Долгосрочная ремиссия опухоли при лечении трастузумабом для положительного метастатического рака молочной железы HER2 — результаты реестров пациентов HER-OS. Вероятность рецидива опухоли молочной железы: причины и симптомы Полная ремиссия от рака груди

Джейн Е. Хенни, Винсент Т. ДеВита ( Jane Е. Henney , Vincent Т. DeVita , Jr .)

Фиброцистоз . С каждым менструальным циклом в организме женщины рецидивирует двухфазная гормональная стимуляция. В первую фазу ткань молочных желез пролиферирует под воздействием эстрогенов, а во второй фазе прогестероны активизируют альвеолярную секрецию, вслед за которой наступает период инволюции. У большинства женщин эти изменения настолько незначительны, что не вызывают какой-либо симптоматики. Однако у некоторых женщин каждой менструации предшествуют воспалительные реакции, проявляющиеся в уплотнении молочных желез, застойных явлениях в них и болезненности. Эти изменения более типичны для нерожавших женщин и могут стихать после рождения ребенка в период лактации.

При подозрении на кисту молочной железы необходимо в амбулаторных условиях под местной анестезией получить ее аспират, но в некоторых случаях приходится прибегать к помощи экстренной биопсии. Ее проводят в том случае, если: 1) невозможно получить жидкость; 2) в отделяемом кисты содержится большое количество крови; 3) после аспирации жидкости из кисты опухоль исчезает не полностью; 4) после аспирации в течение последующих дней накапливается жидкость. Цитологическое исследование аспирата в диагностическом плане малоинформативно.

В последние годы репродуктивного периода жизни продолжающиеся в течение каждого менструального цикла стимуляция и инволюция молочных желез могут привести к развитию в них диффузного и узелкового фиброза и образованию разнообразных по размеру кист, что называют хроническим кистозным маститом. Это состояние железы может симулировать карциному, но его отличительным признаком служат непостоянные боли, несколько стихающие после менструации. Тем не менее на этом фоне может развиться и карцинома, которая маскируется диффузной узелковостью, свойственной кистозному маститу. Более того, карцинома чаще развивается у женщин с хроническим фиброкистозом, в связи с чем не следует откладывать биопсию подозрительных участков в надежде на то, что узлы исчезнут в конце следующего менструального цикла.

Местное лечение при раке молочной железы (I и II стадии). Основные принципы. Еще лет 10 тому назад считали, что единственным методом лечения при раке молочной железы служит радикальная мастэктомия, при которой удаляли молочную железу, большую и малую грудные мышцы, ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, а при центральной локализации опухоли - и цепочку ипсилатеральных надключичных и медиастинальных лимфатических узлов. Этот метод обосновывался тем, что раковая опухоль, начиная развиваться из единственного очага, спустя значительный период времени обязательно метастазирует в подмышечные лимфатические узлы, а из них распространяется далее гемато- и лимфогенным путем. Исходя из этого и считали необходимым не допустить распространения опухоли, удалив первичный очаг и окружающие ткани.

Результаты многочисленных исследований позволили кардинально изменить концептуальные основы этого подхода. Согласно современной концепции, раковая опухоль локализуется в самой молочной железе в течение очень непродолжительного периода и вскоре диссеминирует по кровеносным и лимфатическим сосудам. В свете современных представлений основным методом лечения служат удаление первичного опухолевого очага при минимальном изменении формы железы и обеспечении возможности контролировать ее состояние хирургическим методом и проведение рентгенотерапии, а также возможность контроля за отдаленными микроочагами опухоли путем проведения адъювантной системной терапии. В настоящее время нет какого-то универсального и оптимального метода лечения, который можно было бы рекомендовать всем больным. По статистическим данным, в США ежегодно примерно у 50 000 женщин выявляют раковую опухоль размером до 4 см в диаметре, всем им можно рекомендовать органосохраняющее лечение.

Выбор хирургического метода. Радикальная мастэктомия, о которой уже упоминалось, не только не приносит пользу и не увеличивает срок жизни больной, но часто из-за удаления малой грудной мышцы сопровождается отеком руки и рубцовой деформацией и сморщиванием грудной клетки, вследствие чего затрудняются подбор и установка косметического протеза молочной железы. При других хирургических подходах получают сходные результаты в отношении выживаемости больных, но при этом достигается более приемлемый косметический эффект. Радикальная мастэктомия иногда бывает показана больным с локальной инфильтративной опухолью молочной железы.

После удаления молочной железы женщинам могут быть предложены разные формы наружных протезов, но часто они бывают очень грубыми и неудобными. Значительно более эффективна в этом отношении реконструктивная операция. Время ее проведения и косметический результат должны удовлетворять всем пожеланиям больной.

В США наиболее распространена модифицированная радикальная мастэктомия. От радикальной мастэктомии она отличается тем, что при ней, помимо молочной железы, удаляют цепочку подмышечных лимфатических узлов, сохраняя грудные мышцы. Небольшие по размеру молочные железы целесообразно полностью удалить с последующей ее субэквентной реконструкцией, поскольку количество удаленной ткани даже при более щадящей операции, например при квадрантэктомии или сегментарной резекции, может привести к деформации молочной железы.

Тотальная, или простая, мастэктомия представляет собой операцию, при которой удаляется молочная железа, но сохраняются большая и малая грудные мышцы, а цепочка подмышечных лимфатических узлов иссекается при отдельном доступе к ним. При сравнительных клинических испытаниях было установлено, что выживаемость больных после этой операции сравнима с таковой после радикальной мастэктомии. Тотальная, или простая, мастэктомия без иссечения подмышечных лимфатических узлов обычно не рекомендуется, так как врач, не получивший информации об их состоянии, не может правильно провести адъювантную терапию.

Сегментарная мастэктомия (люмпэктомия) и тилектомия заключаются в удалении первичной опухоли и минимального количества окружающих тканей. Обе эти операции имеют целью сохранить большую часть молочной железы. Их рекомендуется производить женщинам, у которых опухоль не достигает 2 см в диаметре, локализуется в периферических отделах железы, а остающейся после операции ткани железы вполне достаточно для достижения эстетического эффекта. Оценить результаты сегментарной мастэктомии можно только при проведении перспектированных рандомизированных исследований. Больных произвольно разделили на три группы. Женщинам первой группы производили сегментарную мастэктомию, второй группы - сегментарную мастэктомию с последующим облучением, а третьей группы - тотальную мастэктомию. У женщин всех групп были удалены подмышечные лимфатические узлы, а тем, у которых в них были обнаружены метастазы, была проведена противоопухолевая химиотерапия. При обследовании больных через 5 лет было выявлено, что сегментарная мастэктомия с последующим облучением, а также дополнительная адъювантная химиотерапия, проведенная больным с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, представляют собой наиболее оптимальный метод лечения женщин, размер первичной опухоли у которых не превышает 4 см, а края резецированной ткани не содержат опухолевых клеток. Отдаленные результаты лечения показали, что в этой группе больных уровень выживаемости выше по сравнению с женщинами, которым произвели только тотальную мастэктомию.

При квадрантэктомии удаляют квадрант молочной железы, в котором локализуется первичный опухолевый очаг с поверхностным кожным лоскутом и фасцией большой грудной мышцы. При этом не было выявлено различий в выживаемости в течение 9 лет среди двух групп, одним из которых была произведена только тотальная мастэктомия, а другим - квадрантэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов и последующим облучением. По эффективности операции не отличаются от исключительно травмирующей радикальной мастэктомии, а при локальных рецидивах раковой опухоли эффективным становится последующая операция или облучение.

Лучевая терапия. Другим неоперативным способом осуществления местного регионарного контроля за развитием опухоли служит облучение, к помощи которого с этой целью прибегают в течение уже более 50 лет. Специалисты США оценивали результаты облучения женщин, больных раком молочной железы I и II стадий. В эту группу входили 357 женщин, леченных путем внешнего местного тангенциального и центрального облучения в дозах 44-50 Гр (ежедневно по 2 Гр 4-5 раз в течение недели) с дополнительными 10-20 Гр от каждого внешнего луча имплантированного радия. Было выявлено, что через 6 лет после облучения его эффект был сходен с таковым после обширной операции.

Однако при этом была выделена подгруппа больных повышенного риска местного рецидива. К гистологическим признакам относятся слабая дифференциация ядер клеток, интенсивный клеточный митоз и внутрипротоковая карцинома в первичном опухолевом очаге и прилегающих тканях. Несмотря на то что молочная железа после первичного курса облучения остается интактной, оно может спровоцировать фиброз и уплотнение облученной железы, а также ее уменьшение, что у женщин с небольшими по размеру молочными железами может обусловить косметический дефект. Это лечение несколько повышает риск злокачественного перерождения в облучаемой области, однако результаты длительного наблюдения за больными, прошедшими курс послеоперационного облучения, свидетельствуют о том, что этот риск невелик. Об излечении больной первичным раком молочной железы после операции или облучения судят по результатам исследования ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлов. Выявление хотя бы в одном из них признаков раковой опухоли служит прямым показанием для проведения дальнейшего лечения.

Дополнительные методы лечения. Основные положения. Поскольку только 80 % женщин в I стадии и 65 % во II стадии болезни выживали в течение 5 лет после операции, клиницисты начали поиск других методов повышения эффективности лечения болезни. К ним относятся послеоперационная лучевая терапия и разные способы и виды гормонального лечения. Облучение имело целью удлинение продолжительности жизни больного путем местного регионарного контроля за опухолью, тогда как гормональное лечение в виде профилактического удаления яичников ставило перед собой задачу влиять на раковую опухоль уже при свершившемся ее системном диссеминировании. Ни один из этих методов не увеличивает продолжительности жизни больного. Облучение неэффективно, поскольку воздействует только на местный очаг. Гормонотерапия не сопровождается эффектом, вероятно, потому что она не проводится избирательно только по отношению к больным, положительным по эстрогеновым рецепторам, и не всегда доступна. Результаты экспериментов на животных позволили предположить, что химиопрепараты при системном введении могут оказаться эффективными при микрометастазах рака молочной железы.

Выбор химиопрепарата. Было проведено два рандомизированных исследования эффективности химиопрепаратов в послеоперационном периоде, одно из которых было начато в 1972 г. специалистами NSABP , а второе - сотрудниками ракового института Милана в 1973 г. Первая группа исследователей изучала действие мелфалана ( L -фенилаланин горчицы, или L -ФАГ), по сравнению с плацебо, а вторая - комбинированное действие циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (ЦМФ). Примерно через 10 лет наблюдений было отмечено, что продолжительность жизни без рецидивов достоверно увеличилась у больных обеих групп, особенно у женщин, у которых в процесс были вовлечены один-три лимфатических узла. Дополнительное лечение химиопрепаратами оказалось малоэффективным в отношении предупреждения появления отдаленных метастазов, а их местное действие сравнимо с таковым, оказываемым облучением в послеоперационном периоде.

В дальнейшем группа американских специалистов из NSABP изучала действие мелфалана в сочетании с 5-фторурацилом (5-ФУ) в сравнении с действием только мелфалана. Мелфалан в сочетании с 5-ФУ оказался более эффективным у женщин в возрасте не только до 50 лет, но и старше, у которых в процесс было вовлечено четыре лимфатических узла или более; уровень смертности в течение 5 лет после операции среди них снизился на 40 %. В третьей группе больных изучали действие мелфалана в сочетании с 5-ФУ по сравнению с действием мелфалана в сочетании с 5-ФУ и метотрексатом. При этом не было выявлено каких-либо преимуществ действия трех препаратов перед действием двух препаратов. У больных четвертой группы в трехкомпонентной комбинации химиопрепаратов метотрексат был заменен на тамоксифен (антиэстроген), что сопровождалось удлинением как периодов, в течение которых рецидивы не наступали, так и общей продолжительности жизни больных. При этом значительно улучшалось и состояние женщин в возрасте старше 50 лет, у которых в процесс было вовлечено четыре лимфатических узла или более. Пять других дополнительных методов лечения еще находятся в стадии разработки.

Целый ряд других исследователей также провели многочисленные клинические испытания. Так, например, в конце 1985 г. в Британском подкомитете по изучению рака молочной железы были проведены сравнительные исследования (примерно 100 наблюдений) эффективности либо антиэстрогенов, либо цитотоксических препаратов (контролем служили нелеченые больные). Результаты этих наблюдений свидетельствуют о снижении уровня смертности среди леченных тем или другим методом женщин, однако наиболее результативным было лечение женщин, находившихся в предклимактерическом периоде и получавших цитотоксические препараты по классической сочетанной схеме (ЦМФ) или же в незначительной ее модификации. Дополнительное системное лечение химиопрепаратами способствует значительному снижению уровня ранней смертности среди женщин в возрасте до 50 лет и эффективно при раке молочной железы у женщин в постклимактерическом периоде; у последних уровень ранней смертности снижается при лечении только антиэстрогенами. На расширенной конференции по проблемам рака молочной железы в Национальном институте здоровья пришли к единому мнению о том, что все женщины, у которых в процесс вовлечены лимфатические узлы, должны дополнительно получать химиопрепараты, из которых наиболее подходящий в отношении оптимального лечения конкретной больной может быть подобран в условиях клиники. Еще одним доказательством эффективности дополнительной химиотерапии при раке молочной железы служит снижение уровня смертности среди женщин разных возрастных групп, представительниц европеоидной популяции, проживающих в США. Так, например, в течение 1976-1981 гг. он снизился на 20 % среди больных женщин в возрасте до 50 лет. Уровень смертности при раке молочной железы значительно выше у нерожавших женщин в возрасте старше 25 лет по сравнению с нерожавшими в возрасте 20-25 лет. Поскольку в начале 60-х годов в США отмечалась тенденция к поздней рождаемости детей (женщины пользовались для этого контрацептивами), естественно было бы предположить повышение уровня смертности от рака молочной железы среди этих женщин в 1976-1981 гг. Однако этот прогноз не подтвердился, что, вне всякого сомнения, связано с широким использованием для их лечения дополнительных химиопрепаратов, что позволяет ежегодно сохранить жизнь примерно 5000 больных раком молочной железы.

Сотрудники института рака в Милане считают, что у женщин в постклимактерическом периоде исход заболевания во многом предопределяется количеством получаемых химиопрепаратов. В течение 5 лет без рецидивов выживали 77 % женщин, получивших 85 % от необходимой (запланированная) дозы препаратов. Число выживших в течение 5 лет без рецидивов уменьшалось до 48 % при получении ими 65 % от требуемой дозы химиопрепаратов. Число подобных больных соответствовало числу больных раком молочной железы, не получавших дополнительной химиотерапии. Анализ результатов дополнительной адъювантной терапии с использованием значительных доз тех или иных химиопрепаратов свидетельствует о корреляции между количеством принимаемых препаратов и ремиссией в течение 3 лет без рецидива у женщин, прошедших курс интенсивной химиотерапии. Это свидетельствует о необходимости раннего начала дополнительной терапии и ее эффективности в отношении прогноза. Кратковременные курсы химиотерапии могут быть так же эффективными, как и длительные, и легче переносятся больными. Как свидетельствуют данные миланской группы исследователей, 6-месячный курс лечения эффективен так же, как и курс, проводимый в течение 12 мес.

Выбор метода дополнительного лечения. Классическое лечение в течение 6-12 мес с помощью циклофосфамида, метотрексата и 5-ФУ (ЦМФ) наиболее апробировано и, вероятно, относится к наиболее распространенной схеме лечения при раке молочной железы. Несмотря на то что при нем эффективны сочетания химиопрепаратов, наибольшие надежды при лечении женщин в постклимактерическом периоде связывают с сочетанием циклофосфамида с метотрексатом, 5-ФУ, винкристином и преднизолоном (ЦМФВП). Несмотря на то что тот или иной набор препаратов следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния больной, все же сочетание ЦМФВП можно рекомендовать женщинам со II стадией рака молочной железы (с вовлечением в процесс лимфатических узлов), находящимся в периоде предменопаузы, а также в периоде постменопаузы, но отрицательным в отношении эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Дополнительная химиотерапия обычно не показана больным с I стадией (без вовлечения в процесс лимфатических узлов) болезни, однако они нуждаются во всестороннем клиническом обследовании. Одним из основных прогностических признаков служит степень дифференцирования ядер клеток раковой опухоли. Она имеет даже большее прогностическое значение, нежели другие признаки, например стадия болезни, статус больной в отношении менструального цикла или уровень эстрогеновых рецепторов, позволяющих определить степень злокачественности (агрессивность) опухоли, по которой можно прогнозировать как продолжительность ремиссии, так и общий прогноз. Последующие исследования должны, по-видимому, показать целесообразность использования этого теста для выбора оптимального лечения больных.

Побочные реакции при лечении химиопрепаратами. К наиболее распространенным побочным реакциям относятся чувство недомогания и слабость, тошнота и рвота. Тошнота и рвота часто могут быть купированы приемом фенотиазина как до начала лечения, так и во время него. Алопецию можно предупредить или уменьшить ее проявления путем охлаждения волосистой части головы с помощью предназначенного для этой цели чепца, надеваемого за 30 мин до приема химиопрепаратов и снимаемого через 30 мин после их приема. Отдаленные побочные реакции в настоящее время полностью не определены, но они, по-видимому, неопасны для больной. Так, по данным сотрудников NSABP , из 8483 женщин, находящихся под наблюдением, только у 36 (0,4 %) впоследствии развился лейкоз, а у 7 (0,1 %) -миелопролиферативный синдром. Суммарный риск лейкоза до развития метастатических процессов или после него или до появления второй первичной опухоли или после него составил 0,27 % через 10 лет. Необходимо определить кардиотоксичность препаратов антрациклинового ряда. Несомненно, катамнестические наблюдения должны быть продолжены для того, чтобы определить соотношение терапевтического эффекта и степени риска при проведении любой схемы химиотерапии.

Дополнительное облучение. Широко распространенная в прошлом радиотерапия, проводимая в послеоперационном периоде, эффективна только в отношении снижения числа регионарных рецидивов раковой опухоли. Если у больной в процесс вовлекается четыре лимфатических узла или более, то частота местных рецидивов составляет 15-25 %. При вовлечении в процесс одного-трех лимфатических узлов их частота достигает 5-10 %, а если метастазы в узлах не определяются, она не достигает 2-8 %. При послеоперационном облучении частота регионарных рецидивов может быть менее 5 %, но оно не влияет на продолжительность жизни больных. Частота местных рецидивов у женщин, леченных после операции химиопрепаратами, та же, что и у женщин после курса местной радиотерапии, но у первых увеличивается и срок жизни. Облучение целесообразно проводить при регионарных рецидивах после курса химиотерапии, поскольку оно в 60-70 % случаев тормозит развитие повторной раковой опухоли.

Облучение непосредственно после операции целесообразно проводить лишь в том случае, если определяются остатки опухоли, размер первичной опухоли превышал 5 см или в случае недифференцированной и «воспалительной» формы опухоли.

Дополнительная гормонотерапия. Предыдущие попытки применения гормонов в качестве дополнительных препаратов без предварительного определения эстрогеновых рецепторов не увенчались успехом. Однако в одном из исследований были получены положительные результаты. Через 10 лет наблюдений было отмечено, что продолжительность жизни была больше у женщин в периоде пременопаузы со II стадией рака молочной железы, у которых в результате облучения (по 20 Гр в течение 5 дней) были разрушены яичники и которые после операции получали преднизолон в дозе 7,5 мг/сут на фоне регионарного облучения. Выживаемость в этой группе женщин составила 77 % в отличие от 61 % среди женщин, которым после операции был проведен лишь курс рентгенотерапии. Эффективность антиэстрогенов, например тамоксифена, в качестве дополнительных средств до настоящего времени недостаточно изучена. Однако анализ мировых данных, проведенный в 1985 г. в Бетезде (шт. Мэриленд), убедительно свидетельствует о снижении уровня смертности больных женщин в периоде постменопаузы, получавших в качестве дополнительного лечения тамоксифен. Снижение уровня смертности среди женщин в периоде постменопаузы было еще более заметным, если им проводили адъювантную комбинированную химиотерапию. Лечение антиэстрогенами в дополнение к химиотерапии наиболее эффективно у женщин в периоде постменопаузы, положительных по эстрогеновым рецепторам, и у женщин с осложненными опухолями, т. е. с первичным очагом более 3 см в диаметре и/или вовлечением в процесс четырех лимфатических узлов и более. В настоящее время еще обсуждаются вопросы о том, какое конкретно сочетание химиопрепаратов должно быть использовано в дополнение к антиэстрогенам, а также какова должна быть продолжительность лечения антиэстрогенами (постоянно или же в течение 1-2 лет). Несмотря на это, в настоящее время лечение ими в течение по крайней мере 2 лет можно считать методом выбора.

Лечение при диссеминированном раке молочной железы. Несмотря на то что число женщин с IV стадией рака молочной железы не достигает 10 %, примерно у 1/3-1/2 из всех больных, которым была либо произведена операция, либо проведено облучение, болезнь, как правило, рецидивирует. В связи с этим для определения прогноза и выбора соответствующего метода лечения при метастазировании опухоли необходимо учитывать ее объем и локализацию, статус больной по эстрогеновым рецепторам и скорость прогрессирования болезни. Почти половина больных с метастазами опухоли реагируют на химиотерапию, причем у 1/3 из них наступает полная ремиссия. Несмотря на удлинение в целом продолжительности их жизни, период ремиссии обычно ограничивается 6-12 мес.

Рецепторы гормонов и гормональное лечение. Общепринятые методы гормональной терапии при раке молочной железы ставят своей целью подавление активности эстрогенов или их предшественников. У большинства больных первоначальный уровень эстрогеновых рецепторов (ЭР) остается неизменным, а их уровни в первичном и метастатическом очаге сходны. У женщин в периоде менопаузы уровень этих рецепторов может измениться в ту или другую сторону, т. е. они становятся либо положительными, либо отрицательными по ЭР. Несмотря на то что, согласно статистике, положительные по ЭР женщины более чувствительны к снижению уровня эстрогенов в организме, все же положительный или отрицательный в этом отношении статус в целом не должен влиять на выбор лечения. Больные женщины, у которых ЭР не определяются, могут реагировать на препараты, снижающие активность эстрогенов, а женщины с ЭР могут не реагировать на них. Если во время рецидива не была получена ткань для определения ЭР, план лечения должен основываться на предыдущих результатах исследования ткани молочной железы. Даже если уровень ЭР остается невыясненным, то в 30 % случаев удается добиться улучшения состояния больных, которое обычно продолжается в течение 12-18 мес после проведения гормональной либо подавляющей, либо, наоборот, активизирующей эстрогенную активность терапии. При отсутствии данных об ЭР к клиническим признакам, позволяющим прогнозировать эффективность гормонотерапии, относятся состояние постменопаузы, ремиссии без развития рецидивов в течение более 2 лет, метастазы в мягкие ткани или кости и эффективность гормонов при проведенном до этого лечении. Обычно реакция на гормонотерапию наступает не сразу: в 90 % случаев примерно через 8 нед. Во время лечения может развиться гиперкальциемия, свидетельствующая о его эффективности. На рентгенограмме появляются изменения в костях, соответствующие гормонотерапии, т. е. заживления остеобластических очагов, которые часто ошибочно принимают за прогрессирующую опухоль.

Антиэстрогены. Эти аналоги эстрогена представляют собой препараты выбора при раке молочной железы. Они связывают ЭР, подобно эстрогенам транслоцируются вместе с рецептором в ядро опухолевой клетки, блокируя действие эстрогенов. Тамоксифен в дозе 10 мг дважды в день считается антиэстрогеном выбора. Несмотря на то что 60 % больных, у которых определяются ЭР, реагируют на антиэстрогены, они малоэффективны при лечении больных с метастазами во внутренние органы, особенно в печень. К обычным побочным реакциям на тамоксифен относятся незначительная тошнота, рвота, а в редких случаях - резкое повышение температуры тела. Исключительно редко обычные дозы тамоксифена вызывают помутнение роговой оболочки и дегенерацию сетчатки.

Медикаментозная адреналэктомия (влияние аминоглютетимида). Женщинам в периоде постменопаузы с целью уменьшения выработки эстрогенов рекомендуется лечение аминоглютетими-дом. Он эффективен примерно у половины женщин, ранее высокочувствительных к гормональному лечению. Медикаментозная адреналэктомия с помощью аминоглютетимида (АГ) служит альтернативой хирургической адреналэктомии и угнетает функцию надпочечников, снижая продукцию эстрогенов путем подавления в них синтеза андрогенов и истощения субстратов для ароматизации эстрогенов. Несмотря на то что при медикаментозной адреналэктомии достигается тот же эффект, что и при хирургической (в настоящее время к помощи последней прибегают очень редко), АГ может быть отменен в случае его неэффективности без развития у больной перманентного гипоадреналового статуса. Рекомендуемая доза АГ составляет 250 мг каждые 6 ч. Гидрокортизон в дозе 20-40 мг/сут назначают с целью имитировать действие глюкокортикоида и подавить рефлекторное повышение активности АКТГ. Гидрокортизон более предпочтителен по сравнению с дексаметазоном, поскольку метаболизм этого препарата усиливается под влиянием АГ, в результате чего снижается терапевтическая ценность стероида. К побочным реакциям на АГ относятся повышенная сонливость, высыпания на коже, преходящая атаксия и головокружение, которые чаще бывают внезапными и быстро регрессируют.

Эстрогены. В тех случаях, когда больная прекращает реагировать на тамоксифен или АГ, то единственно возможным вариантом гормонального лечения становятся эстрогены. Такие эстрогены, как диэтилстильбэстрол в дозе 15 мг/сут и этинилэстрадиол в дозе по 3 мг/сут, особенно эффективны при лечении женщин в периоде постменопаузы с метастазами в мягкие ткани и медленно прогрессирующими метастазами во внутренних органах. Остро развившиеся побочные эффекты эстрогенов, например тошнота, рвота и гематурия, купируются циклическим приемом прогестерона.

Андрогены. Некоторым женщинам в периоде пременопаузы можно назначать андрогены, но чаще их используют для лечения женщин в периоде постменопаузы с метастазами в кости.

Хирургические подходы. После внедрения в клиническую практику антиэстрогенов и аминоглютетимида стали реже прибегать к помощи хирургического лечения, в том числе овари-, адренал- и гипофизэктомии.

Овари- и орхэктомия. Женщины в периоде пременопаузы, у которых после проведенного лечения тамоксифеном или другими гормональными препаратами развился рецидив, но без признаков метастазов в печени или распространения по лимфатическим путям в легкие, могут стать кандидатами на овариэктомию. Она эффективна у 50 % положительных по ЭР женщин, тогда как орхэктомия эффективна всего у 20 % мужчин. В среднем продолжительность реакции на этот вид лечения составляет 15-18 мес.

Адренал- и гипофизэктомия. Если после проведенного курса лечения антиэстрогенами и/или овариэктомии у женщин в периоде пременопаузы опухоль рецидивировала, в некоторых случаях прибегают к помощи гипофизэктомии. Хирургическую адреналэктомию производят крайне редко только больным с непереносимостью препаратов, используемых для медикаментозной адреналэктомии.

Химиотерапия. Больным, у которых гормоны оказались неэффективными, или истощенным, или отрицательным по ЭР, а также тем, у которых быстро прогрессирует метастазирование во внутренние органы, назначают химиотерапию. После лечения только одним из химиопрепаратов, например 5-фторурацилом, метотрексатом, доксорубицином или циклофосфамидом, наступает частичный эффект всего у 20-40 % больных. Несмотря на то что наиболее выраженный терапевтический эффект наступает после лечения доксорубицина гидрохлоридом и циклофосфамидом, может быть использовано сочетание цитостатиков, обеспечивающих лишь частичный эффект. Полный терапевтический эффект при лечении чаще всего используемыми сочетаниями препаратов регистрируется У 50-70 % больных, а у 15-20 % достигается полная ремиссия. Таким образом, комбинированная химиотерапия представляет собой метод выбора при метастазах раковой опухоли молочной железы. При лечении по схеме Купера, включающей сочетанное применение (ЦМФВП), эффект достигался у 90 % больных, при этом почти у всех из них он был полным. Однако результаты многочисленных клинических исследований, в которых использовали те же самые препараты в разных сочетаниях, свидетельствуют о том, что терапевтический эффект получают у 40 % больных и только у 10-20 % наступает полная ремиссия. Анализ оказывающих терапевтическое действие доз этих сочетаний препаратов в сравнении с используемыми в классической схеме Купера свидетельствует о тесной корреляции между снижением дозы и уменьшением числа больных, реагирующих на нее. Эта корреляция одинакова при всех сочетаниях химиопрепаратов. Средняя продолжительность ремиссии составляла примерно 1 год, а частичной регрессии опухоли - 6-9 мес. Повторные курсы лечения после начального, вызвавшего кратковременный эффект, могут на очень непродолжительный срок облегчить состояние лишь у 25-40 % больных. Большая частота рецидивов и снижение переносимости лекарственных веществ при повторном введении свидетельствуют о приобретенном или врожденном снижении клеточной резистентности. В этих случаях необходимо тщательное тестирование состояния клеточного иммунитета с помощью моноклональных антител. В некоторых онкологических центрах при применении больших доз химиопрепаратов и проведении аутотрансплантации костного мозга удается добиться длительной ремиссии у большинства больных.

К клиническим признакам эффективности химиопрепаратов относится ремиссия в течение более 2 лет у женщин в периоде пре- и постменопаузы. Результаты химиотерапии во многом зависят от локализации метастазов: она наиболее эффективна при метастазах в мягкие ткани, например в кожу и лимфатические узлы, менее эффективна при метастазах во внутренние органы и почти неэффективна при метастазах в кости, хотя боли при этом нередко уменьшаются.

Выбор того или другого сочетания препаратов зависит от двух факторов: переносимости разных препаратов, а также анамнестических данных, свидетельствующих о противопоказаниях к использованию любого из них, входящих в схему лечения. У больных с метастазами рака, получавших в качестве вспомогательного средства лечения мелфалан, последний может впоследствии перекрестно реагировать с другими лекарственными веществами, такими как доксорубицин или входящими в схему ЦМФ. В то же время больные, ранее лечившиеся сочетанием ЦМФ, поддаются лечению другими сочетаниями препаратов, в состав которых входит доксорубицин. Но маловероятно, что они будут реагировать на стандартные дозы одного препарата после неудачи комбинированного лечения. Эти схемы лечения можно рекомендовать больным с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, но лишь в том случае, если они не реагируют на сочетание химиопрепаратов, не содержащих антрациклин. Максимальная общая доза доксорубицина должна составлять 550 мг/м.

Лечение больных с осложнениями. Кости скелета. У больных с далеко зашедшим раком молочной железы часто появляются боли в костях, в которых выявляют деструктивные процессы. Сканирование костей представляет собой наиболее чувствительный тест, позволяющий выявить ранние признаки метастазов в них, но не отличается результативностью при бессимптомном процессе. Как только у больной начинают нарастать клинические проявления костной патологии, соответствующий участок кости подвергают рентгенологическому исследованию. И только в том случае, если при нем не выявляют патологии костей, проводят их сканирование.

Облучение ограниченного участка кости сопровождается уменьшением болей. По мере прогрессирования болезни, перед тем как назначить облучение, рассматривают вопрос о целесообразности введения наркотиков и оценивают общее состояние больной. С целью предупреждения возможных переломов длинных трубчатых костей можно также проводить облучение их соответствующих участков. Общая доза радиации при этом составляет 20-40 Гр в течение 3-4 нед. Если размер деструктивных очагов в длинных трубчатых костях составляет примерно 2,5 см и более, необходимо провести их внутреннюю фиксацию, а иногда прибегают к помощи операции по замещению головки бедренной кости.

При жалобах больной на боли в спине необходимо провести тщательное неврологическое обследование. При подозрении на метастаз рака в позвоночник проводят компьютерную томографию, а иногда и миелографию для того, чтобы исключить компрессию спинного мозга в результате перелома позвонка или метастазов рака в твердую мозговую оболочку. Паралич предпочтительнее предупреждать, нежели лечить больную после его развития.

Гиперкальциемия. Уровень кальция в крови при раке молочной железы повышается по многим причинам. Метастазы в кости скелета, обусловливающие их деструкцию, могут стать причиной гиперкальциемии, но ее выраженность не обязательно коррелирует со степенью разрушения костной ткани. Реакция организма на гормонотерапию, его дегидратация и иммобилизация больной из-за усиленной реабсорбции кальция из костной ткани, как и продолжительное лечение преднизолоном, также могут обусловить гиперкальциемию при раке молочной железы.

