Прямая кишка (rectum), являясь конечным отделом желудочно-кишечного тракта, находится в малом тазу и прилежит к передней поверхности крестца и копчика. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку в месте, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Кпереди от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, предстательная железа, луковичная и перепончатая части мочеиспускательного канала, у женщин - матка и задняя стенка влагалища.

Форма прямой кишки может быть разнообразной, но чаще в сагиттальной полости она имеет два изгиба соответственно изгибам крестца, что придает ей серповидную форму. Длина прямой кишки составляет 15-20 см. Анатомы делят ее на две части: тазовую и промежностную. Но клиницисты выделяют три отдела: первый - надампулярный (реатосигмоидный) длиной 3,5-5 см, второй - ампулярный имеет длину 8-12 см, третий - анальный (2,5-3 см).

Отделы прямой кишки имеют разное отношение к брюшине. Надампулярная часть и небольшая верхняя передняя часть ампулярного отдела покрыты брюшиной. Ниже брюшинного покрова прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса), которая на передней стенке образует апоневроз Денонвилье. Последний состоит из трех тесно соединенных между собой слоев: собственной фасции, и двух листков эмбрионального заворота брюшины. Тщательная препаровка апоневроза Денонвилье во время операции предотвращает повреждение предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин и задней стенки влагалища - у женщин.

Стенка прямой кишки не считая фасции и брюшины содержит мышечный слой и слизистую оболочку. Мышечный слой содержит две порции гладкой мускулатуры: продольную и круговую. Продольная мускулатура прямой кишки развита равномерно и не образует подобно тому, как в ободочной кишке, три слоя. На уровне диафрагмы таза в мускулатуру прямой кишки вплетаются волокна m.levator ani.

Внутренний круговой мышечный слой прямой кишки в надампулярном и ампулярном отделах выражен умеренно. В нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального отдела образует кольцо из гладких мышечных волокон внутренний сфинктер (непроизвольный). Его частично прикрывает снаружи, но преимущественно располагается дистальнее наружный сфинктер прямой кишки (произвольный), состоящий из поперечно-полосатых мыщечных волокон. Кроме того, примерно на расстоянии 10 см от анального отверстия круговой слой мышц, образует еще одно утолщение - т.sphincter ani tertias (непроизвольный), называемое иногда мышцей Гепнера.

В обычном положении у здорового человека просвет анального канала в результате тонического сокращения сфинктеров прямой кишки замкнут и препятствует выходу наружу кишечного содержимого. Длина спавшейся части анального канала равна в среднем 2-2,5 см.

Слизистая оболочка прямой кишки отличается некоторым своеобразием. Рельеф ее в верхнеампулярном отделе характеризуется имеющимися тремя поперечными складками Гаустона. В нижнеампулярном и анальном отделах образуется несколько (8-14) продольных складок в виде чередующихся валиков и углублений. Они получили название колонн и синусов Morgagnii. Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу окаймляют синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками. Эти заслонки по окружности создают зубчатую или гребешковую линию - linea pectinea.

Ниже зубчатой линии располагается наиболее выстоящая часть внутреннего анального сфинктера. Гребешковая линия является линией перехода однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный плоский эпителий кожи. В месте перехода имеется переходная складка или белая линия Хилтона шириной 0,5-0,7 см. Кожа этой белой линии тонкая растяжимая, не имеет потовых и сальных желез, волосяных луковиц.

Цилиндрический эпителий слизистой оболочки прямой кишки не покрыт ворсинками. Он образует железистые трубки с большим количеством бокаловидных клеток, содержащих слизь. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. Мышечная пластинка состоит из двух полосок гладких мышечных клеток. В толще слизистой оболочки расположены лимфатические фолликулы, много либеркюновых желез. Подслизистая основа представлена рыхлой клетчаткой, что позволяет отделить слизистую оболочку от мышечной.

Прямая кишка хорошо васкуляризирована. Она кровоснабжается пятью артериями: верхней прямокишечной (curectalis superior); двумя средними прямокишечными (aa.rectales mediates) и двумя нижними прямокишечными (aa.rectales inferior). Основной из них является верхняя прямокишечная артерия, которая отходит от нижней брыжеечной артерии или, точнее, является ее конечной ветвью. Она проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки.

Эта артерия делится на 3 ветви: правую, левую и заднюю. Они, дихотомически разветвляясь, кровоснабжают надампулярный, ампулярный отделы и верхнюю часть анального отдела. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренних подвздошных артерий и их ветвей, располагается на диафрагме таза и кровоснабжает ампулярный отдел прямой кишки.

Нижние прямокишечный артерии - конечные ветви половой артерии. Они кровоснабжают наружный и внутренний анальные сфинктеры, анальный канал ниже анальных заслонок и кожу промежности.

Венозный отток прямой кишки осуществляется венами, формирующимися из трех сплетений: подкожного вокруг анального отверстия; основного, подслизистого, клубки вен которого проникают между пучками круговых мышц (zona haemorhoidalis); подфасциального - между мышечным слоем и собственной фасцией. Вены подслизистого сплетения на уровне анальных стволов расширены и носят название гломерул, клубочков, гломусов, кавернозных телец, залегают по всей окружности прямой кишки и связаны между собой анастомозами.

В эти венозные гломерулы, не распадаясь на капилляры, входят конечные ветви верхней прямокишечной артерии. Таким образом, образуются артериовенозные анастомозы и появляется возможность артериальных кровотечений из геморроидальных вен. От каждого клубочка, гломерулы отходит по одной венозной ветви, которые соединяясь образуют верхнюю прямокишечную вену. Средние и нижние прямокишечные вены, возникая из венозных сплетений, сопровождают одноименные артерии.

Вены нижней половины прямой кишки впадают во внутренние подвздошные вены и несут кровь в нижнюю полую вену, минуя печень. Вены верхней половины прямой кишки несут кровь в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. Таким образом, венозные сплетения прямой кишки являются естественными портокавальными анастомозами, что имеет большое практическое значение, обусловливая особенности течения опухолей прямой кишки.

Лимфатическая система прямой кишки осуществляет лимфооток из прямой кишки в следующих направлениях. Из надампулярного отдела и верхней части ампулярного отдела лимфа направляется вверх по ходу нижней брыжеечной артерии.

Из средней и нижней части ампулярного отдела в двух направлениях:

1) вверх по ходу ветвей верхней прямокишечной артерии;
2) в стороны по ходу средних прямокишечных артерий. От дистального участка анального отдела лимфооток направляется в паховые и боковые крестцовые лимфатические узлы.

Вообще, лимфатические сосуды, осуществляющие лимфоотток от прямой кишки, дренируются в 11 групп лимфатических узлов:

1. Верхние прямокишечные лимфатические узлы располагаются у места отхождения верхней прямокишечной артерии. В них впадают лимфатические сосуды от проксимальных отделов прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки. Далее лимфа направляется в нижние брыжеечные лимфатические узлы.

2. Нижние брыжеечные лимфатические узлы находятся вокруг нижней брыжеечной артерии. К ним оттекает лимфа от сигмовидной кишки, проксимальных отделов прямой кишки, левой половины ободочной кишки. Выносящие лимфатические сосуды идут в поясничные лимфатические узлы.

3. Лимфатические узлы промонториума располагаются у передней поверхности тела V поясничного позвонка за брюшиной. Принимают лимфу от проксимальных отделов прямой кишки, матки, влагалища, предстательной железы, мочеточников. Далее ток лимфы направляется в общие подвздошные узлы.

4. Общие подвздошные лимфатические узлы находятся вокруг общей подвздошной артерии. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и влагалища. Они являются также транзитными для нижних конечностей, в них впадают лимфатические сосуды от наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов. От общих подвздошных лимфоузлов лимфа направляется в поясничные лимфатические узлы.

5. Крестцовые лимфатические узлы лежат у передней поверхности крестца. К ним лимфа оттекает от прямой кишки, матки или предстательной железы. Далее - в поясничные лимфатические узлы.

6. Поясничные лимфатические узлы локализуются в забрюшинном пространстве вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. К ним лимфа оттекает от яичников, матки, маточных труб, яичек, почек, надпочечников, печени. Эта группа лимфатических узлов является транзитной для общих подвздошных узлов, крестцовых и нижних брыжеечных лимфатических узлов. Далее лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы, образуя цистерну грудного протока, и далее в грудной проток.

7. Околопрямокишсчные лимфатические узлы располагаются по бокам от прямой кишки в ее дистальной трети вдоль средних прямокишечных сосудов. В эти узлы дренируется лимфа от средней трети прямой кишки. Далее лимфа оттекает в верхние прямокишечные лимфоузлы.

8. Внутренние подвздошные лимфатические узлы локализуются по ходу внутренней подвздошной артерии, на боковой стенке малого таза. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы. Выносящие лимфу сосуды направляются к общим подвздошным лимфатическим узлам.

9. Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются под паховой связкой на бедре, в бедренном треугольнике. Они получают лимфу от дистального участка анального отдела прямой кишки. Кроме того они дренируют лимфу от тканей промежности, ягодичной области, наружных половых органов, нижней половины живота. Далее лимфа оттекает в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы.

10. Глубокие паховые лимфатические узлы находятся в проекции поверхностных паховых, но под широкой фасцией бедра и принимают лимфу от последних, а также от нижних конечностей. Отток в дальнейшем направляется в подвздошные лимфоузлы.

11. Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены вокруг наружных подвздошных сосудов. Эти узлы являются транзитными для лимфы анального отдела прямой кишки. В них впадают лимфатические сосуды из глубоких и поверхностных паховых лимфатических узлов. Далее лимфа направляется в общие подвздошные и поясничные лимфоузлы.

Иннервация прямой кишки

Иннервация прямой кишки осуществляется парасимпатическими и симпатическими стволами. Симпатическая иннервация осуществляется из нижнего брыжеечного сплетения и сплетения у средних и нижних прямокишечных артерий. Парасимпатическая иннервация из nn.splanohnici pelvini от крестцового парасимпатического ядра. В стенке кишки формируется подслизистое и межмышечное нервные сплетения. Наружный анальный сфинктер иннервируется половым нервом (p.pudendus).

Большое практическое значение имеют сведения об окружающих прямую кишку клетчаточных пространствах. Они разъединены мышечными пластинами и содержат жировую клетчатку, лимфатические сосуды и узлы, кровеносные сосуды и нервы. Пельвеоректальное пространство (spatium pelvirectale) представляет собой треугольное пространство, направленное своим основанием кверху и ограниченное сверху брюшиной тазового дна, медиально - прямой, снизу и с боков - t.levator ani. Сзади прямой кишки оба пельвеоректальных пространства соединяясь образуют ретроректальное пространство.

Исшиоректальное пространство (spatium ischiorectale) внизу ограничено кожей, с боков - фасцией внутренней запирательной мышцы, сверху - t.levator ani. Сзади анального отдела билатеральные исшиоректальные пространства связаны между собой ретроанальным пространством. Тонкая поперечная перегородка отделяет от исшиоректального прстранства узкое подкожно расположенное перианальное пространство.

Основные физиологические функции прямой кишки сводятся к окончательному формированию, накоплению и выведению из кишечника каловых масс. Резервуарная функция осуществляется, в основном верхними (проксимальными) отделами прямой кишки. Эта функция прямой кишки обусловлена способностью ее стенок, несмотря на поступление в нее кишечного содержимого за счет тонуса поддерживать на определенном уровне внутримышечное давление, которое у здоровых людей вне акта дефекации составляет 2-4 мм рт.ст. Это оказывается возможным на протяжении определенного промежутка времени, точнее того времени, пока давление за счет переполнения кишки не поднимется до 40-50 мм рт.ст. При этом рефлекторно стимулируется моторная деятельность мышечного аппарата и возникает реакция сфинктеров и позыв на дефекацию.

Резервуарная функция обеспечивается также дистальным отделом прямой кишки. Участие анального отдела определяется деятельностью запирательного аппарата. Анальные сфинктеры находятся в состоянии постоянного тонического напряжения. Уровень его зависит от положения тела, внутрибрюшного давления, а также от колебаний давления в прямой кишке.

Удержание каловых масс при повышении этого давления обеспечивается рефлекторным и произвольным сокращением наружного анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход (m.levator ani). Особое значение в удержинии каловых масс имеет лонно-прямокишечная мышца, которая при сокращении изменяет угол между ампулярным и анальным отделами прямой кишки и способствует таким образом герметизации ее просвета.

Эвакуаторная функция прямой кишки обеспечивается сложным физиологическим актом дефекации. В нем участвуют мышечный аппарат всей прямой кишки. Начало акта дефекации связано с возникновением сокращения продольной и циркулярной мускулатуры. Увеличивается амплитуда пропульсивных волн, возникает ответная реакция сфинктеров. Внутренний сфинктер расслабляется вследствии действия ректоанального рефлекса. В результате возникает контакт кишечного содержимого со слизистой оболочкой анального канала, где имеется сенсорная зона. Контроль за деятельностью наружного сфинктера осуществляется произвольно.

Всасывательная функция слизистой оболочки прямой кишки значительно менее значима, чем в других отделах кишечника. Однако, возможно всасывание воды, некоторых ионов. На этом основано интраректальное введение некоторых лекарственных средств.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Прямая кишка - самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается.
Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода - анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел - 7-8 см, а на внутрибрюшинную часть - 3-4 см.
Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. табл., рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.
Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет. Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы - очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки - пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал. Шестая группа аномалий - удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 411).

411. Лимфатические сосуды и узлы толстой кишки по М. С. Спирову.

1 - colon transversum; 2 - надободочные узлы; 3 -- промежуточные узлы; 4 - околоободочные узлы; 5 - главные узлы по ходу a. mesentericae inferioris; 6 - colon descendens; 7 - colon sigmoideum; 8 - appendix vermiformis; 9 - caecum; 10 - илеоцекальные узлы; 11 - colon ascendens; 12 - главные узлы в корне mesocolon.

Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 412). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спиров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.

412. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади).

1 - caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 - ileum; 5 - илеоцекальные узлы; 6 - a. ileocolica.

Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка.

Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках (М. С. Спиров). Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной - в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены в основном по направлению прямокишечных артерий (рис. 413). От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне, - в подчревные лимфатические узлы, от области заднего прохода-в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.

413. Лимфатические сосуды и узлы прямой кишки.

1 - главные узлы у места отхождения a. mesentericae inferioris; 2 - узлы по ходу a. rectalis superioris; 3 - узлы по ходу a. iliaca communis; 4 - центральный узел у места деления a. iliaca communis; 5 - узлы по ходу a. iliaca externa; 6 - узлы по ходу a. rectalis media; 7 - паховые узлы; 8 - аноректальные узлы.

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 414).

414. Иннервация илеоцекального угла.

1 - a. ileocolica; 2 - нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4 - a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - caecum.

Нижнее брыжеечное сплетение располагается в периваскулярной клетчатке, окружающей одноименную артерию, а также на некотором расстоянии от этой артерии. В одних случаях сплетение состоит из большого числа узлов, соединенных между собой межузловыми связями. В других случаях сплетение имеет два крупных узла, расположенных на нижней брыжеечной артерии (А. Н. Максименков).

Нижнее брыжеечное сплетение имеет многочисленные связи с чревным, почечным, аортальным и верхним брыжеечным сплетениями. Нервы, возникающие из этих сплетений, достигают кишечной стенки или по ходу соответствующих артериальных стволов, или самостоятельно; они, так же как и нервы верхнего брыжеечного сплетения, делятся у кишечной стенки на более мелкие ветви (рис. 415).

415. Иннервация левого отдела толстой кишки.

1 - colon transversum; 2 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 3 -a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - colon descendens; 6 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 7 - colon sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9 - a. mesenterica inferior.

Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями, идущими из крестцового отдела пограничного симпатического ствола, а также ветвями симпатических сплетений, окружающих прямокишечные артерии. Кроме того, в иннервации прямой кишки принимают участие ветви, идущие из II, III, IV корешков крестцовых нервов.

Глава II.

Операции на толстой кишке

Лимфатические сосуды тонкой и толстой кишки, vasa lymphatica intestinalia, образуют в толще стенки кишечника лимфокапиллярные сети слизистой, мышечной и серозной оболочек.

Лимфатические сосуды слизистой оболочки тонкой кишки начинаются в ворсинках центральными лимфатическими сосудами, которые представляют собой каналы, слепо начинающиеся на вершине ворсинок. Каналы проходят в центре ворсинок вдоль их длинной оси и вступают в лимфокапиллярную сеть, находящуюся под основанием кишечных желез. Отсюда лимфа направляется в капиллярную сеть слизистой оболочки и подслизистой основы, а затем следует в лимфатическое сплетение, образованное отводящими сосудами подслизистой основы кишки.

В окружности лимфатических фолликулов имеются крупные лимфокапилляры.

Отводящие сосуды подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку и вступают в подсерозную основу, направляясь к брыжеечному краю кишки. По пути лимфокапилляры подслизистой основы соединяются анастомозами с лимфокапиллярами мышечного слоя.

В мышечном слое различают лимфокапилляры круговой и продольной мускулатуры, а также сеть лимфокапилляров между слоями этих мышц.

В серозной оболочке выделяют сеть лимфокапилляров и сплетение отводящих сосудов. Лимфа из мышечной оболочки поступает главным образом в лимфокапилляры серозной оболочки, а затем в отводящие лимфатические сосуды серозной оболочки. Последние соединяются с отводящими сосудами тонкой кишки, направляющимися в брыжейку.

Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки собираются у головки поджелудочной железы, следуют по ходу кровеносных сосудов и впадают в верхние и нижние панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Выносящие сосуды этих узлов частично идут к чревным лимфатическим узлам, nodi lymphatici celiaci , а частично - к узлам, находящимся у корня верхней брыжеечной артерии.

Внутри- и внеорганные лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами желудка.

Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки направляются в брыжейку и последовательно проходят скопления верхних брыжеечных лимфатических узлов,. Последние образуют на всем протяжении брыжейки три ряда: один непосредственно у края кишки (у ее стенки), второй - на середине ширины брыжейки и третий - в области корня брыжейки, где узлы расположены тесно один возле другого.

Выносящие сосуды третьего ряда узлов направляются в верхние брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphatici mesenterici superiores , залегающие по ходу тех частей верхних брыжеечных артерии и вены, которые лежат позади поджелудочной железы.

Большая часть выносящих сосудов этих узлов принимает участие в образовании кишечного ствола, меньшая- направляется к предаортальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici preaortici .

В толстой кишке центральные лимфатические сосуды ворсинок отсутствуют, так как отсутствуют сами ворсинки в этом отделе кишки.

В остальном лимфатическая система толстой кишки построена так же, как и лимфатическая система тонкой кишки. Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки следуют вместе с кровеносными сосудами. По их ходу залегают лимфатические узлы, также располагающиеся в несколько рядов. Все они получают название лимфатических узлов толстой кишки с указанием отдела, в котором залегают. Первый ряд - надкишечные лимфатические узлы - лежит в подбрюшинном слое кишки. Выносящие сосуды этих узлов несут лимфу во второй рядоколокишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici juxtaintestinales, находящиеся в области артериальных дуг первого порядка. Далее лимфа попадает в промежуточные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу ветвей a. colicae, примерно на середине их длины.

Кроме указанных лимфатических узлов, в области илеоцекального угла различают еще предслепокишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici prececales, залегающие по ходу передней слепокишечной артерии, и засле-покишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici retrocecales,- по ходу задней слепокишечной артерии. Все эти узлы объединяются в одну общую группу подвздошно-ободочно-кишечных узлов, nodi lymphatici ileocolici, где встречаются также непостоянные лимфатические узлы червеобразного отростка - аппендикулярные, nodi lymphatici appendiculares.

Указанные узлы толстой кишки топографически могут подразделяться также на следующие пять подгрупп: nodi lymphatici mesenterici inferiores, ileocolici, colic i dextri, colici medii, colici sinistri.

Лимфатические сосуды правой половины толстой кишки по ходу кровеносных сосудов несут лимфу в верхние брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphatici mesenterici superiores. Лимфатические сосуды левой половины толстой кишки (за исключением нижнего отдела прямой кишки) приносят лимфу в узлы, залегающие у корня нижней брыжеечной артерии,- нижние брыжеечные лимфатические узлы nodi lymphatici mesenterici inheriores, откуда через подаортальные лимфатические узлы - в систему trunci intestinales.

Внутриорганные лимфатические сосуды толстой кишки соединяются с лимфатическими сосудами тонкой кишки через капилляры слизистой оболочки и подслизистой основы valva ileocecalis , т. е. на месте перехода подвздошной кишки в слепую.

Анатомо-физиологические особенности прямой кишки

Прямая кишка (rectum - лат., proctos- греч.) представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Переход сигмовидной кишки в прямую происходит несколько ниже мыса крестца (верхний край lll поясничного позвонка). На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки. Продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, не образуя 3-х мышечных лент, как на остальном протяжении colon. Изменяется направленность сосудов: они расположены не поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Общая длина прямой кишки составляет 15 - 20 см. Диаметр ее изменяется на протяжении: надампулярный отдел - 4 см, средняя часть ампулы - 7,5см, и, наконец, - размер щели на уровне заднего прохода.

Топография прямой кишки

В прямой кишке различают 2 отдела - тазовый и промежностный. Граница между ними - место прикрепления мышц, поднимающих задний проход - m. levtoris ani. Второй конец этих мышц, расширяющихся в виде веера, прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза.

В тазовом отделе имеется ампулярная часть - самый широкий и протяженный участок прямой кишки и короткий участок над ней -надампулярный отдел, который вместе с конечным отделом сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называется заднепроходным или анальным каналом. Анальный канал открывается наружу отверстием заднего прохода, которое окружено анальной кожной воронкой. В обычном положении здорового человека анальный канал герметически замкнут, и препятствует выхождению наружу кишечного содержимого.

Общая длина прямой кишки - 15 - 20 см. Длина надампулярного отдела - 1/5 общей длины прямой кишки (3-4 см); ампулярного отдела - 3/5 - (10-15 см), анальный канал 1/5 (3-4 см). Анальный канал расположен между кожей наружного отверстия заднего прохода и местом прикрепления мышцы, поднимающей задний проход.

Прямая кишка имеет несколько изгибов: 1 - во фронтальной и 2 в сагиттальной плоскостях: она повторяет ход крестца и копчика.

Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с 3 сторон вплоть до уровня 4 крестцового позвонка, где брюшинный покров имеет только передняя стенка кишки. На этом уровне прямая кишка тесно прилегает у мужчин - к задней поверхности мочевого пузыря, у женщин - к матке. Ниже к передней стенке прямой кишки у мужчин предлежат семявыносящие протоки, семенные пузырьки, задняя поверхность предстательной железы; у женщин - задняя стенка влагалища.

Задняя поверхность прямой кишки повторяет ход крестца и копчика и прилежит к ним. Здесь между собственной фасцией прямой кишки и надкостницей имеется рыхлая жировая клетчатка.

Прямая кишка проходит по средней линии через тазовое дно, которое в основном образовано правой и левой мышцами, поднимающими задний проход. Волокна этих мышц тесно сплетаются с поперечно-полосатыми мышечными структурами анального канала. Наиболее мощным связочным образованием прямой кишки, кроме сухожильной пластинки леваторов, является фасция Вальдейера - Пирогова, расположенная между задней стенкой кишки и передней поверхностью крестца.

Строение стенок прямой кишки

Строение стенок прямой кишки отличается от строения стенок вышележащих отделов толстой кишки.

Слизистая оболочка

В тазовой части прямой кишки слизистая оболочка образует 3 поперечные складки (рис. 1). Верхняя расположена в 10 см от заднего прохода. Она занимает левую полуокружность ампулы как и нижняя. Средняя складка образуется в правой полуокружности ампулы. Тазовая часть прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.

В промежностной части прямой кишки - анальном канале - имеется 8-10 продольных складок, называемых анальными столбиками или столбиками Морганьи. Между ними видны углубления, которые снизу ограничены полулунными заднепроходными заслонками и образуют анальные пазухи - синусы Морганьи. На дне этих синусов залегают анальные железы. В каждую заднепроходную пазуху открываются протоки 6-8 анальных желез. Область заднепроходных столбиков носит название столбиковой зоны. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зигзагообразную линию, - так называемую зубчатую (гребешковую) линию. Она покрыта переходным эпителием, среди которого могут обнаруживаться островки плоского эпителия.

Рис. 1. Строение стенок прямой кишки. Слизистая оболочка

Дистальнее столбиковой зоны, ниже зубчатой линии расположен кольцевой участок слизистой оболочки шириной около 1 см с гладкой поверхностью. Эта часть анального канала носит название геморроидальной или переходной зоны. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий с сосочками. Дистальный отдел этой зоны носит название белой линии - линии Хилтона

Ниже линии Хилтона многослойный плоский эпителий, постепенно переходит в пигментированную складчатую кожу с ее придатками (сальные, потовые железы, волосы) - кожная зона (рис. 1).

Подслизистая основа

Подслизистая основа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Поэтому слизистая оболочка прямой кишки легко смещается относительно мышечного слоя. В области столбчатой зоны в подслизистой основе залегает подслизистое геморроидальное плетение, кровь из которого оттекает в верхнюю прямокишечную вену.

Мышечная оболочка

Мышечный слой образован гладкой мышечной тканью и состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного (рис. 2).

Наружный продольный мышечный слой, в противоположность другим отделам толстой кишки, - сплошной. Между обоими слоями имеется прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой лежат мышечно-кишечное нервное сплетение и сосуды.

Циркулярный мышечный слой распространяется вплоть до заднего прохода. Здесь он утолщается, образуя внутренний жом заднего прохода - внутренний сфинктер. Толщина этого гладкомышечного кольца - 1 см. Функция внутреннего сфинктера - тоническое сжатие заднего прохода. Сфинктер является непроизвольным.

Рис. 2. Строение стенок прямой кишки. Мышечная оболочка.

(Из Р. Д. Синельникова, 1963)

Внутренний сфинктер окружен еще одним циркулярным мышечным образованием - наружным анальным сфинктером, состоящим из поперечно-полосатых волокон (рис. 2.). Его высота составляет 2,5-3 см. Наружный сфинктер имеет 3 порции - поверхностная (подкожная) - прикрепляется к коже заднего прохода. Средняя порция продолжается от сухожильного центра промежности вокруг прямой кишки и прикрепляется к коже заднего прохода и надкостнице копчика. Третья, глубокая порция начинается от копчика, окружает внутренний сфинктер и сливается у женщин со сжимателем влагалища, а у мужчин - с луковично-пещеристой мышцей.

Функция наружного сфинктера - волевое сжатие и расслабление заднего прохода.

Кровоснабжение прямой кишки

Прямую кишку кровоснабжают 5 артерий. Непарная верхняя прямокишечная (ветвь нижнебрыжеечной артерии) и две парных - средние прямокишечные (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижние прямокишечные (ветви внутренней половой артерии). Основным стволом прямой кишки является верхняя прямокишечная артерия.

Венозный отток прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения - подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение расположено под кожей, поверхностнее наружного сфинктера прямой кишки. Зарубежные авторы называют это сплетение нижним прямокишечным венозным сплетением. Здесь могут формироваться наружные геморроидальные узлы. Наиболее выражено подслизистое (иначе, верхнее) венозное сплетение, расположенное в самом дистальном отделе прямой кишки, в зоне продольных складок слизистой оболочки ампулы. Это сплетение образует так называемую геморроидальную зону. Венозная кровь от этой зоны оттекает по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную артерию, в систему воротной вены. От подкожного сплетения - в систему нижней полой вены по нижним и средним прямокишечным венам.

В 1963 году Ф. Стелзнером (F. Stelzner) изучены и описаны сосудистые тельца прямой кишки (corpus cavernosus recti) с кровоснабжением из системы верхней прямокишечной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Кровоснабжение кавернозных коллекторов из верхней

прямокишечной артерии (система нижней брыжеечной артерии)

Эта артерия имеет продольное по отношению к стенке кишки направление, в отличие от артерий проксимальных отделов толстой кишки. A. rectalis superior является непарной. Подходя непосредственно к прямой кишке, она делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часов по условному циферблату часов (при положении тела на спине). Именно в этих участках и формируется 3 группы кавернозных телец. Эти тельца или коллекторы - не патология, а нормальные пещеристые образования, закладывающиеся в процессе эмбриогенеза, и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе и у детей. До 16-18 лет кавернозные тельца развиты плохо, размеры их небольшие. С возрастом их величина возрастает.

Особенности строения кавернозных телец.

В дистальной части прямой кишки существует 2 типа вен:

Обычные, стенка которых состоит из трех слоев (интима, средний слой, адвентиция);

Кавернозные вены.

В стенках кавернозных вен имеются мелкие артерии, которые, не распадаясь на капилляры, открываются прямо в просвет вены. Эти внутристеночные артерии называются улитковыми. Они являются конечными ветвями верхней прямокишечной артерии (из системы нижней брыжеечной артерии). Стенка кавернозной вены имеет несколько глубоких складок, которые при наполнении артериальной кровью расправляются, значительно увеличивая просвет вены.

Рис. 4. Строение кавернозной вены (схема); показано развитие

Артериального кровотечение при повреждении ее стенки

Кавернозные вены расположены в подслизистом слое анального канала, на уровне зубчатой линии группами, которые напоминают виноградную гроздь и называются кавернозными тельцами или кавернозными коллекторами. Отдельные кавернозные вены могут располагаться изолировано.

Венозный отток от коллекторов осуществляется по венам, имеющим обычное строение. Они сопровождают соименные артерии. Верхняя прямокишечная вена не имеет клапанов, в отличие от средней и нижней. Между этими венами имеются анастомозы.

Функция кавернозных телец : наполняясь кровью, эти образования герметизируют анальный канал, дополняя функцию сфинктеров.

Иннервация прямой кишки

Промежностный отдел прямой кишки (наружный сфинктер) иннервируется соматической нервной системой - срамным нервом, который содержит двигательные и чувствительные нервные окончания.

Остальная часть прямой кишки имеет симпатическую и парасимпатическую двигательную и чувствительную иннервацию. Симпатические волокна возникают из нижнего брыжеечного и аортального сплетений. Парасимпатические - из подчревных (тазовых) сплетений.

Лимфоотток от прямой кишки

Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны - промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.

Отводящие сосуды верхней зоны (верхнеампулярный и надампулярный отделы) направляются кверху, по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижележащих отделов частично оттекает и по этому пути.

Функции прямой кишки

Основная физиологическая функция прямой кишки - скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом - сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.

Одна из функций прямой кишки - всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.

Обновлен 12 дек 2014 . Создан 02 дек 2014