Острый аппендицит у беременных. Особенности аппендицита беременных. Может встретиться другая особенность, которая характеризуется расположением отростка в нетипичном месте

Острый аппендицит (ОА) - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

КОД ПО МКБ-10
К35. Острый аппендицит.
К36. Другие формы аппендицита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый аппендицит - самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости у беременных. Его диагностируют у 0,05–0,12% беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Острый аппендицит может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 75% заболеваний острым аппендицитом, тогда как на вторую половину - только 25% (I триместр - 19–32%, II - 44–66%, III - 15–16%, после родов - 6–8%). При родах острый аппендицит встречается редко. Сочетание острого аппендицита с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Возрастание частоты возникновения острого аппендицита у беременных объясняется факторами, способствующими возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке, в частности - смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой. В результате этого происходят перегибы и растяжение червеобразного отростка; нарушение его опорожняемости и ухудшение кровоснабжения аппендикса, а также уменьшение вероятности образования спаек и ограничения воспалительного процесса. Следствие этого - быстрое прогрессирование воспалительного процесса. Важную роль в патогенезе острого аппендицита играет возникающая при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры.

Определённую роль в возникновении заболевания играют гормональные сдвиги, приводящие к перестройке лимфоидной ткани. Указанные факторы нередко усугубляют тяжесть течения острого аппендицита, особенно во второй половине беременности. Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и гибели плода (4–6% случаев).

Выделение аппендицита у беременных в особую разновидность заболеваний обусловлено тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боли в животе, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдют при обычном течении беременности, затрудняя диагностику этой хирургической патологии. Беременность изменяет реактивность организма, что приводит к тому, что клинические симптомы острого аппендицита нередко бывают стёртыми и появляются уже при распространённом процессе.

Так, каждая четвёртая беременная с острым аппендицитом поступает в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2,0–2,5 раза дольше, чем для небеременных. Гангренозный аппендицит на поздних сроках беременности встречают в 5–6 раз, а перфоративный - в 4–5 раз чаще, чем у небеременных.

За последние 40 лет летальность среди беременных от острого аппендицита несколько снизилась (с 3,9 до 1,1%), однако этот показатель намного выше, чем у небеременных (0,25%). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3–30,0%).

Потеря детей больными острым аппендицитом зависит от степени тяжести заболевания (частота составляет 5–7%), причём, во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой. ПС при перфорации отростка составляет 28%, в её отсутствие - 5%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической медицине используют классификацию аппендицита, предложенную В.М. Седовым (2002).

Острый аппендицит:
· Поверхностный (простой) аппендицит.
· Деструктивный аппендицит:
- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
- гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
· Аппендицит осложнённый:
- перитонитом (местным, разлитым, диффузным);
- аппендикулярным инфильтратом;
- периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
- периаппендикулярным абсцессом;
- абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпечёночными, межпетельными);
- абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
- пилефлебитом;
- абдоминальным сепсисом.

Хронический аппендицит.
· Первично хронический.
· Хронически рецидивирующий.

Среди всех форм этого заболевания, поверхностный аппендицит встречается у 13%, флегмонозный - у 72%, гангренозный - у 15% больных. Перфорацию червеобразного отростка выявляют у 5,7%, аппендикулярные инфильтраты - у 3,0%; аппендикулярный абсцесс - у 0,65%; забрюшинную флегмону - у 0,3%; местный перитонит - у 8%; разлитой перитонит - у 1,6% больных.

С клинической точки зрения поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя червеобразного отростка соответствует катаральной форме аппендицита; переход воспаления на все слои червеобразного отростка, включая брюшинный покров - флегмонозный аппендицит; полная или почти полная деструкция червеобразного отростка - гангренозный аппендицит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения острого аппендицита изучены далеко не полностью. Отмечено, что в этиологии острого аппендицита определённую роль играет характер питания. В странах Западной Европы, где население в основном питается мясной пищей, заболеваемость острым аппендицитом намного выше, чем в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Япония и др.), население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Известно, что потребление продуктов питания богатых животным белком в большей мере, чем растительной пищи, способствует возникновению гнилостных процессов в кишечнике, вызывающих его атонию. Это считают одним из предрасполагающих факторов в развитии острого аппендицита.

Многочисленные попытки обнаружить специфического микробного возбудителя острого аппендицита не увенчались успехом. Отмечено, что для возникновения заболевания недостаточно одной лишь вирулентной микрофлоры; необходимы определённые патологические сдвиги со стороны макроорганизма - носителя этой флоры.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Червеобразный отросток имеет брыжеечку, благодаря чему он достаточно подвижен и может занимать разное положение в брюшной полости. За норму принимают отхождение отростка вниз. У 12–15% больных отросток может располагаться ретроцекально. Длина червеобразного отростка в среднем составляет 8–15 см; его диаметр в норме не превышает 0,6 см. Основание червеобразного отростка всегда располагается по заднемедиальной стенке слепой кишки (где сходятся три ленты продольных мышц) и отстоит от илеоцекального клапана на 2–4 см.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый аппендицит - заболевание, имеющее разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления, которые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Червеобразный отросток довольно мобильный орган, поэтому ряд симптомов заболевания зависит от его конкретной локализации. В настоящее время описано более 100 признаков, указывающих на наличие острого аппендицита. К сожалению, ни один из них не имеет самостоятельного значения, особенно у беременных. Назвать наиболее значимые и ведущие симптомы при разных локализациях аппендикса достаточно сложно. В связи с этим, постановка диагноза острого аппендицита базируется на комплексной оценке тщательно собранных анамнестических данных, внимательном изучении и анализе объективных симптомов в сочетании с лабораторными показателями и результатами инструментальных исследований.

Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных.

Тошноту и рвоту при остром аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе - угрожающему аборту. Абдоминальные боли при остром аппендиците могут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим проявлениям (повышению частоты пульса, подъёму температуры, рвоте, вздутию живота, одышке, затруднённому дыханию).

Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов острого аппендицита (тошнота, рвота, обычный физиологический лейкоцитоз крови) могут быть использованы для диагностики только с оговорками. В связи с этим, большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляют раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Так, частота пульса выше 100 ударов в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12–14´109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном остром аппендиците.

От ранней диагностики острого аппендицита у беременных зависит прогноз как для матери, так и для плода. Нередко женщины связывают появление болей в животе с самой беременностью и поэтому не обращаются к врачу, что является одной из причин поздней госпитализации беременных и, как следствие, - поздней операции. Более половины беременных с острым аппендицитом поступают в родовспомогательное учреждение по поводу угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпитализации ставят только в 42,9% случаев.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем положении, лучше на жёсткой кушетке. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, на левом или правом боку). Пальпация должна быть щадящей - перемещать руки следует легко (как бы скользя по поверхности передней брюшной стенки), от менее болезненных участков к более болезненным. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая даёт возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стенки. Для уточнения диагноза необходимо провести влагалищное и прямокишечнобрюшностеночное исследование, а также обследование с помощью дополнительных инструментальных (сонография, лапароскопия) методов. При подозрении на острый аппендицит необходима срочная консультация хирурга.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Поверхностный (простой) аппендицит. Наиболее обычный симптом начальных стадий острого аппендицита - боли в животе, которые и заставляют беременную обратиться к врачу. Даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области, боли очень редко появляются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер по всему животу. На раннем этапе боли неинтенсивны, они скорее тупые и лишь иногда схваткообразные. Через 2–3 ч после начала заболевания, боли постепенно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область (к месту локализации червеобразного отростка). Такое смещение характерно для начальной стадии острого аппендицита и носит название симптома Кохера. Он объясняется тесной связью висцеральной иннервации червеобразного отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В дальнейшем, после концентрации болей в правой подвздошной области, они остаются там постоянно.

В первые часы заболевания возможна рвота, которая на этой стадии носит рефлекторный характер. Рвоту отмечают у 40% больных с острым аппендицитом; она редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще возникает тошнота, носящая волнообразный характер. Как правило, в день заболевания отмечают отсутствие стула. Исключение составляют лишь ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которых наблюдают обратное явление - неоднократный кашицеобразный или жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдают редко. Они также могут быть связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, если он прилегает к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

На начальном этапе заболевания общее состояние больной ухудшается незначительно. Кожные покровы обычного цвета, пульс может быть учащён, чаще всего отмечают влажный, густо обложенный язык.

При осмотре живот не вздут и участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой пальпации здесь же нередко выявляют отчётливую, иногда довольно значительную, болезненность. Такую пальпаторную болезненность в правой подвздошной области удаётся определить даже в самые первые часы заболевания, когда пациентка ощущает боли ещё в эпигастральной области.

На стадии катарального воспаления червеобразного отростка, как правило, симптомы раздражения брюшины не определяются, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Однако даже в этот период можно выявить некоторые характерные симптомы. К ним относят симптом Ровзинга, вызываемый следующим образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку (полностью перекрывая её просвет) к крылу левой подвздошной кости. В то же время, правой рукой проводят толчкообразные движения в левой подвздошной области. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко оказывается положительным симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больной на левом боку. Этот симптом более характерен для больных с повторными приступами аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела. Сходен с ним симптом Бартомье–Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку. Усиление болезненности объясняется тем, что при таком положении тела, петли тонкого кишечника и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита - повышение температуры тела (при катаральной форме 37–37,5 °С). К ранним симптомам относят также повышение количества лейкоцитов (при катаральном аппендиците 10–12´109/л).

Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма острого аппендицита, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализованы в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, но больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащён (80–90 ударов в минуту).

Язык обложен. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, помимо гиперестезии выявляют защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о распространении воспалительного процесса на все слои червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Выявляют и другие симптомы раздражения брюшины. К ним относят симптомы Щёткина–Блюмберга и Воскресенского. Симптом Щёткина–Блюмберга характеризуется внезапным усилением боли при быстром снятии руки после надавливания на брюшную стенку (вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага). Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом «скольжения») определяют следующим образом: через рубашку больной быстро проводят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки и обратно.

Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом происходит усиление болевых ощущений в правой подвздошной области. Механизм этого симптома сходен с механизмом симптома Щёткина– Блюмберга. Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области, глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, поэтому, форсировать её не следует. Сохраняют своё значение симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона. Температура тела может достигать 38–38,5 °С, число лейкоцитов - 10–12´109/л.

Гангренозный аппендицит - деструктивная форма, которая характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспалённом червеобразном отростке болевые ощущения ослабевают и могут даже совершенно исчезнуть. При этом всасывание из брюшной полости большого количества токсинов экзогенного и эндогенного происхождения приводит к постепенному нарастанию интоксикации. Прямой результат интоксикации - появление у больной состояния эйфории, вследствие чего она не может объективно оценить своё состояние. Признаки интоксикации: бледность кожных покровов, адинамия, значительная тахикардия (до 100–120 ударов в минуту), сухой обложенный язык. Нередко наблюдают повторную рвоту.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона.

Температура тела нередко бывает или нормальной (до 37 °С), или даже ниже нормы (до 36 °С). Содержание лейкоцитов сильно понижается (10–12´109/л) или находится в пределах нормы (6–8´109/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови в сторону увеличения числа юных форм нейтрофилов может достигать значительной степени.

Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры, на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса носит название «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться при диагностике данной формы заболевания.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки составляет 12–15%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к стенке слепой кишки; брыжейка его коротка, что обусловливает её изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток располагается полностью забрюшинно, и тогда он не имеет брыжейки. В то же время, расположенный позади слепой кишки червеобразный отросток может тесно прилегать к печени, правой почке, поясничным мышцам и другим органам, что способствует возникновению клинических проявлений ретроцекального аппендицита.

Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошноту и рвоту наблюдают несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. В первые часы заболевания отмечают двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным аппендиксом. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства.

При объективном исследовании живота (даже при далеко зашедшем процессе) не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова - выявление болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы. Больную укладывают на кушетку, поднимают кверху вытянутую правую ногу пациентки, а затем просят самостоятельно её опустить. При этом обследуемая ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности ОА, заканчивается деструктивным процессом. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка (вследствие изгибов и деформации), ухудшение условий кровоснабжения (из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки). Наряду со скудными симптомами аппендицита, со стороны брюшной полости, нередко, отмечают признаки развивающейся интоксикации. Температура тела и лейкоцитоз возрастают несколько сильнее, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Острый аппендицит, возникающий во вторую половину беременности

Существенные отличия имеет острый аппендицит, возникающий во вторую половину беременности. В этот период симптомы раздражения брюшины плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Стёртость клинической картины острого аппендицита на поздних сроках беременности и при родах связана с изменённой реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттеснённых маткой. Вся брюшная полость занята беременной маткой, в связи с чем аппендикс не имеет контактов с париетальной брюшиной. Следует также учитывать, что больные не фиксируют внимания на болевом симптоме, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос больной позволяет диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отрост-ка (симптом Волковича–Кохера). Рвота не имеет решающего диагностического значения, поскольку её часто наблюдают при беременности в норме. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади. В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и жёлчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой подвздошной области (точке Мак– Бернея), а выше - в правом подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой, локальное напряжение мышц часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щёткина–Блюмберга и др.). В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и, в ряде случаев, симптомы Ситковского и Бартомье–Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12´109/л - явление физиологическое.

При родах симптомы раздражения брюшины могут не определяться, поскольку напряжение мышц передней брюшной стенки из-за её растяжения выражено слабо. Сложность диагностики ОА связана с наличием родовой деятельности, а также с возникающими её аномалиями. Поэтому необходимо обращать внимание на локальный характер болей в животе, симптомы Ситковского и Бартоломье–Михельсона, а также появление признаков интоксикации и результаты клинического анализа крови. Повышение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном процессе.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ - важный дополнительный инструментальный метод диагностики патологий у беременных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение этого метода позволяет исключить акушерские патологии и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что позволяет повысить частоту правильных диагнозов острого аппендицита до 83%.

У здоровых лиц червеобразный отросток при эхографическом исследовании не визуализируется.

При остром аппендиците червеобразный отросток можно идентифицировать с помощью УЗИ в 67–90%, чаще при переднем и боковом его расположении. Основной эхографический признак острого аппендицита - визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепозаканчивающейся утолщённой трубчатой структуры повышенной эхогенности. Удаётся выявить увеличенный диаметр червеобразного отростка, а также его утолщённую стенку. Может изменяться эхогенность стенки (появляются гипоэхогенные структуры или снижается эхогенность всей стенки). При этом диагностика острого аппендицита возможна при диаметре червеобразного отростка более 6–10 мм. Определённые трудности диагностики острого аппендицита при УЗИ возникают во второй половине беременности из-за сложности визуализации червеобразного отростка, связанной с изменениями его топографоанатомического расположения. В результате этого, частота ошибок эхографической диагностики при установлении топической принадлежности образований брюшной полости и малого таза может достигать 35%.

В тех случаях, когда на основании детального анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов неинвазивных методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз, приоритет в диагностике острого аппендицита отдают лапароскопии. Лапароскопия позволяет правильно поставить диагноз у 93% беременных с острым аппендицитом, снизить частоту осложнений, избежать неоправданных оперативных вмешательств. Увеличение матки до 16–18 нед беременности и более сильно препятствует адекватному осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что существенно снижает информативность этого метода при диагностике острого аппендицита. Поэтому применение лапароскопии, как оптимального метода диагностики атипичных форм острого аппендицита возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде.

Выделяют прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита. К прямым признакам относят видимые изменения червеобразного отростка: ригидность; гиперемию серозного покрова с геморрагиями; наложения фибрина, инфильтрацию брыжеечки. Непрямые (косвенные) признаки острого аппендицита: мутный выпот в брюшной полости; гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу; инфильтрация стенки купола слепой кишки.

Лапароскопическая картина острого аппендицита находится в прямой зависимости от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии серозная оболочка аппендикса практически не изменена, однако может выявляться характерная тонкая полоска фибрина по брыжеечному или противобрыжеечному краю отростка. При флегмонозном остром аппендиците червеобразный отросток утолщён и напряжён, его серозная оболочка гиперемирована; имеются геморрагии и наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка инфильтрирована, гиперемирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот.

При гангренозном остром аппендиците червеобразный отросток резко утолщён, окрашен неравномерно, зеленовато-чёрного цвета; на его серозной оболочке могут возникать множественные очаговые или сливные геморрагии, наложения фибрина.

Брыжейка червеобразного отростка резко инфильтрирована, в брюшной полости выявляют мутный выпот с хлопьями фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура тела и появляется рвота.

Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диаг-ностики следует проводить пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. При проведении дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при остром аппендиците). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, необходимо выполнить эхографическое исследование органов малого таза. В сложных случаях с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз, зачастую, возможно поставить только при лапароскопическом исследовании.

Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняют диагностику острого аппендицита. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. При отсутствии явных причин, способствующих инфицированию при родах или аборте, следует должным образом оценивать признаки воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит следует уделять повышенное внимание любому необычному или недостаточно объяснимому проявлению болезни.

Признаки генерализации процесса.

· Многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности.
· Лейкоцитоз выше 12´109/л со сдвигом формулы влево.
· Тахикардия.
· Повышение температуры тела, иногда озноб.
· Нетипичные зоны болей и болезненности.
· Появление болезненности и гипертонуса матки.
· Возникновение болей при смещении матки в любую сторону.
· Появление влагалищных сводов.
· Боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины ОА у беременных опасно. В поздние сроки беременности чрезвычайно быстропроисходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Любая форма острого аппендицита, в том числе, осложнённая перитонитом, не является показанием к прерыванию беременности.

Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм вотношении беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острый аппендицит - показание к операции не зависимо от срока беременности. Допустимо наблюдение больной только в течение2 ч. После проведения дифференциальнодиагностических мероприятий и подтверждения острого аппендицита показано оперативноевмешательство. Независимо от срока беременности, больную переводят в хирургическое отделение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде оперированным женщинам противопоказано применение прозерина© (неостигмина метилсульфат), гипертонического раствора хлорида натрия, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки. Для борьбы с парезом кишечника используют регионарную анестезию, диатермию солнечного сплетения (на ранних сроках) или поясничной области (на поздних сроках беременности), иглорефлексотерапию.

Для предупреждения прерывания беременности, после аппендэктомии, произведенной в I триместре, больным назначают спазмолитики, витаминотерапию; по показаниям - утерожестан, дюфастон© (дидрогестерон). Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики: гексопреналин, фенотерол и др. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений показано назначение антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос об объёме хирургического лечения острого аппендицита при беременности не дискутируется - выполняют аппендэктомию.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 нед) предпочтение отдают оперативной лапароскопии.

При отсутствии врачей, владеющих данным методом лечения, больным выполняют лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова). Во второй половине беременности этот доступ не всегда достаточен, поэтому используют его модификацию (по принципу: чем больше срок беременности - тем выше разрез). В последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка.

Некоторые хирурги у больных с острым аппендицитом во второй половине беременности выполняют нижнесрединную лапаротомию.

Этот разрез позволяет провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости, её дренирование. При любом осложнении аппендицита (перитонит, инфильтрат, абсцесс) показано дренирование брюшной полости с активной аспирацией и системной антибактериальной терапией. Последующий объём лечения зависит от распространённости процесса.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тактика лечения острого аппендицита при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов проводят быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем проводят аппендэктомию. При родах проводят полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение); после чего - аппендэктомию. В III триместре беременности вопрос об объёме операции всегда следует решать коллегиально: оперирующим хирургом, акушером и гинекологом. При гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, проводят родоразрешение путём кесарева сечения. После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В дальнейшем проводят комплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике.

Хронический аппендицит

Пациенткам с хроническим аппендицитом, находящимся в репродуктивном возрасте, следует провести лечение этой патологии в плановом порядке до наступления беременности.

Воспаление слепого отростка в период беременности зачастую приводит к различным деструктивным процессам, заметно осложняющим течение патологии. При расплавлении аппендикса возникает угроза выкидыша или ранних родов.

Симптомы

Клиническая картина воспаления во многом зависит от срока беременности. Так, в первые 16–18 недель основным симптомом аппендицита являются внезапно возникающие боли. Поначалу мучительное ощущение локализуется в области эпигастрия или растекается по животу, а через 4–5 часов концентрируется в правом боку.

Другие проявления недомогания - повышенная температуры, плохое самочувствие, кратковременная рвота теряют свою актуальность на раннем сроке беременности, поскольку могут быть спровоцированы токсикозом.

Поэтому следует обращать более пристальное внимание на такие признаки аппендицита:

• учащение пульса (90–110 ударов в минуту);
• возникновение дискомфорта в положении лежа на левом боку;
• усиление боли в момент давлении на зону аппендикса при повороте на правый бок.

В более поздние сроки симптомы аппендицита у беременных женщин проявляются еще меньше, поскольку слепой отросток постепенно отдаляется от брюшины и смещается кзади.

С 20 недели распознавание заболевания становится все труднее. В этот период следует обращать внимание на постоянство болей и их локализацию в правой повздошной зоне, а также на тахикардию. Другие симптомы аппендицита при беременности в поздние сроки практически отсутствуют.

Причины

Причины воспаления слепого отростка у женщин в период вынашивания ребенка чаще всего связаны с физиологическими изменениями в организме:

• растущая матка сдавливает и смещает аппендикс вверх и кзади;
• появляется предрасположенность к , что провоцирует накопление болезнетворной микрофлоры в ;
• снижается иммунитета;
• ухудшается кровообращение в органах таза, развивается склонность к спазмам и тромбозам.

Огромную роль в формировании воспалительного процесса играют предрасполагающие факторы: неправильное питание, малая подвижность, аномальное строение или расположение отростка.

Влияние

В настоящее время мнение акушеров-гинекологов и хирургов совпадает - аппендицит у беременных очень опасен, причем как для матери, так и для малыша. Особенно большую угрозу представляет заболевание на поздних сроках беременности.

На течение беременности

В 18–20% случаев воспаление слепого отростка приводит к различным хирургическим и акушерским осложнениям - во много раз повышается риск преждевременных родов или самопроизвольного аборта, наблюдается отслойка плаценты. Причем наступить несчастный случай может по истечении нескольких недель или месяцев после острого приступа.

На плод

Независимо от триместра аппендицит при беременности может спровоцировать очень серьезные осложнения у плода, вплоть до гипоксии и летального исхода. Не родившийся ребенок в этом случае рассматривается как подвергшийся внутриматочной инфекции и пребывает под пристальным вниманием медиков.

При появлении признаков внутриутробного нарушения проводится срочная госпитализация матери с проведением интенсивной терапии.

Какой врач лечит аппендицит при беременности?

В стандартном случае воспаление слепого отростка является чисто хирургической проблемой, но при беременности все меняется. Если патологический процесс развивается с острыми болями в брюшной полости, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи.

При неясных симптомах и дискомфорте не следует затягивать с посещением своего акушера-гинеколога. Если есть стойкие подозрения на воспаление рудиментарного отростка, можно сразу подойти к хирургу.

Диагностика

Учитывая проблемы с диагностикой аппендицита у беременных, необходимо очень тщательно проводить первоначальный осмотр. Обязательной мерой является пальпирование передней стенки живота, а также влагалищное и ректально-брюшностеночное обследование.

Для подтверждения диагноза беременной назначают лабораторные и инструментальные мероприятия:

• общий анализ крови;
• трансабдоминальную сонографию;
• трансвагинальное сканирование;
• допплеровское изучение кровотока;
• лапароскопию.

Последний метод позволяет дифференцировать воспаление аппендикса у беременных с такими патологиями, как почечная колика, киста яичника, правосторонний пиелонефрит, токсикоз, .

Удаляют ли аппендикс при беременности?

Удаление аппендицита проводится независимо от наличия и срока беременности. Патология настолько опасна для жизни матери и малыша, что о сомнениях тут речи не идет. При запоздавшем хирургическом вмешательстве происходит перфорация стенок отростка, что неминуемо влечет к перитониту и сепсису.

Во время беременности воспаленный аппендикс вырезают даже при затухании острого приступа, поскольку при изменении гормонального фона развитие деструктивного процесса возрастает в несколько раз.

При неясной диагностической картине наблюдение за женщиной проводится не более 3 часов, затем, если диагноз подтвердился или его невозможно исключить, выполняется вмешательство.

Ход операции

Хирургическое лечение аппендицита в период беременности подразумевает проведение . Техника выполнения операции не отличается от таковой в стандартной ситуации.

В первой половине срока рассечение производят чуть выше правой повздошной области. Воспаленный отросток выводят в рану длиной 6–8 см и отсекают. Затем разрез сшивают глухим швом и отправляют больную в палату.

Аппендэктомия выполняется под общей или эпидуральной анестезией, а также спинномозговом обезболивании.

После 18 недели беременности рассечение правой повздошной области производят по принципу - чем больше срок, тем выше разрез. При затрудненном доступе к отростку пациентку укладывают на левый бок. В некоторых случаях практикуется нижнесрединная лапаротомия.

Любое осложнение аппендицита у беременных предполагает активную хирургическую тактику. При разлитии гнойного содержимого на 36–40 неделе выполняют кесарево сечение с дальнейшей аппендэктомией и лечением перитонита. При гангренозном или флегмонозном воспалении проводят родоразрешение с последующим удалением матки.

Послеоперационный период

В постоперационный период беременным назначают терапию, призванную сохранить ребенка. При угрозе выкидыша рекомендуется длительный постельный режим и прописывается Дюфастон либо Прогестерон.

Нормальное течение восстановительного периода предусматривает применение Спазгана, Гинепрала (в/в) и Веропомила в таблетках. На 4–5 сутки женщине позволяют вставать и передвигаться по палате.

Последствия

Последствия заболевания у беременных зачастую носят трагический характер. Так, потери плода при аппендиците колеблются от 5–7% при неосложненном воспалении до 20–25% при перфорации отростка. Наиболее неблагоприятные исходы наблюдаются при развитии заболевания в III триместре.

Правда, смертность беременных от аппендицита в последние годы заметно сократилась - от 4% до 1,2%. При этом летальность при развитии заболевания после 18–20 недели осталась в 8–10 раз выше, чем на ранних сроках.

Аппендицит во время беременности - это угрожающее состояние как для матери, так и для плода. Избежать серьезных осложнений поможет только своевременная диагностика и высокая квалификация врача, знающего особенности женского организма в период вынашивания ребенка.

Полезное видео про острый аппендицит

Аппендицит – это воспаление отростка слепой кишки, который называется аппендиксом. Долгое время аппендикс считали ненужным. Теперь учёные поменяли мнение: ведь этот орган является «заповедником» для кишечной микрофлоры, благодаря которому она восстанавливается после болезней.

Но при воспалении аппендикса операция по его удалению – обязательна, в том числе и при беременности, ведь без хирургического вмешательства произойдёт разрыв отростка и воспаление брюшной полости, что приведёт к гибели плода.

Рисунок 1 – Расположение аппендикса в организме женщины

Аппендицит при беременности: возможен ли?

Риск развития аппендицита во время беременности выше, чем при обычном состоянии. Так что беременность – это фактор для появления воспалительного процесса в аппендиксе.

Происходит это предположительно из-за того, что увеличившаяся матка смещает органы брюшной полости, оказывая на них давление. Такое сдавливание нарушает кровообращение в отростке, из-за чего он отекает и воспаляется.

Другой причиной появления аппендицита у беременных женщин является тот факт, что у будущих мам в большом количество вырабатывается гормон прогестерон, который расслабляет гладкие мышцы внутренних органов, включая и мускулатуру пищеварительного канала. Вследствие этого пища задерживается, и возникают запоры, в результате чего каловые массы затвердевают. Эти каловые камни из-за медленного движения их в толстом кишечнике могут проникать и в аппендикс, способствуя его закупорке и воспалению.

Чем опасен острый аппендицит во время беременности?

В период вынашивания ребёнка, женщина должна прислушиваться к малейшим изменениям собственного состояния здоровья. Нежелание беременной идти к врачу при появлении возможных признаков аппендицита приведёт к ужасающим последствиям.

Для ребёнка такое равнодушное отношение выражается в виде кислородного голодания (гипоксии) и преждевременной отслойки плаценты. Малышу грозит гибель из-за безответственности такой матери.

Сама женщина подвергает себя риску развития кишечной непроходимости, инфекционно-воспалительного процесса в брюшине, массовой кровопотери, септического шока и прочего.

При разрыве отростка проводится кесарево сечение независимо от срока беременности, удаляется матка и маточные трубы.

Стадии развития острого аппендицита

Первая стадия в медицине зовётся катаральной . Она характеризуется воспалением отростка, болями в животе (чаще в области пупка), иногда тошнотой и рвотой. Её длительность от 6 до 12 часов.

Если в это время операция не проведена, то дальше появляются осложнения в виде второй (флегмонозной ) стадии, во время которой происходит разрушение тканей придатка, появление язв и скопление гноя. Постоянная ноющая боль перемещается в правый бок, температура тела может повышаться до 38°C*. Длиться эта стадия острого аппендицита около 12-24 часов.

Далее происходит некроз стенок аппендикса и его разрыв – третья (гангренозная ) стадия. Неприятные ощущения могут на время стихнуть, но тогда при покашливании будет возникать сильная боль в животе. Продолжительность третьей стадии аппендицита – 24-48 часов.

Последний этап представляет собой разрыв аппендикса и воспаление брюшины (перитонит ) из-за попадания содержимого отростка в брюшную полость. Далее без хирургического вмешательства ситуация заканчивается летальным исходом для обоих.

* Помните, при беременности нормальная температура тела несколько выше, чем у не беременной женщины, и доходит она до 37,4°C (у некоторых до 37,6°C).

Приведём статистику смертности плода при воспалении отростка у матери.

Из таблицы видно, что прогрессирование болезни повышает риск гибели малыша.

Поэтому переждать и отлежаться не получится, и лечение народными средствами в этой ситуации тоже не поможет. При малейшем подозрении на аппендицит незамедлительно необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Игнорирование симптомов принесёт плачевные последствия.

Если есть подозрения на аппендицит, то нельзя:

• класть грелку на живот – так лишь ускоряются воспалительные процессы, да и ребёнку такое тепло только вред принесёт;
• принимать спазмолитики и обезболивающее – затрудняется диагностирование, и при прощупывании врачом не будет должной реакции;
• что-либо кушать и пить – операцию делают натощак, иначе повышается риск развития осложнений во время операции.

Симптомы аппендицита при беременности

Во время беременности аппендицит протекает нетипично. Могут отсутствовать рвота и тошнота.

Главный симптом аппендицита во время беременности – это боль в правом боку. Место локализации боли (см. рисунок 2) и её интенсивность меняется в зависимости от срока: чем больше срок беременности, тем ярче выражены болевые ощущения.

На ранних сроках (первый триместр) из-за отсутствия живота боль ощущается около пупка, потом смещается в правую подвздошную область. При покашливании и напряжении она становится более выраженной.

Во втором триместре увеличившаяся в размерах матка смещает аппендикс назад и вверх, поэтому боль ощущается около печени (в правом боку где-то на уровне пупка).

На последних сроках беременности болит сразу под рёбрами, по ощущениям где-то за маткой. Также боль может отдавать в поясницу с правой стороны.

Рисунок 2 – Расположение аппендикса у беременных, в зависимости от срока беременности

Как самостоятельно определить аппендицит? Симптомы аппендицита при беременности носят стёртый характер ввиду естественных изменений в организме будущей матери. Но существуют два научных метода или признака наличия аппендицита у беременной:

1. Усиление боли при повороте с левого бока на правый (симптом Тараненко).
2. Усиление болей в положении на правом боку из-за оказывающего на аппендикс давления маткой (симптом Михельсона).
3. Тошнота, рвота, совместно с расстройством желудка (поносом) и тупой постоянной болью с правой стороны.

Если придаток расположен около мочевого пузыря, то появляется симптоматика цистита : учащённое мочеиспускание, боль в промежности, отдающая в ноги.

Признаки перитонита (воспаления брюшной полости): высокая температура тела, учащенный пульс, одышка , вздутие живота.

Диагностика и лечение аппендицита при беременности

Диагностика аппендицита во время беременности несколько затруднена. Обычно каловые камни, застрявшие в месте перехода отростка в слепую кишку, обнаруживают с помощью рентгена. Но во время беременности рентгеновское облучение вредно, особенно на ранних сроках, ведь такого рода лучи нарушают деление клеток эмбриона, что может привести к развитию заболеваний нервной системы плода или к рождению тяжелобольного ребёнка.

Что касается ультразвукового исследования (УЗИ), то его применяют, лишь чтобы исключить заболевания внутренних половых органов женщины, ведь нередко болевые ощущения при воспалении матки и придатков путают с болями при аппендиците. Ну а в целях диагностики аппендицита УЗИ малоинформативно, так как во время беременности матка оттесняет придаток слепой кишки вглубь, и отросток не поддаётся визуализации.

Обратите внимание, симптомами гинекологических заболеваний не являются тошнота, рвота и понос. Это характерно для аппендицита и других заболеваний ЖКТ.

Обязательно при подозрении на аппендицит врачи берут анализы крови и мочи: любой воспалительный процесс повышает содержание лимфоцитов в этих субстанциях до высоких значений.

Ну и основной метод диагностики аппендицита – это осмотр беременной хирургом, который пропальпирует (ощупает) живот и опросит больную:

• как сильно выражена боль (незначительна, невыносима);
• чувствуется ли она при ходьбе, покашливании или приподнимании правой ноги в положении лёжа;
• какая была температура тела;
• присутствовала ли тошнота, рвота и пр.

Из-за слабовыраженной симптоматики женщины в положении чаще попадают в больницу на поздних стадиях болезни. Беременных женщин с гангренозным аппендицитом в пять раз больше, чем небеременных.

Лечение при аппендиците только одно – аппендэктомия (операция по удалению аппендикса). Вырезают аппендикс одним из двух способов:

• лапаротомически – делают десятисантиметровый надрез над отростком;
• лапароскопически – делают три прокола в животе.

Во время беременности чаще применяют второй вариант операции.
Лапароскопию проводят с помощью трубочки, имеющей оптическую камеру, и двух приборов-манипуляторов. Эта методика не оставляет после себя швов, что немаловажно для эстетики женского тела.

Оперируют больного под общим наркозом, чтобы будущая мама не волновалась. На поздних сроках могут провести экстренное кесарево сечение.

После операции беременную регулярно осматривает врач-гинеколог. Прописывают постельный режим. Вставать можно лишь на 4-5 день.

После операции необходимо соблюдать диету, составленную врачом. Первые двое суток можно перетёртые каши, пюре, куриный бульон, молочные продукты. Дальше постепенно вводят в рацион измельчённые блендером супы, омлет без масла, паровые котлеты, но свежие фрукты включают только на четвёртый день. Через три месяца разрешены сладости, жареная пища, при желании напитки с газами.

На седьмой день безболезненно снимают швы (при лапаротомии). Беременным на живот не кладут лёд, грелки и прочие грузы.

Медицинский персонал проводит профилактику осложнений и нарушений перистальтики пищеварительного тракта, назначая:

• токолитики – препараты, расслабляющие мышцы матки и препятствующие преждевременным родам;
• укрепляющие иммунитет и необходимые для защиты плода витамины (токоферол, аскорбиновая кислота);
• антибактериальную терапию (длительность 5–7 дней);
• физиотерапию.

После выписки женщину включают в группу риска по невынашиванию и досрочных родов. Проводят профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Если роды произойдут вскоре после удаления аппендикса, то врачи проводят полную анестезию и накладывают бинт на швы, делая все предельно осторожно и бережно.

Помните, при своевременном обращении за медицинской помощью, угрожающих жизни и здоровью последствий для матери и ребёнка можно избежать.

Здоровья вам и вашим пузожителям!

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой - 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто - в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов . Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде . Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов - болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше - в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы дипломной работы обусловлена тем, что в настоящее время острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Так среди всех беременных женщин встречается от 2 и до 5% женщин, у которых все же развивается такое состояние как аппендицит. Основным предрасполагающим фактором может выступать резкое увеличение матки в своем объеме, что, конечно же, может вызывать некоторое смещение всего червеобразного отростка и как следствие нарушение его нормального кровоснабжения. А уже это, в свою очередь, и может приводить к различным воспалительным процессам. Надо сказать, что существует и ряд других реальных причин для развития аппендицита в период беременности. А это: и склонность к запорам, и смещение слепой кишки, и различные сбои во всей иммунной системе женщины, что может приводить к изменениям общих свойств крови. Огромную роль в этом играет нормальное сбалансированное питание и, конечно же, аномальное расположение отростка непосредственно в брюшной полости.

Общеизвестна трудность распознавания острого аппендицита, особенно у беременных женщин. Клиника, развивающаяся, например, при преждевременном прерывании беременности или его угрозе, способна при определенных условиях стимулировать картину острого аппендицита. Такое же состояние может иметь место при неполных неинфицированных выкидышах, прободении матки при криминальном аборте и других патологических состояниях органа (Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., 1965, 194 с.; Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М., 1970, 202 с.; Касымов Ш.Х. Некоторые клинико-лабораторные показатели в диагностики различных форм острого аппендицита. Автореф. канд. дис. Ташкент, 1973).

Цель настоящей работы - роль акушерии при ведении беременности и родов при остром аппендиците.

Объект исследования- беременные с острым аппендицитом.

Предмет исследования - роль акушерии при ведение беременности с острым аппендицитом.

Задачи исследования:

1.Изучить этиологию, патогенез острого аппендицита во время беременности

2.Рассмотреть особенности течения беременности и родов.

3.Определить особенности ведения беременности и родов при остром аппендиците и роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.

4.Перечислить комплекс лечебно-профилактических мероприятий острого аппендицита и его осложнений во время беременности.

Таким образом, комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных с подозрением на острый аппендицит позволят снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, а также перинатальные потери.

ГЛАВА 1. АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: ПРИЗНАКИ, СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

1Острый аппендицит у беременных

Острый аппендицит является наиболее часто встречающейся внематочной хирургической неотложной патологией у беременных. По данным различных авторов, частота острого аппендицита колеблется от 0,38 до 1,41 на 1000 беременных. Однако в целом частота острого аппендицита у беременных не повышается. Диагноз острого аппендицита у беременных поставить довольно сложно, особенно в III триместре беременности. Главные трудности состоят в том, что анорексия, тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются во время беременности. Пальпацию живота выполнять также значительно труднее вследствие увеличения матки. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины встречаются реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена. Кроме того, постановка диагноза острого аппендицита у беременных женщин осложняется тем, что слепая кишка и червеобразный отросток смещены увеличенной маткой .

В 1932 г. Байер (Ваег) обследовал 78 беременных. Он выполнял ирри-госкопию, в результате чего отметил степень смещения червеобразного отростка в зависимости от срока беременности. После III месяца беременности червеобразный отросток смещается выше точки Мак-Бернея (McBurney). К VIII месяцу у 93% женщин червеобразный отросток обнаружен выше гребня подвздошной кости, и у 80% основание отростка было развернуто в горизонтальной плоскости.

При увеличении матки происходит вращение червеобразного отростка против часовой стрелки со смещением его верхушки в головном направлении. В результате этого локализация максимальной болезненности, выявляемой при пальпации живота, также меняется в зависимости от срока беременности. Кроме того, при беременности большой сальник не может смещаться в правую подвздошную область, отграничивая воспалительный процесс, что приводит к более высокой частоте развития диффузного перитонита. Во время объективного обследования беременной с болями в животе рекомендуется выполнить следующий прием. Пациентку просят повернуться на левый бок. Если боли при этом мигрируют, то, вероятнее всего, причина их возникновения находится в матке. Если же боли сохраняются в правой подвздошной области, то, вероятнее всего, это острый аппендицит. Лабораторные данные не играют большой роли при дифференциальной диагностике, поскольку умеренный лейкоцитоз, который характерен для острого аппендицита, как правило, встречается и при нормально протекающей беременности. Однако сдвиг лейкоцитарной формулы влево для нормальной беременности не характерен .

Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита (по данным литературы, до 25%). Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток таким образом, как если бы они не были беременны. При перфорации червеобразного отростка могут начаться роды, что приведет к выкидышу или рождению недоношенного ребенка. Перитонит приводит к увеличению частоты потери плода, которая, по данным разных авторов, колеблется от 35 до 70%. При сроке беременности от 24 до 36 нед почти у 25% женщин наступают преждевременные роды приблизительно через неделю после аппендэктомии. Кроме того существует повышенный риск рождения недоношенных детей у тех женщин, которым во время беременности была выполнена аппендэктомия .

Высказывание Баблера в самом начале века остается актуальным и в наши дни: «Причиной летальности от аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное лечение пациенток».

Для того чтобы выявить основные признаки аппендицита, следует узнать механизм возникновения болезни. Как известно, матка при беременности увеличивается в размерах и слепая кишка с червеобразным отростком поднимаются выше своего обычного положения.

Данное физиологическое изменение зачастую ведет к запорам, а те, в свою очередь, - к нарушению микрофлоры в кишечнике, а также к тому, что содержимое кишечника застаивается. Через просвет червеобразного отростка в него внедряются возбудители (стафилококки и кишечные палочки), именно из-за этого фактора и возникает аппендицит во время беременности .

Помимо этого, причиной возникновения заболевания могут быть также физиологические особенности организма, например, расположение червеобразного отростка.

Виды аппендицита при беременности

Выделяют несколько форм аппендицита, основные различия которых заключаются в течении заболевания.

1.Простой, или катаральный аппендицит. При данной форме отросток напряжен, увеличен в размерах, часто отечен. Обычно во время катарального аппендицита в брюшную полость не попадает гной, так как червеобразный отросток остается целым.

2.Деструктивный аппендицит (острый). Данная форма, в свою очередь, делится на три отдельных вида:

·гангренозный,

·флегмозный,

·перфоративный.

Флегмозный аппендицит - это вторая по сложности и опасности стадия после простой формы. При этом червеобразный отросток увеличен максимально и наполнен гноем. Следующая гангренозная форма может развиться буквально в течение часа.

При данной форме аппендикс прорывается в одном или нескольких местах, и часть гноя попадает в брюшную полость. Если не начать своевременное лечение, то в область брюшины попадет все содержимое червеобразного отростка - эта форма аппендицита называется перфоративной. Совокупность двух состояний организма: беременность и острый аппендицит - может быть крайне опасной и представлять угрозу для жизни матери и ребенка .

2 Симптомы аппендицита при беременности и его диагностика

Ведущий симптом острого аппендицита - боли в нижнем отделе правой половины живота.

Как правило, такие боли возникали внезапно, были постоянными, ноющего характера; значительно реже они приобретали острый режущий характер и становились схваткообразными. В редких случаях острому приступу болей предшествовали постоянные ноющие боли в правой половине живота. Боли, обычно умеренные, не вызывали потери трудоспособности; сами больные объясняли их развивающейся беременностью .

Различают простую (т.е. катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы аппендицита. Все они являются стадиями развития единого процесса, и для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита (когда в процесс воспаления вовлечена лишь слизистая оболочка отростка) - 6-12 часов, для флегмонозного (изменения прослеживаются на слизистом, подслизистом и частично на мышечном слое) - 12-24 часа, для гангренозного (когда отмечается отмирание всех слоев стенки червеобразного отростка) - 24-48 часов: позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость .

Проявления аппендицита во многом зависят от патологических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину - слой соединительной ткани, покрывающей стенки и органы брюшной полости, - проявления заболевания не зависят от расположения в брюшной полости относительно других органов и выражаются болями в верхней трети живота, которые постепенно смещаются вниз, в правую половину живота. При этом могут появиться тошнота, рвота. Боли в животе могут быть незначительными и возникать не только в правой подвздошной области, но и в других отделах живота. Зачастую болезненность при осмотре выявляется не сразу и определяется значительно выше матки, нередко наибольшая болезненность определяется в правой поясничной области. Характерно усиление боли в положении лежа на правом боку, вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг .

При дальнейшем развитии воспалительного процесса появляется болезненность в правой подвздошной области - в нижних отделах живота или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения отростка маткой, то есть от срока беременности. Симптомы раздражения брюшины (болезненность при резком отстранении руки, надавливающей на переднюю брюшную стенку) отсутствуют у беременных или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. У беременных все симптомы могут быть невыраженными и появляться поздно.

Среди других особенностей аппендицита можно выделить атипичное расположение отростка. Так, при "высоком" расположении отростка (под печенью) могут появиться симптомы гастрита с болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой. При "низком" расположении (в тазу), особенно если отросток граничит с мочевым пузырем, может наблюдаться картина цистита - воспаления мочевого пузыря, с болями, отдающими в ногу, промежность, с учащенным мочеиспусканием малыми порциями .

Развитие аппендицита у беременных влияет и на плод, особенно если аппендицит развился во втором триместре беременности. Наиболее частым осложнением беременности является угроза ее прерывания. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. В редких случаях встречается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, когда плацента отслаивается от стенки матки на более или менее протяженном участке. В данной ситуации прогноз зависит от степени отслойки - при небольшой отслойке и своевременно начатом лечении беременность удается сохранить. Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) и внутриутробное инфицирование плода требуют проведения антибактериальной терапии.

Вероятность осложнений особенно высока в течение первой недели после операции. В связи с этим всем пациенткам после аппендэктомии назначают препараты, расслабляющие мускулатуру матки. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных всем пациенткам назначают антибиотики .

Диагностика аппендицита у беременных является комбинированной, то есть, проводится в несколько этапов.

1.Осмотр врачом и опрос больной. На данном этапе доктор по первичным признакам ставит предположительный диагноз. Часто у больных повышается температура, а болевые ощущения усиливаются при ходьбе или смене положения.Пациентка находит вынужденную позу, в которой боль ощущается меньше всего. Определение аппендицита у беременных бывает крайне затруднено, поскольку за счет расположения червеобразного отростка и растяжения передней стенки брюшины иногда отсутствуют некоторые типичные для заболевания признаки. Однако на более ранних сроках беременности у больной может возникать рикошетная боль при прощупывании.

2.Забор анализа крови. Данный метод диагностики необходим для подтверждения предположительного диагноза, который врач поставил после осмотра и беседы с больной. В крови при воспалении червеобразного отростка увеличивается количество лейкоцитов (белых кровяных тел). На начальном этапе заболевания состав крови может быть нормальным, но чаще можно заметить хотя бы небольшое увеличение лейкоцитов.Однако один лишь анализ крови не может быть причиной постановки диагноза «аппендицит», поскольку практически при любом воспалительном процессе количество белых кровяных тел увеличивается.

.Исследование мочи под микроскопом. Данный анализ может указать на воспаление червеобразного отростка, поскольку при аппендиците в моче больной могут находиться белые и красные кровяные клетки, а также бактерии. Но делать выводы на основе только этих исследований нельзя, поскольку эти же признаки могут указывать на заболевания почек или мочеполовой системы.

.Ультразвуковое исследование. Определение аппендицита с помощью аппарата УЗИ не всегда является эффективным, поскольку червеобразный отросток может быть заметен только у 50% больных.

.Метод лапароскопии. Данная процедура - единственный способ с большой точностью поставить диагноз аппендицит. При лапароскопии врач вводит в брюшную полость небольшую трубку с камерой. На монитор выводится изображение с состоянием брюшной полости. Если аппендицит обнаружен, его можно сразу вырезать. Данная процедура проводится под общим или эпидуральным наркозом.

При аппендиците возможно только хирургическое лечение - аппендэктомия. Антибиотики начинают давать до хирургического вмешательства, как только поставлен диагноз, с целью профилактики послеоперационных нагноительных осложнений .

При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8-10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса и выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают.

3 Частота острого аппендицита у беременных

Сведения о частоте встречаемости острого аппендицита у беременных в доступной литературе носят описательный характер и сводятся к приведению случаев из практики.

Однако острый аппендицит по частоте возникновения занимает в современной патологии органов брюшной полости первое место, в том числе и у беременных. Согласно данным многочисленных исследований, острый аппендицит чаще наблюдается у женщин. Превалирование заболеваемости лиц женского пола над мужским авторы объясняют близостью илеоцекального угла к органам малого таза, часто подвергающимся у женщин воспалительным заболеваниям органов малого таза, и нейрогуморальными особенностями женского организма .

Распространенность острого аппендицита колеблется в широких пределах: по Н.А. Виноградову (1941) - 2,5%, И.И. Грекову (1952) - 10%, В.И. Ефимову (1959) - 1,92%, А.А. Русанову (1979) - 0,7%, В.С. Савельеву и соавт. (1986) - 1,4%, И.Л.Роткову (1988) - 3,3%.

Г.И. Иванов (1968) указывает, что острый аппендицит во время беременности составляет 1,2% от общего числа беременных.

Согласно результатам исследования И.П.Коркана (1991), острый аппендицит встречается в 59,2% из всех острых хирургических заболеваний у беременных.

Еще более противоречивые данные о частоте аппендицита у беременных представлены в работах у акушеров-гинекологов. Так, по данным Г.Т. Гентера (1937), М. Рида и М. Ирман-Веринг (Reed М. et Irrmang-Wearing М., 1936), процент больных аппендицитом среди наблюдавшихся ими беременных варьировался от 0,007%) до 0,4%.

По Н.В. Виноградову (1941), В.Р. Брайцеву (1946), Ц.АНассу (Nass С.А., 1956), Б.И Ефимову (1959), Г.И. Иванову (1968), И.П. Коркану (1991), наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 30 лет.

Во время родов острый аппендицит встречается чрезвычайно редко, и каждый случай описывается как казуистический (Фейертаг Г.М.,1926; Виноградов H.A., 1941; Введенский К.К.,1944; Гуаран Р. и Мартин-Лаваль И., 1953).

Согласно данным зарубежных исследователей (Balthazar E.J., Birnbaum В.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O"Leary J.A.,1995) частота данной патологии составляет от 1:700 до 1:3000 и не имеет тенденции к снижению. В целом на первую половину беременности приходится % всех наблюдений. Наибольшее количество наблюдений острого аппендицита прихоится на 1(19-32%) и 11(44-66%) триместры беременности, реже - на III (15-16%) триместр и послеродовый период (6-8%).

Таким образом, согласно данным литературы, аппендицит у беременных - заболевание относительно частое, имеющее тенденцию к увеличению. Наиболее часто оно наблюдается у первородящих в возрасте от 20 до 30 лет в I, II триместрах беременности. В приводимых выше работах достоверных причин, обуславливающих эти особенности распределения частоты заболеваемости аппендицитом у беременных, не указывается.

ГЛАВА 2. КЛИНИКА, АКУШЕРСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

1 Этиология, патогенез и клинико-анатомические формы аппендицита у беременных

Вопросы влияния беременности на возникновение, развитие, симптоматику и клиническое течение острого аппендицита до настоящего времени не решены окончательно.

М.А. Теребинская-Попова (1924), Х. Мюлер (1932), Ц. Оптиц (1913) причину в обострении хронического аппендицита у беременных видят в гиперемии тазовых органов. В противовес им С.С. Певзнер (1926), К.К. Скробанский (1946), В.Р. Брайцев (1952) считают, что застойные явления, вызванные беременностью, напротив, препятствуют развитию аппендицита.

В.Ф. Вебер (1900), А.А.Зыков (1942) полагают, что гиперемия органов малого таза и илеоцекального угла может оказывать благоприятное влияние только при хронических формах аппендицита. В острых же случаях гнойного воспаления червеобразного отростка, она, наоборот, способствует распространению инфекции, то есть развитию перитонита. Н.А.Виноградов (1941) полагает, что ведущее значение в стимуляции микрофлоры в червеобразном отростке принадлежит застою содержимого в атоничном кишечнике беременных. T. Kramer (1892) и E. Kehrer (1925) объясняют повышение вирулентности бактериальной флоры кишечника у беременных понижением кислотности желудочного сока, то есть снижением его барьерной роли.

Н.Л. Кладо (1892), А.В. Александров (1938), И.П. Якунцев (1940), Н.А. Виноградов (1941) указывают на возможность перехода воспалительного процесса у беременных на отросток по лимфатическим путям правых придатков матки и обратно.

Однако эта точка зрения разделяется не всеми. С.М. Рубашев (1928) отрицает наличие в норме у женщин связки Кладо. По данным Б.В.Огнева (1926), она обнаруживается на секции у 33% всех обследованных. А.П. Цветкова (1944) на основании проведенных исследований пришла к выводу о невозможности лимфатической связи в норме между червеобразном отростком и правыми придатками, так как эти органы развиваются из разных эмбриональных зачатков.

В настоящее время, по данным А.Н. Стрижакова и соавт.(2004), в этиологии острого аппендицита ведущая роль принадлежит условно-патогенной аэробной и анаэробной флоре, вегетирующей в кишечнике. Особое место отводят бактероидам, анаэробным коккам и кишечной палочке. Внезапное проявление патогенных свойств микроорганизмов можно объяснить избыточной пролиферацией бактерий при нарушении эвакуации и застое содержимого в отростке вследствие снижения моторной функции кишечника.

Во время беременности отмечается ослабление регуляции моторной функции кишечника вследствие повышения порога чувствительности

специфических хеморецепторов к биологически активным веществам. С первых недель беременности кишечник становится толерантным к химическим раздражителям - простагландинам, ацетилхолину, серотонину и другим. Кроме того, при беременности гипотоническое состояние гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта поддерживается повышенной секрецией прогестерона. Снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, патологические перегибы аппендикса, возникающие вследствие изменения при беременности его обычного расположения, сдавление кишечника увеличенной маткой приводят к задержке опорожнения червеобразного отростка, застою содержимого, нарушению кровообращения во внутристеночных сосудах, размножению бактерий, проникновению их в стенку аппендикса и развитию воспаления.

Не останавливаясь на всех известных недостатках и достоинствах, многочисленных классификаций острого аппендицита, для практической деятельности наиболее приемлемой следует признать классификацию В.М. Седова (2002), основанную на принципах классификации В.И.Колесова (1972):. Острый аппендицит.

1.Поверхностный (простой) аппендицит.

2.Деструктивный аппендицит:

а)флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);

б)гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

3.Осложненный аппендицит:

а)перитонитом (местным, разлитым, диффузным);

б)аппендикулярным инфильтратом;

в)периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);

г)периаппендикулярным абсцессом;

д)абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными,

подпеченочными, межпетельными, прямокишечно-маточного

пространства);

е)абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;

ж)пилефлебитом;

з)абдоминальным сепсисом.

II. Хронический аппендицит.

1.Первично хронический.

2.Хронически рецидивирующий.

2.2 Клиническая картина острого аппендицита у беременных

Не существует единого мнения о влиянии беременности на возникновение, клиническое течение аппендицита у беременных. В целом клиническая картина острого аппендицита у беременных складывается из многоликой симптоматики, которая изменяется еще и под влиянием особенностей беременности, сроков и течения ее .

Клинические симптомы

Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.

Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.

Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла .

У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани .

Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 1), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 2) и разлитого гнойного перитонита.

Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхода матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо).

Рис. 1. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных

Рис. 2. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности

Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту .

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности

Симптомы острого аппендицитаТриместрIIIIIIБоли в животе100%100%100%Локальная болезненность при пальпации100%100%100%Тошнота83%67%71%Рвота25%43%53%Жидкий стул8%21%18%Напряжение мышц75%51%28%Симптомы: Щеткина-Блюмберга;47%30%28%Ровзинга;58%87%82%Ситковского;50%82%76%Температура >37 °С67%51%41%Лейкоцитоз >1200033%41%65%Тахикардия >8092%90%100%Пиурия010%6%

3 Особенности лечения острого аппендицита у беременных

Лечение аппендицита у беременных включает две проблемы: хирургическую и акушерскую.

В настоящее время вопрос о необходимости раннего оперативного лечения острого аппендицита у беременных, по А. Фабрициусу (1935), Н.А. Виноградову (1941), Б.И. Ефимову (1959), И.Л. Брауде (1957), Л.С. Персианинову (1973), Г.И. Иванову (1961), И.П. Коркану (1990), считается уже решенным как для хирургов, так и акушеров-гинекологов.

Б.И. Ефимов (1959) показал, что внедрение в практику - ранней аппендэктомии у беременных снизило частоту послеоперационных прерываний беременности до 5,75%, а смертность матери - до 1,09%.

Вопрос выбора хирургического доступа при аппендэктомиях и тактики до- и послеоперационного ведения беременных остается предметом дискуссии до настоящего времени.

По мнению С.С. Певзнера (1926), Е.Г. Дехтярь (1971), наименее травматичный и наилучший доступ к слепой кишке у беременных дает косой разрез по Волковичу-Дьяконову. Принимая во внимание смещение слепой кишки во второй половине беременности, Н.А.Виноградов (1941) рекомендует производить разрез выше передней верхней подвздошной ости на 3-4 см, называет его «заранее рассчитанным косым разрезом».

И.И.Греков (1952) рекомендует до 12 недель беременности применять косой разрез, а в более поздние сроки - параректальный. Н.С.Лурос (1940), Н.А.Панченко (1948), И.И.Яковлев (1953) считают наиболее оптимальной срединную нижнюю лапаротомию.

В противоположность им такие исследователи, как А.Л.Пхеидзе (1963), Е.Л.Вовченко (1963), Е.М.Костюченко (1963) считают, что выбор хирургического доступа принципиального значения не имеет.

Е.Е.РпЬгаш (1922), Г.Дорзак (1929), К.К.Введенский (1944) считают, что параректальный разрез, дающий наиболее широкий доступ, является наилучшим. Г.И.Иванов (1968) отмечает, что параректальный разрез, как дающий наиболее широкий операционный доступ, не всегда удобен в связи со смещением червеобразного отростка беременной маткой, кроме того, при нем чаще наблюдаются послеоперационные грыжи, что находит объяснение в исследованиях А.И.Соколова (1960), установившего, что при этом разрезе выключается из иннервации сравнительное большое число мышц брюшного пресса, при данном разрезе не учитывается ход так называемых линий Лангера. Г.И.Иванов (1965) отмечает, что выбор операционного доступа к слепой кишке и червеобразному отростку должен быть строго индивидуален и, осуществляться с учетом сроков беременности, конфигурации брюшной стенки и предполагаемых патологических изменений в червеобразном отростке и окружающих его тканях.

По данным Г.И.Иванова (1965), в первую половину беременности, до 20 недель, хороший операционный доступ при аппендэктомиях дает обычный косой разрез по Волковичу-Дьяконову. С 21-22 недели беременности по 32 неделю наилучший операционный доступ обеспечивает полупоперечный разрез, производимый по кожной складке выше передней верхней подвздошной ости на 3-4 см. При беременности 39-40 недель наилучший операционный доступ дает поперечный разрез в несколько приподнятом медиальном направлении, произведенный книзу от подреберья на 4-5 см.

Все три разреза, по Г.И.Иванову (1965), имеют принципиальное сходство: они проецируются над наиболее частым расположением слепой кишки при различных сроках гестации и их направление соответствует ходу основных апоневротических, мышечных и нервных образований передней брюшной стенки.

Таким образом, обычный косой разрез с увеличением сроков беременности, поднимаясь вслед за слепой кишкой, разворачивается, подобно вееру, в медиально-верхнем направлении. Это позволяет обобщить предлагаемый разрез в термин - заранее рассчитанный ступенчатый разрез при аппендэктомиях у беременных. Данные разрезы, как пишет Г.И.Иванов (1965), обладают не только наименьшей травматичностью, но и создают наиболее широкий операционный доступ.

Е.Г.Дехтярь (1971) считала, что косо-параректальный разрез, проецируемый соответственно зоне наибольшей болезненности, - так называемый «мигрирующий» косой разрез, является оптимальным. В ее наблюдениях использовалась только одна срединная лапаротомия в III триместре беременности. Но необходимо отметить, что её данных наибольший процент аппендэктомий приходился на I триместр беременности .

И.П.Коркан (1990) указывает, что методом выбора является правосторонний, параректальный разрез в условиях общего обезболивания, длина разреза зависит от распространенности процесса и срока беременности.

При распространенном перитоните во II и III триместрах Е.Форсман (1990) предлагает делать параректальный разрез с обеих сторон.

Таким образом, не существует единого мнения в вопросе о выборе хирургического доступа в различные сроки гестации в зависимости от клинико- морфологической формы острого аппендицита.

2.4 Осложнения острого аппендицита у беременных

Вне зависимости от срока беременности острое воспаление червеобразного отростка может привести к серьезным осложнениям не только у матери, но и у плода.

Послеоперационные инфекционные осложнения встречаются в 10-14% наблюдений. Наиболее часто (80-90%) инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003). В развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, немаловажное значение имеет локализация червеобразного отростка, особенно в III триместре беременности.

Особое внимание, как хирурги, так и акушеры-гинекологи уделяют распространенному перитониту. Это осложнение ставит под угрозу жизнь женщины, плода и является основной причиной их смерти при острых хирургических заболеваниях брюшной полости .

Опасность перитонита для беременных объясняется анатомо- физиологическими особенностями.

В органах брюшной полости наступают явления венозного застоя, атонии кишечника с задержкой его содержимого в правой половине, происходит нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта, что способствует развитию бактериальной флоры в кишечнике.

Механическое смещение кишечника маткой приводит к его сдавлению и застою кишечных масс. При возникновении перитонита вышеперечисленные факторы приводят к его быстрому распространению.

Следовательно, основным фактором в патогенезе перитонита у беременных является то, что он развивается на фоне физиологического венозного застоя в органах брюшной полости, атонии кишечника и задержки его содержимого.

Так, R.Wilson (1927) (цит. по Л.С.Персианинову, 1973) при прободении червеобразного отростка и наличии местного перитонита рекомендует родоразрешение путем операции кесарева сечения, а при разлитом перитоните - экстирпацию матки. M.Michel (1927) высказывался за надвлагалищную ампутацию после аппендэктомии при перитоните в любой период беременности.

Н.А.Виноградов (1941) считает, что при разлитом перитоните показано «опорожнение» матки влагалищным или абдоминальным путем. По мнению автора, к удалению матки следует прибегать в редких случаях. Е.Г.Дехтярь (1971) писала: «Своевременные методы борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем».

«Когда речь идет об удалении червеобразного отростка в конце беременности, - пишет И.И.Яковлев (1953), - особенно при начинающимся перитоните или при тазовом положении аппендикса, необходимо освободить матку от плодного яйца и дренировать брюшную полость через заднее дугласово пространство с выводом резиновой трубки во влагалище. При перитоните, возникающем при аппендиците в конце беременности, необходимо сначала опорожнить матку, а затем удалить червеобразный отросток. В исключительных случаях операцию кесарева сечения приходится сочетать с операцией надвлагалищной ампутации матки с целью создания наилучших условий оттока гноя из брюшной полости и создания максимальных возможностей «покоя» слепой кишки с червеобразным отростком» (Яковлев И.И., 1953).

Оперативное родоразрешение и удаление матки указанные выше авторы проводили с целью ликвидации возможного в последующем очага инфекции, который мог бы явиться потенциальной причиной появления или рецидива сепсиса.

Вопросы, связанные с акушерской тактикой при остром аппендиците и в настоящее время продолжают обсуждаться.

В.Н.Серов и соавт. (1997) считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям со стороны матери. При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. А.Сугколуюг (1996) указывает, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В.БгЬшак, ЕЛошес (1996) допускают возможность выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствии разлитого перитонита.

Г.М.Савельева и соавт. (2006) указывают, что любая форма аппендицита, в том числе осложненная перитонитом не является показанием к прерыванию беременности.

По данным А.Н.Стрижакова и соавт. (2004), принципами хирургической тактики должны быть максимальная активность в отношении перитонита и максимальный консерватизм в отношении беременности. В малые сроки беременности лечение перитонита необходимо проводить на фоне продолжающейся беременности с целью не столько ее пролонгирования, сколько для сохранения репродуктивной функции. После аппендэктомии в больших сроках необходима терапия, направленная на сохранение беременности седативными, спазмолитическими, токолитическими и другими препаратами, в случаех развития родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути. Вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом, желательно при его непосредственном участии в оперативном вмешательстве. Кесарево сечение выполнять только по абсолютным показаниям.

Наблюдения А.Н.Стрижакова и соавт. (2004) показывают, что родоразрешение через естественные родовые пути при наличии «острого живота» является оптимальным. Даже при перфоративном аппендиците и разлитом перитоните необходимо произвести санацию брюшной полости, удаление отростка, затем проводить динамическую пролонгированную санацию с помощью лапароскопической канюли и отказаться от операции кесарева сечения с последующей экстирпацией матки с маточными трубами.

Остается открытым вопрос, следует ли дренировать брюшную полость при разлитом перитоните. Л.Сайт (1947), Н.А.Виноградов (1941), Н.Н.Мезинова (1982), И.П.Коркан (1990) предлагают дренировать брюшную полость. Однако Б.И.Ефимов (1959), И.И.Греков (1952), П.С.Сулейманов (1960), М.Ф.Богатырева (1961) категорически выступают против дренирования брюшной полости. По их мнению, во второй половине беременности тампон или дренаж являются дополнительными раздражающими факторами для матки.

Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С.На1уогБеп и соавт. (1992) рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам. По данным А.Н.Стрижакова (2003), с целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и инфицирования плода у беременных, оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита, показана антибактериальная терапия.

Анатомо-топографическая близость внутренних органов и червеобразного отростка создает благоприятные условия для гематогенного и нисходящего (через маточные трубы) проникновения микробов.

По данным 1.АуиЬ (1992), после аппендэктомии в 14% наблюдений отмечалась антенатальная гибель плода.

При изучении течения исхода беременности и родов после аппендэктомии С.Ф.Кириакиди (1996) установил увеличение частоты гестозов в 52,4%, гипоксии плода в 16,7%, анемии в 23,8%. В то же время отмечается выраженная тенденция к учащению следующих осложнений: несвоевременное излитие вод (26,6%), патологический прелиминарный период (7,14%), первичная слабость родовой деятельности (7,1%), частичное плотное прикрепление плаценты (12%), полное плотное прикрепление плаценты (2,4%), замедленная инволюция матки (2,4%).

Многие авторы отмечают, что показатель послеоперационных осложнений у беременных, перенесших аппендэктомию, более высокий, чем у небеременных. По мнению И.П.Коркана (1991), это еще раз указывает на неустойчивость компенсаторных возможностей организма беременной и необходимость более тщательного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Немаловажное значение для диагностики острого аппендицита у беременных имеют перкуссия и пальпация живота. Вне зависимости от срока беременности исследование начинают с левой подвздошной области, затем плавно переходят на левое подреберье, верхнюю часть живота и наконец определяется точка или зона наибольшей болезненности. В первом триместре беременности при типичном расположении червеобразного отростка его локализация соответствует таковой у небеременных женщин. Начиная с 20-21 недели беременности в связи с изменением топографии слепой кишки болевая чувствительность смещается вверх и становится тупой или тянущей .

Необходимо отметить, что пальпацию живота следует производить не кончиками пальцев, а «плоской рукой», так как при остром аппендиците не ищут конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ.

Трудности в обследовании илеоцекального угла возникают со второй половины беременности, когда беременная матка не только смещает илеоцекальный угол вверх, но и прикрывает его. Изменчивое положение слепой кишки и червеобразного отростка располагает их в проекции других органов, что само по себе может стать источником патологического процесса, а следовательно, и зоной болевых ощущений.

При осмотре живота необходимо выявить ряд симптомов, которые позволяют диагностировать острый аппендицит:

появление болей при механическом воздействии на червеобразный отросток, париетальную и висцеральную брюшину прилежащих органов;

наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.

Однако во время беременности данные симптомы теряют значимость в связи с наличием беременной матки в брюшной полости.

Наиболее важным, характерным, ранним и постоянным местным симптомом острого аппендицита является боль.

Для адекватной оценки специфики болевого синдрома у беременных необходимо учитывать:

вариабельность положения червеобразного отростка в 1,11,III триместрах беременности;

наличие опосредованного (вторичного) болевого синдрома, связанного с гипермоторикой кишечника в условиях воспаления;

высокую частоту симптомов угрозы прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом или маскирующую его клиническую картину.

Во второй половине беременности клинические проявления и течение заболевания имеют существенные отличия и обусловлены рядом причин:

с увеличением срока гестации слепая кишка с червеобразным отростком смещаются вверх, располагаются позади беременной матки и к концу беременности достигают правого подреберья;

в связи со смещением большого сальника беременной маткой вверх исключается возможность отграничения воспаленного червеобразного отростка от свободной брюшной полости сальником, при этом при деструктивных формах острого аппендицита перитонеальные осложнения у беременных развиваются гораздо чаще и быстрее, чем вне беременности;

изменение топографии органов малого таза и этажей брюшной полости при увеличении срока гестации, преимущественно за счет закрытия входа в малый таз беременной маткой, затрудняет возможность локализации перитонеального выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу, что чаще происходит при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного местным перитонитом. В связи с чем перитонеальный выпот распространяется вверх по правому боковому каналу до поддиафрагмального пространства и по левому боковому

каналу, что приводит к быстрому развитию распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности;

нарушение венозного кровообращения, обусловленного повышенным внутрибрюшным давлением и сдавлением сосудов увеличенной беременной маткой, способствует более быстрому развитию деструктивных изменений в отростке, возрастает частота гангренозно- перфоративных форм острого аппендицита;

растяжение мышц передней брюшной стенки приводит к исчезновению клинического симптома острого аппендицита - защитного напряжения брюшных мышц;

склонность у беременных к коагулопатиям, наличие хронического ДВС- синдрома способствуют тромбообразованию, что необходимо учитывать при дренировании брюшной полости.

Для определения зоны наиболее выраженной болевой чувствительности в брюшной полости нами использовался метод «указательного пальца» .

Нами не выявлено какой-либо закономерности локализации болей в зависимости от срока беременности, так как смещение слепой кишки и червеобразного отростка у каждой беременной индивидуально и зависит от множества причин, учесть которые в каждом отдельном случае не представляется возможным: конституция, размеры таза, число беременностей, тонус передней брюшной стенки, ранее перенесенные воспалительные заболевания брюшной полости, хирургические вмешательства.

В таблице № 1 представлена локализация болей в различные сроки беременности.

В первом триместре беременности зона наибольшей болезненности при остром аппендиците у беременных проецируется в правую подвздошную область, как и у небеременных пациенток. Беременные указывают на болезненную точку в животе, располагающуюся справа, несколько выше (на 14 см) передней верхней ости подвздошной кости. Однако с увеличением гестационного срока боль смещается кверху, локализуясь на уровне гребешка правой подвздошной кости или в правом латеральном канале, латеральнее от правого ребра матки. Все пациентки отмечали, что болевой синдром в поздние сроки беременности, часто не имеет четкой локализации, менее выражен, отступает на задний план, что, возможно, связано с изменением расположения червеобразного отростка и топографии брюшной полости при больших размерах матки.

Таблица 1

Локализация болейСрок беременности% отношение к общему количеству женщинI трнместрII триместрIII триместрПослеродовый периодЭпигастральная область16/925/10--22,16/10,27Правое подреберье-15/122/4-9,2/8,65Левое подреберье-----Правая подвздошная область20/2224/401/21/124,86/35,14Левая подвздошная областьПупочная область2/412/51/1-8,11/5,4В нижних отделах живота2/421/192/51/114,05/15,67По всему животу1/28/185/10-7,57/16,22Без четкой локализации-9/1215/4-12,97/8,65В поясничной области-2/0---Всего пациентов41116262185

При появлении болевого синдрома первоначально в эпигастральной или околопупочной областях, через 3-6 часов боль смещается вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, и по-прежнему носит ноющий характер. Необходимо отметить, что миграция болей происходит через больший промежуток времени, через 4-5±0,31 часов, чем вне беременности.

Локализация боли при остром аппендиците в различные сроки беременности

Симптом Кохера-Волковича выявлялся в 32,97% наблюдений. Наиболее часто обнаруживается в I триместре беременности - 46,34% наблюдений, и имеет тенденцию к снижению с увеличением срока гестации, во II триместре - 21,08% наблюдений, в III триместре - 7,69%. Так как возникновение симптома Кохера-Волковича обусловлено рефлекторным раздражением верхнего брыжеечного и чревных сплетений, участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника, снижение частоты встречаемости данного симптома во время беременности, возможно, связано с механическим сдавлением данных сплетений беременной маткой и нарушением импульсации. Такая миграция болей при условии, если они носят тупой, ноющий характер, патогномонична для острого аппендицита во время беременности. При выявлении симптома Кохера-Волковича в совокупности с другими симптомами острого аппендицита, при гистологическом исследовании диагноз флегмонозной формы острого аппендицита подтвержден в 100% .

При этом необходимо отметить, что частота встречаемости симптома Кохера-Волковича, как и других симптомов, зависит не только от срока гестации, но и клинико-морфологической формы острого аппендицита.

Помимо топографии болевой зоны при остром аппендиците у беременных существенное значение приобретает выяснение характера иррадиации основных болевых симптомов.

При исследовании симптома Кохера-Волковича, Г.И.Иванов (1965) выявил наиболее часто встречающийся симптом у беременных - симптом отраэ/сенных болей. Данный симптом характеризуется тем, что при пальпации илеоцекальной области в первую половину беременности в положении больной на спине, а во вторую половину - на левом боку беременная отмечает боль в области матки и пупка, кверху и книзу от него. Г.И.Иванов (1965) объясняет возникновение этого симптома рефлекторной передачей раздражения с воспаленного червеобразного отростка по ходу нервно-рефлекторных дуг на брюшину и корень брыжейки тонкой и толстой кишок и, возможно, на матку (рис. 3).

Рис.3. Направление отраженных болей при аппендиците у беременных(по Иванову Г.И.1965). а,б,в,г- направление отраженных болей

В поздние сроки беременности отраженные боли чаще встречаются в правом подреберье, а также в пупочной и поясничной областях. Обращает на себя внимание преобладание симптома отраженных болей во II триместре беременности, что составило 29,2%. Изменение локализации отраженных болей с увеличением срока беременности указывает на изменение топографии червеобразного отростка .

Следовательно, почти у половины беременных (52,97%) при аппендиците встречаются отраженные боли.

В типичных наблюдениях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за исключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внутренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипичной локализации воспаленного отростка обуславливает для этих органов отраженную боль. Таким образом, отраженные боли у беременных при остром аппендиците встречаются гораздо чаще, чем у небеременных (15-25%), и носят разнообразный характер.

Наличие симптома отраженных болей может не только служить косвенным объяснением встречающихся подчас затруднений при диагностике острого аппендицита у беременных, но в какой-то мере позволяет понять частоту возникновения у них болезней - «спутников» .

Из других симптомов, обусловленных усилением боли при дополнительном раздражении механорецепторов илеоцекального угла в червеобразном отростке во второй половине беременности, заслуживает внимания также ощущение боли в правой половине живота в положении больной на правом боку {симптом Михельсона). Этот симптом встречается в 54,05% наблюдений и наиболее характерен для деструктивных форм острого аппендицита (при флегманозной форме острого аппендицита встречается в 76,29% во II триместре, в 40% по отношению к общему числу беременных), когда матка своей тяжестью давит на деструктивно-измененный отросток и тем самым усиливает рефлекс.

Симптом Бартоломье-Михельсона встречается в 47,03% во время беременности, но наиболее часто - во втором триместре беременности (38,92%о). Усиление болезненности при пальпации в положении на левом боку происходит за счет смещения слепой кишки медиально, также отклоняется беременная матка, а червеобразный отросток, располагающийся в латеральном канале и ранее прикрытый слепой кишкой и беременной маткой, оказывается более доступен пальпации.

Начиная с 24 недель беременности, когда из-за прилегающей к передней брюшной стенке матки пальпировать илеоцекальный угол не удается, исследование его проводилось по методике, предложенной еще в 1891 году Г.Ф.Френкелем, то есть в положении беременной на левом боку. В этом положении матка отклоняется влево и тем самым в большей степени «открывается» доступ для пальпации слепой кишки. При исследовании данного симптома, необходимо учитывать, что начиная с 28-29 недели беременности, если больную уложить на левый бок, то правая подвздошная ямка и правый латеральный канал брюшной полости становятся недоступными для пальпации, вследствие того что сместившаяся влево матка способствует натяжению правой половины брюшной стенки, создавая ложное впечатление мышечной защиты. С этой целью для устранения и ослабления натяжения брюшной стенки нами проводилось исследование данного симптома следующим образом: под левый бок беременной укладывали валик, тогда матка, смещаясь влево, опиралась на валик, натяжение мышц правой половины брюшной полости уменьшалось .

В положении, лежа на левом боку, под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении, беременная матка также отклоняется влево. Боли в правой подвздошной области усиливаются за счет передвижения воспаленных органов. Симптом Ситковского был выявлен в 60,54% наблюдений.

Большинство пациенток обращали внимание на усиление болевой симптоматики при покашливании, что является проявлением симптома Черемских-Кушниренко (усиление болей в правой подвздошной области при кашле), частота встречаемости составила 51,35%. Появление и усиление боли в правой подвздошной области при кашле возникают вследствие толчкообразного сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки и передачи сотрясения в область воспаленного червеобразного отростка. Данный симптом можно назвать характерным для острого аппендицита во время беременности, особенно при флегмонозной форме острого аппендицита - в 41,62% от общего числа пациенток. Однако данный симптом не всегда определяется хирургами, при его выявлении он составляет 79,2% наблюдений .

Также достаточно часто выявлялся симптом Ризвана, характеризующийся усилением болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе. Симптом Ривзана был исследован у 84 пациентов и составил 67,85%, с преобладанием во II триместре.

Достаточно часто при поверхностной пальпации не удавалось локализовать боли или уточнить, где они выражены сильнее. Для уточнения локализации болей прибегали к перкуссии брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой стороны. Симптом Раздольского (при перкуссии брюшной стенки наибольшая болезненность в правой подвздошной области) выявлялся в 29,19%. Данный симптом имеет меньшую диагностическую значимость с 20 недель беременности.

Симптом Ровзинга (появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки) выявлялся достаточно часто - в 57,3%, что обусловлено смещением кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку и приводит к усилению болей там, где осуществляется пальпация. Таким образом, данный симптом не теряет своего значения во время беременности.

Другие симптомы, часто выявляемые у небеременных, встречались крайне редко.

Необходимо отметить высокий процент выявления симптома Брендо у беременных женщин, характеризующийся болезненностью справа при надавливании на левое ребро беременной матки - 37,3%. Симптом Брендо не всегда определялся хирургами. Данный симптом не определяется в I триместре беременности, а при исследовании данного симптома у 100 беременных выявлялся в 69% во II и III триместре беременности .

«Ключом» к диагнозу острого аппендицита, «симптомом, спасшим жизни миллионам больных», является защитное напряжении мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, «доскообразный живот». Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брюшины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует локализации воспаленного отростка. В случае типичного расположения аппендикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Данный симптом встречался в 62,16%, при этом наиболее часто при флегмонозной форме острого аппендицита - 48,11% от общего числа и в 91,75% при данной гистологической форме. Более обширная зона мышечного напряжения свидетельствует о распространении воспаления по брюшине.

Появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, если червеобразный отросток располагается типично - в правой подвздошной ямке, можно отметить при визуальном осмотре живота. При дыхании отмечается отставание правой половины брюшной стенки из-за напряжения мышц. Иногда удается отметить незначительную асимметрию живота за счет напряжения мышц .

Необходимо обратить внимание на симптом Образцова - усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании и выпрямлении в коленном суставе правой ноги, который встречается часто у небеременных при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В нашем исследовании симптом Образцова был выявлен в 33,51%. При этом существенного различия по частоте встречаемости в I и II триместре и зависимости от гистологической формы острого аппендицита выявлено не было. Это объясняется тем, что червеобразный отросток сдавливается между задней стенкой слепой кишки и ш. Пеорзош, с последующим сокращением последней, и задней поверхностью матки. За счет контакта воспаленного отростка с движущейся мышцей в подвздошной области возникает боль. Данный симптом выявлялся при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, и у небеременных.

Так называемый френикус-съшптом, который при аппендиците у небеременных, по данным Н.М.Волковича и И.М.Ищенко (1929), встречается в 74-85,6%, по нашим данным, выявлялся в 1,62% в I триместре, в 6,48% во второй половине беременности (преимущественно при флегмонозных формах острого аппендицита). Частота френикус-симтома растет параллельно срокам беременности, то есть степени с приближением илеоцекального угла к печени .

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения мышц передней брюшной стенки и локальной болезненности объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита у небеременных вероятным. Она остается значимой у беременных только в первом триместре беременности.

Продолжая характеризовать болевой синдром, необходимо остановится на схваткообразных болях.

Наличие схваткообразных болей для острого аппендицита нехарактерно, хотя и не исключается полностью.

При наличии жалоб на боли схваткообразного характера в первую очередь дифференциальная диагностика проводилась с угрозой прерывания беременности, а также с целым рядом заболеваний, при которых боли обусловлены не воспалением, а ишемией органа, спазмом гладкой мускулатуры (почечная, желчная колика и др.).

В начале заболевания на фоне болей в животе чрезвычайно характерно появление таких субъективных симптомов, как сухость во рту, слабости, тошноты. Эти ощущения могут быть различной выраженности, но практически никогда не являются ведущими жалобами.

В первом триместре беременности клиника аппендицита в основном такая же, как и при отсутствии беременности, но ее нередко маскирует обилие жалоб в ранние сроки беременности, среди которых боли в животе, запор, тошнота и рвота - не столь уж редкое явление. «...Поэтому данные анамнеза и объективного исследования, получаемые у беременных, требуют особо тщательного и глубокого анализа», - писал Н.А.Виноградов.

На фоне «абдоминального дискомфорта» у большинства больных появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой. Тошнота и рвота у пациентов с острым аппендицитом возникает уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

У беременных чаще наблюдается тошнота, которая носит постоянный, а иногда нарастающий характер. Рвота встречается в 22,7%, это является важным дифференциальным признаком, в I триместре с ранним токсикозом, где тошнота и рвота являются основной и главной жалобой беременных. В поздние сроки беременности эти симптомы в сочетании с болью в эпигастральной области могут быть проявлением тяжелой формы гестоза, что требует применения дополнительных методов диагностики. В тех клинических наблюдениях во II и III триместрах беременности, когда отмечалось сочетание тошноты, рвоты с болевым синдромом в эпигастральной области при отсутствии данных за гестоз, была выявлена флегмонозная форма острого аппендицита .

Таким образом, при отсутствии акушерской патологии наличие этих трех симптомов: тошноты, рвоты, и симптома Кохера-Волковича - является диагностическим критерием для острого аппендицита в поздних сроках беременности. Преимущественно рвота наблюдалась в I триместре с постепенным снижением частоты встречаемости и увеличением срока гестации. Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула, обусловленная парезом кишечника, вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

беременность острый аппендицит

2.5 Послеоперационный период

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита проводятся по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей. После операции не накладывают груз и лед на живот (это может спровоцировать осложнения беременности), соблюдают осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на улучшение работы кишечника. Используется физиотерапия, которая помогает не только улучшить работу кишечника, но и способствует сохранению беременности. Используют антибиотики, не способные навредить плоду. Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: успокаивающих препаратов, при ощутимых сокращениях матки - свечей с папаверином или магния сульфата, эндоназального электрофореза витамина В1.

После выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток после операции), отличается бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии (недостаток кислорода) плода. Период изгнания укорачивают рассечением промежности, потому что при потугах увеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на переднюю брюшную стенку, что отрицательно влияет на послеоперационные швы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый аппендицит (ОА) - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода

Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беременности мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе - угрожающему аборту, перерастяжению брюшины, круглых связок и т. п.

В настоящее время для удаления червеобразного отростка используют две методики: традиционную операцию, выполняемую через разрез, и эндоскопическую операцию, которая делается через проколы под контролем телевизора.

При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8-10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса и выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают .

Новый способ удаления червеобразного отростка включает использование лапароскопа - это оптическая система, соединенная с видеокамерой, которая позволяет хирургу заглянуть внутрь живота через маленькое отверстие-прокол (вместо большого разреза). Если обнаруживают аппендицит, червеобразный отросток удаляют с помощью специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость, как и лапароскоп, через небольшие отверстия. Преимущества использования лапароскопии: уменьшение послеоперационной боли (так как боль, в основном, возникает из-за разрезов) и более быстрое выздоровление, а также великолепный косметический эффект. Еще одно преимущество лапароскопии - она позволяет хирургу заглянуть в брюшную полость и поставить точный диагноз в случаях, когда диагноз "аппендицит" ставится под сомнение. Лапароскопический метод удаления является оптимальным методом хирургического лечения, особенно для беременных.

Таким образом, после выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию и принимают необходимые меры слежения за его развитием, состоянием плода и плаценты - (УЗИ, гормональное исследование, допплерометрию). При проявлениях фетоплацентарной недостаточности (когда плод недополучает кислород и питательные вещества) женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток после операции), отличается бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии(недостаток кислорода) плода. Период изгнания укорачивают рассечением промежности, потому что при потугахувеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на переднюю брюшную стенку, что отрицательно влияет на послеоперационные швы .

Как бы далеко по времени не отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.

1.К факторам риска возникновения периоперационных осложнений при аппендэктомии при беременности относятся не только клинико-морфологическая форма аппендицита и срок беременности, но и срок от начала заболевания до операции, возраст беременной менее 16 и более 35 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение, выраженность исходной эндотоксемии и нарушений в системе гемостаза. Важное значение имеют признаки, оцениваемые

2.в послеоперационном периоде: время появления перистальтических шумов, уровень ОПСС и индекс резистентности маточных артерий

.на 3-и послеоперационные сутки.

.Частота периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом зависит от исходного внутрибрюшного давления и метода аппендэктомии. Потенцирование негативных эффектов внутрибрюшной гипертензии, обусловленных беременностью, острым воспалительным процессом в брюшной полости и созданием пневмоперитонеума при лапароскопической аппендэктомии, приводит к значимым системным расстройствам, от выраженности которых зависит исход операции. Величина внутрибрюшного давления может служить дополнительным диагностическим критерием выбора хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

1.Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

2.Для проведения аппендэктомии во время беременности выбрать хирургический доступ:

I триместр беременности (до 12 недель):

-типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова);

-возможно использование оперативной лапароскопии;

II триместр беременности (до 28 недель):

-параректальный доступ;

-выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);

III триместр беременности и осложненные формы острого аппендицита:

-срединная лапаротомия.

3. С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре - полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах - полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами.

После аппендэктомии проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности в I триместре беременности:

-психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы;

-спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки;

-при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности показано использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон). При наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов.

Во II и III триместрах беременности проводится токолитическая терапия, включающая:

-проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде;

-по окончании инфузионной магнезиальной терапии применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов;

-при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в течение 21-30 дней;

-при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных;

-физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

-применение р2-адреномиметиков и прогестагенов по схеме:

о утрожестан 400 мг однократно, сразу после оперативного вмешательства + инфузионная токолитическая терапия р2-адреномиметиками через 6-8 часов;

о на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов + таблетированные формы р2-адреномиметиков, в последующем сочетании; о 2-ые сутки - каждые 8 часов; о 3-ьи сутки - по 300 мг каждые 8 часов;

дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности - спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности);

5.Методом выбора родоразрешения в раннем послеоперационном периоде является ведение родов через естественные родовые пути.

6.Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Введениский К.К. Острый аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология.1953;№1 - С.68-71.

2.Греков И.И. Об аппендиците и беременности. В книге И.И. Грекова. Избранные труды.Л.-1952 - С. 187.

.Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., Медицина, 1971- С.192.

.Ефимов Б.И. Аппендицит и беременность. Дисс… канд. мед. наук.- М., 1959.

.Иванов Г.И. Беременность и острый аппендицит. Дисс...док.мед.наук. М., 1965.

.Корган И.П. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных. Дисс…канд.мед.наук. М.,1991.

.Кулик И.П., Седов В.М., Стрижельцкий В.В. / Беременность и острый аппендицит // Вестник хирургии, 1998 г. Т155. - № 3. - С. 31-33.

8.Кригер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. Острый аппендицит. - М.: Медицина, 2007 г. - С. 234.

9.Ливадный, Г.В. Выбор хирургического доступа и метода обезболивания аппендэктомии у беременных / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 63-65.

.Ливадный, Г.В. Особенности цитокинового профиля при остром аппендиците у беременных в зависимости от уровня внутрибрюшной гипертензии / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 65-66.

.Ливадный, Г.В. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 29-37.

.Ливадный, Г.В. Значение оценки внутрибрюшной гипертензии в выборе хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных

./ Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. - С. 236-237.

.Ливадный, Г.В. Состояние регионарной микрогемодинамики у беременных с острым аппендицитом в условиях карбоксиперитонеума / Ю.Г.Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. - С. 237-238.

.Ливадный, Г.В. Хирургическая тактика при остром аппендиците у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Анналы хирургии. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

.Ливадный, Г.В. Влияние уровня внутрибрюшной гипертензии на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5. - С. 374-378.

.Ливадный, Г.В. Прогноз осложненного исхода аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Врач-аспирант. - 2012. - № 3.1 (52). - С. 140-149.

.Ливадный, Г.В. Влияние метода операции на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8 (2). - С. 452-457.

.Рудикова А.И. Аппендицит у беременных женщин. Тезисы городской научной конференции практических врачей. Барнаул. 1958- С.26.

20.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. - Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1997 г. -С.512.

.Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит. - Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов, 1999 г. - № 1. - С. 123-129.