Ваготомия: показания и противопоказания, разновидности операции. Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие вопросы селективной проксимальной ваготомии. Способы выполнения операции

Ваготомия желудка - это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.

Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.

Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при . Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.

Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.

Таким образом, цели операции следующие:

• снижение выработки соляной кислоты;
• регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
• уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.

Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.

Показания и противопоказания

Операция по пересечению элементов блуждающего нерва имеет свои показания. К ним относятся следующие обстоятельства:

• незаживающие на фоне консервативной терапии ;
• частые рецидивы язвенной болезни;
• осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, прободение, желудочное или кишечное кровотечение);
• послеоперационные язвы органов ЖКТ;
• грыжа пищеводного отдела диафрагмы, осложненная развитием .

В неотложной хирургии используется стволовой метод операции. Он проводится быстрее, так как проще в отношении хирургической техники. При плановом подходе преимущество отдается селективному проксимальному способу.

Этот вид вмешательства противопоказан в следующих случаях:

• хронические заболевания различных органов и систем в состоянии декомпенсации;
• онкологические болезни;
• острая инфекционная патология;
• ожирение;
• атония кишечника;
• патология свертываемости крови.

Подготовка

Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.

Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимия крови;
• анализ крови на свертываемость.

Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.

Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.

РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.

Виды и этапы проведения

Разработано несколько разновидностей операции, каждая из которых имеет свои показания. Какую из них выбрать, решает специалист, учитывая возраст пациента, давность и тяжесть болезни, общее состояние здоровья.

Основные виды ваготомии:

• стволовая;
• селективная;
• селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия - пересечение вагусных стволов над диафрагмой до их разветвления на мелкие веточки. Это вмешательство кардинально решает проблемы воспаления сразу в нескольких органах пищеварительной системы. Но одновременно операция лишает их иннервации, что способствует десинхронизации и нестабильности функций органов, это в первую очередь касается .

Сначала выделяют и пересекают передние и задние ветви блуждающего нерва. Хирурги начинают с ветвей переднего ствола, которые иннервируют желудок и печень. Затем переходят к заднему стволу, который проходит позади пищевода и участвует также в иннервации поджелудочной железы и кишечника.

Избирательное (селективное) иссечение веточек нерва, идущих к желудку, проводится ниже уровня диафрагмы. Иннервация других органов пищеварения при этом сохраняется.

Но наиболее часто используется селективная проксимальная ваготомия - операция по пересечению нервных волокон, идущих к верхним отделам желудка. Ее преимуществом является сохранение эвакуаторной функции органа.

Это высокоселективная операция, так как пересекаются только вагусные волокна, иннервирующие кислотообразующие клетки. Может использоваться при наличии постоянно рецидивирующей язвенной болезни пищеварительных органов.

Хирурги применяют следующие доступы: открытый (лапаротомия) – наиболее травматичный метод, эндоскопический вариант.

Нервные волокна пересекаются разными способами:

• механический (скальпель);
• термический (коагуляция);
• комбинированный (в том числе, с использованием растворов химических веществ).

Во время вмешательства с помощью специальных приборов проводится контроль кислотности желудочного сока. Это нужно для проверки полноты проводимой денервации определенных областей слизистых.

Реабилитация

Восстановительный период включает следующие мероприятия:

• Правильное питание. Особенности - дробное (каждые 2-3 часа), мелкими порциями с исключением горячих, холодных, жареных и острых блюд. Допустима только вареная, тушеная и приготовленная на пару пища. Применяются обволакивающие, легко усвояемые и питательные продукты. Рацион расширяется очень постепенно.
• Общеоздоровительные мероприятия - прогулки на свежем воздухе, контрастный душ, достаточный сон.
• Физиотерапевтические процедуры - тонизирующий массаж, грязевые аппликации на область живота, магнитотерапия, электролечение.
• Исключение физических и нервных перегрузок.

Осложнения

Негативные последствия обусловлены нарушениями парасимпатической иннервации отделов пищеварительного тракта. Различают ранние и поздние осложнения.

К ранним осложнениям относятся:

• повреждение пищевода, плевральных листков в ходе операции (при стволовой модификации);
• стеноз отверстия, соединяющего желудок и двенадцатиперстную кишку;
• застаивание пищи в желудке вследствие денервации.

Для улучшения дренажной функции проводится пилоропластика.

В медицинской литературе существует такой термин, как «постваготомический синдром». Он относится к поздним осложнениям, возникающим через несколько лет после проведенной операции.

Это патологическое состояние характеризуется следующими проявлениями:

• неустойчивый стул с преобладанием поносов;
• затруднения глотания;
• поперхивания при еде;
• ощущение дискомфорта и переполненности в желудке;
• отрыжка воздухом или съеденной пищей.

Этот синдром обусловлен нарушениями моторики и пищеварения, обмена желчных кислот, изменениями кишечной флоры. При этом пища застаивается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно развитие бродильных и гнилостных процессов в органах пищеварения, что может привести к летальному исходу.

Также часто встречается демпинг-синдром - быстрый сброс пищи из желудка с нарушением ее переваривания.

Через несколько лет после стволового вмешательства иногда диагностируют желчнокаменную болезнь, требующую лечения хирурга. Это объясняется застоем желчи. Вероятны рецидивы язвенной болезни, развитие .

Стоимость

Цены на проведение операции определяются многими факторами:

• регион России;
• репутация клиники;
• современность оборудования;
• квалификация хирургов;
• модификация операции;
• комфортность пребывания, качество подготовки пациента и послеоперационного ухода;
• разновидность наркоза.

Кроме того, пожилые пациенты требуют более внимательного отношения и применения различных лекарственных препаратов в связи с сопутствующими болезнями. Поэтому для них пребывание в хорошей клинике может оказаться дороже.

Стоимость вмешательства колеблется от 20 до 130 тысяч рублей.

Операция по пересечению волокон блуждающего нерва является малотравматичной, органосберегающей. Обычно она избавляет пациента от язвенной болезни желудка и характерных для нее неприятных симптомов. Человек возвращается к активной жизни. Но своевременное обращение к специалистам и грамотное терапевтическое лечение позволят исключить вмешательство хирурга.

Полезное видео про ваготомию

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций.

В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка.

Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким.

Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше.

Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты.

У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineberg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка.

Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко применяют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился.

Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка.

При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией.

Выделяют три основных вида ваготомии:
1) двусторонняя СВ;
2) двусторонняя СЖВ;
3) СПВ.

Виды ваготомии:
а — стволовая; б — селективная желудочная; в — селективная проксимальная

Стволовая ваготомия.
Различают три вида СВ:
1) трансторакальную (Dragstedt, 1943);
2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927);
3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911).

Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:
1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946);
2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964);
3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948).

Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН.

Селективная желудочная ваготомия:
а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН

Метод СПВ. За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею.

Варианты СПВ (no А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — модификация А.А. Шалимова; б — по Hill и Barker; в — по Inberg; г — по Petropoulos; д — по Taylor; е — по Horng—Shi-Chen

При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.

СПВ производится следующим образом. Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку. Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва.

Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения.

Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия.

Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия.

Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену.

Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна.

Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.
В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.

При пилоропластике по Финнею желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4-6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и». После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы.

ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы. Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень важно определить границы протяженности антральной части желудка. Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным. При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии.

Одни хирурги (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрина, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968) считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции.

Варианты пилоропластики (по А.А Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — по Гейнеке—Микуличу; 2—по Финнею; 3 — пo Judd—Horsley; 4 — по Weber—Брайцеву; 5 — по Strauss; 6 — по Раут; 7 — по Deaver—Burden; 8 — по Weinberg; 9 — по Mochel; 10 — по Aust; 11 — по Judd Tanaka; 12— по Ballinger—Solanke; 13 — по Imparto— Hauson; 14 — по Burry. Hill; 15— no Ovist

Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.).

После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25-0,6% (М.И. Кузин, М.А. Чистова, 1987). По данным авторов, дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в ТК, а разрушение привратника или наложение ГДА создают условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве ДПК операцией выбора считают СПВ. Если нет стеноза, эту операцию выполняют без дренирующей желудок операции. После СПВ редко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс и развитие демпинг-синдрома, летальность составляет 0,3% (В.И. Оскретков и соавт., 1998; В.П. Петров и соавт., 1998). Клинические результаты после нее (через 5 лет): отличные и хорошие у 79 %, удовлетворительные у 18%, неудовлетворительные у 2,6% больных (М.И. Кузин, 1987). При лечении ЯБ ДПК у больных с хронической непроходимостью ваготомия производится в сочетании с экономной резекцией желудка и наложением ГЭА по Ру (У-обраэного анастомоза).

После экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастрэктомия) относительно реже развиваются постгастрорезекционные синдромы, чем после обширной дистальной резекции желудка. Летальность после подобных операций составляет 1,6%.

Селективная проксимальная ваготомия - хирургическая операция, один из вариантов операций ваготомии , заключающейся в пересечении блуждающего нерва (вагуса) или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Селективная проксимальная ваготомия, как и другие варианты ваготомии, применяется для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки , рефлюкс-эзофагита и других кислотозависимых заболеваний. Код селективной проксимальной ваготомии (без дренирования) A16.16.018.002.

Селективная проксимальная ваготомия по сравнению с другими вариантами ваготомий дает минимальное число осложнений. В современных условиях часто выполняется в комбинации с другими операциями на органах желудочно-кишечного тракта , вы том числе малоинвазиным доступом, лапароскопически, а также медикаментозно-термическим способом.

Отличие селективной проксимальной ваготомии от других типов ваготомий

Важным недостатком классического варианта ваготомии, является то, что перерезаемые вагусные нервы иннервируют не только кислотопродуцирующие поля желудка , но и другие его области и другие органы пищеварительной системы. Поэтому, после их денервации часто возникает так называемый постваготомический синдром, заключающийся в расстройстве моторики желудка и других органов, часто проявляющееся в виде сильной диареи , а также другие серьезные осложнения.

С целью уменьшения влияния денервации областей желудка, не содержащих секретирующих кислоту париетальные клетки , была разработана операция селективной проксимальной ваготомии, при которой осуществляется парасимпатическая денервация только кислотопродуцирующих зон - дна желудка и тела желудка. Важным является сохранение иннервации антральной части желудка, благодаря чему не нарушается механизм регулирования кислотонейтрализации.

Ограничения применения селективной проксимальной ваготомии

Селективная проксимальная ваготомия находит ограниченное применение при хирургическом лечении "сложных" язв луковицы двенадцатиперстной кишки, так как у таких пациентов достаточно редко встречается сочетание всех необходимых условий: отсутствие выраженной гиперсекреторной активности желудка (до 30 ммоль/л); наличие неизмененной слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка; отсутствие суб- и декомпенсированной формы дуоденостаза. Селективную проксимальную ваготомию обязательно следует дополнять удалением язвы и дуоденопластикой, если отсутствует органическая несостоятельность пилорического жома, либо пилоропластикой, если имеет место органическая или функциональная несостоятельность пилорического сфинктера (В.В. Сахаров).

Лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия методом скелетирования является длительным, технически сложным, дорогостоящим оперативным вмешательством и может успешно выполняться в специализированных лечебных учреждениях (О.В. Ооржак).

Контроль полноты ваготомии

Так как целью операции при селективной проксимальной ваготомии является пресечение вагусных волокон, идущих к кислотопродуцирующим полям желудка и неперсечение остальных, то контроль полноты ваготомии является важнейшей составляющей операции. Коллективами врачей и инженеров под руководством чл.-корр. РАМН Ю.М. Панцырева и акад. РАН А.Н. Девяткова разработана аппаратура и метод контроля полноты ваготомии с помощью интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии. Для интраоперационной рН-метрии используется специальный рН-зонд с каналом для аспирации желудочного содержимого и ацидогастрометр интраоперационный . Из предоперационной подготовки исключаются препараты, оказывающие влияние на желудочную секрецию. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг на кг массы больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. На фоне стимуляции секреции измеряются исходные показатели рН в желудке. При определении гипо- и анацидности тест считается неинформативным и не проводится. Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляция секреции продолжается в течение всей операции. Во время ваготомии и после ее окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения селективной проксимальной ваготомии измерение кислотности слизистой оболочки достигается хирургом путём прижатия сурьмяного электрода к стенке желудка без чрезмерного давления по четырем основным линиям - малой и большой кривизне, передней и задней стенке. При наличии секретирующих полей проводится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль ваготомии. Ваготомия считается полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой желудка до 5 и больше (Ю.М. Панцырев, С.А. Чернякевмч, И.В. Бабкова, 1999).
		рН-зонд интраоперационный с защечным каломелевым электродом сравнения и каналом для аспирации желудочного содержимого

Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие вопросы селективной проксимальной ваготомии

• Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение и медтехника. – 2004. – № 4. – с. 22–23.

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

• если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
• при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
• в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
• плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

• хирургические ножницы;
• диссектор;
• травматичные зажимы;
• электрохирургические крючки;
• клип-аппликатор;
• ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» - концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

• большой кривизне;
• малой кривизне;
• передней стенке;
• малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.

В настоящей главе мы остановимся на основных видах опе­раций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваго­томии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и историче­ские справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдель­ную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия

Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разрабо­тана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок опера­циями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцати­перстной кишки .

Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от неко­торых авторов , мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез ре­зекцией мечевидного отростка грудины . Некоторые хирурги для удобства опери­рования производят мобилизацию левой доли печени путем пере­сечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972;TannerN., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в каких-то отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В за­труднительных случаях мы пользуемся специально изготовлен­ным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).

Брюшину и диафрагмально-пищеводную фасцию рассекают на протяжении 2-3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции

Рис. LСхема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны же­лудка.

От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) - желудочные н чревная ветви.

хирург ладонью левой руки оттягивает желудок вниз по ходу его малой кривизны, фиксируя одновременно пищевод с вве­денным в просвет толстым желудочным зондом между ногте­выми фалангами III и IV пальцев. Марлевым тупфером рас­сеченную брюшину и фасцию сдвигают кверху. Тем же тупфером как бы очищают боковые стенки пищевода, при этом становится хорошо видимым его мышечный слой, на котором располагается передний блуждающий нерв. Нерв, в отличие от пищевода, мало податлив на растяжение, и при смещении кардиального от­дела желудка вниз и влево он в виде натянутой струны внедря­ется в стенку пищевода, образуя хорошо заметную борозду. Та­кой прием облегчает поиск не только основного, но и дополни­тельных стволов переднего блуждающего нерва. Нервный ствол выделяется с помощью диссектора или специального крючка (рис. 2, в), пересекается или иссекается на протяжении 2 см между зажимами. Для предотвращения регенерации нерва и профилактики кровотечения из сопровождающих его сосудов концы нерва перевязывают нитью из синтетических волокон.

Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой под-диафрагмальной ваготомии.

а - ретрактор; б - шпатель; в - крючок для выделения блуждающего нерва.

Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается IIIпальцем левой кисти в проме­жутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосред­ственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв прохо­дит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и от­делен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяль-ского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют дис-сектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения зад­него блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пи­щевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод вы­ведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др.,

При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочно-селезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.

Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмально-пищеводной фасции и брюшине. Некоторые ав­торы для предупреждения образования скользящей грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2-3 швами ножки диа­фрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматрива­ется в гл. 4.

Стволовая ваготомия как первичная операция всегда соче­тается с дренирующими вмешательствами на желудке или ан-трумэктомией.

При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним ство­лом лишь у 60-75 %, а задний - у 80-90 % больных. В осталь­ных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более ство­лами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; ScheininТ.,InbergM., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оператив­ного вмешательства.

Хирургической анатомии блуждающих нервов посвящено ог­ромное число работ, и почти в каждом новом исследовании об­наруживаются неизвестные ранее особенности парасимпатиче­ской иннервации желудка. Число вариантов ветвления блуж­дающих нервов на уровне желудка и нижней трети пищевода уже в настоящее время не поддается учету, поэтому некоторые ав­торы предлагают дополнять пересечение основных и дополни­тельных стволов блуждающих нервов различными техническими ухищрениями, в частности скелетированием на протяжении 5-6 см абдоминального отдела пищевода и даже циркулярным пересечением мышечного его слоя на этом уровне . Что касается скелетирования пищевода, то в этом есть смысл, так как такой прием позволяет обнаружить и пере­сечь некоторые мелкие ветви блуждающего нерва и тем самым повысить эффективность операции. Циркулярное пересечение мышечного слоя пищевода-вмешательство опасное, а главное бесполезное, так как доказано, что даже полное пересечение пи­щевода под диафрагмой и разрушение околопищеводных тканей не устраняют вагальной стимуляции желудка. Раздражение блуждающего нерва на шее в этих случаях вызывает сокраще­ние желудка (JeffepsonN.etal., 1967]. Гораздо важнее знать все те места в области кардиального отдела желудка и пищевода, где могут проходить дополнительные ветви блуждающего нерва. Такими местами являются клетчатка позади пищевода, где мо­жет проходить веточка заднего блуждающего нерва , и пространство слева от пищевода, где иногда от заднего нерва отходит «криминальная» ветвьG.Grassi(1971), идущая к своду желудка. Кроме того, установлено, что в составе нервного сплетения, сопровождающего правую желудочно-саль-никовую артерию, проходят парасимпатические нервные волокна (Когут Б.М.и др., 1980]. Поэтому некоторые авторы [Кузин Н.М., 1987] для повышения эффективности стволовой ваготомии пред­лагают сочетать ее с мобилизацией желудка по большой кри­

визне и пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов. Существуют операционные тесты поиска" и идентификации ве­точек блуждающего нерва, о чем пойдет речь в гл. 3.