План диспансерного наблюдения гинекологических больных. Организация диспансерного наблюдения гинекологических больных

Диспансеризация гинекологических больных осуществляется по следующим группам (приказ №50):

Д1 - диспансерные здоровые при профосмотре один раз в год с обязательным мазком на атипические клетки в любом возрасте.
Д2 - практически здоровые.

1. Опущение гениталий.
2. Фиброматозы матки.
3. Н.М.Ц. после аборта, более 2-х месяцев, (противовоспалительная терапия, рассасывающая терапия, физио).
4. Бесплодие.
5. Женщины, перенесшие воспаление придатков, в настоящее время остаточные явления (после обострения, НМД).
6. ВМС - 1-2 раза в год с цитологией.
7. Стойкая стадия эндометрита с наступлением менопаузы.
8. Опухоли яичника - после оперативного лечения.
9. Больные после перенесенной операции по поводу миомы матки.
10. Изменения после пузырного заноса.
11. Бесплодие, старше 35 лет, т.к. эта группа часто исчезает из поля зрения, а в это время появляется кистома яичников, миома матки, которые тоже являются причиной бесплодия.
12. Больные после лечения по поводу патологии шейки матки: эрозии и т.д.
13. Каждая женщина после медицинского аборта в течение 1 месяца.

Д31 - хронические заболевания в стадии компенсации.
Д32 - перенесшие острые заболевания.
Д33 - хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Д3а - компенсированное течение:

1. Группа больных после операции по поводу миомы матки первые 6 месяцев.
2. Группа больных после операции по поводу опухоли яичников первые 6 месяцев.
3. Группа больных, после стационарного лечения по поводу воспаления придатков.
4. Группа больных с эндометриозом, нуждающихся в гормональном лечении.
5. Больные со средней степенью климактерического синдрома.
6. Больные с высокой степенью риска возникновения хорионэпителиомы.
7. Больные, после оперативного лечения по поводу патологии шейки матки (эрозии - первые 6 месяцев).

Наблюдаются 1 раз в квартал.
Д3б - декомпенсированное течение:

1. Патология шейки матки, требующая оперативного лечения
2. Миома матки, требующая оперативного лечения.
3. Кисты и кистомы яичников.
4. Острые воспалительные процессы гениталий или обострения хронических.
5. Бесплодие, нуждающееся в оперативном и стационарном лечении.
6. Больные в стадии субкомпенсации пузырного заноса.
7. Тяжелые формы климактерического синдрома.
8. Больные с выраженным болевым синдромом, нуждающихся в оперативном лечении по состоянию соматического статуса, но имеют противопоказания к операции:
а) длительные инфильтраты после операции;
б) частые рецидивы воспаления придатков матки, болевой синдром при эндометриозе.

Наблюдаются 1 раз в недели:
Контроль качества медицинской помощи гинекологическим больным осуществляет главный врач (заведующий) женской консультацией. С этой целью в течение месяца просматривается медицинской документации около 50% пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения «Контрольных карт диспансерного наблюдения» и «Медицинских карт амбулаторного больного». При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения.

В целях раннего выявления злокачественных новообразований рекомендуется проводить ежегодные профилактические осмотры женщин, которые включают осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию живота, регионарных лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет или при наличии жалоб.

При подозрении на онкопатологию врач акушер-гинеколог направляет женщину на консультацию к врачу онкологу по месту жительства, который в дальнейшем осуществляет за ней наблюдение.

1. Вагинит (после излечения повторн осмотр не реже 1р в мес. Снятие с учета при «-« воспал изменений и нормализ влаг микрофлоры). 2. Бартолинит (наблюд в теч 2 мес, после выздоровления 1р в мес). 3. Цервицит (контрол осмотр после менструации при клинич выздоровл в теч 2-3 менстр циклов, Снятие с учета при «-« воспал изменений и нормализ влаг микрофлоры).4.Эрозия шейки м (осмотр 1р в нед. После диатермокоагуляции осмотр ч/з 3-4 нед, в дальнейшем осмотр после менструации. Контрол осмотр через 3 мес, снятие с учета после клин выздоровл потвержден кольпоскопией). 5. Остр эндомиометрит (осмотр после выписки из стационара, наблюд в теч 3 мес после выздоровл). 6. Хр эндомиометрит (осмотр 1-2 р в мес до клин выздоровл, затем 1р в мес в теч 3 менстр циклов). 7.Фоновые забол шейки м (осмотр 1-2 р в мес во время леч. Постоян диспансерн наблюд с осмоторм женщин до 40 лет- 2р в год, старше 40 лет- 2-3р в год). 8. Миома матки (осмотр перед госпитализацией, в теч нед после выписки, ч/з 3-4 нед и ч/з 3 мес после клин выздоровления и снятие с учета. Если не лечилась, то постоян наблюд с осмотром 1 р в 3мес. 9. Доброкач опухоли яичников (осмотр после операции, выписки из стационара, перед выходом на работу, затем 2р в год в теч 5 лет). 10. Эндометриоз матки (осмотр при обращении, при проведении гормонал терапии в первые 2-3 мес не реже 2р в мес, затем ежемесячно до окончания леч. При хир леч: осмотр в 1 нед после выписки, затем 1 р в нед в теч 4 нед, затем 1р в 3мес до менопаузы). 11. Женск бесплодие (осмотр 2р в 3-4 мес. При обследовании по тестам функц диаг-ки 2 р в нед в теч 1-2 мес, снятие с учета при наступл берем.)

19.Орг диспансер вед берем Гл задач ЖК - диспансер берем. Срок взят на учет - до 12 нед (позвол своевр диагностир экстрагенит пат и реш впр о целесообраз дальнейш сохр беремен, рац трудоустройств, устан ст риска и при необход обесп оздоровл-е берем.). При 1 посещ запол “Индивидкарту беремен и родильницы” (форма 111у), в кот запис все данные опроса, обследов, назнач при кажд посещ. После клин и лаб обслед (до 12 нед) опред принадлеж беремен к той или иной гр риска. Для колич оценки факторов риска пользуют шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430). При взят берем на учет врач ЖК обязан: ознаком с амбул картой ♀ из поликлин для выявл имеющ заб-ий. Наблюд берем должны осущ в след сроки: в 1 полов берем – 1 раз в мес; с 20 до 28 нед – 2 раза в мес; с 28 до 40 нед – 1 раз в нед (10-12 раз за вр берем). При выявл соматич или ак пат частота посещ . При неявке ♀ к врачу в теч 2 дн после очеред срока необход провести патронаж и добиться регуляр посещ ЖК. При взят берем на учет пров ОАК, RW, ф-50, гр крови и резус у обоих супругов, ур сахара, ОАМ, анализ выдел из влагалищ на микрофлору, кала - на я/г. В дальн лаб исслед провод в след сроки: ОАК – 1 раз в мес, а с 30 нед – 1р /2 нед; ОАМ в 1 пол берем - ежемес, далее - 1 р/2 нед; сахар– в 36-37 нед; коагулограмма – в 36-37 нед; RW и ВИЧ – в 30 нед и перед родами; бактериологич (желател) и бактериоскопич (обязат) исслед выдел из влагал – в 36-37 нед; ЭКГ – в 36-37 нед. Ак-гин анамн должен вкл свед об особен менстр ф-ции, в т.ч о кол-тве берем, интервалов м/у ними, многовод, многоплод, продолжит, теч, их исходе, ослож в родах, после родов и абортов, МТ новорожд, развит и здоров имеющ в семье детей, исп контрац. возраст и сост здоров мужа, его гр крови и Rh налич проф вредн, вред прив у супругов. Объект обслед провод врач-акушер, терапевт, стоматолог, лор, окулист, при необход – эндокринолог, уролог. При выявл у берем экстрагенит пат терапевт долж реш впр о возмож вынаш берем и, в случ необход, произвест доп исслед или направ берем в стационар. Стомат произв осмотр, санац пол рта. При налич выс ст миопии, получ закл окулиста о веден или исключ 2 пер родов. В случае показ провод медико-генетиче консультир. Повтор осмотры терапевтом - 30 и 37-38 нед берем, стомат – в 24 и 33-34 нед. измер рост и МТ ♀. для д-ки ожир, контрол ув МТ. При устан АД в ран сроки берем необход обследов для искл или подтвержд ГБ. устан АД до берем, т.к до 125/80 мм рт.ст. у ♀ с гипотон м.б симп, хар-ым для нефропатии. Осмотр берем вкл оценку ее телослож, ст разв ПЖК, опред видимых отеков, сост кожн покровов и с/о, мол желез. Наруж и внутр ак иссл вкл измер таза, опред сост пол орг-ов и, начин с 20 нед, измер, пальпац и аускульт живот.. При 1 влагалищ исслед, кот производ 2 врача, опред велич матки, устан налич экзостозов в малом тазу, сост тк, нал аномалий развит пол орг-ов. измер высоту лона (4 см), т.к при налич лобк симфиза и наклон полож к плоскост входа -емкость таза ↓. Пальпац жив позв опред сост перед брюш ст и эластич м. После р-ров матки, наруж пальпац (13-15 нед), опредтонус матки, велич плода, кол-во околоплод вод, предлежащ часть, по мере прогрессир берем, - членорасположе плода, полож, позицию, вид.Аускул тонов плода с 20 нед опред ак стетоскопом с пом УЗИ и допплерометр. Опред срока берем, родов, дород и послерод отпуска. отпуск 140 (70 календар дн до родов и 70 – после родов) . В случае ослож родов – 86, а при рожд 2 и > – 110 календ дн после родов. УЗИ 1-12-14, 2-18-24, 3-32-34нед.

20.Влиян неблагопр факт воен труд на специф ф-ции жен орган. Возмож службы ♀ в ВС ограничив значит физиолог, морфолог, психоэмоц особ. Ср рост ♀< ср роста ♂ (158-167), МТ < (54-66кг), жир прослойка ~ 30% от МТ, у ♂ 20%, масса мыш тк ♀ состав 57% ср массы мышц у ♂. ♀ таз шире, а более развернут полож вертлуж впадин в сочет с относит корот бедр костью затруд бег и сохранен равновес при опоре на одну ногу. ширин туловищ и периметр гр кл у ♀< и => < ЖЕЛ. Следствием указ и др морф особ явл ↓♀ показат работоспособ и огранич возмож ими вып некот выдов физ нагруз (ношен тяж, бег, значит мыш работа). жару перенос плохо. Гл особ обусл специф ф-ми ♀ орг (цикличн эндокрин изм, берем, материн) и гин заб-ми. У ♀ с предмен синдр и альгодисменор во вр менстр выявл изм д-ти ЦНС (ослабл вниман, наблюдат, раздражит до истерич сост), боли со ст таза и брюш пол ↓ работоспособ в этот пер. ♀ приним участ в длит полетах на самолет, вертолет, в кач пилот, штурм, радистов→нар менстр ф-ции (обильн, болезн/ скудн менстр, наруш регул цикла, обусл воздейст физич перегруз и стресс сит). 1-ой из осн пробл берем и материн (чаще токсикоз, недонаш, преждевр роды, анемия и др ослож).- гр повыш риска.

21.пренат д-ка и антенат охране плода -комплекс диагностич, леч и проф меропр, провод с целью обеспеч норм внутриутроб развит орг-ма от зачат до рожд. Направ на устран факторов, отриц влияющ на формир и развит зародыша и плода, предупреж врожд пат, сниж перинат смертн (смертн плода и новорожд в пер с 28-й нед беремен до 7-х сут). В связи с тем, что на формир зародыша и его дальнейш развит больш влиян оказыв сост здоров родит (сост их репродук сист), А.о.п. долж начин с подгот к берем, особ в тех случ когда возмож ее неблагополуч теч. Так, до берем должны пройти обслед супруж пары, имеющ риск рожд генетич неполноцен ребенка, ♀ с привычным невынаш берем и мертворожд в анамнезе, ♀ с экстрагенит заболев, д.б. обследов ак-гин совместно с терапевтом (при необход врачами др специальност) для реш впр о целесообраз берем и об оптим подготов к ней. А.о.п. во вр берем м.б. успеш при тесном сотрудничестве медраб, берем и ее родств. Необх усл А.о.п. явл тщат мед обслед, систематич проф наблюд с 1-ых нед берем в ЖК,строг вып берем рекоме врача, касающ пит, труда, отдыха и др. Больш знач для А.о.п. имеют выявл у берем факторов риска в отнош развит антенат пат и рац вед беремен в соотв со ст риска.Для рац реш проблем ак тактики вед беремен и родов играет своеврем оценка сост плода на всех этапах внутриутроб развит: выслушив -ения, измер высоты стоян дна матки (при гипотроф плода рост матки замедл), УЗИ (при физиол протек беремен до 22-й недели и в 30-32 нед., при ослож - чаще), КТГ, амниоскопия, исслед околоплод вод, получ с пом амниоцентеза, и др. А.о.п. явл частью гос сист охран материнства и детства. пренат д-ка – комплекс методов, направ на д-ку морф, стр-ых, функцион, молек наруш развит, проявл в виде изолир или множеств врожд уродств, дисрупций, деформац, недоразвит, хромосомн/ моноген б-ней, в пороках/дисф-ях жизн-важн сист, привод к тяж/ смерт заболев в постнат пер. Основой пренат диаг явл УЗИ. К др диагностич процедурам относ опред ур АФП в сыв крови ♀ и околоплод водах, (: гастрошизис, аном почек, б-нь Дауна, на 17-22нед)ХГ ( при б-нь Дауна, ↓ б-нь Эдвардса, на 8-10нед-мах, свободный эстриол(на 15-18нед-мах); хромосом и ферментный анализ кл плода, получ при помощи амниоцентеза(16-19нед) или (на ранних сроках берем) путем исслед хорионич ворсинок, а также анализ крови плода, образец кот бер у него во вр вып фетоскопии или хордоцентеза. Если рез-ты анализов свид о том, что ребенок, с врожд уродствами, впр о прерыв берем. (предимплантац д-ка. Для этого у ♀ берутся неск яйцекл, одна из кот искусств оплодотв вне орг. Ч/з 3 дня после оплодотв у сост к этому мом вр из 6-8 кл эмбриона берется 1 или 2 кл; или же ч/з 5-6 дн после оплодотв у эмбриона бер на анализ образец тк, кот к этому вр достиг стад бластоцисты. Отд кл м.б. подвергнуты ген анализу с исп ПЦР.Этот метод м. б. исп. еще до наступ. берем для опред, носител каких дефект генов явл будущ мать; для этого берется соскоб эпит с/о пол рта. При выявл у ♀ к/либо дефект гена ей необход обязат обрат в ген центр.

22.Орг.раб ЖК . ЖК явл подразд поликл, МСЧ или род дома, оказыв амбул леч-проф, ак-гин пом насел. Осн задач ЖК явл: оказ квал ак-гин пом насел прикрепл террит; провед леч-профил меропр, направл на предупреж ослож берем, послерод пер, предупрежд гин заб-й; оказ ♀соц-прав пом в соотв с законодат об охране здоров матер ребен; внедре в практику работы соврем методов проф, диаг-ки и леч берем и гин бол-х В соотв с осн задач ЖК осущ: организ и провед сан-проф работы среди ♀; проф осмотры ♀ насел; провед работы по контрацеп для предупрежд не планир берем; обеспеч преемствен в обслед и леч берем, родил и гин бол-х м/у ЖК и род домом, детск консультац, др. ЛПУ Важ задач врача ЖК явл взят на учет беремен и осущ леч меропр берем, включ в гр. риска. Деят-ть ЖК строит по участковому принципу. Ак-гин участок рассчитан на 6000♀, прожив на террит дея-ти ЖК. На каждом из них до 25% ♀ наход в репродукт возр (от 15 до 49 лет). Режим раб ЖК устан с учетом безотказного обеспеч амбул ак-гин пом ♀ в их не рабочее время. 1 день в нед выдел врачу для оказ пом и проф осмотров работниц прикрепл промышл предприят, территор располож на участке врача или для специализир приема. Ст-ра ЖК: регистрат (обесп предварит запись на прием к врачу на все дни нед при личном посещ или по тел.), каб врач ак-гин для приема берем, родильниц, гин бол-х, манипуляц комната, физиотерапев каб, где провод леч процедуры, каб терапев, стомат, венеролога, юриста для консультац по соц-право впр. Организов каб специализиров приема ♀, страд бесплодием, невынашив беремен, для консультац по впр контрацепции, пат пременопауз, климактер и постменопауз пер, лаборат, каб УЗД. Одной из гл задач ЖК явл выявл предрак заб-й, профил онколог заб-й. Сущ 3 вида проф осмотров: комплексн, целевые, индивид. Проф осмотры ♀ насел провод с 20-лет, 2 раза в год с обязат цитолог и кольпоск обследов.

23.Орг.работы ак стац. Осн ф-ции и задач ак стац (АС) - оказ квалиф стац мед пом ♀ в пер берем, родах, послерод пер, гин заб-х; оказ квалиф мед пом и уход за новорожд в пер их пребыв в род доме. Орг раб в АС строит по един принципу в соотв с действ полож род дома приказми, распоряж, метод рекоменд.Ст-ра и оснащ АС должны соотв требов строит норм и правилам ЛПУ. АС имеет след основ подраздел: приемно-пропускной блок; физиологич (I) ак отдел; отдел пат берем; отдел новорожд в I и II ак отдел; обсервац (II) ак отдел; гин отдел. Стр-ра помещ род дома должна обесп изоляц здоров берем, рожениц, родильниц и новорожд от бол-х, строго соблюд правил сан-эпид реж, изол забол. АС 2 раза в год закрыв для провед план дезинф, в т.ч. 1 раз для космет ремонта. Посещ АС родств и присут на родах разреш при наличии соответств условий. Лица, поступ на работу в род дом, проход полн мед осмотр в соотв с приказ Минздрав. Весь персонал взят на диспансер наблюд для своеврем выявл и леч хр. восп заб-ий носоглотки, кожи, выяв и леч кариеса. Обсл-е персонала специал (терапевт, хирург, невропат, окул, лор, стоматолог) провод 1 раз в год, дерматовенер- ежеквартально. Мед персон 2 раза в год ан крови на ВИЧ, ежекварт - на RW;2 в год - на золот стаф. Мед персон с восп или гнойнич заб-ми, недомог, лихор не допуск к работе. Ежедневно перед работ персонал надева чистую специ одежду и обувь. Персонал обеспечен индивид шкафчиками для хран одежды и обуви. В род зале, в операц медперсонал работает в масках, а в отдел новорожд - только при инвазив манипул. Ношен масок обязат при эпидем неблагопол в роддоме. 1 ак отдел вкл в себя приемно-пропус блок, род блок, послерод палаты, отдел новорожд, выпис комнату.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1.11.2012г. №572 н

"Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология» (за
исключением использования
вспомогательных репродуктивных
технологий) "

Основной задачей первичной медико-
санитарной помощи гинекологическим больным
является профилактика, раннее выявление и
лечение наиболее распространенных
гинекологических заболеваний, а также оказание
медицинской помощи при неотложных
состояниях, санитарно-гигиеническое
образование, направленное на предупреждение
абортов, охрану репродуктивного здоровья,
формирование стереотипа здорового образа
жизни, с использованием эффективных
информационно-просветительских моделей
(школы пациентов, круглые столы с участием
пациентов, дни здоровья).

Профилактические медицинские осмотры женщин

В рамках первичной медико-санитарной
помощи осуществляются профилактические
медицинские осмотры женщин, направленные
на раннее выявление гинекологических
заболеваний, патологии молочных желез,
инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧинфекции, подбор методов контрацепции,
преконцепционную и прегравидарную
подготовку.

При проведении профилактических
осмотров женщин осуществляются:
цитологический скрининг на наличие
атипических клеток шейки матки,
2. маммография,
3. УЗИ органов малого таза.
1.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы состояния здоровья:

I группа - практически здоровые женщины, не нуждающиеся
в диспансерном наблюдении;
II группа - женщины с риском возникновения патологии
репродуктивной системы;
III группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном
обследовании в амбулаторных условиях для уточнения
(установления) диагноза при впервые установленном
хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося
хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении
в амбулаторных условиях;
IV группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном
обследовании и лечении в условиях стационара;
V группа - женщины с впервые выявленными
заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому
заболеванию и имеющие показания для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.

Ведение групп по состоянию здоровья

Женщинам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья,
рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 раза
в год.
При наличии риска возникновения патологии
репродуктивной системы в детородном возрасте женщины
ориентируются врачом-акушером-гинекологом на
деторождение с последующим подбором методов
контрацепции.
Женщинам, отнесенным к III, IV, V группам состояния
здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний
составляется индивидуальная программа лечения, при
необходимости за ними устанавливается диспансерное
наблюдение врачом-акушером-гинекологом по месту
жительства.

1 диспансерная группа - женщины с
хроническими заболеваниями,
доброкачественными опухолями и
гиперпластическими процессами репродуктивной
системы и молочной железы, фоновыми
заболеваниями шейки матки;
2 диспансерная группа - женщины с
врожденными аномалиями развития и положения
гениталий;
3 диспансерная группа - женщины с
нарушениями функции репродуктивной системы
(невынашивание, бесплодие).

Группы диспансерного наблюдения:

Структура диспансеризации
Диагноз
Осмотр врачами других специальностей
Перечень диагностических процедур,
проводимых в процессе наблюдения и
лечения
Лечебно-оздоровительные мероприятия
Периодичность повторных осмотров
Показания к стационарному лечению
Критерии снятия с учета

10. Структура диспансеризации

Документация
Карта диспансерного больного
Контрольная карта Ф- 30

11. Документация

НОЗОЛОГИЯ
Патология шейки матки
Гиперпластические процессы эндометрия
Эндометриоз
Миома матки
Воспалительные заболевания женских
половых органов
Планирование семьи

12. НОЗОЛОГИЯ

А - обязательный минимум обследований
гинекологических больных
Анамнез.
Общее физикальное обследование
органов дыхания, кровообращения,
пищеварения, мочевыводящей системы,
молочных желез.

Кольпоскопия.
Бимануальное влагалищное
исследование.

13. А - обязательный минимум обследований гинекологических больных

Микроскопическое исследование отделяемого
женских половых органов на аэробные и
факультативно-анаэробные микроорганизмы,
цитология мазков (РАР-тест).
Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ)
гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям),
УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по
показаниям).
Маммография (в 35-36 лет первая
маммография, в 35-50 лет - 1 раз в 2 года,
старше 50 лет - 1 раз в год).

14. А - обязательный минимум обследований гинекологических больных

Патология шейки матки
Фоновые заболевания.
1.Гиперпластические процессы
-эндоцервикоз: простой,пролиферирующий,заживающий.
-полипы:
простой,пролиферирующий,заживающий.
-папиллома,
-лейкоплакия (простая),
-эндометриоз.

15. Патология шейки матки

2. Воспалительные изменения:
- истинные эрозии,
- цервициты.
3. Посттравматические:
- разрывы,
- эктропионы,
- рубцовые изменения.

16. Патология шейки матки

Предраковые заболевания.
- дисплазия:
слабо выраженная,
I
умеренно выраженная,
выраженная.
- лейкоплакия с явлениями атипии клеток
- эритроплакия,
- аденоматоз.

17. Патология шейки матки

Перечень диагностических
процедур
Онкоцитология
Кольпоскопия
Прицельная биопсия шейки матки
При дисплазии – диагностическое
выскабливание цервикального
канала

18. Перечень диагностических процедур

Лечебно-оздоровительные
мероприятия
Этапы лечения:
Этиотропное и
противовоспалительное.
1.
Локальное воздействие на шейку
матки:
- химическое («Солковагин») 4 недели.
74-90%.
- криохирургия (некроз2,5мм, время 25 мин.)
Рецидивы 42%
2.

19. Лечебно-оздоровительные мероприятия

- Хирургический (ножевая ампутация
шейки матки, пластика шейки матки).
- Электрохирургические (ДЭК, ДЭЭ)
рубцовая деформация
цервикального канала, н.м.ф.
Эффективность 95-97%.

20.

- Лазерохирургия.
эпителизация к 46 суткам.
Эффективность 98,9%
- Радиохирургический метод
(сургитрон). Радиоволновое
воздействие. Эффективность
высокая.

21.

РАДИОВОЛНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ
Радиоволновая хирургия - это
атравматический метод разреза и
коагуляции мягких тканей без их разрушения
с использованием высокочастотных
электрических волн, излучаемых с
переменной мощностью и постоянной
частотой в 3,8 - 4,0 МГц.

22. РАДИОВОЛНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Показания к применению:
- эрозия,
- эктопия шейки матки,
- рубцовая деформация шейки
послеродовыми разрывами,
- эрозированный эктропион,
- гипертрофия шейки,
- эндометриоз шейки,
- лейкоплакия шейки,
- хронический цервицит,
- дисплазия шейки матки I степени.

23. Показания к применению:

ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
минимальное разрушение подлежащих тканей,
минимальное кровотечение в ходе операции;
не образуется черный струп, поскольку не
происходит обугливание тканей;
отсутствие глубокого некроза подлежащих тканей
(в сравнении с электрокоагуляцией);
незначительный отек тканей, в результате чего в
дальнейшем нет повышенного раневого
отделяемого;
практическое отсутствие боли во время операции
и в послеоперационном периоде;
стерилизующий эффект излучаемых радиоволн,
высокий косметический эффект.

24. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Лечебно-оздоровительные
мероприятия
Стимуляция процессов
регенерации МПЭ шейки матки,
регуляция функции эндокринной и
иммунной системы.
3.

25. Лечебно-оздоровительные мероприятия

Периодичность повторных
осмотров
Осмотр шейки матки в зеркалах
Онкоцитологичекий контроль 1 раз в 3
мес.

26. Периодичность повторных осмотров

Критерии снятия с учета
Отсутствие клинических и морфологических
изменений при наблюдении:
- фоновые заболевания – 6 мес.
- предраковые заболевания – 12 мес.

27. Критерии снятия с учета

Информационное обеспечение
ежеквартально

– оздоровленных.
Случаи злокачественных заболеваний
шейки матки III –IV ст.

28. Информационное обеспечение ежеквартально

Гиперпластические процессы
эндометрия
Диагностика патологии эндометрия
При наличии маточного кровотечения –
гемостаз
«Д» наблюдение в течение 1 года после
окончания лечения.
Профилактика рака эндометрия

29. Гиперпластические процессы эндометрия

(А) обследование гинекологических
больных
Анамнез. Общее физикальное
обследование.
Исследование при помощи зеркал.
Кольпоскопия.
Влагалищное
исследование.
Онкоцитология мазков с шейки матки (РАРтест).

30. (А) обследование гинекологических больных

Перечень диагностических процедур
УЗИ матки и яичников
Онкоцитология эндометрия
Гистероскопия
Раздельное диагностическое
выскабливание

31. Перечень диагностических процедур

Осмотр врачами других
специальностей
Терапевт
Гематолог
Другие специалисты по показаниям

32. Осмотр врачами других специальностей

Лечебно-оздоровительные
мероприятия
Ингибиторы простагландинсинтетазы,
ингибиторы фибринолиза,
антианемическая терапия,
Эсторогенгестагенные препараты или
прогестогены для регуляции цикла на 6
мес.(дюфастон по 10мг с 6 по 25 день
цикла).

33. Лечебно-оздоровительные мероприятия

Периодичность повторных
осмотров
При кровотечении – 1 раз в неделю.
Затем, 1 раз в 2 недели – 2 мес.
После нормализации цикла - 1 раз в
3мес. в течение года с забором
онкоцитологии эндометрия.

34. Периодичность повторных осмотров

Критерии снятия с учета
Стойкая нормализация менструального
цикла в течение года.
Нормальный морфологический контроль.
Стойкая менопауза.

35. Критерии снятия с учета

Информационное обеспечение
ежеквартально
Количество взятых на «Д» учет, из них
– оздоровленных.
Случаи заболеваний рака эндометрия
IV ст.

36. Информационное обеспечение ежеквартально

Миома матки
Субмукозная миома матки
Интерстициальная миома матки
Субсерозная миома матки

37. Миома матки

Перечень диагностических
процедур
УЗИ матки и придатков
При необходимости:
гистероскопия или ГСГ
раздельное диагностическое
выскабливание

38. Перечень диагностических процедур

Лечебно-оздоровительные
мероприятия
Бессимптомная миома и после
консервативной миомэктомии:
- гормонотерапия (гестагены,
антигестагены), физиолечение, СКЛ.
Симптомная миома: оперативное
лечение (по показаниям).

39. Лечебно-оздоровительные мероприятия

Периодичность повторных
осмотров
При выписке из стационара через 10 дней
и при выходе на работу.
Затем не реже 1 раза в 6 мес.

40. Периодичность повторных осмотров

Критерии снятия с учета
При консервативном лечении или после
органосохраняющих операций снятие с
учета не рекомендуется до конца жизни.
После радикальных операций – через 6
мес.

41. Критерии снятия с учета

Информационное обеспечение
ежеквартально
Количество взятых на «Д» учет, из них
– оздоровленных.
Случаи заболеваний саркомой матки.

42. Информационное обеспечение ежеквартально

Воспалительные заболевания
женских половых органов
Хронический сальпингооофорит.
Гидросальпинкс.
Хроническая воспалительная болезнь
матки.
Эндоцервицит.
Киста бартолиниевой железы.
Вульвовагинит

43. Воспалительные заболевания женских половых органов

Установить диагноз.
При остром процессе направить на
лечение в стационар.
Проведение реабилитации после
острого процесса.
Проведение противорецидивного
лечения при хроническом процессе

44. Воспалительные заболевания женских половых органов

Перечень диагностических
процедур
Рубрика А
Термометрия.
Анализ крови клинический.
Биохимический анализ крови (С-
реактивный белок)
Бактериоскопия на флору и степень
чистоты.
Обследование на ИППП.
УЗИ матки и придатков.
Гистероскопия.

45. Перечень диагностических процедур

Лечебно-оздоровительные
мероприятия
При остром процессе лечение в условиях
стационара.
После стац. лечения - ранняя
реабилитация(местное, физиолечение).
При хроническом процессе –
рассасывающая терапия,
антибактериальная терапия,блокаторы
простагландинов, физиолечение,
иммунотерапия, грязелечение, гин.массаж.

46. Лечебно-оздоровительные мероприятия

Периодичность повторных
осмотров
1 – 2 раза в первый месяц до
выздоровления
Затем 1раз в 3 мес.
При выписке из стационара перед
выходом на работу.

47. Периодичность повторных осмотров

Критерии снятия с учета
При отсутствии рецидивов в течение 1
года.
После оперативного лечения – по
выздоровлению.

48. Критерии снятия с учета

Информационное обеспечение
ежеквартально
Количество взятых на «Д» учет, из них
– оздоровленных.
Случаи рецидивов воспалительных
заболеваний.

49. Информационное обеспечение ежеквартально

Бесплодный брак
Бесплодный брак - это отсутствие
беременности у супругов детородного
возраста в течение 1 года регулярной
половой жизни без применения каких-либо
контрацептивных средств.
Согласно данным эпидемиологических
исследований,
частота бесплодных пар колеблется от 8 до
15%,

50. Бесплодный брак

Женское бесплодие
Женское бесплодие связанное с
отсутствием овуляции
Трубно – перитонеальное бесплодие
Женское бесплодие маточного
происхождения
Женское бесплодие цервикального
происхождения
Другие формы женского бесплодия.

51. Женское бесплодие

Перечень диагностических процедур
Клинико - анамнестические данные
Клинико - лабораторное обследование:
- гинекологический статус,
- ТФД,
- инфекционное обследование
хламидийная,гонорейная,микоплазменная,
трихомонадная и вирусные
(герпетическая и цитомегаловирусная).
Ультразвуковое исследование матки и
яичников.
Оценка проходимости маточных труб
(гидроУЗИ, ГСГ)

52. Перечень диагностических процедур

Гормональное обследование
- при сохраненном ритме менструаций
на 2-5 д.ц. пролактин, тестостерон,
кортизол и ТТГ, Т3, Т4.
- при нарушенном ритме менструаций,
кроме этого уровни гонадотропинов
(ФСГ, ЛГ),

Комбинированное эндоскопическое
обследование (хромолапароскопия и
гистероскопия).

53. Перечень диагностических процедур

Гормональное обследование
- при сохраненном ритме менструаций на 2-5
д.ц. пролактин, тестостерон, кортизол и ТТГ,
Т3, Т4.
- при нарушенном ритме менструаций, кроме
этого уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ),
андрогенов (Т, ДГЭА-С), эстрадиола.

54. Перечень диагностических процедур

Иммунологическое обследование
- посткоитальный тест (проба
Шуварского), АСАТ.
Диагностика мужского бесплодия Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

Основными задачами женской консультации являются:

Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

Оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка;

Внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

Внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

Организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

Профилактические осмотры женского населения;

Проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности;

Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.

Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж).

Санитарно-просветительную работу проводят врачи и акушерки по плану. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения.

Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин.

Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные. Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнего возраста, два раза в год с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят “Медицинскую карту амбулаторного больного” (форма 025у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют “Контрольную карту диспансерного наблюдения” (форма 030у).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000-2500 женщин.

На предприятии акушер-гинеколог проводит:

Профилактические осмотры женщин;

Углубленный анализ гинекологической заболеваемости;

Исходов беременности и родов;

Ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены;

Изучает условия труда женщин на предприятии;

Участвует в работе по улучшению условий труда работниц.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению.

На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы. Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации - диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность).

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в "Школе матерей".

100 % охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов".

Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиолетовое облучение).

Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.

Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

Профессия.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы", куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно о краснухе, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливаниях крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости – эндокринолог, уролог.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов при каждом посещении консультации беременной. При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов. В случае показаний проводят медико-генетическое консультирование. Повторные осмотры терапевтом - в сроки 30 и 37-38 недель беременности, а стоматологом – в 24 и 33-34 недели.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При взятии беременной на учет проводят общий анализ крови, определяют реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища на микрофлору, кала - на яйца гельминтов.

При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания следует определить содержание гемолизинов в крови беременной, установить группу крови и резус-принадлежность крови мужа, особенно, при определении резус-отрицательного типа крови у беременной или группы крови 0(I). Кроме того, нужно произвести реакцию связывания комплемента с токсоплазменным антигеном (мы считаем, что от внутрикожной пробы следует отказаться, так как она не является неспецифичной).

В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

Общий анализ крови – 1 раз в месяц, а с 30 недель беременности – 1 раз в 2 недели;

Анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, а затем - 1 раз в 2 недели;

Уровень сахара в крови – в 36-37 недель;

Коагулограмма – в 36-37 недель; RW и ВИЧ – в 30 недель и перед родами;

Бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища – в 36-37 недель;

ЭКГ – в 36-37 недель.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определение антропометрических показателей является необходимым условием для диагностики ожирения, контроля увеличения массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.

При установлении повышенного артериального давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и позднего гестоза усложнена. Обязательно следует установить величины артериального давления до беременности, так как повышение его до 125/80 мм рт.ст. у женщин с гипотонией может быть симптомом, характерным для нефропатии.

Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.

Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 20 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию живота.

При первом влагалищном исследовании, которое производят два врача, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиения плода до указанного срока нецелесообразно. Сердцебиение плода определяется акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту, а также с помощью аппаратов УЗИ и допплерометрии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ДОРОДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ОТПУСКА

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней. В случае осложненных родов – 86, а при рождении 2 детей и более – 110 календарных дней после родов.

Задача женской консультации – проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков. Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы.

УЗИ во время беременности производят в динамике. Первое – в сроке до 12 недель – для исключения нарушений в системе мать-плацента; второе – в сроке 18-24 недели с целью диагностики врожденных пороков развития плода; третье – в сроке 32-34 недели для биометрии плода и выявления соответствия его физических параметров гестационному возрасту (признаки внутриутробной задержки развития плода).

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

В комплексе физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 недель и от 33 до 40 недель. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях МЗ СССР "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" (1990, приложение № 2). Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план "Школы материнства" предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. Учебный план и программа акушера-гинеколога в "Школе материнства" представлены в приложении. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы".

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Правильно организованное рациональное питание является одним из основных условий благоприятного течения беременности и родов, развития плода и новорожденного.

Питание в первой половине беременности почти не отличается от рациона здорового человека. Общая энергетическая ценность пищи должна колебаться в зависимости от роста, массы и характера трудовой деятельности беременной. В первой половине беременности увеличение массы не должно превышать 2 кг, а при дефиците массы – 3-4 кг. При ожирении беременная до 20 недель должна сохранить прежнюю массу или же похудеть на 4-6 кг (при ожирении II-III степени). Энергетическая ценность диеты для беременных до 16 недель, страдающих ожирением, не должна превышать 5024 кДж в сутки, а после 16 недель – 6113 кДж. Однако следует помнить, что полная женщина может похудеть за неделю не более чем на 1 кг, ибо чрезмерная потеря массы отрицательно скажется на состоянии ее здоровья.

Во второй половине беременности из рациона исключают мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшают количество поваренной соли. После 20 недель беременности женщине ежедневно следует потреблять 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде. При необходимости мясо можно заменить сосисками или сардельками. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. Прежде считалось, что молочные продукты, фрукты и ягоды можно есть без ограничений. Однако излишек в рационе фруктов, особенно сладких, неминуемо приводит к развитию крупного плода в связи с большим количеством фруктового сахара, который быстро накапливается в организме. В суточный рацион беременной должно обязательно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую). Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Самым доступным методом контроля режима питания является регулярное взвешивание беременной. В оптимальных случаях во время беременности масса женщины увеличивается на 8-10 кг (на 2 кг в течение первой половины и на 6-8 кг – во время второй, следовательно, на 350-400 г в неделю). Эти нормативы не являются эталоном для всех. Иногда рожают крупных детей и при увеличении массы в течение беременности до 8 кг. Но, как правило, это бывает, когда женщина излишне прибавляет в массе.

Рекомендуют такие примерные нормы увеличения массы во время беременности с учетом конституции женщины: при первой беременности для женщин с астеническим телосложением – 10-14 кг, с нормальным – 8-10 кг, при склонности к полноте – 2-6 кг; при второй беременности – соответственно 8-10, 6-8 и 0-5 кг (в зависимости от степени ожирения).

Для эффективного контроля необходимо точно знать массу женщины до беременности или в ее ранние сроки (до 12 недель). Если у беременной масса соответствует росту, нет жалоб на повышенный аппетит, и она не рожала в прошлом детей с большой массой, ограничения в пище следует начинать после 20 недель беременности. При усиленном аппетите, чрезмерном увеличении массы, наличии в прошлом родов крупным плодом или родов, которые сопровождались осложнениями при массе ребенка 3700-3800 г, при ожирении, сужении таза нужно пересмотреть меню уже с 12-13 недель беременности и, прежде всего, ограничить углеводы и жиры.

ВЫДЕЛЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

С перинатальной патологией со стороны плода;

С акушерской патологией;

С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

Социально-биологические;

Акушерско-гинекологического анамнеза;

Экстрагенитальной патологии;

Осложнений настоящей беременности;

Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

Плаценты и пуповины;

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.)

НОЗОЛОГИЯ Патология шейки матки Гиперпластические процессы эндометрия Миомы матки Воспалительные заболевания женских половых органов Планирование семьи

Технология оказания помощи Диагностировать патологический процесс на шейке матки. Диспансерное наблюдение: - фоновые заболевания – 6 мес. - предраковые заболевания – 12 мес. Онкоцитологичекий контроль 1 раз в 3 мес.

Патология шейки матки Фоновые заболевания. 1. Гиперпластические процессы -эндоцервикоз: простой, пролиферирующий, заживающий. -полипы: простой, пролиферирующий, заживающий. -папиллома, -лейкоплакия (простая), -эндометриоз.

Патология шейки матки 2. Воспалительные изменения: - истинные эрозии, - цервициты. 3. Посттравматические: - разрывы, - эктропионы, - рубцовые изменения.

Патология шейки матки Предраковые заболевания. - дисплазия: слабо выраженная, I умеренно выраженная, выраженная. - лейкоплакия с явлениями атипии клеток - эритроплакия, - аденоматоз.

Объем обследования согласно Приказу 430 МЗ РСФСР Онкоцитология Кольпоскопия Прицельная биопсия шейки матки При дисплазии – диагностическое выскабливание цервикального канала

Объем лечебных мероприятий Этапы лечения: 1. Этиотропное и противовоспалительное. 2. Локальное воздействие на шейку матки: - химическое («Солковагин») 4 недели. 74 -90%. - криохирургия (некроз 2, 5 мм, время 2 -5 мин.) Рецидивы 42%

Объем лечебных мероприятий - Электрохирургические (ДЭК, ДЭЭ) рубцовая деформация цервикального канала, н. м. ф. Эффективность 95 -97%. - Лазерохирургия. эпителизация к 46 суткам. Эффективность 98, 9%

Объем лечебных мероприятий - Хирургический (ножевая ампутация шейки матки, пластика шейки матки). - Радиохирургический метод (сургитрон). Радиоволновое воздействие. Эффективность высокая.

Объем лечебных мероприятий 3. Стимуляция процессов регенерации МПЭ шейки матки, регуляция функции эндокринной и иммунной системы.

Информационное обеспечение ежеквартально Количество взятых на «Д» учет, из них – оздоровленных. Случаи злокачественных заболеваний шейки матки III –IV ст.

Гиперпластические процессы эндометрия Диагностика патологии эндометрия При наличии маточного кровотечения – гемостаз «Д» наблюдение в течение 1 года после окончания лечения. Онкоцитологический контроль эндометрия 1 раз в квартал Снятие с учета при отсутствии рецидивов в течение года

Информационное обеспечение ежеквартально Количество взятых на «Д» учет, из них – оздоровленных. Случаи заболеваний рака эндометрия IV ст.

Объем обследования Кольпоскопия Онкоцитология шейки матки, эндометрия УЗИ матки и придатков При маточных кровотечениях гистероскопия При подозрении на ГПЭ - раздельное диагностическое выскабливание

Объем лечебных мероприятий Бессимптомная миома: - гормонотерапия, физиолечение, СКЛ. Симптомная миома: оперативное лечение (по показаниям). Реабилитация после операции.

Информационное обеспечение ежеквартально Количество взятых на «Д» учет, из них – оздоровленных. Случаи заболеваний саркомой матки.

Воспалительные заболевания женских половых органов Установить диагноз. При остром процессе направить на лечение в стационар. Проведение реабилитации после острого процесса. Проведение противорецидивного лечения при хроническом процессе Диспансерное наблюдение. Снятие с учета при отсутствии рецидивов в течение года.

Объем лечебных мероприятий При остром процессе лечение в условиях стационара. После стац. лечения - ранняя реабилитация(местное, физиолечение). При хроническом процессе – рассасывающая терапия, физиолечение, иммунотерапия, грязелечение, гин. массаж.

Информационное обеспечение ежеквартально Количество взятых на «Д» учет, из них – оздоровленных. Случаи рецидивов воспалительных заболеваний.

Бесплодный брак - это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения какихлибо контрацептивных средств. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных пар колеблется от 8 до 15%,

Основные научные достижения 1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины. 2. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения различных форм женского бесплодия. 3. Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Структура бесплодного брака Трубно – перитонеальное - 40 -50%, Эндокринное бесплодие - 20 -30%, Мужское бесплодие - 30 -40%.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ Клинико - анамнестические данные Клинико - лабораторное обследование: - осмотр, - гинекологический статус, - ТФД, - инфекционное обследование хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная).

Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников, внутриматочную патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.

Гистеросальпингография - метод, достаточно широко используемый в клинической практике для оценки состояния маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков развития матки. Вместе с тем, этот метод является инвазивным и не всегда безопасным. В достаточно большом проценте случаев (около 30%) имеет место расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.

Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами обследования, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.

Гормональное обследование - при сохраненном ритме менструаций на 2 -5 д. ц. пролактин, тестостерон, кортизол и ТТГ, Т 3, Т 4. - при нарушенном ритме менструаций, кроме этого уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), андрогенов (Т, ДГЭА-С), эстрадиола.

Иммунологическое обследование Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточна трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, являются посткоитальный тест (проба Шуварского), АСАТ. Диагностика мужского бесплодия

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью