Как помочь ребенку справиться с паническими атаками. Панические атаки у детей и подростков: что важно знать родителям. Медикаментозная и психологическая помощь

Женский организм полностью приспособлен к родам, но иногда в силу определённых обстоятельств женщина не может родить естественным путём. Если есть угроза для жизни матери или малыша, врачи отдают предпочтение хирургическому родоразрешению - операции кесарева сечения. Это серьёзное вмешательство, что может повлечь за собой самые разные осложнения.

Что такое кесарево сечение

Кесарево сечение - полостная операция, во время которой через разрез брюшной стенки и тела матки извлекается плод с плацентой. Процедура проводится по показаниям, и может быть реализована как в плановом порядке, когда заранее известно о препятствиях для безопасных естественных родов, так и экстренно, когда угрожающие состояния возникают неожиданно уже в ходе родов (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, угроза разрыва матки, вялая и отсутствующая сократительная активность матки). На сегодняшний день разрез в большинстве случаев производится горизонтально над лобком, но в случае экстренного вмешательства допускается вертикальный разрез.

Обычно кесарево сечение проводится низким горизонтальным разрезом, но в экстренных случаях производится вертикальное рассечение

Виды осложнений после операции

Осложнения после операции кесарева сечения - ситуация нередкая, так как исход процедуры, как и любого другого хирургического вмешательства в организм, непредсказуем. Компетентность и высокий профессионализм медицинского персонала, правильно организованный уход в послеоперационный период позволяют минимизировать риски появления неприятных осложнений, но полностью исключить их невозможно. Выделяют три крупные группы сложностей, что могут возникнуть после оперативного родоразрешения: осложнения из-за реализованной анестезии, со стороны внутренних органов и со стороны наложенных швов.

На внутренних органах

Проблемы со стороны внутренних органов во многом обусловлены технологией проведения самой операции, и могут быть представлены:

• масштабной кровопотерей. Во время обычных родов женщина теряет около четверти литра крови из-за образования на стенке матки большой раны после отделения плаценты. При оперативном родоразрешении делается довольно крупный разрез в брюшной стенке и на матке, что низменно приводит к травмированию многочисленных сосудов, соответственно увеличиваются и объёмы потерянной крови. Угрожающее жизни кровотечение может открыться при вертикальном разрезе (реализуется только в экстренных ситуациях), дефектах плаценты, наличии спаек (особенно актуально, если операция не первая). Потерянный объём крови восполняется через капельницы, так как ослабленный организм неспособен активно реализовывать кроветворительную функцию;
• формированием спаек. Процесс рубцевания повреждённых участков является естественной защитной реакцией организма, однако часто после операций он распространяется и на прочие зоны, не затронутые в процессе родоразрешения. Так, срастись плёнками или жгутиками могут любые элементы в брюшной полости - петли кишечника, маточные трубы и матка, яичники, что негативно скажется на их функции. В такой ситуации диагностируется спаечная болезнь;

Когда плотные спайки из соединительной ткани образуются в репродуктивных органах женщины, актуальной становится проблема вторичного бесплодия. Высок риск нарушения физиологического процесса попадания сперматозоидов в маточные трубы, продвижения оплодотворённой клетки к полости матки и т.д. В такой ситуации для наступления беременности необходима операция по удалению спаечных элементов.

После операции в брюшной полости могут образоваться спайки, нарушающие работу внутренних органов и препятствующие наступлению новой беременности

• эндометритом (воспалительным процессом на слизистой выстилке матки). Во время операции в брюшную полость попадает значительное количество воздуха, а с ним могут проникнуть и патогенные микроорганизмы. Воспаление может проявить себя как сразу после операции, так и через несколько дней. Типичной симптоматикой эндометрита после оперативного родоразрешения считается: озноб, нарушение сна и аппетита, ослабевание пульса и появление тёмных или гнойных выделений и влагалища вместе с лохиями. Чтобы избежать такого осложнения после операции женщинам назначается курс антибиотиков;
• акушерским перитонитом - воспалением брюшины из-за проникновения инфекции. Источником проблемы в большинстве случаев выступает нарушение сократительной функции матки из-за наличия на ней шва - лохии не имеют возможности быстро эвакуироваться из полости, создавая благоприятные условия для развития микроорганизмов.

Когда моя подруга забеременела, она сразу знала, что её ждёт плановое кесарево по медицинским показаниям. После операции она делилась впечатлениями, и самым неожиданным для меня было то, что врачи практически сразу после отхождения наркоза заставляли её постоянно переворачиваться с одного бока на другой и начинать вставать. Как ей объяснили позже - это всё необходимо для профилактики образования спаек в брюшной полости.

У меня после кесарева был эндометрит,1.5 месяца шли выделения,на узи увидели куски плаценты,положили в больницу на чистку,но в итоге без неё обошлось,неделю лечили антибиотиками.

Света

На швах

Осложнения со стороны наложенных швов могут сформироваться как в ранний послеоперационный период, так и значительно позже - даже через несколько лет после перенесённого вмешательства. К числу первичных сложностей с наложенными швами относят:

• воспалительный процесс. Если за раной производится некорректный или недостаточный уход, или зафиксировано проникновение инфекции, то начинается воспаление. Основными симптомами этого осложнения выступает усиление покраснения, в том числе и в зоне вокруг разреза, чрезмерная отёчность оперированного участка, повышение температурных показателей, возможно выделение крови и гноя. В такой ситуации единственным методом лечения выступает использование антибиотиков;
• активизация кровотечения. В ситуации, когда швы наложены недостаточно плотно, неправильно ушиты сосуды или во время перевязочных мероприятий имеет место неаккуратное обращение с раной, возможно начало кровотечения, в том числе и подкожного с формированием гематом;
• расхождение ушитой раны. Такое случается редко, так как сегодня используются качественные современные шовные материалы, но осложнение возможно, особенно если в организме имеется скрытая инфекция, препятствующая заживлению, или роженица игнорирует указания врачей и поднимает тяжести. В такой ситуации требуется повторное ушивание разреза.

Меня прокесарили, операция прошла хорошо, на 3-й день сняли повязку и отпустили в душ, пока была в роддоме было все оки, но вот по приходу домой шов начал гноиться. Температура за 38 была, сначала не поняла, в чем дело, думала просто отходняк, благо знакомая акушерка работала так отправила меня в экстренном случае в роддом к геникологу, а там выяснилось что у меня ужас да кошмар все гноится. Резанули практически по живому, выписали антибиотики.

Талия

http://forum.forumok.ru/index.php?showtopic=15698

Самым плохим осложнением после кесарева было то, что один из внутренних швов моих разошёлся и стал нагнаиваться, это как потом выяснилось, пришлось меня опять резать, чистить шов и штопать заново.

Анастасия

http://baby.dn.ua/forum/index.php?topic=736.0

Даже после того, как ранний послеоперационный период прошёл благополучно и хирургические раны затянулись, женщина может столкнуться с осложнениями в будущем, связанными именно с состоянием швов:

• свищи. Могут формироваться вокруг наложенных шовных соединений (лигатур) из-за проникновения в рану инфекции или отторжения организмом шовного материала. Проблема даёт о себе знать не сразу, а постепенно формируется в течение нескольких месяцев. Участок шва уплотняется, краснеет, становится болезненным, также возможно отделение гноя из сформированного отверстия. Методом устранения проблемы является удаление шовного материала из тканей;
• формирование келоидного рубца. На месте наложенного шва разрастается ткань, формируя массивный и неровный шрам. Обычно такое состояние обусловлено особенностями кожи пациентки, это дефект косметического характера и опасности для здоровья он не имеет. Исправить проблему можно методами лазерной и ультразвуковой косметологии, или хирургическим путём (иссечение рубца);
• в редких случаях после оперативного родоразрешения на месте шва может образоваться грыжа. Риски повышаются при проведении операции через экстренный продольный надрез и при нескольких операциях, следующих друг за другом (когда у женщины появляются дети-погодки). Грыжа устраняется только хирургическим путём.

После операции может возникнуть косметическая проблема - разрастание ткани на месте шва или келоидный рубец

Осложнения из-за анестезии

На сегодняшний день для проведения операции кесарева сечения могут использоваться два вида анестезии: общая и эпидуральная. В первом случае женщина находится в бессознательном состоянии, а во втором чувствительность отсутствует только в нижней части тела, благодаря чему роженица может увидеть своего малыша сразу после того, как врачи извлекут его из матки. Обе технологии имеют риски появления осложнений, связанные как с путём введения препаратов, так и с особенностями их воздействия. Рассмотрим возможные последствия осуществления общего наркоза:

• повреждение слизистой горла из-за введения трубки для осуществления дыхания;
• нарушение нервной и мышечной активности новорождённого из-за влияния на него препаратов;
• тошнота и рвота у матери;
• повышенная возбудимость и сильная головная боль (до трёх суток);
• нарушение работы пищеварительного тракта. Введённые препараты способны ослаблять перистальтику кишечника, из-за чего женщины после кесарева сечения часто страдают от запоров.

Введение эпидуральной анестезии позволяет женщине находиться в сознании при появлении ребёнка на свет

При спинальной анестезии большое значение имеет опытность специалиста, который ставит катетер в эпидуральную оболочку нервных волокон в канале позвоночника. Женщина может столкнуться со сложностями в послеоперационном периоде:

• боль в голове и спине;
• спинальный блок - болезненные ощущения из-за прокола твёрдой оболочки спинного мозга;
• нарушение сердцебиения, также существует риск остановки дыхания;
• угнетение активности новорождённого;
• кислородное голодание плода.

Другие осложнения

После перенесённой операции часто встречается такое осложнение как онемение в области живота. Всё дело в том, что в процессе хирургического вмешательства нарушаются сформированные нервные разветвления, из-за чего проводимость ощущений значительно усложняется. Восстановление нервных окончаний - процесс длительный, и в зоне операционного поля онемение может ощущаться до года.

Если у матери ещё до родов наблюдались проблемы с кровеносной и эндокринной системами (тромбоз, варикоз, нарушения свёртываемости, болезни щитовидной железы и т.д.), то в послеоперационный период высока вероятность формирования выраженной отёчности ног. Первые 7–14 дней после операции за состоянием матери наблюдают, и если отёчность не спадает, то применяют медикаментозную терапию.

После первого КС онемение не прошло,дочке уже 3,5 года. Но с каждым годом оно становится всё меньше и не беспокоит. Сейчас после второго тоже есть онемние. Это всегда так,когда режут.

Тали

https://www.babyblog.ru/community/post/vosstanovlenie/1453975

Боли внизу живота после кесарева сечения

После отхождения наркоза каждая женщина, которая перенесла операцию кесарева сечения, чувствует выраженную боль в животе. Примерно за неделю острые ощущения проходят, но дискомфорт может преследовать ещё долгое время. Провоцируют боли сразу несколько факторов:

• нарушение целостности тканей брюшной стенки. Любые движения, связанные напряжением мышц живота, будут вызывать боли и это нормально;
• сокращения матки. После родов полый орган начинает постепенно возвращаться в своё нормально состояние - до 5–7 сантиметров в длину, что происходит под влиянием окситоцина и выражается схваткообразными болями в области живота. Так как при наличии шва сократительная активность матки менее выражена, многие женщинам вкалывают инъекции окситоцина для дополнительной стимуляции, поэтому боли могут быть довольно сильными;
• повышенное газообразование из-за нарушенной перистальтики кишечника приводит к вздутию и усилению болей в животе;
• после заживления на месте разреза образуется плотный рубец. Он не пластичен и может оказывать давление на прилегающие ткани, провоцируя неприятные ощущения.

О сильных болях после операции женщина обязательно должна сообщить врачу, тогда ей будут прописаны обезболивающие препараты для снижения интенсивности ощущений. Уже через 7–10 дней при условии отсутствия осложнений беспокойство если и останется, то будет лёгким, и чтобы его перенести не нужны будут лекарства.

Профилактика осложнений

Для минимизации рисков возникновения осложнений после оперативного родоразрешения прибегают к ряду профилактических мер и рекомендаций:

• после операции применяют антибиотические препараты широкого спектра действия короткими курсами;
• первые сутки роженица находится под постоянным наблюдением врачей, проводятся мероприятия по восстановлению кровопотери, обезболиванию, поддержанию нормальной работы всех систем организма;
• для нормального сокращения матки вводят гормон окситоцин;
• проводится ранняя активизация родильницы - сразу после отхождения наркоза нужно переворачиваться с боку на бок в кровати, к концу первых суток нужно подниматься, сидеть в постели, спускать ноги и начинать ходить;
• в первые сутки производится медикаментозная стимуляция пищеварительного тракта для нормализации перистальтики;
• смена повязки на шве производится ежедневно, рана обрабатывается антисептиками. При наличии нерассасывающихся швов их снимают на 5–7 сутки после операции.

После выписки домой женщина должна тщательно следить за своим состоянием: проводить контроль швов, температуры тела, следить за выделениями из влагалища, правильно обрабатывать область раны. Важно избегать физических нагрузок и поднимания тяжестей (более 4 килограмм).

Риски возникновения осложнений после операции кесарева сечения существуют, как и при любой другой хирургической манипуляции. При условии высокого профессионализма медицинского персонала, правильной организации послеоперационного ухода и обработки раны вероятность негативных последствий сводится к минимуму.

В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной послеродовых эндометритов.

Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые в зависимости от степени риска встречаются в 5,2-85% наблюдений.

С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую - с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой - вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит, сепсис) в 6 раз и остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде.

Факторы риска. Значительные колебания частоты гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения обусловлены различиями изучаемых популяций, а также трудностями диагностики. Увеличению частоты послеродовой инфекции способствует низкий социально-экономический статус, обуславливающий недостаточный уровень дородового обследования и ведения, неудовлетворительные социальные условия и недостаточное, нерациональное питание. В странах с выраженной дифференциацией слоев населения по социально-экономическому статусу на частоту инфекционно-воспали-

тельных осложнений существенное влияние оказывает уровень стационара.

В группу риска по возникновению послеродовых инфекционных осложнений следует также относить женщин с исходными заболеваниями. Инфекционные осложнения часто развиваются у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, наличием хронических очагов инфекции. Среди гинекологических заболеваний прежде всего следует отметить воспалительные заболевания женских половых органов, а также бесплодие, которое в значительном проценте наблюдений обусловлено хроническими инфекционными процессами. В последние годы появились сведения об относительно высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями влагалищного дисбактериоза, в том числе у 56,9% женщин выявляется бактериальный вагиноз.

При тщательном бактериологическом исследовании беременных у 20-30% обнаруживается бессимптомное носительство микоплазм в половых путях, у 8% - хламидий, у 5% - вирулентного стрептококка группы В. У женщин с наличием исходного инфицирования значительно повышена частота таких осложнений беременности, как угроза преждевременного прерывания беременности, истмикоцервикальная недостаточность, внутриутробное инфицирование, многоводие. Бактерии, заселяющие влагалище и шейку матки, при нарушении влагалищного микроценоза, выделяют фосфолипазу А2. Этот фермент обуславливает выделение арахидоновой кислоты из плодных оболочек и запуск простагландинового каскада, способного вызвать преждевременные роды.

В связи с этим вышеназванные факторы следует учитывать как факторы риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. К ним также относится наличие швов на шейке матки. В данной ситуации имеет значение сочетание фактора угрожающего прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности и швов, которые длительное время находятся в тканях шейки матки, поддерживая воспалительный процесс.

Важное место среди факторов риска развития инфекционных осложнений занимают факторы, которые реализуются в родах. К

ним относят несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокую частоту влагалищных исследований, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическую кровопотерю в родах. Безусловно, различные факторы взаимосвязаны между собой и нередко один фактор (частота влагалищных исследований) является следствием другого (длительное течение родов).

Особого внимания заслуживает фактор несвоевременного разрыва плодных оболочек. Является доказанным увеличение частоты обсеменения околоплодных вод, плодных оболочек и эндометрия микрофлорой половых путей, если период времени после вскрытия плодного пузыря превышает 6 ч и почти 100% колонизация при безводном периоде свыше 12 ч с последующим возрастанием частоты воспалительных осложнений в послеродовом периоде. В генезе преждевременного разрыва плодных оболочек существенную роль играет их исходное инфицирование. По данным электронной микроскопии, при выделении микоплазм у матери, эпителий амниона имеет признаки деструкции с понижением функциональной активности, вплоть до появления липовакуолярных включений, обнаруживается фибриноидный некроз стромы амниона и деструкция фибробластов. При стрептококковом инфицировании выявляются воспалительные изменения в плаценте и децидуальной оболочке. Таким образом, риск послеродовых инфекционных осложнений может быть связан не столько с продолжительностью безводного промежутка, сколько с наличием исходного инфекционного процесса в родовых путях.

Оперативное родоразрешение вбирает в себя сумму различных отягощающих моментов, таких как наличие исходных заболеваний, осложнений беременности и родов, которые фактически определяют показания к выбору оперативного метода родоразрешения. Неудивительно, что наиболее высокая частота эндометрита, нагноения швов на брюшной стенке отмечается после экстренного кесарева сечения. Кроме того, кесарево сечение вносит такие специфические факторы, как значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях инородного тела, которым является шовный материал, нарушение сократительной способности матки.

Активации патогенной флоры и развитию инфекционного процесса в матке способствует ряд факторов, непосредственно формирующихся в пуэрперии. Наиболее значимыми факторами этой группы являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий. Развитие лохиомет-

ры более типично для пациенток после планового кесарева сечения, когда операция выполняется при отсутствии открытия шейки матки. Наличие в матке задержавшихся сгустков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наиболее благоприятные условия для прогрессирования инфекции.

Статистический анализ показывает, что среди многочисленных факторов риска развития гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения наиболее значимыми являются факторы, прямо или косвенно связанные с наличием исходной инфекции в организме женщины. К этим факторам относятся экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы в половой системе, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. В настоящее время основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Характерной особенностью современного этапа является полимикробность этиологии гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения с образованием ассоциаций микроорганизмов.

В большинстве наблюдений при эндометрите из полости матки высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Отмечается также высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки - в 36%, пептострептококки - в 25%).

Вышеперечисленные микроорганизмы входят в состав резидентной флоры нижнего отдела половых путей, наряду с такими невирулентными микроорганизмами, как лактобациллы и дифтероиды. Если в нормальных условиях преобладают последние, то при эндометрите отмечается увеличение количества колоний энтеробактерий и неспорообразующих анаэробов. Сопоставление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки

у родильниц с физиологическим течением пуэрперия и с типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиальных различий в видовом составе микрофлоры. В то же время анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц, при этом прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-10 3 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 10 3 -9?10 3 КОЕ/мл являются пограничными между нормой и инфекционным процессом. Содержание микробов 10 4 -9?10 4 КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 10 5 -10 8 КОЕ/мл.

Имеется зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с нарастанием тяжести заболевания, кроме типичных представителей аэробов - энтерококков и энтеробактерий, чаще выделяется вирулентный стрептококк В; в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (B. fragilis).

На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у женщин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотикопрофилактика. Так, например, удельный вес таких штаммов энтеробактерий, как Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans; а также Streptococcus faecalis, выше у пациенток, получавших во время кесарева сечения цефалоспориновую профилактику, к которой данные микроорганизмы резистентны.

Кроме вышеперечисленных типичных представителей микрофлоры, у родильниц с эндометритом, в последние годы появились данные о немаловажной роли в развитии пуэрперальной инфекции таких микроорганизмов, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, а также гарднереллы.

В посевах материала из раны передней брюшной стенки у женщин с осложненным течением послеоперационного периода строгие анаэробы высеваются только в 10% наблюдений. Чаще, чем при эндометрите, встречаются монокультуры возбудителей (38%). Наиболее

частыми представителями аэробной флоры являются золотистый стафилококк и кишечная палочка, соответственно 52 и 48% посевов. Следует обратить внимание, что в 72% наблюдений в процессе нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке участвуют микроорганизмы кишечной группы. Данный факт свидетельствует об особенностях инфицирования лапаротомной раны при выполнении кесарева сечения, обусловленных распространением инфекции из половых путей и матки в ткани брюшной стенки.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладающем значении в этиологии гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения ассоциаций грамотрицательных условнопатогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, входящих в состав эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.

Возникновение и течение инфекционного заболевания у родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Уже в конце беременности наблюдается резкое угнетение способности лимфоцитов к пролиферации в ответ на бактериальные антигены. Восстановление пролиферативной реактивности лимфоцитов происходит только через 3 мес после родов.

У больных инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые выражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновременно наблюдаются изменения в гуморальном иммунитете с изменениями концентраций IgG и IgM. В целом характер обнаруживаемых у родильниц с эндометритом после кесарева сечения изменений свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита.

Сопоставление наиболее значимых факторов риска развития и частоты обнаружения типичных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения позволяет более четко представить патогенез этих осложнений. В настоящее время эндометрит и нагноение швов после абдоминального родоразрешения являются полимикробными заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играет микрофлора, постоянно присутствующая в нижнем отделе генитального тракта. Это осложнение возникает как «восходящая инфекция» при реализации определенных условий. Среди этих условий следует особо выделить изменения состояния организма женщины в связи с исходными заболеваниями, осложнениями беременности, родов, оперативным вмешательством. Особое

значение, по-видимому, принадлежит исходным изменениям в составе резидентной флоры, которые нередко носят характер бессимптомного течения инфекционного процесса.

Клиника и диагностика. В типичных наблюдениях клиническая манифестация эндометрита после кесарева сечения отмечается на 3-4-е сут пуэрперия. Характерно повышение температуры до 37,8-39,6 °С, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, недомогание. Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные. В динамике развития патологического процесса становится заметным отставание инволюции матки. Анализ крови у больных эндометритом обнаруживает умеренный лейкоцитоз (в среднем около 12,20-10 9 /л), выраженное ускорение СОЭ (в среднем 56,5 мм/ч), палочкоядерный нейтрофильный сдвиг.

Симптомы инфекционного процесса в лапаротомной ране после кесарева сечения не отличаются от таковых в хирургической практике и заключаются в появлении болезненности, отека, гиперемии, инфильтрации тканей и гнойной экссудации.

Вместе с тем в современных условиях для послеродовой инфекции характерно стертое течение, поэтому в большом проценте наблюдений (около 40%) заболевание характеризуется невысокими цифрами повышения температуры при относительно удовлетворительном состоянии больных и отсутствии ознобов. Примерно 1 / 3 больных повышение температуры может быть не зарегистрировано. Болезненность матки в данной группе обычно незначительна и не является постоянным симптомом (отмечается только у половины больных в первые дни заболевания). Лейкоцитоз и ускорение СОЭ также незначительны, соответственно около 9,7-10 9 /л и 44 мм/ч. Характерным клиническим симптомом у больных, имеющих стертую клинику эндометрита, является патологический характер лохий. В этой группе примесь гноя в маточных выделениях встречается только у одной трети пациенток.

Наиболее высокая частота классических проявлений осложнения (до 67%) закономерно отмечается при одновременном вовлечении в воспалительный процесс матки и раны передней брюшной стенки. Стертые клинические формы чаще встречаются при изолированном поражении абдоминального шва (до 43%). Более чем в половине наблюдений первые симптомы гнойно-септических осложне-

ний появляются в первые 3 сут послеоперационного периода (52%). Заметно реже первые симптомы заболевания отмечаются на 4- 6-е сут пуэрперия (35%) и только в 13% клиническая картина заболевания проявляется позднее 6 сут. В половине наблюдений появлению ярких симптомов воспалительного процесса предшествует достаточно протяженный (до 3-4 сут) период неясных или маловыраженных симптомов. В связи с этим обращает внимание, что в начальной стадии заболевания стертость клинической симптоматики осложнений кесарева сечения характерна для 93% женщин.

Высокая частота стертых форм инфекционных осложнений обусловлена разными причинами, среди которых важное значение имеют современные изменения характера возбудителя (превалирование условно-патогенной флоры) и, к сожалению, нерациональное, часто необоснованно широкое применение антибиотиков. В связи с высокой частотой стертых форм, представляющих наибольшие трудности в диагностике эндометрита, большое значение для выявления этой патологии имеют лабораторно-инструментальные методы.

Как уже было сказано, эндометрит, а также нагноение раны брюшной стенки представляют собой воспалительное заболевание, обусловленное восходящим инфицированием. В связи с этим одним из первых дополнительных методов обследования больных этой группы является бактериологическое исследование материала из раны брюшной стенки и лохий, полученных путем метроаспирации. Бактериологическое исследование влагалищных мазков или проб полученных из цервикального канала менее информативно, так как после родов в этих отделах половых путей всегда наблюдаются существенные сдвиги в составе микрофлоры. Более того, для повышения достоверности результатов микробиологического исследования следует стремиться к максимальному снижению возможности контаминации получаемого материала флорой цервикального канала. С этой целью используется специальная двухили трехканальная техника получения материала.

Забор материала для микробиологического исследования должен производиться до начала специфической антимикробной терапии. Учитывая полимикробный характер течения инфекционного процесса с вовлечением широкого спектра облигатных анаэробов, строгое соблюдение анаэробной техники является необходимым условием бактериологического исследования. Для правильной интерпретации результатов выделение микроорганизмов из полости матки следует

сочетать с количественной оценкой обсемененности. О наличии инфекционного процесса свидетельствует показатель обсемененности - 10 4 -10 5 КОЕ/мл и выше.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта лечения, неясной лихорадке в послеоперационном периоде важная информация может быть получена при культурологическом исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом бактериемия выявляется уже на ранних этапах заболевания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточняет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Другим важным результатом данного исследования является возможность коррекции антибактериальной терапии в наблюдениях с недостаточным эффектом или отсутствием эффекта лечения. Следует учитывать, что если посевы из матки у родильниц с эндометритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микрорганизмов.

К сожалению, существенным недостатком бактериологического исследования является отсутствие ответа в момент начала лечения. Вместе с тем отказываться от этого метода не следует, так как он дает возможность контроля над бактериологической динамикой патологического процесса и коррекции терапии.

Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с данным осложнением, является ультразвуковое исследование. Включение эхографии в комплекс диагностических методов при подозрении на эндометрит значительно расширяет возможности обнаружения данной патологии и выбора оптимальной тактики ведения пациенток. Определение высоты стояния дна матки при клиническом исследовании не позволяет достоверно оценить ее величину, так как не учитывает ее переднезадний размер, а также ширину. На высоту стояния дна матки оказывает влияние степень наполнения мочевого пузыря, а в первые дни пуэрперия - периодические сокращения матки. У пациенток после кесарева сечения дополнительные трудности обусловлены наличием швов на передней брюшной стенке, на результат оказывает влияние наличие болезненности и инфильтрации тканей по ходу ее разреза и прочие факторы.

Ультразвуковое исследование матки позволяет произвести точные измерения ее размеров и объективно оценить динамику послеродовой инволюции. С этой целью обычно используют измерения

длины, ширины, переднезаднего размера тела матки и ее полости. Для оценки инволюции матки у родильниц после оперативного родоразрешения длина матки не является достоверным параметром, так как динамика ее изменений в первые дни послеоперационного периода несущественна. Для оценки инволюции матки более информативно определение ее объема - показателя, характеризующего размеры матки в целом, независимо от колебаний ее отдельных параметров. Объем матки (V) может быть рассчитан по формуле вытянутого элипсоида:

V = 0,5236 ? А? В? С,

где: А - длина тела матки; В - переднезадний размер; С - ширина матки.

У родильниц после самопроизвольных родов к 7-му дню пуэрперия уменьшение объема матки должно происходить в среднем на 46%, после кесарева сечения - на 36%.

Дополнительные диагностические преимущества трансабдоминальной эхографии заключаются в возможности оценки состояния шва лапаротомной раны. У женщин с осложненным течением пуэрперия патология со стороны шва на передней брюшной стенке обнаруживается в 53% наблюдений, что в 1,8 раза чаще, чем в группе женщин с клинически неосложненным течением послеоперационного периода. В 78% наблюдений имеется выраженная инфильтрация тканей, в 85% - локальные скопления жидкости по ходу лапаротомного разреза (гематомы, серомы). Средний диаметр жидкостных образований составляет 5,58 см. Преобладает подкожная и подапоневротическая локализация патологических образований (21 и 51%), частота сочетания разных локализаций 15%.

Эхографическая картина абсцессов по ходу лапаротомной раны характеризуется полиморфизмом, что часто не позволяет уверенно отличить ранние стадии формирования абсцесса от асептических процессов организации сгустка в гематоме. При одновременном учете общих инфекционно-воспалительных проявлений и эхографических признаков инфильтрации тканей с обнаружением полостного образования точность эхографии в диагностике абсцесса брюшной стенки составляет 81%. Важность данного положения подчеркивает тот факт, что на ранних стадиях развития осложнения наличие

гнойного процесса в ране брюшной стенки по клиническим данным является очевидным только в 30% наблюдений.

Особое значение для диагностики эндометрита и выбора рациональной тактики ведения имеет оценка состояния полости матки. Кроме точного определения размеров, существенным является характеристика ее содержимого. Для этих целей более информативно использование трансвагинального ультразвукового сканирования. При физиологическом течении пуэрперия переднезадний размер полости матки в первые дни не превышает 1,3-1,5 см с последующим постепенным уменьшением к 7-9-м сут до 1,0-1,1 см. В первую неделю после кесарева сечения примерно в 71-55% наблюдений в полости матки определяются структуры средней эхогенности, свидетельствующие о наличии небольшого количества кровяных сгустков и децидуальной ткани. Для нормального течения пуэрперия характерно уменьшение частоты выявления эхоструктур в полости матки на уровне ее тела к 7-9-м сут.

Ультразвуковое исследование у родильниц с подозрением на инфекционное осложнение должно производится уже при первых клинических признаках отклонения от нормального течения пуэрперия (повышение температуры тела, патологический характер лохий, субинволюция матки и др.). Несмотря на то что в настоящее время не имеется специфических эхографических критериев данной патологии, обнаружение расширения полости матки, скопления в ней неоднородных структур, наличие включений повышенной эхогенности и достоверное подтверждение отставания инволюции дают очень важную информацию, подтверждающую диагноз эндометрита. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить или исключить другие возможные причины лихорадки, интоксикации у родильниц, что особенно важно после кесарева сечения. Нередко выявляются такие причины патологических проявлений в пуэрперии, как гематомы, абсцессы швов передней брюшной стенки, а также пузырноматочной складки брюшины. Редким, но тяжелым осложнением, в диагностике которого важную роль играет ультразвуковое исследование, является септический тромбофлебит и тромбоз вен таза, который развивается при эндометрите.

Важный результат ультразвукового исследования при эндометрите - возможность выделения двух патогенетических вариантов этого осложнения. Первый вариант - эндометрит на фоне задержки в матке некротически измененных остатков децидуальной оболочки

и реже плацентарной ткани. Данная форма эндометрита встречается в 72% и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. При длительной задержке плацентарной ткани может определяться характерный эхографический признак «лучистого венца» - выявление по периферии подозрительного образования в полости матке короны из структур повышенной эхогенности. Второй вариант эндометрита - «чистая» форма (28%). При данном варианте не отмечается расширения полости и скопления в ней структур, характерным является наличие гиперэхогенных отложений на стенках. В начале заболевания субинволюция матки не является типичным симптомом для данного варианта эндометрита, однако в динамике патологического процесса отставание уменьшения размеров матки становиться заметным.

Одним из существенных преимуществ эхографического исследования у родильниц после кесарева сечения является возможность объективной оценки состояния шва на матке. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой. Почти в половине наблюдений (42%) состояние миометрия в области шва на матке у женщин с эндометритом указывает на вовлечение в воспалительный процесс этой области. В зоне миометрия, прилегающего к полости матки или по всей его толщине, выявляется выраженная неоднородность структуры миометрия с преобладанием участков повышенной эхогенности без четких контуров, которые распространяются со стороны полости. В 33% происходит слияние отдельных гиперэхогенных отражений от шовного материала в сплошные линии, что свидетельствует о распространении воспалительного процесса по ходу лигатур.

Почти у каждой пятой женщины (19%) эхографические признаки вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке сочетаются с проявлениями его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в дистальной его части. Данная эхографическая картина указывает на частичное расхождение шва на матке. Сопоставление результатов трансвагинальной эхографии с клиническими данными показало, что распространение ниши на 3 / 4 толщины шва и более свидетельствует о полной несостоятельности шва.

Трансвагинальная эхография позволяет выделить два варианта локализации абсцессов в области шва на матке: под пузырно-маточной складкой в области шва или между швом на матке, задней стенкой мочевого пузыря и большим сальником, подпаянным к указанным образованиям. Абсцессы под пузырно-маточной складкой определяются как образования с четкими контурами округлой формы. Отличительной особенностью абсцессов, сформировавшихся при участии смежных с маткой органов, является отсутствие четких контуров, неправильная форма и неоднородный характер содержимого. Иногда при эхографии обнаруживается ход, по которому гнойник дренируется в полость матки.

При подозрении на эндометрит с диагностической целью также может быть использован метод гистероскопии, однако данный метод требует специальных условий проведения, является более инвазивным и более дорогим. Его применение в диагностике эндометрита следует признать оправданным только в случаях неудовлетворительных результатов ультразвукового обследования. Вместе с тем применение гистероскопии у больных эндометритом в лечебных целях дает ряд существенных преимуществ, повышающих эффективность терапии. В связи с изложенным показания и технику гистероскопии лучше рассмотреть в разделе лечения.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ШВА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При выявлении объемных образований в толще передней брюшной стенки по ходу швов лечебная тактика зависит от его размеров, локализации и клинических проявлений. Обнаружение гематомы больших размеров (8-10 см в максимальном диаметре) или клиникоэхографических признаков абсцедирования является показанием к хирургической ревизии шва, вскрытию и дренированию патологических образований через шов с дальнейшим лечением по соответствующим принципам ведения подобных ран.

При обнаружении в процессе эхографии гематом величиной до 5-6 см в наибольшем диаметре и отсутствии признаков воспалительного процесса осуществляется консервативное ведение под динамическим ультразвуковым контролем. В половине наблюдений в течение первого месяца после оперативного родоразрешения проис-

ходит полная резорбция гематом. У остальных женщин исчезновение гематом или полная их организация происходит в интервале 2-3 мес в послеродового наблюдения.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЭНДОМЕТРИТЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Комплекс лечения женщин с эндометритом включает общую и местную терапию. Главным компонентом общего лечения остается системное применение антибактериальных препаратов. Принципы их применения включают:

Учет чувствительности возбудителей инфекционного процесса;

Создание в очаге инфекции необходимой концентрации препарата, эффективно подавляющей рост и размножение микроорганизмов;

Минимальная токсичность для пациентки;

Учет влияния на ребенка при грудном вскармливании.

Сложность адекватного выбора антибиотика для лечения эндометрита в первую очередь обусловлена тем, что в большинстве наблюдений в момент постановки диагноза и начала терапии отсутствуют бактериологические данные о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам. В типичных ситуациях выбор антибиотика для начальной терапии осуществляют на основе данных о наиболее часто высеваемых возбудителях эндометрита в данной популяции на протяжении последнего времени. В настоящее время имеется достаточно большой набор антибиотиков, обладающих широким спектром активности по отношению к часто встречающимся возбудителям эндометрита. Учитывая спектр высеваемых из полости матки микроорганизмов, при неосложненном эндометрите используют цефалоспориновые антибиотики 1-2 генерации: цефазолин (кефзол, цефамезин), цефокситин, цефуроксим, назначение которых дополняют введением метронидазола, реже клиндамицина для обеспечения антианаэробной активности.

При использовании с целью антибиотикопрофилактики цефалоспоринов лечение начинают с комплекса препаратов: ампициллин-метронидазол или гентамицин-метронидазол.

При тяжелом эндометрите, наличии эхографических или гистероскопических признаков вовлечения в воспалительный процесс шва на матке предпочтение отдается цефалоспоринам 2 и 3 генера-

ций, обладающим широким спектром антибактериальной активности, который включает стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, а также бактероидов и анаэробных кокков. Наиболее часто назначаются цефуроксим, цефокситин, цефаперазон (дардум), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум). Высокой эффективностью обладают комбинированные препараты, включающие пеницилин (ампициллин, амоксициллин, мезлоциллин и др.) и ингибитор бактериальных β -лактамаз (клавулановая кислота, тазобактам, сульбактам), что существенно повышает активность антибиотика и расширяет спектр действия.

Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогликозидов, в комплексной терапии инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения в последние годы применяют карбапенемы (имипинем/циластатин натрия и меропенем) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Данные препараты обычно используют для замены антибактериального режима при неэффективности лечения.

Лечение антибиотиками начинается после забора материала из полости матки и венозной крови пациентки для культурологического исследования. Начальная противомикробная терапия включает внутривенный путь введения, в дальнейшем - в зависимости от тяжести воспалительного процесса антибиотик вводится внутримышечно или внутривенно в средних терапевтических или максимально допустимых дозировках.

С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, возможно одновременное применение препаратов противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан).

Следует учитывать, что фармакологическое действие препарата проявляется при достижении в тканях определенной концентрации. Вместе с тем нарушения микроциркуляции, перифокальная воспалительная инфильтрация тканей, наличие продуктивных процессов с формированием фибринозного барьера в очаге инфекции затрудняют проникновение антибиотика к возбудителю. Например, при наличии терапевтической концентрации аминогликозидов в периферической крови, их концентрация в очаге воспаления может быть ниже терапевтического уровня в 2-3 раза.

Другой возможной причиной отсутствия эффекта проводимой терапии может быть наличие гнойного очага (абсцесса), поэтому

при непрекращающейся лихорадке следует повторить обследование, включая эхографию и другие дополнительные методы, для исключения этой причины или обнаружения другого очага инфекции.

Отсутствие положительного клинического эффекта от лечения в пределах 48-72 ч при исключении других возможных причин неэффективности антибактериальной терапии (наличие закрытых гнойных полостей, тромбофлебита вен таза и пр.) расценивается как проявление резистентности возбудителей к выбранному антимикробному курсу, поэтому антибактериальное лечение корректируется в соответствии с результатами бактериологических исследований. Наиболее часто смена антибиотика требуется в тех наблюдениях, где имеются лабораторно-инструментальные или клинические признаки вовлечения в воспалительный процесс шва на матке. Для замены антибактериального препарата используются цефалоспорины 3 генерации, комбинация клиндамицин-гентамицин, полусинтетические пенициллины с ингибиторами бактериальных лактамаз (уназин, амоксиклав), карбапенем (имипинем-циластин, меропенем), а также препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин).

Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уровня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибактериальная терапия продолжается в течение 24-48 ч, после чего системное введение противомикробных препаратов прекращается. Продолжать введение антибиотиков более 36-48 ч после нормализации клиники необоснованно, так как ведет к неоправданным затратам на лечение, увеличивает токсичность лечебного курса, способствует культивации резистентных микроорганизмов. Определение динамики изменений микрофлоры полости матки и ее чувствительности к антибиотикам показывает, что к 5-му дню антибактериальной терапии развивается резистентность у многих видов микроорганизмов. Особенно часто наблюдается возрастание частоты антибиотикорезистентных штаммов среди таких типичных аэробных представителей микрофлоры больных с эндометритом, как кишечная палочка и энтерококк. В типичных наблюдениях продолжительность курса антибактериальной терапии не превышает 4-5 дней.

Другим важным аспектом, влияющим на продолжительность и, следовательно, дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное молоко с

развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушений биоценоза кишечника и дисбактериоза. При среднетерапевтических дозах полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим) в молоко попадают незначительные дозы антибиотиков. В моче и крови новорожденных, матери которых получают эти препараты, антибиотики не определяются и только незначительное количество находится в его кале.

Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получающих эти препараты, незначительна и, как считают, не оказывает действия на ребенка. В отличие от этого, при среднетерапевтических дозах аминогликозидов (канамицин) препарат в больших концентрациях определяется в грудном молоке родильниц, крови, моче и кале ребенка. У пациенток, получающих аминогликозиды, показано временное прекращение грудного вскармливания с переходом на питание адаптированными молочными смесями. Не рекомендуется также грудное вскармливание у пациенток, получающих метронидазол.

При приеме матерью 500 мг тетрациклина внутрь каждые 6 ч в течение 3 дней препарат не определяется в плазме крови ребенка и в процессе лечения не вызывает клинически значимых побочных эффектов. В связи с невозможностью исключения отдаленного влияния (риск задержки роста костей ребенка) препараты этой группы не назначают кормящим матерям или исключают грудное вскармливание. В связи с разрушительным действием на развитие костного мозга противопоказан при грудном вскармливании левомицетин.

Для препаратов сульфаниламидного ряда длительного действия существует возможность их кумуляции в организме ребенка и увеличение риска развития гипербилирубинемии и гемолитической анемии, хотя для его реализации необходимо наличие у ребенка дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В целях профилактики дисбактериоза всем новорожденным, матери которых получают антибиотикотерапию, независимо от варианта вскармливания, целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин и др.).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита после кесарева сечения. Выбор препарата определяется комплексом факторов, среди которых ведущее значение принадлежит чувствительности флоры.

Важную роль в достижении положительного эффекта играют такие компоненты общего лечения, как детоксикационная терапия, восстановление нормального водно-электролитного и белкового баланса, иммунокоррекция, нормализация микроциркуляции и обменных процессов. Учитывая важную патогенетическую роль анемического состояния в развитии и поддержании гнойно-септических осложнений у родильниц, большое значение в комплексе лечения придается коррекции железодефицитной анемии (препараты железа, по показаниям - гемотрансфузия). С первых дней лечения и вплоть до исчезновения инфекционно-токсических проявлений у больных с гнойно-воспалительными осложнениями после кесарева сечения показано проведение инфузионной терапии. Осуществляют инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин, желатиноль), водно-электролитных растворов (физиологический раствор, 5-10% растворы глюкозы, лактасол и др.). Для профилактики и лечения паретических нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне гипокалиемии проводят инфузии калийсодержащих растворов или добавляют препараты калия (панангин, 3% раствор KCl) в физиологический раствор.

Для пациенток с инфекционно-воспалительными послеродовыми осложнениями характерными являются выраженные процессы катаболизма белка, поэтому большое значение в восстановлении обменных процессов, обеспечении транспортной и защитной функции крови, ликвидации микрососудистых нарушений у больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений имеет восстановление белковых потерь. С этой целью показаны инфузии 5-10% раствора альбумина, свежезамороженной плазмы.

Учитывая развитие при инфекционно-воспалительных осложнениях реологических и коагуляционных нарушений, которые имеют тромбофилический характер и нередко выражаются в развитии хронической формы ДВС-синдрома, большое значение при лечении пациенток с эндометритом имеет целенаправленное систематическое применение антиагрегантов (курантил, трентал, мини-дозы аспирина), а в тяжелых случаях также гепаринотерапии. При проведении антиагрегантной терапии аспирином следует учитывать, что он попадает к новорожденному с материнским молоком.

Для коррекции вторичного иммунодефицита у пациенток с тяжелыми формами эндометрита применяют лизоцим, стимулятор клеточного иммунитета диуцифон, левамизол (декарис), тималин, а

также средства пассивной иммунотерапии: гипериммунная стафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин, полиглобулин из плазмы доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, стафилококковый γ -глобулин и другие.

Наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков обычно приводят к снижению содержания витаминов, что является основанием для дополнительного их назначения родильницам (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

В связи со снижением сократительной способности матки у больных эндометритом является патогенетически оправданным использование в комплексном лечении сокращающих препаратов. Применение окситоцина, питуитрина, хинина в комплексе со спазмолитиками способствует улучшению оттока лохий и уменьшает резорбцию продуктов воспалительного распада из матки.

Важную роль в обеспечении эффективности лечения больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений, которые имеют тенденцию к генерализации с развитием септического состояния (полная несостоятельность шва на матке, перитонит), играет проведение дискретного плазмафереза, которое наиболее эффективно в течение первых 12 ч с момента появления первых симптомов генерализации патологического процесса.

В связи с определяющим значением патологических изменений в очаге поражения для исхода заболевания при инфекционно-воспалительных осложнениях кесарева сечения, наряду с антибактериальной, дезинтоксикационной и другими общими терапевтическими воздействиями, основным компонентом лечения является активное, в том числе хирургическое, воздействие на очаг поражения в матке. Выбор метода лечебного воздействия необходимо осуществлять на основе результатов лабораторно-инструментального исследования.

Первоочередной задачей, которую следует разрешить при выборе тактики ведения больных с подозрением на воспалительный процесс в матке после операции кесарева сечения, является определение состоятельности шва.

При обнаружении таких признаков воспалительного поражения шва, как зоны повышенной эхогенности, слияние отражений от шовного материала в сплошные линии, симптом ниши до 1 /2 толщины шва, необходимо проведение лечения с обязательным активным воздействием на рану шва в нижнем сегменте. С этой целью у женщин с эндометритом на фоне задержки в полости матки патологического

субстрата (остатки децидуальной оболочки, организованные сгустки крови, обрывки шовного материала) лечение начинается с гистероскопического осмотра, удаления некротизированных остатков децидуальной оболочки.

Выбор метода хирургической обработки очага инфекции также определяется результатами инструментального обследования больных. Обнаружение при гистероскопии в расширенной полости матки синюшно-багровых, тяжистых или бахромчатых участков тканей на фоне воспалительно-измененной, цианотичной слизистой с инъецированными, кровоточащими сосудами характерно для эндометрита на фоне децидуального некроза. Оптимальным методом лечения данной формы заболевания является вакуум-аспирация с последующим промыванием полости матки.

Обнаружение при гистероскопии образований фиолетового или синеватого оттенка губчатой структуры, выделяющихся на фоне слизистой, обычно с большим количеством фибриновых наложений указывает на задержку плацентарной ткани. При данном варианте эндометрита проводится бережное выскабливание кюреткой.

Осуществление хирургической обработки полости матки способствует резкому снижению ее бактериальной обсемененности (на 3-4 порядка) и быстрому клиническому улучшению. Нередко уже на следующий день после выскабливания матки нормализуется температура, исчезают другие признаки интоксикации, заметно ускоряется инволюция матки, наблюдается уменьшение, а затем и нормализация характера лохий. Выраженный эффект хирургического опорожнения матки обусловлен удалением субстрата воспаления, который вследствие глубоких деструктивных изменений и перифокальной воспалительной реакции оказывается недоступен системному действию антимикробных препаратов.

Гистероскопическое лечение при вовлечении в воспалительный процесс тканей в области шва на матке включает осторожное прицельное удаление некротизированных обрывков тканей и промывание полости матки раствором антисептика. При обнаружении прорезавшихся нитей шовного материала осуществляется их осторожное удаление с помощью биопсийных щипцов через операционный канал гистероскопа. Внутриматочные манипуляции осуществляются под прикрытием инфузионной и антибактериальной терапии. На следующий день осуществляется лаваж полости матки охлажденным раствором антисептика с последующим введением лечебной мази, что

пролонгирует антисептический и осмотический эффект. При наличии инфильтративных изменений данной области лечение дополняется введением тампонов с димексидом в передний свод влагалища. Опорожнение полости матки у больных данной группы в 83% сопровождается значительной редукцией общих воспалительно-токсических проявлений уже на следующий день. При контрольном исследовании у большинства женщин (72%) отмечается уменьшение объема тела в среднем на 24% и размеров полости матки в 1,6 раза.

У женщин с эндометритом при условно чистой полости матки лечение сразу начинается с промывания полости матки охлажденными (8-10 °С) растворами антисептиков (фурацилин, 0,9% раствор NaCl c 10-20 мл 1% диоксидина, объем лаважа 800-1200 мл) и введения мазей на гидрофильной основе (диоксиколь). В зависимости от тяжести эндометрита курс лечения обычно включает от 1 до 3- 5 процедур.

Необходимость в гистероскопии в данной группе пациенток возникает только при отсутствии удовлетворительного эффекта от лечения в течение 48-72 ч. Курс местного лечения составляет не менее 5 дней. В 73% наблюдений у женщин данной группы существенное клиническое улучшение отмечается в течение первых 2-3 дней терапии.

Общая продолжительность заболевания, по клиническим данным, при неосложненном эндометрите в зависимости от формы составляет в среднем 8,02 и 10,16 дня, а при наличии признаков поражения миометрия в области шва приближается к 12 сут.

При выявлении полной несостоятельности шва на матке, абсцесса в его области или развитии перитонита традиционной тактикой являлось срочное оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами и дренирования брюшной полости. Своевременно проведенная операция позволяет ликвидировать источник инфекции, что прерывает дальнейшее ее прогрессирование и способствует выздоровлению. Удаление матки лишает женщину генеративной функции, сочетается с ухудшением кровоснабжения яичников, что может привести к эндокринным, а также психоэмоциональным нарушениям. В связи с этим в нашей клинике в последнее время применяется органосохраняющая тактика ведения женщин данной группы. Основными положениями разработанной тактики является хирургическое лечение в объеме релапаротомии, иссечения пораженного участка стенки матки в области шва с выскабливанием стенок ее

полости, восстановление целости матки, санация и дренирование брюшной полости, послойное зашивание брюшной стенки. Все этапы зашивания матки и брюшной стенки сопровождаются санационной обработкой раневых поверхностей воздушно-плазменным потоком оксида азота. На 2-е сут послеоперационного периода тактика ведения включает программированную санационную лапароскопию и гистероскопию.

При выборе органосохраняющей тактики ведения больных с тяжелыми инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения необходимо учитывать тяжесть состояния женщины, распространенность патологического процесса, вовлечение смежных органов, а также желание женщины продолжать репродуктивную функцию. Реконструктивная операция возможна при своевременной диагностике несостоятельности шва, при отсутствии или в первые 1-2 ч от появления симптомов диффузного перитонита, без вовлечения в гнойный процесс придатков матки, мочевого пузыря и других органов, наличии технической возможности иссечения стенки матки в пределах здоровых тканей. При запоздалой диагностике, в условиях разлитого перитонита, гнойном сальпингите, тубоовариальных воспалительных образованиях, распространении гнойно-некротического поражения стенки матки на значительную ее часть, а также отсутствии желания женщины сохранить репродуктивную функцию целесообразно расширить объем операции до экстирпации матки с трубами.

Таким образом, современные принципы ведения пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями после абдоминального родоразрешения строятся на широком использовании дополнительных инструментальных методов исследования и выборе оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий.

Диагностика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений являются важными компонентами общей системы мероприятий, направленных на снижение материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде. В решении данной проблемы наиболее важными с медицинской и социальной точки зрения являются профилактические мероприятия.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика осложнений абдоминального родоразрешения должна строиться на возможном исключении факторов риска развития данной патологии. Во время беременности большое значение в предупреждении послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений играет своевременное выявление нарушений бактериального баланса в половых путях женщины (кольпит, бактериальный вагиноз), обнаружение очагов экстрагенитальной инфекции и соответствующее лечение.

Учитывая, что развитие эндометрита обусловлено активацией эндогенной микрофлоры, существенную роль играют неспецифические меры профилактики, которые заключаются в правильном выборе показаний, своевременности постановки вопроса об оперативном родоразрешении, что позволяет снизить частоту экстренных операций на фоне длительного ведения родов, несвоевременного разрыва плодных оболочек и других осложнений родового акта. Важное значение имеет снижение травматичности оперативного вмешательства, включающее такие положения, как адекватность обезболивания, рациональная хирургическая техника, минимальное использование травматичных инструментов и шовного материала, сокращение продолжительности операции и уменьшение кровопотери. С этих позиций положительное значение имеет внедрение техники абдоминального родоразрешения по Штарку (в зарубежной литературе известной как Misgav Ladach метод). Не потеряла таже своего значения специфическая антимикробная профилактика. Для достижения положительного эффекта, сохранения эндогенной микрофлоры и предупреждения культивации патогенных резистентных штаммов проведение антибактериальной профилактики следует осуществлять по принципам:

Раннее создание необходимой концентрации препарата в зоне операции (начало после пережатия пуповины);

Не использование с профилактической целью препаратов резерва, применяемых для лечения;

Проведение коротких курсов (до 12 ч).

Наконец, снижению частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения способствует своевременная диагностика отклонений от нормального течения послеоперационного периода с помощью современных инструментальных методов

визуального контроля, а также рациональное дифференцированное лечение с активным воздействием на очаг поражения.

Таким образом, только комплекс мероприятий, последовательно проводимых на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периоде, позволяет осуществлять эффективную профилактику материнской заболеваемости и смертности, связанной с инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения. Неспецифические меры профилактики имеют не менее важное значение, чем превентивное назначение антибиотиков.

Одним из распространенных осложнений искусственного родоразрешения является развитие воспаления, когда гноится шов после кесарева, а из раны выделяется мутная желто-белая жидкость. Помимо этого молодую маму часто беспокоят и другие симптомы: появляется высокая температура, озноб, ухудшается самочувствие, а попытки двигаться и брать ребенка на руки вызывают сильнейшую боль.

Когда женщина понимает, что шов после кесарева сечения начал гноиться, в ее голове возникает множество вопросов: что делать в такой ситуации, куда обращаться за помощью, как происходит лечение при возникновении такого осложнения? Ответы найдете в нашей статье.

Виды швов

Решение о том, что будет проведена операция по родовспоможению, может быть принято заранее, но иногда случаются экстренные ситуации, когда требуется срочное оперативное вмешательство. Это влияет на то, как будет произведен разрез, ведь когда существует угроза жизни матери или ребенка, то вопрос о том, чтобы сохранить красоту женского тела занимает далеко не первое место.

Разновидности швов:

1. Вертикальный шов – разрез брюшной стенки выполняется от пупка и до лобковой зоны по срединной линии живота. Он выполняется редко, ведь после его заживления остается большой малопривлекательный рубец. Для проведения вертикального рассечения тканей существуют определенные показания, которые в случае несвоевременного оказания помощи могут привести к летальному исходу. Среди причин для выполнения такого разреза острая гипоксия ребенка, а также массивная кровопотеря.
2. Горизонтальный шов – рассечение кожных покровов и мягких тканей проводится по естественной складке, разделяющей живот и область лобка. Такой вид доступа к матке называется лапаротомия по Пфанненштилю, при которой брюшная полость не вскрывается. После извлечения ребенка и плаценты накладываются косметические швы, после заживления которых остается тонкий малозаметный след.
3. Внутренние швы – от того, насколько качественно ушита матка, зависит протекание последующей беременности. При вертикальном доступе производится поперечное разрезание матки, когда выполняется операция по Пфанненштилю, разрез делают продольный.

После кесарева сечения требуется тщательная обработка раны, чтобы шов не начал гноиться. Выполнение рекомендаций врача обеспечит полноценное заживление разреза.

Правильный уход

Пока женщина находится в послеродовом отделении, ежедневную обработку послеоперационных ран выполняют медсестры. Перед выпиской домой акушер-гинеколог расскажет о правильном уходе, как себя вести, когда гноится шов после кесарева, а также о том, что делать при возникновении осложнений.

На протяжении недели после родов рану смазывают антисептическими растворами, обычно бриллиантовой зеленью, а также меняют повязки. Простые действия помогают предотвратить ситуации, когда гноится шов после кесарева сечения.

Спустя 7-10 дней следует снимать швы, однако если они выполнены из рассасывающихся материалов, такая манипуляция не потребуется.

Если же после выписки домой вы обнаружили белые выделения из раны, это может говорить о том, что шов после кесарева сечения гноится, поэтому первое, что необходимо сделать - обратиться за консультацией к гинекологу.

Почему гноится шов?

Самые частые причины, проводящие к тому, что шов загноился после кесарева :

• инфицирование раны;
• реакция отторжения, развивающаяся на шовный материал;
• нарушение ухода за местом разреза;
• травма.

Решение о том, что делать, если гноится шов после кесарева сечения, принимается врачом после внешнего осмотра, гинекологического исследования, а также результатов ультразвуковой диагностики. Методы лечения зависят от сложности протекания воспалительного процесса, в также причины, из-за чего может гноиться шов после кесарева. В некоторых ситуациях требуется удаление швов и хирургическая обработка раны.

Признаки воспаления

Когда загноился шов после кесарева, заниматься самолечением или делать предположения, что болезнь пройдет самостоятельно, категорически запрещено, ведь такое отношение к собственному здоровью может привести к негативным последствиям: развитию сепсиса, воспалению матки и другим патологическим состояниям.

Если после кесарева загноился шов, то у женщины могут быть такие симптомы, как:

• жгучая боль в области послеоперационной раны;
• покраснение кожи вокруг шва;
• место разреза начинает мокнуть;
• появляются грязно-белые выделения из раны;
• развивается гипертермия;
• нарушается общее самочувствие.

При обнаружении признаков того, что шов после кесарева гноится, срочно обращайтесь за медицинской помощью, а не ищите совета у родственников или на форумах в интернете, что делать в таком случае.

Заживляющие средства

Иногда к врачам приходят молодые мамы, которые спрашивают: «Что делать, если у меня гноится шов после кесарева?». Чтобы не допустить такого осложнения, необходимо соблюдать рекомендации врача в восстановительном периоде.

После заживления раны можно использовать различные препараты, которые помогают ускорить выработку коллагена и эпителизацию раневой поверхности :

• Контратубекс.
• Бетадин.
• Актовегин.
• Солкосерил.
• Дилатон гел.
• Димексид.
• Деримакс Ультра.

Но их использование нужно прекратить, если появились признаки нагноения.

Если воспаление началось, лечение зависит от клинических симптомов, в тяжелых случаях приходится делать дренирование раны, устранять из нее экссудат, если после кесарево сечения гноится шов. Без лечения антибиотиками также не обойтись, ведь гнойное воспаление вызывают бактерии.

Обязательно скажите врачу, если вы кормите грудью, чтобы доктор назначил вам такие лекарства, которые разрешены при грудном вскармливании.

Коррекция шва

Что делать, если шов от кесарева сечения гноится? Ведь достаточно часто после подобных осложнений происходит деформация рубца, и он становится более выраженным. В таких случаях исправить неэстетичный вид поможет коррекция шва.

У одних женщин рубец после кесарева сечения спустя год становится малозаметным, однако некоторые мамы страдают от некрасивой отметины внизу живота, что не позволяет им надевать открытый купальник и чувствовать себя привлекательной. С проблемой поможет справиться эстетическая хирургия.

В специализированных клиниках проходится лазерная шлифовка швов, при этом снимается тонкий слой рубцовой ткани, и кожа выглядит обновленной и гладкой. Иногда рекомендуется химический пиллинг. Перед проведением процедуры лучше проконсультироваться у доктора, в какой срок ее лучше выполнять.

Ни одна молодая мама не застрахована от развития осложнений после родов, вне зависимости от того, каким способом они прошли. При обнаружении у себя подозрительных признаков, а также выделений из раны, обязательно обратитесь к гинекологу. После осмотра он точно определит, что необходимо делать, если гноится шов после кесарево сечения.

Полезное видео о швах после кесарева сечения

Осложнения после операции кесарева сечения – не редкость, к сожалению. В большой степени наличие осложнений зависит от того, насколько хорошо была выполнена операция и какого качества женщине предоставлялся послеоперационный уход. И если замечательных хирургов у нас достаточно, то вот качество ухода иногда оставляет желать лучшего.

В связи с этим, всем женщинам, которым предстоит оперативное родоразрешение необходимо знать симптомы основных осложнений, чтобы вовремя обратиться за помощью.

Осложнения после кесарева сечения условно можно разделить на 3 группы:

• осложнения на внутренних органах;
• осложнения на швах;
• осложнения, вызванные анестезией.

Осложнения на внутренних органах

1. Большая кровопотеря . Наиболее часто встречающееся осложнение. Оно и понятно, ведь при разрезе тканей нарушаются кровеносные сосуды. Для примера, при естественных родах женщина теряет около 250 мл крови, а при оперативном родоразрешении – до 1 литра. Причиной сильного кровотечения могут быть патологии развития плаценты, например, предлежащие.

Лечение. Потерянную кровь необходимо возместить искусственно, потому как организму, скорее всего, будет не под силу эффективно возместить такое количество. В первые несколько часов после операции женщине внутривенно вводят кровезамещающие препараты.

Особенно часто это осложнение возникает, если операция проводится не в первый раз. Виной тому – спайки в брюшной полости.

2. Спайки . Это сращения между внутренними органами брюшной полости или петлями кишечника, в виде веревочек или пленок из соединительной ткани. Спайки - защитный механизм организма, препятствующий распространению гнойных воспалительных процессов. Однако, если спаек много, они нарушают работу органов брюшной полости.

Как правило, незначительные спайки сопровождают любую полостную операцию и никак себя не проявляют. В тяжелых случаях (спаечная больезнь) они нарушают работу кишечника и сопровождаются болями в животе. Если спайки образуются на маточных трубах, стоит опасаться внематочных беременностей. Подробнее о внематочной беременности→

Обнаружить до родов спайки брюшной полости можно либо с помощью лапароскопии, либо на осмотре у опытного специалиста, ультразвуковое исследование их не показывает.

Лечение. Для того, чтобы избежать образования спаек необходимо сразу же после родов или как можно ближе к ним проходить физиопроцедуры и заниматься специальной гимнастикой. Кроме того, избавиться от спаек помогает лечение пиявками, и, судя по отзывам – это наиболее эффективный метод. В крайнем случае назначают лапароскопию, но это опять же операция, а значит после нее возможно образование новых спаек.

3. Эндометрит - воспалительный процесс в полости матки. Возникает в результате ее контакта с воздухом, и попадания из него болезнетворных микроорганизмов. Заболевание может проявиться как в первый день после операции, так и спустя неделю. Для него характерны следующие симптомы:

• болезненность матки и низа живота;
• повышение температуры от 37 до 39 градусов;
• слабость, озноб;
• нарушения сна и аппетита;
• учащение пульса;
• бурые или с примесью гноя выделения.

Некоторые формы эндометрита после кесарева сечения протекают практически бессимптомно и определяются только анализом крови. Также выявить это осложнение можно на осмотре у гинеколога или УЗИ.

Для предупреждения воспаления после кесарева сечения назначают курс антибиотиков.

Осложнения на швах

Осложнения могут возникнуть практически сразу после операции кесарева сечения или же спустя продолжительное время – в течение нескольких лет. В связи с этим они подразделяются на ранние и поздние.

Ранние осложнения

1. Кровотечения и гематомы. Возникают в том случае, если шов наложен неправильно, не достаточно хорошо ушиты кровеносные сосуды. Обычно кровотечения возникают, если шов потревожить, например, при обработке и смене повязки.

2. Гнойно-восполитеные явления. Нередко из-за недостаточного ухода или проникновения инфекции швы воспаляются, проявляется это следующими симптомами:

• повышение температуры тела;
• покраснение шва;
• отек;
• гнойные или кровянисты выделения из шва после кесарева сечения.

Сначала шов покраснеет и немного припухнет, если вовремя заметить это и начать антибактериальное лечение (таблетки, мази) осложнение на этом и закончится. Однако, если протянуть время или заниматься безуспешным самолечением, вероятнее всего, шов нагноится и потребуется уже хирургическое вмешательство.

3. Расхождение шва. Осложнение встречается довольно редко и выражается в том, что разрез немного расходится в разные стороны. Обычно это происходит на 7-10 сутки после операции, именно в этот срок снимаются лигатуры (нити). Причиной может быть протекающая бессимптомно инфекция из-за которой ткани плохо срастаются, либо женщина поднимала большой вес (большим весом в данном случае считается все, что тяжелее 4_х килограмм).

Поздние осложнения

1. Лигатурные свищи – это воспалительный процесс вокруг лигатуры – нити, которой сшиты кровеносные сосуды. Как правило, свищ образуется там, где лигатура инфицирована или организм просто отторгает шовные материалы.

Воспаление может формироваться месяцами и представляет собой небольшое уплотнение . Оно может быть горячим, болезненным, покрасневшим, так же как и небольшой участок шва вокруг свища. Из небольшого отверстия в уплотнении периодически может течь гной.

Бывает так: лигатура выходит вместе с гноем, однако ждать, когда это произойдет чревато развитием абсцесса. Поверхностное лечение в данном случае безрезультатно. Свищ не исчезнет до тех пор, пока лигатура не будет удалена окончательно. А это может сделать только врач. В том случае, когда свищей несколько, проводится рассечение шва и повторное его наложение.

Это довольно грозное осложнение, но если женщина заметила его на ранних сроках – справится с лигатурным свищом не сложно. Главное, внимательно следить за швами после кесарева сечения в течение нескольких лет после операции.

2. Грыжа. Довольно редкое осложнение. Возникает в основном при продольном разрезе или нескольких беременностях и операциях подряд (дети-погодки).

3. Келоидный рубец . Осложнение представляет собой косметический дефект, никакой угрозы для здоровья или ощущения дискомфорта оно не несет.

Рубец возникает в результате нарастания ткани и представляет собой широкий неровный шрам. В большинстве случаев его появление объясняется особенностями кожи. Однако не стоит расстраиваться, если вам «посчастливилось» стать обладательницей келоидного рубца после кесарева сечения. Его можно сделать практически незаметным. Существует несколько методов:

• консервативные: лазер, гормоны, крио-воздействие жидким азотом, мази и крема, ультразвуковая терапия;
• хирургические: иссечение рубца (не очень эффективный метод, если учесть, что рубец образовался из-за особенностей покровных тканей).

Врач-дерматолог поможет определить какой метод более подойдет женщине.

Профилактика осложнений после кесарева сечения

Как видите, осложнения после операции самые разнообразные, причем частота их возникновения выше, нежели при естественных родах.

В качестве профилактики и раннего обнаружения осложнений необходимо тщательно следить за состоянием организма. Особенное внимание обращая на швы и выделения.

Нужно избегать непомерных физических нагрузок и понятия тяжестей, но при этом заниматься специальной гимнастикой и вести подвижный образ жизни, только без фанатизма.

А если вы заметили у себя какие-либо симптомы из перечисленных, немедленно обращайтесь к врачу . Как правило, осложнения после кесарева сечения, развиваются по нарастающей и могут привести к плачевным последствиям. К тому же легче всего они поддаются лечению в самом начале.

Осложнения, вызванные анестезией при кесаревом сечении

Максимально подробно осложнения, а также плюсы, минусы и и технику выполнения анестезии при кесаревом сечении мы рассматривали в соответствующей статье, ссылку на нее вы найдете в конце данной статьи, сейчас же просто перечислим возможные осложнения.

Осложнения общего наркоза

• угнетение мышечной, нервной и дыхательной активности малыша, вследствие воздействия препаратов, вплоть до развития гипоксическо-ишемической энцефалопатии;
• осложнения у мамы со стороны сердечно-сосудистой системы;
• травмы горла и кашель после введения трахейной трубки;
• аспирация – проникновение желудочного сока в дыхательную систему, возможны тяжелые последствия.

Осложнения регионарной анестезии (спинальная и эпидуральная)

• резкое падение уровня артериального давления у мамы, в связи с этим у ребенка возникает следующее осложнение;
• гипоксия, или кислородное голодание;
• неврологические осложнения у мамы: боль в голове и спине. Анестезиологи отмечают, что при спинальной анестезии при кесаревом сечении боль в голове отмечается чаще, но менее интенсивная, нежели при эпидуральной анестезии;
• отравление токсическими анестетиками при попадании их большого количества в системный кровоток. Это возможно при случайном повреждении вен в эпидуральном пространстве при эпидуральной анестезии;
• спинальный блок – сильные боли, связанные с тем, что при проколе твердой оболочки спинного мозга в спинномозговую жидкость попадают большие дозы анестетиков. Как правило, это осложнение наблюдается при использовании эпидуральной анестезии, когда пункция оболочки сделана ошибочно, в результате чего у женщины может произойти остановка дыхания и сердцебиения, если помощь не оказана вовремя.
• угнетение активности малыша, вследствие воздействия препаратов.

Кесарево сечение хоть и отработанная, но все-таки сложная полостная операция, в которой чувствуют не один, а два организма: мама и малыш. Как и при любом хирургическом вмешательстве здесь возможны осложнения различной степени.

К сожалению, мы не можем заранее предугадать, как поведет себя организм роженицы, какие дополнительные факторы возникнут во время операции и как будет проходить восстановление. Но в наших силах изучить информацию по этому вопросу, знать какие осложнения бывают после кесарева и внимательно следить за своим состоянием, чтобы вовремя распознать и обратиться за помощью.

Инфекция после кесарева сечения обычно связана с бактериальной инфекцией на месте хирургического разреза.

Общие признаки включают лихорадку (от 38ºC до 39,4ºC), чувствительность раны, покраснение, отек на месте разреза и боль внизу живота. Очень важно своевременно обратиться к врачу, чтобы предотвратить осложнения от инфекции.

Инфекции могут возникать в течение первых 6 недель после родов.

Факторы риска

Некоторые женщины чаще, чем другие, получают инфекцию после кесарева сечения. Факторы риска могут включать:

• ожирение
• диабет или иммуносупрессивное расстройство (например, ВИЧ)
• хориоамнионит (инфекция амниотической жидкости и эмбриональной мембраны) во время родов
• продолжительный приём стероидов (внутрь или внутривенно)
• плохая дородовая помощь (несколько визитов к врачу)
• предыдущие кесарево сечение
• отсутствие предупредительных антибиотиков или предварительно необработанный надрез антимикробными средствами
• длительная работа или операция
• чрезмерная потеря крови во время родов

Согласно исследованию 2012 года, опубликованному в Южноафриканском медицинском журнале , у женщин, получающие нейлоновые швы после кесарева сечения, чаще развивается инфекция. Сшивание швов также может быть проблематичным. Швы, изготовленные из полигликолида (ПГА), являются предпочтительными, поскольку они являются абсорбируемыми и биоразлагаемыми.

Симптомы

Если у вас было кесарево сечение, важно следить за раной и внимательно выполнять послеоперационные инструкции вашего врача. Если вы не можете увидеть рану, попросите близкого человека проверять рану через день, чтобы следить за предупреждающими признаками инфекции.

Позвоните своему врачу за советом или обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо из этих симптомов после освобождения из больницы:

• сильная боль в животе
• покраснение на участке разреза
• опухоль участка разреза
• выделение гноя с места разреза
• боль на месте разреза, которая не уходит или ухудшается
• температура выше 38ºC
• болезненное мочеиспускание
• неприятный запах влагалища
• кровотечение в течение часа
• кровотечение, которое содержит большие сгустки
• боль в ногах или опухоль

Диагностика

Некоторые инфекции, вызванные раной после кесарева сечения, обнаруживаются до того, как пациент выписан из больницы. Однако многие инфекции не появляются до тех пор, пока вы не покинете больницу. На самом деле, многие инфекции после кесарева сечения обычно появляются в течение первых двух недель после родов. По этой причине большинство этих инфекций диагностируются при последующих посещениях.

Зараженные инфекции диагностируются по:

• внешнему виду раны
• прогрессу исцеления
• наличию общих симптомов инфекции
• наличию определенных бактерий

Вашему врачу, возможно, придется открыть рану, чтобы поставить диагноз и обеспечить надлежащее лечение. Если гной выливается из разреза, врач может использовать иглу, чтобы удалить гной из раны. Жидкость может быть отправлена ​​в лабораторию для идентификации присутствующих бактерий.

Типы инфекций

Инфекция после кесарева сечения классифицируется как раневой целлюлит или раневой (абдоминальный) абсцесс. Эти раневые инфекции могут распространяться по телу и вызывать проблемы с органами, кожей, кровью и местной тканью.

Целлюлит

Целлюлит раны обычно является результатом либо стафилококковой, либо стрептококковой бактерий. Эти штаммы являются частью обычных бактерий, обнаруженных на коже.

При целлюлите зараженная ткань под кожей воспаляется. Покраснение и припухлость быстро распространяются от хирургического разреза наружу до ближайшей кожи (возле раны). Инфицированная кожа обычно теплая и нежная на ощупь, гной отсутствует в самом разрезе.

Абсцесс раны (абдоминальный)

Абсцесс вызывается теми же бактериями, как раневой целлюлит и другими бактериями. Инфекция на месте хирургического разреза приводит к покраснению и отекам по краям разреза. Гной попадает в тканевую полость, вызванную бактериальной инфекцией. Большинство раневых абсцессов также вызывают гной из разреза.

Абсцессы могут образовываться при разрезе матки, рубцевой ткани, яичников и других тканях или близлежащих органах, когда инфекция присутствует после операции.

Некоторые бактерии, которые вызывают раневой абсцесс, также могут вызывать эндометрит. Это раздражение матки после кесарева сечения, которое может вызвать:

• аномальное кровотечение
• выделения
• припухлость
• лихорадку
• недомогание

Другие распространенные инфекции после кесарева сечения не всегда присутствуют у женщин, у которых есть инфекция участка разреза. К ним относятся инфекции молочницы и мочевыводящих путей или мочевого пузыря:

Молочница

Инфекция вызвана грибом Candida , который обычно присутствует в организме человека. Этот гриб может вызвать инфекцию у людей, принимающих стероиды или антибиотики и у людей с ослабленной иммунной системой. Гриб может вызвать вагинальную дрожжевую инфекцию или хрупкие красные и белые болячки во рту. Лекарства не всегда необходимы, но противогрибковое средство или средство для полоскания рта могут помочь вам бороться с инфекцией. Ешьте йогурт и другие пробиотики, чтобы предотвратить разрастание дрожжей, особенно если вы были на антибиотиках.

Инфекции мочевыводящих путей и мочевого пузыря

Катетеры, используемые во время пребывания в больнице, могут вызывать инфекции мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Эти инфекции обычно являются результатом бактерий E. coli и поддаются лечению антибиотиком. Они могут вызывать чувство жжения во время мочеиспускания, частую потребность в мочеиспускании и лихорадку.

Лечение

Если у вас раневой целлюлит, антибиотики должны очистить инфекцию. Антибиотики специально подбираются на стафилококковые и стрептококковые бактерии. В больнице раневые инфекции обычно лечатся внутривенными антибиотиками. Если вас лечат как амбулаторного пациента, вам дадут или назначат антибиотики, чтобы принимать их дома.

Абсцессы раны также лечатся антибиотиками и требуют особого ухода. Ваш врач откроет разрез на всей зараженной поверхности, а затем вытолкнет гной. После тщательной промывки области ваш врач предотвратит накопление гноя, поставив на его место антисептик с марлей. Рану нужно регулярно проверять, чтобы обеспечить правильное заживление.

После нескольких дней лечения антибиотиками и ирригации ваш врач снова проверит разрез. В этот момент рана может быть снова закрыта или начнёт исцеляться самостоятельно.

Профилактика

Некоторые хирургические инфекции развиваются вне вашего контроля. Однако, если у вас было кесарево сечение, вы можете предпринять определенные шаги, чтобы уменьшить вероятность заражения и принять меры для предотвращения осложнений.

Если у вас уже был этот вид операции, вот некоторые меры, которые вы можете предпринять:

• Следуйте инструкциям по уходу за раной и послеоперационным лекарствам, указанными вашим врачом или медсестрой. Если у вас есть вопросы, не стесняйтесь обращаться к врачу.
• Если вам дали антибиотики для лечения или профилактики инфекции, не пропускайте дозы и не прекращайте использовать их до тех пор, пока вы не закончите весь курс лечения.
• Очищайте рану и регулярно меняйте повязки.
• Не надевайте плотную одежду и не наносите лосьоны для тела на рану.
• Попросите совета по содержанию и кормлению ребенка, чтобы избежать неудобного давления на вашу рану, особенно если вы планируете кормить грудью.
• Старайтесь не допускать складки кожи и прикосновений к области разреза.
• Измеряйте свою температуру с помощью термометра, если вы чувствуете лихорадку. Обратиться за медицинской помощью или позвонить своему врачу, если у вас температура выше 37,7ºC.
• Обращайтесь за медицинской помощь если участок разреза содержит гной, набухает, становится более болезненным или проявляется покраснение на коже, которое распространяется от места разреза.
• Женщины с вагинальными родами менее подвержены инфекциям после родов. В некоторых случаях, однако, вагинальное рождение после кесарева сечения опасно из-за других рисков для матери и ребенка.
• Обсудите свои личные факторы риска с вашим врачом.

Если у вас не было кесарева сечения, но возможно вам предстоит, вот несколько шагов, которые вы можете предпринять:

• Поддерживайте здоровый вес. Если вы еще не беременны, тренируйтесь и следуйте здоровой диете, чтобы избежать беременности с ожирением.
• Выбирайте естественные роды, если это возможно. Женщины с вагинальными родами менее подвержены инфекциям после родов.
• Если у вас есть инфекция или болезнь, постарайтесь, чтобы она лечилась до беременности.
• Вы также должны выбрать безопасный метод закрытия раны. Если ваш врач планирует использовать скобы, спросите, доступен ли альтернативный метод (например, швы PGA). Врач всегда предложит самый лучший вариант — весь вопрос только в цене.
• Попросите проверить вас на наличие признаков инфекции, прежде чем вы отправитесь домой из больницы.

Осложнения

В некоторых случаях раневая инфекция может вызвать серьезные осложнения. Примеры включают:

• некротический фасцит, который является бактериальной инфекцией, которая разрушает здоровую ткань
• расхождение краев раны, которая является открытием слоёв кожи и ткани, которые зашивали после операции
• открытие раны и выпячивание кишечника, проходящего через разрез

Если у вас возникнут какие-либо из этих проблем, то потребуется хирургическая операция. Это также может привести к значительному времени восстановления. В редких случаях осложнения могут быть фатальными.

Прогноз

Если ваше лечение начнётся на начальной стадии заражения, то вы можете оправиться от инфекции без долгосрочных последствий. Обычное заживление разреза занимает от четырех до шести недель. Однако, если инфекция обнаружена до выписки из больницы, пребывание в больнице может быть как минимум на несколько дней дольше. (Это также увеличит ваши расходы на госпитализацию.)

Если вы уже были отправлены к тому времени домой, когда возникла ваша инфекция после кесаревой раны, вам может потребоваться повторное обследование для постановки диагноза и для приема внутривенных препаратов или дальнейшей операции. Некоторые из этих инфекций можно лечить в амбулаторных условиях антибиотиками и с дополнительными посещениями врача.

Как и после различных операций могут развиться осложнения после кесарева сечения. Они выявляются по различным причинам. Чтобы своевременно оказать помощь, необходимо понимать, как проявляются проблемы. По признакам женщина может быстро обнаружить проблему и пройти необходимое лечение.

Кесарево сечение проводится по определенным показаниям. Во время хирургического вмешательства пациентке разрезается брюшная и маточная полость. После того как врач достанет ребенка и плаценту накладываются швы. Именно по причине повреждения тканей и могут развиться разнообразные осложнения.

После кесарева сечения обнаруживается большое количество возможных недугов. Проблемы протекают в разнообразных тканях, имеют различный характер. По этой причине рассматриваются следующие возможные недуги:

• большая потеря кровяной жидкости;
• расхождение краев раны;
• неправильное формирование рубцовой ткани;
• формирование свища;
• последствия наркоза;
• спаечная патология;
• поражение эндометриального слоя;
• воспаление раны;
• образование грыжевых ворот.

Все перечисленные проблемы возникают из-за неправильного проведения восстановительной терапии. Проблем может не появиться, если женщина соблюдает все рекомендации наблюдающего специалиста.

Большая потеря кровяной жидкости

Во время естественной родовой деятельности женщина теряет небольшой объем крови. Операция же сопровождается повреждением сосудистых волокон. По этой причине наблюдается потеря крови до одного литра.

Осложнение имеет ранний и поздний характер. Раннее осложнение диагностируется сразу после кесарева сечения. В этом случае причина заключается в пониженной свертываемости крови. Данной проблемы можно избежать. За несколько часов до хирургического вмешательства проводится анализ жидкости. Выбор анестезии осуществляется только после получения результатов исследования.

Наибольшую опасность имеет позднее кровотечение. Оно появляется из-за расхождения швов или повреждения крупных кровеносных сосудов. Такая кровопотеря чревата сепсисом. Женщина может погибнуть. Позднее появление проблемы можно своевременно установить с помощью ультразвукового обследования.

Данное осложнение возникает из-за тонких стенок сосудов, активной физической деятельности и ношения тяжестей. Эти причины требуется полностью исключить после хирургического вмешательства.

Расхождение краев раны

Опасным осложнением после кесарева сечения является расхождение краев раны. Швы могут повредиться как на брюшной стенке, так и на маточной полоти. Разрыв раны наблюдается из-за активной физической деятельности или неправильно подобранного белья. Также причиной может стать раннее начало половой жизни.

Терапия осуществляется различными методами. В редких случаях используется повторное наложение нитей. Патология излечивается с помощью специальной обработки. Края раны промываются антисептическим препаратом. В образовавшуюся рану вводится специальный дренаж. Он позволяет жидкости выводиться наружу. После полного очищения полости дренаж убирается.

Также врачи назначают лекарственную терапию. Чтобы избежать развития воспаления специалист назначает прием лекарственных средств. Антибиотическое вещество способствует очищению раны. После этого рана быстро покрывается рубцовыми клетками.

Следует внимательно следить за качеством послеоперационных выделений. Если секрет меняет свою структуру, цвет и запах, нужно сообщить об этом врачу.

Неправильное формирование рубцовой ткани

Часто обнаруживается такое осложнение, как келоидный рубец. После кесарева сечения рана покрывается клетками, формирующими шрам. Данная ткань постепенно увеличивается в толщину. Образуется ровный и правильный рубец.

Но у отдельных пациенток наблюдается неправильное образование шрама. Края такого рубца неровные, толщина неравномерная. Данное осложнение называется келоидным рубцом.

Причиной такого недуга является неправильная обработка раны. Патология может обнаружиться и при занесении инфекции. Келоидная ткань не несет вреда женскому здоровью. Проблема носит косметический характер. Возникают проблемы с ношением плотно прилегающей одежды.

Келоидную ткань можно убрать только хирургическим методом. Рубец заново иссекается. Накладываются косметические швы. При незначительном поле распространения атипичной ткани помогает воздействие лазером. Атипичные клетки растворяются тепловыми волнами. Остается небольшой ожог. При правильном уходе ожоговая поверхность быстро заживает.

Уменьшить риск развития данного осложнения можно с помощью правильного очищения раны и приемом иммунномодулирующих препаратов. Укрепление иммунитета способствует снижению патологических факторов.

Формирование свища

Свищ образуется из-за неправильного заживления одного из швов. Причиной воспаления становится некачественный хирургический материал, инфицирование раны и активация аутоиммунной системы. Происходит отторжение нитей, скрепляющих края мышечного волокна. Образование свищевого отверстия можно по специфическим признакам. Необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

• повышение температуры тела;
• небольшое уплотнение около швов;
• болезненность в области новообразования;
• язвенное поражение кожного покрова.

Свищ невозможно предугадать. Часто причина заключается в невосприятии материала для ушивания раны. Лечение осуществляется с помощью обработки антисептическими лекарственными средствами. Также следует освободить полость свища от гнойного содержимого. Врач промывает отверстие специальным раствором. При правильном лечении патологическое отверстие постепенно заживает. Если же помощь оказывается поздно, требуется стационарная терапия. Своевременная помощь позволяет избежать нежелательных осложнений.

Последствия наркоза

Анестезия при кесаревом сечении проводится различными методами. Используется спинальная и субарахноидальная анестезия. Часто применяется полный наркоз. Выбор метода обезболивания зависит от хода беременности и причин назначения кесарева сечения. После всех методов обезболивания наблюдается развитие осложнений. Рассматриваются следующие нежелательные проблемы:

• головокружение и тошнота;
• мигренозные боли;
• отсутствие чувствительности в нижних конечностях;
• последствия у ребенка.

Частым осложнением после наркоза считается головокружение и тошнота. Данные проблемы возникают в первые дни после кесарева сечения. Выведение действующего вещества приводит к уменьшению интенсивности тошноты. Постепенно она исчезает.

Во многих случаях наблюдается развитие болей мигренозного характера. Мигрени появляются из-за неправильного расширения сосудистых стенок. У многих женщин проблема исчезает самостоятельно. Реже боли сохраняются на весь жизненный период.

После спинальной анестезии в первые часы наблюдается потеря чувствительности нижних конечностей. Такая патология проходит через несколько дней. В отдельных случаях наблюдается частичное онемение конечностей, которое развивается спонтанно и также внезапно проходит.

Наиболее неприятным осложнением от наркоза является развитие проблем у ребенка. Из-за действия наркоза малыш первые часы после рождения слабый и вялый, плохо берет грудь. Через несколько дней активность ребенка нормализуется.

Спаечная патология

После разнообразных хирургических вмешательств развивается спаечный процесс. Спайки формируются из плотной ткани. Они связывают стенки различных органов между собой. После кесарева сечения спайки могут образоваться в фаллопиевых трубах. Такое осложнение чревато следующими дальнейшими проблемами:

• внематочное прикрепление плодного яйца;
• сильные менструальные боли;
• проблемы с зачатием.

Спайки в репродуктивной системе опасны для развития последующей беременности. Атипичная ткань не позволяет плодному яйцу сместиться в матку. Эмбрион прикрепляется к трубе. Такая беременность может привести к разрыву фаллопиевой трубы и удалению яичника.

Опасность заключается и в развитии сильных менструальных болей. Могут возникнуть проблемы и с дальнейшим зачатием. Выявить спайки во многих случаях можно только с помощью ультразвукового диагностирования. Удаление патогенного материала осуществляется дополнительным хирургическим вмешательством.

Поражение эндометриального слоя

Для наступления беременности матка выстилается эндометрием. Ткань состоит из трех слоев и служит своеобразной подушкой для плодного яйца. После кесарева сечения данный слой постепенно восстанавливается. Если в процессе хирургического вмешательства в рану была занесена инфекция, бактерии могут остаться в микрофлоре. Патогенные микроорганизмы вызывают атрофию отдельных участков матки. Ткань воспаляется.

Воспаление эндометрия сопровождается развитием различных симптомов. Эндометрит можно обнаружить по повышению температуры тела, болей внизу живота, изменению характеристик цервикальной слизи.

Не у всех женщин наблюдается внешнее проявление заболевания. Во многих случаях болезнь диагностируется после полного медицинского обследования. Данное осложнение опасно для репродуктивной способности. Болезнь не позволяет женщине спланировать повторную беременность. Патология хорошо реагирует на воздействие лекарственными средствами. Схема лечения и препараты подбираются специалистом.

Воспаление раны

Кесарево сечение требует от женщины правильного послеоперационного ухода. Если очищение раны осуществляется несвоевременно, выявляется осложнение в виде бактериального инфицирования.

Патогенные микроорганизмы быстро размножаются в раневой поверхности. Накопление патогенного материала сопровождается воспалением. При этом обнаруживаются следующие неприятные признаки:

Такое осложнение опасно для процесса заживления. При обнаружении осложнения следует незамедлительно посетить врача. Воспаление можно убрать с помощью антисептических препаратов. Также специалист назначает дополнительный прием антибиотических средств. Ежедневная обработка проводится дважды в сутки. Только эти способы помогут избежать дальнейшего развития недуга.

Грыжевые ворота

Грыжа образуется после кесарева сечения, проведенного продольным разрезом. При такой операции мышечная ткань брюшины раздвигается для увеличения поля допуска к внутренним органам. После кесарева сечения ткань возвращается на первоначальное место. Восстановление мышечного каркаса не всегда проходит правильно. В этом случае органы брюшной полости могут попасть в пространство между мышечным волокном. Такая патология называется грыжей.

Данное осложнение обнаруживается при несоблюдении рекомендаций врача. Грыжевые ворота формируются при повышенных физических нагрузках и ношении тяжелых предметов. Грыжу можно устранить только путем дополнительного хирургического вмешательства. Других методов борьбы нет.

Осложнений можно избежать. Для этого необходимо соблюдать следующие правила:

• своевременное очищение и обработка раны;
• отказ от чрезмерных нагрузок;
• выполнение всех рекомендаций врача.

Основной задачей женщины является соблюдение всех рекомендаций, полученных при выписке из больницы. Также необходимо правильно и своевременно очищать швы. Как правильно очистить рану объяснит медицинский работник. Следует отказаться и от высоких физических нагрузок в первые месяцы после хирургического вмешательства.

Кесарево сечение используется по определенным показаниям. Не всегда операция проходит гладко. Могут возникнуть осложнения. Чтобы быстро и эффективно устранить недуг, необходимо обратиться в больницу.