Депрессия и ощущения в теле. Соматические боли при депрессии. Как быть с депрессией

СУИЦИДЫ

Угроза суицида у больного депрессией постоянно довлеет над врачом и в значительной степени предопределяет тактику лечения. Проблема суицидов в настоящее время широко разрабатывается психологами и социологами, однако в данной книге она рассматривается только в клиническом аспекте и лишь в отношении больных эндогенной депрессией. Принято считать, и это, очевидно, соответствует действительности, что у всех больных депрессией в той или иной степени имеются суицидные тенденции или во всяком случае в разной мере выраженное нежелание жить. Такие больные заявляют, что жизнь их тяготит, что они не думают о возможности суицида, по если бы смерть наступила естественно, из-за несчастного случая или болезни, это было бы но так уж плохо. В других случаях больной говорит, что он мечтает о смерти, хотя ничего не предпримет для ее наступления. У части больных имеются спорадические или постоянные суицидные мысли, и некоторые из них реализуют эти идеи в более или менее серьезных суицидных по пытках.

Поэтому важнейшая задача психиатра - правильно оцепить риск суицида у больного депрессией. Точка зрения, согласно которой врач всегда должен исходить из максимальной вероятности суицида и принять все крайние меры (госпитализация, строгий надзор и условиях больницы и т. д.), хотя, на первый взгляд, и

уменьшает возможность самоубийства, но едва ли может быть приемлемой. Во-первых, даже практически невозможно всех больных депрессией, вне зависимости от тяжести их состояния, госпитализировать. Кроме того, что более существенно, госпитализация, предпринятая без достаточных оснований, часто наносит непоправимый ущерб больному, подрывая его социальный статус, служебное положение, веру в себя, и, что очень важно и на что обычно мало обращают внимания, подрывает вору больного во врача.

Если больной и его родные могут действительно усмотреть в поведении врача прежде всего не заботу о больном, а стремление перестраховаться, то при следующем приступе заболевания, который может оказаться более тяжелым, они постараются утаить от психиатра проявление болезни или попросту вовремя не обратятся к нему. В этом случае риск суицида будет очень вы­соким. Поэтому, придя к решению госпитализировать больного, врач должен объяснить ему и его близким необходимость данного шага, хотя в этот момент объяснения могут и не встретить понимания. Однако в дальнейшем, когда депрессия окончится, больной сможет попять и правильно оценить мотивы врача. Тем более нельзя прибегать к обману больного, госпитализируя его под предлогом консультации в соматической больнице и т. п.

Разумеется, в некоторых редких случаях необходимы крайние меры, чтобы удержать от неизбежного суицида и не упустить опасного в этом отношении больного. Но, как правило, руководствуясь и этическими соображениями, и вероятностью повторных депрессий у данного больного в будущем, психиатр должен делать все возможное, чтобы сохранить контакт с ним, его веру и уважение.

При оценке риска суицидной попытки его можно представить как результирующую двух противоположно направленных факторов: интенсивности суицидных побуждений и психологического барьера, препятствующего их реализации.

Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного Напряжения, а также выраженностью других, перечисленных выше проявлений депрессии, формирующих «депрессивное мироощущение». Чувство собственного бессилия, беззащитности, беспомощности, страх перед жизнью и ее трудностями - все это порождает в больном стремление к самоубийству. Значительно повышается риск суицида при наличии деперсонализации: мучительно переживаемая утрата привязанностей, отчужденность от окружающих проявлений жизни, ангедония, снижение инстинкта жизни и другие проявления деперсонализации «логически» приводят больного к мысли о необходимости прекратить существование. Следует отметить что угасание инстинкта жизни, очевидно, характерно и для депрессии, и дли деперсолизации.

Барьером, препятствующим реализации суицидных тенденций, прежде всего являются этические нормы и принципы больного, чувство долга перед родными и окружающими, взятые на себя обязательства, а также страх пород смертью и перед болью. Поэтому, оценивая вероятность суицидной попытки, врач должен исходить не только из анализа симптоматики, ее тяжести и структуры, но и из социальных, личностных и культуральных фактором. Роль этих факторов подтверждается транскультуральными исследованиями, которые показывают, что суицидные идеи и действия не свойственны некоторым цивилизациям, а частности африканским (Binilio A., 1975), а также многократно отмеченной старыми авторами зависимостью между религиозностью и риском суицида. Так, верующие христиане относительно более устойчивы в борьбе с суицидными тенденциями, причем в наибольшей степени это относится к католикам, для которых самоубийство является неискупаемым «смертным грехом». С другой стороны, в истории известны цивилизации или, точнее, периоды их развития, когда самоубийство являлось нередким и даже почетным способом решения жизненных проблем. Достаточно напомнить Римскуюимперию времен упадка и особенно обычай харакири у японских самураев.

Как указывалось выше, оценка вероятности сама убийства является крайне ответственной задачей при лечении больного депрессией. Поэтому знание факто ров, снижающих психологический барьер и отношении суицида, представляется необходимым. Ведь даже больной с тяжелой депрессией выдерживает борьбу с самим собой перед тем, как решиться на суицид.

Риск суицида повышается при наличии нескольких факторов:

1. Одиночество. В этом отношении особенно опасны больные, живущие в полной изоляции: у них нет привязанности и обязательств, заставляющих держаться за жизнь. Иногда и присутствие в доме собаки или кошки, о которых некому будет заботиться после гибели хозяина, удерживает его от самоубийства. Это прежде всего относится к пожилым больным. Чувство одиночества и собственной ненужности, обременительности может возникнуть при конфликтной семенной ситуации.

2. Нарушение жизненного стереотипа и лишение любимого или привычного вида деятельности. В этом случае опасность представляет депрессия, возникшая после выхода на пенсию и даже переезд на новое место жительства, в новое, незнакомое окружение.

3. Суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, когда как бы снимается «запретность» самоубийства. Так, некоторые больные, у которых родственники покончили с собой, почти не пытаются бороться с суицидными тенденциями, убеждая себя, что такая смерть - «рок их семьи».

К факторам, повышающим риск суицида, также относится ряд клинических особенностей заболевания и особенно деперсонализация. Помимо указанных выше причин, она облегчает совершение суицида из-за наличия анальгезии. К этим факторам также относятся длительная бессонница, мучительно переживаемая больными, резкая тревога, чаще наблюдаемая у женщин, особенно при послеродовых и инволюционных де­прессиях.

Наконец, следует учитывать роль ятрогении. Так, нами наблюдалось несколько случаев суицида, обусловленного неправильной тактикой врача после окончания первой фазы: из «психотерапевтических соображении» больному говорилось, что заболевание больше не повторится, что он может спокойно и уверенно жить так же, как до болезни, и что просто надо про явить волю, взять себя в руки. Повторный приступ убеждает больного, что врач ошибся в оценке его заболевания, что болезнь станет хронической, неизлечимой

Эти мысли и существенной мере способствуют суициду. Относительно часты суициды у больных с нераспознанными затяжными депрессиями с выраженной соматической, ипохондрической и деперсонализационной симптоматикой. Отсутствие облегчения, «отфутболивание» от специалиста к специалисту приводят их к мысли о нераспознанной и неизлечимой болезни (часто «раке»), и, чтобы избавиться от мучений, такие больные пытаются покончить с собой.

Для разных форм депрессивных состоянии характерны определенные различия в способах суицида. Так, при тяжелой меланхолической депрессии суицид обычно совершается в утренние часы, часто путем отравления или самоповешения. При тяжелых тревожных депрессиях время суицида менее определенное, хотя тоже нередки попытки в утренние часы. Такие больные пытаются выброситься из окна, бросаются под транспорт, наносят себе ножевые ранения. При тревожных депрессиях, протекающих с идеями самообвинения, обвинения и особого значения, возможны расширенные суициды, чаще у женщин. Опасны расширенные суициды при послеродовых депрессиях.

Наиболее серьезными и чаще всего просматриваемыми являются суицидные попытки у больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом. Суицидные попытки у этих больных хорошо продуманы. Они совершаются с «холодной головой», рассудочно, не под влиянием острого аффекта. Отсутствие существенной психомоторной заторможенности облегчает реализацию суицида. Кроме того, часто отмечаемая при тяжелой деперсонализации анальгезия позволяет больному производить крайне жестокие действия. Так, один больной с депрессивно-деперсонализационным синдромом обломком от карандаша под одеялом медленно проколол себе кожу, межреберные мышцы и дошел до перикарда. По выражению лица никто из окружающих не смог ничего заподозрить, и только когда из-за кровопотери больной побледнел, суицидная попытка была обнаружена.

Опасность просмотра суицидных тенденций, а иногда и самой депрессии у таких больных также усугубляется тем, что выражение лица у них часто бывает не скорбным, а безразличным, нет выраженной заторможенности, а иногда они даже улыбаются невыразительной вежливой улыбкой, которая вводит врача в заблуждение. Именно такие «улыбающиеся» депрессии крайне опасны в отношении ошибочной диагностики.

Вообще следует помнить, что нередко решившийся на суицид больной делается внешне спокойнее, чем даже может создать иллюзию наступающего улучшения и ввести врача в заблуждение.

Не всегда легко квалифицировать как сознательный суицид некоторые случаи отравления снотворными и седативными средствами. Особенно часто бывают они у больных, страдающих мучительной бессонницей. Они принимают большую дозу снотворного не для того, чтобы умереть, а чтобы «забыться», затем в полузабытье, потеряв контроль, боясь, что они все-таки по заснут, они продолжают принимать все новые таблетки снотворного.

В настоящее время благодаря хорошо налаженной реанимационной и токсикологической службе такие больные, как правило, не погибают. После реанимации иногда трудно установить, действительно ли они хотели покончить с собой или «только забыться». Чаще одновременно присутствуют оба мотива.

Мы не останавливаемся на реактивно обусловленных суицидных попытках, предпринимаемых людьми, не страдающими эндогенной депрессией. Однако в ряде случаев на фоне неглубокой эндогенной депрессии возникают реактивные ситуации или эндогенная депрессия «маскируется» реактивной симптоматикой. Подробно такие формы депрессии описаны ниже.

Психотерапия имеет большое значение в предотвращении суицидов. Ее эффективность, как это хорошо известно, прежде всего основана на доверии больного к врачу. Обычно больного следует но прямо и категорично спрашивать о суицидных мыслях, а в процессе беседы подвести к тому, чтобы он сам рассказал о них. Не следует при этом возмущаться, резко осуждать эти идеи. Наоборот, признание больного лучше принять как обычное, само собой разумеющееся, объяснить ему, что это не более как обычный симптом болезни, что у всех больных депрессией имеются такие мысли.

Разубеждение больного следует также производить исподволь, приблизительно в такой форме: «Я понимаю, что сейчас Вас ни в чем разубедить невозможно, что Вы убеждены в правоте своих выводов; когда болезнь пройдет, Вы сами будете удивляться своим намерениям и вспомните мои слова, а сейчас я даже по хочу тратить время на уговоры. Вот когда Вы вылечитесь, тогда поговорим подробно» и т. д. Основная мысль, которая должна проводиться в беседе, - это прежде всего убедить больного в понятности его состояния для врача и в твердой уверенности врача и излечении заболевания. Как бы между прочим надо напомнить об обязательствах больного перед близкими: если есть дети, то рассказать о том, какое влияние на их дальнейшую жизнь может оказать такая смерть отца (или матери), что это может послужить им примером в трудную минуту. Однако не всегда стоит резко упрекать больного, иногда после этого усиливаются идеи виновности («я такой негодяй, что был готов оставить детей») и вследствие этого - усиление суицидных мыслей («...следовательно, я не достоин жить»).

Не следует насильно вырывать у больного обещание не кончать с собой, но добровольно сделанные в процессе беседы признание и обещание не совершать суицид являются весьма желательными и в известной мере уменьшают вероятность попытки. Однако этим обещаниям нельзя доверять при выборе тактики, так как в любое время состояние больного может измениться в худшую сторону. Иногда у больных депрессией, обычно добросовестных по характеру, сдерживающим фактором может быть задание или поручение, данное врачом.

Разумеется, и форма беседы, и тактика психотерапевтического воздействия прежде всего определяются индивидуальными особенностями психопатологической симптоматики и личности больного. Но во всех случаях не следует употреблять в качестве аргумента утверждение, что врач несет юридическую ответственность в случае самоубийства больного. Обычно это заявление приводит к потере доверия к врачу и но всем другим его доводам.

При высоком риске суицида в условиях стационара и при известной опасности у амбулаторного больного,

который по каким-то соображениям все же не госпитализируется, лечение необходимо начинать не с активных антидепрессантов, а с транквилизирующих средств или антидепрессантов с сильным транквилизирующим компонентом действия и лишь после смягчения аффективного напряжения приступать к лечению показанным по состоянию больного антидепрессантом.

ИДЕИ МАЛОЦЕННОСТИ

Депрессивные идеи в еще большей степени можно рассматривать как результат преломления депрессивного мироощущения через призму личностных, социальных и культурных особенностей больного. Во всех случаях в их основе лежит чувство малоценности.

Зависимость тематики депрессивных переживаний от социальных и культуральных факторов хорошо известна. В прошлых столетиях в христианской Европе наиболее типичным и частым проявлением депрессии считались бредовые идеи греховности, тематика которых обычно была связана с религиозными представлениями. В середине века самообвинения в богохульстве, колдовстве, «нанесении порчи» нередко приводили больных депрессией на костры инквизиции. В XX столетии в промышленно развитых странах Европы религиозная фабула идей виновности стала встречаться намного реже, уменьшились их интенсивность и частота, однако до относительно недавнего времени многие психиатры рассматривали бред виновности как один из основных дифференциально-диагностических критериев эндогенной депрессии.

За послевоенные десятилетия идеи малоценности при этих заболеваниях стали встречаться значительно реже. Их фабула, как правило, стала более обыденной, зато значительно участились ипохондрические идеи. В литературе приводится ряд объяснений этому факту: появление все большего числа легких, стертых депрессивных состояний, ранняя антидепрессивная терапия, которой охватываются практически все больные, «соматизация депрессий», уменьшение роли религии в жизни общества, изменение этических норм и т. д. Роль культуральных факторов подтверждается сравнением частоты и значением идеи виновности в разных культурах: например, среди жителей Англии идеи виновности встречаются значительно чаще, чем в некоторых областях Нигерии (Binitie A., 1975). В ряде исследований было показано, что различия определяются социокультуральными, а не национальными или расовыми особенностями.

Определенное влияние на содержание идей малоценности оказывает и профессия. Так, например, у профессиональных спортсменов в период депрессии очень часто наблюдаются ипохондрические идеи и очень редко - идеи виновности (Pichot P., Hassan J., 1973). Это, очевидно, объясняется и кругом интересов этих людей, и большим вниманием, которое они должны уделять своему здоровью, и, основное, тем, что именно соматические нарушения и вытекающая отсюда физическая несостоятельность являются воплощением собственной малоценности в главной для них сфере деятельности и интересов.

Как известно, депрессивные идеи относятся к группе аффективных (голотимных) и в значительной степени определяются интенсивностью аффекта: при меньшей аффективной напряженности они предъявляются как сверхценные идеи; по мере нарастания интенсивности аффекта исчезает способность к критике, и те же по фабуле идеи предъявляются больным в форме бреда, который по мере интенсификации все в большей степени определяет поведение больного. По мере уменьшения тяжести аффекта наблюдается обратная динамика, хорошо прослеживаемая в процессе фармакотерапии.

Как указывалось выше, фабула депрессивных идей в значительной степени определяется личностными особенностями больного, его культурным уровнем, профессией и т. д. Для оценки клинического состояния больного, прогноза и выбора терапии эти различия, очевидно, имеют второстепенное значение.

Намного важнее использовать депрессивные идеи как дополнительный критерий, «индикатор» для оценки аффективной структуры синдрома. Чем более выражен тревожный компонент в структуре синдрома, тем в большей степени в переживаниях больного присутствует подтекст внешней угрозы. Такое изменение бредовых идей по мере изменения аффективной структуры иногда прослеживается при неправильно выбранной терапии депрессии, а именно - когда больному назначается препарат с чрезмерным для его состояния стимулирующим компонентом действия, например ингибиторы МАО - больному с напряженным меланхолическим или тревожно-депрессивным синдромом.

Если такой больной вначале утверждал, что он виновен в безволии, не может себя заставить справиться с работой, ленится, то по мере нарастания аффективного напряжения он начинает утверждать, что он преступник, что из-за пего срывается план предприятия, и т. п. Далее, по мере роста тревоги, этот же больной, признавая себя преступником, начинает бояться ареста; при еще большей степени тревоги основной темой переживаний является страх перед наказанием, пытками, расстрелом («Я, конечно, виновен, но не настолько же...») или появляется страх за семью («Я виновен, конечно, но за что арестуют детей?»). При еще большем нарастании тревоги элемент «я виновен» исчезает, и бредовые переживания больного приобретают характер идей преследования.

Содержание бредовых высказываний достаточно точно отражает удельный вес тревоги в аффективной структуре синдрома и соответственно служит критерием для выбора того или иного антидепрессивного препарата в зависимости от величины его анксиолитического действия. Сама по себе формальная констатация фабулы бреда, без раскрытия его внутреннего подтекста, мало что дает в этом отношении. Например, заявление больпого, что он болен сифилисом, может звучать как идея виновности в структуре меланхолического синдрома («Я заболел постыдной болезнью, я совершил грех перед женой»), при тревожной депрессии нести в себе элемент опасения («Я заразил жену, детей, все узнают про это, опозорят»), а при значительном преобладании тревоги эта же идея заражения сифилисом приобретает уже иное значение («Я болен страшной, неизлечимой болезнью, она разъедает мой организм, меня ждет мучительная смерть»). Таким образом, при формально одной и той же фабуле бред отражает различную аффективную структуру.

При анергической депрессии часто идеи малоценности проявляются в виде жалости к себе,

сочетающейся со своеобразной завистью к окружающим: «Мне всегда в жизни не везет; даже калеки, хромые, горбатые, слепые счастливее меня; я завидую всем окружающим, я поменялся бы мостами с любым на них. Они хоть как-то могут радоваться жизни, а я лишен всего». Подобные жалобы встречаются и у больных с аутопсихической деперсонализацией.

Таким образом, на основании анализа депрессивных идеи можно судить об интенсивности и структуре аффекта.

НАВЯЗЧИВОСТИ

Другим симптомом, также отражающим аффективную структуру депрессивного состояния, являются навязчивости. Как правило, они возникают в период депрессивной фазы у людей с обсессивной конституцией в преморбиде. Как указывалось выше, еще Пропели» (1904), С. А. Суханов (1910), Ю. В. Каннабих (1914) отмечали относительную частоту сочетания навязчивостей с депрессией и склонность лиц с психастеническим (обсессивным) складом личности к заболеванию маниакально-депрессивным психозом.

Действительно, у значительной части больных с выраженным депрессивно-навязчивым синдромом об-сессии наблюдались до возникновении психоза. У других больных навязчивые переживании до болезни или интермиссии обычно не возникали, за исключением редких кратковременных периодов астении, наступившей в результате тяжелого соматического заболевания или других истощающих факторов. Создалось также впечатление, что навязчивости в период депрессии несколько чаще наблюдались у лиц, перенесших и детстве или в молодости легочный туберкулез. Однако эта корреляция но достигает статистически значимою уровня. И, наконец, приблизительно у 1/3 больных с депрессивно-обсессивным синдромом навязчивости и прошлом никогда не было.

Фабула обсессий, так же как и депрессивных идей, в известной мере связана с «духом времени». Так, в прошлом, в период широкого распространения сифилиса и недостаточной эффективности методов его лечения, сифилофобия была одной из наиболее часто встречающихся фобии при тревожной депрессии. В последние годы она наблюдается реже, а одно из первых мест по частоте заняла канцерофобия. Намного реже стали возникать навязчивые страхи заражения проказой, чумой. Клаустрофобия стала проявляться в виде страха нахождения в метро; строительство новых высотных домов с балконами привело к увеличению больных с навязчивым желанием прыгнуть с балкона и т. п.

Характер навязчивостей также в большой степени определяется аффективной структурой депрессивного состояния. Так, при анергической депрессии, протекающей без заметного напряжения и тревоги, чаще встречаются обсессий относительно индифферентного содержания: навязчивые сомнения, счет, «загадывания» и т. п. При выраженной тоске они могут носить характер хульных мыслей, навязчивых мыслей о самоубийстве (чаще о каком-то одном способе). Подтекст этих обсессивных переживаний - подумать пли сделать нечто грешное, недопустимое, противоречащее моральным нормам. При тревожной депрессии навязчивости проявляются в виде фобий: канцерофобии, сифилофобии, кардиофобии (которой иногда дебютирует депрессивная фаза), боязни толпы, страха острых предметов и т. д. Последний вид фобий иногда возникает у женщин с послеродовой или инволюционной депрессиями, в их генезе лежит страх нанести повреждения детям пли внукам, реже - самоповреждения. Закономерные изменения характера навязчивостей в зависимости от аффективной структуры депрессии можно наблюдать и при спонтанном течении фазы, но более отчетливо - в процессе фармакотерапии.

Следует отметить, что у больных с постоянными навязчивостями в преморбиде (например, страх заражения) общая сюжетная канва в динамике депрессивной фазы может оставаться прежней, однако при этом изменяются интенсивность обсессий и некоторые нюансы, отражающие характер аффекта. При достаточно тяжелой депрессии навязчивости, обнаружившиеся у больных в преморбиде и в дебюте фазы, могут полностью исчезнуть и возобновиться лишь впериод редукции депрессивной симптоматики.

СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

Для эндогенной депрессии характерен ряд соматических нарушений, которым придается большое значение при диагностике этого заболевания. Прежде всего обращает внимание сам внешний вид больного достаточно сильной депрессией: мимика не только скорбная, но и застывшая, выражение скорби усиливается складкой Верагутта; поза согбенная, при ходьбе ноги волочатся; голос тихий, глухой со слабыми модуляциями или вообще немодулированный. На людей, знавших больного до депрессии, он производит впечатление внезапно постаревшего, что обусловлено понижением тургора кожи, появлением или усилением морщин; взгляд больного становится тусклым, глаза западают, черты делаются как бы стертыми, иногда волосы утрачивают блеск, может усиливаться их выпадение. При быстрой редукции депрессии, иногда достигаемой быстродействующими препаратами, прежде всего бросаются в глаза просветление и омоложение лица и всего облика больных.

Безусловно, одним из наиболее важных и постоянных соматических симптомов депрессии являются снижение аппетита и похудание. До применения современных методов терапии отказ от пищи и истощение, нередко достигающее степени кахексии, представляли, наряду с суицидами, основную угрозу жизни больных. В то время весьма широко применялось искусственное питание, однако даже с его помощью не всегда удавалось успешно бороться с истощением.

Весьма проблематичны эффективность и целесообразность в этих случаях введения глюкозы и малых доз инсулина, так как количество сахара и количество и активность инсулина в крови таких больных не снижены, а даже повышены.

Тяжелых депрессивных больных, помимо исхудания, отличают «голодный запах» изо рта, обложенный язык и зев. Однако и в более легких случаях почти всегда отмечается снижение аппетита, больше в первую половину дня. Поэтому таких больных легче накормить в ужин или обед, чем в завтрак.

Постоянным и иногда очень неприятным и мучительным для больных соматическим проявлением депрессии являются запоры. В отдельных случаях стул отсутствует в течение педель, а обычные слабительные средства и простые клизмы оказываются неэффективными, так что приходится прибегать к сифонной клизме. У некоторых пожилых больных из-за тяжелых запоров во время депрессии происходит выпадение прямой кишки. Запоры отрицательно сказываются на общем соматическом состоянии, а иногда становятся объектом ипохондрических переживаний. Поэтому у всех больных депрессией необходимо тщательно следить за стулом, постоянно прибегая к различным слабительным и послабляющим средствам, а при сильных запорах - к комбинации более сильных слабительных или к клизме.

Запоры при депрессии связаны с атонией толстой кишки, частично обусловленной повышенным тонусом симпатической нервной системы. Следствием периферической симпатотонии являются также тахикардия, мидриаз, сухость слизистых, особенно полости рта. Сочетание этих симптомов, особенно вместе с бессонницей и тревогой, нередко приводит к ошибочной диагностике тиреотоксикоза. Однако содержание гормона щитовидной железы в крови оказывается не повышенным.

Обычными являются нарушения в сексуальной сфере: снижение либидо, у женщин временная фригидность и прекращение менструаций, у мужчин - снижение потенции.

Менее постоянно наблюдаются при депрессии некоторые болевые, неврологические и мышечные нарушения, которым, однако, в последнее время стали уделять очень много внимания. Им посвящена большая литература, и с ними в значительной мере связана столь модная в последние годы проблема «скрытых», «маскированных» или «ларвированных» депрессий и «депрессивных эквивалентов». Кроме того (что практически крайне важно), эти симптомы нередко приводят к ошибочной диагностике различных соматических заболеваний и просмотру депрессии. Они, приковывая к себе внимание больного и врача, действительно могут «замаскировать» депрессивную симптоматику. Ряд неприятных и болевых ощущений, возникающих при депрессии, связан с нарушениями тонуса гладкой и скелетной мускулатуры. Возможно, что учащенно этих явлении обусловлено увеличением числа тревожно-депрессивных состояний, при которых они обычно наблюдаются. К этим нарушениям относятся: неприятные, тянущие болезненные ощущения в области шеи и затылка, иногда они напоминают шейный миозит. У некоторых больных шейный миозит возникает в дебюте депрессии. Сходные ощущения иногда возникают между лопатками, и плечевом поясом, в нижних конечностях, в области коленей, голеней. Нередки спастические явления: как судорогой сводит икроножные мышцы, чаще по ночам, причем до такой степени, что утром больные продолжают ощущать сильную боль, затвердение в икрах. Иногда сводит стопы, пальцы ног. Во сне часто затекают и немеют конечности. Вероятно, это также связано с повышенным тонусом скелетной мускулатуры и нарушением венозного оттока.

Как показали электрофизиологические исследования P. Whybrow, J. Mendels (1969), при депрессии определяются изменения мышечного тонуса, имеющие центральное происхождение.

Болевые ощущения при депрессии, очевидно, имеют разную природу. Иногда они обусловлены спазмами гладкой мускулатуры; такие боли часто имитируют картину «острого живота» - заворота кишок, приступа аппендицита, холецистита и т. п. Чаще возникают сжимающие, давящие болевые ощущения в области сердца, а также за грудиной, реже - в эпигастральной области, в подреберье. Эти ощущении обычно описываются как «витальный компонент» тоски (в прекардиальной зоне) или тревоги (за грудиной). В отдельных случаях яти боли приписывают приступу стенокардии, инфаркту миокарда или острому холециститу, в результате чего больные попадают в соматические больницы.

Природа этих болей изучена недостаточно. Они, как правило, возникают в областях симпатических сплетений и иногда смягчаются или купируются (особенно загрудинные боли) введением транквилизаторов или альфа-адреноблокаторов (например, пирроксана или фентоламина). Капельное внутривенное введении адреналина здоровым испытуемым вызывает ощущения, аналогичные описываемым больными депрессией. Очевидно, жжение вдоль позвоночника относится к той же группе явлений.

При депрессии нередко возникают приступы крестцово-поясничного радикулита. Природа этих болей была выяснена: при депрессии, так же как и при стрессе, нарушается минеральный обмен, происходит накопление внутриклеточного натрия, за счет чего происходят набухание межпозвонковых хрящей и сдавливание нервных корешков, особенно если для этого имеются предрасполагающие факторы, например явления остеохондроза (Levine M., 1971).

Отмечаются головные боли, сдавливающие затылок, виски, лоб и отдающие в шею, боли, напоминающие мигрень, и боли, напоминающие невралгию лицевого нерва. Однако чаще больные жалуются на «свинцовую тяжесть» «отупляющее давление», «мутность» в голове.

При депрессиях иногда описывают алгический синдром, очевидно, обусловленный снижением порога болевой чувствительности. Вероятно, таково, например, происхождение мучительной зубной боли, при которой больной требует и нередко добивается удаления нескольких или всех зубов, и других подобных болей. Следует отметить, что, хотя подобные случаи относительно часто описываются в литературе, среди массы больных депрессией они встречаются чрезвычайно редко и могут рассматриваться как казуистика.

У больных эндогенной депрессией обнаруживаются ряд биохимических сдвигов: гипергликемия, которой, однако, но предварительным данным И. Г. Ковалевой, сопутствуют высокая инсулиновая активность, гиперадреналинемия, повышенная свертываемость крови, некоторые гормональные отклонения и др.

Следует, однако, обратить внимание на то, что значительная часть соматических нарушений: мышечные боли, спастические явления, радикулит, острые головные боли и боли в животе, а также загрудинные боли и гипергликемия - чаще наблюдаются и начале приступа депрессии или предшествуют ему, а также наблюдаются при тревоге (особенно это относится к мышечным и болевым симптомам).

Особого внимания заслуживают и этом отношении изменения артериального давления. Было принято считать, что для депрессии характерна гипертензия. Эта точка зрения нашла отражении во многих руковод­ствах. С другой стороны, у части больных депрессией отмечается склонность к гипотензии. Наши совместные с Н. Г. Клементовой наблюдения показали, что у 17 из 19 больных (преимущественно женщин) с поздней монополярной депрессией, страдавших до этого гипертонической болезнью с высокими цифрами давлении и тенденциями и кризам, в период депрессий, но до начала лечения артериальное давление существенно снижалось, а кризы исчезали. Возможно, этот факт не обратил на себя внимания, поскольку в первые 1 - 2 дня после поступления в больницу давление может вновь повыситься как следствие эмоционального стресса, вызванного госпитализацией, а в дальнейшем снижение ого показателей приписывается действию психотропных средств. С другой стороны, у некоторых больных (чаще биполярным МДП) таких изменении давления не отмечалось.

Люди, страдающие депрессией, могут испытывать симптомы различного характера и степени тяжести, а количество этих симптомов также может быть разнообразным.

Существует четыре общих направления, к которым можно отнести особенности депрессивного синдрома. Это – действие, знание, поведение, физическое функционирования.

Изменения в ритме сна нарушают повседневную жизнь человека, страдающего депрессией. Вместе с ними появляются также суточные перепады настроения . Оно значительно ухудшается утром, а лучше во второй половине дня и вечером. Проблемы с засыпанием и отсутствие преемственности сна (просыпания ночью) влияют на самочувствие больного.

Страх в депрессии

Страх является постоянным симптомом депрессии. Тревога может иметь различную степень выраженности (от небольшого страха до панических атак). Больные часто «испытывают страх» в области сердца или живота. Не найдено однозначной причины его возникновения. Сопровождает больных в течение всего времени болезни.

Менее характерные симптомы депрессии включают:

• дисфория (явление довольно распространенное, проявляется нетерпением, раздражением, гневом, часто является источником членовредительства и попыток самоубийства);
• так называемые «депрессивные суждения» – принадлежат к расстройствам мышления; проявляется негативным мнением о себе, своем будущем, здоровье и поведении; больные пессимистично оценивают как свою нынешнюю ситуацию, так и перспективы в жизни;
• навязчивые мысли или действия (постоянные мысли появляются вопреки воле больного, а также появляется желание повторения каких-либо действий);
• нарушения функционирования в социальной группе (семье, на рабочем месте) – как правило, обусловлено снижением интереса к окружающему миру; они могут привести к полному разрыву контакта с окружающей средой;
• ощущение постоянной усталости .

Процесс депрессии у отдельных больных протекает по-разному. Тяжесть симптомов существенно варьируется от пациента к пациенту. Также важную роль имеет возраст: у молодых депрессия чаще протекает плавно, а в позднем возрасте болезнь набирает силу. Депрессивный эпизод может длиться по-разному долго – от нескольких дней до нескольких недель, месяцев и даже лет.

Порой кажется - все плохо: начальник выжимает из вас все соки, проезжающая мимо машина обливает грязью из лужи с ног до головы… Это плохой день, но это не более чем один день. А депрессия, которой подвержен каждый десятый, не отрывается, как листок календаря. Ее проявления длятся не менее 2-х недель и без лечения не проходят.

К сожалению, не все понимают, что симптомы депрессии означают не просто грусть. Более того, симптоматика заболевания очень индивидуальна, одни чувствуют больше симптомов, и страдают молча, а другие даже не замечают немногочисленные признаки заболевания и долгое время живут с ними, не чувствуя себя больными.

Рассмотрим, как распознать наиболее характерные признаки депрессии у себя, друзей или членов семьи, и как получить помощь.

1. Гнев и раздражительность

Часто во время депрессии люди ощущают беспокойство, бывают раздражены или впадают в гнев. Гнев является не только признаком этого расстройства, но часто выступает в качестве причины депрессии.

Не вызвавший реакции гнев, вызывает саморазрушающие чувства, способные усугубить или даже вызвать депрессию.

Лучший выход из состояния постоянной агрессии, недовольства или раздражительности по малейшему поводу - разговор о своих ощущениях с близкими или родными. Консультация психотерапевта поможет контролировать вспышки и укажет, как выйти из депрессии.

2. Самокритика

Наш внутренний критик порой бывает слишком строг. Занимаясь самоедством, человек разрушает собственную психику, создает предпосылки для возникновения депрессии, а при ее наличии - углубляет болезнь. Повышенная тревожность за результат, перфекционизм также питают болезнь, осложняя лечение депрессии.

Иногда стоит спросить себя, не слишком ли часто в речи звучит «я должен», «мне надо», «следует». Это показатель чрезмерно строгого отношения к себе. Рекомендуется поговорить с собой в более позитивном ключе, понять, что нельзя так загонять себя, и расслабиться.

3. Безысходность

Одним из самых страшных симптомов является чувство безнадежности, тщетности любых усилий. Это чувство мешает обратиться за помощью, убеждая, что это бесполезно. Именно безысходность толкает человекана самоубийство, заставляя видеть в нем единственный выход.

Часто предшественником безысходности является череда невезений, безуспешных попыток, получение отказов. Неудачи эти со стороны могут показаться пустяком, но для конкретного человека они служат отправной точкой в депрессию, особенно при склонности к самокритике.

Выход из депрессии такого рода затруднен, т.к. в действенность лечения пациент не верит и к специалисту не обращается.

4. Утрата интереса к жизни

Одно дело, когда скучно становится на долгом служебном заседании, это объяснимо. А человек в депрессии постепенно теряет интерес к прежде любимым вещам: фильмам, общению с друзьями, спорт и другие увлечения.

У этого состояния есть специальный термин - ангедония. Оно связано, по мнению психологов, с недостаточностью выработки гормона серотонина. Часто это приводит страдающего депрессией к полной изоляции, одному из самых труднопреодолимых состояний.

5. Заметные изменения веса

Состояние депрессии провоцирует изменение пищевого поведения, что не может не сказаться на весе. Некоторые теряют интерес к еде, поскольку больше не чувствуют удовольствия от нее. Они просто перестают есть и сильно худеют.

Другие «заедают» вечно плохое настроение, пытаются таким способом повысить жизненный тонус. Иногда это помогает - углеводная пища способствует выработке серотонина, но в небольших дозах. Это чревато стремительным набором лишних килограммов.

Кроме того увеличению массы тела способствует и малоподвижность, свойственная всем испытывающим депрессию людям.

А между тем, изменение веса на 5% в месяц без специально проводимых для этого мероприятий - это повод обратиться к доктору.

6. Изменение режима сна

Демонстративная проблема депрессии - нарушение режима сна. Более 60% больных испытывают трудности с засыпанием из-за постоянного обдумывания жизненных проблем и спят мало.

В результате днем они вялы, неактивны, могут вздремнуть. К вечеру, при необходимости сохранения бодрости, они вынуждены выпивать порцию-другую крепкого кофе, что опять мешает вовремя заснуть.

Теперь темой для размышления ночью становится бессонница. Круг замыкается и становится привычным состоянием, усугубляя депрессию.

А между тем, при неглубокой депрессии нормализация сна может быть достигнута простыми средствами: проветриванием спальни, неспешной прогулкой перед сном, стаканом теплого молока с медом и пр.

Остальные почти 40%, в основном молодые женщины, напротив, испытывают непреодолимую сонливость и спят гораздо больше, чем обычно, в любое время суток. Не зная, как справиться с депрессией, они избирают этот метод ухода от проблем, утверждают психологи. Однако иногда это работает, сон излечивает душу.

7. Усталость

Депрессия может вывести человека из себя. Угнетенный депрессией организм функционирует так, будто находится в постоянном напряжении, вызывая воспаление, что и становится причиной постоянной усталости.

Субъективно люди чувствуют вялость, снижение выносливости, апатию. Это, в свою очередь, приводит к нарушениям сна, которые усиливают усталость. Опять замкнутый круг! Проявляется хроническая усталость и заторможенностью движений, снижением скорости реакций, невнятной речью.

8. Необъяснимые недомогания

При обращении к врачу страдающий депрессией человек далеко не всегда хочет узнать, как избавиться от депрессии - о ней он и не подозревает.

Чаще всего причиной визита в лечебное учреждение становятся боли неизвестного происхождения в различных частях тела: животе, суставах, спине. Это объясняется тем, что недостаточность серотонина влияет не только на настроение, но и на биологические процессы организма. Кроме того, вырабатываемое прежде количество серотонина было достаточно, чтобы маскировать существующие болевые реакции, их просто не замечали. В этом случае боль может быть и не мнимой.

Известна и обратная ситуация - человек жалуется на депрессию (снижение активности и настроения, необъяснимые боли, бессонница), а после обследования выясняется, что причиной всему - заболевание щитовидной железы или другое, не связанное с депрессией.

Но чаще все объясняется тем, что пораженные депрессией люди склонны к углубленному самосозерцанию, неадекватному восприятию малейшего намека на боль, возведению его в абсолют и преувеличению.

Как справиться с депрессией?

Как не оставляют без внимания человека с приступом боли в груди, случившийся в людном месте, так и депрессию нельзя пускать на самотек. Это состояние лечится. У одних легко и быстро, а у других долго и повторными курсами, но терапия восприятия действительности, лекарственные средства и физиопроцедуры делают свое дело.

Как видно, признаки депрессии происходят один из другого, образуют цепочку и, проявляясь одновременно, ухудшают состояние. Справиться самостоятельно с этим заболеванием практически невозможно, но способы лечения разработаны и способны вывести больного из этого состояния.

При подозрении на наличие депрессии у себя или близких людей лучшим советом будет визит к врачу. Поможет в определении этого расстройства тест на депрессию.

Видео - «Врач-психотерапевт о механизмах и симптомах депрессии»

Видео - «Причины и способы лечения депрессии»

Чувства при депрессии обычно спрятаны глубоко внутри. Внешне это ощущается как отсутствие всяких чувств. Однако чувства при депрессии просто подавляются и человек испытывает пустоту на душе. Практикум самовыражения чувств поможет депрессивному человеку почувствовать себя живым.

Чувства при депрессии все-таки есть!

Когда мы в депрессии, каковы бы не были причины депрессивного состояния, мы часто ощущаем внутреннее опустошение и нам кажется, что чувств нет.

Однако это ощущение обманчиво, напротив в стрессе, который является главной причиной депрессии, мы охвачены лавиной разнообразнейших эмоций, ощущений и чувств. Мы просто не замечаем их и не осознаем.

Между переживанием чувств и их выражением существует принципиальная разница.

Стремление больного депрессией не испытывать ощущений обычно бессознательно: мы не осознаем отрицания и подавления.

Чувство радости и депрессия

Депрессивные люди полагают, что другие большую часть времени счастливы и, если они себя так не чувствуют, значит, с ними что-то не так.

Тем не менее есть серьезные основания полагать, что нормальное состояние человека - умеренная тревога.

Если попросить человека ни о чем не думать или ограничить внешние стимулы, скорее всего, он забеспокоится.

Важный аспект депрессии - радость перестает быть нормой, и поэтому ее надо культивировать.

Это правда, что другие радуются более спонтанно, когда с ними происходит что-то хорошее, но такие моменты мимолетны по своей природе. Надо тренироваться быть в хорошем самочувствии.

Когда мы ощущаем счастье, стоит показать это всем. Когда чем-то гордимся - обязательно поддержать в себе это ощущение.

Естественное беспокойство со временем опять вырастет без каких-либо усилий с нашей стороны.

Придется посмотреть в глаза болезненным чувствам и старым разочарованиям, пробуждающимся при появлении чего-то хорошего, но каждый раз мы будем продвигаться чуть дальше, становиться сильнее, а старые раны будут терять над нами власть и уменьшаться по сравнению с новым, целительным опытом.

Зачем выражать свои чувства?

Часто мы выражаем свои эмоции бессознательно. Здесь необходимо быть внимательным. Выражать все возникающие эмоции вредно для здоровья, невежливо, опасно и глупо, поэтому надо испытать их, а затем принять решение, стоит ли проявлять.

Если мы предпочтем оставить эмоции при себе, это не обязательно сделает нас больными депрессией, но если пытаемся их не испытывать - сделает.

Выражение чувств играет в социуме важную роль. Оно лучше любых слов говорит другим о наших мыслях и рождает ответные чувства.

Если человек плачет и стенает от горя, он вызывает сострадание.

Когда мы зеваем, зевают и окружающие.

Смех заразителен.

Стремительный и изматывающий ритм характерен не только для современных танцев и музыки, но и для жизни в этом веке. В настоящее время существование человека кажется размеренным и безопасным, но оно, по сравнению с бытием его предков, сильнее насыщено страхом, подавленной агрессивностью, эмоциональной опустошенностью, душевной болью из-за отсутствия полноты жизни. Для развитого общества, основанного на потребительских и утилитарных отношениях, характерно обесценивание той части человеческой жизни, которая не занята работой или приобретением вещей в магазинах. Это приводит к тому, что эмоции и личностные ценности теряют значение, люди перестают считать личностями не только окружающих, но и самих себя.

При потере человеком осознания себя личностью все стрессы, неудачи, случайные и мимолетные неприятности, давление социума и утомление от работы влияют на его сознание и подсознание с удесятеренной силой. Подобное испытание часто заканчивается тем, что человек теряет способность испытывать удовольствие от жизни и полностью погружается в переживание душевной боли. Эта катастрофа, во время которой человек остается наедине со своей тоской и душевной пустотой внутри себя, известна под таким именем, как депрессия.

Вполне возможно, что вы тоже пережили период в жизни, когда самые любимые дела не приносили удовольствия и отсутствовали силы для выполнения самых простейших действий. Возможно, вам казалось, что тоска и душевная боль приходят внезапно, без предупреждения о своем появлении. Тем не менее, почувствовать приближение экзогенной депрессии весьма легко. Период перед явным проявлением депрессии наполнен кажущимися малозначительными переживаниями, которые предвещают появление душевной боли и изматывающей сердце грусти.

Благодаря обращению внимания на эти переживания можно предотвратить усиление депрессивного состояния или избавиться от него.

Предвестником наступления депрессии является утомляемость, возникающая сразу после пробуждения. Часто утомляемость, возникшая после того, как человек покинул владения Морфея, сочетается с плохим или «никаким» настроением. Если человек знает об особенностях своих биоритмов и не менял режим своего сна, а легкая усталость, которая не проходит после отдыха в стане сновидений, не проходит, то она вполне может быть симптомом, указывающим на начало депрессии.

Вторым переживанием, предвещающим начало депрессии, является отсутствие положительных эмоций, связанных с вызывавшими их ранее действиями, увлечениями и явлениями. Чаще всего любимыми делами для человека являются те действия, которые не связаны с его профессиональным статусом и работой. Именно поэтому люди часто не обращают внимания на начало депрессии, поскольку хобби, из-за обесценивания человеческой личности, считаются менее важными и серьезными, чем работа. Депрессия, начало которой не заметили, посчитав неважным происшествием то, что хобби больше не приносит удовольствия, развивается. И человек, пропустивший её начало, вскоре не обнаруживает у себя сил для исполнения своих семейных и деловых обязанностей.

Третьей чертой, отмечающей высокую угрозу наступления депрессии, являются повышение социальной активности и стремления к информации. Люди, желающие получить хоть какие-нибудь эмоции и положительные переживания, начинают больше общаться с друзьями, увеличивать количество своих знакомых и приятелей, пытаться усвоить огромный объем информации. Поскольку уже в этот период проявляется депрессивное состояние, то человек, подверженный этому испытанию, не выполняет данные друзьям обещания, не подходит всерьез к изучению качеств новых знакомых, не дочитывает до конца все статьи и книги. Человек в начале депрессии еще не чувствует сильной душевной боли, но уже ощущает эмоциональную опустошенность, от которой и пытается заслониться новыми ощущениями и праздными разговорами. Чаще всего эти попытки ведут к поражению, поскольку нельзя заслониться от внутренней опустошенности внешними делами, которые даже не вызывают эмоционального отклика.

Четвертым предвестником депрессии является появление проблем в любовной сфере отношений. Любовное бессилие или невозможность получить удовольствие наедине с любимым не только могут спровоцировать появление депрессии, но и могут быть предвестниками её начала. Проблемы такого плана объясняются тонкой взаимосвязью психологического, эмоционального и физиологического состояний человеческого организма. Проблемы в любовных отношениях чаще всего являются симптомами начала депрессии у мужчин. Женщины тоже подвержены проявлением проблем в любовных отношениях во время начала депрессии, но до этого момента женский организм предупреждает о начале депрессии с помощью мигреней и нарушений в гормональном фоне.

Экзогенная депрессия, имеющая долгое и практически незаметное для своей жертвы начало, характерна для огромного количества современных людей. Подавленное состояние можно победить, если понять причину его возникновения и устранить её. Для возвращения себе радости от проживания собственной жизни нужно сесть в тихом и спокойном месте, а после честно признаться самому себе в том, что именно вас не устраивает в жизни. Возможно, вам не нравится та работа, которая дает пропитание, но страх мешает её изменить. Вполне вероятно то, что вам не нравится, что кто-то решает за вас то, что следует читать, смотреть или любить.

Чаще всего экзогенная депрессия у современного человека связана с тем ощущением, что его порывы и устремления подавляет другая личность, которой он даже не может сказать «нет». Депрессия в этом случае указывает лишь на то, что в своей жизни следует что-то менять. И именно она может помочь в осуществлении мечтаний и желаний, которые были спрятаны глубоко в сердце в тот момент, когда кто-то другой сказал «У тебя ничего не получится!». Депрессия и эмоциональная опустошенность указывают на то, что вы не следуете тем путем, каким бы хотели следовать. И жажда получать радость от жизни, и желание избежать изматывающей депрессии – это достаточные причины для того, чтобы добиться желаемого и победить.