Бронхиальное дерево анатомия человека. Главные бронхи. Где находятся бронхи

Анатомия и гистология
Место деления трахеи на главные бронхи (бифуркация) зависит от возраста, пола и индивидуальных анатомических особенностей; у взрослых находится на уровне IV-VI грудных позвонков. Правый бронх шире, короче и меньше отклоняется от средней оси, чем левый. Форма бронхов у бифуркации несколько воронкообразная, далее цилиндрическая с круглым или овальным просветом.

В области ворот легкого правый главный бронх располагается над легочной артерией, а левый под ней.

Главные бронхи делятся на вторичные долевые, или зональные, бронхи. Соответственно зонам легких различают верхний, передний, задний и нижний зональные бронхи. Каждый зональный бронх разветвляется на третичные, или сегментарные (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарное деление бронхов: I - главный бронх; II - верхний; III - передний; IV - нижний; V - задний зональный бронх; 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 - внутренний; 5 - наружный; 6 - нижне-передний: 7 - нижне-задний; 8 - нижие-внутренний; 9 - верхний; 10 - нижний сегментарный бронх.

Сегментарные бронхи в свою очередь делятся на субсегментарные, междольковые и внутридольковые бронхи, которые переходят в концевые (терминальные) бронхиолы. Разветвление бронхов образует в легком бронхиальное дерево. Концевые бронхиолы, дихотомически разветвляясь, переходят в респираторные бронхиолы I, II и III порядков и заканчиваются расширениями - преддвериями, продолжающимися в альвеолярные ходы.

Рис. 2. Строение воздухоносных и респираторных отделов легкого: I - главный бронх; II - крупный зональный бронх; III - средний бронх; IV и V - мелкие бронхи и бронхиолы (гистологическое строение): I - многорядный мерцательный эпителий; 2 - собственный слой слизистой оболочки; 3 - мышечный слой; 4 - подслизистая оболочка с железами; 5 - гиалиновый хрящ; 6 - наружная оболочка; 7 - альвеолы; 8 - межальвеолярные перегородки.

Гистологически в стенке бронха различают слизистую оболочку с подслизистым слоем, мышечный и фибрознохрящевой слои и наружную соединительнотканную оболочку (рис. 2). Главные, долевые и сегментарные бронхи по своему строению соответствуют крупным бронхом по старой классификации. Их слизистая оболочка построена из многорядного цилиндрического мерцательного эпителия, содержащего много бокаловидных клеток.

Электронномикроскопически на свободной поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, кроме ресничек, обнаруживается значительное количество микроворсинок. Под эпителием расположена сеть из продольных эластических волокон, а затем слои рыхлой соединительной ткани, богатой лимфоидными клетками, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами. Мышечный слой образован пучками гладкомышечных клеток, ориентированных в виде перекрещивающихся спиралей; их сокращение вызывает уменьшение просвета и некоторое укорочение бронхов. В сегментарных бронхах появляются дополнительные продольные пучки мышечных волокон, количество которых увеличивается с удлинением бронха. Продольные мышечные пучки обусловливают сокращение бронха в длину, что способствует его очищению от секрета. Фибрознохрящевой слой построен из отдельных различной формы пластин гиалинового хряща, соединенных плотной фиброзной тканью. Между мышечными и волокнистыми слоями расположены смешанные слизисто-белковые железы, выводные протоки которых открываются на поверхности эпителия. Их секрет вместе с отделяемым бокаловидных клеток увлажняет слизистую оболочку и адсорбирует пылевые частицы. Наружная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Особенностью строения субсегментарных бронхов является преобладание аргирофильных волокон в соединительнотканном каркасе стенки, отсутствие слизистых желез и увеличение количества мышечных и эластических волокон. С уменьшением калибра бронхов в фибрознохрящевом слое уменьшается количество и размер хрящевых пластинок, гиалиновый хрящ замещается эластическим и постепенно исчезает в субсегментарных бронхах. Наружная оболочка постепенно переходит в междольковую соединительную ткань. Слизистая оболочка внутридольковых бронхов тонкая; эпителий двурядный цилиндрический, продольный мышечный слой отсутствует, а циркулярный выражен слабо. Концевые бронхиолы выстланы однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием и содержат небольшое количество мышечных пучков.

Кровоснабжение бронхов осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной аорты и идущими параллельно бронхам, в их наружном соединительнотканном слое. От них сегментарно отходят мелкие ветви, проникающие в стенку бронха и образующие в ее оболочках артериальные сплетения. Артерии бронхов широко анастомозируют с сосудами других органов средостения. Венозные сплетения располагаются в подслизистом слое и между мышечным и фибрознохрящевым слоями. По широко анастомозирующим передним и задним бронхиальным венам кровь оттекает справа в непарную вену, слева - в полунепарную.

Из сетей лимфатических сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя лимфа оттекает через отводящие лимфатические сосуды к регионарным лимфатическим узлам (околобронхиальные, бифуркационные и околотрахеальные). Лимфатические пути бронхов сливаются с легочными.

Бронхи иннервируются ветвями блуждающего, симпатического и спинальных нервов. Нервы, проникающие в стенку бронха, образуют кнаружи и кнутри от фибрознокрящевого слоя два сплетения, ветви которых оканчиваются в мышечном слое и эпителии слизистой оболочки. По ходу нервных волокон располагаются нервные узлы вплоть до подслизистого слоя.

Дифференцировка составных элементов стенок бронхов заканчивается к 7-летнему возрасту. Процессы старения характеризуются атрофией слизистой оболочки и подслизистого слоя с разрастанием волокнистой соединительной ткани; отмечаются обызвествления хряща и изменения эластического каркаса, что сопровождается потерей эластичности и тонуса стенок бронхов.

БРОНХИ (bronchus , ед. ч.; греч, bronchos дыхательное горло) - орган, обеспечивающий проведение воздуха от трахеи до легочной ткани и обратно и очищение его от посторонних частиц.

Анатомия, гистология, эмбриология

Сравнительная анатомия

У рыб аналогом Б. и трахеи можно считать ductus pneumaticus - проток, при помощи к-рого удаляется газ из плавательного пузыря. Уже у рептилий появляются Б., связанные на своем заднем конце с легкими. У птиц и млекопитающих легочные пути состоят из гортани, трахеи, двух Б. и их разветвлений.

Эмбриогенез

Дыхательные пути человека развиваются из энтодермальной и мезодермальной закладок. На 3-й нед. эмбриогенеза зачаток дыхательных путей выявляется в виде выпячивания эпителия на вентральной поверхности глоточной кишки. Формируясь в трубку, эта энтодермальная закладка отшнуровывается от кишки в своем каудальном конце, сохраняя с ней связь в краниальном отделе. К началу 4-й нед. зародышевого развития на свободном конце трубки выявляются два выпячивания, которые представляют зачатки главных Б. У пятинедельного зародыша в основном сформированы эпителиальные трубки трахеи и ветвящихся Б. Из окружающей трахею и Б. мезенхимы образуются все остальные составляющие их элементы: хрящи, соединительная ткань, мышцы и сосуды; слизистые железы формируются из эпителия. С развитием закладки дыхательных путей идет их невротизация.

Анатомия

Трахея делится на правый и левый главные Б. У человека положение места деления трахеи на главные Б. (бифуркация трахеи) зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. У детей до 1 года она расположена на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет - на уровне IV-V, от 7 до 12 лет - на уровне V-VI грудных позвонков. У женщин положение бифуркации трахеи соответствует чаще V грудному позвонку, у мужчин- хрящу между V и VI позвонками.

Дыхание, движение головы и туловища изменяют положение бифуркации: при запрокинутой голове трахея выходит из грудной полости на несколько сантиметров - бифуркация устанавливается выше обычного уровня. При повороте головы в сторону трахея поворачивается передне-задней осью в ту же сторону. Трахея и главные Б. располагаются приблизительно в одной фронтальной плоскости, бифуркация трахеи отстоит от поверхности груди в среднем на 12 см, варьируя в зависимости от формы груди и упитанности. Относительно средней линии тела бифуркация смещена несколько вправо за счет перекинутой через левый главный Б. дуги аорты. Углы отклонения правого и левого главных Б. от срединной линии образуют вместе общий угол бифуркации трахеи. Величина угла бифуркации трахеи составляет в среднем 71° с вариациями от 40 до 108°. У детей угол бифуркации меньше и колеблется от 40 до 75°. У людей с узкой и длинной грудной клеткой угол бифуркации трахеи 60-80°, при широкой и короткой грудной клетке - 70-90°. Правый наружный трахео-бронхиальный угол in situ в среднем равен 130-135°, левый - 140-145°. По И. Г. Лагуновой, одинаковые углы отхождения обоих Б. встречаются в 70% случаев.

Правый главный Б. шире и короче левого. У новорожденных длина правого главного Б. - 0,77 см, в 10 лет - 2,87 см, в 20 лет - 3,3 см. Длина левого главного Б. у новорожденного - 1,57 см у у 10-летнего ребенка - 4,62 см, у 20-летнего человека - 6,0 см. Ширина правого главного Б.- у новорожденного 0,55 см, у ребенка 10 лет - 1,32 см. Ширина левого главного Б. соответственно 0,44 и 1,02 см. У взрослых ширина правого главного Б. 1,4 - 2,3 см, левого - 0,9-2,0 см.

Рис. 1. Строение бронхиального дерева (схема). I - главный бронх; II - верхнедолевой бронх: 1 - верхушечный сегментарный бронх, 2 - задний сегментарный бронх, 3 - передний сегментарный бронх; III - среднедолевой бронх (слева - язычковый): 4 - латеральный сегментарный бронх (слева - верхний язычковый), 5 - медиальный сегментарный бронх (слева - нижний язычковый); IV - нижнедолевой бронх: 6 - верхушечный (верхний) сегментарный бронх, 7 - медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх (слева может отсутствовать), 8 - передний базальный сегментарный бронх, 9- латеральный базальный сегментарный бронх 10 - задний базальный сегментарный бронх.

В ветвлении главных Б. имеется строгая закономерность: главный Б. делится на долевые Б., последние - на сегментарные. Верхнедолевой Б. делится на 3 сегментарных Б., средний - на 2, нижний на 5 (слева на 4, реже на 5) сегментарных Б. (рис. 1).

В ответвлении сегментарных Б. справа и слева наблюдаются некоторые различия: справа верхнедолевой Б. сразу делится на три ветви: верхушечную, заднюю и переднюю. Слева верхушечный и задний сегментарный Б. чаще начинаются общим стволом (см. табл.). Сегментарные Б. делятся на более мелкие 4-го, 5-го и более мелких порядков, которые постепенно переходят в бронхиолы, являющиеся основной частью дольки легкого (рис. 2). Начальные отделы главных бронхов соединены плотной межбронхиальной связкой (lig. interbronchiale). В просвете трахеи на месте ее бифуркации имеется полулунный выступ (carina tracheae), выпячивающий слизистую оболочку. Слизистая оболочка на этом месте покрыта плоским эпителием, и под ней часто располагается хрящевая пластинка, к-рая принадлежит правому бронхиальному кольцу (иногда последнему трахеальному). Гладкие мышечные пучки из стенок левого главного Б. направляются к стенке пищевода, образуя бронхо-пищеводную мышцу (m. bronchoesophageus). Вдоль волокон этой мышцы нередко происходит распространение злокачественных опухолей как с Б. на пищевод, так и из пищевода на стенку левого главного Б. От бифуркации трахеи и главных Б. к диафрагме и задней поверхности перикарда направляется связка - бронхо-перикардиальная мембрана (membrana bronchopericardiaca). Она ограничивает движение Б. и предупреждает возможность их чрезмерного смещения по отношению к легким при поднятии трахеи кверху.

СХЕМА СЕГМЕНТАРНОГО ДЕЛЕНИЯ БРОНХОВ (PNA)

	Сегментарные бронхи
	номер (Лондонская конференция, 1949)
Верхнедолевой бронх (bronchus lobaris superior)		Верхушечный (bronchus segmentalis apicalis)	Задневерхушечный (bronchus segmentalis apico-posterior)
		Задний (bronchus segmentalis posterior)
			Передний (bronchus segmentalis anterior)
Среднедолевой бронх (bronchus lobaris medius)		Наружный (bronchus segmentalis lateralis)	Верхний язычковый (bronchum lingularis superior)
		Внутренний (bronchus segmentalis medialis)	Нижний язычковый (bronchus lingularis inferior)
Нижнедолевой бронх (bronchus lobaris inferior)			Верхушечный или верхний (bronchus segmentalis apicalis s. superior)
		Медиальный базальный (кардиальный) (bronchus segmentalis basalis medialis s. cardiacus)	Часто отсутствует
			Передний базальный (bronchus segmentalis basalis anterior)
			Наружный базальный (bronchus segmentalis basalis lateralis)
			Задний базальный (bronchus segmentalis basalis posterior)

* Слева 1-2.

Кровоснабжение бронхов происходит за счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rr. bronchiales), отходящих от передней поверхности верхнего ее отдела, на уровне начала левого главного Б. Нередко бронхиальные артерии отходят от верхних межреберных артерий, иногда от подключичной и нижней щитовидной.

Количество бронхиальных артерий варьирует от 2 до 6, чаще их 4* В своем ходе бронхиальные артерии следуют направлению Б., располагаясь в их наружном соединительнотканном слое.

Практически имеют значение следующие особенности: правые бронхиальные артерии приходят в соприкосновение с правым главным Б. в самом начале, левые бронхиальные артерии соприкасаются с поверхностью левого главного Б. в середине его длины. Левые бронхиальные артерии обычно следуют вдоль верхней и нижней поверхности левого главного Б. Справа бронхиальные артерии лежат вдоль нижней и задней (перепончатой) поверхности Б. От основных стволов бронхиальных артерий сегментарно отходит множество мелких ветвей в стенку дыхательной трубки; анастомозируя между собой, они образуют крупнопетлистую сеть на поверхности перепончатой части Б. Из этой поверхностной сети возникают тонкие артериальные ветви, которые уходят к бронхиальным хрящам и в межкольцевые промежутки, образуя подслизистую артериальную сеть. Из подслизистого сплетения артериолы проникают в слизистую оболочку, образуя здесь сплошные сетевидные анастомозы.

Бронхиальные артерии, анастомозируя с конечными ветвями легочных артерий, снабжают кровью бронхи, легкие и бронхо-пульмональные лимф. узлы. Артерии Б. и трахеи анастомозируют с артериями других органов средостения, поэтому перевязка бронхиальных артерий обычно не отражается на васкуляризации легких и Б. Вены Б. формируются из внутриорганных и внеорганных венозных сетей. Беря начало из слизистых и подслизистых сетей, они образуют поверхностное венозное сплетение, дающее начало передним и задним бронхиальным венам. Число их от одной до четырех. Задние бронхиальные вены, принимая в себя передние, впадают, как правило, справа в непарную вену, редко в межреберную или в верхнюю полую вену, слева - в полунепарную, иногда в левую плече-головную вену. Бронхиальные вены широко анастомозируют между собой и с венами органов средостения.

Лимфоотток . В стенках главных Б. имеется двойная сеть лимф, капилляров и сосудов: одна расположена в слизистой оболочке, другая - в подслизистом слое. Распределение их по сравнению с кровеносными сосудами более равномерное как в хрящевом отделе, так и в перепончатой части. Отводящие лимф, сосуды идут к регионарным лимф, узлам. Для крупных Б. этими регионарными узлами являются нижние и верхние трахео-бронхиальные, паратрахеальные лимф. узлы.

Иннервация бронхов осуществляется блуждающими, симпатическими и спинальными нервами. Ветви блуждающего нерва, иннервирующие легкие и Б. разделяются на передние и задние, образуя с ветвями симпатического нерва переднее и заднее легочные сплетения. Симпатические нервы, входящие в легочное сплетение вместе с ветвями блуждающего нерва, отходят от 2-3-го шейных и 1-6-го грудных узлов пограничного симпатического ствола, редко от их соединительных ветвей. Симпатические нервы для переднего легочного сплетения возникают из 2-3-го шейных и 1-го грудного симпатических узлов. Задние симпатические нервы отходят от 1-5-го, а слева от 1-6-го узлов грудного отдела симпатического ствола. Практически заслуживают внимания сердечно-легочные нервы, образованные ветвями блуждающего и симпатических нервов,- они участвуют не только в иннервации сосудов, легких и Б., но и в иннервации сердца. По ходу нервных волокон на Б. определяются различной формы и размеров периферические нервные узлы - ганглии. Наиболее крупные узлы, достигающие 500X170 мкм, расположены в перибронхиальном сплетении. Другие, более мелкие, распространяются до подслизистого слоя. Нервные окончания представлены в мышечном и слизистом слое.

Рецепторы Б. принадлежат к системе блуждающего нерва.

Синтопия бронхов . В воротах легких Б. и окружающие их органы расслоены рыхлой клетчаткой, допускающей значительное взаимное перемещение их при патологических процессах. Над правым главным Б. перегибается сзади вперед v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Передняя поверхность правого главного Б. касается правой легочной артерии и перикарда. Через левый главный Б. перекидывается спереди назад дуга аорты. Между Б. и сосудами расположены трахео-бронхиальные лимф, узлы, а ниже дуги аорты, вблизи верхнего края левого главного Б., от блуждающего нерва отходит n. laryngeus recurrens sinister. Сзади к левому главному Б. прилежит нисходящая часть аорты и ствол левого блуждающего нерва. Внизу главный Б. соприкасается с легочными венами, а спереди - с листком перикарда. В области ворот легкого топографические отношения Б. и сосудов различны: справа выше других образований располагается Б., затем легочная артерия и легочные вены. В воротах левого легкого самое верхнее образование - легочная артерия, затем идет Б. и, наконец, легочная вена.

Гистология

Снаружи бронхи покрыты рыхлой соединительнотканной оболочкой - адвентицией, глубже располагается фиброзный слой, мышечная оболочка, под слизистый слой и слизистая оболочка (рис. 3). В фиброзном слое, кроме хрящевых полуколец, имеется выраженная сеть эластических волокон. Мышцы главного Б. сосредоточены преимущественно в перепончатой части. Различают два слоя мышц бронхиальной стенки: наружный - из редких продольных волокон и внутренний сплошной тонкий слой из поперечных волокон. Между мышцами залегают слизистые железы, нервные окончания. Хрящевой скелет главных Б. представлен правильно расположенными незамкнутыми кольцами гиалинового хряща, переходящими в Б. более мелкого калибра (4-го и 5-го порядка) в неправильные пластинки. Хрящевые пластинки по мере уменьшения калибра Б. уменьшаются в размерах, их становится меньше, они приобретают характер эластического хряща. С уменьшением калибра Б. мышечный слой становится сильнее развитым. Подслизистый слой Б. слабо выражен, имеет рыхлое строение, вследствие чего слизистая оболочка может собираться в продольные складки. В подслизистом слое находятся сосудистые и нервные образования, лимф, сосуды, лимфоидная ткань, слизистые железы. В слизистой оболочке имеются артериальные, венозные и лимф, сосуды, нервные окончания, протоки слизистых желез.

Мелкие Б., имеющие диам. 0,5-1 мм, уже не содержат ни хрящей, ни желез. Их стенка состоит из эпителия, который из многорядного мерцательного цилиндрического постепенно становится двухрядным и, наконец, сменяется однослойным кубическим мерцательным эпителием. Совместная деятельность слизистых желез Б., мерцательного эпителия и мускулатуры способствует увлажнению поверхности слизистой оболочки и выведению наружу вместе со слизью частиц пыли и микробов, попавших в Б. с потоком воздуха.

Возрастные изменения Б. сводятся к перестройке и росту отдельных составных частей их стенок. Дифференцировка их происходит неравномерно в разные возрастные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. После 40 лет наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой и подслизистой ткани с замещением их жировой и склерозированной соединительной тканью, обызвествление хрящей. Волокна эластической ткани становятся грубыми, уплощенными, появляются их дистрофические изменения.

Рентгеноанатомия бронхов

Большую информацию о морфологии и функции всех Б., вплоть до мелких респираторных бронхиол, обеспечивают современные методики бронхографии (см.). Целенаправленная томография (см.) позволяет получить изображение всех долевых и сегментарных Б. и судить об их положении, форме, величине, толщине их стенок и состоянии перибронхиальной ткани.

Рис. 4. Бронхиальное дерево правого легкого: (слева - в прямой проекции, справа - в боковой): а -бронхограммы; б - схемы бронхограмм; Г - правый главный бронх; В - верхнедолевой бронх; П - промежуточный бронх; С - среднедолевой бронх; H - нижнедолевой бронх. Цифрами обозначены сегментарные бронхи (наименование их - см. в тексте).

Бронхиальная система здорового человека имеет на бронхограммах картину густо ветвящегося дерева (рис. 4). Число, положение и размеры отдельных ветвей вариабельны.

Наряду с конституциональными особенностями существуют многочисленные индивидуальные варианты. Относительно стабильно лишь число и положение долевых и сегментарных Б. Но уже субсегментарные и более мелкие Б. могут иметь многообразные варианты положения, числа и величины ветвей. Однако у большинства людей сохраняется общий план строения бронхиального дерева, который схематически описан ниже.

Бифуркация трахеи у взрослых людей проецируется на уровне V-VI грудных позвонков. Величина бифуркационного угла связана с телосложением человека: угол больше у пикников и меньше у астеников. Проксимальные отделы главных Б. в прямой проекции накладываются на тень средостения, а дистальные - на легочные поля. Набоковых рентгенограммах начальные отделы главных Б. проецируются друг на друга, но затем расходятся книзу под острым углом. Продолжением трахеи служит правый главный Б.; кзади от него выделяется изображение левого главного Б.

Правый главный Б. делится на верхнедолевой и промежуточный Б. Верхнедолевой Б. идет кнаружи и несколько кверху. Это короткий и широкий ствол (длина и калибр его равны в среднем 1 см). У большинства людей он разделяется на 3 сегментарных Б.: верхушечный (1), задний (2) и передний (3). Они расходятся веерообразно: верхушечный Б. идет кверху и несколько кнаружи, задний сегментарный - следует кзади, кверху и кнаружи, а передний сегментарный - кпереди, кнаружи и книзу. Длина этих сегментарных Б. составляет 1-1,5 см, а поперечник 0,5- 0,6 см. От верхушечного сегментарного Б. обычно отходят две субсегментарные ветви - передняя и задняя. На прямом снимке передняя ветвь проецируется медиальнее. Задний сегментарный Б. также чаще делится на две ветви: одна идет кверху и кзади, а вторая - кнаружи. Передний сегментарный Б. отдает ветвь к подмышечной области и вторую ветвь кпереди.

Промежуточный бронх PNA не выделяется, однако в клинической практике выделение его целесообразно. Под промежуточным бронхом (только справа) понимают отрезок Б. от нижнего края устья верхнедолевого Б. до верхнего края устья среднедолевого или верхушечного сегментарного Б. нижней доли. Промежуточный Б. имеет длину 2,5-3 см. На прямом снимке он проецируется между тенью средостения и нижнедолевой артерии, а на боковом является как бы продолжением правого главного Б. Промежуточный Б. дает начало Б. средней и нижней долей. Первый имеет длину 1-3 см и ширину 0,5-0,7 см, идет кпереди, кнаружи и немного книзу и делится на внутренний и наружный сегментарные бронхи диам. 0,4-0,5 см каждый (рис. 4 и 5). Внутренний Б. (4) направлен книзу и медиально, а наружный Б. (5) -книзу и кнаружи.

Нижнедолевой Б. почти сразу отдает кзади верхушечный сегментарный Б. нижней доли (б) длиной 0,5-1 см и калибром в 0,5-0,6 см. Этот Б. имеет три типичные субсегментарные ветви: верхнюю, наружную и внутреннюю. Далее от нижнедолевого Б. с промежутками в 0,5-1 см последовательно отходят еще 4 сегментарных Б. калибром ок. 0,5 см. Нижний внутренний, или сердечный, Б. (7) опускается вдоль контура сердца. Нижний передний Б. (8) направляется вниз и кпереди, нижний наружный Б. (9) - вниз и кнаружи. Нижний задний Б. (10) является продолжением нижнедолевого Б., идет вниз и кзади. На бронхограмме в прямой проекции сегментарные Б. нижней доли обычно проецируются так, как показано на рисунке 4: наиболее медиально - нижне-внутренний, кнаружи от него - нижне-задний, нижненаружный и нижне-передний.

Бронхиальное дерево левого легкого имеет следующие главные отличия. Левый главный Б. длиннее, но несколько уже правого. Он идет книзу, кзади и кнаружи. В том месте, где через него перекинута левая ветвь легочной артерии, он слегка суживается, изгибаясь книзу и кнутри. Верхне-долевой Б. имеет длину 1-2 см, а ширину 1 - 1,2 см. Чаще всего он отдает три ствола: задне-верхушечный сегментарный (1-2), передний сегментарный (3) и язычковый. Задне-верхушечный сегментарный Б. делится на верхушечный и задний Б. Язычковый Б. идет книзу на протяжении 1-2 см, а далее делится на два сегментарных Б.: верхний язычковый (4) и нижний язычковый (5). В отличие от гомологичных Б. правого легкого, они располагаются один над другим. Нижний внутренний Б. (7) в левом легком обычно отсутствует.

На бронхограммах нормальные Б. имеют конусовидную форму, т. к. просвет их постепенно уменьшается от центра к периферии. От более крупного ствола каждый Б. отходит под острым углом. У устья бронхов 2-го и 3-го порядка часто видны неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие сфинктерам Б. Внутренний контур нормального Б. ровный или слегка волнистый. У старых людей Б. становятся извилистыми и даже четкообразными. В их стенках появляются отложения извести.

Рентгеноанатомическая картина бронхиального дерева зависит от методики бронхографии, а также от фазы дыхания. При вдохе углы между Б. верхней и средней долей увеличиваются, а между Б. нижней доли уменьшаются. Сами Б. при вдохе удлиняются, выпрямляются и расширяются (особенно мелкие). При выдохе Б. сближаются, укорачиваются и равномерно суживаются.

Физиология

Основной функцией бронхиального дерева является проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха к легочным альвеолам и обратно и очистка его от посторонних частиц.

Б. не являются пассивными воздухопроводящими трубками; бронхиальная стенка обладает определенным мышечным тонусом, играющим важную роль в дыхании (см.) и механизме кашля (см.).

Бронхиальное дерево обладает как пассивной смещаемостью, так и активным мышечным тонусом. Мышечный тонус поддерживает постоянное напряжение бронхиальной стенки, определяющее оптимальную ширину просвета Б. Сокращение и расслабление мышц мелких Б. имеет место при вдохе и выдохе. При сокращении этих мышц во время выдоха уменьшается длина и просвет Б. и тем самым уменьшается емкость дыхательных путей. При вдохе Б. удлиняются и расширяются. Снижение тонуса ведет к расширению просвета Б., увеличение тонуса -к сужению просвета.

При полном исчезновении тонуса Б. превращаются в пассивные воздухопроводящие трубки, перепончатая стенка при выдохе пролабирует в просвет Б. и суживает его, что сопровождается стридорозным дыханием и задержкой бронхиального секрета. Такое состояние называется бронхоплегией и наблюдается при глубокой анестезии или при пересечении нервов, иннервирующих Б.

Понижение тонуса бронхиальной стенки имеет место также при атрофическом бронхите (см. Бронхит), бронхоэктазах (см.), бронхомегалии (см. ниже). Повышение тонуса стенки Б. имеет место при аллергических реакциях (см. Бронхиальная астма), как реакция на некоторые фармакол, препараты и гормоны (гистамин, ацетилхолин, серотонин) и как реакция на механическое или хим. раздражение слизистой оболочки Б. или висцеральной плевры (инородные тела Б., аспирация желудочного содержимого и др.). Резко выраженное распространенное повышение тонуса Б. называется бронхоспазмом (см.). Бронхоспазм в ответ на раздражение слизистой оболочки трахео-бронхиального дерева является нормальным защитным рефлексом.

Пассивные движения бронхиального дерева проявляются изменением положения, длины и диаметра Б. при дыхании, глотании и сердечных сокращениях. При вдохе происходит расхождение бронхиальных ветвей, удлинение и расширение их просвета.

При кашле имеют место одновременные активные и пассивные движения Б. Различные патологические процессы в грудной полости (ателектаз, экссудат в плевральной полости, сморщивание легкого и др.) могут вести к значительным смещениям Б.

Пассивные движения Б. могут быть резко ограничены при некоторых патологических процессах, напр, при пневмосклерозе (см.).

Физиологическая функция бронхов - очистка вдыхаемого воздуха и дыхательных путей от инородных частиц и микроорганизмов осуществляется благодаря наличию бронхиального секрета, функции реснитчатого эпителия и механизма кашля. Совместная согласованная деятельность этих трех механизмов обеспечивает высокую эффективность защиты легочной паренхимы от попадания частиц пыли и микроорганизмов. Бронхиальный секрет является продуктом слизистых желез, расположенных в стенке Б., и бокаловидных клеток эпителия Б. Секрет покрывает внутреннюю поверхность всего трахео-бронхиального дерева. Движением ресничек эпителия бронхиальный секрет вместе с осевшими на внутренней поверхности Б. частицами пыли и микроорганизмами перемещается по направлению от бронхиол к крупным Б. и трахее. Скорость перемещения бронхиального секрета в норме составляет 4-8 см/мин.

Скопление бронхиального секрета в области туссигенных (вызывающих кашель) зон, к-рыми являются гл. обр. места бифуркации Б., ведет к включению механизма кашля и механическому удалению слизи из дыхательных путей. Количество и качество бронхиального секрета, его вязкость и скорость перемещения по бронхиальному дереву легко меняются под влиянием различных факторов (температура и влажность вдыхаемого воздуха, воздействие разнообразных лекарственных или токсических веществ, как принятых внутрь, так и вдыхаемых, наличие воспалительного процесса и др.). Нарушение нормального соотношения между продукцией бронхиального секрета и механизмом его удаления ведет к появлению мокроты (см.). Указанный механизм очищения нижних дыхательных путей резко нарушается при остром и хрон, бронхите.

Патологическая анатомия

Наиболее частыми патологическими изменениями Б. являются острый или хрон, воспалительный процесс, который может иметь различную распространенность и различную глубину поражения (см. Бронхит). При остром токсическом бронхите и некоторых острых инфекционных заболеваниях может иметь место некроз участков бронхиального эпителия (острый некротический бронхит). Локализованный или распространенный бронхит предшествует или сопутствует большинству заболеваний легких.

При остром бронхите имеет место гиперпродукцня слизи, гиперемия и инфильтрация клетками воспалительного экссудата стенок Б. В результате острого воспалительного процесса может происходить гибель эпителия с образованием участков изъязвления, которые подвергаются рубцеванию с деформацией стенки Б. или замещаются многослойным плоским эпителием. Воспалительные изменения в мелких Б. и бронхиолах могут вести к обтурации их просвета грануляционной тканью или рубцом; при частичной их обтурации может образовываться клапанный механизм, который способствует растяжению дистальнее расположенных участков легочной ткани с образованием эмфизематозных булл и бронхиолоэктазов. При остром бронхите и в начальных стадиях развития бронхоэктазов воспалительный процесс более интенсивен в мелких Б. В более крупных Б. имеет место лимфоидно-клеточная инфильтрация подслизистого слоя.

При хрон, бронхите, сопутствующем большинству хрон, заболеваний легких, имеет место замещение более или менее обширных участков реснитчатого эпителия Б. многослойным плоским, в сохраненных участках цилиндрического эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток, ведущее к гиперпродукции слизи. Участки рубцевания в стенках Б. ведут к деформации его просвета и устьев слизистых желез (деформирующий бронхит). Гладкие мышечные волокна в подслизистом слое могут быть атрофированными или неравномерно гипертрофированными (атрофический и гипертрофический бронхит). Развитие рубцовой ткани может захватывать всю стенку Б. и распространяться перибронхиально (перибронхиальный пневмосклероз), который особенно резко выражен при бронхоэктазах и хрон, пневмонии. Указанные изменения резко нарушают функцию Б., ограничивают активные и пассивные движения Б., затрудняют эвакуацию бронхиального секрета с пылевыми частицами и микроорганизмами. Это ведет к прогрессированию воспалительного процесса и является начальным пусковым механизмом развития ряда легочных заболеваний.

Туберкулезное поражение Б. нередко сопутствует фиброзно-кавернозному туберкулезу легких (см. Туберкулез органов дыхания). При длительной нерациональной антибиотикотерапия встречаются грибковые поражения Б. (бронхомикозы), могущие сопровождаться деструкцией стенки Б. и развитием специфических абсцессов легкого; чаще имеет место кандидамикотическое поражение Б., реже встречается аспергиллез и другие грибковые поражения (см. Пневмомикозы).

Сифилис Б. встречается чрезвычайно редко (см. Сифилис).

В редких случаях наблюдается гетеротопическое развитие костной и хрящевой ткани в слизистой оболочке Б., не имеющее особого клинического значения - трахеобронхопатия хондроостеопластическая (см.).

Методы исследования

Ведущими методами исследования в диагностике заболеваний Б. являются рентгенологические - рентгеноскопия, рентгенография, томография (см.), бронхография (см.), томобронхография и бронхологические. К бронхологическим методам относятся бронхоскопия (см.) и катетеризация Б., к-рая применяется для направленной сегментарной бронхографии и получения материала для цитологического исследования. Последнее особенно важно при обследовании больных, у которых не отделяется мокрота.

Патология бронхов

Патологические состояния Б. могут быть первичными и вторичными, наступающими вследствие первичного поражения легочной ткани или других органов и систем. Патологические состояния Б. принято подразделять на следующие группы: пороки развития, повреждения, воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее частыми заболеваниями Б. являются острый и хрон, бронхит (см.) и бронхиальная астма (см.). Распространенное воспалительное поражение мелких Б. и бронхиол - бронхиолит (см.) характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью. Очаговая пневмония обычно сочетается с воспалительными изменениями соответствующих сегментарных и более мелких Б.- бронхопневмония (см. Пневмония). Выраженные анатомические и функциональные изменения Б. имеют место при бронхоэктазах (см.).

В Б. нередко встречаются инородные тела экзогенного происхождения (см. Инородные тела) и значительно реже эндогенные инородные тела (см. Бронхолитиаз). Патологическое сообщение просвета Б. с окружающей средой или внутренними органами называется бронхиальным свищом (см.).

Пороки развития бронхов

Пороки развития бронхов в большинстве случаев являются лишь одним из компонентов таких сложных пороков развития бронхо-легочной системы, как агенезия легкого, гипоплазия легкого, гипоплазия доли легкого, врожденные кисты легкого, поликистоз легких, внутрилегочная секвестрация, врожденная локализованная эмфизема (см. Легкие , пороки развития). Поэтому дать классификацию пороков развития Б. затруднительно. К порокам, имеющим значение самостоятельных, относятся: трахеобронхомегалия, добавочный Б., трахеальный Б., бронхогенная киста, врожденные сужения Б.

Трахеобронхомегалия (син.: трахеобронхопатическая маляция, синдром Мунье-Куна) характеризуется необычным расширением трахеи, главных и долевых Б.

Впервые о подобных изменениях упоминает К. Рокитанский (1861). Клиническую картину подробно описал Мунье-Кун (P. Mounier-Kuhn, 1932).

Встречается редко, проявляться может в любом возрасте, является результатом недостаточного развития эластических элементов стенки трахеи и главных Б. Может быть наследственной.

При патологоанатомическом исследовании отмечается резкое (в 2-3 раза по сравнению с нормой) расширение просвета трахеи и крупных Б. и удлинение их. Стенка Б. фестончатая за счет выпячивания мягких тканей между атрофированными и вытянутыми хрящевыми кольцами. Стенка истончена, атрофична, с недостаточным развитием эластической и мышечной ткани.

Клиническая картина обусловлена нарушением дренажной функции Б. и развитием воспалительных изменений в нижележащих отделах легкого: хрон, пневмонии, кист, бронхоэктазов. Расширение просвета трахеи и Б. устанавливают при рентгено-и томографии. Наибольшее значение в диагностике порока имеет трахео-бронхография, при к-рой ясно видны расширение трахеи и крупных Б., а также множественные выпячивания между хрящевыми пластинками (рис. 5).

При бронхоскопии отмечается необычно большой диаметр трахеи и крупных Б., пролабирование в их просвет перепончатой части стенки, явления атрофического бронхита со скоплением различного количества бронхиального секрета.

Трахеобронхомегалия может привести к выраженным дыхательным нарушениям после оперативного вмешательства на легком или при обострении имеющегося в легком воспалительного процесса. В подобных случаях необходимы экстренные меры по осуществлению искусственной вентиляции легких. Лечение направлено на улучшение дренажной функции бронхов и ликвидацию сопутствующих заболеваний.

Добавочный бронх , трахеальный бронх (син. некомплектный бронх). О добавочном Б. говорят в тех случаях, когда его наличие является единственным патологическим изменением.

Трахеальный Б. встречается редко, примерно в 1-2 случаях на 1000 родившихся. Является результатом нарушения формирования трахео-бронхиального дерева на ранних этапах развития эмбриона, может отходить от трахеи и правого главного Б. Чаще добавочный Б. представляет слепо заканчивающееся выпячивание (дивертикул), но может иметь разветвления и вентилировать развитую легочную ткань. Трахеальный Б. обычно отходит от правой стенки трахеи, на 2-3 см выше бифуркации. Левосторонняя локализация является чрезвычайной редкостью. Трахеальный Б. может быть добавочным, т. е. сверхкомплектным или смещенным на трахею одним из Б. верхней доли (рис. 6). Иногда от трахеи отходит верхнедолевой Б. В некоторых случаях ниже места отхождения трахеального Б. трахея резко сужена. Нередко отмечается гипоплазия легочной ткани, вентилируемой добавочным Б., и недоразвитие стенки Б. с образованием кист или бронхоэктазов.

Клиническая картина зависит от формы добавочного Б., наличия или отсутствия сужения трахеи, кист или бронхоэктазов. При небольших дивертикулах и добавочных Б., вентилирующих нормальную легочную ткань, клинических проявлений может не быть. В этих случаях добавочный Б. выявляют случайно при бронхографии, проводимой по поводу другого заболевания.

При бессимптомном течении добавочный, или трахеальный, Б. лечения не требует. При наличии клинических проявлений показано оперативное вмешательство - удаление дивертикула или недоразвитого Б. с гипоплазированной легочной тканью.

Бронхогенная киста. Бронхогенными называют врожденные кисты, возникшие в результате нарушения развития трахео-бронхиального дерева в эмбриональном периоде.

Локализация и гистологическая структура бронхогенных кист зависит от времени нарушения развития трахео-бронхиального дерева. П ри нарушении эмбрионального развития на ранних этапах формирования трахеи и Б. развиваются кисты, располагающиеся в области трахеи, пищевода, бифуркации трахеи или главных Б., т. е. в пределах средостения. При более поздних нарушениях развития кисты исходят из более поздних генераций Б. и могут располагаться внутрилегочно (см. Легкие, пороки развития). Наблюдаются чаще одиночные бронхогенные кисты. Стенка кист состоит из хаотически расположенных элементов Б.: хрящей, мышечной и фиброзной ткани. Внутренняя поверхность гладкая или трабекулярная, выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. В полости содержится слизь, продуцируемая слизистыми железами. В редких случаях просвет кисты сообщается с Б.

Рентгенологически бронхогенная киста определяется в виде округлой гомогенной тени с четкими контурами при заполненной кисте (рис. 7) или в виде полости с тонкими ровными стенками при ее сообщении с просветом Б. (рис. 8).

Бронхогенные кисты могут протекать бессимптомно. Их обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании или в случае возникновения осложнения: инфицирования или развития напряженной кисты. Каждое из этих осложнений сопровождается соответствующими клиническими проявлениями.

Врожденные бронхогенные кисты подлежат оперативному удалению. Однако при неосложненных кистах небольших размеров, не вызывающих функциональных расстройств, вопрос об оперативном вмешательстве должен решаться индивидуально с учетом возраста больного и других факторов. Операция заключается в удалении кисты. Прогноз благоприятный.

Врожденное сужение бронха встречается крайне редко; описаны единичные наблюдения. Как правило, они касаются главных или долевых Б. Клиническая картина обусловлена нарушением дренажной функции и гиповентиляцией, которые способствуют развитию рецидивирующего воспалительного процесса в участке легкого, вентилируемом пораженным бронхом (см. Бронхостеноз).

Рентгенологически, в зависимости от выраженности вторичных изменений, может отмечаться снижение прозрачности (ателектаз) или, напротив, эмфизема соответствующего участка легкого. Для уточнения диагноза необходимы бронхоскопия и бронхография. Дифференциальную диагностику проводят с посттравматическими стенозами, сужениями, возникшими на почве аспирации инородных тел, опухолей, патологических процессов в лимф, узлах (туберкулез и др.).

Лечение врожденных стенозов Б. хирургическое. Пластическое восстановление просвета Б. возможно при неосложненных сужениях. При наличии вторичных изменений в дистальных отделах суженного Б. и в легочной паренхиме необходима резекция соответствующего участка легкого.

Повреждения бронхов

Повреждения бронхов, как закрытые, так и открытые, редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением легочной ткани и органов средостения (см. Легкие , повреждения). Повреждения крупных Б. наиболее часто имеют место при закрытой травме груди, особенно при автомобильных катастрофах. В большинстве случаев разрывы крупных Б. сочетаются с повреждением крупных кровеносных сосудов, легких, печени, диафрагмы. Повреждения крупных Б. могут иметь место также как осложнение бронхоскопии (см.), особенно у детей раннего возраста при удалении инородных тел.

Основные симптомы разрыва крупных Б.: одышка, цианоз вследствие быстро развивающегося напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого и смещением органов средостения, подкожная или медиастинальная эмфизема.

Для уточнения диагноза необходимы рентгенологическое исследование и бронхоскопия. При напряженном пневмотораксе показана срочная плевральная пункция с постоянной аспирацией воздуха из плевральной полости.

Если пострадавший не погиб в остром периоде, может произойти заживление разрыва Б. с его окклюзией или сужением просвета. При своевременно установленном диагнозе показана операция - ушивание раны Б. с восстановлением его проходимости.

У больных с посттравматической окклюзией или рубцовым стенозом Б. показана восстановительная операция - мобилизация и вскрытие зарубцевавшихся культей либо резекция рубцово измененного участка Б. с наложением межбронхиального анастомоза. При наличии же стеноза Б., уже осложненного нагноительным процессом в легком, необходима резекция пораженной части или всего легкого.

Бронхомаляция

Бронхомаляция - диффузное или локальное размягчение хрящевых полуколец бронха. Изолированная бронхомаляция встречается редко, чаще она сочетается с поражением полуколец трахеи (трахеобронхомаляция).

Бронхомаляция может быть врожденной и приобретенной. При врожденной бронхомаляции вследствие размягчения хрящевых полуколец уменьшается натяжение мембранозной стенки Б. При этом во время выдоха нередко происходит спадение стенок и развитие функционального экспираторного стеноза Б. Приобретенная бронхомаляция может быть следствием длительного сдавления Б. извне (локальная форма) или результатом воспаления слизистой оболочки Б. (диффузная форма).

Клиника бронхомаляции определяется степенью поражения Б. Обычно больные жалуются на лающий кашель, иногда с гнойной мокротой, одышку. При сопутствующем поражении легочной ткани появляются симптомы, характерные для пневмонии с бронхоэктазами. При бронхоскопии определяют расширенные Б., патологическую подвижность стенок и отсутствие части хрящевых полуколец Б. На бронхограммах видны дивертикулоподобные выпячивания стенок крупных Б., местное и тотальное расширение просвета Б., нарушение эвакуаторной функции Б.

Лечение обычно консервативное: постуральный дренаж (положением), аэрозоли муколитических препаратов, отхаркивающие средства, лечебные бронхоскопии. В тяжелых случаях иногда показано хирургическое лечение - резекция пораженной части Б., лобэктомия или даже пульмонэктомия.

Дивертикул бронха

Дивертикул бронха - слепое выпячивание бронхиальной стенки, которое представляет порок развития или образуется в результате эпителизации так наз. железистой каверны, возникающей после опорожнения в Б. прилежащего к нему казеозно-некротического лимф, узла.

Типичная локализация дивертикула - медиальная стенка промежуточного Б. против устья правого верхнедолевого Б. или несколько к периферии от него. Форма дивертикула Б. округлая или вытянутая, сообщение с промежуточным Б. чаще широкое. Клиническое течение дивертикула Б. может быть бессимптомным, но при наличии в нем воспалительного процесса возникает кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение.

Диагноз устанавливается при бронхоскопии или бронхографии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со свищом из казеозно-некротического лимф, узла и пищеводно-бронхиальным свищом.

В неосложненных случаях лечения не требуется. При появлении клинических симптомов положительный эффект может оказать бронхоскопическая санация. Радикальное лечение дивертикула Б. хирургическое. Операция заключается в резекции патологически измененной части Б.

Синдром длинной культи бронха

Синдром длинной культи бронха - комплекс симптомов, иногда возникающий после пульмонэктомии или лобэктомии в случаях оставления длинной культи главного и реже долевого Б. В длинной культе может наблюдаться задержка бронхиального секрета и возникновение воспалительного процесса. Основными клиническими проявлениями являются кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, повышение температуры тела. Диагноз ставится на основании клинических симптомов, рентгенологического исследования (суперэкспонированные снимки, бронхография, томография), но гл. обр. с помощью бронхоскопии. Выявляется длинная культя Б. с отечной и гиперемированной слизистой оболочкой, покрытой слизистой или слизисто-гнойной мокротой. На дне культи могут быть обнаружены нити швов или металлические скобки.

Лечение при синдроме длинной культи Б. всегда следует начинать с бронхоскопических санаций. Нити швов и скобки также удаляют через бронхоскоп. При неэффективности бронхоскопических санаций и резко выраженной клинической картине может быть поставлен вопрос о повторной радикальной операции - реампутации бронхиальной культи.

Опухоли бронхов

Полип - доброкачественное образование слизистой оболочки Б., выступающее в его просвет. Большая часть полипов формируется в результате ограниченной гиперплазии слизистой оболочки воспалительного или дисрегенераторного происхождения, меньшая часть является истинными опухолями. Полипы бывают одиночными или множественными, имеют широкое основание или узкую ножку; по форме могут быть грибовидными (фунгозные полипы), грушевидными, на их поверхности иногда наблюдаются сосочки (папилломатозные полипы). Консистенция полипов мягкая или более плотная, цвет обычно розовый или красный. Гистологически типичный полип Б. имеет строение слизистой оболочки Б. При обильном развитии в полипе кровеносных сосудов его называют сосудистым, или ангиоматозным, при разрастании грануляционной ткани - грануляционным, при выраженной пролиферации желез слизистой оболочки - аденоматозным.

Клинически полипы Б. нередко протекают бессимптомно. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются кровохарканье или нарушение бронхиальной проходимости с возникновением гиповентиляции или ателектаза. Известны случаи малигнизации полипов с развитием эпидермоидного рака или аденокарциномы. Заподозрить полип Б. можно на основании данных томографии, но решающее значение для диагноза имеет бронхоскопия с биопсией.

Для лечения больных с полипом Б. применяются два метода - эндоскопический и хирургический. Эндоскопический метод показан в основном при малокровоточащих одиночных полипах на узкой ножке и заключается в удалении полипа через бронхоскоп с коагуляцией основания на слизистой оболочке. В остальных случаях показана широкая торакотомия и бронхотомия с удалением полипа.

Во время операции необходимо срочное гистологическое исследование области основания полипа для подтверждения доброкачественной природы образования.

Аденома - сравнительно часто встречающаяся опухоль Б. Различают эндобронхиальный и экстрабронхиальный типы распространения опухоли; реже встречаются опухоли типа «айсберга», когда основная масса опухоли располагается экстрабронхиально, а верхушка ее находится в просвете Б. Эндобронхиальная аденома часто имеет вид полипа на тонкой ножке.

Гистологически аденомы Б. имеют строение цилиндромы (см.) или карциноида (см.). В последнем случае опухоль Б. может сопровождаться характерными проявлениями карциноидного синдрома, обусловленного поступлением в периферическую кровь повышенного количества серотонина (см.).

Аденома чаще локализуется в крупном Б., растет медленно и постепенно ведет к обтурации Б. и развитию воспаления в легочной ткани дистальнее места обтурации - обтурационному пневмониту.

Клинически аденома Б. обычно проявляется кашлем, кровохарканьем, рецидивирующими пневмониями одной и той же локализации. Рентгенологически может быть отмечена локальная (клапанная) эмфизема, гиповентиляция или ателектаз участка легкого, в зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости. Позднее в ателектазированном участке развивается хрон, воспалительный процесс и формируются ретростенотические бронхоэктазы. При локализации аденомы в крупном Б. она может быть выявлена при томографии. Точный диагноз устанавливается путем бронхоскопии с биопсией.

Аденома Б. подлежит хирургическому лечению. В ранних стадиях опухоль может быть удалена с небольшим участком стенки Б. путем бронхотомии, чаще показана окончатая или циркулярная резекция Б. с опухолью. В поздних стадиях заболевания, при развитии нагноительного процесса в легком дистальное места обтурации чаще производят различного объема резекцию легкого.

Злокачественные опухоли представлены почти исключительно раком Б., который значительно чаще поражает мужчин в возрасте 40-60 лет и является в наст, время частым заболеванием (см. Легкие , опухоли).

Профессиональные заболевания

Профессиональные заболевания Б. сводятся почти исключительно к хрон, бронхиту, развивающемуся у лиц, имеющих контакт с парами ядовитых хим. веществ и вынужденных пребывать в запыленной атмосфере (см. Бронхит , Пневмокониозы).

Встречаются также профессиональные формы бронхиальной астмы (см. Бронхиальная астма).

Операции на бронхах

Помимо предоперационной подготовки, общей для всех оперативных вмешательств на легких, необходима тщательная подготовка, направленная на ликвидацию острых воспалительных изменений в стенке Б. и максимальное уменьшение количества мокроты. С этой целью обычно производятся повторные лечебные бронхоскопии, назначаются отхаркивающие средства и аэрозоли различных лекарственных веществ.

В качестве оперативного доступа к Б. целесообразно применять стандартную боковую торакотомию (см.), обеспечивающую достаточно свободное поле для манипуляций в области трахео-бронхиального угла, деления главных Б. и расположения крупных легочных сосудов. Этот доступ обеспечивает возможность удаления при необходимости и пораженной части легкого. Задний доступ к Б. показан при восстановительной операции на Б. после травматической окклюзии его, операции по поводу доброкачественной опухоли в устье главного Б., резекции Б. по поводу изолированного стеноза.

В качестве шовного материала применяют хромированный кетгут, орсилон, тонкие лавсановые или капроновые нити (№ 0 и 1). Сшивать Б. лучше круглыми атравматическими иглами, т. к. при использовании режущих игл, в т. ч. и атравматических, в стенке Б. остаются отверстия, через которые может просачиваться воздух.

Бронхотомия

Бронхотомия (вскрытие просвета крупного Б. путем разреза его стенки) обычно является одним из этапов различных операций на Б. Используется для производства биопсии со срочным гистологическим исследованием, отсасывания слизи из бронхиального дерева к периферии от опухоли с целью решения вопроса о состоянии легочной паренхимы, а также для окончательного выбора метода радикальной операции. При доброкачественной опухоли Б. возможно вылущение или локальное иссечение опухоли, т. е. иногда диагностическая бронхотомия может превратиться в лечебную.

Техника бронхотомии следующая: после достаточной мобилизации Б. накладывают 2 шва-держалки у границ перехода хрящевой части Б. в перепончатую. Вскрытие просвета Б. производят остроконечным скальпелем продольным или косым разрезом перепончатой части. Длина разреза 2-4 см. Тотчас после вскрытия просвета Б. отсасывают бронхиальное содержимое, количество к-рого к периферии от опухоли может быть весьма значительным. Опухоль, если можно, вывихивают наружу через разрез Б. и точно устанавливают локализацию ее основания. Биопсию берут острым скальпелем. Небольшое кровотечение останавливают электрокоагуляцией. Рану Б. после бронхотомии ушивают узловыми швами на атравматической игле через все слои бронхиальной стенки.

При бронхотомии у больных с аденомой Б. необходимо учитывать тенденцию этой опухоли к росту в центральном направлении, поэтому при аденоме, к-рая локализуется в устье долевого Б. или в долевом и главном Б., вскрывать следует долевой Б.

Окончатая резекция бронха

Окончатая резекция бронха - операция иссечения небольшого участка стенки крупного Б., обычно клиновидной формы с последующим ушиванием образовавшегося дефекта край в край (рис. 9). Такая операция часто сочетается с удалением верхней или средней доли легкого, реже выполняется только на главном Б. Показаниями для окончатой резекции являются: аденома и полип Б., реже - рубцовый стеноз и рак устья долевого Б.

Техника окончатой резекции следующая. После достаточной мобилизации Б. проксимальнее и дистальнее участка предполагаемой резекции накладывают два шва-держалки, за которые ассистент удерживает Б. Иссекают в виде клина участок резецируемого Б. и удаляют вместе с ним долю легкого. Образовавшийся дефект стенки Б. ушивают в поперечном направлении узловыми швами. Чтобы избежать сужения просвета Б. в области резекции и добиться хорошей адаптации соединяемых краев вначале накладывают один провизорный шов на середину дефекта и затем приступают к наложению узловых швов с краев.

Очень широкое клиновидное иссечение Б. нецелесообразно, поскольку после ушивания больших дефектов возникает сужение просвета и деформация Б., а натяжение швов чревато опасностью развития их несостоятельности и бронхиального свища. Поэтому при необходимости широкого клиновидного иссечения стенки Б. всегда лучше производить циркулярную резекцию. Особенно следует избегать обширных клиновидных иссечений более узкого левого главного Б., т. к. ушивание дефекта приводит к его деформации, а иногда и к перегибу с закрытием просвета.

Циркулярная резекция бронха

Циркулярная резекция бронха - операция иссечения пораженного отрезка Б., обычно крупного, с последующим наложением межбронхиального или трахео-бронхиального анастомоза конец в конец.

Циркулярную резекцию Б. производят чаще в сочетании с удалением верхней доли легкого. Реже возникают показания для резекции только пораженного главного Б.

Показаниями к циркулярной резекции Б. являются различные локальные поражения крупных Б.: врожденные сужения, ранения и разрывы или их последствия, туберкулезное поражение стенки Б., посттуберкулезный бронхостеноз, доброкачественные и злокачественные бронхо-легочные опухоли.

Техника циркулярной резекции следующая. В случаях верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного Б. целесообразно предварительно перевязать и рассечь дугу непарной вены, что создает лучшие условия для наложения анастомоза.

Для облегчения доступа к левому трахео-бронхиальному углу, расположенному под дугой аорты, можно произвести мобилизацию аорты путем перевязки и пересечения межреберных артерий. Однако этот способ применяется относительно редко. Иссечение обширных отрезков левого главного Б. может быть произведено после полной мобилизации главного Б. и наложения на область карины (бифуркации трахеи) и Б. проксимальнее предполагаемой резекции двух швов-держалок, при помощи которых и низводят в рану культю Б.

Долю легкого, подлежащую удалению, необходимо полностью мобилизовать: соответствующие сосуды - артерии и вены - обрабатывают как при обычной лобэктомии. Разделяют доли по междолевым бороздам. Затем приступают к выделению Б. Вначале главный, а затем промежуточный (справа) или нижнедолевой Б. (слева) обходят диссектором или зажимом Федорова и берут на резиновые держалки. Легочные сосуды, не подлежащие рассечению и мешающие хорошей видимости Б., отводят в сторону с помощью держалок из ниппельной резины. Перед циркулярным иссечением пораженной части бронха на края будущих центральной и периферической культей накладывают по два шва-держалки. Иглу проводят через наружные слои стенки Б., отступя на 1 см от линии намеченных разрезов.

При правосторонних операциях с полным иссечением главного Б. и части трахеи проксимальные швы-держалки накладывают на боковую стенку трахеи, область карины или медиальную стенку левого главного Б.

Перед иссечением подлежащего удалению участка Б. анестезиолог выключает легкое из вентиляции. Под Б. подкладывают изолирующие марлевые салфетки, производят тщательный гемостаз. Пересечение Б. производят вначале центрально, а затем у периферии. При этом зияющая центральная культя является ориентиром при выборе направления косого пересечения Б. на периферии (для достижения соответствия соединяемых бронхиальных просветов). Линия первого, центрального, разреза Б. должна проходить между хрящевыми кольцами, ближе к дистально расположенному хрящу. При косом пересечении периферического отдела это положение невыполнимо.

Рис. 10. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного бронха: 1 - сосуды верхней доли перевязаны и рассечены, легочная артерия отведена, главный и нижнедолевой бронхи взяты на резиновые держалки (пунктиром обозначены линии резекции бронха); 2 - верхняя доля левого легкого с отрезком главного бронха удалена, на культи бронхов наложены швы-держалки. Формируется межбронхиальный анастомоз.

После резекции Б. из просветов обеих бронхиальных культей тщательно отсасывают слизь, кровь. Это нужно делать отдельным отсосом с узким наконечником и боковыми отверстиями. Часто вводить отсос в просвет Б. нежелательно, т. к. при этом травмируется слизистая оболочка. Важно не допускать затекания крови в бронхиальное дерево. Для этого периодически меняют ограничительные марлевые салфетки и другим отсосом постоянно аспирируют кровь вблизи вскрытых Б. Затем приступают к наложению межбронхиального или бронхо-трахеального анастомоза (рис. 10 и 11).

Это один из наиболее ответственных этапов пластической операции на Б., т. к. от правильной методики, техники наложения швов и адаптации соединяемых отрезков Б. зависит успех оперативного вмешательства.

Прежде чем приступить к формированию анастомоза, убеждаются в соответствии диаметров сопоставляемых отрезков Б.

При резекции небольших отрезков Б. и слегка косом пересечении его периферического отрезка анастомоз выполняется без особого труда, а разницу диаметров просветов Б. устраняют широко распространенным хирургическим приемом: узловые швы на центральном конце Б. накладывают на несколько большем расстоянии друг от друга, чем на периферическом, добиваясь полного соответствия диаметров сшиваемых бронхов.

Наложение межбронхиального анастомоза удобнее начинать с угла между хрящевой и мембранозной частью стенки Б. Первый шов накладывают на хрящевую стенку, далее поочередно накладывают и тотчас завязывают швы на задней и боковых стенках. Передние швы лучше наложить как провизорные и затем последовательно завязать, т. к. ригидность хрящевой стенки Б. не позволяет видеть слизистую оболочку и точно локализовать выкол и вкол иглы изнутри. Число узловых швов, необходимых для наложения межбронхиального анастомоза, варьирует от 15 до 20.

При наложении бронхиального шва следует захватывать межхрящевую часть вместе с половиной ширины хрящевого кольца или только межхрящевую часть. Нити нужно проводить через все слои стенки Б., но слизистую оболочку лучше захватывать минимально. Расстояние между швами 3-4 мм. Все узлы завязывают только снаружи, т. к. их расположение в просвете Б. задерживает эпителизацию линии анастомоза и может быть причиной разрастания грануляционной ткани.

По окончании наложения анастомоза оперированное легкое включается в дыхание и постепенно расправляется путем повышения давления газонаркотической смеси в наркозном аппарате. Для проверки герметичности анастомоза и легочной ткани плевральную полость заполняют теплым физиологическим раствором с антибиотиками. При просачивании воздуха через анастомоз накладывают дополнительные швы, преимущественно перибронхиально, и производят плевризацию области соустья.

При хорошей герметичности не следует стремиться во что бы то ни стало плевризировать область анастомоза.

После циркулярной резекции главного Б. с иссечением трахео-бронхиального угла и карины восстановление непрерывности трахео-бронхиального дерева производят путем наложения трахео-бронхиального анастомоза. Показания к наложению трахео-бронхиального анастомоза возникают также в случаях циркулярной резекции бифуркации трахеи.

Техника наложения трахео-бронхиального анастомоза следующая. При помощи ранее наложенных на трахею двух швов-держалок низводят в рану дистальный отрезок трахеи и сопоставляют его с соединяемым отрезком Б. В этих случаях, особенно при правосторонних резекциях, имеет место значительное несоответствие просветов соединяемых отрезков трахеи и Б. Для устранения этого несоответствия просвет трахеи частично ушивают узловыми швами, уменьшая его в продольном направлении.

Формирование левого трахеобронхиального анастомоза (рис. 12) иногда выполняют после мобилизации дуги аорты путем пересечения межреберных артерий с подтягиванием нижнего отрезка трахеи и правого главного Б. резиновыми держалками. Первый шов накладывают на область карины и медиальную стенку культи Б. Затем поочередно накладывают и тотчас завязывают швы на заднюю и боковые стенки.

Передние швы лучше наложить как провизорные и затем все последовательно завязать. В остальном методика и техника такие же, как и при создании межбронхиального анастомоза.

Бронхостомия

Бронхостомия - операция создания бронхо-кожного свища с целью улучшения вентиляции легких. Операция была испытана в эксперименте и в клинике у больных с обширными неоперабельными опухолями внутригрудного отдела трахеи. Эта операция имеет только историческое значение.

Реампутация длинной культи бронха

Реампутация длинной культи бронха (повторное отсечение открытой или ушитой культи Б. после уже выполненной пульмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии) может быть иногда произведена в процессе первой же операции, если образованная культя оказывается слишком длинной или раздавленной браншами сшивающего аппарата. Чаще показания к реампутации культи Б. возникают через различные сроки после удаления легкого или его доли, но до развития эмпиемы. Такими показаниями являются несостоятельность культи Б., бронхиальный свищ (см.), синдром длинной культи Б. При последних реампутация является сложным вмешательством ввиду обширных фиброзных и рубцовых изменений. В качестве оперативных доступов к культе главного Б. пользуются трансплевральным и трансстернальным (трансперикардиальным) доступом. Культю левого главного Б. можно удалить не только со стороны левой, но и со стороны правой плевральной полости.

Доступы к культям долевых и сегментарных Б. должны быть по возможности прямыми и малотравматичными.

Вновь образованную после реампутации культю Б. ушивают обычным способом.

Особенности послеоперационного периода

Главной особенностью послеоперационного периода у больных, перенесших операции на Б., является возможность развития гиповентиляции или ателектаза легочной ткани дистальнее места вмешательства вследствие нарушения проходимости Б.

Для профилактики этих осложнений необходимо широко использовать дыхательную гимнастику, вдыхание аэрозолей 2% раствора двууглекислой соды и химопсина, катетеризацию трахеи через нос для стимуляции кашля и разжижения мокроты.

При развитии бронхостеноза в области межбронхиального анастомоза или в области производившейся бронхотомии применяют лечебную бронхоскопию с прижиганием избыточных грануляций, напр, растворами азотнокислого серебра.

При технически правильно выполненном оперативном вмешательстве на Б. осложнения встречаются относительно редко. Наиболее часты среди них, помимо бронхостеноза (см.), несостоятельность швов Б. с последующим развитием эмпиемы плевры и бронхиального свища (см.), а также кровотечения вследствие гнойного расплавления стенки крупного легочного сосуда вблизи места вмешательства на Б.

Таблица. Клинико-диагностическая характеристика основных аномалий, повреждений и заболеваний бронхов

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ АНОМАЛИЙ, ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОВ

Характеристика патологического процесса	Основные клинические проявления	Рентгенологические	Бронхоскопия и другие инструментальные методы исследования	Данные функциональных методов исследования
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Агенезия, аплазия и гипоплазия бронхов и легких
1. Агенезия и аплазия
Аплазия - одностороннее отсутствие бронхиального дерева и легкого с наличием рудиментарного главного бронха. Кроме аплазии, выделяют агенезию - порок, при котором полностью отсутствует главный бронх	Характерно бессимптомное течение. Иногда отмечается одышка при физической нагрузке. При развитии воспаления в рудименте главного бронха появляется кашель с небольшим количеством гнойной мокроты. Грудная клетка асимметрична: уплощение одной ее половины, сужение межреберных промежутков, сколиоз. Смещение органов средостения в сторону аномалии. При аускультации на стороне поражения везикулярное дыхание может прослушиваться только в верхнемедиальных отделах за счет викарного расширения единственного легкого с проникновением его в контрлатеральную половину грудной клетки (медиастинальная легочная грыжа). В связи со смещением и ротацией сердца тоны его лучше выслушиваются со стороны спины. Воспалительные заболевания в единственном легком протекают крайне тяжело Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью	Сужение межреберных промежутков, высокое стояние купола диафрагмы и затемнение соответствующей половины грудной полости; выпячивание здорового легкого в противоположную сторону. Смещение трахеи, сердца и крупных сосудов в сторону аномалии. Томо- и бронхография: СИМПТОМ «культи» главного бронха на стороне аномалии. При агенезии: бифуркация трахеи отсутствует, трахея переходит в единственный главный бронх. В отличие от ателектаза легкого, на томограммах отсутствует легочный рисунок. Ангиопульмонография: на стороне поражения отсутствует легочная артерия	Трахея отклонена в сторону аномалии, carina tracheae дугообразно изогнута в ту же сторону, главный бронх имеет вид слепого мешка с неизмененной слизистой оболочкой; при развитии воспаления в нем появляется отек и гиперемия слизистой оболочки. При агенезии - бифуркация трахеи отсутствует. Трахея плавно переходит в главный бронх единственного легкого	Умеренное снижение жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема. Нарушения газообмена могут выявляться только при физической нагрузке
2. Гипоплазия
Гипоплазия бронхов всегда сочетается с гипоплазией легочной ткани, иногда с аномалиями развития других органов и систем. В недоразвитом легком долевые и сегментарные бронхи заканчиваются расширениями; альвеолы отсутствуют или могут быть рудиментарными	При неосложненном течении клиническая картина такая же, как при аплазии бронхов. При развитии вторичного нагноения в недоразвитых бронхах преобладают клинические признаки бронхоэктазов	Картина такая же, как при аплазии бронхов. Иногда наблюдается ячеистый рисунок в уменьшенном легком. Бронхография: долевые бронхи укорочены, не соответствуют обычному калибру; короткие деформированные крупные бронхи заканчиваются колбовидными расширениями; число сегментарных бронхов сокращено, мелкие бронхи отсутствуют. Ангиопульмонография: гипоплазия легочной артерии и ее ветвей	Трахея и бифуркация ее отклонены в сторону поражения; долевые и сегментарные бронхи сужены, иногда отсутствуют, место отхождения их нетипично; слизистая оболочка бронхов истончена, хрящевые кольца плохо дифференцируются. При вторичном нагноительном процессе появляются признаки гнойного бронхита	При неосложненном течении изменения такие, как и при аплазии бронхов. Бронхоспирометрия: объем и вентиляция недоразвитого легкого незначительны, поглощение кислорода в нем отсутствует. При гипоплазии доли легкого изменения незначительны. При вторичном нагноительном процессе - дыхательная недостаточность по обструктивному типу
Бронхо-легочные кисты
Внутрилегочные покрытые эпителием полости, образовавшиеся в результате недоразвития или отсутствия мелких бронхов. Кисты, располагаясь среди функционирующей легочной ткани, могут быть единичными и множественными, односторонними и двусторонними, воздушными и заполненными жидкостью	Характерно бессимптомное течение. Неосложненные кисты -случайная находка. При инфицировании кист - симптомы легочного нагноения: кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка и т. д. Необходимо дифференцировать с так наз. ложными кистами, которые являются исходом острого абсцесса легкого и некоторых других заболеваний. При разрыве кисты - признаки пневмоторакса. У детей часто возникает осложнение - напряженная киста, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью в результате смещения средостения и сдавления противоположного легкого	Выявляются тонкостенные полости округлой формы различных размеров и локализации на фоне неизмененной легочной ткани. Если киста заполнена жидкостью, наблюдается шаровидная гомогенная тень без признаков перифокального воспаления. Бронхография: видны раздвинутые и смещенные кистой бронхи, реже контрастное вещество заполняет полость кисты. При нагноении кисты в ее полости виден горизонтальный уровень, утолщение стенок и умеренная перифокальная реакция. Рентгенологическая картина напряженных кист напоминает таковую при клапанном пневмотораксе. Правильный диагноз удается поставить, если в одной из проекций видна кольцевидная тень кисты	Характерные признаки отсутствуют; иногда наблюдается необычное отхождение и деление сегментарных бронхов. При инфицировании кисты - признаки гнойного бронхита	При неосложненном течении показатели общей спирографии в пределах нормы. Бронхоспирометрия: умеренное снижение показателей объемов, вентиляции и газообмена пораженного легкого
Бронхо- и трахео-пищеводные свищи
Сообщение между трахеей или бронхом и пищеводом. Наиболее часто соустье располагается на уровне VII шейного или I грудного позвонка и может сочетаться с атрезией пищевода. См.Пищевод, пороки развития	Клиническая картина определяется диаметром и длиной свищевого хода. При широких и коротких свищах заболевание выявляется уже при первом кормлении (у ребенка появляется кашель, удушье и цианоз). В дальнейшем каждый прием пищи сопровождается этими симптомами, характерны пенистые выделения изо рта. Кормление в вертикальном положении уменьшает затекание молока в дыхательные пути. Попадание пищевых масс в трахею и бронхи вызывает аспирационную пневмонию. При длинном и узком свищевом ходе клиническая картина может быть стертой, иногда симптоматика поражения полностью отсутствует и заболевание проявляется только хрон, пневмонией	Отмечается попадание контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево при контрастировании пищевода. Выявляются вторичные изменения в легком (хрон, пневмония)	Необходимо комплексное бронхоэзофагоскопическое исследование. Выявление свища при бронхоскопии облегчается предварительным введением краски (индигокармина, краски Эванса, метиленового синего) в пищевод	Функциональные нарушения зависят от степени поражения легочной ткани
Дивертикул бронхов и трахеи
Слепое выпячивание стенки бронха и трахеи, чаще располагающееся на медиальной стенке промежуточного бронха или на правой стенке трахеи над бифуркацией. Иногда могут наблюдаться и приобретенные дивертикулы бронхов, образующиеся в результате эпителизации бронхо-нодулярного свища	Характерно бессимптомное течение. При воспалении - кашель с мокротой, кровохарканье	Бронхография и бронхоскопия выявляют бухтообразное выпячивание с широким основанием. При воспалении - слизистая оболочка дивертикула отечна, гиперемирована. Могут наблюдаться эрозии		Аномалии не сопровождаются функциональными нарушениями
Долевая (лобарная) эмфизема легких
Врожденное недоразвитие хрящевой ткани, гладких мышц, терминальных и респираторных бронхиол, приводящее к сближению стенок бронхов и образованию клапанного механизма, при к-ром воздух проникает в пораженную долю при вдохе через расширенный бронх, но не выходит из доли легкого. В результате возникает резкое вздутие одной из долей легкого. Обычно наблюдается в верхней доле легкого	Чаще всего наблюдается у детей раннего возраста и проявляется острой дыхательной недостаточностью, вплоть до асфиксии. При исследовании отмечается выбухание соответствующей половины грудной клетки. При перкуссии - над ней тимпанит, органы средостения смещены в стороны здорового легкого. При аускультации - ослабление дыхания	Повышенная прозрачность верхнего отдела или всей половины грудной клетки, где легочный рисунок резко обеднен. Спавшиеся нижние и средняя справа доли легкого - в виде небольшой клиновидной тени у средостения. Органы средостения значительно смещены в здоровую сторону. Купол диафрагмы уплощен и низко расположен. Необходимо дифференцировать с напряженной кистой и клапанным пневмотораксом	Смещение бронхов. Иногда можно увидеть спадение стенок соответствующего долевого бронха	Признаки обструктивной дыхательной недостаточности
Синдром (триада) Картагенера
Сочетанное поражение, включающее бронхоэктазы, риносинусит и обратное расположение внутренних органов (часто полное)	Стойкое затруднение носового дыхания вплоть до полного его выключения с одной или с обеих сторон, нарушение обоняния, серозно-слизистые или гнойные выделения из носа, кашель с большим количеством гнойной, а иногда зловонной мокроты, одышка, лихорадка. При аускультации в легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. В период ремиссии остается кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Сердце расположено справа	Сердце расположено справа. Часто обратное расположение и других внутренних органов. Изменение легочного рисунка, иногда ячеистая структура. При бронхографии выявляются цилиндрические, четкообразные или мешковидные бронхоэктазы	При риноскопии -гиперплазия носовых раковин, хоанальные полипы. При бронхоскопии в период ремиссии - картина атрофического бронхита, при обострении- см. раздел Бронхиты при легочных нагноениях	Характерна дыхательная недостаточность по смешанному типу
Стенозы бронхов и трахеи
Встречаются две формы: истинный стеноз, обусловленный наличием перетяжки бронха или внутренней кольцевидной складки (диафрагмы), и стеноз, обусловленный сдавлением извне чаще аномально расположенными кровеносными сосудами (двойная дуга аорты, позадипищеводное расположение левой подключичной артерии и другие аномалии расположения артерий)	Сразу после рождения у ребенка появляется стридорозное дыхание, иногда цианоз; симптомы более выражены при стенозе трахеи, тогда как изолированные стенозы бронхов могут протекать бессимптомно. Все симптомы усиливаются при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. При стенозах бронхов рано возникает ретро стенотический нагноительный процесс с соответствующей симптоматикой	Томо- и бронхография: выявляются одиночные или множественные сужения трахеи и главных бронхов, сужения могут быть различными по протяженности. Аортография: при сдавлении трахеи аномально расположенными кровеносными сосудами выявляется патологическое расположение дуги аорты или ее ветвей	Истинный стеноз имеет вид перетяжки или диафрагмы с центрально расположенным отверстием в виде воронки; в зоне стеноза хрящевые кольца неразличимы; при сдавлении трахеи извне наблюдается фиксированный суженный участок с расширенными межкольцевыми промежутками и щелевидной формой просвета; хорошо заметна пульсация в зоне сужения	При изолированных стенозах бронхов функциональные нарушения могут выявляться только при раздельном исследовании (бронхоспирометрия). При поражении трахеи наблюдается снижение максимальной вентиляции легких, жизненной емкости легких, показателей пневмотахометрии
Трахеальный бронх
Отхождение одного из бронхов от боковой стенки трахеи, чаще справа над бифуркацией. Бронх может быть добавочным (сверхкомплектным) или смещенным бронхом верхней доли легкого	Характерно бессимптомное течение (выявляется случайно при бронхо- и томографии или бронхоскопии)	Бронхография: контрастируется бронх, отходящий от боковой стенки трахеи	На боковой стенке трахеи над бифуркацией (обычно справа) определяется устье бронха	Аномалия не сопровождается функциональными нарушениями
Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна)
Выраженное расширение трахеи и крупных бронхов в результате недоразвития хрящей, мышечных и эластических волокон, что ведет к резкому снижению тонуса мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов, разгибанию хрящевых полуколец (трахеобронхомаляция). Характерно раннее присоединение воспалительного процесса в бронхах и легких	Основное заболевание маскируется симптомами хрон, бронхита, пневмонии и бронхоэктазов. Характерный признак порока-шумное дыхание, одышка, кашель вибрирующего характера, часто с выделением гнойной мокроты. Возможны приступы удушья вследствие резко выраженного западения в просвет задней стенки трахеи во время выдоха	Рентгено- и томография: определяется выраженное расширение трахеи и крупных бронхов, стенки их неровные, с углублениями между хрящевыми кольцами. Бронхография: расширение бронхов первого, второго и третьего порядка; часто имеются дивертикулоподобные расширения на боковых стенках трахеи и бронхов	Трахея и бронхи резко расширены, что затрудняет их осмотр из-за недостаточной освещенности эндоскопического поля зрения (феномен «потери света»); на боковых стенках трахеи и главных бронхов имеются мешковидные углубления. На выдохе и при кашле задняя стенка трахеи и бронхов западает в просвет вплоть до полного смыкания стенок	Дыхательная недостаточность преимущественно по обструктивному типу. Умеренно выраженное снижение жизненной емкости легких и резкое снижение максимальной вентиляции легких, форсированной жизненной емкости легких и показателей пневмотахометрии. При обострении нагноительного процесса выявляется артериальная гипоксемия
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ. ПОВРЕЖДЕНИЯ БРОНХОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ
Инородные тела бронхов
Длительное пребывание в бронхах нераспознанных инородных тел приводит к развитию нагноительного процесса дистальнее места обтурации	Клиническая картина при аспирации инородных тел обусловлена величиной и уровнем обтурации. После аспирации обычно возникает приступообразный кашель, затруднение дыхания, боли в грудной клетке, иногда цианоз. Явления обтурации нарастают. В результате отека слизистой оболочки бронха частичная закупорка может перейти в вентильную, а затем в полную с последующим возникновением сначала вздутия, а потом ателектаза легочной ткани. Высокая обтурация в зоне бифуркации трахеи обычно приводит к быстро возникающей асфиксии	На обзорных снимках видны рентгеноконтрастные инородные тела; наличие нерентгеноконтрастных инородных тел можно установить по косвенным симптомам закупорки бронха: вздутие или гиповентиляция доли легкого, смещение органов средостения при вдохе в сторону расположения инородного тела (симптом Гольцкнехта- Якобсона). Бронхография позволяет уточнить расположение инородного тела	При бронхоскопии удается обнаружить и удалить инородное тело. Т. к. при длительном нахождении инородного тела в бронхах оно может быть закрыто разросшейся грануляционной и фиброзной тканью, то данное состояние необходимо дифференцировать с опухолью	Острая дыхательная недостаточность зависит от локализации инородного тела и степени обтурации бронхов. Присоединение гнойной инфекции усугубляет дыхательную недостаточность
Разрывы бронхов
Полное или частичное нарушение целости стенки бронха в результате прямого или непрямого воздействия. Разрывы могут быть ПОЛНЫМИ (отрывы) или частичными. Последние в свою очередь делятся на проникающие и непроникающие. В большинстве случаев одновременно происходит повреждение и других органов. Исход полного отрыва -облитерация просвета бронха с ателектазом и часто нагноительным процессом в легком	Клиническая картина зависит от характера повреждения бронха. При отрыве и проникающем неполном разрыве возникает клиническая картина пневмоторакса или пневмомедиастинума. Разрыв бронха может осложниться эмпиемой плевры и гнойным медиастинитом. Единственным симптомом непроникающих повреждений бронхов может быть кровохарканье, возникающее непосредственно после травмы	Признаки пневмогемоторакса и пневмомедиастинума. Бронхография позволяет установить особенности поражения, однако проведение этого исследования опасно и затруднено из-за тяжести. общего состояния пострадавшего	Бронхоскопия позволяет диагностировать разрыв и уточнить его характер. В бронхах обнаруживаются сгустки крови, отек и кровоизлияния в слизистую оболочку, дефект стенки. Бронхоскопия имеет также и терапевтическое значение, т. к. удаление крови из бронхов предупреждает развитие аспирационной пневмонии	Острая дыхательная недостаточность по рестриктивному типу: учащенное поверхностное дыхание, снижение всех легочных объемов и ухудшение эффективности легочной вентиляции с развитием гипоксемии и гиперкапнии
		бронхов посттравматический
Является следствием нелеченого разрыва бронха	Клиническая картина определяется степенью стеноза и его локализацией. Нередко наличие стеноза диагностируется только после развития ретростенотического нагноения	Вздутие (эмфизема), гиповентиляция или ателектаз доли или всего легкого, в зависимости от степени стеноза. Органы средостения при вдохе смещаются в сторону поражения. Томо- и бронхография выявляют сужение бронха	При полном стенозе после отрыва бронха последний имеет вид слепого мешка с атрофичной слизистой оболочкой, иногда с точечным отверстием на дне; при неполных стенозах просвет соответствующего бронха щелевидно сужен, имеет неправильную форму, расположен эксцентрично, стенка бронха в зоне сужения ригидная, хрящевые кольца сближены; вид слизистой оболочки и отделяемого зависит от наличия нагноительного процесса. Необходимо дифференцировать посттравматический стеноз с раком бронха. Это возможно только после биопсии	Общая спирография не всегда позволяет выявить функциональные нарушения. Только бронхоспирометрия обнаруживает снижение максимальной вентиляции легких, жизненной емкости легких, потребления кислорода в пораженном легком
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОВ
Бронхит острый
Острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (иногда возможно поражение всех слоев стенки бронхов), обычно осложняющее респираторные инфекции, чаще вирусного или коккового происхождения. В ряде случаев острый бронхит возникает при воздействии различных химических или физических факторов	Основной симптом -кашель. При прогрессировании заболевания появляется слизисто-гнойная мокрота. При аускультации вначале выслушивается жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. При накоплении мокроты - среднепузырчатые влажные хрипы. По мере распространения процесса на мелкие бронхи присоединяется одышка и другие признаки дыхательной недостаточности. Заболевание может осложниться пневмонией, особенно у детей и стариков	Рентгенологическая картина нетипична. Иногда наблюдается усиление легочного рисунка, повышение пневматизации легочных полей	Эндоскопическое исследование не показано	Наблюдаются симптомы нерезко выраженной обструктивной дыхательной недостаточности при поражении мелких бронхов и респираторных бронхиол
Бронхит хронический
Диффузное хрон, воспаление бронхов. По этиологии различают вирусные, бактериальные, от воздействия физических (термических) и химических факторов; пылевые бронхиты. Постоянным спутником хрон, бронхита являются перибронхиальный пневмосклероз и эмфизема легких	Характерным симптомом является кашель с мокротой; в период обострения количество мокроты увеличивается и она приобретает гнойный характер. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму; при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации- жесткое дыхание, рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. При обострениях количество хрипов возрастает	Выявляется повышенная прозрачность легочной ткани, на фоне которой иногда отмечается усиление легочного рисунка; в ряде случаев могут обнаруживаться буллы, участки пневмосклероза. Бронхография наиболее убедительно подтверждает наличие хрон, бронхита: изменение направления хода бронхов, деформация их контуров, умеренное их расширение (трубкообразные бронхи), появление четкообразных бронхов, бронхиолоэктазы и множественные обрывы мелких бронхов (бронхи в виде обрубленных веток)	Отек и различной степени гиперемия слизистой оболочки, наличие слизисто-гнойного отделяемого, равномерно поступающего из всех сегментарных бронхов. Интенсивность этих изменений увеличивается в период обострения; в период ремиссии наблюдается картина атрофии слизистой оболочки: она истончена, бледная, подчеркнут рисунок хрящевых колец, заостренные межсегментарные шпоры, расширенные устья слизистых желез. Иногда наблюдаются полипозные разрастания вследствие ограниченной гиперплазии слизистой оболочки, которые следует дифференцировать с опухолями бронхов, используя бронхоскопическую биопсию	Дыхательная недостаточность по обструктивному типу
Вторичные бронхиты (бронхопатии)
Астматический бронхит
Неинфекционное или инфекционно-аллергическое поражение бронхов, проявляющееся нарушением бронхиальной проходимости, возникающим в результате спазма гладкой мускулатуры мелких бронхов, отека их слизистой оболочки и закупорки их просвета вязкой слизью	Заболевание проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой. Приступ провоцируется контактом с аллергеном. В конце приступа часто отделяется вязкая, прозрачная, стекловидная мокрота. При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. При перкуссии - легочный звук с коробочным оттенком. На высоте приступа выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, к концу приступа появляются разнокалиберные влажные хрипы. Часто возникает на фоне хрон, респираторной инфекции (риносинусит, хрон, бронхит, хрон, пневмония, легочные нагноения и др.), а также при длительном течении атопической (неинфекционно-аллергической) формы бронхиальной астмы	В момент приступа наблюдается картина острого вздутия легких - равномерно увеличенные легочные поля повышенной прозрачности, на фоне которых усиленные тени корней	Воспалительные изменения стенки бронхов различной интенсивности; наиболее характерен отек слизистой оболочки без заметной гиперемии, в просвете - стекловидная слизь в виде нитей и комочков. При астматическом состоянии отек выражен более резко, просветы сегментарных бронхов полностью обтурированы вязкой слизью	Характерна дыхательная недостаточность обструктивной типа
Бронхиты при легочных нагноениях
Воспаления бронхов, развивающиеся на фоне различных хрон, и острых гнойных заболеваний легких	Характерными симптомами являются повышение температуры с проливными потами, кашель со значительным выделением мокроты. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, бронхиальные шумы. При прорыве абсцесса в бронх выделяется значительное количество гнойной мокроты со зловонным запахом	Выявляется ячеистая и петлистая структура легочного рисунка; корень легкого уплотнен, тяжист; нередко подтянут в сторону поражения; определяется зона абсцесса. Бронхография подтверждает размеры полости и локализацию поражения	В период ремиссии бронхи имеют обычный вид или наблюдается атрофия стенки бронха. При обострении отмечается отек и гиперемия сегментарного или долевого бронхов, дренирующих гнойную полость. Вследствие резкого отека наблюдается сужение дренирующего бронха. Хрящевые кольца не дифференцируются, бронх утрачивает свой характерный вид. На стенках бронхов -гнойно-фибринозные наложения, после снятия которых могут, обнаруживаться эрозии. В редких случаях наблюдаются истинные язвы с разрушением хрящевых колец. Из бронха поступает гнойное отделяемое. Эти изменения могут распространяться на промежуточный и главный бронх и на трахею (восходящий бронхит). В процессе лечения наблюдается обратное развитие вышеперечисленных признаков	Степень дыхательной недостаточности пропорциональна распространенности и интенсивности поражения
Бронхиты при поражении сердечно-сосудистой системы
Воспаления бронхов, развивающиеся на фоне хрон, поражения миокарда и клапанного аппарата сердца и крупных сосудов	На фоне проявления клинических признаков поражения клапанного аппарата или мышцы сердца с недостаточностью кровообращения появляется сухой кашель в последующем со слизистой мокротой, одышка. Кашель упорный, зависит от физической нагрузки, нервного напряжения, может предшествовать другим признакам сердечной недостаточности. При физика льном исследовании наряду с признаками поражения сердца могут появиться, преимущественно в нижних отделах легких, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Присоединение вторичной инфекции на фоне застойного бронхита сопровождается выделением гнойной мокроты, возможно развитие бронхопневмонии	Расширение границ сердца и увеличение его полостей, признаки застоя в легких (расширение корней, усиление легочного рисунка)	Бронхоскопия показана только при необходимости дифференциальной диагностики с раком легкого. При бронхоскопии отмечается умеренный отек бледной или слегка цианотичной слизистой оболочки. Отделяемое необильное, слизистого характера. При вторичной инфекции - картина обострения хрон, бронхита	Функциональные нарушения соответствуют дыхательной недостаточности по смешанному типу. При прогрессировании бронхита преобладают обструктивные нарушения
Туберкулез бронхов
Специфическое вторичное туберкулезное поражение, развивающееся, как правило, вследствие распространения инфекции бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путем, а также в результате перфорации казеозно-некротического очага из лимф, узла в бронх. Различают четыре формы: инфильтративная, язвенная, свищевая и рубцовая	Заболевание развивается не самостоятельно, а чаще всего при туберкулезе легких, который и определяет основную клиническую симптоматику (недомогание, слабость, субфебрильная температура, кровохарканье, одышка и др.). Наиболее типичны для поражения приступообразный лающий кашель, жжение в груди, выраженная одышка, не соответствующая изменениям в легких	Рентгенологическая картина определяется характером поражения легких и лимф, узлов. При стенозе бронхография указывает на локализацию и распространенность поражения	При инфильтративной форме - i в устье бронха, дренирующего каверну, наблюдается инфильтрат. Для язвенной формы характерна язва с неровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы отечна, гиперемирована; иногда видны мелкие туберкулезные бугорки. В дальнейшем на месте язвы определяется полипообразное разрастание. При свищевой форме вначале в стенке бронха появляется выпячивание с гиперемированной слизистой оболочкой, некротическими точками и гнойным налетом. После перфорации формируется свищ, через который отделяется гной с казеозными массами. Иногда свищ может эпителизироваться с образованием дивертикула. Рубцовые стенозы развиваются на почве обширных бронхо-нодулярных перфораций. Стенозированный участок бронха имеет тусклый белесый оттенок	i Функциональные нарушения обусловлены специфическим поражением легких. При стенозе бронхов наблюдается нарушение вентиляции по обструктивному типу
ОПУХОЛИ БРОНХОВ
Доброкачественные новообразования
Опухоль, исходящая из эпителия бронхиальных желез и эпителия слизистой оболочки бронха. По гистологическому строению выделяют два типа аденом: аденомы карциноидного типа и цилиндромы. Так же, как при бронхогенном раке, имеются центральная и периферическая формы аденомы. Чаще локализуется в крупных бронхах	Различают три фазы клинического течения эндобронхиальных (центральных) аденом. В первой фазе (период формирования) наблюдается кровохарканье и сухой кашель; возможно и бессимптомное течение. Во второй фазе (период нарушения бронхиальной проходимости) - усиление кашля с появлением слизисто-гнойной, а затем гнойной мокроты, учащение кровохарканья, субфебрильная температура. Заболевание протекает на фоне рецидивирующих пневмоний. В третьей фазе (период полной обтурации бронхов) на первый план выступают признаки ретростенотического нагноения. Аденома бронха иногда способна к метастазированию и рецидивированию	В первой фазе заболевания не выявляется ни прямых, ни косвенных признаков центральной внутрибронхиальной опухоли. Во второй фазе определяется понижение или повышение прозрачности легкого или его доли, а также функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости (СИМПТОМГольцкнехта - Якобсона). Томография: определяется узел опухоли, частично или полностью обтурирующий просвет бронха, с четким вогнутым контуром культи. Бронхография повторяет данные томографии, но, кроме того, она позволяет оценить характер и протяженность вторичных изменений бронхиального дерева	В просвете бронха видна опухоль шаровидной формы с гладкой или слегка шероховатой поверхностью различных оттенков розового цвета. Инфильтрация прилежащей стенки бронха отсутствует. Аденома типа «айсберга» (опухоль, растущая эн-до- и экзобронхиально) неподвижна. Окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологического исследования биопсийного материала	Степень функциональных нарушений зависит от фазы развития и локализации опухоли
Гамартохондрома
Смешанная опухоль дисэмбриопластического происхождения, возникающая из элементов бронха и содержащая эпителиальную, хрящевую, мышечную и другие ткани. Чаще встречаются периферические (экзобронхиальные), реже центральные (эндобронхиальные) опухоли	Периферические опухоли протекают, как правило, бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. При центральных опухолях имеются симптомы бронхиальной непроходимости	Определяется тень округлой формы различной величины и интенсивности с характерными участками кальциноза; контуры небольших опухолей гладкие, ровные, больших - полициклические; легочный рисунок при этом не изменен. Опухоль больших размеров раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви и приводит к их сближению; это проявляется усилением легочного рисунка. При этом на артериопульмонограммах и бронхограммах можно видеть контрастированные, оттесненные опухолью сосудистые и бронхиальные ветви. При томографии удается выявить известковые включения и полости в толще опухоли, не дифференцирующиеся при обычной рентгенографии. Иногда обнаруживается симптом «воздушной каймы»: узкая прослойка газа, окаймляющая шаровидную тень, а при бронхографии - симптом «контрастной каймы»	Эндобронхиальная гамартохондрома имеет вид белесоватого шаровидного образования с гладкой поверхностью, очень плотной консистенции, что затрудняет, а иногда делает невозможной биопсию; периферическая опухоль может быть выявлена лишь при сдавлении долевого или сегментарного бронха. При катетеризации периферических бронхов с аспирационной биопсией материал, как правило, получить не удается, что может служить косвенным симптомом гамартохондромы. При субплевральном расположении крупной опухоли диагноз может быть подтвержден с помощью пункционной биопсии	Периферическая опухоль вызывает вентиляционные нарушения по рестриктивному типу только в случае достижения больших размеров. При бронхоспирометрии наблюдается равномерное снижение объемов вентиляции и газообмена в пораженном легком. При центральных локализациях опухолей характерны нарушения вентиляции обструктивной) типа различной степени
Папиллома
Множественная опухоль эпителиального происхождения, обычно сочетающаяся с подобными опухолями гортани пли трахеи. Встречается крайне редко	Симптомы и рентгенологические проявления зависят от степени нарушения бронхиальной проходимости. Диагноз может быть поставлен только после бронхографии, бронхоскопии с биопсией
Фиброма, липома, миома, нейрофиброма
Опухоли, развивающиеся из соединительной, жировой, мышечной и нервной тканей, встречаются крайне редко. В зависимости от локализации в бронхе того или иного калибра различают центральные и периферические опухоли	Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина зависит от локализации и величины опухоли и не отличается от изменений, обнаруживаемых при аденоме бронхов. Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования биопсийного и операционного материала
Злокачественные новообразования
Бронхогенный рак развивается из эпителия бронхов различного калибра. Среди морфологических форм его наиболее часто встречается плоскоклеточный неороговевеющий и с ороговением, возникающий из метаплазированного эпителия; железистый (аденокарцинома) - из эпителия бронхиальных желез, иногда с гиперсекрецией слизи (слизистый рак); недифференцированный (мелкоклеточный, овсяноклеточный). К редким формам бронхогенного рака относятся солидный, скирр и базальноклеточный рак. Выделяют две клинико-анатомические формы бронхогенного рака: центральный и периферический	В ранних стадиях рака клинические симптомы отсутствуют. Большинство клинических симптомов связано с вторичными воспалительными изменениями и другими осложнениями. Для центрального рака характерны лихорадка, одышка, кашель, кровохарканье, боли в груди. При перкуссии и аускультации-притупление и укорочение легочного звука, ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. Это обусловлено гиповентиляцией, развитием ателектаза и воспаления в ателектазированной легочной ткани (пневмонит). Периферический рак длительно протекает бессимптомно. Клинические признаки выявляются только после того, как растущая опухоль сдавливает или прорастает крупный бронх, грудную стенку, диафрагму, кровеносный сосуд и т. д., а также при распаде опухоли	Флюорография позволяет заподозрить опухоль. При последующем рентгенологическом исследовании выявляется патологическая тень опухоли либо ателектаза сегмента или доли легкого. Могут появляться патологические тени за счет увеличения прикорневых лимф, узлов. При томографии выявляется сужение просвета бронха, дефект наполнения его воздухом, закрытие просвета бронха («ампутация», симптом «культи »)	Бронхоскопия при эндобронхиальном росте опухоли выявляет прямые признаки поражения (выступающее в просвет опухолевидное образование, сужение бронха за счет патологической ткани). При перибронхиальном росте имеются только косвенные признаки (деформация и ригидность стенки бронха, расширение, деформация и уплощение carina tracheae с отсутствием ее дыхательной и пульсовой подвижности). Ни один из вышеперечисленных признаков не может быть патогномоничным для рака бронха. Поэтому необходимо морфологическое исследование биопсийного материала, полученного с помощью бронхоскопической биопсии. При периферическом раке производится катетеризация мелких бронхов с аспирационной или «браш-биопсией». При субплевральном расположении опухоли целесообразна трансторакальная пункционная биопсия. Медиастиноскопия позволяет выявить метастазы в лимф, узлы переднего средостения	Изменения обнаруживаются при далеко зашедших формах рака и связаны с сопутствующими заболеваниями (хрон, бронхит, эмфизема). При бронхоспирометрии: в легком, пораженном раковой опухолью, происходит нарушение координации между вентиляцией и кровотоком, проявляющееся в значительном уменьшении поглощения кислорода при умеренно сниженных или нормальных показателях вентиляции. Выраженность нарушения легочного кровотока в пораженном легком выявляется также при электрокимографии, радиопульмонографии с радиоактивным ксеноном и при сканировании легких
Ангиосаркома, фибросаркома, лимфосаркома, нейросаркома, веретеноклеточная и полиморфноклеточная саркома развивается из соединительной ткани бронхов. Встречается крайне редко	Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина существенно не отличается от картины бронхогенного рака. Диагноз может быть уточнен только при морфологическом исследовании биопсийного материала			Функциональные нарушения аналогичны нарушениям, имеющим место при бронхогенном раке
ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОВ
Бронхиальные свищи
Стойкие сообщения бронхов с плевральной полостью (бронхо-плевральный свищ), с наружной грудной стенкой (бронхо-плевро-торакальный, бронхокожный свищ), с плевральной полостью и поверхностью грудной клетки (бронхо-плевро-торакальный или бронхо-плевро-кожный свищ) или с просветом одного из внутренних органов (бронхо-пищеводный, бронхо-желудочный, бронхо-желчный и др.). Бронхиальные свищи чаще бывают травматическими, послеоперационными и воспалительными, одиночными и множественными	Клиническая картина определяется характером сообщения бронха с внешней средой, полостью или просветом органа: выхождение воздуха из наружного отверстия свища при дыхании и кашле (при бронхо-кожном свище); кашель с выделением большого количества мокроты в дренажном положении (при бронхо-плевральном свище), выкашливание съеденной пищи (при бронхопищеводных или бронхо-желудочных свищах), примесь желчи в мокроте (при бронхо-желчных свищах)	Определяется характером основного заболевания или осложнения. При бронхографии может быть обнаружено поступление контрастного вещества в полость плевры или сообщающийся с бронхом полый орган. Фистулография при бронхо-плевро-торакальном свище позволяет уточнить направление и локализацию свища. При бронхо-пищеводном или бронхо-желудочных свищах локализация свища может быть уточнена после приема бариевой взвеси	Обычно удается обнаружить только послеоперационный свищ культи главного, долевого или сегментарного бронха. В раннем послеоперационном периоде он представляет собой темное отверстие с приподнятыми инфильтрированными краями. В окружности свищевого отверстия - фибринозно-гнойные наложения. Сформировавшийся свищ имеет вид отверстия с эпителизированными краями. Топическую диагностику плевральных или бронхо-плевро-торакальных свищей облегчает введение краски (индигокармина, сини Эванса и т. д.) в плевральную полость через наружное отверстие свищевого хода, а при бронхо-дигестивных свищах - после предварительного приема краски через рот. При желчнобронхиальных свищах удается наблюдать поступление желчи через один из сегментарных бронхов	Нарушения определяются характером основного заболевания. При бронхо-плевро-торакальном или при широком бронхо-пищеводном свищах на спирограмме - характерная кривая, указывающая на отсутствие герметичности системы «легкие -спирограф»
Бронхолитиаз
Эндогенно образовавшиеся камни бронхов. Чаще всего является осложнением туберкулезного бронхоаденита, возникает в результате перфорации обызвествленного лимф, узла в бронхах и сопровождается вторичными изменениями в легких	Выхождение камней в просвет бронха может сопровождаться кашлем, кровохарканьем, удушьем, болями в груди. Нередко перфорация проходит бессимптомно, а клиника заболевания определяется нарушением дренажной функции бронхов с развитием ателектаза и вторичного нагноения. Бронхолит может вызвать пролежень в стенке бронха и стать причиной кровотечения, медиастинита, бронхопищеводного свища	На рентгенограммах выявляется тень кальцината, точная локализация которого в просвете бронха определяется при помощи томо- и бронхографии	Бронхоскопическое исследование позволяет выявить бронхолит (камень) в просвете промежуточного, долевого или сегментарного бронхов, который находится в просвете свободно или подобно «айсбергу», лишь частично выстоит в просвет из стенки бронха. Изменения слизистой оболочки и характер отделяемого зависят от степени и интенсивности воспалительного процесса. Может наблюдаться картина стеноза	Функциональные нарушения обусловлены наличием стеноза бронха, ателектазов и вторичного нагноения
Бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь)
Патологическое расширение просвета бронхов (цилиндрическое, веретенообразное, мешковидное, варикозное), с развитием в них нагноительного процесса. Различают дизонтогенетические и приобретенные бронхоэктазы	Характерно циклическое течение с чередованием ремиссий и обострений. Во время обострений наблюдается кашель с большим количеством гнойной, а иногда и зловонной мокроты, кровохарканье, одышка и лихорадка. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. В период ремиссии остается кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. С течением времени интенсивность обострения увеличивается, а сроки ремиссии сокращаются. Могут наблюдаться «сухие» бронхоэктазы, когда при отсутствии гнойной мокроты имеют место периодические кровохарканья. Типичный признак - пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол	Обнаруживается изменение легочного рисунка, иногда ячеистая структура. Полное представление о локализации, распространенности и форме бронхоэктазов можно получить только с ПОМОЩЬЮ бронхографии. Выявляется цилиндрическое, четкообразное или мешковидное расширение бронхов, иногда - бронхоэктатические каверны	В период ремиссии - эндоскопическая картина атрофического бронхита, иногда слизистая оболочка имеет обычный вид. При дизонтогенетических бронхоэктазах могут наблюдаться различные варианты отхождения и деления сегментарных бронхов. Эндоскопическая картина при обострении описана в разделе Бронхиты при легочных нагноениях	Функциональные изменения зависят от распространенности и фазы процесса (ремиссия, обострение). При распространенных процессах характерна дыхательная недостаточность по смешанному типу; в период обострения выявляются артериальная гипоксемия и нарушения кислотно-щелочного равновесия
Дискинезия (дистония) бронхов и трахеи
Нарушение тонуса бронхиальной стенки. На выдохе наблюдается заметное выбухание задней (мембранозной) части стенки в просвет или спадение стенок трахеи и бронхов. При кашле выбухание или спадение более выражено, вплоть до полного закрытия просвета (экспираторный стеноз). Дискинезия может быть двусторонней с поражением трахеи и односторонней. Двустороннее поражение обычно наблюдается при хрон, бронхите, эмфиземе легких или при пороке развития бронхиальной стенки (трахеобронхомегалия). Одностороннее чаще встречается при гнойном бронхите	Наряду с клиническими признаками основного заболевания наблюдаются мучительные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, иногда с потерей сознания	В правой боковой проекции: может быть выявлено западение задней стенки трахеи, что наиболее отчетливо выявляется при рентгенокинематографии	Бронхоскопическое исследование является решающим при постановке диагноза. Желательно проведение исследования под местной анестезией. Наряду с признаками бронхита на выдохе и особенно при кашле наблюдается западение задней (мембранозной) части или спадение просвета (чаще в передне-заднем направлении). Характерным признаком двусторонней дискинезии является S-образная деформация carina tracheae на выдохе, которая образует два изгиба в горизонтальной плоскости. Под влиянием санации бронхов в динамике может наблюдаться частичное или полное восстановление тонуса бронхиальной стенки	При двусторонней дискинезии характерно уменьшение мощности выдоха при пневмотахометрии и характерная двухфазная кривая на спирограмме. При односторонней дискинезии на стороне поражения на бронхо-спирограмме регистрируется феномен «воздушной ловушки» (ступенчатая кривая выдоха)
Микозы бронхов
Поражение бронхов грибками различных родов и видов (актиномикоз, аспергиллез, бластомикоз, Кандидоз). Часто сочетаются с поражением легких	Наиболее постоянным симптомом является упорный лающий кашель с трудно отхаркиваемой слизистой или желеобразной мокротой, в которой могут появиться прожилки крови и беловато-сероватые комочки	Усиление перибронхиального и периваскулярного рисунка. Уплотнение прикорневой зоны	На фоне неспецифических изменений слизистой оболочки могут определяться ограниченные участки с разрастанием грануляций и сужением просвета бронхов. Отделяемое гнойное, крошковидное. Окончательный диагноз устанавливается на основании микологического исследования бронхиального содержимого и биопсированного материала
Саркоидоз бронхов (болезнь Бeньe-Бeка-Шуаманна)
Системное заболевание, протекающее с поражением кожи, лимф, узлов и др. Поражение бронхов чаще наблюдается в поздних стадиях легочно-медиастинального саркоидоза	Характерно бессимптомное течение. Иногда лихорадка, общая слабость, поты, симптомы сдавления трахеи и крупных бронхов. При перкуссии - укорочение перкуторного звука. При аускультации - ослабление дыхания, рассеянные сухие и влажные хрипы. Возможны узловая эритема, поражения глаз, нервной системы, костей, мышц	При рентгеноскопии и рентгенографии в I стадии имеется увеличение внутригрудных (бронхо-легочных) лимф, узлов. Контуры лимф. узлов имеют характерные полициклические, фестончатые очертания. Во II стадии, как правило, наряду с увеличением лимф, узлов в нижних и средних отделах легких появляется избыточная сетчатость, преимущественно в прикорневых отделах. В III стадии - явления пневмосклероза	Бронхоскопия чаще выявляет косвенные признаки, обусловленные сдавлением бронхов увеличенными медиастинальными лимф, узлами или перибронхиальным поражением: отклонение и ограниченное сужение бронхов, неспецифические воспалительные изменения. Иногда на слизистой оболочке бронхов наблюдаются белесовато-желтые плоские бугорки. Специфические морфологические изменения могут быть выявлены при биопсии даже мало измененных участков бронхиальной стенки. Чаще диагноз удается подтвердить путем трансбронхиальной пункции бифуркационных лимф, узлов	Функциональные нарушения зависят от характера поражения легочной ткани
Хондроостеопластическая трахеобронхопатия
Патологическое образование костной и хрящевой ткани в подслизистой оболочке бронхов. Редкое заболевание неясного происхождения, по-видимому, не связанное с воспалительными заболеваниями бронхов и легких	Характерно бессимптомное течение. Иногда отмечается осиплость голоса, сухость в горле, кашель, кровохарканье	Выявляются множественные нежные тени кальцинатов, расположенных в стенке бронхов	На стенках трахеи и бронхов выявляются желтовато-белесоватые твердые узелки. При соприкосновении тубуса бронхоскопа со стенкой бронха создается ощущение «булыжной мостовой»	Функциональные нарушения не выражены

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Богуш Л. К., Травин А.А.и Семене н к о в Ю. JT. Операции на главных бронхах через полость перикарда, М., 1972, библиогр.; Зворыкин И. А. Кисты и кистоподобные образования легких, М., 1959, библиогр.; Злыдников Д. М. Бронхография, JT., 1959, библиогр.; К л и-манский В. А. и др. Диагностическая и лечебная катетеризация периферических бронхов, М., 1967, библиогр.; Л у к о м с к и й Г. И. и др. Бронхология, М., 1973. библиогр.; Пет ро в-ский Б. В., Перельман М. И. и Кузьмичев А. П. Резекция и пластика бронхов, М., 1966, библиогр.; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Д., 1969, библиогр.; Соколов Ю. Н. и Ро-з e н ш т р а у х JT. С. Бронхография, М., 1958, библиогр.; СтруковА. И. Патологическая анатомия, М., 1971; Г. т р у к о в А. И. иКодоловаИ.М. Хронические неспецифические заболевания легких, М., 1970.

Рентгеноанатомия Б. - Ковач Ф. и Шебек 3. Рентгеноанатомичсские основы исследования легких, пер. с венгер., Будапешт, 1958; Линденбратен Д. С. и Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболевания органов дыхания у детей, Л., 1957; Шаров Б. К. Бронхиальное дерево в норме и патологии, М., 1970, библиогр.; Ess e г С. Торо-graphische Ausdeutung der Bronchien im Rontgenbild mit Berucksichtung der Neu-zeitlichen Nomenklatur, Stuttgart, 1952; Jackson C. L. a. Huber J. F. Correlated applied anatomy of bronchial tree and lungs with system of nomenclature, Dis. Chest, v. 9, p. 319, 1943; M e 1 n i-k о f f A. Die chirurgische Anatomie der intrapulmonalen Gefasse und der Respira-tionswege. Arch. klin. Chir., Bd 124, S. 460, 1923; Rienzo S. u. Weber H. H. Radiologische Exploration des Bronchus, Stuttgart, 1960; Schmid P. C. Die topographische Darstellung des Bron-chialbaumes nach dem Rontgenbild, Fortschr. Rontgenstr., Bd 73, S. 307, 1950; S t u t z E. u. V i e t e n H. Die Bronchographie, Stuttgart, 1955, Bibliogr.

Пороки развития Б. - Стручков В. И., Вол ь-Э п ш т e й н Г. Л. и С а-х а р о в В. А. Пороки развития легкого у человека, М., 1969; Ф e о ф и л о в Г. Л. Комплексное бронхологическое исследование при заболеваниях легких, Ташкент, 1965; Breton A. et Dubois О. Les malformations cong6nitales du poumon, P., 1957; E n d g e 1 S. The child’s lung, L., 1947; K end i g E. L. Disorders of the respiratory tract in children, Philadelphia- L., 1967; KFemer K. Die chi-rurgische Behandlung den angeborenen Feh-lbildungen, Stuttgart, 1961; Sou las A. et Μ о u n i e r-K u h n P. Bronchologie, P., 1956.

М. И. Перельман, И. Г. Климкович; А. П. Кузьмичев (тор. хир.), Л. Д. Линденбратен (рент.), В. С. Помелов (физ., пат. ан.), Г. А. Рихтер, А. А. Травин (анат.); составители табл. С. В. Лохвицкий, В. А. Светлов, А. М. Хилькин.

Что такое стенки бронхов, из чего состоят и для чего они нужны? Нижеприведенный материал поможет в этом разобраться.

Легкие — орган, необходимый человеку для дыхания. Они состоят из долей, в каждой из которой есть бронх с выходящими из него 18-20 бронхиолами. Бронхиола заканчивается ацинусом, состоящим из альвеолярных пучков, а они, в свою очередь, — альвеолами.

Бронхи — органы, участвующие в акте дыхания. Функция бронхов — доставлять воздух в легкие и выводить обратно, фильтровать его от грязи и мелких частиц пыли. В бронхах воздух нагревается до нужной температуры.

Строение бронхиального дерева одинаково у каждого человека и не имеет особых отличий. Структура его следующая:

1. Начинается с трахеи, первые бронхи являются ее продолжением.
2. Долевые бронхи находятся вне легких. Размеры их различаются: правый короче и шире, левый более узкий и длинный. Это связано с тем, что объем правого легкого больше, чем у левого.
3. Зональные бронхи (2-го порядка).
4. Внутрилегочные бронхи (бронхи 3-5-го порядка). 11 в правом легком и 10 в левом. Диаметр — 2-5 мм.
5. Долевые (6-15-го порядка, диаметр — 1-2 мм).
6. Бронхиолы, которые оканчиваются альвеолярными пучками.

Анатомия дыхательной системы человека задумана так, что деление бронхов необходимо для проникновения в самые отдаленные части легкого. В этом и заключаются особенности строения бронхов.

Расположение бронхов

В грудной клетке расположены многочисленные органы и системы. Она ограждена реберно-мышечной структурой, функция которой состоит в защите каждого жизненно-важного органа. Легкие и бронхи тесно связаны между собой, и размеры легких относительно грудной клетки очень велики, поэтому занимают всю ее поверхность.

Где находятся трахеи и бронхи?

Располагаются они в центре дыхательной системы параллельно переднему отделу позвоночника. Трахея же пролегает под передним отделом позвоночника, а бронхи располагаются под реберной сеткой.

Стенки бронхов

Бронх состоит их хрящевых колец (по-другому этот слой стенки бронхов называется фиброзно-мышечно-хрящевым), которые с каждым ответвлением бронхов уменьшаются. Сначала они представляют собой кольца, затем полукольца, а в бронхиолах и вовсе отсутствуют. Хрящевые кольца не дают бронхам падать, и за счет этих колец бронхиальное дерево остается неизменным.

Также органы состоят из мышечного слоя. При сокращении мышечной ткани органа изменяется его размер. Это происходит из-за низкой температуры воздуха. Органы сужаются и замедляют течение воздуха. Это необходимо, чтобы согреться. Во время активных физических упражнений просвет увеличивается для предотвращения возникновения одышки.

Цилиндрический эпителий

Это следующий после мышечного слой стенки бронхов. Анатомия цилиндрического эпителия сложная. В его состав входят несколько видов клеток:

1. Реснитчатые клетки. Очищают эпителий от инородных частиц. Клетки своими движениями выталкивают пылевые частицы из легких. Благодаря этому начинает двигаться слизь.
2. Бокаловидные клетки. Занимаются секрецией слизи, которая защищает слизистый эпителий от повреждений. Когда частички пыли попадают на слизистую оболочку, увеличивается секреция слизи. У человека срабатывает кашлевой рефлекс, при этом реснички начинают продвигать инородные тела наружу. Выделяемая слизь увлажняет поступаемый в легкие воздух.
3. Базальные клетки. Восстанавливают внутренний слой бронхов.
4. Серозные клетки. Выделяют секрет, необходимый для дренажа и очищения легких (дренажные функции бронхов).
5. Клетки Клара. Расположены в бронхиолах, синтезируют фосфолипиды.
6. Клетки Кульчицкого. Занимаются выработкой гормонов (производительная функция бронхов), относятся к нейроэндокринной системе.
7. Наружный слой. Представляет собой соединительную ткань, которая контактирует с внешней средой, окружающей органы.

Бронхи, строение которых описано выше, пронизаны бронхиальными артериями, осуществляющими их кровоснабжение. Строение бронхов предусматривает множество лимфатических узлов, которые принимают лимфу из тканей легкого.

Поэтому в функции органов входит не только доставлять воздух, но и очищать его от всевозможных частиц.

Методы исследования

Первым методом является опрос. Таким способом врач выясняет, присутствуют ли у пациента факторы, которые могли бы повлиять на дыхательную систему. Например, работа с химическими материалами, курение, частые контакты с пылью.

Патологические формы грудной клетки делятся на несколько типов:

1. Паралитическая грудная клетка. Встречается у пациентов с частыми заболеваниями легких и плевры. Форма грудной клетки становится асимметричной, реберные промежутки увеличиваются.
2. Эмфизематозная грудная клетка. Возникает при наличии эмфиземы легких. Грудная клетка становится бочкообразной. Кашель при эмфиземе увеличивает ее верхнюю часть сильнее остальных.
3. Рахитический тип. Появляется у людей, которые в детстве болели рахитом. Грудная клетка при этом выпирает вперед, как киль у птицы. Это происходит из-за выпячивания грудины. Такая патология называется «куриная грудь».
4. Воронкообразный тип (грудь сапожника). Эта патология характеризуется тем, что грудина и мечевидный отросток вдавлены в грудную клетку. Чаще всего этот дефект врожденный.
5. Ладьевидный тип. Видимый дефект, заключающийся в углубленном положении грудины относительно остальной грудной клетки. Возникает у людей с сирингомиелией.
6. Кифосколиотический тип (синдром круглой спины). Появляется из-за воспаления костной части позвоночника. Может вызывать нарушения в работе сердца и легких.

Доктор проводит пальпацию (ощупывание) грудной клетки на наличие нехарактерных подкожных образований, усиления или ослабления голосового дрожания.

Аускультация (прослушивание) легких проводится специальным прибором — эндоскопом. Врач слушает движение воздуха в легких, пытаясь понять, нет ли подозрительных шумов, хрипов — свистящих или шумящих. Наличие определенных хрипов и шумов, не характерных для здорового человека, может быть симптомом различных заболеваний.

Самым серьезным и точным методом исследования является рентген грудной клетки. Он позволяет просмотреть все бронхиальное дерево, патологические процессы в легких. На снимке можно увидеть расширение или сужение просвета органов, утолщение стенок, наличие жидкости или опухоли в легких.

Первоначально трахея делится на два главных бронха (ле­вый и правый), идущие к обоим легким. Затем каждый глав­ный бронх делится на долевые: правый на 3 долевых бронха, а левый на два долевых бронха. Главные и долевые бронхи являются бронхами I порядка, а по расположению внелегоч­ными. Затем идут зональные (по 4 в каждом легком) и сег­ментарные (по 10 в каждом легком) бронхи. Это междолевые бронхи. Главные, долевые, зональные и сегментарные бронхи имеют диаметр от 5 – 15 мм и называются бронхами крупного ка­либра. Субсегментарные бронхи являются междольковыми и относятся к бронхам среднего калибра (d 2 – 5 мм). Наконец, к мелким бронхам относятся бронхиолы и терминальные бронхиолы (d 1 – 2 мм), являющиеся по расположению внут­ридольковыми.

Главные бронхи (2) внелегочные

Долевые (2 и 3) I порядка крупные

Зональные (4) II порядка междолевые бронхи

Сегментарные (10) III порядка 5 – 15

Субсегментарные IV и V порядка междольковые средние

Бронхиолы внутридольковые мелкие

Терминальные бронхиолы бронхи

Сегментарное строение легких позволяет клиницисту легко установить точную локализацию патологического про­цесса, особенно рентгенологически и во время хирургических операций на легких.

В верхней доле правого легкого расположено 3 сегмента (1, 2, 3), в средней – 2 (4, 5), в нижней – 5 (6, 7, 8, 9, 10).

В верхней доле левого легкого имеется 3 сегмента (1, 2, 3), в нижней доле – 5 (6, 7, 8, 9, 10), в язычке легкого – 2 (4, 5).

Строение стенки бронхов

Слизистая оболочка бронхов крупного калибра выстлана мерцательным эпителием, толщина которого постепенно уменьшается и в терминальных бронхиолах эпителий одно­рядный мерцательный, но кубический. Среди реснитчатых клеток имеются бокаловидные, эндокринные, базальные, а также секреторные клетки (клетки Клара), каемчатые, безрес­нитчатые клетки. Клетки Клара содержат в цитоплазме мно­гочисленные секреторные гранулы и характеризуются высо­кой метаболической активностью. Они вырабатывают фер­менты, расщепляющие сурфактант, покрывающий респира­торные отделы. Кроме того, клетки Клара секретируют неко­торые компоненты сурфактанта (фосфолипиды). Функция безреснитчатых клеток не установлена.

Каемчатые клетки на своей поверхности имеют многочис­ленные микроворсинки. Считается, что эти клетки выполняют функцию хеморецепторов. Дисбаланс гормоноподобных со­единений местной эндокринной системы существенно нару­шает морфофункциональные сдвиги и может быть причиной возникновения астмы иммуногенного генеза.

По мере уменьшения калибра бронхов количество бокало­видных клеток уменьшается. В составе эпителия, покрываю­щих лимфоидную ткань, имеются особые М-клетки со склад­чатой апикальной поверхностью. Здесь им приписывается ан­тигенпредставляющая функция.

Собственная пластинка слизистой оболочки характеризу­ется большим содержанием продольно расположенных эла­стических волокон, которые обеспечивают растяжение брон­хов при вдохе и возвращение их в исходное положение при выдохе. Мышечный слой представлен косоциркулярными пучками гладких мышечных клеток. По мере уменьшения ка­либра бронха увеличивается толщина мышечного слоя. Со­кращение мышечного слоя обусловливает образование про­дольных складок. Продолжительное сокращение мышечных пучков при бронхиальной астме приводит к затруднению ды­хания.

В подслизистой оболочке находятся многочисленные же­лезы, располагающиеся группами. Их секрет увлажняет сли­зистую оболочку и способствует прилипанию и обволакива­нию пылевых и других частиц. Кроме того, слизь обладает бактериостатическими и бактериоцидными свойствами. По мере уменьшения калибра бронха количество желез уменьша­ется, и в бронхах мелкого калибра они полностью отсутст­вуют. Фиброзно-хрящевая оболочка представлена крупными пластинками гиалинового хряща. По мере уменьшения ка­либра бронхов пластинки хряща истончаются. В бронхах среднего калибра хрящевая ткань в виде мелких островков. В этих бронхах отмечается замещение гиалинового хряща на эластический. В мелких бронхах хрящевая оболочка отсутст­вует. В силу этого мелкие бронхи имеют звездчатый просвет.

Таким образом, по мере уменьшения калибра воздухонных путей имеет место истончение эпителия, уменьшение количе­ства бокаловидных клеток и увеличение числа эндокринных клеток и клеток в эпителиальном слое; числа эластических во­локон в собственном слое, уменьшение и полное исчезновение числа слизистых желез в подслизистой обо­лочке, истончение и полное исчезновение фиброзно-хрящевой обо­лочки. Воздух в воздухоносных путях согревается, очищается, увлажняется.

Газообмен между кровью и воздухом осуществляется в респираторном отделе легких, структурной единицей которого является ацинус . Ацинус начинается с респира­торной бронхиолы 1 порядка, в стенке которой располагаются единичные альвеолы.

Затем в результате дихотомического ве­твления образуются респираторные бронхиолы 2 и 3 по­рядка, которые в свою очередь подразделяются на альвеоляр­ные ходы, содержащие многочисленные альвеолы и заканчи­вающиеся альвеолярными мешочками. В каждой легочной дольке, имеющей треугольную форму, диаметром 10-15 мм. и высотой 20-25 мм., содержится 12-18 ацинусов. В устье каж­дой альвеолы имеются небольшие пучки гладких мышечных клеток. Между альвеолами существуют сообщения в виде от­верстий-альвеолярных пор. Между альвеолами лежат тонкие прослойки соединительной ткани, содержащие большое коли­чество эластических волокон и многочисленные кровеносные сосуды. Альвеолы имеют вид пузырьков, внутренняя поверх­ность которых покрыта однослойным альвеолярным эпите­лием, состоящим из клеток нескольких типов.

Альвеолоциты 1 порядка (малые альвеолярные клетки) (8,3%) имеют неправильную вытянутую форму и истончен­ную в виде пластинки безъядерную часть. Их свободная по­верхность, обращенная в полость альвеолы, содержит много­численные микроворсинки, что существенно увеличивает площадь соприкосновения воздуха с альвеолярным эпите­лием.

В их цитоплазме имеются митохондрии и пиноцитозные пузырьки.Эти клетки располагаются на базальной мем­бране, которая сливается с базальной мембраной эндоделия капилляров, благодаря чему барьер между кровью и воздухом оказывается чрезвычайно незначительным (0,5 мкм.).Это аэ­рогематический барьер. В отдельных участках между базаль­ными мембранами появляются тонкие прослойки соедини­тельной ткани. Другим многочисленным типом (14,1%) явля­ются альвеолоциты 2 типа (большие альвеолярные клетки), располагающиеся между альвеолоцитами 1 типа и имеющие крупную округлую форму. На из поверхности также имеются многочисленные микроворсинки. В цитоплазме этих клеток содержатся многочисленные митохондрии, пластинчатый комплекс, осмиофильные тельца (гранулы с большим количеством фосфолипидов) и хорошо развитая эндоплазматическая сеть, а также кислая и щелочная фосфатаза, неспецифическая эстераза, окислительно-восста­новительные ферменты.Предполагают, что эти клетки могут быть источником образования альвеолоцитов 1 типа. Однако, основной функцией этих клеток является секреция липопро­теидных веществ по мерокриновому типу, в совокупности названных сурфактантом. Кроме того, в состав сурфактанта входят белки, углеводы, вода, электролиты. Однако основ­ными компонентами его являются фосфолипиды и липопро­теиды. Сурфактант покрывает альвеолярную выстилку в виде поверхностно-активной пленки. Сурфактант имеет очень большое значение. Так он понижает поверхностное натяже­ние, что препятствует слипанию альвеол при выдохе, а при вдохе защищает от перерастяжения. Кроме того, сурфактант препятствует пропотеванию тканевой жидкости и тем самым препятствует развитию отека легкого. Сурфактант участвует в имунных реакциях: в нем обнаружены иммуноглоби­лины. Сурфактант выполняет защитную функцию, активируя бактерицидную деятельность легочных макрофа­гов. Сурфактант участвует в абсорбции кислорода и транспор­тировке его через аэрогематический барьер.

Синтез и секреция сурфактанта начинается на 24 неделе внутриутробного развития плода человека и к рождению ре­бенка альвеолы покрыты достаточным количеством и пол­ноценным сурфактантом, что имеет очень важное значе­ние. Когда новорожденный ребенок делает свой первый глубо­кий вдох, то альвеолы расправляются, заполняясь воздухом, и благодаря сурфактанту больше не спадаются. У недоношенных детей имеет место, как правило, еще недостаточное количество сурфактанта, и альвеолы могут вновь спадаться, что обуслов­ливает нарушение акта дыхания. Появляется одышка, цианоз, и ребенок погибает в первые двое суток.

Важно отметить, что даже у здорового доношенного ре­бенка часть альвеол остается в спавшемся состоянии и рас­правляется несколько позже. Это объясняет предрасположен­ность грудных детей к воспалению легких. Степень зрелости легких плода характеризуется содержанием в околоплодных водах сурфактанта, попадающего туда из легких плода.

Однако, основная масса альвеол новорожденных детей при рождении наполняется воздухом, расправляется, и такое лег­кое при опускании в воду не тонет. Это используется в судеб­ной практике для решения вопроса о том, родился ребенок живым или мертвым.

Сурфактант постоянно обновляется, благодаря наличию ан­тисурфактантной системы: (клетки Клара секретируют фосфо­липиды; базальные и секреторные клетки бронхиол, альвео­лярные макрофаги).

Кроме этих клеточных элементов в состав альвеолярной выстилки входит еще один тип клеток - альвеолярные макро­фаги . Это крупные, округлые клетки,расролагающиеся как внутри стенки альвеолы, так и в составе сурфактанта. Их тон­кие отростки распластываются на поверхности альвеолоцитов. На две соседние альвеолы приходится 48 макрофа­гов. Источник развития макрофагов - моноциты. В цитоплазме содержится много лизосом и включений. Для альвеолярных макрофагов характерны 3 особенности: активное перемеще­ние, высокая фагоцитарная активность и высокий уровень ме­таболических процессов. В целом альвеолярные макрофаги представляют собой наиболее важный клеточный механизм защиты легких. Легочные макрофаги участвуют в фагоцити­ровании и удалении органической и минеральной пыли. Они выполняют защитную функцию, фагоцитируют различные микроорганизмы. Макрофаги обладают бактерицидным дей­ствием за счет секреции лизоцима. Они участвуют в иммун­ных реакциях путем первичной обработки различных антиге­нов.

Хемотаксис стимулирует миграцию альвеолярных макро­фагов в область воспаления. К хемотаксическим факторам от­носятся микроорганизмы, проникающие в альвеолы и бронхи, продукты их метаболизма, а также погибающие собственные клетки организма.

Альвеолярные макрофаги синтезируют более 50 компонен­тов: гидролитические и протеолитические ферменты, компо­ненты комплемента и их инактиваторы, продукты окисления арахидонтовой кислоты, активные формы кислорода, моно­кины, фибронектины. Альвеолярные макрофаги экспресси­руют более 30 рецепторов. К наиболее важным рецепторам в функциональном отношении относятся Fc рецепторы, опре­деляющие селективное распознавание, связывание и распо­знавание антигенов, микроорганизмов, рецепторы для компо­нента C3 комплемента, необходимые для эффективного фагоцитоза.

В цитоплазме легочных макрофагов обнаружены сократительные белковые нити (активные и миозиновые).Альвеолярные макрофаги очень чувствительны к табачному дыму. Так, у курильщиков они характеризуются увеличением поглощения кислорода, снижением их способности к миграции, прилипанию, фагоцитозу, а также угнетением бактерицидности. В цитоплазме альвеолярных макрофагов курильщиков лежат многочисленные электронноплотные кристаллы каолинита, образующиеся из конденсата табачного дыма.

Отрицательное действие на легочные макрофаги оказывают вирусы. Так, токсические продукты вируса гриппа угнетают их активность и приводят их (90%) к гибели. Отсюда понятна предрасположенность к бактериальной инфекции при заражении вирусом. Функциональная активность макрофагов существенно снижается при гипоксии, охлаждении, под влиянием наркотиков и кортикостероидов (даже в терапевтической дозе), а также при чрезмерном загрязнении воздуха. Общее колличество альвеол у взрослого человека составляет 300 млн общей площадью 80 кв.м.

Таким образом, альвеолярные макрофаги выполняют 3 основные функции: 1)клиренс, направленный на защиту альвеолярной поверхности от загрязнений. 2)модуляция иммунной системы, т.е. участие в имунных реакциях за счет фагоцитоза антигенного материала и презентации его лимфоцитам, а также за счет усиления (за счет интерлейкинов) или подавления (за счет простагландинов) пролификации,дифференцировки и функциональной активности лимфоцитов. 3) модуляция окружающей ткани, т.е. влияние на окружающую ткань: цитотоксическое повреждение опухолевых клеток, влияние на выработку эластина и коллагена фибробласта, а следовательно на эластичность легочной ткани; вырабатывает фактор роста, который стимулирует пролиферацию фибробластов; стимулирует пролифирацию альвеоцитов 2 типа.Под действием эластазы, вырабатываемой макрофагами, развивается эмфизема.

Альвеолы довольно тесно располагаются друг относительно друга, в силу чего, капилляры, оплетающие их, одной своей поверхностью граничат с одной альвеолой, а другой – с соседней. Это создает оптимальные условия для газоообмена.

Таким образом, аэрогематический барер включает в себя следующие компоненты: сурфактант, пластинчатую часть альвеоцитов 1 типа, базальную мембрану, которая может сливаться с базальной мембраной эндотелия и цитоплазма эндотелиоцитов.

Кровеснабжение в легком осуществляется по двум системам сосудов. С одной стороны, легкие получают кровь из большого круга кровеобращения по бронхиальным артериям, отходящим непосредственно от аорты и образующим в стенке бронхов артериальные сплетения, и питают их.

С другой стороны, в легкие поступает венозная кровь для газового обмена из легочных артерий, т.е из малого круга кровеобращения. Ветви легочной артерии сплетают альвеолы, образуя узкую капиллярную сеть, через которую эритроциты проходят в один ряд, что создает оптимальные условия для газообмена.

строение. Легкие (pulmones) – парные паренхиматозные органы, занимающие 4/5 полости грудной клетки и постоянно изменяющие форму и размеры в зависимости от фазы дыхания. Расположены в плевральных мешках, отделены друг от друга средостением, в состав которого входят сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы.

Правое легкое объемистее, чем левое (приблизительно на 10 %), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (за счет объемистой правой доли печени) и, во-вторых, сердце располагается больше влево, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Бронхиальное дерево - это система бронхов, по которой воздух из трахеи попадает в легкие. Состоит из главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов, а также из бронхиол (дольковые, терминальные и респираторные). Бронхиальное дерево составляет одну функциональную единицу. Эта система похожа на перевернутое лиственное дерево, отсюда и название - бронхиальное дерево. Стволу этого дерева соответствует трахея (дыхательное горло), которая делится на две толстые ветви - правый и левый главные бронхи, которые затем делятся на долевые бронхи. Каждый бронх входит в легкое, где делится на мелкие бронхи, которые, в свою очередь, разветвляются на бронхиолы. Бронхиолы разветвляются на альвеолярные ходы с мешочками, стенки которых образованы множеством легочных пузырьков - альвеол.

Легкие состоят из долей . В правом Л. выделяют три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью, средняя от нижней - косой щелью. В левом Л. две доли - верхняя и нижняя, разделенные косой щелью.

Каждая доля лёгких состоит из сегментов - участков, напоминающих обращённый вершиной к корню лёгкого неправильный усечённый конус, каждый из которых вентилируется постоянным сегментарным бронхом и снабжён соответствующей ветвью лёгочной артерии. Бронх и артерия занимают центр сегмента, а вены, отводящие от сегмента кровь, располагаются в соединительнотканных перегородках между лежащими рядом сегментами. В правом лёгком обычно 10 сегментов (3 в верхней доле, 2 в средней и 5 в нижней), в левом лёгком - 8 сегментов (по 4 в верхней и нижней доле) .

Ткань лёгкого внутри сегмента состоит из пирамидальной формы долек (лобул) длиной 25 мм, шириной15 мм, основание которых обращено к поверхности. В вершину дольки входит бронх, который последовательным делением образует в ней 18-20 концевых бронхиол. Каждая из последних заканчивается структурно-функциональным элементом лёгких - ацинусом . Ацинус состоит из 20-50 альвеолярных бронхиол, делящихся на альвеолярные ходы; стенки тех и других густо усеяны альвеолами. Каждый альвеолярный ход переходит в концевые отделы - 2 альвеолярных мешочка.

Таким образом, воздух доставляется к альвеолам через древовидную структуру - трахеобронхиальное дерево, начинающееся с трахеи и далее разветвляющееся на главные бронхи, долевые бронхи, сегментарные бронхи, дольковые бронхи, концевые бронхиолы, альвеолярные бронхиолы и альвеолярные ходы.

Ворота легкого - это уча­сток ме­ди­аль­ной по­верх­но­сти лег­кого, че­рез ко­то­рый про­хо­дят со­су­ды, глав­ный бронх (брон­хи) и нер­вы.

Средостение (лат. mediastinum ) - анатомическое пространство в средних отделах грудной полости. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Взаимосвязь дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кислород жизненно необходим для поддержания биохимических процессов, питающих нас энергией. Дыхательная система человека предназначена для засасывания в организм газообразного кислорода и вывода наружу отработанного воздуха с "выхлопным" углекислым газом.

Из дыхательной системы кислород передается в кровеносную систему, которая разносит и распределяет его по всем органам. Одновременно кровь забирает из пищеварительной системы питательные вещества и распределяет их по клеткам организма. Только благодаря кровеносной системе составные части энергетических реакций встречаются вместе. Движется кровь по сосудам за счет пульсирующего мускульного насоса - сердца, и поэтому всю транспортно - распределительную систему называют сердечно-сосудистой. Четкое функционирование дыхательной и сердечно-сосудистой систем определяет здоровье и жизнедеятельность.