Самостоятельные роды: как они проходят по этапам? Преимущества и недостатки обезболивания родов. Периоды родов. изменения в матке во время родов
Роды (partus ) - процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности.
В РФ с 2005 г. родами считают рождение ребенка массой 1000 г и более в срок 28 нед беременности и больше. По рекомендации ВОЗ, родами считается рождение плода, начиная с 22 нед беременности (масса 500 г и больше). В нашей стране прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед считается абортом. Родившимся живыми в эти сроки гестации проводятся все необходимые лечебные и реанимационные мероприятия. Если ребенок переживает перинатальный период (168 ч), то выдается медицинское свидетельство о рождении и новорожденный регистрируется в ЗАГСе, а мать получает листок нетрудоспособности по беременности и родам.
Помимо самопроизвольных, выделяют индуцированные и программированные роды. К индуцированным родам относят искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.
Программированные роды - искусственное родовозбуждение в удобное для врача время суток.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды - сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами.
К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.
К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.
Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.
Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол . Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:
Увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);
Интенсификация окислительно-восстановительных процессов;
Повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;
Подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;
Повышение активности фосфолипаз и скорости "арахидонового каскада" с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2a в децидуальной оболочках.
Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.
Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности a-адренорецепторов и снижением b-адренорецепторов.
Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину , концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.
Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГ F 2a - непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2a - в латентной и активной фазе I периода родов.
Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами "арахидонового каскада" в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.
Простагландины ответственны за:
Образование на мышечной мембране a-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;
Повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;
Стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);
Обеспечение автоматического сокращения мышц матки;
Депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.
Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин , секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.
Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:
Возбуждения a-адренорецепторов;
Снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым - порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;
Синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;
Угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.
Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину , который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.
Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап - зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап - экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап -
синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие "родовой доминанты".
В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.
ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ
В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:
"опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);
Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");
Выпячивание пупка;
Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
Повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
Снижение двигательной активности плода;
Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);
Выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);
"созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.
Таблица 9.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки
В отличие от шкалы Бишопа в данной таблице не учитывается отношение головки к плоскостям таза.
При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".
"Созревание" шейки матки перед родами обусловлено морфологическими изменениями коллагена и эластина, повышением их гидрофильности и растяжимости. В результате происходят размягчение и укорочение шейки, открытие сначала внутреннего, а затем наружного зева.
"Зрелость" шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании и видоизмененой шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма к родам.
ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Начало родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. Выделяют три периода родов: первый период - раскрытие шейки матки; второй период - изгнание плода; третий период - последовый.
В настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у первородящих 12-16 ч, у повторнородящих - 8-10 ч. В руководствах ХIX-XX веков нормальной называется продолжительность родов 15-20 ч у первородящих и 10-12 ч у повторнородящих.
Первый период родов - раскрытие шейки матки. Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч.
Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.
Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.
С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены циркуляторно (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Строение матки в родах.1 - тело матки; 2 - нижний сегмент; 3 - контракционное кольцо; 4 - влагалищеМышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по-следа. Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики, реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах. Схема сокращения матки по Caldeyro-Barcia представлена на рисунке. (см. рис. 9.2).
В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.
Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (см. рис. 9.2), в области водителя ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время (рис. 9.2). Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает внутриамниотическое давление.
Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке возможна ретракция - смещение мышечных волокон кверху. Во время схваток продольно расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокращаясь, переплетаются между собой, укорачиваются и смещаются относительно друг друга. Во время паузы волокна не возвращаются в первоначальное положение. Вследствие этого происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки - растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способст-вуя ее раскрытию.
При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.
Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плодного пузыря, так как во время схваток в результате равномерного давления стенок матки околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву в сторону наименьшего давления (рис. 9.3, а), где нет сопротивления стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки (рис. 9.3, б, в). Эта часть околоплодных вод оболочки нижнего полюса яйца называется плодным пузырем , расширяет шейку матки изнутри.
По мере развития родовой деятельности происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением соответствует раскрытию шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.
Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 9.4.1). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 9.4.2). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза.
При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние - выше пояса соприкосновения (рис. 9.5).
К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излития околоплодных вод различают:
Своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (8 см) открытии шейки матки;
Преждевременное или дородовое излитие - излитие вод до начала родовой деятельности;
Раннее излитие - излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;
Запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь разрывается позже полного раскрытия шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не произвести амниотомию - вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке - "сорочке");
Высокий разрыв плодного пузыря - разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напрягающийся плодный пузырь).
При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль (рис. 9.6).
Полным раскрытием шейки заканчивается первый период родов и начинается период изгнания.
Второй период - период изгнания продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч.
Во втором периоде развиваются потуги , представляющие собой сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.
Потуги являются непроизвольным рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. В результате этого формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. Опускаясь на тазовое дно, предлежащая часть растягивает половую щель и рождается, за ней рождается все туловище.
Вместе с рождением плода изливаются задние околоплодные воды. Рождением ребенка заканчивается второй период родов.
Третий период - последовый начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.
Отделению плаценты способствуют:
Значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;
Схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми;
Расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя;
Отсутствие у плаценты способности к сокращению.
Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце (рис. 9.7, а).
При отделении плаценты по Дункану ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю (рис. 9.7, б). Кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (ретроплацентарная гематома отсутствует). Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, край которой свисает в полость матки. Отслоившаяся по Дункану плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью.
Последовый период сопровождается кровотечением из матки, из плацентарной площадки. Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл).
Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом.
После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, что является важным фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки.
Активация локального гемостаза в сосудах матки в немалой степени определяется высокой тромбопластической активностью ткани хориона. Тромбообразование совместно с механическим пережатием сосудов приводит к остановке кровотечения.
После рождения последа женщину называют родильницей.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
Механизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.
Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.
Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис. 9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна.
Мягкие ткани родового канала - нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность - по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.
Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза:
Входа в таз;
Широкой части полости малого таза;
Узкой части полости малого таза;
Выхода таза.
Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.
Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.
Перед родами у первородящих в результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.
При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически .
При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 9.9).
При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 9.10, а) или к лону - задний асинклитизм (рис. 9.10, б).
При переднем асинклитизме первой вставляется теменная кость, обращенная кпереди, при заднем - теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.
Различают четыре основных момента механизма родов.
Первый момент - сгибание головки . По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 9.11, а), головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.
Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 9.11, б, в). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.
4 Разгибание головки (третий момент).5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент)А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади
Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.
Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок (рис. 9.11, г).
Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.
Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (рис. 9.11, е). Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди &Symbol (OTF) Regular_F0AE; боковое сгибание позвоночника &Symbol (OTF) Regular_F0AE; плечико, обращенное кзади &Symbol (OTF) Regular_F0AE; туловище плода.
Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода (рис. 9.12).
Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.
До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров (рис. 9.11, б). Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода - в прямом размере (рис. 9.10, в).
Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли (рис. 9.13, а, б).
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.
Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.
Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а).
Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б).
Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в).
Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.
Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.
При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.
Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.
При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.
Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Во время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной системе и метаболизме.
Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение артериального давления на 5-15 мм рт. ст.
Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в минуту.
В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов.
Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.
В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.
Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч.
Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными.
Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается.
В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4-8 ч, у повторнородящих - 4-6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме (рис. 9.15).
Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см.
В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.
По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются.
К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод.
Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет.
Скорость раскрытия в активной фазе отображена на партограмме (см. рис. 9.15).
После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч.
В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и головка рождается покрытой частью оболочек плодного яйца.
После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания.
Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.
В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.
При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рис. 9.16). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рис. 9.16, а, б).
После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рис. 9.16, в).
После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру (рис. 9.16, г), при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем -обращенное кзади (рис. 9.16. д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.
Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик.
Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.
После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появ-ляются слабые последовые схватки.
После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо (рис. 9.17). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.
При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200-500 мл крови.
При отделении последа по Дункану (с краев) кровопотеря больше, чем при начале отделения с центральных участков (по Шультце). При отделении плаценты по Дункану кровяные выделения могут появляться через некоторое время после рождения плода, с началом отделения плаценты.
После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения. Высота ее составляет 10-12 см над лоном.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
В родильном доме или в родильном отделении городской или центральной районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.
В России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому. Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.
В стационаре, где есть родильное отделение, очень важен санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь обменную карту.
Роженицу с контагиозным инфекционным заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное учреждение.
Рожениц без инфекционных заболеваний после санитарной обработки переводят в родильное отделение. При боксированном родильном отделении роженицу помещают в бокс, где проходят роды. По желанию при родах разрешают присутствовать мужу. Если отделение располагает только предродовой и родовой палатами, в первом периоде родов роженица находится в предродовой. Во втором периоде ее переводят в родильную палату, где есть специальные кровати для родов. В России в большинстве лечебных учреждений женщины рожают лежа на столе. Возможны так называемые вертикальные роды, когда во втором периоде пациентка расположена вертикально на специальном столе.
Ведение родов в период раскрытия шейки матки. В первом периоде родов, если не проводится и не планируются эпидуральная анестезия или обезболивание другим методом, роженица может ходить или лежать, лучше на боку, в зависимости от позиции плода (при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом) для профилактики синдрома сдавления нижней полой вены, который возникает при положении на спине.
Вопрос о кормлении роженицы решается индивидуально. Если не планируется обезболивание, разрешаются чай, шоколад.
Во время родов регулярно обрабатывают наружные половые органы или роженица принимает душ. Контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника. Роженица должна мочиться каждые 2-3 ч, поскольку растяжение мочевого пузыря может способствовать слабости родовой деятельности. При переполнении мочевого пузыря и невозможности самостоятельного мочеиспускания производится катетеризация мочевого пузыря.
В родах наблюдают за общим состоянием роженицы, состоянием матки и родовых путей, родовой деятельностью, состоянием плода.
Общее состояние оценивают по общему самочувствию, пульсу, артериальному давлению, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек.
При ведении родов определяют состояние матки и родовых путей .
При наружном акушерском исследовании и пальпации матки обращают внимание на ее консистенцию, локальную болезненность, состояние круглых маточных связок, нижнего сегмента, расположение контракционного кольца над лонным сочленением. По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо постепенно поднимается над лонным сочленением в результате растяжения нижнего сегмента. Раскрытие шейки матки соответствует расположению контракционного кольца над лоном: при раскрытии шейки матки на 2 см контракционное кольцо поднимается на 2 см и т.д. При полном раскрытии шейки контракционное кольцо расположено на 8-10 см выше лонного сочленения.
Важное значение для оценки родовой деятельности имеет влагалищное исследование. Его производят при:
Первом осмотре роженицы;
Излитии околоплодных вод;
Отклонении родовой деятельности от нормы;
Перед началом родоактивации и через каждые 2 ч ее проведения;
Показаниях к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода.
При влагалищном исследовании оценивают:
Состояние тканей влагалища;
Степень раскрытия шейки матки;
Наличие или отсутствие плодного пузыря;
Характер и продвижение предлежащей части на основании определения отношения ее к плоскостям малого таза.
Исследуя ткани влагалища и наружных половых органов, обращают внимание на варикозные узлы, рубцы после старых разрывов или перинео- и эпизиотомий, высоту промежности, состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), вместимость влагалища, перегородки в нем.
Шейка матки может быть сохранена, укорочена, сглажена. Раскрытие шейки матки оценивают в сантиметрах. Края шейки могут быть толстыми, тонкими, мягкими, растяжимыми или ригидными.
После оценки состояния шейки матки определяют наличие или отсутствие плодного пузыря. Если он цел, следует определить его напряжение во время схватки и паузы. Чрезмерное напряжение пузыря даже в промежутках между схватками свидетельствует о многоводии. На маловодие указывает уплощение плодного пузыря. При резко выраженном маловодии создается впечатление натянутости его на головку. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. При излитии околоплодных вод обращают внимание на их цвет и количество. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые из-за присутствия сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии плода, кро-ви - об отслойке плаценты, разрывах сосудов пуповины, краев шейки матки и др.
Вслед за характеристикой плодного пузыря выясняют предлежащую часть плода путем определения опознавательных пунктов на ней.
При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По расположению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, аксинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).
При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.
О расположении головки судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.
При ведении родов различают следующее расположение головки:
Подвижная над входом в малый таз;
Прижата к входу в малый таз;
Малым сегментом во входе в малый таз;
Большим сегментом во входе в малый таз;
В широкой части малого таза;
В узкой части малого таза;
В выходе малого таза.
Расположение головки и определяемые при этом ориентиры приведены в табл. 9.1 и на рис. 9.18.
Таблица 9.1. Расположение головки и акушерское исследование
Расположение головки | Наружное акушерское исследование, осмотр | Опознавательные пункты при влагалищном исследовании |
Подвижна над входом в малый таз | Свободное перемещение головки | Безымянная линия, мыс, крестец, лонное сочленение |
Прижата ко входу в малый таз (большая часть над входом) | Головка неподвижна | Мыс, крестец, лонное сочленение |
Малым сегментом во входе в малый таз (малый сегмент ниже плоскости входа в малый таз) | IV прием: концы пальцев сходятся, ладони расходятся | Крестцовая впадина, лонное сочленение |
Большим сегментом во входе в малый таз (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью входа в малый таз) | IV прием: концы пальцев расходятся, ладони расположены параллельно | Нижние 2/3 лонного сочленения, крестцовая впадина, седалищные ости |
В широкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью широкой части) | Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется | Нижняя треть лонного сочленения, IV и V крестцовые позвонки, седалищные ости |
В узкой части малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью узкой части) | Головка над входом в малый таз не определяется, врезывание | Седалищные ости определяются с трудом или не определяются |
В выходе малого таза (плоскость большого сегмента совпадает с плоскостью выхода) | Головка врезалась |
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровень малого таза". Выделяют следующие уровни:
Плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
Плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;
Плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсивность схваток, их продолжительность и частота.
Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток - токографию. Возможно одновременная запись схваток и сердцебиения плода - кардиотокография (рис. 9.19), позволяющая оценить реакцию плода на схватку.
Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.
Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) - самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В I периоде родов оно не превышает 10-12 мм рт. ст.
Интенсивность - максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.
Частота сокращений - число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.
Активность матки - интенсивность, умноженная на частоту сокращения, в активной фазе родов равна 200-240 ЕМ (единицы Монтевидео).
Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения (см. рис. 9.15), устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.
Состояние плода можно определить при аускультации и кардиотокографии. Аускультацию с помощью акушерского стетоскопа в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо также подсчитывать сердечные сокращения плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ±10 в минуту.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов (см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
После осмотра и исследования выставляется диагноз, в котором в последовательном порядке отражаются:
Срок беременности;
Предлежание плода;
Позиция, вид позиции;
Период родов;
Осложнения родов и беременности;
Осложнения у плода;
Экстрагенитальные заболевания.
Ведение родов в период изгнания. Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможностью их декомпенсации, особенно во время потуг.
У плода возможны осложнения в результате:
Сдавления головки костями таза;
Повышения внутричерепного давления;
Нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг.
Во втором периоде родов следует осуществлять контроль за:
Состоянием роженицы и плода;
Силой, частотой, продолжительностью потуг;
Продвижением плода по родовому каналу;
Состоянием матки.
У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы.
У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, определяют показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части (метод Залинга - см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").
Во время кардиомониторирования в период изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.
При прохождении головки через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или
U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту (рис. 9.20). Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту.
Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Сокращения матки усиливаются в результате сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и составляют 90-110 мм рт. ст.
Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.
Обеспечивают контроль продвижения головки по родовым путям в зависимости от интенсивности потуг и соответствия размеров головки размерам таза.
О продвижении и местонахождении головки судят, определяя ее ориентиры при наружном акушерском и влагалищном исследовании (см. табл. 9.1). Используется также метод Пискачека: пальцами правой руки надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Симптом Пискачека является положительным, если нижний полюс головки доходит до узкой части полости малого таза. При большой родовой опухоли можно получить ложноположительный результат.
Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные свищи. Стояние головки в одной плоскости в течение 2 ч и более является показанием к родоразрешению.
Во втором периоде обязателен контроль состояния матки , в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок, наружных половых органов, выделений из влагалища.
При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении сегмента судят по расположению контракционного кольца. Высота расположения контракционного кольца над лоном соответствует степени раскрытия шейки матки. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза, или угрозы разрыва матки.
О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует также отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей.
Серьезным симптомом в родах являются кровяные выделения, которые могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении.
Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка врезывается. У первородящих врезывание продолжается до 20 мин, у повторнородящих - до 10 мин.
К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки.
В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспособления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает потужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс.
Акушерское пособие складывается из четырех моментов.
Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки (рис. 9.21, а).
Головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении окружностью вокруг малого косого размера (32 см). При преждевременном разгибании она проходит большей окружностью.
Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, осторожно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.
Второй момент (рис. 9.21, б) - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми в результате "заимствования" из области половых губ. Ладонь правой руки кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки осторожно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется нормальное кровообращение, что повышает сопротивляемость разрывам.
Третий момент - выведение головки. В этот момент важным является регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, если продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка долго подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.
После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, желательно осуществлять выведение головки вне потуг. Для этого роженице во время потуг предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии тужиться невозможно. Одновременно обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.
Четвертый момент (рис. 9.21, в, г) - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции или к левому бедру при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его (рис. 9.21). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди, соответственно проводной оси таза. Это способствует быстрому рождению плода. Плечевой пояс следует освободить очень осторожно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ручки или ключицы.
Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию (рис. 9.22) или чаще срединную эпизиотомию (см. рис. 9.22), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.
Таблица 9.2. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее рассекают между двумя зажимами и быстро извлекают туловище. Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. После рождения ребенка мочевой пузырь матери опорожняют при помощи катетера.
ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО
При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.
Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.
Ребенка помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками.
После рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее -
вниз, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30% раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.
Пуповину обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца, на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его осматривает неонатолог.
Перед обработкой пуповины акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступив 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата или 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно положить пленкообразующие препараты.
Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2-2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой.
Кожные покровы новорожденного обрабатывают стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.
После первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты, на которых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло.
В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. Затем ребенка передают под наблюдение неонатолога.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.
Осуществляется контроль:
- общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;
- показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;
- количества выделяемой крови - кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;
- признаков отделения плаценты .
Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.
Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 9.23).
Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.
При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.
Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.
К методам наружного выделения последа относятся следующие.
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку (рис. 9.24). После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.
Способ Креде-Лазаревича (рис. 9.25):
Опорожняют мочевой пузырь катетером;
Приводят дно матки в срединное положение;
Производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;
Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;
Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.
Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь тогда, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева.
При отсутствии признаков отделения плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа (см. главу 26. "Патология последового периода. Кровотечения в раннем послеродовом периоде"). Аналогичная операция производится также при продолжении послеродового периода более 30 мин, даже при отсутствии кровотечения.
Если после рождения плаценты оболочки задержались в матке, то для их удаления родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки в канатик (рис. 9.26). В результате этого оболочки осторожно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Оболочки можно удалить и следующим приемом: после рождения плаценты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу (рис. 9.26).
После удаления последа необходим тщательный осмотр плаценты и оболочек, места прикрепления пуповины (рис. 9.27). Обращают внимание на дефект добавочных долек, о чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты или оболочек производится ручное обследование матки.
После отделения последа и обработки наружных половых органов под обезболиванием приступают к осмотру шейки матки, влагалища, вульвы для выявления разрывов, которые ушивают.
В послеродовом периоде женщина нетранспортабельна.
После рождения последа женщина называется родильницей. В течение 2 ч она находится в родильном зале, где контролируют АД, пульс, состояние матки, количество выделяемой крови.
Кровопотерю измеряют гравидометрическим методом: кровь собирают в градуированную посуду, пеленки взвешивают.
Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Роды, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями.
Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и венозное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно с изменениями сердечнососудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода.
Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода.
Боль во время родов обусловлена:
В I периоде:
Раскрытием шейки матки;
Ишемией миометрия во время сокращения матки;
Натяжением связок матки;
Растяжением тканей нижнего маточного сегмента.
Во II периоде:
Давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;
Перерастяжение мышц промежности.
Во время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в электрическую активность в окончаниях чувствительных нервов. В последующем импульсы передаются по задним корешкам спино-мозговых нервов Т 11 -S 4 в спинной мозг, в стволовую часть головного мозга, ретикулярную формацию и таламус, кору головного мозга в область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.
К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: безопасность метода обезболивания для матери и плода; отсутствие угнетающего действия обезболивающих средств на родовую деятельность; сохранение сознания роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте. Важным является простота и доступность методов обезболивания родов для родовспомогательных учреждений любого типа.
Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются:
Психопрофилактическая подготовка во время беременности;
Акупунктура;
Гомеопатические препараты;
Гидротерапия;
Системные наркотики и анальгетики;
Ингаляционная анестезия;
Регионарная анестезия.
Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препаратов в родах.
Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомеопатических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой области, поэтому широкого распространения не получили.
Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L -волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способствует быстрому раскрытию шейки матки.
Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики.
При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возможном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2-3 часа до предполагаемого родоразрешения.
При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.
В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.
На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, но-шпа, папаверин).
При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками:
20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;
2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы.
Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов.
При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма.
Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.
Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой
50-70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2-3 см.
Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.
С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S5 до Т10.
Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов.
Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки: L2 - L3, L3 - L4.
Для регионарной анестезии используют лидокаин 1-2% 8-10 мл, бупивакаин 0,125-0,1% 10-15 мл, ропивакаин 0,2% 10-15 мл.
Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0-1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2-3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности.
Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визуальной аналоговой шкалы оценки боли - Visual Analogue Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм - максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным считается обезболивание, соответствующее 0-30 мм.
При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально.
Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго периода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод.
Физиологические (нормальные) роды Обезболивание родов
Запорожский государственный медицинский университетКафедра акушерства и гинекологии
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
(НОРМАЛЬНЫЕ) РОДЫ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Лауреат Государственной премии Украины, профессор
Жарких Анатолий ВасильевичРодовой акт – это сложный многозвеньевой
физиологический процесс, который возникает и
завершается в результате взаимодействия многих
систем организма (Чернуха Е.А., 1991 г.)
европе
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ ВЕВРОПЕ
1. Где рожать?
-акушерский стационар
-родильный центр (специализированный стационар)
-роды на дому
2. Санитарная обработка рожениц
3. Медикализация родов (родовозбуждение,
обезболивание родов)
4. Мониторинг плода и сократительной активности
матки (кардиотокография)
5. Положение женщины в родах
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ В
ЕВРОПЕ
6. Рассечение промежности?
7. Проблема оперативного родоразрешения
(акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево
сечение)
8. Ранний контакт между родителем и
новорожденным
9. Грудное вскармливаниеНормальные роды – это одноплодные роды со
спонтанным началом и прогрессированием родовой
деятельности в сроке беременности 37 – 42 недели в
затылочном предлежании плода, течение которых
было неосложненным на протяжении всего периода
родов при удовлетворительном состоянии матери и
новорожденного после родов.
(приказ МЗ Украины №624 от 2008г.)
Причины наступления родовой деятельности
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Роль центральной нервной системы.
Психологическая готовность женщины к родам –
измененные состояния сознания, связанные с
физиологическими родами.
Роль калликреин-кининовой системы.
Значение катехоломинов.
Роль гормонов коры надпочечников плода.
Роль эндокринных факторов.
Роль окситоцина.
Значение простагландинов.
Роль витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.На
современном
этапе
организации
акушерской помощи в Украине оптимальным
является проведение нормальных родов в
условиях
акушерского
стационара
с
обеспечением права роженицы привлечения
близких к поддержке ее в родах.
Основная цель оказания помощи
женщине в родах является обеспечение
безопасности женщине и ребенку при
минимальном
вмешательстве
в
физиологический процесс.
Принципы ведения нормальных родов
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ НОРМАЛЬНЫХРОДОВ
-составление плана ведения родов и обязательное его согласование с
женщиной/семьей
- поощрение эмоциональной поддержки роженицы во время родов
(организация партнерских родов);
- мониторинг состояния плода, матери и развития родов;
- использование партограммы для принятия решения по течению родов, а
также необходимость и объем вмешательств;
- широкое использование немедикаментозных методов обезболивания
родов;
- привлечение женщины к свободному передвижению во время родов и
обеспечение свободного выбора положения для рождения ребенка;
- оценка состояния ребенка при рождении, обеспечение контакта «шкiра до
шкiри» между матерью и новорожденным, прикладывание к груди до
появления поискового и сосательного рефлекса;
- профилактика послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки
путем использования методики активного ведения третьего периода родов.
Диагностика и подтверждение родов
ДИАГНОСТИКА И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РОДОВ- у беременной после 37 недель появляются
схваткообразные боли внизу живота и пояснице с
наличием слизисто-кровянистых или водянистых
(околоплодные воды) выделений из влагалища;
- наличие одной схватки в течение 10 минут
продолжительностью 15-20 сек;
- изменение формы и расположения шейки матки –
прогрессивное ее укорочение и сглаживание, раскрытие
шейки матки;
- увеличение диаметра просвета шейки матки (в см.)
- поступательное опускание головки плода в малый таз
относительно плоскости входа в малый таз (по данным
наружного акушерского исследования) или относительно
lin.interspinalis (при внутреннем исследовании)
ПЕРИОДЫ родов
ПЕРИОДЫ РОДОВI.
Период раскрытия – с начала первых регулярных
схваток до полного раскрытия шейки матки (10 - 11см)
и вставления головки во вход в малый таз.
II. Период изгнания –от полного раскрытия шейки
матки до изгнания плода из матки.
III. Последовый период – отделение плаценты и
выделение последа.
Длительность периодов родов
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ РОДОВПервородящие
Повторнородящие
I.
II.
III.
10-11 часов
6-7 часов
До 2 часов
До 1 часа
до 30 мин
до 30 мин
Общая
продолжительность
10 – 16 часов
8 – 12 часов
Диагностика периодов и фаз родов:
ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОВ И ФАЗ РОДОВ:Симптомы и признаки
Шейка не раскрытая
Период
Фаза
Ложные роды
/отсутствие
родовой
деятельности/
Шейка раскрыта меньше, чем на 3 см
Первый
Шейка раскрыта на 3-9 см.
Скорость раскрытия шейки матки не менее
(или более) - 1 см/час
Начало опускания головки плода
Первый
Полное раскрытие шейки матки (10 см).
Головка плода в полости таза.
Нет позывов к потугам
Второй
Ранняя
Полное раскрытие шейки (10 см).
Передлежащая часть плода достигает дна таза.
Родильница начинает тужиться
Второй
Поздняя
(потужная)
Третий период родов начинается с момента
рождения ребенка и заканчивается изгнанием
последа
Третий
Латентная
Активная
НОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Во время госпитализации роженицы в акушерский
стационар дежурный врач в приемно-смотровом
отделении:
-внимательно знакомится с обменной картой
женщины. Изучает данные общего, инфекционного и
акушерско-гинекологического анамнеза, клиниколабораторного обследования, течения
беременности.
- характер жалоб;
- обследование: общий осмотр, температура тела,
пульс, АД, ЧДД, состояние внутренних органов;
Последовательность действий в случае нормального течения родов
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕНОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
- измерение ВДМ, окружности живота, размеров таза,
определение срока беременности и предполагаемой
массы плода;
-оценка движений плода самой роженицей и
аускультация сердцебиения плода;
- наружное и внутреннее акушерское исследование:
положение, вид и позиция плода, характер родовой
деятельности, раскрытие шейки матки и период родов,
нахождение головки плода относительно плоскостей
малого таза;
-установление акушерского диагноза, определение плана
ведения родов и согласование его с роженицей.
Последовательность действий в случае нормального течения родов
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕНОРМАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Не
рекомендуется
рутинное
назначение
очистительной клизмы и бритье лобка роженицы
Младшая медсестра:
- предлагает женщине принять душ, одеть чистую
домашнюю одежду; партнеру также необходима
смена одежды на чистую домашнюю;
- роженицу и ее партнера сопровождают в
индивидуальный родильный зал.
первом периоде родов
НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ ВПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка общего состояния матери
- Температура тела каждые 4 часа
- Пульс каждые 2 часа
- АД каждые 2 часа
- Количество мочи каждые 4 часа
Аускультация сердечных тонов плода (на
протяжении 1 минуты)
Проводится каждые 30 минут в латентной фазе
родов и каждые 15 минут в активной фазе I-го
периода родов (норма 110-170 уд/мин)
НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ В
ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Оценка прогрессирования родов
1.
Скорость раскрытия шейки матки (оценивается путем
внутреннего акушерского исследования каждые 4 часа).
2.
Частота и длительность схваток регистрируется в латентной
фазе каждый час, в активной фазе – каждые 30 минут.
Адекватная родовая деятельность в латентной фазе – 2
схватки за 10 минут, в активной фазе – 3-5 схваток за 10 минут
по 40 секунд и более
3.
Продвижение головки плода определяют по данным
наружного и внутреннего акушерского исследования.
Продвижение головки может не наблюдаться до раскрытия
шейки матки на 7-8 см
Наблюдение и помощь роженице в первом периоде родов
НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ ВПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Результаты наблюдения за развитием родов,
состоянием матери и плода заносятся врачем в
партограмму.
Партограмма - графическое отображение результатов
динамического наблюдения во время родов за
процессом раскрытия шейки матки и продвижением
головки плода, родовой деятельностью, состоянием
матери и плода.
Правильное
заполнение
и
интерпретация
партограммы способствует раннему выявлению
отклонений в течении родов, состоянии матери и плода
и помогает своевременно принять обоснованное
решение, касающееся дальнейшей тактики ведения
родов и определить объем необходимых вмешательств.
Правила использования партограммы
ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯПАРТОГРАММЫ
Партограма используется во время первого
периода родов.
Партограмма заполняется во время родов, а не
после их окончания.
При возникновении осложнений ведение
партограммы прекращается.
Составные части партограммы
СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ПАРТОГРАММЫСостояние плода – частота сердечных
сокращений (110-170 в минуту), состояние
плодного пузыря и околоплодных вод,
конфигурация головки.
Течение родов – темп раскрытия шейки матки,
опускание головки плода, сокращения матки.
Состояние женщины: пульс, АД, температура,
диурез (объем, белок, ацетон), режим введения
окситоцина и лекарств, какие вводятся во время
родов.I
II
IIIОценка состояния плода в родах осуществляется путем:
- периодической аускультации с помощью акушерского
стетоскопа;
- ручной допплеровский анализатор;
- по показаниям - с помощью электронного фетального
мониторинга (кардиотокография).
Для определения физиологичности течения родов, динамики
раскрытия шейки матки следует выделять фазы первого
периода родов по Фридману (1992): латентная, активная и фаза
замедления.
Латентная фаза
- не должна превышать 8 часов,
- темп раскрытия шейки матки 0,3 см/час
- за это время происходит сглаживание ш/матки и ее раскрытие
на 3-4 см.Активная фаза
- длительность не зависит от темпа раскрытия ш/матки;
-темп раскрытия не менее 1 см/час;
Фаза замедления
-характеризуется ослаблением родовой деятельности в течение 1
– 1,5 часа перед началом потуг.
Длительность родов в среднем не превышает:
- повторные роды - 12 часов
- первые роды
- 16 часов
Наблюдение и помощь роженице во II периоде родов
НАБЛЮДЕНИЕ И ПОМОЩЬ РОЖЕНИЦЕ ВО IIПЕРИОДЕ РОДОВ
Предупреждение бактериальных и вирусных
инфекций (включая ВИЧ) – обработка рук,
стерильные перчатки, одноразовые халаты и маски.
Оценка состояния плода: аускультация каждые 5
минут в раннюю фазу II периода и после каждой
потуги в активной фазе.
Оценка общего состояния роженицы
(АД, пульс
– каждые 15 минут).
Оценка прогрессирования родов – оценивают
продвижение головки по родовому каналу и
родовую деятельность (частота и продолжительность
схваток)
Положение женщины при рождении ребенка
ПОЛОЖЕНИЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ РОЖДЕНИИРЕБЕНКА
Оно должно быть удобным для нее. Рутинное
положение на спине («литотомическая» позиция)
сопровождается увеличением частоты случаев
нарушения состояния плода и связанных с ними
оперативных вмешательств в сравнении с
вертикальными положениями (стоя, сидя), а также на
боку.
Эпизиотомия проводится по показаниям
(тазовые
предлежания,
дистоция
плечиков,
акушерские щипцы, вакуумэкстракция
плода,
дистресс плода, рубцовые изменения промежности)
и под обезболиванием.
Рутинная катетеризация мочевого пузыря не
рекомендуется.
Ведение III периода родов
ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВСуществует две тактики ведения III периода родов – активная и
выжидательная.
Активная тактика
(позволяет снизить частоту послеродовых кровотечений на 60%)
Женщина должна быть проинформирована и дать согласие на активное
ведение III периода родов.
Этапы ведения:
Введение утеротоников (окcитоцин 10 ЕД в/м, эргометрин 0,2 мг в/м).
Рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину с
одновременной контртракцией на матку.
Массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения
последа.
Отсутствие одного из компонентов исключает активное ведение III
периода родов
Пузырь со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не
применяется.
Ведение III периода родов
ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВВыжидательное ведение III периода родов (см.
учебники акушерства)
Осмотр родовых путей после родов проводится с
помощью тампонов.
Вагинальные зеркала применяются по показаниям
(кровотечение, оперативное вагинальное
родоразрешение, стремительные, а также
внебольничные роды).
Оценка состояния новорожденного и наблюдение за здоровым новорожденным
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ИНАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ
1. При условии удовлетворительного состояния плода при
рождении ребенок выкладывается на живот матери,
обсушивание сухой пеленкой, клеммирование пуповины
через 1 минуту после рождения и пересечение пуповины.
2. При необходимости – удаление слизи из ротовой
полости.
3. Одеваются шапочка, носочки. Ребенок укладывается на
груди матери, накрывается вместе с матерью одеялом
для обеспечения условий «тепловой цепочки».
4. При появлении поискового и сосательного рефлексов
акушерка помогает осуществить первое раннее
прикладывание ребенка к груди.
5. Термометрия через 30 минут после рождения.6. После проведения контакта матери и ребенка «глаза в
глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка)
акушерка проводит профилактику офтальмии 0,5%
эритромициновой или 1% тетрациклиновой мазью.
7. Контакт «шкiра до шкiри» проводится не менее двух
часов в родзале в условиях удовлетворительного
состояния матери и ребенка.
8. После завершения контакта на теплом пеленальном
столе обработка и клеммирование пуповины, измерение
роста, окружности головки и грудной клетки,
взвешивание.
9. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и
5 минуте.
ШКАЛА АПГАР
Оценка в баллахПараметр
0
1
2
Частота сердцебиений,
уд/мин
Отсутствует
Менее 100
Более 100
Дыхание
Отсутствует
Брадипноэ, нерегулярное
Нормальное,
громкий крик
Окраска кожи
Генерализованная
бледность или
генерализованный
цианоз
Розовая окраска и
синюшная окраска
конечностей
(акроцианоз)
Розовая
Мышечный тонус
Отсутствует
Легкая степень
сгибания конечностей
Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на
отсасывание слизи из
ВДП, раздражение
подошв)
Отсутствует
Гримаса
Кашель10. Ранний послеродовый период предусматривает
наблюдение за состоянием родильницы,
сокращением матки, характером выделений из
половых путей на протяжении 2-х часов в родзале
и 2-х часов в послеродовой палате.
Тепловая цепочка
ТЕПЛОВАЯ ЦЕПОЧКАПослеродовой период
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД-начинается сразу после окончания родов и
продолжается 8 недель
-ранний – 2 часа
-поздний – 8 недель
Обезболивание родов
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛИ В РОДАХ
1) Раскрытие шейки матки.
2) Сокращение матки, натяжение маточных связок и
париетальной брюшины.
3) Растяжение нижнего маточного сегмента.
4) Растяжение крестцово-маточных связок.
5) Сокращение и расслабление во время сокращения матки
кровеносных сосудов.
6) Изменение химизма тканей и накопление кислых продуктов
обмена в миометрии.
7) Условно-рефлекторный компонент (страх боли).В
женской консультации
подготовки семьи к родам
работает
Школа
(приказ МЗ Украины №417 от 2011г.)
Цель – подготовка семейной пары к
ответственному родительству, рождение
здорового ребенка, и сохранение здоровья
матери путем консультативной адаптации до
беременности, подготовка к родам.Задачи:
1.Психопрофилактическая подготовка беременной к
родам.
2.Адаптация женщины к беременности и родам.
3.Подготовка мужа к участию в родах, осознание своей
роли в процессе беременности и родов.
4. Освоение теоретических и практических навыков
поведения во время беременности, в родах и
послеродовом периоде.
5. Обучение будущих родителей правилам ухода за
новорожденным.Занятия проводят: акушер-гинеколог и психолог,
квалифицированные акушерки
Во время первого посещения ЖК беременную
информируют о работе «Школы ответственного
родительства», возможность ее посещать вместе с мужем
или партнером (друг, мать, сестра)
ФППП беременных к родам проводится участковым
врачом, специально подготовленной акушеркой.
СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ к родам
СИСТЕМА ФППП БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ- это комплекс акушерских, педагогических и
организационных мер:
1. Дородовая ФППП беременных в ЖК проводится во
время беременности за 4 недели до родов, в родах и
послеродовом периоде (ЛФК, УФО и специальные
занятия).
2. Подготовка и воспитание персонала лечебного
учреждения, который хорошо ознакомлен с ФППП и
умеет его применить.
3. Правильное, рациональное, внимательное ведение
родов
со своевременным предупреждением
всевозможных осложнений.
4. Лечебно-охранительный режим в родильном доме.
Дородовая ФППП беременных
ДОРОДОВАЯ ФППП БЕРЕМЕННЫХСуть ФППП состоит в достижении у беременных и
рожениц положительной психоэмоциональной
установки на роды как на физиологический процесс,
т.е. вырабатывается правильное сознательное
поведение в родах, что повышает резистентность к
болевым ощущениям.
Основная цель метода - создание нормального
взаимодействия между корой и подкорковыми
образованиями путем формирования новых
условных рефлексов (через вторую сигнальную
систему).При этом достигаются такие результаты:
1.Снижение возбуждения в подкорковых центрах;
2.Уравновешивание
процессов
возбуждения
торможения в коре головного мозга;
и
3.Устранение негативных эмоций, воспитание новых
положительных условно - рефлекторных связей
относительно материнства;
4.Снятие у беременных страха перед родами и родовой
болью;
5.Привлечение рожениц и ее близких к активному
участию в родах.Обезболивание родов проводится с согласия
женщины
Помощь женщине во время родов является
задачей персонала и присутствующего партнера.
Уменьшение болевых ощущений может быть
достигнуто
применением
простых
немедикаментозных методов обезболивания:-максимальная
психологическая поддержка;
-смена положения тела;
-локальное надавливание на
область крестца;
-двойное сжатие бедер;
-коленное надавливание;
-гидротерапия (душ или ванна
36 - 37º в активной фазе);
-массаж.
(Основные требования)
1.Полная безопасность для матери и плода;
2.Отсутствие угнетающего влияния на моторную функцию
матки;
3.Укорочение длительности родового акта;
4.Предупреждение и устранение спазма мышц шейки матки
и нижнего маточного сегмента;
5.Достаточный болеутоляющий эффект;
6.Сохранение сознания роженицы, активное участие ее в
процессе родов;
7.0тсутствие вредного влияния на лактацию и течение
послеродового периода;
8.Доступность метода обезболивания.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
I. Ингаляционные анестетикизакись азота
трилен
фторотан
II. Неингаляционные анестетики
барбитураты (гексенал,барбамил, тиопентал
натрия)
производные фенотиазина: дипразин, сибазон
(как противосудорожное средство)
дроперидол - нейролептик
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
III. Наркотические аналгетики:морфин, омнопон
промедол
фентанил
дипидолор
оксибутират натрия, виадрил
IV. Спазмолитики (НО-ШПА, папаверин, апрофен,
атропин, баралгин, бускопан, галидор)
V. Транквилизаторы (диазепам, триоксазин, аминазин,
пропазин, пипольфен)
VI.Нейролептаналгезия (дроперидол +фентанил)
Другие МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ1.Местная регионарная анестезия
(новокаин 0,25 - 0,5 %, тримекаин 0,5 - 1,0 %, лидокаин 0,25 0,5 %).
2.Пудендальная анестезия (новокаин 0,25 -0,5%).
3.Перидуральная анестезия (тримекаин, лидокаин).
4.Акупунктура, электроакупунктура.
5.Абдоминальная декомпрессия.
6.Электроаналгезия.
Основные требования, Которые предъявляются к обезболиванию родов:
– восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами;
– снятие отрицательных эмоций, страха;
– полная безопасность метода для матери и плода;
– отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;
– укорочение родового акта;
– предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки и нижнего маточного сегмента;
– достаточный болеутоляющий эффект;
– сохранение сознания роженицы, способности её активно участвовать в родовом акте;
– отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;
– простота и доступность метода обезболивания для родовспомогательных учреждений любого типа.
А. Немедикаментозные методы.
I . Методы, уменьшающие болевые стимулы:
1. Физиопсихопрофилактика.
2. Свобода движения роженицы.
3. Поддержка в родах медперсоналом, партнером.
4. Абдоминальная декомпрессия.
II. Методы, активизирующие периферические рецепторы:
1. Акупунктура (иглоукалывание) и акупрессура (это акупунктура без игл
Позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.
2. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Применяют аппарат «Дельта-101», представляющий собой одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Две пары электродов в виде пластин площадью 20 см2, фиксируются лейкопластырем в зонах максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации ThX-LII.
3. Гидротерапия (теплые ванны) – недостатком метода является трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.
4. Массаж в родах – широко используется в ряде стран; различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность миелиновых волокон; эти стимулы передаются быстрее, чем болевые.
III . Методы, блокирующие болевые импульсы:
1. Электроаналгезия – использование импульсного тока позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, получить так называемую «фиксированную» стадию лечебной аналгезии, что позволяет в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза. Для проведения лечебной аналгезии при утомлении в родах используются аппараты «Электронаркон-1», «Лэнар». Перед наложением электродов за 15 минут до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 2% – 1 мл (20 мг), пипольфеном 2,5% – 1 мл (25 мг), метацином 0,1% – 1 мл (1 мг). Перед наложением электродов кожа области лба и шеи протирается спиртом. Под электроды помещаются марлевые салфетки в 8-10 слоев (3 на 3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод (отрицательно заряженный электрод) накладывается на лоб, анод (положительно заряженный электрод) – на область сосцевидных отростков. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса – 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений (чувство покалывания, ползание «мурашек») в области электродов. Каждые 15-20 минут необходимо увеличивать среднее значение тока до частоты 1000-1500 Гц. Среднее значение тока составляет 0,8-1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5-2 часа.
2. Гипноз.
3. Фокусирование и отвлечение внимание с помощью музыки и аудио-аналгезии, т. е. использования шумов («шум моря», «шум падающей волны»).
В. Медикаментозные методы – неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов, надо помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы на плод. Для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетание с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и период родов. Боли во время схваток возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.
Схема последовательности проведения обезболивания во время родов:
1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при малоболезненных схватках для снятия страха применяют Транквилизаторы : триоксазин 0,6 г или элениум 0,05 г, седуксен 0,005 г.
2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц – немедикаментозные методы обезболивания (акупунктура, электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция).
3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.
Можно применять следующие комбинации препаратов:
20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;
20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;
2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;
50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом)
Перечисленные препараты следует вводить Внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков применяют в случае выраженной болезненности схваток, при открытии шейки на 3-4 см и прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения указанных препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода на КТГ, родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60% рожениц. Увеличение доз анальгетиков или уменьшение интервалов между введениями с целью добиться полного обезболивания могут привести к развитию слабости родовой деятельности, увеличению кровопотери в родах.
Лечебный акушерский наркоз показан в следующих ситуациях:
– утомление в родах;
– затяжные роды;
– дискоординация родовой деятельности;
– патологический прелиминарный период.
При этом применяют:
Раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 20% из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества), вводят внутривенно медленно через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается в течение 2,5 ч. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.
Раствор промедола 2% 1 мл внутримышечно;
Раствор пипольфена 2,5% 1 мл внутримышечно;
Раствор димедрола 1% 1 мл внутримышечно.
При лечебном наркозе снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.
Ингаляционные методы обезболивания родов:
Закись азота – наиболее распространенный вариант применения аутоаналгезии смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Роженица дышит подобранной газовой смесью во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода незначительные. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дается чистый кислород.
Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный анальгетический эффект, чем закись азота. Оптимальный вариант его применения – периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5% по объему. Повышение концентрации или использование препарата более 3-4 ч могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению у роженицы тахипноэ и нарушению ритма сердца, в связи с кумулятивным эффектом трилена.
Длительная перидуральная анестезия (ДПЛ) показана при:
– сильных болях и отсутствии эффекта от других методов обезболивания;
– дискоординации родовой деятельности;
– дистоции шейки матки;
– повышении артериального давления в родах;
– гестозах;
– у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы.
Проводит ДПА только анестезиолог. Начинают ДПА при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Метод может быть использован на протяжении всех родов. В качестве анестетиков используют 2% раствор лидокаина, 2,5%; раствор тримекаина, 0,25 0,5% раствор бупивакаина.
Пудендальная анестезия проводится для обезболивания во втором периоде родов при операциях наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5-1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны (либо через промежность, либо через боковые стенки влагалища).
Роды - сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плода с последом (плацента, плодовые оболочки, пуповина) из полости матки после достижения плодом жизнеспособности.
Физиологические роды - это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Нормальные роды - это роды одним плодом в сроке 37-41 нед беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
С клинической точки зрения роды делят на три периода: раскрытие маточного зева, изгнание плода и последовый период.
Наряду с раскрытием маточного зева и рождением последа имеет большое значение механизм родов - комплекс движений, совершаемых плодом во время родов под действием разнонаправленных сил.
Механизм родов
Знание механизма родов - фундамент, на котором основано искусство родовспоможения. Для начала родов необходимо взаимодействие по крайней мере двух взаимно противодействующих сил. При вертикальном положении роженицы взаимодействуют усилия, развиваемые маткой и брюшным прессом (изгоняющая сила, направленная сверху вниз) и сопротивления, оказываемого предлежащей части плода твердыми и мягкими тканями родового канала (снизу вверх). Без изгоняющей силы нет поступательного движения плода по родовому каналу. Без противодействия со стороны костного таза и мышц тазового дна не происходят повороты головки плода, определяющие механизм родов. Принято считать, что сила, развиваемая маткой и брюшным прессом, давит на находящиеся в дне матки ягодицы (при головном предлежании плода) и через позвоночник воздействует на головку плода.
