Помощь при повреждении нервных стволов. Повреждение нервов конечностей. Повреждение плечевого сплетения

Содержание статьи

Травматические поражения периферических нервов является одной из важнейших проблем для врачей различных специальностей - нейрохирургов, травматологов, хирургов общего профиля, невропатологов, физиотерапевтов, к которым обращаются больные с этой патологией.
Повреждение нервных стволов конечностей встречаются преимущественно у лиц молодого и среднего возраста и, если не представляют угрозы для жизни больного, то часто приводят к длительной потере трудоспособности, а во многих случаях - и к инвалидности.
Своевременная диагностика, квалифицированное оказание медицинской помощи на различных этапах, своевременное рациональное хирургическое лечение с применением микрохирургической техники, комплексная реабилитация дают возможность вернуть как бытовую, так и профессиональную работоспособность большей части этих больных.
Травмы периферических нервов делят на открытые и закрытые. К первым относят: резаные, рубленые, колотые, рваные ушибленные, раздавленные раны; к закрытым - сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и вывих. С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический разрыв периферического нерва.
Повреждение нерва проявляются полным или частичным блоком проводимости, что ведет к различной степени нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функции нерва. При частичных повреждениях нервов возникают симптомы раздражения в области чувствительности и вегетативных реакций (гиперпатия, каузалгия, гиперкератоз).
Невропраксия (Праксис - работа, апраксия - неспособность, бездействие) - временная потеря физиологической функции - проводимости нерва после легкого повреждения. Анатомические изменения главным образом со стороны миелиновых оболочек. Клинически наблюдаются преимущественно двигательные нарушения. Со стороны чувствительности прежде всего отмечаются парестезии. Вегетативные нарушения отсутствуют или не выражены. Восстановление наступает в течение нескольких дней. Эта форма соответствует сотрясения нерва (за Дойников).
Аксонотмезис - более сложная форма повреждения вследствие сжатия или растяжения. Анатомическая непрерывность нерва сохраняется, но морфологически проявляются признаки валлеривськои дегенерации дистальнее места повреждения.
Невропраксия и аксонотмезис лечатся консервативно.
Невротмезис означает полный перерыв нерва или тяжелое Повреждения с разрывом отдельных его нервных стволов, в результате чего регенерация невозможна без хирургического вмешательства.
После полного перерыва нерва в дистальном его отрезке происходит постепенное разложение аксонов, нервных окончаний и миелиновых оболочек. Леммоцитов, окружающих аксон что дегенерирует, участвуют в резорбции продуктов распада / Функция нерва восстанавливается лишь после того, как аксоны регенерирующими из центрального отрезка нерва прорастают в дистальном направлении весь периферический отрезок до конечных веточек поврежденного нерва и его рецепторов.
Вид и степень повреждения нерва обуславливает дальнейшую тактику лечения: консервативного или хирургического.
Процесс разложения нервных волокон, описанный в 1850 году французским ученым Валлер, теперь обозначается термином - валлеривська дегенерация. Обратный процесс - регенерация нерва происходит при условии точного сопоставленный пучков (соответственно - чувствительных и двигательных) обоих отрезков нерва, протекает достаточно медленно (со скоростью примерно 1 мм в сутки). Процесс валлеривськои дегенерации начинается сразу после ранения нерва и происходит независимо от того, когда проведено сшивания нерва. Избежать разложения нервных волокон невозможно, даже если удалось сшить нерв сразу после повреждения.
Клиническая и электрофизиологические картина при повреждениях периферических нервов существенно зависит от промежутка времени, прошедшего с момента травмы. Учитывая особенности течения процесса валлеривськои дегенерации этот промежуток целесообразно делить на два периода: острый и отдаленный.
Острый период травмы - период, при котором решающее значение в клинической картине имеют не столько проявления повреждения нервов, сколько все факторы травмы в целом: шоковая реакция на боль, кровопотери, наличие вторичной инфекции, психическая травма и т.п.. Острый период длится 15-20 дней, в это время даже после полного разрыва дистальный отрезок сохраняет возможность проведения, поэтому результаты большинства электрофизиологических методов обследования в остром периоде - малоинформативные.
Отдаленный период травмы характеризуется сформированностью основных патоморфологических изменений в волокнах нерва, вызванных валлеривською дегенерацией, начинается с третьей-четвертой недели после травмы. Учитывая прогноз В лечении повреждений нервов отдаленный период целесообразно разделять на три более коротких промежутки: ранний отдаленный - до четырех месяцев после травмы (в настоящее время наиболее перспективное наложение отложенного шва нерва), промежуточный (до 12 мес.) И поздний отдаленный, что начинается после года. Последний характеризуется наступлением необратимых изменений в денервованих тканях, развитием контрактур и анкилоза суставов. Реконструктивные операции на нервах в этих случаях малоэффективны.
В остром периоде травмы наиболее информативным признаком повреждения нерва является нарушение чувствительности в зоне иннервации. Диагностика с двигательными и вегетативными расстройствами не всегда достоверна через сопутствующие повреждения других тканей конечности и наличие болевого синдрома. Медицинская помощь пострадавшим с травмой нервов заключается в противоболевых и при необходимости противошоковых мероприятиях, в борьбе с кровотечением и предупреждением инфекционных осложнений. При сочетанных травмах дополнительно принимаются надлежащие меры по обеспечению жизненных функций. Лечение полных повреждений нервов при ранениях острыми предметами - только хирургическое. Наилучшие результаты лечения достигаются при проведении адекватного хирургического лечения в день травмы. Однако проведение операции возможно только при соблюдении определенных условий: наличие подготовленных специалистов, необходимого оборудования, в том числе - микрохирургического инструментария, шовного материала и увеличительной оптики, должного анестезиологического обеспечения и отсутствии осложнений со стороны раны и соматического состояния больного. Проведение операций на нерве при отсутствии перечисленных условий преимущественно приводит к неудовлетворительным последствиям, и довольно часто - к дополнительной травматизации конечности и осложнений, устранить которые в дальнейшем бывает невозможно даже в специализированных медицинских учреждениях. Поэтому в заведениях общехирургического профиля при повреждениях периферических нервов достаточно: остановить кровотечение, провести противоинфекционные мероприятия и наложить швы на рану с последующим направлением больного в отделение микрохирургии.

Диагностика

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и результатах электрофизиологического исследования.
Место ранения конечности при наличии неврологической симптоматики позволяет заподозрить повреждения периферического нерва.
Анамнез значительной мере позволяет уточнить характер и механизм повреждения нерва. Обзор травмированной конце-локализация раны позволяют сделать вывод, какой из нервов поврежден и уточнить степень этого повреждения.
Основная функция нерва - проводимость. Повреждение нерва проявляется синдромом полного или частичного нарушения его функции. Степень ее утраты определяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативной функции нерва.
Двигательные нарушения при полных повреждениях магистральных нервов конечностей проявляются картиной периферического паралича мышц (атония, арефлексия, атрофия), иннервованих веточками нерва, отходящих от него дистальнее разрыва.
Первоочередной задачей при обследовании больных с повреждением периферических нервов является необходимость точной диагностики вида и степени поражения нерва.
Особенности клинических проявлений двигательных и чувствительных нарушений при повреждении нерва в остром периоде затрудняют диагностику.
Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в зоне иннервации характерна для анатомического разрыва нервного ствола, или полного розчавлення аксонов. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) следует помнить, что сразу же после ранения зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в дальнейшем эта зона уменьшается за счет перекрытия иннервации соседними нервами. Те зоны, которые иннервируются исключительно одним нервом и не компенсируются соседними нервами линем времени, называются автономными. В диагностическом ни наиболее информативными являются проявления нарушений чувствительности именно в автономных зонах иннервации нервов. Автономные зоны присущи только срединном, локтевом и большой берцовой нервам. Частичное ранения нерва проявляется снижением чувствительности и признаками раздражения (гиперпатия, парестезии) в зоне его иннервации.
Трофические расстройства при повреждениях нервов проявляются нарушениями потоотделения (ангидроз, гипо-или гипер-гидроз), сразу после травмы гипертермией в зоне иннервации с последующим снижением температуры, изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз), или усилением роста (Гипертрихоз), утончением кожи, исчезновением складок на ней. Кожа приобретает цианотичный оттенок, нарушается рост ногтей, которые становятся искривленными, хрупкими, теряют блеск, утолщаются. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного факторов, в местах нарушенного чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки возникают трофические язвы. Мышцы, сухожилия и связки укорачиваются, потоншуються, приводя к контрактур. Трофические расстройства более выражены при неполном разрыве нерва, часто сопровождаются болевым синдромом.
Помогает уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия за ходом нервного ствола. В остром периоде травмы при разрыве нервных волокон постукивания на уровне повреждения вызывает проекционный боль. В более отдаленные сроки пальпация позволяет выявить невром центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка травмированного нерва и характерным признаком регенерации нерва после его сшивания (симптом Тинеля).
Повреждение двух и более нервов, повреждение нерва в сочетании с переломом костей, вывихом, повреждение магистральных сосудов, сухожилий затрудняет диагностику и лечение.

Клиника

Локтевой нерв

Локтевой нерв (n. ulnaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается отвода пятого пальца кисти. В отдаленном периоде типичным признаком является когтеобразные состояние пальцев кисти. При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышц предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при сгибании ее отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. За паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большом и привести большой палец к указательному. В то же время встречаются случаи псевдоприведення большого пальца за счет компенсаторной функции длинного сгибателя большого пальца, что в таких случаях сопровождается сгибанием дистальной фаланги.
Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.
В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются более широкие расстройства потоотделения и сосудодвигательный нарушений. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы, как и при повреждениях срединного нерва, часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью.

Срединный нерв

Срединный нерв (n. medianus) ~ смешанный »содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, кисть приобретает характерный вид:
I и II пальцы выпрямлены (рука пророка). Нарушено сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев. При попытке сжать кисть в кулак И и
II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие паралича лучевого сгибателя кисти она при сгибании отклоняется до локтевого стороны. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2 / 3 пострадавших, у остальных больных и даже за полного анатомического перерыва нерва сохраняется И заместительная "ненастоящая" оппозиция пальца за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируется локтевым нервом.
Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.

Лучевой нерв

Лучевой нерв (n. radialis) - смешанный, преимущественно двигательный. Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти, пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.
Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.

Мышечно-кожный нерв

Основными симптомами повреждения нерва И нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клюво-плечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений ням аджюшьно-ликтьсивого рефлекса и сгибанием предплечья в положении супинации. Может наблюдаться также заместительное резко ослаблено сгибание предплечья в положении пронаци! за счет сокращения плечопроменевого мышцы, иннервуеться лучевым нервом.
Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья Щ ветви мышечно-кожного нерва.

Подмышечный нерв

Подмышечный нерв (n. axillaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатию, имеют место по наружной поверхности плеча - в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.

Повреждение плечевого сплетения

Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от убоя и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения. При повреждении спинальных нервов Cv-Cyr, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечной и частично лучевого нервов, развивается так называемый парал И Дюшена-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цеп, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и ишсти При повреждении спинальных нервов Cvll-Cvlll ma Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично - срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмп-ке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти. При поражении корешка Тг к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза - наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются. От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего - подмышечной и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично - срединный нерв.
Повреждение плечевого сплетения - одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.
При травмах нижних конечностей повреждаются нервы, формирующиеся пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis).

Бедренный нерв

Бедренный нерв (n. femoralis) - смешанный. При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.
Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра, п [скрытого] нерва (il saphenus).
Седалищный нерв (n. ishiadicus) - смешанный, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатая, полусухое-жилковом и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.

Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв (n. tibialis) - смешанный. При его повреждении на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллова рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь. При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.
Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.

Общий малоберцовый нерв

малоберцовый нерв (n. peroneus communis) ~ ~ смешанный. При повреждении нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка типичная - "петушиная" (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передне-наружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.
Дополнительные методы обследования. В целях точной диагностики уровня, вида и степени нарушения проводимости нерва из дополнительных методов наиболее широко используют классическую электродиагностики, определение кривой «интенсивность-длительность» при электростимуляции мышц, электронейромиография, а также термометрию, дистанционную термографию, капилляроскопию, определение импульсной активности нервов, оксигенации тканей и состояния потоотделение, при необходимости - биопсию мышц.
Классическая электродиагностика - исследование реакции сокращения мышц на раздражение постоянным и импульсным током частотой 50 Гц, длительностью импульса - 1 мс. Оценивать нарушения проводимости нерва по данным классической электродиагностики можно только через 2-3 недели после травмы, после завершения основных изменений в нервных волокнах в ходе валлеривськои дегенерации, то есть в отдаленном периоде травмы. При полном нарушении проводимости нерва раздражение постоянным или импульсным током в проекции нерва выше и ниже места повреждения не вызывает сокращение мышц и диагностируется полная реакция перерождения (ПРП) мышц (дегенерация).
Электрофизиологические методы исследования позволяют уточнить степень нарушения проводимости нерва, что позволяет заранее определить вид и объем консервативного или хирургического лечения.
Наиболее информативным признаком ПРП является потеря возбудимости мышц на импульсный ток и сохранения возбудимости мышц на раздражение постоянным током. Отсутствие возбуждения мышцы на все виды тока свидетельствует о замещении мышечных волокон рубцовой тканью (цирроз). При неполном нарушении проводимости раздражения нерва импульсным током вызывает ослаблено сокращение иннервованих ним мышц. Для изучения процесса регенерации нерва классическая электродиагностика неинформативная.
Электронейромиография - метод исследования, позволяющий зарегистрировать потенциал действия нерва и отдельных групп мышечных волокон, определить скорость проведения импульса в разных группах волокон на различных участках нерва. Данный метод наиболее полно характеризует степень нарушения проводимости нерва и денервационных изменений в мышцах, позволяет определить уровень повреждения и проследить динамику регенерационного процесса.
Больной с повреждением периферических нервов должен быть направлен в специализированное микрохирургической клиники для уточнения диагноза и хирургического лечения.

Лечение

Основным методом лечения травматических поражений периферических нервов является хирургическое.
Невролиз - освобождение нерва из тканей, окружающих и вызывают его сжатия (гематома, рубцы, обломки костей, костная мозоль). Операцию выполняют путем осторожного выделения нерва из рубцовых тканей, окружающих, и которые затем удаляют, по возможности избегая повреждения епиневрию.
Внутренний невролиз , или ендоневролгз - выделение пучков нервного ствола с внутришньоневральних рубцов после вскрытия епиневрию, выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждений волокон нерва. Для предотвращения образования новых спаек и рубцов нерв размещают в новое ложе, подготовленное с неповрежденных тканей, выполняют тщательный гемостаз.
Сшивания нерва. Показанием к сшивания нерва является полный или частичный разрыв нерва со значительной степенью нарушения проводимости. Различают первичное сшивания Нерва, которое осуществляют одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отложено, выполняемой через 2-4 недели после обработки раны. Для проведения операции на периферических нервах на современном уровне необходимы операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий и шовный материал 6/0-10/0. При выполнении эпиневральных сшивания необходимо достичь точного совпадения поперечных срезов центрального и периферического отрезков пересеченного нервного ствола.
В последние десятилетия с развитием микрохирургии для соединения концов нерва применяют также периневрально (интерфасцикулярне) сшивания. Возможно сочетание этих двух методик сшивания. Сопоставления пучков и наложение швов осуществляется под микроскопом. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в сане, при котором нерв подвергается малейшего натяжения и давления. Иммобилизацию выдерживают в течение двух-трех недель.
Аутопластика. При повреждениях нерва, сопровождающихся сильной травматизацией нервного ствола со значительным расхождением его концов, проводят мижпучкову пластика. Суть операции заключается в том, что дефект нерва замещают одним или несколькими фрагментами трансплантата и сшивают с пучками его концов. В качестве трансплантата используют икроножную нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва, кожные ветви плечевого и шейного сплетений.
При неудовлетворительном кровоснабжении ложа нерва, в целях обеспечения адекватной трофики трансплантата может быть выполнена пластика дефекта васкуляризированных аутотранс-плантатом.
В случаях интрадурально отрыва спинального нерва при повреждениях плечевого сплетения возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов. Невротизация заключается в пересечении нерва-донора и сшивании его проксимального отрезка с дистальным отрезком травмированного нерва.
Следует помнить, что операция лишь создает условия (но - абсолютно необходимы) для восстановления проводимости нерва, поэтому дальнейшее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также медикаментозные средства, повышающие и оптимизируют обмен в нервной клетке. Такое лечение должно быть длительным, без долгих перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.
В более отдаленном периоде травмы, кроме операций на нервах, используют методы ортопедической коррекции, заключающиеся в устранении контрактур, обеспечении функционально выгодного положения конечности, восстановлении движений за счет перемещения сухожилий, сосудисто-мышечно-нервных комплексов, или пересадки органов (частей конечности).

Ушиб нерва

Под управлением головного и спинного мозга работают все органы с помощью периферических нервов. Данные волокна могут быть повреждены из-за различных обстоятельств. Отклонения от нормального функционирования нервных окончаний называют невритом. При ушибе нервного ствола происходит кровоизлияние или надрывы. Внутри пучка или ствола образуются невромы. При ушибах нервный ствол утолщается, а поверхность становится менее ровной и плотной. Нервные волокна можно разделить на две группы: первая - отвечающие за движение, вторая - за чувствительность. В результате нервы можно поделить на два вида: чувствительные и двигательные. Следует заметить, что наиболее часто встречаются комбинированные типы.

Симптомы ушиба нерва

Повреждение нервов можно распознать по таким признакам - прекращение сокращения мышц и понижение (либо полное отсутствие) чувствительности в зоне питания органов и тканей нервами. Через некоторое время мышцы ждёт атрофия и замена соединительными тканями, трофические изменения возникают и на коже.

Локтевой нерв

Нанесение вреда данному нерву сопровождается полным отсутствием движений мелких мышц кости. Это означает, что пальцы могут принимать положение подобное к когтям у птиц. Нарушается сгибание IV и V пальцев. Происходит парализация межкостных мышц. Вытягивание большого пальца - невозможно (паралич приводящей мышцы). Проявляются расстройства, связанные с чувствительностью поверхности кисти и ладони.

Срединный нерв

Этот тип повреждения характеризуется параличом лучевого сгибателя кисти, а также длинной мышцы ладони. В таких случаях кисть сгибается и отклоняется в сторону локтя. Происходит нарушение пронации и сгибания I, II и III пальцев. Лучевая сторона кисти, а также тыльная часть первых трёх пальцев теряют чувствительность.

Бедренный нерв

Нанесение травмы бедренному нерву сопровождается проблемами с разгибанием голени в коленном суставе, ослабляется сгибание бедра, наблюдается атрофия четырехглавой бедренной мышцы, отмирание коленного рефлекса. Теряется чувствительность передней части бедра.

Малоберцовой нерв

Следствие повреждения - обвисание стопы вниз либо внутрь, цепляние носком земли во время передвижений, Отсутствие возможности ступать на пятку. Анестезия возникает на внешней части поверхности голени и тыльной части стопы.

Большеберцовой нерв

Ушиб большеберцового нерва сопровождается параличом мышц, которые отвечают за сгибание стопы (и пальцев), поворачивание её внутрь. Разрушается ахиллов рефлекс. Анестезия задней части голени, стопы и пальцев. На задней группе мышц голени и мышцах подошвы развивается атрофия. Стопа обретает вида когтя из-за паралича межкостных мышц. В результате таких повреждений становится невозможным хождение на пальцах.

Седалищный нерв

Получение травмы седалищного нерва сопровождается полным параличом поверхности стопы и пальцев.

Виды повреждений нерва

Причины возникновения повреждения - переломы, удары, падения либо вывихи суставов, неудачные хирургические вмешательства, огнестрельные ранения и т. д. Факторами травм периферической нервной системы могут быть насильственные и быстрые вытяжения конечностей. Травмы в основном делят на две категории: закрытая и открытая. Открытые повреждения отличаются от закрытых наличием ранений (рванные, колотые, резанные и др.) и большей вероятностью занесения инфекции. При закрытых травмах распознавание повреждения ствола более затруднительно, особенно в случаях огнестрельных ранений, когда поражается большой масштаб тканей.

Перед тем как поставить диагноз: сотрясение, ушиб или сдавление нервов, пациент обязан пройти целый комплекс наблюдений. Нервные повреждения делятся на полные повреждение волокна, и частичные - повреждается только фрагмент волокна нервного ствола.

О том, что анатомический перерыв нерва уничтожил волокно, свидетельствует парализация всех мышц и анестезия в зоне действия поражённого нерва. Это означает, что тело не реагирует на уколы или нанесения резких раздражений иглой либо другими острыми предметами. В результате на травмированных участках появляются посинения кожного покрова, понижения температуры, нарушения процесса потоотделения. Повреждение вегетативных волокон в составе нервов проявляется в повышенной сухости кожных покровов, появлении отёков, шелушении и в некоторых случаях - язвенных образованиях.

Доврачебная помощь при повреждении нервных волокон

Первая помощь исходит от местонахождения повреждённого нерва, но независимо от того, закрытого или открытого характера травма, существует несколько правил, которых необходимо придерживаться до медицинского обследования.

Первое, что необходимо сделать - предоставить спокойствие повреждённому участку тела. Целесообразно наложение охлаждающего компресса, так как холод способствует снижению болевых ощущений. Часто пациенты пытаются растянуть защемлённые нервы, при этом разрушаются волокна ещё больше и болевые ощущения только усиливаются. Поэтому делать лишние движения — категорически воспрещено. Если не получается поддерживать повреждённую часть тела самостоятельно, то можно закрепить её с помощью повязки. Особенно в случаях, когда рана открытая и необходимо остановить кровотечение - повязки становятся незаменимыми, главное - правильно их наложить (не очень слабо, но и не слишком туго). Если полученные травмы на позвоночнике, то больного необходимо положить и уже так транспортировать в больницу. Ни в коем случае нельзя сажать пострадавшего, растягивать ноги или руки, либо проводить другие подобные действия. Для снижения чувствительности к касаниям, можно принимать обезболивающие препараты (препарат брома, люминал, инъекции анальгина 50%-2 мл, или амидопирина 4%—6 мл внутримышечно). Препараты не следует применять, если есть подозрение на повреждение внутренних органов.

Через неделю при благоприятном течении можно применять осторожные массажи, пассивную и активную гимнастику. Если функциональность нерва не восстанавливается, необходимо обратиться за помощью в медицинские учреждения.

Действия врача, направленные на подтверждение диагноза

В период проведения исследования необходимо полностью изолировать больного, избавив его от ненужных отвлекающих факторов. Первое, на что обращает внимание врач, это положение пальцев, кисти, стопы. Отклонения от стандартной позиции свидетельствуют о характере и степени травмы нерва. Помимо этого, происходит сравнение цвета кожи обследуемого участка со здоровой поверхностью, отмечаются изменения структуры ногтей, степень вазомоторных расстройств, если есть ранения или рубцы - их состояние, сопоставляется с расположением сосудисто-нервного пучка.

После тщательного осмотра врач приступает к получению сведений о температуре кожи повреждённого участка, вздутии тканей, эластичности, влажности. Для составления диагноза необходимо сравнить ощущения на травмированной области и симметричных здоровых участках. С целью постановки правильного диагноза пациент должен пройти обследование, состоящие из нескольких этапов:

Проверка тактильной чувствительности проводится с помощью касания кисточки, ваты либо других лёгких предметов.

Восприятие боли проверяется уколом острым предметом (игла, булавка и др.). Рекомендовано по очереди проверять тактильные и болевые раздражения.

Чувствительность к температурным изменениям различается с помощью пробирок, содержащих холодную и горячую воду.

Чтобы определить локализацию раздражения пациент должен указать место укола (во время укола глаза пациента - закрыты).

Чувство двухмерного раздражения определяется написанием на повреждённых участках букв или фигур, при этом больной должен определить, что именно было обозначено на поверхности кожи.

Для определения состояния мышечного чувства, суставам конечностей придают различных положений, которые пациент должен распознавать без контроля зрением.

Стереогноз определяется возможность исследуемого, узнавать предмет, основываясь на его разносторонних ощущениях.

Лечение и реабилитация

Основные задачи лечения при ушибе нерва:

Ликвидация или ослабление болевого синдрома.

Обеспечение нормального питания аксонов, защита мотонейронов.

Уменьшение либо полное устранение спаечных и рубцовых процессов.

Предупреждение или уменьшение атрофии мышц.

Обеспечение нормальной функциональной нагрузки нервной системы в целом.

Закрытые травмы, как правило, требуют консервативного лечения, периодом от 1 до 2 месяцев. Восстановление состоит из физиотерапии (массаж, физкультура, тепловые процедуры, диатермия и др.), приёма медикаментов, способствующих регенерации нерва, восстановления чувствительности и нарушенных функций. Обязательным является приём анальгетиков - средств, снимающих болевые ощущения. Важно придерживаться правильного положения повреждённых участков, для этого используют шины или другие фиксирующие аппараты.

В случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, через 3-8 месяцев после получения травмы прибегают к оперативному лечению. Как показывает практика лечения пациентов с ушибами нервов - чем раньше выполнить восстановительные операции, тем перспективнее возможность полного выздоровления и восстановления утраченных функций систем. Период восстановления нерва зависит от степени повреждения, локализации и своевременного лечения. Для устранения последствий, например, повреждения кисти оптимальный период реабилитации составляет 3-6 месяцев после нанесения травмы.

При серьёзных повреждениях нервных стволов пациентов ждёт госпитализация в нейрохирургические стационары. Сроки лечения ушиба нерва определяются после решения о клиническом прогнозе. При отсутствии анатомического перерыва, оперативное лечение не показано. Если началась регенерация нерва, то период восстановления составляет 3 - 4 месяца. Учитывая темпы возобновления функций нерва, пациент может возвращаться к труду, направляться на экспертизы с целью получения свидетельства об инвалидности, либо продолжать лечение.

После оперативного вмешательства и полного заживления последствий, больным рекомендуют физиотерапию: тепловые ванны, парафин или озокерит. Затем назначается массаж, лечебная гимнастика, грязелечение под контролем специалистов.

Травмы периферических нервов, в том числе и их ушибы – гораздо чаще встречается в военное время, и неоценимый вклад в их изучение, как это ни прискорбно, вносят вооруженные конфликты. По сравнению, в годы первой мировой войны повреждения нервов и сплетений составили (по отношению ко всем видам ран) 1-5%, а при современных войнах – уже 13-16%, вследствие минно-осколочного вооружения и частых контузий. Конечно, военными травмами нервов их поражение не исчерпывается, и в мирное время также встречаются стихийные бедствия, ДТП и многие другие факторы, ведущие к травмам.

О частоте встречаемости

На первом месте по частоте встречаемости оказываются нейропатии лучевого нерва и малоберцового, . Затем, на втором месте – поражения седалищного нерва и локтевого нерва, и замыкает «почетную тройку» срединные нейропатии и поражение пояснично-крестцового сплетения. С большим «отставанием» встречаются поражения подмышечного нерва, кожно-мышечного, бедренного нервов.

Как правило, травмы нервов бывают, как об этом уже сказано, в виде невропатий (поражения отдельных нервов), так и в виде плексопатий, или поражения пучков и сплетений.

О классификации поражений нервов

Существуют множество различных классификаций поражения нервов:

этиологическая: огнестрельные, контузионные, спортивные, дорожно-транспортные, производственные, бытовые и даже медицинские (постинъекционные, жгутовые) поражения;

Значительно богаче классификация по механизму действия травмирующего фактора. Так, встречаются:

резаные, рубленые колотые открытые раны нервов;

тракционные, при вывихах конечностей;

компрессионные при падении и ударах;

компрессионно-тракционные (например, при автомобильных авариях);

компрессионно-ишемические (например, жгутовые, костыльные при неправильном перемещении на костылях), лямочные при ношении неправильно подобранных сумок и рюкзаков, рубцовые при компрессии нерва рубцовой тканью, туннельные синдромы при компрессии нерва в области «узких» анатомических образований.

Вследствие всего богатства воздействия поражающих факторов с нервом может случиться что угодно, от разрыва до полного перерождения, появлению рефлекторно-дистрофических синдромов вследствие невроапраксии (его сотрясения).

Известен закон : чем дальше от центральной нервной системы поврежден нерв, тем больше шансов на его восстановление : то есть, более дистальное повреждение способствует лучшему и скорейшему выздоровлению. Нервная проводимость вследствие ушиба нервов изменяется, и это изменение возникает по нескольким причинам:

поражаются длинные сегменты, или участки нервов вследствие его растяжения, когда смещается конечность;

вследствие сдавливания, либо размозжения участков нервной ткани, иногда вследствие нанесения тупых ударов;

иногда нерв может сдавливаться под жгутом, манжетой, либо тугой повязкой, в том числе и гипсовой. Это может приводить к ятрогенным, или медицинским травмам;

нерв после заживления перелома может попадать в область костной мозоли, при ее разрастании.

При травме нерва, даже очень кратковременное, но сильное воздействие может привести к нарушению миелиновой оболочки и нарушению проведения импульсов. Развивается прогрессирующая дистальная атрофия нервного волокна, и, как следствие, нарушение функции нижележащей части.

Примерно так выглядит миелиновая оболочка на нервном волокне

О клинической картине поражения нервов при ушибах и травмах

Как и другие расстройства, плексопатии и невропатии травматического генеза могут проявляться:

чувствительными нарушениями, которые носят в том числе, болевой характер, с развитиями различных парестезий;

двигательные нарушения, которые заключаются в мышечной слабости, прогрессирующей или стойкой гипотрофии мышц, иннервируемых данным нервом, либо снижением тургора кожи над областью паретичных мышц;

вегетативно – трофическими расстройствами: повышенной ломкостью ногтей, выпадением волос, появлением мраморного цвета кожи либо ее синюшности, вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса, при травме части нерва, который несет вегетативно-трофические волокна;

важно, что кроме классической триады (чувствительных, двигательных и вегетативных выпадений функций) могут развиться симптомы излишней патологической продукции нервной ткани. К ним относятся рефлекторные мышечные контрактуры, появление избыточного оволосения, или гипертрихоза, появление излишнего кожного ороговения (гиперкератоза), или таких расстройств, как гиперпатия и каузалгия.

Гиперпатия – это состояние патологической боли, которая задействует более древние виды чувствительности, называемые протопатической, в отличие от новейшей, более точной и локализованной – эпикритической чувствительности. При этом наносимое раздражение чувствуется неточным, расплывчатым, болезненным, и неприятным, то есть появляется эмоциональная окраска ощущений.

Этот вид «извращенной боли» возникает как раз после травм нервов, при состояниях, когда изоляция нерва (или процессы ремиелинизации) прошли недостаточно. Отличительным признаком гиперпатии является то, что ощущение воздействия длится больше времени, чем это продолжается на самом деле: существует «обман» нервной системы. Второй вариант появления гиперпатии – патологические процессы в высших, но подкорковых центрах анализа боли, например, в зрительных буграх или в таламусе.

Каузалгией же называют жгучие, интенсивные боли. Чаще всего, они возникают при травмах седалищного нерва на ноге и срединного на руке. Характерным признаком такой периферической травмы является то, что увлажнение конечности (прикладывание мокрого полотенца) уменьшает неприятные ощущения. Еще более неприятно, что эта боль выходит «за рамки» физиологической иннервации данного нерва и захватывают соседние участки.

Эти патологические типы болей часто сопровождаются хронической бессонницей, депрессией, и даже могут привести к суициду в особых случаях.

Некоторые типичные признаки поражения отдельных сплетений и нервов

При поражении шейного сплетения прежде всего, плохо начинает сгибаться и разгибаться шея, часто снижается чувствительность в области кожи за ушами, в области плеч и надплечья, и даже до подключичной области и зоны 1 межреберья.

Поражение плечевого сплетения приводит к яркой симптоматике: верхний паралич Эрба проявляется выпадением функции лопаточных мышц, проксимальных отделов, руки и плеча, при сохранности движений мышц кисти и пальцев.

Поражение нижнего пучка, или паралич Дежерина-Клюмпке, вызывает дистальный паралич мелких мышц кисти, с их атрофией. Как правило, верхние мышцы работают без изменения. В некоторых случаях, при этом может возникать симптом Горнера: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение одного зрачка), и энофтальм, или уменьшение размеров глазного яблока с его западением.

При патологии нервов пояснично – крестцового сплетения возникают следующие часто встречающиеся симптомы:

Болезнь Рота, или парестетическая мералгия. Возникает при компрессии наружного кожного нерва бедра. Часто это бывает при ношении узких брюк, с брючным поясом. Проявляется нарушением чувствительности на наружной области бедра, «ползанием мурашек».

В случае ушиба и травмы бедренного нерва нарушается такой вид деятельности, как простой подъем по лестнице, а именно затрудняется разгибание и выпрямление ноги в коленном суставе. Постепенно вследствие этого развивается похудение и атрофия передних бедренных мышц.

В случае поражения седалищного нерва, как самого длинного и толстого нерва нашего тела может возникнуть множество нарушений. Так, при нарушениях в полости таза появляется нарушение вращения бедра, свисание стопы и пальцев, появляется гипотрофия мышц бедра и голени вместе со стопой, так как поражены и малоберцовый, и большеберцовый нервы, которые составляют седалищный нерв.

Что касается поражения большеберцового нерва, то для него характерно ухудшение сгибания в голеностопном суставе, и пациент не может стоять на носках. Возникает «когтеобразная» стопа, и нарушается чувствительность в области пятки.

При поражении общего малоберцового нерва возникает свисание стопы, появляется «пришлепывание» стопы при ходьбе, или «петушиная походка».

Конечно, этими примерами не ограничивается все многообразие поражений нервов вследствие травмы и ушибов. Важно нам, простым людям, знать одно: что лечение повреждений периферических нервов должно быть быстрым.

Так, при «параличе садовой скамейки», когда человек спит, положив руку под голову, а затем понимает, что у него «повисла» кисть, нужно не мешкая, обратиться к врачу, или в отделение неврологии уже утром. Но вот что характерно, обычно так засыпают крепко выпившие люди, а наутро, они предпочитают опохмелиться, вместо того, чтобы начинать срочное лечение. А алкоголь сам по себе является фактором, существенно ухудшающий течение любой нейропатии и плексопатии.

Довольно часто, кроме консервативного лечения, требуется операция, например, по декомпрессии нервного ствола или вылущиванию его из костной мозоли.

Хирургическое вмешательство

Это производят нейрохирурги, специализирующиеся на периферической нервной системе – довольно редкая врачебная специальность, поскольку «обычные» нейрохирурги работают на центральной нервной системе – головном и спинном мозге. Иногда требуется вмешательство микрохирургов, специализирующихся на кисти, поскольку устройство этого органа очень сложное, и при компрессионно-ишемических нейропатиях нужно обращаться именно туда, при их расположении вблизи кисти.

Травма периферических нервов

Частота повреждения крупных нервных стволов в мирное время составляет до 1,5% от общего числа травм конечностей. Очень часто эти ранения не распознаются врачами своевременно. А причина этого в том, что нередко одновременное повреждение крупного сосуда, сухожилий, костей, тяжесть общего состояния пострадавшего оттесняют на второй план признаки ранения нерва. Но нередки ошибки и в элементарном отсутствии необходимых знаний.

Повреждения нервных стволов бывают открытыми и закрытыми. Последние делятся на сотрясение, ушиб и сдавление. Причиной подобных травм служат переломы костей, тупая травма конечностей. Разнообразна и тяжесть закрытых повреждений нервных стволов. Она может быть лёгкой в виде кровоизлияния под эпиневрий и тяжелой – полное размозжение с анатомическим перерывом ствола нерва. Следует упомянуть о хронической травме нерва. К ней ведут чрезмерные костные мозоли, особенно при неправильно сросшихся переломах костей, рубцовые сужения естественных каналов (запястный, межлестничный и другие), через которые проходят нервы.

Особую группу закрытых повреждений нервов составляют их химические поражения в результате случайных инъекций лекарственных веществ в ствол нерва. Подобное ятрогенное повреждение – результат грубого нарушения правил инъекций. Жертвами таких ошибок чаще других бывают лучевой и седалищный нервы. В этом повреждении суммируются два фактора: токсическое действие препарата и сила давления в момент инъекции. Ствол нерва повреждается на большом отрезке.

Открытые травмы нервов встречаются значительно чаще закрытых. Возникают они в случаях колотых, резаных, рваных, рубленных и ушибленных ран. К ним относятся и огнестрельные ранения. В таких случаях нерв может быть разрушен не только в раневом канале, но и за его пределами. Он страдает от ударной волны, распространяющейся по мягким тканям в стороны от раневого канала. В последнем случае возникает сотрясение либо ушиб нерва без внешнего нарушения его целостности. Отсюда следует очень важный практический вывод – при огнестрельных повреждениях нерва за пределами раневого канала не следует спешить с операцией на нём. Спустя 2-3 недели после подобной травмы в случае анатомической сохранности нерва возможен регресс симптомов в результате консервативного лечения.

Ощущения в момент повреждения нерва у больных могут быть различными. Одни чувствуют острую кратковременную боль в раненой конечности (иногда возникает шок), другие чувствуют тупой удар или удар электрическим током, третьи не отмечают никаких дополнительных болевых ощущений.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВА

Основная функция нерва – проводимость. Она исчезает при полном перерыве (ранении) нерва. Частичный перерыв его или сдавление нерва ведут к частичному выпадению его функций. В дальнейшем в течение недель даже при полном перерыве нерва происходит сглаживание картины выпадения. Часть утраченных функций компенсируется за счёт соседних нервов. Это явление может дать повод для ошибочного вывода о регенерации нерва, о восстановлении его функций и успехе лечения.

При одновременном поражении сосуда и нерва к характерным признакам ранения последнего присоединяются признаки ишемического состояния тканей: понижение кожной температуры, цианоз дистальных отделов конечности.

Каковы же основные признаки ранения нерва?

Двигательные расстройства проявляются вялым периферическим параличом мышц, иннервируемых поражённым нервом. Соответствующие сухожильные рефлексы утрачиваются. В мышцах наступает атрофический дегенеративный процесс, который мало заметен на протяжении первых недель. При исследовании двигательной функции раненой конечности возможны ошибки двоякого рода. С одной стороны, отсутствие активных движений при ранении сухожилий, костей и суставов можно принять за результат поражения нерва. С другой – наоборот возможно нераспознанное поражение нерва вследствие ошибочного истолкования движений, выполняемых синнергистами денервированных мышц. Подобные ошибки можно предотвратить на основании тщательного анализа этих движений, исследования чувствительности дистальнее ранения.

Нарушение чувствительности при полном перерыве нерва проявляется анестезией в зоне его иннервации. Область выпадения чувствительности максимальна сразу после ранения. Однако она вскоре сокращается за счёт зон перекрытия соседними нервами. Следует заметить, что зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии. В первой – зоне анестезии – чувствительность обеспечивается только ветвями раненого нерва. Она называется «автономной зоной». Для лучевого нерва, например, это область анатомической табакерки, а для срединного – концевые фаланги II и III пальцев.

Известно, что в составе нервных стволов, кроме двигательных и чувствительных волокон, имеются вегетативные. Их повреждения проявляются сосудистыми, секреторными и трофическими расстройствами.

Сосудодвигательные расстройства наблюдаются в тех же границах, что и нарушения чувствительности. В первые часы и дни после перерыва нерва денервированные сосуды в его зоне расширяются, что вызывает гиперемию и некоторую регионарную отёчность (пастозность), повышение местной температуры – «горячая фаза». По прошествии 2-3 недель кожа этой зоны становится синюшной и холодной – наступает «холодная фаза».

Нарушение потоотделения . В случаях полного перерыва нерва сразу же прекращается потоотделение в зоне его иннервации – ангидроз.

Трофические изменения после ранения нерва наиболее наглядны в коже и мышцах. Несколько недель спустя после травмы кожа, потеряв свою эластичность, истончается, исчезают её складки, как упоминалось выше, она приобретает синюшный оттенок. Ногти становятся ломкими, порою быстро растут.

Микротравмы, которые сопровождают нас всю жизнь, в зоне денервации приводят к длительно незаживающим ранам – язвам. Снижение или отсутствие порога чувствительности ведёт к легко возникающим и длительно незаживающим ожогам. Причина этих явлений в отсутствие адекватной местной сосудистой реакции организма в ответ на повреждение.

Трофические расстройства в мышцах ведут к их атрофии и укочению. Аналогичным образом меняются сухожилия и их влагалища, страдают связки и суставные хрящи. Всё это приводит к контрактурам, в костях возникает остеопороз.

При частичном повреждении нерва или его сдавлении, скажем, рубцами или костной мозолью наблюдается несколько иная картина. Так, двигательные расстройства возможны не во всех иннервируемых данным нервом мышцах, парезы вместо параличей. Аналогичны в этом случае и изменения чувствительности. Вместо выпадения – раздражение, которое проявляется либо парестезиями, либо гиперпатией. Вместо ангидроза возможен гипергидроз. При частичном ранении менее грубы и трофические расстройства.

После ранения нерва гибнут все аксоны его периферического отрезка – валлеровская вторичная дегенерация. Регенерирующие аксоны центрального отрезка должны прорасти в периферический и восстановить тем самым анатомическую целостность нерва. Многочисленными исследованиями установлено, что прорастание аксонов происходит со скоростью 1 миллиметр в сутки. Однако нормальному восстановлению анатомии нервного ствола препятствуют интерпозиция и диастаз между его концами, рубец. Регенерирующие аксоны центрального отрезка, встретив препятствие, теряют нужное направление, закручиваются спиралью в клубок. Так образуется неврома – ложная опухоль. Последняя может возникнуть и при частичном повреждении нерва, внешне сохранившим свою целостность – боковая неврома, а в случаях же ушиба нерва или кровоизлиянии в него – внутриствольная.

Спустя несколько недель после травмы невромы хорошо пальпируются. Перкуссия по ней вызывает боль и порою очень интенсивную в зоне чувствительных ветвей пораженного нерва. В период же регенерации нерва перкуссия по его стволу вызывает подобные ощущения на периферии от места ранения – симптом Гофмана-Тиннеля.

Из вспомогательных методов чаще всего прибегают к изучению электрической реакции пораженных нервов и мышц. Классическая электродиагностика позволяет выявить глубину и характер поражения нервов, следить за динамикой восстановления и эффективностью лечения. Для этого используется переменный (фарадический) и постоянный (гальванический) ток. В норме они оба вызывают хорошую реакцию мышц, как от непосредственного раздражения, так и при возбуждении её через нерв. При дегенеративной атрофии мышц вследствие поражения нерва (как и переднего рога спинного мозга) меняется и её электровозбудимость. Различают полную и частичную реакции перерождения. Первая подразумевает утрату возбудимости на оба тока, а мышцы вяло и медленно реагируют только на гальванический ток. Частичная реакция перерождения приводит к ослабленной и извращённой реакции мышц на оба тока и при непосредственном контакте с ними, и через нерв.

Следует заметить, частичная реакция перерождения не всегда служит благоприятным признаком. Неадекватное лечение может завершиться полной реакцией перерождения. Вместе с тем, полная реакция перерождения не исключает возможности восстановления функции нерва. Явления реакции перерождения обычно держатся долго. Постепенное её восстановление «запаздывает» в сравнении с двигательной и чувствительной функциями.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СПЛЕТЕНИЙ И ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

Повреждение плечевого сплетения чаще бывает закрытым вследствие автомобильной аварии, падения с мотоцикла, перелома ключицы, лопатки. Возможен отрыв корешков от спинного мозга, разрыв пучков сплетения, но в подавляющем большинстве случаев травмирующим фактором является массивная гематома, а после неё рубец. Из-за сопутствующего ранения подключичной артерии и вены редко остаются в живых пострадавшие после огнестрельных или ножевых ранений этой области.

Возможно тотальное поражение сплетения, но обычно страдают или два верхних (С V -С VI), или два нижних (С VIII -D I) корешка.

Повреждение верхнего первичного ствола сплетения (С V -С VI корешков) даёт картину верхнего паралича Эрба-Дюшена. Она характеризуется выпадения функции надлопаточного, подкрыльцового и кожно-мышечного нервов. Незначительно страдают срединный и лучевой нервы. Вскоре появляется атрофия мышц лопатки, дельтовидной и передней группы мышц плеча. Рука у пострадавшего висит, как плеть, ограничены повороты плеча внутрь и кнаружи. Только с помощью здоровой руки больной отводит, поднимает и сгибает руку в локтевом суставе. Движения пальцев и кисти сохранены. Чувствительность расстроена на наружной поверхности плеча и предплечья в виде глубокой гипестезии с явлениями гиперпатии. Выпадает биципитальный рефлекс. Часто отмечается синюшность и отёчность руки.

Травма нижнего первичного ствола сплетения (C VIII -D I) проявляется нижним параличом Дежерин-Клюмпке. Он характеризуется выпадением функции срединного и локтевого нервов и соответствующих мышц предплечья и кисти. Наблюдается атрофия передней группы мышц предплечья и мелких мышц кисти. Ограничено сгибание кисти, невозможно сгибание пальцев, противопоставление I и V пальцев, а также разведение и сближение пальцев. Нарушение чувствительности выражены по типу анестезии на локтевой стороне предплечья и на всей кисти по типу перчатки. У пострадавших с нижним параличом может наблюдаться синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм. Это плохой прогностический признак, так как чаще всего связан с интрадуральным отрывом VIII шейного и I грудного корешков от спинного мозга.

Изолированное поражение срединного первичного ствола (С VII корешок) встречается редко.

Лучевой нерв возникает из волокон главным образом С VII и С VIII корешков, отчасти – С V - С VI . Он самый крупный из нервов плечевого сплетения и преимущественно двигательный. По своей функции он, главным образом, обеспечивает разгибание предплечья, кисти и пальцев. Первые свои ветви лучевой нерв отдаёт к трёхглавой мышце ещё в подкрыльцовой ямке. Затем он постепенно отдаёт ветви к общим разгибателям пальцев и кисти, к супинатору, к собственным разгибателям I, II и V пальцев, отводящей мышце I пальца. Своей поверхностной ветвью лучевой нерв обеспечивает чувствительность наружной поверхности плеча, на лучевой стороне тыла кисти и пальцев. Автономная же его зона находится в анатомической табакерке и на тыльной поверхности основной фаланги I пальца.

Особенность хода описываемого нерва на плече, который огибает его в одноимённой борозде плечевой кости, часто служит причиной травмы нервного ствола при переломе плеча. Нерв может подвергнуться длительному сдавлению в пьяном сне: эффект субботней ночи. Возможно его ятрогенное поражение по небрежности персонала операционной, когда у больного под наркозом свисающая рука оказывается надолго прижата к краю операционного стола.

Для ориентировочной диагностики поражения лучевого нерва достаточно убедиться, что пострадавший не может разогнуть и отвести I палец.

Признаки поражения лучевого нерва могут быть суммированы следующим образом:

невозможность активного разгибания предплечья (высокое повреждение),

отсутствие триципитального рефлекса в этом случае,

невозможность супинации предплечья,

свисающая кисть,

невозможность отведение I пальца,

расстройство чувствительности на наружной поверхности плеча, тыла кисти и основной фаланги тыла I пальца.

при более низком поражении нерва будут отсутствовать первые два признака.

Срединный нерв возникает из волокон корешков, начиная с C V до D I . На плече нерв часто анастомозирует с кожно-мышечным нервом, на предплечье – локтевым, а на кисти с локтевым и лучевым. Делиться он начинает на предплечье. Здесь нерв иннервирует круглый и квадратный пронаторы, все мышцы сгибательной (передней) стороны предплечья за исключением локтевого и медиальной части глубокого сгибателей. На кисти срединный нерв обеспечивает работу короткой отводящей и противопоставляющей мышцам I пальца, лучевую головку короткого сгибателя I пальца и червеобразные мышцы I-II промежутков, частично III. Чувствительная ветвь нерва начинается на предплечье. Она иннервирует латеральную часть ладонной поверхности кисти и I-II-III пальцев, частично IV, кожу тыла концевых фаланг первых трёх пальцев.

Функция нерва:

сгибание I-II-III пальцев,

противопоставление I пальца,

пронация предплечья.

Атрофия мышц при ранении срединного нерва наиболее отчетливо выражена в области тенора. Возникающее в силу этого уплощение ладони и приведение I пальца делает кисть похожей на «обезьянью лапу». Для ориентировочной диагностики повреждения срединного нерва достаточно выявить анестезию концевых фаланг II и III пальцев.

Основные тесты поражения нерва:

I-II и частично III пальцы не сжимаются в кулак,

невозможно коснуться мякотью I пальца кончиков IV и V пальцев (противопоставление),

невозможность царапающего движения II пальцем, если ладонь лежит на столе,

невозможность вращения I пальца вокруг другого при сцепленных кистях – проба «мельницы»,

анестезия латерального края ладони, ладонной поверхности I, II, III и латеральной половины IV пальцев, а также кожи срединных и концевых фаланг II и III пальцев с тыльной стороны, которые и являются автономной зоной нерва.

Срединный нерв помимо двигательных и чувствительных содержит большое количество вегетативных волокон. В связи с этим его повреждение чаще, чем при ранении других нервов на руке, ведёт к отчётливым сосудодвигательным, секреторным и трофическим расстройствам. При частичном, как правило, огнестрельном ранении нерва возможны сильные боли жгучего характера – каузалгия.

Локтевой нерв возникает из волокон C VII -С VIII -D I корешков. В верхней части предплечья от него отходят ветви к локтевому сгибателю кисти и к медиальным головкам глубокого сгибателя пальцев. На конечные ветви нерв делится на уровне гороховидной кости. Они снабжают все три мышцы возвышения мизинца, все межкостные и две червеобразные мышцы. Поверхностная ветвь нерва иннервирует кожу локтевой стороны ладони, ладонной поверхности V и частично IV пальцев иногда и III.

Для быстрой ориентировки повреждения локтевого нерва можно отметить отсутствие чувствительности при сдавлении концевой фаланги мизинца.

Повреждение локтевого нерва выявляется следующими приёмами:

при лежащей на столе кисти невозможны царапающие движения мизинцем,

невозможно сводить и разводить пальцы кисти,

IV и V пальцы только частично сгибаются в кулак,

анестезия локтевого края кисти, V и половины IV пальцев,

невозможно локтевое отведение кисти,

раненый не может растянуть полоску бумаги, зажатой между выпрямленным I и II пальцами обеих рук. Она не удерживается на стороне пораженного нерва.

Позже в стадии контрактур при повреждении локтевого нерва кисть приобретёт характерный вид. V, IV и частично III пальцы разогнуты в пястно-фаланговых и согнуты в межфаланговых сочленениях отчего кисть приобретает когтевидное положение. В дальнейшем, в связи с атрофией мелких мышц кисти, особенно межкостных, резко западают межкостные промежутки, отчего кисть приобретает вид «руки скелета».

Среди нервов нижней конечности чаще других страдают малоберцовый, седалищный и большеберцовый.

Седалищный нерв образуется из волокон L IV -L V и S I -S III корешков. Это самый толстый и длинный нерв человека. Выйдя из полости таза через большое седалищное отверстие, он отдаёт ветви к мышцам, вращающим бедро кнаружи (внутренняя запирательная и квадратная). Чуть ниже, ещё в ягодичной области от него отходят ветви к мышцам, разгибающим ногу в тазобедренном и сгибающим её в коленном суставе (полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая). В подколенной ямке, а нередко выше, седалищный нерв делится на две ветви: большеберцовый и малоберцовый нервы.

Редко, но бывает ранение седалищного нерва выше отхождения его первых ветвей. В этом случае парализованными оказываются все мышцы ноги, кроме передней группы бедра (четырёхглавая и портняжная). Чувствительность нарушена почти на всей голени, за исключением передневнутренней стороны голени и стопы. Пострадавшие не могут опираться на ногу из-за паралича задней группы мышц бедра, голени и стопы. Перемещаются они только с помощью костылей.

Если же нерв ранен ниже мест отхождения первых ветвей, но выше его окончательного деления, парализованными будут только мышцы голени и стопы. Такой больной ходит без костылей, но свисающая стопа заставляет его при ходьбе высоко поднимать её, делая походку «петушиной». Разумеется, в обоих случаях отсутствует ахиллов и подошвенный рефлексы.

Сосудистые и трофические расстройства часто бывают резко выраженными. Поэтому в зоне нарушения чувствительности нередко развиваются язвы (пятка, подошва). Углубляясь, они могут достигнуть кости, вызывая остеомиелит. Частичное ранение седалищного нерва, особенно его большеберцовой порции может привести к сильному болевому синдрому – каузалгии. Жгучие невыносимые боли носят циркулярный характер, усиливаясь при физической и эмоциональной нагрузках. Больные стремятся к уединению. Малейшее прикосновение к ноге сухой рукой или одеждой усиливает боль. Последняя несколько стихает при окутывании конечности мокрой тряпкой.

Большеберцовый нерв возникает из волокон L IV -L V и S I -S III корешков. Уже в пределах подколенной ямки он отдаёт ветви к головкам трёхглавой мышцы. Чуть ниже – к трём глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю I пальца. На уровне внутренней лодыжки нерв делится на две конечные подошвенные ветви. Они иннервируют приводящую и отводящую мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, короткий сгибатель I пальца, червеобразные мышцы, квадратную мышцу подошвы, отводящую мышцу V пальца и его сгибатель. При поражении нерва утрачивается подошвенное сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т.е. разогнуты в плюсно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых. Разогнутое положение стопы придаёт ей положение пяточной.

Кожные ветви нерва иннервируют заднюю и задне-наружную поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и пальцев, наружный край стопы. Для быстрой ориентации поражения большеберцового нерва исследуют чувствительность на подошвенной поверхности стопы.

Основные признаки повреждения большеберцового нерва:

невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев,

невозможность хождения на носках,

невозможность в сидячем положении поднять пятки, опираясь на носки,

невозможность приведения стопы,

отсутствие ахиллова рефлекса,

расстройство кожной чувствительности на подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Как уже упоминалось выше, большеберцовый нерв содержит большое количество вегетативных волокон; поэтому ранение его часто сопровождается выраженными трофическими расстройствами в виде язв после травм в зоне анестезии. Частичное повреждение нерва нередко вызывает крайне интенсивные боли, подобные каузалгии.

Малоберцовый нерв образуется из волокон L IV ,L V ,S I и частично S II корешков. Выходя из латеральных отделов подколенной ямки, он огибает головку малоберцовой кости и, направляясь к передней поверхности голени, почти сразу рассыпается на ветви. Малоберцовый нерв иннервирует: длинную и короткую малоберцовую мышцы, переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатель пальцев, аналогичные разгибатели I пальца.

Зона нарушения чувствительности занимает передненаружную поверхность нижней трети голени на тыле стопы и пальцев. Они весьма изменчивы. Для быстрой ориентировки поражения малоберцового нерва исследуют чувствительность на тыле стопы и пальцев, особенно в I межпальцевом промежутке.

Основные признаки поражения малоберцового нерва:

в положении лёжа на спине и сидя пострадавший не может разогнуть стопу (тыльное сгибание),

отвести и поднять наружный край стопы,

встать на пятки,

ходить на пятках,

расстройство чувствительности на наружно-передней поверхности голени, тыле стопы и пальцев.

Лечение пострадавших с повреждением периферических нервов наиболее рационально в нейрохирургическом отделении. Эти преимущества базируются на:

точной диагностике, включая аппаратную (электродиагностика),

выполнение восстановительных операций на нервах с помощью микрохирургической техники (инструментарий, операционная оптика),

рациональное восстановительное лечение как до, так и после операции на нерве.

Очевидно, что нейрохирург, обладая опытом лечения ранения нервов, выполнит эту операцию успешнее районного хирурга, травматолога, которые лишь изредка встречается с подобной патологией и не обладают арсеналом необходимой диагностической и операционной аппаратуры, микрохирургической техникой.

Первая помощь при ранении нерва ограничивается наложением асептической повязки и иммобилизацией конечности. Ориентировочная диагностика (смотри выше) до хирургической обработки раны позволяет выявить или заподозрить повреждение нерва.

Первичная хирургическая обработка раны в ближайшем хирургическом отделении, куда будет доставлен больной, заключается в её ревизии, удалении инородных тел, остановке кровотечения, репозиции отломков при переломе костей, швов мышц и сухожилий и так далее. Концы повреждённого нерва, если даже удалось их обнаружить, лучше оставит не сшитыми, так как шов его успешен только с применением микрохирургической техники. Попытка сшить нерв при первичной хирургической обработке в условиях районной больницы чаще всего оказывается безуспешной. Мало того, нерв по ошибке нередко сшивается с сухожилием или шов груб и несостоятелен (отсутствие операционной оптики). Беда в том, что окончательные результаты такой операции могут быть оценены лишь через недели и месяцы, то понятно, что упущенное в подобных случаях время лишь усугубляет ошибку хирурга. Гораздо рациональнее в подобной ситуации нерв оставить не сшитым и об этом объявить больному. Сразу по заживлении раны его нужно направить на приём к нейрохирургу, который в условиях нейрохирургической операционной наложит отсроченный шов нерва. Суммируя большой опыт ошибок шва нерва во время первичной хирургической обработки раны IV Съезд нейрохирургов страны (1988 год) рекомендовал повсеместно практиковать отсроченные швы нервов.

Итак, отсроченные швы нервов могут быть ранними , если их делают в первые 3-4 недели после ранения или поздними – через 3-4 месяца после травмы. Редко прибегают и к более позднему шву нерва, но делается это по индивидуальным показаниям. Допустим, больной на протяжении более 4 месяцев упорно лечился, в том числе делал массаж пораженных (денервированных) мышц и они ещё не погибли. В этом случае возможна попытка шва нерва.

Операция – шов нерва заключается в выделение из рубцов центрального и периферического его концов. Затем проводится электродиагностика на операционном столе. Раздражение периферического конца нерва вызывает соответствующие движения. Электростимуляция центрального отрезка мышечных сокращений не вызывает. Далее следует экономное иссечение невромы центрального и освежение периферического концов. Затем накладываются 3-4 эпиневральных шва. Края нерва должны при этом находиться в лёгком соприкосновении. Но это не всегда легко сделать. Для облегчения сближения концов нерва нередко приходится сгибать (или разгибать) в суставах конечность и непременно фиксировать её в такой позе на 2-3 недели. Успешная операция возможна лишь с применением операционной оптики. Последняя послужила широкому распространению, в одно время, периневральных швов отдельных пучков нерва вместо эпиневральных. Но подобная операция и сложна, и трудоёмка, и не лишена недостатков. Накопленный клинический опыт позволил убедиться, что периневральный шов не имеет явных преимуществ перед эпиневральным, если последний тщательно выполнен с применением той же операционной оптики.

Повреждение нервов конечностей можно рассматривать как повреждение периферических нервов (англ. ‒ peripheral nerve injuries).
Повреждения крупных нервов нередко сопутствуют ранениям и закрытым травмам конечностей. В таких случаях необходимы своевременная диагностика и восстановительное лечение. Морфологически различают полный и неполный анатомический перерыв нерва, а также внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (так называемый травматический неврит). При последнем типе повреждения в раннем периоде после травмы может отмечаться тяжелое выпадение иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва. По мере рассасывания кровоизлияний и обратного развития воспалительной реакции, происходит улучшение нервной проводимости. Следовательно, начальные клинические проявления могут давать картину полного перерыва нерва при его анатомической целости, и поэтому в ближайшие 2-3 нед после закрытой травмы нельзя еще говорить об анатомическом его перерыве. Особенности симптоматики определяют уровень и степень повреждения отдельных нервов.

Плечевое сплетение в большинстве случаев повреждается в результате ранений над- и подключичной области. Клинические симптомы варьируют от выраженной мышечной слабости всей руки до изолированной параплегии плеча и предплечья. Чувствительные расстройства выражены на всей руке либо только в зонах иннервации срединного или локтевого нерва. В зависимости от характера повреждения в ближайшие 1 / 2 ‒ 1 год и без лечения может происходить полное и частичное восстановление проводящей функции нервного сплетения.

Лучевой нерв особенно часто повреждается при переломах плечевой кости в нижней трети. Кисть свисает из-за выпадения функции мышц - разгибателей предплечья. Активное разгибание кисти, основных фаланг пальцев и отведение I пальца кисти невозможны; супинационные движения также нарушены. Чувствительность отсутствует на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и во II межпальцевом промежутке; сенсорные расстройства носят непостоянный характер. При повреждениях лучевого нерва на предплечье больной не может произвести отведение и разгибание I пальца.

При повреждении срединного нерва на плече нарушается функция сгибания II и III пальцев, а также противопоставление I и II пальцев. Зона анестезии захватывает 2 / 3 ладонной поверхности кисти и половину окружности на II и III пальцах.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев. При обследовании больного констатируют невозможность сгибания всех пальцев кисти и приведения I пальца. Характерно когтеобразное положение пальцев рук с гиперэкстензией в межфаланговых и метакарпофаланговых суставах. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности локтевой стороны и на IV-V пальцах кисти. Выраженная когтеобразная деформация кисти особенно характерна для одновременного поражения срединного и локтевого нервов.

При повреждении бедренного нерва нарушается разгибание голени в коленном суставе; ослабляется сгибание бедра; развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра с выпадением коленного рефлекса. Зона анестезии распространяется на переднюю поверхность бедра и передневнутреннюю поверхность голени.

При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, а ее наружный край опущен. Парализуются разгибатели стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовая мышца, отводящая стопу, и передняя большеберцовая мышца, приводящая стопу. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.

Повреждение малоберцового нерва

При повреждении большеберцового нерв а сгибание стопы и пальцев ног становится невозможным из-за паралича мышц на задней поверхности голени и мелких мышц стопы. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также наружной и подошвенной поверхности стопы и пальцев. В зоне расстройств чувствительности развиваются трофические язвы; возникают проекционные боли в стопе и пальцах ног. Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения мало- и большеберцового нервов.

Целость крупного нерва конечности при его повреждении должна восстанавливаться сразу после травмы (первичный шов) либо в ближайшие 3 ‒ 4 нед (отсроченный шов). Первичному шву подлежат повреждения нервов при резаных и колото-резаных ранах, сопровождающихся минимальной зоной разрушения и загрязнения окружающих тканей. В огнестрельных, сильно размозженных и загрязненных ранах восстанавливать целость крупного нерва можно только после полного очищения и заживления раны (через 3 ‒ 4 ‒ 6 нед); нервы восстанавливают вместе с сухожилиями.

Техника наложения шва на нервы предусматривает предварительное освежение его концов (строго поперечное пересечение лезвием бритвы). Затем атравматичной иглой, проведенной через наружную оболочку (эпиневрий) центрального и периферического концов, накладывают не менее 4 швов, которые хирург и ассистент одновременно стягивают и завязывают. Фиксация конечности (гипс) в согнутом положении облегчает сближение отрезков нерва с их последующим удержанием в течение 3 ‒ 4 нед.

Эпиневральный шов

Результаты наложения шва на поврежденный нерв значительно улучшаются, когда используют современную микрохирургическую (прецизионную) технику. При ее применении заметно уменьшаются частота и выраженность местной воспалительной реакции, улучшается регенерация нерва и в итоге ‒периферическая иннервация в зоне восстановленного нервного проводника. Хирургическое вмешательство выполняют под операционным микроскопом; эпиневрий проксимального и дистального концов нервов иссекают весьма экономно; при помощи микрохирургических приемов отсепаровывают каждый из пучков нерва, состоящий из аксонов вместе с окружающим периневрием. Через периневрий каждого пучка накладывают по 1 ‒ 2 шва (монофильная нить № 10-0) и проводят точное сопоставление отдельных фуникулярных групп. В заключение на эпиневрий накладывают без натяжения многочисленные отдельные швы (монофильная нить № 9-0 или 8-0).

Периневральный шов

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью