Ощупывание желудка. Механизм проведения процедуры. Типичные изменения в анализе мочи и примеры патологий

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "боль внизу живота при пальпации" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: боль внизу живота при пальпации

2012-05-23 09:48:00

Спрашивает Алина :

Здравствуйте!Во время беременности у меня нашли фолликулярную кисту правого яичника.После родов прошло 9 месяцев-ходила на УЗИ,там написали:"Эндометриоз тела матки 1ст спаечного процесса слева",еще у левого яичника увеличенный фоликул 16мм.при пальпации болит низ живота справа.кисты сказали нет.периодический бывают приступы боли внизу живота.это может быть из за эндометриоза?

Отвечает Серпенинова Ирина Викторовна :

Да,эндометриоз может давать боли внизу живота,но необходимо исключить воспалительный процесс органов малого таза.Сдайте мазки,обследуйтесь на ЗППП,сделайте кольпоскопию.

2010-06-08 14:30:56

Спрашивает анастасия :

Добрый день у меня такой вопрос. Цикл 28-31, Последние месячные были 10.05.2010 г. 24.05.2010 был половой контакт с мужем, а 29.05.2010 появились резкие боли внизу живота и небольшие кровянистые, боль похожа на то как-буд то во влагалище вставили кол до самого желудка, не могла даже нормально сесть, на следующий день все прошло. 4.06.2010 сделала тест, не дожидаясь задержки, положительный с четкими яркими полосками, 06.06.2010 сделала второй тест, так же положительный с яркими полосками. 7.06.2010 г утром тошнота даже есть не могла, на работе стало плохо резкая колющая боль как будто внутри и при пальпации невнятная боль в левом боку снизу, при этом головокружение думала упаду в обморок прямо на рабочем месте, Срочно уехала домой и пошла к своему гинекологу, при осмотре она сказала что матка немного увеличена точно сказать что беременная я или нет она не может, но ее беспокоит мой левы придаток и сказала прийти дней через 10 если станет плохо вызывать скорую. Вопрос на самом ли деле я беременна и на каком я сроке и что означают эти боли в левом боку

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Анастасия! Сочетание положительного результата теста на беременность, изменений, обнаруженных в придатках, и болей внизу живота указывает на наличие ситуации, которая не позволяет ждать 10 дней. Возможные варианты – внематочная беременность (подробнее – в статье Внематочная беременность на ншем медицинском портале), сочетание маточной беременности и кисты яичника. В настоящее время Вам показано УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком – исследование не покажет беременности (поскольку срок очень маленький), но позволит обнаружить изменения в придатках, если они есть и определить их характер. Берегите здоровье!

2008-10-03 14:06:31

Спрашивает Наталия :

Добрый день. Мне 20 лет, не рожала, абортов и выкидышей не было. Вот уже 3 месяца у меня периодически появляются режущие, колющие боли внизу живота справа, локализуются в области соединения ноги в паховой областью (там где лимфатические узлы) и оттдают в пупок,иногда болит печень, каждый день тошнит. Думали по началу что это аппендикс или нарушение флоры кишечника. При пальпации никаких болей нет. Обращалась к хирургу, делали УЗИ и проводили зондирование. Обнаружили только лишь небольшой гастрит. В этот же день (по рекоммендации хирурга) провели УЗИ малого таза (11 день цыкла). Узистки обнаружили кисту правого яичника ("тонкостенное образование по правому ребру матки" размерами 32*20*22 мм) и гиперплазию эндометрия (11 мм). Результаты УЗИ я показала участковому гинекологу и он, обследовав меня повторно на УЗИ (19 день цыкла), не обнаружил никаких потологий, и вообще удивился результатам предыдущего УЗИ. Я сдавала мазки. По их результатам доктор подозревает молочницу (никаких симптомов нет). Сейчас принимаю флуконазол и гомеопатию. Боли не проходят. Менструации всегда очень обильные и первые дни их очень болезненные. Я не знаю, к какому врачу мне еще обратиться, что может так непонятно болеть? Что мне лечить, вообще не пойму. Посоветуйте что делать....

Отвечает Быстров Леонид Александрович :

Здравствуйте, Наталия! Все же по Вашему описанию симптомов это очень похоже на хр.аппендицит. Необходимо может быть исключить и патологию со стороны почек. Представленное Вами описание данных УЗИ больше похоже на гидросальпинкс (увеличение маточной трубы, которая может наполняться содержимым и опорожняться) и не всегда следовательно визуализироваться на УЗИ. В самых сложных случаях, если др. негинекологическая патология будет исключена, прибегают, как крайняя мера, к диагностической лапароскопии для постановки диагноза. Ну и если Вы живете половой жизнью и не всегда используете презерватив, с целью контрацепции, нужно обследоваться на ИППП.

2013-02-07 18:10:54

Спрашивает Светлана :

Здравствуйте. Меня около года периодически мучают запоры и боли слева внизу живота. Обследовалась полностью у гинеколога (даже диагностическую лапароскопию делала) - обнаружили наружный эндометриоз на брюшине и ректовагинальной перегородке, все очаги прижгли, всё остальное в норме.Гинеколог посоветовал посетить гастроэнтеролога. Но боли слева внизу живота остались, раньше они усиливались при длительном неопорожнении, я использовала слабительные средства (Бисакодил в свечах, гуталакс), но за последние 2 месяца, боли стали носить почти уже постоянный ноющий и тянущий характер, иногда даже начинает болеть левая нога. В данное время принимаю Дюфалак и де-нол по совету гастроэнтеролога вот уже около 2-х недель, но стул так и не налаживается, а боли усиливаются. Гастроэнтеролог ставит подозрение на воспаление сигмовидной кишки. При пальпации сигмовидной кишки через живот сильных болей не ощущаю, кишка подвижная. Скажите, пожалуйста, лечится ли это воспаление без хирургического вмешательства и обязательно ли проходить такую процедуру как ректороманоскопию? И еще скажите, пожалуйста, можно ли пока в период 1 месяца использовать свечи метирауцил, т.к. я еще никак не могу настроиться на эту процедуру(((всё надеюсь, что поможет правильное питание и диета. Спасибо за внимание.

2010-05-17 22:25:17

Спрашивает света :

К какому специалисту мне обратится? Ноющие боли справа внизу живота с приемом пищи не связаны стул один раз в день или раз в два дня, делала колоноскопию еле прошли до печеночного угла, что посмотрели- катаральный колит, хронический гемморой. При пальпации слепой кишки -тяж при надавливании бывает плескания звук. Семь лет назад обращалась в приемное с подозрением на аппендицит, сказал хирург что кишечник или гинекология.Анализ крови- норма, биохимия крови- норма, анализ мочи-на посев-str. faecolis 3*10в3степени,citrobacter freundii меньше 10 в3 степени, лейкоциты в норме. УЗИ гинекологии-киста справа(уже7 лет),ovl. nabt. в посеве гинек. мазка-str.ovalae 5*10в 4 степени,lactobacillus acidophilus менее 10 в3 степени.Нормы в бланках не указаны.Цитология в норме.УЗД ОБП - хрон. холецистит, хрон. пиелонефрит, нефроптоз справ,справа киста.ФГДС- эрозивный гастрит,катаральный дуоденит. Кровь на хеликобактер-в норме. Очень прошу дайте хороший совет или консультацию.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Светлана. В сложившейся ситуации Вам необходима консультация проктолога с адекватным проктологическим обследованием.
Я бы рекомендовал выполнить следующее:
1) фиброколоноскопию - необходимо осмотреть всю толстую кишку,
возможно даже с этой целью выполнить обследование под общим обезболиванием.
2) ирригографию;
3) исследование пассажа сульфата бария по пищеварительному каналу;
4) КТ органов брюшной полости и малого таза.
5) консультацию гинеколога и гастроэнтеролога.
6) При необходимости возможно выполнение диагностической лапароскопии.

2008-05-11 11:55:49

Спрашивает Юля :

Здравствуйте! Подскажите, в чем может быть причина болей в внизу живота). На приёме у врача при пальпации, боли нет вовсе, но при половом акте,малейшем возбуждении,после посещения туалета, боли бывают просто невозможные. Мне никто не может внятно сказать, что именно болит. Сразу начинают капать антибиотики, но они, естественно, не помогают,т.к. воспаления у меня нет. Может вы мне ответите, может ли так болеть непосредственно миома.

Отвечает Тарасюк Татьяна Юрьевна :

Добрый день!
Причин возникновения болей при половом акте , после него и после посещения туалета существует масса. Если боль, жжение, зуд возникают во влагалище во время полового акта или сразу после него - причиной скорее всего является воспаление. В такой ситуации надо пройти обследование на инфекции. Иногда боль во время близости вызывается натяжением спаек в малом тазу - такая боль находится в глубине живота, усиливается и ослабевает в зависимости от позы и “агрессивности" действий партнера. В этой ситуации спасает подбор позы. Если боль в низу живота, связанная со спайками, сохраняется постоянно в том числе - вне половой жизни - нужно лечить хронический воспалительный процесс - в том числе с помощью физиотерапии. Другой причиной болей могут быть травмы, в том числе - швы после родов и операций. Боль вызывает и эндометриоз – для него характерны болевые ощущения перед менструацией, которые исчезают вместе с ней. Боль во время близости также характерна для эндометриоза – и может быть невозможной или мучительной в конце менструального цикла. Нерегулярная половая жизнь, недостаточное удовлетворение, половое воздержание, недовольство отношениями приводит к нарушению венозного оттока – в результате опять-таки боль. Боль, локализующаяся по стенкам таза, усиливающаяся при прикосновении (половой акт, осмотр на кресле, УЗИ влагалищным датчиком), часто острая, стреляющая, отдающая в ногу, характерна для тазовой невралгии.
Ну и наконец – недостаточное выделение смазки вследствие нежелания близости, подсознательного неприятия партнера, после удаления бартолиниевой железы, выделяющей смазку или в результате гормональных нарушений (послеродовый период, прием гормональных контрацептивов, менопауза).
Боль – это однозначно сигнал непорядка (заболевания или психологическго состояния).
Одним словом, нужно разбираться! А в интернете установить причину боли именно у Вас невозможно!
Идите на прием к доктору!

Общее состояние больных на синдром раздраженного кишечника обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам. Характер жалоб изменчив, существует связь между ухудшением самочувствия и психоэмоциональными факторами.

Основные жалобы - боль в животе, нарушения стула и метеоризм. Для синдрома раздражённой кишки типично отсутствие симптомов в ночное время.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника чрезвычайно многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие:

Боли в животе - наблюдаются у 50-96% больных, они локализуются вокруг пупка или в низу живота, имеют различную интенсивность (от незначительных ноющих до весьма выраженной кишечной колики). Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. В основе болей при синдроме раздраженного кишечника лежит нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению.

Характерная особенность - возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха.

Нарушение стула - отмечается у 55% больных и выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200 г за сутки, нередко он напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Кишечная слизь состоит из гликопротеинов, калия и бикарбонатов и продуцируется бокаловидными клетками. Усиление секреции слизи при синдроме раздраженного кишечника обусловлено механическим раздражением толстой кишки в связи с замедлением транзита интестинального содержимого. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после еды, что связано со стимулирующим влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Это особенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: в утренние часы кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз полуоформленный стул.

Метеоризм - один из характерных признаков синдрома раздраженного кишечника, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. Сочетание локального метеоризма с болями приводит к развитию характерных синдромов. А. В. Фролькис (1991) выделяет три основных синдрома.

Синдром селезеночного изгиба - встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острый угол) в селезеночном изгибе у больных с синдромом раздраженного кишечника и моторной дисфункцией создаются благоприятные условия для скопления каловых масс и газа и развития синдрома селезеночного изгиба. Основные его проявления следующие:

• чувство распираний, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;
• боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже - в области левого плеча;
• сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, иногда эти явления сопровождаются чувством страха;
• появление или усиление указанных проявлений после еды, особенно обильной, задержки стула, волнительных ситуаций и уменьшение после отхождения газов и дефекации;
• вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья;
• скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

Синдром печеночного изгиба - проявляется чувством полноты, давления, болями в левом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей.

Синдром слепой кишки - встречается часто и симулирует клинику аппендицита. Больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; интенсивность боли может постепенно увеличиваться, однако, как правило, не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците. Больных беспокоит также ощущение полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется болезненность в области слепой кишки. А. В. Фролькис (1991) указывает, что массаж живота в области слепой кишки и пальпация по направлению к colon ascendens способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в восходящий отдел толстого кишечника и приносят больным значительное облегчение. Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кишке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера).

Синдром неязвенной диспепсии - наблюдается у 30-40% больных с синдромом раздраженного кишечника. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрий, тошноту, отрыжку воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Выраженные невротические проявления - достаточно часто встречаются у больных синдромом раздраженного кишечника. Больные жалуются на головные боли (напоминающие мигрень), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание.

Спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки) - выявляются при пальпации у многих больных (для обозначения такого состояния ранее часто использовался термин «спастический колит»).

Болезненность живота при пальпации. А. В. Фролькис (1991) описывает три ситуации, которые могут встретиться при пальпации живота у больных с синдромом раздраженного кишечника.

1. ситуация - пальпаторная болезненность живота по невротическому типу. Она характеризуется разлитой пальпаторной чувствительностью всего живота как при пальпации по ходу кишки, так и вне ее. Во время пальпации возможно неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда больные вскрикивают, у них появляются слезы на глазах (особенно у женщин). У некоторых больных наблюдается выраженная чувствительность при пальпации брюшной аорты.
2. ситуация - болезненность при пальпации всей толстой кишки.
3. ситуация - при пальпации определяется чувствительность отдельных отрезков кишки, главным образом, нисходящих отделов.

Глубокая и поверхностная пальпации живота являются одними из методов обследования органов, находящихся в брюшине.

С их помощью доктор сможет выявить болезненный участок, определить температуру кожного покрова, характер лимфатических узлов.

Во время проведения процедуры доктор сможет пальцами изучить внешнюю структуру тканей, мышцы, кости и суставы, определить соответствие органов норме.

Принципы проведения осмотра

Пальпация брюшной полости - достаточно ответственный метод обследования. Именно поэтому доктор должен проводить ее в определенной последовательности, независимо от условий, в которых выполняется осмотр.

Подобная техника обследования проводится с определенной целью - изучить состояние органов, расположенных в брюшной полости, их ткани, определить соотношения органов.

Несоответствие норме позволяет специалисту выявить патологии и нарушения работы внутренних органов.

Болезненный живот осматривается руками только натощак. Пациенту необходимо опорожнить кишечник. Если не получается полностью освободить кишечник, то больному делают клизму.

Осмотр пациента может проводиться в нескольких положениях: когда больной стоит, сидит на стуле или лежит на кушетке, но чаще всего пациенту предлагают принять горизонтальное положение.

У кушетки должна быть ровная поверхность, в изголовье небольшой подъем. Лучшее ее расположение - напротив источника света, так обследуемая поверхность больного будет хорошо освещена.

Если врач правша, то его стул должен быть установлен с правой стороны кушетки. Соответственно, если доктор работает левой рукой, то стул устанавливается слева. Высота стула такая же, как и высота кушетки.

При осмотре больной должен дышать через рот. Руки у доктора не должны быть холодными, так как мышцы брюшной полости будут рефлекторно сокращаться – ладони следует согреть.

Для этого подойдет горячая вода или батарея. Кроме того, холодными руками доктор не сможет тщательно осмотреть пациента, ведь чувствительность таких ладоней будет снижена и будет сложно выявить соответствие или несоответствие параметров норме.

Основное правило проведения процедуры - не осматривать болезненный участок в первую очередь. Стоит начать осмотр слева, справа, внизу живота, постепенно продвигаясь к точкам, где чувствуется боль.

При пальпации доктор не должен погружать пальцы очень глубоко в болезненный живот, при этом не совершая круговых движений. Ощупывания должны быть мягкими.

Круговые движения допустимы только для определения патологических образований. Обследовать болезненный живот необходимо с разных сторон - слева, справа, внизу, вверху.

Это даст возможность правильно оценить характер поверхности, обнаружить наличие патологий, определить точки боли и выявить другие характеристики.

Задачи и проведение поверхностной пальпации

Поверхностная пальпация живота проводится с целью достижения определенных задач:

• выяснить, насколько активно брюшная стенка принимает участие в дыхании;
• определить напряжение мышц слева, справа, внизу, вверху, в центре живота;
• выявить точки, где мышцы живота расходятся или выпячивается грыжа;
• определить, в каком месте брюшной полости появляется резкая боль;
• обнаружить опухоль и уплотнения, расположенные в брюшине, или исключить их наличие;
• проверить и оценить размеры внутренних органов, узнать их соответствие или несоответствие норме.

Анализируя данные, полученные после осмотра, доктор сможет сделать выводы о состоянии здоровья пациента, о патологических процессах, протекающих в его брюшной полости, о состоянии органа, который причиняет человеку боль. Результаты пальпации подтверждаются другими видами обследования.

При поверхностной пальпации больной должен находиться в горизонтальном положении. Руки следует вытянуть вдоль туловища, расслабить все мышцы.

Доктор обязан предупредить пациента перед пальпацией, что во время осмотра у него может возникнуть боль.

Больной должен проинформировать доктора о том, какие точки при нажатии вызывают максимальную боль.

Есть случаи, когда пациента о боли не предупреждают. При пальпации живота слева, справа, внизу или в нижней его части врач должен внимательно наблюдать за выражением лица.

Обследование проводится теплой ладонью, которую следует уложить на живот внизу слева. Мягко нажимая на брюшную стенку, руку необходимо передвигать к центру живота.

Когда пальцы достигнут болевой точки, пациент об этом сообщит. Боль можно определить по выражению лица пациента и по напряженным мышцам живота.

Если все органы человека в норме, то пациент не почувствует болезненность при пальпации. Так проводится осмотр всей области живота.

Ориентировочная информация о состоянии здоровья больного поможет доктору поставить диагноз, который подтверждается или опровергается дополнительными обследованиями и анализами.

Ориентировочная информация после проведения поверхностной пальпации живота поможет провести доктору более глубокий осмотр.

Детали патологий внутренних органов врач сможет получить при скользящей пальпации брюшной полости.

С какой целью проводится глубокая пальпация?

Только когда поверхностная пальпация живота завершена, доктор сможет приступить к глубокой пальпации.

Процедура проводится с целью определения признаков патологий, несоответствия характеристик внутренних органов норме либо для выявления новообразований.

Осмотр проводится с целью выполнения следующих задач:

• определение точного места внутренних органов;
• обследование внутренних органов, определение их точных размеров, изучение их тканей, характера смещаемости, соответствие норме;
• проводится оценка полых органов - анализируется наличие в них урчания или других звуков, которых не бывает, если показатели органа в норме;
• определение уплотнения, опухоли, кисты и других новообразований, которые причиняют человеку боль, изучение их характера, плотности, величины, формы и других параметров.

Подобная техника осмотра пациента имеет определенные сложности, ведь доктор прощупывает органы слева направо, внизу и вверху через стенку живота.

Она может иметь большой жировой слой, развитые мышцы либо отек, поэтому расположенные внутри органы обследовать врачу достаточно сложно.

Если орган крупный, то изучить его проще, чем более мелкий, лежащий глубоко или подвижный.

Во время проведения процедуры руки доктора должны двигаться последовательно. Чаще всего глубокая пальпация живота начинается внизу брюшной области с исследования сигмовидной кишки и слепой кишки с отростком.

Двигаясь вверх, ощупывается желудок и тонкий кишечник. Затем руки скользят к печени, селезенке, поджелудочной железе и почкам.

Боль, которую ощутит пациент, подскажет врачу о патологических процессах в каком-либо органе.

Иногда такого порядка не придерживаются. Причина - пациент чувствует боль в определенном месте при проведении поверхностной пальпации брюшины или при наличии от больного жалоб на дискомфорт в определенной зоне живота.

В этом случае точки, в которых ощущалась боль, изучаются в последнюю очередь.

Как правильно проводить глубокую пальпацию?

Чаще всего для такого обследования пациент принимает горизонтальное положение. Для осмотра некоторых органов иногда требуется и положение больного стоя.

Так, печень, почки, селезенка в вертикальном положении опускаются, поэтому внизу их проще обследовать.

Рука доктора устанавливается на поверхности живота обследуемого внизу слева. При этом пальцы нужно слегка согнуть.

Большим пальцем пальпацию не проводят, поэтому его можно просто отвести в сторону. Стоит отметить, что полнота обследования обеспечивается тогда, когда не только концы пальцев, а и вся ладонь касается поверхности живота.

После погружения пальцев в брюшную полость доктор должен передвигаться скользящими движениями на расстояние до 5 см. При этом глубина погружения не должна меняться.

Если необходимо осмотреть орган, не имеющий твердой стенки сзади, то врач должен подложить свою руку пациенту под поясницу справа или слева.

Пальцы врача должны погрузиться в брюшную полость достаточно глубоко. Для этого погружение стоит проводить в тот момент, когда больной делает выдох.

В это время мышцы живота максимально расслабляются. Если после первого погружения пальцы не достигли желаемой глубины, следует сделать небольшой перерыв. Во время очередного выдоха погружение продолжить.

Во время процедуры можно отвлечь пациента разговором, согнуть ему ноги, чтобы напряженные мышцы живота расслабились.

После проведения пальпации доктор тщательно фиксирует все показания, затем их анализирует.

Для уточнения диагноза назначаются дополнительные обследования, после этого пациент получает необходимые рекомендации и лечение.

Начинается с получения точных сведений относительно тех жалоб, которые весьма часто рельефно выступают при разнообразных заболеваниях желудка.

При собирании сведений относительно болей в области желудка необходимо убедиться, где именно ощущается боль. Далее необходимо выяснить время появления боли, бывает ли она постоянной или появляется только в определенные часы - утром натощак или по ночам; не замечается ли периодичности в наступлении болей. Необходимо учесть, зависит ли боль от приемов пищи; как влияют на появление боли количество и качество пищи, ее консистенция; через сколько времени после приема пищи боль появляется, облегчает ли пища уже имеющиеся боли; связана ли боль с физическим напряжением (толчки, подъем тяжести, тряска во время езды), с условиями работы, с душевными волнениями, психическими травмами. Необходимо также выяснить распространение болей, их иррадиацию (в спину, лопатку, в левое подреберье).

Известное значение имеют также интенсивность и самый характер боли (коликообразная, тупая, режущая).

После выяснения характера болен переходят к выяснению расстройств со стороны аппетита и диспептических жалоб больного: изжоги, тошноты , отрыжки и рвоты .

При опросе больного относительно рвоты важно узнать, когда рвота наступает, в какой зависимости стоит она от приема пищи, как часто она наблюдается, какого цвета рвотные массы, были ли в них пищевые вещества, съеденные накануне или еще раньше, и пр.

Вследствие тесной функциональной связи между желудком и кишечником необходимо получить сведения относительно отправлений кишечника. Многие заболевания желудка сопровождаются расстройством стула - так, ахилия часто сопровождается поносами , а гиперсекреция и язвы - запорами . Недостаточность желудочной секреции способствует развитию газов в кишечнике (метеоризм).

Относительно общего состояния больного следует выяснить, не было ли у него резкого похудания, что имеет большое значение для диагностики рака желудка .

Из прежде перенесенных заболеваний имеют важное значение воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта - гастриты и колиты , часто оставляющие после себя значительную его ранимость; повторные острые и легкие заболевания желудка, продолжающиеся всего 1-2 дня и исчезающие как будто бесследно, являются нередко исходным пунктом хронического патологического процесса в желудке. Не меньшее значение имеют перенесенные больным хронические инфекции (туберкулез, малярия, сифилис); вызывая хроническую токсемию, они являются часто важнейшим этиологическим моментом заболеваний желудочно-кишечного тракта. Точно так же нужно помнить о возможном нарушении функции желудка вследствие длительного применения раздражающих слизистую желудка лекарственных веществ (мышьяка, хинина, салицилово-кислого натрия, йодистого калия и др.).

Что касается сопутствующих заболеваний, то здесь нужно иметь в виду субкомпенсированные сердечные заболевания, хронические заболевания почек в стадии их недостаточности, нарушения в эндокринной системе (щитовидная железа, яичники) - при них очень часты разного рода диспептические явления.

Наконец, необходимо выяснить, не имеет ли данное желудочно-кишечное заболевание связи с психогенными факторами. В этом отношении важно изучение влияния на больного авторитета врача, строгих диэтетических запрещений и психического воздействия на больного данных лабораторных исследований, так как в этом нередко лежит причина так называемых ятрогенных, т. е. внушенных врачом или врачебными мероприятиями, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В отношении наследственности нужно установить, не имеется ли в данной семье каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта. В развитии аномалий секреции, язвы и рака желудка наследственное предрасположение имеет, по видимому, некоторое значение.

Профессия нередко предрасполагает к определенным заболеваниям. Некоторые профессиональные вредности, как, например, свинец, ртуть, фосфор, пары кислот и др., при их массивном или длительном воздействии могут повлечь за собой заболевания пищеварительного тракта (стоматиты , гастроэнтероколиты и др.). К заболеваниям желудка и кишечника приводят не только профессиональные вредности, но и самые условия работы или образ жизни. Так, лица, ведущие сидячий образ жизни, будучи очень расположены к привычным запорам, в то же время страдают желудочными диспепсиями; лица, постоянно разъезжающие и не имеющие возможности принимать пищу регулярно, склонны к катарам желудка.

Очень важное значение имеет опрос о жизненных привычках больного , в особенности о порядке приема пищи и вообще о питании. Неправильное, нерегулярное введение пищи, часто после больших промежутков, иногда в чрезмерном количестве, является одним из важных предрасполагающих моментов для разнообразных желудочных заболеваний.

Характер и качество вводимой пищи также имеют существенное значение. Не меньшее значение имеет привычка к наркотическим средствам (курение, алкоголь).

Осмотр . При общем осмотре больного имеет значение установление конституциональных особенностей организма, так как они нередко являются фактором, в известной мере определяющим анатомические и физиологические свойства желудка и предрасполагающим к ряду функциональных нарушений.

Уже внешний вид больного, его конституционально-морфологический тип позволяет в силу закона общей конституциональной корреляции предполагать определенные отношения в смысле формы, положения и функциональных уклонов желудка, Соответственно двум основным конституциональным типам - гиперстеническому и астеническому - замечаются и два «желудочных диатеза»: гиперстенический с формой желудка в виде рога, с высоким его расположением, с повышенной двигательной и секреторной способностью и гипостенический - с противоположными чертами (форма сифона, низкое расположение, понижение двигательной и секреторной функций). Связь этих желудочных диатезов с патологией выявляется в том, что у лиц астенического сложения часто имеется опущение брюшных внутренностей, и у них нередко развиваются атония желудка и неврозы его; гиперстеники же предрасположены к кислым гастритам и образованию язв в пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишке. В случае развития язвы желудка у астеников она чаще локализуется в теле желудка, на малой кривизне.

Далее при осмотре необходимо обратить внимание на общее состояние больного и состояние его питания. Резкое истощение (кахексия) характерно для поздних стадий рака желудка. Большая бледность больного может указать на кровоточащую язву желудка.
Осмотр пищеварительных органов надо начинать с исследования полости рта: зубов, десен, языка, мягкого нёба и зева. Состояние зубов особенно важно, так как недостаток их влечет за собой плохое пережевывание пищи, а оно является одной из причин патологических изменений в желудке; с другой стороны, кариозные зубы являются источником инфекции пищеварительных органов. Обложенный язык с дурно пахнущим налетом характерен для острых заболеваний желудочно-кишечного тракта; чистый, красный, свободный от налетов язык наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока и при язвах желудка .

Осмотр области желудка необходимо производить при хорошем освещении. Нужно осмотреть всю брюшную стенку, чтобы не пропустить увеличения части живота вследствие опухоли, грыжи белой линии и т.п. Необходимо предложить больному сильно дышать диафрагмой, чтобы убедиться, не отстает ли та или иная часть брюшной стенки при дыхании, что является выражением местных воспалительных изменений в брюшине.
Осмотр желудка надо производить в стоячем и лежачем положениях. Осмотр в стоячем положении дает представление о состоянии брюшной стенки. При сильном метеоризме желудка, особенно расширенного, область желудка часто бывает явственно выпячена; у астеников и при энтероптозе наблюдаются резкое западение брюшной стенки выше пупка и выпячивание и отвисание ее в области ниже пупка. Заметное западение области желудка наблюдается также при пустом, спавшемся желудке, например при непроходимости пищевода или после длительной рвоты.

У лиц с астеническим телосложением и плохим питанием (тонкие брюшные покровы), а также у лиц исхудавших или имеющих вялый брюшной пресс при осмотре их в лежачем положении иногда удается видеть нормальные перистальтические движения желудка. Патологическим является наличие грубых перистальтических движений в виде валов, периодически поднимающих область желудка и наблюдаемых в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижении желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка (рубец, опухоль, постоянный спазм). При незначительном препятствии можно видеть только контуры желудка, его дыхательные смещения и неясные самостоятельные движения. Но если препятствие значительно и имеется последовательная гипертрофия мускулатуры желудка, то перистальтические движения обозначаются на брюшной стенке в виде глубоких волн, идущих от левого подреберья к правому. Таким образом видимая перистальтика желудка указывает на наличие препятствия у выхода его или в двенадцатиперстной кишке. Перистальтика лучше бывает выражена при наполненном желудке и может быть вызвана искусственно массажем области желудка или поколачиванием ее (особенно мокрым полотенцем).

Опухоли желудка становятся видимыми, когда они достигают "значительной величины, и лишь при дряблой истонченной брюшной стенке.

Пальпация . Методика проведения пальпации . Для того чтобы пальпация желудка дала надлежащие результаты, должен быть соблюден ряд условий. Лучше всего пальпировать, когда больной удобно лежит на кушетке или кровати с вытянутыми ногами и протянутыми вдоль туловища руками. Во время пальпации больной должен.глубоко дышать и не разговаривать. Живот должен быть совершенно обнажен. Исследующий сидит справа от больного, лицом к нему, на табурете. Пальпацию в лежачем положении необходимо дополнять пальпацией в стоячем положении. Благодаря тому, что диафрагма в стоячем положении опускается, органы, лежащие непосредственно под ней, в том числе и желудок, располагаются ниже. Это обстоятельство делает доступными для пальпации те отделы желудка (малая кривизна, привратник), которые скрыты под левой долей печени при лежачем положении.

Для успеха пальпации брюшная стенка должна находиться в состоянии возможно более полного расслабления, для чего необходимо пальпировать теплой рукой. Рука при ощупывании должна лежать совершенно плашмя. Пальпацию надо производить осторожно, чтобы не вызвать, особенно у чувствительных лиц, рефлекторного сокращения брюшной стенки, мешающего проникнуть в глубь брюшной полости. Для расслабления брюшной стенки имеет также значение отвлечение внимания больного разговором. Чтобы не привлечь внимания больного сразу к больному органу, не следует начинать исследование с желудка, а прежде систематически ощупать остальные части живота и таким образом получить представление о состоянии других органов (кишечник, печень, селезенка).

Пальпация желудка производится по правилам методической глубокой и скользящей пальпации Образцова. Суть этого метода состоит в том, что исследующий правой рукой с согнутыми слегка верхушками четырех сложенных вместе пальцев, осторожно преодолевая сопротивление брюшной стенки, проникает глубоко в полость живота и по возможности доходит до ее задней стенки, что делается постепенно при каждом выдохе больного. Затем врач скользит согнутыми пальцами по задней стенке брюшной полости. Придавленная к задней стенке живота искомая часть желудка или опухоль сперва скользит по задней стенке вместе с пальцами, а затем при дальнейшем движении вниз, вследствие максимального натяжения укрепляющих желудок связок и его стенок, выскальзывает из-под пальцев. В момент выскальзывания нужно составить представление о величине, форме и консистенции прощупываемой части. Часто можно получить более ясные данные, если, достигнув пальцами задней стенки брюшной полости, врач оставляет руку неподвижной и предлагает больному глубоко дышать. Желудок при этом следует за диафрагмой, и, если пальцы врача находятся на нужном уровне, большая кривизна желудка или привратник проходят вверх и вниз под пальцами. Благодаря такой методике нередко удается ощупать большую кривизну желудка, а иногда и привратник.

В нормальных условиях пилорическая часть желудка прикрыта левой долей печени и потому часто не поддается пальпации. Все же привратник нередко оказывается несколько ниже печени, и тогда он прощупывается за правой мышцей живота вправо от позвоночника, ниже края печени. У здоровых привратник прощупывается далеко не всегда в форме цилиндрика толщиной с толстый карандаш, то ясно ощущаемого (сокращение), то внезапно исчезающего и урчащего во время пальпации (расслабление). Такое периодическое сокращение и расслабление привратника, а также - обнаружение его выше нижней границы желудка и прощупывание лишь на небольшом протяжении позволяют убедиться в том, что прощупываемое образование - привратник, а не поперечная ободочная кишка. В случае возникновения какого-либо патологического процесса в привратнике (язва, новообразование, рубец) его физические свойства меняются. При спазме привратника консистенция его плотнее. Прощупывание привратника удается легче при опущении желудка. В этих случаях удается иногда прощупать и малую кривизну.

Ощупывание большой кривизны производится следующим образом: пальпирующая рука методически шаг за шагом ощупывает подложечную область до пупка, а если нужно, то и ниже, до тех пор пока не прощупает валика, лежащего на позвоночнике и на некотором расстоянии (10-12 см) по бокам от него, - это и есть большая кривизна; при прощупывании ее иногда удается услышать особый звук, напоминающий урчание. Большая кривизна у здоровых людей прощупывается довольно часто.

Кроме определения положения большой кривизны желудка и привратника и их особенностей, пальпация области желудка имеет целью определить локализацию и степень болезненности, напряжение определенного участка мышц брюшной стенки и наличие опухолей.

Тупая болезненность при пальпации области желудка наблюдается при разнообразных заболеваниях этого органа и поэтому не имеет определенного диагностического значения. Но поверхностная ограниченная над каким-либо участком желудка болезненность указывает на раздражение брюшины и наблюдается, например, при язве и в некоторых случаях рака желудка, когда процесс близко подходит к серозному покрову.

При язве желудка в 30-40% случаев можно обнаружить наличие ограниченных участков около позвоночника, резко болезненных при надавливании, так называемых болевых точек. Наиболее типичны следующие точки:

1) в области тела X-XII грудных позвонков (точки Боаса); боль слева от позвонков говорит за локализацию язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или язву двенадцатиперстной кишки ;

2) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точки Гербста);

3). в области остистых отростков VII-X грудных позвонков (точки Опенховского).

Большое диагностическое значение имеют чувствительность и особенно сокращение брюшной мускулатуры при ощупывании. Этот симптом (defense musculaire), являющийся, по Мекензи, выражением висцеромоторного «защитного рефлекса», наблюдается при воспалительных процессах на ограниченных участках брюшины или при заболеваниях самого желудка (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Что касается пальпации опухолей желудка , то опухоли, исходящие из кардиальной части желудка, почти никогда не прощупываются. Опухоли привратника прощупываются гораздо чаще. Опухоли малой кривизны доступны прощупыванию только в случаях довольно значительного распространения их вниз по поверхности желудка или при сильно опущенном желудке. Прощупать опухоль привратника или малой кривизны легче в стоячем положении. Кроме наличия опухоли, при пальпации обращается внимание на степень ее смещаем ости как обусловленной экскурсиями диафрагмы, так и производимой рукой исследующего врача. Пальпаторная смещаемость опухолей желудка небольшая, а связанная с дыханием зависит от отношения опухоли к соседним органам и от состояния желудка.

Перкуссия . Перкуссия желудка имеет целью определить положение, размеры и форму его. Но способ этот сколько-нибудь практически ценных результатов не дает, так как желудок окружен органами, также содержащими газ. Поэтому тимпанический перкуторный звук желудка трудно бывает отличить от тимпанического звука кишечника. Чаще всего, однако, тимпанит желудка имеет более низкий тон, чем тимпанит окружающих его частей кишечника, в первую очередь поперечно-ободочной кишки, но он может быть и выше, может быть и одинаковым.

Определение границ желудка . Перкуссия желудка производится обычно в положении больного на спине и требует применения очень тихой перкуссии. Перкутируют по средней линии тела сверху, начиная с печеночной тупости, вниз, затем по левой сосковой линии также сверху вниз. Таким образом определяют верхнюю перкуторную границу желудка. Левая граница (перкутируют по левой реберной дуге снутри кнаружи) обычно находится на передней подмышечной линии, правая не заходит за правую парастернальную линию, а нижняя граница по средней линии на 2-3 см выше пупка. Для более точного определения нижней границы желудка, если он пуст, дают больному выпить 1 - 2 стакана жидкости; тогда по нижней границе может появиться притупление.

Значительное и более или менее стойкое изменение этих перкуторных границ желудка, т. е. неприкрытой другими органами и непосредственно прилегающей к передней стенке брюшной полости части желудка, в ту или другую сторону может указывать на увеличение или уменьшение объема желудка. Однако ввиду трудности и ненадежности в этих условиях обычной перкуссии чаще применяются для определения границ желудка, главным образом нижней, особые методы - метод «перкуторной пальпации», или суккуссии, и метод «аускультаторной перкуссии», или перкуторной аускультации.

Большее значение имеет перкуссия по Менделю, которой пользуются для определения чувствительности брюшной стенки. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывистыми ударами, причем в патологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара получается болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросензорный рефлекс Мекензи).

Суккуссия . При помощи сотрясений области желудка и получения шума плеска можно определить размеры желудка и состояние тонуса его стенки. Способ этот предложен впервые Образцовым, назвавшим его «перкуторной пальпацией». Вызывается шум плеска в лежачем положении больного следующим образом: надавливая левой ладонью подложечную область или заставив больного несколько выпятить живот (оттеснение воздуха из верхнего отдела желудка в нижние), производят согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки, не отрывая ее от кожи, короткие толчкообразные удары; этим путем достигают через покрывающий слой воздуха поверхности находящейся в желудке жидкости, и вызывают ее плеск, слышимый на расстоянии.

Шум плеска определяется в направлении сверху вниз, начиная от мечевидного отростка; самая низкая точка, где еще слышится шум плеска, является нижней границей желудка. Нормальная граница этого плеска не заходит за линию, соединяющую обе верхних ости гребешка подвздошных костей (linea biiliaca). Этим методом удается легко определить нижнюю границу опущенного желудка.

Кроме размеров желудка, шум плеска дает возможность определить и тонус его. У здорового человека натощак и спустя 7-8 часов после еды шума плеска не получается. Наличие его при пустом желудке надо считать патологическим; он бывает при застоях содержимого желудка, например при сужении привратника, или при усиленной секреции желудка. Наоборот, невозможность получить шум плеска желудка через короткое время после приема пищи (1-3 часа) может указывать на усиление двигательной функции желудка и быстрое его опорожнение, например при ахилии. При расширении и атонии желудка шум плеска может возникать и самопроизвольно при быстрых движениях и быстрой перемене положения тела больных.

Аускультация . Обычное выслушивание желудка не играет почти никакой роли. Некоторую ценность представляет метод аускультации, соединенной с одновременным пальпированием желудка, дающий возможность определить размеры и положение желудка. Суть этого метода заключается в следующем: на желудок помещается стетоскоп, и одновременно с выслушиванием проводят пальцем по брюшной стенке от стетоскопа по всем направлениям; пока пальпирующий палец находится над желудком, в стетоскоп слышатся шуршащие звуки; как только пальпирующий палец переступит границу желудка и попадет на другой орган, эти шуршащие звуки исчезают.

Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?

Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.

Общий осмотр

На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:

• Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
• Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
• Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
• Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.

Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.

Методы пальпации желудка

Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.

Поверхностная

Эта процедура позволит определиться с:

• величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
• напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
• локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны – аппендицит).

Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.

Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:

• подвздошную, околопупочную области;
• боковые отделы живота;
• подреберья;
• эпигастральную область.

Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.

Глубокая (методичная) скользящая

Техника такова:

При данном обследовании врач последовательно ощупывает:

• кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
• желудок;
• привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).

Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.

Ощупывание привратника

Этот сфинктер – «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция

Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.

При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоско

С помощью этой методики определяют размер желудка

пе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).

Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.