Клиническая эпидемиология. Характеристика отдельных видов эмпирических исследований. Аналитические методы исследования. Когортное исследование

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.




Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.


Систематическая ошибка, или смещение (bias) – это "систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов от истинных значений"


Систематическая ошибка Допустим, обнаружено, что препарат А действует лучше, чем препарат Б. Какого рода систематические ошибки могли привести к такому выводу, если он оказался неверным? Препарат А мог быть назначен пациентам с меньшей тяжестью заболевания; тогда результаты будут обусловлены не разной эффективностью лекарственных препаратов, а систематическим различием состояния больных в двух группах. Или же препарат А приятнее на вкус, чем Б, поэтому больные строже соблюдали схему лечения. Либо препарат А – новое, очень популярное, а Б – старое средство, поэтому исследователи и больные склонны думать, что новое лекарство непременно действует лучше. Таковы примеры возможных систематических ошибок.




В большинстве случаев прогноз, диагноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определенны и потому они должны выражаться через вероятность; - эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного врачами относительно групп аналогичных больных; - так как клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных и врачами с разным уровнем знаний и собственным мнением, в результатах не исключаются систематические ошибки, которые ведут к необъективным выводам; - любые наблюдения, включая клинические, поддаются влиянию случайности; - для избежания неправильных выводов врач должен полагаться на исследования, которые основываются на суровых научных принципах с использованием методов минимизации систематических и учета случайных ошибок. Основные положения клинической эпидемиологии




Клинические вопросы ДиагнозНасколько точны методы диагностики заболевания ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание? РискКакие факторы связаны с повышением риска? прогнозКакие последствия болезни? ЛечениеКак изменится заболевание при лечении? ПрофилактикаКаковы методы проф. И ее эффективность ПричиныКаковы причины заболевания СтоимостьСколько стоит лечение Предмет обсуждениявопрос Отклонение от нормыЗдоров или болен?


Клинические исходы Смерть (Death)Плохой исход, если смерть преждевременна Заболевание (Disease)Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы Дискомфорт (Discomfort)Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах Инвалидизация (Disability)Неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха Неудовлетворенность (Dissatisfaction) Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение, например тоска или гнев




Изучение и использование клинической эпидемиологии требует от достаточно занятого практической работой врача дополнительной затраты усилий и времени. А это ему нужно: - Во-первых, врач постоянно получает интеллектуальное удовольствие и чувство уверенности, нередко вместо удивления и разочарования. -Во-вторых, значительно растет эффективность восприятия медицинской информации, потому что теперь врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие источники информации заслуживают доверия и могут быть использованы для повышения эффективности и безопасности лечения.


В-третьих, благодаря принципам клинической эпидемиологии врачи любого профиля медицины получают единственную научную базу, потому что опираются, прежде всего, на хорошо организованные и достоверные результаты клинических испытаний. В-четвертых, клиническая эпидемиология позволяет клиницисту судить о том, в какой мере его усилия в борьбе с другими факторами - биологическими, физическими, социальными, способны положительно повлиять на результаты лечения. Другими словами, врач убеждается в том, что он в состоянии сделать и чего не в силе.



В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином "клиническая эпидемиология". Этот термин произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии.
"Клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах.
"Эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок . В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.

Однако, прежде чем производить сравнение, следует понять, что с чем мы будем сравнивать (апельсины с апельсинами, а не апельсины с пароходами), т.е. сформулировать задачу (проблему), предшествующую началу любого исследования. Чаще всего проблема формулируется в виде вопроса, на который необходимо найти ответ.

Например, гипотетически, нам (то есть практикующему врачу) представлено лекарственное средство, которое, по уверению химиков его синтезировавших, должно лечить пятку. Фармакологическая фирма, поставившая производство препарата на поток, также уверяет в инструкции, что заявленный эффект действительно имеет место быть.

Что может сделать практикующий врач при принятии решения о применении препарата?

Ответ "поверить химикам/фармакологам на слово" исключаем как тривиальный и чреватый последствиями. Наша задача - доступными практикующему врачу средствами проверить заявленное действие препарата на пятку (подтврердить или опровергнуть и т.п.). Разумеется, мы не будем испытывать препарат на лабораторных мышах, добровольцах, и пр. Предполагается, что перед "запуском в серию" кто-то это уже более-менее добросовестно сделал.

Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:

  1. Вначале произведем поиск информации.
  2. Далее из полученного массива данных исключим нерелевантные статьи (нерелевантные - несоответствующие нашим интересам).
  3. Оценим методологическое качество найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании, адекватны ли использованные методы статистического анализа и т. д.) и ранжируем в полученном массиве информацию по степени достоверности доказательств на основании существующих соглашений медицинской статистики и критериев достоверности, предложенных экспертами доказательной медицины.

    Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов (http://www.icmje.org/) обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.

    Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана "доказательная", т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.

    Таблица 1. Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования
    (описание терминов см Глоссарий методологических терминов)

    Задачи исследования Дизайн исследования Методы статистического анализа
    Оценка распространенности заболевания Одномоментное исследование всей группы (популяции) с использованием строгих критериев распознавания болезни Оценка доли, вычисление относительных показателей
    Оценка заболеваемости Когортное исследование Оценка доли, вычисление динамических рядов, относительных показателей
    Оценка факторов риска возникновения заболевания Когортные исследования. Исследования "случай - контроль" Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков, отношение шансов
    Оценка влияния на людей факторов окружающей среды, изучение причинно-следственных отношений в популяции Экологические исследования популяции Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков (добавочный риск, относительный риск, добавочный популяционный риск, добавочная доля популяционного риска), отношение шансов
    Привлечение внимания к необычному течению заболевания, результату лечения Описание случая, серии случаев Нет
    Описание результатов текущей клинической практики Обсервационное ("до и после") Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные).
    Критерий Мак-Нимара (качественные данные)
    Испытание нового метода лечения Клиническое испытание I фазы ("до и после") Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента.
    Критерий Мак-Нимара
    Сравнение двух методов лечения текущей клинической практики Контролируемое проспективное. Рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн) Критерий Стьюдента (количественные данные).
    Критерий χ 2 или z (качественные признаки).
    Критерий Каплана-Маерса (выживаемость)
    Сравнение нового и традиционного метода лечения Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное) Критерий Стьюдента.
    Критерий χ 2 .
    Критерий Каплана-Маерса

    Каждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. "Наглядная статистика в медицине" (М., 2003), Гланца С. "Медико-биологическая статистика" (М., 1999).

    Степень "доказательности" информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):

    1. Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
    2. Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
    3. Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
    4. Когортное исследование;
    5. "Случай-контроль";
    6. Перекрестное клиническое испытание;
    7. Результаты наблюдений.
    8. описание отдельных случаев.

    Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.

    Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).

    Так, например, в исследовании Е.Н. Фуфаева (2003) выявлено, что среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до кардиохирургической операции группы инвалидности, в 44% случаев после операции была определена группа инвалидности. На основании такого результата можно сделать ложные выводы о том, что кардиохирургические вмешательства ухудшают качество жизни пациентов. Однако при опросе оказалось, что удовлетворены результатами лечения 70,5% пациентов и 79,4% врачей, наблюдавших этих пациентов. Оформление же группы инвалидности обусловлено социальными причинами (льготы на получение лекарственных препаратов, оплату жилья и т. д.).

    Значимость социальной защиты в вопросах трудоспособности подтверждают результаты исследования, проведенного в США и не выявившего четкой взаимосвязи между клиническим состоянием (соматическим заболеванием) пациента и трудоспособностью.

    С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов (Hlatky М.А., 1998), из них перенесли ТЛБА 192 человек и 217 - АКШ. Было выявлено, что пациенты, которые перенесли ТЛБА, возвращались к работе на шесть недель быстрее пациентов, перенесших АКШ. Однако в долгосрочной перспективе влияние такого фактора, как вид операции, оказалось незначительным. В течение последующих четырех лет 157 пациентов (82%) из группы ТЛБА и 177 пациентов (82%) из группы АКШ вернулись к рабочей деятельности. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказали такие факторы, как возраст пациента к моменту начала исследования и степень покрытия медицинской страховкой оплаты медицинской помощи.

    Таким образом, медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические и социальные. Полученные российскими и американскими исследователями результаты свидетельствуют о том, что часть традиционных и, казалось бы, простых методов оценки результатов лечения являются неприемлемыми для выбора приоритетов и принятия решений.

  4. После этого произведём систематический обзор - мета-анализ , оценим уровень достоверности результатов, полученных в ходе исследований и сравним: есть ли преимущества изучаемых методов диагностики, лечения, методов оплаты услуг, целевых программ над сравниваемыми или использовавшимися ранее.

    Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.

    Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

    • Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
    • Умеренная достоверность - информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.
    • Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.
    • Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.
  5. И в заключение, оценив возможности использования результатов исследования в реальной практике, опубликуем результат:

    пятку лечит, но отваливается ухо: рекомендуется к использованию пациентам без ушей или как в анекдоте: "Все бы этим хирургам резать, я вам такие таблетки дам - уши сами отвалятся" (С).

    Это конечно шутка, но в каждой шутке есть доля правды.

    Обычно публикуются исследования, которые принесли положительные результаты, например, представляющие в выгодном свете новое лечение. Если рабочая гипотеза (задача, проблема) не подтверждается или не находит положительного решения, то исследователь, как правило, не публикует данные исследования. Это может быть опасным. Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовала антиаритмическое лекарственное средство. В группе пациентов, которые его получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического лекарственного средства была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое лекарственное средство - флекаинид - стало причиной гибели множества людей 1-2 .
    ________________________

    1. Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Jun;4 Suppl 3:585-94, Thomis J.A., Encainide--an updated safety profile.
    2. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12, Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.

Вышеприведенный алгоритм поиска и оценки доказательства был предложен D.L.Sackett с соавт (1997). Он может быть использован при любом исследовании, даже при оценке влияния фаз Луны на рост телеграфных столбов.

Клиническая эпидемиология и диагностические тесты Претестовая вероятность наличия заболевания Чувствительность и специфичность диагностического теста Прогностическая ценность диагностического теста Популяция с низкой вероятностью заболевания Тезисы лекции: Принципы доказательной медицины Термин медицина основанная на доказательствах или доказательная медицина evidence bsed medicine появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно однако за сравнительно небольшой период времени основные...


Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск


Ф КГМУ 4/3-04/01

ИП №6 УМС при КазГМА

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра эпидемиологии и коммунальной гигиены

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Основные положения и принципы клинической эпидемиологии, связь клинической эпидемиологии с биостатистикой».

Дисциплина: БДО 26 Epid - 3226 «Эпидемиология»

Специальность: 051301 - « Общая медицина »

Курс 3

Время (продолжительность) 1 час

Караганда 2010г.

Утверждена на заседании кафедры

«____» ____________ 2010г. Протокол № ___

Зав. кафедрой эпидемиологии и

коммунальной гигиены д.м.н., профессор__________Шабдарбаева М.С.

Тема: «Основные положения и принципы клинической эпидемиологии, связь клинической эпидемиологии с биостатистикой».

Цель: освоение научных и организационных основ клинической эпидемиологии.

  • План лекции:
  • Тезисы лекции:
  1. Принципы доказательной медицины

Термин «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» ( evidence based medicine ) появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно, однако за сравнительно небольшой период времени основные принципы, вкладываемые в значение этого термина, составили доминирующую идеологию медицины XXI века. С помощью «доказательности» появилась возможность, если не сделать медицину точной наукой, то, по крайней мере, приблизить ее к таковой.

Этот термин был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастер в Торонто.

Определение, сформулированное рабочей группой по доказательной медицине с некоторыми нашими дополнениями, звучит так:

«Доказательная медицина - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (клиническая эпидемиология) или в интересах всего населения (профилактическая доказательная медицина)».

В последнее время существуют различные варианты определения понятия «доказательной медицины» (ДМ):

  • ДМ - это доброкачественное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного (клиническая эпидемиология);
  • ДМ - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет при ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях (клиническая эпидемиология);
  • ДМ - это такой подход к медицинской помощи, который обеспечивает сбор, интерпретацию и интеграцию надежных, важных и применимых на практике доказательств, полученных в специальных исследованиях, учитывающих наблюдения клиницистов и жалобы пациентов (клиническая эпидемиология), а также состояние здоровья населения (общественное здравоохранение);
  • ДМ - это новый подход к технологиям сбора, обобщения и трактовки
    медицинской информации.

Суть вышеприведенных определений заключается в оптимизации качества медицинских услуг населению (конкретному пациенту) в плане их безопасности, пользы, эффективности, приемлемой стоимости и т.д., на что особо обращают внимание принятая в стране «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг.» и стратегическое направление деятельности Министерства здравоохранения РК по контролю качества медицинской и фармацевтической помощи населению.

В основе доказательной медицины лежит «клиническая эпидемиология», являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологические методы для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок.

Термин клиническая эпидемиология (КЭ) произошел от названия двух «родительских» дисциплин: «клиническая медицина» и «эпидемиология». Необходимо четко различать цель и предназначение указанных двух дисциплин и задачи клинической эпидемиологии:

  • «клиническая эпидемиология» ( clinical epidemiology ) - это наука «клиническая», потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Иными словами, «клиническая эпидемиология» - наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать всесторонне обоснованные заключения, контролируя влияние систематических и случайных ошибок;
  • с эпидемиологической позиции - это раздел медицины, использующий эпидемиологические методы для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, не подверженных влиянию систематических и случайных ошибок. Следовательно, эпидемиология - сфера науки, где различные ее направления (выявление факторов «риска» или причинного фактора, или модуля причинности, за которыми открываются «следствие» в виде болезни и ответные меры врача - способы их устранения) осуществляются эпидемиологом в широком спектре реальных фактов. Здесь конкретная помощь больному рассматривается в контексте большой популяции населения (группы людей, подвергшихся риску заболевания (заражения), к которой принадлежит конкретный индивидуум (больной человек);
  • необходима тесная взаимосвязь эпидемиолога и клинициста, без чего их действия ограничены, не скоординированы и малоэффективны в решении вопроса охраны здоровья конкретного человека и населения в целом.

Главный постулат клинической эпидемиологии - любое решение в медицинской практике должно опираться на строго доказанные факты, которые являются основой для доказательной медицины.

Будучи частью медицины, эпидемиология как наука отличается от клинической медицинской практики подходом к проблеме: эпидемиолог изучает различия и общие свойства болезней, чтобы помочь большим группам людей (популяции, населения). Собственно и «эпидемиологический диагноз» отличается от «клинического диагноза». В первом случае определяются причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территориям, среди различных групп и коллективов, а также во времени и у субъектов с различающимися характеристиками. При этом разделяют болезни как явление, наблюдаемое у индивидуального организма (клиническая эпидемиология) и заболеваемость (совокупность случаев в популяции). В случае «клинического диагноза» болезнь рассматривается у конкретного индивидуума. Необходимо заметить, что только устранение «факторов риска» возникновения заболевания инфекционной или соматической природы (заболеваемости населения) может решить основной вопрос - сохранение и улучшение здоровья населения. Поэтому эпидемиологию относят к основам науки общественного здравоохранении.

В узком смысле задача доказательной медицины - преобразовать результаты научных исследований в конкретные клинические и профилактические решения и рекомендации для врачей.

Важным аспектом доказательной медицины стало установление степени достоверности и значимости, т.е. «доказательности» медицинской информации.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова и зависит от типа проведенного исследования. Достоверность убывает в таком порядке:

  • рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
  • нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
  • нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
  • когортное исследование;
  • «случай-контроль»;
  • перекрестное клиническое испытание;
  • результаты наблюдений.

Мета-анализ

Рандоминизированные (экстремальные) контролируемые испытания («золотой стандарт»)

Аналитические исследования (когортный, «случай контроль»)

Описательные исследования

Мнение экспертов

Оценка достоверности (доказательности) полученной информации подразумевает ответ на три основных вопроса:

  • Обоснованы ли результаты исследований (валидность)?
  • Каковы эти результаты (надежность/достоверность)?
  • Помогут ли результаты на месте (применимость)?

Центр доказательной медицины в Оксфорде предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

Умеренная достоверность - информация основана на результатах, по меньшей мере, нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.

Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.

Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.

Применительно к лабораторной диагностике доказательность должна быть обеспечена на нескольких уровнях:

  • на техническом (или технологическом) уровне необходимо доказать, что получаемая информация достоверно отражает состояние функции органа или ткани, интересующее исследователя;
  • на диагностическом уровне должно быть доказано, что проводимый анализ находится в доказанной причинно-следственной связи с предполагаемой патологией и соответствующий лабораторный тест имеет определенную диагностическую специфичность (число отрицательных ответов в группе здоровых) и чувствительность (число положительных ответов теста в группе пациентов с данным заболеванием).

Для комплексной оценки теста по его чувствительности и специфичности применяют графики характеристических кривых.

По своей сути доказательная медицина является новым подходом к технологии сбора, анализа, обобщения и трактовки фактов и информации к процессам диагностики, лечения и профилактики, цель которого - дать научно обоснованные критерии и принципы планирования, проведения, анализа клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и применения их результатов в повседневной практической врачебной деятельности, называемой научно обоснованной медицинской практикой.

  1. Клиническая эпидемиология и диагностические тесты

Материалы Оксфордского центра доказательной медицины предусматривают следующие аспекты:

  • пре-тестовая вероятность наличия заболевания;
  • чувствительность и специфичность Диагностического исследования
    (показатели чувствительности и специфичности некоторых диагности
    ческих тестов);
  • прогностическая ценность диагностического теста.

Пре-тестовая вероятность наличия заболевания

Проекты оценок ситуаций до получения результатов диагностического теста. Пре-тестовая вероятность особенно полезна в четырех случаях:

  1. При интерпретации результатов диагностического исследования.
  2. При отборе одного или более диагностических исследований.
  3. При выборе, начинать ли терапию:

А) без дальнейшего исследования (порог лечения);

Б)при ожидании дальнейшего исследования.

  1. При решении вопроса стоит ли вообще проводить исследование (порог тестирования).

Чувствительность и специфичность диагностического теста

Любой клинический тест (лабораторное исследование, объективное исследование) не идеален. Всегда имеется возможность того, что результаты теста не отображают объективное наличие или отсутствие заболевания.

Наличие (или отсутствие) патологии устанавливается неким референтным, эталонным методом, иначе называемым «золотой стандарт диагностики». Понятно, что эталонный метод также не 100% точен. Как правило, применение эталонного метода диагностики ограничивается рядом неудобств - от высокого риска осложнений до высокой стоимости.

Для суждения, насколько хорош данный диагностический тест относительно эталонного, предложены понятия чувствительность и специфичность диагностического теста.

Чувствительность ( sensitiviny ): доля лиц с заболеванием, у которых диагностический тест положителен.

Специфичность (specificity ): доля лиц без заболевания, у которых диагностический тест отрицателен.

Для иллюстрации соотношений между результатами клинического теста и объективно существующей (или не существующей) патологией строят так называемую четырехпольную таблицу.

Построение четырехпольной таблицы

Заболевание

Присутствует

Отсутствует

Тест

Положительный

а+Ь

Отрицательный

с+ d

а+с

Ь+ d

Чувствительность ( Se ) = а/(а+с)

Специфичность (S р) = d /(Ь+ d )

Чувствительный тест часто дает положительный результат при наличии заболевания (обнаруживает его). Однако, особенно информативен он, когда дает отрицательный результат, т.к. редко пропускает пациентов с заболеванием.

Специфичный тест редко дает положительный результат при отсутствии заболевания. Особенно информативен при положительном результате, подтверждая (предположенный) диагноз.

Существует два правила, значительно помогающих в использовании данных о чувствительности и специфичности диагностического теста:

  • 1 правило, напоминающее о том, что признак, тест или симптом, имеющий высокую чувствительность, при отрицательном его результате исключает заболевание;
  • 2 правило, напоминающее о том, что признак, тест или симптом, имеющий высокую специфичность, при положительном его результате подтверждает заболевание.

Прогностическая ценность диагностического теста

Прогностическая ценность теста - вероятность наличия (отсутствия) заболевания при известном результате исследования.

Когда распространенность заболевания стремится к 0%, прогностическая ценность положительного результата стремится к нулю.

Когда распространенность заболевания стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

После проведения клинического теста (не обязательно лабораторного) необходимо ответить на основной вопрос - болен ли обследуемый. Здесь нам поможет понятие о прогностической ценности теста.

Прогностическая ценность положительного результата - вероятность наличия заболевания при положительном (патологическом) результате теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.

Факторы, определяющие прогностическую ценность теста

Прогностическая ценность зависит от:

  • чувствительности и специфичности метода диагностики;
  • распространенности заболевания в исследуемой популяции.

Распространенность (р revalen се) определяется как отношение числа лиц с наличием заболевания (или любого другого состояния) ко всей исследуемой популяции. Распространенность называется априорной (претестовой) вероятностью, т.е. это вероятность выявления болезни до того, как стали известны результаты теста. Прогностическая ценность называется апостериорной (посттестовой) вероятностью заболевания.

Формула, связывающая чувствительность, специфичность и распространенность заболевания с прогностической ценностью положительного результата, выводится из теоремы Байеса.

где

Р V - Прогностическая ценность положительного результата

S е - Чувствительность

Р - Распространенность

(по Р.Флетчер соавт. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, М., 2004)

Чем чувствительнее отрицательного результата (т.е. возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. возрастает вероятность того, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз).

Интерпретация прогностической ценности

Интерпретация прогностической ценности положительного или отрицательного результата теста меняется в зависимости от распространенности заболевания.

Популяция с низкой вероятностью заболевания

Если положительные результаты даже высокоспецифичного теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположителъными.

В популяции, в которой нет изучаемого заболевания, все положительные результаты будут ложноположительными, таким образом, когда распространенность заболевания стремится к нулю, прогностическая ценность положительного результата тоже стремится к нулю.

Популяция с высокой вероятностью заболевания

Отрицательные результаты высокочувствительного теста, полученные в популяции с высокой вероятностью наличия заболевания, скорее всего, будут ложноотрицателъными.

В популяции, где заболевание есть у каждого, все отрицательные результаты даже высокочувствительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространенность стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

  • Иллюстрированный материал (таблицы, слайды).
  1. Пирамида доказательств результатов исследований
  2. Построение четырехпольной таблицы.
  • Литература:
  • Власов В.В. Эпидемиология. Учебное пособие. 2-е издание – М., 2006
  • Покровский В.И., Брико Н.И. Руководство к практическим занятиям по общей эпидемиологии с основами доказательной медицины. Учебное пособие – М., 2008.
  • Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология.- М.:Медицина, 2003.
  • Амиреев С.А. Эпидемиология. 2 т. Алматы 2002.
  • Контрольные вопросы (обратная связь):
  1. Принципы доказательной медицины.
  2. Клиническая эпидемиология и диагностические тесты.
  3. Пре-тестовая вероятность наличия заболевания.
  4. Чувствительность и специфичность диагностического теста.
  5. Прогностическая ценность диагностического теста.
  6. Популяция с низкой вероятностью заболевания.

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
10626. Теоретические и методические основы военной эпидемиологии 20.26 KB
Организация противоэпидемического обеспечения войск роль и место войсковой медицинской службы в проведении противоэпидемических мероприятий. Тезисы лекции: Военная эпидемиология является разделом эпидемиологии и отраслью военной медицины и разрабатывает теорию и практику противоэпидемического обеспечения войск как в мирное так и в военное время. Как учебная дисциплина военная эпидемиология включает систему научных знаний обосновывающих предупреждения заноса инфекций в войска и возникновение инфекционных заболеваний среди личного...
10629. Эпидемиология как наука. Предмет, задачи и методы эпидемиологии 13.84 KB
Структуру медицинской науки в целом и упрощенном виде можно схематически представить в виде горизонтальных плоскостей, пересекаемых вертикальными линиями (слайд 1). Горизонтальные плоскости - это науки, изучающие патологию на различных уровнях организации жизни (молекулярный, клеточный, тканевой и органный, организменный, популяционный).
19245. Проблема нормы и патологии в клинической психологии 58.98 KB
Нейропсихологическая диагностика эмоционально-личностной сферы как дифференциальная диагностика нормы и патологии. В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей связанного с той или иной мозговой недостаточностью органической или функциональной или несформированностью. Не исключая творческого исследовательского подхода к поиску критериев для...
6568. Хронический гепатит В. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 29.41 KB
Патогенез: В патогенезе ведущую роль играет интеграция вируса в геном клетки; Вирус политропен репродуцируется в период обострения в гепатоцитах и клетках костного мозга крови лимфоузлов селезенки; Характер иммунного ответа инфицированного организма определяет особенности течения ХВГ B; Вирусная репликация иммунный ответ факторы хозяина и окружающей среды алкоголь коинфекция и др. Классификация: HBegпозитивный гепатит В: дикий штамм вируса; HBegнегативный гепатит В: мутантный штамм вируса; ...
6570. Неалкогольный стеатогепатит. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 26.95 KB
Неалкогольный стеатогепатит НАСГ – клинический синдром стеатоза и воспаления печени который устанавливается по результатам биопсии печени после исключения других причин заболевания печени. Большинство пациентов страдающих стеатозом печени и НАСГ...
10528. Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства. Список лекарственных препаратов по клинической фармакологии 36.67 KB
Нитроглицерин – Nitroglycerin (Нитроминт – nitromint, Изокет - isoket) Изосорбида динитрат – Isosorbide dinitrat (Нитросорбид - nitrosorbid) Изосорбида мононитрат – Isosorbide mononitrat (Пектрол – pektrol, Моночинкве - monocinqe) Молсидомин - Molsidomin (Корватон - corvaton, Сиднофарм - sydnopharm) Пропранолол – Propranolol (Анаприлин - anaprilin, Обзидан - obsidan)...
6567. Хронический гепатит С. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 25.29 KB
Хронический гепатит С. Этиопатогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики.
1681. Автоматизация учёта заявок и контроля выполнения работ отделом информационных технологий ФГУЗ клинической больницы №8 ФМБА России 770.63 KB
Создание более совершенной автоматизированной системы формирования, учета и фиксирования выполнения заявок отразится благоприятно на деятельности сотрудников всего медицинского учреждения.
1474. Принципы и положения концепции личности А.Н. Леонтьева 33.08 KB
Концепция личности. Развитие личности. Структура личности. Теория А. Единственным овеществленным выражением отношения может быть активность личности реализуемая в ее деятельности.
10325. Основные положения маркетинга 1.3 MB
По определению международной ассоциации маркетинга: Маркетинг охватывает комплекс действий начиная от изучения рынка разработки продукта ценообразования определения ассортимента производства продукта сбыта и торговли и кончая продвижением товара и стимулированием сбыта в целях удовлетворения потребителя и общества в целом и получения прибыли в условиях конкуренции...
Б.М. Маматкулов, ЛаМорт, Н.Рахманова

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Профессор Маматкулов Б.М ., Директор Школы Общественного Здравоохранения, ТМА;

Профессор ЛаМорт , Бостонский Университет, Школа Общественного Здравоохранения(США);

Ассистент Рахманова Нилуфар , Ассистент ШОЗ, ТМА, USAID

Рецензенты:

Питер Кемпбелл , региональный директор по повышению качества

Проект USAID «Здрав Плюс»

А.С. Бобожанов , профессор, заведующий кафедрой общественное здоровье, организация и управление здравоохранением

Л.Ю.Купцова , доцент кафедры организации здравоохранения, экономики и управления здравоохранением, ТашИУВ

ТАШКЕНТ – 2013

Предисловие

Клиническая эпидемиология является медицинским предметом, изучающим распространение заболевания, его определяющих факторов и частоты возникновения среди человеческой популяции. Этот предмет лежит в основе предмета Доказательной Медицины, который в настоящее время широко пропагандируется в нашей стране и за рубежом как инструмент принятия научно-обоснованных клинических решений. Клиническая эпидемиология как основная специальная дисциплина изучается на факультетах общественного здоровья.

До настоящего времени, не было подготовлено учебного пакета, включающего перечень презентаций, раздаточных материалов и учебного пособия, необходимого для полноценного преподавания этого предмета.

В настоящее время, теоретические и практические основы Клинической Эпидемиологии - современной области, которая становится все большей необходимостью в системе здравоохранения Узбекистана, недостаточно внедрены в систему медицинского образования . Одной из причин сложившейся ситуации является то, что нет достаточно литературы по этому предмету. Имеющаяся литература на английском языке и поэтому не доступна как для студентов, так и для преподавателей.

В связи с этим, настоящее пособие «клиническая эпидемиология» является необходимым инструментом для преподавания магистрам медицинских ВУЗов и Школы Общественного Здравоохранения, Ташкентской Медицинской Академии. Учебник разработан с учетом потребностей магистров , и каждая глава включает знания и навыки, которые резидент должен приобрести. Пособие также может быть полезным для аспирантов, ординаторов, врачей и организаторов здравоохранения.

Книга посвящена, прежде всего, оценке качества клинической информации и ее правильному толкованию. Принятие решения – это особый вопрос. Разумеет, верные решения требует достоверной информации; однако для них нужно нечто гораздо большее, в частности, определение цены решения, сопоставление риска и пользы.

ТАБЛИЦА ОЦЕНКИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 442

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ 444

ЛИТЕРАТУРА 452

Отдельная Глава Основы Доказательной Медицины

По самостоятельной внеаудиторной работе

к практическому занятию № 2

по дисциплине Доказательная медицины

специальности (направлению подготовки)

“Лечебное дело”

Составитель: канд. мед. наук Бабенко Л.Г.

Тема II. Клиническая эпидемиология – основа доказательной медицины

Цель занятия: изучение целей, задач, принципов и методологии доказательной медицины; критериев и степени доказательности исследований этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области их применения; исторических аспектов ее формирования и развития.

Задачи:

1. Ознакомить студентов с разделами доказательной медицины, её целями, задачами, принципами, компонентами, аспектами и методологией, местом среди других медицинских наук.

2. Охарактеризовать степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее применения.

3. Осветить исторические аспекты создания, формирования и развития доказательной медицины

4. Ознакомить студентов с организацией, исповедующей методологию доказательной медицины Кокрановское сотрудничество, ее целями, задачами и принципами.

5. Охарактеризовать трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления в отечественной медицине.

Студент должен знать:

1 - до изучения темы (базисные знания) :

Основные факторы, тенденции развития биомедицинских наук и потребности практической медицины в современных условиях;

Компоненты построения медицинского воззрения на методологические подходы к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов;

Математические методы решения и интеллектуальных задач и их применение в медицине;

Основы медицинской истории;

Теоретические основы информатики, сбор, хранение, поиск, переработка, преобразование информации в медицинских и биологических системах, использование информационных компьютерных систем в медицине и здравоохранении;

Понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, нозологии, основные понятия общей нозологии:

Функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.

2 - после изучения темы:

Основные понятия, цель, задачи, принципы и методологию доказательной медицины;

Степени доказательности при клинических исследованиях этиологии, диагностики, лечения и прогноза и области ее практического применения;

Основные исторические этапы формирования и развития доказательной медицины;

Значение Кокрановского сотрудничества для клинической медицины и формы его деятельности за рубежом и в России;

Трудности внедрения научно-обоснованной медицинской практики и пути их преодоления

Студент должен уметь:

- грамотно и самостоятельно анализировать и оценивать и анализировать клинические особенности проявления имеющейся у пациента патологии и осуществлять свою деятельность с учетом принципов и методологии доказательной медицины;

Использовать информационные ресурсы Кокрановской библиотеки для принятия клинических решений на основании принципов доказательности и достоверности с целью получение качественного и эффективного клинического исхода.

Студент должен владеть:

Терминами и понятиями клиническая эпидемиология;

Измерением полной ошибки при проведении клинического исследования;

Оценкой уровней здоровья при медико-социальных исследованиях;

Методиками расчета индексов и показателей здоровья;

Формированием кагорты для научно-клинических исследований;

Формированием популяции для научно-клинических исследований.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1 - ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и/или рекомендуемой учебной литературы и источников;

2 – письменно изложить в рабочей тетради “Глоссарий” суть терминов и понятия, применяемые по данной теме семинарского занятия:

N/N п/п Термин/понятие Суть термина/понятия
Эпидемиология -
Клиническая эпидемиология
Случайная ошибка
Систематическая ошибка
Полная ошибка измерения
Исследование
Испытание
Здоровье
Болезнь
Ресурсы здоровья
Потенциал здоровья
Баланс здоровья
Факторы риска
Факторы риска ухудшения здоровья
Когорта
Популяция
Организация исследования
Факторные признаки
Результативные признаки
Программа сводки и группировки данных
План исследования
Сбор данных
Сплошное эпидемиологические исследование
Выборочные эпидемиологические исследования
Исследование случай - контроль
Когортное исследование
Наблюдательное исследование
Экспериментальное исследование
Рандомизированное клиническое контролируемое испытание


Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх