Болезни органов кроветворения. Патологические изменения крови

Общее количество крови для каждого человека - величина почти постоянная, очень редко изменяющаяся под влиянием болезненных явлений. Даже при больших кровопотерях общая масса крови уменьшается лишь временно; она быстро восстанавливается за счет межтканевой жидкости.У человека, так же как и у животных, при значительных потерях крови появляется жажда, так как ткани обезвоживаются. Выпитая жидкость быстро всасывается и идет на восстановление жидкой части крови.Клиническое значение имеют количественные и качественные изменения форменных элементов, а также изменения физико-химических свойств крови. Патологические процессы в тканях влияют на состав крови, а поэтому большинство болезней сопровождается какими-либо изменениями крови (в количестве белка, сахара, липоидов, различных солей, продуктов обмена и т. д.).В этом разделе мы будем говорить только о количественных и качественных изменениях форменных элементов, а также об изменении количества гемоглобина.Количество гемоглобина и эритроцитов. Уменьшенное по сравнению с нормой количество эритроцитов или гемоглобина, а чаще того и другого вместе, свидетельствует о наличии малокровия. Гемоглобин в нормальных условиях занимает 95% плотной массы эритроцитов. Количество гемоглобина по отношению к весу всей массы крови составляет 13%, что условно и принимается за 100%. В тяжелых случаях злокачественного малокровия количество гемоглобина может упасть до 20% и ниже.Уменьшение количества гемоглобина не всегда соответствует уменьшению числа красных кровяных телец: количество гемоглобина может быть уменьшено, а количество эритроцитов может оставаться нормальным и быть даже повышенным. Чаще наблюдается уменьшение и процента гемоглобина, и числа эритроцитов, но не всегда это уменьшение бывает пропорциональным.Реже наблюдается увеличение против нормы числа эритроцитов (эритроцитоз). Это бывает при застойных явлениях (порок сердца, эмфизема легких и т. п.). Вследствие застоя крови в кровеносных сосудах обмен газов нарушается, кровь перенасыщается углекислотой и увеличение числа эритроцитов компенсирует недостаток кислорода.Нужно указать на редкое заболевание - эритремию, которое сопровождается значительным увеличением количества эритроцитов-до 7 000 000-10 000 000 и более в 1 мм3.Качество эритроцитов. В тяжелых случаях анемии изменяется и качество эритроцитов - их величина, форма и окраска. Наряду с нормальными эритроцитами попадаются эритроциты меньшей и большей величины (анизоцитоз), а также эритроциты неправильной формы (пойкилоцитоз).Патологические формы эритроцитов наблюдаются при злокачественном малокровии, когда в кровь поступают молодые ядро-содержащие эритроциты, так называемые эритробласты и нор-мобласты. Нормобласты - это эритробласты нормальной величины (см. схему кроветворения).В тяжелых случаях малокровия в крови появляются большие эритробласты, так называемые мегалобласты.Количество и качество белых кровяных телец при многих заболеваниях (особенно инфекционных) претерпевают различные изменения. Громадное диагностическое значение этих изменений заключается в том, что отдельные заболевания характеризуются определенными изменениями со стороны количества и качества лейкоцитов.Количество лейкоцитов. Увеличение числа белых кровяных телец называется лейкоцитозом, а уменьшение - лейкопенией. Большинство инфекционных болезней сопровождается лейкоцитозом. Лейкоцитоз и лейкопения при инфекционных болезнях являются реакциями организма на внедрившуюся инфекцию. Так как лейкоциты принимают участие в уничтожении бактерий, в образовании антител, а следовательно, и иммунитета, то лейкоцитоз при инфекционных болезнях следует рассматривать как положительное явление. Поэтому наличие или отсутствие лейкоцитоза имеет и прогностическое значение.Лейкоцитоз наблюдается при крупозном воспалении легких, всевозможных септических заболеваниях, скарлатине, дифтерии и др. Иногда количество лейкоцитов увеличивается в несколько раз, например при крупозной пневмонии число их доходит до 20 000-30 000 и более в 1 мм3. Если упомянутые болезни не сопровождаются лейкоцитозом, то это свидетельствует о недостаточной реакции организма на раздражение болезнетворным началом и служит плохим прогностическим признаком. Иногда наблюдается так называемый физиологический лейкоцитоз через 1-2 часа после приема пищи или после физического напряжения. У беременных и новорожденных отмечается увеличение количества лейкоцитов.Некоторые инфекционные заболевания характеризуются лейкопенией, например брюшной тиф, паратифы, малярия, корь.Качество лейкоцитов. Некоторые заболевания крови характеризуются появлением в крови патологических форм лейкоцитов, являющихся более молодыми клетками; из молодых клеток в костном мозгу в норме образуются белые кровяные тельца. Миелоциты и более молодые формы - гемоцитобласты и миелобласты в очень большом количестве появляются в крови при болезни, называемой лейкозом, или лейкемией.Тромбоциты (кровяные пластинки), как уже упоминалось, принимают участие в свертывании крови. При некоторых болезненных состояниях количество их падает до 10 000 в 1 мм3 и ниже, что ведет к развитию кровоточивости.

Внутренние болезни. Болезни органов кроветворения. Анемии

Анемия и малокровие - синонимы не совсем точные, так как слово «анемия» означает отсутствие крови, бескровие, а слово «малокровие» - уменьшение количества крови. Под анемией, или малокровием, понимают не общее уменьшение крови, а только уменьшение количества эритроцитов и красящего вещества крови, т. е. гемоглобина. Постоянный состав эритроцитов может сохраняться только при нормальном функционировании кроветворных органов и при постоянном поступлении в периферическую кровь новых созревших форменных элементов.

Анемия --заболевание, встречающееся довольно часто. Оно возникает "от самых разнообразных причин и имеет различное клиническое течение. Анемия может наблюдаться после кровотечений, от недостатка в организме железа вследствие малого содержания его в пищевых продуктах или от пониженной способности организма усваивать его, от недостатка противоанемического вещества, необходимого для кроветворения, от усиленного распада эритроцитов (гемолиза) или от пониженной функции кроветворного аппарата (гипорегенерации) - гипопла-стическая и апластическая анемия.

Анемии после кровотечений

Острое малокровие развивается вследствие массивных кровотечений при ранениях, а также при различных кровотечениях из внутренних органов: маточные кровотечения, легочные, геморроидальные, желудочные, кишечные, носовые и др. Общая масса крови быстро восстанавливается за счет тканевой жидкости, а также жидкости, введенной извне (выпитой или влитой в вену, под кожу и т. д.). Таким образом, развитие малокровия (при больших кровопотерях весьма значительное) может произойти вследствие разведения имеющейся крови жидкостью.

Непосредственно после кровотечения количество эритроцитов и гемоглобина может оставаться нормальным, но затем по мере поступления в кровь жидкости, отмечается уменьшение количества эритроцитов, а следовательно, и гемоглобина. При остром малокровии вследствие сильного кровотечения наступает побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, резкое падение артериального давления и ослабление пульса до полного его исчезновения (коллапс), резкое ослабление сердечной деятельности, тахикардия, похолодание конечностей. Больной жалуется на одышку, жажду, сердцебиение, зябкость. При хроническом малокровии, частых и сравнительно небольших кровотечениях (при хронической дизентерии, маточных, геморроидальных и других кровотечениях) отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, быстрая утомляемость, общая слабость, иногда плохой аппетит, головокружение и головные боли. При резком малокровии все эти явления выражены настолько сильно, что больной становится нетрудоспособным. Лечение и уход. В первую очередь следует остановить кровотечение. При острых обильных кровотечениях иногда приходится прибегать к срочной операции. Затем следует принимать меры к восстановлению потерянной крови. При резком малокровии особенно после кровотечений прибегают к переливанию крови. Кровь переливают и при хроническом малокровии, если, несмотря на лечение, количество эритроцитов и процент гемоглобина остаются низкими или даже продолжают падать. Для повышения свертываемости крови назначают вливание хлорида кальция, хлорида натрия, витамина К (викасол), для уменьшения проницаемости и ломкости капилляров витамины: аскорбиновую кислоту, витамин Р и рутин. Состав крови восстанавливается вследствие регенерации (гиперрегенерации) форменных элементов в костном мозгу функция которого рефлекторно повышается через центральную нервную систему. Для полного восстановления прежнего состава крови требуется достаточное количество питательных продуктов и особенно белков, а также железа, которое является главной составной частью гемоглобина. Поэтому больному необходимо давать разнообразную питательную пищу, богатую витаминами. Наиболее эффективным лекарственным средством, укрепляющим организм и улучшающим состав крови, является железо. Кроме того, назначают препараты кальция, гематоген -(препарат крови), гемостимулин, содержащий, кроме гематогена, соли железа и меди. Для усвоения железа необходимо, чтобы в желудке было достаточное количество свободной соляной кислоты. Поэтому при ее отсутствии или недостаточном количестве препараты железа нужно запивать раствором соляной кислоты. При тяжелом хроническом малокровии вследствие постоянной потери крови и недостаточной восстановительной функции костного мозга больной долгое время находится в постели в тяжелом состоянии и требует тщательного ухода. Нужно следить за кожей, предупреждая возникновение пролежней. Большое внимание надо уделять питанию больного, особенно если у него ослаблен аппетит. Его кормят в постели часто и небольшими порциями. Необходимо следить за отправлениями кишечника и функциями других органов. При сердечно-сосудистой недостаточности принимают соответствующие меры. Нужно заботиться о состоянии нервной системы - обеспечить больному покой, тишину в палате, достаточный сон и пр. Если проводимое лечение неэффективно, прибегают к переливанию крови. Профилактика. Предупреждение анемии состоит в устранении кровотечений. Наружные кровотечения устраняют хирургическим путем. Кровотечения из внутренних органов требуют энергичного и часто продолжительного лечения, а иногда и своевременного хирургического вмешательства, например, при кровоточащей язве желудка, маточном или геморроидальном кровотечении. Трудоспособными больные становятся только после прекращения кровотечений и при достаточном восстановлении крови.

Система крови включает:

• органы и ткани кроветворения, или гемопоэза, в которых созревают форменные элементы крови;
• периферическую кровь, которая включает циркулирующую и депонированную в органах и тканях фракции;
• органы кроворазрушения;

Система крови является внутренней средой организма и одной из его интегрирующих систем. Кровь выполняет многочисленные функции - дыхания, обмена веществ, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Она осуществляет защитные и регуляторные функции благодаря наличию в ней фагоцитов, различных антител, биологически активных веществ, гормонов. На процессы кроветворения влияют многие факторы. Важное значение имеют особые вещества, регулирующие пролиферацию и созревание клеток крови, - гемопоэтины , но общее регулирующее влияние оказывает нервная система. Все многочисленные функции крови направлены на поддержание гомеостаза.

Картина периферической крови и костного мозга позволяет судить о функциях многих систем организма. При этом наиболее полное представление о состоянии самой кроветворной системы можно получить, лишь исследуя костный мозг. Для этого специальной иглой (трепаном) проводят пункцию грудины или гребня подвздошной кости и получают костномозговую ткань, которую затем исследуют под микроскопом.

МОРФОЛОГИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Все форменные элементы крови в нормальных условиях образуются в красном костном мозге плоских костей - грудины, ребер, костей таза, позвонков. В трубчатых костях взрослого человека костный мозг представлен в основном жировой тканью и имеет желтый цвет. У детей в трубчатых костях происходит кроветворение, поэтому костный мозг красный.

Морфогенез кроветворения.

Родоначальником всех клеток крови является стволовая кроветворная клетка костного мозга, которая трансформируется в клетки-предшественники, морфологически неотличимые друг от друга, но дающие начало миело- и лим-фопоэзу (рис. 42). Эти процессы регулируются гемопоэтинами, среди которых выделяют эритро-, лейко- и тромбоцитопоэтины. В зависимости от преобладания тех или иных поэтинов усиливается миелопоэз и клетки-предшественники начинают трансформироваться в бластные формы миелоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного ростков крови. При стимуляции лимфопоэза начинается созревание лимфоцитарного, а также моноцитарного ростков крови. Таким образом происходит развитие зрелых клеточных форм - Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, эритроцитов и тромбоцитов.

На разных этапах гемопоэза в результате патологических воздействий могут возникать нарушения созревания кроветворных клеток и развиваются болезни крови. Кроме того, на многие патологические процессы, возникающие в организме, система крови реагирует изменением своего клеточного состава и других параметров.

НАРУШЕНИЯ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

Рис. 42. Схема кроветворения (по И. Л. Черткову и А. И. Воробьеву).

При различных болезнях и патологических процессах может меняться общий объем крови, а также соотношение ее форменных элементов и плазмы. Выделяют 2 основные группы нарушений объема крови:

• гиперволемии - состояния, характеризующиеся увеличением общего объема крови и. обычно, изменением гематокрита;
• гиповолемии - состояния, характеризующиеся уменьшением общего объема крови и сочетающегося со снижением или увеличением гематокрита.

ГИПЕРВОЛЕМИИ

Виды:

• Нормоцитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объема форменных элементов и жидкой части циркулирующей крови. Гематокрит остается в пределах нормы. Такое состояние возникает, например. при переливании большого количества (не менее 2 л) крови.
• Олигоцитемическая гиперволемия - состояние, характеризующееся увеличением общего объема крови вследствие возрастания главным образом объема плазмы. Показатель гематокрита при этом ниже нормы. Такая гиперволемия появляется при введении большого количества физиологического раствора или кровезаменителей, а также при недостаточности выделительной функции почек.
• Полицитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся увеличением общего объема крови вследствие преимущественного повышения числа ее форменных элементов, в первую очередь эритроцитов. При этом гематокрит становится выше нормы. Наиболее часто такое явление наблюдается при длительной гипоксии, стимулирующей выход эритроцитов из костного мозга в кровь, например у жителей высокогорья, на определенных этапах патогенеза ряда заболеваний легких и сердца.

ГИПОВОЛЕМИИ

Виды:

• Нормоцитемическая гиповолемия - состояние, проявляющееся уменьшением общего объема крови при сохранении гематокрита в пределах нормы, что наблюдается сразу после кровопотери.
• Олигоцитемическая гиповолемия характеризуется уменьшением общего объема крови с преимущественным снижением количества ее форменных элементов. Гематокрит при этом ниже нормы. Наблюдается также после кровопотери, но в более поздние сроки, когда из межклеточного пространства в сосуды поступает тканевая жидкость. В этом случае объем циркулирующей крови начинает возрастать, а количество эритроцитов остается на низком уровне.
• Полицитемическая гиповолемия - состояние, при котором снижение общего объема крови обусловлено в основном уменьшением объема плазмы. Показатель гематокрита при этом выше нормы. Такое сгущение крови наблюдается при потере жидкости после обширных ожогов, при гипертермии с массивным потоотделением, холере, характеризующейся неукротимой рвотой и поносом. Сгущение крови способствует также образованию тромбов, а уменьшение общего объема крови нередко приводит к сердечной недостаточности.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ

Анемия , или малокровие , - снижение общего количества гемоглобина в организме и, как правило, гематокрита. В большинстве случаев анемии сопровождаются эритропенией - снижением количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормы (менее 3 10 9 /л у женщин и 4 10 9 /л у мужчин). Исключением являются железодефицитная анемия и талассемия, при которых количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

Значение анемии для организма определяется прежде всего уменьшением кислородной емкости крови и развитием гипоксии, с которой связаны основные симптомы расстройств жизнедеятельности этих больных.

Виды анемий:

• вследствие кровопотери - постгеморрагические;
• вследствие нарушенного кровообразования - дефицитные;
• вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические.

По течению анемии могут быть острыми и хроническими.

По изменениям структуры эритроцитов при анемиях выделяют:

• анизоцитоз, который характеризуется разной формой эритроцитов;
• пойкилоцитоз - характеризуется разными размерами эритроцитов.

При анемиях изменяется цветной показатель - содержание гемоглобина в эритроцитах, который в норме равен I. При анемиях он может быть:

• больше 1 (гиперхромная анемия);
• меньше 1 (гипохромная анемия).

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРИ (ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ)

Эти анемии всегда вторичны, так как возникают в результате болезней или ранений.

Острая постгеморрагическая анемия возникает при острой кровопотере. например из сосудов дна язвы желудка, при разрыве маточной трубы в случае трубной беременности, из легочных каверн при туберкулезе и т. п. (внутреннее кровотечение) или из поврежденных сосудов при ранениях конечностей, шеи и других частей тела (наружное кровотечение).

Механизмы развития острых постгеморрагических состояний. На начальном этапе кровопотери в большей или меньшей мере снижается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток венозной крови к сердцу. его ударный и минутный выброс. Это обусловливает падение уровня артериального давления и ослабление сердечной деятельности. В результате уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам, а от последних - углекислого газа и отработанных продуктов обмена веществ. Развивается гипоксия, которая во многом определяет исход кровопотери. Крайняя степень указанных расстройств в организме обозначается как постгеморратический шок.

Морфология.

Проявлениями острой анемии являются бледность кожных покровов и малокровие внутренних органов. В связи с резким уменьшением оксигенации тканей повышается выработка эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз. В костном мозге при этом происходит значительное увеличение числа клеток эритроидного ряда и костный мозг приобретает малиновый цвет. В селезенке, лимфатических узлах, периваскулярной ткани появляются очаги внекостномозгового, или экстрамедуллярного, кроветворения. Нормализация показателей периферической крови после восполнения кровопотери наступает примерно через 48-72 ч.

Нарушение гемодинамики и снижение интенсивности биологического окисления в клетках обусловливают включение адаптивных механизмов :

• активацию тромбообразования;
• реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери в виде сужения просвета мелких сосудов и выброса крови из депо;
• повышение сердечного выброса;
• поддержание объема циркулирующей крови за счет поступления в сосуды жидкости из интерстиция.

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при значительной кровопотере вследствие повторяющихся кровотечений, например из геморроидальных вен, при маточных кровотечениях и т. п. Такая кровопотеря приводит к хронической гипоксии тканей и нарушению в них обмена веществ.

Морфология.

Хроническая гипоксия способствует развитию жировой дистрофии паренхиматозных органов. Желтый костный мозг трансформируется в красный, так как усиливаются эритро-и миелопоэз. В печени, селезенке, лимфатических узлах могут появляться очаги экстрамедуллярного кроветворения. Вместе с тем при длительно повторяющихся и выраженных ковопотерях может наступить гипо- и аплазия кроветворной ткани, что указывает на истощение гемопоэза.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕННОГО КРОВООБРАЗОВАНИЯ (ДЕФИЦИТНЫЕ)

Эти анемии являются следствием недостатка ряда веществ, необходимых для нормального гемопоэза - железа, витамина B 12 , фолиевой кислоты и др. Среди них наибольшее значение имеет злокачественная анемия Аддисона-Бирмера. в основе которой лежит дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты.

В 12 -дефицитная, или фолиеводефицитная, анемия. Этиология анемии связана с дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, которая регулирует нормальный гемопоэз в костном мозге. Однако для активации фолиевой кислоты необходимо, чтобы поступающий с пищей витамин В 12 (внешний фактор) соединился с образующимся в желудке белком - гастромукопротеином (внутренний фактор) , который вырабатывается добавочными клетками желез слизистой оболочки желудка. Вместе они образуют комплекс, который называется антианемическим фактором . Затем этот комплекс поступает в печень и активирует фолиевую кислоту, а та в свою очередь стимулирует эритропоэз по эритробластическому типу. Если же развивается аутоиммунный гастрит и появляются антитела к добавочным клеткам или гастромукопротеину, которые уничтожают эти клетки или внутренний фактор, то в слизистой оболочке желудка не всасывается витамин В 12 и не образуется гастромукопротеин. Такая же ситуация возникает при высокой резекции желудка по поводу опухоли или язвенного процесса.

Патогенез.

В результате атрофии слизистой оболочки желудка аутоиммунного характера возникает дефицит фолиевой кислоты и витамина В 12 . Нарушается эритропоэз и вместо эритроцитов образуются их предшественники - крупные мегалобласты, которые появляются в периферической крови. Однако мегалобласты быстро разрушаются, развиваются анемия и общий гемосидероз. Кроме того, при дефиците витамина В 12 нарушается образование миелина в оболочках нервных стволов, что нарушает их функцию.

Патологическая анатомия.

У больных отмечаются бледность кожных покровов, водянистая кровь, точечные кровоизлияния, из-за атрофии слизистой оболочки языка он приобретает малиновую окраску (гунтеровский глоссит ), характерны атрофический гастрит, уплотнение и увеличение печени из-за жировой дистрофии и гемосидероза, связанных с гипоксией и с усиленным разрушением мегалобластов. В спинном мозге - распад осевых цилиндров в задних и боковых столбах и очаги размягчения ткани мозга (фуникулярный миелоз ), что сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, напоминает малиновое желе. В селезенке и лимфатических узлах очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Течение заболевания прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения. Лечение анемии препаратами фолиевой кислоты и витамина B 12 привело к тому, что больные перестали умирать от этого заболевания.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВОРАЗРУШЕНИЯ — ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ

Для этих анемий характерно преобладание процесса разрушения эритроцитов (гемолиз) над их образованием. Продолжительность жизни эритроцитов при этом снижена и не превышает 90- 100 дней.

Виды гемолитических анемий

По происхождению гемолитические анемии делят на приобретенные (вторичные) и врожденные или наследственные.

Приобретенные гемолитические анемии могут быть вызваны многочисленными факторами. Этиология этих анемий связана с действием факторов физического, химического и биологического, в том числе аутоиммунного, характера, особенно при дефиците веществ, стабилизирующих мембраны эритроцитов, например а-токоферола. Наибольшее значение имеют так называемые гемолитические яды химического (соединения мышьяка, свинца, фосфора и др.) и биологического происхождения. Среди последних - яды грибов, различные токсичные вещества, образующиеся в организме при тяжелых ожогах, инфекционные болезни (например, малярия, возвратный тиф), переливание крови, несовместимой по группе или резус-фактору.

Патогенез.

Гемолиз эритроцитов может происходить внутри сосудов и за их пределами. При этом распадается гемоглобин и из гема синтезируются два пигмента - гемосидерин и билирубин. Поэтому гемолитические анемии обычно сопровождаются развитием общего гемосидероза и желтухи. Кроме того, эритропения и распад гемоглобина приводят к появлению выраженной гипоксии, сопровождающейся жировой дистрофией паренхиматозных органов.

Морфология гемолитических анемий характеризуется развитием гиперпластических процессов в костном мозге, в связи с чем он приобретает малиновый цвет, появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения, выраженной желтухой кожных покровов и внутренних органов, гемосидерозом и жировой дистрофией печени, сердца и почек.

Гемолитическая болезнь новорожденных является примером приобретенных гемолитических анемий и имеет большое значение в акушерской и педиатрической практике. В ее основе лежит иммунный конфликт между матерью и плодом по резус-фактору, который обладает антигенными свойствами. Этот фактор впервые был обнаружен в эритроцитах обезьян макак резусов и имеется у 80-85% людей. Если мать резус-отрицательна, т. е. не имеет резус-фактора, а плод резус-положительный, то в организме матери образуются антитела против эритроцитов плода и у него возникает внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.

Рис. 43. Серповидно-клеточная анемия. Эритроциты серповидной формы. Электронограмма.

При этом плод может погибнуть на 5-7-м месяце беременности, а у новорожденных развивается гемолитическая анемия, сопровождающаяся малокровием и жировой дистрофией внутренних органов, выраженной желтухой и гемосидерозом.

Наследственные, или врожденные, гемолитические анемии связаны с каким-либо генетическим дефектом структуры мембран, ферментов или гемоглобина. Этот дефект передается по наследству.

Виды: врожденные гемолитические анемии в зависимости от генетического дефекта могут быть обусловлены мембранопатиями, ферментопатиями, гемоглобинопатиями.

Патогенез всех врожденных гемолитических анемий в основном сходен - в результате того или иного генетического дефекта либо разрушается мембрана эритроцитов, а сами эритроциты уменьшаются в размерах и могут принимать сферическую форму (микросфероцитоз), либо повышается проницаемость мембраны и эритроциты увеличиваются в размерах за счет поступления избыточного количества жидкости, либо нарушается синтез гемоглобина (гемоглобинозы ) и образуются эритроциты неправильной формы, содержащие быстро распадающийся гемоглобин, причем удерживающий кислород (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.) (рис. 43).

Морфология врожденных гемолитических анемий мало отличается от изменений при вторичных гемолитических анемиях, за исключением размеров и формы эритроцитов. Также характерны выраженный внутрисосудистый гемолиз, гипоксия, гемосидероз, жировая дистрофия паренхиматозных органов, гиперплазия кроветворной ткани, возможны очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепато- и спленомегалия.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

В крови здорового человека в условиях покоя натощак содержится 4 10 9 /л лейкоцитов. Много лейкоцитов находится в тканях, где они участвуют в иммунном контроле.

Типовые изменения количества лейкоцитов в единице объема крови характеризуются либо их снижением - лейкопении, либо увеличением - лейкоцитозы, что, как правило, является реакцией системы лейкоцитов, развивающейся при болезнях и патологических состояниях. Поэтому излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы.

Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы, обычно менее 4 10 9 /л. Она возникает в результате угнетения белого ростка системы гемопоэза, при усиленном разрушении лейкоцитов или при перераспределении крови между кровеносным руслом и депо крови, что наблюдается, например, при шоке.

Значение лейкопении заключается в ослаблении защитных сил организма и повышении его восприимчивости к различным инфекционным возбудителям.

Виды лейкопений по происхождению:

• первичные лейкопении (врожденные или наследственные) связаны с различными генетическими дефектами в системе кроветворения на разных этапах лейкопоэза;
• вторичные лейкопении возникают при действии на организм различных факторов - физических (ионизирующие излучения и т. п.), химических (бензол, инсектициды, цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты и др.), продуктов метаболизма или компонентов различных возбудителей болезней.

Лейкоцитарная формула - соотношение различных видов циркулирующих лейкоцитов.

Если увеличивается количество молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов), расположенных в левой части лейкоцитарной формулы, говорят о сдвиге формулы влево, что указывает на усиление пролиферации клеток миелоцитарного ряда. В правой части формулы располагаются зрелые формы этих клеток. Излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы. Уменьшение нормального числа лейкоцитов в лейкоцитарной формуле указывает на снижение регенераторных возможностей миелоидной ткани.

Патогенез лейкопений отражает нарушение или угнетение процесса лейкопоэза, а также чрезмерное разрушение лейкоцитов в циркулирующей крови или в органах гемопоэза, перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, возможна также потеря лейкоцитов организмом. При этом вследствие угнетения регенерации лейкопоэтической ткани на начальных этапах лейкопении снижается количество молодых форм нейтрофилов, а увеличение их молодых форм (т. е. сдвиг лейкоцитарной формулы влево) указывает на прекращение повреждающего действия и активацию лейкопоэза. Возможно также появление анизоцитоза и пойкилоцитоза лейкоцитов.

Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше 4 10 9 /л. Он может быть физиологическим, адаптивным, патологическим или носить форму пейкемоидной реакции.

• Физиологический лейкоцитоз возникает у здоровых людей в связи с перераспределением крови во время пищеварения, при физической работе.
• Адаптивный лейкоцитоз развивается при заболеваниях, особенно характеризующихся воспалением. При этом количество лейкоцитов может увеличиваться до 40 10 9 /л.
• Патологический лейкоцитоз отражает опухолевую природу лейкоцитоза и характеризует лейкоз.

Лейкемоидная реакция - повышение общего чиста лейкоцитов периферической крови более 40 10 9 /л с появлением их незрелых форм (промиелоцитов, миелобластов), что делает лейкоцитоз похожим на лейкоз.

Виды лейкоцитоза связаны с увеличением тех или иных форм лейкоцитов:

Агранулоцитоз - отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых гранулоцитов (лейкоцитов) - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Агранулоцитоз, как правило, сочетается с лейкопенией.

ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания - лейкозы , и регионарные - злокачественные лимфомы, или гематосаркомы . При лейкозах первично поражается костный мозг и опухолевые клетки обнаруживаются в крови (лейкемия), а при лимфомах в терминальной стадии наступает обширное метастазирование со вторичным поражением костного мозга. По распространенности гемобластозы занимают 5-е место среди всех опухолей человека. У детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30 % случаев онкологических заболеваний.

Этиология гемобластом принципиально не отличается от причин, вызывающих другие опухоли (см. главу 10) - это различные мутагенные факторы экзо- и эндогенного происхождения, действующие на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы. Большое значение в возникновении гемобластозов имеет наследственный фактор.

Патогенез.

Множество этиологических факторов воздействуют на геном стволовых и полустволовых клеток, приводя к их злокачественной трансформации. Поэтому геном является так называемым узким местом, через которое мутагены воздействуют на протоонкогены и антионкогены, превращая их в клеточные онкогены, что приводит к появлению опухоли. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток. Следовательно, все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение, и все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Кроме малигнизации на уровне стволовых и полустволовых клеток-предшествен-ниц, развивается еще блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток и они теряют способность к созреванию.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы - системные опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток с поражением костного мозга.

Заболеваемость лейкозами колеблется от 3 до 10 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Острые лейкозы чаще наблюдаются в возрасте от 10 до 18 лет, а хронические - у людей старше 40 лет.

Морфогенез.

При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на территории костного мозга и постепенно подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому у больных лейкозом развиваются анемия, тромбоците-, лимфоците-, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, снижению иммунитета и присоединением инфекционных заболеваний. Метастазирование при лейкозах заключается в появлении лейкозных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах, стенках сосудов и др. Обтурация сосудов опухолевыми клетками приводит к развитию инфарктов органов и язвенно-некротическим осложнениям.

Классификация лейкозов основана на 5 признаках этих заболеваний.

1. По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют недифференцированные, властные и цитарные лейкозы. При высоком уровне блока дифференцировки клетки опухоли напоминают недифференцированные и бластные формы ге мопоэза. Такие лейкозы протекают остро и очень злокачественно.
   При остановке дифференцирования на уровне процитарных и цитарных клеток-предшественниц лейкозы протекают хронически и менее злокачественно.
2. По цитогенетическому признаку острые лейкозы подразделяют на лимфобластный, миелобластный, монобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы делят на лейкозы миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный, хронический нейтрофильный, хронический эозинофильный и др.), лимфоцитарного (хронический лимфолейкоз и парапротеинемические лейкозы - миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и др.) и моноцитарного - хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитоз X.
3. По иммунному фенотипу опухолевых клеток: на основании выявления маркеров их антигенов.
4. По общему количеству лейкоцитов в периферической крови выделяют лейкозы:
   • лейкемические - десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови, в том числе бласты;
   • сублейкемические - число лейкоцитов крови составляет 25-50 10 9 /л, включая бластные формы;
   • лейкопенические - количество лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты;
   • алейкемические - количество лейкоците» в крови меньше нормы и отсутствуют бластные формы.
5. По характеру течения выделяют:
   1. острые лейкозы (они же недифференцированные и бластные);
   2. хронические лейкозы (цитарные).

Острые лейкозы развиваются из всех ростков морфологически недифференцируемых кроветворных клеток-предшественниц. Длительность течения заболевания составляет 2-18 мес, при успешном лечении ремиссии могут длиться до 5-8 лет.

Морфогенез.

Различные формы острых лейкозо» имеют стереотипные морфологические проявления. Они заклинаются в развитии лейкозной инфильтрации костного мозга атипичными клетками ранних стадий гемопоэза (рис. 44). Ввиду нецифференциро-ванности этих клеток их цитогенетическую принадлежность можно выявить лишь с помощью цитохимических и иммуногистохи-мических методов. Костный мозг трубчатых костей становится красным, при некоторых острых лейкозах он приобретает зеленоватый цвет, свойственный гною, - пиоидный костный мозг. При этом происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми клетками. В периферической крови и в костном мозге имеются только бластные и зрелые формы клеток, но отсутствуют их промежуточные формы. Такая картина крови называется «лейкемический провал «. Лейкозные инфильтраты обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени, что приводит к увеличению воспаления полости рта и ткани миндалин осложняется некротическим гингивитом, тонзиллитом, некротической ангиной, а при инфильтрации оболочек мозга развивается лейкозный менингит. Подавление эритроцитарного ростка приводит к нарастающей гипоксии и жировой дистрофии паренхиматозных органов.

Рис. 44. Костный мозг при остром лимфобластном лейкозе. Ткань мозга состоит в основном из лимфобластов (а), просветы сосудов заполнены теми же клетками (б).

В результате тромбоцитопении, поражения печени и стенок сосудов у больных развивается геморрагический синдром вплоть до кровоизлияний в мозг и смертельных желудочно-кишечных кровотечений. На этом фоне иногда присоединяется сепсис, приводящий больных к смерти (рис. 45).

Наиболее часто, особенно у детей, встречается острый лимфобластный лейкоз, связанный с опухолевой трансформацией предшественников Т- и В-лимфоцитов, и острый миелобластный лейкоз, которым чаще страдают взрослые, обусловленный опухолевой пролиферацией клеток-предшественниц миелоидного ряда.

Рис. 45. Острый лейкоз, а - лейкозная инфильтрация печени (показано стрелками); б - некроз миндалины (некротическая ангина); в - лейкозная инфильтрация почек; г - множественные кровоизлияния в эпикарде и эндокарде; д - лейкозная инфильтрация костного мозга (пиоидный костный мозг), истончение кортикального слоя бедренной кости (показано стрелкой).

Рис. 46. Печень при хроническом миелолейкозе. Разрастание клеток миелоидного рода (а) по ходу синусоидов.

Хронические лейкозы текут более 4 лет, при успешном лечении ремиссии заболевания могут продолжаться 20 лет и более. Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным течением, которое имеет определенные стадии:

• моноклоновая стадия характеризуется присутствием только одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно;
• поликлоновая стадия, или властный криз , связана с появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым злокачественным течением, и 80 % больных погибают именно в этой стадии.

Морфогенез.

Лейкозные инфильтраты разрастаются в костном мозге, печени, селезенке, почках, в лимфатических узлах, брыжейке кишечника, нередко в средостении, в связи с чем эти органы и ткани резко увеличиваются в размерах и могут сдавливать соседние органы (рис. 46). Особенно выражена спленомегалия (масса селезенки достигает 6-8 кг) и гепатомегалия (масса печени 5-6 кг). В сосудах образуются лейкозные тромбы, которые могут привести к развитию ишемических инфарктов, чаще в селезенке и почках. В крови нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов или лимфоцитов, много переходных клеточных форм. Выражена анемия, тромбоцитопения, значительная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям, от которых больные нередко погибают. Костный мозг серо-красный. Жировая дистрофия паренхиматозных органов придает им серо-желтую окраску.

Доброкачественное течение сменяется бластным кризом. При этом в крови быстро нарастает количество бластных форм - миело-, эритро-, лимфо-, мегакариобластов и др. Общее число лейкоцитов периферической крови может достигать несколько миллионов в 1 мкл. Властный криз служит причиной смерти больных.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Парапротеинемические лейкозы характеризуются способностью опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины. При этом опухолевые клетки представляют собой атипичные плазмоциты и поэтому сохраняют способность в извращенной форме синтезировать атипичные иммуноглобулины.

Миеломная болезнь (плазмоцитома) - хронический лейкоз, наиболее часто встречающийся среди парапротеинемических гемобластозов.

Возникает в основном у взрослых и при современных методах лечения может продолжаться 4-5 лет. В основе болезни лежит опухолевое разрастание в костном мозге атипичных плазмоцитов, получивших название миеломных клеток. Они синтезируют парапротеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных. По характеру и распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют узловатую и диффузную формы болезни.

При узловатой форме плазмоцитома образует опухолевые узлы в костном мозге, обычно плоских костей (свода черепа, ребер, таза) и позвонков. Лейкозная инфильтрация сопровождается разжижением кости или ее пазушным рассасыванием (остеолизис и остеопороз) с образованием правильной формы округлых дефектов, которые на рентгенограмме выглядят как гладкостенные пробоины. Пазушное рассасывание обусловливает выход кальция из костей и развитие гиперкальциемии с появлением множественных известковых метастазов в мышцах и паренхиматозных органах. Кроме того, возникают патологические переломы костей.

При генерализованной форме миеломной болезни разрастание миеломных клеток происходит, помимо костного мозга, в селезенке, лимфатических узлах, печени, почках и других внутренних органах.

Морфогенез.

В периферической крови обнаруживаются аномальные иммунные белки (парапротеины), в том числе мелкодисперсный белок Бенс-Джонса, который легко проходит через почечный фильтр и выявляется в моче. В связи с большой концентрацией белка Бенс-Джонса развивается парапротеинемический нефроз. Кроме того, в связи с нарушениями нормального синтеза иммунопротеинов плазмоцитома часто осложняется развитием амилоидоза с поражением почек. Поэтому причиной смерти этих больных нередко является уремия. Из-за резкого угнетения функции иммунной системы к основному заболеванию может присоединяться вторичная инфекция, которая также служит причиной смерти больных миеломной болезнью.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ (ГЕМАТОСАРКОМЫ)

Злокачественные лимфомы (гематосаркомы) - регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани, имеющие моноклоновое происхождение.

Лимфомы развиваются из незрелых форм лимфоцитов и поражают лимфатическую ткань какой-либо одной области, однако в терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костный мозг.

Этиология.

Причины возникновения злокачественных лимфом в принципе не отличаются от причин, вызывающих опухоли другого происхождения. Вместе с тем доказано, что часть лимфом. так же как и некоторые другие лейкозы, имеет вирусное происхождение. Не исключена и наследственная предрасположенность к заболеванию. Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые происходит в результате изменений в геноме, вследствие чего нормальная генетическая программа гемопоэза изменяется в направлении опухолевого атипизма.

Классификация лимфом.

1. По клинико-морфологическим особенностями:
   • лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина;
   • неходжкинские лимфомы.
2. По источнику роста (цитогенезу):
   • В-лимфоцитарные;
   • Т-лимфоцитарные.
3. По степени дифференцировки опухолевых клеток:
   • низкой злокачественности;
   • умеренной злокачественности;
   • высокой злокачественности.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) описан в 1832 г. английским врачом Т. Ходжкиным. Частота заболевания составляет 3 случая на 100 000 населения, или 1 % всех злокачественных новообразований. Опухоль поражает лимфатические узлы обычно одной области - шейные, медиастинальные, забрюшинные, реже подмышечные или паховые.

Морфогенез.

Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные пакеты. В начале заболевания лимфатические узлы мягкие, на разрезе розового цвета. По мере прогрессирования лимфомы в них развиваются некротические, а затем склеротические изменения, в связи с чем лимфатические узлы уплотняются, на разрезе выглядят суховатыми и пестрыми. В своем развитии лимфогранулематоз проходит несколько стадий - от изолированного поражения группы лимфатических узлов до генерализованного поражения внутренних органов с подавлением лимфоидной ткани и замещением ее полями склероза.

При микроскопическом исследовании опухоль состоит из полиморфных опухолевых клеток лимфоцитарного ряда, среди которых имеются характерные гигантские клетки с лопастным ядром и узким ободком цитоплазмы - клетки Березовского-Штернберга. Эти клетки служат диагностическим признаком лимфогранулематоза. Кроме того, характерны клетки Ходжкина - крупные клетки с большим светлым ядром и темным ядрышком.

Нередко в финале заболевания оно приобретает генерализованный характер с поражением многих внутренних органов - желудка, легких, печени, кожи. При вскрытии умерших от лимфогранулематоза особенно демонстративно выглядит селезенка - она увеличена в размерах, плотная, на разрезе красная с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ей сходство с особым видом гранита - порфиром (порфировая селезенка).

Неходжкинские лимфомы.

Это группа злокачественных опухолей из недифференцированных и бластных форм В- и Т-клеток лимфатической ткани. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов лимфатичесих узлов.

1. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ (Q89.9) в виде добавочной селезенки встречаются приблизительно в 10% всех вскрытий. Наиболее часто добавочная селезенка локализуется в области ворот и в клетчатке хвоста поджелудочной железы (рис. 7.1). Самостоятельного клинического значения не имеет. Иногда гипертрофируется после спленэктомии.

Определенное значение добавочная селезенка приобретает при проведении спленэктомии по поводу гематологических болезней. Редко отмечается повышенная дольчатость паренхимы, однако никаких изменений функции органа при этом не наблюдается. Очень редко в селезенке определяются различные по происхождению кисты — эпидермоидные, серозные и эхинококковые.

2. АТРОФИЯ СЕЛЕЗЕНКИ . Диагноз устанавливается на основании снижения массы органа на 50% по сравнению с ожидаемыми показателями. Необходимо также учитывать массу других органов, поскольку этот процесс может представлять физиологическую возрастную атрофию.

При атрофии селезенка мягкая и эластичная, капсула ее морщинистая. На разрезе трабекулярная часть выражена интенсивно, белая пульпа определяется в виде небольших островков, которые западают с поверхности разреза, а красная пульпа интенсивной красного цвета (рис. 7.2).

Если атрофия связана с перенесенными инфарктами или серповидно-клеточной анемией, то паренхима селезенки плотная, структуры ее не определяются, капсула бело-серого цвета, утолщена.

Селезенка может претерпевать атрофию в связи с терминальной левожелудочковой недостаточностью (так называемая лево желудочковая атрофия по Zollinger). Мягкоэластическая консистенция селезенки в сочетании с морщинистой капсулой и атрофией органа развивается при массивной общей кровопотере либо при профузном кровотечении из варикозно расширенных вен при портальной гипертонии (коллапс гипертрофированной селезенки в связи с опустошением кровяных резервуаров).

3. РАЗРЫВЫ СЕЛЕЗЕНКИ (S36.0 -травматический; D73.5 нетравматический). Тупая травма органов брюшной полости и хирургические манипуляции являются наиболее частыми причинами первичных разрывов селезенки, т.е. произошедших в нормальном органе. В ряде случаев развивающийся гемоперитонеум требует немедленного хирургического вмешательства. В 15% случаев наблюдаются отсроченные разрывы селезенки, связанные с предшествующим возникновением субкапсулярной гематомы. Одним из осложнений разрывов селезенки является имплантация ткани органа в брюшной полости с развитием мультифокального спленита. Спленэктомия здоровой селезенки по поводу предшествующей травмы редко является причиной нарушения иммунологически реакций.

Спонтанные разрывы селезенки могут возникать в случаях предшествующей патологии. Наиболее часто причиной спонтанных разрывов являются инфекционный мононуклеоз, малярия брюшной тиф, подострый бактериальный эндокардит, опухоли селезенки и лейкемии.

4. ИНФАРКТЫ СЕЛЕЗЕНКИ (D73.5). Известны два анатомических варианта инфарктов селезенки — анемические и геморрагические.

Анемические инфаркты более часты и представляют собой типичные, треугольной формы плотные повреждения желтого цвета с сухой ломкой поверхностью (рис. 7.3). Инфаркты сопровождаются развитием фибринозного периспленита, который в последующем дает перитонеальные спайки различной степени интенсивности, иногда настолько мощные, что селезенку невозможно отделить от окружающей ткани без дефекта паренхимы. Исходом анемического инфаркта является формирование западаюшего рубца бело-серого цвета (рис. 7.4). Механизм формирования инфарктов связан с тромбозом селезеночных сосудов, принадлежащих к системному кровообращению (селезеночные артерии и вены). Наиболее частой причиной развития инфарктов селезенки является сердечная тромбоэмболия. Атеросклероз селезеночной артерии по непонятным причинам чаще протекает в форме дила тационного. Если окклюзия касается мелких и средних артериальных сосудов, например при узелковом панартериите, то субкапсулярно определяются множественные мелкие серо-желтые инфаркты, четко отграниченные от прилежащей паренхимы и окруженные макроскопически нормальной тканью.

Геморрагические инфаркты связаны с тромбозом селезеночных сосудов, принадлежащих к системному кровообращении (селезеночные артерии и вены). Макроскопически они треугольной формы, нечетко отграниченные от прилежащей паренхимы, выбухают над поверхностью разреза (рис. 7.5). Широкая часть их направлена в сторону капсулы органа.

5. СПЛЕНОМЕГАЛИЯ (Q89.0 — врожденная, при определении причины возможно использование множественных кодов) — увеличение размера и массы селезенки до 300 г и более. При достижении этой массы спленомегалия становится клинически манифестной. Этот патологический процесс может обнаруживаться при самой различной патологии. Сама по себе спленомегалия не является характерным диагностическим феноменом, однако если масса селезенки составляет до 800 г, то это обычно указывает и циркуляторные расстройства, а свыше 800 г — на патологию, связанную с инфильтративным или злокачественным процессом.

5.1. Циркуляторные нарушения. Большинство патологических процессов, сопровождающихся пассивной венозной гиперемией органов брюшной полости, циррозы печени и тромбоз магистральной селезеночной вены являются наиболее частыми причинами циркуляторной спленомегалии.

Макроскопически при этих патологических процессах отме чаются неспецифические изменения: селезенка плотная, паренхима темно-красная с синюшным оттенком, капсула напряжена (рис. 7.6). При макро-микроскопическом исследовании в паренхиме определяются темно-коричневые или черные мелкие участки, слегка западающие с поверхности разреза (тельца Ганди—Гамны, или сидерофиброзные узелки). Пальпаторно они значительно плотнее, чем окружающая паренхима. Множественные неорганизованные инфаркты селезенки также иногда приводят к сплено- мегалии, которая исчезает с началом их организации, резорбции детрита и ретракции ткани.

5.2. Патология крови . Многие патологические процессы системы крови приводят к развитию спленомегалии. Наиболее частыми причинами клинически значимой спленомегалии являются:

• хронический лимфолейкоз и хронический миелолейкоз (рис. 7.7). Некоторые формы лимфом сопровождаются развитием спленомегалии, которая может достигать очень значительных размеров;
• все формы гемолитических анемий и многие апластические анемии (см. подробнее разд. 18 настоящей главы);
• тромбоцитопении, в частности болезнь Верльгофа, с преимущественным увеличением фолликулярной паренхимы;
• экстрамедуллярный гемопоэз — миелопролиферативные болезни, эритробластоз, часто костные метастазы.

5.3. Первичные и метастатические опухоли селезенки также могут быть непосредственными причинами клинически манифестной спленомегалии. Включают в себя местные лимфогенные и органонеспецифические опухоли, лимфогранулематоз, злокачественную метастатическую меланому. Метастатические раки в селезенке крайне редки.

5.4. Болезни накопления —достаточно полиморфная группа патологических состояний. Заболевания, проявляющиеся гепатомегалией, представлены липидозами (болезни Гаучера, Ниманна— Пика, Хенда—Шюллера—Крисчена).

5.5. Воспаление . Наиболее частая форма спленомегалии, которая развивается как иммунный ответ на инфекцию. Селезенка значительно увеличена в размерах, очень мягкая, иногда при разрезе капсулы паренхима представлена полужидкими массами, которые отделяются самостоятельно (септическая селезенка). Цвет паренхимы обычно грязно-серо-красный (рис. 7.8). Фолликулярная и трабекулярная структуры практически не определяются. Во всех случаях инфекционной спленомегалии с поверхности разреза методом соскоба удаляется значительное количество ткани. Капсула селезенки становится отечной, покрывается нежным серо-белым фибринозным экссудатом, легко повреждается при выделении органа. В последующем фибринозный экссудат организуется, и капсула приобретает вид гиалинизированной.

При хронинеской инфекции селезенка также увеличена в размерах, но ткань ее более плотная, чем в норме, паренхима серо -красного цвета, фолликулярный рисунок различим (рис. 7.9).

Другие типы воспалительной спленомегалии включают:

—милиарный туберкулез (рис. 7.10) (крупные туберкулемы и каверноз в селезенке определяются крайне редко);

—саркоидоз (определяются множественные межуточные серые узелки) (рис. 7.11);

— ивфекнионый мононуклеоз (разрывы селезенки даже при самых незначительных травмах часто встречаются у детей и сопровождают контактные виды спорта);

—малнрию (массивные участки грязно-красного цвета).

Спленомегалия при абсцессах селезенки встречается при сепсисе с пиемической диссеминацией. Ревматоидный артрит и брюшной тиф также сопровождаются значительной спленомегалией. Спленомегалия при синдроме Банщ интерпретируемая как застойная спле- номегалия, связана с циррозом печени и клинически может проявляться гиперспленической анемией.

Следует проводить четкую границу между спленомегалией и гиперспленизмом. Спленомегалия, являясь чаще всего понятием анатомическим, может не сопровождаться нарушениями функционирования органа, в то время как гиперспленизм — понятие клинико -функциональное и не всегда характеризуется истинной анатомической спленомегалией.

6. АМИЛОИДОЗ СЕЛЕЗЕНКИ . Амилоидоз врожденная или приобретенная мезенхимальная белковая дистрофия, характеризующаяся нарушением функции органов в связи с инфильтрацией нерастворимыми протеинами. Механизмы развития амилоидоза, локализация депозитов, вид и химические характеристики различных фибриллярных протеинов в большей или меньшей степени предопределяют особенности клинического течения.

При первичном амилоидозе (Е85.9) фибриллярные белки представлены легкими цепями иммуноглобулинов, тогда как при вторичном амилоидозе протеины происходят из прекурсоров аполипо протеиновых реактантов. Другие типы амилоидоза могут быть как наследственными, так и приобретенными. Клинико-анатомическая симптоматика неспецифична и разнообразна и зависит от вовлекаемых в процесс органов. Для диагностики применяются иммунологические методы и биопсия с проведением специальной окраски.

Клинико-анатомически можно выделить типичный амилоидоз с вовлечением почек, печени, желудка, надпочечников и слизистой желудочно-кишечного тракта (при этой форме амилоидоза биопсия прямой кишки является диагностической). Классическое проявление диффузного амилоидоза селезенки описывается в литературе как «большая сальная селезенка» (рис. 7.12). Макроскопически при этом типе амилоидоза обнаруживается умеренная спле- номегалия, паренхима органа плотная и жесткая. Поверхность разреза сального вида. Более редкий синдром локального амилоидом селезенки, известный как «большая саговая селезенка», связан с локальным амилоидозом фолликулов и представлен умеренно

спленомегалией, четкими серо-белыми фолликулами, которые выступают над поверхностью разреза в виде полупрозрачных очень плотных образований. Макроскопически амилоид легко определяется при обработке поверхности органа раствором Люголя в виде диффузной или очаговой черной окраски паренхимы (в зависимости от типа амилоидоза) (рис. 7.13).

Атипический амилоидоз (Е85.4) вовлекает сердце (эндокард и миокард), язык, кожу, головной мозг и легкие. Наблюдается как старческий амилоидоз в 3% всех вскрытий в возрасте более 70 лет.

Опухолевоподобный амилоидоз (Е85.4) вовлекает верхние дыхательные пути, язык и легкие. Часто связан с локальной или диффузной пролиферацией плазматических клеток. Частота амилоидоза на валовом аутопсийном материале составляет около 0,3%, средний возраст 30—50 лет, у мужчин встречается несколько чаще.

Патогенез амилоидоза сложен и до конца не ясен. Первичный наследственный амилоидоз в основе патогенеза имеет врожденный дефект метаболизма и не предполагает предшествующей патологии. Хромосомные аберрации при этом виде патологии неизвестны. Нозологическая структура первичного амилоидоза представлена следующими заболеваниями, имеющими различные клинико-анатомические проявления:

• семейная средиземноморская лихорадка (Е85.0) — аутосомно-рецессивное заболевание, представленное полисерозитом и почечным амилоидозом. Большинство больных проявляют клинические симптомы в возрасте до 20 лет. Болезнь характеризуется приступами острого перитонита с абактериальным полисерозитом и вовлечением суставов. Диагноз может быть установлен клинически и подтвержден генетическим тестированием;
• амилоидоз с аллергической сыпью и глухотой (Е85.2) — аутосомно -доминантное заболевание;
• кардиальный амилоидоз (Е85.8) — может быть как типичным, так и атипичным, кроме сердца вовлекает язык и периферические нервы;
• невротический амилоидо з (Е85.1) — обычно атипичный, вовлекает структуры головного мозга и периферические нервы. Следует дифференцировать с амилоидозом при болезни Альцгеймера и синдромом Дауна.

Вторичный амилоидоз (Е85.3) всегда атипичный и возникает на фоне хронической рецидивирующей или вялотекущей инфекции. Традиционно в основе возникновения вторичного амилои- доза лежат такие патологические процессы, как хронический туберкулез (50% всех случаев вторичного амилоидоза), остеомиелит (12%), хроническая легочная инфекция (в основном бронхоэктазы) (10%), другие хронические инфекции (12%). Амилоидоз развивается у 20% больных ревматоидным артритом.

7. ВОСПАЛЕНИЯ И НЕКРОЗ СЕЛЕЗЕНКИ . Воспалительно-некротические изменения в селезенке чаще связаны с белой пульпой, которая является частью лимфатической системы, однако довольно часто они могут сочетаться с локальным или диффузным воспалением красной пульпы, рассматриваемой как часть ретикулоэндотелиальной системы.

Макроскопически при остром инфекционном процессе или воспалении селезенка увеличена в размерах, очень мягкой консистенции, ткань распадается при разрезе в виде полужидких масс серо -красного цвета. Увеличенные фолликулы не отграничены от прилежащей паренхимы и иногда вообще не определяются.

При хроническом воспалении паренхима селезенки более плотная, чем в норме, и спленомегалия не достигает той же степени, как при остром воспалительном процессе. Капсула органа отечна, в некоторых патологических случаях покрыта фиброзным экссудатом (перитониты, медиастиниты, левосторонние пневмонии). В этом состоянии нередки нетравматические разрывы селезенки. В дальнейшем фокусы фибринозного воспаления организуются и макроскопически не отличаются от гиалиноза капсулы селезенки. Дифференциальная диагностика патологических процессов основывается на наличии фиброзного периспленита, возраста, данных анамнеза и микроскопического исследования.

Фолликулярный некроз селезенки макроскопически представлен немногочисленными серо-зелеными очагами размерами до 1 мм, расположенными диффузно в пульпе. Этот процесс может быть обнаружен при дифтерии и брюшном тифе (рис. 7.14).

Милиарный туберкулез селезенки лежит в исходе легочного гематогенно-диссеминированного процесса и, значительно реже, диссеминированного туберкулеза внелегочной локализации. Макроскопически в классическом варианте представлен милиарными и субмилиарными серо-зелеными бугорками, выступающими над поверхностью разреза паренхимы. Туберкулез селезенки следует дифференцировать с лимфогранулематозом («порфириновая селезенка»), при котором фокусы значительно больше милиарных. Острейший туберкулезный сепсис Ландузи дифференцируется на основании наличия некротических фокусов значительных размеров с неровными очертаниями, при саркоидозе селезенки гранулемы (очаги неказеозного некроза) часто сливаются и имеют неровные очертания, при гранулематозе Вегенера фокальные структуры представлены не гранулемами, а более сливными инфильтратами с неровными контурами.

8. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (туберкулезный лимфаденит) (возможно использование различных рубрик в зависимости от локализации: А15 — внутригрудные; А18 — брыжеечные и т.д.) — практически всегда определяется как часть первичного туберкулезного комплекса. Чаще связан с лимфогенной и реже — с гематогенной диссеминацией.

Обычно туберкулезный лимфаденит представлен лимфаденопа- тией с серо-белыми плотными бугорками, иногда сливающимися в довольно обширные участки (рис. 7.15). В некоторых случаях встречается казеозный некроз лимфатического узла, при этом очаг некроза серо-желтый, сливной, сухой, может занимать весь лимфатический узел и позднее в нем определяются депозиты кальция и метаболический кальциноз (рис. 7.16). Колликвационный некроз лимфатических узлов, особенно в области шеи, довольно быстро приводит к формированию полости и последующей кожной фистулы.

Диагноз устанавливается на основании микроскопического и бактериологического исследования.

9. БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (лимфогранулематоз) (С81.9/М9650/3) — наиболее частый вариант лимфомы. Диагноз устанавливается на основании биопсии и наличия безболевой лимфаденопатии и конституционального синдрома.

Природа злокачественной ходжкинской лимфомы до конца не выяснена. При конструировании диагноза следует учитывать распространенность патологического процесса, которая в прошлом определялась на основании хирургической диагностики. В настоящее время в связи с усовершенствованием и широким применением неинвазивных диагностических методов стадия лимфогранулематоза устанавливается сравнительно легко.

В США широко используется Мичиганская классификация (Ann Arbor University), которая определяет I стадию лимфогранулематоза как вовлечение одной группы лимфоузлов, II стадию как вовлечение двух и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы (рис. 7.17), III стадию как вовлечение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы и IV стадию как вовлечение паренхиматозных органов и костного мозга. Классификация включает: категорию А, отличающуюся отсутствием клинической симптоматики, и категорию В, для которой характерен конституциональный синдром с потерей массы тела.

Макроскопически определяется увеличение лимфатических узлов, на белой или бело серой паренхиме которых выявляется мелкая красная зернистость. Лимфатические узлы в пораженном регионе не сливаются между собой при любой форме лимфогранулематоза (рис. 7.18). На разрезе сочная серо-белая ткань лимфатических узлов замещается на опухолевую, имеющую мягкоэластическую консистенцию. На ранних стадиях в лимфоузлах определяются гомогенные очаги, позже к ним присоединяются плотные западающие рубцы, формированию которых предшествует организация хорошо отграниченных зон некроза серо-желтого цвета.

Селезенка вовлекается в патологический процесс в 75% всех случаев вне зависимости от гистологического типа лимфомы. Макроскопически определяются плотные множественные фокусы до 1 см в диаметре с неровными очертаниями (рис. 7.19). При вовлечении сосудов в ткани селезенки обнаруживаются очаги некрозов серо-зеленого или серо-желтого цвета треугольной формы.

При лимфогранулематозе вовлечение легких определяется в 50%, костного мозга в 20% и почек в 10% всех случаев. В этих органах опухолевые очаги желтого цвета, сливные, с неровными краями, размером до 1 см, обычно плотной консистенции.

Несмотря на клинические проявления и высокую диагностическую возможность прижизненных методов исследования, диагноз, клинико-морфологический вариант и динамика лечения могут быть установлены и документированы только на основании гистологических методов исследования.

Болезнь Ходжкина встречается примерно в 0,2% всего валового секционного материала. Возраст умерших 30—40 и 50—60 лет, при этом половой предрасположенности не обнаруживается.

10. ГИСТИОЦИТОЗ СЕЛЕЗЕНКИ И ЛИМФОУЗЛОВ . Эта группа патологических процессов в последнее время диагностируется чаще и на сегодняшний день составляет около 3% всех идиопатических легочных фиброзирующих (интерстициальных) болезней. Ранее болезнь рассматривалась как системная диффузная злокачественная опухоль, исходящая из гистиоцитов и макрофагов. В настоящее время установлено, что в основе диффузного пролиферативного процесса лежит патология дендроцитов (клеток Лангерганса), которые являются мощными иммунокомпетентными стимуляторами за счет секреции МНС II (Major Histocompatibility Complex — основная система тканевой совместимости), и этот клеточный пул принципиально отличается от макрофагальной системы. Клетки Лангерганса и макрофаги являются компонентами, связывающими и представляющими антигены, что необходимо для инициирования дальнейшей иммунологической реакции.

Наиболее часто в патологический процесс вовлекается легочная паренхима, однако нередко определяется и поражение селезенки и лимфатических узлов (в 45—60% всех наблюдений).

Существуют следующие нозологические формы гистиоцитоза:

• болезнь Леттерера—Сине (С96.0/М9722/3) — острый дифференцированный гистиоцитоз - генерализованная форма, в основном поражающая детей раннего возраста (пик - второй год жизни Печень и селезенка значительно увеличены, в костной системе определяются множественные остеолитические повреждения. Лимфоузлы умеренно увеличиваются и иногда могут сливаться в крупные конгломераты, тогда структура лимфатического узла не обнаруживается (рис. 7.20). В паренхиматозных органах и мышцах определяются множественные бело-серые фокусы с неправильными контурами, частично сливающиеся между собой и полностью замещающие нормальную паренхиму. В начальной стадии очаги значительно выступают над поверхностью разреза органа и имеют классический вид «рыбного мяса»;
• эозинофильная гранулема (D76.0). Аналогичный процесс злокачественной пролиферации клеток Лангерганса макроскопически определяется в паренхиматозных органах и костях (в виде множественных остеолитических фокусов) (рис. 7.21), возраст пораженных лиц старше, чем при болезни Леттерера—Сиве, и заболевание довольно часто проявляется в виде солитарной или множественной локальной формы;
• болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена (D76.0) может развиваться как завершающая стадия эозинофильной гранулемы. Макроскопически значительные по размерам желто-серые очаги обнаруживаются в костях, лимфатической системе, печени и легких (рис. 7.22). Желтый цвет очагов связан с накоплением большого количества липидов в макрофагальной системе. Вовлечение костей черепа приводит к развитию экзофтальма, сдавлению гипофиза с развитием несахарного диабета, нарушению роста и гипогонадизму. В основном поражаются лица мужского пола в возрасте 5—12 лет.

11. МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ - группа болезней, в основе которых лежат приобретенные клональные нарушения стволовых клеток гемопоэза.

Поскольку стволовые клетки дают рост всем периферическим компонентам — эритроидным, лимфоидным и миелоидным — любой качественный или количественный дисбаланс может быть признаком миелопролиферативной болезни. В некоторых нозологических единицах генетическая патология определяется достаточно четко, при других вопрос остается открытым. Обычно миелопролиферативные болезни имеют достаточно четко очерченную клинико-лабораторную симптоматику и их группируют по нескольким критериям. Довольно значительный процент миелопролиферативных синдромов существует в смешанном виде, часто они являются фазами прогрессирования заболевания у одного больного, кроме того, исходом каждой из них может стать острый миелолейкоз.

Истинная полиципемия (D45/M9950/1). Диагноз устанавливается при наличии избытка эритроцитов, спленомегалии, нормального кислородного насыщения крови, умеренного тромбо питоза и лейкоцитоза. Дифференциально-диагностическим критерием является уровень эритропоэтина — низкий при первичной или истинной полицитемии. В дифференциальной диагностике должны учитываться другие клинические состояния, более характерные для вторичной полицитемии: дегидратация, гипоксия различного происхождения, хроническое отравление СО, патология почек и эритропоэтинпродуцирующие опухоли.

При макроскопическом исследовании определяется интенсивно красный костный мозг (рис. 7.23), густая темная кровь, переполняющая сосудистое русло в сочетании с множественными кровоизлияниями, венозными тромбозами и сладжами. В соответствующих бассейнах кровоснабжения могут определяться геморрагические инфаркты. Истинной полицитемией чаще болеют мужчины в возрасте около 60 лет. Болезнь редко проявляется до 40 лет.

Идиопатический тромбоиитоз ( D47.3/M9962/1) — редкое мие лопролиферативное заболевание неизвестной природы, при котором определяется пролиферация мегакариоцитов костного мозга и периферический тромбоцитоз. Для установления диагноза необходимо наличие тромбоцитоза при отсутствии других его причин, нормального количества эритроцитов, отсутствие филадельфийской хромосомы. Чаще встречается у женщин в возрасте 50—60 лет.

Морфологической основой болезни являются многочисленные тромбы с нехарактерными для венозной системы локализациями: печеночной, мезентериальной, портальной. Возможны множественные кровоизлияния на слизистых оболочках. Необходимо отметить, что при патологии тромбоцитов гемартрозы, более характерные для нарушения коагуляции, практически не наблюдаются.

Миелофиброз (D47.1/M9961/1) (синонимы: миелоидная метаплазия, ангиогенная миелоидная метаплазия) характеризуется выраженной спленомегалией, лейкоэритробластной картиной крови с пойкилоцитозом, редкими гигантскими тромбоцитами, фиброзом гиперклеточного костного мозга.

В патогенезе заболевания определенную роль играет реагирование стволовых клеток на некоторые факторы роста и цитокины, когда в ответ на фиброз костного мозга экстрамедуллярное кроветворение определяется в печени, селезенке и лимфатических узлах. В основном встречается у взрослых в возрасте около 50 лет.

Макроскопические изменения неспецифичны и представлены анемией и гепатоспленомегалией. Позже в курсе болезни при патологоанатомическом исследовании можно выявить кахексию, лимфаденопатию, множественные красные очаги в печени, представляющие экстрамедуллярное кроветворение. Достаточно часто последние приводят к развитию портальной гипертонии и асцита, кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и поперечному миелиту, связанному с экстрамедуллярным кроветворением в эпидуральном пространстве.

12. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (М998) - группа болезней, в основе которых лежат приобретенные клональные нарушения стволовых клеток кроветворения. Характеризуются цитопенией, гиперцеллюлярным костным мозгом, разнообразными цитогенетическими нарушениями и высоким риском развития острого лейкоза. Болезнь обычно идиопатическая, но может возникать вторично после лечения болезни Ходжкина или рака яичника алкилирующими агентами.

Основой патогенеза является неэффективный гемопоэз в сочетании с гиперцеллюлярным костным мозгом. Прогрессировав ние заболевания приводит к острому миелолейкозу, поэтому данный синдром носит название «прелейкемия». Хромосомные нарушения связаны с длинным плечом хромосомы 5 (кодирование факторов роста и рецепторов миелопролиферации) и хромосомой 7. В структуру синдрома входят рефрактерная анемия с бластами или без таковых и рефрактерная анемия с транзиторным бластозом.

Макроскопически наблюдается неспецифический симптомокомплекс, представленный спленомегалией, множественными локальными инфекциями, анемией и конституциональными феноменами.

13. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ (С92.1/М9863/3) относится к группе миелопролиферативных синдромов. Диагноз ставится на основании постоянного лейкоцитоза со сдвигом миелоидного ряда влево с низким количеством промиелоцитов и бластов, наличия филадельфийской хромосомы или Ьег—аbl re на. Характеризуется избыточной продукцией клеток миелоидно- го ряда.

В начале болезни миелоидные клетки дифференцируются и сохраняют функцию костного мозга. Болезнь превращается в злокачественный процесс через несколько лет после начала.

Хронический миелолейкоз характеризуется четкими генетическими изменениями. При нем патогномоничной является филадельфийская хромосома, которая была впервые описана как специфический цитогенетический маркер и представлена транслокацией генетического материала с хромосомы 9 на хромосому 22.

Образовавшийся ген слияния bcr — abl продуцирует синтез протеина, который приводит к развитию лейкемии. Болезнь чаше встречается у лиц в возрасте 35—45 лет.

Макроскопически определяются неспецифическая, довольно массивная гепатоспленомегалия, лимфаденопатия (рис. 7.24). анемия и фокусы кровотечений.

14. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ — группа заболеваний, связанных со злокачественной трансформацией гемопоэтических клеток-пред- шественников, которые теряют способность дифференцироваться и замещают костный мозг. Большинство случаев являются идиопатическими. В некоторых наблюдениях в качестве этиологических факторов выступают радиация и бензин.

В клинической практике определенное значение приобретают вторичные острые лейкозы, развивающиеся при лечении различных злокачественных опухолей алкилирующими агентами. Традиционно считается, что в течении предболезни эти медикаментозно индуцированные лейкозы имеют миелодиспластические синдромы и генетически ассоциируются с патологией хромосом 5 и 7.

Основные клинико-анатомические симптомы, связанные с системой кроветворения, возникают при замещении нормального костного мозга злокачественными элементами. Основой системных клинических симптомов является злокачественная инфильтрация органов и тканей с вовлечением кожи, желудочной кишечного тракта, мозговых оболочек.

Острые лейкозы крайне редко обнаруживаются при патологой анатомическом исследовании, поскольку острый период эффективно купируется системной комбинированной химиотерапией.

14.1. Острый лимфолейкоз (С91.0/М9821/3) встречается в основном в детском возрасте и составляет 80% всех лейкозов у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 3—7 лет. Острый лимфолейкоз отмечается и у взрослых и составляет около 20% взрослых лейкозов.

14.2. Острый миелолейкоз (С92.0/М9861/3) и острые нелимфоцитарные лейкозы (возможно использование множественных кодов после гистологической идентификации лейкоза) — болезни, преимущественно встречающиеся у лиц 50 и более лет, причем частота их с возрастом увеличивается.

Макроскопически определяются множественные фокусы кровоизлияний и кровотечений. Вероятность вторичной инфекции при этих заболеваниях начинает прогрессивно расти при падении нейтрофилов ниже 500/1 мл, а больные с нейтропенией ниже 100/1 мл умирают от сепсиса в течение нескольких дней. Наиболее часто в качестве патогенов определяются Г(-) флора или грибы. Классические проявления инфекции включают флегмоны, парапроктиты и пневмонии.

15. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ (С91.1/М9823.3) клональная злокачественная патология В-лимфоцитов (реже Т-лим фоцитов). Диагноз ставится на основании зрелого лимфоцитоза выше 5000/1 мл, специфической картины клеточных рецепторов, особенно CD 5 и CD 19.

Опухолевая пролиферация лимфоцитов приводит к развитию медленно прогрессирующей аккумуляции малых клеточных форм, которые являются иммунонекомпетентными и не отвечают в полной мере на антигенное стимулирование. Болезнь имеет длительный клинический курс с развитием неспецифических синдромов. Заболевание встречается почти исключительно в зрелом и пожилом возрасте (90% случаев выявлятся после 50 лет, и средний возраст больных составляет 65 лет).

Клинико-морфологически патологический процесс манифестируется иммуносупрессиеи, злокачественной инфильтрацией костного мозга и паренхиматозных органов. Иммунодефицит при хроническом лимфолейкозе обычно связан с неадекватной продукцией антител В-лимфоцитами. При запущенных формах болезни лимфоидные инфильтраты вызывают прямое повреждение паренхиматозных органов.

В течении болезни выделяют четыре стадии, которые характеризуются соответствующей патологоанатомйческой симптоматикой: I — лимфаденопатия (рис. 7.25), II — органомегалия, III — анемия и IV — тромбоцитопения.

Макроскопическая картина заболевания неспецифична.

16. ЛИМФОМЫ (С85.9/М9591/3) группа злокачественных патологических процессов, связанных со злокачественной пролиферацией лимфоцитов. Лимфомы традиционно делятся на ход жкинские и неходжкинские. Ходжкинские лимфомы были рассмотрены в разд. 9. В настоящем разделе приведены краткие сведения, касающиеся неходжкинских лимфом.

Неходжкинские лимфомы являются гетерогенной группой злокачественных новообразований. Эти патологические процессы значительно различаются по клиническим проявлениям, варьирующим от длительного, постепенно прогрессирующего до молниеносного.

В этиологии неходжкинских лимфом значительную роль играют генные нарушения. Так, наиболее всесторонне исследованным заболеванием этой группы является иммунобластная лимфома Беркита (С83.7/М9687/3), при которой цитогенетические нарушения связаны с транслокацией генетического материала между хромосомами 8 и 14. Протоонкоген с—туе в хромосоме 8 блокирован, а в хромосоме 14 происходит его гиперэкспрессия, в результате чего он становится доминантным. При фолликулярных лимфомах определяется аналогичная транслокация генетического материала между теми же хромосомами, но локус содержит bcl—2 ген.

Лимфомы классифицируют в зависимости от степени их клинической агрессивности и уровня клеточной дифференцировки (высоко-, умеренно- и низкодифференцированные лимфомы, другие виды лимфом). Вышеперечисленные опухоли являются в подавляющем большинстве В-клеточными. Небольшая группа не-ходжкинских лимфом представлена злокачественно трансформированными Т-клетками. Сюда относятся грибовидный микоз (М9700/3), взрослый тип Т-клеточной лимфомы (М9705/3), лимфомы из мантийный клето к (М9703/3), МАСГомы (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) (M9764/3), периферические лимфомы (М9702/3) и анапластические крупноклеточные лимфомы (М9714/3) (рис. 7.26).

Диагноз любого патологического процесса следует устанавливать только на основании гистологического и цитогенетического исследования. Значительную роль в диагностике приобретает идентификация мембранных протеинов, однако они являются диагностическими только при некоторых формах, поскольку перекрестная структура рецепторов при различных формах лимфом дает высокий процент ложно-положительных результатов (т.е. обладает низкой специфичностью).

Макроскопические изменения при злокачественных лимфомах не имеют диагностической ценности, поскольку лимфаденопатия может сопровождать течение как злокачественного процесса, так и доброкачественной гиперплазии. В некоторых случаях злокачественные лимфомы протекают при нормальном внешнем виде лимфоузлов. Поэтому диагноз может быть установлен только на основании гистологического исследования.

При некоторых формах злокачественных лимфом применение макро -микроскопической техники позволяет определить ряд симптомов, имеющих определенную диагностическую ценность. Так, при нодулярной (фолликулярной) лимфоме (М9690/3) обращает на себя внимание узловой характер поражения лимфатических узлов (рис. 7.27). Дифференциальная диагностика проводится с узловатой реактивной лимфаденопатией, при которой промежутки между узлами относительно шире и более четко определимы. Истинная пистионитарная лимфома (М9723/3) макроскопически представлена массивным вовлечением лимфоузлов, которые не сливаются между собой (аналогично лимфогранулематозу), гомогенные участки кровоизлияний и некрозов не определяются (рис. 7.28).

Несомненные трудности представляет макроскопическая дифференциальная диагностика между узловатыми формами лимфом и метастатическим поражением лимфоузлов, особенно при возникновении вторичного злокачественного процесса в ходе применения алкилирующих противоопухолевых препаратов.

В диагностике лимфом следует применять иммуногистохи мические исследования и анализ мембранных рецепторов, которые достаточно специфичны для различных типов лимфом.

17. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЛИТАРНАЯ МИЕЛОМА (С90.0/М9732/3) — злокачественная опухоль из плазматических клеток, характеризующаяся замещением костного мозга, костной деструкцией и продуцированием парапротеинов. Для постановки диагноза необходимы наличие костных болей, особенно в области спины, моноклонального парапротеина в плазме или моче, который выявляется методами электрофореза или иммуноэлектрофореза, и цитологическое подтверждение замещения костного мозга злокачественными плазматическими клетками.

Недавно полученные результаты эксперимента позволяют предположить этиологическую роль герпес-вирусов в развитии этой патологии.

Замещение костного мозга вначале протекает как анемия, которая позже приобретает характер панмиелофтиза и костномозговой аплазии. Деструкция кости приводит к клинико-анатомической симптоматике остеопороза (рис. 7.29), литических повреждений кости (рис. 7.30) и патологических переломов. В клинике определяется высокая гиперкальциемия, активность остеокластов связана с продукцией активирующего остеокластического фактора (OAF). Локальная форма опухоли получила название «плазмоцитома».

Особый интерес вызывает продуцирование опухольно пара протеинов — легких цепей избытка иммуноглобулинов. Чаще всего это касается иммуноглобулинов IgG и IgA, существующих в виде мономеров и димеров и создающих повышенную вязкость крови, никогда, однако, не достигающую такого же уровня, что и при макроглобулинемии Вальденстрема, при которой основную роль играют пентамеры (IgM).

Легкие цепи повреждают почечные канальцы, создавая весьма характерную картину миеломной почки. Кроме того, эти же легкие цепи иммуноглобулинов могут депонироваться в тканях как амилоид. При множественной миеломе повышена чувствительность к инфекциям, которая связана как с патогномоничной ней-тропенией, так и с иммуносупрессивным эффектом цитостатической терапии. Наибольшее значение в инфекционных осложнениях приобретают инкапсулированные организмы — Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

18. АНЕМИИ — многочисленная группа заболеваний, которые характеризуются уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. Диагноз анемии может быть установлен у взрослых, если гематокрит падает ниже 41% и уровень гемоглобина снижается до 13,5 г/л у мужчин и, соответственно, ниже 37% и до 12 г/л — у женщин.

Наличие врожденных анемий можно предположить при соответствующей анамнестической информации. Пищевые анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, возможны у лиц, страдающих рядом заболеваний, и прежде всего хроническим алкоголизмом. Клиническая симптоматика неспецифична, однако ряд клинических симптомов становится более характерным для специфических форм анемий, в то время как гепатоспленомега- лия и лимфаденопатия являются достаточно частыми и не имеют дифференциально-диагностической ценности.

Все многообразие анемических процессов классифицируется согласно патофизиологической основе (снижение продукции, повышенная потеря эритроцитов или изменение размера эритроцитов или их формы). Наличие множества различных классификаций анемий отражает существование нерешенных вопросов их таксономии, связанных со сложностью определения этиопа- тогенетических компонентов данного заболевания.

Выделяют микроцитарные анемии, включающие железодефицитную анемию, анемию при хронических заболеваниях и талас семии, и макроцитарные анемии — обычно мегалобластические и связанные с дефицитом витаминов.

Анемия широко представлена не только как нозологическая форма, но и как синдром, сопровождающий течение многих заболеваний. Макроскопические изменения органов и тканей при анемиях неспецифичны за исключением некоторых форм с более или менее выраженной макроскопической патологией.

Диагноз анемии преимущественно клинико-лабораторный. Ниже представлены сведения, касающиеся некоторых наиболее распространенных форм анемий.

18.1. Железодефиищные и другие гипопролиферативные анемии.

Истинная железодефииитная анемия (D50) традиционно определялась как связанная с общим дефицитом железа в организме. Однако более правильно трактовать эту патологию как негативный баланс железа и железозависимый некомпетентный эритропоэз. Истощение железосодержащих депо связано с дисбалансом между физиологическими потребностями и объемом адсорбированного диетарного железа. Железозависимый некомпетентный эритропоэз характеризует следующую фазу развития заболевания. Микроцитарная гипохромная анемия является индикатором длительного негативного баланса железа, при котором определяется продукция эритроцитов с низким гемоглобином.

В клинической практике определенное значение приобретают послеоперационные железодефицитные анемии, последствия хронического применения аспирина (бессимптомные кровотечения). Железодефицитная анемия является достаточно характерным феноменом при идиопатическом легочном гемосидерозе (секвестрация железа в легочных макрофагах).

18.2. Анемия при болезнях почек (D63). Почечные болезни, особенно сопровождающиеся прогрессирующей почечной недостаточностью, часто являются причиной гипопролиферативной анемии. Между степенью анемии и почечной недостаточности всегда существует прямая корреляция. Это отражает комбинированный патогенез заболевания, при котором укорачивается период жизни эритроцитов в связи с уремией и нарушением продукции гемопоэтина.

Однако при некоторых ситуациях острая почечная недостаточность и уровень эритропоэтина не коррелируют. Так, при гемолитико-уремическом синдроме определяется гиперпродукция эритроцитов в связи с неиммунной деструкцией их, несмотря на сохранение почечной функции. Другим примером являются поликистозные почки. При этой патологии продукция эритропоэтина сохраняется, несмотря на прогрессивное падение почечной функции. В то же время больные с диабетом демонстрируют более глубокую анемию, чем ожидается при корреляции показателей креатинина и остаточного азота.

18.3. Гипометаболические синдромы. Гипопролиферативные анемии могут быть диагностированы при таких состояниях как голодание (D53.9) и гипотиреоз (Е03.1). В патогенезе данной формы анемии имеется снижение необходимых запросов кислорода и связанный с ним гипоэритропоэз. При гипотиреозе уровень гемоглобина падает значительно, иногда до 70—80 г/ л, а при микседеме — до 20—30 г/ л (тяжелая анемия). Кроме того, больные гипотиреозом имеют нарушенный баланс железа в связи с низкой его абсорбцией, однако комбинированная патология абсорбции железа и фолиевой кислоты не дает возможности обнаружения истинного микроцитоза, либо микроцитоз комбинируется с мегалобластическими при знаками анемии. Анемия остается у больных даже после коррекции тиреоидного гормона, что указывает на нарушение продукции эритропоэтина (или патологию его периферических рецепторов).

При белковом голодании определяется лишь незначительная анемия, которая заметно потенцируется при маразме. Лабораторный рисунок этой анемии нормоцитарный, нормохромный, при очень низком количестве ретикулоцитов. В эту же группу следует включить анемии, развивающиеся в связи с гормональным дисбалансом андро1енов и эстрогенов при их участии в синтезе эритропоэтина. Тестостерон и анаболики увеличивают синтез эритропоэтина, тогда как кастрация и эстрогены — уменьшают.

Другой группой гипопролиферативных анемий являются вос- палительеные анемии (возможно использование множественных ко дов), часто сопровождающие течение острой или хронической инфекции. Патогенез их связан с выделением тканевых медиаторов воспаления — интерлейкинов и цитокинов, имеющих свойство угнетать эритропоэз. Часть из них реализует указанное действие при бактериальной инфекции и опухолях, другие мобилизуются только в ходе хронической инфекции (анемия при хронических болез нях). В любой ситуации цитокины угнетают эритропоэз (прямое действие) или влияют на эритропоэтин и абсорбцию железа (непрямое действие).

При острой инфекции легкая форма анемии может развиться в течение нескольких часов. Обычно анемия при хронических бо лезнях нормоцитарная и нормохромная, однако в связи с даль нейшим ослаблением адсорбции железа из кишечника и реализации его из ретикулоэндотелиальных клеток может присоединяться микроцитарный гипохромный компонент.

18.4. Анемии, связанные с патологией гемоглобина (гемоглобинопатии) —группа патологических процессов и болезней, в основе которых лежит порочный синтез гемоглобина. Для успешного функционирования данного белка необходима качественная комбинация железа, гема и белка. Патология утилизации и функции железа рассмотрена в разд. 18.1.

Дефект глобинового синтеза и/ или инкорпорации ведет к развитию микроцитарной анемии (как и при талассемиях), однако при некоторых гемоглобинопатиях превалирует внутрисосудистый гемолиз. Врожденная патология, ведущая к нарушению структуры глобина или его недостатку, является наиболее частым генетическим дефектом у человека.

Гемоглобин не только осуществляет функцию газообмена, но и является основным структурным компонентом эритроцитов, т.е. патология гемоглобина отражается как на функции, так и на структуре эритроцитов, что приводит к укорочению их жизни и ломкости при прохождении через микроциркуляторное русло. Это приводит к гемолитической форме анемии и локальной тканевой и органной гипоксии.

Классификация гемоглобинопатии предполагает их деление на врожденные и приобретенные.

К первой группе врожденных гемоглобинопатии относятся серповидно-клеточная анемия (D57), болезни, связанные с нестабильными гемоглобинами, болезни, связанные с нарушением прикрепления и реализации кислорода, и метгемоглобинопатии. Вторую группу врожденных гемоглобинопатии составляют талассемии (альфа- и бета-) (D56.0; D56.1). Макроскопические деформации костей лицевого черепа являются достаточно показательными для бета талассемии, особенно ее гомозиготной формы.

Приобретенные гемоглобинопати включают токсические состояния, связанные с сульфгемоглобинемией (D74.8), метгемоглобинемией (D74.9) и карбоксигемоглобинемией (Т58). Генетические особенности талассемий достаточно подробно изложены в соответствующих руководствах по гематологии и внутренним болезням.

Макроскопические изменения определяются в костном мозге и селезенке. При талассемиях, особенно при бета-форме, определяется интенсивная гиперплазия костного мозга с истончением как трабекулярной, так и компактной кости, и в связи с этим — выраженная деформация лицевого черепа. Гепатоспленомегалия достигает умеренной степени, однако без каких-либо отличительных особенностей.

Серповидно-клеточный синдром определяется во всех случаях наследования соответствующего гена, однако о серповидно-клеточной анемии можно говорить только в случаях истинного клинико-анатомического присутствия болезни. Термин «серповидно-клеточная анемия» применим к гомозиготным состояниям для гена, контролирующего синтез гемоглобина. Гемоглобин S характеризуется заменой валина на глютаминовую кислоту в 6-й позиции глобинового комплекса в связи с точечной мутацией соответствующего гена, когда тимин заменен на аденин. Возникший гемоглобин не обладает достаточной растворимостью и формирует сеть фибриллярных полимеров, которые нарушают возможность клетки проходить через капиллярное русло. После множественных приступов серповидной полимеризации и деполимеризации клетка становится необратимо ригидной.

С одной стороны, такие клетки активно удаляются ретику ло-эндотелиальной системой, что приводит к развитию гемолитической анемии. С другой стороны, наличие конгломератов клеток вызывает окклюзию микроциркуляции, создавая условия для множественных тромбозов. Тромбообразование и инфарци рование являются патофизиологической и клинической основой серповидно-клеточного кризиса. Наиболее явно инфарциП рование проявляется в селезенке (рис. 7.31), легких, почках и головном мозгу. В формировании тромбоза играет роль не только зысокая ригидность эритроцитов, но и возможность их повышенной адгезии с сосудистой стенкой. Некоторые формы гемоглобина реагируют на полимеризацию/деполимеризацию более активно, чем гемоглобин А (например, гемоглобин С и фетальный гемоглобин).

18.5. Мегалобластические анемии —группа заболеваний, характеризующаяся наличием в периферической крови крупных и гигантских эритроцитов. Традиционно выделяют несколько причин возникновения макроцитарных, или мегалобластических, анемий: дефицит витамина В 12 (D51), дефицит фолиевой кислоты (D52) и алкоголизм (F10.2/D53.9).

Наибольший интерес в клинической практике представляет количественный дефицит витамина В 12 , поскольку часть случаев напрямую связана с патологией желудочно-кишечного тракта, которая встречается достаточно часто. С другой стороны, клинические проявления недостаточности витамина В 12 редки в практике патологоанатома, поскольку запасы данного витамина в организме весьмя значительны. Для постановки диагноза В 12 зависимой анемии необходимо наличие макроцитов, макроовалоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов в периферической крови, и, кроме того, уровень витамина В 12 в плазме должен быть ниже 100 пг/мл.

Нарушения функции витамина В 12 могут возникнуть на разных стадиях его метаболизма. После поступления в желудок витамин В 12 связывается с белком, секретируемым париетальными клетками. При недостатке связывающего протеина витамин В 12 связывается с другими белками (R -факторы), которые не позволяют ему адсорбироваться в кишечнике. Витамин В 12 , связанный с внутренним фактором, адсорбируется в терминальном отделе подвздошной кишки клеточным пулом, обнаруживающим специальные рецепторные белки. Затем комплекс через плазму транспортируется в печень, где создается депо витамина. Печень содержит около 3000—5000 мг витамина В 12 , поэтому, учитывая дневную его потребность, составляющую примерно 3—5 мг, можно предположить, что полное истощение депо наступает приблизительно через 3 года после прекращения потребления витамина В 12 . Пищевой недостаток витамина В 12 можно наблюдать очень редко и только у строгих вегетарианцев. Значительно чаще дефицит витамина В 12 связан с патологией желудочно кишечного тракта, и прежде всего с послеоперационным периодом.

Однако наиболее частая причина дефицита витамина В 12 связана с пернициозной анемией (D51.0) — аутоиммунным синдромом с деструкцией париетальных клеток и атрофическим гастритом. Довольно часто аутоиммунный хронический гастрит сочетается с другими проявлениями аутоиммунной патологии включая муль тиэндокринную недостаточность.

Второй причиной макроцитарной анемии является дефицит фолиевой кислоты Для постановки диагноза фолиеводефицитной анемии необходимы те же показатели, которые были указаны для В 12 -дефицитной анемии за исключением нормального уровня витамина В 12 и снижения уровня фолацина. В патогенезе дефицита фолиевой кислоты основным является недостаточность питания и отсутствие ряда фруктов и овощей в рационе. Поскольку в организме не существует каких-либо значительных запасов этого витамина, то симптоматика развивается достаточно быстро (в течение 2—3 мес). Этот тип гиповитаминоза встречается у алкоголиков, при длительной анорексии, как побочное действие ряда медикаментов (фенитоин, сульфаниламидные препараты, метотрексат). Причины дисбаланса фолацина связаны с тропической спру, гемолитической анемией, беременностью, эксфолиативными болезнями кожи, перитонеальным диализом.

При обоих формах мегалобластической анемии симптоматика практически одинакова за исключением неврологической патологии при В 12 -дефиците и отсутствие ее при недостаточности фолиевой кислоты.

Макроскопические изменения при мегакариоцитарной анемии неспецифичны для этого синдрома и могут быть представлены симптоматикой основного патологического процесса, на фоне которого развилась анемия, например нехирургическая или послеоперационная патология кишечника, атрофический гастрит, алкогольный гепатоз и т.д.

18.6. Гемолитические анемии составляют многочисленную группу заболеваний с различным патогенезом, в основе которых лежит снижение длительности жизни эритроцитов с литическим их повреждением и адсорбцией ретикуло-эндотелиальной системой, что происходит периодически или постоянно.

Патогенез гемолитических анемий сложен и до конца не выяснен. Классификация гемолитических анемий приведена ниже. Она основана на локализации гемолиза относительно сосудистого русла (внутриваскулярный и экстраваскулярный), а также выявлении главного механизма патогенеза гемолитической реакции. С этой точки зрения, гемолиз может рассматриваться как внутренний, связанный со структурными или функциональными изменениями собственно эритроцитов, и наружный, связанный с патологией плазменных белков или сосудов.

18.6.1. Анемии, связанные с патологией эритроцитов:

• дефекты мембраны эритроцитов — сфероцито з (D58.0), эллипсоцитоз (D58.1), ночная пароксизмальная гемоглобинурия (D59.5);
• дефекты гликолитического метаболизма —тяжелая гипо фосфатемия, дефицит пируваткиназы (D55.8);
• повышенная чувствительность к окислению — дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (D55.0) и метгемоглобинемия;
• гемоглобинопатии: серповидно -клеточные синдромы, мет-гемоглобинемии, синдромы нестабильного гемоглобина.

18.6.2. Анемии, связанные с изменениями белков плазмы и патологией сосудистой стенки:

• иммунозависимые — аутоиммунные (D59.1), лимфопроли феративные болезни, медикаментозная токсичность (D59.0; при необходимости идентифицировать лекарственный препарат использовать код из класса XX);
• микроангиопатические — лромботическая тромбоцитопени ческая пурпура (М31.1), гемолико-уремический синдром (D59.3), диссеминированные коагулопатии (D65), гемолиз при искусственных клапанах сердца, васкулиты, метастатические раки;
• инфекции — малярийный плазмодий, бореллиоз, клостридиоз;
• ожоги;
• гиперспленизм.

Макроскопические изменения, характерные для гемолитических анемий, неспецифичны или вообще отсутствуют. При исследовании могут определяться различные морфологические симптомы, отражающие наличие той патологии, на фоне которой развилась анемия.

19. ПАТОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ И ГЕМОСТАЗА. Патология свертывания крови может возникать при следующих патологических процессах.

1. Количественные или функциональные дефекты тромбоцитов.

Идиопатическая тромбоцигоиеническая пурпура (ИТП) (D47.3) является аутоиммунным процессом, при котором IgG связывается с неизвестным компонентом тромбоцитарной мембраны и комплементом. Такие тромбоциты не подвергаются прямому лизису, а их деструкция происходит в ретикулоэндотелиальной части селезенки (красная пульпа). Селезеночные макрофаги с Fc-pe-l цепторами связываются с тромбоцитами, покрытыми иммуно комплексом, и деструкция происходит путем фагоцитоза.

ИТП по-разному проявляется в детском возрасте и у взрослых. У детей это заболевание возникает после вирусной инфекции и протекает в легкой форме. У взрослых оно носит хронический характер и часто требует проведения спленэктомии, поскольку селезенка является местом как продукции антител, так секвестрации и деструкции тромбоцитов. Для постановки диагноза необходимы: наличие изолированной тромбоцитопени; при картине нормального кроветворения, отсутствие системных состояний и непальпируемая селезенка.

Другими причинами тромбоцитопении являются:

• патологические процессы костного мозга, т.е. снижение продукции тромбоцитов: апластические и инфильтративные процессы, миелодисплазия и хронический алкоголизм;
• внекостномозговые иммунные процессы: ИТП, медикаментозные (антибиотики, антиаритмические препараты), вторичные процессы при системных аутоиммунных болезнях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), постперфузн- онные тромбоцитопении;
• другие внекостномозговые процеессы: гиперспленизм. ДВС-индром, сепсис, кавернозные гемангиомы (особенно у детей — синдром Кабатт—Мерриша), тромботическая тромбоцито-пеническая пурпура, вирусная инфекция.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Диагноз ставится на основании наличия микроангиопатической анемии, тромбоцитопении, неврологической и почечной симптоматики, нормальной коагуляции и высокого уровня лактатдегидро-геназы. Если клинико-лабораторная симптоматика не включает неврологических нарушений, а только почечные, то такой процесс рассматривается как гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Патогенез обоих процессов неизвестен. Определенное значение придается недавно открытому тромбоцитарному фактору агглютинации, но его роль в патогенезе неясна. У детей гемолитико-уремический синдром часто бывает связан с перенесенной Г(-) кишечной инфекцией: шигеллез, сальмонеллез, энтеропатогенные штаммы Esherihia coli (особенно О157:Н7). У взрослых развитие микроваскулярных тромбоцитопении связывается с посттрансплантационным периодом, иммуносупрессией, длительным приемом эстрогенов.

2. Патологические процессы, связанные с нарушением формирования фибринового свертка, т.е. патология коагуляции. Патология коагуляции характеризуется увеличением времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов. Обычно дефекты гемокоагуляции наблюдаются в различных генерациях одной семьи. К гемостезиологиче- ским заболеваниям относятся: болезнь фон Виллебранда.

приобретенные и врожденные нарушения коагуляции.

Болезнь фон Виллебранда (D68.0) наиболее частая врожденная патология гемостаза. Она наследуется по аутосомно-доминантному принципу Для постановки диагноза кроме перечисленного выше необходимо снижение уровня фактора VIII антигена и коагуляционной активности фактора VIII. В действительности, болезнь фон Виллебранда представляет группу нозологических единиц, характеризующих количественный или качественный дефект фактора фон Виллебранда (ФФВ) —белка, который необходим для прилипания тромбоцитов. Последние прикрепляются к эндотелию за счет ФФВ, который связывается со специфическим рецептором (lb) на поверхности тромбоцита. Отсутствие данных рецепторов лежит в основе патогенеза синдрома Бернара—Сулье (D69.1). Тромбоциты образуют агреганты за счет фибрина, который связывается с другим мембранным рецептором (ПЬ/Ша), отсутствие которых является пусковым механизмом в развитии тромбастении Гланиманна (D69.1).

Классификация и типирование болезни фон Виллебранда зависит от количественной характеристики ФФВ — от частичного его снижения до полного отсутствия, что и определяет клиническую картину.

Кровотечения, которые являются патогномоничным клиникоанатомическим синдромом, при тромбоцитарной патологии имеют преимущественно слизисто-кожную локализацию. Кровотечения могут возникать немедленно не только после незначительной травмы, но и после давления на ткани. Петехиальные кровоизлияния достаточно характерны для тромбоцитопении и практически не встречаются при функциональной недостаточности тромбоцитов. Более глубокие очаги кровотечений, например в полости суставов, почти патогномоничны для гемофилических состояний.

Процессами, характеризующимися патологией тромбоцитов, являются собственно тромбоцитарные нарушения (качественные и количественные), медикаментозно индуцированные тромбоцитопатии и болезнь фон Виллебранда. Реактивная или абсолютная тромбоцитопения может наблюдаться при мегакариоцитар- ных анемиях, поскольку тромбоциты гистогенетически связаны с этим клеточным пулом.

Относительный тромбоцитоз наблюдается в острую фазу воспаления, которая характеризуется активацией тромбоцитогенеза за счет цитокинов (интерлейкинов), и у больных с опухолями, кровотечением и легкой формой железодефицитной анемии. Это состояние отличается от истинного тромбоцитоза, который является характерным для миелопролиферативных заболеваний и может привести к тяжелым кровотечениям или распространенным тромбозам.

Тромбоцитопения этиопатогенетически связана с любой из трех патофизиологических ситуаций: снижение продукции тромбоцитов в костном мозге, секвестрация тромбоцитов в селезенке и повышенная деструкция тромбоцитов.

Нарушение продукции тромбоцитов возникает при повреждении стволовых клеток кроветворения, поэтому тромбоцитопения может быть добавочным симптомом, сопровождающим эритропению и/или лейкопению. Причинами этого процесса являются аплазия, фиброз и поздние стадии злокачественной инфильтрации костного мозга.

Довольно часто продукция тромбоцитов нарушается в связи с цитотоксическим эффектом антиметаболитов и противораковых антибиотиков (тяжелые проявления), алкилирующих агентов (умеренные проявления), а также тиазидовых диуретиков, эстрогенов и алкоголя.

Селезенка интенсивно меняет уровень циркулирующих тромбоцитов за счет их секвестрации. Так, спленэктомия может повысить количество циркулирующих тромбоцитов на 25—30% вместе с тем портальная гипертония, миелопролиферативные болезни и анемии могут значительно снизить этот показатель в связи со спленомегалией и гиперспленизмом. Аналогичная ситуация наблюдается при болезнях накопления, в частности, болезни Гаучера.

Интенсивная деструкция тромбоцитов может быть неиммунной и иммунной. Первая возникает при патологии микроциркуляции, наличии фибриновых тромбов и интраваскулярных протезов. Особое значение приобретают тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром, а также диссеминированный синдром внутрисосудистого свертывания. Иммунологические тромбоцитопении связаны с вирусной или бактериальной инфекцией, а также приемом большого количества различных лекарственных препаратов (в последнем случае тромбоцитопения является побочным эффектом). Чаще всего встречается идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Лекарства, продуцирующие иммунную тромбоцитопению, включают антибиотики, алкалоиды, седативные и сердечные средства, нестероидные анальгетики, метилдофа, сульфаниламиды и препараты солей золота. Приведенные выше сведения касаются только количественной патологии нормальных тромбоцитов, т.е. функционально компетентных. Функциональная патология тромбоцитов проявляется в виде нарушения одной из трех функций: адгезии (слипа- ния/прилипания), агрегации и дегрануляции. Классификация этих патологических процессов представлена выше.

Судя по письмам в редакцию, наши читатели все чаще сталкиваются с проблемами заболеваний крови, будучи родителями, близкими, родственниками больных, либо собственно больными.

Конечно, болезни крови и органов кроветворения существовали всегда. Однако в наше время ухудшающиеся условия жизнедеятельности (неполноценное питание, загрязнение воздуха и воды, радиация и др.) вносят негативные коррективы в заболеваемость населения (подверженность болезни, ее протекание, исход).

Заболевания крови, столь нередкие в наше время, у людей, встречающихся с ними, часто вызывают самые невероятные опасения, страхи и, как правило, полное непонимание того, что происходит с организмом при тех или иных болезнях крови, каковы шансы на излечение.

Что уж говорить о вопросах профилактики, предупреждения болезней органов кроветворения - люди подчас вообще не отдают себэ отчета е том, что такое кровь и откуда она берется, что дает организму, в чем ее жизнедеятельная сила.

Вот почему, идя навстречу пожеланиям читателей, мы посвящаем этой теме рубрику «Заочная школа пациента» в настоящем и двух-трех последующих выпусках «Твоё здоровье».

ЧАСТЬ I

Прежде чем обратиться к болезням крови как таковым и к вопросам их профилактики и излечения, попытаемся разобраться с тем, как возникает кроветворение в организме и как оно происходит – вначале внутриутробно, а затем с момента рождения – у детей и далее каким становится у взрослых.

КАК ВОЗНИКАЕТ У ЧЕЛОВЕКА КРОВЬ

Различаю; два принципиально разных периода жизни ребенка: внутриутробный и внеутробный (после рождения). И соответственно свои особенности имеют внутриутробное кроветворение эмбриона (и плода] и внеутребное кроветворение.

Известно, что внутриутробный период длится от момента оплодотворения яйцеклетки до рождения. Это продолжается около 230 дней, т. е. 9 календарных месяцев (точнее, 10 лунных месяцев - по 4 недели в каждом).

Внутриутробный период включает в себя эмбриональную фазу развития (первые 2 месяца) и следующую за ним фазу развития плода (плацентарную, или фетальную).

Так вот, процесс кроветворения начинается уже в конце 2-й - начале 3-й недели с момента оплодотворения. Рассмотрим три основные стадии кроветворения во внутриутробном периоде.

Знание об организме поможет нам уяснить, как обеспечивается здоровье человека и почему могут возникать те или иные заболевания.

I стадия - мезодермальная

Начавшись на рубеже 2-3 недель внутриутробного развития, мезодермальная стадия кроветворения заканчивается на 3-м месяце жизни плода.

Особенностью ее является то, что кроветворение происходит вне эмбриона - в кровяных островках желточного мешка, почему эту стадию и называют еще стадией внеэмбрионального кроветворения, или стадией ангиобласта, подчеркивая тем самым внутрисосудистый характер гемопоэза.

Как это происходит! Зачатки кровяной ткани, содержащие первичные кроветворные клетки, обособляются во внеэмбриональной мезенхиме, т. е. в совокупности отдельных клеток, расположенных в первичной полости тела между зародышевыми листками.

Уровень кроветворения других ростков совсем незначительный, в основном первичный эритропоэз происходит, как уже говорилось, в желточном мешке эмбриона.

Эти примитивные, еще содержащие ядро, первичные красные кровяные клетки называются мегалобластами, потому что, отличаясь большими размерами (метало), являются исходными ростковыми клеткам» (бласты).

II стадия - печеночно-селезеночная

Со временем клетки в неэмбриональной мезенхимы желточного мешка перемещаются внутрь тканей эмбриона и из них образуются внутренние органы.

Уже ка 3-4-й неделе у эмбриона закладывается в качества самостоятельного органа печень, но только с 5-й недели она становится центром кроветворения.

В печени кроветворение происходит вне сосудов - в островках мезенхимальных клеток, расположенных между печеночными клетками.

Сначала в печени эмбриона образуются первичные мегабласты, а с 6-й недели развития первичные мегабласты замещаются в печени вторичными эритробластами, все более приближающимися по размерам и форме к эритроцитам, кроме которых в печени образуются гранулоциты и мегакариоциты.

На 9-й неделе внутриутробного развития впервые в печени появляются В-лимфоциты. К 11-й неделе на их поверхности удается различить разные классы иммуноглобулинов.

С 5-го месяца интенсивность кроветворения а печени резко снижается, но небольшие островки печеночного кроветворения сохраняются вплоть до рождения ребенка.

Вилочковая, или зобная, железа (тимус) закладывается у эмбриона на 6-й неделе внутриутробного развития, а на 9-й и 10-й неделе в тимусе появляются первые лимфоидные клетки.

Эти клетки развиваются из переселившихся своих предшественников из желточного мешка и печени эмбриона.

Процесс клеточной дифференцировки приводит к развитию в тимусе и под его влиянием так называемых иммунокомпетентных Т-лимфоцитов, которые быстро накапливаются в вилочковой железе в большом количестве и интенсивно расселяются по всем кроветворным органам: печени, селезенке, костному мозгу, лимфатическим узлам.

Лимфоциты, находящиеся под влиянием тимуса (Т-лимфоциты), участвуют затем в иммунных реакциях клеточного типа.

Что касается закладки селезенки, это происходит у эмбриона в конце 6-й недели, а с 12-й недели в селезенке плода развиваются все клетки крови: вне сосудов - из стволовых клеток, попавших сюда, как полагают, из печени.

На первом этапе осуществляются эритроцитопоэз, гранулоцитопоэз и мегакариоцитопоэз, а с 20-й недели процесс этот сменяется интенсивным лимфопоэзом.

Полагают, что селезенку заселяют лимфоциты (но не стволовые клетки!) из тимуса, уже «обученные» клеточным иммунным реакциям.

В селезенке развивается вторичная лимфоидная ткань, в лимфоцитах которой с 20-й недели обнаруживают внутриклеточные иммуноглобулины.

Так как с 5-й по 16-ю недели процесс кроветворения наиболее интенсивно протекает в печени, а с 17-й - в селезенке, данную стадию кроветворения называют еще печеночно-селезеночной.

III стадия - костномозговая

С 13-14-й недели первые гемопоэтические очаги появляются в костном мозге. Вначале наиболее активными центрами кроветворения становятся трубчатые кости, затем ребра, грудина, тела позвонков. В костном мозге происходит образование клеток всех ростков кроветворения.

К концу 24-й недели жизни плода на долю костного мозга приходится уже около половины продукции эритроцитов, а к моменту рождения ребенка костный мозг в состоянии обеспечить уже весь эритроцитопоэз. То же откосится к гемопоэзу других ростков кроветворения.

Так как с 13-й недели жизни плода основным органом кроветворения становится костный мозг, эту стадию называют стадией костномозгового кроветворения.

Важно то обстоятельство, что в растущем и развивающемся организме нет и не может быть строгих временных границ смены одной стадии кроветворения другой, так как ослабление гемопоэтической активности в одном месте тут же сменяется ее усилением в другом месте.

В кроветворении также участвуют лимфатические узлы, которые впервые обнаруживаются на 13-14-й неделе развития плода. Процессы образования нейтрофилов в лимфатических узлах с 16-17-й недели быстро сменяются образованием лимфоцитов.

Лимфатические узлы заселяют «обученные» иммунным реакциям лимфоциты из тимуса. В лимфатических узлах развивается вторичная лимфоидная ткань. Образование лимфоцитов в лимфатических узлах начинается с 16-17-й недели развития плода.

С последовательностью включения различных органов в кроветворение плода можно ознакомиться в приведенной таблице.

Развитие гемопоэтической системы человека

Органы кроветворения	Периоды внутриутробного развития, недели
Начало кроветворения внутри сосудов желточного мешка
Закладка печени
Начало кроветворения в печени
Закладка тимуса
Закладка селезенки
Появление первичных лимфоидных клеток в тимусе
Начало эритропоэза в селезенке
Начало гемопоэза в костном мозге
Появление первых лимфатических узлов
Начало лимфопоэза в периферических лимфатических узлах
Начало лимфопоэза в селезенке

КАК СКЛАДЫВАЕТСЯ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ

После рождения в процессе роста и развития ребенка различают несколько возрастных периодов:

период новорожденности - от момента рождения до 3-4 недель;

грудной или младший ясельный возраст - до 1 года;

преддошкольный или старший ясельный возраст - от 1 года до 3 лет;

дошкольный или детсадозский возраст - от 3 до 7 лет;

младший школьный еозраст или период отрочества - от 7 до 12 лет;

старший школьный возраст или период полового созревания - от 12 до 16-13 лет.

Присущие детскому возрасту физиологические особенности находят свое проявление во всей системе кроветворения ребенка и отражаются на количественном и качественном составе крови.

У ребенка раннего возраста (до 3 лет) кроветворение происходит во всех костях, но с 4-5 лет красный костный мозг в некоторых костях замещается желтым (жировым).

К 12-15 годам в процессе кроветворения участвует лишь красный костный мозг плоских костей (ребер, грудины), позвонков и эпифизов (суставных концов) длинных трубчатых костей.

К моменту рождения у ребенка хорошо развита и богата лимфоцитами вилочковая железа.

Селезенка и лимфатические узлы продолжают формироваться до 10-12 лет. За этот период в них возрастает количество лимфоидной ткани, совершенствуется их строение.

Первые признаки снижения роли селезенки и лимфатических узлов в кроветворении появляются после 20-30 лет, а вилочковой железы еще ранее - с 10-15 лет. При этом в лимфатических узлах и вилочковой железе разрастается соединительная ткань, увеличивается количество жировых клеток вплоть до почти полного замещения ими ткани этих органов, что приводит к постепенному уменьшению количества лимфоцитов.

Во всех органах кроветворения имеются капилляры особого синусного типа (от слово «синус» - «пазуха»). В синусах между внутренними выстилающими их клетками находятся поры, через которые ткань органа кроветворения непосредственно контактирует с кровяным руслом. Такое строение обеспечивает перемещение клеток крови из этих органов в кровоток и поступление к ним из крови различных веществ.

Итак, костный мозг у человека является главным местом образования клеток крови. В нем содержится основная масса стволовых кроветворных клеток и осуществляется образование эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов, мегакариоцитов.

Костный мозг участвует в разрушении эритроцитов, в синтезе гемоглобина, служит местом накопления резервных жировых соединений. В связи с наличием в нем, а также в селезенке и лимфатических узлах большого количества мононуклеаркых фагоцитов все эти органы принимают участие в фагоцитозе.

Селезенка - один из наиболее сложноустроенных органов кроветворения у человека. Она принимает участие в лимфоцитопоэзе, разрушении эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, в накоплении железа и синтезе иммуноглобулинов. В ее функцию входит и депонирование (задержка в резерве) крови.

Селезенка, лимфатические узлы и вилочковая железа являются составными частями лимфатической системы, ответственной за выработку иммунитета.

Иммунитет - это невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционкым агентам и веществам, обладающим чужеродными антигенными свойствами. В эту систему входят также лимфатические образования, расположенные по ходу желудочно-кишечного тракта.

Центральным органом в системе формирования иммунитета является вилочковая железа. Установлено влияние вилочковой железы на образование Т-лимфоцитов, дифференцирующихся из костномозговых предшественников и участвующих в клеточных реакциях иммунитета. В-лимфоциты, осуществляющие гуморальные реакции иммунитета, образуются в костном мозге.

Деятельность кроветворных органов регулирует нервная система и гуморальные факторы стимулирующего и подавляющего действия.

Кроветворная система в детском возрасте обладает большими восстановительными возможностями, но вместе с тем она легко ранима. При некоторых заболеваниях возможно появление очагов кроветворения вне костного мозга, например, в печени, селезенке и лимфатических узлах.

Кроветворение у новорожденного

Кровь новорожденных детей имеет свои особенности, которые заключаются в следующем.

Удельный вес и вязкость крови у детей выше, чем у взрослых.

Количество гемоглобина и эритроцитов у них повышено.

У новорожденного на 1 кг массы тела приходится около 140 мл крови.

Количество гемоглобина при рождении колеблется от 170 до 240 г/л. После очень кратковременного нарастания в течение первых часов жизни это количество снижается и к концу первой недели падает до 140 г/л.

После рождения ребенок имеет 80% фетального (плодного] гемоглобина и лишь 20% гемоглобина взрослых . Постепенно в течение первых 3 ме¬сяцев жизни происходит замена фетального гемоглобина гемоглобином взрослых.

Число эритроцитов у здоровых новорожденных детей в первый день жизни колеблется от 4,5x10 12 /л до 7x10 12 /л (в среднем около 6x10 12 /л].

Вслед за некоторым повышением количества эритроцитов в первые 6-12 часов жизни новорожденного происходит систе-матическое снижение количества эритроцитов. К концу первого месяца жизни количество эритроцитов со¬ставляет у ребенка 4,5x10 12 /л.

Но кроветворение ребенка отличается не только количеством эритроцитов. У новорожденных детей средний диаметр эритроцитов значительно больше, чем у взрослого человека (7,2 мкм), и достигает 7,9-8,2 мкм. Такие эритроциты обозначают термином «макроциты» (большие эритроциты). Макроцитоз (увеличение размеров) эритроцитов - возрастная особенность новорожденных.

Присутствие в крови эритроцитов разного диаметра носит название акизоцитоза (anisos - «неравный»). Такие эритроциты содержат неодинаковое количество гемоглобина, поэтому у новорожденных легко выявляется разная окраска эритроцитов - полихроматофилия.

В крови у доношенных новорожденных детей встречается значительное количество предшественников эритроцитов - ретикулоцитов. Ретикулоцитами называют эритроциты, в которых с помощью специальной окраски выявляется сеточка [ретикулум] - следы, остатки цитоплазмы содержащих ядро клеток - предшественников эритроцитов.

В первче дни жизни ребенка количество ретикулоцитов превышает 4%. Затем их количество резко понижается, а к концу первого месяца жизни достигает обычно 0,6-0,8%, что считается нормой.

В первые часы жизни в крови новорожденных можно выявить значительное количество содержащих ядро предшественников эритроцитов - нормоцитов, однако их число быстро снижается, и уже к концу первой недели они больше не обнаруживаются.

Цветовой показатель эритроцитов у новорожденных в течение первой недели жизни чаще бывает выше единицы (до 1,3), что связано с тем, что макроциты [эритроциты большого диаметра] содержат гемоглобина больше, чем обычные эритроциты.

Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, увеличение предшественников зрелых эритроцитов [ретикулоцитов и нормоцитов] указывает на усиление гемопоэза у новорожденных.

Это объясняется тем, что внутриутробный период развития связан у плода с меньшим поступлением кислорода, чем у новорожденного, в организм которого кислород проникает не через плаценту матери, а с помощью легочного дыхания.

Относительная гипоксемия (сниженное количество кислорода в крови) плода компенсируется увеличенным количеством гемоглобина и эритроцитов.

Скорость оседания эритроцитов у новорожденных несколько замедленна (СОЭ - 2-3 мм/ч), имеются эритроциты с повышенной и пониженной осмотической стойкостью.

Число лейкоцитов при рождении достигает 10x10 9 /л - 30x10 9 /л. В первые часы жизни их число несколько увеличивается, а затем снижается. У детей первого года жизни число лейкоцитов 11x10 9 /л считается нормальным.

В течение первых же дней жизни у ребенка значительно изменяется лейкоцитарная формула - процентное соотношение отдельных элементов белых клеток крови.

Число нейтрофилов, достигающее при рождении 66% общего количества белых клеток крови, начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов [при рождении около 15-30%], наоборот, быстро нарастает.

Около 5-6-го дня жизни кривые нейтрофилов и лимфоцитов, отражающие процентное соотношение этих клеток в периферической крови, перекрещиваются [первый перекрест], и к концу месяца число нейтрофилов снижается до 30-25%, а число лимфоцитов повышается до 55-60%.

В период новорожденности всегда отмечается умеренный сдвиг формулы нейтрофилов влево до миелоцитов и метамиелоцитов, количество эозинофилов колеблется от 0,5 до 8%, базофилы часто отсутствуют, количество моноцитов достигает 8-14%.

Изменения в лейкоцитарной формуле у новорожденных аналогичны таковым в анализе крови беременной женщины в последние дни перед рождением ребенка. Некоторые ученые считают, что эти изменения обусловлены гормональными изменениями, происходящими в организме матери накануне родов.

Проникновение гормонов через плаценту стимулирует гранулоцитопоэз у плода и новорожденного. После родов эти влияния прекращаются. В связи с этим лейкоцитарная формула в первые дни жизни ребенка изменяется не по дням, а по часам.

Количество тромбоцитов в крови новорожденных колеблется от 140x10 9 /л до 400x10 9 /л. Кровяные пластинки бывают неодинаковой величины и формы.

Таким образом, особенности крови новорожденных детей характеризуются высоким уровнем гемоглобина, быстрой сменой фетального гемоглобина гемоглобином взрослых, большим количеством эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов и высоким цветным показателем.

Интересно отметить, что если количество форменных элементов в крови взрослых мужчин и женщин имеет отличия, то пол ребенка заметно не отражается на количественной и качественной картине всех форменных элементов крови.

Кроветворение в грудном возраста

Начавшееся после рождения снижение уровня гемоглобина продолжается в течение первых месяцев жизни у всех даже совершенно здоровых, правильно вскармливаемых детей, живущих в хороших условиях.

Уровень гемоглобина у детей грудного возраста может понижаться до 120-110 г/л и оставаться на этих цифрах до конца первого года жизни. Количество эритроцитов снижается до 4x10 12 /л-3,5x10 12 /л. Цветовой показатель становится меньше единицы .

Указанные данные для грудного ребенка являются совершенно нормальным явлением. Однако врачам-педиатрам известно, что самые разнообразные причины - неправильное питание, недостаточное пребывание на свежем воздухе, негигиенические условия жизни, заболевания - могут усиливать этот физиологический процесс, вызывая развитие патологического малокровия.

В грудном возрасте количество гемоглобина и эритроцитов подвержено большим индивидуальным колебаниям.

После 2-3 месяцев жизни у ребенка в крови исчезают анизоцитоз и полихроматофилия эритроцитов.

К 3 месяцам непосредственные предшественники эритроцитов - ретикулоциты редко превышают нормальный уровень . СОЭ [скорость оседания эритроцитсв] у грудных детей держится на уровне 3-5 мм/ч.

Количество лейкоцитов в крови в среднем составляет 10х10 9 /л-11х10 9 /л. Среди лейкоцитов преобладают лимфоциты, отмечается небольшой сдвиг нейтрофилов влево до палочкоядерных форм, умеренно выражен моноцитоз.

В грудном возрасте количества кровяных пластинок [тромбоцитов] стабилизируется на уровне 200х10 9 /л-300x10 9 /л.

Для морфологического состава крови детей первого года жизни характерны значительные индивидуальные колебания, что зависит от чувствительности всей системы кроветворения каждого отдельного ребенка к воздействию внешних и внутренних факторов.

Кровь ребенка в последующие периоды жизни отличается уже большим постоянством и к моменту полового созревания приобретает сходство с кровью взрослых.

Кроветворение в дошкольном возрасте и старше.

У детей старше одного года постепенно нарастает количество гемоглобина (до 130-150 г/л) и эритроцитов (до 4,5x10 12 /л-5x10 12 /л).

Количество предшественников эритроцитов - ретикулоцитов не превышает 0,6-0,8%. Цветовой показатель составляет 0,85-1,0. СОЭ в этом возрасте постепенно достигает 5-10 мм/ч.

Количество лейкоцитов у старших детей имеет тенденцию уменьшаться до 9x10 9 /л-6x10 9 /л. В лейкоци-тарной формуле постепенно становится больше нейтрофилов и соответственно меньше лимфоцитов.

Второй перекрест кривых процентного содержания нейтрофилов и лимфоцитов происходит в 5-7-летнем возрасте ребенка, а затем количество нейтрофилов у детей все больше и больше превалирует над лимфоцитами, пока не достигнет цифр, характерных для взрослых.

Если перед первым перекрестком абсолютное числа нейтрофилов почти в 2 раза превосходит абсолютное число лимфоцитов, то до второго перекреста, например в возрасте одного года, абсолютное число нейтрофилов в 2 раза меньше абсолютного числа лимфоцитов, но после второго перекреста, в 5-7-летнем возраста, количество нейтрофилов продолжает расти (а лимфоцитов соответственно снижаться) и, наконец, к 14-15 годам жизни ребенка количество нейтрофилов вновь в 2 раза превышает количество лимфоцитов.

С возрастом несколько уменьшается количество моноцитов, исчезают плазматические клетки. Количество тромбоцитов у детей независимо от возраста соответствует норме взрослых и составляет 200x10 9 /л-З00x10 9 /л.

Необходимо иметь в виду, что у детей и в возрасте старше одного года показатели крови подвержены довольно шиооким индивидуальным колебаниям, однако эти колебания тем шире, чем моложе ребенок.

У детей стершего школьного возраста и подростков показатели крови аналогичны таковым у взрослых людей.

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О СХЕМЕ КРОВЕТВОРЕНИЯ

В периферической крови плода человека на ранних этапах основными клетками являются эритробласты, количество которых на 4-8-й неделе достигает 100x10 9 /л, а затем интенсивно снижается до 5x10 9 /л на 28-й неделе.

Число гранулоцитов увеличивается в эти же сроки с 0,050x10 9 /л до 10,0x10 9 /п. Первичные лимфоциты в тимусе появляются уже на 9-10-й неделе, моноциты еще раньше - с 5-й недели.

Количество отдельных клеток у эмбриона и плода колеблется в довольно широких пределах, а общая закономерность состоит в том, что содержащие ядро примитивные эритробласты постепенно сменяются нормальными эритробластами. Образование гранулоцитов по мере взросления плода неуклонно нарастает.

Включившись в гемопоэз с 13-14-й недели, костный мозг к моменту рождения ребенка становится основным органом кроветворения у человека.

Процесс кроветворения можно представить в виде схемы, напоминающей ствол дерева, от которого расходятся ветви. Зрелые, дифференцированные клетки можно представить себе как завершающие отдельную ветвь листья, а может быть, как цветы или плоды.

Для удобства восприятия от простого к более сложному в схеме кроветворения ствол дерева перевернут на 180°, поэтому не ствол, а отдельные ветви обращены к земле.

Первой ступенью, или исходными клетками, форменных элементов крови являются так называемые стволовые клетки. Морфологически они сходны с большими лимфоцитами. Эти клетки способны и к самостоятельному существованию, и к дифференцировке по всем отдельным росткам кроветворения. Такая исходная потенциальная многогранность клеток по их возможностям обозначается термином «полипотентность».

Отдельная стволовая клетка обладает очень высокой способностью к самостоятельному существованию или самоподдержанию. Число проделываемых ею делений (митозов) может достичь 100.

Из всех стволовых клеток в состоянии деления находится одна из каждых пяти клеток, а остальные четыре пребывают в покое, ожидая своего часа, если таковой наступит. Они могут вступить в действие, когда организму нужно бороться с последствиями больших кровотечений.

Следующая, вторая ступень развития форменных элементов крови представлена двумя типами клеток: клеткой - предшественницей лимфопоэза и клеткой - предшественницей элементов костного мозга: гранулоцитов, моноцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Экспериментальных доказательств существования клеток-предшественниц пока не получено, однако анализ опухолевых трансформаций, наблюдавшихся в клетках при некоторых заболеваниях крови и кроветворных органов (в частности, при лейкозах), привел авторов схемы к выводу, что такие клетки должны существовать. На схеме кроветворения эти предполагаемые клетки обозначены пунктирами.

Третья ступень, или третий класс клеток, - поэтин-чувствительные клетки. Морфологически их трудно отличить от стволовых клеток, так как они выглядят как большие и средние лимфоциты. Каждая из них является родоначальницей строго определенного ростка, или ветви кроветворения.

В связи с этим третий класс клеток называют еще унипотентными клетками-предшественницами. Их деятельность зависит от гуморальной регуляции, то есть координация физиологических и биохимических процессов внутри этих клеток осуществляется через жидкие среды (кровь, лимфу и тканевую жидкость) с помощью специальных растворенных в них веществ, которые носят название «поэтины».

Поскольку именно на уровне указанных клеток реализуется количественная регуляция кроветворения, среди поэтинчувствительных клеток доля делящихся, размножающихся клеток достигает 60-80 и даже 100%.

Из клеток третьего класса на рисунке можно видеть предшественников В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, общего предшественника гранулоцитов [нейтрофилов и базофилов] и моноцитов, предшественника эритроцитов [эритропоэтинчувствительную клетку], предшественника тромбоцитов [тромбоцитопоэтинчувствительную клетку].

В схеме кроветворения есть и исключения из общего правила. Так, установлено, что эозинофилы имеют собственную клетку-предшественницу иную, чем общая клетка - предшественница гранулоцитов и моноцитов.

Четвертый класс клеток - это так называемые властные клеточные элементы, открывающие уже совершенно самостоятельные, обособленные созревающие клеточные пулы, клеточные ряды.

Для В-лимфоцитов исходной клеткой созревающего клеточного пула является плазмобласт, для Т-лимфоцитов - лимфобласт, для моноцитов - монобласт, для гранулоцитов - миелобласт, для эритроцитов - эритробласт, для тромбоцитов - мегакариобласт.

Ростковые [бластные] клетки почти всех рядов [пулов] по морфологическим признакам [за исключением метакариобласта] бывает очень трудно различать. Для их идентификации в настоящее время предложены многочисленные окраски.

По сочетанию скрещивающихся ферментов и интенсивности окраски бластные клетки относят к тому или иному ростку кроветворения.

СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

Пятый класс клеток - созревающие клеточные элементы. Они не только претерпевают деления, но и дифференцируются - первоначально одинаковые клетки превращаются в специализированные клетки тканей и органов.

С процессе дифференцировки клетки проделывают неодинаковое количество митозов [делений], поэтому из одной клетки-предшестзенницы может образоваться разное количество клеток. Каждому ростку свойственно свое число митозов.

Шестой класс клеток - это зрелые, дифференцированные клетки, которые током крови вымываются из костного мозга в циркулирующую кровь.

Для оценки клеточного состава костного мозга предложены нормативные показатели, отражающие процентное соотношение клеток паренхимы костного мозга (его кроветворной части). Эти показатели приведены в таблице.

Нормативные показатели клеточных элементов костного мозга

Как и любой другой орган, костный мозг состоит из паренхимы и стромы. Абсолютное большинство клеток в костном мозге представлено клетками паренхимы [кроветворной ткани] и их производными - зрелыми дифференцированными клетками крови.

Клетки стромы костного мозга носят обобщающее название «механоциты». Среди механоцитов различают ретикулярные клетки - недифференцированные клетки стромы, фибробласты и фиброциты, остеобласты и остеоциты.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия - это малокровие, обусловленное дефицитом в организме железа. Возникновение термина «анемия» ]бескровие] связано с развитием болезненного состояния организма в результате той или иной степени кровопотери.

В настоящее время установлено, что анемия развивается не только под влиянием кровопотери, но и вследствие нарушения образования гемоглобина и эритроцитов, а также из-за повышенного их разрушения.

О происхождении болезни

В 85-90% случаев железодефицитные анемии у детей отмечаются в еозрасте до 3 лет. Причины этих анемий определяются нарушением поступления, распределения и использования железа в организме ребенка.

В течение первых 6 месяцев внутриутробной жизни плод практически не получает железа из организма матери. Накопление железа у плода начинается лишь в последние 3 месяца до нормальных родов. К моменту рождения нормальный доношенный ребенок имеет запас железа в организме в количестве 250-300 мг.

У новорожденных и у детей раннего возраста железо в организме распределяется следующим образом: 80% - в эритроцитах, 1% - в костном мозге, плазме, макрофагально-гистиоцитарной системе, ферментах, 10 - 12% - в печени и селезенке, 7-9% - в мышцах.

У детей среднего и старшего возраста и у взрослых 65-70% железа сосредоточено в эритроцитах, 1% - в костном мозге, плазме, макрофагально-гистиоцитарной системе, ферментах, 10-15% - в печени и селезенке, 20-22% - в мышцах.

Различают геминное [функционирующее железо эритроцитов, эритробластов, миоглобина, ферментов], транспортное [в плазме крови] и негеминное [в мышцах и органах] железо.

Таким образом, приведенные данные показывают, что доля депонированного железа у новорожденного и ребенка раннего возраста почти в 2 раза меньше, чем у взрослого.

Недоношенность на 1-2 месяца может привести к сокращению запасов железа в 1,5-2 раза и более по сравнению с нормой.

В норме свыше 50% кругооборота железа в организме совершается по замкнутому циклу, связанному с образованием и разрушением эритроцитов, и лишь 10% кругооборота железа происходит за счет восполнения сравнительно небольших потерь этого элемента продуктами питания.

Железо расходуется на рост ногтей и волос, пигментацию последних, участие в иммунологических процессах, выделяется при десквамации кожи, с потом, при менструациях, скрытых и явных кровотечениях, выводится из организма с желчью, мочой, калом, расходуется при инфекциях.

Большой дополнительный расход железа происходит при беременности, кормлении ребенка грудью, а у детей - при быстром росте, в период полового созревания.

Новорожденный ребенок очень быстро растет, что предъявляет к его костному мозгу повышенные требования, так как увеличивающаяся масса тела требует соответственно увеличения массы крови.

Запасы железа в организме постепенно истощаются, а поступление жепеза с грудным молоком матери становится явно недостаточным. В 1 л женского молока содержится всего 0,7 мг жепеза, из которого усваивается всего пишь 13-22 мкг%. Минимальная потребность ребенка в железе составляет 0,5 мг в сутки.

Таким образом, чтобы удовлетворить суточную потребность в этом элементе с учетом железа, всасываемого с материнским молоком, ребенок должен выпить его 25 л в сутки!

Итак, ребенок раннего возраста развивается при отрицательном балансе железа - потребность в нем превышает поступление в 25 раз!

При искусственном и смешанном вскармливании детей дефицит железа еще больше, так как содержание усваиваемого железа в коровьем молоке в 2-3 раза меньше, чем в женском.

В том случае, когда все запасы железа с пищевыми продуктами по тем или иным причинам не покрывают его отрицательного баланса в организме, последний до определенного времени покрывается из депо.

Когда и запасы депо оказываются исчерпанными, отрицательный баланс железа в организме из скрытого становится явным - развивается железодефицитная гипохромная анемия.

У доношенных детей это чаще происходит к 4-5-му месяцу жизни, у недоношенных - еще раньше, на 2-3-м месяце. Развившуюся железодефицитную анемию вылечить только с помощью продуктов питания, богатых железом, невозможно.

Более того, обеспечение ребенка продуктами питания, богатыми железом, не всегда предотвращает его недостаток в организме. Не всякое железо всасывается в кишечнике.

В частности, содержащаяся в продуктах питания окись железа всасывается очень плохо, в то время как закись железа хорошо. Вот почему для улучшения снабжения организма ребенка железом необходимо, чтобы окисное железо превратилось в закисное.

Такому превращению способствует витамин С, а также медь и нормальная кишечная флора.

Переедание, употребление преимущественно растительной пищи, однообразное молочное питание, изменение бактериальной флоры кишечника [диебактериоз] под влиянием длительного применения антибиотиков тормозят процесс восстановления железа, т. е. переход его из окисного в закисное.

Кроме того, следует учитывать, что такие вещества, как фосфаты, кальцинаты и др., соединяясь с железом, образуют нерастворимые соли; это также препятствует усвоению железа.

Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и прилегающих к ней участках тонкого кишечника. Если ребенок страдает органическим расстройством деятельности желудка и кишечника, то всасывание железа значительно ухудшается.

В диагностике железодефицитных анемий имеют значение некоторые анамнестические сведения, в частности, дефицит железа у матери в период беременности (многоплодная беременность, преждевременные роды и т. д.), недоношенность, травмы ребенка во время родов, резкая бледность и вялость новорожденного, кровотечения у него.

Большое значение в возникновении железодефицитных анемий в последующие возрастные периоды имеют инфекционные заболевания, искусственное, смешанное и одностороннее вскармливание (питание), например молочное и мучное, рахит, глистная инвазия, резкое снижение кислотности желудочного сока, интенсивный рост, бурное половое созревание, ранние м обильные менструации у девочек, обильные кровопотери после травм.

Клиническая картина

Клиническими проявлениями железодефицитной анемии являются потеря аппетита, задержка физического развития, вялость, неустойчивое настроение ребенка плаксивость.

Обращает на себя внимание прогрессирующая бледность слизистых оболочек рта и кожи. Кожа приобретает восковидный оттенок. Ушные раковины становятся особенно бледными и прозрачными.

В период полового созревания некоторые подростки имеют типичный «хлоротичный» вид: резкую бледность кожи с зеленоватым оттенком (отсюда и название «хлороз», шершавость кожи, хрупкость ногтей, ломкость волос [волосы секутся, выпадают].

Независимо от возраста отмечается гипотония мышц. Обычные для ребенка подвижные игры быстро вызывают физическое утомление, апатию, иногда сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются такие симптомы, как учащение пульса, незначительное расширение границ сердца разномерно во все стороны, у некоторых больных появляется нежный «анемический» систолический шум над областью сердца.

В патологический процесс вовлекаются и органы пищеварения. У детей с жалезодефицитными анемиями снижается аппетит, иногда дети совсем отказываются от пищи.

В ряде случаев аппетит извращается и дети начинают есть явно несъедобные вещи, например, мел, землю и т. д.

Наблюдаются спастические явления в пищеводе, кишечнике, которые выражаются в болевых ощущениях за грудиной, в животе. При тяжелой анемии появляются диспепсические расстройства - запор, понос. У некоторых детей увеличивается печень и селезенка.

Нарушается деятельность центральной нервной системы. Могут беспокоить головная боль, шум и звон в ушах, наблюдаются головокружения, обмороки, теряется интерес к окружающему, к учебе, выражен негативизм, утрачивается способность к сосредоточению, снижается успеваемость в школе.

У ребенка падает эмоциональный тонус и хорошее настроение, он становится плаксивым, раздражительным, капризным. Маленькие дети отстают в психомоторном развитии, у них легче развивается гипотрофия.

Дети склонны к более частым ринитам, у них развивается атрофия сосочков языка [«полированный язык»], легко образуется кариес зубов в результате нарушений обмена в эмали.

Возможности диагностики

Самые характерные симптомы определяются при исследовании крови. Выявляется снижение содержания гемоглобина. Минимальный уровень гемоглобина у детей в возрасте до 3 месяцев принято считать равным 126 г/л, от 3 месяцев до 5 лет - 110 г/л, старше 5 лет - 120 г/л.

Железодефицитная анемия диагностируется и считается легкой при снижении уровня гемоглобина до 90 г/л, среднетяжелой - до 70 г/л, тяжелой - менее 70 г/л, катастрофической - менее 30 г/л.

Уменьшение эритроцитов в периферической крови бывает только у 20% дегей с тяжелой анемией. Эритроцитопения совсем не обязательный признак для железодефицитнсй анемии у детей. Во все возрастные периоды количество эритроцитов на нижней границе нормы соответствует 4,2x10 12 /л.

Среди нормальных эритроцитов [нормоцитов] обнаруживаются эритроциты с рядом морфологических особенностей: отмечается анизоцитоз - появление эритроцитов различного диаметра пойкилоцитоз - выявление эритроцитов измененной формы [вытянутые, колбообразные, грушевидные, заостренные, веретенообразные и т. д.], микроцитоз - обнаружение эритроцитов уменьшенного диаметра. Количество ретикулоцитов не изменено.

Цветовой показатель рассчитывается по формуле Е. А. Кост (1975):

А x 0.3: В = цветовой показатель, где

В - первые две цифры числа эритроцитов.

В норме цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,05. При железодефииитной анемии цветовой показатель снижается ниже 0,85.

К наиболее достоверным признакам железодефицитной анемии относятся уменьшение сывороточного железа [в норме сывороточное железо составляет 13,5-30,0 мкХмоль/л], повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови [в норме 45-72 мкХмоль/л].

В костном мозге лейкоэритробластическое отношение не нарушается [в норме 4:1], в красном [эритронормобластическом] ростке уменьшается число оксифильных нормоцитов и несколько увеличивается число полихроматофильных нормоцитов.

Возможности лечения

Любое заболевание отягощает течение анемии, затрудняет ее лечение. Ребенка, больного анемией, надо тщательно изолировать от больных с другими заболеваниями, не допускать ни перегревания, ни охлаждения.

Питание больного ребенка максимально разнообразят, с тем чтобы он получал все необходимые пищевые вещества и микроэлементы.

Для детей старше 5 месяцев в диету включают овощное пюое, в состав которого входят белокочанная капуста, моркозь, свекла, шпинат, репа, цветная капуста и др., а старше 7 месяцев - мясной фарш и 1-2 раза в неделю отварную печенку или печеночный паштет.

Обязательно следует давать яичный желток. Помимо названных выше продуктов, детям дают свежие фрукты и ягодные соки.

К продуктам, богатым железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем, относятся язык, печень, мясо, рыба, горох, фасоль, картофель, свекла, редис, капуста, орехи, черная смородина, сливы, груши, яблоки, смесь сушеных фруктов.

Кобальтом и фолиевой кислотой богаты творог, яичный желток, печень, дрожжи.

Одностороннее питание детей, в частности преимущественно молочное, крупяное и мучное, оказывает неблагоприятное влияние на результаты лечения.

Лечение железодефицитных анемий включает устранение кровотечений [острых, хронических, скрытых и явных], назначение препаратов железа и витаминов.

Если у ребенка глисты, проводят дегельминтизацию.

Препараты железа целесообразно назначать в промежутках между приемами пищи до 3-4 раз в день, запивать водой.

Непосредственно до и после приемов препаратов железа не рекомендуется давать детям чай, молоко, жирные и некоторые мучные пгодукты (сдобное тесто, печенье), поскольку они способствуют образованию нерастворимых соединений железа, которые плохо всасываются в кишечнике. Это же стносится к кофе и неразбавленным фруктовым сокам.

Чтобы препараты железа лучше усваивались и меньше раздражали слизистую желудочно-кишечного тракта, их рекомендуют принимать через 1 час после еды.

Курсовая доза железа рассчитывается по формулам. Приведем формулу Е. Н. Мосягиной (1969):

Fe - (курс в мг) = (16 г% - Hв г%) : 100 x 3,4 X 75 X (вес больного в кг) х 1,3,

16 г - идеальное содержание железа в крови;

3,4 - количество мг железа в 1,0 г гемоглобина (Нв);

75 - количество крови в мл на 1 кг веса ребенка [в среднем];

1,3 - добавочный коэффициент, исходящий из того, что в норме количество депонированного железа составляет 30% от железа эритроцитов.

Лучший лечебный эффект оказывают препараты двухвалентного закисного железа так как они легко всасываются в кишечнике. Детям раннего возраста назначают жидкие препараты железа, старшего возраста - в таблетках и порошках.

Из жидких препаратов используют сироп алоэ с железом [в 1 мл 20 мг элементарного железа], орферон жидкий [Югославия].

Детям старше одного года назначают любые препараты закисного двухвалентного железа, которые они хорошо переносят: железа закисного сульфат , железа лактат , гемостимулин , ферроплекс (40 мг элементарного железа в 1 таблетке], феррокаль , ферроцерон и другие препараты.

При двухвалентной форме лекарственного железа в среднем суточная доза рекомендуется из расчета 5 мг/кг : детям до 3 лет - 60-90 мг/сут, детям 3-6 лет - 100-200 мг/сут. детям старше 7 лет - до 300 мг/сут.

В случае непереносимости (тошнота, рвота, понос, запор, боли е животе) или побочном токсическом действии препаратов железа [оно более выражено у препаратов, содержащих трехвалентнее железо] лекарство нужно отменить или сделать перерыз в лечении.

Если препараты железа вызывают диспепсические расстройства, то их дозу уменьшают наполовину [временно!], а после еды назначают панкреатин (по 0,15-0,2 г x З раза в день).

Лечение витамином В 12 показана лишь к концу лечения, когда депо организма насыщены железом и цветной показатель приближается к единице, но количество эритроцитов еще не достигло возрастной нормы, в этом случае целесообразно произвести 2-3 инъекции витамина В 12 по 50-100 мкг в сутки через день для стимуляции эритропоэза.

По достижении нормальных показателей содержания гемоглобина лечение препаратами железа не прекращают, а продолжают еще 6-8 недель для создания депо железа в печени, селезенке, мышцах.

При лечении тяжелых железодефицитных анемий иногда прибегают к парентеральному [внутримышечному и внутривенному] введению препаратов. Показаниями являются невозможность принимать препараты железа внутрь в связи е непереносимостью, мальабсорбцией, язвенной болезнью и пр.

Применяют феррум-лек [для внутримышечного введения 1 ампула содержит 100 мг железа в 2 мл, для внутривенного введения 1 ампула содержит 100 мг жепеза а 5 мл], фербитол (для внутримышечного введения, болезнен, 1 флакон содержит 100 мг железа в 2 мл], жектофер (для внутримышечного введения 1 ампула содержит 130 мг железа в 2 мл].

Ежедневная максимальная доза препарата для внутри мышечного введения в наружный квадрант ягодицы составляет детям до 1 года с массой тела до 5 кг - 0,5 мл; с массой тела 5-10 кг - 1 мл; детям после 1 года - 2 мл; детям старшего возраста - 3-4 мл.

Парентеральные препараты могут вызывать аллергические реакции вплоть до шока.

Лечение этими препаратами возможно только в стационаре, по строгим показаниям, обязательно в присутствии и под наблюдением врача.

Острые и тяжелые постгеморрагические анемии, особенно при отсутствии адаптации к ним больного, развитии гипоксии необходимо купировать с помощью эритроцитной массы, которую вводят медленно струйно из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка первого года жизни и в разовой дозе 120-250 мл капельно детям старшего возраста.

Трансфузия 100 мл эритроцитной массы эквивалентна введению 120 мг полностью утилизируемого железа.

Из витаминных и витаминизированных препаратов можно рекомендовать следующие.

Витамин С (аскорбиновая кислота] - участвует в обмене железа [способствует его всасыванию в кишечнике, включению в гем и сохранению железа в геме двухвалентным].

Разовая доза 0,05-0,15 x 2-3 раза а день после еды. Выпускается а таблетках по 0,025; 0,05 и 0,1.

Сироп из плодов шиповника - готовится из сока плодов шиповника и экстракта ягод калины, клюквы, рябины и др. В 1 мл содержит 4 мг аскорбиновой кислоты.

Назначается по ½-1 чайной, десертной, столовой ложке в зависимости от возраста 2-3 раза а день. Выпускается в бутылочках по 260-270 мл или в баночках по 200 мл.

Витаминизированный сироп из плодов шиповника содержит в 1 мл препарата 30 мг витамина С и 15 мг витамина Р. Выпускается в баночках по 200-250 мл. Назначается по ½-1 чайной ложке 1-3 раза в день.

Прогноз при железодефицитной анемии у детей благоприятный. Заболевание может прогрессировать лишь при отсутствия лечения. Недостаточное по объему лечение может перезести манифестный дефицит железа в латентный, скрытый. Возможны рецидивы заболевания.

Профилактика железодефицитной анемии наиболее эффективна при содружественной работе терапевта, акушера-гинеколога и педиатра. По рекомендации ВОЗ целесообразен прием препаратов железа в профилактической дозе, составляющей 1/3 лечебной, женщиной при повторной беременности, при наличии у нее в анамнезе анемии, обильных кровотечений.

Группу риска по железодефицитной анемии составляют дети, родившиеся с большой массой тела, врожденной гипотрофией, от многоплодной беременности, недоношенные, а также от матерей, страдавших латентным дефицитом железа или анемией.

В эту же группу входят дети с аллергическими поражениями кожи и слизистых оболочек [экссудативный диатез], с респираторными и кишечными заболеваниями, глистными инвазиями.

У перечисленных детей легко возникает патентный дефицит железа и железодефицитная анемия. В связи с этим указанная группа детей подлежит диспансерному наблюдению в течение 2 лет с регулярным анализом кроаи 1 раз в 3 месяца [наиболее информативен анализ после заболеваний, кровопотери и других анемизирующих факторов].

При малейших признаках дефицита железа, а тем более наличии железодефицитной анемии необходимо назначать комплексное противоанемическое лечение.