Пломба позволяет восстановить анатомию и функциональность зубов на долгий срок, способствует сохранению их здоровья и структуры. С этой целью в стоматологии используются пломбировочные материалы для постоянных пломб. Изначально они не были столь совершенными, имели множество недостатков. Современные составы помогают воссоздать естественные ткани зуба. По всем показателям они приближаются к оттенку, структуре, качеству, физическим и химическим свойствам зубов. Сегодня в стоматологических клиниках для пломбирования используется универсальный и безопасный материал, нейтральный на вкус, нетоксичный, износоустойчивый, эстетичный, удобный в работе.

Современные стоматологические материалы восстанавливают первоначальную структуру зуба. Они имитируют эмаль, дентин, закладываются в корневые каналы. Врачи предъявляют высокие технологические требования к исходному сырью, придирчиво оценивают удобство использования. Важно учитывать время отвержения, в течение которого смесь сохраняет пластичность и способность к формированию, способ застывания, который может быть самостоятельный или от УФ лучей определенного спектра. Не менее высокие требования предъявляются к качеству пломбы после отвержения, когда она в течение долгого времени сохраняет приобретенную форму и очертания.

Необходимо, чтобы готовая пломба обладала низкой степенью влагопроницаемости, малой теплопроводностью. Всегда высокими должны оставаться прочность и долговечность материала. Важна биологическая безопасность, гипоаллергенность, внешние характеристики пломбы. Эстетика особенно актуальна, если пломба устанавливается на переднюю часть зубного ряда. Основные виды пломбировочных материалов рассмотрим ниже.

Цементы

Обширная группа материалов. В зависимости от предназначения различается состав и свойства цементов. Готовится пломбировочная масса путем замешивания 2-х или 3-х составляющих с жидкостью. Это может быть дистиллированная вода или специальные кислоты. Во время работы материал пластичный, его можно формировать. После отвержения цемент становится твердым, изменить его форму уже невозможно. Время отвержения для каждого типа цемента разное. Цементы создают благоприятную антибактериальную среду.

Полимеры

Полимерные смолы – это современное и недорогое решение многих стоматологических задач. Их используют с целью , пломбирования, изготовления . Дополнительное значение имеют наполнители, от которых во многом зависит результат лечения. Время отвержения состава составляет всего 3-5 минут, поэтому врач должен работать точно и оперативно. Востребованный и безопасный материал – фотополимеры. Они затвердевают при воздействии лучей определенного светового спектра.

Композиты

В их основе находится несколько составляющих природного и синтетического происхождения. Для изготовления пломбы к композиту часто вводят стеклоиономерные добавки. Размер этих частиц подбирается в соответствии с расположением участка пломбировки. Самые крупные фрагменты применяются там, где требуется выдержка большой жевательной нагрузки. Современные пломбировочные материалы для корневых каналов включают мелкофракционные добавки. Композиционные пломбы износоустойчивые, долговечные, защищают ткани зуба, предотвращают дальнейшее распространение .

Группа представлена несколькими видами амальгамы. Основу сплава составляют самые разные металлы – серебро, золото, олово, медь, цинк, которые в обязательном порядке сочетаются с ртутью. Пломбы из амальгамы отличаются прочностью и долговечностью. Они плотно прилегают, не разрушаются. Их ставят преимущественно на жевательную часть зубного ряда.

Классификация материалов для пломбирования корневых каналов будет другой. К этим составам предъявляются совершенно иные требования. Пролегая в глубинных структурах зуба, они должны оставаться безопасными и долговечными, не вызывать раздражения, защищать от патогенной микрофлоры, обеспечивать абсолютную герметизацию, легко удалятся из канала при необходимости. Существуют пластичные и твердеющие материалы для пломбирования корневых каналов зубов.

Лечение зуба начинается с пломбирования зубных каналов, поэтому материалы должны быть качественными и долговечными. Давно и чаще остальных для закупоривания зубного корня применяется гуттаперча. Этот материал гибкий, поэтому хорошо пролегает в канал, даже самый узкий. Гуттаперча легко удаляется, если возникает необходимость повторного лечения у стоматолога. Она обладает контрастностью от рентгеновского излучения, поэтому врач всегда может проверить качество своей работы, убедится в результатах лечения. С гуттаперчевыми штифтами предпочитают работать высококвалифицированные и опытные стоматологи.

Преимущества и недостатки основных пломбировочных материалов

Пациентов стоматологических клиник обычно мало интересует, из чего состоят пломбы. Однако существуют устаревшие и современные пломбировочные материалы, используемые для пломбирования полостей или корневых каналов. У каждого из них имеются определенные плюсы и минусы, особенности, ценовая категория.

Оксана Шийка

Стоматолог-терапевт

Важно! Пломбировочные композиты обладают свойством «сухого блеска». Это значит, что пломба имитирует естественный блеск эмали, даже если она высушена от слюны. Это важно, когда проводится пломбирование фасада улыбки.

Таблица преимуществ и недостатков пломбировочных материалов временного и постоянного типа.

Наименование пломбировочного материала	Преимущества	Недостатки	Сфера применения	Примерная стоимость услуги
Временного типа	Легко удаляется, сочетается с необходимыми для проведения лечения препаратами.	Не используются для изготовления постоянных пломб.	Используется в самом начале лечебного процесса, а также на этапе диагностики.	От 500 до 1500
Цементные пломбы	Проверенные и надежные, так как давно используются в стоматологической практике, препятствуют распространению кариозного процесса, выделяют фтор, укрепляющий зубы, имеют низкую стоимость.	Подвержены растворению и усадке, имеют слабовыраженные токсические свойства.	Чаще устанавливаются на жевательную часть челюсти, широко используются в детской стоматологии.	От 500 до 2000
Композиционные материалы самостоятельно отвердевающие	Считаются самыми востребованными, так как обладают предельной прочностью, содержат безопасные для здоровья компоненты, имеют доступную стоимость.	Требуют от врача высокой квалификации и умения, из-за того, что отвердевают очень быстро, в течение 1-2 минут.	Универсальный пломбировочный материал, подходящий для изготовления пломбы на фасадную и заднюю часть улыбки.	От 1500 до 3000
Светоотвердевающие материалы	Имеют хорошие эстетические показатели, позволяют продлить рабочее время настолько, насколько это необходимо в каждом конкретном случае.	Цена на материал возрастает за счет удобства и эстетики.	Световые пломбы ставятся на фронтальную и боковую часть зубного ряда.	От 2000 до 6000
Пломбы с амальгамой	Принимают эксплуатационные характеристики того металла, из которого состоят, обычно это предельная твердость, прочность, долговечность, инертность к химическим реагентам, устойчивость к износу, антибактериальные качества.	У них высокая стоимость, недостаточная эстетика, эмаль, расположенная вокруг пломбы, может потемнеть, амальгама делается на основе ртути, поэтому всегда присутствует риск выделения свободных ртутных паров, устанавливается в 2 посещения врача, потому что требует проведения обязательной финишной шлифовки.	Выдерживают высокую жевательную нагрузку, поэтому ставятся на жевательные единицы.	От 2500 до 10000 в зависимости от наполнителя

Фосфатный и цинк-фосфатный цемент

Фосфатный и цинк-фосфатный цементы относятся к группе минеральных цементов. Фосфат-цемент сделан на основе оксидов магния, кремния, алюминия, цинк-фосфат включает оксид цинка. Массу замешивают из порошка и жидкости. Она сохраняет пластичную консистенцию в течение 7-8 минут. Цементы закладываются в корневые каналы, используются для лечения молочных зубов, заполнения кариозных полостей под коронками и в живых единицах. Фосфатные цементы имеют недостатки: это короткий срок службы, низкая степень адгезии. Серебро улучшает некоторые эксплуатационные характеристики материала, но повышает итоговую стоимость стоматологической услуги.

Силикатный цемент

Силикатный цемент представлен порошком, состоящим из оксида кремния и алюмосиликатного стекла. При взаимодействии с жидкостью он образует структурированный гель. За счет содержания фтора цемент укрепляет и дезинфицирует образовавшиеся в зубах пустоты. Материал имеет широкую оттеночную палитру, что позволяет устанавливать пломбы на живых зубах, находящихся в пределах открытой части улыбки. Из-за того, что цемент выделяет токсичную фосфорную кислоту, внутри полости прокладывается изолирующая прокладка.

Стеклоиономерный цемент – это еще один представитель группы. Он позволяет блокировать кариозный процесс, считается медицинским антисептиком, обладает хорошими сцепляющими свойствами. Из-за гибкости и пластичности этот материал используют для пломбирования сложных участков зуба, восстановления анатомической формы и правильной структуры при утрате многих единиц в ряду. После затвердения пломба сохраняет естественный рельеф поверхности, блеск и натуральную прозрачность эмали.

Из недостатков врачи отмечают длительный период окончательной полимеризации (это примерно сутки), необходимость тщательного высушивания тканей перед установкой, возможность истирания при длительной эксплуатации. После установки на пломбу наносят слой изолирующего лака, чтобы уберечь ее от вымывания, химического взаимодействия, вибрации.

Оксана Шийка

Стоматолог-терапевт

Важно! Для пломбирования жевательных зубов существует отдельная группа стеклоиономерных цементов. В их составе присутствуют упрочняющие компоненты. Это минеральные и металлические микрочастицы.

Полимерные материалы

К категории полимеров относятся эпоксидно-аминные смолы, цинк-эвгенольные пасты. Они используются самостоятельно, либо в сочетании с другими видами материалов, предназначенных для постоянного пломбирования. Они плотно прилегают к естественным тканям зуба, заполняют пустоты любой конфигурации, дезинфицируют открытую область зуба. Им свойственна рентгеноконтрастность, поэтому пломбы в зубах и каналах отчетливо видны на рентгеновских снимках. Это облегчает диагностические процедуры для врача в случае, если зуб необходимо лечить повторно. Полимеры обладают стерильностью, не рассасываются, практически не дают усадки, кислотоустойчивы.

Использование акрилоксида

Пломбы на основе акрилоксида широко используются в стоматологии. Их применяют для пломбирования фронтальных и боковых зубов, восстановления угловых дефектов, реставрации эмали. Из самоотвердевающего акрилоксида изготавливают малозаметные зубные вкладки. Все стоматологические изделия устойчивы к истиранию, долговечные и безопасные. В процессе работы они сохраняют высокую степень пластичности, после застывания – стачиваются и полируются под прикус пациента. Под акриловую пломбу обязательно устанавливается изолирующая прокладка.

Композиционный материал консайз

Композиционная паста консайз рекомендуется для реставрации передних и боковых зубов, в особенности там, где важна эстетика. Препарат продается в комплекте, включающем 2 оттеночных вариантов пасты, инструменты и емкости для работы. Это порошок и жидкость для смешивания, протравливающий раствор для дезинфекции каналов и полостей. Изолирующая прокладка используется только при глубоком кариесе.

Полость в зубе должна быть препарирована, адгезив прокладывается в 2 слоя. Консайз-паста закладывается на второй адгезионный слой, который предварительно высушивается сухим воздухом. Материал должен заполнить полость с избытком, после чего излишек пасты убирается специальным стоматологическим шпателем. Паста окончательно затвердевает через 5-7 минут, после чего проводится финишная полировка и обработка пломбы.

Заключение

Материалы для пломбирования зубов необходимы для воссоздания структуры и функциональности зуба. Их перечень достаточно обширный. Стоматологические материалы должны обладать определенными характеристиками. Они блокируют развитие кариозных процессов, препятствуют прохождению инфекции внутрь органа, предотвращают дальнейшее разрушение зубов. Выбор материала для постоянного пломбирования и заполнения корневых каналов определяется возрастом пациента, фактическим масштабом разрушений, нарушением функциональности. Лечение зубов будет успешным, если доверять эту процедуру только грамотным специалистам с опытом.

Самым страшным врачом из детства когда-то был стоматолог. Но сегодня, благодаря особым технологиям, методике обезболивания и цифровой аппаратуре, профессиональному подходу даже маленькие пациенты готовы посещать стоматолога без страха, прекрасным примером современного подхода к лечению является детская клиника www.dentalfantasy.ru . Диагностика и лечение возможны даже комплексно, благо современные пломбировочные материалы в детской стоматологии характеризуются прогрессивными технологиями и безопасными препаратами. А это значит, что ребенку обеспечено правильное развитие зубочелюстной системы, которое имеет несомненную важность для становления правильного прикуса, речи, комфорта в пережевывании пищи и красивой улыбки.

Выбор материала для пломбы в работе стоматолога с детьми осуществляется с учетом возраста маленького пациента и особенностей зубов: к какой группе относится зуб, временный он или постоянный, каково его состояние, оценивается также состояние пульпы и степень запущенности кариеса.

Ныне существующие пломбировочные материалы в детской стоматологии делятся на несколько групп. Это цементы, композиционные материалы, адгезивы, и стоматологические амальгамы.

Требования к пломбировочным материалам следующие:

• химическая устойчивость к жидкостям (вода, слюна) во рту;
• пластичность в течение некоторого времени после смешивания;
• хорошая адгезия во влажной среде;
• отвердевание при контакте с водой или слюной в течение 5-10 минут;
• низкая теплопроводность (для исключения термического воздействия на пульпу);
• уровень рН около 7;
• твердость, близкая по значению к естественной твердости эмали;
• антисептические качества.

Главные критерии выбора пломбы для пациента:

1. безвредность для зубов и организма;
2. прочность пломбы для жевательных нагрузок, минимальный износ;
3. отсутствие в пломбе усадки и расширений;
4. возможность удаления в случае необходимости без повреждения зуба.

Сегодня пломбировочные материалы в детской стоматологии подразделяются на:

1. фосфатные;
2. фенолятные;
3. поликарбоксилатные;
4. акрилатные.

Преимущества фосфатных цементов - это низкая токсичность, хорошие термоизолирующие свойства, соответствие материала пломбы коэффициенту теплового расширения зубной эмали. К недостаткам можно отнести усадку и растворимость пломбы, сравнительную небольшую устойчивость к механическим и химическим воздействиям. Силикатные цементы отличаются улучшенными физико-механическими свойствами, но существенный недостаток в хрупкости, а также плохое свойство выдерживать нагрузку от жевания и возможность отрицательного влияния на пульпу зуба, делает их пригодными лишь для использования в постоянных детских зубах с уже сформировавшимися корнями.

Цементы второй группы применяются в качестве лечебной прокладки, если кариес запущенный и глубокий, для пломбирования каналов, поскольку они обладают успокаивающим и обезболивающим действием.

Третья группа центов предназначается для временных пломб и пломбирования каналов, для реставрации зубов. Однако такие пломбы непрочны, устойчивость к химическим воздействия у них слабая. Поэтому для постоянных зубов такие пломбы не используют.

Стеклоиономерные цементы основаны на подавлении развития кариеса за счет фтора, выделяемого материалом. Эти цементы вытесняют по качеству и свойствам предыдущие группы. Идеально защищая эмаль, пульпу, такая пломба дает дополнительную защиту зубу, и практически без усадки. Единственный недостаток - это недостаточная сопротивляемость механическим воздействиям, хрупкость.

Два основных типа СИЦ

2. Конденсируемые СИЦ

Примеры клинических случаев

Заключение

Успешность реставрации зависит от множества факторов: используемого материала, навыков специалиста и особенностей самого пациента. Последняя характеристика обуславливает уникальность педиатрической практики. Взаимодействие с пациентом выявляет предпочтительные материалы для манипуляций при стандартных техниках. Кроме того, молочные зубы отличаются от постоянных своей анатомией и временным присутствием в зубной дуге. И если у стоматолога имеется такой же набор материалов для постоянных зубов, как и для временных (композитные материалы, амальгамы, компомеры и стекло-иономерные цементы), методики реставраций временных зубов являются весьма специфичными. После оценки уникальности временного прикуса, будет представлен короткий обзор информации по поводу продолжительности службы СИЦ, модифицированных СИЦ с добавлением смол и конденсируемых СИЦ. Также принципиальные основы использования данных цементов будут проиллюстрированы клиническими примерами. Композиты, модифицированные добавлением поликислот (или компомеры) не будут обсуждаться в данной статье, так как они более схожи с композитами, чем СИЦ.

Критерии выбора материала в детской стоматологии

Данный раздел ограничен выбором на основе характеристик временных зубов и типов кариеса. Временные зубы характеризуются наличием тонкого слоя эмали, состоящего из эмалевых призм, которые располагаются вертикально к проксимальной поверхности. В случаях кариозного поражения эта тонкость твердых тканей может приводить к обширной деструкции, усугубленной плохой когезией призм. Дентин также образует тонкий слой с широкими канальцами, позволяющими легко проникать бактериальной флоре и повреждать пульпу. Именно поэтому важно работать с герметичными материалами. Пульповая камера временных зубов равномерно больше, чем у постоянных, рога пульпы являются более выраженными. Таким образом, кариозные поражения могут возникать весьма близко к пульпе. Также в таких случаях важно использовать высокоадгезивные материалы, которые не требуют создания дополнительных площадок для ретенции, что может вызвать обнажение пульпы. По тем же самым причинам гладкие поверхности, области, покрытые тонким слоем эмали, окклюзионные борозды и проксимальные поверхности моляров у пациентов младшего возраста подлежат самому консервативному лечению. Короткая коронковая часть, пришеечное сужение, плотный контакт с соседними зубами и крупный десневой сосочек временных зубов затрудняет изоляцию операционного поля, делая использование гидрофобных материалов проблематичным (Burgess 2002). Важным становится применение гидрофильных материалов. Наложение материалов, высвобождающих фтор, способствует некоторому сокращению развития и распространения кариеса на проксимальных поверхностях. В связи с этим немаловажно учитывать биоактивные материалы (Qvist 2010). Более того, используемые материалы могут влиять на продолжительность нахождения молочного зуба в зубной дуге. Однако из-за сравнительно невысокого жевательного давления у детей по сравнению со взрослыми (Braun 1996, Castelo 2010, Palinkas 2010) в таких ситуациях допустимым является использование материалов с меньшей механической прочностью. Это объясняет высокую роль стекло-иономерных цементов, уступающих по прочности композитам, в стоматологии детского возраста. Несмотря на более низкие механические параметры, такие материалы должны быть достаточно герметичными, адгезивными к твердым тканям, биоактивными и гидрофильными. Стекло-иономерные цементы соответствуют всем этим требованиям.

Длительность службы реставрационных материалов во временных зубах

Анализ литературы показывает, что на длительность службы стоматологических материалов после их установки влияет множество параметров. Действительно, учитывают различные факторы: тип и марка используемого материала, опыт специалиста, локализация и глубина кариозного поражения, а также возраст и особенности пациента. Вдобавок продолжительность службы материалов во временных зубах значительно отличается от такого периода в постоянных (Hickel и Manhart 1999). Этот фактор оказывает влияние на выбор материалов для пломбирования временных зубов. Yegopal 2009 проводил исследование с оценкой различных материалов по параметрам: исчезновение боли, продолжительность службы и эстетика. Исследование заключило, что с 1996-2009 было только два проведенных должным образом испытания. Эти испытания не выявили значительной разницы между рассматриваемыми материалами. В одном из таких исследований Donly 1999 сравнивал модифицированный СИЦ (Vitremer) с амальгамами в течение трехлетнего периода. Однако из-за затруднения слишком длительно наблюдать пациентов, получены результаты только по 12 месячному периоду. Что касается продолжительности службы, СИЦ определяется как достойная альтернатива амальгамам и композитам при реставрации молочных зубов на лимитированный период. На настоящий момент, клинически ценными являются два СИЦ: модифицированный и конденсируемый. Однако некоторые исследования разнятся с данными по продолжительности службы в зависимости от типа СИЦ, использованного в конкретной локализации полости (окклюзионной или проксимальной).

Два основных типа СИЦ

Для детской практики особенно подходящими являются следующие типы СИЦ:

1. Модифицированные СИЦ с добавлением смол

Fuji II LC (GC), Riva Light Cure (SDI), Photac-Fil (3M-Espe), Ionolux (Voco).

2. Конденсируемые СИЦ

Fuji IX (GC), Riva Self Cure (SDI), HiFi (Shofu), Ketac Molar (3M-ESPE), Chemfil Rock (Dentsply) или Ionofil Molar (Voco).

Основное различие между этими двумя материалами состоит в механической прочности и применении. Модифицированные демонстрирует среднюю устойчивость к износу, но требует достаточное время пребывания зуба в зубной дуге. Qvist 2010 сообщает, что срок службы модифицированных СИЦ примерно одинаков с амальгамами, но выше, чем у конденсируемых. Данные материалы могут быть использованы для окклюзионных и проксимальных реставраций во временных зубах, которые находятся в зубной дуге около трех-четырех лет (Qvist 2004, Courson 2009). Специалисты обычно отдают предпочтение модифицированным СИЦ, так как для их отверждения можно использовать фотополимеризацию. Конденсируемые СИЦ имеют преимущество в одноэтапной постановке (особенно ценно для проксимальных полостей) и наличии химического бондинга). Однако они не такие прочные при пломбировании проксимальных областей (Qvist 2010). Данный материал требует присутствия зуба в зубной дуге два-три года, также рекомендуется пломбировать полости малых размеров (Forss и Widstorm 2003). Иногда возможно использование и для более крупных полостей, но в таких случаях требуется покрытие специальной коронкой (Courson 2009). Допустимо применение защитного лака (G-Coat Plus, GC), который продлевает срок службы реставрации (Friedl 2011) и делает возможным реставрацию постоянных зубов в заднем сегменте.

Однако под вопросом оказывается биоактивность и способность высвобождения фтора при покрытии защитным лаком. Также следует отметить, что новый модифицированный СИЦ: HV Riva Light Cure -SDI уже является доступным и может применяться как замена конденсируемым материалам.

Примеры клинических случаев

Вне зависимости от клинической ситуации, оперативное поле всегда должно быть изолировано, если это возможно. Для описанных двух случаев, несмотря на труднодоступность, изоляция была достигнута. Примечательно, что вне зависимости от наличия изоляции или ее отсутствии, биоактивные свойства и способность высвобождать фтор обуславливают значительное преимущество СИЦ перед другими адгезивными материалами.

Клинический случай 1 (Dr. L Goupy)

Пример реставрации проксимальных и пришеечных повреждений временных зубов при помощи модифицированного СИЦ: Fujii II LC (GC)

Фото 1-а: Рентгенологический снимок 8-летнего ребенка во время консультации. Обнаружено кариозное поражение под кольцом ортодонтической конструкции (между 75 и 73).

Фото 1-b: Изначальный клинический вид: с окклюзионной плоскости. Во время консультации наложен IRM

Фото 1-с: Изначальный клинический вид: с щечной стороны

Фото 1-d: Рентгеновский снимок, размещен IRM

Фото 1-e: Изоляция зуба с целью получения операционного поля. Окклюзионный вид.

Фото 1-f: Вид с щечной стороны

Фото 1-g: Удаление некротизированных тканей и установка матрицы

Фото 1-h: Нанесение полиакриловой кислоты (10-20% на 15-20 секунд с последующим смыванием и умеренным подсушиванием)

Фото 1-i: Пломбирование полости с использованием Fuji II LC. Окклюзионный вид.

Фото 1-j: Вид с щечной стороны

Фото 1-k:Рентгеновский снимок после процедуры

В данном случае, затрагивающим пришеечную область, пломбирование модифицированным СИЦ является весьма уместной процедурой. С проксимальной стороны допустимо использование композитного материала, так как поле было изолировано. Однако с практической выгодой принято решение применения того же самого материала, чтобы избежать двух протоколов для восстановления одного зуба.

Клинический случай 2 (Dr. L Goupy)

Пример восстановления окклюзионной поверхности временного зуба с использованием конденсируемого СИЦ: Riva Self Cure (SDI)

Фото 2-а: Исходный вид зуба 64 (2-х летний ребенок)

Фото 2-b: Исходный рентгеновский снимок

Фото 2-с: Изоляция зуба с целью отграничения операционного поля

Фото 2-d: Удаление некротизированных тканей

Фото 2-е: Пломбирование полости с использованием Riva Self Cure. Рекомендовано нанесения полиакриловой кислоты (Riva Conditioner, 10-20% в течение 15-20 секунд с последующим смыванием и умеренным подсушиванием).

Фото 2-f: Рентгенологический снимок после пломбирования

Фото 2-g: Клинический вид спустя одну неделю. Реставрация устойчива, сохранила целостность, анатомическая форма восстановлена

Второй клинический случай принципиально отличается от первого. Он описывает кариозное поражение у пациента в весьма раннем детском возрасте. Применение СИЦ вызвано наличием высоких биоактивных свойств материала.

Заключение

Принципиальные характеристики СИЦ: способность адгезии к натуральной эмали и дентину, кариестатический эффект фтора и толерантность к влажной среде. Данные материалы являются особенно ценными в сложных клинических ситуациях, касающихся детского возраста и неизолированных полостей временных зубов. В таких случаях желательно применения модифицированных или конденсируемых СИЦ, особенно при локализации полостей в местах с повышенной механической нагрузкой.

Композитные материалы - неотъемлемая часть современной детской реставрационной стоматологии. Фактически, они могут использоваться для профилактического пломбирования временных зубов, пломбирования полостей II, III, IV, V классов и фиксации готовых временных коронок. При этом важным этапом будет изоляция зубов для предотвращения загрязнения. Кроме того, нужно учитывать, что дети с низкой кариесрезистентностью вряд ли будут идеальными кандидатами для постановки композицитных пломб. Перед использованием композита необходимо обратить внимание на следующие факторы: изоляция, полимеризационная усадка и размер реставрации. При правильном использовании композитные материалы обеспечат прекрасное качество реставрации как временных, так и постоянных зубов. (Pediatr Dent. 2002;24:480–488)

Использование композитных материалов - неотъемлемая часть современной детской реставрационной стоматологии. Техника кислотного травления эмали, первоначально рекомендованная Buonocore, способствует ретенции при создании эстетических реставраций временных и постоянных зубов. Проблемы, связанные с первыми композитами, были решены и появились современные материалы, обладающие лучшей износостойкостью, цветостабильностью и поддерживающие реставрацию в исходном состоянии в течение желаемого промежутка времени.

Композитные материалы

Первая смола, bis-GMA , была синтезирована Bowen и до сих пор остается основой большинства современных композитов. К полимерной матрице были добавлены частицы кварцевого наполнителя для обеспечения желаемых цветовых качеств и износостойкости. Первоначально такие материалы имели успех, но со временем цвет изменялся, а износостойкость реставраций на жевательных поверхностях зубов оставляла желать лучшего. Путем присоединения к частицам наполнителя силана, появилась связь между ними и органической матрицей, что привело к снижению тенденции к изменению цвета (обесцвечиванию) и разрушению материала реставрации. Постепенно размер частиц наполнителя композитного материала уменьшался, по сравнению с их первыми аналогами, в которых в полимерную матрицу было включено большее количество наполнителя. Это позволило достичь лучшей износостойкости. Перечисленные факторы способствовали созданию современных композитных реставрационных материалов в том виде, в котором они доступны нам сейчас.

Американская ассоциация стоматологов (Specification No.27) классифицировала прямые восстановительные материалы как Тип I - наполненные и ненаполненные полимеры, II - композитные полимеры

Обусловлена следующими факторами: в детском возрасте очень высок процент травматического поражения фронтальной группы зубов, т.к. они прорезываются одними из первых и выступают из окклюзионной плоскости еще не поменявшихся временных зубов. Кроме того, некоторые патологии зубов можно наблюдать в основном у детей. Так, например, при деструктивных формах гипоплазии или флюороза зубы настолько быстро разрушаются, что, в связи с желанием докторов следовать старой методике лечения (а именно, дожидаться закрытия верхушек корней), единственным методом лечения таких зубов зачастую становится ортопедическое восстановление коронковой части.

В течение длительного времени детские врачи-стоматологи опасались применять композитные материалы в своей практике, мотивируя это следующими причинами:

• нецелесообразностью восстановления зуба, который может еще прорезаться;

• невозможностью вводить в прикус зубы после различного вида травм, т.к. в корне появляются микро-фрактуры, которые, при несвоевременной подаче нагрузки, могут увеличиться и привести к гибели пульпы и резорбции корня зуба.

• небезопасностью использования композитных материалов, т.к. они обладают высокой токсичностью и в зубах с незакрытыми верхушками и еще широкими дентинными канальцами могут привести к гибели пульпы.

· Нецелесообразностью использования композитных материалов при лечении деструктивных форм гипоплазии и флюороза в раннем возрасте, т.к. их коэффициент истирания ниже, чем у естественной эмали. И в связи с этим реставрации из композитов спустя некоторое время требуют починки или полной замены.

Помимо этого, нередко врачи и родственники пациентов не считают важным эстетическое восстановление зубов в юном возрасте и ограничиваются временными конструкциями, забывая о психологических аспектах. А ведь веяние сегодняшнего времени таково, что модно быть здоровым и красивым.

Достижения современной стоматологии развеивают страхи применения композитов в детской практике. Так, например, что касается токсичности, то в настоящее время известно, что непосредственное воздействие на зуб оказывает бондинговая система. Адгезивные системы последнего поколения не только не обладают токсичностью, но и в своем составе могут содержать соединения фтора. Токсический мономер, содержащийся в композитах химического отверждения, практически канул в лету вместе с применением самих химических композитов.

Конечно, прежде, чем приступать к реставрации, необходимо провести все методы обследования (рентгенологическое, ЭОД…) При этом не надо забывать, что защитные силы детского организма очень велики, и в каждом случае мы стараемся индивидуализировать алгоритм действий.

Несмотря на то, что эволюция композитных материалов продвигается семимильными шагами, детская стоматология предъявляет повышенные требования к реставрационным материалам:

• Низкая токсичность.
• Высокая степень адгезии материала к тканям зуба.
• Коэффициент истирания, максимально приближенный к естественным тканям зуба.
• Возможность немедленной и окончательной реставрации зубов (как фронтальной, так и жевательной группы).
• Препарирование, не требующее вмешательства в здоровые ткани зуба.
• Отличные эстетические характеристики.

рис. 1

С точки зрения эстетики, реставрация зубов молодых пациентов зачастую является очень сложной. Это связано с тем, что форма и цвет детских зубов имеют ряд особенностей. Так, например, макрорельеф характеризуется наличием фестончатого режущего края, еще не подвергшегося физиологическому истиранию. Поверхностный слой эмали у детей образован выступающими вершинами призм, что придает ему вид «булыжной мостовой». Кроме того, в эмали детских зубов под микроскопом обнаруживаются микропоры. Не надо забывать и о том, что линии Рециуса (зоны роста эмали), образующие на поверхности перикематы, в детском возрасте более выражены. Все это влияет на поверхностный блеск эмали и визуально делает ее ярче. Для детей характерны ярко-выраженные мамелоны. Наиболее типичным для режущего края юных пациентов является наличие трех крупных мамелонов или трех мамелонов с расщепленным средним.(рис.1)

Цвет зуба диктуется оптическими характеристиками дентина и эмали. За яркость зуба отвечает эмаль. Для эмали характерно такое свойство, как опалесценция, это способность отражать преимущественно короткие волны (голубой) и пропускать длинные (оранжево-красный). За насыщенность цвета зуба отвечает дентин. Дентин натуральных зубов обладает таким свойством, как флюоресцентность. В настоящее время идентичность флюоресценции материала и зуба становится неотъемлемым требованием к современному композиту. Еще одной оптической средой зуба является дентин-эмалевое соединение, которое играет большую роль в формировании цвета.

По различным исследованиям большинство зубов принадлежат оттенку – А по шкале Vita (Yamomoto 1992, Vanini 1994, Tuati 2000). В связи с тем, что эмаль детей ярче, чем у взрослых пациентов, цвет их зубов чаще всего соответствуют оттенкам А1, А2 (по VitaТ.к. наиболее часто-встречающимися поражениями в детском возрасте являются травмы фронтальной группы зубов, сопровождающиеся нарушением целостности угла коронки или всего режущего края, детским стоматологам необходим материал, который воспроизводит все оптические характеристики режущего края зуба.

На сегодняшний момент, реставрационным материалом, максимально отвечающим всем требованиям детской стоматологии, является Enamel plus .

зработке этого материала Л. Ванини учитывал все составляющие цвета зуба. Основной его задачей было создание материала, применяя который можно было бы получить прогнозируемый результат, что так важно в каждодневной практике врача-стоматолога. В набор Enamel plus входят три основные эмали, семь универсальных флюоресцентных дентинов, две интенсивные эмали (для персонализации эмали на поверхности) и опалесцентные эмали, используя которые можно подчеркнуть внутренние инцизальные опалесценции и мамелоны.(рис.2) Помимо этого в набор входит Glass Connector. Это текучий композит, который имитирует протеиновый слой естественных зубов и шесть красок для воспроизведения характеризаций. Для определения цвета предлагается использовать шкалу Enamel plus, полностью изготовленную из композита.(рис.3) Также в набор входит специальная цветовая карта. Эта карта остается в истории болезни, и в дальнейшей работе вы можете ею пользоваться.(рис.4, 4а)

Для получения максимального результата при применении системы Enamel plus HFO предлагается использовать технику анатомического наслоения, разработанную Л. Ванини. Анатомическая техника стратификации предусматривает построение лингвальной эмали, внутреннего дентинного тела и вестибулярной эмали.

Прежде, чем перейти к рассмотрению техники стратификации, хотелось бы отметить некоторые особенности препарирования полостей под Enamel Plus . Дело в том, что препарирование под этот материала отличается возможностью максимального сохранения здоровых тканей зуба и не требует моделирования фальца на эмали. Именно за счет увеличения ширины фальца и перекрытия большей поверхности эмали композитным материалом, врачи нередко пытаются повысить эстетику своей реставрации (сделать переходы материала к тканям зуба менее заметными и избежать появления серой полосы на границе пломбы с зубом). При этом, порой, реставрации обширных полостей III и IV классов превращаются в изготовление виниров прямым методом, что является абсолютно некорректным в детской стоматологии, особенно в тех случаях, когда зуб еще не прорезался полностью. При препарировании под Enamel plus HFO на вестибулярной эмали и апроксимальных поверхностях, по краю препарируемой полости, шаровидным бором формируется желоб, небная сторона обрабатывается под 90 градусов. Такая методика препарирования является очень щадящей.(рис. 5, 5а)

рис. 5а

Реставрация травм зубов без вскрытия пульпы.

Наиболее часто встречающимся дефектом, требующим реставрации у детей, является травма фронтальной группы зубов без вскрытия пульпы. Линия отлома располагается параллельно или диагонально режущему краю. При этом чаще страдает медиальный угол.

После заполнения цветовой карты, препарирования и адгезивной обработки поверхности мы начинаем восстанавливать лингвальную эмаль. Т.к. эмаль у детей обладает высокой яркостью, чаще всего, мы берем оттенок эмали GE3.(рис.6, 6а)

Для упрощения задачи при обширных дефектах изготавливается силиконовый блок, который позволяет тонким слоем распределить материал и избежать неточностей в формировании макрорельефа.(рис.7) При моделировании, для создания более регулярной поверхности, помимо обычных гладилок, применяются силиконовые гладилки (micerium), которые дают «эффект пальца» (рис.8).

После нанесения Glass Connecktor , мы приступаем к моделированию дентинного тела. Для достижения оптимальной насыщенности реставрации используется 3 цвета основных дентинов. Например, если мы хотим получить в конечном итоге цвет А2 (по Vita), мы должны начинать с UD4, затем послойно наложить UD3 и UD2- более светлых.

На этапе наложения последнего дентина моделируются мамелоны.(рис.10, 10а, 11, 11а, 12,12а)

	рис.10а
рис. 11а		рис. 12а

Готовое дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connetctor .

Для воссоздания опалесценции эмали, между мамелонами и в области режущего края наносится опалесцентная эмаль (OBN). После этого, при необходимости, наносят интенсивно-белые эмали (IM, IW), опалесцентные эмали (АО, OW) и краски для характеризации.(рис.13, 13а,б)

	рис. 13а		рис. 14б
Включает окончательное моделирование формы зуба (макро- и микрорельефа),и полировку поверхности. Для упрощения задачи, при создании вестибулярной выпуклости, переходных линий, линий Рециуса, на поверхности зуба грифельным карандашом можно нанести ориентиры. Моделирование макро- и микрорельефа рекомендуется производить алмазными борами. После чего мы приступаем к полировке поверхности. Для этого используется полировочная система, входящая в набор Enamel plus HFO , включающая три пасты и полиры с силиконовой головкой, козьей щетиной и войлочным диском.(рис.16) Требования для проведения реставраций из Enamel plus ни чем не отличаются от таковых для любого другого композита. Надо помнить о том, что, прежде чем приступать к работе, необходимо наладить индивидуальную гигиену полости рта. Ведь именно хорошая гигиена продлит жизнь любой реставрации. Залогом успеха вашей работы является качественная изоляция рабочего поля. С 7−8−летнего возраста дети спокойно переносят раббердам. Важно не забывать, что больше всего пациентов (и, надо заметить, не только детей) пугает неизвестность. Поэтому перед началом лечения мы показываем и рассказываем, что это и для чего. Сравниваем раббердам с зонтиком или плащиком для зуба. Раббердам используется и при прямых реставрациях и при фиксации непрямых реставраций. Качественная финишная обработка и полировка поверхности не только улучшит вид вашей реставрации, но и сделает ее более долговечной. Несмотря на то что мы рекомендуем полировать пломбы раз в год, у наших зарубежных коллег имеются отличные результаты 9−10−летней давности. При этом за это время пациент ни разу не явился на полировку или просто на профосмотр. В клинику его привел совсем другой зуб. Ни эстетика, ни краевое прилегание реставрации из Enamel plus, проведенной по поводу травмы, не были нарушены (д-р.Ф. Мангани, Италия). Заключение диаграмма Применяя Enamel plus HFO , детский врач-стоматолог получит окончательный результат реставрации сразу после травмы зубов, обнаружения кариозного или какого-либо другого деструктивного процесса. В выставочном комплексе «КРОКУС ЭКСПО» Павильон №1 Зал № 4 стенд Е 35.1