Выраженность симптоматики вынуждает безотлагательно определить оптимальные методы коррекции гиперкальциемии. Наиболее часто встречающиеся симптомы (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, сонливость, спутанность сознания, ступор и наконец, кома) можно ошибочно принять за побочные реакции лечения или терминальную стадию рака. Больным с незначительным повышением уровня кальция и вялой клинической симптоматикой может быть достаточным обильное питье и/или введение диуретиков, например фуросемида, и препаратов, повышающих их активность. Если гиперкальциемия обусловлена приемом используемых в качестве дополнительных средств гормональных препаратов, то рекомендуется лечение глюкокортикоидами (дробно 40-100 мг преднизолона или его аналогов) У больных с явлениями гиперкальциемии медикаментозные средства, содержащие кальции, тиазиды и антациды, а также литий, повышающий уровень кальция в сыворотке, должны быть незамедлительно заменены. В этих случаях следует откорригировать также дозы таких препаратов, как дигоксин, действие которых зависит от содержания кальция. Необходимо отметить, что эффективность лечения при раке молочной железы, как и при других злокачественных опухолях, во многом зависит от того, насколько налажен терапевтический контроль за осложнениями в частности за гиперкальциемией. Поскольку при упомянутых подходах к снижению уровня кальция в крови эффект наступает только через несколько дней или недель, то при выраженной гиперкальциемии больным вводят быстро внутривенно пликамицин (митрамицин) из расчета 25 мкг/кг. Этот препарат снижает уровень кальция в сыворотке в течение 48 ч, этот эффект продолжается в течение недели и более. Однако, если за этот период желаемый эффект не был достигнут, препарат вводят повторно в тех же дозах (но не более двух вливаний в неделю). Пликамицин в этих дозах редко вызывает побочные реакции.

Центральная нервная система. Изменения поведения больной или же признаки неврологической патологии центрального или периферического генеза должны вызывать подозрение о вовлечении в процесс головного или спинного мозга. В этом случае необходимо провести полное неврологическое обследование больной, включая компьютерную томографию и спинномозговую пункцию. При выявленных очагах методом выбора при лечении становится облучение всего объема головного мозга. При единичных метастатических очагах следует рассмотреть возможность их хирургического удаления с последующим облучением головного мозга в этих случаях необходимо провести цитологическое и бактериологическое (с целью выявления оппортунистической инфекции) исследование спинномозговой жидкости. При локализации раковых метастазов в мягких мозговых оболочках рекомендуется введение метотрексата в спинномозговой канал.

Орган зрения. Рак молочной железы довольно часто метастазирует в интра- и ретроорбитальные ткани. Видимые изменения с проптозом или без него у больной, страдающей раком молочной железы, служат показанием для выяснения их причины. Параорбитальные метастазы могут быть выявлены при тщательном обследовании глазного дна, тогда как ретроорбитальные - только с помощью компьютерной томографии.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Злокачественное формирование в груди развивается из одной патологической клетки. Если раньше этот диагноз ставился людям после 40 лет, то сегодня болезнь часто выявляется у девушек после 25 лет.

В группу риска входит большое число женщин, но среди заболевших много и тех, кто не имеет видимых причин для развития заболевания.

От развития рака груди не застрахована ни одна женщина. Не имеет значение ее социальный статус, финансовые возможности, место проживания.

Хотя специалисты все же смогли обобщить некоторые сведения о факторах, провоцирующих перерождение клеток в молочной железе:

Семейная предрасположенность – женщины, которые имеют ближайших родственниц с раком молочной железы, могут носить в себе ген рака в хромосомах под номером 13 и 17. Наличие этого гена повышает риск развития патологии до 10%.
Дети и лактация – практика показывает, что отсутствие детей до 30 лет повышает риск поражения онкологией груди. Женский организм создан природой для рождения детей и выкармливания их грудным молоком. Нарушение этого естественного процесса приводит к сбою в организме.
Аборты – искусственное прерывание беременности является резким вмешательством в гормональный фон. Организм еще какое-то время продолжает вырабатывать большое количество гормонов, в результате их резкого превышения в молочной железе и яичниках могут образовываться опухоли.
Оральные контрацептивы – их влияние на формирование опухоли сильно преувеличено. Исследователи пришли к выводу, что препараты повышают шанс развития патологии на 1%, да и то только в период их использования.
Мастопатия – заболеванию подвержены 80% женщин. Оно связано с нарушением гормонального статуса. Многие специалисты относят доброкачественную патологию груди к предраковому состоянию.
Возраст – несмотря на то, что злокачественные формирования в груди стали чаще диагностироваться у молодых девушек, заболевание все же характерно для женщин 45-55 лет.
Злоупотребление алкоголем и табакокурением – алкоголь и никотин являются сильными канцерогенами, они негативно влияют на способность организма бороться с патологическими процессами.

Большое значение для развития рака молочной железы имеет низкая физическая активность. Современные женщины, живущие в городах, проводят большую часть времени сидя на работе, в транспорте, у телевизора. Если к этому добавить позднее материнство, нежелание кормить ребенка грудью, то риск развития онкоформирования увеличивается во много раз.

Кто сейчас в ремиссии или победил болезнь

Есть пациентки, которые ведут видео-дневники о борьбе с раком. Они записывают ролики, в которых рассказывают о том, как узнали о болезни, какие симптомы ощущали, описывают процесс лечения и дают советы по борьбе с раком.

Кристина, 1990 г.р., рак молочной железы 2 степени. Находится в ремиссии:

Дженни, 1984 г.р., рак молочной железы 3 степени. Находится в ремиссии:

Следующие известные личности столкнулись со злокачественной опухолью молочной железы:

американская певица Анастейша лечит вернувшийся спустя много лет рак;
не менее известная исполнительница Кайли Мионуг полностью излечилась от болезни;
актриса Кристина Эпплгейт избавилась от рака, сделав двойную мастэктомию;
звезда сериала Зачарованные Шеннен Доэрти находится в ремиссии с 2016 года;
американская рок-звезда Мелисса Этеридж победила болезнь и продолжает свою творческую деятельность.

Профилактика

Важно понять, что нет на 100% действенных методов, которые бы защитили от развития рака груди. Но существует ряд мер, которые способны минимизировать появление и дальнейшее развитие онкоформирования.

Прежде всего, женщина должна регулярно обследовать свои молочные железы. Для этого необходимо раз в месяц осматривать и прощупывать их на наличие уплотнений, неровностей, несимметричности, шероховатости, утрате эластичности.

Для самообследования подходит первая неделя менструального цикла. Обнаружение любых изменений в области груди является поводом для обращения к гинекологу либо маммологу.

Если женщина относится к группе риска, ей необходимо обследовать грудь раз в год с помощью УЗИ или маммографа.

Необходимо следить за здоровьем всего организма, своевременно лечить заболевания женской половой системы. В выработке гормонов принимают непосредственное участие яичники, которые необходимо поддерживать в здоровом состоянии.

Женщина должна вести активный образ жизни. Он подразумевает умеренные физические нагрузки в виде утренней пробежки или продолжительной прогулки. Также важно следить за своим питанием, отдавая предпочтение овощам, зерновым культурам. Необходимо исключить или минимизировать вредные привычки.

Важным событием в жизни женщины должны быть дети, точнее их наличие до 30 лет. Грудное вскармливание минимум двоих детей существенно уменьшает риск развития онкологии груди.

Радикальными мерами профилактики является удаление молочных желез путем мастэткомии. Метод применяется, если у пациента существует высокий шанс развития патологии. Однако он несет за собой возможные послеоперационные осложнения и продолжительный период восстановления в физическом и психологическом плане.

Стадии

Онколагами и маммологами рак груди был классифицирован на 4 стадии. Основой для разделения на стадии служит размер онкоформирования, его инвазивность, поражение лимфатических узлов, наличие вторичных очагов в организме.

Описание стадий онкологии груди:

1 стадия – новообразование имеет размер около 20 мм, прорастает в ткани железы, не распространяет метастаз;
2 стадия – формирование имеет размер 20-50 мм, лимфатические узлы подмышечной впадины могут быть затронуты или нет;
3 стадия – новообразование может быть любого размера, узлы лимфатической системы спаяны между собой или с жировой клетчаткой, они сформированы в конгломераты;
4 стадия – онкоформирование любого размера, в организме присутствуют вторичные очаги.

При метастазировании онкологический процесс чаще переходит на кости скелета, печень, легкие. Реже поражается кожа, головной мозг, надпочечники.

Симптомы

Выявление рака груди на первых стадиях позволяет успешно с ним бороться. Для этого женщина должна следить за своим организмом.

Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии онкоформирования в груди:

Уплотнение – оно прощупывается при самостоятельном обследовании, бывает любого размера, подвижным или неподвижным, безболезненным. За уплотнение может быть принят увеличенный лимфоузел в подмышечной впадине. Это также должно насторожить.
Изменение формы – резкое беспричинное увеличение железы либо изменение ее формы связаны с ростом образования. Особенно должно насторожить изменение только одной из желез.
Выделения из сосков – при надавливании на сосок из него может выделяться слизь, кровянистая жидкость. В целях самодиагностики следует постоянно просматривать внутреннюю сторону бюстгальтера на наличие пятен. В период беременности допускаются беловатые выделения.
Изменение кожи – наличие отеков, покраснений, втяжек, которые не связаны с тесным бельем, являются признаками онкологического процесса.
Изменение соска – наличие в области соска кровоточивой раны, его втянутость свидетельствует о наличии патологии.

Отсутствие уплотнения вовсе не означает, что онкологического процесса в груди нет. Опухоль с диффузным ростом без плотной части выявить можно только при инструментальном обследовании. Поэтому так важно проходить его раз в год.

При обнаружении того или иного признака не стоит паниковать. Но и надеяться на то, что проблема пройдет сама также не следует. Лучшим решением будет посещение гинеколога или маммолога.

Диагностика

При подозрении на онкологию груди следует незамедлительно обратиться к гинекологу. Он сможет внимательней осмотреть молочные железы и направить на дополнительную диагностику.

Основные виды обследования груди:

Консультация маммолога – специалист проводит осмотр желез как при самообследовании, обращая внимание на симметричность груди, состояние кожных покровов, наличие уплотнений, увеличенных лимфоузлов, выделений из соска.
Маммография – основной диагностический метод, подразумевает рентгенографию желез. Специалист может обнаружить уплотнение, определить его размер и форму.
УЗИ – наиболее доступный метод. Он позволяет получить изображение новообразования, выявить поражение узлов лимфатической системы.
Биопсия – забор ткани проводится из увеличенного лимфоузла, чтобы определить степень его поражения. Биоматериал исследуется на наличие онкологических частиц и степень их изменения. Возможно исследование биоматериала из самой опухоли.

Осмотр у специалиста и маммография относятся к ранним формам диагностики. УЗИ и биопсия назначается только при обнаружении уплотнения.

Лечение

Терапия рака груди может быть радикальной, условно радикальной и паллиативной. Цель радикального метода в полном излечении, а паллиативного – в продлении жизни и избавлении от страданий.

Основные методы терапии:

Хирургическое вмешательство – цель метода в полном удалении новообразования и соседних тканей. При необходимости удаляются региональные лимфоузлы. Железа может быть иссечена полностью или частично.
Химиотерапия – метод состоит из приема специальных препаратов, которые негативно влияют на онкологические частицы. Они выпускаются в виде растворов и таблеток.
Лучевая терапия – метод, при котором пораженная часть груди подвергается радиационному облучению. Его относят к вспомогательной терапии, поскольку он помогает исключить рецидивы после хирургического вмешательства.
Гормонотерапия – метод призван уменьшить выработку эстрогена, который влияет на рост многих онкоформирований.
Народные средства – метод основан на увеличении сопротивляемости организма раковым образованиям за счет повышения иммунитета. Для этого используются такие натуральные компоненты как оливковое масло, пчелиные продукты и прочие.

Онкологи часто используют несколько методов. Так перед оперативным вмешательством может быть проведена гормонотерапия, а после удаления новообразования пациенту назначают химиотерапию. Все действия специалистов направлены на полное избавление организма от злокачественных частиц, чтобы минимизировать рецидив.

Прогноз

Наиболее высокий прогноз ожидает пациентов, которые начали лечение на 1 стадии патологии. Он составляет около 90%. Женщина достаточно быстро восстанавливается.

Пятилетняя выживаемость при 2 стадии болезни составляет 80-85%. Если в течение нескольких лет онкологический процесс не рецидивировал, то в дальнейшем этого не случится.

Наименее благоприятный прогноз пятилетней выживаемости при патологии 4 стадии, он составляет всего 10%. Однако за каждый год стоит бороться, тем более что медицина постоянно развивается в этом направлении.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Онкология – достаточно распространенное заболевание, которое требует своевременной диагностики и грамотного лечения. Соблюдая эти принципы, онкобольной имеет все шансы запустить обратное развитие злокачественного образования. Стойкая ремиссия при раке является одним из наиболее благоприятных результатов течения онкологии. Рассмотрим подробнее особенности этого процесса.

Что такое ремиссия рака?

Ремиссия рака – этап заболевания, когда все симптомы и признаки онкологии начинают отступать или вовсе покидают организм. Термин произошел от лат. слова «remissio» – ослабление или уменьшение. Это явление нельзя рассматривать как полное выздоровление, т.к. онкология, склонна к . Представители традиционной медицины не всегда могут быть уверены в том, что после противоопухолевого лечения в организме пациента не осталось злокачественных клеток. Соответственно, врачи не могут дать гарантию, что онкология не вернется в будущем, поэтому человек, который поборол рак, должен внимательно следить за своим здоровьем и регулярно обследоваться у доктора.

Процесс ремиссии характерен для хронических заболеваний, которые протекают циклически. Он объясняется особенностями заболевания, активизацией защитных сил организма, качественной терапией и другими факторами.

Виды раковой ремиссии

В медицинской практике принято классифицировать ремиссию рака на несколько разновидностей:

Полную.
Неполную.
Спонтанную.

Понятия различаются между собой по степени симптомов онкологии и причиной их уменьшения или полного исчезновения.

Полная ремиссия характеризуется исчезновением симптомов онкологии. Диагностика и указывают на то, что злокачественного процесса в организме нет. Но, несмотря на это, существует риск рецидива онкологии, поэтому пациенту необходимо регулярное обследование.

Неполная ремиссия предполагает, что в организме онкобольного остался злокачественный процесс, но в меньшем количестве. То есть, после проведенного лечения ответ на оказываемую противоопухолевую терапию оказался частичным.

Спонтанная ремиссия является очень редким и малоизученным процессом, который в свою очередь характеризуется полным или частичным отступлением заболевания без применения традиционного противоопухолевого лечения.

Что касается длительности периода отступления онкологии, то различают нестойкую и стойкую ремиссию. Более подробно о последней написано в следующем разделе.

Особенности стойкой ремиссии при раке

Стойкая ремиссия характеризуется исчезновением симптомов болезни в течение длительного времени. Если онкология возвращается, то зачастую это происходит в первые несколько лет. Если в течение этого периода рецидив не произошел, то существует высокая вероятность того, что рак отступил на длительное время и приобрел характер стойкой ремиссии.

Если онкология вернулась раньше, чем 5 лет, то повторное ее появление несет большую опасность для пациента, нежели первичное. В этом случае ремиссия считается нестойкой.

Появление стойкой ремиссии во многом зависит от степени поражения организма до начала лечения, возраста пациента, особенностей опухоли и пр. В медицинской практике наиболее частые случаи стойкой ремиссии отмечены у пациентов, которые обратились за медицинской помощью на начальных этапах заболевания. Именно благодаря своевременному лечению рака, вероятность излечения и длительного отступления онкологии повышается в несколько раз.

Как можно добиться стойкой ремиссии при раке?

Чтобы добиться длительного отступление заболевания, необходим комплексный подход. Во-первых, необходимо своевременное обращение к специалистам. Если пациент длительное время будет игнорировать беспокоящие симптомы, то вскоре рак начнет прогрессировать. В этом случае лечение будет более затруднительным и менее результативным.

Во-вторых, необходимо грамотное лечебное воздействие, которое определяется врачом сугубо индивидуально для каждого пациента, после тщательного обследования.

Лечение может быть:

Радикальным (когда злокачественное образование и метастазы удалены или рассосались под влиянием лучевой терапии. Этот метод зачастую является наиболее эффективным).
Паллиативным (начинается в том случае, когда лечение радикальным методом не дало ожидаемых результатов, а лишь уменьшило проявления онкологии. Целью такого лечения является максимальное улучшение качества жизни онкобольного).
Симптоматическим (т.е. направленным на устранение отдельных симптомов, а не опухоли).

Очень часто комбинированный подход к лечению дает более результативный эффект. К примеру, чтобы рак не рецидивировал в другое место после операции, врачи назначают лучевую терапию или химиотерапию, то есть, уничтожая оставшиеся злокачественные клетки. К сожалению, в силу особенностей или расположения, некоторые виды онкологии невозможно удалить с помощью операции, поэтому пациенту сразу назначают химиотерапию или облучение.

Также, шансы на стойкую ремиссию повышают желание жить и вера в исцеление. Поэтому очень важно, чтобы пациент оставался в стабильном психоэмоциональном состоянии и настраивал себя на успешное лечение.

Как долго может длиться стойкая ремиссия при раке?

Ремиссия считается стойкой, если она длится не менее 5 лет. Если в течение этого времени опухоль не рецидивирует, то врачи дают благоприятный прогноз и предполагают полное выздоровление.

Врачи достигли определенного успеха в лечении и диагностировании некоторых видов рака, которые больше чем другие склонны к стойкой ремиссии. К таким онкологическим заболеваниям относятся:

Рак простаты:

Процент 5-летней выживаемости при своевременном лечении – 100%. Это связано с тем, что большинство опухолей простаты растут медленно или вовсе не растут. Зачастую онкологи диагностируют онкологию раньше, чем она успевает распространиться.

Рак щитовидной железы:

Процент 5-летней выживаемости после своевременной постановки диагноза « » – 91%. Это связано с медленным ростом онкологии и практически отсутствием метастазирования. Однако, при анапластическом раке 5-летняя выживаемость всего 7%.

Меланома:

Процент 5-летней выживаемости при своевременном лечении – 87%. Это связано с легкостью диагностики. Пациент невооруженным глазом может обнаружить образование, что обуславливает раннее обращение к врачу.

Нужно ли продолжать противораковое лечение во время стойкой ремиссии?

Необходимость и особенности лечения во время стойкой ремиссии определяет врач, исходя из особенностей отступившего рака. К примеру, если злокачественное образование имело гормональные рецепторы, то пациенту могут назначить гормональную терапию, которая будет продолжаться, даже если ремиссия длится более 5 лет.

физическая активность;
витаминизированное питание;
отказ от вредных привычек;
контроль веса.

Ученые не рекомендуют при ремиссии длительное время подвергаться ультрафиолетовому излучению, т.к. предполагают, что оно влияет на иммунитет человека и приводит к генетическим мутациям. Люди, которые часто посещают солярий или длительное время проводят на солнце, больше чем другие подвержены образованию онкологических заболеваний кожи. Поэтому пациентам со стойкой ремиссией необходимо быть особенно аккуратными с воздействием ультрафиолета.

Стойкая ремиссия при раке дает большие шансы на излечение пациента, но последний не должен забывать об обязательных осмотрах у врача, чтобы вовремя обнаружить рецидив и начать лечение.

Лечение рака груди в современной медицине имеет хорошие результаты, и смертность от этого заболевания снижается. Однако у некоторых пациенток после выполнения мастэктомии или других вариантов операции развивается рецидив рака молочной железы - возвращение признаков опухоли после ее лечения.

Виды рецидивов

Различают 3 типа такого состояния:

Местный

Он возникает, когда опухолевые клетки через некоторое время снова появляются на первоначальном месте злокачественного новообразования. Такое состояние рассматривается не как распространение рака, а как признак недостаточности первичного лечения. Даже после мастэктомии на груди остаются части жировой и кожной ткани, что делает возможным рецидив в послеоперационном рубце, хотя это случается редко.

Более высокий риск рецидивирования имеют женщины, которым были проведены органосохраняющие операции, например, лампэктомия, или только облучение.

Региональный

Это более тяжелое состояние, указывающее на распространение опухолевых клеток по лимфатическим путям через подмышечные лимфоузлы в грудные мышцы, ткани под ребрами и грудиной, во внутригрудные, шейные и надключичные лимфатические узлы. Последние две из указанных локализаций вновь возникшего патологического процесса, как правило, указывают на более агрессивную форму злокачественного процесса.

Частота рецидивов, проявляющихся региональным распространением опухолевых клеток, довольно велика и составляет от 2 до 5% случаев злокачественных образований молочной железы.

Отдаленный

Под этим термином подразумевается появление метастазов в других органах. При этом вероятность излечения значительно снижается.

Из опухолевого очага раковые клетки попадают в подмышечные лимфоузлы. В 65-75% случаев отдаленного рецидивирования они распространяются из лимфоузлов в кости. В более редких случаях возникают метастазы в легкие, печень, мозг или другие органы.

В некоторых случаях спустя долгое время после излечения первичного очага рак груди возникает снова, но в другой железе. При этом он имеет иное гистологическое строение и другие характеристики. Такие пациентки рассматриваются как впервые заболевшие.

Частота развития

В первые 5 лет, прошедших после без использования дополнительных методов лечения лишь у 60% женщин не появляется новых признаков заболевания. Если проведена только операция, вероятность рецидива рака молочной железы максимальна в первые 2 года после нее и составляет почти 10%.

Исследователи изучили данные историй болезни почти 37000 пациенток и выяснили, что чаще всего развиваются рецидивы при 1 стадии онкозаболевания, так как в этом случае нередко не применяется радикальная операция, а также последующее лечение гормональными средствами.

Общая частота рецидивирования и смертность продолжает оставаться на высоком уровне в течение 10 лет, причем значительный процент случаев происходит в первые 5 лет после лечения. Если у пациентки не были вовлечены подмышечные лимфоузлы (1-я стадия), но она не получала гормональную терапию, вероятность возвращения болезни в течение 10 лет после операции составляет 32%. При поражении лимфоузлов (2-я стадия) этот риск увеличивается уже до 50% при условии только хирургического лечения.

В отличие от других форм рака, злокачественная опухоль молочных желез не считается вылеченной, если в течение ближайших 5-ти лет не появилось новых признаков патологического процесса. Рецидив может возникнуть и через 10, и через 20 лет после первоначального диагноза, однако такая вероятность со временем снижается.

Факторы риска

Рецидивирующее течение при новообразованиях груди возникает в том случае, если клетки первичной опухоли сохраняются в этой области или других участках тела. Позднее они вновь начинают делиться и образуют злокачественный очаг.

Химиотерапия, облучение или гормональные препараты, применяемые после первичной диагностики рака, используются для уничтожения возможно оставшихся после операции злокачественных клеток. Однако в некоторых случаях такое лечение оказывается неэффективным.

Иногда оставшиеся раковые клетки годами находятся в неактивном состоянии. Затем они начинают вновь расти и распространяться.

Причины рецидива рака молочной железы неясны, но замечена связь такого состояния с различными характеристиками опухоли. Выявлен ряд общих факторов, которые могут помочь предсказать вероятность возобновления заболевания.

Индикаторы риска:

Вовлечение лимфатических узлов

Распространение опухоли в подмышечные и иные лимфоузлы при первичном диагнозе, большое количество пораженных лимфатических узлов. Если лимфоузлы не были вовлечены, это означает благоприятный исход для пациентки.

Размер опухоли

Чем больше размер исходного новообразования, тем выше риск рецидивирования. Особенно часто в таких случаях возникает рецидив после частичного удаления железы и связанных с ней лимфоузлов.

Степень дифференцировки

Это оценка опухолевых клеток под микроскопом. Имеется 3 основных характеристики, определяющих злокачественность рака груди: скорость деления клеток, их гистологический тип (протоковая более агрессивна, чем тубулярная опухоль), изменение размера и формы клеток. Если образование отнесено к III классу (низкодифференцированный рак), частота рецидивирования выше, чем при дифференцированном новообразовании.

Статус HER2/neu

Этот ген контролирует образование белка, способствующего росту раковых клеток. При обнаружении такого протеина необходим более тщательный контроль после операции для раннего выявления предраковых изменений в оставшихся клетках и своевременного лечения.

Пациенткам с высоким уровнем HER2/neu требуется иммунотерапия препаратом трастузумаб (Герцептин), часто в сочетании с дополнительной химиотерапией. Герцептин назначается также при неэффективности химиопрепаратов или гормональных средств.

Сосудистая инвазия

Наличие опухолевых клеток в сосудах опухоли повышает риск рецидивирования.

Статус гормональных рецепторов

Если опухоль имеет рецепторы к эстрогену (ER+) или прогестерону (PgR+), риск рецидивирования на фоне дополнительной терапии ниже.

Индекс пролиферации

Это важный прогностический фактор. Белок Ki-67 образуется при делении клеток. Повышение его концентрации ассоциировано с более высокой частотой рецидивирования и сокращением продолжительности жизни.

Группа низкого риска

Эксперты международной группы по изучению рака груди установили, что при положительном ER- или PgR-статусе пациентка может быть отнесена к группе низкого риска по рецидивированию при соблюдении следующих условий:

рак не распространился на лимфоузлы;
опухоль меньше 2 см в диаметре;
ядра раковых клеток небольшого размера, мало изменены по цвету и другим характеристикам по сравнению с нормальными (высокодифференцированные опухоли);
отсутствует инвазия опухоли в кровеносные сосуды;
отсутствует ген Her2/neu.

Даже для небольших опухолей, отнесенных к категории самого низкого риска, при отсутствии дополнительной терапии 10-летний риск рецидивирования составляет 12%.

Категории риска

Эксперты предлагают относить пациенток к таким категориям риска:

Как избежать рецидива рака молочной железы?

Полностью обезопасить пациентку от этого современная медицина не в состоянии.

Тем не менее, многие исследования показали, что профилактика рецидива может осуществляться с помощью дополнительной гормональной терапии. Она уменьшает вероятность возвращения заболевания по крайней мере на 30% и существенно повышает показатели долгосрочной выживаемости.

Для дополнительной (адъювантной) гормонотерапии используются антиэстрогены (Тамоксифен) и ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол и экземестан). Преимущество отдается последней группе препаратов. Они назначаются после операции.

Чтобы не допустить повторного развития онкозаболевания, после хирургического вмешательства также должна быть проведена современная .

Клинические признаки

Любая пациентка, перенесшая операцию по поводу злокачественного образования груди, должна знать, как проявляется рецидив, и вовремя обращаться в таком случае к онкологу. Нужно помнить, что его симптомы могут возникнуть через много лет, когда женщина уже снята с диспансерного учета.

Признаки рецидива зависят от типа рака молочной железы.

Местный рецидив

Опухоль появляется в той же области, что и первоначально. Если была проведена , злокачественные клетки могут распространиться в оставшейся ткани железы. После мастэктомии новообразование может появиться в области рубца.

Симптомы:

неравномерная плотность железы или образование в ней «шишек»;
изменения кожи на груди, ее воспаление, покраснение;
выделения из соска;
появление одного или нескольких безболезненных узелков под кожей в области рубца;
возникновение области утолщенной кожи рядом с рубцом после мастэктомии.

Региональный рецидив

При этом раковые клетки размножаются в ближайших лимфатических узлах. Проявляется это как образование уплотнения («шишки») или отека в области под мышкой, над ключицей или на шее.

Отдаленные метастазы

Раковые клетки развиваются в других органах – костях, легких, печени, мозге. Наиболее частые признаки:

упорная постоянная не поддающаяся лечению боль в костях, спине;
постоянный кашель;
одышка, затрудненное дыхание;
потеря аппетита, снижение веса;
сильная головная боль;
судорожные припадки и другие.

Диагностика

Врач может заподозрить рецидивирование на основании клинических симптомов, данных физического обследования или . При этом дополнительно назначаются такие исследования:

Визуализирующие, то есть позволяющие «увидеть» опухоль или метастазы: магнитно-резонансная, компьютерная, позитронно-эмиссионная томография, рентгенография, радиоизотопное сканирование.
Биопсия с последующим гистологическим анализом: она необходима для определения, является ли новая опухоль рецидивом или другим случаем заболевания, а также для выявления чувствительности к гормональной или таргетной терапии.

Лечение

Его варианты зависят от многих факторов, включающих размер опухоли, ее гормональный статус, ранее перенесенные вмешательства, общее состояние организма, а также цели лечения и предпочтения пациентки.

При местном рецидивировании требуется хирургическое лечение. Так как оно обычно возникает после органосохраняющей операции, пациентке выполняется удаление всей железы. После ранее выполненной мастэктомии проводится удаление опухоли с частью окружающих здоровых тканей. Также иссекаются подмышечные лимфоузлы.

Борьба с раком изнурительна и трудна. Когда пациенту после долгой ремиссии сообщают о рецидиве, это звучит как приговор. Почему злокачественное новообразование возникает снова после мастэктомии? И возможно ли избежать рецидива раковой опухоли?

Причины рецидива

Всех женщин, у которых обнаружен рецидив рака молочной железы, мучает вопрос: а правильно ли было назначено первоначальное лечение? К сожалению, уничтожить все атипичные клетки невозможно. Современная диагностика фиксирует очаги лишь от 5 мм.

Клетки, которые разносятся с током лимфы или по системе кровеносных сосудов, долгое время не тревожат пациента. К тому же не все раковые клетки реагируют на химиотерапию или облучение.

Рецидивом считается опухоль молочной железы, которую диагностировали спустя 3-5 лет после окончания курса лечения. Различают три варианта течения болезни:

В 40% случаев опухоль повторно обнаруживают в регионарных лимфатических узлах. Чаще всего рак наблюдается у тех пациенток, которым выполнялась частичная резекция лимфоузлов. Местная форма рецидива протекает чаще всего бессимптомно, только в 1/3 случаев пациентка может обнаружить опухоль во время самостоятельной диагностики.

Прогноз на вероятный рецидив дают определенные факторы:

Прогноз рецидива в послеоперационном периоде зависит от гормонального баланса на момент лечения первоначальной опухоли. Преобладающее число диагнозов рака молочной железы сопровождается повышенным уровнем эстрогена. Такие новообразования хорошо реагируют на гормональную терапию после операции и медленно распространяются по организму.

Риску повторной опухоли более подвержены молодые женщины до 35 лет.

Симптомы и диагностика

Чтобы как можно раньше выявить возможный рецидив рака молочной железы, врачи советуют регулярно проводить самообследование груди. В обязанности пациентки входит периодическое посещение диагностического центра для маммографии. После лечения снимок молочных желез производится один раз в полгода.

Женщины, у которых рак молочной железы (РМЖ) обнаружен на первой или второй стадии, имеют хорошие шансы на стойкую ремиссию: после лечения пациентки живут долго без боязни рецидива. Но сколько бы ни прошло времени после лечения, женщины должны быть предельно внимательны к своему здоровью. Пациентку должны насторожить следующие симптомы:

Наиболее негативный прогноз на выздоровление ставят при обнаружении метастазов в отдаленных участках тела. Симптомы включают в себя:

Симптомы при метастатическом РМЖ могут отличаться (в зависимости от пораженного метастазами органа). На основании признаков рецидива проводятся диагностические исследования:

Прогноз на выздоровление после повторной диагностики онкологии молочной железы дать сложно. Некоторые пациентки после операции живут полноценной жизнью долгие годы, у других онкология возвращается буквально в первый год после операции.

Как избежать рецидива рака?

Медицина нашего времени не может предугадать, наступит ли у пациентки рецидив злокачественной опухоли, и через сколько времени после лечения первичного заболевания это произойдет.

Чтобы улучшить прогноз на выживаемость, врачи рекомендуют придерживаться определенных правил после окончания курса терапии:

Для пациенток в ремиссии крайне важно, сколько времени они находятся на солнце. Врачи рекомендуют избегать длительного пребывания на солнце в жаркую погоду. Избыток ультрафиолетовых лучей может ухудшить прогноз на выздоровление и спровоцировать рецидив заболевания.

Женщинам, которые перенесли 3 стадию онкологии, необходимо очень бережно относиться к состоянию здоровью. При такой форме рака молочной железы банальная простуда может стать фатальной.

Для всех женщин со злокачественными образованиями в молочной железе необходимо придерживаться курса лечения, назначенного доктором. Гормональная терапия иногда проводится на протяжении 3-5 лет. Этот период сопровождается регулярными анализами крови на онкомаркеры, УЗИ органов малого таза и рентгеном грудной клетки.

Процедуры назначаются для раннего обнаружения рецидива, игнорировать их нельзя. Методика лечения рецидива может кардинально отличаться от первоначальной терапии.

Прогноз на исцеление зависит от стадии рака: при поздних стадиях онкологии врачи дают прогноз продолжительности жизни 2-3 года.

Рецидив опухоли не является смертным приговором. Даже при весьма сложном случае отрицательный прогноз может стать ошибочным. Чтобы предотвратить повторное появление опухоли, женщина должна выполнять все предписания врача и вести здоровый образ жизни.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью