Заболевания пищеварительной системы. Детский гастроэнтеролог. Пальпация живота ребенка. Глубокая пальпация живота детей

Метод пальпации (ощупывания) основан на тактильной, температурной и других видах чувствительности кожи ладонной части кисти и пальцев с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними и их чувствительности. Этим методом пользуются при исследовании кожи и подкожной клетчатки, мышц, лимфатических узлов, дыхательной и сердечнососудистой систем. Особенно большое практическое значение он имеет при обследовании органов брюшной полости.

Проводят пальпацию одной или обеими руками. При жалобах на болезненность определенных участков тела их пальпируют в последнюю очередь. Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования и обеспечивать наилучший доступ к изучаемому органу: стоя, лежа, сидя. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, например, кожу, брюшную стенку, осязательное ощущение появляется только в том случае, когда плотность пальпируемого органа или образования больше плотности среды. Относительно мягкое тело (например, кишку) можно пальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к твердой «подкладке» (кость, ладонь врача при бимануальной пальпации).

Различают два основных вида пальпации - поверхностную и глубокую.

При поверхностной пальпации обычно оценивают температуру, влажность кожи, поверхностную чувствительность, определяют характеристики лимфоузлов. К поверхностной пальпации относят также и некоторые специальные методы исследования - пальпация пульса, определение эластичности кожи, толщины подкожного жирового слоя, оценку тургора и тонуса мышц, голосовое дрожание. Кожу пальпируют поглаживанием, слегка прикасаясь к ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань.

Глубокую пальпацию применяют, в основном, для обследования органов, расположенных в брюшной полости. В пальпации участвуют пальцы, которые оказывают давление на брюшную стенку. Глубокую пальпацию некоторых органов (печень, селезенка, почки) проводят с участием обеих рук (бимануальная пальпация).

Для выявления достаточно большого количества свободной жидкости в брюшной полости применяют специальный метод - баллотирование (баллотирующая пальпация).

Для обнаружения локальной болезненности в проекции органов применяют так называемую проникающую пальпацию. Для этого одним пальцем сильно надавливают на исследуемый участок. Поскольку при использовании проникающей пальпации должно появиться неприятное ощущение, у детей ее проводят в конце обследования и обязательно симметрично. Дети по-разному реагируют на этот метод исследования, плохо дифференцируют неприятные и болевые ощущения.

При проведении всех видов глубокой пальпации ребенка желательно чем-либо отвлечь на момент обследования, чтобы исключить неадекватные реакции и получить более объективные результаты.

Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования, характер поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимоотношения с другими органами. Кроме того, во время ощупывания врач оценивает болезненность в пальпируемой области на основании жалоб, но изменению мимики, наличию мышечного напряжения, рефлекторным движениям.

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются следующие методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инст­рументальные методы.

При сборе анамнеза выясняют особенности вкуса, аппетит; наличие жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характер и частоту стула.

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на поло­жение ребенка (может быть вынужденным - при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.

Осмотр полости рта производится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).

Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клет­ки.

Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладье­видный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита.

Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жид­кости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных ор­ганов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушенного всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).

При увеличении отдельных органов или развитии опухо­ли форма живота может быть асимметричной.

Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота .

Для правильного проведения паль­пации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.

Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е реб -ра, а вторая - верхние ости под­вздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний - эпигастральная область, средний - мезогастральная и нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно де­лят живот на 9 областей: в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходи­мо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к кон­кретному органу.

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная пальпация : рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense musculaire), локализацию болезненности, гиперестезию кожи (зоны За­харьина - Геда), грыжевые выпячивания передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, паховую, бедренную).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову - Стражеско . Прин­цип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность орга­на (скользящая пальпация).

Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.

Пальпация кишечника . Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии жи­вота на 2-3 см выше или ниже пупка.

Пальцы руки располагаются в указанной области перпен­дикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в на­правлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кна­ружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверх­ность руки должна быть обращена к центру.

При прощупывании кишечника определяют его консистен­цию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединя­ющей пупок с верхней передней остью правой подвздош­ной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины являет­ся симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавли­вании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредст­венно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области.

Для определения большой кривизны желудка может при­меняться перкуторная пальпация по Образцову, в результа­те которой определяется шум плеска. Больной лежит на спи­не, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стен­ки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследу­ющего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца гру­дины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хо­рошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болез­ненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощуще­ний с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в об­ласти поперечных отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Оппенховского); в) в области по­перечных отростков 3-го поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим об­разом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупы­ваться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2-4 см.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелу­дочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении боль­ного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают гори­зонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхност­ными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, поль­зуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, по­гружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не от­нимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной желе­зы:

1) точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо от пупка
по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;

2) точка Мейо – Робсона - на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.

Пальпация печени. Различают 2 метода пальпации: 1. Скользящая (по Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации Чаще используют у детей грудного и младшего возраста.

2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глу­боко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют фор­му и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5-7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1-2 см. В этом возрасте пальпацию можно прово­дить без связи с актом дыхания.

Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

При патологии желчного пузыря выявляются болезнен­ные точки и зоны:

1. Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

2. Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пуп­ка справа от средней линии.

3. Симптом Ортнера-Грекова - появление боли на вдо­хе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью.

4. Симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.

5. Симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.

6. Симптом Георгиевского-Мюсси - между ножками пра­вой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

7. Акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль.

8. Лопаточная зона - под правым углом лопатки.

9. Зона Боаса - у остистых отростков 8-11-го грудных позвонков.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье те­ми же двумя методами, что и печени. Если в положении ре­бенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.

У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант, правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямы мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

Перкуссия. С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя).

Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определяться тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах - тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противо­положной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома «волны».

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

Перкуссия печени с целью определения её размеров по Курлову проводится по средне-ключичной, срединной линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой ребер­ной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно грани­цам печени. Сантиметровой лентой измеряют размеры пе­чени по тем же линиям и по косой - между верхней грани­цей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.

Перкуссия селезенки ведется по двум линиям:

а) по средне-аксиллярной - определяются верхняя и нижняя границы;

б) по 10-му ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Сантиметровой лентой измеряются продольный и поперечный размеры.

Аускультация. С помощью этого метода можно услы­шать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - мож­но определить границы желудка. Стетоскоп ставится на об­ласть желудка и проводится перкуссия одним пальцем свер­ху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усилива­ется.

Разновидностью метода является АУСКУЛЬТОАФФРИКЦИЯ, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми дви­жениями пальца.

Этим методом, а также пальпацией и перкуторной паль­пацией можно выявить гастроптоз.

Оценка частоты и характера стула .

Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.

I. Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского ручного обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Требования для проведения пальпации: при пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Врач садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми, чистыми и сухими, ногти коротко остриженными.

II. Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Пальпация проводится против часовой стрелки, однако если врач знает о болезненности какого-либо участка, намеренно оставляет эту область напоследок. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе -- опускаться.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота -- подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные -- эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.

В первые дни жизни младенца врач внимательно осматривает область пупка - остаток пуповины отделяется в срок от трех дней до двух недель после родов. Если область пупка инфицирована, она выглядит красной и отекшей.

Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Перистальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей и недоношенных; для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.

Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличенном образовании газов (особенно при искусственном вскармливании); обычно сопровождается обильным отхождением газов.

Живот у здорового малыша мягкий и при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая.

живот пальпация брюшной воспалительный

Заключение

Поверхностная пальпация живота, является неотъемлемой частью методики обследования органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет диагностировать у больного развивающийся, или уже существующий патологический процесс.

Список использованной литературы

• 1. Детские болезни: Под ред. А.А. Баранов.
• 2. Геппе Н.А. Педиария.
• 3. http://meduniver.com/Medical/profilaktika/1505.html.

Работа органов пищеварения в раннем возрасте имеет свои специфические особенности и поэтому не каждый специалист, занимающийся лечением взрослых пациентов,может точно диагностировать и выбрать наилучший способ лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка. Выявлением и лечением заболеваний органов пищеварения у ребенка занимается детский гастроэнтеролог . Высококвалифицированный специалист-гастроэнтеролог может вовремя распознать и назначить курс лечения таких заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка,как гастрит,сигмоидит, эзофагит, гепатит, язвенные болезни (язвы двенадцатиперстной кишки, желудка), дуоденит, колит и другие.

Малейшее беспокойство по поводу жжения и болей в желудочно-кишечном тракте у ребенка должно насторожить Вас - эффективное лечение без возможных осложнений заболеваний органов пищеварения зависит от вовремя выявленного недуга на ранней стадии развития.

Детский гастроэнтеролог обязательно должен осмотреть Вашего ребенка, если появились следующие симптомы:
1. Рвота,тошнота, отрыжка,изжога
2. Нарушение процесса дефекации
3. Хронические боли в области живота
4. Ухудшение аппетита
5. Кровотечения из органов пищеварения
6. Неприятный запах изо рта
7. Нарушение стула (диарея,запор,неустойчивый стул)
8. Снижение веса

Детский гастроэнтеролог осмотрит ребенка, выслушает жалобы и сделает сбор анамнеза о развитии ребенка, выяснит особенности возможного предыдущего лечения заболеваний и особенности режима питания. Затем гастроэнтеролог назначит дополнительные обследования и диагностику: анализы кала на копрологию,дисбактериоз ,углеводы,
общий анализ крови,
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов пищеварительной системы,
при необходимости направит ребенка на осмотр другими специалистами для более точной постановки диагноза.

Ниже представлена информация об основных заболеваниях органов пищеварительной системы у детей, которые выявляет детский гастроэнтеролог и затем назначает курс лечения:

Как распознать симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта у младенца?
Боли в животике у малыша грудного возраста проявляются сучением ножками, частым беспокойством, подгибанием ножек к животу, сильным плачем. Животик у малыша может быть плотным,заметно вздутым, и издавать специфические звуки: переливание и урчание. Малыш при этом тужится,сильно краснеет,кряхтит.
Боли в животике у младенца могут появляться из-за скопления газов, сильных колик (самопроизвольных спазмов кишечника),что приводит к нарушению сна и снижению аппетита.

Опытный детский гастроэнтеролог определит причины появления симптомов заболеваний органов пищеварения у младенца. Причины могут быть самые разные:
1. Общая незрелость пищеварительной системы у грудного ребенка,характерная для любого младенца в раннем возрасте (частые колики и скопления газов - вполне нормальное явления для совершенно здоровых деток до 4-х месячного возраста)
2. Дисбактериоз кишечника
3. Лактазная недостаточность из-за несовершенства ферментативных систем в организме ребенка
Лактозная непереносимость - достаточно распространенное явление для детей до 1 года. Лактоза (или молочный сахар) содержится в кисломолочных продуктах,грудном молоке, коровьем молоке и детских молочных смесях. Дефицит фермента,расщепляющего лактозу (лактаза) в организме младенца приводит к плохой переносимости молочных продуктов питания и плохой всасываемости лактозы (лактозная непереносимость).
Лактазная недостаточность у младенца может развиваться как из-за наследственной предрасположенности, так и на фоне дисбактериоза кишечника или общей ферментативной незрелости. Симптомы лактозной непереносимости у грудного младенца: боли в животике во время или после кормления, частый жидкий (и даже пенистый) стул (более 10-ти раз в день), вздутие животика и потеря в весе. После обследования малыша, детский гастроэнтеролог может дать направление на сдачу анализа кала на углеводы для подтверждения диагноза.

При нарушении баланса кишечной микрофлоры с развивающимся доминированием болезнетворных бактерий в желудочно-кишечном тракте, нарушается работа пищеварительной системы и начинается дисбактериоз у детей. Анализ кала на дисбактериоз (исследование микрофлоры кишечника) позволяет точно установить диагноз и назначить соответствующее лечение для коррекции микрофлоры кишечника и восстановление работоспособности пищеварительной системы у ребенка.

Часто к детскому гастроэнтерологу приводят детишек с периодически возникающими острыми болями в животе,которые не связаны с заболеваниями органов пищеварения. Ребенок жалуется на боли в животе после перенесенных потрясений, психоэмоциональных стрессов. Это так называемые невротические боли у детей. После обследования,гастроэнтеролог может посоветовать Вам проконсультироваться с детским невропатологом , детским психологом,а также с кардиологом - боли в области живота могут быть частью вегето-сосудистой дистонии.

Почему у ребенка болит живот? Самые распространенные причины нарушения работы пищеварительной системы у детей, с которыми сталкивается детский гастроэнтеролог в своей лечебной практике:

1. Переедание
Часто встречается у совсем маленьких деток. Вы никогда не отказываете своему чаду в добавке? Не удивляйтесь,если через некоторое время после переедания ребенок начинает жаловаться на боли в животике, у него появляется вялость,апатия, легкая тошнота.
Если это произошло,уложите малыша в постель и если его вырвало,дайте попить немного водички. Ферментные препараты могут значительно облегчить состояние,но их можно давать только после консультации с детским врачом!
И самое главное - старайтесь приучать ребенка к умеренности в еде!

2. Колики (самопроизвольные спазмы кишечника)
Если ребенок совсем маленький (несколько месяцев от роду),то колики обычно провоцирует воздух,собирающийся в кишечнике.
Проявления колик у ребенка - малыш сильно плачет в течение продолжительного времени после еды.
Что Вам нужно делать - если Вы кормите младенца грудью,следите за тем,чтобы он захватывал ротиком не только сосок,но и ареолу вокруг него. Старайтесь употреблять только легкоусвояемые продукты. А если Ваш малыш на искусственном питании, тогда проконсультируйтесь с детским врачом для того,чтобы подобрать подходящий вариант детского питания (смеси) для младенца.
Профилактика: держите младенца вертикально некоторое время после кормления,до тех пор,пока не выйдет лишний воздух из кишечника.

3. Запор
Вас должно насторожить слишком редкое опорожнение кишечника у ребенка (только несколько раз в неделю), а также появление периодических болей в животике и частый метеоризм.
Что нужно сделать: Обязательно сводите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу . Запор может быть следствием функциональных нарушений поджелудочной или щитовидной железы, а так же печени. Но подобные причины встречаются не часто и в большинстве случаев достаточно поменять образ жизни и рацион питания ребенка. Давайте ребенку больше продуктов,которые прекрасно активизируют работу кишечника,поддерживая баланс микрофлоры - ацидофильное молоко,йогурты с бифидобактериями, кефир, а также сухофрукты (курага,чернослив,изюм) и овощи в сыром и вареном виде (морковь,свекла,яблоки,помидоры).
Запоры у ребенка могут быть также следствием обезвоживания организма - давайте малышу как можно больше жидкости (соки,морс,компот).
Лучший способ борьбы с запорами у ребенка - полноценный рацион питания,пить как можно больше жидкости и больше гулять на свежем воздухе.

4. Болезнетворные бактерии
Одни из самых распространенных бактерий,вызывающих заболевания пищеварительной системы - это сальмонеллы и шигеллы.
Симптомы сальмонеллеза у ребенка - высокая температура,понос,диарея,рвота,рези в животе.
Что делать? Обязательно показать ребенка детскому врачу для уточнения диагноза. Обычно назначают курс лечения антибиотиками. Начинается лечение с применения сорбентов - активированный уголь,силлард, смекта.
При шигеллезе (дизентерия) у ребенка у ребенка повышается температура тела до 38-39 градусов, появляются водянистый стул с примесью слизи и крови,болезненные позывы к дефекации.
Что делать? Обязательно отвести ребенка к педиатру на обследование. При дизентерии обычно назначают лечение антибактериальными препаратами. Обязательно надо давать глюкозо-солевой раствор, а когда малышу станет лучше - заменить его слабым раствором несладкого чая. Диета при дизентерии - паровые котлеты,каши,запеченные яблоки. Больше давайте фруктов,ягод и овощей (тщательно мойте их).

5. Вирусные заболевания
Довольно разнообразная группа болезнетворных микроорганизмов - энтеровирусы приводят к расстройству желудка у ребенка.
Энтеровирусная диарея. Заболеть может абсолютно любой ребенок,взяв в рот грязную игрушку или пообщавшись с инфицированным сверстником. Обычно энтеровирусной диареей болеют детишки в возрасте до 4-х лет. Симптомы - повышение температуры до 38 градусов, кашель,заложенный нос,болит горло. При симптомах диареи уточните у педиатра дозировку противопростудных лекарств и схему лечения. Давайте ребенку пить как можно больше жидкости. Занимайтесь повышением иммунитета у ребенка.
Еще одно заболевание,вызываемое определенным видом энтеровирусов - Гепатит А у ребенка. Инфекция передается через предметы личной гигиены,инфицированную посуду,воду из-под крана (если ребенок попил сырую воду). Симптомы - резко повышается температура, ребенка мучают тошнота и острые боли в животе. Стул обесцвечивается,а моча приобретает темно-желтый цвет. Проявляется желтушность белков глаз,потом - лица и затем всего тела (признаки инфекционной желтухи).
При гепатите А,ребенку придется полежать какое то время в стационаре. Диета при гепатите А - овощные супы, диетическое мясо (кролик,индейка,куриное мясо), блюда из тушеных,отварных и сырых овощей.
Лучшее средство от гепатита А - это прививка. Приучите ребенка есть только мытые фрукты и тщательно мыть руки перед едой.

6. Ацетономический криз
Причины возникновения - неправильное питание, частые переутомления,дальняя поездка - тяжелые стрессы для детского организма,приводящие к избыточной выработке кетоновых тел в крови (ацетоноуксусной кислоты и ацетона).
Симптомы - ребенка часто рвет не переваренной пищей с примесью желчи. Повышается температура,появляются сильные боли в животе. Изо рта ребенка пахнет ацетоном.
Обязательно отведите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу для уточнения диагноза. Каждые пять минут давайте ребенку по чайной ложке раствор регидрона или щелочной минеральной воды без газа. Сделайте клизму для очистки кишечника (2 чайные ложки соды на 200 грамм воды). Давайте ребенку сорбент (полисорб,смекта,силлард). Диета - в течение нескольких дней давайте малышу каши,сухарики,протертые овощные супы.
Полноценный рацион питания и исключение стрессовых ситуаций предотвратят повторение заболевания ребенка ацетономическим кризом.

Анализы и диагностика,которые назначает детский гастроэнтеролог :
1. Анализы кала на углеводы,дисбактериоз,копрологию
2. Биохимический анализ крови
3. Диагностика поджелудочной железы и печени
4. Гамма-глютамилтрансфераза, аспартатаминотрансфераза, протеинограмма (белковые фракции), альфа-1-кислый гликопротеин, билирубин общий, антитрипсин, холинэстераза и др.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости

12.1. О БЩИЙ ОСМОТР ЖИВОТА

Осмотр живота целесообразно проводить в разных положениях обследуемого: стоя, лежа на спине или на боку. При этом необходимо обратить внимание на форму живота и его симметричность . У детей

с различными типами телосложения форма живота разная: у астеников он несколько втянут, у гиперстеников - слегка выпячен. Во время осмотра обращают внимание на состояние пупка и складок живота.

На следующем этапе общего осмотра живота оценивают степень его участия в акте дыхания . При воспалении органов пищеварения, особенно

с вовлечением в процесс брюшины, можно без труда заметить отставание участия одной стороны брюшной стенки в акте дыхания, ограничение дыхательных экскурсий надчревной области или других участков живота. Полное отсутствие дыхательных движений живота свидетельствует о тяжёлой патологии органов пищеварения. Причём в первую очередь следует предполагать наличие перитонита или перфоративной язвы желудка.

В дальнейшем необходимо обратить внимание на видимую перистальтику , которая усиливается при наличии препятствия для нормального пассажа содержимого желудка и кишок (например, симптом «песочных часов» при пилоростенозе). Выраженная венозная сеть на передней стенке живота свидетельствует о развитом коллатеральном кровообращении вследствие затруднённого оттока крови по системе воротной или нижней полой вен.

При внимательном осмотре живота можно обнаружить изменения окраски, пигментацию, «мраморность» кожи, признаки грыжи (пупочной, белой линии живота, боковой стенки, паховой).

12.2. П АЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Перед проведением данного исследования следует уточнить у ребенка, болит ли живот и в какой области, попросив пальцем указать зону боли. К сожалению, только дети старшего возраста могут локализовать боль, младшие чаще всего указывают на околопупочную область вне зависимости от того, какой орган брюшной полости поражён. Однако задавать такой вопрос целесообразно, поскольку он может помочь определить алгоритм последовательности проведения как поверхностной, так и глубокой пальпации живота, и начинать её с зоны наименьшей болезненности.

При проведении пальпации живота ребенок должен лежать на спине, со свободно вытянутыми вдоль туловища руками и слегка согнутыми с упором на полную стопу и несколько разведенными ногами, на твердой и ровной поверхности. В некоторых случаях для достижения лучшего рас-

слабления передней брюшной стенки ему под голову и плечи можно подложить небольшую плоскую подушечку. Врач располагается справа от ребенка на стуле, высота которого должна быть на одном уровне с постелью больного. Во избежание ложного напряжения мышц передней брюшной стенки руки врача должны быть тёплыми.

Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него напряжением мышц живота или реакцией, подобной таковой при щекотании. Для создания рабочей обстановки в таких случаях рекомендуется исключить все посторонние воздействия на ребенка, успокоить его, приложив руку к животу на некоторое время неподвижно, одновременно можно попытаться отвлечь его посторонними, но доступными для него, разговорами, попросить его дышать глубже. При пальпации необходимо следить за выражением лица пациента и за его реакцией на неё.

Поверхностная пальпация живота. Такую пальпацию осуществля-

ют путём лёгкого поглаживания и незначительного надавливания на переднюю брюшную стенку. Для этого врач одну или обе руки ладонной поверхностью осторожно кладет на брюшную стенку, надавливает 2–3-м или 4–5-м пальцами пальпирующей руки на глубину не более 1–1,5 см, и делает ими нежные, мягкие скользящие движения по ходу кишечника от правой подвздошной области по часовой стрелке. При наличии жалоб у ребёнка на боли в правой подвздошной области пальпацию начинают с противоположного ей участка. Этим методом выявляют мышечную защиту передней брюшной стенки, степень ее напряжения (дефанс), чувствительность зон кожной гиперестезии Захарьина–Геда, а также опухолевидные образования.

В процессе проведении поверхностной пальпации живота задавать вопрос: «больно ли пациенту?» нецелесообразно, поскольку, концентрируясь на своих ощущениях, дети часто напрягают переднюю брюшную стенку. Такой вопрос можно задать в конце исследования, когда информация о состоянии мышечной защиты получена.

Затем просят ребенка приподнять голову и 3–4 пальцами правой руки пальпируют белую линию живота, а также пупочную область, что позволяет обнаружить грыжи и расхождение прямых мышц живота (диастаз).

Таким образом, при проведении поверхностной пальпации получают сведения в первую очередь о состоянии передней брюшной стенки и наличии тотального или локального мышечного напряжения (дефанса), затем - о состоянии белой линии живота и пупка, и иногда - о точках локальной болезненности. При подозрении на наличие дефанса целесообразно определение симптома Щёткина–Блюмберга.

Симптом Щёткина–Блюмберга - при локальной пальпации живота отмечается сильная боль, которая значительно усиливается при внезапном прекращении давления и отнятии, отдёргивании руки врача от стенки живота. Симптом положителен при вовлечении в воспалительный процесс

брюшины (острый аппендицит, холецистит, перитонит). Чаще всего его определяют в правой подвздошной области.

Глубокая (топографическая) пальпация живота. Глубокая пальпа-

ция производится несколькими пальцами руки с применением различного по силе давления в зависимости от цели, поставленной врачом. Пальпация осуществляется правой рукой или так называемой двойной рукой (правая рука пальпирует, а левая надавливает на неё сверху), либо обеими руками одновременно (бимануальная пальпация). При помощи глубокой пальпации определяют локализацию, болезненность, форму, величину, консистенцию, подвижность, состояние стенок исследуемого органа. При этом поочередно пальпируются:

– сигмовидная кишка;

– слепая кишка;

– восходящий и нисходящий отделы толстой кишки;

– поперечно-ободочная кишка,

– печень и желчный пузырь;

– селёзенка;

– желудок и 12-перстная кишка;

– поджелудочная железа;

– мезентериальные лимфоузлы.

Дальнейшее изложение пальпации органов брюшной полости основано на классических методиках, разработанных В. П. Образцовым и усовершенствованных Н. Д. Стражеско.

Главным и неизменным следует считать «золотое» правило глубокой пальпации органов живота по Образцову–Стражеско: врач во время выдоха постепенно погружает пальцы пальпирующей руки в глубь живота и, достигнув пальпируемого органа, прижимает его к твёрдой задней брюшной стенке, а затем скольжением пальцев перпендикулярно оси органа (или его края) ощупывает последний.

Сигмовидную кишку удается пропальпировать в подавляющем большинстве случаев. Для этого исследующий кладёт кисть правой руки плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг расположилась перпендикулярно оси сигмовидной кишки. При этом ладонная поверхность должна быть обращена к крылу подвздошной кости. Врач поверхностным движением сдвигает кожу медиально, и постепенно пальцами на выдохе проникает в глубь живота до его задней стенки, затем делает скользящее движение рукой в направлении изнутри кнаружи. При этом кишка скользит под концевыми фалангами пальцев и в дальнейшем выскальзывает из-под них. В этот момент удается прощупать сигмовидную кишку. Она имеет форму гладкого, безболезненного, умеренно плотного тяжа диаметром 1,5–2 см. Причем ограниченная подвижность и болезненность её могут быть обусловлены

воспалительным процессом. Более толстая, чем в норме, сигмовидная кишка выявляется в том случае, если она заполнена каловыми массами (при запоре), при полипозе, воспалении периорганной клетчатки и в других случаях.

При пальпации слепой кишки следует иметь в виду, что она направлена справа сверху вниз налево, и в отличие от сигмовидной кишки легко смещается на несколько сантиметров. Иногда слепая кишка в результате незавершённого поворота располагается не на своем месте, например, в правом подреберье. Техника пальпации слепой кишки аналогична таковой сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Одновременно пальпируют илеоцекальный угол, а также часть восходящей кишки.

У здорового ребенка слепая кишка пальпируется в виде умеренно подвижного, безболезненного и чаще всего урчащего при надавливании мягко-эластичного, с закругленным дном, цилиндра диаметром 2–3 см, несколько расширяющегося книзу.

Ограничение подвижности слепой кишки обусловлено воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. Болезненность слепой кишки при пальпации свидетельствует о её воспалении. Плотная по консистенции кишка прощупывается при каловых завалах, опухолях, эрозивно-язвенных процессах (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

При выявлении восходящего и нисходящего отделов ободочной кишкиприменяют бимануальную пальпацию. У детей эти отделы удается прощупать в 25–30 % случаев. Для этого кисть левой руки подкладывают под правую (для пальпации нисходящей кишки), затем под левую (для пальпации восходящей кишки) половины поясничной области, а пальцами правой руки оказывают давление на переднюю стенку живота в области проекции исследуемого отдела кишки до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой и скользят изнутри кнаружи перпендикулярно к оси кишки (В. X. Василенко).

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками; пальцы рук устанавливают перпендикулярно ходу кишки, на 2–3 см выше пупка, справа и слева от срединной линии в области наружного края прямых мышц живота. Кожу сдвигают вверх, и согнутые пальцы рук погружают вглубь брюшной полости на выдохе, а затем производят скользящее движение рук через кишку сверху вниз.

Для более точного определения уровня расположения поперечно-обо- дочной кишки можно предварительно, методом«шороха», или аускульто-

аффрикции, выявить большую кривизну желудка, установив фонендо-

скоп на 3 см ниже мечевидного отростка грудины, и 3–4 расходящимися штриховыми движениями проконтролировать уровень изменения звука со

звонкого на глухой. Поперечно-ободочная кишка располагается на 1–2 см ниже его.

У здоровых детей поперечно-ободочная кишка прощупывается в 60– 70 % случаев в виде цилиндра толщиной 2–2,5 см, умеренной плотности, не урчащего или слабо урчащего и безболезненного.

Пальпация печени является наиболее важной частью объективного исследования живота. У здоровых детей раннего возраста печень обычно не выступает из-под реберного края либо выступает из-под него на 1–2 см на уровне правой среднеключичной линии и легко прощупывается. По срединной линии живота нижний край печени у здорового ребенка не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.

Пальпируют печень, как правило, в горизонтальном положении ребёнка, однако в случае необходимости это можно сделать в положении больного стоя (при несколько наклоненной вперед верхней части туловища) или на левом боку (при этом печень выходит из подреберья и ее ниж- не-передний край хорошо прощупывается).

Лучше всего пальпировать печень, когда ребенок лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, а руки его покоятся на грудной клетке, соприкасаясь кистями в области грудины. Такая поза способствует расслаблению мышц передней брюшной стенки, слегка ограничивает экскурсию ребер, увеличивает амплитуду движений диафрагмы и нижнего края печени. Для достижения наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки рекомендуется голову пациента вместе с плечами несколько приподнять.

Для правильного определения положения нижнего края печени следует применять легкую и неглубокую пальпацию, оказывающую незначительное влияние на перемещение органа в подреберье. В момент вдоха больного нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам правой руки врача, встречается с ними и, соскальзывая с них, становится ощутимым.

Перед пальпацией для ориентировочного определения положения нижнего края печени проводят перкуссию по среднеключичной линии снизу вверх до появления притупления звука. Чтобы повысить эффективность пальпации органа, врач ладонью левой руки обхватывает правую поясничную область ребенка, а большим пальцем этой же руки осторожно надавливает сбоку и спереди на нижние реберные дуги. Пальпацию проводят по среднеключичной, переднеподмышечной и срединной линиям. С этой целью врач кладет ладонь правой руки на живот по среднеключичной линии ниже на 2–3 см ориентировочно определенного перкуссией нижнего края печени, едва согнув фаланги пальцев, причем последние должны быть расположены перпендикулярно к нижнему краю печени. Пальпацию проводят

в направлении, перпендикулярном к нижнему краю печени - снизу вверх слева направо. Врач несколько вдавливает кончики пальцев в брюшную стенку (на 1–1,5 см) и просит ребенка глубоко дышать. Во время вдоха печень движется навстречу неподвижно стоящим пальцам руки врача, встречается с ними, огибает концевые фаланги и соскальзывает с них. При безуспешном определении нижнего края печени пальпирующий должен переместить руку на 1–2 см выше.

Аналогичные действия проводят и по переднеподмышечной, а также срединной линиям живота.

Во время пальпации определяют форму и очертания нижнего края печени, ее консистенцию и наличие болезненности. Край неизмененной печени мягко-эластической консистенции, заостренный, подвижный, безболезненный.

В случае тяжелых поражений печени частым симптомом является ас-

цит. Поэтому пальпаторное выявление жидкости в брюшной полости (симптом флюктуации, или «баллотирования»)имеет большое значе-

ние. Для этого левой рукой плотно обхватывают область боковой поверхности брюшной стенки, а пальцами правой руки делают толчкообразные движения по брюшной стенке с другой стороны. При наличии асцита удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны, флюктуации. Чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке и петлям кишечника, помощник врача должен положить ладонь на середину живота, надавив её ребром на область белой линии, и слегка нажать. Данным приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке и кишечнику (исключение псевдоасцита).

Желчный пузырь у здоровых детей обычно не прощупывается. Он становится доступным лишь при его увеличении. В случае патологических изменений со стороны желчевыводящих путей диагностическое значение имеют так называемые пузырные симптомы, которые определяют в следующей последовательности: вначале определяют поверхностный симптом Кера, затем - более глубокий симптом Мэрфи, после - Грекова–Ортнера и наконец - Мюсси–Георгиевского.

Симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье

в проекции желчного пузыря, т. е. в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и нижним краем печени.

Симптом Мэрфи - в положении больного лёжа на спине врач располагает руку по краю рёберной дуги, большой палец осторожно вводит под правую рёберную дугу в проекции желчного пузыря, постепенно (за 2–

3 выдоха) погружая его всё глубже; на вдохе ребёнка возникает боль и вдох рефлекторно прекращается.

Симптом Ортнера–Грекова - болезненность при сравнительном поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге (поколачивание производится сначала по левой, а затем по правой рёберным дугам).

Симптом Георгиевского–Мюсси (френикус-симптом) - болезнен-

ность в правом подреберье и, возможно, в области правого плеча (в точке надавливания) при сравнительном надавливании (т. е. сначала с левой, а затем с правой стороны тела) между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Пальпация селезёнки проводится обычно в двух положениях больного - на спине и на правом боку. Методика пальпации в положении пациента на спине аналогична пальпации печени. Если в положении больного на спине селезёнку не удается прощупать, ребёнка укладывают на правый бок со слегка согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки), левую руку ребенка отводят за его голову, правую ногу вытягивают вдоль туловища, а левую слегка сгибают в коленном и тазобедренном суставах (по методу Сали). Врач находится справа от больного и ладонь левой руки укладывает плашмя на левую половину его грудной клетки между левыми VII–X ребрами по подмышечной линии, слегка надавливая на грудную клетку и тем самым способствуя приближению селезёнки к пальпирующей руке, а также увеличению экскурсии левого купола диафрагмы. Правую руку врач располагает плашмя на животе больного параллельно левой реберной дуге таким образом, чтобы кончики слегка согнутых пальцев находились в углу между X и XI ребрами. Затем, попросив ребенка сделать глубокий вдох, на выдохе его слегка надавливает пальцами на стенку живота. В этот момент селезёнка, опускаясь навстречу пальпирующей руке, упирается в ногтевые фаланги пальцев и соскальзывает с них.

Пальпация селезёнки позволяет определять её размеры, форму, консистенцию, характер края и поверхности, а также выявить смещаемость и болезненность органа. У здоровых детей селезёнка не пальпируется. Она прощупывается лишь в том случае, если увеличена в 1,5–2 раза.

Пальпация поджелудочной железы: болевые точки и зоны её про-

екции. При заболеваниях поджелудочной железы выявляютсяболевые точки , показанные на рис. 5.

Точка Дежардена (зона проекции головки поджелудочной железы) - располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 3–4–5 см от пупка (в зависимости от возраста). Болезненность в этой точке отмечается при поражении луковицы 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы.

Точка Кача - располагается по наружному краю прямой мышцы живота на 4–7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

Точка Мейо–Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) - располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для поражения хвоста поджелудочной железы.

Зона Шоффара (холедоходуоденопанкреатическая зона) - область проекции луковицы 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы

и общего желчного протока. Данная зона выявляется следующим образом. Если провести линию, которая соединяет пупок с правой подмышечной впадиной, то треугольник (или зона Шоффара) образован этой косой линией, отрезком передней срединной линии и перпендикуляром, опущенным из точки Дежардена на переднюю срединную линию. Болезненность в этой зоне свидетельствует о поражении не только поджелудочной железы, но

и двенадцатиперстной кишки, а также общего желчного протока.

Зона Яновера располагается на горизонтальной линии, пересекающей пупок, и захватывает пространство в 3–4–5 см (в зависимости от возраста) слева от него.

Рис. 5 . Точки и зоны болезненности при патологии поджелудочной железы:

1 - зона Шоффара; 2 - точка Дежардена; 3 - точка Мейо–Робсона; 4 - точка Кача; 5 - зона Яновера