Снотворные вещества. Снотворные средства. Сильное снотворное без рецептов

К снотворным относятся разнообразные по химической структуре лекарственные средства, которые подавляют функцию ЦНС и вызывают сон, что приближается к физиологическому.

История применения снотворных средств условно делится на 4 этапа. Первый этап , связанный с применением растительных и химических (органических) веществ, опирался на народный опыт и наблюдения врачей. Эффективность средств, которые использовались в этот период, невелика; объективного анализа их действия практически не было. Второй этап связан с внедрением барбитуратов, которые по эффективности и силе воздействия остаются самыми надежными снотворными средствами. Барбитураты заставляют спать невтомлену человека даже днем. После того как в 1903 был получен первый барбитурат - веронал (барбитал), химико-фармацевтическая промышленность предложила сотни новых соединений, из них в практику вошло около 60, а воздержались только 5. Эти цифры свидетельствуют о неудовлетворительном характер их действия. Осложнения вследствие применения барбитуратов (толерантность и потребность в связи с этим в увеличении дозы, фаза последействия и нарушение фазы сна, лекарственная зависимость и т.д.) стали серьезным препятствием на пути их широкого использования при нарушениях сна - инсомнии, или диссомнии.

Следующие этапы обусловленные развитием психофармакологии, сомнологический учения и нейрофизиологических методов исследования. В 50-х годах появились первые психотропные средства (аминазин, мепротан), которые наряду со специфической психотропной активностью (нейролептической, транквилизирующие) имели и снотворный эффект. В то же время в 1953 было открыто фазу быстрого сна (ФБС), или фазу "быстрого движения глаз под опущенными веками", что существенно меняет представление о нейрофизиологии сна. Электрофизиологические исследования (регистрация электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы и т.п.), которые используются для изучения ночного сна, оказались единственно объективными методами не только диагностики нарушений сна, но и оценки эффективности снотворных средств. Полисомнографическое методы исследования позволили установить несостоятельность барбитуратов как регуляторов структуры сна и одновременно обнаружили преимущества производных 1,4-бензодиазепина (типовых транквилизаторов) с выраженным седативным и снотворным эффектами, которые представили группу снотворных средств третьего поколения и стали основными снотворными препаратами. По сравнению с барбитуратами, они в меньшей степени деформируют профиль сна, отличаются низкой токсичностью. Однако бензодиазепиновые снотворные не лишены ряда недостатков (миорелаксирующий эффект, постгипнотическом синдром, развитие зависимости при длительном приеме и т.д.).

Новым шагом в развитии фармакологии снотворных средств стало внедрение в практику препаратов четвертого поколения, которые имеют высокую эффективность при тяжелых расстройствах засыпания и ускоренный период вывода, в связи с чем при их использовании практически нет постгипнотическом фазы. К их числу относятся производные различных химических классов (небензодиазепиновые) - циклопирролонов (Зопиклон), имидазопиридину (золпидем), пиразолопиримидинив (Залеплон) и др. Особый интерес вызывают эндогенные соединения, выделенные из мозга, имеют моделирующий и программируемый влияние на сон (мелатонин, пептид дельта-сна, субстанция Р, эндорфины и т.д.). Большинство сомногенных пептидов не могут сегодня быть использованы как снотворные средства, поскольку быстро разрушаются пептидазами. Однако их используют в качестве прототипов для создания принципиально нового класса снотворных средств - физиологических регуляторов сна пептидной природы.

Классификация снотворных средств основывается на их химическому строению и имеет Из основных группы:

1. Производные бензодиазепина (транквилизаторы) - нитразепам, диазепам, феназепам, Флунитразепам, триазолам и др.

2. Производные барбитуровой кислоты (барбитураты) - фенобарбитал (бафетал), реладорм (циклобарбитал + диазепам).

3. Производные различных химических групп:

Циклопирролонов - Зопиклон (имован)

Имидазопиридину - золпидем (золсана)

Пиразолопиримидинив - Залеплон (анданте):

Этаноламинов - доксиламин (донормил)

Тиазол - клометиазол (геминеврин)

Алифатического ряда - хлоралгидрат, бромизовал.

Кроме перечисленных симптоматических снотворных средств, для корректировки нарушений по специальным показаниям можно использовать отдельные препараты из других фармакологических групп. Это прежде всего психоседативни средства (бромиды, препараты валерианы, пустырника, синюхи голубой и др.), В малых дозах нейролептики (аминазин, хлорпротиксен т.д.), антидепрессанты с выраженным седативным эффектом (амитриптилин, фторацизин), ноотропные средства - производные ГАМК (натрия оксибутират, фенибут), антигистаминные средства (димедрол, дипразин, супрастин), агонисты рецепторов мелатонина (мелатонин), а также комбинированные препараты (андипал, беллатаминал, палюфин, глюферал, паглюферал) и др.

Несмотря на многочисленность снотворных средств, сон, который большинство из них вызывают, не является физиологическим.

Физиологический сон (somnus, hypnos) человека имеет циклическую организацию. У человека продолжительность одного цикла составляет примерно 1,5 часа, и в течение ночи наблюдается 4-6 циклов. Каждый цикл имеет фазу медленного (синхронизированного, ортодоксального, передньомозкового, NREM) и быстрого (синхронизированы, парадоксального, задньомозкового, REM-сон с быстрым движением глаз) сна (рис. 3.4). Фаза медленного сна (ФНС) составляет 75-80 % общей продолжительности сна. В эту фазу отмечаются мышечные подергивания, преобладание п. vagus (уменьшаются частота сердцебиения, дыхания и т.п.). ФПС включает 4 стадии, в течение которых сон углубляется и постепенно замедляются ритмы ЭЭГ. Первая стадия (засыпание) характеризуется исчезновением α-ритма, который является признаком спокойного, расслабленного бодрствования. Вторая стадия ФПС (поверхностный сон) проявляется ритмом "сонных веретен". Третья (сон средней глубины) и четвертая стадии (глубокий сон) составляют так называемый дельта-сон (медленной ритмики). В третьей стадии дельта-волны сочетаются с "сонными веретенами", в четвертой - дельта-ритм доминирует. Фаза быстрого сна (ФБС) составляет 20-25 % общей продолжительности сна. Глубина сна в этой фазе увеличивается, хотя на ЭЭГ регистрируется картина, свойственная периоду бодрствования. Именно поэтому ФБС называют парадоксальной. Это период сновидений и активной переработки информации. ФБС характеризуется быстрыми рухимы глазных яблок, глубоким расслаблением мышц, активизацией симпатической иннервации (увеличением AT, ЧСС, дыхания и т.д.). Таким образом, каждая фаза и стадия характеризуются определенного электрической активностью мозга, разной активностью психической сферы, обменных процессов и уровнем гормонального фона.

Рис. 3.4. Электрофизиологическая картина фаз и стадий физиологического сна

Нарушения ночного сна - инсомния - характеризуются количественными и качественными изменениями структуры и формулы сна. Дефицит ФПС вызывает чувство хронической усталости, подавленности, тревоги, соматического дискомфорта, снижение умственной работоспособности, двигательную неуравновешенность. Уменьшение ФБС сопровождается возбуждением, психозами.

По этиопатогенезу инсомнии условно делятся на следующие типы:

- Эмоциональная (юношеская) - нарушен процесс засыпания (стресс, переутомление):

- Старческая - кратковременный сон (2-5 ч), после чего больной не может заснуть чаще это является следствием склероза сосудов головного мозга

- Патологическая - нарушены фазы и стадии сна (вследствие болевого приступа, невроза и т.д.).

В настоящее время меняется общий взгляд на терапию инсомний, который в целом основывается на концепции лечения прежде всего основного заболевания, является патогенетической основой нарушений, то есть на подходе к инсомнии как к синдрома, сопровождающего ту или иную форму патологии. Это особенно касается т. Н. патологической инсомнии. При стресс-индуцированной инсомнии тактика ее терапии другая. Это в первую очередь применение немедикаментозных (гигиенических, физических, психотерапевтических и т.д.) методов лечения для ликвидации стрессогенного фактора, а уже при необходимости избежания клинических проявлений конкретного стресзалежного заболевания назначения оптимального соответствующего снотворного.

Специфика фармакотерапии инсомний заключается в том, что эффект снотворного препарата в идеале должен начинаться сразу же после приема, продолжаться только в течение сна и прекращаться после пробуждения. Потому как критерии идеального снотворного можно выделить следующие:

Способность быстро вызывать сон, близкий к физиологическому, без нарушений его структуры и ночных пробуждений;

Сохранение бодрости и хорошего самочувствия в течение дня (отсутствие эффекта последействия и кумуляции)

Отсутствие толерантности (снижение эффекта при повторном применении) и лекарственной зависимости;

Низкая токсичность самого снотворного, в том числе отсутствие негативного влияния на двигательную активность, память, соматические функции, репродуктивные функции;

Отсутствие нежелательных взаимодействий с другими препаратами

Хорошие органолептические свойства (отсутствие неприятного запаха, вкуса и раздражающего воздействия на слизистые оболочки и т.д.).

Однако, по единодушному мнению ученых, сформировалось такое представление о фармакологии снотворных средств (А. М. Вейн, К. Хехт, 1989), что большинство из них при постоянном использовании не могут восстановить нормального профиля сна:

1. Снотворные средства путем редукции Ф1И1С, а также дельта-сна, вызывают нарушения циклов сна.

2. Прекращение приема снотворных приводит к росту продолжительности ФБС (феномен отдачи). Поскольку во время ФБС повышаются вегетативные и гормо

ные функции организма, в это время возрастает опасность возникновения инсульта и инфаркта миокарда.

3. При постоянном применении снотворных средств удлиняются периоды засыпания и ночного пробуждения. Таким образом, общая продолжительность бодрствования становится значительно больше и даже превышает ее у больных, снотворных не принимают.

4. Как правило, эффект снотворных средств теряется через 2 недели. По этой причине пациенты часто самостоятельно увеличивают дозу, принимают дополнительные средства или усиливают влияние снотворных с помощью алкогольных напитков, резко увеличивает риск тяжелых осложнений.

5. В случае длительного (многолетнего) приема снотворных средств возникает лекарственная зависимость.

6. Некоторые снотворные средства, прежде всего барбитураты, медленно выводятся из организма. При повторном применении происходит накопление их или их метаболитов. Риск медикаментозной интоксикации с возрастом увеличивается вследствие замедления биотрансформации лекарств, в связи с чем применение барбитуратов после 60 лет противопоказано.

7. Все снотворные средства имеют побочные действия, которая является индивидуально разнообразной и растет при постоянном приеме.

8. Большинство снотворных средств имеет побочное действие уже на следующее утро - эффект последействия: усталость, разбитость, снижение работоспособности и тому подобное.

9. Особенно осторожно должны принимать снотворные средства водители. Кумулятивные свойства препаратов вызывают снижение реактивности и увеличивают опасность возникновения несчастных случаев.

10. Поскольку эффект снотворных средств усиливается алкоголем, при приеме этих препаратов употребление алкогольных напитков противопоказано.

Таким образом, накопленный опыт по эффектов снотворных средств позволяет сделать вывод, что назначение снотворных средств при инсомнии может быть оправдано только в тех случаях, когда этиотропное лечение невозможно или неэффективно, а также тогда, когда все другие немедикаментози способы лечения полностью исчерпаны.

Необходимость назначения вообще и выбор снотворного средства является важным вопросом фармакотерапии инсомний и должны основываться на дифференциальной диагностике нарушения сна, индивидуальных особенностях пациента с обязательным учетом его возраста, сопутствующих заболеваний, профессии, типа высшей нервной деятельности, злоупотребления алкоголем, наркотическими веществами и др. При этом в случае нарушения процесса засыпания выбирают препарат с коротким (менее 5 ч) периодом полувыведения из организма (транквилизаторы короткого действия, Залеплон), а при нестабильности сна (частые ночные пробуждения, раннее окончание сна) подходят снотворные средней продолжительности действия. Ниже приводится краткая характеристика классических снотворных средств. (Свойства других препаратов, обладающих снотворным эффектом, описаны в соответствующих разделах учебника.)

К снотворным средствам относят препараты, способствующие наступлению сна. В процессе сна существуют две фазы: «медленного» и «быстрого» сна. Фаза «медленного» сна («синхронизированного») характеризуется за медленней биоэлектрической активности головного мозга, снижением обменных процессов, температуры тела, артериального давления, замедлением ритма сердечных сокращений; периодически повторяется на протяжении сна по 60-90 мин. На нее приходится 75-80 % всего времени сна у взрослого здорового человека. Фаза «быстрого» («десинхронизированного») сна характеризуется усилением биоэлектрической активности головного мозга, быстрыми движениями глазных яблок, учащением ритма сердечных сокращений и дыхания, повышением артериального давления, активизацией обмен­ных процессов, наличием сновидений. Продолжительность фазы быстрого сна - около 20 мин; она периодически сменяет фазу медленного сна, занимая 20-25 % всего времени сна.

Показанием к применению снотворных препаратов являются различные нарушения сна (гипосомнии), которые могут быть трех видов:

1) нарушение процесса засыпания - встречается у людей молодого возраста при переутомлении, неврозах и т. п. При нарушениях процесса засыпания рекоменду­ют снотворное короткой или средней продолжительности действия;

2) нарушение процесса сна без нарушения процесса засыпания - отмечается нормальное засыпание, но очень быстрое пробуждение; встречается у людей пожилого возраста с выраженным склерозом мозго­вых сосудов; рекомендуют снотворные короткого действия в момент пробуждения либо снотворные длительного действия - перед сном;

3) нарушение процессов и засыпания, и сна - встречается в любом возрасте при различных невротических состояниях. При подобных нарушениях сна увеличивается по времени фаза быстрого сна; сон может быть и продолжительным, но поверхностным, не приносящим отдыха; рекомендуют применять снотворные средства длительного действия, угнетающие фазу быстрого сна.

Все снотворные средства можно разделить на 5 групп: производные барбитуровой кислоты (барбитураты), соединения алифатического ряда, произ­водные бензодиазепина и препараты других химических структур, ГАМК- ергические средства и предшественники серотонина, препараты из разных групп.

ПРОИЗВОДНЫЕ БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ

Барбитураты (производные барбитуровой кислоты) по продолжительнос­ти действия можно разделить на 2 группы: быстрого (короткого) действия (тиопентал, гексобарбитал натрия) и продолжительного (длительного) действия (фенобарбитал и др.). Препараты быстрого действия (тиопентал, гексобарбитал натрия) применяют для неингаляционного наркоза, продолжительность их действия - 15-20 мин. Препараты длительного действия (фенобарбитал и др.) использу­ют в качестве снотворных и противосудорожных средств, продолжительность их действия 6-8 ч.

Назначать барбитураты в качестве снотворных средств целесообразно только в случаях серьезного расстройства сна, так как сон, вызываемый ими, характеризуется сокращением выраженности фаз быстрого сна. Повторное назначение приводит к значительному подавлению этих фаз. После отмены барбитуратов наблюдается резкое усиление и удлинение фаз бы­строго сна (феномен «отдачи»), что приводит к продолжительному (несколько недель) нарушению сна, ухудшению общего состояния больного. При повторном применении производных барбитуровой кислоты продолжительного действия наблюдаете материальная кумуляция препарата, что связано с медленным выведением его из организма. Даже при однократном приеме барбитуратов могут возникат явления «последействия», которые проявляются угнетенностью, слабостью, снижением работоспособности. К производные барбитуровой кислоты возможно привыкание и развитие лекарственной зависимости (психической и физической), что требует специального лечения. Наконец, возможны острые и хронические отравления барбитуратами.

Клиническая картина острого отравления барбитуратами проявляется в резком угнетении ЦНС и наступлении стадии глубокого наркоз (потеря сознания, болевой чувствительности, расслабление скелетной мускулатуры), которая затем переходит в стадию паралича с угнетением жизненно важных центров продолговатого мозга (резкое падение артериального давления, угнетение дыхания). Смерть наступает от паралича дыхательного центра и сердечно-сосудистой недостаточности.

Хроническое отравление барбитуратами проявляется в головокружении, слабости, сонливости, возможны галлюцинации, судороги. Отмечаются также нарушения функций печени, почек. Отмену производных барбитуровой кислоты следует проводить постепенно, имея в виду тот факт, что у больного может наблюдаться лекарственная зависимость и развиваться абстиненция. В таком случае наряду с постепенной отменой производных барбитуровой кислоты проводят симптоматическое лечение.

В связи с указанными особенностями действия барбитуратов на организм можно считать оправданным исключение из Государственного реестра лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и к промышленному производству, многих препаратов этой группы: этаминал-натрия (нембутала), барбитал-натрия (мединала) и других (однако некоторое время указанные препараты еще будут отпускаться из аптек по ка позволяет срок их годности).

В настоящее время из препаратов продолжительного действия применяют фенобарбитал и эстимал.

ФЕНОБАРБИТАЛ (фармакологические аналоги: люминал) - оказывает противосудорожное, снотвор­ное и седативное действие. Фенобарбитал применяют для лечения эпилепсии, хореи, бессонницы, повышенной возбудимости нервной системы. Как снотворное фенобарбитал вызывает сон длительностью 8 ч. Фенобарбитал н азначают в дозах по 0,1 г - как снотворное; по 0,025-0,05 г - как противосудорожное и седативное средство. Фенобарбитал п ротивопо­казан при нарушениях функций печени и почек. Форма выпуска ф енобарбитала : таблетки по 0,05 г и 0,1 г и порошок. Список Б.

Пример рецепта фенобарбитала на латинском:

Rp.: Tab. Phenobarbitali 0,1 N. 12

ЭСТИМАЛ (фармакологические аналоги: барбамил, амитал, амобарбитал) - оказывает успокаиваю­щее и снотворное действие. Сон наступает через 20-30 мин и длится 6-8 ч. Побочные действия при применении эстимала: возможны аллергические реакции, головная боль. Эстимал про­тивопоказан при нарушениях функций печени и почек. Эстимал н азначают внутрь по 0,1-0,2 г. Форма выпуска э стимала : таблетки по 0,1 г. Список Б.

Пример рецепта эстимала на латинском :

Rp.: Tab. Aestimali 0,1 N. 10

D. S. По 1 таблетке на ночь.

ХЛОРАЛГИДРАТ - оказывает снотворное, седативное и противосудорожное действие, в больших дозах вызывает наркоз. Снотворное действие хлоралгидрата длится до 8 ч. При приеме внутрь хлоралгидрат всасывается быстро. Хлоралгидрат обладает раздражаю­щим свойством. Хлоралгидрат м ожет вызывать привыкание и лекарственную зависимость. Хлоралгидрат п рименяют при нарушении процесса сна, в отличие от барбитуратов не нарушает структуры сна. Хлоралгидрат и спользуют для снятия судорожных состояний (столбняк, эклампсия, спазмофилия и др.). Х лоралгидрат н азначают внутрь или в клизмах (с обволакивающими веществами) по 0,3-0,5-1 г. Хлоралгидрат п ротивопоказан при на­рушениях функций печени и почек, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Форма выпуска х лоралгидрата : порошок. Список Б.

Пример рецепта хлоралгидрата на латинском :

Rp.: Chlorali hydrati 1,0

Mucilaginis Amyli 15,0

Aq. destill. ad 50,0

M. D. S. Использовать на одну клизму (на ночь).

Rp.: Chlorali hydrati 6,0

Mucilaginis Amyli 20,0

Aq. destill. ad 60,0

M. D. S. Принимать по 1 столовой ложке на ночь.

ХЛОРОБУТАНОЛГИДРАТ - оказывает успокаивающее, снотворное, легкое наркотическое, а также местноанестезирующее, антисептическое и противорвотное действие. Как седативное средство хлоробутанолгидрат применяют в дозах 0,3-0,5 г, ка к снотворное - 0,5-1 г на прием. Форма выпуска хлоробутанолгидрата : порошок. Список Б. Так же, как и хлоралгидрат, хлоробутанолгидрат в настоящее время используют ограниченно.

БРОМИЗОВАЛ (фармакологические аналоги: бромурал) - оказывает седативное и снотворное действие. Бромизовал вызывает сон длительностью 6-8 ч. Малотоксичен, в связи с чем можно применять в детской практике (0,03-0,2 г на прием). Бромизовал н азначают в дозах 0,3-0,6 г - как снотворное при неглубоких нарушениях сна, как успокаивающее средство. Бромизовал п ротивопоказан при повышенной чувствительности к препаратам брома. Форма выпуска б ромизовала : порошок и таблетки по 0,3 г. Список Б.

Пример рецепта бромизовала на латинском :

Rp.: Tab. Bromisovali 0,3 N. 10

D. S. По 1-2 таблетки за 30 минут до сна.

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНА И ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ХИМИЧЕСКИХ СТРУКТУР

НИТРАЗЕПАМ (фармакологические аналоги: эуноктин, радедорм, могадон, неозепам) - близок по действию к транквилизаторам типа диазепама. Нитразепам обладает успокаивающими и противосудорожными свойствами. Из производных бензодиазепина нитразепам оказыва­ет наиболее выраженное снотворное действие, вызывает сон длительностью 6-8 ч, мало влияет на структуру сна. Нитразепам п рименяют при нарушениях сна (взрос­лым назначают по 0,005-0,01 г), при некоторых формах эпилепсии у детей. Побочные действия при применении нитразепама : сонливость и головокружение, тошнота; тахикардия, атак­сия, вялость. Нитразепам п ротивопоказан при миастении, беременности, заболеваниях печени, почек. Форма выпуска н итразепама : таблетки по 0,01 г. Список Б.

Пример рецепта нитразепама на латинском :

Rp.: Tab. Nltrazepami 0,01 N. 10

D. S. По 1 таблетке за 30 минут до сна.

ТРИАЗОЛАМ - близок по действию к нитразепаму, но более эффектн­ей. Триазолам оказывает снотворное действие в дозах 0,25-0,5 мг. Побочные дейст­вия при применении триазолама и противопоказания такие же, как для нитразепама. Форма выпуска т риазолама : таблетки по 0,25 мг и 0,5 мг. Список Б.

ФЛУРАЗЕПАМ ГИДРОХЛОРИД (фармакологические аналоги: далмадор, далман, флудан) - ока­зывает снотворное действие: уменьшает время засыпания и частоту ночных пробуждений, увеличивает общую продолжительность сна до 7-8 ч. Далман применяют при всех видах бессонницы. Далман назначают по 30 мг внутрь на ночь перед с ном, пожилым и ослабленным больным - по 15мг. Побочные действия при применении флуразепама гидрохлорида - см. нитразепам. Форма выпуска флуразепама гидрохлорида: капсулы по 15 мг и 30 мг. Список Б.

ФЛУНИТРАЗЕПАМ (фармакологические аналоги: рогипнол) - оказывает снотворное и седативное действие, а также обладает противосудорожным, анксиолитическим (противотревожным), миорелаксантным свойствами. Флунитразепам применяют как снотворное средст­во (назначают внутрь в виде таблеток), а также в анестезиологии для премедикации и введения в состояние наркоза (в дозах от 1 до 2 мг внутримышечно или внутривенно, медленно). Побочные действия флунитразепама : см. нитразепам. При парен­теральном введении ф лунитразепама могут наблюдаться угнетение дыхания, небольшое сниже­ние артериального давления (особенно осторожно вводить пожилым людям). Флунитразепам п ротивопоказан при тяжелых формах миастении, при беременности, в период лактации. Относительным противопоказанием является преклонный возраст больного. Форма выпуска флунитразепама: таблетки по 1 мг и ампулы по 1 мл (1 мг препара­та). Список Б.

Пример рецепта флунитразепама на латинском :

Rp.: Tab. Rohypnoli 0,001 N. 10

D. S. Пo 1 / 2 - 1 таблетке за 30 минут до сна.

РЕЛАДОРМ - комбинированный препарат, состоящий из сибазона (10 мг) и циклобарбитала (100 мг). Реладорм оказывает выраженное снотворное дей­ствие, сон наступает через 20-30 мин после приема препарата и продолжается 7-8 ч. Реладорм д ает также анксиолитический, миорелаксантный и противосудорожный эффекты. Побочные действия реладорма : возможны головная боль, кожные аллергические реакции. Реладорм п ротивопоказан при нарушениях функций печени, почек, при беременности. Форма выпуска р еладорма : таблетки. Список Б.

Пример рецепта р еладорма на латинском :

Rp.: Tab. Reladorm N. 10

D. S. По 1 таблетке за 30 минут до сна.

МЕТАКВАЛОН ГИДРОХЛОРИД (фармакологические аналоги: ортонал, дормоген, дормутил, мотолон) - оказывает снотворное, успокаивающее, противосудорожное и противокашлевое действие. Ортонал вызывает сон продолжительностью 6-8 ч, который на­ступает через 20-30 мин после приема препарата. Ортонал применяют при различных нарушениях сна, в том числе при бессоннице, связанной с болями (усиливает действие анальгетиков). Ортонал н азначают внутрь по 0,2 г. Побочные действия ортонала : тош­нота, диспепсические явления (проявляются редко). Форма выпуска о ртонала : таблет­ки по 0,2 г; драже по 0,125 г и 0,25 г.

Пример рецепта о ртонала на латинском :

Rp.: Tab. Methaqualoni hydrochloridi 0,2 N. 10

D. S. По 1 таблетке на ночь.

НОЛУДАР (фармакологические аналоги: метиприлон) - производное пиперидина, дает мягкий снотворный эффект, сон наступает через 45 мин после приема и длится 6-7 ч. Нолудар рекомендуют при нарушениях сна всех типов. Нолудар н азначают по 1-2 таблетки за 30-40 мин до сна. Нолудар м ожно применять детям, точно рассчитывая дозу на квад ратный метр поверхности тела. Нолудар п ротивопоказан при беременности. Форма выпуска нолудара: таблетки по 0,2 г. Список Б.

ГЛЮТЕТИМИД (фармакологические аналоги: дориден)- оказывает снотворное и седативное дей­ствие. Снотворный эффект глютетимида проявляется через 30 мин после приема препарата и длится 7-8 ч. Побочные действия при применении глютетимида такие же, как и у барбитуратов, включая развитие лекарственной зависимости. В качестве снотворного глютетимид назначают в дозе 0,5 г на ночь. Форма выпуска глютетимида : таблетки. Список Б.

В связи с тем, что причиной расстройства сна сравнительно часто бывают эмоциональные нарушения, можно использовать в качестве снотворных седативные средства растительного происхождения: препараты валерианы, пус­тырника и др. В зависимости от особенностей эмоционального состояния че­ловека при нарушении сна врач может назначить малые дозы нейролептиков (тизерцин, аминазин), а в некоторых случаях - антидепрессанты. Среди груп­пы транквилизаторов - производных бензодиазепина - для лечения наруше­ний сна находят применение новые зарубежные препараты: темазепам, триазолам, катазолам и др.

В качестве снотворных средств находят применение и некоторые антигистаминные средства (димедрол и др.) - см. соответствующие разделы.

Эффективным методом лечения бессонницы является психотерапия, в частности аутогенная тренировка. Используют также иглорефлексотерапию.

ГАМК-ЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И ПРЕДШЕСТВЕННИКИ СЕРОТОНИНА

Гамма-Аминомасляная кислота (ГАМК)- тормозной медиатор ЦНС - иг­рает важную роль в формировании фазы медленного («синхронизированно­го») сна. Не менее важную роль играет и серотонин, принимающий участие в формировании фазы быстрого («десинхронизированного») сна - «меди­атор сновидений». В связи с вышесказанным в качестве снотворных средств могут использоваться стимуляторы ГАМК-рецепторов, оказывающие ноотропное действие, а также предшественники серотонина.

ФЕНИБУТ - в отличие от бензодиазепинов и барбитуратов способствует удлинению фазы «синхронизированного» сна, нормализует время засыпания и чередования фаз сна. Фенибут малотоксичен, не вызывает после­действия и синдрома отмены.

Форма выпуска ф енибута : таблетки по 0,25 г. Фенибут назначают по 1-2 таблетки на ночь.

Аналогичным свойством обладает и натрия оксибутират, который в качестве снотворного средства назначают внутрь в виде 5 % сиропа или порошка, растворенного в воде, в дозе 1,5-2 г. Побочные действия, противопоказания к применению и др. - см. раздел «Ноотропные сред­ства ».

Пример рецепта фенибута на латинском :

Rp.: Tab. Phenibuti 0,25 N. 50

D. S. По 1-2 таблетки на ночь.

В качестве снотворных используют и предшественники серотонина, оказывающие нормализующее действие на структуру сна - L-триптофан (1- 3 г) и 5-окситриптофан (0,65-0,75 г); для ускорения засыпания их целесо­образно назначать в комбинации с малыми дозами снотворных препаратов короткого действия.

В настоящее время ведутся поиски новых снотворных средств среди ГАМК-ергических веществ для получения препаратов, нормализующих струк­туру сна и обладающих низкой токсичностью, не вызывающих последей­ствия, синдрома «отмены», а также привыкания и лекарственной зависи­мости.

Согласно современной классификации снотворные лекарственные средства делятся на производные бензодиазепина (флунитразепам, эуноктин), барбитураты (барбитал, барбиталнатрий, фенобарбитал, этаминалнатрий) и снотворные средства различных химических групп (бромизовал, геминейрин, метаквалон).

БАРБИТАЛ (Barbitalum)

Синонимы: Веронал, Этибарбитал, Барбетил, Барбитурал, Дорманол, Седивал.

Фармакологическое действие.

Показания к применению. Бессонница , психомоторное возбуждение.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,3-0,5 г за 1/2-1 ч до сна. Высшая разовая доза для взрослых - 0,5 г, суточная - 1 г; для детей в зависимости от возраста назначают 0,025-0,25 г.

Побочное действие. Общая слабость, головная боль, тошнота. Вызывает привыкание (ослабление или отсутствие эффекта при длительном повторном применении препарата).

Противопоказания.

Форма выпуска. Порошок.

Условия хранения. Список Б. В хорошо упакованной таре.

БАРБИТАЛНАТРИЙ (Barbitalumnatrium)

Синонимы: Мединал, Вероналнатрий, Барбитон растворимый, Диемал натрий

Фармакологическое действие. Снотворное и успокаивающее средство.

Показания к применению.

Способ применения и дозы. Внутрь по.0,3-0,5-0,75 г в сутки за i/2-l ч до сна. Детям по 0,025-0,25 г. Иногда препарат вводят подкожно или внутримышечно по 5 мл 10% раствора или per rectum (в прямую кишку) по 0,5г.

Побочное действие. Вызывает привыкание (ослабление или отсутствие эффекта при длительном повторном применении препарата).

Противопоказания. Заболевания печени и почек с нарушением выделительной функции.

Форма выпуска. Порошок.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте

БРОМИЗОВАЛ (Bromisovaliun)

Синонимы: Бромурал, Изобромил, Абровал, Алброман, Аллувал, Алурал, Бромодорм, Бромурезан, Изонеурин, Изовал, Леунервал, Седурал, Сомнибром, Сомнурол, Валурэ и др.

Фармакологическое действие. Оказывает успокаивающее и умеренное снотворное действие.

Показания к применению. Бессонница, нервное возбуждение.

Способ применения и дозы. Внутрь как успокаивающее по 0,3-0,6 г 2 раза в день; как снотворное по 0,6 г за 30-40 мин до сна; детям - 0,03-0,2 г на прием.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препаратам брома.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,3 г в упаковке по 10 штук.

Условия хранения.

Бромизовал также входит в состав препаратов глюферал, паглюферал, смесь Сервисного, тестобромлецит.

ГЕМИНЕЙРИН (Hemineurinum)

Синонимы: Геминеврин, Хеминеврин, Хлометиазол, Хлорметиазол, Клометиазол, Кломиазин, Дистрапакс, Дистранейрин, Сомневрин.

Фармакологическое действие. По химической структуре может рассматриваться как часть молекулы тиамина (витамина B1), но витаминными свойствами не обладает, а оказывает седативное (успокаивающее), снотворное и противосудорожное действие.

Показания к применению. Применяют при нарушениях сна, эпилептическом статусе, эклампсии (тяжелой форме позднего токсикоза беременных) и предэклампсических состояниях, при состояниях острого возбуждения, а также для обезболивания родов. Является эффективным средством для лечения абстинентного синдрома (состояния, возникающего в результате внезапного прекращения приема алкоголя) при алкоголизме.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь и внутривенно. При приеме внутрь в виде капсул всасывается быстрее и действует активнее, чем при приеме в форме таблеток.

В качестве снотворного средства назначают по 2-4 капсулы (или таблетки) перед сном (или в два приема), как седативное (успокаивающее) -по 1-2 капсулы (таблетки) в день (до еды).

При эпилептическом статусе и делирии (бредовом состоянии) вводят внутривенно 40-100 мл 0,8% раствора в течение 3-5 мин или капельно по 60-150 капель в минуту до наступления сна, потом инфузию замедляют, поддерживая поверхностный сон. Всего в течение 6-12 ч вводят 500-1000 мл. Затем можно перейти на прием препарата внутрь.

При остром абстинентном синдроме назначают по 2-4 капсулы, а при необходимости еще 2 капсулы до наступления успокоения и сна. Применяют также для облегчения абстинентного синдрома по 3 капсулы в день в течение 2 дней, затем по 2 капсулы в день еще 3 дня и по 1 капсуле в день в течение 4 дней. Курс продолжается обычно 9 дней.

Для обезболивания родов дают 2-3 капсулы, при необходимости - еще 2-3 капсулы через 3 ч (всего не более 7 капсул).

При эклампсии вводят внутривенно 30-50 мл 0,8% раствора - по 60 капель в минуту, после наступления сонливости дозу уменьшают до 15-10 капель в минуту.

При остром маниакальном возбуждении (неадекватно повышенном настроении, ускоренном темпе мышления,

психомоторном возбуждении) вводят 40-80 мл 0,8% раствора.

Побочное действие. Внутривенное введение геминейрина может вызвать местный флебит (воспаление вены на месте введения). Препарат внутривенно вводят медленно. Следует учитывать возможность угнетения дыхания, развития гипотензии (понижения артериального давления) и коллапса (резкого падения артериального давления). При приеме внутрь возможны диспепсические явления (расстройства пищеварения).

У больных алкоголизмом геминейрин может вызвать явления психологической зависимости, поэтому препарат применяют не более 6-7 дней, назначают его в минимальных дозах, дающих терапевтический эффект.

Форма выпуска. Капсулы, содержащие по 192 мг хлорметиазола основания в арахисовом масле, что соответствует 500 мг геминейрина; таблетки по 500 мг геминейрина; 0,8% раствор во флаконах по 100 и 500 мл.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

МЕТАКВАЛОН (Methaqualonum)

Синонимы: Мотолон, Ортонал, Дормиген, Дормотил, Аквалон, Вендор, Цитексал, Голодорм, Ипнолан, Ронквалон, Сомнидон, Толинон, Дормилон, Дормизед, Дорседин, Ипносед, Меквалон, Мелсомин, Мезулон, Минал, Нобадорм, Ноктилен, Норморест, Оптиноксан, Ортонал, Ревонал, Сомберол, Сомномед, Сомнотропон, Токвилон, Торафлон, Торинал и др.

Фармакологическое действие. Успокаивающее и снотворное средство, оказывает также умеренное противосудорожное действие. Усиливает действие барбитуратов, наркотических анальгетиков, нейролептиков.

Показания к применению. Применяют при нарушениях сна, вызванных различными причинами, в том числе при бессоннице, связанной с острыми и хроническими болями.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь по 0,2 г (1 таблетка) за полчаса до сна. При раннем пробуждении принимают (ночью) по 1/2таблетки. Во время предоперационной подготовки дают вечером накануне операции 1-1 1/2 таблетки (0,2-0,3 г).

Побочное действие. Препарат обычно хорошо переносится. В редких случаях наблюдаются рвота и другие диспепсические явления (расстройства пищеварения).

Форма выпуска. Таблетки по 0,2 г в упаковке по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ФЕНОБАРБИТАЛ (Phenobarbitalum)

Синонимы: Люминал, Барбинал, Дормирал, Лепинал, Адонал, Эфенал, Барбенил, Барбифен, Эпанал, Эписедал, Фенемал, Гарденал, Гипнотал, Мефабарбитал, Нейробарб, Нирвонал, Омнибарб, Фенобарбитон, Седонал, Севенал, Сомонал, Задонал и др.

Фармакологическое действие. Оказывает успокаивающее, снотворное и выраженное противосудорожное действие.

Показания к применению. Бессонница, повышенная возбудимость нервной системы, эпилепсия , хорея (заболевание нервной системы, сопровождающееся двигательным возбуждением и некоординированными движениями).

Способ применения и дозы. Внутрь как снотворное средство по 0,1-0,2 г за 0,5-1 час до сна, детям в зависимости от возраста назначают от 0,005 до 0,0075 г. Высшая разовая доза для взрослых -0,2 г, суточная -0,5 г.

Побочное действие. Головная боль, атаксия (нарушение координации движений), при длительном применении привыкание (ослабление или отсутствие эффекта при длительном повторном применении препарата).

Противопоказания. Заболевания печени и почек с нарушением функции.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,005 г для детей и по 0,05 и 0,1 г для взрослых.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

Фенобарбитал также входит в состав комбинированных препаратов ангиседин, андипал, антастман, беллергал, беллатаминал, валокордин, валосердин, корвалол, коритрат, неоклимастилбен, нсоэфролал, палюфин, перфиллон, пливалгин, пулъснорма, спазмовералгин, таблетки "пенталгин", теминал, теофедрин, теофедрин Н, тепафиллин, франол.

ФЛУНИТРАЗЕПАМ (Flunitrazepam)

Синонимы: Рогипнол, Гипнодорм, Гипноседон, Наркозеп, Примум, Седекс, Валсера и др.

Фармакологическое действие. Оказывает седативное (успокаивающее действие на центральную нервную систему), снотворное и противосудорожное действие.

Показания к применению. Нарушения сна различной этиологии (причины возникновения), а также для премедикации (подготовки к наркозу или местной анестезии) перед хирургическим вмешательством.

Способ применения и дозы. Применяют внутрь и парентерально (внутримышечно или внутривенно).

Внутрь в виде таблеток применяют при разных видах бессонницы. Назначают взрослым по 1-2 мг ("/2-1 таблетка перед сном), пожилым больным - по 0,5 мг ("/4 таблетки); детям в возрасте до 15 лет - от 0,5 до 1,5 мг ("/4-1/2-3/4 таблетки).

Парентерально (минуя пищеварительный тракт) применяют в анестезиологической практике для премедикации и введения в наркоз. Для премедикации назначают внутримышечно по 1-2 мг (0,015-0,03 мг/кг), для введения в наркоз - внутривенно в той же дозе (вводят медленно - 1 мг в течение 30 сек). Непосредственно перед инъекцией содержимое ампулы разводят прилагаемой водой. Без добавления растворителя вводить содержимое ампулы с препаратом нельзя.

Побочное действие и Противопоказания. Возможные побочные эффекты, меры предосторожности в основном такие же, как при использовании эуноктина.

Форма выпуска. Таблетки, содержащие по 0.002 г (2 мг) флунитразепама, в упаковке по 10, 30 и 100 штук; ампулы, содержащие 2 мг препарата с приложением ампул с 1 мл стерильной воды для инъекций, в упаковке по 25 ампул.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ЭУНОКТИН (Eunoctinum)

Синонимы; Нитразепам. Могадон, Неозепам, Радедорм, Аподорм, Бензалин. Калсмин, Дормикум, Думолид, Эпибензалин, Эпинелбон, Гипнакс, Гипсал, Инсомин, Ливетан, Магадон, Митидин, Могадан. Нелбон, Нитренпакс, Нитродиазепам, Пацидрим, Пацизин. Серенекс, Сомитран, Сонипам, Соннолин и др.

Фармакологическое действие. Оказывает снотворное, а в больших дозах противосудорожное действие.

Показания к применению. Нарушение сна различной этиологии (причины возникновения), некоторые формы эпилепсии у детей, а также для премедикации (для подготовки к наркозу или местной анестезии) перед хирургическим вмешательством.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь за 0,5 ч до сна. Разовая доза для взрослых составляет 0,005-0,01 г (5-10 мг); для детей в возрасте до 1 года - 0,00125-0,0025 г (1,25-2,5 мг); 1-5 лет -0,0025-0,005 г (2,5-5 мг); 6-14 лет - 0,005 г (5 мг). Лицам пожилого возраста назначают по 0,0025-0,005 г (2,5-5 мг).

Побочное действие. Иногда головокружение, кожный зуд, тошнота.

Противопоказания. Миастения (мышечная слабость), беременность (особенно первые 3 месяца); не следует назначать препарат водителям транспорта.

Форма выпуска. Таблетки по 0,005 г в упаковке по 20 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Снотворные средства облегчают засыпание, повышают глубину и продолжительность сна, применяются для лечения бессонницы (инсомнии).

Нарушения сна широко распространены в современном мире. 38-45% населения недовольны своим сном, 1/3 популяции страдает эпизодическими или постоянными расстройствами сна, требующими лечения. Бессонница - одна из серьезных медицинских проблем у людей старческого возраста.

Бодрствование включается и поддерживается восходящей ретикулярной формацией среднего мозга, которая оказывает на кору больших полушарий не­специфическое активирующее влияние. В стволе мозга при бодрствовании пре­обладает деятельность холинергических и адренергических синапсов. Электро­энцефалограмма (ЭЭГ) бодрствования десинхронизирована - высокочастотная и низкоамплитудная. Нейроны генерируют потенциалы действия несинхронно, в индивидуальном непрерывном частом режиме.

Продолжительность сна у новорожденных составляет 12-16 часов в сутки, у взрослых - 6-8 часов, у пожилых - 4-6 часов. Сон регулируется гипногенной системой ствола мозга. Ее включение связано с биологическими ритмами. По данным полисомнографии (ЭЭГ, электроокулография, электромиография) в струк­туре сна выделяют медленную и быструю фазы, объединенные в циклы по 1,5-2 часа. В течение ночного сна сменяется 4-5 циклов. В вечерних циклах быст­рый сон представлен очень мало, в утренних циклах его доля увеличивается. Всего медленный сон занимает 75-80%, быстрый сон - 20-25% продолжитель­ности сна.

Медленный сон (синхронизированный, переднемозговой сон, сон с медленными движениями глазных яблок)

Поддерживается синхронизирующей системой таламуса, переднего гипота­ламуса и серотонинергическими нейронами ядер шва. В стволе мозга преобла­дает функция ГАМК-, серотонин- и холинергических синапсов. Глубокий сон с 5-ритмом на ЭЭГ, кроме того, регулируется S-пептидом сна. ЭЭГ медленного сна синхронизирована - высокоамплитудная и низкочастотная. Мозг функцио­нирует в виде ансамбля нейронов, которые синхронно генерируют пачки низко­частотных импульсов. Разряды чередуются с длительными паузами молчания.

В фазе медленного сна наблюдаются медленные движения глазных яблок, умеренно снижаются тонус скелетных мышц, температура тела, АД, частота дыхания и пульса. Возрастает секреция гормона роста, усиливаются анаболические процессы, деление клеток и регенерация тканей, увеличивается синтез АТФ. Преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных людей в фазе медленного сна возможны бронхоспазм, остановка дыхания и сердца.

Медленный сон в зависимости от глубины состоит из 4 стадий:

1 - поверхностный сон, или дремота (а-, (3- и 0-ритмы на ЭЭГ);

11-111 - сон с сонными веретенами (сонные веретена и 9-ритм);

IV - глубокий сон с 5-волнами.

Быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный, заднемозговой сон, сон с быстрыми движениями глазных яблок)

Регулируется ретикулярной формацией заднего мозга (голубое пятно, гигантоклеточное ядро), возбуждающей затылочную (зрительную) кору. В стволе мозга преобладает функция холинергических синапсов. ЭЭГ быстрого сна де­синхронизирована. Наблюдаются полное расслабление скелетных мышц, быст­рые движения глазных яблок, учащение дыхания, пульса, небольшой подъем АД. Спящий видит сновидения. Возрастает секреция адреналина и глюкокортикоидов, повышается симпатический тонус. У больных людей в фазе быстрого сна появляется риск инфаркта миокарда, аритмии, боли при язвенной болезни.

Быстрый сон, создавая особый режим функционирования коры больших по­лушарий, необходим для психологической защиты, эмоциональной разрядки, отбора информации и консолидации долгосрочной памяти, забывания ненужной информации, формирования программ будущей деятельности мозга. В фазе быстрого сна увеличивается синтез РНК и белка в мозге.

Дефицит медленного сна сопровождается хронической усталостью, тревогой, снижением умственной работоспособности, двигательной неуравновешенностью. Недостаточная продолжительность быстрого сна приводит к возбуждению, галлюцинациям, психозу. При деприва-ции одной из фаз сна в восстановительном периоде компенсаторно происходит ее гиперпродукция. Наиболее ранимы быстрый сон и глу­бокие стадии (111-IV) медленного сна.

Снотворные средства назначают только при хронической бессон­нице (нарушение сна в течение 3-4 недель). Классификацию снотвор­ных средств проводят по их химическому строению:

Производные бензодиазепина;

Производные циклопирролона и имидазопиридина;

Производные алифатического ряда;

Производные этаноламина;

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты).

Попытки лечения бессонницы с помощью веществ, угнетающих ЦНС, извес­тны с глубокой древности. В качестве снотворных средств применяли алкоголь­ные напитки, препарат опия лауданум, травы. В 2000 г до н.э. ассирийцы улуч­шали сон алкалоидами красавки, в 1550 г. до н.э. египтяне использовали при бессоннице опий. В середине XIX века в медицинскую практику были введены бромиды, хлоралгидрат, паральдегид, уретан, сульфонал.

Cнотворные средства

Препарат	Коммерческое название	Пути введения	Показания к применению	Прод. действия
Производные бензодиазепина
Нитразепам Флутнитразепам Темазепам Нозепам (оксазепам) Триазолам	Берлидорм, могадон, радедорм, эуноктин Рогипнол, сомнубене Нормисон, ресторил, сигнопам Хальцион		Бесоница, невроз, алкогольная абстиненция Бессоница, премедикация при наркозе, вводный наркоз Бессоница Бессоница, невроз Бессоница
Производные циклопирролона и имидахопирридина
Зопиклон Золпидем	Имован, сомнол Ивадан, стилнокс		Бессоница Бессоница
Производные алифатического ряда
Натрия оксибутират		Внутрь, в вену	Бессонница с преобладанием быстрого сна, купирование судорог, наркоз
Производные этаноламина
Доксилаимн	Донормил		бессоница
Барбитураты
Фенобарбитал Этаимнал-натрий (пентобарбитал)	нембутал	Внутрь, в/в, в/м Внутрь, в/в, в/м, ректально	Бессонница, эпилепсия, купирование судорог Бессонница, наркоз, купирование судорог

Барбитуровая кислота (малонилмочевина, 2,4,6-триоксогексагидропирими-дин) синтезирована в 1864 г. Адольфом Байером в лаборатории знаменитого химика Фридриха Августа Кекуле в Генте (Голландия). Название кислоты проис­ходит от слов Barbara (Святая, в день памяти которой Байер осуществил синтез) и urea - мочевина. Барбитуровая кислота оказывает слабое седативное дей­ствие и лишена снотворных свойств. Снотворный эффект появляется у ее про­изводных, имеющих арильные и алкильные радикалы при углероде в пятом по­ложении. Первое снотворное средство этой группы - барбитал (веронал) было предложено для медицинской практики в 1903 г. немецкими фармакологами Э. Фишером и И. Мерингом (название веронал дано в честь итальянского горо­да Верона, где в трагедии У. Шекспира "Ромео и Джульетта" главная героиня принимала напиток с сильным снотворным эффектом). Фенобарбитал для тера­пии бессонницы и эпилепсии применяется с 1912 г. Синтезировано более 2 500 барбитуратов, из них в медицинской практике использовалось в разное время около 50 препаратов.

С середины 1960-х годов лидерами среди снотворных средств стали произ­водные бензодиазепина. Их принимают 85% людей, страдающих бессонницей. Получено 3 000 соединений этой группы, медицинское значение имеют более 100 препаратов.

Идеальное снотворное средство не должно нарушать физиологическую струк­туру сна, память, дыхание и другие жизненно важные функции, вызывать привы­кание, лекарственную зависимость, синдром отдачи, опасность передозировки, превращаться в активные метаболиты и иметь длительный период полуэлими­нации, оказывать отрицательное влияние на самочувствие после пробуждения.

ХАРАКТЕРИСТИКА СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ

Производные бензодиазепина

Бензодиазепин представляет собой семичленное кольцо 1,4-диазепина, соединенное с бензолом.

Снотворные средства группы бензодиазепина, оказывая противотревожное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее влияние, близки транквилизаторам. Снотворный эффект обусловлен воздействием на бензодиазепиновые рецепторы, которые аллостери-чески модулируют функцию ГАМК-рецепторов типа А. Бензодиазепи­новые рецепторы усиливают связывание ГАМК с ГАМКд-рецепторами. что сопровождается повышением хлорной проницаемости нейронов, развитием гиперполяризации и торможения. Реакция с бензодиазе-пиновыми рецепторами происходит только в присутствии ГАМК.

Производные бензодиазепина, усиливая ГАМК-ергическое тормо­жение в эмоциональных центрах лимбической системы (гиппокамп, амигдала) и гипоталамуса, ослабляют возбуждение коры больших по­лушарий. Это облегчает засыпание, снижает число ночных пробужде­ний и двигательную активность во сне, удлиняет сон.

В структуре сна, вызванного бензодиазепинами со средней про­должительностью эффекта (ТЕМАЗЕПАМ) и длительного действия (НИТРАЗЕПАМ, ФЛУНИТРАЗЕПАМ). преобладает II фаза медленно­го сна. 111-IV стадии и быстрый сон сокращаются меньше, чем при при­еме барбитуратов. Последействие проявляется сонливостью, вялос­тью, мышечной слабостью, замедлением психических и двигательных реакций, нарушением координации движений и способности к концен­трации внимания, антероградной амнезией (потеря памяти на теку­щие события), утратой полового влечения, артериальной гипотензией, усилением бронхиальной секреции.

Средство короткого действия НОЗЕПАМ не нарушает физиологи­ческую структуру сна. Пробуждение после приема нозепама не сопро­вождается симптомами последействия. ТРИАЗОЛАМ вызывает дизар­трию, серьезные нарушения координации движений, расстройства абстрактного мышления, памяти, внимания, удлинение времени реак­ций выбора. Эти побочные эффекты ограничивают использование триазолама в медицинской практике.

Возможна парадоксальная реакция на прием бензодиазепинов в виде эйфории, отсутствия отдыха, гипоманиакального состояния, гал­люцинаций.

Производные бензодиазепина в снотворных дозах обычно не на­рушают дыхание, вызывают лишь легкую артериальную гипотензию и тахикардию. У пациентов с заболеваниями легких возникают гиповентиляция и гипоксемия, так как снижаются чувствительность дыхатель­ного центра к углекислому газу и тонус дыхательной мускулатуры.

Соединения бензодиазепинового ряда как центральные миорелаксанты могут ухудшать течение расстройств дыхания во сне. Этот син­дром встречается у 37% людей, чаще у мужчин старше 40 лет с избы­точной массой тела. При апноэ (греч. а - отрицание, рпое - дыхание) дыхательный поток прекращается или становится ниже 20% от исход­ного. при гипопноэ - ниже 50%. Число эпизодов составляет не менее 5 в течение часа. их продолжительность - 10-40 секунд.

Возникает окклюзия верхних дыхательных путей вследствие дис­баланса движений мышц-дилататоров язычка, мягкого неба и глотки. Прекращается поступление воздуха в дыхательные пути, что сопро­вождается храпом. В конце эпизода гипоксия вызывает "полупробуж­дение", которое возвращает тонус мышц в состояние бодрствования и возобновляет дыхание. Расстройства дыхания во сне сопровождаются тревогой, депрессией, сонливостью днем, головной болью, ночным энурезом, артериальной гипертензией, аритмией, стенокардией, на­рушением мозгового кровообращения, компенсаторным ростом коли­чества эритроцитов.

Снотворные средства группы бензодиазепина хорошо всасывают­ся при приеме внутрь, их связь с белками крови составляет 70-99%. Концентрация в спинномозговой жидкости такая же, как в крови. В молекулах нитразепама и флунитразепама сначала нитрогруппа вос­станавливается в аминогруппу, затем аминогруппа ацетилируется. Триазолам окисляется цитохромом Р-450. -Окситриазолам и неизменен­ные нозепам и темазепам присоединяют глюкуроновую кислоту (схе­ма в лекции 30).

Производные бензодиазепина противопоказаны при наркомании, дыхательной недостаточности, миастении. Их назначают с острожностью при холестатическом гепатите, почечной недостаточности, орга­нических поражениях головного мозга, обструктивных заболеваниях легких, депрессии, предрасположенности к лекарственной зависимо­сти.

Производные циклопирролона и имидазопиридина

Производное циклопирролона ЗОПИКЛОН и производное имида­зопиридина ЗОЛПИДЕМ являются лигандами аллостерических бензодиазепиновых участков связывания в комплексе ГАМКд-рецептора, аналогично производным бензодиазепина усиливают ГАМК-ергическое торможение в лимбической системе.

Препараты оказывают противотревожное и противосудорожное действие, не нарушают физиологическую структуру сна, не вызывают обструктивное апноэ во сне. У больных, принимавших зопиклон или золпидем, не возникает ощущение "искусственности" сна, после про­буждения появляется чувство бодрости и свежести, возрастает рабо­тоспособность. Снотворное влияние этих средств сохраняется неде­лю после отмены.

Зопиклон и золпидем лишь в единичных случаях вызывают депрес­сию, раздражительность, спутанность сознания, амнезию и зависи­мость, их можно назначать в течение 6 месяцев пациентам с постоян­ной бессонницей. Противопоказаны при дыхательной недостаточнос­ти, детям до 15 лет.

Производные алифатического ряда

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) преобразуется в ГАМК. В каче­стве снотворного средства его принимают внутрь. Длительность сна вариабельна и колеблется от 2-3 до 6-7 часов. Механизм действия натрия оксибутирата рассмотрен в лекции 20.

Структура сна при назначении натрия оксибутирата мало отлича­ется от физиологической. В границах нормальных колебаний возмож­но удлинение быстрого сна и IV стадии медленного сна. Последей­ствие и синдром отдачи отсутствуют.

Действие натрия оксибутирата дозозависимо: в малых дозах он оказывает обезболивающий и седативный, в средних дозах - снот­ворный и противосудорожный, в больших дозах - наркозный эффек­ты.

Производные этаноламина

ДОКСИЛАМИН по эффективности сравним с производными бензодиазепина, блокирует Н 1 -рецепторы гистамина и М-холинорецепторы в ретикулярной формации. Обладает дневным последействием, так как период полуэлиминации составляет 11-12 часов. Выводится в неизмененном виде (60%) и в форме неактивных метаболитов с мо­чой и желчью. Побочные эффекты обусловлены блокадой перифери­ческих М-холинорецепторов (сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры тела). Противопоказан при гиперчувствительности, закрытоугольной глаукоме, уретропростатических заболеваниях, детям до 15 лет. На период приема доксиламина прекращают грудное вскармливание.

Барбитураты

В группе барбитуратов сохранили относительное значение ЭТАМИНАЛ-НАТРИЙ и ФЕНОБАРБИТАЛ. Этаминал-натрий оказывает снотворное влияние через 10-20 минут, сон продолжается 5-6 часов. Фенобарбитал действует че­рез 30-40 минут в течение 6-8 часов.

Барбитураты являются лигандами барбитуратных рецепторов. В малых до­зах они аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМКд-рецепторы. При этом удлиняется открытое состояние хлорных каналов, возрастает вход в ней­роны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение. В больших дозах барбитураты прямо повышают хлорную проницаемость мембран нейро­нов. Кроме того, они тормозят высвобождение возбуждающих медиаторов ЦНС - ацетилхолина, глутаминовой и аспарагиновой кислот, блокируют АМРА-рецепторы (квисквалатные рецепторы) возбуждающих аминокислот.

Барбитураты подавляют систему бодрствования - ретикулярную формацию среднего мозга, что способствует наступлению сна. Угнетают также гипногенную систему заднего мозга, отвечающую за быстрый сон. В итоге преобладает синхронизирующее влияние на кору больших полушарий системы медленного сна – таламуса, переднего гипоталамуса и ядер шва.

Барбитураты облегчают засыпание, увеличивают общую продолжительность сна. В картине сна преобладают II и III фазы медленного сна, сокращаются по­верхностная 1 и глубокая IV стадии медленного сна и быстрый сон. Дефицит быстрого сна имеет нежелательные последствия. Возможно развитие невроза и даже психоза. Отмена барбитуратов сопровождается гиперпродукцией быстро­го сна с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, чувством непрек­ращающейся умственной деятельности. Вместо 4-5 эпизодов быстрого сна за ночь возникает 10-15 и даже 25-30 эпизодов. При приеме барбитуратов в тече­ние 5-7 дней восстановление физиологической структуры сна наступает только через 5-7 недель. У больных формируется психологическая зависимость.

В дозах, составляющих 1/3-1/2 от снотворных, барбитураты оказывают се-дативное влияние. При болевой бессоннице вызывают делирий, усиливая вос­приятие боли. Обладают противогипоксическим, противосудорожным и проти-ворвотным эффектами. Этаминал-натрий вводят в вену для неингаляционного наркоза. Фенобарбитал назначают при эпилепсии.

Барбитураты являются сильными индукторами ферментов метаболизма. В печени они вдвое ускоряют биотрансформацию стероидных гормонов, холес­терина, желчных кислот, витаминов D , К, фолиевой кислоты и лекарственных средств с метаболическим клиренсом. Индукция сопровождается рахитоподобной остеопатией. геморрагиями, макроцитарной анемией, тромбоцитопе-нией. метаболической несовместимостью при комбинированной фармакотерапии. Барбитураты повышают активность алкогольдегидрогеназы и синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты. Последний эффект опасен обострением порфирии.

Несмотря на индуцирующее влияние фенобарбитал подвергается матери­альной кумуляции (период полуэлиминации - 100 часов) и оказывает последей­ствие в виде сонливости, депрессии, слабости, нарушения координации движе­ний, головной боли, рвоты. Пробуждение происходит в состоянии легкой эйфо­рии, вскоре сменяемой раздражительностью и гневом. Последействие этамина-ла-натрия выражено слабее.

Барбитураты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, порфирии, миастении, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, миокардите, тяжелой ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, аденоме предстательной железы, закрытоугольной глаукоме, алко­голизме, индивидуальной непереносимости.

ТЕРАПИЯ БЕССОННИЦЫ

Этиологические факторы бессонницы разнообразны - перемена часовых поясов, стресс, невротическое состояние, депрессия, шизоф­рения, злоупотребление алкоголем, эндокринно-обменные заболева­ния, органические нарушения мозга, патологические синдромы во сне (апноэ, двигательные расстройства типа миоклонуса).

Клинические варианты бессонницы:

Пресомническая (ранняя) бессонница - затрудненное засыпание с удлинением времени наступления сна более, чем на 30 минут;

Интрасомническая (средняя) бессонница - частые пробуждения, не связанные с физиологическими потребностями;

Постсомническая (поздняя) бессонница - мучительные ранние про­буждения. когда больной, чувствуя себя не выспавшимся, не мо­жет заснуть.

Больные жалуются на расстройство сна, если его субъективная про­должительность составляет менее 5 часов в течение 3 ночей подряд или нарушено качество сна. В ситуациях, когда длительность сна нор­мальная, но его качество изменено, больные воспринимают свое со­стояние как бессонницу. При пресомнической бессоннице возникают частые переходы из 1 и II стадий медленного сна к бодрствованию. У пациентов с интрасомнической бессонницей медленный сон перехо­дит на поверхностный регистр с уменьшением глубоких III и IV стадий. Особенно тяжело переносится преобладание в структуре сна быстрой фазы с кошмарными сновидениями, чувством разбитости, отсутстви­ем отдыха.

Основные приниципы фармакотерапии бессонницы следующие:

Терапию начинают с гигиенических мероприятий, психотерапии, ауто-релаксации и приема растительных седативных средств;

Назначают снотворные средства с коротким эффектом (нозепам, зопиклон, золпидем) или доксиламин;

Продолжительность курса терапии не должна превышать 3 недель (оптимально - 10-14 дней), при необходимости длительного на­значения проводят "лекарственные каникулы" (перерывы в лече­нии);

В случаях апноэ во сне показаны только зопиклон и золпидем;

Если при субъективной неудовлетворенности объективно регистри­руемая продолжительность сна составляет не менее 6 часов, вме­сто фармакотерапии используют психотерапию;

Наиболее успешно поддается терапии пресомническая бессонни­ца. Для ускорения засыпания применяют бензодиазепины короткого действия (нозепам) или новые снотворные средства (зопиклон. зол­пидем. доксиламин). При интрасомнической бессоннице с кошмарны­ми сновидениями и вегетативными реакциями используют нейролеп-тики (левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен. клозапин) и тран­квилизаторы (сибазон, феназепам). Лечение постсомнических рас­стройств у больных депрессией проводят с помощью антидепрессан-тов, обладающих седативным эффектом (амитриптилин). Постсомни-ческую бессонницу на фоне церебрального атеросклероза лечат снот­ворными средствами длительного действия (нитразепам, флунитра-зепам) в сочетании с препаратами, улучшающими кровоснабжение головного мозга (кавинтон, танакан).

При бессоннице в связи с плохой адаптацией к перемене часового пояса можно использовать новый препарат АПИК МЕЛАТОНИН, со­держащий гормон эпифиза мелатонин и витамин Bg (пиридоксин). Ес­тественная секреция мелатонина возрастает в темное время суток. Он повышает синтез ГАМК и серотонина в среднем мозге и гипотала­мусе, участвует в терморегуляции, оказывает антиоксидантное дей­ствие, стимулирует иммунитет (активирует Т-хелперы, естественные киллеры, продукцию интерлейкинов). Пиридоксин способствует выра­ботке мелатонина в эпифизе, необходим для синтеза ГАМК и серото­нина. При приеме апик мелатонина следует избегать яркого освеще­ния. Препарат противопоказан при злокачественной патологии крови, аутоиммунных заболеваниях, сахарном диабете, эпилепсии, депрес­сии.

Снотворные средства не назначают амбулаторно летчикам, води­телям транспорта, строителям, работающим на высоте, операторам, выполняющим ответственную работу, и другим людям, профессия ко­торых требует быстрых психических и двигательных реакций. Снот­ворные средства противопоказаны при беременности и грудном вскар­мливании.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Производные бензодиазепина. обладая большой широтой терапев­тического действия, редко вызывают острые отравления с летальным исходом. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстрой­ства артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступа­ют сон, кома, угнетение дыхания, сердечной деятельности, коллапс.

Специфический антидот снотворных средств и транквилизаторов - антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ (АНЕК-САТ). В дозе 1,5 мг он оккупирует 50% рецепторов, 15 мг флумазени-ла полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМКд-рецепторном комплексе. Препарат вводят в вену медленно, стараясь избежать симптомов "быстрого пробуждения" (возбуждение, дезориентация, судороги, тахикардия, рвота). Период полуэлимина­ции флумазенила короткий - 0,7-1,3 часа вследствие интенсивной био­трансформации в печени. При отравлении бензодиазепинами длитель­ного действия его вводят повторно. Флумазенил у больных эпилепси­ей может вызывать приступ судорог, при зависимости от производных бензодиазепина - абстинентный синдром, при психозах - их обостре­ние.

Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Оно возникает при случайной (лекарственный автоматизм) или намеренной (попытки к самоубий­ству) передозировке. 20-25% людей, поступающих в специализированный ток­сикологический центр, принимали барбитураты. Летальная доза составляет около 10 терапевтических доз: для барбитуратов короткого действия - 2-3 г, для барбитуратов длительного действия - 4-5 часов.

Клиническая картина интоксикации характеризуется сильным угнетением ЦНС. Типичные симптомы:

1. Сон, переходящий в кому типа наркоза, гипотермия, сужение зрачков (при сильной гипоксии зрачки расширяются), угнетение рефлексов - роговичного, зрачкового, болевых, тактильных, сухожильных (при отравлении наркоти­ческими анальгетиками сухожильные рефлексы сохранены и даже усилены).

2. Угнетение дыхательного центра (снижается чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков).

Различные нарушения сна в современном мире встречаются достаточно часто. Доказано, что у жителей больших городов бессонница диагностируется у большего процента населения по сравнению с жителями деревень и поселков. Основным способом лечения нарушений сна являются снотворные таблетки. Какие препараты самые сильные и можно ли купить их без рецепта?

Девушка приняла таблетки для облегчения наступления сна

Классификация снотворных средств

Снотворными называют лекарственные средства, вызывающие состояние, по характеристикам приближающиеся к естественному сну и способные ускорить процесс засыпания, усилить глубину сна и его длительность. Научное название группы препаратов для сна – гипнотики. Небольшие дозы этих лекарственных средств оказывают расслабляющее и успокаивающее действие.

Все гипнотики делятся на две большие группы: средства с наркотическим и ненаркотическим действием.

Ненаркотические гипнотики:

• Бензодиазепины – Нитразепам, Дормикум, Флунитразепам, Хальцион, Триазолам, Темазепам.
• Небензодиазепины: Золпидем (Ивадал), Зопиклон (Имован).
• Блокаторы гистаминовых рецепторов: Донормил.
• Производные ГАМК: Фенибут.

Наркотические гипнотики:

• Барбитураты (производные барбитуровой кислоты): Барбитал, Фенобарбитал, Эстимал.

Бензодиазепины

В эту группу снотворных средств входят вещества, обладающие снотворным, противотревожным и противоэпилептическим действием. При расстройстве сна бензодиазепины ускоряют процесс засыпания и значительно удлиняют продолжительность отдыха. Действие препаратов из этой группы оказывает влияние на структуру сна, укорачивая фазы быстрого и пародоксального сна, поэтому сновидения при употреблении бензодиазепинов – явление нечастое.

Эффективность снотворных средств из группы бензодиазепинов увеличивается за счет анксиолитического свойства – снятия тревожности, напряженности, острой реакции на происходящие события, в связи с чем эти средства являются препаратами выбора для лечения бессонницы.

Список препаратов достаточно обширный и включает в себя торговые названия:

• Нитразепам – «Эуноктин», «Радедорм», «Берлидорм».
• Мидазолам – «Дормикум», «Флормидал».
• Триазолам – «Хальцион».
• Флунитразепам – «Рогипнол».

Средняя продолжительность лечения бензодиазепинами составляет 2 недели. При более длительном применении – около 3-4 недель, развивается лекарственная зависимость. Резкое прекращение приема этих снотворных приводит к развитию синдрома отмены: пациент испытывает чувство тревоги, бессонницу, его мучают ночные кошмары, наблюдается тремор конечностей.

Психоактивные препараты со снотворным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами

Неприятным эффектом этих снотворных средств является «синдром последствия» — после просыпания человек ощущает вялость, слабость в мышцах, головокружение, сонливость, возможно нарушение координации движений и снижение концентрации внимания. Подобные симптомы связаны с медленным метаболизмом бензодиазепинов в организме – препараты долго всасываются в кровь из желудка, а в печени происходит неполный распад с выведением в кровь активных метаболитов, которые поддерживают основное действие таблеток. В связи с этим свойством крайне не рекомендовано использовать препараты пациентам, чья работа требует концентрации внимания и сосредоточенности – водителям автотранспорта, высотникам.

Отравление бензодиазепинами происходит достаточно редко из-за их малотоксичности.

Небензодиазепины

Основными препаратами из этой группы стали так называемые Z-препараты – Зопиклон, Золпидем и Залеплон. Мягкое действие этих таблеток делает их более безопасными, чем производные барбитуровой кислоты, а сниженная вероятность развития физической зависимости и привыкания в сравнении с бензодиазепинами предоставляет возможность более длительного лечения.

Как и любые другие лекарственные вещества, небензодиазепиновые препараты имеют недостатки – существует вероятность развития амнезии, реже – галлюцинаций. Длительное применение Z–препаратов может сопровождаться дневной сонливостью и тревожностью. Залеплон обладает коротким периодом полураспада, в связи с чем он более безопасен для применения у лиц, чья деятельность требует особой концентрации внимания.

Снотворное средство небензодиазепиновой структуры

Лечение небензодиазепиновыми препаратами не следует прекращать резко в том случае, если терапия длится более 2 недель, что связано с повышенной возможностью развития синдрома отмены. Дозу сокращают постепенно, в течение нескольких недель в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Известным свойством препаратов для лечения аллергии является снотворное действие, на чем и основан эффект современного снотворного средства Донормил. Механизм действия Донормила основан на его способности оказывать влияние на отдельные участки мозга, отвечающие за процесс нервного возбуждения. Препарат отпускается из аптеки без рецепта, поэтому является более доступным. Среди побочных эффектов Донормила следует выделить сильную сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания во время приема снотворного средства. Препарат не вызывает привыкания, а возможность отравления очень низкая – не было выявлено ни одного летального исхода при передозировке.

Барбитураты

Основная часть производных барбитуровой кислоты исключена из списка препаратов для лечения бессонницы из-за большого количества побочных эффектов. В современной клинической практике барбитураты все реже назначаются больным, страдающим различными нарушениями сна. Сон, инициированный этой группой препаратов, отличается от нормального физиологического сна – нарушается цикличность фаз и изменяется его структура. Лекарственная зависимость развивается сразу после повторного приема, а длительное лечение провоцирует привыкание. Сон, вызванный наркотическим снотворным, прерывистый, отмечается наличие кошмарных сновидений. После просыпания человек испытывает сильную сонливость, усталость, нарушена координация движений.

Лекарственное средство из группы барбитуратов

В настоящее время к применению разрешены только Фенобарбитал и Циклобарбитал (Реладорм). Половина снотворной дозы этих препаратов производит расслабляющий эффект, а превышение дозировки в несколько раз вызывает тяжелое отравление. Синдром отмены развивается сразу после прекращения лекарственной терапии и выражается в тяжелой бессоннице, раздражительности, тревожности, плохом настроением и угнетении работоспособности.

Производные ГАМК

Гамма-Аминомаслянная кислота является тормозным медиатором центральной нервной системы и занимает важное место в формировании медленного сна. Основным препаратом этой группы является средство под названием «Фенибут». Этот ноотропный препарат, обладающий снотворным эффектом, способствует нормализации времени засыпания и восстанавливает нормальную цикличность фаз сна. В отличие от препаратов бензодиазепинового ряда Фенибут способствует продлению фазы медленного сна, за счет чего значительно улучшается самочувствие пациента после просыпания. Снотворное малотоксично, имеет короткий список побочных эффектов и не вызывает лекарственной зависимости.