אילו הליכים הם פולשניים ולא פולשניים. שיטות לא פולשניות לחקר הלב. אינדיקציות לאבחון טרום לידתי

אלקטרוקרדיוגרפיה.

אחת משיטות הבדיקה הלא פולשניות העיקריות היא אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG). לפי שינויים באק"ג ניתן לשפוט את מצב ההתרגשות, המוליכות וההתכווצות של הלב. אק"ג יכול לחשוף היפרטרופיה של שריר הלב, עומס יתר של הלב, הפרעות מטבוליות וכו'. המשמעות של שיטה זו נקבעת על ידי העובדה שלרוב המחלות של מערכת הלב וכלי הדם יש סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים ישירים או עקיפים. מדריכים מיוחדים על שיטות מחקר פונקציונליות מספקות תכונות הקשורות לגיל של ה-ECG ושינויים שלו במצבים פתולוגיים שונים.

שיטות א.ק.ג מודרניות עם עיבוד מחשב ותוכנות שונות נכנסות לפרקטיקה הקלינית. זה מאפשר לך לנתח שינויים פרה-קליניים, לא בולטים, להשוות אותם לאורך זמן, ליצור מסדי נתונים ולמזער שגיאות סובייקטיביות בעת פירוש תוצאות בדיקות אבחון.

ניטור א.ק.ג הולטר.

בילדות, ניתן להשתמש בניטור א.ק.ג. הולטר בשניהם מצבי אשפוז, ובמסגרות חוץ. הזמן לניטור אק"ג רציף יכול לנוע בין מספר שעות ליום, שבמהלכם מתבצעות החתלה, האכלה, פרוצדורות ובדיקות קליניות. ניטור הולטר מאפשר לך לזהות הפרעות קצב נכנסות, חסימות אטריו-חדריות וחולשה של צומת הסינוס. זה מאפשר להעריך את הסיכון למוות לבבי פתאומי, את יעילות הטיפול והשפעת עומסים תפקודיים טבעיים על מצבו של המטופל. בנוסף, ניתן לתעד היסטוגרמה של פעימות לב ועומק הסטיות של מקטע ST מהאיזולין, מה שחשוב במיוחד לזהות בילדים במהלך תקופת היילוד ובשנות החיים הראשונות.

לאחרונה, ניתן לבצע ניטור אק"ג לטווח קצר (למשך 30 דקות או שעה) באמצעות הולטר. שיטה זו תופסת עמדת ביניים בין א.ק.ג. רגיל לניטור 24 שעות.

קרדיו-אינטרוולוגרפיה[טכניקת ה-CIG מתוארת בפירוט בהרצאה של L.V. Tsaregorodtseva, E.V. מורשקו, S.O. קליוצ'ניקובה "תסמונת דיסטוניה וגטטיבית בילדים." 2004, כרך 4.].

Cardiointervalography (CIG) היא שיטה המאפשרת, באמצעות ניתוח מתמטי של קצב הלב, לחשוף את מהות התגובות האדפטיביות-מפצות של הגוף. פשטות ונגישות, קלות ניתוח הנתונים שהושגו ותוכן מידע גבוה הבטיחו את השימוש הנרחב בו בקרדיולוגיה מעשית. מהות השיטה היא רישום של 100 קרדיו-אינטרוולים במצב שכיבה ועמידה על כל אלקטרוקרדיוגרף בעופרת 2 במהירות של 50 מ"מ/שנייה. לאחר מכן נקבעים האינדיקטורים הבאים. Mo (mode) - הערך הנפוץ ביותר של cardiocycle (cardiointerval); הוא מאפיין את הערוץ ההומורלי של הרגולציה. AMo (משרעת מצב) הוא ההפרש בין הערכים המקסימליים והמינימליים של משך המרווחים. לאחר קביעת ערכים אלו, מחושב מדד המתח (TI), המשקף את הטון הצומח ההתחלתי, מספק מידע על המתח של מנגנוני הפיצוי של הגוף ורמת התפקוד של המעגל המרכזי של ויסות קצב הלב.

א.ק.ג ברזולוציה גבוהה(ECG-HR).

ECG-HR היא שיטה מבטיחה לקביעת חוסר היציבות החשמלית של שריר הלב ולניבוי התפתחות הפרעות קצב.

השיטה מבוססת על רישום א.ק.ג בשלושה מובילים אורתוגונליים על פי פרנק, ולאחר מכן מיצוע, סינון בתדר גבוה, הגברה ועיבוד אותות באמצעות תוכנה. השימוש בשיטת ECG-HR פותח הזדמנויות חדשות להבנת מהות השינויים האלקטרו-פיזיולוגיים בשריר הלב החדרים בחולים עם פתולוגיות שונות, ומרחיב את מגוון השיטות לניבוי אי יציבות חשמלית של שריר הלב. הפוטנציאלים המאוחרים של חדרי הלב שזוהו משקפים האטה בתהליכי הדפולריזציה, כלומר. עיכוב בהתפשטות של גל העירור בשריר הלב, המתרחש עקב הפרעה של רכיבים בין-תאיים באזור הנזק.

תחומים פוטנציאליים של יישום קליני של ECG-HR ברפואת ילדים כוללים אבחון של מסלולי עזר, זיהוי של מצע אריתמוגני במחלת קוואסאקי, שריר הלב, קרדיומיופתיה, מחלת לב מולדת ודיספלסיה אריתמוגנית של החדר הימני.

שיטת HR-ECG מסייעת להעריך את היעילות של טיפול אנטי-אריתמי ולאבחן חוסר יציבות חשמלית פרוזדורית. כדי לאבחן פוטנציאל פרוזדור מאוחר (LAP), אות ה-ECG נמדד על פני גל P, מוגבר ומסונן בטווח התדרים של 40-250 הרץ. השימוש ב-ECG-HR לניתוח PPP הוא שיטה נוספת לאבחון וקביעת פרוגנוזה בחולים עם התקפי פרפור פרוזדורים ורפרוף. יש לקחת בחשבון את התוצאות של ECG-HR בשילוב עם נתוני ניטור Holter וניתוח מרווחי R-R.

פונוקרדיוגרפיה.

פונוקרדיוגרפיה (PCG) היא הקלטה גרפית של קולות ורעשי לב. FCG משלים את ההאזנה והופך אותו לאובייקטיבי. השוואה של חוזק צלילים ורעשים, תצפית בדינמיקה אפשרית על ידי הערכת שינויים במשרעת שלהם ב-FCG. ניתוח FCG לפי R.E.Mazo, M.K. Oskolkovaya כולל:

קביעת הקשר בין צלילי לב וגלי א.ק.ג.

חישוב משך צלילים, זיהוי צלילים נוספים (3,4,5).

הערכה השוואתית של הצורה והמשרעת של 1.2 צלילים בנקודות רישום שונות.

זיהוי של פיצול, התפצלות טונים, קליק של פתיחת המסתם המיטרלי וכו'.

זיהוי ואפיון של אוושה בלב בטווחי תדרים שונים.

קביעת היחסים בין סיסטולים חשמליים, מכניים ואלקטרו-מכאניים וכו'.

אקו לב(EchoCG).

אקו לב הייתה אחת השיטות העיקריות להדמיית לב במהלך 15-20 השנים האחרונות. יחד עם זאת, בקרדיולוגיה ילדים, שיטות מחקר אולטרסאונד (אקו לב ודופלר קרדיוגרפיה) הן בראש סדר העדיפויות. היתרונות הם אי-פולשניות, בטיחות, נגישות ואפשרות לשימוש חוזר, המאפשר במקרים רבים לזנוח את השימוש בשיטות פולשניות. נוכחותם של מספר רב של אפשרויות בדיקת אקו לב מאפשרת לקבל מידע אנטומי והמודינמי מדויק על מצב הלב של המטופל.

עיקרון השיטה הוא שאולטרסאונד בתדרים של 2-7 מגה-הרץ, הנשלח בפולסים תכופים (עד 1000 פולסים בשנייה), חודר לגוף האדם, משתקף בממשק בין מדיה עם התנגדות קולית שונה ונתפס על ידי הֶתקֵן.

קיימות האפשרויות הבאות לאקו לב מודרני:

אקו לב דו מימדי.

1. אקו לב דופלר.

   אקו לב טרנס-וושט.

   אקו לב לחץ.

   דוגמנות תלת מימדית וארבעה ממדיות של הלב.

   ניגודיות אקו לב.

נכון לעכשיו, שיטות המחקר האקו-קרדיוגרפיות הבאות משמשות לרוב בקרדיולוגיה ילדים.

אקו לב דו מימדי (B-mode) - תמונה של הלב לאורך הציר הארוך או הקצר בזמן אמת. מאפשר להעריך את גודל חללי הלב, עובי דפנות החדרים, מצב מנגנון המסתם, מבנים תת-מסתמיים, התכווצות גלובלית ומקומית של החדרים, נוכחות של פגמים במסתמים ומחיצה, ניאופלזמות וכו'.

M-mode הוא ייצוג גרפי של תנועת דפנות הלב ועלוני המסתם לאורך זמן. זה מאפשר לך להעריך במדויק את גודל הלב ואת התפקוד הסיסטולי של החדרים. משמש כיום כמצב עזר בעיקר למדידות.

אקו לב דופלר היא שיטה המאפשרת הערכה לא פולשנית של פרמטרים המודינמיים מרכזיים. קיימות שיטות שונות לאקו לב דופלר: דופק, גל קבוע, צבע, מצב M צבעוני, אנרגיה, צבע רקמה, דופק רקמות וכו'.

דופלר דופק - משקף את אופי זרימת הדם בנקודה מסוימת, במקום בו מותקן נפח הבקרה. בעזרתו מוערכת צורת ואופי זרימת הדם, לחיצות הפתיחה והסגירה של עלי המסתם, נרשמים אותות נוספים ממיתרי העלון, וכן נרשמים המיקום והאופי הספציפיים של זרימות השאנט ב-. נוכחות של פגמים במחיצה. עם דופלר דופק ניתן לתעד זרימות במהירות של לא יותר מ-2.5 מ'/שנייה.

דופלר גל מתמשך יכול לתעד זרימות במהירות גבוהה. שיטה זו מאפשרת לחשב את הלחץ בחללי הלב ובכלי הדם הגדולים בשלב כזה או אחר של מחזור הלב, לחשב את מידת המשמעות של היצרות וכו'.

דופלר צבע. בעת שימוש באפשרות בדיקה זו, כיוון ומהירות זרימת הדם ממופים בצבעים שונים. זרימת הדם המופנית לחיישן ממופה בדרך כלל באדום, ומהחיישן - בכחול. זרימת דם סוערת ממופה באמצעות ערכת צבעים כחול-ירוק-צהוב. שיטה זו נמצאת בראש סדר העדיפויות בקרדיולוגיה ילדים לזיהוי מחלות לב מולדות, בפרט, לאבחון פתולוגיה מסתמית ומומים במחיצה.

יש לציין כי על מנת לערוך מחקר EchoCG הולם, יש צורך שהמומחה העוסק באבחון אולטרסאונד יהיה גם קרדיולוג מוסמך, בעל ידע מושלם באנטומיה הטופוגרפית של בית החזה, ההמודינמיקה של הלב, ובעל ידע מושלם באנטומיה הטופוגרפית של החזה. חשיבה מרחבית.

צילום רנטגן של איברי החזה.

בדיקת רנטגן של איברי החזה מאפשרת להעריך את תצורת ההקרנות של הלב, לקבוע את חומרת הקרדיומגליה, את האחידות או חוסר האחידות של הגדלה של החלקים הימניים של הלב, החדרים והפרוזדורים, כמו גם זרימת דם ריאתית (היפר-פרפוזיה או תת-פרפוזיה של כלי ריאתי). בצילום רנטגן יש חשיבות מסוימת לממדים של צרור כלי הדם המורכב מהכלים הגדולים ולמידות וצורת החלל הרטרוקרדיאלי בהקרנות לרוחב.

צילומי רנטגן של הלב מסייעים באבחון מבדל של מומי לב מולדים, קרדיומיופתיות היפוקסיות, דלקת שריר הלב ומחלות לב נוספות בילדים בימים הראשונים לחייהם. לא ניתן להחליף מחקר זה לחלוטין על ידי אקו לב ויש להשתמש בו במכלול של שיטות אבחון.

הדמיית תהודה מגנטית גרעינית

הדמיית תהודה מגנטית גרעינית (NMR) היא שיטה רגישה ומבטיחה ביותר לחקר מבני הלב וכלי הדם. מבחינת השפעתו האנרגטית על גוף האדם, הוא חלש פי 10 מצילומי רנטגן הנפוצים ברפואה. זה מאפשר לך לפרט את מבני הלב, מה שמאפשר לקבוע את הגבולות בין רקמות בריאות ושונות פתולוגיות. לשיטה מספר יתרונות בלימוד הלב ו כלי דם, כלומר: הוא נותן ניגוד גבוה בין התמונה של דם זורם לבין מבנים קרדיווסקולריים, ומסוגל ליצור תמונה בכל מישור.

בדיקת רנטגן מאפשרת לקבוע את גודל הכבד והטחול. לעיתים, ניתן לזהות וריד שער מסויד; טומוגרפיה ממוחשבת (CT) רגישה יותר (איור 10-13).

עם אוטמי מעיים במבוגרים או עם enterocolitis בתינוקות, ניתן מדי פעם לזהות צללים ליניאריים הנגרמים מהצטברות גזים בענפי וריד השער, בעיקר באזורים ההיקפיים של הכבד; גז נוצר כתוצאה מפעילותם של מיקרואורגניזמים פתוגניים. הופעת גזים בווריד השער עשויה להיות קשורה לקרישה תוך-וסקולרית מפושטת. CT ואולטרסאונד (US) מזהים גזים בווריד השער לעתים קרובות יותר, למשל עם cholangitis מוגלתי, שבה הפרוגנוזה טובה יותר.

אוֹרֶז. 10-13.רנטגן רגיל של חלל הבטן (א). הסתיידות מזוהה לאורך קו ורידי הטחול והפורטל (מסומן על ידי חץ). בדיקת CT (ב) אישרה הסתיידות של וריד הטחול (מסומן בחץ).

טומוגרפיה של וריד האזיגוס יכולה לחשוף את הגדלתו (איור 10-14), שכן חלק ניכר מהערבונות זורם לתוכו.

ייתכן שהצל של האזור הפר-חולייתי השמאלי עלול להתרחב, עקב תזוזה לרוחב של אזור הצדר בין אבי העורקים לעמוד השדרה על ידי הוריד ההמיזיגוס המורחב.

עם התרחבות משמעותית של הוורידים הפרה-ושטיים, הם מתגלים בצילום חזה רגיל כמבנה תופס מקום במדיאסטינום הממוקם מאחורי הלב.

לימוד בריום

בדיקת בריום התיישנה במידה רבה עם כניסת טכניקות אנדוסקופיות.

אוֹרֶז. 10-14.טומוגרמת רנטגן של המדיאסטינום עם ביטחונות פורטוסיסטמיים מובהקים. יש עלייה בווריד אזיגוס (מסומן על ידי חץ).

יש צורך בכמות קטנה של בריום כדי לבדוק את הוושט.

בדרך כלל, רירית הוושט נראית כמו קווים ארוכים, דקים ומרווחים באופן שווה. דליות על רקע קו מתאר אחיד של הוושט נראים כמו פגמי מילוי (איור 10-15). לרוב הם ממוקמים בשליש התחתון, אך יכולים להתפשט כלפי מעלה ולהתגלות לכל אורך הוושט. זיהוים מקל על ידי העובדה שהם מורחבים וככל שהמחלה מתקדמת, התרחבות זו יכולה להיות משמעותית.

דליות של הוושט מלוות כמעט תמיד בהתרחבות של ורידי הקיבה, העוברים דרך הקרדיה ומצפים את תחתיתה; יש להם מראה דמוי תולעת, ולכן קשה להבחין ביניהם מקפלי הקרום הרירי. לפעמים דליות קיבה מופיעות כתצורות גליות בתחתית הקיבה, הדומות לגידול סרטני. פורטוגרפיית ניגודיות יכולה לעזור באבחנה המבדלת.

אנדוסקופיה

אנדוסקופיה היא השיטה הטובה ביותר להמחשת דליות של הוושט והקיבה. מידת ההתרחבות נקבעת על ידי הקפדה על הסיווג הבא (איור 10-16 ו-10-17).

1. דרגה 1 (F1): בלחיצה עם אנדוסקופ, גודל הוורידים יורד.

2. תואר 2 (F2): בלחיצה עם אנדוסקופ, הוורידים לא מתכווצים.

3. דרגה 3 (F3): הוורידים מתמזגים לאורך כל היקף הוושט.

ככל שהוורידים גדולים יותר, כך הסבירות לדימום גבוהה יותר. צבע הוורידים חשוב במיוחד. דליות בדרך כלל לבנים ואטומים (איור 10-18). צבע אדום מצביע על זרימת דם מוגברת דרך תת אפיתל מורחבת וורידים מחברים. ורידים תת אפיתליאליים מורחבים עשויים להופיע ככתמים אדומים דובדבנים העולים מעל פני הוושט (איור 10-19) וסימנים אדומים הדומים לשלפוחיות (ורידים מורחבים ארוכים הדומים לסימן של שוט). הם ממוקמים על גבי כלי תת אפיתל גדולים. "ציסטות דם" בקוטר של כ-4 מ"מ (איור 10-20). נוכחותם מעידה על זרימת דם מהוורידים האדונטציאליים של הוושט לתוך הוורידים התת-ריריים דרך ורידים מחוררים. צבע אדום בדרך כלל מעיד על דליות בוורידים גדולים יותר. כל שינויי הצבע הללו, במיוחד הופעת כתמים אדומים, מצביעים על סבירות גבוהה לדימום מדליות. אנדוסקופיסטים עשויים לפרש אחרת בהתאם למיומנות ולניסיון. שינויים גלויים. עם זאת, באופן כללי, הנתונים על גודל וצבע הוורידים תואמים היטב.

נזק לקיבה עם יתר לחץ דם פורטלי מתגלה בעיקר בפונדוס, אך יכול לכסות את כל האיבר. הוא נראה פסיפס, בצורת אזורים מצולעים קטנים המוקפים בקו מתאר שקוע צהוב-לבנבן. סיכון גבוה לדימום מסומן על ידי אזורים מושפעים בצורה של נקודות אדומות וכתמים אדומים דובדבנים. עם שטפי דם בקרום הרירי מופיעים כתמים חומים כהים (איור 10-21). לאחר סקלרותרפיה, הנזק לקיבה הופך בולט יותר.

במהלך אנדוסקופיה אבחנתית, אם בדיקת דופלר מועברת דרך ערוץ הגסטרוסקופ, ניתן להעריך את זרימת הדם דרך הדליות אזיגוס.

שיטות לא פולשניות

שיטות מחקר לא פולשניות מאפשרות לקבוע את קוטר הווריד הפורטלי, נוכחות וחומרת מחזור הדם. כדאי לשים לב לנוכחות של כל תצורות תופסות מקום. המחקר מתחיל בשיטות הפשוטות ביותר – אולטרסאונד ו/או CT. לאחר מכן, במידת הצורך, פנה לשיטות מורכבות יותר של הדמיית כלי דם.

בדיקת אולטרסאונד

יש צורך לבחון את הכבד לאורך, לאורך קשת החוף, ולרוחב, באזור האפיגסטרי (איור 10-22). בדרך כלל, תמיד ניתן לראות את הפורטל ואת הוורידים המזנטריים העליונים. זה יכול להיות קשה יותר לראות את וריד הטחול.

אוֹרֶז. 10-15.צילומי רנטגן עם ניגודיות בריום מציגים ושט מורחב עם קו מתאר לא אחיד. פגמי מילוי מרובים, שהם דליות, נראים בוושט.

אוֹרֶז. 10-16.סיווג אנדוסקופי של דליות של הוושט.

אוֹרֶז. 10-17. הוֹפָעָהדליות של הוושט. 770.

אוֹרֶז. 10-18.צבע של דליות במהלך אנדוסקופיה. ראה גם איור צבעוני בעמוד. 770.

אוֹרֶז. 10-19.תמונה אנדוסקופית של כתמים אדומים דובדבנים עם דליות של הוושט (מסומן בחצים). ראה גם איור צבעוני בעמוד. 771.

אוֹרֶז. 10-20."ציסטות דם" על דליות. ראה גם איור צבעוני בעמוד. 771.

אוֹרֶז. 10-21.גסטרופתיה בפורטל. מציינים חילופי פסיפס של אזורים אדומים וצהובים, כמו גם שטפי דם פטכיאליים. ראה גם איור צבעוני בעמוד. 771.

עלייה בגודל וריד השער עשויה לרמז על יתר לחץ דם פורטלי, אך סימן זה אינו אבחנתי. זיהוי של בטחונות מאשר את האבחנה של יתר לחץ דם פורטלי. אולטרסאונד מאפשר לאבחן בצורה מהימנה פקקת של וריד השער בלומן שלו ניתן לפעמים לזהות אזורים אקוגניות מוגברתנגרם על ידי נוכחות של קרישי דם.

היתרון של אולטרסאונד על פני CT הוא היכולת להשיג כל חתך רוחב של איבר.

אולטרסאונד דופלר

אולטרסאונד דופלר יכול לחשוף את המבנה של וריד השער ועורק הכבד (טבלה 10-2). תוצאות הבדיקה תלויות בניתוח קפדני של פרטי תמונה, כישורים טכניים וניסיון. קשיים מתעוררים בעת לימוד כבדים קטנים של שחמת שחמת, כמו גם אצל אנשים שמנים. איכות ההדמיה משתפרת עם מיפוי דופלר צבעוני (איור 10-23). אולטרסאונד דופלר שבוצע כהלכה יכול לאבחן חסימת וריד השער בצורה מהימנה כמו אנגיוגרפיה.

טבלה 10-2.משמעות קלינית של אולטרסאונד דופלר

פטנט

זרימת דם כבדית

חריגות אנטומיות

פטנט של שאנטים פורטוסיסטמיים

הפרעות חריפות בזרימת הדם

עורק כבד

פטנט (לאחר השתלה)

חריגות אנטומיות

ורידי כבד

זיהוי של תסמונת Budd-Chiari

ב-8.3% מהמקרים של שחמת כבד, אולטרסאונד דופלר מגלה זרימת דם הפטופוגלית דרך הפורטל, הטחול והוורידים המזנטריים העליונים [41]. זה מתאים לחומרת שחמת הכבד ולנוכחות של סימנים של אנצפלופתיה. דימום מדליות מתפתח לעתים קרובות בזרימת הדם הכבדית.

אולטרסאונד דופלר יכול לחשוף חריגות בענפים התוך-כבדיים של וריד השער, דבר שחשוב בעת תכנון התערבות כירורגית.

באמצעות מיפוי דופלר צבעוני, נוח לזהות shunts portosystemic, כולל לאחר shunting portosystemic intrahepatic transjugular עם סטנטים (TIPS), ואת כיוון זרימת הדם דרכם. בנוסף, ניתן לזהות shunts portosystemic intrahepatic טבעי.

טומוגרפיה ממוחשבת

לאחר מתן חומר ניגוד, ניתן לקבוע את לומן הווריד הפורטלי ולזהות דליות הממוקמות בחלל הרטרופריטונאלי, כמו גם פריוויסצראלי ופרא-וושט (איור 10-25). דליות של הוושט בולטות לתוך לומן שלה, בליטה זו הופכת בולטת יותר לאחר מתן חומר ניגוד. ניתן לזהות את וריד הטבור (איור 10-26). דליות של הקיבה מוצגות בצורה של מבנים בצורת טבעת, שלא ניתן להבחין בין דופן הקיבה.

CT עם פורטוגרפיה עורקית יכול לזהות מסלולי זרימת דם נלווים ו-shunts arteriovenous.

אוֹרֶז. 10-23.מיפוי דופלר צבעוני של ה-porta hepatis. עורק הכבד (אדום) וווריד השער (כחול) נראים לעין. ראה גם איור צבעוני בעמוד. 771.

אוֹרֶז. 10-24.שיטת אולטרסאונד דופלר בזמן אמת המאפשרת למדוד את זרימת הדם הנפחית דרך וריד השער.

אוֹרֶז. 10-25.טומוגרמה ממוחשבת עם הכנסת חומר ניגוד לשחמת. ביטחונות גדולים נראים, העוברים בחלל הרטרופריטונאלי מאחורי הטחול (מסומן בחץ). C - טחול; P - כבד.

אוֹרֶז. 10-26.טומוגרמה ממוחשבת (לאחר שיפור) לשחמת. לומן של וריד הטבור נראה לעין (מסומן על ידי חץ). P - כבד, S - טחול" ו - מיימת.

הדמיית תהודה מגנטית

הדמיית תהודה מגנטית (MRI) מאפשרת לדמיין בצורה ברורה מאוד את הכלים, מכיוון שהם אינם מעורבים ביצירת האות (איור 10-27), וללמוד אותם. הוא משמש לקביעת לומן של shunts, כמו גם להערכת זרימת הדם הפורטלית. נתוני אנגיוגרפיה תהודה מגנטית אמינים יותר מנתוני אולטרסאונד דופלר.

בדיקות מעבדה

בדיקות מעבדה יכולות לספק מידע המצביע סיבה אפשריתחוֹסֶר דָם מְקוֹמִי. המוגלובין, ובנוכחות סימנים קליניים של תפקוד לקוי של בלוטת התריס, רמות הורמון בלוטת התריס יכולות לספק מידע המצביע על סיבה אפשרית לאיסכמיה. בכפוף לזמינות ביטויים קלינייםחוסר יציבות, יש להשתמש בסמנים ביוכימיים של נזק לשריר הלב, כגון טרופונין או חלק ה-MB של CPK, כדי לשלול נזק לשריר הלב. אם רמת האינדיקטורים הללו עולה, ניהול החולה צריך להמשיך במסגרת של ACS, ולא אנגינה יציבה.

לאחר הערכה ראשונית, בדיקות אלו אינן מומלצות למעקב שגרתי. בדיקות ביוכימיות שגרתיות במעבדה המאפיינות היטב את פרופיל הסיכון הקרדיווסקולרי (גלוקוז, שומנים) מומלצות להערכה ראשונית של חולים עם חשד לתעוקת חזה, וכן לקביעת מחלות נלוות אפשריות, לרבות הפרעות בתפקוד הכבד והכליות.

אלקטרוקרדיוגרפיה במנוחה

בחולים עם חשד לתעוקת חזה, יש לקבל א.ק.ג 12 עופרת במנוחה, אם כי לשיטה זו יש ערך אבחנתי רק לעתים רחוקות. יֶתֶר עַל כֵּן, מחווני א.ק.גבמנוחה יכולה להיות תקינה בכ-50% מהמקרים; ואפילו חריגות הניתנות לזיהוי (למשל, שינויים במקטע ST/שינויים בגלי T, הפרעות בהולכה של AV או תוך-חדר, הפרעות קצב על-חדריות או חדריות) אינן ספציפיות מספיק כדי לאבחן CAD מכיוון שלעתים קרובות הן יכולות להיות קשורות למחלות אחרות.

עם זאת, זיהוי גלי Q/QS פתולוגיים, אפילו בהיעדר היסטוריה של אינדיקציות ל-MI, או גלי T סימטריים שליליים אופייניים ו/או דיכאון מקטע ST, מעידים באופן אמין על המקור האיסכמי של התסמינים.

צילום חזה

למרות שצילום חזה מבוצע באופן שגרתי ברוב החולים, יש לו ערך אבחוני מועט כאשר יש חשד לתעוקת חזה יציבה. גילוי של הסתיידות כלילית, לעומת זאת, קשור סבירות גבוההמחלת לב איסכמית חסימתית.

אקו לב במנוחה

אקו לב דו-ממדי במנוחה עם ניתוח דופלר הוא בדיקה שימושית לאיתור או לא לכלול אפשרות של הפרעות אחרות, כגון מחלת לב מסתמית או קרדיומיופתיה היפרטרופית, כגורמים לתסמינים, ומאפשרת הערכה של תפקוד חדרי הלב. למטרות אבחון גרידא, אקו לב עשויה להיות שימושית בחולים עם אוושה בלב, שינויים ב-ECG הקשורים לקרדיומיופתיה היפרטרופית או אוטם שריר הלב הקודם, או תסמינים או סימנים של אי ספיקת לב. ההישגים האחרוניםהדמיית דופלר רקמות ומדידות קצב מתח שיפרו מאוד את היכולת לחקור תפקוד דיאסטולי, אך המשמעות הקלינית של תפקוד דיאסטולי מבודד במונחים של טיפול ופרוגנוזה עדיין לא מוגדרת בבירור.

ניטור הולטר במרפאה חוץ

HM מוסיף רק לעתים רחוקות מידע אבחוני נוסף לזה המסופק על ידי בדיקות מאמץ, אך הוא יכול לזהות איסכמיה בשריר הלב במהלך פעילויות יומיומיות רגילות ב-10-15% מהחולים עם אנגינה יציבה שאינם מפגינים דיכאון מקטע ST משמעותי מבחינה אבחנתית במהלך בדיקות מאמץ. זה עלול להתרחש בחולים שבהם כלי דם כלילית ממלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של איסכמיה שריר הלב. לפיכך, ניטור א.ק.ג. הוא שיטת אבחון שימושית יותר בחולים עם תסמינים של היצרות דינמית או כלי דם כלילית.

א.ק.ג עם פעילות גופנית

בדיקות מאמץ (בדיקת הליכון או ארגומטריית אופניים) עם ניטור א.ק.ג ב-12 לידים סטנדרטיים נחשבות לשיטת הבחירה לאבחון איסכמיה בשריר הלב ברוב החולים עם חשד לתעוקת חזה יציבה בשל פשטותה ועלותה הנוחה (טבלה 1).

הקריטריונים האבחוניים העיקריים לשינויי אק"ג במהלך הבדיקה הם דיכאון ST אופקי או כלפי מטה ≥0.1 mV, הנמשך לפחות 0.06-0.08 שניות לאחר נקודת J, ב-ECG אחד או יותר מוביל אק"ג (איור 1).

אוֹרֶז. 1. שלוש סוגים שוניםשקעים במקטע ST שניתן לראות במהלך מבחני מאמץ: ירידה אופקית (שטוחה), ירידה כלפי מעלה ומטה. כמות של דיכאון מקטע ST אופקי או כלפי מטה של ​​≥1.0 מ"מ נחשבת בדרך כלל כסף לאבחון של מחלת עורקים כליליים חסימתיים, כאשר דיכאון מקטע ST כלפי מטה נראה כממצא ספציפי יותר. דיכאון מקטע ST עולה פחות ספציפי למחלת עורקים כליליים, אך דיכאון עולה במקטע ST של ≥2.0 או ≥1.5 מ"מ ב-0.08 שניות מנקודת J יש ספציפיות מספקת כדי להצביע על מחלת עורקים כליליים.

שונה (באישור): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Curve operation characteristic (ROC) והגדרת רמות סף לאבחון מחלת עורקים כליליים בבדיקת מאמץ אלקטרוקרדיוגרפית. חלק א': השימוש בעקומות ROC ברפואה אבחנתית וסמנים אלקטרוקרדיוגרפיים של איסכמיה // J. Cardiovasc. Med. (האגרסטאון). - 2007. - כרך. 8. - עמ' 873-885.

טבלה 1

בדיקות לא פולשניות לאבחון וריבוד סיכון של אנגינה יציבה

מִבְחָן	שימוש מומלץ	הערות
א.ק.ג עם פעילות גופנית	שיטת בחירה עבור רוב המטופלים	קשה לפרש עם אק"ג לא תקין בתחילה
אקוקרדיוגרפיה של מאמץ או סינטיגרפיה של זלוף	חולים עם א.ק.ג. בלתי ניתן לפירוש. נתוני אק"ג לא משכנעים עם פעילות גופנית. . לקביעה מדויקת של לוקליזציה של איסכמיה	בדיקות הדמיה אינפורמטיביות יותר מהאקג. פעילות גופנית היא יותר פיזיולוגית מאשר תרופתית. אקו לב היא אינפורמטיבית יותר משיטות גרעיניות ואינה משתמשת בקרינה, אך פרשנות הנתונים תלויה יותר במפעיל וייתכן שהדמיה לקויה אצל חלק מהמטופלים
סינטיגרפיה של זלוף שריר הלב או אקו לב תרופתי	מטופלים שאינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית. רצוי אם יש צורך גם בהערכה של נפח שריר הלב הבלתי מושפע	אקו לב היא אינפורמטיבית יותר משיטות גרעיניות ואינה משתמשת בקרינה, אך פרשנות הנתונים תלויה יותר במפעיל וייתכן שהדמיה לקויה אצל חלק מהמטופלים

ראוי לציין כי בכ-15% מהמטופלים, שינויים משמעותיים מבחינה אבחנתית במקטע ST מופיעים בשלב ההתאוששות, ולא בשלב האקטיבי של הפעילות הגופנית.

כדי לקבל מידע אבחוני מרבי מבדיקות מאמץ, יש לבצע אותן ללא טיפול אנטי איסכמי. ישנן סקירות ומטא-אנליזות רבות של ביצוע מבחני מאמץ לאבחון של CAD, המציגות ערכי אבחון שונים בהתאם לערך החתך שנבחר. שימוש בדיכאון ST ≥0.1 mV או 1 מ"מ כקריטריון לתוצאת בדיקה חיובית, הרגישות והספציפיות לזיהוי CAD נעים בין 23-100% (ממוצע 68%) ו-17-100% (ממוצע 77%) בהתאמה. כאשר מחקרים אלו נותחו ללא הטיה, הרגישות הייתה 50% והספציפיות הייתה 90%.

הערך הניבוי החיובי של אבחון מחלת עורקים כליליים במהלך בדיקות מאמץ עולה ל-90% אם דיכאון מקטע ST מלווה בהתרחשות של התקף אנגינה אופיינית, אם זה מתרחש מוקדם במהלך האימון או נמשך יותר מ-5 דקות במהלך שלב ההתאוששות, ואם דיכאון ST עולה על 0.2 mV. הופעה מוקדמת, נוכחות של שינויים במספר מובילים ונורמליזציה איטית לאחר פעילות גופנית מעידים אף הם על מחלה מרובה כלי דם.

הערכת הדיוק של בדיקות מאמץ, כמו גם שיטות לא פולשניות אחרות, לאבחון חסימת צורות של מחלת לב איסכמית, יש לקחת בחשבון הטיה פנימית, אשר עשויה להסביר את מספר התוצאות השגויות. הטיה זו היא שנוכחות או היעדר חסימת עורקים כליליים היא תקן הזהב לדיוק אבחון. ואכן, מצד אחד, בדיקות לא פולשניות יכולות לזהות איסכמיה בשריר הלב, שעלולה להיגרם על ידי עווית כלי דם כלילית או תפקוד לקוי ברמה המיקרו-וסקולרית. מצד שני, טרשת עורקים חסימתית לא תמיד מובילה לאיסכמיה של שריר הלב בזמן לחץ (לדוגמה, בנוכחות מחזור צדדי מפותח).

כמה משתנים אחרים הוצעו כדי לשפר את הדיוק האבחוני של מבחני מאמץ, כולל שינויים בגלי QRS ו-U, שיפוע ST/HR או מדד ST/HR, ו-ST/HR לולאת התאוששות, אך למרות הפוטנציאל שלהם, אלה עדיין לא הושגו במלואם התממשה בפרקטיקה הקלינית.

הפרשנות של שינויים במקטע ST במהלך מבחני קיצון צריכה להיות אינדיבידואלית, תוך התחשבות בהערכה ראשונית של הסבירות שיש של המטופל הזהמחלת לב איסכמית חסימתית, שתלויה בעיקר בתסמינים האופייניים, ותלויה גם בגורמי סיכון, בעיקר בגיל (טבלה 2, 3). ואכן, בשל הרגישות והספציפיות הלא-אופטימלית של מבחן המאמץ, ההערכה המוקדמת משפיעה על רמת ההסתברות ל-CAD לפי משפט בייס.

טבלה 2

הסתברות מוקדמת ל-CAD על פי מאפיינים של כאבים בחזה, מין וגיל. ערכים מייצגים את אחוז החולים עם טרשת עורקים חסימתית משמעותית המזוהה באמצעות אנגיוגרפיה

גיל (שנים)	אנגינה אופיינית		אנגינה לא טיפוסית		כאב לא אנגינאלי
	אֲנָשִׁים	נָשִׁים	אֲנָשִׁים	נָשִׁים	אֲנָשִׁים	נָשִׁים
30-39	69,7	25,8	21,8	4,2	5,2	0,8
40-49	87,3	55,2	46,1	13,3	14,1	2,8
50-59	92,0	79,4	58,9	32,4	21,5	8,4
60-69	94,3	90,1	67,1	54,4	28,1	18,6

טבלה 3

הסתברות לאחר הבדיקה ללקות ב-CAD לפי מאפיינים של כאבים בחזה, מין וגיל. ערכים מייצגים את אחוז החולים עם טרשת עורקים חסימתית משמעותית המזוהה באמצעות אנגיוגרפיה

גיל (שנים)	דִכָּאוֹן ST (mV)	אנגינה אופיינית		אנגינה לא טיפוסית		כְּאֵב אופי לא אנגינאלי
		אֲנָשִׁים	נָשִׁים	אֲנָשִׁים	נָשִׁים	בַּעַל- דרגות	נָשִׁים- סנטרים
30-39	0,00-0,04	25	7	6	1	1	#1
	0,05-0,09	68	24	2	4	5	1
	0,10-0,14	83	42	38	9	10	2
	0,15-0,19	91	59	55	15	19	3
	0,20-0,24	96	79	76	33	39	8
	>0,25	99	93	92	63	68	24
40-49	0,00-0,04	61	22	16	3	4	1
	0,05-0,09	86	53	44	12	13	3
	0,10-0,14	94	72	64	25	26	6
	0,15-0,19	97	84	78	39	41	11
	0,20-0,24	99	93	91	63	65	24
	>0,25	>99	98	97	86	87	53
50-59	0,00-0,04	73	47	25	10	6	2
	0,05-0,09	91	78	57	31	20	8
	0,10-0,14	96	89	75	50	37	16
	0,15-0,19	98	94	86	67	53	28
	0,20-0,24	99	98	94	84	75	50
	>0,25	>99	99	98	95	91	78
60-69	0,00-0,04	79	69	32	21	8	5
	0,05-0,0917	94	90	65	52	26	17
	0,10-0,14	97	95	81	72	45	33
	0,15-0,19	99	98	89	83	62	49
	0,20-0,24	99	99	96	93	81	72
	>0,25	>99	99	99	98	94	90

שונה (באישור): ניהול אנגינה פקטוריס יציבה. המלצות של כוח המשימה של האגודה האירופית לקרדיולוגיה // EUR. לב י' - 1997. - כרך. 18. - עמ' 394-413.

משפט בייס מחשב את ההסתברות שלחולה תהיה מחלה לאחר בדיקות אבחון חיוביות או שליליות. לפי משפט זה, ההסתברות למחלה תלויה לא רק ברגישות ובספציפיות של הבדיקה, אלא גם בהערכה ראשונית של הסתברות המחלה באוכלוסיה אליה משתייך החולה (איור 2). לפיכך, בדיקות אבחון שימושיות במיוחד ואינפורמטיביות ביותר בחולים עם רמת הסתברות בינונית למחלה. אכן, בחולים עם רמה נמוכההסבירות ל-CAD (למשל, אישה בת 30 עם אנגינה לא טיפוסית), לדיכאון במקטע ST יש ערך ניבוי נמוך ל-CAD עקב שיעור גבוה של חיובי שגויים.

כתוצאה מכך, הבדיקה אינה מומלצת בדרך כלל למטרות אבחון אצל אנשים אסימפטומטיים עם פרופיל גורמי סיכון טוב. מצד שני, בחולים עם רמה גבוההבדיקה ראשונית של הסבירות למחלת עורקים כליליים (לדוגמה, גבר בן 60 הסובל מסוכרת עם תמונה קלינית של אנגינה אופיינית), מבחן מאמץ חיובי יכול רק לאשר, בעוד בדיקה שליליתאינו מאפשר לשלול מחלת לב איסכמית חסימתית. עם זאת, בדיקת מאמץ שימושית בחולים אלה כדי לספק מידע נוסף על חומרת האיסכמיה, מידת ההגבלה התפקודית והפרוגנוזה. ההגדרה המדויקת של הגבול העליון והתחתון של הסתברות ביניים נקבעת על ידי הרופא בנפרד עבור כל מטופל, אך הוצעו ערכים של 10 ו-90%, בהתאמה.

אוֹרֶז. 2. הקשר בין ההסתברות המוקדמת (לפני הבדיקה) למחלת עורקים כליליים חסימתיים לבין ההסתברות שלאחר הבדיקה למחלה בהתאם לתוצאות של בדיקה אבחנתית לא פולשנית ברגישות וסגוליות של 75% (קווים מלאים), וכן בדיקה עם רגישות וסגוליות של 90% (קו מקווקו).

במקרה הראשון, ניתן לציין כי מתי בדיקה חיובית(רֹאשׁ קו אחיד) ההסתברות למחלה לאחר הבדיקה הופכת גבוהה למדי (50%), רק אם ההסתברות המוקדמת (לפני הבדיקה) הייתה לפחות 20%. ההסתברות שלאחר המבחן עולה בהדרגה עם העלייה בהסתברות לפני המבחן.

מצד שני, אם ההסתברות המוקדמת לבדיקה מוגברת, ההסתברות למחלה נשארת גבוהה, גם אם התוצאה שלילית (קו מוצק תחתון). דיוק האבחון עולה משמעותית בבדיקות בעלות רגישות וסגוליות גבוהות מאוד, יתרה מכך, במקרה של הסתברות של 20% לפני הבדיקה, לבדיקה כזו יש שיעור חיובי של 85%. ערך אבחונילמחלה זו.

עם זאת, יש לשים לב שכאשר ההסתברות המוקדמת נמוכה מאוד (למשל 5%), תוצאת בדיקה חיובית קשורה להימצאות המחלה רק ב-45% מהמקרים (קו מנוקד עליון). מצד שני, אם ההסתברות המוקדמת של הבדיקה גבוהה, ההסתברות שלאחר הבדיקה נשארת גבוהה גם בנוכחות תוצאה שלילית (קו מקווקו תחתון).

שונה (ברשות): Epstein S.E. השלכות של ניתוח הסתברות על האסטרטגיה המשמשת לזיהוי לא פולשני של מחלת עורקים כליליים. תפקיד של שימוש יחיד או משולב של בדיקות אלקטרוקרדיוגרפיות במאמץ, סינאנגיוגרפיה של רדיונוקלידים והדמיית זלוף שריר הלב // Am. ג'יי קרדיול. - 1980. - כרך. 46. ​​- עמ' 491-499.

בדיקת מאמץ היא בעלת ערך מוגבל בחולים עם הפרעות ECG הבסיסיות, כולל LBBB, הפרעות קצב או תסמונת WPW, אשר מונעות פרשנות נכונה של שינויים במקטע ST. תוצאות בדיקות מאמץ חיוביות כוזבות שכיחות גם בחולים עם שינויים ST/T לא ספציפיים עקב היפרטרופיה של LV, חוסר איזון אלקטרוליטים או תרופות (למשל דיגיטליס).

בעיה חשובה נותרה האבחנה של מחלת עורקים כליליים חסימתיים בנשים, שאצלן לדיכאון מקטע ST במהלך בדיקות מאמץ יש סגוליות נמוכה יותר מאשר בגברים (כלומר, לעתים קרובות יותר תוצאה חיובית כוזבת). עם זאת, כאשר הערכה ראשונית של הסבירות למחלה נקבעת במדויק, עם א.ק.ג מנוחה תקין, בדיקת המאמץ אמינה בנשים כמו בגברים.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina ו- Gaetano A. Lanza

מחלת לב איסכמית כרונית

>

טיפול לא פולשני בקוסמטיקה בשנים האחרונות הוא מגמה מוחלטת. עם זאת, קודם כל, יהיה נחמד להבין מה הכוונה במונח זה. בהתבסס על משמעות המילון, "לא פולשני" מרמז על היעדר מוחלט של הפרעה בשלמות העור. לפי המילון הרפואי: "המונח משמש לאפיון שיטות בדיקה או טיפול שבהן העור אינו חשוף לשום כוח באמצעות מחטים או מכשירים כירורגיים שונים". במשמעות זו משתמשים במושג זה בכל תחומי הרפואה, למעט... רפואה אסתטית כמובן.

מספר דוגמאות שנמצאו באמצעות חיפוש באינטרנט במשאבים פתוחים: "היום, קוסמטולוגיה משתמשת במספר שיטות של תיקון קמטים לא פולשני: שיוף עור, פילינג כימי עמוק, הרמת חוטים וסוגים שונים של מזותרפיה."

"שיטות לא פולשניות: במהלך עשר השנים האחרונות, קהילת הכירורגים ראתה עלייה מהירה בפופולריות של פרוצדורות קוסמטיות לא ניתוחיות. הזרקות בוטולינום טוקסין הן הפופולריות ביותר..." יש הרבה דוגמאות כאלה. נראה כי הרוב המכריע של הרופאים משתמשים במונח "לא פולשני" במשמעות של "לא ניתוחי", תוך התעלמות מוחלטת מהמשמעות האמיתית שלו. למה זה קשור? כמובן, עם העובדה שלכל מומחה ברור: "לא פולשני" נשמע אטרקטיבי ומפחית את החשש של המטופל מההתערבות הקרובה. הליך "לא פולשני" כרוך בסיכון נמוך יותר לסיבוכים, זמן החלמה קצר מאוד, או אפילו ללא צורך בהחלמה כלל.

יש לציין ששיטות הנקראות בצדק לא פולשניות נשארות לרוב בצל שיטות "לא ניתוחיות" ו"זעיר פולשניות" שגזלו את המונח. שיטות לא פולשניות באמת יכולות להיחשב להשפעות לא-אבלטיביות על העור תוך שימוש בהליכי חומרה שונים (IPL לא-אבלטיבי, טיפול לייזר לא-אבלטיבי, טיפול בגלי רדיו וכו'). בנוסף, סוגים שונים של טיפול מקומי באמצעות חומרים חיצוניים היו ונשארו שיטת חשיפה לא פולשנית. אם בשיטת החומרה הכל ברור יחסית, מנגנון השפעתו על העור והמבנים התת עוריים ברור ומוגדר, אז השימוש ביישומים מקומיים של תרופות שונות עדיין מעלה הרבה שאלות. מספר לא מבוטל של מתרגלים סקפטיים לגבי השימוש במוצרים חיצוניים, מאמינים שהשפעתם על העור אינה משמעותית. רופאים המשתמשים בשיטות הזרקה (כלומר כמעט כל המומחים העוסקים בתחום הרפואה האסתטית) לרוב פשוט מתעלמים מהמחקר העדכני ביותר בתחום המוצרים האקטואליים, ממליצים על "סוג של קרם לחות" לטיפול בעור, ובמקרים קיצוניים מגבילים את עצמם לרשום מוצרים המכילים רטינול ונגזרותיו או חומצות הידרוקסיל. הספקנות של הרופאים מובנת ומובנת. יתר על כן, ללא ספק הכי הרבה שאלה קשהבעת שימוש בסוכנים מקומיים, נותר להשיג אפקט אובייקטיבי ומדויאלי, האופייני לטכניקות הזרקה. למעשה, הבעיה העיקרית של טיפול עם סוכנים חיצוניים מנוסחת בקלות רבה: איך להכניס את החומרים לאזור היעד?

תחומי היעד של טיפול מקומי לא פולשני:
- שכבה קרנית;
- אפידרמיס;
- דרמיס;
- רקמת שומן;
- שרירי הפנים.

ההשפעה על השכבה הקרנית היא חלק הכרחי בכל טיפול. קרניתרפיה מרמזת קודם כל על אפשרות החלמה תכונות הגנהעוֹר. מדד זה יהיה הולם במצבים רבים: כאשר המטופל מתלונן על עור יבש ואי נוחות, בנוכחות סימני הזדקנות חזותיים, במקרים של הפרעות פיגמנטציה, נוכחות של רגישות יתר וכן בתהליך הכנה למיני פולשנית. , התערבויות לא ניתוחיות או כירורגיות או שיקום לאחריהן, שכן כולן משפיעות לרעה על מצב השכבה הקרנית. השפעה על האפידרמיס נחוצה באותם מצבים. בניגוד לסטריאוטיפים, השפעה טיפוליתיכולה להיות השפעה מובהקת ואובייקטיבית על האפידרמיס. מעניין לציין ששינויים מתבטאים לעתים קרובות ברמת הדרמיס, עקב השפעה עקיפה ונוכחות של קשר נוירואימוני מבוסס בין מבנים אלה. במצבים רבים, די לפעול על המבנים השטחיים של העור. מופחתת רגישות ועוררות, רוויה של השכבות העליונות בלחות, ירידה ב-TEWL (איבוד מים טרנס-אפידרמי), והכי חשוב, דיכוי פעילות רדיקלים חופשיים, לשחזר את היכולת של מבנים שכבות עמוקותלסינתזה של אלמנטים מבניים ולהפחית את הפעילות של metalloproteinases. השפעה על השכבות העמוקות של העור - הדרמיס, שרירי הפנים ו רקמת שומן- מרמז על חדירה ממשית חומרים פעיליםלתוך מבנים אלה, ובהתאם, מגביר את יכולתם להתגבר על מחסום המגן.

עבור רוב החומרים המשמשים בקוסמטיקה, זה בלתי אפשרי בגלל הגודל הגדול מדי של המולקולות. לדוגמה, אי אפשר להבטיח שהצורה המקומית חודרת לשכבות העמוקות של העור חומצה היאלורונית, קולגן, תמציות צמחים רבות ואפילו רובן צורות פעילותויטמין C. הערכת יכולתו של מרכיב להתגבר על מחסום ההגנה מבוססת על כלל 500 דלטון, אשר נגזר ממחקרים רבים. על פי כלל זה, כל חומר במשקל מולקולרי של פחות מ-500 דלטון חודר לעור כאשר מורחים עליו. כל חומר יותר משקללא יכול לחדור לעור ללא שיטות נוספות. למעשה, בין המרכיבים המשמשים המודרנית קוֹסמֵטִיקָה, רק חלקם מסוגלים לחדור לעור באין מפריע. אלה כוללים חומצה גליקולית (76 דלטון), ניאצינמיד (137 דלטון), רטינול (287 דלטון), טוקופרול (430 דלטון) וקפאין (194 דלטון). מספר סוגים של פפטידים שוקלים גם הם פחות מ-500 דלטון. כמה טפסים חומצה אסקורביתמסוגלים לחדור לעור, אבל אחרים גדולים מדי בשביל זה.

ישנן שיטות שונות להגברת חדירות העור: בפרט, שימוש באמצעים וטכניקות שמטרתן להפחית את עובי השכבה הקרנית ולהרוס זמנית את שכבת ההגנה. אלה כוללים סוגים שונים של דרמבריזציה ופילינג כימי. עם זאת, יש להם צדדים שליליים: כתוצאה מהליכים כאלה, העור נעשה רגיש יותר ומגורה, ויובש והתייבשות עלולים לגדול על רקע זה. טראומה יכולה גם להוביל לעלייה ברגישות לאור, מה שמעלה משמעותית את הסיכון לפתח הפרעות פיגמנטציה במהלך הטיפול. זה פחות טראומטי להשתמש בסוגים שונים של מערכות הובלה כדי להעביר מרכיבים לשכבות העמוקות של העור: ליפוזומים, ננוזומים, ניוזומים, מיקרוספוגים, דנדרמרים וכו'. יצרנים רבים משתמשים כיום במערכות הובלה במוצרים שלהם, מה שמאפשר להם להשיג יותר תוצאות בולטות. שיטה נוספת (ואולי המבטיחה ביותר) בכל הנוגע לטיפולי עור מקצועיים היא שימוש במשפרים. משפרים משפרים את חדירת החומרים הפעילים. דוגמה לסוג זה של חומר הוא מתיל ניקוטינט, סוג של ויטמין B3 (ניאצין). מתיל ניקוטינט משמש כמשפר סטנדרטי במחקרים רבים כדי לקבוע את יכולתם של חומרים לחדור לעור. הוא מפעיל את השפעתו עקב תופעת הרחבת כלי הדם הנגרמת על ידי ניקוטין. התרחבות המיטה המיקרוקפילרית בשכבה הפפילרית של הדרמיס מביאה לשינוי בחדירות העור וליכולת להחדיר לתוכו חומרים שהמשקל המולקולרי שלהם עולה במעט על 500 דלטון. בפרט, שיטה זו נוחה מאוד בעת החלת מוצרים המכילים פפטידים. ניאצין מקל על חדירתם לשכבות העמוקות של העור, אשר יכול לשמש הן להעברת מרכיבים לשכבות הפפילריות והרשתיות של הדרמיס, והן להשגת אפקט שובר שומן ברמת הרקמה התת עורית או לטירור כימי חלקי של שרירי הפנים. יש לציין שוויטמין B3 (ניאצין) אינו חומר נייטרלי לחלוטין, הוא רק משפר את חדירתם של מרכיבים אחרים – ובמקרה זה טוב. מריחת ניאצין כמשפר בו זמנית מאפשרת לך להשיג מספר השפעות מאושרות באופן מהימן:
- שיפור המיקרו-סירקולציה באזור היישום;
- הגברת סינתזת הקולגן בדרמיס;
- ירידה בעוצמת העברת המלנוציטוקרטינוציטים;
- ירידה ב-TEWL;
- הפחתת חומרת האקנה.

לפיכך, השימוש בוויטמין B3 כמשפר מספק אפקט קוסמטי נפרד שניתן לשפר או לכוון באמצעות מרכיבים ממוקדים, אשר בעצמם עשויים להיות גדולים מכדי לחדור לעור בעצמם. כדוגמה, שקול את השימוש בפפטידים - נוירומודולטורים התכווצות שריריםבשילוב עם הרחבת כלי דם הנגרמת על ידי ניקוטין. מנגנון הפעולה של פפטידים המספקים דנרבציה כימית ידוע ומתואר בפירוט. Acetylhexapeptide8 מתחרה באחד מהחלבונים על מיקום בקומפלקס SNARE, כתוצאה מכך נפח שחרור האצטילכולין יורד ובהתאם פוחתת פעילות התכווצויות השרירים, מה שבתורו מפחית את עומק הקמטים. Leufazil, או pentapeptide18, חוסם קולטנים לאנקפלין, מה שמוביל לסגירת תעלות סידן ולעיכוב שחרור אצטילכולין לתוך השסע הסינפטי. פפטיד אחר, SynAke, או dipeptide diaminobutyroyl benzylamide diacetate, פועל על הממברנה הפוסט-סינפטית כאנטגוניסט של קולטני אצטילכולין. הודות לכך, כיווץ שרירים בתגובה לדחף עצבי אינו מתרחש.

לפפטידים עצמם משקל מולקולרי גבוה למדי: acetylhexapeptide8 - 888 דלטון, pentapeptide18 - 569 דלטון. SynAke הוא חריג כאן; זהו פפטיד שחודר בקלות לעור (רק 146 דלטון, מעט יותר מניאצינאמיד). עם זאת, ניאצין מסוגל להבטיח את חדירתם לשכבות העמוקות של העור. הנקודה החשובה ביותר ביישום מקומי של פפטידים החוסמים את התכווצות השרירים היא השימוש בהם בהקרנה של נקודות ההתקשרות של שרירי הפנים האחראים על היווצרות קמטי הפנים של המטופל. באזור הנקודה שבה חלק הקצה של הסיבים של שרירי הפנים ארוג בעור הוא הופך נגיש לפעולת הפפטידים המנטרלים. במקרה שהמוצר מיושם מבלי לקבוע את הלוקליזציה המדויקת, ייתכן שלא תהיה השפעה, שכן לפפטידים פשוט אין סיכוי להיכנס לשריר. כדי לקבוע את הלוקליזציה של נקודות הצמדת שרירים, כדאי לזכור את תוכנית הלימודים במתמטיקה של בית הספר: קו ישר הוא המרחק הקצר ביותר בין שתי נקודות. במקרה זה, הקו הישר הוא קפל, קמט או קמט המחבר בין שתי נקודות ההתקשרות הקרובות ביותר של שריר נתון. לכן, מומלץ למרוח את המוצרים באמצעות אפליקטור (ניתן להשתמש באותה טכניקה כמו למריחת TCA בעת פילינג), תוך התמקדות בקמטים וקמטים. סימנים אובייקטיביים של נוכחות של אפקט ראשוני הם חוסר תחושה קל של העור באזור היישום של המוצר והרפיה חזותית של האזור המטופל. המטופל עשוי לדווח על תחושות חריגות: הרדמה קלה באזור הטיפול, תחושת קור או התפשטות קלה. בעתיד, בדרך כלל גוברת ההשפעה של הרפיית העור והפחתת חומרת הקמטים. יש לקחת בחשבון שלפפטידים יש השפעה מצטברת, כלומר, חשוב להמשיך ולהשתמש במוצרים המכילים פפטידים מנצנצים מדי יום למשך מספר שבועות. רוב המחקרים על היעילות של פפטידים מוכיחים שבממוצע לוקח 30-35 ימים כדי להשיג השפעה מקסימלית; במהלך תקופה זו, מומלץ לבצע הליכי תיקון שבועיים ולהחיל את התרופה המקומית פעמיים ביום. כמובן שטיפול לא פולשני אינו יכול לפתור כל בעיה אסתטית, ואינו מתיימר לעשות זאת. עם זאת, במצבים רבים, טיפול לא פולשני עשוי להיות הבחירה הראשונה. סוגים אלה של בעיות כוללים:

קמטי הבעה בדרגת חומרה קלה עד בינונית;
- הפרעות פיגמנטציה;
- יובש, הפרה של תכונות ההגנה של העור;
- נפיחות מתמדת;
- שקיות מתחת לעיניים;
- סנטר כפול;
- אקנה;
- רגישות יתר בעור.

נקודה חשובה בהכנסת שיטות טיפול לא פולשניות הלכה למעשה היא שהרופא מקבל את ההזדמנות לעבוד עם קבוצה חדשהמטופלים: עם התוויות נגד זמניות או קבועות להזרקה והתערבויות זעיר פולשניות אחרות ואשר חוששים או פשוט לא רוצים לפנות לטיפול הקשור לתופעות לוואי.

האם אתה אוהב את המאמר הזה?

מִקצוֹעָן

אקספרס טרנספורמציה ובכן, הזמן החם החל עבור קוסמטיקאיות, שלקוחותיהן חולמות נואשות על מהפך עולמי כמה ימים לפני היציאה. אז איך אתה יכול לעזור ללקוח "פתאומי" שכזה? חוות דעת מומחים אנו מביאים לידיעת המומחים סקירה של מוצרי המותג Alexandria Professional™. נשיאת Alexandria Professional™ לינה קנדי ​​שיתפה באופן אישי את הניסיון שלה עם המומחים, ודיברה על המוצרים המעניינים והייחודיים ביותר. מה קרה רגישות מוגברתואיך עובדים עם זה מה זה צבע? בקיץ, רוב הלקוחות שואפות להוסיף בהירות לתדמית שלהן, כולל פלטת האיפור שלהן. איך להימנע מטעויות ולהציג איפור "בצבע הנכון"? בואו ננסה להבין את זה צילום אייג'ינג הוא הפיך איפור נכון. במאמר זה נדבר על הניואנסים שאמני איפור מקצועיים צריכים לקחת בחשבון בעת ​​ביצוע איפור צילום גורמי גדילה מסתוריים הפכו לאחד המרכיבים הפופולריים ביותר בקוסמטיקה השנים האחרונות. מה זה, והכי חשוב, למה זה טוב טיפול במכשירים ועיקור אנחנו ממשיכים בפרסום של פרקים נבחרים מתוך ספרו החדש של נורברט שולץ "ספר לימוד ואטלס מאויר של פודולוגיה" עם סיפור על? טיפול נאותעבור הכלים. רמת סוכר לפני הכנסת הליך אפילציה חדש לרשימת השירותים, קוסמטיקאיות מתמודדות עם שאלות רבות, שעליהן ינסו המומחים שלנו לענות במאמר זה.

רדיוגרפיה, פונוקרדיוגרפיה, אקו לב, שיטות רדיואיזוטופים, תהודה מגנטית גרעינית

פטרישיה סי בוא, ג'ושוע ווין, יוג'ין בראונוולד

רדיוגרפיה

צילום חזה מאפשר לך לקבל מידע על עיוותים אנטומיים, כלומר שינויים בגודל ובתצורה של הלב וכלי הדם הגדולים, כמו גם מידע על הפרעות פיזיולוגיות של זרימת הדם הריאתית העורקים והורידיים והלחץ בכלי הריאות. . התרחבות חדרי הלב, ככלל, גורמת לשינוי בגודלו ובקווי המתאר שלו. היפרטרופיה של שריר הלב, להיפך, מובילה לעתים קרובות לעיבוי של דופן החדר עקב ירידה בנפח החלל שלו. במקרה זה, רק שינוי קל בצל הלב מורגש. למרות שצילומי חזה שגרתיים נלקחים בדרך כלל במבטים אחוריים וצדיים באורך 10 מטרים, ניתן לקבל מידע מלא יותר על גודל החדרים והמתאר שלהם על ידי צילום סרטים סדרתיים של הלב (איור 179-1). כדי לזהות הסתיידות של מבנים לבביים, לדמיין תפליט קרום הלב או עיבוי של קרום הלב בנוכחות שומן אפיקרדיאלי, רצוי להשתמש בפלואורוסקופיה מוגברת, המאפשרת קבלת תמונה ברורה יותר, כמו גם תיעוד תנועות של מסתמים תותבים רדיואקטיביים, קביעת גודל ותנועה של חדרי הלב וכלי הדם הגדולים.

צל של הלב. הכי קשה לחקור אטריום ימין. אולם התרחבותו עלולה לגרום להופעת בליטה לימין ולעקמומיות מוגברת של הגבול הימני של הלב בהקרנות האלכסוניות האחוריות והשמאליות הקדמיות. החדר הימני נראה בצורה הטובה ביותר במבט רוחבי, כאשר הקיר הקדמי שלו ממוקם ממש מאחורי השליש התחתון של עצם החזה. כשהחדר הימני מתרחב, הוא דוחק את רקמת הריאה, מתמלא ו חלק עליוןחלל רטרוסטרני. הרחבה נוספת של החדר הימני מובילה לעקירה פסיבית של חדרי הלב הנותרים, בפרט של החדר השמאלי.

אוֹרֶז. 179-1. השלכות אנטרופוסטריוריות (a, b), לרוחב (c, d), חזית אלכסונית ימנית (e, f) ושמאלית קדמית (g, h) של הלב, המאפשרות לקבוע את מיקומם של חדרי הלב, המסתמים והאינטראטריאלים וה מחיצות בין חדריות. כינויים: HB - וריד אזיגוס; SVC - וריד נבוב מעולה; RA - אטריום ימני; IVC - הוריד הנבוב התחתון; TC - שסתום אטריוספידלי ימני (שסתום תלת-צמידי); RV-חדר ימין; OSPA - תא המטען הראשי של עורק הריאה; RPA - עורק ריאתי ימני; LPA - עורק ריאתי שמאל; AO-אבי העורקים; אטריום שמאל של LA; תוספת פרוזדורית LAP-שמאלית (אפוטרי); LV-חדר שמאל; MK-שסתום אטריובנטריקולרי שמאלי (מסתם מיטרלי); IVS-מחיצה interventricular; MPP - מחיצה בין-אטריאלית; RAA - נספח של האטריום הימני (נספח). [מתוך: ר.ש. בוא (עורך) קרדיולוגיה אבחנתית, באישור מר"ע דינסמור, מ"ד וחברת ג'יי ב. ליפינקוט.]

ניתן לחשוד בהתרחבות של התוספתן הפרוזדור השמאלי (תוספתן) כאשר נרשמת בליטה הממוקמת מתחת לעורק הריאתי בהקרנה posteroanterior. הגדלה של הפרוזדור השמאלי מודגמת בצורה הטובה ביותר על ידי השגת תצוגות אלכסוניות קדמיות לרוחב או ימינה. במקרה זה ניתן לראות תזוזה אחורית של הוושט המלא בבריום. התרחבות נוספת של חלל הפרוזדור השמאלי מלווה בהיווצרות הגבול השני שלו, או "צפיפות כפולה", בצמוד לדופן האטריום הימני, הנוצר כתוצאה מהיתוך של הגבול האחורי הימני של האטריום השמאלי עם הריאה הימנית. התוצאה של זה עלולה להיות עקירה אחורית ולמעלה של הסימפונות השמאלי. החדר השמאלי מתרחב, ככלל, כלפי מטה, אחורי ולשמאל, מה שמוביל פעמים רבות לעלייה ביחס הלב-חזה: קוטר לב מרבי/קוטר פנימי ביתי מרבי, שבדרך כלל אינו עולה על 0.5. רדיוגרפיה של חזה היא שיטת סקר חשובה, או שיטת בדיקה ראשונית של חולים. במקביל, קיימות שיטות הדמיה נוספות המאפשרות בדיקה מפורטת יותר של חדרי הלב הבודדים, כמו אקו לב.

מיטת כלי דם של הריאות. מכיוון שקוטר כלי הריאות הוא פרופורציונלי לעוצמת זרימת הדם בהם, אז פנימה תנאים רגיליםכלי הדם נעשים דקים יותר בכיוון מהמרכז לפריפריה ומאזורים של הריאות עם מערכת כלי דם עשירה לאזורים עם פחות אספקת דם. זרימת דם מוגברת, כמו, למשל, כאשר הדם משתחרר "משמאל לימין", מובילה להתרחבות של כלי הדם, הם הופכים להתפתל. אזורי או ירידה כלליתזרימת דם עקב תסחיף ריאתי, אמפיזמה לובארית או shunting מימין לשמאל מלווה בירידה בקליבר של כלי הדם.

עלייה בלחץ הריאתי הוורידי מלווה בבצקת פריוואסקולרית באזורי הריאות עם אספקת דם עשירה, הגורמת להפרה של החוזק המבני של דופן כלי הדם ולפיזור מחדש של זרימת הדם באזורי הריאות עם זרימת דם לא משמעותית בתחילה. כתוצאה מעלייה נוספת בלחץ, בצקת אינטרסטיציאליתעם הופעת חפתים פרי-סימפונות, התכהות של הבסיס ו חלקים היקפייםריאות. יחד עם זה, בדיקת רנטגן מגלה היווצרות של קווים צפופים (קווי Kerley B), הממוקמים בניצב לצדר ומשקפים הצטברות נוזלים במחיצות הבין-לובריות המקבילות. בסופו של דבר עלולה להתפתח בצקת ריאות במכתשית. עם זאת, מרווח הזמן בין שינויים המודינמיים להופעת סימנים רדיוגרפיים יכול להיות משמעותי.

יתר לחץ דם ריאתי גורם להתרחבות הגזע הראשי של עורק הריאה והענפים המרכזיים שלו. אם עלייה בלחץ הדם בעורק הריאתי משולבת עם עלייה בהתנגדות העורקית הריאתית, כמו, למשל, במקרה של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אז החלקים הדיסטליים של עורקי הריאה מתקצרים לעתים קרובות ("מנותקים"). .

שיטות רנטגן מיוחדות. אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי (DSA) מציעה עיבוד ממוחשב של החומר, המאפשר לקבל תמונות ברזולוציה גבוהה ואיכותית. התמונה של אזור העניין בריאה מבודדת ("מופחתת") מתמונת הסקירה לאחר מתן תוך ורידי, תוך לבבי או תוך-אאורטלי של חומר ניגוד. "חיסור" של צללים אטומים רדיואקטיביים מרקמות רכות ועצמות מאפשרת, באמצעות מינונים נמוכים משמעותית של חומר ניגוד מאשר באנגיוגרפיה קונבנציונלית, לקבל תמונה ברורה של מבני כלי דם. ניגוד כלי דם משמש באבחון של גידולים כלי דם, תסחיף ריאתי, פתולוגיה של אבי העורקים או עורקים היקפיים, מוחיים וכליות. על ידי בדיקת הלב, ניתן להעריך את תפקוד החדרים, לזהות נוכחות של שאנטים תוך-לביים, מומי לב מולדים, ולנטר את הפטנציה של השתלות כליליות.

טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת לך לקבל תמונות עוקבות של אזור מסוים בגוף בצורה של חתכים דקים. קרני רנטגן שנוצרות על ידי מקור מסתובב מתגלות על ידי מספר גלאים הממוקמים בסדרה סביב המטופל. עובי החתכים נשלט על ידי מדידת הנחתה של קרני רנטגן העוברות דרך הרקמה. ניתן לשפר את המידע שנרשם בתחילה על ידי החזרת קרניים ממישורים אופקיים סמוכים, ולאחר מכן ניתן להשתמש בו לבניית תחזיות דו-ממדיות מרובות. מתן נוסף של חומר ניגוד ושימוש בשיטת צבירת אלקטרונים מאפשרים לקבל תמונות של הלב הפועם עם רזולוציה גבוהה. במקרה זה, נראים בבירור אזורי אוטם ואיסכמיה, מפרצת חדרית, פקקים תוך-לביים, שינויים באבי העורקים והפריקריום, ופטנטיות של שתלי כלי דם.

פונוקרדיוגרפיה, מרווחי זמן סיסטוליים ועקומות דופק

למרות העובדה ששיטות ההדמיה החליפו במידה רבה את הפונוקרדיוגרפיה והרישום של עקומות דופק, שיטות מחקר אלו לא איבדו לחלוטין את ערכן בקביעת הסיבה וזמן ההופעה. סימנים פתולוגיים, אשר תועדו בהשקפה ובמישוש. השימוש בשיטות אלו מומלץ במיוחד בשילוב עם M-echocardiography. עקומות הדופק הצוואר, הצוואר והקודקוד המתועדים בשיטות עקיפות אלו דומות מאוד לעקומות הלחץ של הפרוזדור הימני, אבי העורקים והחדר השמאלי, בהתאמה. באמצעות פונוקרדיוגרמה, ניתן לבצע הקלטה גרפית של קולות לב ומלמולים.

אוֹרֶז. 179-2. השוואה סכמטית של עקומות לחץ תוך לבבי ואבי העורקים עם אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) ופונוקרדיוגרמה (פונו). האזורים המוצללים המסומנים "IsoV" תואמים את השלבים האיזו-וולומטריים של התכווצות והרפיה של החדר השמאלי והימני, בהתאמה; קולות לב MI, TI, AII ו-LII המתרחשים כאשר המסתמים הפרוזדורליים השמאליים (מיטרלי), המסתמים הפרוזדורליים הימניים (התלת-צמצמים), מסתמי אבי העורקים ותא המטען הריאתי סגורים, בהתאמה. OT ו-OM הם צלילים המתרחשים כאשר השסתומים האטrioventricular ימני ושמאלי נפתחים. מרווח Q - S2 כולל את תקופת הפריצה מראש (PPI) ואת זמן פליטת החדר השמאלי (LVET). את כל האינדיקטורים הללו ניתן למדוד באופן לא פולשני (ראה טקסט).

ניתוח צורת עקומת הדופק של הצוואר וחישוב מרווחי זמן סיסטוליים על פיה מאפשרים לנו לקבל מידע חשובעל מצבו ותפקודו של החדר השמאלי. מרווחי זמן סיסטוליים כוללים את האינדיקטורים הבאים: סיסטולה אלקטרומכנית (QA2) - פרק הזמן מתחילת קומפלקס QRS ועד לרכיב אבי העורקים A2; זמן פליטת חדר שמאל (LVET) - המרווח המתחיל מנקודת עליית גל הצוואר ועד לחלל הדיקרוטי; תקופת הטרום-פליטה (PEP)-PEP=QA2-LVVV (איור 179-2). עם אי ספיקת חדר שמאל, ה-PEP מתארך, המשקף בעיקר ירידה בקצב העלייה בלחץ בחדרים, וה-LVEV מתקצר, מה שמעיד על ירידה בנפח השבץ. כתוצאה מכך, יחס AED/LVEV עולה. במקרה של חסימה ביציאת דם מהחדר השמאלי עקב חסימה קבועה (למשל עם היצרות אבי העורקים), עקומת הדופק של הצוואר עולה באיטיות, בעוד שבמקרה של חסימה דינמית (קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית), העלייה בעקומה מתרחשת במהירות, שכן היציאה אינה נפגעת בסיסטולה המוקדמת. אם אין אי ספיקת לב נלווית, אז LVEV, ככלל, עולה ללא קשר לסוג החסימה בזרימת הדם.

אקו לב

אקו לב היא שיטה לקבלת תמונות של הלב וכלי הדם הגדולים, המבוססת על שימוש באולטרסאונד. חיישן המכיל גביש קרמי פיזואלקטרי המסוגל להפוך אנרגיה חשמלית לאנרגיה מכנית (צליל) ולהיפך, פועל הן כמקור קול והן כמקלט של גלים מוחזרים. ישנם שלושה סוגים של מחקרים אקוקרדיוגרפיים: M-echocardiography, אקוקרדיוגרפיה דו מימדית ודופלר. עם M-echocardiography, חיישן אחד פולט צליל בתדירות של 100F-2000 פולסים לשנייה אחת לאורך ציר מסוים אחד. כתוצאה מכך נוצרת דימוי של הלב כאילו "מראש ההר". סוג זה של אקו לב מספק תמונות באיכות גבוהה לאורך זמן. על ידי שינוי כיוון הקרן ניתן לסרוק את הלב מהחדרים אל אבי העורקים והאטריום השמאלי (איור 179-3). בעזרת אקו לב דו מימדי, מכוונת קרן האולטרסאונד לאורך קשת של 90 מעלות בתדירות של כ-30 פעמים בשנייה אחת, מתקבלת תמונה בשני מישורים. באמצעות מיקומי חיישן שונים, ניתן לקבל תמונה מרחבית באיכות גבוהה המאפשרת לנתח את תנועות מבני הלב בזמן אמת.

באמצעות אקו לב דופלר, ניתן לקבוע את מהירות זרימת הדם ומערבולת. כאשר צליל נתקל בתאי דם אדומים נעים, תדירות האות המוחזר משתנה. עוצמת השינוי (הסטת דופלר) מציינת את מהירות זרימת הדם (V), אותה ניתן לחשב בהינתן המאפיינים הבאים של אלומת הקול:

כאשר C היא מהירות הקול ברקמות, Q היא הזווית בין קרן הדופלר לציר הממוצע של זרימת הדם.

כיוון ההסטה כלפי מעלה (תדירות הולכת וגוברת של צליל מוחזר) מצביע על כך שזרימת הדם מופנית לעבר המתמר; כיוון ההסטה למטה הוא מהחיישן. כאשר הדם עובר דרך פתחי השסתום הסטנוטי, מהירותו עולה, דבר שניתן לתעד גם באמצעות אקו לב דופלר. בעזרת משוואת ברנולי ששונתה, ניתן לחשב את שיפוע הלחץ הטרנס-סתמי (P): P=4V2. הקלטת אותות באזורים קטנים בודדים מאפשרת לך לקבוע את הלוקליזציה המרחבית של מערבולות האופיינית להיצרות, אי ספיקה של שסתומים או shunting דם. שילוב דופלר עם טכניקות הדמיה מאפשר חישוב תפוקת הלב. למרבה הצער, אקו לב לא ניתן לבצע בהצלחה בכל החולים. חדירת הקול לרקמות עלולה להיות קשה אצל קשישים רבים הסובלים מהשמנה ואמפיזמה.

פגיעה במסתמי הלב. טכניקות הדמיה אקו-קרדיוגרפיות עוזרות לזהות שינויים בעובי המסתם ותנועת מסתם לא תקינה המובילה להיצרות מסתם או רגורגיטציה. בנוסף, שיטות אקו-קרדיוגרפיות יכולות להעריך את תגובת הלב ללחץ או עומס נפח על ידי מדידת התרחבות חללי הלב, היפרטרופיה של דפנותיו ושינויים בתנועתם. גרסאות דופלר של אקו לב יכולות לאשר את האבחנה של אי ספיקת מסתם או היצרות (ראה גם פרק 187).

אוֹרֶז. 179-3. איור סכמטילב תקין המתקבל באמצעות אקו-קרדיוגרפיה M. a - קטע של הלב לאורך הציר הארוך; ב - תמונה אקוקרדיוגרפית של תנועת המבנים האנטומיים המתאימים של הלב. כינויים: GK - כלוב צלעות; D - חיישן אקוקרדיוגרפי; G - עצם החזה; RV - חדר ימין; LV - חדר שמאל; KA - שורש אבי העורקים; PSVK - עלון קדמי של השסתום האטריוventricular (מיטרלי) השמאלי; ZSMK - עלון אחורי של השסתום האטריואטריקולרי השמאלי (מיטרלי); LA - אטריום שמאל; RV - קיר של החדר הימני; KAo - מסתם אבי העורקים; PSM - שריר פפילרי אחורי; LV - דופן של החדר השמאלי. [מתוך: ר''ש בוא. אקו לב באבחון וניהול מחלות לב וכלי דם. - קומפר. Ther, 1980, 6 (5), 58.]

היצרות של הפתח האטריו-חדרי השמאלי (היצרות מיטראלית). זיהוי פתיחת מסתם מוגבלת על ידי אקו לב עקב עיבוי העלונים שלו והיווצרות הידבקויות וכן קיצור ועיבוי של האקורדים, מאפשר לאבחן היצרות מיטרלי (איור 179-4). מחקר פלנימטרי של אזור השסתום האטריואטריקולרי (מיטרלי) השמאלי לאורך הציר הדיאסטולי הקצר ומדידה של קצב הירידה בשיפוע הלחץ הדיאסטולי הטרנסמיטרלי בשיטת דופלר מאפשר לקבוע במדויק למדי את אזור לומן השסתום. אקוקרדיוגרפיה מקלה על האבחנה של גורמים אחרים לחסימת זרימת הדם, כגון מיקסומה או פקקת פרוזדורים שמאליים, הסתיידות טבעתית מסיבית, טבעת על-סתמית, נוכחות של אטריום שלישי עזר ושינויים בצורת מצנח במסתם האטריוventricular (מיטרלי) השמאלי.

אי ספיקה של שסתום אטריו-חדרי שמאל (regurgitation מיטרלי). שלמות הסגירה של המסתם האטריוventricular (מיטרלי) השמאלי בסיסטולה תלויה תפקוד רגילהעלונים שלו והמבנים התומכים שלהם, כולל הטבעת השסתום פיברוסוס, chordae tendineae, השרירים הפפילריים ושריר הלב שמסביב. כאשר מזהים את הגורם ל-regurgitation מיטרלי, יש להעדיף טכניקות דו מימדיות ולא M-echocardiography. אי ספיקה מיטראלית יכולה להיות תוצאה של מחלת לב ראומטית, צניחת מסתם, צפיפות של אחד העלונים עקב קרע של השריר הקורד או הפפילרי, הסתיידות טבעתית, פגיעה בתעלת האטrioventricular, מיקסומה, אנדוקרדיטיס, קרדיומיופתיה היפרטרופית, הפרעות בתפקוד החדר השמאלי. מיפוי פתח המסתם המיטרלי באמצעות מחקרי דופלר מאפשר לנו להעריך את חומרת המערבולת הסיסטולית בחלל האטריום השמאלי, מה שמאפשר לקבוע את מידת הרגורגיטציה.

היצרות אבי העורקים ( היצרות אבי העורקים). אקוקרדיוגרפיה דו-ממדית משמשת בצורה הטובה ביותר לזיהוי חסימה תת-מסתמית, מסתמית ועל-שמתית. האופי המולד של המחלה מצוין על ידי סימנים כגון בליטה בצורת כיפה של עלי השסתום במהלך הסיסטולה ומספר או גודל חריג של עלונים (שניים בשסתום דו-צמידי). פיברוזיס או הסתיידות נרכשת גורמים לעיבוי של המסתם. סטייה נורמלית של המסתמים אינה כוללת את האופי הנרכש של היצרות אבי העורקים קריטית, אך עדיין לא קיימת סטייה חלקית סימן ספציפיהִצָרוּת במקביל זיהוי מהירות גבוההדם שעובר דרך הפה של אבי העורקים במהלך בדיקת דופלר מעיד על היצרות. מהירות זרימת דם נמוכה, לעומת זאת, אינה שוללת נוכחות של היצרות, שכן הן הנפח המופחת והן חוסר היכולת לכוון את קרן הדופלר במקביל לזרימת הדם עלולים להוביל להערכת חסר משמעותית של המהירויות המתועדות.

אי ספיקת מסתם אבי העורקים ( אי ספיקת אבי העורקים). יש להבחין בין הגדלה וניתיחה של שורש אבי העורקים לבין נגעים במסתמים הגורמים להחזרת דם. אלה כוללים מחלות מולדות, טרשת, אנדוקרדיטיס, צניחה וציפה של העלונים. אקוקרדיוגרפיה דו-ממדית משמשת בצורה הטובה ביותר לזיהוי פתולוגיה מבנית. יחד עם זאת, M-echocardiography מאפשרת לאבחן במדויק הן רטט דיאסטולי של העלה הקדמי של המסתם האטריואטריקולרי (מיטרלי) השמאלי והן סגירה מוקדמת של המסתם כתוצאה מעלייה משמעותית בלחץ הדיאסטולי בחדר השמאלי. מקרים של רגורגיטציה חריפה של אבי העורקים. רפרוף דיאסטולי יכול להיות סימן רגיש מאוד לאי ספיקת מסתם אבי העורקים.

פגיעה במסתם האטריואטריקולרי (תלת-צמידי) ובשסתום הריאתי הימני.

אוֹרֶז. 179-4. תמונות של הלב בדיאסטולה. הושג באמצעות אקו לב דו מימדי המבוצע לאורך הצירים הארוכים והקצרים של הלב בחולים עם ירידה ניכרת בלומן היעיל של המסתם האטרי-חדרי השמאלי (המיטרלי) (MAV) עקב היצרות של הפתח האטרי-חדרי השמאלי (היצרות מיטרליות, טרשת נפוצה) ) ומיקסומה פרוזדורית שמאלית. בחולה עם היצרות מיטרליות של עלי המסתם, במיוחד אם חלקי הקצה שלהם מעובים, ההתפצלות של העלים הקדמיים והאחוריים בדיאסטולה מוגבלת באופן ניכר. אטריום שמאלמוּרחָב. בחולה עם מיקסומה של אטריום שמאל, במהלך הדיאסטולה המיקסומה צונחת לתוך ה-MVP, וגורמת לחסימתו. ייעודים: RV - חדר ימין; LV - חדר שמאל, AoV - מסתם אבי העורקים.

הכנסת סריקה דו מימדית שיפרה את איכות ההדמיה של מסתמי לב ימין. זיהוי שינויים במבנה ובתנועת העלונים תורם לאבחון של עיוותים ראומטיים, אנומליה של אבשטיין, צניחת, ציפה של העלונים, אנדוקרדיטיס, דיספלזיה מולדת ועיבוי מסתמים על רקע קרצינואיד, עמילואידוזיס, דלקת אנדוקרדיאל של לופלר או אנדוקרדיטיס. סימן אופייני להיצרות ריאתית הוא בליטה דמוית מצנח של המסתם הריאתי במהלך הסיסטולה.

תותבות שסתומים. בדיקה אקו-קרדיוגרפית של תותבות מכניות היא לרוב קשה, בשל האקוגניות הגבוהה הטבועה של התותבות, המקשה על זיהוי גדילת רקמה פתולוגית וקרישי דם. כדי לזהות הפרות של המחזוריות של פתיחה וסגירה של מסתמים תותבים, רצוי להשתמש בשילוב של פונוקרדיוגרפיה ואקו-קרדיוגרפיה M. סטייה של נתוני אקו לב דופלר מהערכים הנורמליים עשויה להצביע על הפרעות תפקודיות. עם זאת, להשיג מידע מלאלגבי פעולת מסתמים תותבים, יש צורך לבצע בדיקה אנגיוגרפית והמודינמית מפורטת. אבחון של נגעים ביו-פרוסטטיים כגון פיברוזיס, הסתיידות, גדילת רקמה פתולוגית או קרעים בדרך כלל פשוטה יותר.

דַלֶקֶת פְּנִים הַלֵב. אצל יותר מ-50% מהחולים עם אנדוקרדיטיס, בדיקה יכולה לגלות מסות אקוגניות עם קווי מתאר לא אחידים. אלו הם משקעים פקקת על האנדוקרדיום. למרות העובדה שתצורות אלה מלוות סיכון מוגברהתפתחות של סיבוכים שונים, חולים רבים מחלימים בבטחה, מקבלים רק טיפול אנטיבקטריאלי (ראה גם פרק 188).

חדר שמאל. כדי למדוד את גודל החדר השמאלי, עובי הדופן שלו ולהעריך מצב תפקודי M-echocardiography נמצא בשימוש נרחב. ניתן לשפוט את מצב התפקוד הדיאסטולי לפי אינדיקטור כזה כמו קצב הידלדלות דופן החדר בדיאסטולה. על ידי קביעת אחוז הקיצור של הציר הקטן, שאצל אדם בריא עולה על 28%, וכן מהירות ממוצעתקיצור של סיבים מעגליים יכול לשלוט על העבודה הסיסטולית של החדר. אינדיקטורים אלה, לעומת זאת, תלויים במידה רבה בגודל הקדם-ואחר עומס, כמו גם בכיווץ שריר הלב. ניתוח היחסים בין ערכי הלחץ הקצה-סיסטולי והממדים, שאינם תלויים בעומס מראש ולוקחים בחשבון את המאפיינים של עומס לאחר, מאפשר לנו לקבל מידע מעמיק יותר על התכווצותשריר הלב. עם זאת, M-echocardiography מסייעת בקביעת תפקוד החדרים הגלובלי רק אם נשמרות התצורה הנורמלית של החדר והסימטריה היחסית של המשרעת והמחזוריות של תנועות סיסטוליות. אקו לב דו מימדי, המאפשר לקבל תמונות של החדר במספר הקרנות, מאפשר לקבוע את גודל החדר ותפקודו, בפרט בחולים עם התכווצות שריר הלב א-סימטרית עקב מחלת לב כלילית. בנוסף, רק אקו לב דו-מימדי יכול להמחיש בצורה נאותה את קודקוד החדר השמאלי, שהוא האתר הנפוץ ביותר של הפרעות בתנועה של שריר הלב והיווצרות פקקת.

באמצעות אקו-לב ניתן לאבחן קרדיומיופתיה ולזהות את סוגה - מורחב, היפרטרופי ורסטרטיבי-מחיקתי (איור 179-5). קרדיומיופתיה מורחבת מאופיינת בהתרחבות והתכווצות לקויה של שני החדרים. עובי הדופן תקין או גדל מעט. קרדיומיופתיה היפרטרופית, להיפך, מאופיינת בהיפרטרופיה ניכרת של החדר השמאלי, בדרך כלל מערבת חלק מחיצה בין חדרית, חלל חדרים קטן, תפקוד סיסטולי מוגבר ופגיעה בהרפיית שריר הלב בדיאסטולה. סימנים לחסימה דינמית הם תנועה קדימה של המסתם האטריו-חדרי (מיטרלי) השמאלי בסיסטולה, כתוצאה מכך הוא מתקרב למחיצה הבין-חדרית וסגירה אמצעית חלקית של מסתם אבי העורקים. עיבוי של דפנות החדר מתרחש גם עם הפרעות הסתננות. בעמילואידוזיס, לקירות מעובים יש לרוב מראה "מנומר", המלווה בירידה במתח באלקטרוקרדיוגרמה (ECG).

תפליט פריקרדיאלי. אקו לב יכול לזהות אפילו תפליט פריקרדיאלי קטן, שלא יעלה על 15-20 מ"ל. למרות שחלק מהממצאים האקו-קרדיוגרפיים עשויים להצביע על נוכחות של דחיסה דיאסטולית של הפרוזדור והחדר הימני, מה שמעורר חשד לטמפונדה, החלטות הטיפול צריכות להתקבל רק על סמך פרמטרים קליניים והמודינמיים.

ניאופלזמות של הלב. אבחון של רוב הגידולים המערבים את הלב והפריקרד אינו קשה. ניאופלזמות של הלב כוללות בעיקר מיקסומות (ראה איור 179-4), גידולים ראשוניים ומשניים אחרים, כמו גם קרישי דם.

מומי לב מולדים. אקו לב דו מימדי יכול לזהות בקלות נזק למסתמים, הפרעות ביחסי הפרוזדורים, המסתמים, החדרים וכלי הדם הגדולים. כתוצאה מכך, כניסתה של שיטה זו באמת חוללה מהפכה באבחון של מחלות לב מולדות. ניגודיות ואקו לב דופלר מקלים גם על זיהוי של שאנטים תוך-לביים, היצרות ואי ספיקת מסתמים.

אוֹרֶז. 179-5. הקרנות פאראסטרנליות לאורך הציר הארוך של החדר השמאלי בדיאסטולה ובסיסטולה באדם בריא ובמטופלים עם קרדיומיופתיה מורחבת (DCM) ו קרדיומיופתיה היפרטרופית(HCM). בצד שמאל ניתן לראות את העובי התקין של דופן החדר בדיאסטולה ואת התעבותו התקין בסיסטולה, כמו גם את הטיולים שלו. בחולה עם DCM, הקוטר של החדר השמאלי (LV) והאטריום השמאלי (LA) גדל. בנוסף, עיבוי הדופן בסיסטולה הוא הרבה פחות בולט, והתנועות של המחיצה הבין-חדרית (IVS) ושל דופן החדר האחורי (PVW) מוגבלות. בחולה עם HCM, המחיצה הבין חדרית מעובה פתולוגית ובעלת אקוגניות גבוהה הממדים הדיאסטוליים של חלל ה-LV מופחתים. במהלך התכווצות סיסטולית היא נעלמת כמעט לחלוטין. ייעודים: RV-חדר ימין; MK - שסתום אטריובנטריקולרי שמאל (מיטרלי); AoK - מסתם אבי העורקים.

שיטות רדיואיזוטופ להדמיית הלב

האינדיקציות העיקריות לביצוע מחקר רדיואיזוטופיםלבבות הם מצבים קלינייםבהם יש צורך לחקור את תפקוד החדרים הסיסטולי והדיאסטולי - לשם כך מתבצעת רדיואיזוטופי ventriculography; זיהוי והערכה כמותית של שאנטים תוך לבביים - באמצעות רדיואנגיוקרדיוגרפיה; לימוד זלוף שריר הלב - באמצעות יונים מסומנים, בעיקר תליום-201; אבחון התקף לב חריףשריר הלב, באמצעות רדיואיזוטופים שהם רקמות טרופיות עד נמקיות.

תפקוד חדרי שינה. כדי להמחיש את קווי המתאר של חללי הלב וכלי הדם הגדולים במהלך רדיואיזוטופ ventriculography (RIVG), נעשה שימוש ב-technetium-99m, חומר מעקב רדיואקטיבי מוזרק לכלי (איור 179-6) ונקשר לתאי דם אדומים. ישנן שתי שיטות שונות לביצוע RIVG. במקרה הראשון, שיטת המעבר הראשון של כל המנה - האיזוטופ ניתן דרך הווריד, ומעברו דרך חלקי הלב הימניים, דרך הריאות לחלקים השמאליים של הלב מתועד באמצעות מצלמת נצנוץ. במקרה השני - שיטת השגת שיווי המשקל, או בניית סריג - התפלגות האינדיקטור נשלטת על פני כמה מאות מחזורי לב לאחר פיזור אחיד, כלומר דילול מלא, של האינדיקטור בדם. מידע סינטיגרפי שהושג במהלך אחד מחזור לב, מחולק לשברים רבים (לעיתים קרובות 30 או יותר). במקרה זה, מידע רדיואיזוטופים נרשם באופן סינכרוני עם הקלטת ה-ECG. לאחר מכן, התמונות של חלקים בודדים של מחזור הלב מסוכמות על ידי מחשב כדי לספק תמונה של ההתפלגות המרחבית והזמנית של איזוטופים. התמונות מתקבלות בשתי הקרנות: אלכסון קדמי ושמאלי. סדרה של תמונות עוקבות (גרגר) נבנית לעתים קרובות על סמך נתונים המתקבלים במעבר הראשון בשיטת המינון כולו, מכיוון שלא נדרשת הזרקת איזוטופים נוספת לבניית הסורג. מאחר שלאחר הפחתת קרינת הרקע, מספר הפולסים שנרשם עומד ביחס ישר לנפח הדם, מחקרים המבוססים על השיטה להשגת שיווי משקל של ריכוז האינדיקטור מאפשרים לקבוע את נפחי חללי הלב, לחשב את שברי הפליטה של החדר השמאלי והימני, היחס בין נפחי השבץ של שני החדרים, כמו גם קצב ההתרוקנות ומילוי חללי החדרים. התוצאות של מחקרים אלה וטכניקות צנתור סטנדרטיות עקביות. ניתן לקבל תמונות חוזרות של הלב וחלליו במשך 20 שעות לאחר מתן התרופה, מה שמאפשר מעקב אחר ההשפעה על תפקוד החדרים של פרוצדורות שונות, כגון בדיקת מאמץ או תרופות.

אוֹרֶז. 179-6. תמונות רדיואיזוטופים של הלב בקצה הדיאסטולה והסיסטולה הקצה באדם בריא (שברי פליטת החדר השמאלי והימני הם 69 ו-45%, בהתאמה) ובמטופל עם קרדיומיופתיה מורחבת אידיופטית, המלווה בירידה ניכרת בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי הכולל (חלק פליטת חדר שמאל 23%). במקרה של קרדיומיופתיה, חל שינוי קל בחלל החדר השמאלי ובצפיפות הצטברות האיזוטופים מדיאסטולה לסיסטולה. אולם תפקוד חדר ימין תקין, עם שבר פליטה של ​​57%. ייעודים: RV - חדר ימין; LV חדר שמאל.

RIVG יכול לשמש לזיהוי חולים עם מחלת לב כלילית כרונית. מאז במנוחה כל האינדיקטורים יכולים להישאר בגבולות הנורמליים, עבור פרובוקציה שינויים איסכמייםלעתים קרובות נעשה שימוש בבדיקות מאמץ. תמונות של חללי הלב מתקבלות במנוחה ובזמן פעילות גופנית מרבית. היעדר עלייה בשבר הפליטה ב-5% לפחות והופעת אזור אחד או יותר של תנודה לא תקינה של דופן החדר מאפשר לחשוד בפגיעה משמעותית בכלי הלב. הרגישות והספציפיות של אינדיקטורים אלה מגיעות ל-90 ו-60%, בהתאמה. הבדיקה מתאימה ביותר לאותם חולים בהם לא ניתן היה להשיג נתונים משכנעים המאשרים את נוכחות המחלה במנוחה. הוכח קשר ישיר בין שימור ערכי שבר פליטה נמוכים לאחר אוטם שריר הלב חריף לבין תמותה ונכות מיידית וארוכת טווח של חולים. שיטה זו יכולה גם לאבחן אי ספיקת מסתם אטריו-חדרי שמאל ( אי ספיקת מיטרלי), קרע במחיצה חדרית, מפרצות לאחר אוטם, והערכת תפקוד סיסטולי ודיאסטולי בחולים עם קרדיומיופתיה (ראה איור 179-6) או עומס יתר בנפח. ירידה בפרק הפליטה במנוחה מצביעה על פרוגנוזה גרועה בחולים עם חזרת מסתם אטריקולרי או אבי העורקים, גם לאחר החלפת מסתם. שאלת הכדאיות לערוך RIVG במהלך פעילות גופניתכדי לזהות רזרבה מופחתת עקב עומס יתר בנפח נותרה בלתי פתורה. RIVG יכול לזהות פקקים תוך לבביים ונגעים תופסי מקום אחרים, אם כי במקרה זה הרגישות שלו נחותה מאקו לב.

סינטיגרפיה של שאנט. אבחון של shunts "משמאל לימין" מבוסס על שימוש בשיטה שונה של המעבר הראשון של המחוון. במקרה זה, אזור העניין של שריר הלב מוקרן על רקע השדה הריאתי. לאחר הזרקה מהירה של רדיואיזוטופ לווריד בקוטר גדול, בדרך כלל וריד הצוואר החיצוני, מערכת המצלמות המבוססת על מחשב מתווה את התפלגות פעילות האיזוטופים בריאות לעומת זמן. בדרך כלל, מספר הפולסים גדל בחדות ברגע שהבולוס של התרופה הניתנת מגיע לאזור הריאות הממוקם ישירות מתחת לגלאי ההקלטה. לאחר שיא הפעילות חלה ירידה הדרגתית בפעילות, ולאחר מכן שוב עלייה קלה, המשקפת את המחזור הרגיל של האיזוטופ וחזרתו לריאות מהמחזור הסיסטמי. נוכחות הפרשות דם "משמאל לימין" מתבטאת בהפרעה מוקדמת של הברך היורדת בשיפוע מתון עקב החזרה המוקדמת של הרדיואיזוטופ לריאות. ניתוח ממוחשב של האזור שמתחת לעקומה מאפשר לכמת את היחס בין זרימת הדם הריאתית למערכתית. באותו אופן, ניתן לזהות ולחשב את כמות הפרשות הדם "מימין לשמאל".

השגת תמונות של זלוף שריר הלב. כמה איזוטופים של קטיונים חד ערכיים, במיוחד אנלוגי האשלגן thallium-201, בעל זמן מחצית חיים של 72 שעות, נמצאים בשימוש נרחב לחקר זלוף שריר הלב בגלל הספיגה הפעילה שלהם. תאים נורמלייםשריר הלב עומד ביחס ישר לעוצמת זרימת הדם האזורית. בתמונות שריר הלב שהתקבלו זמן קצר לאחר מתן האיזוטופ, אזורים של נמק, פיברוזיס ואיסכמיה מודגשים על ידי הצטברות מופחתת של תליום ("כתמים קרים"). עם זאת, לאחר ההצטברות הראשונית בתוך התאים, תליום-201 ממשיך להשתתף בהחלפה עם האיזוטופ במחזור הדם המערכתי. כתוצאה מכך, לאחר מספר שעות, כל תאי שריר הלב הקיימא עם תפקוד ממברנה שמור יכילו בערך אותה כמות של האיזוטופ.

אוֹרֶז. 179-7. סדרת סקרינטגרמות עם thallium-201 שבוצעו בהקרנה אלכסונית קדמית שמאלית בזווית של 45° במטופל עם תלונות על כאבים בחזה בביצוע בדיקת מאמץ.

תמונה שהתקבלה מיד לאחר פעילות גופנית (משמאל) מעידה על ירידה בזלוף המחיצה. התמונות שהתקבלו לאחר שעה ושעתיים (במרכז ומימין) מציגות פגם במילוי המשקף את תופעת הפיזור מחדש. עקומות התפלגות זמן פעילות שנוצרו על ידי מחשב (למטה) מאשרות הפחתה משמעותית בהצטברות הראשונית של האיזוטופ במחיצה ביחס לקיר האחורי. לאחר שעתיים, מתרחשת איזון משוער של הפעילות. ייעודים: P - מחיצה; PLS - קיר posterolateral [באישור: ר.ש. בוא (עורך) קרדיולוגיה אבחנתית.]

Scintigraphy Thallium-201 משמש לרוב לזיהוי איסכמיה הנגרמת על ידי פעילות גופנית (איור 179-7). תליום ניתן תוך ורידי כאשר עומס מקסימלי, ולאחר 5-10 דקות מתקבלת תמונה של שריר הלב במספר הקרנות. עם שריר לב בריא, התמונות מראות חלוקה הומוגנית יחסית של פעילות איזוטופים. יחד עם זאת, בחולים עם אוטם שריר הלב או איסכמיה, ככלל, ניתן לזהות "כתם קר" אחד או יותר. בשל חילופי התליום המתמשכים בין תאים חיים לבין מחזור הדם, הפגמים העיקריים הנגרמים על ידי איסכמיה "מתמלאים" תוך מספר שעות, כפי שצוין בעת ​​הקלטת תמונות חוזרות. עם זאת, אזורי אוטם מאופיינים בירידה מתמשכת בהצטברות איזוטופים. בהשוואה לאלקטרוקרדיוגרפיה קונבנציונלית של פעילות גופנית, הרגישות של סינטיגרפיה תליום המבוצעת במהלך פעילות גופנית עולה על 60 ו-80%, בהתאמה. הספציפיות לגילוי מחלת לב כלילית עולה גם היא מעט - מ-80 ל-90%. ביצוע סקרינטגרפיה של תליום שריר הלב במהלך פעילות גופנית מתאים ביותר לחולים עם כאבים לא טיפוסיים בחזה, בהם תוצאות ה-ECG המאמץ אינן אינפורמטיביות או שאינן ניתנות לפירוש עקב חסימת ענף אטריו-חדרי, היפרטרופיה בחדר, תרופות או מתן אלקטרוליטים. בנוסף, יש להשתמש בשיטה זו כדי להעריך מטופלים שאינם מסוגלים להגיע ל-85% מהדופק המרבי החזוי במהלך בדיקת מאמץ, וכן אלו הנמצאים בסיכון גבוה לקבל תוצאות חיוביות שגויות ממחקר אלקטרוקרדיוגרפי. סריקת שריר הלב עם תליום מאפשרת להבהיר את הלוקליזציה של האזור האיסכמי, כמו גם לקבל מידע חשוב מבחינה פרוגנוסטית, שכן נוכחות ומספר פגמי הפיזור מחדש של איזוטופים מתואמים עם שכיחות התקפי לב בעתיד. ניתן להשתמש בסינטיגרפיה של שריר הלב תליום גם לאבחון איסכמיה במהלך גירוי חשמלי של שריר הלב, הרחבת כלי הדם הכליליים הנגרמת על ידי מתן דיפירידמול או במהלך כאב ספונטני.

יחד עם זאת, סריקת שריר הלב עם תליום אינה מאפשרת להבדיל בין מוקדי אוטם חדשים וישנים. בנוסף, הדיוק באבחון נמק חריף בשיטה זו נמוך יותר מאשר בעת לימוד פעילות האנזים בסרום. בינתיים, חקר הפרפוזיה של שריר הלב מאפשר לקבל מידע חשוב לקביעת הפרוגנוזה של המחלה. שיעור ההישרדות של חולים עם פגמי אחסון קטנים גבוה מזה של חולים עם פגמים גדולים. איתור פגמי אחסון מרובים או חלוקה מחדש במהלך בדיקת עומס עם תליום, או תוכן גבוהאיזוטופ בריאות, המשקף טרנסודציה של נוזל בריאות עקב לחץ נימי ריאתי גבוה, מאפשר לזהות חולים עם סיכון גבוהסיבוכים ותמותה לאחר אוטם,

טומוגרפיה ממוחשבת באמצעות איזוטופים אשלגן פולטי פוזיטרונים מאפשרת לכמת ספיגת איזוטופים. זמן מחצית החיים הקצר של איזוטופים אלו מאפשרים ביצוע מחקרים חוזרים ונשנים על פני פרק זמן קצר, אשר הכרחי כדי לתעד שינויים בזלוף שריר הלב הנגרם על ידי אמצעים טיפוליים.

סינטיגרפיה באוטם שריר הלב חריף. הוכח כי בתאי שריר הלב שניזוקו באופן בלתי הפיך, פירופוספט מסוגל להיקשר ליוני סידן ומקרומולקולות אורגניות. אם עוצמת זרימת הדם הכלילי מספיקה כדי לספק פירופוספט המסומן עם טכנציום-99m (זה מצריך שמירה על 10-40% מזרימת הדם הכליליים הרגילה), אזי, על ידי קשירה לרקמת שריר הלב הנמקית, האיזוטופ גורם להיווצרות מוקדים של הצטברות מוגברת ("נקודות חמות"). התמונות המתקבלות הן בדרך כלל אינפורמטיביות ביותר אם המחקרים מבוצעים 48-72 שעות לאחר החשד לאוטם. בשלב זה, פעילות קריאטין קינאז בדרך כלל חוזרת רמות נורמליות. מומלץ לרשום מחקר זה כדי לזהות אוטם חריף במקרים בהם התוצאות שיטות מסורתיותלא ניתן לפרש באופן חד משמעי אבחון. הרגישות והספציפיות של שיטה זו באבחון אוטם שריר הלב הטרנס-מורלי מגיעה ל-90%. יחד עם זאת, עם אוטמים תת-אנדוקרדיאליים, קליטת האיזוטופים חלשה יותר, מה שמקשה על קביעת הלוקליזציה של המוקד. מצד שני, ניתן לקבל תוצאות סריקה חיוביות לנזק שריר הלב הנגרם מסיבות שאינן קשורות למחלת לב כלילית.

תהודה מגנטית גרעינית

הגרעינים של אטומים מסוימים, שיש להם מספר אי-זוגי של פרוטונים או נויטרונים, או שניהם, סופגים ואז פולטים מחדש אנרגיה אלקטרומגנטית כשהם מונחים בשדה מגנטי חזק. במקרה זה, חשיפה לפולס חיצוני בתדר רדיו מובילה לסטייה של הווקטור המגנטי שלהם. האותות המתעוררים ברגע שבו הווקטור המגנטי חוזר למצב שיווי המשקל המקורי שלו ניתנים לניתוח, המאפשר לקבל מידע על הספקטרום של האותות הללו ולהציגו בצורה של תמונה. מכיוון שלדם הנע במהירות רגילה אין למעשה אות תהודה מגנטית, נוצר ניגוד טבעי משמעותי בין דפנות הלב וכלי הדם הגדולים, מחד, לבין הדם במחזוריות, מאידך. רישום אלקטרו-קרדיוגרפי של אותות הנפלט מהפוזיטרון 1H מאפשר לקבל מידע מדויק על מבנה שריר הלב, קרום הלב, כלי הדם הגדולים ונוכחות חריגות לב מולדות. היתרון של תהודה מגנטית על פני טומוגרפיה ממוחשבתמורכב בהיעדר קרינה מייננת והצורך במתן חומרי ניגוד. בניגוד לאקו לב, תהודה מגנטית מאפשרת לקבל תמונה של הלב בכל הקרנה, בעוד האות חודר דרך רקמת העצם והאוויר. התוצאה היא שדה ראייה רחב ורזולוציה מרחבית גבוהה. החסרונות של תהודה מגנטית כוללים את משך הזמן הארוך יחסית של רכישת תמונה, רישום של תנועות גוף כלשהן עקב רגישות גבוההמחקר, עלות גבוהה וחוסר אפשרות של ביצוע נייד ציוד הכרחי. התמונה המתקבלת על ידי פליטת פוזיטרונים מאפשרת לשפוט את מצב הרקמה הנחקרת כפי שמוצג בניסויים בבעלי חיים ובמסגרות קליניות בבני אדם, אזורים של איסכמיה חריפה או אוטם שריר הלב הם אזורים עם עוצמת אות גבוהה בהשוואה לשריר לב בריא. אולי שיפור האות הזה נובע מהצטברות של גרעיני מימן באזור בצקת שריר הלב. להיפך, אזורים של פיברוזיס מאופיינים בהחלשת האות ספקטרוסקופיה של תהודה מגנטית עם 31P מאפשרת הערכה כמותית של התוכן של פוספטים בעלי אנרגיה גבוהה ו-pH תוך תאי. זה הופך את התהודה המגנטית לכלי מחקר רב עוצמה לחקר חילוף החומרים התוך תאי.