Фокальный сегментарный гломерулосклероз. Фокально-сегментарный гломерулосклероз - эпидемиология, патогенез

Фокальный сегментарный гломерулосклероз - рассеянный мезангиальный в некоторых, не всех, клубочках. Начало заболевания скрытое, с протеинурии, умеренной гематурии, артериальной гипертензии и азотемии, главным образом у подростков, но также у молодых и лиц среднего возраста. Диагностика фокального сегментарного гломерулосклероза , уточняют на основании анамнеза, физикальных данных и анализов мочи; подтверждают результатами биопсии почки. Лечение фокального сегментарного гломерулосклероза включает прием глюкокортикоидов и иногда цитостатиков.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз в настоящее время является самой частой причиной идиопатического НС у взрослых в США. Заболевание особенно распространено среди афроамериканцев. Хотя ФСГС обычно идиопатический, он может встречаться при внутривенном использовании наркотиков, ожирении, нестероидной и при заболеваниях, вызывающих потерю нефронов. Существуют семейные случаи. ВИЧ-ассоциированная характеризуется поражением, подобным ФСГС и, похоже, больше распространена среди афроамериканцев с , употребляющих инъекционные наркотики. Заболеванию может способствовать инфицирование клеток почки . ВИЧАН следует отличать от многих других нарушений, которые встречают с более высокой частотой у ВИЧ-инфицированных пациентов и вызывают почечную патологию, например тромботическая микроангиопатия, иммунокомплексный гломерулонефрит и лекарственный интерстициальный нефрит и рабдомиолиз.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: симптомы и диагноз

Пациенты с ФСГС обычно имеют тяжелую протеинурию, артериальную гипертензию и почечную дисфункцию, хотя бессимптомная протеинурия «не нефротического диапазона» иногда является единственным признаком. Микрогематурию выявляют иногда. Протеинурия, как правило, неселективная. Концентрации gG часто снижены. Диагноз подтверждают результатами биопсии почек, которые показывает фокальную и сегментарную гиалинизацию клубочков, часто с иммунным окрашиванием включений gM и СЗ глыбчатого и грубого гранулярного характера. Электронная микроскопия показывает диффузное сглаживание отростков подоцитов. Возможен тотальный , приводящий к атрофии клубочков.

ВИЧАН может сопровождать симптомы синдрома приобретенного иммунодефицита. При обращении у пациента зачастую уже имеются умеренная азотемия и симптомы НС, включая протеинурию нефротического диапазона. Почки увеличены, повышенной эхогенности при ультрасонографии. Световая микроскопия показывает спавшиеся капилляры разной степени выраженности и разной степени выраженности увеличение мезангиальной матрицы. Отмечаются выраженные дегенеративные изменения канальцевых клеток, атрофия канальцев или дилатация микро-цитов. Интерстициальные иммуноклеточные инфильтраты, фиброз и отек также распространены. Канальцевые ретикулярные включения, подобные таковым при СКВ, выявлены в пределах эндотелиальных клеток, но в настоящее время встречаются редко на фоне более эффективной терапии ВИЧ. Нормотензия и персистирующее увеличение почек помогают дифференцировать ВИЧАН от ФСГС.

Прогноз лечения фокального сегментарного гломерулосклероза

Прогноз неблагоприятный. Спонтанная ремиссия встречается менее чем у 10 % пациентов. развивается более чем у 50 % пациентов в течение 10 лет; у 20 % пациентов, несмотря на лечение, в течение 2 лет развивается терминальная стадия . Заболевание быстрее прогрессирует у взрослых, чем у детей. Наличие сегментарного склероза в области гломерулярного полюса, откуда исходит каналец, может обусловливать более благоприятный ответ на глюкокортикоидную терапию. Другой вариант, при котором капилляры сморщены или спавшиеся, предполагает более тяжелое течение болезни и быструю прогрессию к почечной недостаточности. Беременность может обострить течение ФСГС.

ФСГС может рецидивировать после пересадки почки у 20-30 % пациентов. Протеинурия иногда начинается в течение нескольких часов после трансплантации. Среди пациентов с рецидивом ФСГС у 30-50 % происходит потеря трансплантата. Наибольший риск имеется у маленьких детей, у пациентов с развитием почечной недостаточности ранее 3 лет и у пациентов с мезангиальный пролиферацией.

У наркоманов с НС прекращение употребления героина на ранних стадиях заболевания может привести к полной ремиссии.

У большинства пациентов с ВИЧАН заболевание быстро прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности в течение 1 -4 мес.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: лечение

Лечение часто неэффективно. Глюкокортикоиды рекомендуют в течение как минимум 2 мес, хотя некоторые эксперты рекомендуют продолжать лечение до 9 мес. При длительной терапии отмечен благоприятный ответ в 30-50 % случаев. После 2 нед ремиссии протеинурии глюкокортикоиды медленно отменяют в течение 2 мес. Вторичные и семейные случаи вероятнее всего будут устойчивы к глюкокортикоидам.

При достижении небольшого улучшения или возникновении рецидива циклофосфамид или циклоспорин могут индуцировать ремиссию. Пациентам с устойчивым к глюкокортикоидам, далеко зашедшим первичным ФСГС должен быть назначен длительный курс ингибиторов АПФ. В качестве альтернативы возможен плазмаферез с иммуносупрессией такролимусом.

Лечение ВИЧАН заключено в назначении антиретровирусной терапии. Лечение основной ВИЧ-инфекции может улучшить исход почечного поражения. Применение ингибиторов АПФ имеет, вероятно, некоторую пользу. Роль глюкокортикоидов окончательно не определена. Диализ обычно необходим.

Гломерулонефрит или воспалительное поражение почечных лоханок может протекать в различных вариантах. Одним из редких клинических случаев является фокально-сегментарная гломерулосклерозная форма, которая, по статистике, выявляется у 5-10% пациентов, имеющих хроническое воспаление почек.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Фокально-сегментарным гломерулосклерозом называют особую форму почечного воспаления, которое проявляется склеротическими поражениями отдельных клубочковых сегментов. Патология обнаруживается преимущественно у пациентов мужского пола (в 60%), реже у детей. В результате склерозирования сегментов клубочки сморщиваются.

С прогрессированием патологического процесса склерозированию подвергаются клубочковые структуры коркового вещества. В канальцах происходит формирование белково-жировой эпителиальной дистрофии, возникают симптомы апоптоза, появление в просветах гиалиновых .

Выделяют несколько вариантов фокально-сегментарного гломерулосклероза:

• Концевой – имеет благоприятные клинические характеристики, хорошо реагирует на глюкокортикостероидную терапию. По происходящим в почках изменениям схож с нефропатиями на фоне диабета, амилоидоза и пр.;
• Клеточный – имеет характерную ярко выраженную клеточную реакцию, по патогенетическим изменениям схожа с пролиферативным гломерулонефритом;
• Коллабирующий идиопатический ФСГС – для такого варианта свойственен сегментарный, а иногда и глобальный капиллярно-клубочковый коллапс, происходящий на фоне сморщивания. Также характерным для идиопатического типа ФСГС является висцеральноклеточная гипертрофия и гиперплазия. Зачастую подобный вариант патологии у специалистов ассоциируется с употреблением героина либо HBV-инфекцией. К сожалению, к современным терапевтическим методикам данная форма весьма устойчива.

В большинстве случаев (70%) фокально-сегментарный почечный склероз сопровождается нефротическим синдромом, который сложно отвечает на терапию и протекает достаточно тяжело.

Классификация фокально-сегментарного гломерулосклероза

Причины

Основу патологии при гломерулосклерозе фокально-сегментарного типа составляет эпителиальное клеточное поражение, которое выявляется при исследовании электронным микроскопом. Поэтому основными этиологическими факторами считаются те же причины, что и при развитии подоцитоза и чрезмерной сосудистой проницаемости. Только при ФСГС изменения, происходящие с подоцитами, провоцируют развитие склеротических процессов.

Хоть при патологии происходят морфологические изменения умеренного характера, ее развитие является прогрессирующим и полной ремиссии добиться практически никогда не удается. Особенно сложны клинические случаи, осложненные нефротическим синдромом.

Симптомы

Для фокально-сегментарного гломерулосклероза типична симптоматика нефротического синдрома и персистирующей протеинурии, гипертонической болезни и .

Другими словами, для патологии характерны такие проявления:

• , пояснице и конечностях, в тяжелых случаях может осложняться гидроперикардом, асцитом или гидротораксом;
• Анемия, для которой характерна выраженная слабость и бледность кожи, одышка и тахикардия, мушки и пр.;
• Кожные изменения, для нефротиков типично побледнение и излишняя сухость, шелушение покровов;
• Гастралгические симптомы, связанные с тошнотно-рвотными реакциями, отсутствием аппетита, вздутием и диареей, эпигастральными болями;
• Олигурия, проявляющаяся понижением суточного объема урины, причем моча приобретает выраженную мутную консистенцию;
• Большое количество , отчего в биологической жидкости присутствуют хлопьевидные примеси;
• Выраженные болезненные ощущения в области расположения почек;
• Кровянистые примеси в урине;
• Учащенные мочеиспускательные позывы, часто с незначительным выделением мочи;
• Головокружения и головные боли;
• Гипертензивные проявления, связанные с ушным шумом и зрительными нарушениями, сердечные боли и повышенные сердцебиения, повышенное АД.

Диагностика

Для установления точного анализа пациенту требуется пройти тщательную диагностику, которая предполагает проведение ультразвукового обследования мочеточников и почек, рентгена и биопсии, и радиоизотопной диагностики, урофлоуметрия и уродинамические процедуры. Кроме того, понадобится сдать перечень лабораторных анализов вроде общего исследования мочи, а также на определение уровня альбуминов и белковых взвесей в составе урины.

Лечение

Терапия ФСГС часто оказывается неэффективной. В течение довольно длительного времени (2-9 месяцев) рекомендуется принимать глюкокортикоидные препараты. От трети до половины больных при длительном кортикостероидном лечении добиваются благоприятного ответа на действие препаратов. Если же ФСГС носит семейный или вторичный характер, то в подобных случаях наблюдается особая устойчивость к глюкокортикоидным препаратам.

Если достигнуто улучшение состояния или случился рецидив, то применение Циклоспорина или Циклофосфамида помогут добиться ремиссии. Если же у больного наблюдается устойчивость к глюкокортикоидам, а ФСГС имеет запущенную форму, то назначается длительная терапия АПФ ингибиторов. Иногда назначается плазмаферез с Такролимусом. Если же гломерулосклероз фокально-сегментарного типа не осложнен нефротическим синдромом, то назначаются антигипертензивные препараты с антипротеинурическим эффектом и замедляющие развитие недостаточности почек.

Долгое время существовала теория, что применение иммунодепрессантов перспектив не имеет, но теперь ученым удалось доказать, что длительная терапия подобными препаратами вполне может привести к ремиссии.

Длительность глюкокортикостероидной терапии обуславливает частоту возникновения ремиссии. Для этого пациентам назначается Преднизолон (1-1,2 мг/кг суточная доза) на протяжении 2-3-месячного курса, потом дозировку препарата начинают постепенно понижать.

Прогнозы и осложнения

Прогнозы при фокально-сегментарном склеротическом поражении почек достаточно серьезные. Если имеет место нефротический синдром, то картина считается самой неблагоприятной, поскольку подобные случаи редко поддаются иммунодепрессивному лечению. Ремиссии у таких пациентов случаются в единичных случаях, а продолжительность жизни в течение пятилетнего периода составляет лишь 70-73% взрослых пациентов.

Примерно у половины пациентов развивается недостаточность почек в течение 10-летного периода, а у 20% больных даже после лечения формируется ее терминальная стадия примерно за 2 года. Если пациентка забеременеет, то это только осложнит течение патологического процесса, ухудшив прогнозы для матери и плода. Даже у пациентов, которым была пересажена почка, в 20-30% случаев отмечалось рецидивирование ФСГС. У детей прогнозы на излечение намного благоприятнее.

Самым крайне неблагоприятным прогнозом отличается коллапсирующая гломерулопатия, которая сопровождается коллапсом клубочковых капилляров, гиперпластическими и гипертрофическими эпителиальноклеточными изменениями, канальцевыми микрокистами, интерстициальными отеками и пр.
На видео о форкально-сегментарном гломерулосклерозе:

Гломерулонефрит с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) у детей и подростков диагностируют в 7-15% случаев идиопатического ГН.

В патогенезе отводится роль иммунным, циркуляторным, метаболическим нарушениям. Важное значениие имеет дисфункция в Т-системе иммунитета с гиперпродукцией интерлейкинов.

Морфология. Выделяют: периферический с адгезией париетальных эпителиальных клеток, склероз васкулярного полюса, коллапсный гломерулосклероз, нодулярный (узелковый) вариант.

Симптомы . Бессимптомная протеинурия в 50% является начальным проявлением ФСГС, с развитием неполного и полного нефротического синдрома в сочетании с гематурией (25-80%) и(или) артериальной гипертензией (25-50%). У детей и подростков периферический вариант ФСГС может иметь внезапное начало с клиники нефротического синдрома. Течение гломерулонефрита с ФСГС персистирующее, рецидивирующее и прогрессирующее.

Лечение . Сведения, касающиеся эффективности иммуносупрессивного лечения гломерулонефрита с ФСГС неоднозначны.

Пациентам с гломерулонефритом с ФСГС рекомендуют назначать первоначальную глюкокртикоидную терапию 2,0-0,5 мг/кг продолжительностью 6 мес, уменьшать дозу преднизолона до 0,5 мг/кг после терапии в течение 3 мес. Следует отметить, что периферический вариант ФСГС, чаще диагностируемый у детей и подростков, положительно отвечает на продолжительное лечение глюкокортикоидами 3-6 мес.

При ФСГС у детей и подростков применяют цитостатики: алкилирующие агенты (хлорбутин, циклофосфан), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин, сандиммун неорал), ингибиторы синтеза нуклеотидов (мизорибин, микофенолат мофетил).

1. Препаратом выбора при ФСГС считают ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин, сандиммун неорал). Циклоспорин А, сандиммун неорал назначают в дозе 5-8 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, продолжительностью 3-12 мес с преднизолоном в альтернирующем режиме.

2. Алкилирующие агенты (хлорбутин 0,2-0,4 мг/кг/сут продолжительностью 8-12 нед, циклофосфан 2,5 мг/кг/сут) с альтернирующим курсом преднизолонотерапии широко примененялись при ФСГС у детей и подростков. Результаты контролируемых исследований эффективности алкилирующих цитостатиков при ФСГС неоднозначны.

3. Ингибитор синтеза нуклеотидов мизорибин 3,0-5,0 мг/кг рекомендуют при ФСГС продолжительностью 6-12 мес. Начаты контролируемые исследования эффективности микофенолата мофетила при ФСГС у детей и подростков.

4. По S. Mendoza, Е. В. Waldo, назначают внутривенные инфузии метилпреднизолона в пульсовых дозах, сочетая с оральным приемом преднизолона и цитостатика (хлорбутин, циклофосфан или циклоспорин).

В практике лечения протеинурических вариантов ФСГС у детей и подростков применяют ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента.

При прогрессировании ФСГС в ХПН показан диализ и трансплантация почки, рецидив ФСГС в трансплантате возникает в 15-55%.

Прогноз для большинства больных с ФСГС неблагоприятный. Наличие нефротического синдрома ухудшает прогноз ФСГС. Периферический вариант ФСГС связывают с более благоприятным прогнозом.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - одна из форм идиопатического неф­ротического синдрома, составляет 10-15% случаев среди детей с идиопатическим нефроти­ческим синдромом. Характерный признак - наличие в части клубочков (очаговое поражение) сегментарного (не во всех капиллярных петлях) мезангиального склероза.

Причины фокально-сегментарного склероза:

Идиопатический, в том числе, как результат прогрессирования болезни минимальных из­менений

Опухоль

Выраженное ожирение

Хроническое отторжение трансплантанта

Пиелонефрит, лекарственный нефрит, рефлюкс-нефропатия

Наряду с возможной вирусной этиологией (как при ВИЧ) и воздействием экзогенных токси­нов (героин), обсуждается роль генетических факторов (имеются различия в частоте встре­чаемости в зависимости от расовой принадлежности). Особый механизм обсуждается при ожирении - повышенная клубочковая фильтрация и гемодинамические факторы ведут к по­вреждению клубочков. Возможно, гиперфильтрация в оставшихся нефронах является основ­ным фактором в развитии ФСГС при обструктивном пиелонефрите, рефлюкс-нефропатии.

Диагноз ФСГС устанавливается биопсией почки. Поскольку идиопатический нефротиче­ский синдром у детей чаще всего является проявлением болезни минимальных изменений и чувствителен к стероидам, биопсия проводится в случае, если после 8 недель приема преднизолона в лечебной дозе ремиссия не наступила.

Сегментарный склероз может также обнаруживаться в исходе очагового или постстрепто­коккового гломерулонефрита, а также можвт быть следствием внутриклубочковой гипертен­зии. При этих состояниях отсутствует клиника нефротического синдрома, а подоциты изме­нены не диффузно, как при идиопатическом ФСГС, а только в очагах склероза.

Ни одна гломерулопатия не поддается лечению с таким трудом, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Учитывая высокую частоту неэффективности иммуносупрессивной терапии и рецидивов после , эту болезнь часто приходится признавать неизлечимой. При помощи монотерапии глюкокортикоидами ремиссии удается добиться лишь у 20-25% больных.

Хотя эффективность глюкокортикоидов служит благоприятным прогностическим признаком, но в ряде случаев устойчивость к ним обнаруживается при первом же рецидиве. Применение алкилирующих средств изучается: помогают они лишь некоторым больным, причем, как правило, именно тем, у кого отмечался хотя бы частичный эффект преднизона.

В целом под действием алкилирующих средств протеинурия несколько уменьшается примерно у половины больных. На сегодняшний день наилучший результат удалось получить при в/в введении больших доз метилпреднизолона вместе с приемом преднизона внутрь, часто с добавлением алкилирующих средств (Mendoza et al.). За 6 лет, прошедших после курса лечения, ремиссия сохранялась у 66% больных, у 16% развилась ХПН и у 9% она достигла терминальной стадии.

Результаты разных исследований отличались, особенно когда среди испытуемых были американские негры. В неконтролируемых исследованиях лечение глюкокортикоидами в комбинации с циклоспорином давало ремиссию в 20-30% случаев. Курс лечения циклоспорином должен быть достаточно длительным, так как часто после отмены препарата возникает рецидив. Плазмаферез и иммуносорбция плазмы с использованием белкаА (компонент клеточной стенки стафилококков) в предварительных исследованиях оказались неэффективны.

Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза

Эффективность глюкокортикоидов - единственный благоприятный прогностический признак при фокально-сегментарном гломерулосклерозе. Среди больных, у которых глюкокортикоиды не привели к ремиссии, в 50% случаев через 5 лет развивается терминальная почечная недостаточность.

Риск выше у детей выходцев из Латинской Америки и Африки, а также у детей, заболевших до года.

Вероятность развития терминальной почечной недостаточности коррелирует с выраженностью протеинурии и интерстициального фиброза, выявляемого при биопсии. Трансплантация почки от рецидивов не гарантирует.