Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения. Влагалищные исследования во время родов: крайняя необходимость или мера предосторожности? Для чего и как часто стоит проводить такие осмотры

Цель:

определение характера родовой деятельности.

Оснащение:

кушетка, секундомер или часы с секундной стрелкой, история родов, стетоскоп.

Алгоритм:

1. Вымыть руки, сесть справа от роженицы.

2. Положить ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку роженицы в области тела матки.

3. Начало схватки, продолжительность и окончание схватки зафиксировать секундной стрелкой на часах.

4. В паузе между схватками осторожно пропальпировать нижний сегмент матки (исключит боль, напряжение).

5. Зафиксировать продолжительность паузы во времени.

7. Процедуру повторить трижды.

Манипуляция №2

(осмотр шейки матки в зеркалах)

Цель: определить состояние шейки маки и слизистой влагалища.

Оснащение: фантом-1, гинекологические кресло-1, зеркала Симпса-2, перчатки-1 пара, клеёнка подкладня-1.

Алгоритм:

1. Подстелить клеёнку.

4. Взять ложкообразное зеркало в правую руку.

5. Развести большие половые губы пальцами левой руки.

6. Ввести ложкообразное зеркало до середины влагалища в прямом размере, затем перевести в поперечный размер, продвинуть зеркало до заднего свода и слегка надавить на промежность.

7. Взять в левую руку зеркало-подъёмник.

8. Ввести подъёмник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер и слегка надавить на переднюю стенку влагалища.

9. Развести зеркала и обнажить шейку матки, слизистую влагалища.

10. Осмотреть шейку матки, слизистую влагалища.

11. Извлечь подъемник.

12. Извлечь ложкообразное зеркало.

13. Зеркало поместить в дез.раствор.

14. Снять перчатки, поместить в дез.раствор.

15. Вымыть руки.

Манипуляция №3

«Подготовка инструментов для выскабливания матки»

Цель: научить студента правильно подготовить набор инструментов для выскабливания.

Алгоритм:

· Вымыть руки, обработать одним из способов.

· Надеть стерильные перчатки.

· Накрыть стерильный стол для инструментов в последовательности:

1. Корнцанг.

2. Пинцет анатомический.

3. Зеркала Симпсона с подъёмником.

4. Щипцы Мюзо.

5. Расширители Гегара.

6. Йодонат 1%, 70% этиловый спирт.

7. Шарики стерильные.

8. Набор кюреток.

9. Маточный зонд.

10. Флакончик с 40% раствором формальна.

11. Перчатки.

12. Абортцанг.

Манипуляция №4

(двуручное влагалищное исследование)

Цель: определить размеры матки, её положение, форму, величину, консистенцию. Определить размеры, положение и консистенцию маточных труб и яичников. Исследование внутренних поверхностей костей таза и определение диагональной коньюгаты.

Оснащение:

1. гинекологическое кресло -1

2. фантом -1

3. перчатки -1 пара

4. клеёнка подкладная -1

Порядок выполнения:

1. Подстелить подкладную клеёнку.

2. Предложить женщине лечь на гинекологическое кресло.

3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

4. Развести указательным и большими пальцами левой руки большие половые губы.

5. Ввести во влагалище средний и указательный палец правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести к верху, безымянный и мизинец прижать к ладони.

6. Положить левую руку в надлобковую кость.

7. Сблизить пальцы обеих рук и найти матку.

8. Определить положение, величину, форму, консистенцию, подвижность матки.

9. Переместить пальцы правой руки в правый свод влагалища, затем в левый.

10. Определить состояние придатков.

11. Извлечь пальцы.

12. Снять перчатки, поместить в дез.раствор.

13. Вымыть руки.

Манипуляция №5

«Наружно-внутренний массаж матки»

Цель: остановка кровотечения в 3периоде после родов и раннем послеродовом периоде.

Показания: гипотоническое кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

· муляж послеродовой матки с плацентой

· пеленка

· раствор для туалета

Алгоритм:

1. Сжать руку в кулак осле ручного контроля полости матки и достичь им дна матки.

2. Обхватить левой рукой через стенку матки правую руку.

3. Извлечь руку из матки и влагалища, когда матка сократится и кровотечение прекратится.

Манипуляция №7

«Вскрытие плодного пузыря – амниотомия»

Цель: подготовить родовые пути.

Оснащение:

· кушетка

· стерильные перчатки

· бранша пулевых щипцов

· 1% раствор йодоната

· корнцанг

· дезинфицирующий раствор

Алгоритм:

1. Помыть руки одним из способов.

3. Уложить роженицу на кровать Рохманова.

4. Провести туалет наружных половых органов, дополнительно обработать 1% раствором йодоната.

5. Произвести влагалищное исследование, определить степень раскрытия маточного зева и целость плодного пузыря.

6. Взять левой рукой браншу пулевых щипцов.

7. Ввести браншу во влагалище строго по пальцам правой руки до плодных оболочек.

8. Под контролем пальцев правой руки острым концом бранши пулевых щипцов проколоть плодный пузырь.

9. Выпустить воды не извлекая пальцев из влагалища.

Манипуляция №8

«Измерение окружности живота»

Цель: определить сроки беременности, длину и вес плода.

Оснащение:

· сантиметровая лента

· кушетка

· подкладная пелёнка

Алгоритм:

1. Измерение окружности живота производят с помощью сантиметровой ленты.

2. Женщина ложится на кушетку на спину. Под неё подкладывают пелёнку.

3. Акушерка становится сбоку и подводит сантиметровую ленту под поясницу. Один конец остаётся на уровне пупка, а другой из под поясницы прикладывается к нему.

4. Высоту стояния дна матки определяют.

5. Сантиметровая лента кладётся на верхний край симфиза и по белой линии живота производится до дна матки.

Манипуляция №9

«Способы выделения последа»

Цель: помочь рождению последа.

Оснащение:

· плацента с пуповиной

· стерильные перчатки

· кастетер

· пузырь со льдом

Алгоритм:

Объяснить роженице цель манипуляции.

Способ Абулдазе. После опорожнения мочевого пузыря производят массаж матки. Обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Послед рождается.

Способ Гентера. Подготовка такая же. Акушерка становится сбоку от роженицы, лицом к ногам; кисти рук сжатые в кулак кладём тыльной поверхностью на дно матки и постепенно надавливаем по направлению к низу и кнутри.

Способ Креде-Лазаевича. Подготовка такая же. Дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а четыре пальца – на задней поверхности. Производим выжимание последа.

Манипуляция №6

«Ручное обследование матки»

Производят при задержке частей плаценты, также при сомнении в её целостности, гипотоническом кровотечении.

Цель: остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

· стерильные перчатки

· резиновый катетер

· раствор йодоната

· обезболивание – наркоз

Алгоритм:

1. Опорожнить мочевой пузырь катетером.

2. Наружные половые органы обработать раствором антисептика.

3. Тщательно обработать руки (как перед операцией).

4. Надеть стерильные перчатки.

5. Левой рукой раздвигают половые губы. Руку вводят в матку, кисть сложена в виде конуса.

6. Тщательно ощупывают стенки матки, дно и трубные углы. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку.

7. Затем рукой удаляют остатки плаценты и оболочек.

8. После назначаю антибиотики и сульфанинидами.

Манипуляция №10

«Влагалищное исследование в родах»

Цель: оценить состояние влагалища, оценить состояние шейки матки (укорочена, сглажена), степень раскрытия и характер краёв зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные), стояние плодного пузыря, отношение предлежащей части к плоскостям таза, нахождение опознавательных пунктов на предлежащей части. Исследование внутренней поверхности костей таза, измерение диагональной коньюгаты.

Показанная:

· поступление роженицы в родзал

· излитие околоплодных вод

· в остальных случаях по строгим показаниям

Оснащение:

· стерильные перчатки

· кровать Рохманова

· дезраствор

· 1% раствор йодоната

Алгоритм:

1. Вымыть руки одним из способов.

2. Надеть стерильные перчатки.

3. Уложить на кровать Рохманова роженицу.

4. Провести туалет наружных половых органов, обработать 1% раствором йодоната.

5. Произвести влагалищное исследование, определить степень раскрытия маточного зева и целостность плодного пузыря.

Манипуляция №11

«Тазоизмерение»

Цель: определение размеров таза.

Оснащение:

• кушетка
• тазомер
• ватные или марлевые шарики
• 70% спирт этиловый
• клеёнка

Алгоритм:

1. Предложить женщине лечь на кушетку.
2. Акушерка встаёт справа от женщины, которая лежит на спине, лицом к ней с обнажённым животом.
3. Акушерка берёт тазомер таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху.
4. Первый размер – distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. В норме равно 25-26см. Пуговки на передневерхние остистые отростки.
5. Второй размер – distantia cristarum – между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В норме равно 28-29см.
6. Третий размер – distantia trochanteica – между большими вертелами бедренных костей. В норе равно 30-31см.
7. Затем просим женщину лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах. Верхнележащая – вытянута.
8. Четвёртый размер – conjugate externa – прямой размер таза. Одну пуговку устанавливаем на верхненаружном крае симфиза, а вторую – на надкрестцовую ямку. В норме равно 20-21см.
9. Затем предлагаем женщине лечь на спину и помогаем ей подняться.

Манипуляция №12

(наружные акушерские приёмы – приёмы Леопольда)

Цель: определить части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери.

Оснащение:

• кушетка-1
• фантом-1
• кукла-1
• клеёнка-1

Алгоритм:

1. Подстелить клеёнку и уложить беременную на кушетку на спину.
2. Вымыть руки.
3. Встать справа от беременной лицом к лицу.
4. 1-й приём: Положить ладони обеих рук на дно матки. Отметить высоту стояния дна матки, крупную часть плода, расположенную в дне матки, срок беременности.

2-й приём: Переместить обе руки на боковые поверхности матки. Определить положение, позицию, вид плода.

3-й приём: Расположить правую руку в надлобковой области так, чтобы большой палец обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а остальные пальцы – с другой. Определить предлежащую часть плода и её подвижность.

4-й приём: Повернуться лицом к ногам женщины. Обхватить концами пальцев обеих рук предлежащую часть плода ко входу в малый таз.

5. Предложить беременной перевернуться на бок, затем сесть и подняться с

6. Клеёнку поместить в ёмкость с дез.раствором.

Манипуляция №13

(туалет наружных половых органов перед периодом изгнания)

Цель: дезинфекция наружных половых органов.

Оснащение:

• кровать Рахманова-1
• фантом-1
• подкладная клеёнка-1
• корнцанг-1
• стерильные шарики(ватные)-4
• раствор марганцевокислого калия 1:6000 в кувшине с маркировкой «Для туалета роженицы».
• 1% раствор йодоната

Алгоритм:

1. Уложить роженицу на стерильную подкладную пелёнку на кровать Рахманова.
2. Вымыть руки, обработав одним из методов.
3. Обмыть тёплым дез.раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бёдер, ягодицы, промежность, заднепроходное отверстие.
4. Осушить стерильным ватным тампоном в той же последовательности.
5. Обработать половые органы в той же последовательности 1% раствором йодоната – дважды.
6. Надеть бахилы, рубашку, косынку на роженицу.
7. Подстелить стерильную подкладочную пелёнку.

Манипуляция №14

(первый этап первичного туалета новорождённого)

Цель: профилактика офтальмобленореи, перевязка и пересечение пуповины.

Оснащение:

• кукла с пуповиной-1
• зажим Кохера-3
• стерильные ватные шарики
• спирт (95гр.)
• пипетка-2
• 30% раствор сульфацила натрия-1фл.
• лоток для новорождённого-1
• ножницы-1
• пелёнка
• пинцет
• стерильные шарики
• 1% раствор йодоната

Алгоритм:

1. Отсосать слизь из верхних дыхательных путей.
2. Протереть глаза новорождённого отдельными стерильными тампонами – от наружного к внутреннему углу глаза.
3. Двумя стерильными тампонами обнажить слизистую века одного глаза.
4. Накапать на слизистую пипеткой 1 каплю 30%раствора сульфацила натрия.
5. Обработать также второй глаз.
6. Девочке закапать две капли в половую щель.
7. После прекращения пульсации пуповины – протереть её спиртом. Наложить два зажима на расстоянии 8 и 10 см от пупочного кольца, третий зажим или лигатуру наложить ближе к вульве.
8. Обработать % раствором йодоната между зажимами и перерезать пуповину ножницами, срезы дополнительно обработать 1% раствором йодоната.
9. Новорождённого перенести на пеленальный подогретый стол.

Манипуляция №15

«Определение признаков отделения плаценты»

Цель: наблюдение за течением 3 периода родов.

Оснащение:

• фантом;
• плацента с пуповиной;
• зажим;
• катетер;
• стерильное судно или почкообразный лоток.

Алгоритм:

1. Встать слева от женщины.
2. Проверить признаки Шредера – дно матки отклоняется к правому подреберью.
3. Проверить признаки Альфреда – пуповина опускается под тяжестью зажима 10-15см.
4. Проверить признаки Костнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не вытягивается.
5. Проверить признаки выпячивания брюшной стенки над лоном.

Манипуляция №16

«Подготовка инструментов для осмотра родовых путей»

Цель: научить студента правильно подготовить набор инструментов для осмотра родовых путей.

Оснащение:

• влагалищные зеркала
• окончатые зажимы -2
• корнцанг
• иглодержатель с иглой
• стерильные шарики
• раствор йодоната 2%
• шовный материал (кетгут, шёлк, лавсан)
• 0,25 – 0,5% раствор новокаина
• шприц с иглой
• раствор KMnO 4 1:5000

Манипуляция №19

«Осмотр родовых путей в зеркалах»

Цель: выявить разрывы мягких тканей родовых путей. Ушивание разрывов мягких тканей половых путей.

Оснащение:

• влагалищные зеркала
• окончатые зажимы -2
• корнцанг
• стерильные шарики – 10-15штук
• настойка йодоната 2%
• раствор KMnO 4 1:5000
• шприц, игла
• 0,25% раствор новокаина.

Алгоритм:

1. Помыть руки одним из способов.
2. Надеть стерильные перчатки.
3. Провести туалет наружных половых органов.
4. Ввести во влагалище зеркала: вначале заднее, затем – подъёмник.
5. Зеркала передать для поддержки помощнице.
6. На переднюю губу шейки матки наложить 2 зажима на расстоянии 3-4см друг от друга. Осмотреть участки шейки матки между зажимами.
7. Перекладывать зажимы по часовой стрелке. Осмотреть всю шейку матки.
8. Осмотреть передний свод влагалища и переднюю стенку влагалища.
9. Осмотреть задний свод, заднюю и боковую стенки влагалища.
10. Обработать родовые пути раствором йодоната.
11. Снять зажимы.
12. Извлечь зеркала.

Манипуляция №20

Ручное отделение и выделение последа.

Цель: активное ведение 3го периода родов в случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода или связи с кровотечением в послеродовом периоде, не связанным разрывами родовых путей.

Оснащение:

• фантом
• стерильные перчатки
• резиновый катетер
• 1% раствор йодоната, 3%спиртовой раствор йода.

Обезболивание – наркоз

Алгоритм:

1. Опорожнить мочевой пузырь катетером.
2. Наружные половые органы обработать раствором антисептика.
3. Тщательно обработать руки как перед операцией) до локтя.
4. Надеть стерильные перчатки.
5. Левой рукой раздвигают половые губы.
6. Правая рука по пуповине вводится в полость матки, от места прикрепления пуповины определяется край плаценты.
7. Одновременно с потягиванием за пуповину левой рукой, ребром ладони правой руки пилящими движениями следует отделять плаценту от стенок матки и постепенно выводить послед наружу.
8. Правая рука не выводится из матки (проводится её ревизия).
9. При приращении плаценты операцию отделения плаценты прекращают и производят экстирпацию матки.

Манипуляция №21

Сбор анамнеза.

Цель: получить полное представление о возрасте, семейном положении, профессиональных вредностях, условиях жизни, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и т.д.

Оснащение:

• индивидуальная карта беременной
• ручка

Опрос производится по схеме:

• фамилия, имя и отчество
• возраст
• условия жилья и место настоящего жительства
• семейное положение
• место работы
• профессия
• наличие профессиональных вредностей
• перенесенные заболевания, аллергологический анамнез (травмы, операции, гемотрансфузии)
• наследственность
• эпиданамнез (туберкулёз, гепатит, ВИЧ, сифилис)
• жалобы беременной (если они есть)
• специальный анамнез.

1. Менструальная функция (менархе, когда установилась, цикл, длительность, количество теряемой крови, наличие болей, регулярность, последняя менструация).
2. Половая функция (начало половой жизни, её влияние на mensis, когда наступила беременность при регулярной половой жизни, при отсутствии контрацепции).
3. Детородная функция (сколько было всего беременностей, из них: родов, абортов, внематочных беременностей, как протекали беременности родов, были и осложнения после родов и абортов, когда была последняя беременность и чем она закончилась, вес детей при рождении, сколько живых детей).
4. Секреторная функция (беспокоят или нет белей, их характер).
5. Функция соседних органов (нарушение мочеиспускания и стула).
6. Гинекологические заболевания (заболевания, перенесённые в прошлом; когда, чем лечились, были ли гинекологические операции, их объём).
7. Течение настоящей беременности (подробно госпитализации ил амбелаторное лечение, чем и в какие сроки, проведённые обследования).

Манипуляция №22

«Выслушивание сердцебиения плода»

Цель: определение состояния плода.

Оснащение:

• кушетка
• стетоскоп

Алгоритм:

Аускультацию проводят во второй половине беременности и в родах.

1. Постелить на кушетку пелёнку.
2. Уложить женщину на кушетку.
3. Обнажить живот женщины.
4. Акушерка становится сбоку, лицом к женщине.
5. Стетоскоп ставится на обнажённый живот беременной или роженицы.
6. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего выслушивается со стороны спинки.
7. При головном предлежании выслушивается ниже пупка.
8. При тазовом предлежании – выше пупка.
9. При поперечном положении выслушивается ниже пупка или на уровне пупка.

Частота сердечных тонов у плода в норме 120-140 ударов в минуту.

Манипуляция №23

«Определение срока родов»

Цель: определение даты родов.

Оснащение:

• лист бумаги
• ручка
• календарь

Алгоритм:

1. По менструации: 1 день последней менструации – 3 месяца + 7 дней или + 280 дней.
2. По шевелению плода: дата шевеления + 20 недель (при первой беременности). Дата шевеления + 22 недели (при повторной беременности).
3. По данным женской консультации (при ранней явке до 12 недель беременности).
4. По данным УЗИ.
5. По дню зачатия + 286 дней.
6. По овуляции: 1 день последней менструации – 3 месяца + 14 дней.

Манипуляция №24

Определение массы внутриутробного плода.

Цель: составить оптимальный план ведения родов, предупредить тяжёлые осложнения и неблагоприятный исход родов.

Оснащение:

• индивидуальная карта (история родов) беременной
• ручка
• сантиметровая лента
• кушетка
• напольные весы
• ростомер
• тазомер

Методика:

1. Метод Бубличенко – масса пода составляет 1/20 массы матери.
2. Метод Жорданиа: МП = ОЖ * ВДМ.
3. Метод Стройковой: МП = ((ВН:К) + (ОЖ * ВДМ)) : 2.
4. Метод Якубовой: МП = (ОЖ + ВДМ * 100) : 4.
5. Метод Джонсона: МП = (ВДМ – 11) * 155, если масса тела беременной более 90кг, то вместо k=11 берем k=12.
6. Метод Могилева: МП = (Р + ВН + ОЖ + ВДМ) * 10, где МП – предполагаемая масса плода; ОЖ – окружность живота; ВДМ – высота стояния дна матки; ВН – масса женщины; К – константа, зависящая от массы роженицы и равная 15 - при массе 51кг, 16 – при 51-53 кг, 17 – при 54-56 кг, 18 – при 57-62 кг, 19 – при 63-65 кг, 20 – при 66-73 кг, 21 – при 74-81 кг, 22 – при массе более 80 кг; Р – рост женщины.
7. Метод Фрейдлина: МП = Z * C 2 , где Z – длина плода, см; С – прямой размер головки плода, см. Все измерения проводят тазомером.
8. Метод Рудакова основан на определении «индекса объёма матки». Производят наружное измерение длины и ширины туловища плода. Для этого высота стояния дна матки над лоном умножается на её поперечник. Полученная величина и является индексом объёма матки которому соответствует определённая масса плода.

Манипуляция №26

«Пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании»

Цель: сохранение нормального членорасположения плода в родах, обеспечение физиологического течения периода изгнания.

Оснащение:

• фантом
• кукла
• стерильные перчатки, халат, маска
• фартук (клеенчатый), колпак.

Алгоритм:

1. Захватить руками ягодицы так, чтобы большие пальцы были на бёдрах, а остальные – на крестце.
2. Передвигать руки к половой щели, прижимая ножки к животу плода.
3. Пропускать плод через кольцо рук, направляя туловище плода вверх.
4. Установить плечевой пояс в прямом размере выхода.
5. Опустить туловище вниз, не меняя положение рук. Появится верхняя треть переднего плеча.
6. Приподнять туловище кверху, рождается заднее плечо (или ручка).
7. Направить туловище кверху и спиной кпереди.
8. Показался подбородок, ротик, лицо, теменные бугры, затылочные.

Манипуляция №27

Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях.

Цель: научить студента оказывать пособие при ножных предлежаниях с целью перевода их в ягодично – ножные.

Оснащение:

• фантом
• кукла-плодик
• стерильные перчатки
• стерильная пелёнка

Алгоритм:

1. Объяснить женщине необходимость и ход процедуры.
2. Надеть стерильные перчатки, после соответствующей обработки рук.
3. На промежность роженицы положить руку и ладонью через стерильную пеленку противодействовать изгнанию ножек за пределы половой щели при каждой схватке.
4. Препятствие создаётся до тех пор, пока полностью не раскроется маточный зев и ягодицы плода не опустятся на тазовое дно, противодействие прекращают тогда, когда ножки плода начинают выступать из-под ладони.
5. В дальнейшем роды могут пройти самостоятельно, а при прекращении поступательного движения плода используют классическое ручное пособие.

Манипуляция №28

«Определение белка в моче»

Цель: научиться определять белок в моче.

Оснащение:

• спиртовка
• пробирки
• раствор уксусной кислоты 3-5%
• раствор сульфациловой кислоты 20%

Алгоритм:

1 способ – проба с уксусной кислотой.

1. В пробирку набрать 10мл мочи прокипятить на спиртовке. Если есть белок, моча мутнеет.
2. Добавить несколько капель уксусной кислоты 3-5% в пробирку с мочой и вновь вскипятить.
3. Если муть не исчезает – в моче белок.
4. Если моча стала прозрачной, то помутнение зависело от солей, которые растворились в присутствии уксусной кислоты.

2 способ – проба с сульфосалициловой кислотой.

1. В пробирку с мочой добавляем 8-10 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. При наличии белка в моче образуется хлопьевидный осадок или муть.

Манипуляция №25

Биомеханизм родов при тазовом прилежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родов при тазовом предлежании.

Оснащение:

• фантом
• кукла

Алгоритм:

1-й момент – восстановление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанавливается на одном из косых размеров входа, крестец плода обращён кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

2-й момент – опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент – соответствует крестцовой ротации. Совершая маятниковые движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.

4-й момент – внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переход в прямой размер выходи из малого таза.

5-й момент – рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в то же размере, что и плечики.

6-й момент – рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохранённом правильном членорасположении плода. Ели оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.

7-й момент – рождение головки. Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, потому что головка продвигается как клин (суженная её часть идёт первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка) равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах.

Манипуляция №29

Биомеханизм родов при лицевом предлежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родив при лицевом предлежании.

Оснащение:

• фантом
• кукла

Алгоритм:

Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врождённого зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается процесс родов из лобного предлежания.

В 1-м моменте головка плода вставляется во вод в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой (передний) родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращённая к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент – крестцовая ротация совершается легко.

4-й момент – головка совершает внутренний поворот, обусловленный тем же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением. При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются.

При подбородке, обращённом кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдёт под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации – подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр – 9,5 см, окружность – 33 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки – резкая долихоцефалическая.

Манипуляция №10

Биомеханизм родов при лобном предлежании.

Цель: студент должен иметь представление и биомеханизме родов при лобном предлежании.

Оснащение:

• фантом
• кукла

Алгоритм:

Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов;с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода; с другой – передний угол большого родничка.

1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов – разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент – крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент – внутренний поворот головки осуществляется на 90 0 , при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, в затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение её до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты – не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Манипуляция №31

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании.

Цель: студент должен иметь представление о биомеханизме родов при переднеголовном предлежании.

Оснащение:

• фантом
• кукла

Алгоритм:

Протекают в заднем виде. Распознают его при внутреннем исследовании. По проводной оси таза определяют большой родничок, в то время как малый родничок не достигается.

1-й момент – вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.

2-й момент – умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстаёт в поступательном движении.

3-й момент – крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.

4-й момент – внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5-й момент – сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации – затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером – лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая – «башенный череп».

6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылоном предлежании.

Манипуляция №32

Ручное пособие «Защита промежности»

Цель: препятствовать травмированию плода и мягких тканей родовых путей.

Оснащение:

• фантом
• кукла-плодик
• стерильный вазелин
• стерильные перчатки

Алгоритм:

• объяснить женщине ход процедуры
• обмыть руки и надеть стерильные перчатки
• в момент врезывания головки налить в область задней спайки больших половых губ стерильный вазелин
• вторым и третьим пальцами правой руки очень бережно постараться расшить выход из влагалища, стоя справа от роженицы
• в момент прорезывания головки левую руку располагают на лобке ладонью к головке, препятствуя преждевременному её разгибанию
• правую руку располагают на промежности так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а первый палец – к правой губе
• правой рукой сдвигают ткани сверху вниз (как бы «зажимая» их сверху
• после рождения теменных бугров, регулируя потуги, предлагают роженице глубоко подышать
• накладывают обе руки бипариентально (обхватывая головку с двух сторон и выводя головку из промежности); при этом осторожно сводят ткани вульварного кольца; над промежнстью показываются лоб, лицо, подбородок.

Манипуляция №33

Реанимация новорожденного.

Цель: научить студента реанимационным мероприятиям при асфиксии новорожденного.

Оснащение:

• электроотсос (резиновая груша)
• пеленальный столик с источником лучистого тепла
• стерильные пелёнки
• носогубная маска с резиновым мешком (интубационная трубочка)
• шприцы
• набор лекарственных препаратов для неотложной помощи

Алгоритм:

• восстановление проходимости дыхательных путей (отсасывание слизи изо рта и носовых ходов после прорезывания головки).
• после отсечения пуповины новорожденного кладут на пеленальный стол с наклоном головы 15 0 под источник лучистого тепла. Быстро обтирают.
• проводят ИВЛ масочным или интубационным методом (при отсутствии врача акушерка осуществляет вентиляцию лёгких с помощью дыхательной носогубной маски с резиновым мешком или производит интубацию по пальцу).
• при брадикардии, аритмии, остановке сердца производят наружный массаж сердца с частотой 100-120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ (3 надавливания – 1 вдох).
• В пупочную вену вводят 10-15 мл 5% р-ра натрия гидрокарбоната, 10 мл 20% р-ра глюкозы с кокарбоксилазой в дозе 8-10 мл/кг, 1-3 мл 10% р-ра кальция глюконата. 1мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия – в/в 0,1 мл 0,1% р-ра атропина, а при отсутствии эффекта 0,1 мл 0,1% адреналина.
• Если через 5 минут от начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного остаётся не выше 6 баллов – в/в вводится р-р преднизолон (1мл/кг)
• Через 3 минуты от начала реанимационных мероприятий на 15-30 секунд прекращают ИВЛ с целью оценки её эффективности.
• Реанимационные мероприятия проводятся 20мин, если самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребёнка следует прекратить.

Манипуляция №34

Рассечение промежности в родах.

Цель: научить студента производить рассечение промежности при угрозе разрыва или асфиксии плода.

Оснащение:

• тупоконечные ножницы
• шприц с местным анестетиком (0,25 – 0,5% р-р новокаина)
• 1% р-р йодоната
• стерильные шарики
• стерильные перчатки
• корнцанг

• объяснить женщине цель, необходимость и ход процедуры
• надеть перчатки, после соответствующей обработки рук (как при операции)
• обработать предполагаемое место рассечения р-ром йодоната с помощью стерильного шарика на корнцанге
• произвести местную анестезию р-ром новокаина по методу ползучего инфильтрата. Первый укол делают внутрикожно.
• Тупоконечными ножницами делают разрез 2-3 см по средней линии промежности (нереотомия) или длиной 2 см, отступя 2-3 см от задней спайки, по направлению к седалищным буграм (эпизиотомия).

Манипуляция №35 (24)

Уход за швами на промежности.

Цель: научить студента производить туалет родильницы со швами на промежности, обрабатывать швы.

Оснащение:

• судно
• кувшин с теплым раствором антисептика
• корнцанги (2)
• стерильные шарики
• пинцет анатомический
• 3% р-р перекиси водорода
• лоток стерильный
• лоток для использованного материала
• 1% р-р йодоната
• клеёнка
• подкладные пелёнки (2)
• перчатки (2 пары)
• р-р антисептика
• Н 2 О 2
• 1% р-р йдоната

Алгоритм:

• Объяснить женщине цель, необходимость и ход процедуры
• Надеть перчатки
• Постелить пеленку
• Уложить на неё женщину в положении «на спине» с разведёнными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами
• Поставить судно
• Подмыть женщину раствором антисептика (от лобка к анальному отверстию)
• Просушить промежность с помощью сухих шариков на корнцанге
• Убрать судно
• Сменить перчатки
• Постелить под женщину подкладную (стерильную) пелёнку
• Обработать линию швов перекисью водорода
• Высушить
• Обработать йодонатом
• Сменить подкладную пелёнку
• Снять перчатки, вымыть руки
• Если есть изменения в состоянии швов (покраснение, нагноение, отёк), немедленно сообщить об этом врачу.

Манипуляция №36

Уход за молочными железами.

Цель: научить студента производить туалет молочных желез родильнице.

Оснащение:

• теплая вода
• индивидуальный кусочек мыла
• стерильные шарики, перчатки, салфетки
• корнцанг
• лифчик (стерильный, х/б)

Алгоритм:

• объяснить женщине цель, необходимость и ход выполняемой процедуры
• ходячие родильницы самостоятельно обмывают грудные железы тёплой водой под краном индивидуальным кусочком мыла
• постельным родильницам акушерка (мед.сестра), надев перчатки, с помощью корнцанга с шариком, обмывает молочные железы в следующем порядке: сосок, потом всю железу.
• Обсушивает стерильной салфеткой или полотенцем
• Если обработка проводится перед кормлением, то сосок и околососковую область дополнительно обрабатывается 1% р-ром бриллиантового зелёного (водного)
• Если нет, то надевается стерильный лифчик.

Манипуляция №37

Цель: выявить патологию шейки матки и влагалища.

Оснащение:

• стерильное ложкообразное зеркало
• подъёмник
• пеленка
• гинекологическое кресло

Алгоритм:

1. Необходимо обработать руки дез.раствором.
2. Одеть стерильные перчатки.
3. Женщина раздевается до пояса и ложится на гинекологические кресло.
4. Исследующий, левой рукой большим и указательным пальцами разводит половые губы.
5. Правой рукой вводится боковым сечением стерильное зеркало.
6. Поворачиваем зеркало и опускаем нижнюю стенку влагалища.
7. Параллельно зеркалу вводят подъёмник и поднимают верхнюю стенку влагалища.
8. Осматриваем шейку матки.
9. Из влагалища выводим подъёмник.
10. Затем, извлекая зеркало, осматриваем стенки влагалища.

Манипуляция №38

Ультразвуковое исследование

Цель: узи используют для определения строения половых органов, выявления патологий, определения сока беременности, расположения плода и плаценты.

Оснащение:

• кушетка
• пеленка
• ультразвуковой аппарат

Алгоритм:

1. У исследуемой женщины полный мочевой пузырь.
2. Исследуемая ложится на кушетку с пеленкой.
3. Освобождает область живота.
4. С помощью конвексного датчика через стенку осматриваем половые органы.

Манипуляция №39

Извлечение плода за ножку.

Цель: свести к минимуму осложнения, возникающие при тазовом предлежании.

Алгоритм:

1. Захватить выпавшую (извлеченную) ножку(ки) так, чтобы большой палец был на

Манипуляция №40

Тампонада влагалища.

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

• оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
• через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
• определить количество, характер выделений из половых путей;
• под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
• провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
• в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

• измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
• во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
• измеряет артериальное давление
• особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
• производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
• определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
• ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

1. Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
2. Надеть стерильную маску.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильный халат.
5. Надеть стерильные перчатки.
6. Приготовить стерильный стол с инструментами.
7. Предложить родильнице лечь не кресло.
8. Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
9. Осушить половые органы в той же последовательности.
10. Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
11. Дать родильнице стерильную подкладную.
12. Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

• регулярно и рационально питаться;
• спать не менее 8 часов в сутки;
• гулять с ребенком на свежем воздухе;
• проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
• нательное белье менять ежедневно;
• гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
• в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
• не следует поднимать больших тяжестей;
• половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.

Родыявляются сложным Физиологическим процессом, при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа и околоплодных вод. Обычно Роды наступают после 10 акушерских месяцев (280 дней, 39 – 40 недель беременности). К этому времени плод становится зрелым, способным к внеутробному существованию. Такие роды называются своевременными.

Если роды происходят в сроки от 28 – 29 до 37 – 38 нед беременности, их называют преждевременными, а позже 41 – 42 нед – запоздалыми.

Предвестники родов. Роды редко наступают неожиданно, внезапно. Обычно за 2 – 3 нед до их наступления появляется ряд признаков, которые принято называть предвестниками родов. К их числу относятся:

1) опускание предлежащей части плода ко входу в малый таз. За 2 – 3 нед до родов предлежащая часть плода, чаще всего головка, прижимается ко входу в малый таз, вследствие этого высота стояния дна матки уменьшается. Беременная при этом отмечает, что ей становится легче дышать;

2) повышение возбудимости матки. В последние 2 – 3 нед беременности периодически возникают нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ошущениями. Такие сокращения матки иазываются ложнымисхватками, схватками-предвестниками, подготовительными (прелиминарными) схватками. Ложные схватки никогда не носят регулярного характера и не приводят к изменениям в шейке матки;

3) в последние дни перед родами у беременной пери одически появляются слизистые выделения из половых путей, происходит выделение слизистой пробки – содержимого шеечного канала, что также свидетельствует о близости наступления родового акта.

Накануне Родов наблюдаются изменения в шейке матки, совокупность которых характеризует состояние ее зрелости. Эти изменения легко распознаются при влагалищном исследовании и выражаются в следующем: зрелая шейка матки располагается в центре малого таза, укорачивается (длина зрелой шейки матки не превышает 2 см) и размягчается; шеечный канал становится проходимым для пальца.

Родовые изгоняющие силы.

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги. Началом родов считаются появление регулярных сокращений матки – родовых схваток. Схватки возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Родовые схватки носят периодический характер и нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Промежутки между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются кажцые 10 – 15 мин и длятся по 10 – 15 с. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными. В конце первого периода родов схватки возникают каждые 3 – 4 мин и длятся по 40 – 45 с. С момента возникновения регулярной родовой деятельности и да окончания родов женщина называется роженицей.

Другой разновидностью изгоняющих сил являются потуги. Кроме сокращения матки, потуга включает участие мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и иижних конечностей. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но, в отличие от схваток, роженица мажет регулировать их силу и продолжительность. Это позволяет врачу и акушерке специальными приемами управлять родами в период изгнания. В результате одновременного согласованного действия сокращений матки и скелетных мышц происходит изгнание плода.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

В клиническом течении родов различают три периода: первый период – раскрытия, второй период – изгнания, третий период – последовый.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности – родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Этот процесс неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Если у первородящих вначале происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева), а затем раскрытие наружного зева, то у повторнородящих эти процессы происходят одновременно. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется ма точным зевом. Когда наступает полное раскрытие маточтого зева полость матки и влаталище составляют родовой канал. Маточный зев определяется в виде тонкой узкой растяжимай каймы, расположенной вокруг предлежащей части плода. Диаметр маточиого зева при полном открытии достигает 10 – 12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь.

Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя по степенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода.

Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при не полном раскрытии – ранним.

Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, это говорит о преждев ременном (дородовом) их излитии. В редких случаях возникает запоздалое излитие околоплодных вод. Это бывает в тех случаях, когда разрыв плодного пузыря и излитие вод происходят в периоде изгнания. Длительность первого периода родов у пейвородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

Период изгнания

Второй период родов – период изгнания – начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.

На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состоявие называется п.р о р е з ы в а н и е м предлежащей части плода,оно завершается рождением всей головки. Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка повогачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды.

Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих – от 20 мин до 1 ч.

Биомеханизм родов.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов.

Наиболее часто встречающимся нормальным является механизм родов при переднем виде затьлочного предлежания. Для нормального механизма родов характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Различают 4 момента механизма Родов.

Первый момент – сгибавие головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз,малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой.

Ведущей (проводной) точкой называется та точка плода, которая первой опускается во вход малого таза,

следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.

Третий момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - вульварному кольцу, вращаетяс вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции – к правому бедру, при второй позиции – к левому.

Последовый период

Третий период родов – последовый – начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиявием потуг.

После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном теченни родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50 – 100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной, а свьппе 400мл – патологической.

С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщина называют родильни цей.

Продолжительность последового периода колеблется от 5 – 10 мин до 2 ч. Общая продолжительность физиологических родов у первородящих составляет в среднем 10 – 12 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия

Первый период родов – период раскрытия – роженица проводит в кровати в предродовой палате, вставать ей разрешают только при целости вод и при уловии фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения. Медицинская сестра, акушерка должны тщательно соблюдать п р а в и л а д е о н т о л о г и и при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.

Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела.

В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. Технически это выполняется следующим образом: акушерка (медицинская сестра) правую руку кладет на переднюю брюшную стенку, стремясь через брюшную стенку определить состояние матки. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Схватка ощущается рукой как уплотнение матки, пауза – как расслабление ее.

Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации злектро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту.

Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, то она должна немедленно сообщить об этом врачу. Может измениться ритм сердцебиения плода, вместо постоянного устойчивого ритм начинает меняться, то урежаясь до 90 – 100 ударов в минуту, то учащаясь до 140 – 150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности.-Сердцебиение плода становится глухим или, напротив,чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Дополнительным проявлением гипоксии плода является увеличение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с этим акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.

Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40% Раствора глюкозы, 4 мл 5% Раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбоксилазы, 4 мл 1% раствора сигетина), что способствует обычно улучшению состояния плода.

Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2 – 3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если Роженица не может опорожнить моче вой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия.

С неменьшей тщательностью необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.

С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов осуществляют перед производством влагалищного исследования с последующей сменой стерильной подкладной пеленки.

При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания.

Наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания

В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка (медицинская

сестра).В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизи стых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки воздуха, головной боли, Расстройства зрения и др. Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность), в ы с о т у стояния контракционного кольца.

Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, уровнем артериального давления, частотой пульса, выраженностью родовой деятельности, продвижением плода по родовому каналу, необходим контроль за состоянием плода. После каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.

Большое значение в периоде изгнания придают наблюдению за состоянием наружных половых органов. Отек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из половых путей указывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, указывает на гипоксию плода, примесь к околоплодным водам гноя – на инфицирование родовых путей и т. д. Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженномуперерастяжению, особенно область промежности. Головка плода в процессе прорезывания подвергается сдавлению со стороны родового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка осушествляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, или 1% раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.

Акушерское пособие в родах заключается в следующем:

1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головкиакушерка, стоя справа от роженицы, располагает левкою руку на лобке роженицы, концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливает на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.

Правую руку акушерка располагает на промежности таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, большой и 4 остальных пальца располагались по сторонам от вульварного кольца – большой палец на правой большой половой губе, 4 – на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.

2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.

Акушерка правой рукой продолжает удерживать промежность, а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1 – 2 потуг Рождается плечевой пояс и весь плод.

Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.

При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому акушерка должна с неменьшей тщателностью проводить защиту промежности в момент рождения плечиков.

При прорезывании плечиков оказывается следующая помощь. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.

4. Выведение туловища. После рождения плечевогоо пояса обеими руками осторожно захватывают груд ную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмьппечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.

Первый туалет новорожденного

Акушерка моет руки, обрабатывает их спиртом и после этого приступает к туалету новорожденного. Полость рта и нос новорожденного освобождает от слизи с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленнореи по МатвеевУ. Способ заключается в следующем: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюктиву) век 1 – 2 капли стерильного свежеприготовленного 2% Раствора нитрата серебра или 30% раствора альбуцида, а девочкам в наружные половые органы.

Далее приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2 – 3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50 – 100 мл крови из сосудов пуповины и плаценты. Перед пересечением пуповины ее протирают спиртом на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8 – 10 см от пупочного кольца, второй – на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода и пересекают стерильными ножницами, зажим перекладывают на уровень входа во влагалище. Новорожденного показывают матери и переносят в комнату новорожденного.

В комнате новорождевного ребенка укладывают на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой, и производят окончательную обработку пуповины. Она состоит в следующем: акушерка повторно моет руки с мылом и обрабатывает их спиртом. Плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывает спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным инструментом – зажимом накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобкой отсекают стерильными ножницами, поверхность разреза пуповины смазывают 5% раствором перманганата калия, после чего культю пуповины протирают сухой стерильной марлевой салфеткой. Остаток пуповивы с наложенной на него скобой на 5 – 6 ч закрывают стерильной салфеткой, а затем ее снимают и остаток пуповины остается открытым; его тщательно ежедневно осматривает врач отделения новорожденных.

После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза дважды с интервалом в 3 – 5 мин обрабатывают 96% раствором спирта.

После обработки пуповивы акушерка заканчивает туалет новорожденного. Кожные покровы обрабатывают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или под солнечным маслом, Удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Закончив туалет, новорожденного тщательно осматривают с целью выявлевия врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости и переношенности.На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки и медальон, где указываются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Затем ребенка пеленают, надевают стерильную теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло, оставляют на 2 ч на специальном столике, после чего переводят в отделение новорожденных.

Ведение последового периода

В третьем (последовом) периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Эти процессы всегда сопровождаются кровопотерей, не превышающей обычно 250 мл (0,5% массы тела) и считающейся физиологической. При нарушении физиологического течения последового периода может возникнуть патологическое кровотечение, в связи с чем роженица в последовом периоде должна иаходиться под постоянным наблюдением врача и акушерки (медицинской сестры).

Последовый период проводится активно – выжидательно.

Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек периодически измеряют артериальное давление, считают пульс. Для учета и измерения кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно.

При ведении последового периода необходимо знать признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера. Сразу после рождения. плода матка имеет округлую форму дно ее находится на уровне пупка.Если наступило полное отделение плациенты, матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка, матка становится уже, уплощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда. После полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки послед опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению

наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10 – 12 см.

3. ПРи знак Кюстнера – Чукалова. Если наступило полное отделение плаценты, то при надавлинании ребром ладони на надлобковую область роженицы пуповина не втягивается во влагалище. При неотделившейся или неполностью отделившейся плаценте пуповина, напротив, втягивается во влагалище.

В Ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют ручные приемы дляя его выделения.

1. С п о с о б Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюш ную стенку, в продольную складку. После этого предлагают роженице потужиться, полностью отделившийся послед обычно без затруднений рождается.

Способ Креде – Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное поло жение, осторожно проводят наружный массаж матки, чтобы усилить ее сокращение. Акушер встает слева от роженицы лицом к ее ногам, правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь – на дне, а большой палец – на передней стенке матки. Затем производят выжимание последа, направляя усилия правой руки вниз и кпереди. Отделившийся полностью послед легко рождается.

Осмотр родовых путей после родов .

С целью осмотра родовых путей родильницу перевозят на каталке в малую операционную. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, под ягодицы родильницы подкладывают стерильную пеленку. Врач и акушерка (медицинская сестра) моют руки, как перед хирургической операцией. Вначале осматривают промежность, малые половые губы и клитор, затем приступают к осмотру влагалища и шейки матки. С этой целью обнажают шейку матки при помощи зеркал, фиксируют шейку матки окончательными зажимами и последовательно осматривают матку по всей окружности. При обнаружении разрывов шейки матки или влагалища их зашивают. Затем зеркало удаляют и осуществляют восстановление нарушенных тканей промежности и малых половых губ.

Линию швов смазывают 5% спиртовым раствором йода. С целью обезболивания при зашивании разрывов шейки матки, влагалища, промежности и малых половых губ может быть использована местная инфильтрационная анестезия, пудендальная анестезия, ангаляция закисно-кислородной смеси, а так же внутривенное введение сомбревина.

Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Все сведения заносятся в историю родов.

Осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал:

Осмотр мягких родовых путей производится с помощью зеркал на родовом столе врачом. Осматривается шейка матки по окружности на предмет целостности с помощью зажимов (корнцангов); затем передняя, боковые и задняя стенки влагалища; область клитора, малые, большие половые губы и промежность. После осмотра влагалище обрабатывается дез. раствором.

Обработка влагалища у беременных:

Обработка влагалища производится на гинекологическом кресле, встерильных перчатках, ватным (марлевым) тампоном на корнцанге с использованием дезинфицирующих растворов или жидких лекарственных препаратов.

Наружные признаки отделения плаценты.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.

Методика: для того чтобы установить отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками.

1. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка.

2. Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу.

3. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценты опускается на 8-10 см от вульварного кольца.

4. Призанак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

5. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или несовершившимся) отделении плаценты. Лишь наличие двух-трех этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращении матки. Поэтому если отделившаяся плацента не рождается, её следует удалить наружными приемами не дожидаясь 30 минут, при этом применяют следующие наружные методы удаления отделившегося последа.

1) Способ Абуладзе.

Методика: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота.

После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

2) Способ Креде-Лазаревича.

Методика: выполняется в определенной последовательности:

Опорожняют мочевой пузырь катетером;

Приводят дно матки в серединное положение;

Производят легкое поглаживание (не массаж) матки в целях ее сокращения;

Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец на передней ее стенке;

Одновременно надавливают на матку всей кистью (пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор пока послед не родиться из влагалища.

Этот способ применяют без наркоза. Наркоз необходим только в тех случаях, когда предполагают, что отделившейся послед задерживается в матке следствие спастического сокращения маточного зева.

3) Способ Гентера

Методика: после опорожнения мочевого пузыря дно матки приводят в срединное положение, производят легкое поглаживания с целью её сокращения. В области предполагаемых углов матки располагаются руки акушера согнутые в кулак. Акушер надавливает на матку сверху в низ до тех пор пока не произойдет рождение последа.

Техника ручного отделения плаценты и выделения последа.

Цель: Остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Задачи: максимально быстро и с наименьшей кровопотерей ликвидировать данное осложнение раннего послеродового периода.

Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа:

Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

Задержка последа в полости матки свыше 30-40 минут даже в отсутствии кровотечения;

Задержка в полости матки частей плаценты.

Методика:

1. операция проводится под внутривенным наркозом, который обеспечивается анестезиологом. Проведение операции без обезболивания приводит к развитию травматического шока.

2. Положение при этой операции такое же, как и при других влагалищных операциях.

3. Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяю стерильные перчатки.

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки.

Правой рукой введенной в полость матки следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и плодовой поверхности перемещают ее до края. Достигнув до края плаценты плотно прилегающими к друг другу пальцами, ладонной поверхность обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения.

4. После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке тщательно проверяют стенки матки особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки.

5. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки не выполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщь матки необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

Определение целостности последа:

Определение целостности последа производится врачом. Осматрива­ются материнская и плодовая поверхности плаценты, выявляются дефекты; осматриваются оболочки на предмет целостности, наличие дополнительных сосудов, долек плаценты. Для оценки кровопотери в родах кровь собирается в специальные емкости и измеряется ее количество. Физиологи­ческой считается кровопотеря, равная 0,5% от массы тела родильницы. При анемии - 0,3%.

Операция ручное обследование матки.

Показаниями к операции являются:

Дефекты плаценты и плодных оболочек;

Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов;

Гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от предыдущей.

Методика операции:

После катетеризации и опорожнения мочевого пузыря левой рукой раздвигают полове губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.

При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.

Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:

А) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

Б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва

При разрыве промежности I степен И (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т. к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.

При разрывах промежности III степен И (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.