Однако давление дна матки, действующее на головку плода - не единственный источник силы, вызывающей продвижение плода по родовому каналу. Для развития механизма родов не меньшее значение имеет действие стенок матки, плотно обхватывающих плод со всех сторон. Это способствует выпрямлению позвоночника плода и увеличению его длины. Сопротивление со стороны дна матки вынуждает предлежащую часть продвигаться вперед по родовому каналу. Без участия в этом процессе диафрагмы и брюшной стенки одна лишь мускулатура дна матки не смогла бы развить силу, достаточную для преодоления головкой противодействия со стороны малого таза.Причины, влияющие на механизм родов, могут быть разделены на 2 группы:
- механического порядка (анатомические особенности родового канала и плода);
- биологические (тонус тела плода, активная роль мускулатуры матки, таза и др.).
Движения, совершаемые плодом в родах, определяются, с одной стороны, суммарным эффектом схваток и потуг (сокращения матки, брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна).
С другой, противодействующей силой сопротивления родовых путей с неравномерным распределением препятствий в разных плоскостях таза. Наряду с обозначенными причинами существуют и другие, дополнительные факторы, влияющие на механизм родов. К ним относят угол наклонения таза, состояние родничков и швов на головке плода, состояние сочленений таза роженицы.
В зависимости от акушерской школы выделяют от 4 до 7 моментов механизма родов. В настоящем издании, предназначенном для врачей акушеров-гинекологов, мы рассматриваем механизм родов как совокупность поступательных движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери и выделяем в нем 4 момента:
- сгибание головки с опусканием
- внутренний поворот головки;
- разгибание головки;
- внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
При затылочном предлежании головка устанавливается стреловидным швом в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.
1-й момент - сгибание и опускание головки, обусловленное давлением сокращающейся матки на плод. При этом малый родничок устанавливается ниже, становясь проводной точкой. При переднем виде затылочного предлежания головка проходит в таз малым косым размером (9,5 см). В этот момент возможно формирование временного незначительного, чаще переднего, (физиологического) асинклитизма.
2-й момент - внутренний поворот головки происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую. Движение имеет характер поступательно-вращательного. При этом стреловидный шов из поперечного или косого размера переходит у косой, а затем в прямой на тазовом дне.
3-й момент - разгибание головки. На тазовом дне головка упирается областью подзатылочной ямки (точка фиксации) в нижний край симфиза (точка вращения) вокруг которого происходит разгибание головки в процессе которого она рождается.
4-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
Плечевой пояс плода, вступает в малый таз в поперечном или одном их косых размеров плоскости входа. Затем опускается в таз и одновременно поворачивается, переходя своим межплечевым размером сначала в косой, а затем прямой размер таза. На тазовом дне межплечевой размер плода оказывается в прямом размере плоскости выхода таза. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. Сначала рождается верхняя треть переднего плечика. Вокруг этой точки происходит боковое сгибание туловища, рождается заднее плечико и вся задняя ручка. Затем рождение плода происходит без затруднений. При заднем виде затылочного предлежания поворот головки происходит затылком кзади. Это приводит к тому, что головка проходит полость таза не малым, а средним косым размером (10,5 см). Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является середина расстояния между малым и большим родничком. Когда поворот головки заканчивается, то под нижним краем симфиза оказывается граница роста волос на лбу. Требуется дополнительное сгибание головки, в процессе которого область подзатылочной ямки подходит к копчику. Область подзатылочной ямки упирается в копчик вокруг которого происходит разгибание головки в течение которого она рождается. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются также как при переднем виде затылочного предлежания.Изменения в организме беременной накануне родов
Завершение внутриутробного этапа развития плода человека происходит на 38-40-й неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов. Этот процесс характеризуется изменениями функционирования нервной и эндокринной системы, активизацией со-судисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена гемостаза, повышением продукции ряда провоспалительных цитокинов, простагландинов, накоплением энергетических субстратов и усилением синтеза сократительных белков, изменением проницаемости клеточных мембран миоцитов, что сопровождается структурными изменениями тканей шейки матки, ее нижнего сегмента. Течение родов в значительной степени зависит от готовности организма женщины. Первые признаки подготовки обычно появляются за 10-15 дней до родов.
Предвестники родов - это симптомы, которые обычно появляются за одну-две недели до родов. К предвестникам родов относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опускание дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объема околоплодных вод. Известно, что самое большое количество околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счет укорочения надвлагалищной части шейки матки, вовлеченной в развертывание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, эластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системы «мать-плацента-плод» к процессу родов. Из влагалища выступают слизисто-сукровичные выделения (секрет желез шейки матки). Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Появляются схватки-предвестники («ложные схватки») - отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» - застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Появляются признаки «зрелости» шейки матки - происходит ее размягчение, укорочение, положение меняется на центральное относительно проводной оси таза.«Зрелость» шейки матки - главный клинический критерий готовности к родам.
Существует несколько методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
- консистенция шейки матки;
- длина влагалищной части и шеечного канала матки;
- степень проходимости шеечного канала;
- расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза.
Наиболее распространенной и признанной большинством мировых акушерских школ является балльная шкала оценки степени зрелости шейки матки по E.H. Bishop в модификации Королевского колледжа акушеров-гинекологов. Незрелая шейка до 5 баллов включительно. Недостаточно зрелая 6-7 баллов. Зрелая шейка матки 8 баллов и более.
Первый период родов
Начало родов характеризуется появлением регулярных маточных сокращений - схваток с интервалом не менее 1-2 за 10 мин, которые приводят к сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева.
Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки:
- эндокринная (гормональная);
- нейрогенная;
- миогенная.
Эндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.
В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа, вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.Простагландины - самые сильные стимуляторы сокращения матки, по большей части действующие локально в месте образования. Основное место синтеза простагландинов - плодные, хорионические и децидуальные оболочки. В амнионе и хорионе образуется простагландин Е2 (плода), а в децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простагландина Е2, так и F2a (материнские простагландины).
К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландинов.
Нейрогенная регуляция . От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. В свою очередь, функция вегетативной нервной системы в определенной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.
Миогенная регуляция
. К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных функциональных слоя миометрия:
- наружный - активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки;
- внутренний - выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки.
В процессе родов наружный слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие. Внутренний слой имеет слабую сократительную активность. Особенности сократительной деятельности матки в родах определены функциональным различием ее мышечных слоев. Наружный слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний - расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки.
В родах возникают однонаправленные перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки происходят в дне матки. Каждое возбуждение клетки - источник импульсов возбуждения соседних клеток. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системы вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки одновременно с активным расслаблением циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу.
Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (не менее 12 схваток за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Во время каждой схватки в мышечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мышечных волокон и пластов - контракция, а также их смещение по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция отсутствует полностью, а ретракция - частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки.
Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления до 100 мм рт.ст. Давление воздействует на плодное яйцо; благодаря околоплодным водам оно принимает ту же форму, что и полость рожающей матки.Околоплодные воды оттекают вниз к предлежащей части плодных оболочек, при этом давление раздражает окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, что способствует усилению схваток.
Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет раскрытию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.
Таким образом, при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) мышечные волокна тела и шейки матки приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция). Во время схваток происходит растяжение прилегающей к перешейку части тела матки и вовлечение в нижний сегмент матки, значительно более тонкий, чем верхний. Граница между сегментами матки носит название контракционного кольца и имеет вид борозды. Контракционное кольцо определяют после излития околоплодных вод, высота стояния кольца над лоном, выраженная в сантиметрах, показывает степень раскрытия зева шейки матки. В то же время нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения.
Околоплодные воды условно делят на передние, расположенные ниже уровня соприкосновения, и задние - выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузыря и излитии околоплодных вод.
Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружный и внутренний зев шейки матки закрыт. Происходит раскрытие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки. Закрытый до того наружный («акушерский») зев начинает раскрываться. При полном раскрытии он выглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.Своевременный разрыв плодного пузыря происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева.
Разрыв плодного пузыря до родов называют преждевременным, а при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) - ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки (запоздалое вскрытие).
Эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:
I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток (не реже 1-2 за 10 мин) и заканчивается полным сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3-4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, малоболезненные; медикаментозная терапия не требуется или ограничивается назначением спазмолитических препаратов.
II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин, и у большинства составляет в среднем 3-4 ч. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет в среднем 1,5-2 см/ч, у повторнородящих 2-2,5 см/ч. Схватки нередко становятся болезненными. В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами.Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5-6 см. При этом изливается около 150250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Сохранение плодного пузыря после раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь путем амниотомии. Другие показания для амниотомии - плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности. Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить 1 раз в 2 ч.
III фаза замедления: начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 ч, а у повторнородящих может вообще отсутствовать. Выделение фазы замедления необходимо во избежание необоснованного назначения родостимуляции, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла.
Второй период родов
Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В течение второго периода родов совершается основная часть механизма родов, во время которого головка проходит все плоскости таза. Длительность второго периода физиологических родов у первородящих женщин составляет в среднем 1-2 ч, у повторнородящих от 30 мин до 1 ч.
Обычно во втором периоде родов частота схваток составляет не менее 4-5 за 10 мин. При опускании головки плода на тазовое дно (реже при головке расположенной в узкой части полости таза) к схваткам присоединяются потуги, обусловленные раздражением рецепторов тазового нервного сплетения. Потуги усиливают и ускоряют продвижение головки плода. Обычно для рождения плода требуется не более 5-10 потуг.Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружающую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10-12 ч (до 18 ч), у повторнородящих - 6-8 ч (до 12-14). Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.
Третий период родов
После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. Дно матки расположено на уровне пупка. Через 5-7 мин после рождения плода в течение 23 послеродовых схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не должна превышать 500 мл и обычно составляет около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.Рождение последа знаменует собой окончание родов.
Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 ч и менее - стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 ч, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.
Обследование роженицы при обращении в приемное отделение
При обращении роженицы в приемное отделение необходимо оценить общее состояние, жалобы, произвести термометрию и осмотр кожных покровов, измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода. Изучить данные обменной или амбулаторной карты. При отсутствии признаков инфекционных заболеваний, выполняют следующие пункты:
Регистрация роженицы в родильном отделении: паспортные данные, заведение истории родов, регистрация в истории полученного информированного согласия на необходимые медицинские манипуляции, проводимые в лечебном учреждении.
Жалобы и сбор анамнеза:
- жалобы;
- аллергологический анамнез;
- эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в течение последних 3 лет;
- группа крови, резус-фактор;
- семейный анамнез, наследственность (туберкулез, сифилис, психические, онкологические заболевания, диабет, многоплодие, заболевания сердечнососудистой системы - инсульт, инфаркт, тромбоз);
- сведения о муже (возраст, состояние здоровья, вредные привычки, группа крови, резус фактор);
- условия труда и быта (профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых);
- сведения о приеме наркотических препаратов;
- перенесенные заболевания, в т. ч. гепатит А, В, С;
- оперативные вмешательства: их течение, методы и сроки лечения, осложнения, гемотрансфузии;
- травмы;
- менструальная функция (время появления и установления, характер менструального цикла, первый день последней менструации);
- перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения, длительность заболевания, лечение, исход);
- половая функция, контрацепция (методы, длительность использования), начало половой жизни;
- детородная функция: паритет, течение и исход предыдущих беременностей в хронологической последовательности, характер предыдущих родов, масса и рост новорожденных, течение послеабортного и послеродового периодов;
Nечение настоящей беременности по триместрам:
- I nриместр (до 13 нед) - общие заболевания, осложнения беременности, дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов, прием лекарственных средств;
- II триместр (13-28 нед) - общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода, прием лекарственных средств;
- III триместр (29-40 нед) - общая прибавка в весе за беременность, цифры артериального давления, результаты анализов, заболевания и осложнения во время беременности, прием лекарственных средств;
- результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности);
- расчет предполагаемой даты родов
- по дате последней менструации;
- дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле);
- данным УЗИ в сроки от 8 до 24 нед беременности (наиболее точно 11-14 нед).
Осмотр.
- оценка общего состояния;
- кожные покровы;
- термометрия общая;
- телосложение;
- измерение массы тела;
- измерение роста;
- исследование пульса и артериального давления на периферических артериях;
- аускультация тонов сердца;
- аускультация легких;
- осмотр молочных желез;
- пальпация живота, определение размеров печени;
- проба поколачивания (Пастернацкого).
Наружный акушерский осмотр.
- измерение размеров матки: высота дна матки и окружность живота;
- измерение размеров таза (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, c. externa);
- пальпация плода: положение, позиция, предлежание, отношение головки к плоскостям таза;
- аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или доптона.
Влагалищное исследование: состояние наружных половых органов и промежности, влагалища, шейки матки, плодного пузыря, определение высоты стояния предлежащей части плода, особенности плоскостей малого таза, определение диагональной и истинной конъюгат, оценка характера околоплодных вод и влагалищных выделений.
Ультразвуковое исследование плода (при наличии возможности, если предшествующее ультразвуковое исследование произведено 10 дней назад и более): положение, позиция, вид, предполагаемая масса плода, наличие обвития пуповины; объем околоплодных вод, локализация плаценты, состояние нижнего сегмента матки.
Определение предполагаемой массы плода (на основе данных УЗИ, формулы Жордания, Якубовой).
Взятие крови из периферической вены:
- определение HbsAg (вирус гепатита B);
- определение антител класса M, G (IgМ, IgG) к вирусу гепатита C2;
- определение антител класса M, G (IgМ, IgG) к HIV1, HIV23;
- анализ крови на сифилис4;
- если роженица ранее не была обследована:
- определение группы крови и резус-фактора;
- анализ крови клинический;
- другие анализы крови (определение общего белка, мочевины, креатинина,общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, глюкозы, железа сыворотки; гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз (количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени) проводятся по показаниям.Ведение родов
Роды рекомендуют вести в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем.
При наличии возможности роды рекомендуется проводить в индивидуальном родильном зале.
Роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода; осуществляет уход за новорожденным.
Для каждой роженицы составляется индивидуальный план ведения родов, роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах.
Приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) - семейные роды.В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода (табл. 10.2). Записи в истории родов производят каждые 2 ч.Следят за состоянием роженицы (жалобы, выделения из половых путей, частота пульса, дыхания, артериальное давление - каждый час, температура тела - каждые 4 ч, частота и объем мочеиспускания - каждые 4 ч), интенсивностью и эффективностью родовой деятельности.
Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приемов пальпации, влагалищного исследования, ультразвукового исследования. Проведение влагалищного исследования обязательно прb поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако, для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.
Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет в среднем 0,35 см/час, в активной фазе 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева у первородящих 1,2 см/час, у повторнородящих 1,5 см/час. Раскрытие маточного зева в фазу замедления составляет 1-1,5 см/час.Другим важным клиническим показателем течения родов является динамика опускания головки плода. Для определения уровня расположения головки плода используют четвертый прием наружного акушерского исследования и/или данные влагалищного исследования.
Ведение партограммы в родах . Последний пересмотр результатов рандомизированных клинических исследований, представленных в кокрейновском обзоре, показал отсутствие различий в частоте кесарева сечения, влагалищных родоразрешающих операций, оценки новорожденного по шкале Апгар в зависимости от того использовалось или нет заполнение партограммы в родах. В связи с этим авторы не рекомендовали внедрение партограммы, как рутинной составляющей стандартного протокола родов. Ведение партограммы целесообразно оставить только в тех учреждениях, где уже имеются доказательства эффективности ее применения.
Оценка функционального состояния плода в родах . При нормальном течении родов основным методом оценки функционального состояния плода является контроль за характером его сердечной деятельности. Наиболее надежным является применение для этой цели кардиотокографии. При невозможности использовать кардиотокограф выслушивание сердцебиения плода при помощи стетоскопа производится после схватки в течение 30-60 с каждые 15-30 мин. Обязательно определение частоты, ритма и звучности сердечных тонов.Кардиотокография при нормальных родах может быть использована в прерывистом режиме (при поступлении в течение 40 мин-1 ч, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при открытии маточного зева более 8 см). Диагностическая ценность метода зависит от тщательности сопоставления данных кардиотокографии с акушерской ситуацией.
Излитие светлых прозрачных вод указывает на разрыв плодных оболочек и его диагностика обычно не вызывает трудностей. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины подтверждает разрыв плодных оболочек. В сомнительных случаях для уточнения диагноза используют диагностическую тест-систему. Наличие окрашенных меконием околоплодных вод или появление его примеси в исходно чистых водах указывает на нарушение состояния плода, которое имело место до начала или развилось в процессе родов. Если околоплодные воды окрашены кровью, то необходимо исключить преждевременную отслойку плаценты, а также разрыв сосудов пуповины.
Положение роженицы в первом периоде родов. Результаты кокрейнов-ского систематического обзора показали, у рожениц, использующих положение стоя, продолжительность первого периода родов в среднем на 1 ч и 22 мин короче, чем у женщин, занимающих в родах положение лежа. У них также ниже частота кесарева сечения и применения эпидуральной аналгезии.
В первом периоде родов роженица может выбрать любое удобное для себя положение. Может сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной предлежащей части плода во входе малого таза.
В кровати оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения.Прием воды и пищи в родах. Ограничение приема роженицей жидкостей и пищи в родах является распространенной практикой в современном акушерстве. Предполагается, что данные ограничения не только представляют дискомфорт, но также могут ухудшать состояние роженицы и прогноз родов, особенно при длительном течении родового акта. M. Singata и соавт опубликовали результаты систематического кокрейновского обзора, в котором показали, что тактика ограничения приема жидкости и воды в родах не сопровождается увеличением частоты оперативного родоразрешения, низкой оценки по Апгар. Тем не менее авторы пришли к заключению о безосновательности запрета на прием жидкости и пищи при ведении родов у рожениц низкого риска.
Основываясь на результатах данного исследования и мнении экспертов, во время физиологических/нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений следует разрешить пить воду небольшими порциями. Однако небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы 1 периода родов.
Начиная с активной фазы I периода родов кормить роженицу нежелательно так как иногда может возникнуть необходимость оперативных вмешательств под наркозом, во время которого может возникнуть опасность аспирации желудочного содержимого и острого нарушения дыхания. Возникновению данного синдрома способствует расслабление пищеводно-желудочного сфинктера в связи с действием прогестерона, высоким стоянием диафрагмы, повышением внутрибрюш-ного давления, снижением кашлевого рефлекса.
Профилактикой данного осложнения является применение антацидных средств перед операцией (антацид, ранитидин, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед проведением наркоза, если прием пищи был менее чем за 5-6 ч до операции.Проведение медикаментозной терапии в родах. Назначение медикаментозных препаратов (спазмолитики, обезболивающие, утеротонические препараты) при нормальном течении родов не должно проводится рутинно, однако возможно по мере появления показаний. При поступлении женщины в родильное отделение в родах целесообразно установить постоянный внутривенный катетер достаточного диаметра для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной внутривенной инфузии при возникновении экстренной ситуации.
Ведение второго периода родов
Во втором периоде родов необходим пристальный контроль за состоянием матери и плода (табл. 10.4).До начала потуг должна быть проведена подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.). С началом потуг на роды вызывают неонатолога.
Выслушивание сердцебиения плода стетоскопом следует проводить в начале II периода родов каждые 15 мин, далее после каждой потуги. При наличии возможности целесообразно проведение непрерывной регистрации кардиотокогра-фии. Базальная частота сердечных сокращений составляет от 110 до 170 в минуту. При головке, располагающейся в узкой части полости малого таза, на кардиотоко-грамме во время потуги могут наблюдаться ранние или неосложненные вариабельные децелерации, с быстрым восстановлением нормального ритма сердечных сокращений вне потуги. Появление поздних или осложненных вариабельных де-целераций, брадикардии, особенно при снижении вариабельности базального ритма следует рассматривать как отклонение от нормы.
Во II периоде физиологических родов головка плода не задерживается ни в одной плоскости малого таза свыше 30-40 мин у первородящих и 20-30 мин - у повторнородящих. Нахождение головки в одной плоскости в течение 60 мин и более требует переоценки клинической ситуации. Определение высоты расположения головки плода осуществляется наружными приемами или влагалищным исследованием.Регулирование потуг. Результаты систематических обзоров показывают, отсутствие очевидных преимуществ немедленного или отсроченного начала потуг в конце второго периода родов. Так, при немедленном их начале с применением приема Вальсальвы сокращается продолжительность второго периода без влияния на частоту оперативного родоразрешения и исходы для новорожденного. Однако, возрастает частота нарушение уродинамики в послеродовом периоде. По данным мета-анализа, при отсроченном начале потуг второй период родов удлиняется, но сокращается продолжительность активных потуг.
Если при головке плода расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода) нет необходимости в регулировании потуг. Регулирование потуг целесообразно при отсутствии эффективной потужной деятельности. При этом необходимо обращать внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода:
- в начале потуги роженице следует сделать максимально глубокий вдох, а затем задержать дыхание. Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее на дно матки, как бы выталкивая плод наружу;
- когда возникает чувство нехватки воздуха, роженице необходимо плавно выдохнуть воздух и сразу же сделать максимально глубокий вдох;
- за одну потугу цикл «вдох-выдох» повторить три раза. Между потугами переходят на медленное плавное дыхание.
Искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при высоко стоящей головке является ошибкой ведения родов. Выбор позиции во втором периоде родов. Вопрос о выборе оптимальной позиции для рождения ребенка остается предметом споров на протяжении веков. При этом наиболее часто сравнивают вертикальные роды (в положении сидя, на родовом стуле, на корточках или на коленях) с положением лежа. Последний кокрейновский систематический обзор показал, что при вертикальных родах реже применяется акушерское пособие, эпизиотомия, но чаще встречаются разрывы промежности второй степени и патологическая кровопотеря.
При удовлетворительном состоянии матери и плода во II периоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицы. Можно предложить ей положение на левом боку, сидя на корточках, стоя с использованием опоры. С момента опускания головки на тазовое дно роженица переводится на специальную кровать (кровать-трансформер).
Ребенка акушерка принимает в положении роженицы полусидя с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны, что позволяет роженице в полной мере использовать силу рук и ног при потугах; а акушерке наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, бережно принять головку плода.
Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить постепенно. После опускания головки на тазовое дно можно наблюдать за поступательным движением головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. Несколько раз после окончания потуги головка скрывается за половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестает скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.
Через половую щель вначале рождается лоб, а затем все лицо при соскальзывании с них промежности. Рожденная головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.
Во время прорезывания головки оказывают ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений.Ручное пособие в родах. Ручное пособие состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю ее поверхность, выступающую из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает ее быстрое продвижение по родовому каналу.
Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Акушер кладет правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.
Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов. В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза ее разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Во избежание травмы матери и плода необходимо регулирование потуг - выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер дает роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом, акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода - головки.
Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щечек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает ее верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).
Рассечение промежности в родах не проводится рутинно, а выполняется по показаниям: при угрозе разрыва, с целью сокращения потужного периода при нарушении состояния плода или по показаниям со стороны матери. С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Обычно рождение ребенка происходит за 5-10 потуг.
При физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через одну минуту после рождения ребенка. При этом пока пуповина не пересечена, новорожденного нельзя поднимать выше тела матери, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное «вливание» 60-80 мл крови из плаценты к плоду.С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10 ЕД окситоцина внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно.
Также возможно в конце II периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч.
После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.
Третий период родов
Третий (последовый) период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Длительность 5 - 20 мин.
После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. Дно матки расположено на уровне пупка. Через 5-7 мин после рождения плода в течение 2-3 послеродовых схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не должна превышать 500 мл и обычно составляет около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.
Ведение третьего периода родов
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют жалобам, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.Существуют две тактики ведения последового периода: выжидательная (физиологическая) и активная. При выжидательной тактике отделение плаценты и рождение последа происходит без какого-либо медикаментозного воздействия или ручного пособия, за счет естественной сократительной активности матки. При активной тактике используют утеротонический препарат, чтобы ускорить и усилить сокращение матки, пересекают пуповину до прекращения пульсации, способствуют рождению последа наружными приемами.
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований и кокрейновского систематического обзора убедительно показали преимущества активной тактики: снижение частоты кровопотери более 500 мл (RR 0,38; CI 95% 0,32-0,46); уменьшение величины кровопотери; сокращение продолжительности 3-го периода родов. Некоторое время активную тактику родов ассоциировали в основном с рекомендованной ВОЗ «тактикой активных тракций за пуповину». Исследования, проведенные в последнее время, показали, что тракции за пуповину не снижают вероятность и величину патологической кровопотери и главной эффективной составляющей активной тактики является применение утеротоника. Как было указано ранее, оптимальным является введение окситоцина в момент прорезывания переднего плечика плода.
После рождения ребенка врач оценивает состояние роженицы (появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижение артериального давления более чем на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным, указывает на вероятность патологической кровопотери), а акушерка производит опорожнение мочевого пузыря роженицы катетером.
В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты, при появлении которых рекомендуют женщине потужиться для рождения отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемами. Нельзя допускать нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.Признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и ее опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном.
Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более.
Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается.
Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Если самостоятельное рождение последа не происходит, то рекомендуют женщине потужиться произвольно, при отсутствии эффекта применяют наружные приемы, способствующие рождению последа. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты.
Применение наружных приемов выделения отделившегося последа. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объема брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.
Выделение последа по способу Креде-Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде-Лазаревичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать ее сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырех пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на ее дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного со-Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.
Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 20 мин после рождения плода, то это возможно обусловлено ущемлением последа. В такой ситуации показано обезболивание с последующим выделением последа методом Креде. При безуспешности выделения ручными приемами переходят к ручному отделению плаценты и выделению последа.
После рождения последа следует произвести наружный массаж матки и убедиться в отсутствии кровотечения. После чего приступают к осмотру последа, чтобы убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушера и осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая. На задержку дольки или части дольки указывает дефект ткани плаценты. В оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды, и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. В этом случае производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки плаценты. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки.По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Проведение оперативного вмешательства (ручное обследование матки) необходимо если:
- имеет место ухудшение состояния родильницы;
- отсутствие признаков отделения плаценты и наличие кровотечения из половых путей;
- кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5% от массы тела);
- сомнение в целости и дефект плаценты;
- при продолжении последового периода свыше 20 мин даже при удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения.
Убедившись в целости родившейся плаценты, производят осмотр наружных половых органов и мягких тканей родовых путей. Осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 ч после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери.
После осмотра родовых путей и восстановления их целости родильница под присмотром неонатолога и акушерки кормит ребенка грудью. Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. Перед переводом оценивают общее состояние родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и других, измеряют температуру тела, проводят исследование пульса и артериального давления на периферических артериях, состояние матки, характер и объем выделений из половых путей. Если проводилась эпидуральная аналгезия - вызывают анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства. Если родильница самостоятельно не мочилась, опорожняют мочевой пузырь при помощи мочевого катетера. Записывают дневник в истории родов.
Дискомфортные ощущения во время родов отмечаются в 100% случаев. Однако интенсивность неприятных ощущений различна и зависит от нескольких факторов: психологического состояния, готовности пациентки, характера дыхания, индивидуального болевого порога, эластичности, растяжимости половых путей, возраста, количества гестаций на основании анамнеза.
Выраженная, невыносимая боль встречается только на фоне 25% случаев от общей массы, требуется применение обезболивания. Еще в четверти случаев дискомфорт минимален, нет необходимости проведения седации и устранения дискомфорта. Одна клиническая ситуация из 100 000 ассоциирована с болевым шоком на фоне интенсивного родоразрешения. Каковы наиболее эффективные методы обезболивания при родах, когда к ним стоит прибегать?
Физиология болевого синдрома во время родоразрешения
Факторы развития неприятных ощущений, требующих обезболивания по ходу родов:
- Растяжение шейки матки, маточного зева. Поскольку анатомические образования половых структур богато иннервированы, проявление может быть крайне интенсивным.
- Нарушение кровообращения на локальном уровне. Матка, шейка, половые ходы недополучают кислорода и питательных веществ по причине масс-эффекта при сдавливании плодом и стеноза артерий.
- Схватки. Собственно, спазм мышечных волокон миометрия. Чтобы понять, что происходит в момент подобного явления, достаточно вспомнить, как сводит икроножную мышцу. Проявления сами по себе невыносимы. Миометрий куда богаче иннервирован, стоит ли говорить, что подобное ощущение много интенсивнее? О природе схваток читайте .
- Натяжение связок.
Дискомфорт, обуславливающий необходимость обезболивания при родах в дальнейшем обусловлен продвижением плода по половым ходам. Чем крупнее ребенок, тем выше вероятность необходимости анестезии. На механизм развития признака влияют такие факторы:
- размеры плода, его масса;
- эластичность, растяжимость матки, шейки;
- количество гестаций на протяжении предшествующего периода.
Каждые последующие роды протекают легче, обезболивание не требуется.
Информация. 80% рожениц способны справиться своими силами, без обезболивания при родах, поскольку дискомфорт связан с психологическими причинами. Только в 20% ситуаций речь идет о нарушении разрешения гестации, органические факторы требуют коррекции.
Показания к проведению обезболивания
Перечень примерный, рекомендации по анестезии разрабатываются национальными гинекологическими и акушерскими сообществами, в развитых странах (США, Канада, скандинавские государства, Евросоюз) врачи стараются обходиться внутривенной седацией для притупления психологических проявлений, что само по себе нормализует состояние женщины и позволяет расслабиться насколько это возможно. В каких случаях имеет смысл применять препараты и иные методики?
- Аномальное расположение плода до начала разрешения
При продвижении он будет растягивать половые ходы более, чем обычно. Это чревато развитием интенсивного дискомфорта, возможен шок, разрывы. Ситуация требует оценки, решается вопрос о необходимости кесарева сечения.
- Гестоз или поздний токсикоз
Сопровождается резкими скачками артериального давления, общей интоксикацией организма, повышенной чувствительностью к внешним факторам. Во время разрешения гестации на фоне неприятных ощущений и стресса возможен гипертонический криз, инсульт, летальный исход. Показана внутривенная седация и обезболивание при родах. Тяжелые ситуации ассоциированы с необходимостью оперативной помощи.
- Гипертоническая болезнь 2-3 стадий
Эквивалентна гестозу по проявлениям и риску для матери и плода.
- Проведение кесарева сечения
По понятным причинам. Восстановление анатомической целостности после окончания деятельности (разрывы, разрезы ушиваются).
- Возраст до 18 лет
Повышенная болевая чувствительность в совокупности с нестабильным гормональным фоном увеличивают риск осложнений почти на 30%, среди которых шок, резкое падение артериального давления, спазм органов репродуктивной системы и невозможность естественного разрешения процесса. Проводится седация и обезболивание при родах.
- Ранняя или слишком активная деятельность
Для предотвращения травм ребенка, также показаны меры по купированию субъективных признаков, приостановке патологических явлений. Подобная мера проводится комплексом медикаментов: анальгетиками, спазмолитиками, препаратами седативного действия.
- Гипоксия ребенка
Родоразрешение идет по непредсказуемому сценарию. Возможно, потребуется оперативная помощь женщине.
- Крупные размеры плода (более 3-4 килограммов)
Купирование ощущений проводится на начальном периоде, из-за существенного растяжения половых структур. Затем врачи следят, насколько адекватно протекает родоразрешение. Кесарево сечение - наиболее вероятный сценарий.
- Спазм шейки матки
Самостоятельно не устраняется, спонтанный регресс встречается в 10% случаев. Процесс родоразрешения задерживается, может достигать 10-12 часов и более. Это мучительное состояние. Введение анальгетиков со спазмолитиками облегчает деятельность.
- Длительная родовая деятельность
Продолжение предыдущего показания.
В некоторых случаях естественные роды не проводятся даже с обезболиванием: миопия тяжелого характера, резкий рост артериального давления и гипертоническая болезнь 2-3 степени в анамнезе, патологии сердечно-сосудистой системы, почечная и печеночная недостаточность, общее тяжелое течение гестации, многоплодовая беременность. Потому клинические рекомендации российских, украинских акушеров и врачей СНГ неприменимы, риски слишком высоки. Показано кесарево сечение. Основные вопросы о его проведении, восстановление после операции, последствия, - об этом в .
Основные пути обеспечения нормального родоразрешения
Методы обезболивания при родах представлены физиологическими или немедикаментозными и лекарственными способами. В современных условиях имеет смысл применять сочетанную методику, поскольку одни только фармацевтические средства или исключительно физиологические пути не дают стопроцентного эффекта. Подобная парадигма распространена в развитых странах. Так, в Европе распространена внутривенная седация с длительной психологической подготовкой. Использование анальгетиков редкое, что обусловлено более частым проведением кесарева сечения.
Физиологические способы
Естественное обезболивание родов проводится нерадикальными способами, направлено на аккумулирование и мобилизацию внутренних сил, потенциала организма пациентки. Насколько эффективны подобные способы, судить трудно. Доказанной действенностью они не обладают, профильных исследований проводилось мало, эмпирического материала недостаточно. К тому же уровень болевого синдрома - субъективное явление, оценить его объективно у двух разных пациенток невозможно.
Массаж
Наиболее простой и распространенный метод помощи и самопомощи для обезболивания родов. Показаны легкие пассы руками, поглаживающие движения по животу, пояснично-крестцовой области. Точечное воздействие на область, параллельную позвоночнику, лонному сочленению. Важно не усердствовать, иначе возможно усугубление спазмов и усиление признака. Методы самостоятельного массажа осваиваются еще на стадии вынашивания плода.
Психологическая подготовка
Всевозможные курсы будущих матерей, рожениц и тому подобные организации призваны готовить женщин к трудному испытанию. Насколько эффективна подобная методика - трудно сказать. При грамотном «программировании» психики будущей роженицы болевой синдром на самом деле притупляется, но основная нагрузка ложится на саму женщину. В большей мере такие организации играют роль клубов по интересам, направленных на психологическую взаимопомощь и поддержку.
Купируется ли боль разговорами - вопрос спорный, отзывы о подобных мероприятиях двойственные. Как со стороны посещавших курсы, так и со стороны врачей акушеров-гинекологов. При выборе важно оценить программу и опросить слушательниц. Возможно, посещение курсов для будущих матерей станет пустой тратой времени.
Ароматерапия и аудиотерапия
Действенность вдыхания эфирных масел и прослушивание легкой музыки по ходу процесса родоразрешения не изучено в достаточной мере. Все зависит от психологических особенностей женщины. Но в большинстве случаев это пустая мера.
Дыхательные процедуры
Неоспоримым плюсом посещения курсов для будущих матерей считается обучение дыхательным техникам. Приемы обезболивания при родах подобным путем осваиваются со второго месяца гестации и оттачиваются до конца третьего триместра. Примерно за 3 недели до предполагаемого наступления разрешения, необходимо отказаться от процедуры, поскольку возможна провокация преждевременных родов. Это опасно для матери и плода.
При наступлении первого эпизода схваток нужно делать глубокие вдохи через нос, выдохи через рот. После полного раскрытия шейки матки и начала продвижения плода по путям, показано глубокое ротовое дыхание. К моменту наибольшей интенсивности боли нужно ритмично дышать через рот. Правильное дыхание играет большую роль не только в деле естественной анальгезии. Также оно предотвращает . Для ребенка родовой процесс не менее стрессовая ситуация, чем для матери. Организм подвергается значительным нагрузкам.
По ходу освоения техники главное не дышать форсировано. С учетом притока крови к области малого таза, возможно резкое повышение обеспечения головного мозга жидкой соединительной тканью, инсульт, потеря сознания. Осложнения могут быть летальными. Отсюда необходимость длительного освоения техник.
Теплый душ
Использование теплой воды (не горячей, температура около 30-40 °С) позволяет купировать спазмы мускулатуры маточных структур. Использование методики невозможно в условиях российских, украинских роддомов стандартного типа, поскольку требует оснащения залов и операционных. Зная о пользе водных процедур, возможно обезболивание до родов, дома, пока машина скорой помощи не прибыла.
Важно соблюдать температурный режим: вода не горячая, не холодная. Комнатной температуры или же чуть теплее.
Иглоукалывание
Спорная методика. Требует большой квалификации от специалиста по нетрадиционной медицине. Точки обезболивания при родах находятся на пояснице, идут параллельно позвоночному столбу. Также воздействию подвергаются живот, кисти, голени, стопы. Прибегать к способу не рекомендуется, тем более, что это невозможно в реалиях стран СНГ. Не считая домашних родов, которые сами по себе подобны азартной игре: летальность резко возрастает.
Правильная поза
Существуют так называемые обезболивающие позы. Среди них:
- коленно-локтевая с поднятым вверх тазом;
- на коленях, широко разведя ноги в бедрах;
- сидя на корточках.
Эти позы не подходят для родов, однако позволяют обезболить роженицу еще до начала деятельности. Эффективность доказана, практическая реализация проста и не требует особых условий.
Электронейростимуляция
На спину, поясницу накладываются электроды. Ток низкой мощности проводится через нервные окончания, блокируя поступление импульсов от головного и спинного мозга. Отсюда снижение чувствительности. Дополнительный эффект - нормализация кровообращения, предотвращение гипоксии плода. Метод обладает доказанной действенностью, но применяется с осторожностью. Возможна провокация ранних, стремительных родов.
Гипноз
В последние годы применяется все чаще. Методика основана на способности организма к спонтанной саморегуляции, блокировке проведения некоторых нервных импульсов. Способ изучен недостаточно, представленные научные данные свидетельствуют в пользу высокой результативности. Использование услуг специально подготовленных врачей-психотерапевтов практикуется на просторах США, стран Европы.
Немедикаментозные методы обезболивания применяются в системе с лекарственными или же вместо них, на фоне незначительного болевого синдрома, но существенной тревожности. Пути устранения состояния обсуждаются с врачом еще до разрешения гестации. На месте проводится ревизия состояния женщины, коррекция плана. Наиболее действенны среди представленных - электростимуляция и гипноз.
Лекарственные способы
Для обезболивания родов используются чаще, имеют большую доказанную годами практики эффективность, но значительно опаснее с точки зрения вероятности побочных эффектов, летального исхода или инвалидности плода. Также возможны последствия для самой матери, вплоть до комы и смерти. Применяются следующие методы.
Внутривенное введение препаратов
Простой и наиболее эффективный путь: фармацевтическое средство вводится просто, действует быстро, специальной подготовки младшего персонала не требует.
Препараты, используемые для обезболивания родов:
Наркотические анальгетики
Подавляют чувствительность рецепторов, выработку адреналина, гормонов коры надпочечников. Также нарушают генерацию электрических сигналов, идущих от головного и спинного мозга. Использование целесообразно на ранних стадиях, когда схватки наиболее интенсивны. По мере продвижения плода применять их нельзя, возможно угнетение центральной нервной системы ребенка, снижение мышечной активности репродуктивных структур матери. При несвоевременном применении есть вероятность, что потребуется хирургически завершить роды. Обезболивание наркотическими средствами (Фентанил или Промедол) требуется в крайних случаях, если боли невыносимы и присутствует риск шока.
Обезболивание Промедолом проводится под контролем анестезиолога, поскольку возможна остановка сердца, дыхания, коматозное состояние, смерть. Нужно быть начеку для оказания экстренной помощи женщине и восстановления жизненных функций. Присутствие реаниматолога также желательно.
Ненаркотические средства
Менее действенны, имеют широкий спектр фармацевтической активности. Снимают спазмы, облегчают дискомфортные проявления, нормализуют кровоток. Представлены двумя группами фармацевтических средств. Анестетики купируют боль, благодаря нарушению сознания. Используется Кетамин и его аналоги. Отличие от наркотических препаратов - они не угнетают дыхание и сердечную деятельность, риск осложнений сиюминутного рода минимален. Для предотвращения летальных последствий показано динамическое наблюдение по окончании родоразрешения. Также транквилизаторы (Реланиум, Диазепам, Элениум). Не устраняют боль, подавляют негативные эмоции, нормализуют психический статус пациентки. Снимают неврогенную составляющую синдрома.
Применение спазмолитиков
Но-шпа, Дротаверин. В больших дозировках для купирования избыточного напряжения мышц. Ошибочно считать, будто спазм способствует лучшему движению плода по родовым путям. Напротив, зев не способен открыться полностью, женщина испытывает интенсивную боль, процесс растягивается на часы, силы истощаются, и приходится прибегать к оперативной тактике. Препараты спазмолитического ряда обладают минимумом побочных явлений.
Примерная схема медикаментозного воздействия: наркотический/ненаркотический препарат, транквилизатор, плюс спазмолитик. Сочетание подбирается группой специалистов на месте.
Ингаляторная анестезия
Внутривенное обезболивание родов - не единственный путь, хотя и наиболее простой. Возможно применение газообразных смесей препаратов. Для обезболивания родов используют:
- Ингаляции кислорода. 1-2 минуты. В высоких концентрациях он токсичен, возможны нарушения сознания. При длительном вдыхании повреждается головной мозг.
- Закись азота или трилен. Также токсичны и опасны при длительном использовании.
Основное правило применения газовых смесей или чистых веществ - вдыхают их между схватками, чтобы деятельность не прерывалась. Препараты всасываются в кровь за 1-2 минуты, также быстро выводятся. Этим объясняется стремительные эффекты, также и побочные, вроде нарушений сознания, сердечного ритма по типу тахикардии (на фоне органических патологий возможна фибрилляция предсердий, экстрасистолия), угнетение дыхания, эйфория.
Медикаментозное обезболивание родов - крайняя мера. Требуется редко.
Местная анальгезия
Виды обезболивания родов такого типа сводятся к устранению проводимости отдельных нервных путей.
- Эпидуральное обезболивание (спинальное). Наиболее популярная методика. Время наступления положительного эффекта составляет от 20 до 40 минут. Пациентка перестает чувствовать боль, но и общая чувствительность снижается до нуля. При неправильном введении возможны травмы спинного мозга. Препараты вводятся не в мозговые структуры, а в пространство между ними и позвонками. При достаточной квалификации персонала, риски минимальны. Об этом способе обезболивания мы рассказывали в одной из .
- Парацервикальная методика. Лекарство вводится в своды влагалища, снижая чувствительность при раскрытии органа. Показано на первой фазе активности, когда плод еще не начал движение. Эффективность высокая, вероятность осложнений минимальна.
- Блокада полового нерва через промежность или трансвагинально. В схваточный период с целью облегчения дискомфорта при раскрытии шейки матки. К методу прибегают редко, поскольку есть трудности с доступом к нужной точке.
Во всех трех случаях используется 10% раствор Лидокаина, реже аналоги в большей концентрации. При наличии аллергических реакций, особенно поливалентных, - Новокаин.
Эпидуральное обезболивание
Нейроаксиальные методы обезболивания родов используются чаще других ввиду сочетания простоты, действенности и безопасности.
Преимущества и недостатки обезболивания родов
Минусы и плюсы обезболивания при родах уравновешивают друг друга.
Преимущества:
- Снижение уровня дискомфорта. При квалифицированном подходе женщина не чувствует ничего, поскольку нервная проводимость минимальна.
- Минимизация периодов родоразрешения. Потому сам процесс заканчивается за час или несколько часов, в то время, как без применения методик возможны длительные, мучительные попытки родить самостоятельно. Если же они не увенчаются успехом, потребуется кесарево сечение.
- Психологическая легкость. Поскольку боли нет, стресс для организма меньше, концентрация кортикостероидов, катехоламинов ниже.
Недостатки:
- Вероятность осложнений. Среди которых: угнетение дыхания, сердечной деятельности, летальный исход.
- Риски для плода. При несвоевременном вмешательстве возможно введение лекарства в голову ребенка.
- Раскоординация мышечной активности. Как итог - травмы новорожденного: переломы, вывихи.
Подобных недостатков лишены только немедикаментозные способы. К ним можно прибегать почти всегда, радикального влияния на организм нет. В остальных ситуациях решение о целесообразности обезболивания при родах принимается врачом, исходя из ситуации.
Кому проводить медикаментозное обезболивание родов нельзя
Перечень противопоказаний определяется органическими и функциональными патологиями. Обезболивание не проводится:
- Лицам с сердечно-сосудистыми проблемами. Тем более перенесенным инфарктом миокарда, аортальной, сердечной недостаточностью, митральной дисфункцией, регургитацией, опасными формами аритмий (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, групповые экстрасистолы).
- Пациенткам с гипертонией, атеросклерозом аорты и ее ветвей.
- Женщинам с патологиями печени, почек, особенно недостаточностью в фазе субкомпенсации и декомпенсации.
- Лицам с болезнями бронхолегочных структур. Астма, хроническая обструктивная болезнь легких на фоне курения, воспаления или длительной работы на вредных производствах.
- Также при поливалентной иммунной реакции на медикаменты.
Риски выше, чем обычно. Вероятна тяжелая инвалидизация и летальный исход. Пациенткам с предстоящими тяжелыми родами вне возможности обезболивания, показано кесарево сечение.
Последствия медикаментозной и регионарной анальгезии
Наблюдаются на протяжении нескольких суток, другие в перспективе нескольких месяцев:
- Дискомфорт со стороны опорно-двигательного аппарата. Страдает позвоночник. При акупунктуре, спинальном введении препаратов. Длительность - 2-3 месяца. Устраняются противовоспалительными нестероидными препаратами.
- Гипертермия. Скачки температуры тела необъяснимы. Так проявляется отсроченное действие наркотических лекарственных средств, особенно на фоне параллельного применения спазмолитиков и транквилизаторов. Коррекция не требуется. Эпизоды короткие. Состояние регрессирует самостоятельно в перспективе 2-3 недель (реже месяца).
- Головные боли, вертиго. На протяжении месяца или более. Повышение внутричерепного давления, увеличение количества ликвора - основной фактор развития отклонений. Индуцированная гидроцефалия устраняется диуретиками.
- Раскоординация движений. Нарушения ориентации в пространстве.
- Отклонения выведения мочи из-за снижения тонуса мышц мочевого пузыря и уретрального канала. Длится 2-3 дня, возможна установка катетера.
Восстановление полное. Специальной медицинской помощи обычно не требуется. При использовании лекарств сроки сокращаются.