Степень анестезиологического риска asa. Анестезиологические риски. Оценка дыхательных путей

Наркоз . Это слово приводит большинство владельцев в ужас. Необходимость проведения, казалось бы элементарных диагностических или профилактических процедур (рентгеновские снимки, удаление молочных зубов, гигиена ротовой полости, стрижка кошек и т.д.) под анестезией, часто является для владельцев неприятной неожиданностью.

К сожалению, многие процедуры, которые в гуманитарной медицине рутинно выполняются под местным обезболиванием без применения общей анестезии, в ветеринарии проводятся исключительно с применением препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы. Это обусловлено спецификой работы с животными. Если человеку можно объяснить суть процедуры и ее предназначение, предупредить о возможных неприятных ощущениях во время ее проведения, то собака или кошка едва ли будет послушно сидеть с открытым ртом, пока доктор будет чистить ей зубы.

Животные воспринимают любые мероприятия, проводимые с ними, как потенциальную угрозу собственной жизни, и, как следствие, оказывают активное сопротивление, которое может закончиться травмированием как персонала и владельцев, так и самого животного. Не говоря уж о сильнейшем стрессе, который может произвести весьма губительное воздействие на общее состояние здоровья животного. Переломы челюстей, конечностей, вывихи суставов и растяжения, а иногда (особенно у декоративных пород собак) повреждение шейного отдела позвоночника, которое может закончиться гибелью животного - это далеко не полный список «неприятных» последствий неправильной фиксации животного при проведении «безобидных» процедур.

Большинство владельцев очень боятся процедур под наркозом. Так что же такое наркоз и чем он так опасен для животного?

Наркоз - это обратимое состояние глубокого медикаментозного сна с выключением всех видов чувствительности, в том числе болевой. Животное в наркозе крепко спит (сознание отключено) и не реагирует на внешние раздражители (боль, холод, тепло и т. д.), скелетные мышцы расслаблены, при этом, все жизненно важные функции организма сохранены (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность). После снижения концентрации в крови препаратов для наркоза животное постепенно приходит в норму, полностью происходит восстановление сознания и всех видов чувствительности.

Каким образом наркоз может повлиять на организм животного? Если мы говорим о здоровом молодом животном, то сам по себе наркоз, при правильном его проведении, вреда не приносит. Если же собака не молодая или/и у нее имеются сопутствующие заболевания, то проведение наркоза может привести к обострению и развитию хронических заболеваний или же к состояниям, угрожающим жизни животного, например при наличии проблем с сердечно-сосудистой системой.

Поэтому принятие решения о проведении процедур под наркозом происходит только после предварительной оценки состояния здоровья животного. В зависимости от возраста и общего состояния здоровья питомца риски возникновения осложнений сильно варьируются. Для описания возможных осложнений от проведения наркоза используется термин — анестезиологические риски .

Анестезиологические риски - это возможность возникновения осложнений во время или в результате проведения анестезии. Под осложнениями от проведения анестезии принято понимать появление дополнительных проблем со здоровьем или смерть в результате проведения наркоза (анестезии).

Наиболее часто встречаемые осложнения при проведении анестезии это:

• нарушение дыхания,
• нарушение сердечной деятельности,
• сосудистые расстройства,
• нарушение функции центральной нервной системы,
• болевой синдром,
• анафилактические реакции (аллергия на препараты),
• почечная, печеночная недостаточность,
• нарушение терморегуляции.

От чего зависит анестезиологический риск?

Анестезиологические риски зависят от:

• вида животного,
• породы,
• возраста,
• общего состояния организма,
• наличия сопутствующих заболеваний,
• предполагаемой операции.

Вид животного, которое мы предполагаем оперировать, сильно влияет на анестезиологические риски, т.к. многие виды животных, например грызуны, за счет особенностей анатомического строения имеют изначально очень высокие анестезиологические риски, вне зависимости от вида операции.

Порода - это очень значимый прогностический критерий в определении вероятности возникновения тех или иных осложнений при проведении анестезии, т. к. очень многие заболевания имеют четкую породную предрасположенность и передаются по наследству. Если мы говорим о кошках, то есть группа пород, неблагополучных по кардиологическим заболеваниям. В группу риска входят животные британской, бенгальской, абессинской, персидской пород и мэйн-куны и их метисы. Это не значит, что у кошек других пород с сердцем проблем быть не может, просто в популяции этих пород наиболее часто встречаются больные животные. У собак проблемы с сердцем чаще всего наблюдают у доберманов, доберманов-пинчеров, такс, пуделей и овчарок. Отдельно стоит упомянуть такую породную особенность, влияющую на благополучное ведение анестезии, как брахиоцефалия (плоскомордие). Кошки и собаки, имеющие плоскую морду (персы, мопсы, брюссельские гриффоны, ши-тцу и т. д.) имеют анатомическую предрасположенность к, так называемому, брахиоцефальному синдрому. При проведении анестезии таким животным необходимо учитывать возможность западения надгортанника и нарушение проходимости дыхательных путей, что без должных мероприятий может привести к смерти животного от асфиксии (удушья) как во время проведения операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Возраст животного накладывает отпечаток на весь организм в целом. Наибольшие анестезиологические риски при проведении анестезии будут у очень молодых и очень старых животных. У новорожденных это обусловлено очень маленькими размерами тела.ю которые часто не позволяют проводить анестезиологу необходимые процедуры в полном объеме, несовершенством иммунной системы, очень высоким уровнем обмена веществ, что сильно затрудняет расчет дозировки лекарственных средств. У пожилых же животных, как правило, наблюдается общее одряхление организма, наличие “букета” приобретенных возрастных заболеваний, снижение иммунитета и общая слабость приспособительных систем организма, что не может не сказаться при приведении наркоза.

Общее состояние организма так же влияет на прогнозы. Чем тяжелее состояние животного перед дачей анестезии, тем выше вероятность возникновения тех или иных осложнений во время и после дачи анестезии. Истощение , ожирение , обезвоживание , переохлаждение , массовая кровопотеря, обширные травмы или ожоги , интоксикация, гипоксия и гипотония, наличие онкологического процесса, все эти патологические состояния не могут не сказаться на рисках от проведения анестезии.

Сопутствующие заболевания .На наш взгляд, не вызывает сомнений тот факт, что наличие любого сопутствующего заболевания (печени, почек, сердца и т.д.), при прочих равных усугубляет риски возникновения анестезиологических осложнений.

Предполагаемое оперативное вмешательство так же влияет на прогнозы по исходу анестезии. Чем сложнее операция и выше риски хирургических осложнений, больше операционная рана и объем оперативного вмешательства, чем длительнее процедура, тем выше анестезиологические риски. В некоторых классификациях даже не выделяют отдельно анестезиологические и хирургические риски, а рассматриваются операционно-анестезиологические риски, т. к. они очень тесно взаимосвязаны между собой.

Анестезиологичекие риски

Есть несколько классификаций анестезиологических рисков. Наиболее широко применяется модифицированная шкала американской анестезиологической ассоциации. По этой шкале у собак и кошек существует 5 степеней анестезиологического риска, от 1 до 5 степени. К первой степени анестезиологического риска относятся молодые клинически здоровые животные, которым предполагается проведение плановых операций. К пятой степени анестезиологического риска относятся животные в крайне тяжелом состоянии, которым проводятся экстренные операции, без выполнения которых животное может в скором времени погибнуть.

Шкала анестезиологических рисков Американской Анестезиологической Ассоциации (ASA):

1 - молодые клинически здоровые животные;

2 - системные расстройства легкой или умеренной степени, не имеющие клинического проявления (компенсированные);

3 - системные расстройства легкой или умеренной, степени имеющие умеренные клинические проявления;

4 - выраженные нарушения функции органов и систем, угрожающие жизни животного;

5 - животные, находящиеся в критическом состоянии.

Как снизить вероятность возникновения осложнений при даче анестезии?

Задача владельцев и ветеринарного врача-анестезиолога максимально снизить возможность возникновение осложнений при проведении анестезии у животного. Эффективно можно бороться только с тем противником, о котором ты знаешь все. Чем меньшим объемом информации о животном обладает врач на момент проведения наркоза, тем больше вероятность возникновения всяческих неприятных неожиданностей, как во время самой анестезии, так и после нее.

Идеально подготовленное к анестезии животное - это животное, прошедшее предоперационный прием анестезиолога, кардиолога , сдавшее анализы крови и мочи, анализы на хронические летальные вирусные инфекции (если мы говорим о кошках), УЗИ брюшной полости и обзорный рентген грудной клетки так же будут весьма кстати. Каждое животное перед наркозом проходит вышеперечисленные процедуры - несбыточная мечта ветеринарного врача-анестезиолога. К сожалению, обо всем этом ветеринарным анестезиологам приходится только мечтать, ибо в действительности рутинное поголовное полномасштабное исследование животных практически не возможно, т. к. стоимость всех «подготовительных» процедур может в несколько раз превышать стоимость самой операции, что далеко не все владельцы могут себе позволить. Поэтому многие животные допускаются к проведению анестезии сразу после приема анестезиолога без дополнительных исследований. Если они молодые, клинически здоровые и не относятся к породам, генетически предрасположенным к тем или иным заболеваниям сердечно-сосудистой системы или других жизненно важных органов. Если на приеме врач-анестезиолог выявил у животного признаки проблем со здоровьем или подозревает их наличие, то животное отправляется на дополнительные исследования. Объем дополнительных исследований, необходимых для исследования животного перед операцией, определяется в отдельном конкретно взятом случае. Как правило, обязательно берется клинический и биохимический анализ крови и проводится кардиологическое обследование.

Степень риска операции необходимо определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства. С этой целью можно использовать классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA (табл.2.7).

Таблица 2.7

ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

По тяжести соматического состояния:

I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);

II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;

III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;

IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;

V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч.

По объему и характеру хирургического вмешательства:

I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения);

2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;

3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;

4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.

Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства.

Выбор метода анестезии

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения, при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия ), даже при проведении плановой анестезии, нередко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопотеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств особенно велика. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предполагающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим методам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек. Противопоказаниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадий, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внутричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбинируют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее использования у больных пожилого, старческого возрастов и при гиповолемии различного генеза.

Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зоне выполнения блокады и септикопиемию. Относительным противопоказанием является шок (2-3 степени и терминальное состояние), при котором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестетиков.

Выбирая конкретный метод проводниковой анестезии, следует исходить из места операции и зон иннервации кожной и глубокой чувствительности соответствующих нервов (рис.2.5 ). Для выполнения оперативных вмешательств на бедре, например, необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный нервы, а также наружный кожный нерв бедра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седалищный нервы.

Рис. 2.5. Зоны кожной иннервации нижней конечности (Пащук А.Ю., 1987):

1- седалищного нерва,

2- запирательного нерва,

3- наружного кожного нерва,

4- бедренного нерва.

У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют методики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом поясничное сплетение без переворачивания пострадавшего на бок или живот.

С учетом современных представлений о реакции организма на травму и сущности анестезии следует стремиться как можно чаще использовать комбинацию общей и местной (инфильтрационной, регионарной) анестезии . Это позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы, начинать блокаду на таком этапе операции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.

При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке или на фоне стабильного состояния больных и раненых к различного рода блокадам прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают, что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении регионарной анестезии в "чистом" виде. Поэтому не рекомендуется в качестве основной (базовой) анестезии применять нейролептаналгезию (кроме комбинации с местной инфильтрационной анестезией). При неотложных операциях к такого рода анестезии следует подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться эпидуральным катетером можно только после ревизии органов брюшной и грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионарной) с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркотические анальгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора "присутствия больного на операции", ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного периферического нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при небольших и несложных оперативных вмешательствах у больных с выраженной психоэмоциональной лабильностью и низкими резервами сердечно-сосудистой системы.

Премедикация

Перед любой анестезией, выполняемой в плановом порядке, необходимо: а) побеседовать с больным о предстоящей анестезии, получить его согласие на избранный метод, дать рекомендации о поведении в ближайшем послеоперационном периоде; б) запретить ему принимать пищу перед операцией (не менее чем за 5-6 ч); в) посоветовать больному опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией и снять съемные зубные протезы; г) назначить премедикацию. Кроме того, при необходимости назначают очистительную клизму вечером накануне операции и утром.

Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) - заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Целью премедикации являются, прежде всего, снятие психического напряжения, обеспечение больному нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, используют 2-3 стандартные схемы премедикации (табл.2.8 ), что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Снотворное, например, назначают дифференцированно в зависимости от характера засыпания больного и с учетом анамнестических данных об эффективности действия на него тех или иных средств. Повышенная осторожность нужна при выборе дозы атропина у больных с пороками сердца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Для ослабленных больных, людей пожилого, старческого и преклонного возрастов дозы должны быть уменьшены как минимум на одну треть.

Анальгетики, особенно наркотические, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей аналгезии (предотвращения первичной гипералгезии) целесообразно в премедикацию включать нестероидные противовоспалительные средства, предотвращающие чрезмерную активацию ноцицептивных рецепторов биологически активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей.

Минимальная премедикация (схема 1) предназначается для спокойных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжительные оперативные вмешательства. Умеренная премедикация (схемы 2 и 3) предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым предстоят операции средней и повышенной трудности. Максимальная по объему премедикация (схема 4) чаще всего показана больным с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастенической и психастенической отягощенностью. При необходимости эта схема может быть дополнена кетоналом или другим препаратом аналогичного действия. Дозы препаратов могут быть изменены с учетом конкретного состояния больного.

Таблица 2.8

Схемы премедикации

Время и способ введения	Схема 1	Схема 2	Схема 3	Схема 4
Накануне операции перед сном внутрь	Ноксирон (0,25);	Ноксирон (0,25);	Ноксирон (0,25);	Фенобарбитал (этаминал-натрий) по 0,1;
-	тазепам (0,02);	тазепам (0,02);	тазепам (0,01);
супрастин (0,025)	супрастин (0,025)	супрастин (0,025)	супрастин (0,025)
Утром за 2 ч до операции внутрь	Тазепам (0,01);	Тазепам (0,01);	-	Тазепам (0,01);
супрастин (0,025)	супрастин (0,025)	-	супрастин (0,025)
За 30 мин до операции внутримышечно	-	-	Кетонал 100 мг	Седуксен (10 мг) или дроперидол (1/3 расчетной дозы)
Внутривенно на операционном столе	Атропин (0,01 мг/кг)	Атропин (0,01 мг/кг)	Атропин (0,01 мг/кг)	Атропин (0,01 мг/кг)

При работе с детьми следует очень тщательно подбирать дозы с учетом возраста. Детям до 5 лет лучше вообще не назначать премедикации, обговорив все детали подготовки к операции с их родителями.

Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0,01 мг/кг, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100, или в половинной дозе - при выраженной тахикардии). По показаниям применяют любой обезболивающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антацид в виде смеси жженой магнезии (150 г), карбоната магния (25 г) и гидрокарбоната натрия (25 г). Назначают его по 1-2 чайные ложки в 1/4 стакана воды за 15-20 мин до начала анестезии (это не исключает необходимости опорожнения желудка). Можно использовать альмагель (2 ложки за 30 мин до анестезии).

Следует помнить , что после премедикации надо запрещать больным вставать с постели. В операционную их доставляют на каталке.

Подготовка рабочего места анестезиологической

Бригады

Рабочее место анестезиологической бригады оборудуют в операционных, перевязочных, родильных залах и диагностических кабинетах, где проводят оперативные вмешательства и исследования под общей анестезией. Его оснащение в обязательном порядке должно включать:

Аппарат ингаляционного наркоза (наркозный блок) с мехом и мешком
для проведения ИВЛ ручным способом;

Аппарат ИВЛ автоматический;

Аппарат ИВЛ с ручным приводом типа мешка Амбу (один на операционную);

Столик анестезиологический подвижный с набором лекарственных средств, антисептиков (спирт, йод) и принадлежностей для анестезии (ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, маски и воздуховоды различных размеров, набор эндотрахеальных трубок и проводников для них, распылитель местного анестетика, роторасширитель, языкодержатель, прибор манометрический мембранный, фонендоскоп, устройства (системы) для переливания крови и кровезаменителей; корнцанг или щипцы Мэджилла, зажим типа Кохера, пинцет, ножницы, почкообразный тазик, липкий пластырь, желудочный зонд);

Электроотсасыватель;

Стойку для инфузионной системы;

Электродефибриллятор и портативный электрокардиограф (допускается оснащение одним аппаратом сразу нескольких рабочих мест, оборудованных в одной операционной).

Пульсоксиметр;

Капнограф;

Кардио-респираторный монитор;

Инфузомат или шприцевой дозатор лекарственных веществ;

Монитор для оценки нейромышечной проводимости;

Весы стрелочные для определения величины кровопотери.

При подготовке аппаратуры к работе следует:

А - в начале рабочего дня:

Осмотреть баллоны с газами, проверить их наполнение;

При централизованном снабжении медицинскими газами проверить давление в системах подводки кислорода и закиси азота, убедиться в достаточности кислорода и закиси азота в резервных баллонах;

Проверить наличие заземления аппаратов специальным проводом;

Заполнить адсорбер свежим химическим поглотителем при использовании закрытого или полузакрытого контура дыхания;

Настроить систему выброса отработанных газов за пределы операционной;

Б - перед каждой анестезией:

Включить аппарат ИВЛ и проверить работу его двигателя, убедившись в исправности - выключить, при необходимости - заменить;

С помощью шлангов и переходников собрать аппарат ингаляционного наркоза и аппарат ИВЛ в общий дыхательный контур;

Залить ингаляционный анестетик в испаритель аппарата ингаляционного наркоза или, наоборот, слить его из испарителя;

Проверить правильность подсоединения шлангов, по которым подаются кислород и закись азота, к наркозному аппарату (блоку); для этого сначала открыть кислородный ротаметр аппарата и лишь затем - вентиль на разводке с кислородом (при правильном подсоединении шланга поплавок ротаметра поднимется вверх); в последующем таким же образом проверить подсоединение шланга с закисью азота;

Проверить герметичность соединения аппарата с баллонами или с системой подводки кислород и закиси азота;

Вновь включить аппарат ИВЛ, проверить его работу на различных режимах, обратив внимание на работу сигнальных и контрольных ламп;

Проверить работу клапанов, дозиметров и системы экстренной подачи кислорода, продуть аппарат потоком кислорода;

Проверить надежность соединения маски с тройником, а также подходит ли к тройнику коннектор эндотрахеальной трубки;

Проверить герметичность дыхательной системы, для чего при работающем аппарате ладонью или большим пальцем руки перекрыть выход воздуху из отверстия тройника (причинами негерметичности могут быть рассоединение шлангов, неплотное присоединение адсорбера, незакрытая пробка увлажнителя в аппаратах типа “РО” и т.д.);

Проверить давление, при котором срабатывает предохранительный клапан, оно должно быть не менее 30 см вод.ст.;

Проверить работу электрического отсоса и величину создаваемого им разряжения (должно быть не менее 0,5-0,7 кг/см 2);

В - по окончании анестезии:

Сменные части отправить на дезинфекционную обработку;

Г - в конце рабочего дня:

Заменить дистиллированную воду в увлажнителе аппарата ИВЛ;

Произвести очистку, дезинфекцию и стерилизацию использованных технических средств.

Подготовка стерильной укладки на столике анестезиолога . Анестезиологический столик застилают стерильной простыней и располагают на нем стерильные инструменты и материалы:

Банку на 200 мл (для 0,9% раствора хлорида натрия);

Банку на 100 мл (для разведения барбитуратов),

Шприцы (оптимально одноразовые):

На 20 мл (для барбитуратов);

На 10 мл (для мышечных релаксантов);

На 5 мл (для других лекарственных средств);

Иглы для внутривенных и внутримышечных инъекций;

Шарики (10 шт.) и салфетки (5 шт.);

Банку с шариками в спирте.

Подготовка принадлежностей для интубации трахеи (ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, коннекторы, проводники).

Ларингоскоп: в комплекте с ним должно быть не менее трех разных по величине клинков. Проверяют надежность фиксации клинка к рукоятке, яркость и непрерывность свечения лампочки при встряхивании ларингоскопа.

Эндотрахеальные трубки: следует иметь не менее трех трубок разных размеров. Проверяют целостность надувной герметизирующей манжеты, соответствие внутреннего диаметра трубок имеющимся коннекторам и проводникам, сохраняя при этом стерильность дистального конца трубки.

Алгоритм интубации трахеи (алгоритм действий при интубации трудных дыхательных путей), рекомендуемый ASA:
1. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию при трудной интубации трахеи. Алгоритм действий анестезиолога, показанный на , является рекомендуемой стратегией, которая будет зависеть, в частности, от предполагаемой операции, состояния пациента, а также навыков и предпочтений анестезиолога.
Рекомендуемая стратегия при трудной интубации трахеи:
Оценка вероятности возникновения шести клинических проблем , которые могут быть по отдельности или в сочетании: 1) трудности с сотрудничеством или согласием пациента 2) затрудненная масочная вентиляция 3) проблема верхних дыхательных путей 4) сложная ларингоскопия 5) трудная интубация и 6) трудный хирургический доступ к дыхательным путям.
Рассмотрение относительных преимуществ между клиническими вариантами решения проблемы: 1) интубация в сознании или интубация после вводной анестезии? 2) неинвазивные методы или инвазивные (т.е. хирургические или транскутанные доступы к дыхательным путям)? 3) видеоларингоскопия, как первичный подход к интубации трахеи? 4) сохранение спонтанной вентиляции или её прекращение?
Выявление предпочтительного подхода : 1) интубация в сознании 2) можно легко вентилировать, но трудно интубировать 3) опасная для жизни ситуация, в которой невозможно ни вентилировать, ни интубировать.
Поиск альтернативных вариантов , которые можно использовать, если основной не работает или неосуществим.
Пациент, отказавшийся от сотрудничества , может ограничить варианты обеспечения проходимости трудных дыхательных путей, особенно те, которые включают интубацию трахеи в сознании;
Решение проблемы трудных дыхательных путей у пациентов, отказавшихся от сотрудничества с анестезиологом, может потребовать другой подход (например, попытки интубации после вводной анестезии), который не может рассматриваться как основной вариант решения проблемы.
Проведение операции с использованием местной анестезии или регионарной анестезии может быть альтернативой интубации трахеи, но этот подход не представляет собой окончательного решения проблемы наличия трудных дыхательных путей и не устраняет необходимость в формировании стратегии интубации трудных дыхательных путей;
Подтверждение интубации трахеи с помощью капнографии или мониторинга углекислого газа на выдохе.

Алгоритм интубации трахеи был разработан Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) в 2013 году и рекомендован для практического применения.

СТАНДАРТЫ ASA ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Утверждено Палатой делегатов Американского Общества Анестезиологов (ASA) 21 октября 1986 г., настоящая редакция – от 28 октября 2015 г.

применяются ко всем видам анестезии, хотя, в чрезвычайных обстоятельствах, надлежащие меры жизнеобеспечения имеют приоритет. Эти стандарты могут быть превышены в любое время на основании решения ответственного анестезиолога. Они предназначены для повышения безопасности пациента, но это не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Базовые стандарты анестезиологического мониторинга подлежат пересмотру время от времени, что оправдано развитием новых технологий и практики. Они применимы как для общей анестезии, так и для регионарной. Этот набор стандартов касается только вопросов базового анестезиологического мониторинга , который является одним из компонентов самой анестезии. В некоторых редких или необычных обстоятельствах какие-либо из этих методов мониторинга могут оказаться клинически непрактичными, и надлежащее использование описанных методов мониторинга может не обнаружить неблагоприятные клинические инциденты. Краткие перерывы в осуществлении постоянного мониторинга могут быть неизбежным. Эти стандарты не предназначены для применения в акушерской анестезиологии и при лечении болевого синдрома.

1. СТАНДАРТ ASA I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционной на протяжении общей анестезии, регионарной анестезии и в процессе анестезиологического мониторинга (monitored anesthesia care).

Задача

Из-за быстрого изменения состояния пациента во время анестезии врач-анестезиолог и медсестра-анестезист должны постоянно присутствовать рядом с пациентом, чтобы контролировать состояние пациента и тем самым обеспечить безопасность анестезии. В случае, если существует прямая опасность для медицинского персонала, например, радиация, может потребоваться дистанционное наблюдение за пациентом - в этом случае необходимо использовать все доступные меры для обеспечения анестезиологического мониторинга. В случае, когда экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, то решение анестезиолога будет зависеть от сравнения экстренной ситуации с состоянием больного во время анестезии, и в случае принятия решения покинуть операционную, он должен назначить анестезиолога, временно ответственного за проведение анестезии.

1. СТАНДАРТ ASA II

Во время проведения всех видов анестезии, должны постоянно оцениваться следующие параметры: оксигенация, вентиляция, циркуляция и температура тела больного.
Оксигенация

Задача

Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси во время анестезии.

Методы

Во время проведения общей анестезии с использованием наркозно-дыхательного аппарата, следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью газоанализатора, снабженного системой тревожной сигнализации, срабатывающей при снижении концентрации кислорода до предельно допустимой.*

Во время проведения всех видов анестезии, следует применять количественный метод оценки оксигенации, такой как пульсоксиметрия.* При использовании пульсоксиметра, анестезиологу должны быть слышны пульсовые тоны различной интенсивности и тревожная сигнализация десатурации.* Необходимы надлежащее освещение и доступ к больному для оценки цвета кожных покровов.*

1. ВЕНТИЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечение надлежащей вентиляции при проведении всех видов анестезии.

Методы

При проведении общей анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции. Являются полезными качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких. Необходимым считается постоянный мониторинг выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию. Настоятельно рекомендуется количественный контроль объема выдыхаемого газа.*

После интубации трахеи или установки ларингеальной маски, необходимо проверить их правильное положение с помощью клинической оценки, а также оценки концентрации углекислого газа на выдохе. На протяжении всей анестезии должен осуществляться постоянный анализ углекислого газа в конце выдоха, с помощью количественного метода (капнография, капнометрия или масс-спектроскопии).* Когда используется капнография или капнометрия, тревожная сигнализация должна быть слышна анестезиологу.*

При проведении механической вентиляции легких, должны быть предусмотрено в устройство, которое может обнаружить отсоединение компонентов дыхательного контура. Прибор должен давать звуковой сигнал, если его аварийный порог будет превышен.

Во время регионарной анестезии (без седативного компонента) или местной анестезии (без седации), адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками. Во время проведения умеренной или глубокой седации адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками и мониторинга выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию.

1. ЦИРКУЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы

Каждому пациенту следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной*.

При проведении анестезии, каждому пациенту должно измеряться артериальное давление и частота сердечных сокращений по меньшей мере, через каждые пять минут.*

В дополнение к вышесказанному, во время общей анестезии необходимо применять по крайней мере одним из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердечных тонов, инвазивный мониторинг артериального давления, ультразвуковой мониторинг периферических импульсов, или плетизмография или оксиметрия.

1. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Задача

Поддержание соответствующей температуры тела во время анестезии.

Методы

При проведении анестезии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.

Обратите внимание, что понятие «периодический» определяется как «повторяющийся регулярно, часто, в постоянной последовательности», тогда как «постоянный» означает «проводимый постоянно, без какого-либо перерыва».

* При смягчающих обстоятельствах, ответственный анестезиолог может отказаться от выполнения требований, отмеченных звездочкой (*). Если это будет сделано, то данный факт рекомендуется указать (в том числе по причинам) в примечании к медицинской документации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОПОФОЛА (дипривана)

Не всегда возможно предсказать, как конкретный пациент будет реагировать на введение седативных средств . Из-за возможности быстрого и сильного изменения глубины седации/наркоза и отсутствия антагонистов, некоторые препараты, такие как пропофол , требуют особого внимания. Несмотря на то, что пропофол предназначен для умеренной седации , при его применении пациенты должны получать помощь аналогичную той, что требуется при глубокой седации .

Члены Американского Общества Анестезиологов (ASA) считают, что оптимальным вариантом является участие анестезиолога в наблюдении за каждым пациентом, во время анестезии. Однако, когда это не представляется возможным, вводить пропофол должен только высококвалифицированный опытный врач, способный спасти* пациента, у которого уровень седации стал более глубоким, чем первоначально предполагалось, т.е. вошедшего в состояние наркоза.**

• Врач, несущий ответственность за использование седации/анестезии , должен пройти соответствующее обучение, чтобы быть в состоянии справиться с потенциальными осложнениями в результате применения седативных препаратов. Он должен обладать навыком реанимационных мероприятий и понимать фармакологию используемых препаратов. Врач должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени действия седативного препарата и оставаться в состоянии мгновенной доступности до полного пробуждения пациента.
• Врач, практикующий введение пропофол а , должен уметь выявлять нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системе, что возможно у пациента, входящего в состояние наркоза, и быть способным оказать помощь при осложнениях. Врач должен присутствовать рядом с пациентом в течение всей процедуры и заниматься исключительно наблюдением за больным.
• При введении пропофола наблюдение за состоянием пациента должно осуществляться непрерывно. Это позволит оценить уровень сознания, а также выявить ранние признаки гипотензии, брадикардии, апноэ, обструкции дыхательных путей и/или десатурации. Степень насыщения крови кислородом, частота сердечных сокращений и артериальное давление должны контролироваться через регулярные и короткие интервалы времени. Рекомендуется также осуществлять контроль за выдыхаемым углекислым газом, поскольку движение грудной клетки не позволяет надежно выявить обструкцию дыхательных путей или апноэ.
• В дополнение к реанимационному оборудованию для восстановления сердечной деятельности должно быть доступно соответствующее возрасту пациента оборудование для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, обогащения вдыхаемого воздуха кислородом и искусственной вентиляции легких.

В разделе «Предупреждения» инструкции по применению пропофола (Diprivan®, AstraZeneca) утверждается, что введение пропофола для седации или анестезии «должно осуществляться только квалифицированными анестезиологами, не участвующими в проведении хирургической/диагностической процедуры». Пациент должен находиться под постоянным контролем, а в распоряжении врачей должно иметься оборудование для искусственной вентиляции легких, для обогащения воздуха кислородом, а также для сердечно-легочной реанимации.

Кроме того, в некоторых штатах США имеются отдельные нормативные акты, касающиеся введения пропофола. Существуют различные мнения, когда пропофол следует использовать для седации интубированных, вентилируемых пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Аналогичные проблемы возникают при использовании для седации других внутривенных агентов, таких как метогекситал или этомидат. Введение комбинации препаратов, включающей седативные средства и анальгетики, может повысить вероятность неблагоприятного исхода.

* Для предотвращения более глубокого, чем предполагалось, уровня седации у пациента требуется вмешательство опытного врача, который способен восстановить проходимость дыхательных путей и провести расширенный комплекс реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач устраняет негативные физиологические последствия глубокого уровня седации (например, гиповентиляции, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуры на незапланированном уровне седации неприемлемо.

** В совместном заявлении AANA и ASA, касающемся введения пропофола, от 14 апреля 2004 года говорится: «Всякий раз, когда пропофол используется для седации/анестезии, он должен вводиться только лицами, обученными проведению общей анестезии, которые не участвуют одновременно в хирургических или диагностических процедурах. Это ограничение согласуется с формулировкой в инструкции по применению пропофола. Несоблюдение этих рекомендаций может привести к увеличению риска причинения серьезного вреда здоровью пациента или его смерти ».

Утверждено Американским Обществом Анестезиологов 15.10.2014

Замечание

Если анестезиолог проводит спинальную или эпидуральную анестезию в стерильных условиях без какого-либо перерыва в процессе, препараты назначаются сразу, и все происходит под непосредственным контролем врача, то маркировка стерильных шприцов не требуется.

Обоснование

Вероятность введения непредусмотренного (незапланированного) препарата с помощью немаркированного шприца крайне мала*, если анестезиолог выполняет непрерывную процедуру, а препарат приготовлен в стерильных условиях непосредственно перед использованием. Маркировк а шприцов может привести к нарушению стерильности , загрязнению анестетика или игл и/или неоправданному затягиванию процедуры в чрезвычайной ситуации. С точки зрения безопасности пациента это нецелесообразно .

* Всесторонний анализ статистических данных (национальный реестр клинических исходов применения анестезии (четыре миллиона случаев с сообщением о клиническом исходе), статистика предъявления исков в результате ошибки при проведении анестезии (10000 случаев за 30 лет) и информационная система отчетности по инцидентам при проведении анестезии (1500 сообщений об инцидентах с 2011 г.)) не выявил случаев ошибочного введения препарата из-за неправильной маркировки шприца во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии.

Утверждено ASA 17.10.2012

Американское Общество Анестезиологов (ASA), как организация врачей, которая ставит перед собой цель повысить безопасность и качество анестезиологической помощи, считает целесообразным изложить свое мнение относительно регионарной анестезии. Эта точка зрения основана на предпосылке, что наиболее важной задачей в предоставлении анестезиологической помощи является безопасность пациента.

Анестезиология во всех ее формах, в том числе и регионарная анестезия, является частью врачебной практики. Регионарная анестезия включает в себя диагностическую оценку, учет показаний и противопоказаний, выбор препарата, а также проведение корректирующих мер и лечения в случае осложнения. Таким образом, успешное проведение регионарной анестезии требует наличия как медицинской, так и технической компетенции.

Медицинская составляющая включает в себя:

• предварительную оценку состояния пациента;
• разработку и назначение плана анестезии;
• проверку наличия необходимых компонентов лекарств (в том числе липидной эмульсии) и оборудования;
• наблюдение за курсом введения местного анестетика либо личное участие в процессе, когда это необходимо;
• физическую доступность для немедленной диагностики и лечения осложнений;
• обеспечение постанестезиологического наблюдения.

Технические требования к регионарной анестезии зависят от процедуры, которую необходимо выполнить.

Выбор наиболее подходящего для конкретного пациента метода анестезии делается на основании медицинского заключения и зависит от компетенции участвующих в процедуре врачей. В идеале это должен делать профессиональный анестезиолог. Принятие решения прервать или отменить технически сложную процедуру, распознавание осложнений и внесение изменений в стратегию лечения, при котором должны учитываться состояние пациента, необходимые ему процедуры, возможные риски, вопросы согласия и возможность предоставления соответствующего ухода после процедуры, является обязанностью лечащего врача. Решением вопросов , связанных с регионарной анестезией, в идеале должен заниматься анестезиолог, который обладает компетенцией и навыками, необходимыми для безопасной и эффективной работы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Утверждено ASA 06.10.13

Некоторым пациентам, подвергающимся анестезии при различных хирургических вмешательствах, требуется более точный и сложный уровень мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы, чем можно получить с помощью стандартных неинвазивных методов. Чтобы получить дополнительную и более точную информацию, необходимую для безопасной и эффективной анестезии и поддержания жизни пациента в периоперационный период, может потребоваться установка артериального катетера, центрального венозного катетера и/или катетера Сван-Ганца.

Хотя позиция Американского Общества Анестезиолого в (ASA) заключается в том, что данные, полученные с помощью этих инвазивных устройств для мониторинга, важны для анестезии, в отношении установки катетеров есть несколько спорных моментов. ASA в свое время разработал и продолжает усовершенствовать свое руководство Relative Value Guide®, содержащее самые последние полные дескрипторы для всех видов анестезиологических услуг и являющееся всеобъемлющим справочником по вопросам тарификации и медицинского страхования. Установка инвазивных устройств для мониторинга не была учтена в этом руководстве. На самом деле, значения базовых единиц для многих кодов анестезии, в которых в настоящее время распространен инвазивный контроль, были созданы еще до начала широкого использования инвазивных устройств, и впоследствии так и не были изменены. Кроме того, включение дополнительных базовых величин для учета инвазивного мониторинга только в некоторые коды анестезии, сделало бы всю систему относительных оценок противоречивой.

Учитывать размещение инвазивных гемодинамических мониторов необходимо в качестве отдельной услуги, поскольку не всем пациентам, подвергшимся одной и той же хирургической процедуре, требуется одинаковая степень контроля. Необходимость инвазивного мониторинга в большей степени определяется состоянием больного, чем типом хирургического вмешательства. Например, большинству пациентов, подвергающихся операции на кишечнике, не требуется инвазивный мониторинг, однако для больных с большой кровопотерей во время операции или с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями приходится прибегать к этому способу контроля. Аналогичным образом, большинству пациентов с каротидной эндартерэктомией необходим артериальный катетер, однако некоторым, которые являются более здоровыми, чем остальные в среднем, его не устанавливают.

Использование инвазивных устройств для мониторинга:

1. Артериальный катетер (CPT-код 36620) . Размещение небольшого катетера (как правило, в лучевой артерии) и подключение его к электронному оборудованию позволяет непрерывно следить за артериальным давлением пациента. Такая форма контроля часто необходима для пациентов в нестабильном состоянии, перенесших операцию по поводу внутрибрюшной патологии или травмы. Частым изменениям артериального давления подвержены пациенты, перенесшие операцию на сердце, сосудах, позвоночнике и головном мозге. Непрерывный мониторинг существенно помогает анестезиологу в безопасной работе с такими пациентами. Артериальные катетеры также обеспечивают надежный способ получения образцов артериальной крови, способствуя тем самым надлежащему слежению за газами крови, ее биохимическим составом и нарушением свертываемости.
2. Центральный венозный катетер (CPT-код 36555 или 36556). Используется для контроля давления, восполнения объема жидкости или инфузии лекарственных препаратов. Венозный катетер позволяет анестезиологу должным образом поддерживать и/или корректировать объем циркулирующей крови пациента. Этот метод целесообразно применять для пациентов, потерявших во время операции значительные количества крови или жидкости в целом. Дополнительным показанием к постановке центрального венозного катетера является необходимость обеспечить надежное средство для быстрого введения больших объемов жидкости или крови, для создания доступа при отсутствии периферического венозного доступа или для введения некоторых лекарственных препаратов, которые наиболее эффективно и безопасно вводить непосредственно в центральный венозный кровоток.
3. Катетер легочной артерии Сван-Ганца (CPT-код 93503). Этот многоканальный катетер вводят через одну из центральных вен в правый желудочек сердца, откуда он с током крови мигрирует в легочную артерию. Катетер легочной артерии дает возможность контролировать функционирование сердца и сосудистой системы. Может использоваться для измерения сердечного выброса, а также других важных показателей сердечно-сосудистой системы. Катетер Сван-Ганца используется для пациентов, у которых функция сердца нарушена или может быть нарушена до или в результате хирургической процедуры. Кроме того, некоторые катетеры легочной артерии позволяют осуществить временную стимуляцию сердца, что может быть необходимо для некоторых пациентов с нарушениями сердечного ритма.

ФАКТОР УСТАЛОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГА

От состояния здоровья и самочувствия анестезиолога напрямую зависит, насколько хорошо он сможет справиться со своими профессиональными обязанностями и не подвергнет ли своих пациентов излишнему риску. Немаловажным фактором в данном вопросе является обеспечение оптимальной работы команды анестезиологов, что включает в себя устранение эффекта усталости (но не ограничивается только этим).

Усталость может поставить под угрозу как безопасность пациента , так и здоровье и благополучие врача. Это сложный аспект, зависящий от конкретного врача, медицинского персонала, участвующего в уходе за пациентами, а также клиники, где оказываются медицинская помощь. Среди факторов, способствующих накоплению усталости, можно выделить лишение сна, тяжесть состояния пациента(ов), количество пациентов в единицу времени, условия работы в данном медицинском учреждении, личные стрессы, возраст, схема организации работы, изменения в расписании, количество и длительность перерывов, возможность полноценно питаться и т.д.

Несколько конкурирующих интересов, как правило, не позволяют врачу, страдающему от усталости, самоудалиться от наблюдения за пациентами. Аналогичным образом, эти интересы не позволяют ему поставить под сомнение способность другого клинициста действовать адекватно, когда у того проявляются признаки усталости.

Группы анестезиологов должны работать в рамках своих организационных структур над разработкой и реализацией политики по борьбе с усталостью, которая может негативно сказаться на безопасности пациентов. Принимая во внимание многофакторную природу усталости, политика эта должна быть достаточно гибкой, учитывающей условия труда конкретной группы или объекта. Разработанные правила должны побуждать сотрудников сообщать о своей усталости или о подозрениях на усталость коллеги, не опасаясь каких-либо репрессий.

Знание о возможных негативных последствиях усталости поможет повысить самосознание врача и эффективно реагировать на ситуацию как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы или организации. При разработке политики по борьбе с усталостью будет полезно ознакомиться с рекомендациями соответствующих медицинских и немедицинских источников.

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Позиция Американского Общества анестезиологов (ASA) заключается в том, что «не существует таких обстоятельств, при которых считалось бы приемлемым, что человек испытывает эмоциональный или психологических дискомфорт или физическую боль, если этого можно безопасно избежать путем вмешательства врача» .

Анестезиология является отдельной дисциплиной в медицинской практике. Основная ее задача заключается в помощи пациентам во время хирургических, акушерских и других медицинских процедур путем введения их в состояние наркотического сна и/или снижения чувствительности к боли и эмоционального стресса.

Терапевтические эндоскопические процедуры обычно проводят без анестезии . Однако существуют условия, которые делают анестезию необходимой даже при проведении незначительных процедур. Примерами таких условий могут служить наличие ряда сопутствующих заболеваний, а также психические или психологические препятствия на пути к сотрудничеству с врачом. Пациентам с личной историей неудачного применения умеренной седации также может понадобиться анестезия.

Основанием для применения анестезии могут служить продолжительные или болезненные процедуры. К ним относятся биопсия или резекция полипа, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), различные процедуры на желчных путях, дилатация кишечника с использованием или без использования стента, эндоскопическая резекция, а также другие процедуры, которые потенциально способны привести к дискомфорту.

Решение о необходимости конкретному пациенту анестезии выносится в медицинском заключении. При этом должны учитываться все факторы, потенциальные риски и преимущества, пожелания самого пациента, требования или предпочтения врача, выполняющего основную процедуру, и компетенция привлекаемых специалистов.

РУКОВОДСТВО ASA В АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Разработано Комитетом по амбулаторной хирургической помощи. Одобрено руководством Американского Общества Анестезиологов (ASA) 13 октября 1999 года, с последующим внесением поправок 21 октября 2009; окончательная редакция утверждена 15 октября 2014.

Это руководство предназначено для членов Американского Общества Анестезиологов (ASA), занимающихся оказанием анестезиологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (амбулаторная анестезия). Данные рекомендации направлены на повышение качества анестезиологической помощи и безопасности амбулаторных пациентов . Соблюдение этих принципов не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Эти правила подлежат периодическому пересмотру, чтобы они постоянно находились в соответствии с изменениями федерального и регионального законодательства, а также с развитием медицинской технологии и практики.

ASA отмечает рост спроса в частной медицинской практике (в первую очередь речь идет о частных клиниках, оказывающих терапевтические, стоматологические и ортопедические услуги) на специалистов в области амбулаторной анестезии. В связи с эти разработанное ASA «Руководство по амбулаторной анестезии и хирургии» должно использоваться наравне с другими стандартами и практическими руководствами.

Существуют особые проблемы, которые члены ASA должны учитывать при использовании анестезии в амбулаторных условиях. В отличие от больниц неотложной медицинской помощи и лицензированных амбулаторных хирургических учреждений надзор и контроль за деятельностью частных кабинетов со стороны федеральных или местных властей в настоящее время практически отсутствует. В связи с этим в частной медицинской практике должны тщательно изучаться вопросы, которые в больницах или лицензированных амбулаторных хирургических учреждениях рассматриваются как нечто само собой разумеющееся – управление и организация, кадровое обеспечение, профессиональная подготовка кадров, а также пожарная безопасность, действия в чрезвычайных ситуациях, экстренный перевод пациента в другое лечебное учреждение, учет и контроль за использованием наркотических препаратов и т.д.

Члены ASA должны быть уверены в том, что сделано все возможное, чтобы обеспечить безопасность пациентов и снизить риск и ответственность анестезиолога.

Администрирование

Качество оказания услуг

• В учреждении должен иметься главный врач или руководящий орган, который определяет политику и несет ответственность за деятельность учреждения и его сотрудников. Главный врач (или управляющий орган) несет ответственность за соответствие имеющегося оборудования и профессиональной компетентности персонала данному типу оказываемых услуг.
• Политика учреждения и список предоставляемых медицинских услуг должны быть записаны в соответствующей документации и ежегодно пересматриваться.
• Главный врач (или управляющий орган) должен обеспечить соблюдение всех местных и федеральных нормативных актов.
• Все медицинские работники (в том числе и медсестры) должны иметь действующую лицензию или сертификат для выполнения возложенных на них обязанностей.
• Весь персонал, участвующий в оказании медицинской помощи, должен иметь необходимую для выполнения данного вида услуг квалификацию – соответствующий уровень образования, профессиональную подготовку и опыт.
• Анестезиолог должен непрерывно работат ь над улучшением качества свой профессиональной подготовки.
• Главный врач (или управляющий орган) должен знать и соблюдать основные права своих пациентов. Последние должны иметь доступ к письменному документу, описывающему эту политику.

Безопасность

• Медицинские учреждения должны соблюдать все федеральные и местные законы, нормативы и правила, относящиеся к пожарной безопасности, сохранению целостности конструкций здания, созданию доступной среды для инвалидов, охране труда и здоровья, а также к утилизации медицинских и опасных отходов.
• Медицинские учреждения должны соблюдать законы и правила, касающиеся использования, хранения и учета наркотических средств.

Клиническая помощь

Пациент и выбор процедур

• Анестезиолог должен удостовериться, что процедура, которая будет осуществляться, находится в рамках принятой медицинской практики и соответствует возможностям данного медицинского учреждения.
• Длительность и степень сложности процедуры должны позволить пациенту перед выпиской домой успеть восстановиться.
• Пациентов, у которых по медицинским показаниям или в силу каких-то других обстоятельств высок риск осложнений, для выполнения процедуры следует направить в соответствующее медицинское учреждение.

Наблюдение в периоперационном периоде

• Анестезиолог должен придерживаться «Основных стандартов по проведению подготовительных мероприятий», «Стандартов по анестезиологическому мониторингу», «Руководства по послеоперационному наблюдению» и «Руководства по амбулаторной анестезиологии и хирургии», рекомендуемых в настоящее время Американским Обществом Анестезиологов (ASA) .
• Анестезиолог должен непосредственно присутствовать в операционной во время операции и быть в состоянии мгновенной доступности до полного восстановления пациента.
• Ответственность за выписку пациента несет лечащий врач (терапевт). Это решение должно быть зафиксировано в медицинской документации.
• Персонал, имеющий навыки оказания реанимационной помощи (например, ACLS, PALS), должен находиться в состоянии мгновенной доступности, пока все пациенты не будут выписаны домой.

Оборудование и мониторинг

• Все учреждения должны иметь, как минимум, надежный источник кислорода, отсос, реанимационное оборудование и медикаменты для неотложной помощи.
• В операционной должно быть достаточно места, чтобы разместить все необходимое оборудование и персонал и обеспечить возможность оперативного доступа к пациенту, наркозному аппарату (при его наличии) и всем контрольно-измерительным приборам.
• Все оборудование должно быть проверено и испытано в соответствии с техническими требованиями изготовителя.
• Должны быть доступны резервные источники энергии, позволяющие обеспечить защиту пациента в случае возникновения чрезвычайной ситуации.
• В любом месте, где применяют анестезию, должны иметься подходящий наркозный аппарат и оборудование, которое позволяет контролировать состояние пациента в соответствии с разработанными ASA «Стандартами по анестезиологическому мониторингу», а также документация по регулярному профилактическому обслуживанию оборудования в соответствии с рекомендациями производителя.
• В медицинских учреждениях, где анестезиологические услуги предоставляются младенцам и детям, должно иметься необходимое анестезиологическое и реанимационное оборудование, соответствующее по размеру маленьким пациентам. Требование соответствия касается и имеющихся здесь медикаментов.

Чрезвычайные ситуации и трансфер пациентов

• Весь персонал учреждения должен быть надлежащим образом обучен действиям в чрезвычайных ситуациях и регулярно проходить проверку знаний по этому вопросу.
• Должны иметься инструкции по действиям персонала при возникновении серьезных сердечно-легочных осложнений состояния пациента, а также других внутренних и внешних чрезвычайных ситуаций, таких как пожар.
• Медицинское учреждение должно иметь лекарства, оборудование и письменные инструкции, необходимые при возникновении осложнений в результате использования анестезии, таких как криз злокачественной гипертермии (молниеносная форма).
• В учреждении должны иметься письменные инструкции для безопасной и своевременной транспортировки пациента в другое лечебное заведение, если это необходимо для спасения его жизни и сохранения здоровья.

РУКОВОДСТВО ASA В АКУШЕРСТВЕ

Приведенные здесь рекомендации, касающиеся использования нейроаксиальной анестезии при родовспоможении, нацелены на стимулирование повышения качества ухода за пациентами и не могут гарантировать каких-либо конкретных результатов. Они подлежат периодическому пересмотру, что оправдано развитием медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Нейроаксиальная анестезия может применяться только в тех местах, где доступно реанимационное оборудование и лекарственные препараты, необходимые при возникновении связанных с этим проблем. Реанимационное оборудование должно включать (но не ограничиваться) источники кислорода, медицинский отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей, интубации трахеи и для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные препараты и оборудование для сердечно-легочной реанимации.

Стандарт II

Нейроаксиальная анестезия должна проводиться врачом с соответствующими полномочиями или под медицинским руководством такого человека. Право проводить анестезиологические процедуры при родовспоможении и управлять связанными с ними осложнениями дается врачу институциональной аттестационной комиссией.

Стандарт III

Нейроаксиальные анестетики не следует вводить до тех пор: 1) пока пациентка не будет осмотрена квалифицированным специалистом; и 2) пока для контроля за родами и управления возможными осложнениями не будет доступен врач-акушер с привилегиями выполнения оперативного родовспоможения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), у которого есть знания о состоянии матери и плода.

В ряде случаев квалифицированный персонал может провести первичный гинекологический осмотр. Врач, отвечающий за акушерскую помощь пациентке, должен быть проинформирован о ее состоянии, чтобы он, оценив существующие риски, мог принять решение о стратегии ведения родов.

Стандарт IV

Внутривенная инфузия должна быть начата до начала нейроаксиальной анестезии и поддерживаться в течение всего срока действия анестетика.

Стандарт V

Нейроаксиальная анестезия при родоразрешении требует, чтобы показатели жизненно важных функций роженицы и частота сердечных сокращений плода контролировались и документировались квалифицированным специалистом. Методика мониторинга, частота записи и дополнительный контроль должны быть выбраны с учетом клинического состояния роженицы и плода, а также в соответствии с институциональной политикой. При обширной нейроаксиальной блокаде, назначаемой при осложненных родах, должны быть применены стандарты основного анестезиологического мониторинга.

Стандарт VI

Нейроаксиальная анестезия , применяемая при кесаревом сечении, требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и доступности врача с акушерскими привилегиями.

Стандарт VII

Должен быть доступен квалифицированный персонал, способный взять на себя ответственность за реанимацию новорожденного. Основная же задача анестезиолога заключается в обеспечении ухода за матерью. Если анестезиолог также привлекается к уходу за новорожденным, польза для ребенка должна быть соотнесена с риском для его матери.

Стандарт VIII

При проведении нейроаксиальной анестезии до тех пор, пока постанестезиологическое состояние пациентки не будет удовлетворительным и стабильным, должен быть легкодоступен врач с правом управления анестезиологическими осложнениями.

Стандарт IX

Все пациенты после нейроаксиальной анестезии должны получать соответствующую постанестезиологическую помощь. После кесарева сечения и/или обширной нейроаксиальной блокады следует применять стандарты основного постанестезиологического ухода.

Стандарт X

РУКОВОДСТВО ASA ДЛЯ ПОСЛЕНАРКОЗНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Данные стандарты ASA , касающиеся посленаркозного наблюдения , направлены на повышение качества обслуживания пациентов, но не гарантируют каких-либо конкретных результатов. Они могут быть превышены на основании решения ответственного анестезиолога. Эти нормы подлежат периодическому пересмотру с учетом развития медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Все пациенты после общей и регионарной анестезии, а так же после анестезиологического сопровождения хирургической процедуры, должны получить соответствующее послеоперационное наблюдение

1. Пациенту, подвергшемуся анестезии, должна быть доступна послеоперационная палата в отделении интенсивной терапии или другое место, где ему будет обеспечено послеоперационное наблюдение. Исключение может быть сделано только по распоряжению анестезиолога, несущего ответственность за пациента.
2. Медицинские аспекты ухода в отделении интенсивной терапии (или эквивалентном подразделении) регулируются правилами, которые были рассмотрены и одобрены Департаментом анестезиологии США.
3. Оборудование отделения интенсивной терапии и его укомплектованность кадрами должны отвечать требованиям органов аккредитации и лицензирования.

Стандарт II

При транспортировке в отделение интенсивной терапии пациент должен сопровождаться членом команды анестезиологов, хорошо осведомленным в состоянии больного. Во время транспортировки состояние пациента должно постоянно оцениваться и поддерживаться

Стандарт III

По прибытию в отделении интенсивной терапии состояние пациента должно быть повторно оценено. Член команды анестезиологов, сопровождавший пациента при транспортировке, представляет устный отчет старшей медсестре отделения

1. Состояние пациента по прибытии в отделение интенсивной терапии должно быть документально зафиксировано.
2. Сведения о предоперационном состоянии пациента и проведенных ему хирургических / анестезиологических процедурах должны быть переданы старшей медсестре отделение интенсивной терапии.
3. Член команды анестезиологов должен оставаться в отделение интенсивной терапии, пока медсестра отделения не примет ответственность по уходу за пациентом.

Стандарт IV

Состояние пациента должно непрерывно оцениваться в отделении интенсивной терапии

1. Пациент должен непрерывно контролироваться с помощью методов, соответствующих его состоянию. Особое внимание следует уделять мониторингу оксигенации, вентиляции, кровообращения, температуры тела и уровня сознания. На начальном этапе выхода пациента из анестезии и до полного его восстановления должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия. Это правило не распространяется на пациентов родильного отделения, у которых была использована местная анестезия во время родов через естественные родовые пути.
2. Точный письменный отчет за период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии должен быть сохранен. Для каждого пациента рекомендуется использовать подходящую систему количественных показателей – при поступлении, через определенные промежутки времени и при выписке.
3. Общий медицинский контроль и координация ухода за пациентами в отделение интенсивной терапии является обязанностью анестезиолога.
4. Рекомендуется обеспечить наличие в учреждении врача, способного управлять осложнениями и оказывать сердечно-легочную реанимацию пациентам в отделение интенсивной терапии.

Стандарт V

Врач отвечает за выписку больного из отделения интенсивной терапии

1. Критерии, по которым пациента можно признать годным к выписке из отделения, должны быть одобрены Департаментом анестезиологии и медицинским персоналом лечебного учреждения. Они могут варьироваться в зависимости от того, переводится ли пациент в обычную больничную палату, в стационар кратковременного пребывания или домой.
2. В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра отделения интенсивной терапии определяет, что пациент удовлетворяет критериям выписки. Имя врача, принимающего на себя ответственность за выписку, должно быть зафиксировано в истории болезни.

Минимальная седация (анксиолизис) – это медикаментозное состояние, находясь в котором, пациент нормально реагирует на голосовые команды. Когнитивные функции и координация движений могут быть при этом нарушены, но респираторные и гемодинамические параметры остаются неизменными.

Умеренная седация / анальгезия – обусловленное действием фармакологических средств угнетение сознания, при котором пациент целенаправленно** реагирует на голосовые команды либо голосовые команды, сопровождающиеся легкой тактильной стимуляцией. Сохраняется адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы и самостоятельное дыхание.

Глубокая седация / анальгезия – обусловленное действием медикаментозных средств угнетение сознания, при котором пациент не может быть легко разбужен, но все же он реагирует целенаправленно** на неоднократную или болезненную стимуляцию. Проходимость дыхательных путей может быть нарушена, в результате спонтанное дыхание становится недостаточным. Функционирование сердечно-сосудистой системы, как правило, сохраняется в норме.

Общая анестезия – обусловленное действием фармакологических препаратов состояние, характеризующееся полной потерей сознания. Пациент в этом состоянии не реагирует даже на болевую стимуляцию. Способность самостоятельно дышать часто нарушается. Из-за угнетения дыхания больному может потребоваться искусственная вентиляция легких. Функционирование сердечно-сосудистой системы также может быть нарушено.

Изменение глубины седации происходит непрерывно и равномерно, поэтому не всегда возможно предсказать реакцию конкретного пациента на тот или иной препарат. Из этого следует, что врач, планирующий добиться данного уровня седации у своего пациента, должен быть в состоянии спасти*** его, если уровень седации станет более глубоким, чем первоначально предполагалось. Например, врач, управляющий умеренной седацией / анальгезией, должен быть в состоянии спасти*** пациента, который входит в состояние глубокой седации / анальгезии, а запланировавший глубокую седацию / анальгезию должен быть в состоянии спасти*** пациента, входящего в состояние общей анестезии.

* Мониторинговое анестезиологическое сопровождение описывает не глубину седации, а «конкретную анестезиологическую услугу, при которой анестезиолог принимает участие в уходе за пациентом, подвергающимся диагностической или терапевтической процедуре».

*Рефлекторная реакция на болевое раздражение не считается целенаправленным ответом.

*** Предотвратить более глубокий, чем предполагалось, уровень седации, может врач, имеющий опыт в восстановлении проходимости дыхательных путей и в проведении расширенного комплекса реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач способен скорректировать негативные физиологические последствия более глубокого, чем изначально намечалось, уровня седации (например, гиповентиляция, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуру на непредусмотренном уровне седации неприемлемо.

Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I -здоровый пациент; ASA II -пациент с легким системным заболеванием; ASA III - пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV - пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V -умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс - ASA VI , используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.

Ежегодно ASA разрабатывает для анестезиологов и реаниматологов,

Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system)

Классификация	Определение		Примеры
ASA I	Здоровый пациент		Здоровый, не курящий, мало употребляющий алкоголь.
ASA II	Пациент с легким системным заболеванием		Легкие заболевания только без существенных функциональных ограничений. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): курильщик, социальный алкоголик, беременная, ожирение (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
ASA III	Пациент с тяжелым системным заболеванием		Значимые ограничения функциональной активности. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): плохо контролируемая артериальная гипертензия или субкомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, патологическое ожирение (ИМТ ≥40), активный гепатит, алкогольная зависимость или злоупотребление алкоголем, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции сердечного выброса, хроническая почечная недостаточность, требующая регулярного прохождения гемодиализа по расписанию. В анамнезе (более 3 мес.) инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование.
ASA IV	Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование, текущая ишемия миокарда или тяжелая дисфункция клапанов сердца, резкое снижение фракции выброса, сепсис, ДВС-синдром, острая или хроническая почечная недостаточность, при не регулярном прохождении гемодиализа.
ASA V	Умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям.		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): разрыв аневризмы аорты, тяжелая политравма, внутричерепное кровоизлияние, острая ишемия кишечника при сопутствующей выраженной кардиальной патологии или полиорганной недостаточности.
ASA VI		Констатирована смерть мозга, органы удаляются для донорских целей.
Добавление буквы «Е» обозначает неотложность хирургического вмешательства. Чрезвычайная ситуация определяется как существующая, когда задержка в лечении пациента приведет к значительному увеличению угрозы для жизни. Например: ASA I E, II E, III E или IV E. Класс ASA V, как правило, всегда ASA V E. Класс ASA VI E не существует.

Классификация ASA (Американского общества анестезиологов) с изменениями от 15 октября 2014 г.

Наиболее широко известной и применяемой классификацией предоперационного физического состояния признана классификация Американского общества (ASA). Хотя ее корреляции с периоперационным риском имеют некоторые ограничения, она позволяет дать общую оценку, и ее использование широко пропагандируется.

Как и следовало ожидать, с возрастанием степени риска анестезии по ASA возрастают послеоперационные летальность и частота осложнений. Целесообразность обширного хирургического вмешательства у больных с показателем ASA 4 требует объективной оценки степени риска и эффекта планируемой , поскольку у таких больных хирургические вмешательства сопровождаются особенно высоким риском осложнений, летальности.

Предоперационное обследование направлено на прогнозирование исхода конкретного хирургического вмешательства при конкретных измеримых предоперационных и операционных параметрах с целью улучшения отбора больных. Для повышения надежности и чувствительности предоперационной оценки риска предпринято множество попыток, одной из лучших считается шкала риска по ASA.

Все исследователи сходятся в том, что сопутствующие заболевания, большой объем абдоминальной или торакальной операции, а также возраст больных несут в себе риск возрастания послеоперационной летальности и частоты осложнений, увеличивая анестезиологический риск по ASA.

Что оценивают для определения риска по ASA?

Тщательно исследовав состояние больного, можно количественно оценить периоперационный риск. Уже в ходе сбора анамнеза, необходимо выявить заболевания, способные повлиять на периоперационный период. Больные, которым предстоит обширное плановое хирургическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и у которых нарушены функции хотя бы одной системы органов, подвержены относительно более высокому риску послеоперационных осложнений, летальности. Установлено, что у больных, нуждающихся в эзофагэктомии, чаще бывают нарушения со стороны сердечной и дыхательной систем. Ишемическая болезнь сердца, плохо управляемая артериальная гипертензия, а также нарушения функций легких связаны с повышенной частотой послеоперационных осложнений.

При первичном сборе анамнеза и физикальном осмотре для оценки риска по ASA следует обратить особое внимание на выявление заболеваний сердца, в частности , застойной сердечной недостаточности и клинически значимых . Больного нужно спросить, не бывает ли у него болей в груди или верхних конечностях, ощутимых сердцебиений, одышки при нагрузке, ночной пароксизмальной одышки, синкопальных состояний, обмороков, перемежающейся хромоты, кашля, хрипов, отхождения мокроты. В случае выявления сопутствующих заболеваний необходимо установить степень их тяжести, стабильность течения и эффективность лечения, проводимого в настоящее время.

При оценке риска по ASA необходимо количественно оценить толерантность больного к нагрузке. Всем пациентам показан мониторинг артериального давления, регулярные физикальные исследования сердечнососудистой и дыхательной систем для выявления признаков кардиомегалии, расширения яремных вен, явлений желудочковой недостаточности, патологических изменений тонов сердца и сердечных шумов, неадекватности дыхательных экскурсий грудной клетки и вдоха. Следует также обращать внимание на такие признаки вертебробазилярной недостаточности, как головокружения, преходящие эпизоды ишемии и шумы над сонными артериями.

Перенесенное в прошлом торакальное вмешательство может препятствовать спадению легкого на стороне операции при торакотомии вследствие плевральных сращений. Кроме того, у больного, перенесшего ранее резекцию легкого на стороне, противоположной планируемой операции, исключена возможность однолегочной вентиляции, что ограничивает возможности . Таким же препятствием к однолегочной вентиляции может стать наличие в анамнезе профессионального или воспалительного заболевания легких.

Снижать периоперационные кардиореспираторные резервы и увеличивать риск по ASA могут различные системные заболевания. При обследовании необходимо обращать внимание на симптомы нарушения функций почек и печени, исключить эндокринную патологию, особенно нарушение функций щитовидной железы и сахарный диабет. Необходимо обратить внимание на присутствие тромбоэмболических осложнений в анамнезе.

Влиять на периоперационное течение и риск по ASA могут некоторые заболевания нервной и костно-мышечной систем, особенно когда в результате торакотомии скомпрометированы функции дыхания и резервы вентиляции. У больных с анкилозирующим спондилитом может быть весьма затруднена раздельная интубация. Такие больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Неврологическое заболевание, заболевания или повреждения позвоночника, а также клинически значимая в спине требуют особого внимания, если запланирована периоперационная эпидуральная анестезия.

Шкала риска POSSUM

В попытке доповнить шкалу риска по ASA и повысить надежность прогнозирования исхода хирургических вмешательств Копеленд предложил Шкалу физиологической и хирургической тяжести для количественной оценки летальности и частоты осложнений (POSSUM). Шкала POSSUM объединяет оценку физиологического статуса в баллах с оценкой тяжести хирургического вмешательства в баллах для определения риска летальности, частоты осложнений. В этой шкале принимают в расчет признаки, симптомы и результаты обследования сердечной и дыхательной систем, биохимические, гематологические и операционные факторы. Тяжесть операции определяют на основании технической сложности хирургического вмешательства, ожидаемой кровопотери и наличия либо отсутствия злокачественного заболевания.

Достоинство такой системы в том, что она учитывает значения как физиологических параметров больного, так и объема хирургического вмешательства для прогнозирования исхода последнего. В связи с переоценкой послеоперационной летальности была предложена модификация этой системы — P-POSSUM . Неудивительно, что POSSUM, как и большинство балльных систем, справедливо определяет в качестве главных детерминант исхода операции предсуществующие заболевания пациента. У больных, оперируемых на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, наибольшее влияние на исход операции оказывают сопутствующие заболевания сосудистой и дыхательной системы.

Для улучшения прогнозирования летальности была предпринята попытка разработать специальную комбинированную балльную систему, основанную на объективных предоперационных физиологических параметрах. Авторы утверждают, что на основе учета общего состояния больного, стадии опухоли, а также избранных измеряемых параметров функций легких, печени, почек, сердца и эндокринной системы они разработали систему усовершенствования отбора больных. Наилучшим образом с послеоперационной летальностью коррелировали три предоперационных параметра: нарушение функций сердца; снижение жизненной емкости легких по сравнению с должной в сочетании со сниженным напряжением кислорода в артериальной крови (paO2); цирроз печени.

Кроме того важно уточнить подробности предшествующих анестезиологических пособий, если таковые имели место. Возможно, были трудности интубации трахеи, реакции, периоперационная нестабильность сердечно-сосудистой деятельности или бронхоспазм.

Семейный анамнез злокачественной гипертермии и дефицита псевдохолинэстеразы, хотя эти явления отмечают крайне редко, все же необходимо исключить. Злокачественная гипертермия связана с существенной летальностью, что требует особых мер при проведении анестезии. В тех редчайших случаях, когда у пациента выявляют оба этих состояния, анестезиологическую бригаду необходимо привлечь к обследованию и подготовке больного уже в самых ранних стадиях.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург