Первичная сердечно легочная реанимация у детей. Как создать проходимость дыхательных путей? Почему у детей реанимация менее успешна, чем у взрослых

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:

отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

• Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
• Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
• Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии - нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” - у детей до 1-го года, “изо рта в рот” - у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

• Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
• Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно - внутривенный, при невозможности - эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

• Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором

9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз

(0,1 мг/кг).

Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.

Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).

Доза препарата 1 ммоль/кг массы.

Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 - 20 мг/кг

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

• К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
• Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
• Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.

(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.

Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают - один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

• После остановки сердца прошло более 25 минут;
• У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
• Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
• Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном шоке и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

Сердечно-легочная реанимация у детей

Слова «дети» и «реанимация» не должны встречаться в одном контексте. Слишком больно и горько читать в новостной ленте, что по вине родителей или по роковой случайности, умирают дети, попадают в отделения реанимации с тяжелыми травмами и увечьями.

Сердечно-легочной реанимации у детей

Статистика гласит, что ежегодно число детей, погибших в раннем детском возрасте, неуклонно растет. А ведь если бы рядом в нужный момент оказался человек, умеющий оказать первую помощь и знающий особенности сердечно-легочной реанимации у детей… В ситуации, когда жизнь детей висит на волоске, не должно быть «если бы». Мы, взрослые, не имеем право на предположения и сомнения. Каждый из нас обязан владеть техникой проведения сердечно-легочной реанимации, иметь в голове четкий алгоритм действий на случай, если вдруг случай заставит оказаться в том самом месте, в то самое время… Ведь от правильных, слаженных действий до приезда скорой помощи, зависит самое главное - жизнь маленького человека.

1 Что такое сердечно-легочная реанимация?

Это комплекс мероприятий, которые должен проводить любой человек в любом месте до приезда скорой помощи, при наличии у детей симптомов, указывающих на остановку дыхания и/или кровообращения. Далее речь пойдет именно о базовых реанимационных мероприятиях, которые не требуют специализированной аппаратуры или врачебной подготовки.

2 Причины, приводящие к жизнеугрожающим состояниям у детей

Помощь при обструкции дыхательных путей

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается среди детей в период новорожденности, а также у детей в возрасте до двух лет. Родителям и окружающим нужно быть предельно внимательным к детям данной возрастной категории. Часто причинами развития жизнеугрожающего состояния может стать внезапная закупорка органов дыхания инородным телом, а у новорожденных детей - слизью, содержимым желудка. Нередко встречается синдром внезапной смерти, врожденные пороки и аномалии, утопление, удушение, травмы, инфекции и болезни органов дыхания.

Есть отличия в механизме развития остановки кровообращения и дыхания у детей. Заключаются они в следующем: если у взрослого человека чаще нарушения кровообращения связаны непосредственно с проблемами кардиального плана (инфаркты, миокардиты, стенокардия), то у детей такая взаимосвязь почти не прослеживается. На первый план у детей выходит прогрессирующая дыхательная недостаточность без повреждения сердца, а затем развивается и недостаточность кровообращения.

3 Как понять, что произошло нарушение кровообращения?

Проверка пульса у ребенка

Если есть подозрения, что с малышом что-то не так, необходимо окликнуть его, задать простые вопросы «как тебя зовут?», «все в порядке?», если перед Вами ребенок 3-5 лет и старше. Если пациент не реагирует, или вовсе без сознания, необходимо незамедлительно проверить дышит ли он, есть ли у него пульс, сердцебиение. Об нарушении кровообращения будет свидетельствовать:

• отсутствие сознания,
• нарушение/отсутствие дыхания,
• пульс на крупных артериях не определяется,
• сердечные толчки не слышны,
• зрачки расширены,
• рефлексы отсутствуют.

Проверка наличия дыхания

Время, за которое необходимо определить, что произошло с ребенком не должно превышать 5-10 секунд, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации у детей, вызвать скорую помощь. Если Вы не умеете определять пульс, не стоит тратить на это время. Первым делом убедитесь, сохранено ли сознание? Наклонитесь над ним, позовите, задайте вопрос, если он не отвечает - ущипните, сдавите руку, ногу.

Если реакции на Ваши действия со стороны ребенка не наступает - он без сознания. Убедиться в отсутствии дыхания можно прислонившись щекой и ухом максимально близко к его лицу, если Вы не ощущаете на своей щеке дыхания пострадавшего, а также видите, что его грудная клетка не поднимается от дыхательных движений, это свидетельствует об отсутствии дыхания. Медлить нельзя! Необходимо переходить к приемам реанимации у детей!

4 АВС или САВ?

Обеспечение проходимости дыхательных путей

До 2010 года существовал единый стандарт оказания реанимационной помощи, который имел следующую аббревиатуру: АВС. Свое название она получила от первых букв английского алфавита. А именно:

• А - air (воздух) - обеспечение проходимости дыхательных путей;
• В - breathe for victim - вентиляция легких и доступ кислорода;
• С - circulation of blood - сжатия грудной клетки и нормализация циркуляции крови.

После 2010 года Европейским советом по реанимации были изменены рекомендации, согласно которым на первое место при проведении реанимационных мероприятий выходит проведение непрямого массажа сердца (пункт С), а не А. Аббревиатура поменялась с «АВС» на «СВА». Но эти изменения возымели эффект среди взрослого населения, у которых причиной критических ситуаций является в большинстве своем сердечная патология. Среди детского населения, как было указано выше, нарушения респираторные превалируют над сердечной патологией, поэтому среди детей по-прежнему руководствуются алгоритмом «АВС», по которому прежде всего обеспечивается проходимость дыхательных путей и дыхательная поддержка.

5 Проведение реанимации

Если ребенок находится без сознания, дыхание отсутствует или есть признаки его нарушения, необходимо убедиться, что дыхательные пути проходимо и сделать 5 вдохов рот в рот или рот в нос. Если в критическом состоянии находится малыш до 1 года, не стоит делать слишком сильные искусственные вдохи в его дыхательные пути, учитывая небольшую емкость маленьких легких. После проведения 5 вдохов в дыхательные пути пациента, следует снова проверить витальные признаки: дыхание, пульс. Если они отсутствуют, необходимо приступать к непрямому массажу сердца. На сегодняшний день принято соотношение числа сжатий грудной клетки и числа вдохов 15 к 2 у детей (у взрослых людей 30 к 2).

6 Как создать проходимость дыхательных путей?

Голова должна быть в таком положении, чтобы дыхательные пути были проходимы

Если маленький пациент находится без сознания, то часто в его дыхательные пути западает язык, либо в положении на спине затылок способствует сгибанию шейного отдела позвоночника, и дыхательные пути будут закрыты. И в том и в другом случае искусственное дыхание не принесет никаких положительных результатов - воздух будет упираться в барьеры и не сможет попасть в легкие. Что следует делать во избежание этого?

1. Необходимо разогнуть голову в шейном отделе. Попросту говоря, запрокинуть голову назад. Следует избегать слишком сильного запрокидывания, поскольку в этом случае может сместиться гортань вперед. Разгибание должно быть плавным, шея должна быть незначительно разогнута. Если есть подозрение, что у пациента травмирован позвоночник в шейном отделе, запрокидывание производить нельзя!
2. Откройте рот пострадавшему, стараясь вывести нижнюю челюсть вперед и на себя. Осмотрите полость рта, удалите излишки слюны или рвотные массы, инородное тело, если таковое имеется.
3. Критерием правильности, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, служит следующее такое положение ребенка, при котором его плечо и наружный слуховой проход располагаются на одной прямой линии.

Если после вышеописанных действий дыхание восстановилось, Вы почувствовали движения грудной клетки, живота, поток воздуха изо рта ребенка, а также выслушивается сердцебиение, пульс, то другие приемы сердечно-легочной реанимации у детей проводить не следует. Необходимо повернуть пострадавшего в положение на бок, при котором его верхняя нога будет согнута в коленном суставе и выдвинута вперед, при этом голова, плечи и тело располагаются на боку.

Это положение еще называют «безопасным», т.к. оно предотвращает обратную обтурацию дыхательных путей слизью, рвотными массами, стабилизирует позвоночник, обеспечивает хороший доступ для наблюдения за состоянием ребенка. После того, как маленький пациент уложен в безопасное положение, у него сохранено дыхание и прощупывается пульс, восстановились сердечные сокращения, необходимо наблюдать за ребенком и дожидаться приезда скорой. Но не во всех случаях.

После выполнения критерия «А», восстанавливается дыхание. Если этого не произошло, отсутствует дыхание и сердечная деятельность, следует незамедлительно проводить искусственную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Вначале выполняют 5 вдохов подряд, длительность каждого вдоха примерно 1,0-,1,5 секунды. У детей старше 1 года выполняют вдохи «рот в рот», у детей до года - «рот в рот», «рот в рот и нос», «рот в нос». Если после произведенных 5 искусственных вдохов признаки жизни по-прежнему отсутствуют, то приступают к непрямому массажу сердца в соотношении 15:2

7 Особенности непрямого массажа сердца у детей

Надавливания на грудную клетку для детей

При остановке сердца у детей непрямой массаж может оказаться весьма эффективным и вновь «запустить» сердце. Но только в том случае, если он проведен правильно, с учетом возрастных особенностей маленьких пациентов. При проведении непрямого массажа сердца у детей следует помнить следующие особенности:

1. Рекомендуемая частота сжатия грудной клетки у детейв минуту.
2. Глубина надавливания на грудную клетку для детей до 8 лет - около 4 см, старше 8 лет - около 5 см. Надавливания должны быть достаточно сильными и быстрыми. Не следует бояться совершать глубокие надавливания. Поскольку слишком поверхностные компрессии не приведут к положительному результату.
3. У детей на первом году жизни надавливания выполняют двумя пальцами, у более старших - основанием ладони одной руки или обеих рук.
4. Руки располагаются на границе средней и нижней трети грудины.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.

Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).

Основные признаки клинической смерти:

отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

исчезновение пульса на сонной и других артериях;

бледный или серо-землистый цвет кожи;

зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:

Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года (рис. 1).

Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин, у подростков - 15 в 1 мин

При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.

Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.

После того, как проведены первыеинсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.

Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей

Сердечно-легочная реанимация у детей: особенности и алгоритм действий

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации у детей включает пять этапов. На первом выполняют подготовительные мероприятия, На втором – проверяют проходимость дыхательных путей. На третьем этапе выполняется искусственная вентиляция легких. Четвертый этап заключается в непрямом массаже сердца. Пятый – в правильной медикаментозной терапии.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации у детей: подготовка и ИВЛ

При подготовке к сердечно-легочной реанимации у детей проверяют наличие сознания, самостоятельного дыхания, пульса на сонной артерии. Также подготовительный этап включает выявление наличия травм шеи и черепа.

Следующий этап алгоритма сердечно-легочной реанимации у детей – проверка проходимости дыхательных путей.

Для этого ребенку открывают рот, очищают верхние дыхательные пути от инородных тел, слизи, рвотных масс, запрокидывают голову, приподнимают подбородок.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника перед началом помощи фиксируют шейный отдел позвоночника.

При проведении сердечно-легочной реанимации детям выполняют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

У детей до года. Ртом обхватывают рот и нос ребенка и плотно прижимают губы к коже его лица. Медленно, в течение 1-1,5 секунд равномерно вдыхают воздух до видимого расширения грудной клетки. Особенность сердечно-легочной реанимации у детей в этом возрасте заключается в том, что дыхательный объем не должен быть больше объема щек.

У детей старше года. Ребенку зажимают нос, обхватывают губами его губы, одновременно запрокидывая ему голову и приподнимая подбородок. Медленно выдыхают воздух в рот больного.

При повреждении ротовой полости ИВЛ проводят методом «рот в нос».

Частота дыхания: до года:в минуту, от 1 до 7 летв минуту, старше 8 летв минуту (нормальные частота дыхания и показатели АД в зависимости от возраста представлены в таблице).

Возрастные нормы частоты пульса, АД, частоты дыхательных движений у детей

Частота дыхательных движений, в минуту

Сердечно-легочная реанимация у детей: массаж сердца и введение медикаментов

Ребенка укладывают на спину. Детям до 1 года надавливают на грудину 1-2 пальцами. Большие пальцы рук располагают на передней поверхности грудной клетки малыша так, чтобы их концы сходились на точке, расположенной на 1 см ниже линии, мысленно проведенной через левый сосок. Остальные пальцы должны находиться под спиной ребенка.

Детям старше 1 года массаж сердца проводят основанием одной кисти или обеими кистями (в более старшем возрасте), стоя сбоку.

Подкожные, внутрикожные и внутримышечные инъекции малышам делают так же, как и взрослым. Но этот путь введения медикаментов не очень эффективен - действовать они начинают минут через 10-20, а такого времени иногда просто нет. Дело в том, что любое заболевание у детей развивается молниеносно. Самое простое и безопасное - поставить больному крохе микроклизму; лекарственное средство разводят теплым (37-40 °С) 0,9%-ным раствором натрия хлорида (3,0-5,0 мл) с добавлением 70% этилового спирта (0,5-1,0 мл). Через прямую кишку вводят 1,0-10,0 мл препарата.

Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей заключаются в дозировке используемых лекарственных препаратов.

Адреналин (эпинефрин): 0,1 мл/кг или 0,01 мг/кг. 1,0 мл препарата разводят в 10,0 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида; в 1 мл этого раствора содержится 0,1 мг препарата. При невозможности сделать быстрый расчет по весу больного адреналин применяют по 1 мл на год жизни в разведении (0,1% - 0,1 мл/год чистого адреналина).

Атропин: 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг). 1,0мл 0,1%-ного атропина разводят в 10,0 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, при этом разведении можно вводить препарат по 1 мл на год жизни. Введение можно повторять каждые 3-5 минуты до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Натрия гидрокарбонат: 4% -ный раствор - 2 мл/кг.

Сердечно-легочная реанимация у новорожденных и детей

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это определенный алгоритм действий по восстановлению или временному замещению утраченной или существенно нарушенной функции сердца и дыхания. Восстанавливая деятельность сердца и легких, реаниматор обеспечивает максимально возможную сохранность мозга пострадавшего во избежание социальной смерти (полная утрата жизнеспособности коры мозга). Поэтому возможен бренный термин - сердечно-легочная и мозговая реанимация. Первичная сердечно-легочная реанимация у детей выполняется непосредственно на месте происшествия любым лицом, знающим элементы техники СЛР.

Несмотря на проведение сердечно-легочной реанимации, летальность при остановке кровообращения у новорожденных и детей остается на уровне%. При изолированной остановке дыхания летальность составляет 25%.

Около% детей, требующих сердечно-легочной реанимации, составляют возрастную группу младше года; из них большинство младше 6 мес. Около 6 % новорожденных после рождения нуждаются в проведении сердечно-легочной реанимации; особенно если масса новорожденного меньше 1500 г.

Необходимо создание системы оценки исходов сердечно-легочной реанимации у детей. Примером может служить оценка по модифицированной Питтсбургской шкале исходов (Pittsburgh Outcome Categories Scale), основанной на оценке общего состояния и функции ЦНС.

Проведение сердечно-легочной реанимации у детей

Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:

1. Aire way ореп («открой дорогу воздуху») обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел;
2. Breath for victim («дыхание для пострадавшего») обозначает ИВЛ;
3. Circulation his blood («циркуляция его крови») обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:

• пострадавшего укладывают на жесткое основание навзничь (вверх лицом), а если возможно - в положение Тренделенбурга;
• разгибают голову в шейном отделе, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно открывают рот у пострадавшего (тройной прием Р. Сафара);
• освобождают рот больного от различных инородных тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью пальца, обвернутого платком, отсоса.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:

• непрямые, ручные методы;
• методы непосредственного вдувания воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;
• аппаратные методы.

Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.

Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.

Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).

Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.

Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев, у новорожденных в минуту.

У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.

Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.

Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.

При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:

• адреналин (0,1 % раствор); 1-я доза - 0,01 мл/кг, следующие - 0,1 мл/кг (черезкаждые 3-5 миндо получения эффекта). При внутритрахеальном введении дозу увеличивают;
• атропин (при асистолии малоэффективен) вводится обычно после адреналина и обеспечения адекватной вентиляции (0,02 мл/кг 0,1 % раствора); повторяют не более 2 раз в той же дозе через 10 мин;
• бикарбонат натрия вводят только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации, а также если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза. Обычная доза 1 мл 8,4 % раствора. Повторять введение препарата можно только под контролем КОС;
• допамин (дофамин, допмин) применяется после восстановления сердечной деятельности на фоне нестабильной гемодинамики в дозе 5-20 мкг/(кг мин), для улучшения диуреза 1-2мкг/(кг-мин) длительно;
• лидокаин вводят после восстановления сердечной деятельности на фоне постреанимационной желудочковой тахиаритмии болюсно в дозе 1,0- 1,5 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1-3 мг/кг-ч), илимкг/(кг-мин).

Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределахВ, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);

При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:

• адреналин внутривенно, внутритрахеально (при невозможности катетеризации с 3 попыток или в течение 90 с); 1-я доза 0,01 мг/кг, последующие - 0,1 мг/кг. Введение препарата повторяют через каждые 3-5 мин до получения эффекта (восстановление гемодинамики, пульса), далее - в виде йнфузий в дозе 0,1-1,0мкг/(кгмин);
• жидкость для восполнения ОЦП; лучше применять 5 % раствор альбумина или стабизол, можно реополиглюкин в дозе 5-7 мл/кг быстро, капельно;
• атропин в дозе 0,02-0,03 мг/кг; возможно повторное введение через 5-10 мин;
• бикарбонат натрия - обычно 1 раз 1 мл 8,4 % раствора внутривенно медленно; эффективность его введения сомнительна;
• при неэффективности перечисленных средств терапии - элекгрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная) безотлагательно.

Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.

В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.

В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.

Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.

При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.

Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на% в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.

Осложнения постреанимационной болезни:

• в первые 2-3 дня после СЛР - отек мозга, легких, повышенная кровоточивость тканей;
• через 3-5 сут после СЛР - нарушение функций паренхиматозных органов, развитие манифестной полиорганной недостаточности (ПОН);
• в более поздние сроки - воспалительные и нагноительные процессы. В раннем постреанимационном периоде (1-2 нед) интенсивная терапия
• проводится на фоне нарушенного сознания (сомноленция, сопор, кома) ИВЛ. Основные ее задачи в этом периоде - стабилизация гемодинамики и защита мозга от агрессии.

Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и платомин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).

Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМКмг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в доземг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курсинъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (домг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.

Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.

Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.

Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).

В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.

Лечение в позднем постреанимационном периоде

Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.

• Сокращается введение препаратов, снижающих метаболические процессы в мозге.
• Назначают препараты, стимулирующие метаболизм: цитохром С 0,25 % (10-50 мл/сут 0,25 % раствора в 4-6 приемов в зависимости от возраста), актовегин, солкосерил (0,4-2,Ог внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 6 ч), пирацетам (10-50 мл/сут), церебролизин (до 5-15 мл/сут) для детей старшего возраста внутривенно днем. В последующем назначают энцефабол, ацефен, ноотропил внутрь длительно.
• Через 2-3 нед после СЛР показано проведение (первичного или повторного) курса ГБО-терапии.
• Продолжают введение антиоксидантов, дезагрегантов.
• Витамины группы В, С, поливитамины.
• Противогрибковые препараты (дифлюкан, анкотил, кандизол), биопрепараты. Прекращение антибактериальной терапии по показаниям.
• Мембраностабилизаторы, физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и массаж по показаниям.
• Общеукрепляющая терапия: витамины, АТФ, креатинфосфат, биостимуляторы, адаптогены длительно курсами.

Основные отличия сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых

Состояния, предшествующие остановке кровообращения

Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.

После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.

АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.

Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 «С у новорожденных до 35 «С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 «С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).

Дыхательные пути

У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей. Размер языка относительно полости рта непропорционально велик. Гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный. Самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что делает возможным использовать трубки без манжетки. Прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, так как гортань располагается более вентрально и надгортанник очень подвижный.

Нарушения ритма

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в% случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.

Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности

Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель сердечно-легочной реанимации. Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.

Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины остановки сердца: удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.

Цель СЛР у детей

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

1. Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

• СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
• У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
• Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

1. Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
2. Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Первичная реанимация

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
• Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
• Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у ребенка

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание «рот в рот» и «рот в нос и в рот».

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к непрямому массажу сердца, иным действиям по спасению жизни.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

• пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
• после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Закрытый массаж сердца и компрессия грудной клетки

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

• Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
• Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
• Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия - вентиляция

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.

Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10 % всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.

Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма.

Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.

При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.

При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.

Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.

Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.

Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.

Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.

Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.

Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.

Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.

Дата публикации статьи: 01.07.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете: когда необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию, какие мероприятия включает оказание помощи человеку, находящемуся в состоянии клинической смерти. Описан алгоритм действий при и дыхания.

Сердечно-легочная реанимация (сокращенно СЛР) – это комплекс неотложных мероприятий при остановке сердца и дыхания, с помощью которого пытаются искусственно поддержать жизнедеятельность головного мозга до восстановления спонтанного кровообращения и дыхания. Состав этих мероприятий напрямую зависит от умений оказывающего помощь человека, условий их проведения и наличия определенного оборудования.

В идеале реанимация, проводимая человеком, не имеющим медицинского образования, состоит из закрытого массажа сердца, искусственного дыхания, применения автоматического наружного дефибриллятора. В реальности же такой комплекс практически никогда не выполняется, так как люди не умеют правильно проводить реанимационные мероприятия, а наружные внешние дефибрилляторы просто отсутствуют.

Определение признаков жизнедеятельности

В 2012 году были опубликованы результаты огромного японского исследования, в котором было зарегистрировано более 400 000 людей с остановкой сердца, возникшей за пределами лечебного учреждения. Примерно у 18% из тех пострадавших, которым проводились реанимационные мероприятия, удалось восстановить спонтанное кровообращение. Но только 5% пациентов оставались живыми через месяц, а с сохраненным функционированием центральной нервной системы – около 2%.

Следует учитывать, что без проведения СЛР эти 2% пациентов с хорошим неврологическим прогнозом не имели бы никаких шансов на жизнь. 2% от 400 000 потерпевших – это 8 000 спасенных жизней. Но даже в странах с часто проводимыми курсами по реанимации помощь при остановке сердца за пределами больницы оказывается менее чем в половине случаев.

Считается, что реанимационные мероприятия, правильно проведенные человеком, находящимся вблизи от потерпевшего, увеличивают его шансы на оживление в 2–3 раза.

Реанимацию обязаны уметь проводить медики любой специальности, включая медицинских сестер и врачей. Желательно, чтобы ее умели делать и люди без медицинского образования. Наибольшими профессионалами в восстановлении спонтанного кровообращения считаются анестезиологи-реаниматологи.

Показания

Реанимация должна быть начата сразу же после обнаружения потерпевшего человека, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клиническая смерть – это промежуток времени, длящийся от остановки сердца и дыхания до возникновения необратимых нарушений в организме. Основные признаки этого состояния включают отсутствие пульса, дыхания и сознания.

Необходимо признать, что далеко не все люди без медицинского образования (да и с ним тоже) могут быстро и верно определить наличие этих признаков. Это может привести к неоправданной отсрочке начала реанимационных мероприятий, что очень сильно ухудшает прогноз. Поэтому современные европейские и американские рекомендации по СЛР учитывают только отсутствие сознания и дыхания.

Приемы реанимации

Перед началом реанимации проверьте следующее:

• Окружающая среда безопасна для вас и потерпевшего?
• Пострадавший в сознании или в бессознательном состоянии?
• Если вам кажется, что больной без сознания, коснитесь его и спросите громко: «С вами все в порядке?»
• Если пострадавший не ответил, а около него, кроме вас, есть еще кто-то, один из вас должен вызвать скорую помощь, а второй – начать проводить реанимацию. Если вы один и у вас есть мобильный телефон – перед началом реанимации позвоните на скорую.

Чтобы запомнить порядок и методику проведения сердечно-легочной реанимации, нужно выучить аббревиатуру «CAB», в которой:

1. C (compressions) – закрытый массаж сердца (ЗМС).
2. A (airway) –открытие дыхательных путей (ОДП).
3. B (breathing) – искусственное дыхание (ИД).

1. Закрытый массаж сердца

Проведение ЗМС позволяет обеспечить кровоснабжение головного мозга и сердца на минимальном – но критически важном – уровне, который поддерживает жизнедеятельность их клеток до восстановления спонтанного кровообращения. При компрессиях изменяется объем грудной клетки, благодаря чему происходит минимальный газообмен в легких даже при отсутствии искусственного дыхания.

Головной мозг – это орган, наиболее чувствительный к сниженному кровоснабжению. Необратимые повреждения в его тканях развиваются уже через 5 минут после прекращения поступления крови. Вторым наиболее чувствительным органом является миокард. Поэтому успешная реанимация с хорошим неврологическим прогнозом и восстановлением спонтанного кровообращения напрямую зависит от качественного выполнения ЗМС.

Потерпевшего с остановкой сердца нужно расположить в положении лежа на спине на твердой поверхности, оказывающий помощь человек должен разместиться сбоку от него.

Поместите ладонь доминантной руки (в зависимости от того, правша вы или левша) в центре грудной клетки, между сосками. Основание ладони должно размещаться точно на грудине, ее положение должно отвечать продольной оси тела. Это сосредотачивает силу компрессий на грудине и снижает риск перелома ребер.

Поместите вторую ладонь поверх первой и переплетите их пальцы. Проследите, чтобы никакая часть ладоней не касалась ребер, чтобы минимизировать давление на них.

Для максимально эффективной передачи механической силы держите руки выпрямленными в локтях. Положение вашего тела должно быть таким, чтобы плечи располагались вертикально над грудиной потерпевшего.

Кровоток, созданный закрытым массажем сердца, зависит от частоты компрессий и эффективности каждой из них. Научные доказательства продемонстрировали существование связи между частотой компрессий, длительностью пауз в выполнении ЗМС и восстановлением спонтанного кровообращения. Поэтому любые перерывы в компрессиях должны быть минимизированы. Прекращать ЗМС можно только в момент осуществления искусственного дыхания (если оно проводится), оценки восстановления сердечной деятельности и для дефибрилляции. Необходимая частота компрессий составляет 100–120 раз в минуту. Чтобы примерно представить, в каком темпе проводится ЗМС, можно послушать ритм в песне британской поп-группы BeeGees «Stayin" Alive». Примечательно, что само название песни соответствует цели экстренной реанимации – «Оставаться в живых».

Глубина прогиба грудной клетки при ЗМС должна составлять у взрослых 5–6 см. После каждого нажатия нужно позволить грудной клетке полностью выпрямиться, так как неполное восстановление ее формы ухудшает показатели кровотока. Однако не следует снимать ладони с грудины, так как это может привести к снижению частоты и глубины компрессий.

Качество проводимого ЗМС резко снижается со временем, что связано с усталостью оказывающего помощь человека. Если же реанимационные мероприятия проводят два человека, им следует меняться каждые 2 минуты. Более частые смены могут привести к ненужным перерывам в ЗМС.

2. Открытие дыхательных путей

В состоянии клинической смерти все мышцы человека пребывают в расслабленном состоянии, из-за чего в положении лежа на спине дыхательные пути потерпевшего могут быть перекрыты сместившимся к гортани языком.

Для того чтобы открыть дыхательные пути:

• Поместите ладонь своей руки на лбу потерпевшего.
• Запрокиньте его голову назад, разогнув ее в шейном отделе позвоночника (этот прием нельзя делать, если есть подозрение на повреждение позвоночника).
• Разместите пальцы другой руки под подбородком и выдвиньте нижнюю челюсть вверх.

3. Искусственное дыхание

Современные рекомендации по СЛР разрешают людям, не прошедшим специального обучения, не проводить ИД, так как они не умеют этого делать и лишь тратят драгоценное время, которое лучше полностью посвятить закрытому массажу сердца.

Людям, которые прошли специальное обучение и уверены в своих способностях качественно выполнять ИД, рекомендуют реанимационные мероприятия проводить в соотношении «30 компрессий – 2 вдоха».

Правила проведения ИД:

• Откройте дыхательные пути потерпевшего.
• Зажмите ноздри больного пальцами своей руки, находящейся на его лбу.
• Плотно прижмитесь своим ртом ко рту потерпевшего и сделайте свой обычный выдох. Сделайте 2 таких искусственных вдоха, следя за подъемом грудной клетки.
• После 2 вдохов немедленно начните ЗМС.
• Повторяйте циклы «30 компрессий – 2 вдоха» до окончания реанимационных мероприятий.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у взрослых

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) – это комплекс действий, который может осуществить оказывающий помощь человек без применения лекарственных средств и специального медицинского оборудования.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации зависит от умений и знаний человека, оказывающего помощь. Он состоит из следующей последовательности действий:

1. Убедитесь в отсутствии опасности в месте оказания помощи.
2. Определите наличие сознания у потерпевшего. Для этого прикоснитесь к нему и громко спросите, все ли с ним в порядке.
3. Если пациент как-то реагирует на обращение, вызовите скорую помощь.
4. Если пациент без сознания, поверните его на спину, откройте его дыхательные пути и оцените наличие нормального дыхания.
5. При отсутствии нормального дыхания (не нужно путать его с редкими агональными вздохами) начните ЗМС с частотой 100–120 компрессий в минуту.
6. Если вы умеете делать ИД, проводите реанимационные мероприятия в сочетании «30 компрессий – 2 вдоха».

Особенности реанимационных мероприятий у детей

Последовательность данной реанимации у детей имеет небольшие отличия, которые объясняются особенностями причин развития остановки сердца у этой возрастной группы.

В отличие от взрослых, у которых внезапная остановка сердца чаще всего связана с сердечной патологией, у детей самыми распространенными причинами клинической смерти являются проблемы с дыханием.

Основные отличия детской реанимации от взрослой:

• После выявления ребенка с признаками клинической смерти (без сознания, не дышит, нет пульса на сонных артериях) реанимационные мероприятия нужно начинать с 5 искусственных вдохов.
• Соотношение компрессий к искусственным вдохам при проведении реанимации у детей составляет 15 к 2.
• Если помощь оказывает 1 человек, скорую помощь нужно вызывать после выполнения реанимационных мероприятий в течение 1 минуты.

Использование автоматического наружного дефибриллятора

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) – это небольшое, портативное устройство, которое способно наносить электрический разряд (дефибрилляция) сердцу через грудную клетку.

Автоматический наружный дефибриллятор

Этот разряд потенциально может восстановить нормальную сердечную активность и возобновить спонтанное кровообращение. Так как не все остановки сердца нуждаются в выполнении дефибрилляции, АНД обладает способностью оценивать сердечный ритм потерпевшего и определять наличие необходимости в нанесении электрического разряда.

Большинство современных аппаратов способны воспроизводить голосовые команды, дающие указания людям, оказывающим помощь.

Использовать АНД очень просто, эти приборы специально были разработаны для того, чтобы ими могли воспользоваться люди без медицинского образования. Во многих странах АНД размещают в местах с большим скоплением людей – например, на стадионах, вокзалах, в аэропортах, университетах и школах.

Последовательность действий по использованию АНД:

• Включите питание прибора, который после этого начинает давать голосовые инструкции.
• Оголите грудную клетку. Если кожа на ней влажная, вытрите кожу. АНД имеет липкие электроды, которые нужно прикрепить к грудной клетке так, как нарисовано на приборе. Один электрод прикрепите выше соска, справа от грудины, второй – ниже и левее от второго соска.
• Убедитесь, что электроды плотно прикрепились к коже. Провода от них присоедините к прибору.
• Убедитесь, что никто не касается потерпевшего, и нажмите кнопку «Анализ» ("Analyze").
• После того, как АНД проанализирует сердечный ритм, он даст указание о дальнейших действиях. Если аппарат решит, что нужна дефибрилляция, он предупредит вас об этом. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к потерпевшему. Некоторые приборы выполняют дефибрилляцию самостоятельно, на некоторых нужно нажать кнопку «Разряд» («Shock»).
• Сразу же после нанесения разряда возобновите проведение реанимационных действий.

Прекращение реанимации

Прекращать проведение СЛР нужно в следующих ситуациях:

1. Приехала скорая помощь, и ее персонал продолжил оказание помощи.
2. У потерпевшего появились признаки возобновления спонтанного кровообращения (он начал дышать, кашлять, двигаться или пришел в сознание).
3. Вы полностью истощились физически.

Дыхание и нормальная работа сердца – это функции, при остановке которых жизнь покидает наше тело в течение нескольких минут. Сначала человек впадает в состояние клинической смерти, вскоре за которой следует и биологическая смерть. Остановка дыхания и сердцебиения сильно бьет по тканям головного мозга.

Метаболические процессы в тканях мозга идут настолько интенсивно, что отсутствие кислорода является губительными для них.

На этапе клинической смерти человека вполне можно спасти, если правильно и оперативно начать оказывать первую неотложную помощь. Совокупность методов, направленных на восстановление дыхания и работы сердца, так и называется: сердечно-легочная реанимация. Есть четкий алгоритм проведения подобных спасательных операций, который следует применять прямо на месте происшествия. Одной из последних и наиболее полных рекомендаций относительно действий при остановке дыхания и сердца является пособие, выпущенное Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году.

Сердечно-легочная реанимация у детей мало чем отличается аналогичных мероприятий для взрослых, но есть нюансы, что следует знать. Остановки сердца и дыхания часто случаются у новорожденных.

Немного физиологии

После остановки дыхания или сердцебиения кислород перестает поступать в ткани нашего тела, что вызывает их гибель. Чем сложнее устроена ткань, чем более интенсивно проходят в ней метаболические процессы, тем губительнее на ней сказывается кислородное голодание.

Более всего страдают ткани головного мозга, через несколько минут после прекращения снабжения кислородом в них начинаются необратимые структурные изменения, которые приводят к биологической смерти.

Прекращение дыхания приводит к нарушению энергетического обмена нейронов и заканчивается отеком головного мозга. Нервные клетки начинают погибать примерно через пять минут после этого, именно в этот период нужно оказать пострадавшему помощь.

Следует заметить, что клиническая смерть у детей очень редко наступает из-за проблем с работой сердца, гораздо чаще это происходит из-за остановки дыхания. Это важное отличие обуславливает особенности сердечно-легочной реанимации у детей. У детей остановка сердца обычно является заключающим этапом необратимых изменений в организме и обуславливается угасанием его физиологических функций.

Алгоритм проведения первой помощи

Алгоритм проведение первой помощи при остановке работы сердца и дыхания у детей мало чем отличается от аналогичных мероприятий для взрослых. Реанимация детей также состоит из трех этапов, которые впервые четко были сформулированы австрийским медиком Пьером Сафари в 1984 году. После этого момента правила оказания первой помощи неоднократно дополнялись, есть основные рекомендации, выпущенные в 2010 году, есть и более поздние, подготовленные в 2015 году американской ассоциацией American Heart Association. Руководство от 2015 года считается наиболее полными и подробными.

Приемы оказания помощи в подобных ситуациях часто называют «правилом АВС». Вот основные этапы действий в соответствии с этим правилом:

1. Air way ореn. Необходимо освободить дыхательные пути пострадавшего от препятствий, которые могут помешать воздуху попасть в легкие (этот пункт переводится, как «откройте дорогу воздуху»). В роли препятствия могут выступать рвотные массы, инородные тела или запавший корень языка.
2. Breath for victim. Этот пункт означает, что пострадавшему необходимо сделать искусственное дыхание (в переводе: «дыхание для пострадавшего»).
3. Circulation his blood. Последним пунктом идет массаж сердца («циркуляция его крови»).

При реанимации детей особое внимание необходимо уделить первым двум пунктам (А и В), так как первичная остановка сердца у них случается довольно редко.

Признаки клинической смерти

Следует знать признаки клинической смерти, при которой обычно и проводится сердечно-легочная реанимация. Кроме остановки сердца и дыхания, это еще и расширение зрачков, а также потеря сознания и арефлексия.

Прекращение работы сердца можно обнаружить очень легко, проверив пульс пострадавшего. Лучше всего это делать на сонных артериях. Наличие или отсутствие дыхания можно определить визуально, или положив ладонь на грудную клетку пострадавшего.

После прекращения кровообращения потеря сознания происходит в течение пятнадцати секунд. Чтобы убедиться в этом, обратитесь к пострадавшему, потрясите его за плечо.

Проведение первой помощи

Начинать реанимационные мероприятия следует с очистки дыхательных путей. Для этого ребенка нужно уложить на бок. Пальцем, обмотанным носовым платком или салфеткой, нужно прочистить полость рта и глотку. Инородное тело можно удалить, постукивая пострадавшего по спине.

Другим способом является прием Геймлиха. Необходимо обхватить туловище пострадавшего руками под реберной дугой и резко сжать нижнюю часть грудной клетки.

После очищения дыхательных путей следует приступить к искусственной вентиляции легких. Для этого необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего и открыть ему рот.

Наиболее распространенным способом искусственной вентиляции легких является способ «рот в рот». Можно вдувать воздух и в нос пострадавшего, но очистить его гораздо сложнее, чем ротовую полость.

Затем нужно закрыть пострадавшему нос и вдыхать воздух ему в рот. Частота искусственных вдохов должна соответствовать физиологическим нормам: для новорожденных это примерно 40 вдохов в минуту, а для детей в возрасте пять лет – 24-25 вдохов. На рот пострадавшего можно положить салфетку или платок. Искусственная вентиляция легких способствует включению собственного дыхательного центра.

Последним видом манипуляции, которая производится при сердечно-легочной реанимации, является непрямой массаж сердца. Сердечная недостаточность чаще является причиной клинической смерти у взрослых, для детей это менее характерно. Но в любом случае во время оказания помощи вы должны обеспечить хотя бы минимальную циркуляцию крови.

Перед началом этой процедуры уложите пострадавшего на твердую поверхность. Его ноги должны быть слегка приподняты (примерно 60 градусов).

Затем следует начать сильно и энергично сдавливать грудную клетку пострадавшего в области грудины. Точка для приложения усилий у грудных детей находится прямо посередине грудины, у детей более старшего возраста – чуть ниже центра. При массаже новорожденных на точку следует нажимать кончиками пальцев (двух или трех), у детей от года до восьми лет ладонью одной руки, у более старших – одновременно двумя ладонями.

Понятно, что делать одновременно оба процесса одному человеку крайне затруднительно. Перед тем как приступить к реанимации, необходимо позвать кого-нибудь на помощь. В этом случае каждый берет на себя выполнение одной из вышеуказанных задач.

Постарайтесь засечь время, которое ребенок провел без сознания. Эта информация затем пригодится медикам.

Ранее считалось, что на один вдох нужно делать 4-5 сдавливаний грудной клетки. Однако сейчас специалисты считают, что этого недостаточно. Если вы проводите реанимацию в одиночку, то вы вряд ли сможете обеспечить необходимую частоту вдохов и нажатий.

В случае появления пульса и самостоятельных дыхательных движений пострадавшего реанимационные мероприятия следует прекратить.

vseopomoschi.ru

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Тот, кто спас одну жизнь, спас целый мир

Mishnah Sanhedrin

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей разных возрастов, рекомендованные Европейским советом по реанимации, были опубликованы в ноябре 2005 года в трех зарубежных журналах: Resuscitation, Circulation и Pediatrics.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах сходна с таковой у взрослых, но при проведении мероприятий по поддержанию жизни у детей (ABC) особое внимание уделяется пунктам А и В. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца – это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца очень редка, фибрилляция желудочков и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Педиатрическая реанимация слагается из двух этапов, которые представлены в виде схем-алгоритмов (рис. 1, 2).

Восстановление проходимости дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути (рис. 3).

При отсутствии достаточного тонуса, запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 4).

Однако у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

• не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка;
• не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.

Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1).

Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.

Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца.

У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка (рис. 5)

у старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот (рис. 6).

В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 7).

Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 8).

Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца – определяют пульс на крупных артериях.

У детей до года пульс оценивается на плечевой артерии (рис. 9)

Т. к. короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии.

У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии (рис. 10).

Когда у ребенка определяется пульс, но нет эффективной вентиляции, проводится только искусственное дыхание. Отсутствие пульса является показанием к проведению искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца никогда не должен выполняться без искусственной вентиляции.

Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и грудных детей – на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. У детей до года используют две методики выполнения закрытого массажа сердца:

– расположение двух или трех пальцев на груди (рис. 11);

– охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий.

Амплитуда компрессий составляет примерно 1/3-1/2 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка (табл. 2).

Если ребенок большой и три пальца не создают адекватной компрессии, то для проведения закрытого массажа сердца нужно использовать проксимальную часть ладонной поверхности кисти одной или двух рук (рис. 12).

Скорость компрессий и соотношение их к дыханию зависит от возраста ребенка (см. табл. 2).

Механические приборы для компрессии грудной клетки интенсивно использовались у взрослых, но не у детей в связи с очень большим количеством осложнений.

Прекардиальный удар никогда не следует применять в педиатрической практике. У старших детей и взрослых его рассматривают как необязательный прием, когда у пациента отсутствует пульс, а дефибриллятор быстро использовать невозможно.

Читайте другие статьи по оказанию помощи детям в различных ситуациях

medspecial.ru

Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности

Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель сердечно-легочной реанимации. Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.

Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины остановки сердца: удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.

Цель СЛР у детей

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

1. Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

• СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
• У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
• Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

1. Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
2. Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Показания к реанимации - внезапная остановка кровообращения

Первичная реанимация

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
• Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
• Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у ребенка

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание «рот в рот» и «рот в нос и в рот».

Алгоритм действий при вентиляции легких «рот в рот»

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к непрямому массажу сердца, иным действиям по спасению жизни.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

• пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
• после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Закрытый массаж сердца и компрессия грудной клетки

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

• Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
• Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
• Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия - вентиляция

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.

Помните, что жизнь ребенка в ваших руках

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.

lechiserdce.ru

СЛР у детей

Руководство по реанимации, изданное Европейским Реанимационным советом

Раздел 6. Реанимационные мероприятия у детей

Введение

История вопроса

Европейский совет реаниматологов (ERC) ранее уже выпускал Руководство по реанимации в педиатрии (PLS) в 1994, 1998 и 2000гг. Последняя редакция была создана на основе итоговых рекомендаций Международного научного консенсуса, изданных Американской кардиологической ассоциацией в сотрудничестве с Международным согласительным комитетом по реанимации (ILCOR); она включала в себя отдельные рекомендации по кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиологической помощи, опубликованные в “Руководстве 2000” в августе 2000 г. По такому же принципу в 2004-2005гг. итоговые выводы и практические рекомендации Согласительного совещания вначале были опубликованы одновременно во всех ведущих европейских изданиях по данной тематике в ноябре 2005 г. Рабочая группа секции педиатрии (PLS) Европейского совета реаниматологов рассмотрела данный документ и соответствующие научные публикации и рекомендовала внести изменения в педиатрический раздел Руководства. Эти изменения представлены в данном издании.

Изменения, сделанные в данном Руководстве

Изменения были сделаны ввиду появления новых доказательных научных данных, а также в силу необходимости максимального упрощения практических приемов, что способствует обучению этим приемам и их поддержанию. Как и в предыдущих выпусках, ощущается нехватка доказательных данных, получаемых непосредственно из детской практики, и некоторые заключения сделаны на основе моделирования ситуации на животных и экстраполяции результатов лечения взрослых пациентов. В данном руководстве сделан акцент на упрощении приемов, исходя из того, что многие дети не получают никакой реанимационной помощи из страха нанесения им при этом вреда. Этот страх поддерживается представлениями, что приемы реанимации у детей отличны от используемых во взрослой практике. Исходя из этого, во многих исследованиях прояснялся вопрос о возможности применения одинаковых методов реанимации у взрослых и детей. Реанимационная помощь, оказываемая на месте свидетелями происшествия, существенно увеличивает выживаемость и при моделировании ситуаций на молодых животных отчетливо показано, что проведение одной лишь компрессии грудной клетки или вентилирующего дыхания может быть намного полезнее, чем полное бездействие. Таким образом, выживаемость можно увеличить путем обучения очевидцев происшествия применению приемов реанимации, даже если они не знакомы с особенностями реанимации у детей. Безусловно, существуют различия в лечении преимущественно кардиальной по происхождению у взрослых, и асфиксической у детей острой легочно-сердечной недостаточности, поэтому для применения в профессиональной практике рекомендован отдельный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия-вентиляция

ILCOR рекомендует разное соотношение компрессия-вентиляция в зависимости от количества участников оказания помощи. Для непрофессионалов, обученных только одной технике, подойдет соотношение 30 компрессий к 2 вентилирующим выдохам, то есть применение алгоритмов реанимации взрослых пациентов. Профессиональные спасатели, два и более в группе, должны использовать другое соотношение - (15:2), как наиболее рациональное для детей, полученное в результате экспериментов с животными и манекенами. Профессиональные медики должны быть знакомы с особенностями техники реанимации детей. Соотношение 15:2 было признанно оптимальным в ходе исследований на животных, манекенах и математических моделях, с применением различных соотношений - от 5:1 до 15:2; результаты не вывели оптимального соотношения компрессия-вентиляция, но показали, что соотношение 5:1 наименее пригодно для использования. Поскольку не было выведено необходимости применения различных приемов реанимации для детей старше и младше 8 лет, соотношение 15:2 было выбрано в качестве самого логичного для групп профессиональных спасателей. Для непрофессиональных спасателей, независимо от количества участников оказания помощи рекомендовано придерживаться соотношения 30:2, что особенно актуально, если спасатель один и ему трудно переходить от компрессии к вентилированию.

Зависимость от возраста ребенка

Признано нецелесообразным применение различных реанимационных техник для детей старше и младше 8 лет, как это было рекомендовано прежними руководствами, также сняты ограничения на применение автоматических внешних дефибрилляторов (AED). Причина разной тактики реанимации у взрослых и детей этиологическая; для взрослых характерна первичная остановка сердца, в то время, как у детей она, как правило, вторична. Признаком необходимости перехода к тактике реанимации, применяемой у взрослых, является наступление пубертатного периода, которое является самым логичным показателем завершения физиологического периода детства. Такой подход облегчает распознавание, поскольку возраст на момент начала реанимации чаще всего неизвестен. При этом очевидно, что нет необходимости формального определения признаков пубертата, если спасатель видит перед собой ребенка, ему надо применять педиатрическую технику реанимацию. Если в раннем подростковом возрасте будет применена тактика детской реанимации, ущерба для здоровья это не принесет, поскольку исследованиями доказана общность этиологии легочно-сердечной недостаточности в детском и раннем подростковом возрасте. Детским следует считать возраст от одного года до периода пубертата; возраст до 1 года следует считать младенческим, и в этом возрасте физиология существенно отличается.

Техника компрессии грудной клетки

Упростились рекомендации по выбору на грудной клетке области для приложения компрессионного усилия для разного возраста. Признано целесообразным использовать у младенцев (детей до года) те же анатомические ориентиры, что и для более старших детей. Причина этого – следование рекомендациям прежних руководств иногда приводило к компрессии в области верхней части живота. Техника выполнения компрессии у младенцев остается прежней – c использованием двух пальцев, если спасатель один; и использование больших пальцев обеих рук с обхватом грудной клетки, если спасателей двое и более, но для более старших детей нет разделения на одно- и двуручную технику. Во всех случаях необходимо достижение достаточной глубины компрессии при минимальных перерывах.

Автоматические наружные дефибрилляторы

Данные публикаций с момента выхода Рекомендаций 2000 содержат сообщения о безопасном и успешном применении AED у детей младше 8-ми лет. Более того, данные, полученные за последнее время, показывают, что AED точно определяют аритмии у детей, и очень мала вероятность несвоевременного или неправильного нанесения разряда. Поэтому сейчас рекомендуется применение AED у всех детей старше 1 года. Но любой аппарат, который предполагает возможность применения при аритмиях у детей, должен пройти соответствующее тестирование. Многие производители сегодня оснащают аппараты педиатрическими электродами и программами, которые предполагают подстройку разряда в диапазоне 50-75 Дж. Такие аппараты рекомендуется применять у детей от 1 до 8 лет. При отсутствии аппарата, оснащенного подобной системой или возможности настройки вручную, у детей старше одного года возможно использование немодифицированной модели для взрослых. Для детей до 1года использование AED остается под вопросом, поскольку нет достаточного количества данных ни за, ни против такого использования.

Ручные (неавтоматические) дефибрилляторы

На Согласительной конференции 2005 года рекомендовано быстрое проведение дефибрилляции при наличии у детей фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса (ЖТ). Тактика реанимации взрослых (ALS) предполагает нанесение одного разряда с немедленным возобновлением СЛР без определения пульса и возвращения ритма сердечных сокращений (см. Раздел 3). При использовании монофазного разряда рекомендуется применение первого разряда большей мощности, чем рекомендовалось ранее – 360, а не 200Дж. (см. Раздел 3). Идеальная мощность разряда в случае детей неизвестна, но моделирование на животных и небольшое количество педиатрических данных показывает, что мощность более 4 Дж/кг-1 дает хороший эффект дефибриллирования при небольших побочных эффектах. Биполярные разряды как минимум более эффективны и меньше нарушают работу миокарда. Для упрощения техники процедуры и в соответствии с рекомендациями для взрослых пациентов мы рекомендуем применение у детей одного дефибриллирующего разряда (моно- или бифазного) с дозой, не превышающей 4 Дж/кг.

Алгоритм действий при обструкции дыхательных путей инородным телом

Алгоритм действий при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей (FBAO) был максимально упрощен и максимально приближен к алгоритму, применяемому у взрослых пациентов. Произведенные изменения детально разбираются в конце данного раздела.

6a Базовые реанимационные мероприятия у детей.

Последовательность действий

Спасатели, обученные базовой реанимации взрослых и незнакомые с особенностями приемов реанимации детей, могут использовать технику реанимации взрослых с той разницей, что необходимо произвести в начале 5 искусственных вдохов до начала СЛР (см. Рис 6.1)
Рис. 6.1 Алгоритм базовых реанимационных мероприятий в педиатрии. Все медицинские работники должны это знать UNRESPONSIVE? - Проверьте наличие сознания (реагирует или нет?) Shout for help - Позовите на помощь Open airway - освободите дыхательные пути NOT BREATHING NORMALLY? - Проверьте дыхание (адекватное или нет?) 5 rescue breaths - 5 искусственных вдохов STILL UNRESPONSIVE? (no signs of a circulation) - Сознание все еще отсутствует (признаков кровообращения нет) 15 chest compressions - 15 компрессий грудной клетки 2 rescue breaths - 2 искусственных вдоха After 1 minute call resuscitation team then continue CPR - Через минуту вызовите реанимационную бригаду, затем продолжите реанимацию Последовательность действий, рекомендуемая профессионалам детской реанимации: 1 Убедитесь в безопасности ребенка и окружающих

Аккуратно потормошите ребенка и громко спросите: «С вами все в порядке?»

Не теребите ребенка при подозрении на травму шеи

3a Если ребенок реагирует речью или движением

Оставьте ребенка в том положении, в котором вы его застали (чтобы не усугубить повреждения)

Периодически повторно оценивайте его состояние

3b Если ребенок не реагирует, то

громко позовите на помощь;

откройте его дыхательные пути, запрокинув его голову и подняв подбородок следующим образом:

• вначале, не изменяя положение ребенка, положите ладонь на его лоб и отклоните голову назад;

  одновременно поставьте палец в подбородочную ямку и поднимите челюсть. Не нажимайте на мягкие ткани ниже подбородка, это может закрыть воздушные пути;

  если отрыть воздушные пути не удается, используйте метод выведения челюсти. Взяв двумя пальцами обеих рук за углы нижней челюсти, приподнимите ее;

  проведение обоих приемов облегчается, если осторожно переложить ребенка на спину.

Если предполагается повреждение шеи, раскройте дыхательные пути одним лишь выведением нижней челюсти. Если этого недостаточно, очень постепенно, дозированными движениями отклоняйте голову назад до открывания дыхательных путей.

4 Обеспечивая проходимость дыхательных путей, прослушайте и попробуйте ощутить дыхание ребенка, приблизив к нему свою голову и следя за движением его грудной клетки.

Присмотритесь, движется ли грудная клетка.

Прислушайтесь, дышит ли ребенок.

Попытайтесь ощутить его дыхание своей щекой.

Оценивайте визуально, на слух и осязанием в течение 10 сек для оценки состояния дыхания

5a Если ребенок дышит нормально

Переложите ребенка в устойчивое боковое положение (см. ниже)

Продолжайте проверять наличие дыхания

5b Если ребенок не дышит, или его дыхание агонального типа (редкое и нерегулярное)

осторожно уберите все, что мешает дыханию;

проведите пять первоначальных искусственных вдоха;

во время их проведения следите за возможным появлением кашля или рвотных движений. Это будет определять ваши дальнейшие действия, их описание приводится далее.

Реанимационное дыхание ребенку старше 1 года проводится, как показано на рис. 6.2.

Проведите запрокидывание головы и выведение подбородка вверх.

Зажмите мягкие ткани носа большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу ребенка.

Чуть приоткройте его рот, оставляя подбородок приподнятым.

Вдохните и, обхватив губами рот ребенка, убедитесь в герметичности контакта.

Сделайте равномерный выдох в дыхательные пути в течение 1-1,5 секунд, следя за ответным движением грудной клетки.

Оставляя голову ребенка в положении запрокидывания, проследите за опусканием его грудной клетки на выдохе.

Вдохните еще раз и повторите все в той же последовательности до 5 раз. Отслеживайте эффективность достаточным объемом движения грудной клетки ребенка – как при нормальном дыхании.

Рис. 6.2Вентиляция рот-в-рот у ребенка старше года.

Реанимационное дыхание у младенца проводится, как показано на рис. 6.3.

Убедитесь, что голова находится в нейтральном положении, а подбородок приподнят.

Вдохните и накройте рот и носовые ходы ребенка губами, убедитесь в герметичности контакта. Если ребенок достаточно большой и невозможно одновременно накрыть рот и носовые ходы, можно использовать дыхание только рот-в-рот или рот-в-нос (сомкнув при этом губы ребенка).

Сделайте равномерный выдох в дыхательные пути в течение 1-1,5 секунд, отслеживая последующее движение его грудной клетки.

Оставляя голову ребенка в положении запрокидывания, оцените движение его грудной клетки при выдохе.

Сделайте еще один вдох и повторите вентиляцию в той же последовательности до 5 раз.

Рис. 6.3Вентиляция рот-в-рот и нос у ребенка до года.

Если необходимая эффективность дыхания не достигается, возможна обструкция дыхательных путей.

Откройте рот ребенка и уберите все, что может мешать его дыханию. Не проводите слепого очищения.

Убедитесь в том, что голова запрокинута и подбородок приподнят, при этом отсутствует переразгибание головы.

Если запрокидывание головы и поднимание челюсти не открывает дыхательные пути, попробуйте вывести челюсть за ее углы.

Проведите пять попыток вентилирующего дыхания. Если они неэффективны, переходите к компрессии грудной клетки.

Если вы профессионал, определите пульс, но не затрачивайте на это более 10 сек.

Если ребенок старше 1 года, определите пульсацию каротид. Если это младенец, определите пульс на лучевой артерии выше локтя.

7a Если в течение 10 сек вы смогли однозначно определить признаки наличия кровообращения

Продолжайте реанимационное дыхание до тех пор, пока это необходимо, пока у ребенка не появится адекватное самостоятельное дыхание

Поверните ребенка на бок, (в восстановительное положение) если он все еще без сознания

Постоянно повторно оценивайте состояние ребенка

7b Если признаки кровообращения отсутствуют, или не определяется пульс, или он слишком вялый и реже 60 уд/мин,-1 слабого наполнения, или не определяется уверенно

начинайте компрессию грудной клетки

сочетайте компрессию грудной клетки с вентилирующим дыханием.

Компрессия грудной клетки проводится следующим образом: давление производится на нижнюю треть грудины. Чтобы избежать компрессии верней части живота, определите положение мечевидного отростка в точке схождения нижних ребер. Точка нажима располагается на шину одного пальца выше его; компрессия должна быть достаточно глубокой – приблизительно на треть толщины грудной клетки. Начинайте давить с частотой около 100/мин-1. После 15 компрессий запрокиньте голову ребенка, поднимите подбородок и сделайте 2 достаточно эффективных выдоха. Продолжайте компрессию и дыхание с соотношением 15:2, а если вы один - 30:2, особенно если при частоте компрессии 100/мин, действительное число произведенных толчков будет меньшим, из-за перерывов на дыхание. Оптимальная техника проведения компрессии у младенцев и детей несколько отличается. У младенцев проведение производится давлением на грудину кончиками двух пальцев. (Рис. 6.4). Если спасателей двое или более, используется техника с обхватом. Поставьте большие пальцы на нижнюю треть грудины (как вверху), с направлением кончиков пальцев к голове ребенка. Пальцами обеих рук обхватите грудную клетку ребенка, так чтобы кончики пальцев поддерживали его спину. Нажимайте большими пальцами на грудину на приблизительно треть толщины грудной клетки.

Рис. 6.4Компрессия грудной клетки у ребенка до года. Для проведения компрессии грудной клетки у ребенка старше года положите основание ладони на нижнюю треть его грудины. (Рис. 6.5 и 6.6). Поднимите пальцы, чтобы не было давления на ребра ребенка. Встаньте вертикально над грудной клеткой ребенка и, выпрямив руки, проводите компрессию нижней трети грудины на глубину приблизительно трети толщины грудной клетки. У взрослых детей или при небольшой массе спасателя это легче сделать, переплетая пальцы рук.

Рис. 6.5Компрессия грудной клетки у ребенка до года.

Рис. 6.6Компрессия грудной клетки у ребенка до года.

8 Продолжайте реанимацию пока

У ребенка сохраняются признаки жизни (спонтанное дыхание, пульс, движение)

Пока не прибудет квалифицированная помощь

Пока не наступит полное утомление

Когда вызывать помощь

При отсутствии у ребенка сознания, необходимо вызвать помощь как можно раньше.

Если в реанимации участвуют двое, то один начинает реанимацию, в то время как второй идет вызывать помощь.

Если спасатель один, необходимо провести реанимационные мероприятия в течение одной минуты до того, как идти вызывать помощь. Для уменьшения перерывов в компрессии, можно забрать младенца или маленького ребенка с собой во время вызова помощи.

Лишь в одном случае можно сразу уйти за помощью, не проводя реанимации в течение минуты – если кто-то видел, что ребенок внезапно потерял сознание, а спасатель лишь один. В этом случае острая сердечная недостаточность, скорее всего аритмогенная, и ребенку необходима срочная дефибрилляция. Если вы один, немедленно отправляйтесь за помощью.

Восстановительное положение

Ребенок, находящийся без сознания с сохранением проходимости воздушных путей, и сохраняющий спонтанное дыхание, должен быть переложен в восстановительное положение. Существует несколько вариантов таких положений, каждый имеет своих сторонников. Важно следовать следующим принципам:

Положение ребенка должно максимально приближаться к положению на боку, чтобы обеспечить дренаж жидкости из ротовой полости.

Положение должно быть устойчивым. Младенцу необходимо подложить под спину небольшую подушку или свернутое одеяло.

Избегайте любого давления на грудную клетку, чтобы не сбить дыхание.

Должна сохраняться возможность безопасного поворота на спину и обратно на бок, так как всегда есть вероятность спинальной травмы.

Должен сохраняться доступ к дыхательным путям.

Можно применить позицию, используемую у взрослых.

Низкое сердечное давление у пожилых людей что делать

Частота сердечных сокращений норма у детей

Актуальность темы. Кардиопульмональная синкопа (КПС)— внезапная и непредвиденная остановка эффективного дыхания или кровообращения или вместе и того и другого.

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто имеет место у детей первых двух лет жизни, а среди них у детей первых пяти месяцев жизни. У детей КПС носит полиэтиологический характер. Наиболее частыми причинами КПС являются синдром внезапной смерти младенцев, автодорожная травма, утопление, обструкция верхних дыхательных путей, заболевания органов дыхания, врожденные пороки развития, сепсис, дегидратация.

Общая цель. Усовершенствовать знание и умение по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи при кардиопульмональной синкопе.

Конкретная цель. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Этиология и патофизиология кардиопульмональной синкопы.

2. Клинические признаки кардиопульмональной синкопы.

3. Тактика проведения сердечно-легочной реанимации.

4. Последующие мероприятия по поддержке жизни.

Ориентировочная основадеятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством граф-логической структуры темы, алгоритмов лечения (рис.1,2), источников литературы.

Основные клинические признаки кардиопульмональной синкопы:

— отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

— исчезновение пульса на сонной и других артериях;

— бледный или серо-землистый цветкожи;

— расширение зрачков, отсутствие реакции на свет;

— тотальная гипотония, арефлексия.

Неотложная терапия

1. Немедленно начать реанимационные мероприятия.

2. 3афиксировать время появления признаков клинической смерти и начала реанимационных мероприятий.

3. Подать сигнал тревоги, позвать помощников и реанимационную бригаду.

Порядок реанимационных мероприятий

А (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей

1. Положить больного спиной на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Механически очистить ротовую полость и глотку от слизи, рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямить дыхательные пути (противопоказано при травме шейного отдела позвоночника), под шею положить мягкий валик.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх для предупреждения западания языка и облегчения доступа воздуха.

В (Вrеаth) — восстановление дыхания

1. Начать искусственную вентиляцию легких экспираторными методами изо рта в рот у детей старше 1 года или изо рта в рот и нос у детей до 1 года.

2. Лицо больного покрыть носовым платком или марлевой салфеткой.

При дыхании изо рта в рот и нос реаниматор левой рукой подтягивает голову больного, а затем после предварительного глубокого вдоха плотно охватывает губами нос и рот ребенка и вдувает воздух. Как только грудная клетка приподнимется, вдувание воздуха прекращают, дают возможность больному пассивно выдох-нуть.

Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания больного: у детей первых лет жизни— 20 за 1 мин, у подростков— 15 за 1 мин. При дыхании изо рта в рот реаниматор охватывает губами рот больного, а нос зажимает правой рукой.

При обоих способах искусственного дыхания имеется опасность попадания воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержания в ротоглотку и аспирации. Использование желудочного зонда позволяет это предотвратить.

С (Сіrculation) — восстановление крово-обращения

После 3-4 инсуфляций воздуха при отсутствии пульса на сонной артерии необходимо начать непрямой массаж сердца.

Реаниматор выбирает соответствующее возрасту ребенка положение рук и осуществляет ритмичные надавливания грудной клетки с возрастной частотой пульса больного (табл. 1). Сила давления должна соответствовать упругости грудной клетки. Массаж сердца проводят до восстановления пульса на периферических артериях.

Осложнения непрямого массажа сердца: переломы ребер и грудины, пневмоторакс, разрыв печени, регургитация желудочного содержимого и аспирация.

На каждые две инсуфляции воздуха необходимо делать 15 нажатий грудной клетки. Когда обе процедуры выполняет один реаниматор, то можно делать 2 вдувания подряд, а затем 30 нажатий грудной клетки.

Состояние ребенка повторно необходимо оценить через 1 мин с начала реанимации, а затем каждые 2-3мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

— оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;

— проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

— повышение АД до 50-70 мм рт.ст.;

— уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек;

— сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет;

— возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Последующие мероприятия по поддержанию жизни

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

— 0,1% раствор адреналина 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг)1;

— 0,1% раствор атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг).

При необходимости повторно ввести в/в эти препараты через 5 мин.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков— дефибрилляция.

4. При наличии метаболического ацидоза в/в ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 2 мл/кг (1ммоль/кг).

5. При наличии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке кальциевых блокаторов показано введение 10% раствора кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг).

Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Литература

Основная

1. Бережной В.В., Марушко Т.В. Риск внезапной смерти у детей и подростков // Таврический медико-биологический вестник.— 2009.— Т. 12, №2(46).— С. 93-99.

2. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах.

3. Гордеев В.И., Александрович Ю.С., Лапис Г.А., ИроносовВ.Е. Неотложная педиатрия догоспитального этапа.— СПб.: Издание ГПМА, 2003.— С. 172-221.

4. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Четверик Н.А. Внезапная сердечная смерть у детей. Стратификация риска с позиции доказательной медицины// Таврический медико-биологический вестник.— 2009.—Т. 12, №2(46).— С. 28-35.

5. Волосовець О.П., Марушко Ю.В., ТяжкаО.В. та ін. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко.— Х.: Прапор, 2008.— 200с.

6. Снисарь В.И., Сыроватко Я.А. Особенности сердечно-легочной реанимации у детей// Здоров’я України.— 2005.— №13-14.— С. 27.

7. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии: Практическое руководство.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 256 с.

Дополнительная

1. Волосовець О.П., Савво М.В., Кривопустов С.П. та ін. Вибрані питання дитячої кардіоревматології / За ред. О.П.Волосовця, М.В. Савво, С.П. Кривопустова.— Київ; Харків.— 2006.— 246 с.

2. Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ./ Под общей ред. проф. Н.П. Шабалова.— М.: МЕДпресс-информ, 2006.—480 с.

3. Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergensy Cardiac Care (ECC) // JAMA. - 1992. - 268(16). - С. 2171-3203.