От чего зависит преждевременное половое созревание у детей. Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие. Неполное преждевременное половое развитие

Этиология. Основной причиной преждевременного телархе является постоянно повышенная секреторная активность яичников. Среди других причин могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам (Ли П., 1999).

Клиническая картина. Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет, но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (даже у новорожденных). Обычно молочные железы уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными до пубертатного периода.

Тщательный анализ данных клинико-анамнестического и лабораторных методов исследования девочек с изолированным ПТ выявляет ряд особенностей, которые позволяют отличить эту патологию от ПТ, являющегося начальной стадией развития ППС.

При изолированном ПТ не обнаруживают грубой органической патологии ЦНС, не выявляется отклонений от возрастных нормативов в росте и других показателях физического развития. Опережение костного возраста у этого контингента девочек может иметь место, однако оно является непостоянным признаком и бывает очень незначительным (не более чем на 2 года при отсутствии его дальнейшего прогрессирования).

По данным осмотра наблюдается как одностороннее, так и двустороннее увеличение молочных желез с наличием определяемой на УЗИ железистой ткани. Признаки эстрогенизации наружных гениталий имеют место у 1/3 всех девочек, у остальных развитие наружных половых органов соответствует возрастной норме; размеры и степень зрелости матки при УЗИ соответствуют возрастной допубертатной норме, что резко отличает их от девочек с ППС.

Прогноз при изолированном преждевременном телархе благоприятный, лечение не требуется, но поскольку телархе может оказаться первым симптомом истинного или ложного преждевременного полового развития, всех девочек с ПТ необходимо повторно обследовать два раза в год (Zajac J.D., Warne G.L., 1995).

Изолированное преждевременное адренархе

Этиология. Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обусловлено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция андрогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный.

Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевременного полового развития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуального преждевременного полового развития (вызванного вирилизирующим заболеванием, например, АГС). Чтобы отличить изолированное преждевременное адренархе от истинного или ложного прежде-

80 Эндокринная гинекология

Временного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевременном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному.

1. Обследование проводится по схеме.

а. При осмотре кожи обращают внимание на множественные небольшие пятна цвета кофе с молоком (нейрофиброматоз) или более крупные коричневые пятна неправильной формы (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта). Отмечают размеры молочных желез и околососковых кружков у девочек и полового члена - у мальчиков, оволосение лобка и подмышечных впадин, запах пота. Выраженная асимметрия яичек или уплотнения в них указывают на опухоль. Бледно-розовый цвет преддверия влагалища и развитые малые половые губы - признаки избытка эстрогенов. Количественно влияние эстрогенов оценивают с помощью цитологического исследования влагалищного мазка, определяя индекс зрелости клеток. Ректоабдоминальное исследование позволяет выявить опухоли и кисты яичников.

б. Необходимо определить источник секреции гормонов (надпочечники или половые железы) и установить, секретируются ли половые гормоны независимо от гонадотропных гормонов (обычно при кисте или опухоли), или их секреция обусловлена преждевременной активацией системы гипоталамус-гипофиз-половые железы (истинное преждевременное половое развитие).

в. Лабораторные и инструментальные исследования.

2. Диагностика

а. Изосексуальное преждевременное половое развитие - это раннее (у девочек младше 8 лет и у мальчиков младше 9 лет) появление вторичных половых признаков, соответствующих полу ребенка, с преждевременным достижением половой зрелости и закрытием эпифизарных зон роста. Преждевременное половое развитие значительно чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. У мальчиков оно, как правило, бывает семейным или обусловленным заболеваниями ЦНС, гормон-секретирующими опухолями, врожденной гиперплазией коры надпочечников. Вирилизация у девочек и феминизация у мальчиков требуют обследования.

б. Преждевременное адренархе - раннее появление лобкового и подмышечного оволосения, а также резкого запаха пота под влиянием надпочечниковых андрогенов. Созревание скелета и рост ускорены незначительно. Иногда имеется незначительный дефицит надпочечниковых ферментов (врожденная гиперплазия коры надпочечников.

в. Преждевременное телархе - увеличение одной или обеих молочных желез у девочек в возрасте 1-4 лет. Созревание скелета и рост в норме. Другие признаки полового созревания выражены минимально или отсутствуют.

3. Лечение истинного преждевременного полового развития. Аналоги гонадолиберина в виде ежедневных инъекций или препаратов длительного действия снижают уровни ЛГ, ФСГ и половых гормонов до препубертатных величин, что приводит к прекращению менструаций или эрекций, замедлению роста и частичной регрессии вторичных половых признаков. Лечение корректируют так, чтобы окончательный рост был максимальным. У многих 6-8-летних девочек с преждевременным половым развитием окончательный рост нормальный без всякого вмешательства.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

Преждевременное половое созревание характеризуется ранним развитием молочных желез, ранним началом менструального цикла и ранним оволосением на лобке у девочек, ранним увеличением наружных половых органов у мальчиков. Оволосение в подмышечных впадинах неярко выражено или отсутствует. Тело развито пропорционально, по росту дети обоих полов не отличаются от сверстников, в умственном развитии не отстают, половое влечение и мастурбации нехарактерны.

Истинное преждевременное половое созревание, как правило, сопровождается бесплодием.

Необходимо тщательное неврологическое и офтальмологическое обследование, которое на ранних этапах может свидетельствовать о наличии объемного процесса в области гипоталамуса.

У некоторых индивидуумов начало пубертатного периода приходится на 8-летний возраст и это может быть вариантом нормы. Если половое развитие началось раньше этого возраста, необходимо пациента обследовать.

Первое место среди причин, вызывающих болезнь, занимают опухолевые поражения ЦНС с воздействием на гипоталамическую область. Значительно резке наблюдается после перенесенных энцефалитов, менингитов, тяжелой черепно-мозговой травмы. В ряде случаев возможно преждевременное половое созревание конституционального характера.

Биологический аспект. О каждом из фискальных признаков пубертатного периода можно думать как о своеобразном биохимическом исследовании на определенный гормон. Увеличение яичек у мальчиков является первым признаком начала полового развития и связано оно с поступлением в кровь ударных доз гипофизарного гонадотропина. Увеличение же молочных желез у девочек и полового члена у мальчиков связано с увеличенной секрецией гонадальных секс-стероидов. Появление волос на лобке является проявлением продукции андрогенов в надпочечниках. Рост мальчиков ускоряется, когда объем яичек достигает 10-12 мл (при измерении по принципу сравнения с шариками орхидометра). Девушки начинают расти более быстро по мере развития у них молочных желез. Четвертая стадия развития молочных желез характерна уже для начала менструаций (у большинства девочек). Но это согласованное развитие пубертатных признаков иногда может нарушаться. Так, например, при синдроме Кушинга интенсивность роста волос на лобке может непропорционально опережать увеличение объема яичек; при гипотиреозе яички достаточно велики [уровень ФСГ повышен вследствие еще более значительного повышения уровня ТСГ], однако скорость увеличения роста снижена.

Преждевременное половое созревание у мальчиков проявляется быстрым ростом полового члена и яичек, увеличивающейся частотой эрекций, мастурбациями, появлением волос на лобке, появлением специфического запаха тела и уфей. Соответственно изменяются вторичные половые признаки и у девочек. Наиболее важным и сопровождающимся далеко идущими последствиями «осложнением» является замедление роста, обусловленное слиянием эпифизов с диафизами. При осмотре таких детей следует расспросить родителей и о некоторых эндокринных симптомах общего характера, характеризующих гипоталамическую дисфункцию: нет ли полиурии, полидипсии, ожирения, расстройств сна и температурной регуляции. Могут наблюдаться признаки повышения внутричерепного давления и те или иные расстройства зрения.

Преждевременное половое развитие у девочек встречается примерно в 4 раза чаще, чем у мальчиков. При этом у девочек часто не удается выявить причину, в то время как у 80-90 % мальчиков ее можно установить. Если начало заболевания приходится на возраст до 2 лет, то причиной нередко может быть гамартома, развивающаяся в гипоталамусе. На компьютерной томограмме она выглядит как округлое «неусиливающее» образование.

Другие (главным образом редкие) причины:

• Опухоли ЦНС и гидроцефалия.
• Состояние после энцефалита или менингита.
• Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта.
• Краниофарингиома.
• Туберозный склероз.
• Гепатобластома.
• Хориокарцинома.
• Гипотиреоз.

Обследование больного. Обзорный снимок черепа, определение костного возраста по данным рентгенологического исследования, КТ-сканироваиие черепа (головы), исследование экскреции с мочой 17-кетостероидов, УЗИ таза (у девочек), определение содержания в крови Т4.

Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо исключать опухоли яичек или яичников. Тщательное гинекологическое обследование должно быть первым этапом диагностики. При опухолях коры надпочечников происходит преждевременное псевдосозревание, при котором значительно выражен гирсутизм, отмечаются преждевременное окостенение эпифизов и соответственно низкий рост, ожирение и артериальная гипертензия. Не наблюдается истинных менструальных циклов. Как правило, рано начавшиеся менструации быстро переходят в стойкую аменорею. Следует дифференцировать от болезни Олбрайта, развивающейся только у девушек, и от нейрофиброматоза Реклингхаузена, который нередко бывает причиной преждевременного полового созревания у девочек.

Физиология и лечение преждевременного полового созревания

Лечение должно быть направлено на ликвидацию основной причины, вызвавшей заболевание. При преждевременном половом созревании конституционального характера специальное лечение не требуется.

Начало пубертатного периода зависит от прекращения торможения нейронов в медиально-базальной части гипоталамуса, где секретируется гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ), а также от уменьшения гипоталамо-гипофизарной чувствительности к негативной обратной связи с гонодальными стероидами. Эти изменения сопровождаются значительным увеличением частоты и мощности резких «приливов» (в кровь) лютеинизирующего гормона (ЛГ) и в меньшей степени - фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). И именно способность секретировать «пульсовые» количества (ударные количества) ГРГ с большой скоростью и обусловливает нормальную гонадальную функцию. Постоянно поддерживаемая в крови высокая концентрация ГРГ парадоксально подавляет секрецию гипофизарных гонадотропинов, что и создает базис для лечения преждевременного полового созревания синтетическими аналогами ГРГ.

После подкожного применения или после назальной инсуффляции препаратов происходит обратное развитие гонадальной зрелости и всех клинических коррелятов пубертатного периода (кроме оволосения лобка, так как при этом не происходит изменения в секреции андрогенов корой надпочечников). Уменьшается и скорость созревания скелета. Лечение продолжают до среднего пубертатного возраста или до прихода менструаций (приблизительно до 11 лет). В семьи таких больных врач должен вселить надежду, что больной ребенок в дальнейшем будет нормально развиваться.

Нет ничего хорошего в ситуациях, когда ребёнок значительно отстаёт в развитии. Но и преждевременное взросление нельзя считать чем-то естественным и нормальным, так как оно может стать причиной возникновения немалого количества неприятных последствий.

Рассмотрим эту тему более подробно и выясним, почему может возникнуть патология, какими симптомами она сопровождается, как диагностируется и существуют ли эффективные способы избавления от проблемы. Отдельное внимание будет уделено психологическому аспекту: чувствам ребёнка, который развивается быстрее сверстников.

Половое созревание и его нормы

Начать стоит с того, что половым созреванием принято считать совокупность процессов физиологической и гормональной перестройки организма, в результате которых человек становится готовым к размножению (достигает половой зрелости).

У мальчиков это происходит в период от 10 до 20 лет. Девочки же взрослеют немного раньше - их половое созревание приходится на временной отрезок с 8 до 17 лет. Именно эти показатели принято считать нормой.

Но встречаются ситуации, во время которых начинается преждевременное половое созревание ребёнка. И в данном случае стоит своевременно обратить внимание на проблему и принять все необходимые меры.

Что принято считать преждевременным созреванием

Преждевременное - это процесс, во время которого взросление ребёнка начинается до восьмилетнего возраста у девочек или десятилетнего - у мальчиков. Главной его особенностью является раннее появление вторичных половых признаков, хотя общая симптоматика включает в себя куда больше явлений. Основные из них рассмотрим немного позднее.

Классификация аномалии

На какие виды можно разделить преждевременное половое созревание? Классификация может зависеть от множества факторов.

Исходя из причины возникновения, оно может быть:

• истинным (появление связано с преждевременной активацией гипоталамуса либо гипофиза);
• ложным (появление связано с чрезмерной секрецией половых гормонов яичниками либо надпочечниками, а также другими факторами).

Кроме этого, существует изосексуальное и гетеросексуальное преждевременное половое созревание.

Изосексуальному типу присущи:

• задержки умственного развития;
• различные ;
• эмоциональная неустойчивость;
• церебральная гипертензия.

Гетеросексуальный тип аномалии может быть спровоцирован сбоями в работе надпочечников.

Причины патологии

Стоит остановиться на вопросе о том, почему же начинается преждевременное половое созревание. Причины, как правило, разделяют на две группы: центральные и периферические.

К центральным относятся:

• перенесённые ранее инфекционные заболевания, связанные с головным мозгом (менингит, энцефалит);
• облучение, травма либо опухоль спинного или головного мозга;
• неправильная выработка (врождённая гиперплазия);
• заболевание, которое провоцирует гормональные нарушения, а также влияет на кости и пигментацию кожи ;
• ишемия;
• недостаточная выработка гормонов щитовидной железой (гипотиреоз);
• наличие врождённой патологии головного мозга.

Периферические причины возникновения такого явления, как преждевременное половое созревание у девочки или мальчика, связаны с чрезмерным выбросом тестостерона и эстрогена в кровь. Происходит это в результате нарушений работы надпочечников, яичников либо гипофиза.

Несмотря на то что факторов, провоцирующих преждевременное половое созревание, не так уж и мало, зачастую врачи не могут определить точную причину его появления. Единственное, что известно наверняка - аномалия является гормональным нарушением, поэтому стоит незамедлительно обратиться за помощью к специалистам.

Общие симптомы заболевания

Признаки преждевременного и девочек будут различаться. Общие симптомы у детей любого пола:

• ускорение роста;
• головные боли;
• булимия (обжорство);
• увеличение веса;
• изменения запаха тела;
• рост лобковых и подмышечных волос;
• быстрая утомляемость.

Кроме этого, не исключается высокая вероятность появления угревой сыпи у ребёнка.

Симптоматика заболевания у девочек

Преждевременное половое созревание у девочки сопровождается:

• установлением менструальной функции.

Таким образом, у девочек до 10 лет начинаются первые менструации, увеличиваются грудные железы, появляются волосы под мышками и на лобке. При этом могут присутствовать как все признаки одновременно, так и их часть.

Симптоматика заболевания у мальчиков

Преждевременное половое созревание у мальчиков сопровождается:

• ранним развитием вторичных половых признаков;
• ускорением дифференцирования костей скелета;
• ранней остановкой процесса роста и, как результат, формированием низкорослости.

Часто бывает так, что у юношей раньше времени увеличивается размер яичек и полового члена, поэтому уже в детском возрасте они достигают "взрослой" величины.

У каждого третьего мальчика начинается преждевременный рост волос над губой.

В чём опасность заболевания?

Синдром преждевременного полового созревания - опасное для организма явление, которое несёт за собой неприятные последствия.

В первую очередь можно отметить нарушения роста. В начале периода взросления дети очень быстро растут и становятся гораздо выше своих сверстников. Но в скором времени этот процесс останавливается и в конечном итоге они могут оказаться ниже своих одногодок.

Для девочек патология опасна возникновением поликистоза яичников и гормональных расстройств в дальнейшем. Это грозит нерегулярными менструациям, повышением уровня андрогена, появлением кист и невозможностью беспрепятственного выхода яйцеклетки.

Диагностика заболевания

К какому врачу обратиться при возникновении подозрений на то, что у ребёнка может присутствовать рассматриваемая нами патология развития? Подобными вопросами занимается Во время диагностики он изучит историю болезни, даст направление на некоторые анализы, и исходя из их результатов, сможет определить наличие проблемы.

В обязательном порядке проводится физиологический осмотр ребёнка. Его целью является выявление признаков преждевременного взросления: угревая сыпь, увеличение молочных желез у девочек и полового члена, а также яичек у мальчиков, появление волос на лобке и в подмышечных впадинах, стремительный рост, наличие первых менструаций и так далее.

Дополнительно проводится рентгенологическое обследование запястий и ладоней пациента. Этот процесс позволит врачу определить возраст костей и получить ответ на важный вопрос: они развиваются в пределах нормы или ускоренными темпами?

Вышеописанные методы позволяют установить предварительный (первоначальный) диагноз. Далее необходимо конкретизировать заболевание и выявить причину его возникновения. Для этого ребёнку делается инъекция гонадотропин-высвобождающего гормона и берётся кровь на анализы. При периферическом типе аномалии уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов будут находиться в возрастных пределах нормы. Если же преждевременное половое созревание центрального типа, количество вышеуказанных гормонов будет повышено. В таком случае возникает необходимость в проведении ещё одного обследования - МРТ мозга. Оно позволит выявить возможные аномалии. Дополнительно необходимо обследование щитовидной железы для исключения возможного гипотиреза. В некоторых ситуациях может понадобиться ещё и ультразвуковое исследование органов малого таза, целью которых является выявление опухолей или кисты яичников.

Лечение преждевременного полового созревания

Выбор необходимого способа лечения зависит в первую очередь от причины возникновения заболевания.

Если возникновение проблемы было спровоцировано наличием опухоли, терапия направляется на её устранение. В данном случае предусмотрено хирургическое вмешательство, которое поможет избавиться от "виновника" гормонального сбоя.

В ситуациях, когда точная причина возникновения проблемы выявлена не была, ребёнку может быть назначен приём медикаментозных препаратов. Это может быть антагонист гонадотропиносвобождающего гормона, к примеру, лейпролида, который поможет остановить ось роста гипофиарного гонадотропина человека (ГГЧ) и замедлить последующее развитие. Средство ежемесячно вводится в организм с помощью инъекций, а лечение продолжается до достижения возраста нормального полового созревания. По окончании курса лечения развитие ребёнка продолжается согласно установленным нормам.

Отдельное внимание в этот момент стоит уделить и рациону. Во время преждевременного полового созревания у детей обычно наблюдается значительное повышение аппетита, а если быть точнее - практически Поэтому стоит ограничить количество приёмов пищи и не допускать перееданий. В противном случае к возникшей проблеме добавится ещё одна - ожирение. Кроме этого, стоит избегать продуктов, содержащих в своём составе тестостерон и эстроген (половые гормоны), так как их уровень в организме и без того значительно повышен.

Ещё один важный момент, который необходимо знать родителям, - это существование преждевременного взросления, которое начинается и происходит только частично. К примеру, у девочки может набухнуть грудь, а у мальчика - яички, но вскоре этот процесс остановится либо не будет сопровождаться другими признаками заболевания. В данном случае никаких особых мер предпринимать не нужно, потому что полное половое созревание начнётся в срок.

Адаптация ребёнка к процессу преждевременного полового созревания

Стоит уделить отдельное внимание не только симптоматике и способам лечения заболевания, но и чувствам ребёнка в момент наступления преждевременного полового созревания. Дело в том, что он в такой ситуации понимает, что значительно отличается от своих сверстников. В первую очередь это связано с ранним появлением вторичных половых признаков.

Сложившаяся ситуация может стать причиной эмоциональной травмы, понижения самооценки и даже возникновения депрессии. Здесь многое зависит и от внимательности родителей. Важно запомнить: если ребёнок не в состоянии самостоятельно разобраться со своими переживаниями, ему необходима квалифицированная помощь специалиста (психотерапевта).

Половое развитие считают преждевременным, если вторичные половые признаки есть до 8-летнего возраста у девочек или 9-летнего возрас­та у мальчиков. Однако эти границы достаточно произвольны, так как возраст начала полового раз­вития в норме колеблется в широких пределах.

Преждевременное половое развитие разделя­ют на гонадотропинзависимое (называемое так­же истинным, или центральным) и гонадотропиннезависимое (периферическое, или ложное) Истинное преждевременное половое развитие изосексуально всегда. Его причиной яв­ляется слишком ранняя активация гипоталамуса, гипофиза и половых желез.

Преждевременное половое развитие встречается у девочек в 10 раз чаще, чем мальчиков и, как правило, является спорадическим, хотя бывают и семейные формы. Более 90% случаев преждевременного полового развития относят к идиопатическим, поскольку ни КТ, ни МРТ не выявляет каких-либо изменений ЦНС. С другой стороны, у 25-75% мальчиков и у некоторых девочек эти исследования обнаруживают структурные из­менения ЦНС.

Признаки преждевременного полового развития

Пубертатный пери­од может начаться в любом возрасте, и его последо­вательность обычно нормальна. У девочек вначале появляются признаки развития молочных желез. Одновременно, но чаще позднее начинается ово­лосение лобка. Затем меняется вид наружных по­ловых органов, происходит оволосение подмышек, начинаются менструации. Первые циклы обычно менее регулярны, чем при нормальном половом развитии, однако описан случай беременности у девочки даже 5,5 года.

Масса тела, рост и костный возраст у больных детей превышают норму. Ускоренное созревание костей приводит к преждевременному закрытию зон роста, и окончательный рост в таких случаях оказывается меньше нормального. В отсутствие лечения окончательный рост при­мерно Уд девочек и еще большего числа мальчи­ков достигает лишь 5-го процентиля. Умственное развитие обычно соответствует хронологическому возрасту. Часто отмечаются эмоциональная неу­стойчивость и перепады настроения, но серьезные психические расстройства нехарактерны.

Можно выделить ряд типичных особенностей этого заболевания. У большинства девочек (особенно у тех, у кого по­ловое развитие начинается до 6-летнего возраста) и мальчиков оно прогрессирует быстро и поэтому в большей степени уменьшает возможность даль­нейшего роста. У некоторых девочек возможен медленно прогрессирующий вариант преждевременного полового развития с началом после 6-летнего возраста и более позднее прекращение роста. Этот вариант недавно был описан и у мальчиков, но у них он, по-видимому, встречается реже. В небольшом процен­те случаев у девочек оно самопроизвольно регресси­рует. Поэтому, прежде чем начинать лечение, не­обходимо длительно наблюдать за больными.

Лабораторные исследования

Уровень поло­вых гормонов крови как девочек, так и мальчиков обычно соответствует стадии поло­вого развития. На ранней его стадии эстрадиол у девочек, как и при нормальном половом развитии, практически не определяется. Содержание тесто­стерона у мальчиков к моменту обращения к может быть повышенным, особенно в пробах кро­ви, взятых ранним утром.

В настоящее время на смену радиоиммунологическим методам определения лютеинизирующего гормона (ЛГ) приходят более чувствительные иммунометрические (иммунорадиометрические, иммунофлюорометрические и хемилюминисцентные) методы. Данные, получен­ные с их помощью, даже при однократном опре­делении, могут иметь диагностическое значение. У здоровых детей препубертатного возраста ЛГ в крови не выявляется и этими методами, но при преждевременном половом развитии ЛГ определяется у 50-70% девочек и еще большего числа мальчиков. Большее диагностическое зна­чение имеют серийные определения ЛГ в пробах крови, забираемых во время сна. При этом обна­руживается отчетливая импульсная секреция ЛГ.

Созревание костей происходит быстрее. При таза у девочек обнаружи­вается прогрессирующее увеличение яичников, я затем и матки. КТ или МРТ, как и при нормальном половом развитии, выявляет физиологическое уве­личение гипофиза, а иногда и патологические из­менения в ЦНС.

Дифференциальная диагностика

У девочек, особенно при отсутствии лобкового оволосения, высоком уровне эстрадиола (> 30 пмоль/л) и на­чале полового развития до 6-летнего возраста, а также у всех мальчиков необходимо с помощью МРТ исключить органические причины заболе­вания. В отсутствие неврологических симптомов у детей объемные процессы в ЦНС редко бывают злокачественными и обычно не требуют срочного нейрохирургического вмешательства.

При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность ложного изосексуаль ного преждевременного полового развития. Его причинами у девочек могут быть опухоли яичников, автономно функционирующие кисты яичников, феминизирующие опухоли над­почечников, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта или действие экзогенных эстрогенов, а у мальчиков - врожденная гиперплазия надпочечников, опухоли надпочечников, лейдигома, ХГ-секретирующие опухоли и семейное преждевременное по­ловое развитие.

Лечение преждевременного полового развития

Тот факт, что для нормальной се­креции гонадотропинов гипофизом требуется его импульсная, а не постоянная стимуляция ГнРГ, явился основанием для применения агонистов ГнРГ. Будучи более активными и действующими более длительно, чем сам ГнРГ, такие аналоги по­сле кратковременной стимуляции десенсибилизи­руют гонадотропные клетки гипофиза, блокируя тем самым эффект эндогенного ГнРГ и препятствуя прогрессированию преждевременного полового развития. Этот вид лечения применим практически во всех случаях данной патологии у мальчиков и у многих девочек. Однако при мед­ленном прогрессировании преждевре­менного полового развития девочек аналоги го­надотропина, по-видимому, не улучшают прогноз в отношении окончательного роста. В отдельных случаях необходима только психологическая или социальная помощь.

Средством выбора при лечении преждевременного полового созревания являются депо-препараты аналогов ГнРГ, обеспечивающие постоянную концентрацию вещества в крови в течение нескольких недель. Из таких препаратов применяют лейпрорелина ацетат, который вводят внутримышечно по 0,25-0,3 мг/кг (но не менее 7,5 мг) раз в месяц. В других странах применяют также трипторелин (декапептил) и гозерелина ацетат (золадекс). Са­мый неприятный побочный эффект - скопление стерильной жидкости в местах инъекций - раз­вивается менее чем у 5% больных, получающих препараты длительного действия. В таких случаях детей переводят на подкожные инъекции водного раствора лейпрорелина или интраназальное введе­ние нафарелина. Однако режим ежесуточных инъекций не всегда соблюда­ется, а всасывание нафарелина при его интраназальном введении непостоянно, поэтому влияние таких препаратов на окончательный рост предска­зать трудно. Проводятся клинические испытания недавно появившихся антагонистов ГнРГ.

Лечение преждевременного полового созрева­ния замедляет скорость роста больных до соответствующей возрастной норме и в еще большей степени снижает скорость созревания костей. У де­вочек с 2-3 стадией развития молочных желез они могут подвергаться обратному развитию. Однако если молочные железы находят­ся на 3-4 стадии развития, этого обычно не про­исходит, а иногда они даже увеличиваются из-за отложения жировой ткани. Железистая же ткань регрессирует. Лобковое оволосение у девочек, как правило, сохраняется или несколько усиливает­ся из-за постепенного повышения уровня надпо­чечниковых андрогенов. Менструации, если они были, прекращаются. При УЗИ таза обнаружива­ется уменьшение яичников и матки. У мальчиков уменьшаются яички, лобковое оволосение и часто­та эрекций. За исключением обратимого снижения плотности костей (клиническое значение которого неясно), никаких серьезных побочных эффектов у детей, получающих аналоги ГнРГ по поводу преждевременного полового развития, не наблюдалось.

Концентрация половых гормонов крови снижается до препубертатного уровня (у мальчиков тестостерон