Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Республиканский Центр Неотложной Медицинской Помощи аваков в. Е., Чурилова о. В. Сердечно – легочная реанимация. Сердечно-легочная реанимация новорожденных

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин возникает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами остановки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

Ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоятельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей старше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вдуваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдувания должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным положением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии грудной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у подростков - 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя пальцами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение компрессия: вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на дыхательный цикл отводится 1-1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с определить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каждые 2-3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидо-каин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.

Актуальность темы. Кардиопульмональная синкопа (КПС)— внезапная и непредвиденная остановка эффективного дыхания или кровообращения или вместе и того и другого.

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто имеет место у детей первых двух лет жизни, а среди них у детей первых пяти месяцев жизни. У детей КПС носит полиэтиологический характер. Наиболее частыми причинами КПС являются синдром внезапной смерти младенцев, автодорожная травма, утопление, обструкция верхних дыхательных путей, заболевания органов дыхания, врожденные пороки развития, сепсис, дегидратация.

Общая цель. Усовершенствовать знание и умение по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи при кардиопульмональной синкопе.

Конкретная цель. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Этиология и патофизиология кардиопульмональной синкопы.

2. Клинические признаки кардиопульмональной синкопы.

3. Тактика проведения сердечно-легочной реанимации.

4. Последующие мероприятия по поддержке жизни.

Ориентировочная основадеятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством граф-логической структуры темы, алгоритмов лечения (рис.1,2), источников литературы.

Основные клинические признаки кардиопульмональной синкопы:

— отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

— исчезновение пульса на сонной и других артериях;

— бледный или серо-землистый цветкожи;

— расширение зрачков, отсутствие реакции на свет;

— тотальная гипотония, арефлексия.

Неотложная терапия

1. Немедленно начать реанимационные мероприятия.

2. 3афиксировать время появления признаков клинической смерти и начала реанимационных мероприятий.

3. Подать сигнал тревоги, позвать помощников и реанимационную бригаду.

Порядок реанимационных мероприятий

А (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей

1. Положить больного спиной на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Механически очистить ротовую полость и глотку от слизи, рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямить дыхательные пути (противопоказано при травме шейного отдела позвоночника), под шею положить мягкий валик.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх для предупреждения западания языка и облегчения доступа воздуха.

В (Вrеаth) — восстановление дыхания

1. Начать искусственную вентиляцию легких экспираторными методами изо рта в рот у детей старше 1 года или изо рта в рот и нос у детей до 1 года.

2. Лицо больного покрыть носовым платком или марлевой салфеткой.

При дыхании изо рта в рот и нос реаниматор левой рукой подтягивает голову больного, а затем после предварительного глубокого вдоха плотно охватывает губами нос и рот ребенка и вдувает воздух. Как только грудная клетка приподнимется, вдувание воздуха прекращают, дают возможность больному пассивно выдох-нуть.

Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания больного: у детей первых лет жизни— 20 за 1 мин, у подростков— 15 за 1 мин. При дыхании изо рта в рот реаниматор охватывает губами рот больного, а нос зажимает правой рукой.

При обоих способах искусственного дыхания имеется опасность попадания воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержания в ротоглотку и аспирации. Использование желудочного зонда позволяет это предотвратить.

С (Сіrculation) — восстановление крово-обращения

После 3-4 инсуфляций воздуха при отсутствии пульса на сонной артерии необходимо начать непрямой массаж сердца.

Реаниматор выбирает соответствующее возрасту ребенка положение рук и осуществляет ритмичные надавливания грудной клетки с возрастной частотой пульса больного (табл. 1). Сила давления должна соответствовать упругости грудной клетки. Массаж сердца проводят до восстановления пульса на периферических артериях.

Осложнения непрямого массажа сердца: переломы ребер и грудины, пневмоторакс, разрыв печени, регургитация желудочного содержимого и аспирация.

На каждые две инсуфляции воздуха необходимо делать 15 нажатий грудной клетки. Когда обе процедуры выполняет один реаниматор, то можно делать 2 вдувания подряд, а затем 30 нажатий грудной клетки.

Состояние ребенка повторно необходимо оценить через 1 мин с начала реанимации, а затем каждые 2-3мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

— оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;

— проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

— повышение АД до 50-70 мм рт.ст.;

— уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек;

— сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет;

— возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Последующие мероприятия по поддержанию жизни

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

— 0,1% раствор адреналина 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг)1;

— 0,1% раствор атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг).

При необходимости повторно ввести в/в эти препараты через 5 мин.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков— дефибрилляция.

4. При наличии метаболического ацидоза в/в ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 2 мл/кг (1ммоль/кг).

5. При наличии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке кальциевых блокаторов показано введение 10% раствора кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг).

Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Литература

Основная

1. Бережной В.В., Марушко Т.В. Риск внезапной смерти у детей и подростков // Таврический медико-биологический вестник.— 2009.— Т. 12, №2(46).— С. 93-99.

2. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах.

3. Гордеев В.И., Александрович Ю.С., Лапис Г.А., ИроносовВ.Е. Неотложная педиатрия догоспитального этапа.— СПб.: Издание ГПМА, 2003.— С. 172-221.

4. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Четверик Н.А. Внезапная сердечная смерть у детей. Стратификация риска с позиции доказательной медицины// Таврический медико-биологический вестник.— 2009.—Т. 12, №2(46).— С. 28-35.

5. Волосовець О.П., Марушко Ю.В., ТяжкаО.В. та ін. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко.— Х.: Прапор, 2008.— 200с.

6. Снисарь В.И., Сыроватко Я.А. Особенности сердечно-легочной реанимации у детей// Здоров’я України.— 2005.— №13-14.— С. 27.

7. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии: Практическое руководство.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 256 с.

Дополнительная

1. Волосовець О.П., Савво М.В., Кривопустов С.П. та ін. Вибрані питання дитячої кардіоревматології / За ред. О.П.Волосовця, М.В. Савво, С.П. Кривопустова.— Київ; Харків.— 2006.— 246 с.

2. Селбст С.М., Кронэн К. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ./ Под общей ред. проф. Н.П. Шабалова.— М.: МЕДпресс-информ, 2006.—480 с.

3. Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergensy Cardiac Care (ECC) // JAMA. - 1992. - 268(16). - С. 2171-3203.

По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.

Основные понятия

Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:

  • методы интенсивной терапии;
  • применение искусственной вентиляции легких;
  • установку электрокардиостимулятора и др.

Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.

Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.

Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает или постановку кардиостимулятора.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

  1. Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
  2. Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
  3. Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
  4. Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
  5. Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

В чем заключается успех мероприятий?

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:

  • доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
  • скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
  • квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
  • работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
  • исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.

Причины необходимости проведения мероприятий

К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.

Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.

Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:

  • много- или маловодие;
  • перенашивание;
  • диабет матери;
  • гипертоническая болезнь;
  • инфекционные заболевания;
  • гипотрофия плода.

Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.

Асфиксия новорожденных

Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.

Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:

  • гипоксия;
  • нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
  • органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
  • пороки развития;
  • недостаточное количество сурфактанта.

Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.

Что оценивается 0 баллов 1 балл 2 балла
Состояние дыхания Отсутствует Патологическое, неритмичное Громкий крик, ритмичное
ЧСС Отсутствует Меньше 100 ударов в минуту Более 100 ударов в минуту
Окрас кожи Цианоз Розовая кожа, конечности синюшные Розовый
Состояние мышечного тонуса Отсутствует Конечности немного согнуты, тонус слабый Активные движения, хороший тонус
Реакция на факторы раздражения Отсутствует Слабо выраженная Хорошо выраженная

Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.

Последовательность проведения оценки состояния

  1. Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
  2. Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
  3. Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
    • Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
    • Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
    • Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
    • После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
  4. Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.

Как проводят первичную реанимацию?

Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.

Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.

Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.

Вентиляция легких

Этапы реанимации новорожденных включают проведение проведению вентиляции:

  • отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
  • пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
  • стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.

Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью

Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.

Для чего и как проводят интубацию?

Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.

Интубация проводится также в следующих случаях:

  • необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
  • проведение продолжительной вентиляции;
  • облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
  • введение адреналина;
  • глубокая недоношенность.

На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.

Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.

Непрямой массаж сердца

Реанимация новорожденного в родильном зале включает которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.

Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.

Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.

Действия при загрязненности вод меконием

Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.

  1. В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
  2. После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
  3. Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
  4. Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.

Лекарственная терапия

Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.

Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.

Ошибки, допускать которые запрещено

Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:

  • обливать малыша водой;
  • сжимать ему грудную клетку;
  • наносить удары по ягодицам;
  • направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.

Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.

Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. и симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предвиденной и внезапной. Предвиденная остановка сердца может наблюдаться в терминальном состоянии, под которым подразумевают период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее воздействие (травму, переохлаждение, перегрев, отравление и т.д.). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождается остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания связанная с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, включающему следующий комплекс мероприятий: остановка сердце реанимация дефибрилляция

  • 1. Опускают головной конец кровати, приподнимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове.
  • 2. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка запрокидывают голову назад, приподнимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкие ребенка (1 - 1,5 с на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, что резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувание проводят любым методом - «изо рта в рот», «рот - маска» либо используют дыхательные приспособления «мешок - маска», «мех - маска». Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им более целесообразное анатомическое расположение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20 - 30 в 1 мин.
  • 3. Используя 2 или 3 пальца правой руки, надавливают на грудину в месте, расположенном на 1,5 - 2 см ниже пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста надавливания на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины внутрь составляет от 0,5 до 2,5 см, частота надавливаний не менее 100 раз в 1 мин, соотношение надавливаний и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, либо подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлем асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, что повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление отчетливой пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно произвести экстренную интубацию трахеи и насадить ЭКГ-контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне проводимого массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), затем натрия гидрокарбонат - по 1 - 2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как к крайней мере прибегают к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в настоящее время поставлена под сомнение. Для поддержания сердечной деятельности после ее возобновления вводят допамин или добутамин (добутрекс) - по 2 - 20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 с). При необходимости ее делают повторно - 3 - 5 Вт/кг в 1 с.

Поддерживающая терапия заключается в использовании ИВЛ в режиме постоянного или переменного положительного давления на выходе для поддержания Ра0 2 на уровне 9,3 - 13,3 кПа (70 - 100 мм рт.ст.) и РаСО 2 в пределах 3,7-4 кПа (28-30 мм рт.ст.). При брадикардии вводят изопротеренол - по 0,05 - 1,5 мкг/кг в 1 мин, при его неэффективности используют искусственный водитель ритма. Если реанимация продолжается более 15 мин или дореанимационный период длится более 2 мин, то проводят мероприятия, направленные на профилактику отека мозга. Вводят маннитол - по 1 г/кг, дексазон - по 1 мг/кг с интервалом в 6 ч. Целесообразна гипервентиляция для достижения РаС0 2 в пределах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Нифедипин вводят в дозе 1 мг/кг в течение иервьгх суток под контролем артериального давления. Назначают тиопентал-натрий - по 3 - 5 мг/кг внутривенно под контролем частоты дыхания (следует помнить об отрицательном инотропном действии препарата). Обязателен мониторинг жизненно важных показателей пульса, ЦВД, артериального давления, температуры тела. Очень важен контроль мочеиспускания и состояния сознания. ЭЭГ-контроль и ЭКГ-мониторинг осуществляют до стабилизации сердечной деятельности и дыхания.

Противопоказания к проведению реанимации:

  • 1. Терминальные состояния вследствие инкурабельного заболевания.
  • 2. Тяжелые необратимые заболевания и поражения головного мозга, эспитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Госпитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10 % всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.

Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма.

Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.

При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.

При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.

Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.

Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.

Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.

Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.

Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.

Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.

Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.

Дата публикации статьи: 01.07.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете: когда необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию, какие мероприятия включает оказание помощи человеку, находящемуся в состоянии клинической смерти. Описан алгоритм действий при и дыхания.

Сердечно-легочная реанимация (сокращенно СЛР) – это комплекс неотложных мероприятий при остановке сердца и дыхания, с помощью которого пытаются искусственно поддержать жизнедеятельность головного мозга до восстановления спонтанного кровообращения и дыхания. Состав этих мероприятий напрямую зависит от умений оказывающего помощь человека, условий их проведения и наличия определенного оборудования.

В идеале реанимация, проводимая человеком, не имеющим медицинского образования, состоит из закрытого массажа сердца, искусственного дыхания, применения автоматического наружного дефибриллятора. В реальности же такой комплекс практически никогда не выполняется, так как люди не умеют правильно проводить реанимационные мероприятия, а наружные внешние дефибрилляторы просто отсутствуют.

Определение признаков жизнедеятельности

В 2012 году были опубликованы результаты огромного японского исследования, в котором было зарегистрировано более 400 000 людей с остановкой сердца, возникшей за пределами лечебного учреждения. Примерно у 18% из тех пострадавших, которым проводились реанимационные мероприятия, удалось восстановить спонтанное кровообращение. Но только 5% пациентов оставались живыми через месяц, а с сохраненным функционированием центральной нервной системы – около 2%.

Следует учитывать, что без проведения СЛР эти 2% пациентов с хорошим неврологическим прогнозом не имели бы никаких шансов на жизнь. 2% от 400 000 потерпевших – это 8 000 спасенных жизней. Но даже в странах с часто проводимыми курсами по реанимации помощь при остановке сердца за пределами больницы оказывается менее чем в половине случаев.

Считается, что реанимационные мероприятия, правильно проведенные человеком, находящимся вблизи от потерпевшего, увеличивают его шансы на оживление в 2–3 раза.

Реанимацию обязаны уметь проводить медики любой специальности, включая медицинских сестер и врачей. Желательно, чтобы ее умели делать и люди без медицинского образования. Наибольшими профессионалами в восстановлении спонтанного кровообращения считаются анестезиологи-реаниматологи.

Показания

Реанимация должна быть начата сразу же после обнаружения потерпевшего человека, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клиническая смерть – это промежуток времени, длящийся от остановки сердца и дыхания до возникновения необратимых нарушений в организме. Основные признаки этого состояния включают отсутствие пульса, дыхания и сознания.

Необходимо признать, что далеко не все люди без медицинского образования (да и с ним тоже) могут быстро и верно определить наличие этих признаков. Это может привести к неоправданной отсрочке начала реанимационных мероприятий, что очень сильно ухудшает прогноз. Поэтому современные европейские и американские рекомендации по СЛР учитывают только отсутствие сознания и дыхания.

Приемы реанимации

Перед началом реанимации проверьте следующее:

  • Окружающая среда безопасна для вас и потерпевшего?
  • Пострадавший в сознании или в бессознательном состоянии?
  • Если вам кажется, что больной без сознания, коснитесь его и спросите громко: «С вами все в порядке?»
  • Если пострадавший не ответил, а около него, кроме вас, есть еще кто-то, один из вас должен вызвать скорую помощь, а второй – начать проводить реанимацию. Если вы один и у вас есть мобильный телефон – перед началом реанимации позвоните на скорую.

Чтобы запомнить порядок и методику проведения сердечно-легочной реанимации, нужно выучить аббревиатуру «CAB», в которой:

  1. C (compressions) – закрытый массаж сердца (ЗМС).
  2. A (airway) –открытие дыхательных путей (ОДП).
  3. B (breathing) – искусственное дыхание (ИД).

1. Закрытый массаж сердца

Проведение ЗМС позволяет обеспечить кровоснабжение головного мозга и сердца на минимальном – но критически важном – уровне, который поддерживает жизнедеятельность их клеток до восстановления спонтанного кровообращения. При компрессиях изменяется объем грудной клетки, благодаря чему происходит минимальный газообмен в легких даже при отсутствии искусственного дыхания.

Головной мозг – это орган, наиболее чувствительный к сниженному кровоснабжению. Необратимые повреждения в его тканях развиваются уже через 5 минут после прекращения поступления крови. Вторым наиболее чувствительным органом является миокард. Поэтому успешная реанимация с хорошим неврологическим прогнозом и восстановлением спонтанного кровообращения напрямую зависит от качественного выполнения ЗМС.

Потерпевшего с остановкой сердца нужно расположить в положении лежа на спине на твердой поверхности, оказывающий помощь человек должен разместиться сбоку от него.

Поместите ладонь доминантной руки (в зависимости от того, правша вы или левша) в центре грудной клетки, между сосками. Основание ладони должно размещаться точно на грудине, ее положение должно отвечать продольной оси тела. Это сосредотачивает силу компрессий на грудине и снижает риск перелома ребер.

Поместите вторую ладонь поверх первой и переплетите их пальцы. Проследите, чтобы никакая часть ладоней не касалась ребер, чтобы минимизировать давление на них.

Для максимально эффективной передачи механической силы держите руки выпрямленными в локтях. Положение вашего тела должно быть таким, чтобы плечи располагались вертикально над грудиной потерпевшего.

Кровоток, созданный закрытым массажем сердца, зависит от частоты компрессий и эффективности каждой из них. Научные доказательства продемонстрировали существование связи между частотой компрессий, длительностью пауз в выполнении ЗМС и восстановлением спонтанного кровообращения. Поэтому любые перерывы в компрессиях должны быть минимизированы. Прекращать ЗМС можно только в момент осуществления искусственного дыхания (если оно проводится), оценки восстановления сердечной деятельности и для дефибрилляции. Необходимая частота компрессий составляет 100–120 раз в минуту. Чтобы примерно представить, в каком темпе проводится ЗМС, можно послушать ритм в песне британской поп-группы BeeGees «Stayin" Alive». Примечательно, что само название песни соответствует цели экстренной реанимации – «Оставаться в живых».

Глубина прогиба грудной клетки при ЗМС должна составлять у взрослых 5–6 см. После каждого нажатия нужно позволить грудной клетке полностью выпрямиться, так как неполное восстановление ее формы ухудшает показатели кровотока. Однако не следует снимать ладони с грудины, так как это может привести к снижению частоты и глубины компрессий.

Качество проводимого ЗМС резко снижается со временем, что связано с усталостью оказывающего помощь человека. Если же реанимационные мероприятия проводят два человека, им следует меняться каждые 2 минуты. Более частые смены могут привести к ненужным перерывам в ЗМС.

2. Открытие дыхательных путей

В состоянии клинической смерти все мышцы человека пребывают в расслабленном состоянии, из-за чего в положении лежа на спине дыхательные пути потерпевшего могут быть перекрыты сместившимся к гортани языком.

Для того чтобы открыть дыхательные пути:

  • Поместите ладонь своей руки на лбу потерпевшего.
  • Запрокиньте его голову назад, разогнув ее в шейном отделе позвоночника (этот прием нельзя делать, если есть подозрение на повреждение позвоночника).
  • Разместите пальцы другой руки под подбородком и выдвиньте нижнюю челюсть вверх.

3. Искусственное дыхание

Современные рекомендации по СЛР разрешают людям, не прошедшим специального обучения, не проводить ИД, так как они не умеют этого делать и лишь тратят драгоценное время, которое лучше полностью посвятить закрытому массажу сердца.

Людям, которые прошли специальное обучение и уверены в своих способностях качественно выполнять ИД, рекомендуют реанимационные мероприятия проводить в соотношении «30 компрессий – 2 вдоха».

Правила проведения ИД:

  • Откройте дыхательные пути потерпевшего.
  • Зажмите ноздри больного пальцами своей руки, находящейся на его лбу.
  • Плотно прижмитесь своим ртом ко рту потерпевшего и сделайте свой обычный выдох. Сделайте 2 таких искусственных вдоха, следя за подъемом грудной клетки.
  • После 2 вдохов немедленно начните ЗМС.
  • Повторяйте циклы «30 компрессий – 2 вдоха» до окончания реанимационных мероприятий.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у взрослых

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) – это комплекс действий, который может осуществить оказывающий помощь человек без применения лекарственных средств и специального медицинского оборудования.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации зависит от умений и знаний человека, оказывающего помощь. Он состоит из следующей последовательности действий:

  1. Убедитесь в отсутствии опасности в месте оказания помощи.
  2. Определите наличие сознания у потерпевшего. Для этого прикоснитесь к нему и громко спросите, все ли с ним в порядке.
  3. Если пациент как-то реагирует на обращение, вызовите скорую помощь.
  4. Если пациент без сознания, поверните его на спину, откройте его дыхательные пути и оцените наличие нормального дыхания.
  5. При отсутствии нормального дыхания (не нужно путать его с редкими агональными вздохами) начните ЗМС с частотой 100–120 компрессий в минуту.
  6. Если вы умеете делать ИД, проводите реанимационные мероприятия в сочетании «30 компрессий – 2 вдоха».

Особенности реанимационных мероприятий у детей

Последовательность данной реанимации у детей имеет небольшие отличия, которые объясняются особенностями причин развития остановки сердца у этой возрастной группы.

В отличие от взрослых, у которых внезапная остановка сердца чаще всего связана с сердечной патологией, у детей самыми распространенными причинами клинической смерти являются проблемы с дыханием.

Основные отличия детской реанимации от взрослой:

  • После выявления ребенка с признаками клинической смерти (без сознания, не дышит, нет пульса на сонных артериях) реанимационные мероприятия нужно начинать с 5 искусственных вдохов.
  • Соотношение компрессий к искусственным вдохам при проведении реанимации у детей составляет 15 к 2.
  • Если помощь оказывает 1 человек, скорую помощь нужно вызывать после выполнения реанимационных мероприятий в течение 1 минуты.

Использование автоматического наружного дефибриллятора

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) – это небольшое, портативное устройство, которое способно наносить электрический разряд (дефибрилляция) сердцу через грудную клетку.


Автоматический наружный дефибриллятор

Этот разряд потенциально может восстановить нормальную сердечную активность и возобновить спонтанное кровообращение. Так как не все остановки сердца нуждаются в выполнении дефибрилляции, АНД обладает способностью оценивать сердечный ритм потерпевшего и определять наличие необходимости в нанесении электрического разряда.

Большинство современных аппаратов способны воспроизводить голосовые команды, дающие указания людям, оказывающим помощь.

Использовать АНД очень просто, эти приборы специально были разработаны для того, чтобы ими могли воспользоваться люди без медицинского образования. Во многих странах АНД размещают в местах с большим скоплением людей – например, на стадионах, вокзалах, в аэропортах, университетах и школах.

Последовательность действий по использованию АНД:

  • Включите питание прибора, который после этого начинает давать голосовые инструкции.
  • Оголите грудную клетку. Если кожа на ней влажная, вытрите кожу. АНД имеет липкие электроды, которые нужно прикрепить к грудной клетке так, как нарисовано на приборе. Один электрод прикрепите выше соска, справа от грудины, второй – ниже и левее от второго соска.
  • Убедитесь, что электроды плотно прикрепились к коже. Провода от них присоедините к прибору.
  • Убедитесь, что никто не касается потерпевшего, и нажмите кнопку «Анализ» ("Analyze").
  • После того, как АНД проанализирует сердечный ритм, он даст указание о дальнейших действиях. Если аппарат решит, что нужна дефибрилляция, он предупредит вас об этом. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к потерпевшему. Некоторые приборы выполняют дефибрилляцию самостоятельно, на некоторых нужно нажать кнопку «Разряд» («Shock»).
  • Сразу же после нанесения разряда возобновите проведение реанимационных действий.

Прекращение реанимации

Прекращать проведение СЛР нужно в следующих ситуациях:

  1. Приехала скорая помощь, и ее персонал продолжил оказание помощи.
  2. У потерпевшего появились признаки возобновления спонтанного кровообращения (он начал дышать, кашлять, двигаться или пришел в сознание).
  3. Вы полностью истощились физически.


Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх