Процедура дренирования плевральной полости. Методика выполнения торакоцентеза. Торакоцентез: показания, подготовка и проведение, последствия

Торакостомия (иначе говоря — фенестрация грудной стенки) выполняется для быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнением гнойника сформировавшегося при пиопневмотораксе, и создания доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Торакоцентез — прокол грудной стенки целью установить диагноз, для получения содержимого грудной полости, а также для удаления накопившегося экссудата или транссудата с целью лечения.

Торакоцентез

Показания:

Установление этиологии плеврального выпота;
Удаление плеврального выпота с лечебной целью;
Для введения лекарственных средств;
Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

Облитерация плевральной полости;
Коагулопатия - МНО более 2, тромбоцитопения менее 50×109/л;
Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцентеза

Перед проведением процедуры должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во 2 межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).

Внимание. При пневмотораксе проводите плевральную пункцию только в самых неотложных случаях (например, напряженный пневмоторакс). В подавляющем большинстве случаев при пневмотораксе должна быть выполнена плевральная катетеризация.

При гидро- и пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир - нижний край лопатки). Пункцию делают больному в положении сидя - человек сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи. Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1. Обработайте место пункции раствором антисептика;

2. Наберите в шприц 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой (G22) проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, надкостницу ребра и париетальной плевры. Осторожно продвиньте иглу непосредственно над верхним краем низлежащего ребра в плевральную полость, шприц в положении «поршень на себя». После появления в шприце плеврального содержимого иглу извлеките;

3. Возьмите иглу из набора для плевральной пункции или другую, подходящего калибра (G14-18) и длины (8-10 см) и подсоедините ее к 10 мл шприцу;

4. В выбранной точке, поддерживая разряжение в шприце (положение «поршень на себя») медленным и плавным движением прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. Прокол грудной стенки делают, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра во избежание ранения межреберных сосудов;

5. Если в шприц начинает поступать воздух или плевральное содержимое, продвижение иглы сразу прекращают;

6. Набирают в шприц плевральное содержимое для лабораторного исследования. При гемотораксе проводят пробу Ревилуа-Грегуара - если кровь, полученная из плевральной полости, образует сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении из плевральной полости;

7. В зависимости от ситуации, через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости по Сельдингеру (предпочтительный вариант). Или присоединяют к игле одноразовую систему для переливания крови. Дистальный конец системы подключите к отсосу низкого давления (разряжение 20-30 см вод. ст.), или, если содержимое плевральной полости представляет жидкость, просто опустите ее конец ниже уровня пункции.

Используйте специальный катетер для плевральных катетеризаций. Если нужного катетера нет и Вы используете для катетеризации плевральной полости катетер для катетеризации центральных вен. Выбирайте для этих целей катетер максимального, из имеющихся в вашем распоряжении, диаметра. Сделайте лезвием скальпеля небольшое (1/3 диаметра катетера) боковое отверстие в 3-4 см от дистального конца - это резко повысит эффективность его работы. Не используйте для дренирования плевральной полости периферические венозные катетеры - они слишком тонкостенны и легко перегибаются.

8. Сигналом к извлечению иглы (или катетера) является появление боли в результате ее соприкосновения с висцеральной плеврой, прекращение выделения жидкости, воздуха;

9. Если жидкость плохо эвакуируется, изменением положение тела больного добейтесь увеличения скорости оттока. Или подключите на несколько часов к катетеру через удлинитель отсос низкого давления. Понятно, что когда у пациента вместо катетера использовалась игла, подобные манипуляции проводить нельзя;

10. После окончания процедуры место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной марлевой наклейкой.

11. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Торакостомия

Показания

Плевральный выпот в значительном объеме, который не удалось эвакуировать плевральной пункцией;
Гнойные плевриты.

Методика выполнения

Подготовка

1. Уточните локализацию пневмоторакса или плеврального выпота при помощи рентгенографии органов грудной клетки;

2. Пациент должен находиться в положении лежа или полулежа, рука на стороне поражения закинута за голову. На рисунке выделен треугольник, где введение дренажа наиболее безопасно (6-4 межреберье по переднеподмышечной или среднеподмышечной линии);

3. Обеспечьте венозный доступ и проведение оксигенации через носовой катетер. Рассмотрите целесообразность проведения премедикации ( , наркотические анальгетики);

4. Наладьте стандартный мониторинг: ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД;

5. Определите пятое межреберье по среднеподмышечной линии (находится на уровне соска у мужчин и основания молочной железы - у женщин). Маркером, или иным способом, отметьте данную точку;

6. Широко обработайте место пункции антисептиком и ограничьте кожу стерильными салфетками;

7. Наберите в шприц 20 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной плевры, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра;

8. Выполните скальпелем разрез длиной 1-1,5 см в межреберье сразу над верхним краем нижележащего ребра. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступив 2-3 см от него, делается 2-3 боковых отверстия. На 8-12 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Другой конец дренажа пережимают зажимом.

9. Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или открытым способом с помощью зажима. А если используются дренажи меньшего диаметра - по Сельдингеру.

Троакар со вставленным стилетом вращательными движениями вводится в плевральную полость через разрез, ориентируясь на появление чувства провала. Затем стилет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Открытый способ: через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается, и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину. Затем зажим осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами, обращая внимание на герметичность швов вокруг трубки При катетеризации по Сельдингеру используются специальные наборы и катетеры для дренирования плевральной полости.

Внимание. Не используйте в качестве дренажей трубки от одноразовых внутривенных систем. Они тонкостенные, легко пережимаются.

10. В случае небольшого пневмоторакса, или при наличии жидкого выпота, вполне достаточно катетера 10-12 размера по шкале French (1Fr = 0,33 мм). При гемотораксе - размер дренажной трубки должен быть не менее 24 Fr (лучше 28-30 Fr). Торакостомия с помощью троакарного катетера, или катетера, установленного по Сельдингеру, достаточно эффективна при пневмотораксе, плеврите, но не в случае гемоторакса. При гемотораксе сразу устанавливайте дренажную трубку большого диаметра (28-30 Fr).

11. Поместите марлевую повязку между кожей и дренажной трубкой и прикрепите дренажную трубку к грудной клетке лейкопластырем.

12. Через удлинитель подключите дренажную трубку к специальному (полостному) отсосу низкого давления. Разряжение - 20 см вод. ст. (не выше - 30 см вод. ст.).

Внимание. Ни в коем случае не подключайте дренаж к обычному хирургическому отсосу. Это смертельно опасно для больного.

Другой вариант - дренаж по Бюлау. На наружном конце дренажной трубки закрепляют предохранительный клапан - палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см. Или клапан промышленного изготовления. Клапан нужно погрузить на глубину 3-4 см во флакон со стерильным раствором (натрия хлорида 0,9%). Трубку фиксируют, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан препятствует попаданию воздуха и содержимого банки в дренажную трубку. Не пережимайте плевральный дренаж даже на короткий период вплоть до момента его удаления, если больному проводится ИВЛ.

13. После установки дренажа проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Удаление плеврального дренажа

При пневмотораксе дренаж удаляют, если в течение суток не наблюдался сброс воздуха по трубке. В других случаях вопрос о времени удаления трубки решается индивидуально. Обычно дренаж удаляют, когда объем отделяемого из плевральной полости становится меньше 100-200 мл/сутки.

Последовательность удаления

1. Уберите повязку и лейкопластырь, срежьте шов, который фиксирует трубку;

2. Надавите на кожу рядом с трубкой и во время выдоха удалите дренаж;

3. Завяжите П-образный шов, наложите марлевую повязку;

4. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Под пункцией плевральной полости подразумевают прокол грудной стенки и плевры. Такая манипуляция может выполняться как в диагностических, так и в лечебных целях. Назначают ее строго по показаниям в случае, если у пациента отсутствуют противопоказания к ее проведению.

Общие сведения

В грудине, между наружным (выстилает грудную клетку) и внутренним (прикрывает легкие) листками плевры предусмотрена полость. В нормальном состоянии в ней содержится минимальное количество жидкости, которая смягчает и облегчает ход легких при дыхании. Между тем, определенные заболевания влекут за собой скопление большего количества жидкости в плевральной полости либо появление в ней воздуха. Вещества сдавливают легкие и провоцируют развитие дыхательной недостаточности.

Когда орган сдавливается, его дыхательная поверхность также уменьшается, в результате чего диагностируется кислородная недостаточность. Чаще всего это происходит при , (когда вследствие травмы в грудине собирается воздух), (собирается кровь).

Во всех этих ситуациях проводится плевральная пункция, целью которой является удаление жидкости или воздуха, скопившихся в плевральной полости.

Показания

В диагностических целях манипуляцию проводят при:

обнаружении в полости транссудата или экссудата – воспалительной жидкости;
эмпиеме – выявлении в ней гнойных масс;
– наличии лимфатической жидкости.

Обратите внимание

При наличии кровотечения впоследствии дополнительно проводится проба-пункция Ревилуа-Грегуара. Ее цель – оценка состояния крови, полученной из полости. Однородный состав свидетельствует о том, что кровотечение было остановлено, между тем наличие сгустков – выраженный признак его развития.

Пункцию плевральной полости проводят и при:

К плевральной пункции прибегают только в том случае, если она позволяет облегчить состояние пациента или спасти ему жизнь. В процессе ее проведения жидкость или воздух отсасывается, а сама полость промывается антисептиком либо .

Противопоказания

Стоит отметить, что абсолютных противопоказаний к плевральной пункции нет. Более того, в случае развития тяжелых состояний, будь то пневмоторакс, гемоторакс, такая процедура облегчает самочувствие и спасает жизнь.

В то же время, врач может от нее отказаться, если:

Подготовка

Несмотря на то, что специально готовиться к плевральной пункции не нужно, врач перед ее проведением дополнительно назначает или , в ходе которых исследуются органы грудной клетки. С одной стороны, диагностика позволяет увериться в необходимости проведения манипуляций, а с другой – определить границы жидкости, убедиться в отсутствии облитерации (состояние, при котором листки плевральной полости склеиваются между собой).

Самого пациента перед процедурой просят расслабиться, успокоиться, выровнять дыхание.

Сильный кашель, боль – показания к приему обезболивающих, противокашлевых препаратов, которые позволят свести к минимуму риск развития осложнений.

Если это плановая операция, больного просят воздержаться от приема пищи в течение 6 – 8 часов до нее.

Техника проведения плевральной пункции

В норме пункцию плевральной полости делают в перевязочном или в процедурном кабинете . При наличии травм или заболеваний, которые мешают пациенту передвигаться, специалист приходит непосредственно в палату.

Оптимальное положение для манипуляции – сидя лицом к спинке стула и опираясь на нее руками либо лицом к столу.

При пневмотораксе допускается положение лежа на здоровом боку с заведенной верхней рукой за голову.

При наличии воздуха местом проведения пункции определяют область во втором межреберье по среднеключичной линии в положении сидя либо в пятом-шестом межреберье по средней мышечной линии в положении лежа.

При наличии жидкости полость прокалывают на уровне седьмого-девятого межреберья по задней подмышечной либо лопаточной линиям. В крайних случаях допускается пункция между двумя линиями.

Если выявлено ограниченное скопление жидкости , место прокола определяется посредством перкуссии (укорочение звука свидетельствует о том, что там проходит верхняя граница жидкости). При этом учитываются результаты рентгенографии.

Зона прокола обкладывается стерильными повязками, а место прокола протирается антисептиком. В качестве обезболивающего средства обычно используют 0,5% раствор новокаина, который посредством проведения инфильтрационной анестезии медленно вводят в ткани. Затем на 20 граммовый шприц надевается трубка из резины длиной 100 мм, а на нее – игла диаметром 1 – 2 мм и длиной 90 – 100 мм. В шприц набирается анестетик.

Левой рукой врач оттягивает кожу вниз по ребру, а правой – делает прокол над верхним краем ребра (в области нижнего проходят межреберные сосуды и нерв). Углубляется игла медленно. При этом благодаря умелому воздействию врача на поршень, ближайшие и передние ткани обрабатываются анестетиком, снимая болевой синдром. В результате этого обезболиваются не только кожные покровы, но также подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы и листок плевры.

В момент, когда игла достигает полости, специалист ощущает провал, а пациент – сильнейшую боль. На этом этапе с помощью поршня осуществляется забор жидкости. Это позволяет визуально оценить ее состояние и сделать кое-какие выводы относительно диагностики.

Когда жидкость полностью заполняет шприц, трубку пережимают, чтобы исключить риск попадания воздуха в полость, шприц отсоединяют и опустошают. Процедуру повторяют до тех пор, пока все содержимое не будет извлечено. При больших его объемах берут электроотсос.

Жидкость, которую удалось извлечь, в пробирках отправляют в лабораторию на анализ. Очищенную полость промывают антисептиком и обрабатывают антибактериальным препаратом. Вынимается игла одним резким движением. На место пункции наносится средство с содержанием йода, затем на него наклеивают пластырь. По окончании процедуры пациента отправляют в палату, где он должен будет полежать 2 – 3 часа .

Обратите внимание

Во время выполнения пункции рядом с врачом находится и медсестра. Она следит за состоянием больного, проверяя его пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Таким образом, в случае возникновения любых непредвиденных ситуаций процедура прекращается.

Осложнения

Пункция плевральной полости – это процедура, требующая опыта и квалификации от врача, а также спокойствия от пациента . Усложняет ситуацию близкое расположение органов брюшной полости к плевре. Между тем, осложнения развиваются, как правило, в случае нарушения специалистом правил асептики, техники прокола. Любые резкие движения со стороны пациента также могут привести к негативным последствиям.

При проведении плевральной пункции следует опасаться:

Обратите внимание

При проколе легкого развивается сильный кашель. В случае попадания лекарств в ткани органа их вкус сразу же ощущается во рту. Развитие внутриплеврального кровотечения диагностируют, когда в шприц набирается алая кровь. Бронхоплевральный свищ провоцирует кровохарканье. Прокол желудка приводит к появлению воздуха и желудочного содержимого в шприце.

Возможна также воздушная эмболия сосудов головного мозга . В этом случае пациент может страдать внезапно возникающей слепотой на один или оба глаза. Редко возникают судороги. Точные статистические данные относительно развития осложнения отсутствуют, однако известно, что летальный исход после плевральной пункции – большая редкость.

Пункция плевральной полости – важнейшая диагностическая и лечебная манипуляция, которая проводится лишь в случае скопления гноя, жидкости, воздуха между листками плевры. Для ее проведения специально готовиться не следует, между тем во время процедуры крайне важно соблюдать правила асептики и технику выполнения прокола. Это позволит успешно облегчить состояние больного, минимизировав риск развития осложнений.

Показания. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически, - самое частое показание для плевральной пункции; она в особенности необходима при подозрении на экссудативный выпот. Больным с транссудатами обычно не проводят торакоцентез, за исключением случаев подозрительного выпота, когда нужно убедиться в отсутствии иных причин его появления, кроме повышения гидростатического или снижения онкотического давления. Торакоцентез показан при инфекциях неустановленной природы или неэффективности антимикробной терапии. Он редко бывает необходим при простых парапневмонических выпотах, если у больного наблюдается улучшение. Анализ плеврального выпота важен для диагностики и установления стадии предполагаемого или известного злокачественного процесса, а также при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (например, гемоторакс, хилоторакс или эмпиема), поскольку в этих случаях, как правило, требуется дополнительное инвазивное лечение. Иногда необходимо исследовать выпот, возникающий при системных заболеваниях (например, при коллагенозах).

Терапевтические показания. Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.

Техника. Торакоцентез можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний (см. термины Дренирование плевральной полости, «Торакотомия»). Если необходимо выполнить торакоцентез боковой стенки грудной клетки, больного укладывают на здоровую половину, под которую помещают валик, чтобы межреберные промежутки раздвинулись, если во II-III межреберье спереди - на спину. При диагностировании дыхательной недостаточности торакоцентез следует выполнить в положении больного полусидя.

После обработки операционного поля (в радиусе не менее 10 см) 0,25-0,5 % раствором новокаина производят местную анестезию кожи по проекции межреберья, а более длинной иглой - анестезию подкожной клетчатки, мышц. Продвижение иглы дальше должно сопровождаться непрерывным введением раствора новокаина. Когда будет проколота плевра появится боль. Для уточнения нахождения иглы в плевральной полости следует потянуть поршень шприца на себя - поступление в шприц воздуха или другого содержимого говорит о том, что игла попала в плевральную полость. После этого иглу слегка извлекают из плевральной полости (для анестезии париетальной плевры) и вводят 20-40 мл раствора новокаина. Затем иглу, подсоединенную к шприцу, неспеша и перпендикулярно грудной полости продвигают в плевральную полость, непрерывно приближая поршень шприца на себя.

Поступление жидкости или воздуха плевральной полости в шприц позволяет охарактеризовать глубину свободной плевральной полости, на которую безопасно вставить троакар или зажим, не боясь задеть внутренние органы. Вычислив таким методом глубину свободной плевральной полости, разрезают КОЖУ и раздвигают мягкие ткани и вставляют в плевральную полость троакар или зажим в зависимости от цели торакоцентеза. Если после данной манипуляции в плевральную полость вводится дренаж, последний фиксируется П-образным швом, концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости. Если дренаж не вводится, рану зашивают 1-2 швами, после чего накладывают асептическую повязку.

Торакоцентез
Торакостомия
- Методика выполнения
Удаление плеврального дренажа

Торакоцентез

Показания:

Установление этиологии плеврального выпота;
Удаление плеврального выпота с лечебной целью;
Для введения лекарственных средств;
Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

Облитерация плевральной полости;
Коагулопатия - МНО более 2, тромбоцитопения менее 50×109/л;
Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцентеза

Внимание. При пневмотораксе проводите плевральную пункцию только в самых неотложных случаях (например, напряженный пневмоторакс). В подавляющем большинстве случаев при пневмотораксе должна быть выполнена плевральная катетеризация.

При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир - нижний край лопатки). Пункцию делают больному в положении сидя - человек сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи. Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1. Обработайте место пункции раствором антисептика;

5. Если в шприц начинает поступать воздух или плевральное содержимое, продвижение иглы сразу прекращают;

11. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Торакостомия

Показания

Гемоторакс;
Плевральный выпот в значительном объеме, который не удалось эвакуировать плевральной пункцией;
Гнойные плевриты.

Методика выполнения

Подготовка

3. Обеспечьте венозный доступ и проведение оксигенации через носовой катетер. Рассмотрите целесообразность проведения премедикации (бензодиазепины, наркотические анальгетики);

4. Наладьте стандартный мониторинг: ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД;

6. Широко обработайте место пункции антисептиком и ограничьте кожу стерильными салфетками;

Внимание. Ни в коем случае не подключайте дренаж к обычному хирургическому отсосу. Это смертельно опасно для больного.

13. После установки дренажа проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Удаление плеврального дренажа

Последовательность удаления

1. Уберите повязку и лейкопластырь, срежьте шов, который фиксирует трубку;

2. Надавите на кожу рядом с трубкой и во время выдоха удалите дренаж;

3. Завяжите П-образный шов, наложите марлевую повязку;

4. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Щадящая методика дренирования патологических полостей в легких путем введения дренажа через троакар применялась давно . В последующем этот метод использовали преимущественно для лечения больных туберкулезом легких , а затем и острых нагноений легких, главным образом абсцессов. При лечении гангрены легких дренирование посредством торакоцентеза применяли редко. Так, Gross (цит. по А. Brunner, 1942), успешно лечил таким способом 3 больных гангреной легких, 3 из которых выздоровели, а у 1 сформировалась остаточная легочная полость. A. Brunner (1942) использовал дренирование торакоцентезом у 2 больных гангреной легких для подготовки к последующей пневмотомии.

В СССР метод дренирования через торакоцентез у больных абсцессами и гангреной легких впервые по предложению И. С. Колесникова был применен в госпитальной хирургической клинике ВМА им. С. М. Кирова в 1968 г. Предварительные результаты этого лечения были представлены в 1969 г. Л. С. Лесницким, а затем обобщены им в кандидатской диссертации (1970). В последующем появились многочисленные сообщения о применении этого метода у больных абсцессами легких и всего несколько сообщений о лечении торакоцентезом и дренированием больных гангреной легких. Так, В. Vainrub и соавт. (1978), добившись выздоровления всех 3 наблюдавшихся ими больных с ограниченной формой гангрены легких, предлагают дренирование торакоцентезом в этих случаях как альтернативу лобэктомии.

Е. Cameron, J. Whitton (1977) использовали дренирование посредством торакоцентеза вместо лобэктомии у 7 больных с ограниченной и распространенной формами гангрены легких, вызванной фридлендеровской палочкой. Толстый резиновый дренаж вводили в полость распада в легком через ложе ранее удаленного фрагмента ребра. Все больные выздоровели. Возражает против резекций легких у больных с ограниченной формой гангрены легких и П. М. Кузюкович (1978), который предлагает в таких случаях в качестве самостоятельного метода дренирование посредством торакоцентеза. Из 33 наблюдавшихся им больных выздоровели 14, у 6 процесс перешел в хроническую форму. Умерли 13 больных.

Полученные результаты нельзя считать удовлетворительными, тем более, что переход процесса в хроническую форму тоже нельзя назвать удачей. На целесообразность использования торакоцентеза и дренирования полостей легкого у больных гангреной с целью подготовки к резекции указали Е. А. Вагнер и соавт. (1980).

В группе наблюдавшихся нами больных с дренирования посредством торакоцентеза было начато лечение 23 больных гангреной легких. У 16 из них оно оказалось неэффективным, и в последующем эти больные подверглись резекциям легкого или пневмотомии. В 7 наблюдениях дренирование посредством торакоцентеза было единственным методом лечения (табл. 1).

Таблица 1

Дренирование полостей легкого посредством торакоцентеза у больных гангреной легких

Суть метода заключается в проведении в деструктивную полость дренажной трубки через троакар после предварительной пункции гнойника и торакоцентеза грудной стенки. Техника операции дренирования легочных гнойников через торакоцентез была разработана в нашей клинике Л. С. Лесницким. Она подробно описана в монографии И. С. Колесникова, В. С. Вихрнева «Абсцессы легких» (1973).

Чтобы обеспечить постоянное поступление гноя через дренаж, последний можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой, впитывающей гной, или соединить его с другой дренажной трубкой, опущенной под воду по Бюлау — Петрову. Можно использовать и вакуумное дренирование с небольшим разрежением, не превышающим 1,96-2,94 кПа (20-30 см вод. ст.). Необходимо подчеркнуть, что большое разрежение, создаваемое в деструктивной полости, может спровоцировать аррозиониое кровотечение.

Наиболее важным элементом дренирования гнойных полостей путем торакоцентеза является систематическая санация их через дренажную трубку антисептическими растворами. После введения первой порции раствора по реакции больного можно судить о состоянии денирующих гнойник бронхов. Если бронхи проходимы, сразу же появляется кашель и больной откашливает гнойную мокроту и вводимый раствор. Если кашель не появляется, значит бронхи непроходимы. В этом случае шприц отсоединяют от дренажа, больного просят покашлять, после чего введенный раствор вместе с гноем оттекает через дренаж. Дробными порциями в течение одного промывания используют около 200 мл раствора. Промывание полости следует продолжать до тех пор, пока последние порции оттекающего через дренаж раствора не станут прозрачными и не будут содержать гной. Следует следить за состоянием больного и в случае усталости или головокружения у него необходимо прекратить промывание полости.

Об эффективности проводимого лечения позволяют судить как изменения самочувствия и состояния больного, так и данные лабораторных и рентгенологических исследований. Часто в первые дни после операции количество отделяемой при кашле мокроты увеличивается, что свидетельствует о восстановлении проходимости дренирующих бронхов. Если в течение 5- 7 дней уменьшается количество гнойного отделяемого по дренажу и изменяется его характер, уменьшается количество и изменяется характер мокроты (нередко вначале зловонная и густая, она постепенно становится более жидкой, слизисто-гнойной, а затем слизистой без запаха), снижается температура тела и улучшается общее состояние больного, то дренирование путем торакоцентеза можно считать эффективным и целесообразно его продолжать.

Отсутствие улучшения общего состояния, сохраняющаяся лихорадка, обильное отделение гнойной мокроты, продолжающиеся патологические изменения лейкоцитов, рентгенологически определяемый уровень жидкости в полости, где находится дренаж, определяют необходимость в более широком дренировании - пневмотомии или резекции. Упорствовать в лечении больных гангреной легких дренированием с помощью торакоцентеза опасно, так как процесс в легком может начать прогрессировать и наиболее благоприятный момент для выполнения операции будет упущен.

При благоприятном течении процесса дренаж может быть удален, как только нормализуются температура тела и состав лейкоцитов, прекратится отделение гнойной мокроты и гноя через дренаж, а рентгенологическим исследованием будет установлено исчезновение воспалительной инфильтрации в окружности полости, уменьшатся ее размеры и будет отсутствовать в ней горизонтальный уровень жидкости, как это видно в приводимом наблюдении.

Больная З. 61 года поступила в клинику 13.08.68 г. с жалобами на слабость, боли в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой до 150 мл в сутки. Заболела остро 1 мес тому назад после переохлаждения. Через 1 нед с диагнозом «грипп» была госпитализирована в терапевтическое отделение, где вначале диагностировали правостороннюю верхнедолевую крупозную пневмонию. Лечили больную морфоциклином, однако состояние не улучшилось, появился зловонный запах при дыхании, а затем гнойно-гнилостная мокрота.

При поступлении в клинику состояние тяжелое. Высокая лихорадка (до 38,5 С). Отмечались выраженная бледность кожных покровов, истощение больной. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 18/12 кПа (135/90 мм рт. ст.). Над правым легким отмечались укорочение перкуторного звука, а при аускультации выслушивались ослабленное дыхание с амфорическим оттенком и многочисленные влажные хрипы. Анализ крови: Нb 90 г/л, эр. 3,1.10 в 12 степени/л, л. 8,4 10 в 9 степени/л, п. 19 %, с. 58 %, лимф. 15 %, э. 1 %, мои. 7 %. Общий белок 50 г/л. А/Г 0,4.

Рентгенологически 14.08.68 г. - огромная деструктивная полость с широким уровнем жидкости, занимающая почти всю верхнюю долю правого легкого. 15.08.68 г. произведено дренирование полости путем торакоцентеза из подключичной ямки (рис. 1), во время которого одномоментно извлечено около 300 мл густого гноя. После промывания полости в легком через дренаж в течение 1-й ночи больная откашляла еще около 300 мл густого гноя с примесью крови. Гноем обильно промокли повязки и постельное белье. Во время санации в течение нескольких дней через дренаж выделились мелкие секвестры легочной ткани. В течение первых 5 дней после дренирования суточное количество мокроты уменьшалось и составило соответственно 200, 150, 100, 50 и 30 мл. На 6-е сутки состояние больной улучшилось: появился аппетит, «стало легче дышать». Температура тела нормализовалась через неделю. На рентгенограмме через 9 сут (рис. 2) видны уменьшение полости в размерах, отсутствие жидкости в ней, дренаж находится у основания полости. Дренаж удален через 2 нед. Больная выписана с сухой остаточной полостью. В течение 1½ лет чувствовала себя хорошо, сухая остаточная полость легкого сохранилась.

Рис. 1. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского абсцесса, полость которого дренирована посредством торакоцентеза

Рис. 2. Большая сухая полость в верхней доле правого легкого, оставшаяся после эвакуации через дренажную трубку гноя и некротических участков легкого.

Осложнений после дренирования путем тораконцентеза в анализируемой группе больных было немного. Нерезко выраженная подкожная эмфизема в области дренажной трубки наблюдалась у всех больных. Лишь у одного дренирование осложнилось флегмоной мягких тканей грудной стенки.

Как видно из табл. 1, дренирование полости легкого посредством торакоцентеза у 16 больных оказалось недостаточно эффективным; они были подвергнуты повторным операциям. Лишь у 2 больных после санации состояние улучшилось, у 4 - эффект дренирования был сомнительным, а у 10 - дренирование путем торакоцентеза эффекта не дало. Причины этого заключались в прогрессировании гангрены легких, наличии множественных полостей деструкции и крупных секвестров легочной ткани.

Дренирование посредством торакоцентеза было единственным способом лечения у 2 больных с распространенной и у 5 - ограниченной формами гангрены легких. Выписаны из клиники 6 человек. У 5 больных дренировали огромные полости легких с уровнями жидкости, образовавшиеся после гнойно-гнилостного распада некротических участков легочной ткани (гангрена легкого в стадии гигантского абсцесса). Санация полостей через дренаж была эффективной, и больные выписались с сухими остаточными полостями легких. Умерла одна больная с двусторонней гангреной легких, развившейся на фоне агранулоцитоза и бронхиальной астмы. Состояние ее было крайне тяжелым, и никакое другое оперативное вмешательство она бы не перенесла.

Анализ результатов лечения гангрены легких методом дренирования путем торакоцентеза позволил прийти к выводу, что в качестве самостоятельного он может быть применен лишь у больных с большими деструктивными полостями, содержащими гной или мелкие еще не отторгнувшиеся секвестры. В последних случаях, по-видимому, целесообразно вводить через дренаж протеолитические ферменты для ускорения лизиса омертвевших участков легочной ткани.

Дренирование путем торакоцентеза может быть использовано также для целей детоксикации и ускорения опорожнения гноя через бронхи у тех больных, где резекция и даже пневмотомия представляют для жизни пациентов большой риск. Использование дренирования полостей легких посредством торакоцентеза для подготовки к резекции малооправданно из-за опасности возникновения осложнений и формирования торакального свища, для устранения которого обычно необходимо небольшое, но нежелательное в условиях острой гнойной инфекции оперативное вмешательство.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью