Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":

Схема черепно-мозговой топографии. Схема Кренляйна - Брюсова. Проекция центральной борозды. Проекция средней менингеальной артерии. Проекция a. meningea media.

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Кренляйна-Брюсовой . Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Проекция центральной (ролавдовой) и латеральной (сильвиевой) борозд головного мозга (схема по Кренляйну-Брюсовой) . 1 - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вфтикаль; V - задняя вфтикаль. А - проекция центральной (ролавдовой) борозды; Б - проекция латеральной (сильвиевой) борозды.

Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я).

Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой), борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Рис. 5.6. Проекция средней менингеальной артерии (схема по Кренляйну-Брюсовой) . 1 - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вертикаль; V - задняя вертикаль. 1 - a. meningea media; 2 - r. frontalis a meningea media; 3 - r. parietalis a. meningea media

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

№ ^ 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Иннервация : Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus - ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом – височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между

передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы - от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

Схема черепно-мозговой топографии . Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя-горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0-2,5

см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Декомпрессивная трепанация . Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа . Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6-7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5-7

отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

Кроме указанных выпускников, существуют и другие, которые образуют чаще всего венозные сплетения: венозное сплетение овального отверстия (plexus venosus for. ovalis), венозное сплетение подъязычного канала (plexus venosus canalis hypoglossi), венозное сплетение сонного канала (plexus venosus carotis internus) и др.

Все внутричерепные синусы связаны между собой анастомозами. Особенно следует обратить внимание на практическое значение вен Тролара и Лаббе, которые являются крупными анастомозами между венозными синусами крыши черепа (верхний сагиттальный синус) и синусами основания черепа (верхний каменистый синус).

Как уже отмечалось, внутричерепная венозная система сообщается с венами мягких покровов крыши черепа через эмиссарные вены и систему глазной вены, начальные вены которой: носолобная вена, вены век (v. nasofrontalis, vv. palpebralis и др.) собирают кровь из мягких покровов черепа, лобной области, попадающую затем в череп в боковой пещеристый синус.

От мягких покровов крыши и боковой поверхности черепа кровь оттекает в занижнечелюстную вену, а от затылочной области – в затылочные вены. С этими венами имеются обильные анастомозы внутричерепных вен.

При воспалительных процессах в области мягких покровов черепа на лице или затылке инфекция может проникать через систему описанных анастомозов внутрь черепа, особенно через системы глазных и эмиссарных вен, и вызывать явления менингита или абсцесса в области основания или крыши черепа. Распространение инфекции по верхней и нижней глазным венам внутрь черепа к пещеристому синусу может приводит к возникновению гнойников средней черепной ямки, поражению глазных нервов. Расстройство функции последних имеет определенное диагностическое значение.

Под твердой мозговой оболочкой находится паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea encephali). Она отделяется от твердой мозговой оболочки щелевидным (субдуральным) пространством. Паутинная оболочка образует выросты, проникающие в твердую мозговую оболочку и венозные пазухи. Эти выросты называют грануляциями паутинной оболочки (granulationes arachnoidalis).

Мягкая оболочка головного мозга (pia mater encephali) содержит большое количество кровеносных сосудов и прилежит непосредственно к мозгу. Между мягкой и паутинной оболочками находится щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство.

Черепно-мозговая топография . В зависимости от формы черепа меняется расположение и соотношение мозга, его борозд, извилин, цистерн, сосудов, а также различных костных образований, отверстий на внутренней и наружной поверхности основания черепа.

Проекция центральной, латеральной теменно-затылочной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна (Kronlein). По этой схеме на кожных покровах головы проводится шесть основных линий: сагиттальная линия, идущая по ходу стреловидного шва, - проводится от переносицы (glabella) к наружному выступу; нижняя горизонтальная линия – через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная линия – параллельно нижней по верхнему краю глазницы; передняя вертикальная линия – по середине скуловой дуги, перпендикулярно горизонтальным линииям; средняя вертикальная линия – через середину суставной головки нижней челюсти; задняя вертикальная линия – через заднюю границу основания сосцевидного отростка, перпендикулярно горизонтальным до пересечения с сагиттальной линией.

Основной ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной линии с нижней горизонтальной или у верхнего края середины скуловой дуги.

Передняя ветвь артерии определяется в точке пересечения верхней горизонтальной и передней вертикальной линий, а задняя ветвь – на месте пересечения верхней горизонтальной с задней вертикальной линией.

Проекция центральной борозды (sulcus centralis) определяется линией, проведенной из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной до точки пересечения задней вертикальной с сагиттальной линией. Борозда соответствует отрезку этой линии между средней и задней вертикальными линиями. Латеральная борозда (sul. lateralis) располагается по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и верхней горизонтальной на участке между передней и задней вертикальными линиями.

Если участок сагиттальной линии, заключенный между точками пересечения ее с проекционной линией Сильвиевой борозды и верхней горизонтальной линией, разделить на три равные части, то на границы верхней трети со средней будет проецироваться теменно-затылочная борозда.

Синусы твердой мозговой оболочки проецируются следующим образом: верхний сагиттальный синус – по сагиттальной линии; поперечный синус – по верхней выйной линии; сигмовидный синус – позади сосцевидного гребня; синусный сток – у наружного затылочного выступа.

С.С.Брюсова дополнила схему Кренлейна третьей горизонтальной линией, проходящей параллельно указанным горизонтальным линием через точку пересечения задней вертикальной с проекционной линией латеральной борозды. Это дает возможность определить проекцию сосудов головного мозга. Внутренняя сонная артерия (при выходе из области пещеристого синуса) по этой синусе проецируется в передненижнем четырехугольнике, а передняя мозговая артерия совпадает с верхней горизонтальной линией.

Области лица (regiones faciei). Представлена передней и боковой областями (reg. facialis anterior et lateralis). Передняя область лица включает области глазницы, носа, рта (reg. orbitalis, nasalis, oralis). Эти области вместе с примыкающими к ним частями лица описываются как отдельные в учебниках по стоматологии, глазным и ЛОР-болезням. Вся остальная часть лица относится к боковой области, в которую входит щечная (reg. buccalis) и околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica). В последней для удобства изучения отдельно рассматривают глубокую область лица (reg. facialis profunda).

Кожа лица тонка и подвижна. В подкожной клетчатке, количество которой может резко изменяться у одного и того же человека, заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.

Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями шейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: надглазничное отверстие (for. supraorbitale) для надглазничного нерва (n. supraorbitalis) из I ветви тройничного нерва, подглазничное отверстие (for. infraorbitale) для подглазничного нерва (n. infraorbitalis) из II ветви тройничного нерва и подбородочное отверстие (for. mentale) для подбородочного нерва (n.mentalis) из III ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Иннервация слизистых оболочек осуществляется всеми тремя ветвями тройничного и языкоглоточным нервами.

Двигательные нервы относятся к двум системам: лицевого и III ветви тройничного нервов. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру. Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой наружной сонной артерии через ее ветви: поверхностную височную, верхнюю челюстную и лицевую артерии. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии). Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей.

Лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из поверхностной височной артерии, подглазничная артерия из верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной артерии (конечные ветви глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.

Верхнечелюстная артерия (вторая конечная ветвь наружной сонной артерии) располагается в глубокой области лица и снабжает кровью главным образом жевательный аппарат, т.е. верхнюю и нижнюю челюсти с их альвеолярными отростками и зубами и все жевательные мышцы.

Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая состоит из лицевой вены и ее ветвей. Глубокая венозная сеть представлена крыловидным сплетением и более мелкими сплетениями, заложенными в толще мышц и межмышечной клетчатке глубокой области лица. Эти венозные сплетения связаны через глубокую вену лица с поверхностными венами. Важное практическое значение имеют связи крыловидного сплетения с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарных вен, венозные сплетения овального и рваного отверстий (foraminis ovalis, emissarium foraminis laceri) посредством вен глазницы, причем широкий анастомоз между нижней глазной веной и крыловидным сплетением проходит через нижнюю глазную щель.

В различных областях лица имеются щели или пространства, содержащие в большей или меньшей степени жировую и рыхлую клетчатку, которая концентрируется преимущественно вокруг сосудисто-нервных пучков. Среди клетчаточных пространств наибольшее практическое значение имеют височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки межчелюстной области, околоушной и парафарингеальное пространство, а также клетчаточные промежутки дна ротовой полости.

Боковая область (regio facialis lateralis). Границы: сверху – верхний край скуловой дуги до наружного слухового прохода и нижний край глазницы; снизу – нижний край нижней челюсти; спереди – носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели; сзади – край ветви нижней челюсти.

Линией, проведенной у переднего края жевательной мышцы (m. masseter), поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от этой мышцы щечную и околоушно-жевательную. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица.

Щечная область (regio buccalis). Кожа тонка, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки и мимическими мышцами. У мужчин в нижнем отделе имеется волосяной покров. Иннервируется кожа ветвями тройничного нерва.

Подкожная клетчатка развита хорошо, особенно у детей и женщин. Поверхностная фасция разделяет ее на два слоя: поверхностный, прочно связанный с кожей, и глубокий. В последнем слое находятся мимические мышцы, сосуды и нервы. Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены на различных уровнях, их разделяет клетчатка в виде межфасциальных клетчаточных слоев.

Мимические мышцы лица: круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), малая и большая скуловые мышцы (m. zygomaticus major et minor), щечная мышца (m. buccinator), круговая мышца рта (m. orbicularis oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) и др. Вся мимическая мускулатура лица иннервируется ветвями лицевого нерва.

Жировое тело щеки (corpus adiposum buccae) в щечной области располагается, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, в том числе и от щечной мышцы, расположенной в глубине. От жирового тела щеки отходят отростки в подвисочную, височную и крыловидно-небные ямки.

В глубоком слое подкожной клетчатки, под поверхностным слоем мимической мускулатуры располагается лицевая артерия (a. facialis). Она отходит от наружной сонной артерии, проходит в поднижнечелюстной треугольник позади поднижнечелюстной железы и, огибая нижний край нижней челюсти, выходит в щечную область. Здесь внизу, у переднего края жевательной мышцы, легко прощупывается ее пульсация. В дальнейшем артерия ложится на наружную поверхность щечной мышцы и направляется к внутреннему углу глаза, где называется уже угловой артерией (a. angularis). Последняя анастомозирует с конечными ветвями глазной артерии (из внутренней сонной артерии).

На пути лицевая артерия дает ветви: восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) по боковой стенке глотки направляется кверху и достигает мягкого неба; миндаликовая артерия (a. tonsillaris) – тоненький сосуд, снабжающий кровью небную миндалину (tonsilla palatina); подподбородочная артерия (a. submentalis) – снабжает кровью подбородочную область; нижняя губная артерия (a. labialis inferior) – снабжает кровью область нижней губы; верхняя губная артерия (a. labialis superior) – аналогичный сосуд, снабжающий кровью верхнюю губу; угловая артерия (a. angularis) анастомозирует с дорсальной артерией носа (a. dorsalis nasi) из системы глазной артерии, которая отходит из внутренней сонной артерии.

Кзади от лицевой артерии располагается одноименная вена (v. facialis), имеющая, как и артерия, широкую сеть анастомозов. В частности, в области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом. Благодаря этому анастомозу при воспалительных процессах в результате сдавления или тромбирования лицевой вены инфекция ретроградным путем может быть занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом.

За подкожной клетчаткой расположена щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea). Она покрывает щечную мышцу снаружи и у ее заднего края образует уплотнение в виде связка (крыловидно-нижнечелюстной шов – raphe pterygomandibularis), натянутой между крючком крыловидного отростка и щечной линией нижней челюсти. В дальнейшем фасция переходит в заднем отделе на глотку, где покрывает ее верхний сжиматель.

Под указанной фасцией располагается щечная мышца (m. buccinator), которая начинается от крыловидно-нижнечелюстного шва, также от верхней и нижней челюсти и вплетается спереди в круговую мышцу рта и другие мышцы, расположенные вокруг ротового отверстия. Щечная мышца с внутренней стороны покрыта слизистой оболочкой, интимно связана с ней. На уровне первых верхних моляров она прободается выводным протоком околоушной железы.

В верхнем отделе области, в глубоком слое подкожной клетчатки, расположен поверхностный слой мимических мышц. Здесь, на 0,5 см ниже глазничного края, через подглазничное отверстие, выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) – ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение глубокой области лица. Подглазничный нерв является конечной ветвью верхнечелюстного нерва (II ветвь тройничного нерва). По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть. К зубам верхней челюсти нервные ветви подходят со стороны луночного канала.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия (for. mentale) нижней челюсти и располагается на надкостнице.

Подбородочный нерв (n. mentalis) – конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior из III ветви тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. Подбородочная артерия (a. mentalis) – ветвь нижней альвеолярной артерии (a. alveolaris inferior), отходящая от верхнечелюстной артерии. Одноименная вена является истоком нижней альвеолярной вены, идущей в глубокую область лица.

Двигательные нервы мимических мышцы – ветви лицевого нерва (rami zygomatici, buccales) – проходят в толще околоушной железы и входят в мимические мышцы со стороны их глубокой поверхности.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica). Кожа тонкая, эластичная, содержит большое количество потовых и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка тонкой поверхностной фасцией разделяется на два слоя: поверхностный и глубокий. Подкожная клетчатка пронизана соединительнно-тканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

В глубоком слое подкожной жировой клетчатки проходят ветви нижнечелюстного нерва и частично большой ушной нерв из шейного сплетения, иннервирующие кожу этой области, также ветви лицевого нерва, иннервирующие мимические мышцы лица.

Собственная фасция околоушно-жевательной области (включает жевательную фасцию fascia masseterica и фасцию околоушной железы fascia parotidea), являясь продолжением собственной фасции шеи, переходя на лицо, в нижних отделах прикрепляется по нижнему краю нижней челюсти и ее углу, а вверху – к надкостнице скуловой дуги. Эта фасция покрывает жевательную мышцу (m. masseter) и, расщепляясь, образует капсулу для околоушной железы. Наружный листок фасции довольно плотный. От него в толщу железы, между ее дольками, отходят перегородки. Внутренний листок более тонкий и имеет ряд дефектов. Один из них расположен вверху, в месте прилегания железы к хрящевой части наружного слухового прохода. Здесь имеются щели, которые проходят лимфатические сосуды. Нагноительные процессы железы через эти щели могут прорываться в наружный слуховой проход. Другой дефект капсулы расположен в области выпячивания глоточного отростка околоушной железы, который не покрыт капсулой. Отросток выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей – этим путем воспалительные процессы могут проникать из капсулы околоушной железы в окологлоточное пространство.

Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой серозного типа, имеет дольчатое строение. Выводной проток железы (ductus parotideus) длиной около 6 см отходит от ее переднего края. Вначале он лежит на передней поверхности жевательной мышцы, затем огибает ее передний край, проходит через толщу жирового тела щеки и прободает щечную мышцу. Пройдя затем под слизистой оболочкой 0,5-1 см, он открывается в преддверие рта на уровне между первыми и вторыми верхними коренными зубами. Проецируется проток по линии, соединяющей основание мочки уха с крылом носа.

В толще околоушной железы располагаются сосудисто-нервные образования: наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Они пронизывают ее в трех направлениях.

1. В вертикальном направлении снизу вверх проходит наружная сонная артерия с ее конечными ветвями, поверхностной височной артерией, идущей в сопровождении ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis), и отдающей поперечную артерию лица (a. transversa faciei), и верхнечелюстной артерией, переходящей в глубокую область лица, и позадичелюстной веной (v. retromandibularis).

2. Сзади наперед проходят ветви лицевого нерва. Последний по выходе из лицевого канала (canalis facialis) через шило-сосцевидное отверстие (for. stylomastoideum) вступает в толщу околоушной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие околоушное сплетение (plexus parotideus). Ветви лицевого нерва разветвляются на боковой поверхности лица в радиальном направлении в виде гусиной лапки, что следует учитывать при разрезах в этой области.

Обычно на лице различают пять основных ветвей лицевого нерва: височные (rr. temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая нижнечелюстная (r. marginalis mandibulae) и шейная (r. coli). Кроме того, имеется задний ушной нерв (n. auricularis posterior). Ветви лицевого нерва снабжают мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), шилоподъязычную мышцу (m. stylohyoideus) и заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

3. Изнутри кнаружи в толще железы проходит ушно-височный нерв из III ветви тройничного нерва. Он идет вместе с поверхностной височной артерией и веной и разветвляется в височной области. По снятию околоушно-жевательной фасции вместе с околоушной железой обнаруживаем жевательную мышцу, которая начинается от скуловой дуги и прикрепляется к углу нижней челюсти.

Непосредственно за жевательной мышцой располагается ветвь нижней челюсти (r. mandibulae). Удалив последнюю, попадаем в глубокий отдел боковой области лица. В области околоушной железы имеются поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotide superficiales et profundi). Глубокие околоушные лимфатические узлы включают три группы: одна из них – предушные лимфатические узлы (nodi lymphatici preauriculares) располагаются впереди козелка ушной раковины, вне капсулы железы; другая – нижнеушные (nodi lymphatici infraauriculares) – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего отрезка околоушной железы; третья группа – внутрижелезистые (nodi lymphatici intraglandulares) располагаются в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. В последней группе встречаются узлы, лежащие на поверхности железы, непосредственно под ее капсулой.

Глубокая область лица (regio facialis profunda). Ограничена пределами подвисочной и крыловидно-небной ямок и становиться доступной для изучения после удаления жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и скуловой дуги.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) является непосредственным продолжением височной ямки и отделяется от последней подвисочным гребнем (crista infratemporalis) большого крыла крыловидной кости. Ямка ограничена изнутри латеральной пластинкой крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoidei), снаружи – ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы. Передней стенкой служит нижняя височная поверхность или бугор нижней челюсти (tuber maxillae) и нижняя часть скуловой кости, верхней стенкой – нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и небольшая часть чешуи височной кости, а также нижняя глазничная щель; снизу граничит с ротовой полостью (cavitas oris), сзади - шиловидным отростком с «анатомическим букетом».

Кнутри подвисочная ямка переходит в крыловидно-небную (fossa pterygopalatina). Последняя имеет щелевидную форму и расположена между крыловидными отростками сзади и бугром верхней челюсти спереди. Внутренней стенкой служит перпендикулярная пластинка небной кости, которая отделяет ее от полости носа; верхней стенкой – большое крыло основной кости. Крыловидно-небная ямка при помощи отверстий сообщается с другими отделами лица: носовой полостью через крыловидно-небное отверстие (for. sphenopalatinum), где проходит одноименная артерия, вена и nn. nasales posteriores; полостью средней черепной ямки через круглое отверстие, где проходит II ветвь тройничного нерва; полостью глазницы через нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior); полостью рта через крыловидно-небный канал (canalis pterygopalatinus), в котором проходят небные нервы и сосуды; с основанием черепа через крыловидный канал (canalis pterygoideus), где проходит одноименный нерв.

Указанные ямки, составляющие глубокую область лица, заполнены клетчаткой с расположенными в ней многочисленными сосудами и нервами. Здесь располагаются также медиальная и латеральная крыловидные мышцы и проходит сухожилие височной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и наружной пластинки крыловидного отростка. Идет почти горизонтально в латеральную сторону и кзади и прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти и капсуле нижнечелюстного сустава.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от ямки крыловидного отростка, идет вниз и латерально и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти.

В глубоких отделах лица, в так называемой межчелюстной области, имеются клетчаточные промежутки, или межмышечные щели, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти.

Различают (по Н.И.Пирогову) два промежутка: височно-крыловидный (interstitium temporopterygoideum), заключенный между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и наружной крыловидной мышцей; межкрыловидный (interstitium interpterygoideum), заключенный между обеими крыловидными мышцами – наружный и внутренний. Наружный отдел этого промежутка в стоматологии называется крыловидно-нижнечелюстным (spatium pterygomandibulare).

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Здесь располагается поверхностно крыловидное сплетение, а глубже – верхнечелюстная артерия с ее ветвями и ветви нижнечелюстного нерва.

В подвисочной ямке проходит верхнечелюстная артерия с ветвями первого, второго и третьего отрезков. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие основные ее ветви: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), барабанная артерия (a. tympanica), средняя менингеальная артерия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие (for. spinosum), нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) идет к нижним зубам, менингеальная добавочная артерия (a. meningea accessorius). Ветви, расположенные на уровне вырезки нижней челюсти, а также венечного отростка, следующие: глубокие височные артерии (aa. temporales profundae), жевательная артерия (a. masseterica), щечная артерия (a. buccalis), крыловидные ветви (rr. pterygoidei), задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior) идет к верхним зубам, ветви III отдела; подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит через одноименное отверстие и выходит на переднюю поверхность лица, где анастомозирует с лицевой артерией (от подглазничных артерий отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiores anteriores)), нисходящая небная артерия (a. palatina descendens), которая в дальнейшем разветвляется на большую и малую небную артерии (a. palatina major et aa. palatinae minores). Венозная система этой области хорошо развита и представлена венами, которые широко анастомозируют между собой, образуя крыловидные сплетения, соединяющиеся с позадичелюстной веной. Кроме того, крыловидное сплетение имеет широкую сеть анастомозов с поверхностными венами лица и через глазничные вены с пещеристым синусом. Между крыловидными мышцами находится также III ветвь тройничного нерва, которая попадает сюда из полости черепа через овальное отверстие. По функции это смешанный нерв. Он подразделяется на двигательные (мышечные) и чувствительные ветви. К чувствительным ветвям относятся: щечный нерв (n. buccalis) – разветвляется в слизистой оболочке щеки; язычный нерв (n. lingualis) – иннервирует слизистую оболочку спинки языка (передние 2/3) и слизистую оболочку полости рта; нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) – отдает ветви к нижним зубам, образующим нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), и подбородочный нерв (n. mentalis), иннервирующий кожу подбородка и нижней губы; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) – снабжает кожу височной области. В составе последних двух нервов содержатся секреторные волокна к поднижнечелюстной, подъязычной и околоушной слюнным железам.

К мышечным ветвям относятся нервы: жевательный (n. massetericus), глубокие височные (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные (n. pterygoideus lateralis et medialis) и др.

Окологлоточное пространство окружает глотку сзади и с боков. Оно состоит из бокового окологлоточного пространства (spatium lateropharyngeum – с обеих сторон глотки) и заглоточного пространства (spatium retropharyngeum). Границей между ними является фасциальный листок, натянутый между глоточной и предпозвоночной фасциями. Он называется глоточно-предпозвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngopraevertebralis). Между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи) находится собственно окологлоточное пространство. Вверху оно достигает основания черепа, внизу – подъязычной кости. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) отделяет это пространство от поднижнечелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространестве различают два отдела: передний – глоточно-крыловидный промежуток и задний – глоточно-шиловидный промежуток. Границей, разделяющей эти отделы, является шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоглоточной, шилоязычной и шилоподъязычной (mm. stylopharyngeus, styloglossus et stylohyoideus), называемыми «анатомическим букетом», и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (шилоглоточный апоневроз – aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно окологлоточного пространства примыкает: небная миндалина (изнутри) и окологлоточный отросток околоушной железы (снаружи).

В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы (внутренняя яремная вена – снаружи, внутренняя сонная артерия и нервы: языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный и симпатический – кнутри от вены). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины. Клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна ротовой полости.

Практическое значение имеют наружные ориентиры области шеи, которыми пользуются при обследовании больного, составлении проекционных линий, определении положения органов шеи. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видны выпуклости грудинно-ключично-сосцевидных мышц, передний край которых в верхней трети является ориентиром для нахождения верхней сонной артерии. Более информативна пальпация области. По середине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного хряща, место их соединения (адамово яблоко). Посередине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной связки. В этом участке выполняется экстренная коникотомия. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод. У переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы соответственно уровню перстневидного хряща в глубине области пальпируется поперечный отросток VI шейного позвонка – сонный бугорок. К этому бугорку прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ее ветвей. На уровне верхнего края щитовидного хряща проецируется место бифуркации общей сонной артерии. В углу, образованным задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, определяется пульсация подключичной артерии. Здесь же она прижимается к первому ребру для временной остановки кровотечения. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и середину ключицы. На 1,5-2 см выше середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв проецируется по линии, проведенной в середине ширины грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня середины щитовидного хряща. Добавочный нерв проецируется по линии, пересекающей грудинно-ключично-сосцевидную мышцу в направлении от угла нижней челюсти до границы между средней и верхней ее третями. По середине заднего края этой мышцы выходят в подкожную клетчатку кожные ветви шейного сплетения. Проведенная в этом участке проводниковая новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание передней и боковой поверхностей шеи.

Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию.
Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру (рис. 52).

Рис. 52. Схема Кренлейна-Брюсовой.
1 - основная горизонтальная линия; 2 - вторая горизонтальная; 3 - передняя вертикальная линия; 4 - средняя вертикальная линия; 5 - задняя вертикальная линия; 6 - проекция ствола средней менингеальной артерии; 7 - проекция передней ветви средней менигеальной артерии; 8 - проекция задней ветви средней менингеальной артерии; 9 - проекция центральной борозды мозга; 10 - проекция глубокой латеральной борозды; 11 - проекция теменно-затылочной борозды; 12 - третья горизонтальная линия
Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.
Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью.
Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.
Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.
Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями.
Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями.
Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.
Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии.
Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.
Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.

Классификация черепно-мозговых травм

Полость черепа ограничена пределами твердой мозговой оболочки. Поэтому черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся нарушением целостности этой оболочки, называются проникающими . Такие травмы являются очень опасными для жизни, так как могут сопровождаться повреждением головного мозга и занесением в полость черепа инфекции.

Классификация черепно-мозговых травм

В зависимости от повреждения костной основы:

Закрытые (кость цела);

Открытые (кость повреждена).

В зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки:

Непроникающие (оболочка цела);

Проникающие (оболочка повреждена).

Черепно-мозговые травмы опасны внутричерепным кровоизлиянием. Внутричерепное кровоизлияние (гематома) может быть:

1) эпидуральное (над твердой мозговой оболочкой, между нею и костью);

2) субдуральное (локализуются под твердой мозговой оболочкой, над паутинной оболочкой);

3) субарахноидальное (локализуется под паутинной мозговой оболочкой, над мягкой оболочкой).

Возможные пути распространения патологических процессов в полость черепа и из нее

На внутренней поверхности основания черепа выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Полость черепа имеет сообщение с рядом расположенными полостями и областями. Патологические процессы (в т.ч. воспалительные) могут попадать в полость черепа следующими путями:

При абсцессах свода черепа по эмиссарным венам – в синусы твердой мозговой оболочки;

Из носогубного треугольника (критической зоны лица) по глазничным венам инфицированная венозная кровь может попадать в пещеристые (кавернозные) синусы, расположенные по бокам от турецкого седла, в котором находится гипофиз;

Из полости носа через слепое отверстие (по эмиссарной вене) – в переднюю черепную ямку;

Из полости глазницы через верхнюю глазничную щель – в среднюю черепную ямку;

Из крылонебной ямки (передняя часть височно-крыловидного промежутка глубокого пространства лица) через круглое отверстие (пропускающее верхнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку;

Из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через овальное отверстие (пропускающее нижнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку;

Из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через остистое отверстие (пропускающее среднюю оболочечную артерию) – в среднюю черепную ямку;

Через большое затылочное отверстие (пропускающее продолговатый мозг) – в заднюю черепную ямку;

Через внутреннее слуховое отверстие – в заднюю черепную ямку;

Через яремное отверстие – в заднюю черепную ямку.

Возможны и другие пути распространения патологических процессов.

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой

Рис. 16. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой.

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна основана на проведении с помощью внешних ориентиров двух горизонтальных, трех вертикальных и одной сагиттальной линии (рис. 16).

Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода.

Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы.

Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину.

Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти.

Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка.

Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ.

Путем нахождения мест пересечения этих линий можно определить проекцию многих образований.

Основной ствол средней оболочечной артерии (остистое отверстие, через которое эта артерия проникает в полость черепа) (а) проецируется на месте пересечения нижней горизонтали и передней вертикали.

Передняя ветвь средней оболочечной артерии (d) проецируется на пересечении верхней горизонтали и передней вертикали.

Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f) проецируется на пересечении верхней горизонтали и задней вертикали.

Центральная (Роландова) борозда головного мозга (hj) проецируется по линии dj, проведенной от пересечения передней вертикали и верхней горизонтали (нижняя точка - d) до пересечения задней вертикали и срединной сагиттальной линии (верхняя точка - j). Истинная протяженность центральной борозды – между средней и задней вертикалями.

Латеральная (Сильвиева) борозда головного мозга (di) проецируется как биссектриса угла jdf, образованного линией проекции центральной борозды (dj) и верхней горизонталью (df). Латеральная борозда проецируется между передней и задней вертикалями. Точка d является нижней проекционной точкой этой борозды, точка i – верхней.

Передняя мозговая артерия проецируется по линии Брюсовой (gi), проводимой в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью (i).