Средство для стимуляции дыхания смешанного типа действия. Средства, влияющие на функции органов дыхания
Министерство здравоохранения Украины
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра фармакологии.
Фармакология исполнительных органов I.
(Обучающие тесты)
Учебное пособие для студентов медицинского факультета.
И.Ф. Беленичев., А.В. Тихоновский. И.Б.Самура, М.А.Тихоновская.
Запорожье 2006 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ.
АД – артериальное давление.
α-АБ – α-адреноблокатор.
α-АМ – α-адрномиметик.
α-АР – α-адренорецептор.
АВ - атрио-вентрикулярный (узел; проводимость; блокада).
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент.
АТ – ангиотензин.
АТ-рецептор – ангиотензиновый рецептор.
β-АБ – β-адреноблокатор.
β-АМ – β-адреномиметик.
β-АР – β-адренорецептор.
БАВ – биологически активные вещества.
ГБ – гипертоническая болезнь.
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер.
ИБС – ишемическая болезнь сердца.
ИВЛ – исскуственная вентиляция бронхов.
М-ХБ – М-холиноблокатор.
М-ХМ – М-холиномиметик.
М-ХР – М-холинорецептор.
НПВС – нестероидные противовспалительные средства.
ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения.
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов.
ОЦК – объем циркулирующей крови.
СДЦ – сосудо-двигательный центр.
ССС – сердечно-сосудистая система.
СА – узел – синоатриальный узел.
СССУ – синдром слабости синусового узла.
УО – ударный объем (крови).
ХНМК – хронические нарушения мозгового кровообращения.
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат.
ЭРП – эффективный рефрактерный период.
ЮГК – юкстагломерулярный комплекс.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Минимальный уровень знаний (МУЗа) по теме.
Средства, влияющие на функции органов дыхания, разделяют на следующие группы:
1. Стимуляторы дыхания.
2. Противокашлевые средства.
3. Отхаркивающие средства.
4. Средства, применяемые при бронхоспазмах.
5. Средства, применяемые при легочной недостаточности (отёке легких).
Стимуляторы дыхания.
Различают три группы:
1. Прямого действия (стимулируют непосредственно центр дыхания продолговатого мозга): бемегрид, этимизол, сульфокамфокаин.
2. Рефлекторного действия (стимулируют Н-холинорецепторы каротидного синуса и рефлекторно активируют центр дыхания): лобелин, цититон.
3. Смешанного типа действия (им присущи механизмы 1 и 2 групп): кордиамин, углекислота (СО 2 ).
Бемегрид – аналептик, т.е. является стимулятором ЦНС общего действия. В высоких дозах может вызывать клонические судороги. Аналептики типа бемегрида иногда называют судорожными ядами.
Этимизол – по влиянию на ЦНС кардинально отличается отбемегрида. Активируя центры продолговатого мозга, угнетающе влияет на кору и потому иногда используется в неврологии при состояниях тревоги. Обладает способностью активировать адренокортикотропную функцию гипофиза и повышать уровень глюкортикоидов в крови. В связи с этим иногда применяют как противовоспалительное противоаллергическое средство.
Лобелин и цититон – действуют очень кратковременно (несколько минут). Для стимуляции дыхания вводятся только внутривенно. Активируют Н-холинорецепторы каротидного синуса и рефлекторно возбуждают дыхательный центр. Не эффективны при блокаде дыхательного центра наркотическими анальгетиками, средствами для наркоза, снотворными.
Кордиамин – несмотря на название, мало влияет на ССС. Кроме стимуляции дыхания (вводится парентерально) может приниматься внутрь (в каплях) для лечения хронической гипотонии.
Углекислота – применяется в сочетании с кислородом (5–7% - СО 2 и 93-95% - О 2). Такая смесь называетсякарбогеном и вводится ингаляторно.
Применяют стимуляторы дыхания в основном при легких отравлениях анальгетиками, барбитуратами, угарным газом, для восстановления необходимого объема дыхания в посленаркозном периоде. При асфиксии новорожденных вводят этимизол, кофеин.
Противокашлевые средства.
I. Средства центрального действия.
1. Наркотического типа дейтсвия (кодеин, э тилморфина гидрохлрид ).
2. „Ненаркотические” препараты (глауцина гидрохлорид, тусупрекс ).
II. Средства периферического типа действия (либексин ).
Препараты центрального типа действия угнетают центральные звенья кашлевого рефлекса в продолговатом мозге.
Кодеин (метилморфин) – алкалоид опия. Обладает выраженной противокашлевой активностью и слабым болеутоляющим действием. В отличиие от морфина значительно меньше угнетает дыхательный центр. При длительном приеме вызывает развитие привыкания и лекарственной зависимости (психической и физической). Основной побочный эффект – запоры.
Этилморфина гидрохлорид (дионин) – аналогичен кодеину , несколько более активен.
Глауцина гидрохлорид и тусупрекс (окселадин) – не обладают наркотическим эффектом, не влияют на дыхательный центр и не вызывают лекарственной зависимости. По активности уступают кодеину.
Глауцин – алкалоид растения мачек желтый. Может вызывать тошноту, головокружение.
Препарат периферического действия либексин – вызывает анестезию слизистой бронхов, таким образом блокирует „запуск” кашлевого рефлекса. Обладает незначительным бронхолитическим эффектом. На ЦНС не влияет.
Применяют противокашлевые средства при сухом, изнуряющем кашле. Если кашель сопровождается отхождением мокроты их не назначают. При вязком и густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции и разжижением секрета.Для этого используются отхаркивающие средства.
Под аналептическими средствами (от греч analeptikos - восстанавливающий, укрепляющий) подразумевают группу лекарственных средств, возбуждающих, в первую очередь, жизненно важные центры продолговатого мозга - сосудодвигательный и дыхательный. В больших дозах эти средства могут возбуждать моторные зоны головного мозга и вызывать судороги.
В терапевтических дозах аналептики используют при ослаблении сосудистого тонуса, при угнетении дыхания, при инфекционных заболеваниях, в постоперационном периоде и пр.
В настоящее время группу аналептиков по локализации действия можно условно разделить на три подгруппы:
1) Препараты, непосредственно, прямо, активирующие дыхательный центр (оживляющие):
Бемегрид;
Этимизол.
2) Средства, рефлекторно стимулирующие центр дыхания:
Цититон;
Лобелин.
3) Средства смешанного типа действия, обладающие и пря
мым, и рефлекторным действием: - кордиамин;
Камфора;
Коразол;
Углекислый газ.
БЕМЕГРИД (Bemegridum; в амп. по 10 мл 0, 5% раствора) является специфическим антагонистом барбитуратов и оказывает "оживляющий" эффект при интоксикации, вызванной препаратами этой группы. Препарат снижает токсичность барбитуратов, угнетение ими дыхания и кровообращения. Препарат также стимулирует ЦНС, поэтому эффективен не только при отравлении барбитуратами, но и другими средствами, тотально угнетающими функции ЦНС.
Бемегрид применяют при острых отравлениях барбитуратами, для восстановления дыхания на выходе из наркоза (эфир, фторотан и др.), для выведения больного из тяжелого гипоксического состояния. Вводят препарат внутривенно, медленно до восстановления дыхания, АД, пульса.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, судороги.
В ряду аналептиков прямого действия особое место занимает препарат этимизол.
ЭТИМИЗОЛ (Aethimizolum; в табл. по 0, 1; в амп. по 3 и 5 мл 1% раствора). Препарат активирует ретикулярную формацию ствола мозга, повышает активность нейронов дыхательного центра, усиливает адренокортикотропную функцию гипофиза. Последнее приводит к выбросу дополнительных порций глюкокортикоидов. Вместе с тем, от бемегрида препарат отличается легким уг
нетающим влиянием на кору головного мозга (седативный эффект), улучшает краткосрочную память, способствует умственной работоспособности. В силу того, что препарат способствует выбросу глюкокортикоидных гормонов, он вторично оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.
Показания к применению: этимизол используют как аналептик, стимулятор дыхания при отравлении морфином, ненаркотическими анальгетиками, в восстановительном периоде после наркоза, при ателектазе легкого. В психиатрии используют его седативное действие при состояниях тревоги. Учитывая противовоспалительное влияние препарата, назначают его при лечении больных с полиартритами и бронхиальной астмой, а также как противоаллергическое средство.
Побочные эффекты: тошнота, диспепсия.
Рефлекторно действующими стимуляторами являются Н-холиномиметики. Это препараты ЦИТИТОН и ЛОБЕЛИН. Они возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг, повышая тем самым активность нейронов дыхательного центра. Эти средства действуют кратковременно, в течение нескольких минут. Клинически происходит учащение и углубление дыхания, повышение АД. Препараты вводят только внутривенно. Используют по единственному показанию - при отравлении угарным газом.
У средств смешанного типа действия (III подгруппа) центральный эффект (непосредственное возбуждение дыхательного центра) дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клубочка (рефлекторный компонент). Это, как указано выше, КОРДИАМИН и УГЛЕКИСЛЫЙ ГАЗ. В медицинской практике используется карбоген: смесь газов - углекислого (5-7%) и кислорода (93-95%). Назначают в виде ингаляций, которые увеличивают объем дыхания в 5-8 раз.
Карбоген используют при передозировке общих анестетиков, отравлениях угарным газом, при асфиксии новорожденных.
В качестве стимулятора дыхания используют препарат КОРДИАМИН - неогаленовый препарат (выписывается как официнальный, но представляет собой 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты). Действие препарата реализуется стимуляцией дыхательного и сосудистого центров, что скажется углублением дыхания и улучшением кровообращения, подъемом АД.
Назначают при сердечной недостаточности, при шоке, асфиксии, интоксикациях (внутривенный или внутримышечный пути введения), при сердечной слабости, обморочных состояниях (капли в рот).
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Препараты этой группы подавляют кашель - защитный механизм удаления содержимого из бронхов. Применение противокашлевых
препаратов целесообразно тогда, когда кашель неэффективен (непродуктивен) или даже способствует ретроградному движению секрета вглубь легких (хронический бронхит, эмфизема, муковисцидоз, а также при рефлекторном кашле).
По преимущественному компоненту механизма действия выделяют две группы противокашлевых средств:
1. Средства центрального типа действия - наркотические
анальгетики (кодеин, морфин, этилморфина гидрохлорид -
2. Средства периферического типа действия (либексин,
тусупрекс, глауцина гидрохлорид - глаувент).
КОДЕИН (Codeinum)- препарат центрального типа действия, алкалоид опия, производное фенантрена. Оказывает выраженный противокашлевой эффект, слабое анальгетическое действие, вызывает лекарственную зависимость.
Кодеин выпускается в виде основания, а также кодеина фосфата. Кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстура Бехтерева, таблетки "Кодтерпин", панадеин, солпадеин (Стерлинг Хелс СВ) и др.
Микстура Бехтерева содержит настой горицвета, натрия бромид и кодеин.
Кодтерпин включает кодеин и отхаркивающее средство (терпингидрат или гидрокарбонат натрия).
МОРФИН - наркотический анальгетик, алкалоид опия, группа фенантрена. Сильнее кодеина по противокашлевому эффекту, но используется в этом плане редко, так как угнетает центр дыхания и вызывает наркоманию. Применяют только по жизненным показаниям, когда кашель становится угрожающим жизни больного (инфаркт или травма легкого, операция на органах грудной клетки, нагноившаяся туберкулома и др.).
К противокашлевым средствам с преимущественно периферическим действием относят следующие препараты:
ЛИБЕКСИН (Libexinum; таблетки по 0, 1) - синтетический препарат, назначаемый по одной таблетке 3-4 раза в сутки. Препарат действует преимущественно периферически, но имеется и центральный компонент.
Механизм действия либексина связывают:
С легким анестезирующим влиянием на слизистую верхних
дыхательных путей и облегчением отделения мокроты,
С легким бронхолитическим эффектом.
На ЦНС препарат не влияет. По противокашлевому эффекту уступает кодеину, но не вызывает развития лекарственной зависимости. Эффективен при трахеите, бронхите, гриппе, плеврите, пневмонии, бронхиальной астме, эмфиземе легких.
К побочным эффектам можно отнести излишнюю анестезию слизистых.
Аналогичным препаратом является ГЛАУЦИН -алкалоид растения мачек желтый (Glaucium flavum). Препарат выпускается в таблет
ках по 0, 1. Действие заключается в угнетении кашлевого центра, седативном действии на ЦНС. Глауцин также ослабляет спазм гладкой мускулатуры бронхов при бронхите. Препарат назначают для подавления кашля при трахеитах, фарингитах, острых бронхитах, коклюше. Приго употреблении отмечают угнетение дыхания, задержку отделения секрета из бронхов и отхаркивания мокроты. Возможно умеренное понижение артериального давления, так как препарат обладает альфа-адреноблокирующим действием. Поэтому глауцин не назначают лицам, страдающим гипотензией и лицам с инфарктом миокарда.
ТУСУПРЕКС (Tusuprex; таб. по 0, 01 и 0, 02; сироп по 0, 01 в 1 мл) - препарат преимущественно действующий на кашлевой центр без угнетения центра дыхания. Используется для купирования кашлевых приступов при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей.
ФАЛИМИНТ (Falimint; драже по 0, 025) - оказывает слабое местноанестезирующее действие и хорошее дезинфицирующее действие на слизистую оболочку полости рта и носоглотки, уменьшая, при воспалении, явления раздражения слизистых, возникновение с них рефлексов, в том числе и кашлевых.
Все эти средства назначают при сухом непродуктивном кашле. При сухости слизистой оболочки бронхов, при вязком и густом секрете бронхиальных желез, уменьшить кашель можно путем повышения секреции желез слизистой оболочки бронхов, а также разжижением секрета, а с этой целью назначают отхаркивающие средства.
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
В настоящее время этих средств достаточно много. У них разные механизмы действия и точки приложения.
По преимущественному механизму действия отхаркивающие подразделяются на средства стимулирующие отхаркивание и на муколитические средства (секретолитики).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХАРКИВАЮЩИХ СРЕДСТВ
1. Средства, стимулирующие отхаркивание:
а) рефлекторного действия (препараты термопсиса, ал
тея, солодки, чабреца, аниса, ипекакуаны, истода, препа
раты листа подорожника, травы богульника болотного,
мать-и-мачехи, терпингидрат, натрия бензоат, различ
ные эфирные масла и др.);
б) прямого резорбтивного действия (иодид натрия и ка
лия, хлорид аммония, натрия гидрокарбонат и др.).
2. Муколитические средства (секретолитики):
а) неферментные (ацетилцистеин, метилцистеин, бром
б) ферментные (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезок
сирибонуклеаза).
Отхаркивающие средства прямого(резорбтивного) действия после приема внутрь всасываются, попадают в кровь и доставляются к бронхам, где выделяются слизистой оболочкой, стимулируют секрецию бронхиальных желез, попадая в мокроту, разжижают и облегчают ее отделение. Усиливают перистальтику бронхов. Препараты хлорида аммония, гидрокарбоната натрия подщелачивают содержимое бронхов, что способствует разжижению и лучшему отхождению мокроты.
Содержащиеся в растительных препаратах рефлекторного действия алкалоиды (в термопсисе - сапонины) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом рефлекторно (по блуждающему нерву) усиливается секреция бронхиальных желез. Повышается перистальтика бронхов, повышается активность мерцательного эпителия (происходит стимуляция мукоцилиарного транспорта). Мокрота становится более обильной, жидкой, с меньшим содержанием белка, ее отделение с кашлем облегчается.
МУКАЛТИН - препарат корня Алтея характеризуется также обволакивающим действием. Корень солодки и его препарат - грудной элексир - противоспалительным действием. Растения чабрец, анис, а также сосновые почки, содержат эфирные масла, которые обладают рефлекторным действием.
Ферментные муколитические средства, препараты протеолитических ферментов, нарушают пептидные связи в молекуле белков мокроты (кристаллические ТРИПСИН и ХИМОТРИПСИН), вызывают деполимеризацию нуклеиновых кислот (дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза), снижая вязкость мокроты.
БРОМГЕКСИН (Bromhexinum; таб. по 0, 008) - неферментное муколитическое средство (секретолитик) приводит к деполимеризации и разжижению мукопротеинов и мукополисахаридных волокон мокроты, обладая, таким образом, муколитическим действием. Также выражено отхаркивающее действие препарата. Бромгексин повышает синтез сурфактанта, обладает слабым противокашлевым эффектом.
Другие препараты этой группы разжижают мокроту, разрывая дисульфидные связи мукополисахаридов, уменьшая тем самым вязкость мокроты, способствуют лучшему ее отхождению. К этой группе относят АЦЕТИЛ- и МЕТИЛЦИСТЕИН (при приеме ацетилцистеина может усилиться бронхоспазм). Назначают по 2-5 мл 20% раствора на 3-4 ингаляции в день или промывают трахею, бронхи; возможно внутримышечное применение.
Отхаркивающие средства используют при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и в комплексной терапии (совместно с антибиотиками, бронхолитиками и др.) больных с пневмонией, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой (при повышении вязкости мокроты, присоеди
нении гнойной инфекции). Кроме того, оправдано назначение этих средств для профилактики постоперационных осложнений после оперативных вмешательств на органах дыхательной системы и послинтратрахеального наркоза.
КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
1. Средства бронхолитического действия:
а) нейротропные; б) миотропные.
2. Комбинированные препараты (дитэк, беродуал).
3. Противоаллергические средства.
Одним из компонентов комплексного лечения бронхиальной астмы являются бронхолитики - средства, расширяющие бронхи, так как основным компонентом бронхиальной астмы является бронхообструктивный синдром (БОС). Под БОС понимают состояние, сопровождающееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки вследствие бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и секреции бронхиальных желез. Бронхолитики используют для купирования и профилактики бронхоспазмов.
НЕЙРОТРОПНЫЕ БРОНХОЛИТИКИ (АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)
В качестве бронхолитических средств может быть использован ряд различных групп средств. Одной из таковых является группа бета-2-адреномиметиков, включающая как неселективные, так и селективные препараты.
Из неселективных бета-адреномиметиков при бронхоспазмах широко используют следующие препараты:
АДРЕНАЛИН, влияющий на альфа-, бета- (бета-1 и бета-2)
адренорецепторы. Обычно адреналин используют для купиро
вания приступа бронхиальной астмы (0, 3-0, 4 мл адреналина
подкожно). При таком способе введения препарат действует
достаточно быстро и эффективно, однако непродолжительно.
ЭФЕДРИН - альфа-, бета-адреномиметик непрямого типа
действия. По активности уступает адреналину, но действу
ет более продолжительно. Используется как с лечебной
(купирование бронхоспазма путем парентерального введения
препарата), так и с профилактической (в таблетированной
форме) целями.
ИЗАДРИН, который обычно используется с целью купирования
бронхоспазма. Для этого препарат назначают ингаляционно.
Для профилактики может использоваться таблетированная
лекарственная форма изадрина. Препарат, неселективно
действуя на бета-адренорецепторы, стимулирует бета-1-ад
ренорецепторы, в результате чего происходит учащение и
усиление сердечных сокращений.
Более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхиального дерева обладает бета-адреномиметик ОРЦИПРЕНАЛИН (алупент,
астмопент; таб. по 0, 01 и 0, 02; сироп по 10 мг на столовую ложку; ингалятор на 400 доз по 0, 75 мг). По бронхолитической активности не уступает изадрину, но действует более продолжительно. Препарат назначают внутрь и ингаляционно, а также парентерально п/к, в/м, в/в (медленно). Эффект развивается через 10-60 минут и длится около 3-5 часов. Среди побочных эффектов выделяют тахикардию, тремор.
Среди селективных бета-адреномиметиков интерес представляют средства, стимулирующие бета-2-адренорецепторы бронхов:
САЛЬБУТАМОЛ (длительность эффекта - 4-6 часов);
ФЕНОТЕРОЛ (беротек; ингалятор на 300 доз по 0, 2 мг) -
препарат выбора, действие длится 7-8 часов.
Всю перечисленную группу средств, влияющих на бета-адренорецепторы, объединяет общность их механизмов действия, то есть фармакодинамика. Лечебное действие адреномиметиков связано с их действием на аденилатциклазу, под влиянием которой в клетке образуется цАМФ, закрывающий кальциевый канал в мембране и тем самым тормозящий поступление кальция в клетку, либо даже способствующий его выведению. Увеличение внутриклеточного цАМФ и снижение внутриклеточного кальция влечет за собой расслабление гладкомышечных волокон бронхов, а также торможение освобождения гистамина, серотонина, лейкотриенов и других БАВ из тучных клеток и базофилов.
Для профилактики бронхоспазмов (ночных приступов бронхиальной астмы) выпускаются препараты бета-адреномиметиков пролонгированного действия (ретардированные): салметерол (сервент), формотерол, биголтерол и др.
НЕЙРОТРОПНЫЕ БРОНХОЛИТИКИ (ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)
Бронхолитическими свойствами обладают также средства, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, в частности М-холиноблокаторы, или атропиноподобные препараты. Как бронхолитики они слабее, чем адреномиметики и при этом сгущают бронхиальный секрет. Наиболее часто из препаратов этой группы используют АТРОПИН, АТРОВЕНТ, МЕТАЦИН, ПЛАТИФИЛЛИН. В данном случае бронхолитический эффект связан с со снижением содержания цГМФ.
БРОНХОЛИТИКИ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ
Бронхолитический эффект может быть достигнут с помощью препаратов миотропного действия. Из числа миотропных спазмолитиков используют папаверин, но-шпу, но более часто с целью снятия спазма бронхов используют ЭУФИЛЛИН (Euphyllinum; в таб. по 0, 15; в амп. по 1 мл 24% раствора для в/м введения и в амп. по 10 мл 2, 4% раствора для введения в вену). Последний является в настоящее время основным миотропным срдством при брон
хиальной астме. Он представляет собой производное теофиллина. Помимо выраженного бронхолитического эффекта, также снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, головном мозге Отмечается умеренный диуретический эффект. Эуфиллин оказывает возбуждающее действие на ЦНС. Применяется в таблетках внутрь для хронического лечения бронхиальной астмы. Может в этом случае вызвать диспепсию. Внутримышечное введение препарата болезненно. Внутривенный путь введения используется при бронхоспазме, астматическом статусе. В этом случае возможны головокружение, сердцебиение, снижение ртериального давления.
С профилактической целью используют препараты теофиллина пролонгированного действия (под контролем концентрации теофиллина в слюне):
I поколение: теофиллин, дипрофиллин;
II поколение: теотард, теопэк, ротафил;
III поколение: теонова, унифил, армофиллин, эуфилонг и др.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В последнее время в качестве бронхоспазмолитических средств широкое распространение получили препараты двойного действия: БЕРОДУАЛ и ДИТЕК.
В состав беродуала входят:
Бета-2-адреномиметик - ФЕНОТЕРОЛ;
М-холиноблокатор - ипратропиум бромид (АТРОВЕНТ).
Целью комбинации является создание комплекса, компоненты которого имеют точками приложения различные структуры и действуют по различным механизмам, но синергичны в бронхолитическом действии.
В состав дитэка входят:
Бета-2-адреномиметик - ФЕНОТЕРОЛ (беротек), обладающий
бронхолитическим действием;
Противоаллергический препарат - КРОМОЛИН НАТРИЯ (интал),
ингибирующий развитие аллергической реакции ГНТ.
Таким образом, дитэк позволяет сочетать два терапевтических принципа: профилактику и купирование приступов бронхиальной астмы.
ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
При лечении больных бронхиальной астмой, помимо истинных бронхолитиков, широко используют противоаллергические средства. К таковым относятся, прежде всего, глюкокортикоидные гормоны, которые, обладая способностью стабилизировать мембрану тучных клеток и их гранул, оказывают бронхолитический эффект, а также противовоспалительный эффект, что, в целом, также имеет положительное значение. Чаще других с этой целью
используют ПРЕДНИЗОЛОН, ТРИАМЦИНОЛОН, МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН, БЕКЛОМЕТАЗОН (этот препарат характеризуется незначительным системным эффектом).
Важное значение имеет КРОМОЛИН-НАТРИЙ (ИНТАЛ) - синтетический препарат, действие которого заключается в том, что он снижает вхождение ионов кальция внутрь тучных клеток, стабилизирует их мембрану. Кроме того, под действием интала снижается возбудимость миоцитов бронхов, уплотняются мембраны этих клеток. Все это в целом препятствует процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них спазмогенных соединений (гистамина, лейкотриенов и др. БАВ). Интал выпускается в виде белого порошка в капсулах, содержащих 20 мг действующего вещества. Препарат вдыхают 4 раза в сутки при помощи ингалятора типа "спинхайлер". Продолжительность действия препарата около 5 часов. Зависимость от данного препарата не развивается. Назначают интал исключительно с профилактической целью. Лечение инталом обычно осуществляется в течение 3-4 недель. В случае улучшения самочувствия больного суточную дозу снижают до 1-2 капсул. Побочные эффекты: раздражение слизистой носа, горла, сухость во рту, кашель.
КЕТОТИФЕН (задитен) - еще один, но более новый, противоаллергический препарат, по механизму действия аналогичный инталу, но в более удобной лекарственной форме. Препарат препятствует дегрануляции тучных клеток, ингибирует выделение из них медиаторов аллергического воспаления. Задитен обладает слабыми противогистаминными свойствами, оказывает прямое спазмолитическое действие на стенки бронхов и эффективен как при атопической бронхиальной астме, так и при астме инфекционно-аллергического генеза. Максимальный эффект проявляется через несколько недель от начала терапии. Назначают по 1 мг 2 раза в день. Среди побочных эффектов можно отметить только сонливость. В целом, это эффективный пероральный препарат.
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОСТРОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
Отек легких может развиваться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при поражении химическими веществами легких, при ряде инфекционных заболеваний, заболеваниях печени, почек, при отеке мозга. Естественно, что терапия больных с отеком легких должна проводиться с учетом нозологической формы основного заболевания. Однако принципы патогенетической фармакотерапии отека легких едины.
I. При высоком АД (при гипертонической болезни) использу
ются, прежде всего, следующие группы препаратов:
1. Ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний, бензогексоний)
2. Альфа-адреноблокаторы (аминазин, фентоламин, дипра
3. Сосудорасширяющие средства миотропного типа действия
(эуфиллин, нитропруссид натрия).
Под действием этих препаратов нормализуется АД, а значит - гемодинамика, повышается эффективность работы сердца, снижается давление в малом круге кровообращения.
4. Диуретики (фуросемид или лазикс, маннит, мочевину).
III. При определенных видах отека легких, например при ле
вожелудочковой недостаточности, применяют:
5. Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).
6. Наркотические анальгетики (морфин, фентанил, таламо
Применение этих средств обусловлено снижением под влиянием наркотических анальгетиков возбудимости дыхательного центра. Кроме того, эти препараты, расширяя периферические сосуды, снижают венозный возврат крови к сердцу. Происходит перераспределение крови, что снижает давление крови в малом круге кровообращения.
IV. При отеке альвеол и образовании в них пены используют пеногасители. К последним относят СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ, пары которого вместе с кислородом вдыхают через носовой катетер или через маску. Спирт этиловый раздражает слизистые, что является его побочным эффектом. Лучшим пеногасителем является силиконовое соединение, обладающее поверхностно-активными свойствами, а именно АНТИФОМСИЛАН. Препарат оказывает быстрый пеногасящий эффект, не раздражает слизистых оболочек. Его вводят ингаляционно в форме аэрозоля спиртового раствора с кислородом.
Наконец, при отеке легких любого генеза используют также препараты глюкокортикоидных гормонов в инъекционной лекарственной форме. Вводя внутривенно преднизолон и его аналоги, рассчитывают прежде всего, на мембраностабилизирующее действие гормонов. Кроме того, последние резко повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (пермиссивный эффект), что также важно для противоотечного действия.
Многие лекарства стимулируют дыхание неодинаково и механизм их действия различен. Нередко при повышении дозы стимуляция переходит в угнетение дыхания вплоть до апноэ, например, при отравлении аминофиллином (неофиллином и др.).
В зависимости от места действия на центральную нервную систему стимуляторы делятся на: спинальные, стволовые, церебральные, рефлекторно действующие. Малые дозы стрихнина не оказывают влияния на дыхание, но при угнетении центральной нервной системы медикаментами он вызывает учащение и углубление дыхания, хотя это действие слабее, чем кардиазола и пикротоксина. Пикротоксин оказывает слабый эффект на дыхание здоровых людей, но при отравлениях, в частности барбитуратами, повышает частоту и глубину дыхания. Пентетразол предпочитают при отравлениях необарбитуратами (но не при отравлениях морфином, метадоном и др.) перед пикротоксином. При остром барбитуровом отравлении пентетразол вводят внутривенно (5 мл 10% раствора) для того, чтобы установить глубину комы , а также и для лечения отравления. На основании экспериментов утверждают, что из классических стимуляторов центральной нервной системы только пикротоксин и пентетразол оказывают достаточный аналептический эффект, а кофеин, эфедрин, амфетамин, кордиамин, стрихнин не в состоянии противодействовать эффекту летальных доз барбитуратов и только в легких случаях могут вывести из состояния комы. Из более новых стимуляторов следует указать на бемегрин (мегимид), преткамид и др., хотя их и редко применяют при отравлениях барбитуратами и другими снотворными средствами, так как лечение их основывается уже на других принципах.
Ксантины также стимулируют дыхательный центр и полезны при легкой или умеренной степени депрессии. Кроме того, они оказывают и бронхолитический эффект (наиболее сильное действие оказывает аминофиллин) и очень полезны при бронхоспазме. Утверждают, что атропин иногда незначительно стимулирует дыхание, но у человека это убедительно доказывается только при применении высоких доз - 5 мг. При отравлении атропином, с другой стороны, на поздних стадиях может наступить кома с учащенным и поверхностным дыханием, за которой следует апноэ. Атропин как слабый стимулятор дыхания не используется при лечении отравлений опиатами и снотворными, но является специфическим антидотом для центральной дыхательной депрессии, наступающей при отравлении антихолинэстеразными средствами. Скополамин у некоторых людей стимулирует, а у других угнетает дыхательный центр. Известно также, что более высокие дозы кокаина вызывают центрально обусловленную тахипнею, но позднее наступает угнетение дыхания.
Рефлекторным путем, через каротидный синус, стимуляцию дыхания вызывают лобелин, алкалоиды чемерицы и др. Лобелии, кроме того, стимулирует рецепторы кашля и боли в плевре. Применяемые клинические дозы алкалоидов чемерицы не вызывают серьезных нарушений дыхания. Только иногда больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области и за грудиной, а дыхание их немного углубляется («вздыхающее дыхание»). В экспериментальных условиях наступали в зависимости от дозы брадипноэ или апноэ, обусловленные рефлекторным путем. Вероятно, рефлекс возникает вследствие возбуждения легочных рецепторов растяжения. Вератридин, примененный локально на рецепторы каротидного синуса, стимулирует дыхание. К этой группе можно отнести и холинергические лекарства. Ацетилхолин и сродные холинергические средства, введенные внутривенно, изменяют дыхание. Дыхательный центр поражается только при чрезмерно высоких дозах, а дыхание стимулируется внезапно и на короткое время рефлекторным путем минимальными количествами. Вызванной ацетилхолином гипотензией раздражаются геморецепторы стенки аорты и каротидного синуса (они страдают от отсутствия О2) и стимулируют дыхательный центр. Геморецепторы менее чувствительны, чем гладко-мышечные клетки артериол, и возбуждаются они непосредственно ацетилхолином, но только введенным внутривенно в высоких дозах.
Адреналин и норадреналин, введенные в вену, обычно вызывают стимуляцию дыхания. С другой стороны известно, что во время острой гипотензивной реакции на введение адреналина у анестезированных животных наступает апноэ. Обычно это считалось результатом возникновения рефлекса, вызванного повышенным артериальным давлением. Однако многие данные указывают на то, что апноэ вызван непосредственным угнетением дыхательного центра, подобно адреналиновой ингибиции нервной передачи в ганглиях. Подобным эффектом обладает и норадреналин. Действие адреналина, однако, на дыхание обусловливается в основном его бронхоспазмолитическим действием, более сильно выраженным при патологическом бронхоспазме. Кроме того, по-видимому, адреналин оказывает и непосредственное действие - в малых дозах стимулирует, а в больших - угнетает дыхательный центр. При отравлении адреналином наступают, помимо отека легких, и нарушения дыхания без отека легких - прогрессирующая тахипнея, которая может перейти в апноэ. Стимулировать дыхание могут также и дибенамин и другие альфа-адренергические блокеры. Особенно частой становится гипервентиляция при лечении эпилепсии султиамом (осполот), который вызывает также и диспноэ. Непосредственная стимуляция дыхательного центра наступает при отравлении аспирином и вообще при отравлении салицилатами. В результате гипервентиляции из организма выводятся большие количества СО2 и развивается дыхательный алкалоз. Позднее развертывается непосредственный эффект салицилатов, в частности в отношении клеток печени и почек (обеднение гликогена, повышенный клеточный метаболизм и др.). Это приводит к изменению щелочно-кислотного равновесия организма и нарушению регуляторной функции почек - могут развиться кетоз и ацидоз. Конечным результатом при тяжелом отравлении могут быть олигурия со слабо кислой мочой. У детей раннего и грудного возраста метаболитные эффекты преобладают с самого начала. Эти мнения довольно значительно отличаются от классических концепций, согласно которым токсический эффект салицилатов обусловлен их непосредственным ацидотическим действием, в пользу чего говорят небольшое понижение щелочного резерва в крови и «ацидозное» дыхание Куссмауля. Описанные выше перемены осложняются и дегидратацией, которая вызвана гипервентиляцией. Обезвоживание приводит к высушиванию слизистой дыхательных путей и может способствовать развитию дыхательных инфекций.
К аналептикам относят лекарственные препараты, способствующие восстановлению функций дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы, оказывающие стимулирующее действие на жизненно важные центры продолговатого мозга - дыхательный и сосудодвигательный.Аналептики в меньшей степени стимулируют другие отделы ЦНС: кору головного мозга, подкорковые центры, спинной мозг. Стимулирующее действие аналептиков (оживляющее действие) проявляется особенно отчетливо при угнетении функций дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе наступивших в результате использования средств, угнетающих ЦНС (наркозных, снотворных).
К аналептикам относят бемегрид, камфору, кордиамин, этимизол и др. Аналептиком является и кофеин, оказывающий психостимулирующее действие, а также лобелии, цититон и другие препараты с рефлекторным механизмом действия, в основном стимулирующие дыхательный центр за счет возбуждения Н-холинорецепторов синокаротидной зоны.
БЕМЕГРИД - наиболее сильный аналептик. Бемегрид применяют для стимуляции дыхания и кровообращения, для выведения из состояния наркоза, при передозировке наркотических средств; рекомендуется при отравлении барбитуратами и другими снотворными. Дозировка бемегрида строго индивидуальна в зависимости от состояния больного. Побочные действия при применении бемегрида: рвота, судороги. Бемегрид противопоказан при наклонности к судорогам. Форма выпуска: ампулы по 10 мл 0,5 раствора. Список Б.
Пример рецепта бемегрида на латинском:
Rp.: Sol. Bemegridi 0,5 % 10 ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. Вводить внутривенно 2-5 мл ненаркотизированным больным; 5-10 мл - при отравлении снотворными, для выведения из наркоза.
ЭТИМИЗОЛ - оказывает выраженное стимулирующее действие на дыхательный центр, находит применение как стимулятор дыхания (при наркозе и др.). Этимизол улучшает краткосрочную память, повышает умственную работоспособность. Этимизол стимулирует гипофиз-адреналовую систему, в связи с чем оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие. Этимизол применяют при полиартритах, бронхиальной астме и др. В механизме действия этимизола играет роль накопление в тканях цАМФ. Побочные действия при применении этимизола: тошнота, диспепсически явления, беспокойство, нарушения сна, головокружения. Этимизол противопоказан при заболеваниях, сопровождающихся возбуждением ЦНС. Этимизол назначают внутрь и парентерально (внутримышечно, внутривенно медленно). Форма выпуска этимизола: таблетки по 0,1 г и ампулы по 3 мл 1,5 % раствора. Список Б.
Пример рецепта этимизола на латинском :
Rp.: Sol. Aethimizoli 1,5 % 3 ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. По 3-5 мл внутримышечно.
Rp.: Tab. Aethimizoli 0,1 N. 50
D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.
КОРДИАМИН - официнальный 25 % раствор диэтиламида никотиновой кислоты, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Кордиамин применяют при сердечной недостаточности (улучшает кровообращение), шоке, асфиксии, отравлениях, инфекционных заболеваниях (для улучшения функции сердечно-сосудистой системы и дыхания). Кордиамин назначают внутрь и внутривенно медленно (при отравлениях, шоке), подкожно, внутримышечно. Форма выпуска кордиамина : флакон по 15 мл и ампулы по 1 мл и 2 мл. Список Б.
Пример рецепта кордиамина на латинском :
Rp.: Cordiamini 15 ml
D. S. По 20-25 капель 2-3 раза в день.
Rp.: Cordiamini 1 ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. По 1 мл подкожно 1-2 раза в день.
МИКОРЕН - оказывает мощное возбуждающее действие на дыхательный центр при нарушении дыхания центрального и периферического происхождения. Микорен применяют при отравлении средствами, угнетающими ЦНС (снотворными, средствами для наркоза, алкоголем и др.), асфиксии новорожденных. Микорен вводят внутривенно 0,3-0,5 мл; в экстренных случаях (кома, остановка дыхания, отравления) - 3-4 мл (максимально - 10 мл), а затем, при необходимости, вводят со скоростью 3-9 мл/ч в изотоническом растворе натрия хлорида или декстране. Побочные действия микорена: проходящие парестезии, возбуждение, редко - рвота, судороги. Форма выпуска микорена : ампулы по 1,5 мл 15 % раствора (содержащие 225 мг микорена). Зарубежный препарат.
КАМФОРА - стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, а также действует непосредственно на сердце, нормализуя обменные процессы в миокарде. Не исключено и рефлекторное воздействие на центры продолговатого мозга за счет раздражающего эффекта камфоры. Камфора обладает более продолжительным, чем предыдущие препараты, действием. Камфору применяют при различных инфекционных заболеваниях, отравлениях, сопровождающихся угнетением дыхания и функций сердечно-сосудистой системы, при артериальной гипотензии, коллапсе, в комплексной терапии острой и хронической сердечной недостаточности. Побочные действия при применении камфоры: эмболии при попадании масляного раствора в просвет сосуда, реакция со стороны кожи (сыпь), возбуждение, судороги. Камфора противопоказана при заболеваниях, характеризующихся возбуждением ЦНС, судорогах. Форма выпуска камфоры : порошок; ампулы по 1 мл и 2 мл 20 % масляного раствора; флаконы по 30 мл 10% масла камфорного и флаконы по 40 мл и 80 мл спирта камфорного.
Пример рецепта камфоры на латинском :
Rp.: Sol. Camphorae oleosae 20% pro injectionibus 2 ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
Rp.: Camphorae tritae 0,1 Sacchari 0,2
M. f. pulv.
D. t. d. N. 10 in charta cerata.
S. По 1 порошку 3 раза в день.
Rp.: Camphorae tritae 2,0
T-rae Valerianae 20 ml
M. D. S. По 20 капель 3 раза в день (в горячей воде после еды).
Rp.: Spiritus camphorati 80 ml
D. S. Для растирания.
СУЛЬФОКАМФОКАИН - комплексное соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина. Сульфокамфокаин применяют при острой сердечной и дыхательной недостаточности, по действию близок к камфоре. Данный препарат (сульфокамфокаин) не назначают при повышенной чувствительности к новокаину и проявляют большую осторожность при введении больным с артериальной гипотензией (ввиду возможного гипотензивного действия новокаина). Сульфокамфокаин вводят внутримышечно, внутривенно медленно и подкожно. Форма выпуска сульфокамфокаина : ампулы по 2 мл 10 % раствора.
Пример рецепта сульфокамфокаина на латинском :
Rp.: Sol. Sulfocamphocaini 10 % 2 ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. По 2 мл под кожу 2-3 раза в день.
УГЛЕРОДА ДИОКСИД - оказывает прямое возбуждающее действие на центры продолговатого мозга и рефлекторное - через рецепторы синокоротидной зоны. Углекислый газ образуется в процессе обмена веществ является физиологическим стимулятором центра дыхания; стимулирует и сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и повышая артериальное давление. Для стимуляции дыхания применяют смесь углерода диоксида (5-7 %) и кислорода (93-95 %), называемую карбогеном. Карбоген используют при передозировке наркозных средств, отравлении оксидом углерода, при асфиксии новорожденных и др. Если через 5-7 мин с начала ингаляции карбогеном эффект отсутствует, то введение углерода диоксида следует прекратить, так как в противном случае может наступить более резкое угнетение дыхания. Диоксид углерода используют также в бальнеологии (в лечебных ваннах) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дерматологии (лечение с помощью «углекислого снега» бородавок, нейродермитов, красной волчанки и др.). Газированные напитки, содержащие углекислый газ, используют для усиления секреторной деятельности и моторики желудочно-кишечного тракта.
Стимуляторами дыхания являются также лобелин и цититон (см. Н-хом номиметики).