса в форме повышенной кровоточивости. Также могут наблюдаться частые эпизоды носового кровотечения с развитием петехиальных элементов высыпаний на кожных покровах.

Качественное диагностирование миелодиспластического синдрома (рефрактерной анемии) с избытком бластов должно включать в себя оценку интенсивности клинического проявления, а также изменения показателей в клеточном составе не только периферической крови, но еще и аспирата костного мозга. В случае обнаружения таких признаков, как рефрактерная анемия, лейкоцитопения или тромбоцитопения, а также при совокупности всех этих нарушений у пациентов в пожилом возрасте следует сделать предположение о наличии синдрома.

Характеризуют сочетанием с анизоцитозом, кроме того, с макроцитозом, что может проявляться в увеличении усредненного клеточного объема эритроцитарного ряда. Важно отметить, что тромбоцитопения на фоне миелодиспластического синдрома чаще всего не достигает критического значения, однако, может сопровождаться изменением размера тромбоцитарных клеток. Последнее будет происходить в виде снижения их гранулярности. Вовсе не обязательно должно наблюдаться уменьшение показателя лейкоцитов. Наиболее специфическим критерием выступает изменение лейкоцитарной плазматической гранулярности с присутствием псевдопельгеровских клеток. Наличие увеличения концентрации моноцитарных кровяных клеток будет свидетельствовать в пользу формирования хронического лейкоза миеломоноцитарного вида.

Высокоточной методикой диагностирования, которая обладает практически стопроцентной достоверностью, служит иммунофенотипирование наряду с цитохимическим анализом аспирата костного мозга, который позволяет определять специфические ферменты. Следует отметить, что такие ферменты характерны исключительно для бластных клеток.

Рассмотрим классификацию миелодиспластического синдрома.

Классификация заболевания

В современной медицине различаются следующие виды синдрома:

Развитие рефрактерной анемии. Данная форма заболевания может сохраняться более полугода. При этом в анализе крови больного бласты будут отсутствовать либо встречаться в единичном порядке. В костном мозге, как правило, наблюдается дисплазия эритроидного ростка.
Развитие рефрактерной анемии с сидеробластами. Данная форма патологии также может сохраняться более полугода. В анализе крови пациента бласты будут отсутствовать. В костном мозге также наблюдается дисплазия эритроидного ростка.
Развитие рефрактерной цитопении с многолинейной дисплазией. В анализе крови пациента тельца Ауэра, как правило, отсутствуют. Что касается бласт, они также отсутствуют либо встречаются в единичных случаях. Может выявляться панцитопения с увеличением количества моноцитов. В пределах костного мозга диспластические изменения будут составлять менее десяти процентов, тельца Ауэра отсутствуют.
Развитие рефрактерной анемии со значительным избытком бластов-1. В крови пациента тельца Ауэра отсутствуют, а бласты составляют более пяти процентов. Параллельно наблюдается цитопения с увеличением количества моноцитов. В костном мозге при этом будет наблюдаться дисплазия одной либо сразу нескольких клеточных линий, тельца Ауэра отсутствуют.
Развитие рефрактерной анемии с избытком бластов-2. В крови пациента при этом наблюдается увеличение общего количества моноцитов, а также присутствует цитопения. Бласты составляют до девятнадцати процентов, могут быть выявлены тельца Ауэра. В костном мозге, как правило, наблюдается дисплазия одной либо сразу нескольких клеточных линий.
Формирование неклассифицируемого миелодиспластического синдрома. В крови пациента наблюдается цитопения, а бласты в свою очередь отсутствуют либо встречаются в единичном порядке. Тельца Ауэра отсутствуют. В пределах костного мозга может наблюдаться дисплазия одного мегакариоцитарного ростка.
Развитие миелодиспластического синдрома, ассоциированного с изолированной делецией. В анализе крови при этом будет наблюдаться анемия, а бласты составят более пяти процентов, не исключен тромбоцитоз.

Диагностирование

Диагноз заболевания выставляют с учетом данных лабораторного исследования. В рамках проведения исследования больному назначаются следующие процедуры:

Сдача анализа периферической крови.
Биопсия костного мозга с проведением последующего цитологического исследования.
Сдача цитохимического, цитогенетического теста.

В рамках анализа периферической крови у людей, страдающих патологией, как правило, обнаруживают панцитопению, реже можно выявить одноростковую цитопению. Среди девяноста процентов пациентов врачи наблюдают нормоцитарную либо макроцитарную анемию. У шестидесяти процентов больных обнаруживается нейтропения с лейкопенией. Помимо всего прочего, у большинства пациентов врачи отмечают наличие тромбоцитопении. В чем еще состоит диагностика миелодиспластического синдрома?

В рамках общее количество клеток, как правило, нормальное либо повышенное. Уже на ранней стадии врачи могут обнаруживать признаки дизэритропоэза. Содержание бластов напрямую зависит от вида синдрома, таким образом, их количество может быть нормальным или увеличенным. В дальнейшем врачи наблюдают дисгранулоцитопоэз с дисмегакариоцитопоэзом. У некоторых пациентов признаки наличия дисплазии в пределах костного мозга выражаются очень слабо. В рамках проведения почти у всех больных выявляют хромосомное нарушение. Рассмотрим теперь, как проводится терапия этого синдрома.

В чем заключается лечение миелодиспластического синдрома?

Лечение

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако, эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Принятие решений по поводу выбора основной тактики ведения пациентов с данной патологией напрямую зависит от выраженности лабораторного проявления. Отсутствие симптомов геморрагического синдрома, анемии, высокого риска развития инфекционных осложнений является основанием для выбора выжидательной тактики в отношении больного. В подобной ситуации показано исключительно динамическое наблюдение за лабораторным критерием миелопоэза.

Применение терапевтической методики в целях коррекции данного синдрома может быть оправдано лишь в случаях выраженного клинического проявления, а также при повышенном риске трансформации в лейкоз. В рамках лечения при миелодиспластическом синдроме применяют, как правило, консервативные и хирургические методики.

Наибольшее распространение приобрело сопроводительное замещающее лечение, которое подразумевает введение компонентов крови в виде эритроцитарных масс или тромбоконцентрата внутривенно. Следует учесть, что продолжительное лечение с применением гемокомпонента неизбежно спровоцирует перенасыщение организма больного железом, которое в повышенных концентрациях оказывает только токсическое влияние на любые органы и структуры, что, разумеется, вызывает нарушение их функций. Учитывая такую особенность, гемотрансфузию требуется сочетать с использованием препаратов, которые связывают железо и способствуют его элиминации. Например, препарат «Десферал» используют по 20 миллиграмм на килограмм веса больного парентерально в рамках химиотерапии миелодиспластического синдрома.

Парентеральное введение таких веществ, как эритропоэтин и тромбопоэтин используется для дополнительной симптоматической терапии, что никоим образом не оказывает влияния на общую продолжительность жизни больного. Это, в свою очередь, служит приоритетным показателем эффективности лечения данного синдрома. Наличие у пациентов такого явления, как рефрактерная анемия, в качестве одного из признаков патологии выступает обоснованием для применения средств иммуносупрессивного лечения. Для этого назначают «Леналипомид» в суточной дозе по 25 миллиграмм. миелодиспластического синдрома на этом не заканчиваются.

Препаратом, чья эффективность в предотвращении развития лейкоза на фоне болезни была не раз доказана, является «Азацитидин», его применение проводят по определенной схеме. Первый курс лечения составляет семь дней, в течение которых больному внутривенно вводится «Азацитидин» в суточной дозе по 75 миллиграмм. В течение последующего цикла терапии суточная доза составляет 100 миллиграмм. Кратность курсового лечения составляет по неделе каждый месяц. Следует учесть, что эффект от применения «Азацитидина» может оказаться очень интенсивным. В связи с этим каждому употреблению препарата обязательно должно предшествовать клиническое исследование анализа крови.

Оценку гематологического изменения следует проводить после ввода препарата. Категорическим противопоказанием для использования «Азацитидина» служит наличие у пациентов тяжелых органических патологий печени и почек, так как лекарства этой фармакологической группы считаются высокогепатотоксичными. Учитывая то, что продукты метаболизма в рамках распада «Азацитидина» элиминируются посредством выделительных функций почек, формируются условия для токсического поражения этих структур. В связи с этим применение лекарства должно проводиться строго под динамическим контролем значений креатинина и мочевины, именно эти показатели выступают основными маркерами почечной недостаточности.

Несмотря на положительные плоды использования медикаментозной корректировки, единственным обоснованным приемом терапии, который позволяет в девяноста пяти процентах случаев добиваться полной ремиссии, выступает аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеточных субстратов, правда, применение данного метода практикуется у категории пациентов, которые не старше пятидесяти пяти лет. Этот фактор, к сожалению, ограничивает использование данной техники.

Подобные ограничения обуславливаются тем, что в пожилом возрасте люди крайне тяжело переносят химиотерапию, которая обязательно должна проводиться в рамках подготовки пациентов к трансплантации. Помимо этого, следует учитывать, что в десяти процентах случаев после трансплантации может развиться отторжение трансплантатов, что вызовет угрожающее для жизни больного состояние. В последнее время вполне успешно применяют трансплантацию стволовых клеток, которые забираются не из костного мозга, а непосредственно из циркулирующей периферической крови.

Диета при миелодиспластическом синдроме

В данном случае будет необходимо соблюдать стол № 15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуют соблюдать какую-либо определенную диету.

У диеты стола № 15 сбалансирован физиологический и энергетический состав. Суточный рацион калорийностью около 2 600-3 100 ккал - это нормы потребления человека, который не занят физическим трудом. Потребляемая пища общей массой не более трех кг в день, жидкость - 1.5-2.0 литра в сутки. На фоне этой диеты нужно принимать витаминные комплексы, потреблять очень много овощей и фруктов.

Стол № 15 разрабатывался для практически здоровых людей без хронических патологий ЖКТ. В условиях больницы или санатория применяется в период восстановления после болезни, либо в целях плавного перехода от других диет к обычному рациону.

Лечение миелодиспластического синдрома народными средствами не будет эффективным. Может использоваться как вспомогательное средство.

Проведение лечения низкой интенсивности

Поддерживающее лечение является крайне важной частью терапии при этом заболевании и учитывает пожилой возраст больных. Подобное лечение включает в себя симптоматическую терапию, которая направлена на поддержание нормального уровня тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Данная терапия в первую очередь призвана улучшить качество жизни таких пациентов и продлить ее продолжительность.

Трансфузию эритроцитарной массы проводят в целях купирования анемического синдрома. При наличии необходимости выполнения неоднократных трансфузий существует риск перегрузки организма железом, что требует применение хелатной терапии.
Процедура переливания тромбоцитов при миелодиспластическом синдроме с избытком бластов требуется в целях профилактики кровоточивости. Обычно этот процесс не приводит к осложнениям.
Существуют так называемый гемопоэтический ростовой фактор, который подразумевает стимуляцию белками, способствующими развитию клеток крови, их применение дает возможность сокращать потребность в заместительной трансфузии. Правда, многие пациенты, страдающие этим синдромом, не реагируют на ростовые факторы.

Какая группа инвалидности положена при миелодиспластическом синдроме? Это становится известным после проведения медико-социальной экспертизы.

Каков прогноз для пациентов

В основном, прогноз при определенном виде патологии напрямую зависит от патогенетических вариантов течения данного заболевания, а также от присутствия или отсутствия тяжелых осложнений.

Последние научные исследования в сфере гематологии относятся к разработке параметров оценивания прогноза при миелодиспластическом синдроме. В своей повседневной практической деятельности гематологами используется международная классификация IPSS. Согласно последней, выделяют три основных категории риска: низкую, промежуточную и высокую.

Главным параметром в оценивании прогноза при миелодиспластическом синдроме выступает процентное присутствие бластных клеток в районе костного мозга. Также оценивается профиль хромосомной аномалии с фактической выраженностью цитопении. Наиболее благоприятный ход заболевания наблюдают у больных, у которых отмечается ноль баллов согласно классификации IPSS. Что касается средней продолжительности жизни при наличии высокого риска по данной классификации, то она составляет не больше шести месяцев.

Когда ставят диагноз "миелодиспластический синдром", сразу встает вопрос о том, какой врач поможет. В случае наличия или подозрения на формирование патологии крайне важно незамедлительно отправиться за консультацией к таким специалистам, как гематолог и гемотрансфузиолог. Консультацию предоставят также иммунолог с онкологом.

Миелодиспластический синдром (МДС) - тяжелое гематологическое заболевание, которое относится к группе онкопатологий и плохо поддается терапии . В основе недуга лежит нарушение процесса воспроизведения клеток крови: их развития и деления. В результате подобных аномалий образуются онкологические структуры, и формируются незрелые бласты. Постепенно количество нормально функционирующих, зрелых клеток в организме уменьшается. Данный синдром называют «дремлющим лейкозом» из-за скопления в крови бластных клеток.

Костный мозг - важный кроветворный орган, в котором происходят процессы образования, развития и созревания клеток крови, то есть осуществляется гемопоэз. Этот орган также принимает участие в иммунопоэзе - процессе созревания иммунокомпетентных клеток. У взрослого человека в костном мозге содержатся незрелые, недифференцированные и низкодифференцированные клетки – стволовые.

Большинство заболеваний костного мозга обусловлены мутацией стволовой клетки крови и нарушением ее дифференциации. МДС не является исключением. Расстройство кроветворения приводит к развитию острого лейкоза. Причина первичного МДС неизвестна. Мутагенные факторы оказывают негативное воздействие на стволовую клетку крови, что приводит к нарушению ДНК и выработке в костном мозге аномальных клеток, постепенно вытесняющих нормальные. Вторичный синдром развивается в результате длительного лечения цитостатиками, при частом контактировании с химическими веществами, в следствии облучения. Заболевание чаще развивается у пожилых лиц старше 60 лет, чаще у мужчин. Раньше среди детей синдром практически не встречался. В настоящее время недуг «помолодел». Все чаще случаи МДС наблюдаются у больных среднего возраста, что связано с экологическими проблемами крупных городов. Миелодиспластический синдром имеет код по МКБ-10 D46.

Цитопения - клиническое проявление патологий системы кроветворения. Симптоматика недуга определяется поражением определенной клеточной линии. У больных возникает слабость, утомляемость, бледность, головокружение, лихорадка, кровоточивость, кровоизлияния. Специфические признаки при этом отсутствуют. Диагностика патологии основывается на результатах гемограммы и гистологического исследования биоптата костного мозга. Лечение заключается в переливании основных компонентов крови, проведении химиотерапии, иммуносупрессивной терапии и пересадке костного мозга.

цитопения с нарушением созревания клеток крови по нескольким росткам

Эффективное лечение МДС – одна из самых сложных проблем современной медицины. Его проводят специалисты в области онкогематологии. Синдром в запущенных случаях приводит к онкологии. Но так происходит не всегда. Легкие формы недуга типа рефракционной анемии обычно не заканчиваются формированием рака. Недостаток клеток крови приводит к анемии, кровоточивости, сердечной дисфункции, увеличению риска развития инфекционных заболеваний. Прогноз МДС определяется особенностями течения патологического процесса, своевременностью диагностических и общетерапевтических мероприятий. Своевременная терапия – единственный реальный шанс сохранить и продлить жизнь больных.

Этиология и патогенез

Гемопоэз – процесс кроветворения, который заключается в образовании и созревании клеток крови. Он происходит непрерывно, что связано с коротким сроком жизни клеток: от нескольких дней до 3-4 месяцев. Ежедневно в живом организме синтезируется огромное количество новых кровяных телец из клеток-предшественников. В процессе миелопоэза образуются миелоидные клетки – эритроцитарные, лейкоцитарные и тромбоцитарные клеточные элементы. Под воздействием негативных экзогенных и эндогенных факторов в костном мозге происходят патологические изменения, возникает расстройство кроветворения.

Этиология и патогенез МДС в настоящее время полностью не изучены. Ученые установили факторы, провоцирующие развитие патологии:

загрязнения окружающей среды,
радиоактивное излучение,
табакокурение,
опасные и вредные производственные факторы,
контакты с агрессивными веществами,
длительное проведение иммуносупрессивной терапии,
врожденные генетические заболевания.

Первичный или идиопатический синдром - недуг невыясненной этиологии, который развивается в 80% случаев у лиц в возрасте 60-65 лет.

Вторичный синдром обусловлен воздействием на организм химиотерапевтических препаратов или лучевой терапии. Эта форма обычно развивается у молодых людей, быстро прогрессирует, отличается высокой устойчивостью к лечению и максимальным риском развития острого лейкоза.

В костном мозге вырабатываются все клеточные элементы крови. Там они находятся в незрелом состоянии, то есть являются предшественниками зрелых форм. По мере необходимости каждая из них превращается в полноценные клетки и выполняет жизненно важные функции, от которых зависит процесс дыхания, гемостаз, иммунная защита. При МДС стволовые клетки погибают до выхода в кровяное русло и не достигают своей функциональной зрелости. Это приводит к дефициту нормальных клеточных форм в крови и нарушению их функций, связанному с клеточной дисплазией.

МДС часто называют тлеющей лейкемией или предлейкозом, обусловленном генной мутацией стволовых клеток. Клональная пролиферация эритроидных, миелоидных и мегакариоцитарных форм приводит к неэффективному гемопоэзу и панцитопении. В костном мозге и крови происходят характерные морфологические изменения, обусловленные аномальной клеточной продукцией. У больных увеличивается печень и селезенка. Нестабильность синдрома обусловлена тенденцией к переходу в острый миелобластный лейкоз.

Симптоматические проявления

МДС не имеет специфической симптоматики. Его клинические проявления определяются степенью тяжести и формой недуга.

МДС долгое время может протекать бессимптомно или иметь стертое течение. Больные часто не обращают внимание на слабовыраженные клинические проявления и не посещают своевременно врача. Обычно МДС обнаруживают случайно во время проведения очередного медосмотра.

Диагностика

Диагноз МДС ставят после проведения лабораторного исследования периферической крови и гистологического исследования биоптата костного мозга. Специалисты изучают образ жизни больного, его анамнез, наличие профессиональных вредностей.

наиболее достоверный диагностический метод – трепанбиопсия костного мозга

Диагностические методы при МДС:

Только после полноценной диагностики и постановки правильного диагноза можно переходить к лечению недуга.

Лечение

Интенсивное лечение МДС заключается в применении целого комплекса мероприятий. В тяжелых случаях медикаментозную терапию проводят в условиях стационара. Больные с более легкими формами синдрома лечатся амбулаторно или на дневном стационаре. Основными среди общетерапевтических мероприятий являются химиотерапия и иммуносупрессивные методики. Трансплантация костного мозга проводится при тяжелом течении болезни и повышает шансы больных на выздоровление.

Лечение МДС проводится с целю нормализации показателей периферической крови, устранения симптомов патологии, предупреждения трансформации недуга в острый лейкоз, улучшения и продления жизни больных.

Симптоматическая терапия направлена на устранение клинических проявлений синдрома и сопутствующих заболеваний, осложняющих течение основного недуга.

Внутривенное капельное введение кровяных ингредиентов – тромбоконцентрата или эритроцитарной массы. Тромбоцитарную массу переливают редко.
Для профилактики гемосидероза – «Дисферал».
Иммуносупрессоры – «Леналидомид», антитимоцитарный и антилимфоцитарный глобулин, «Циклоспорин А», комбинации глюкокортикоидов.
Химиотерапевтические средства – «Цитарабин», «Дакоген», «Мельфалан».
Препараты-стимуляторы эритропоэза - железосодержащие препараты: «Ферроплекс», «Фенюльс», «Сорбифер дурулес»; препараты витаминов: «Цианкобаламин», «Фолиевая кислота»; анаболики-стероиды: «Анаполон», «Нандролон»; препараты эритропоэтина: «Эральфон», «Эпокомб»
Стимуляторы лейкопоэза – «Нейпоген», «Лейкоген», «Метилурацил», «Интерлейкин».
Ингибирование апоптоза – естественной гибели клеток – «Сандиммун», «Весаноид».
Ингибиторы развития кровеносных сосудов – «Талидамид», «Ревлимид».
Гипометилирующие средства – «Азацитидин».
При развитии инфекционных осложнений - антибиотики и антимикотики.

Схема лечения и дозировка препаратов зависят от возраста пациента, степени тяжести заболевания и общего состояния здоровья. Эффективность медикаментозной терапии достаточно низкая и непродолжительная. Единственный способ спасти больного - выполнить пересадку костного мозга. В тяжелых случаях также проводят трансплантацию стволовых клеток. Несмотря на свою эффективность, эти способы лечения имеют много недостатков: являются дорогостоящими, имеют высокую вероятность отторжения трансплантата, требуют дополнительной подготовки пациента к операции, вызывают трудности в поиске подходящего донора.

В настоящее время развитие генной инженерии и культивирование клеток крови достигли нового уровня. С их помощью процесс кроветворения можно регулировать. Специалисты определяют сколько клеток недовырабатывается индивидуально у каждого больного, а затем переходят непосредственно к лечению.

С помощью любого из вышеперечисленных методов можно добиться полной ремиссии синдрома.

Профилактика

Специфической профилактики синдрома не существует. Профилактические мероприятия, не допускающие ухудшения состояния больных и предупреждающие трансформацию синдрома в лейкоз:

укрепление иммунитета,
сбалансированное питание,
поддержание гемоглобина на оптимальном уровне,
частые прогулки на свежем воздухе,
своевременное обращение к врачу при появлении первых признаков синдрома,
периодическая сдача анализов и прохождение необходимых исследований,
гигиена кожи,
защита от контактов с химическими веществами,
защита от радиации,
ограничение активной физической нагрузки,
своевременное лечение простудных и инфекционных заболеваний.

Прогноз

Прогноз МДС неоднозначный. Он зависит от тяжести патологии и своевременности лечения. Продолжительность жизни при легких формах синдрома составляет 15 лет, при наличии тяжелого течения недуга она не превышает 10 месяцев. При отсутствии или неэффективности лечения МДС трансформируется в острый лейкоз. Адекватная терапия обеспечивает максимальное продление жизни. Наблюдение за больными, имеющими стертую клиническую картину и относительно благоприятное течение недуга, осуществляют постоянно, даже в период стабильных показателей крови и костного мозга.

У пожилых людей синдром протекает особенно тяжело и плохо лечится. Это связано с наличием у них хронических заболеваний и подавлением иммунитета. Их организм не справляется, и процесс выздоровления затягивается.

Видео: базовая информация о миелодиспластическом синдроме

Миелодиспластический синдром – это широкий спектр патологий, которые объединяет единый патогенетический механизм развития, заключающийся в сочетании диспластических изменений костного мозга и цитопенией в циркулирующей крови. Каждое из заболеваний, сопровождающихся развитием миелодиспластического синдрома, создает повышенный риск развития острого миелобластного лейкоза.

В последнее время проблеме миелодиспластического синдрома уделяется огромное количество научных работ, так как частота заболеваемости данной патологией значительно возросла, а общепринятой эффективной терапии до сих пор не разработано. Кроме того, отмечается прирост заболеваемости первичным миелодиспластическим синдромом, который поражает лиц молодого возраста, что объясняется значительным ухудшением экологической обстановки.

Группу риска по развитию миелодиспластического синдрома составляют преимущественно пожилые пациенты.

Миелодиспластический синдром у детей является скорей исключением из правил, так как раннее обнаружение данного состояния крайне затруднительно.

Причины миелодиспластического синдрома

Преимущественное большинство случаев миелодиспластического синдрома относится к категории идиопатического этиопатогенетического варианта, при котором не удается определить точную причину его развития. Вторичный миелодиспластический синдром встречается исключительно среди пациентов онкологического профиля, и дебют его развития приходится на период после применения химиотерапии. Данная категория пациентов отличается крайне агрессивным течением миелодиспластического синдрома, а также резистентностью в отношении медикаментозной терапии. Препараты, которые применяются в лечении онкологических заболеваний (Циклофосфан, Топотекан) оказывают повреждающее действие на геном, что провоцирует развитие миелодиспластического синдрома.

Существует широкий спектр модифицируемых факторов риска, устранив которые, можно избежать развития миелодиспластического синдрома, к которым относится курение, воздействие ионизирующего облучения и паров бензола.

Большинство онкологов придерживается мнения, что основным фоном для развития острого лейкоза является миелодиспластический синдром. Рефрактерная анемия является самой распространенной формой миелодиспластического синдрома и многие специалисты в практической деятельности отождествляют эти понятия. Принципиальным отличием рефрактерной анемии от классического варианта снижения концентрации гемоглобина в крови, является то, что при миелодиспластическом синдроме в костном мозге пациента накапливается большое количество бластных клеток, составляющих до 30% всего клеточного состава.

В развитии миелодиспластического синдрома большое значение имеет эффективность клеточной продукции в костном мозге. Вследствие органических и морфологических изменений костного мозга в организме больного развиваются компенсаторные механизмы экстрамедуллярного гемопоэза, сопровождающиеся . Патогенетическую основу миелодиспластического синдрома составляет нарушение пролиферации и созревания кровяных клеток на уровне костного мозга, в результате чего образуется большое количество бластных клеток, обладающих всеми признаками злокачественности.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Клинические проявления миелодиспластического синдрома напрямую зависят от степени поражения миелопоэза, поэтому в начальной стадии заболевания у пациента наблюдается бессимптомный период, который может длиться довольно долго. В ситуации, когда у пациента миелодиспластический синдром возникает за счет преимущественного анемического симптомокомплекса, у него наблюдается повышенная слабость, выраженная бледность видимых кожных покровов, отсутствие аппетита.

Повышенная предрасположенность к заболеваниям инфекционной природы свидетельствует о . Кроме того, у данной категории пациентов отмечается повышенный риск развития осложнений воспалительного характера. Однако самым тяжелым в отношении влияния на самочувствие пациента является тромбоцитопенический компонент миелодиспластического синдрома, который проявляется в развитии геморрагического симптомокомплекса в виде повышенной кровоточивости, частых эпизодов носового кровотечения и развития петехиальных элементов сыпи на кожных покровах.

Качественная диагностика миелодиспластического синдрома должна включать оценку интенсивности клинических проявлений, а также изменений показателей клеточного состава не только периферической крови, но и аспирата костного мозга. Так, при обнаружении признаков рефрактерной анемии, лейкоцитопении или , а также при сочетании этих нарушений у лиц пожилого возраста следует предположить наличие миелодиспластического синдрома.

Рефрактерная анемия характеризуется сочетанием с анизоцитозом и макроцитозом, что проявляется в увеличении усредненного объема клеток эритроцитарного ряда. Тромбоцитопения при миелодиспластическом синдроме чаще всего не достигает критических значений, однако сопровождается изменением размеров тромбоцитарных клеток, а также снижением их гранулярности. Не обязательно при миелодиспластическом синдроме должно иметь место снижение показателя лейкоцитов. Более специфическим критерием является изменение лейкоцитарной цитоплазматической гранулярности с наличием псевдопельгеровских клеток. Увеличение концентрации моноцитарных кровяных клеток свидетельствует в пользу развития хронического лейкоза миеломоноцитарного типа.

Высокоточными методами диагностики, обладающими практически 100% достоверностью, является иммунофенотипирование, а также цитохимический анализ аспирата костного мозга, позволяющий определить специфические ферменты характерные исключительно для бластных клеток.

Лечение миелодиспластического синдрома

Принятие решения в отношении выбора тактики ведения пациента с миелодиспластическим синдромом во многом зависит от выраженности лабораторных проявлений. Так, отсутствие признаков геморрагического синдрома, выраженной анемии, а также высокого риска развития осложнений инфекционного характера является основанием для применения выжидательной тактики в отношении пациента. В этой ситуации показано лишь динамическое наблюдение за лабораторными критериями гемо- и миелопоэза.

Применение терапевтических методик для коррекции миелодиспластического синдрома оправдано лишь в случае выраженных клинических проявлений, а также повышенного риска трансформации в . В качестве лечебных мероприятий при миелодиспластическом синдроме применяются как консервативные, так и хирургические методики.

Наибольшее распространение получила так называемая сопроводительная замещающая терапия, которая подразумевает внутривенное введение компонентов крови в виде эритроцитарной массы или тромбоконцентрата. Следует учитывать, что продолжительная терапия с применением гемокомпонентов неизбежно провоцирует перенасыщение организма пациента железом, которое в повышенной концентрации оказывает токсическое влияние на все органы и структуры, вызывая нарушение их функции. Учитывая данную особенность, гемотрансфузию следует сочетать с применением препаратов, связывающих железо и способствующих его элиминации из организма (Десферал в суточной дозе 20 мг на 1 кг веса пациента парентерально).

Парентеральное введение эритропоэтина, тромбопоэтина и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора используется в качестве дополнительной симптоматической терапии и никаким образом не влияет на продолжительность жизни пациента, что в данной ситуации является приоритетным показателем эффективности лечения миелодиспластического синдрома.

Наличие у пациента рефрактерной анемии, как одного из компонентов миелодиспластического синдрома является обоснованием для применения средств иммуносупрессивной терапии (Леналипомид в суточной дозе 25 мг).

Препаратом с доказанной эффективностью в отношении предотвращения развития лейкоза при миелодиспластическом синдроме является Азацитидин, применение которого проводится по определенной схеме. Первый курс терапии длится семь дней, в течение которых пациенту внутривенно вводят Азацитидин в суточной дозе 75 мг/м2. В течение последующих циклов терапии суточная доза для пациента рассчитывается в соотношении 100 мг/м2. Кратность курсовой терапии составляет одну неделю каждый месяц. Следует учитывать, что эффект от применения Азацитидина может быть очень интенсивным, в связи с чем, каждому приему препарата должно предшествовать исследование клинического анализа крови. Оценку гематологических изменений следует проводить после введения препарата. Абсолютным противопоказанием для применения Азацитидина является наличие у пациента тяжелой органической патологии печени и почек, так как препараты этой фармакологической группы является высокогепатотоксичными. В связи с тем, что продукты метаболизма при распаде Азацитидина элиминируются с помощью выделительной функции почек, создаются условия для токсического поражения этих структур, поэтому применение препарата должно проводиться под динамическим контролем показателей креатинина и мочевины в крови, как основных маркеров почечной недостаточности.

Несмотря на положительные результаты применения медикаментозной коррекции миелодиспластического синдрома, единственным патогенетически обоснованным методом лечения, позволяющим в 95% случаев добиться полной ремиссии, является аллогенная трансплантация стволового гемопоэтического клеточного субстрата, однако областью применения данной методики лечения является категория пациентов не старше 55 лет, что ограничивает ее применение. Данные ограничения обусловлены тем, что в пожилом возрасте пациенты тяжело переносят химиотерапию, которая в обязательном порядке проводится в качестве подготовки пациента к трансплантации. Кроме того, следует учитывать, что в 10% случаев после трансплантации может развиваться отторжение трансплантата, что является угрожающим для жизни пациента состоянием. В последнее время достаточно успешно применяется трансплантация стволовых клеток, забранных не из костного мозга, а из циркулирующей периферической крови.

Миелодиспластический синдром прогноз

В большей степени прогноз при том или ином виде миелодиспластического синдрома зависит от патогенетического варианта течения данной патологии, а также от наличия или отсутствия тяжелых осложнений.

Последние научные исследования в гематологии были посвящены разработке критериев оценки прогноза для жизни пациентов, страдающих миелодиспластическим синдромом. В практической деятельности гематологи и трансфузиологии используют международную классификацию IPSS, согласно которой выделяется три основных группы риска (низкая, промежуточная и высокая). Главными параметрами в оценке прогноза при миелодиспластическом синдроме выступает процентное содержание бластных клеток в костном мозге, профиль хромосомных аномалий, а также выраженность цитопении. Наиболее благоприятное течение наблюдается у пациентов, у которых отмечается 0 баллов по классификации IPSS. Средняя продолжительность жизни при высоком риске по данной классификации составляет не более 6 месяцев.

Миелодиспластический синдром – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие миелодиспластического синдрома следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как гематолог, гемотрансфузиолог, иммунолог и онколог.

Миелодиспластический синдром (МДС) объединяет группу приобретенных заболеванийкроветворной системы, при которой патологический процесс начинается на уровне полипотентной стволовой клетки и обнаруживает себянарушением пролиферации и дифференцировки клеток одного, двух или трех ростков кроветворения с их последующей гибелью в костном мозге (неэффективный эритропоэз).

В отличие от АА, стволовые клетки присутствуют в костном мозге больных МДС, хотя они функционально неполноценны. Костный мозг при МДС чаще бывает гиперклеточным, нормоклеточным и реже – гипоклеточным, тогда как в периферической крови обнаруживается рефрактерная анемия, нередко лейко- и/или тромбоцитопения.

В основе функциональной патологии полипотентных стволовых клеток лежат хромосомные изменения, которые обнаруживаются у большинства больных МДС. Они имеют клональный характер, аналогичный цитогенетическим изменениям при лейкозах. Хромосомные изменения при МДС разнообразны и включают транслокацию, инверсию и делецию хромосом. Часто встречается делеция длинного плеча хромосомы 5. Причем установлено, что с этим плечом 5 хромосомы утрачиваются гены, отвечающие за синтез многих ростковых факторов, в том числе гранулоцитарно-макрофагального, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и многих других биологически активных веществ, регулирующих кроветворение.

Форма с подобной хромосомной патологией была даже выделена среди больных МДС в 5q-синдром, который чаще встречается у женщин, характеризуется рефрактерной мегалобластной анемией и редко трансформируется в острый лейкоз (менее 5% больных).

Причины, вызывающие хромосомную патологию, неясны. В ряде случаев предполагается действие таких мутагенных факторов, как ионизирующая радиация, действие химических и лекарственных факторов.

Возникшая в костном мозге в одной полипотентной стволовой клетке цитогенетическая патология, обуславливающая в дальнейшем развитие МДС, способна воспроизводиться в потомках смутировавшей стволовой клетки, формируя таким образом патологический клон, члены которого не способны к нормальной пролиферации и дифференцировке, что внешне проявляется их морфологической дисплазией и последующей костномозговой гибелью (неэффективный эритропоэз). Установлено, что 75% костного мозга при МДС имеют CD95, маркер запрограммированной клеточной гибели – апоптоза. Это обуславливает различные типы цитопений в периферической крови больных МДС.

Заболеваемость МДС составляет 3-15 случаев на 100000 населения и частота его повышается до 30 случаев у людей старше 70 лет и 70 случаев – в возрасте старше 80 лет. Средний возраст больных – 60-65 лет, у детей МДС встречается крайне редко.

Клиника.

Клиническая картина МДС не имеет специфических особенностей. Основные симптомы зависят от глубины и сочетания поражения ростков кроветворения. Основным признаком болезни является рефрактерный анемический синдром, проявляющийся нарастающей слабостью, повышенной утомляемостью и другими свойственными анемии симптомами. У больных МДС с лейкопенией нередко возникают инфекционные осложнения (бронхиты, пневмонии и др.). Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении наблюдается у 10-30% больных, и проявляется кровоизлияниями на коже и видимых слизистых, кровоточивостью десен и носовыми кровотечениями.

Какой-либо характерной органной патологии при МДС нет: периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены.

Лабораторные данные.

Анемия различной степени выраженности наблюдается практически у всех больных МДС и чаще носитмакроцитарный характер. Очень редко наблюдается гипохромия эритроцитов. Нередко присутствуют эллиптоциты, стоматоциты и акантоциты, а также базофильная пунктация и тельца Жолли в эритроцитах. В крови могут присутствовать ядросодержащие клетки красного ряда. Количество ретикулоцитов чаще сниженное.

У 28-43% больных в анализах крови имеется стойкая нейтропения , причем для гранулоцитов характерно наличиепсевдопельгеровской аномалии (лейкоциты с двудольчатыми ядрами и дегрануляцией цитоплазмы).

Тромбоцитопения встречается у 50% больных МДС. Среди тромбоцитов встречаются гигантские и дегранулированные формы.

У части больных МДС в анализах крови могут встречаться бластные клетки .

Костный мозг при МДС обычно гиперклеточный, но может быть нормоклеточным, а в редких случаях – даже гипоклеточным. Однако, всегда присутствуют чертыдисэритропоэза : мегалобластоидность, многоядерность эритробластов и наличие мостиков между ними, базофильная пунктация и вакуолизация цитоплазмы. У части больных в костном мозге повышено содержание сидеробластов с кольцевым расположением гранул железа вокруг ядра клетки.

Нарушение дифференцировки предшественников эритроцитов при МДС проявляется повышенным содержанием в них HbF(уровень которого в зрелых эритроцитах нормальный) и наличием в эритробластах пероксидазы и щелочной фосфатазы, что является характерным для нейтрофилов.

Дисгранулоцитопоэз в костном мозге проявляется задержкой созревания гранулоцитов на уровне миелоцитов, нарушением процесса грануляции цитоплазмы и снижением активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует об их функциональной неполноценности.

Дисмегакариоцитопоэз характеризуется преобладанием микроформ и нарушенной отшнуровкой тромбоцитов.

При некоторых формах МДС выявляется повышенное содержание в костном мозге бластных клеток (от 5 до 20%).

При гистологическом исследовании костного мозга, полученного методом трепанобиопсии, по разным данным, от 6% до 15% больных имеют повышенное образование ретикулиновых волокон, причем резко выраженный миелофиброз наблюдается у 10-15% больных МДС. Этому варианту МДС, характеризующемуся более выраженной гиперплазией и дисплазией клеток мегакариоцитарного ростка, с почти 100% наличием хромосомных аномалий, свойственны более выраженная анемия, тромбоцитопения и относительно короткая продолжительность жизни больных (медиана выживаемости 9-10 мес.)

Диагностика МДС основывается на наличии рефрактерной анемии, устойчивой к терапии витаминомB 12 , фолиевой кислотой, железом и другими гематиками, которая нередко сочетается с нейтро- и тромбоцитопенией и наличием в пунктате костного мозга морфологических признаков дисгематопоэза (нарушения созревания кроветворных клеток).

Классификация МДС, предложенная группой экспертов ВОЗ в 2001 году, включает:

Рефрактерная анемия (РА) с изолированным нарушением эритропоэза – 30-35% всех случаев МДС;

Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): РА с наличием в костном мозге более 15% эритробластов, содержащих гранулы железа (сидеробластов) – 7% всех случаев МДС;

Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД), которой свойственна панцитопения в периферической крови – 14% случаев МДС;

РА с избытком бластов-I, с количеством бластов в костном мозге от 5% до 9% - 15% всех случаев МДС;

РА с избытком бластов-II, с количеством бластов в костном мозге 10-19% - 18% всех случаев МДС;

МДС, связанный с изолированной делецией длинного плеча 5 хромосомы (del5q), встречается преимущественно у женщин и редко трансформируется в острый лейкоз;

Неклассифицируемый МДС.

Дифференциальный диагноз .

РА чаще всего приходится дифференцировать от витамин-B 12 - и фолиево-дефицитной анемий, при которых также имеется мегалобластное кроветворение и морфологические признаки дисплазии клеток красного ростка, свидетельствующие о неэффективном эритропоэзе. Быстрые клинический и гематологический ответы на терапию витаминомB 12 или фолиевой кислотой указывают на причинную взаимосвязь между анемией и дефицитом этих витаминов.

РАКС необходимо дифференцировать с приобретенной сидеробластной анемией, обусловленной хронической свинцовой интоксикацией.

РЦМД, при которой имеется панцитопения в периферической крови, напоминает апластическую анемию. Наличие клеточности костного мозга с морфологическими признаками дисгематопоэза позволяет правильно верифицировать диагноз.

Гипопластический вариант МДС отличить от АА значительно труднее. В пользу гипоплазии при МДС говорит наличие хромосомной патологии, отсутствующей при АА, высокое содержание на гемопоэтических клетках проапоптических белков (CD95) и низкий уровень щелочной фосфатазы в гранулоцитах при МДС в отличие от нормального содержания этого фермента при АА.

МДС с избытком бластов отличается от острого лейкоза по количественному содержанию бластных клеток в костном мозге: все случаи с бластозом более 20% рассматриваются как острый лейкоз.

Лечение .

Ведущее место в лечении МДС занимает поддерживающая терапия, в первую очередь – переливание эритроцитарной массы, сопровождающееся введением десферала для удаления избытка железа. Переливание эритроцитарной массы показано при снижении уровня Hbдо 70 г/л и ниже, а частота ее зависит от динамики показателей красной крови.

Для борьбы с геморрагическим диатезом используется введение тромбоконцентратов. При инфекционных осложнениях, обусловленных гранулоцитопенией, показано введение антибиотиков и КСФ (колониестимулирующих факторов).

В последние годы для стимуляции эритропоэза у больных МДС, иногда успешно, используется рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО): рекормон, эритростим и др., который особенно эффективен при низкой концентрации в крови нативного ЭПО (<500 ед/мл). ЭПО рекомендуется применять в дозе 100000 МЕ 3 раза в неделю подкожно. При отсутствии эффекта от терапии ЭПО в монорежиме целесообразно добавлять КСФ по 5 мг 2 раза в неделю подкожно. Через 2 месяца лечения ЭПО и ЭПО+КСФ сообщается о положительном эффекте у 41,6% больных с РА и у 76% больных с РАКС, причем к 6 месяцу этот эффект сохраняется соответственно у 33% и 58%. Таким образом, наиболее эффективным применение ЭПО оказалось у больных при варианте МДС-РАКС.

У 30-50% больных МДС тяжесть тромбоцитопении может быть временно снижена введением интерферона-α, это позволяет избежать аллоиммунизации, обусловленной введением тромбоконцентрата.

Терапия глюкокортикоидами при МДС не эффективна, хотя иногда может уменьшить интенсивность геморрагического синдрома.

Использование цитостатических препаратов при РАИБ-варианте МДС также мало эффективно, хотя некоторым больным помогают малые дозы цитозара и мелфалана, а также пятидневное лечение миелосупрессивными дозами тонотекана (2 мг/кг), которое в сочетании с лечением цитозаром вызывало развитие частичной ремиссии у 56% больных. Однако, на выживаемость больных такая терапия существенно не влияет.

У больных МДС с гипопластической фазой заболевания, как и при АА, эффективным оказалось проведение иммуносупрессивной терапии (циклоспорин А), которая не только блокирует действие Т-клеток-супрессоров, но и ингибирует клеточный апоптоз. Циклоспорин А назначается в дозе 5 мг/кг и вызывает гематологическое улучшение у 60-62% больных этой группы (ПР – 20%, ЧР – 9,5%, улучшение гематологических показателей – у 28,5% больных).

В настоящее время делаются попытки использовать в лечении МДС талидомида и его аналога леналидомида, лишенного нейтротоксической активности, но являющегося мощным ингибитором протеаз. Применение леналидомида вызвало снижение трансфузионной зависимости у 67% больных, причем у 58% достигалась полная независимость от трансфузионной терапии. Стоит отметить, что этот препарат особенно эффективен при 5q-варианте МДС, где его эффективность равна 91%, тогда как при других нарушениях кариотипа – только 19%.

Из других активно разрабатываемых препаратов в гематологической практике заслуживают внимание триоксид мышьяка, бевацизумаб (авастин) и др.

Единственным радикальным методом лечения МДС могла бы стать аллогенная трансплантация костного мозга, однако, применение этого метода ограничивается пожилым возрастом больных, подавляющее большинство которых старше 60 лет.

Прогноз при МДС остается неблагоприятным и зависит от варианта МДС. При РА трансформация в острый лейкоз наблюдается у 15% больных, а медиана выживаемости составляет 50 месяцев. При РАКС эти показатели составляют соответственно 8% и 51 месяц; при РАИБ – 44% и 11 месяцев.

Миелодиспластический синдром (МДС ) – группа гематологических заболеваний, обусловленных нарушением работы костного мозга по воспроизведению одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов. У людей, страдающих МДС, костный мозг, компенсируя естественный процесс уничтожения клеток крови селезенкой, не в состоянии воспроизвести их в нужном количестве. Это приводит к увеличению риска инфекций, кровоточивости и анемии, которая также проявляется усталостью, одышкой или сердечной недостаточностью. Развитие МДС может носить как спонтанный характер (без видимых причин), так и быть обусловленным использованием химиопрепаратов, облучения. Последний вариант МДС часто называют «вторичным», и хотя встречается он гораздо реже, хуже поддается лечению. Подавляющее большинство случае «первичного» МДС развивается у людей старше 60 лет, в детском возрасте болезнь встречается редко.

Клиническая картина МДС

В подавляющем большинстве пациенты обращаются за помощью с жалобами на усталость, утомляемость, одышку при физической нагрузке, головокружения – симптомами, связанными с развитием анемии. Остальным же пациентам диагноз устанавливается случайно, при лабораторном тестировании анализов крови, сделанных по другим причинам. Реже диагноз устанавливается при лечении инфекции, геморрагического синдрома, тромбоза. Такие признаки, как потеря веса, немотивированная лихорадка, болевой синдром, также могут быть манифестацией МДС.

Диагноз МДС

Диагностика МДС базируется, прежде всего, на лабораторных данных, которые включают:

полный клинический анализ крови;
цитологическое и гистологическое исследования костного мозга;
цитогенетический анализ периферической крови или костного мозга для выявления хромосомных изменений.

Обязательные диагностические мероприятия при МДС

В обязательный перечень диагностических мероприятий входят:

Каждому пациенту должно быть проведено морфологическое исследование аспирата, взятого из костного мозга. Это требуется, однако, не является необходимым у пожилых пациентов, у которых установление диагноза МДС не изменяет тактику лечения или тяжесть состояния не позволяет провести исследование. Только на основании морфологического исследования диагноз МДС поставить невозможно – минимальные диагностические критерии не всегда ясны. Трудности возникают, потому что множество реактивных нарушений связано с дисплазией кроветворения, а умеренные диспластические изменения часто отмечаются у здоровых людей с нормальной кровью.
Каждому пациенту должна быть выполнена трепанобиопсия костного мозга. Гистология костного мозга служит дополнением к уже полученной морфологической информации, следовательно, биопсия должна быть выполнена во всех случаях подозрения на МДС.
У всех пациентов должен быть выполнен цитогенетический анализ.

Хромосомные нарушения подтверждают присутствие патологического клона и являются определяющими при решении вопроса о наличии МДС или реактивных изменений.

Классификация МДС основывается на количестве и типе бластных клеток, а также наличии хромосомных изменений, при этом тип МДС у пациента по мере развития заболевания может изменяться в сторону прогрессирования, вплоть до развития острого миелобластного лейкоза у 10% пациентов. Это система классификации используется ВОЗ.

Возможно, самая полезная система клинической классификации для МДС – Международная Прогностическая Система (IPSS). Эта модель была разработана для оценки таких переменных категорий как возраст, тип бластных клеток, генетические изменения. На основании этих критериев было выявлено 4 группы риска – низкий, промежуточный 1, промежуточный 2 и высокого риска.

Рекомендации по лечению основываются именно на отношении пациента к какой-либо из групп риска. Так пациент с низким уровнем риска может жить много лет прежде, чем потребуется лечение МДС, в то время как человек с промежуточным или высоким риском обычно нуждается в немедленном начале лечения.

Классификация МДС

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), основываясь на уровнях доказательности, издала предложения о новой классификации МДС.

Рефрактерная анемия (РА)
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)
Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q)
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1)
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2)

Вариант	Изменения в периферической крови	Изменения в костном мозге
Рефрактерная анемия (РА)	Анемия, отсутствие бластов	Дисплазия эритроцитарного ростка, менее 5% бластов, менее 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)	Двухростковая цитопения или панцитопения, отсутствие бластов и палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов	Дисплазия более чем 10% клеток в двух и более ростках кроветворения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, менее 15% кольцевых сидеробластов
Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q)	Анемия, менее 5% бластов, нормальное количество тромбоцитов	Менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, изолированная del (5q)
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)	Цитопения, отсутствие бластов, отсутствие палочек Ауэра	Одноростковая дисплазия гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростков, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)	Анемия, отсутствие бластов	Изолированная дисплазия эритроидного ростка, менее 5% бластов, более 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)	Цитопения (бицитопения или панцитопения), отсутствие бластов и палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов	Дисплазия более чем 10% клеток в двух и более ростках кроветворения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, более 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1)	Цитопения, менее 5% бластов, отсутствие палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов	Дисплазия одного и более ростков кроветворения, 5-9% бластных клеток
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2)	Цитопения, 5-19% бластов, возможно наличие палочек Ауэра, менее 1х10 9 моноцитов	Дисплазия одного и более ростков кроветворения, 10-19% бластов, палочки Ауэра

Лечение МДС

В настоящее время нет никакого иного способа радикального лечения МДС кроме пересадки костного мозга, хотя существует множество схем для контроля симптомов, осложнений и улучшения качества жизни.

Высокоинтенсивная терапия требует стационарного лечения и включает интенсивную полихимиотерапию и трансплантацию стволовых клеток.
Лечение низкой интенсивности включает методы, не требующие длительного стационарного лечения, проводящиеся в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, – низкодозная химиотерапия, иммунодепрессивная, заместительная терапии.
Пациенты моложе 61-летнего возраста с минимальными признаками и находящиеся в группе промежуточного риска 2 или высокого риска (ожидаемое выживание 0.3-1.8 года) требуют высокоинтенсивной терапии.
Пациенты низкой или промежуточной 1 категории (ожидаемое выживание 5-12 лет) лечатся терапией с низкой интенсивностью.
Пациенты моложе 60-летнего возраста с хорошим статусом и ожидаемым выживанием между 0.4 и 5 годами обычно лечатся схемами низкой интенсивности, хотя могут рассматриваться как кандидаты для высокоинтенсивной терапии, включая трансплантацию.
Для пациентов с ограниченным сроком жизни рекомендуются поддерживающая и симптоматическая терапии и/или методы лечения низкой интенсивности.

Лечение низкой интенсивности

Поддерживающая терапия является важной частью лечения, и учитывает, как правило, пожилой возраст пациентов, она включает симптоматическую терапию, направленную на поддержание уровня лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Эта терапия призвана улучшить качество жизни и продлить её продолжительность.

Трансфузия эритроцитарной массы необходима для купирования анемического синдрома. При необходимости неоднократных и массивных трансфузий возникает риск перегрузки железом, что требует использование хелатной терапии.
Переливание тромбоцитов требуется для профилактики или купирования кровоточивости и, как правило, не ведёт к отдаленным осложнениям.
Гемопоэтические ростовые факторы – белки, способствующие росту и развитию клеток крови, их использование позволяет сократить потребность в заместительных трансфузиях. Однако много пациентов с МДС не отвечают на ростовые факторы. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) могут увеличивать количество нейтрофилов, однако терапия только ими одними не рекомендуется. Рекомбинантный эритропоэтин (EPO, Procrit ® , Epogen ®) способствует увеличению числа эритроцитов и уменьшает зависимость от гемотрансфузий приблизительно у 20% пациентов с МДС.

Комбинированная химиотерапия, используя G-CSF наряду с EPO, может быть более эффективной, чем использование одного только EPO, особенно у людей из низкой группы риска при пониженном фоновом уровне EPO в сыворотке.

Иммунодепрессивные препараты могут быть эффективны у пациентов с гипопластическим типом кроветворения. Некоторые из этих пациентов, особенно молодые с ранней стадией болезни и гипоплазией, отвечают на иммунодепрессивные методы лечения, которые противостоят иммунной атаке на костный мозг. Использование иммунодепрессивной терапии может позволить 50-60% пациентам с HLA DR2 типом ткани прекратить заместительную терапию.

Схемы иммунодепрессивных методов лечения включают антитимоцитарный глобулин (ATG) и циклоспорин. ATG обычно используется в качестве внутривенной инфузии один раз в день в течение 4 дней, в то время как циклоспорин обычно назначает перорально (приём таблеток) на длительное время, до развития тяжелых осложнений или прогрессирования МДС на фоне лечения. Наиболее частыми осложнениями терапии ATG можно считать сывороточную болезнь, купируемую назначение стероидных гормонов.

Производные талидомида – препарата, стимулирующего иммунную систему и его аналоги (Revlimid ® , lenalidomide), – успешно используются в лечении других гемобластозов (лимфомы, множественная миелома).

Lenalidomide особенно эффективен у пациентов с анемией из низкой или промежуточной 1 групп МДС с повреждением 5 хромосомы (синдром 5q минус).

Химиотерапия

Низкие дозы цитостатиков в монорежиме могут быть рекомендованы для людей с промежуточным или высоким риском, которые не являются кандидатами для высокодозной терапии в силу различных причин.

Цитарабин – наиболее широко изученный препарат, хотя частота достижения полной ремиссии при его использовании ниже 20%.
Децитабин (Dacogen ®) – современный, весьма эффективный препарат, использование которого сопряжено с высоким риском осложнений.

Терапия МДС высокой интенсивности

Пациенты с промежуточным или высоким риском при МДС подлежат терапии режимами химиотерапии аналогично используемым для лечения острого миелобластного лейкоза ОМЛ. Однако это лечение рекомендуется относительно молодым людям (моложе 60 лет), с хорошим жизненным статусом и при отсутствии HLA-идентичного донора. Этот тип лечения лучше не применять у лиц старше 60 лет, а также при низком жизненном статусе или большом числе цитогенетических нарушений, так как сопряжен с тяжелыми осложнениями.

У некоторых пациентов поддерживающая терапия может обеспечить тот же результат, что и химиотерапия, но с более низким риском осложнений или токсичности. Некоторые пациенты добиваются большего успеха при проведении только симптоматической терапии осложнений МДС (анемии, инфекции, кровоточивости), не пытаясь излечить саму болезнь.

Как ранее упоминалось, трансплантация стволовых клеток является единственным видом лечения, который может привести к длительной ремиссии. Однако осложнения терапии могут превалировать над возможным эффектом. В прошлом пациентов старше 50 лет не рассматривали как кандидатов для такого лечения. Достижения последних пятнадцати лет позволили отодвинуть возрастную планку до 60 лет и старше. Однако приблизительно 75% пациентов с МДС на момент установки диагноза уже старше 60 лет, таким образом, обычная трансплантация может быть предложена только малой части пациентов.

Трансплантация рекомендуется для людей с промежуточным 1, промежуточными 2 и высоким риском моложе 60 лет и наличием идентичного донора, но не для пациентов с низкой группой риска. Хотя есть существенный шанс на получение ремиссии у пациентов из группы риска (60%), весьма высоки (более 40%) связанные с пересадкой смертельные случаи и частота рецидивирования в течение 5 лет. Возможно использование неродственных доноров, но в этой ситуации возраст пациента является важным фактором в успехе лечения.

Использование режимов пониженной интенсивности при трансплантации расширяет категории пациентов, которым можно провести это лечение, но долгосрочные результаты еще нуждаются в оценке. Пока создается впечатления о повышенной частоте рецидивов по сравнению со стандартной подготовкой к трансплантации.

У пациентов с МДС средняя продолжительность жизни зависит от категории риска и возраста. Есть значительные вариации течения болезни от пациента к пациенту, особенно в группе низкого риска.

Руководитель отделения гематологии
Медицинского центра Банка России,
кандидат медицинских наук
Колганов Александр Викторович

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью