Миомэктомия методы. Консервативная миомэктомия и операции по удалению матки. Видео: Консервативная миомэктомия

Миомэктомия – это максимально комфортный метод удаления опухоли с сохранением репродуктивной функции женщины. Щадящая операция позволяет радикально избавиться от миомы, поэтому на нее охотно соглашаются молодые женщины, планирующие детей в будущем. Применение современных эндоскопических технологий и вовсе выводит миомэктомию на иной уровень, делая процедуру практически бескровной и относительно безопасной. Малоинвазивные операции позволяют женщине довольно быстро восстановиться и вернуться к привычной жизни без существенных ограничений.

В современной гинекологии консервативная миомэктомия является хорошей альтернативой радикальному удалению матки, однако не заменяет других методов лечения. С внедрением в практику ЭМА (эмболизации маточных артерий) энуклеация опухоли уходит на второй план, уступая более комфортным и безопасным методикам. Вместе с тем миомэктомия не теряет своих позиций в лечении одиночных межмышечных образований, субмукозных и субсерозных узлов на ножке, а также в той ситуации, когда иные методы лечения пациентке не доступны.

Плюсы и минусы консервативной миомэктомии

Преимущества консервативной миомэктомии:

• Возможность одномоментного удаления опухоли;
• Сохранение матки и репродуктивной функции;
• Возможность проведения операции не только открытым, но и ;
• Доступность: техникой миомэктомии владеет большинство практикующих гинекологов.

К недостаткам методам можно отнести:

• Вероятность рецидива: по статистике, в течение 5 лет у 70% пациенток снова обнаруживается миома;
• Определенный риск осложнений, как и при любой операции;
• При выполнении на матке остается рубец – показание для планового кесарева сечения;
• Техническая сложность выполнения при множественных интерстициальных миомах.

Окончательный выбор тактики лечения определяется после полного обследования пациентки и оценки всех факторов риска.

Проведение консервативной миомэктомии лапароскопическим способом.

Показания к проведению операции

Энуклеация опухоли возможна в таких ситуациях:

• Субмукозный (подслизистый узел) на ножке, целиком выступающий в полость матки (тип 0 по классификации FIGO) размерами до 10 см;
• Субмукозная опухоль, частично выступающая в полость матки (тип 1 и 2 по FIGO);
• (в том числе на ножке);
• Интерстициальная миома с небольшим количеством узлов;
• Размеры матки до 12-14 недель;
• Бесплодие или невынашивание беременности на фоне диагностированной миомы (при наличии хотя бы одного узла размерами от 3 см).

До внедрения в практику ЭМА пациенткам с множественной интерстициальной миомой зачастую предлагали радикальное решение – удаление матки. Сегодня эмболизация позволяет гарантированно избавиться от миоматозных узлов с сохранением репродуктивной функции женщины. При именно ЭМА является методом выбора.

Если эмболизация по тем или иным причинам не доступна (в клинике нет аппаратуры или врача, владеющего методикой), доктор может провести консервативную миомэктомию и при межмышечных миомах, однако исход такой операции не всегда будет благоприятным. Зачастую хирургу приходится иссекать довольно большой участок здоровой ткани, и в дальнейшем травмированная матка не сможет выполнить свою основную функцию – вынашивание плода.

На заметку

Если ЭМА невозможна, а консервативная миомэктомия сопряжена с большими рисками, пациентке, имеющей детей, врач может предложить только один вариант – удаление матки. Технически более простая операция и к тому же позволяет гарантированно решить проблему.

Проведение ЭМА при множественной миоме матки.

Противопоказания к органосохраняющей операции

Консервативную миомэктомию нецелесообразно проводить в таких ситуациях:

• Размеры матки более 14-16 недель при наличии множественных узлов;
• Нежелание женщины иметь детей в будущем;
• Преклимактерический период и менопауза;
• Подтвержденная саркома матки или подозрение на нее;
• , когда технически сложно провести миомэктомию без серьезных последствий для пациентки;
• Редицив миомы после проведенной операции;
• , когда иные методы оказались неэффективными;
• Величина узла более 10 см даже после предоперационной подготовки гормональными препаратами;
• Развитие осложнений, угрожающих жизни женщины.

Миомэктомия по Морроу – довольно травматичная операция, и нередко при вылущивании узла открывается сильное кровотечение. В этой ситуации единственным способом спасти пациентку может стать удаление матки.

Операция не проводится при острых инфекционных заболеваниях, а также обострении хронической патологии. В этом случае процедура выполняется после полного выздоровления или достижения ремиссии.

Подготовка: что нужно сделать перед операцией

Список обязательных анализов, необходимых для проведения миомэктомии:

• Анализы крови: общий и биохимический, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора;
• Кровь на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ;
• Общий анализ мочи;
• Мазок на флору и онкоцитологию;
• ЭКГ и консультация терапевта;
• Осмотр гинеколога;
• УЗИ органов таза с допплерометрией (оценкой кровотока опухоли).

Оценка кровотока миомы на УЗИ.

При выявлении сопутствующей патологии проводятся дополнительные обследования.

За 3-6 месяцев перед операцией врач может назначить Цель лечения – уменьшить диаметр образования и снизить вероятность кровопотери при удалении узла. Такая тактика показана при множественных миомах и размерах опухоли более 5 см. В качестве альтернативы гормонам может применяться ЭМА.

Техника проведения консервативной миомэктомии

Существует несколько вариантов выполнения операции:

• Лапаротомическая миомэктомия – классическим доступом через разрез на передней брюшной стенке и матке;
• Лапароскопическая операция – через небольшие проколы без вскрытия полости матки;

Выбор метода будет зависеть от локализации, количества и размеров узлов, а также от технических возможностей клиники. По полису ОМС миомиэктомия проводится бесплатно в государственной клинике. Стоимость операции в частных клиниках Москвы составляет от 100 до 150 тыс. рублей в зависимости от доступа, объема и сложности процедуры.

На заметку

Удаление миомы проводится в первую неделю менструального цикла – обычно на 5-10 день.

Лапаротомия с миомэктомией

Применяется в таких ситуациях:

• Как альтернатива в клиниках, где нет технической возможности проведения лапароскопии или гистерорезектоскопии;
• Размеры матки более 12 недель;
• Общее количество миоматозных узлов – более 4 (особенно при интерстициальном расположении);
• Низкое расположение опухоли: шейка матки или перешеек.

Ход операции:

1. Чревосечение – разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц, вскрытие брюшной полости;
2. Разрез стенки матки и вскрытие капсулы опухоли;
3. Вылущивание опухоли из капсулы;
4. Остановка кровотечения и ушивание/прижигание ложа опухоли;
5. Послойное наложение швов на матку и вышележащие ткани.

Удаление миоматозного узла открытым доступом.

На заметку

Отзывы женщин о таком методе лечения довольно противоречивы, что объясняется большим числом осложнений. Лапаротомия – достаточно травматичная операция, требующая длительной анестезии. После выхода из наркоза многие пациентки отмечают появление тошноты, головных болей и других неприятных симптомов. Восстановление после лапаротомии довольно длительное – до 4-6 недель. Кроме того, требуется уход за послеоперационным швом. По возможности врачи стараются обойтись без разреза, однако в ряде случаев выполнить миомэктомию эндоскопическим доступом просто невозможно.

Лапароскопическая миомэктомия

Принципиальное отличие от классической операции заключается в том, что здесь хирург не вскрывает брюшную полость и не делает разрез на матке. В полость таза через аккуратные отверстия (в районе пупка и по бокам от таза) вводится эндоскопический инструмент, и с его помощью врач выполняет все необходимые манипуляции: иссечение образования, прижигание ложа, удаление опухоли через прокол. Свои действия доктор контролирует с помощью видеокамеры, которая выводит всю информацию на экран у операционного стола.

Лапароскопическая миомэктомия имеет определенные преимущества перед классической операцией:

• Быстрое восстановление после процедуры;
• Относительно небольшой риск осложнений;
• Нет разреза на матке, а значит, женщина с большой долей вероятности сможет родить ребенка через естественные родовые пути.

Этапы лапароскопической миомэктомии: 1. Захват миомы инструментами. 2. Рассечение капсулы узла и его вылущивание. 3. Обработка ложа миомы. 4.Удаленный узел.

На заметку

По многочисленным отзывам женщин, перенесших лапароскопическую операцию, видно, что удаление опухоли редко сопровождается осложнениями. Послеоперационный период занимает около 2 недель. При отсутствии жалоб и осложнений пациентка может быть выписана домой уже на вторые-третьи сутки после эндоскопической операции. На коже не остается рубца – только почти незаметные следы от проколов для инструмента.

Показания для лапароскопической миомэктомии:

• Субсерозные и размерами до 8-10 см;
• Общее количество опухолей до 4.

Лапароскопия обычно не проводится при выраженном спаечном процессе в малом тазу, ожирении II степени и выше, а также при множественных интерстициальных миомах. Опытный гинеколог может взяться за операцию и при таких условиях, однако исход манипуляций не всегда благоприятный. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным проведение лапароскопической миомэктомии и при больших образованиях (до 15 см), однако не каждая клиника располагает подобным оборудованием, и не каждый хирург в полной мере владеет этой методикой.

Гистерорезектоскопическая миомэктомия

Показания для операции:

• Субмукозные узлы на ножке до 10 см в диаметре;
• Подслизистые образования, частично находящиеся в миометрии (при условии предварительной подготовки – уменьшении размеров опухоли методом ЭМА или при помощи гормональной терапии).

Гистерорезектоскопия – это метод выбора при удалении субмукозных узлов, особенно для женщин, планирующих беременность. Во время операции не делается разрез матки, не остается рубцов, и в дальнейшем не возникает препятствий для вынашивания ребенка и естественных родов.

Существует два варианта проведения гистерорезектоскопии:

• Механическим путем – иссечение миомы скальпелем, откручивание ножки опухоли щипцами. Применяется при размерах узла 5-10 см;
• Электрохирургическая миомэктомия с помощью проволочной петли. Показана при диаметре опухоли до 5 см.

Миомэктомия методом гистерорезектоскопии проводится в амбулаторных условиях под наркозом или местной анестезией. Врач расширяет шейку матки и вводит через нее гистероскоп, после чего проводит все необходимые манипуляции по удалению опухоли.

Удаление миоматозного узла гистероскопическим способом.

На заметку

По отзывам, гистерорезектоскопия хорошо переносится женщинами. Операция занимает всего 15-20 минут, далеко не всегда требует общего наркоза, редко сопровождается осложнениями. Спустя 2 часа после удаления миомы пациентка может быть отпущена домой.

Возможные нежелательные последствия оперативного лечения

После проведенной миомэктомии возможно развитие таких осложнений:

Кровотечение

Одно из самых опасных осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде. По этой причине не все гинекологи берутся за миомэктомию при множественных интерстициальных узлах, опасаясь обильной кровопотери. Для снижения риска подобных осложнений применяется одна из следующих схем:

• Предоперационный курс гормонов;
• Временная окклюзия подвздошных артерий во время операции.

Нарушение менструального цикла

Случается, что после операции месячные не приходят в срок или идут слишком долго –более 7 дней. Не исключено и появление межменструальных кровянистых выделений («мазни»). Операция является мощным стрессом для организма, и не удивительно, что на этом фоне может возникнуть гормональный сбой. Цикл должен восстановиться в течение трех месяцев. Если проблема остается, следует показаться врачу.

Инфицирование

После удаления миомы болей быть не должно. Некоторые неприятные ощущения сохраняются до 7 дней после операции, но в дальнейшем этот дискомфорт проходит. Если после миомэктомии болит живот и повышается температура тела, не исключено развитие инфекции в полости матки. В пользу воспалительного процесса говорит и появление гнойных выделений из половых путей. Определиться с диагнозом поможет гинекологический осмотр и УЗИ.

Расхождение швов

Редкое осложнение, возникающее при неправильном уходе за областью шва или при нарушении техники его наложения. Швы также могут инфицироваться, что сопровождается болью и появлением гнойных выделений. В этой ситуации показано назначение антибиотиков, промывание раны антисептиками. Может потребоваться повторная операция.

Очень важно правильно ухаживать за послеоперационной раной, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Спаечный процесс

Подобное осложнение чаще возникает после полостной операции. Появление спаек сопровождается тянущей болью внизу живота и в боковых его отделах. Синехии маточных труб могут привести к развитию внематочной беременности или стать причиной бесплодия. При полной непроходимости фаллопиевых труб показано ЭКО.

Рост новых узлов

Статистика указывает, что миомэктомия не является панацеей. Спустя 5-10 лет у большинства пациенток отмечается рецидив болезни. Это может быть опухоль, возникшая из остатков узла после миомэктомии, но образование возникает в другом месте матки. Именно поэтому гинекологи не советуют затягивать с рождением ребенка и рекомендуют планировать беременность спустя 6-12 месяцев после операции.

Важно знать

Менструальный цикл после операции восстанавливается достаточно быстро, и теоретически зачатие ребенка может произойти уже в первый месяц после удаления миомы. По этой причине гинекологи настоятельно советуют предохраняться в первые месяцы после операции. Ранняя беременность при несостоятельном рубце грозит серьезными осложнениями вплоть до разрыва матки с массивным кровотечением.

Оценить состояние рубца на матке после консервативной миомэктомии можно с помощью УЗИ. Контрольное обследование проводится через 1, 6 и 12 месяцев после операции. До того момента, пока врач не заявит о полностью сформировавшемся рубце, беременеть не стоит.

УЗИ после операции позволяет оценить состояние рубца и наличие рецидива миомы.

Роды после миомэктомии могут идти через естественные родовые пути только в двух ситуациях:

• Нет рубца на матке (после гистероскопической операции);
• При наличии состоятельного рубца (по результатам УЗИ).

В остальных ситуациях показано кесарево сечение в плановом порядке. Стоит отметить, что зачастую доктора перестраховываются и всем женщинам, перенесшим миомэктомию со вскрытием полости матки, рекомендуют оперативное родоразрешение. Такая тактика оправдана, ведь даже при полноценном рубце существует риск развития осложнений:

• Низкое прикрепление плаценты или ее предлежание с вероятными кровотечениями;
• Разрыв матки по рубцу во время беременности или в родах.

ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20-30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35-40 лет. Все чаще необходимость сохранения детородной функции возникает у женщин c миомой матки позднего репродуктивного возраста. Методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В статье описываются виды и методики проведения консервативной миомэктомии, а также обсуждается вспомогательная медикаментозная терапия.

Ключевые слова: миома матки, консервативная миомэктомия, мифепристон, азоприснил, прогестины.

Controversial and unsolved treatment and prevention issues of uterine myoma in reproductive age

V.A. Lebedev, A.I. Davydov, V.M. Pashkov

I.M.Sechenov FMSMU, Moscow

Uterine myomas are relatively rare in women aged 20-30, but disease risk increases significantly after the age of 35-40. The need to preserve fertility occurs in women of late reproductive age with uterine myoma also increases. Conservative myomectomy is considered to be the method of choice for surgical treatment of uterine myomas in reproductive period. The article describes types and techniques of conservative myomectomy, as well as concomitant drug therapy.

Keywords: uterine myoma, conservative myomectomy, mifepristone, azoprisnil, progestins.

Миома матки продолжает привлекать пристальное внимание практикующих гинекологов, научных исследователей, специалистов молекулярной биологии, генетиков, клинических патологов. Постоянный интерес к данной проблеме обусловлен высокой значимостью миомы матки среди причин бесплодия, маточных кровотечений, сопровождающихся выраженной анемией. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов и ее частота составляет от 20 до 50% .

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20–30 лет, однако риск заболевания существенно возрастает после 35–40 лет. Несмотря на то, что первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В настоящее время, по разным оценкам, миома матки может ассоциироваться с бесплодием в 5–10%, и быть единственной причиной бесплодия – от 1 до 3% .

Современные направления репродуктивной медицины и демографические тенденции общества таковы, что необходимость в сохранении детородной функции все чаще возникает у женщин позднего репродуктивного возраста, когда риск заболевания значительно возрастает. Ряд авторов отмечает настойчивое желание современных женщин, даже находящихся в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, выполнить им органосберегающую операцию – консервативную миомэктомию .

В настоящее время установлено, что радикальное лечение миомы матки (гистерэктомия) у каждой третьей женщины может сопровождаться возникновением постгистерэктомического синдрома, в основе которого лежит значительное снижение яичникового кровотока. Это обусловлено анатомическими особенностями, которые отмечаются у 30–35% женщин, а именно: основное кровоснабжение яичника осуществляется через яичниковую ветвь маточной артерии, которая пересекается и лигируется при удалении матки. Вследствие этого отмечается резкое уменьшение продукции стероидных гормонов . При этом возникает разнообразный спектр патологических изменений психоэмоционального, вегетативно-сосудистого и метаболического характера, наиболее серьезными проявлениями которого являются возрастание сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз. Возникшие осложнения приводят к значительному снижению качества здоровья пациенток.

А в современной медицине лечебные мероприятия должны быть не только высокоэффективными, но и сохраняющими достаточно высокий уровень качества здоровья пациенток .

Поэтому в настоящее время общепризнанным является положение, согласно которому методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В предшествующие годы были разработаны различные модификации миомэктомии, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, мини-лапаротомия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке .

Большинство авторов указывают на высокую эффективность реконструктивно-пластических операций при миоме матки, отмечая такие ее преимущества, как восстановление нарушенного гомеостаза, сохранение репродуктивной и менструальной функции, снижение риска рака молочных желез. Однако, частота осложнений после миомэктомии выше, чем после радикальных операций и колеблется в пределах 7,7–12,7%. В то же время энуклеация узлов миомы не устраняет причину заболевания и, следовательно, не предохраняет от возникновения рецидива, частота которого по данным разных авторов колеблется от 2,5 до 23% . При этом факторами риска являлись: большое количество миоматозных узлов, большие размеры подслизистого узла и их неполная резекция. Авторы установили, что скорректированная частота повторной операции составляет 5% в год .

В настоящее время оперативная лапароскопия является ведущим методом абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии. В целом лапароскопия является методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию. Вместе с тем, лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, больших размерах опухоли, преимущественно межмышечной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающиеся осложнениями. Более того, риск разрыва матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии достигает 1%. Это происходит вследствие формирования неполноценного рубца на матке из-за:

1) использования высоких энергий, вызывающих ожог миометрия, что препятствует нормальной репарации тканей;
2) сложности наложения двухрядного шва, необходимого для полноценного восстановления матки после удаления межмышечных опухолей. Наш опыт убеждает, что существующие эндоскопические технологии не способны обеспечить анатомическое сопоставление краев раны на матке. Поэтому мы считаем, что лапароскопическая миомэктомия оправдана при наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведено к минимуму. В остальных случаях методом выбора доступа должна быть лапаротомия.

Необходимо отметить, что частота спаечного процесса после чревосечения незначительно выше, чем после лапароскопической миомэктомии. А развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой «спаечной готовности» организма, а так же от квалификации хирурга и правильного восстановления целостности передней брюшной стенки.

Методом, объединяющим лапароскопию и чревосечение, является мини-лапаротомия. В современной гинекологии этот метод успешно применяется для хирургического лечения миомы матки. Преимуществами мини-лапаротомии являются эстетичность разреза, возможность бережного извлечения образований матки, отсутствие необходимости в использовании дорогостоящей эндоскопической аппаратуры. «Открытая» лапароскопия способствует анатомичному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрюшинных опухолей с широким и глубоким основанием и более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза .

Необходимо отметить, что к важным аспектам консервативной миомэктомии следует отнести поиск новых методов, улучшающих заживление раны на матке, учитывая, что основная цель реконструктивных операций на матке – создание полноценного рубца, не препятствующего зачатию и способного выдержать напряжение мышечных волокон при доношенной беременности. Основную роль здесь играет ряд факторов: усовершенствованная техника наложения швов на матку, использование низкоаллергенных шовных материалов, применение антимикробной профилактики послеоперационных осложнений, а также применение плазменной энергии. Использование плазменной энергии (экзогенный монооксид азота) при хирургическом органосберегающем лечении больных миомой матки обеспечивает ряд важных эффектов, главный из которых – обогащение тканей матки экзогенным монооксидом азота, усиливающим репарацию тканей. Эти эффекты обусловлены следующими основными механизмами монооксида азота: прямым или опосредованным бактерицидным воздействием; индукцией фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами; ингибицией свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие; нормализацией микроциркуляции за счет регуляции тонуса сосудов, антиагрегантных и антикоагулянтных свойств NO, что улучшает сосудистую трофику и тканевой обмен; секрецией активированными макрофагами цитокинов, усиливающих рост фибробластов (ИЛ-1b, ФНО-a, ИЛ-8 и других); прямой индукцией пролиферации фибробластов и синтеза ими белка; усилением и регуляцией синтеза коллагена; регуляцией апоптоза при ремоделировании грануляционно-фиброзной ткани.

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивный метод современной оперативной гинекологии, обеспечивающий адекватное выполнение консервативной миомэктомии. Проведенные нами ранее исследования свидетельствуют, что при соблюдении противопоказаний и условий для гистерорезектоскопии, ее эффективность составляет 98% .

Основными факторами, ограничивающими выполнение трансцервикальной миомэктомии, являются размеры подслизистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий. Мы считаем, что изолированную трансцервикальную миомэктомию целесообразно производить при величине матки, не превышающей 9–10 нед беременности и величине подслизистых узлов миомы не более 60–65 мм. Удаление подслизистых миоматозных узлов, превышающих 65 мм, сопровождается большими техническими трудностями, приводящими к резкому возрастанию частоты интра- и послеоперационных осложнений: маточному кровотечению, перфорации матки, гипонатриемии вследствие большого расхода инстиллируемой жидкости.

После проведения органосохраняющего хирургического лечения больные нуждаются в динамическом наблюдении: не возобновились ли жалобы, которые были до операции, клиническом обследовании, трансвагинальной эхографии . Послеоперационное ведение больных миомой матки должно основываться на следующих принципах:

1) назначение антимикробных средств (цефалоспорины 3-го поколения);
2) применение гормональных препаратов для профилактики миомы матки;
3) антианемическое лечение.

В настоящее время господствующим является положение, в соответствии с которым миома матки является гормональнозависимой опухолью . Поэтому принято считать, что использование препаратов с антиэстрогенным действием на клетки, содержащие рецепторы эстрадиола, способно в той или иной степени тормозить рост опухоли.

Учитывая эти факты, гормональная терапия на протяжении десятилетий занимала важное место в лечении больных миомой матки. Используемые гормональные средства, отличающиеся по своей химической структуре, в конечном итоге должны были обладать одним неоспоримым свойством, а именно – антиэстрогенной активностью.

Сначала использовались препараты андрогенных гормонов, применение которых способствовало нормализации или уменьшению размеров миомы матки в 50% наблюдений.

Длительный период для лечения миомы матки использовались комбинированные эстроген-гестагенные препараты, основным механизмом лечебного действия которых являлось подавление синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора (ГТРФ) и, соответственно, секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Затем в клинической практике начали широко применять прогестагены, производные норстероидного ряда (норэтистерон, норэтистерон-ацетат, норэтинодрел). Эффективность действия прогестагенов также была обусловлена их антиэстрогенным эффектом, и относительным увеличением доли андрогенов. Данные литературы свидетельствуют, что у больных миомой матки было отмечено торможение роста опухоли в 41% наблюдений, уменьшение ее размеров – в 46% .

Наиболее эффективными гормональными препаратами для лечения миомы матки оказались аналоги гонадотропин–рилизинг-гормонов (ГнРГ). Основной механизм тормозящего влияния агонистов ГнРГ на рост миомы обусловлен гипоэстрогенией. Данные препараты также индуцируют процессы апоптоза в клетках миомы матки за счет активизации Fas/FasL пути. При терапии агонистами гонадолиберина значительно снижается экспрессия в ткани миомы всех основных факторов роста и их рецепторов: трансформирующего, эпидермального, инсулиноподобного, фактора роста фибробластов.

Многочисленные мультицентровые исследования применения агонистов ГнРГ для лечения миомы матки показали, что через 6 мес после введения препарата объем матки и опухоли уменьшается обычно в среднем на 50%. Но, также доказано, что у женщин репродуктивного возраста через 3–12 месяцев после окончания курса этой терапии увеличение размеров миомы матки возобновляется. Поэтому в последние годы разрабатываются два направления в использовании агонистов ГнРГ для лечения больных миомой матки: первое – применение ГнРГ в качестве адъювантной терапии перед хирургическим вмешательством, второе – как самостоятельное лечение, позволяющее в ряде случаев избежать оперативного вмешательства (в основном, у женщин пременопаузального возраста).

Длительность терапии агонистами гонадолиберина ограничена 4–6 месяцами, так как после этого развиваются тяжелые эстрогендефицитные состояния (остеопороз).

К настоящему времени накоплены определенные данные о важной роли прогестерона в генезе миомы матки. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное за счет экспрессии различных факторов роста . Гиперплазия и гипертрофия миометрия проистекают равномерно преимущественно благодаря сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип – эффекторным. Равномерное распределение этих рецепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани миометрия. При отсутствии зачатия концентрация прогестерона в крови женщины падает, и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, за счет которого совершается элиминация избыточных гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размерах от цикла к циклу.

Вероятно, в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляций или очаг эндометриоза. С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается, но их судьба может быть различной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

В настоящее время дискутируется так называемая прогестероновая гипотеза в инициировании каскада молекулярно-генетических процессов, сопутствующих развитию миомы матки . Проведенные исследования показали резкое увеличение митотической активности в клеточных элементах ткани опухоли у пациенток, получивших перед хирургическим вмешательством препараты прогестеронового ряда. Это дало развитие идеи использовать антипрогестиновые соединения для подавления роста миомы матки. Сегодня для этих целей с успехом используется антипрогестин – мифепристон. Благодаря своим тканеселективным свойствам (избирательное действие на рецепторы к прогестерону в тканях-мишенях), мифепристон применяется в качестве адъювантной терапии больных миомой матки.

Клинический эффект мифепристона связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов, экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферическом отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла. Другим возможным механизмом регрессии миомы матки под влиянием мифепристона является воздействие антипрогестина на содержание мРНК эпидермального фактора роста в ткани опухоли, а также его рецепторов.

Немаловажную роль в механизме ингибирующего влияния мифепристона на опухоль миометрия играет его влияние на процессы ангиогенеза в самой опухоли – снижение повышенного уровня основного индуктора ангиогенеза (СЭФР-А) при достоверном повышении Ang-2 – ингибитора ангиогенеза, что обеспечивает усиление антиангиогенного действия мифепристона.

Наиболее часто мифепристон в качестве адъювантного воздействия на миому матки используется в дозе 5–10 мг/сут в течение 3 месяцев. При этом объем опухоли уменьшался на 39–48%, а матки – на 27–30% . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата, что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия мифепристона на специфические функции репродуктивной системы женщины .

В последние годы появились работы, указывающие на определенную эффективность применения селективных модуляторов рецептора прогестерона для консервативной терапии миомы матки. Наиболее эффективными из этой группы препаратов являются азоприснил и улипристал.

Азоприснил – селективный модулятор рецепторов прогестерона, представляет собой новый класс лиганд прогестероновых рецепторов. Данные препараты оказывают клинически значимые ткани-селективные прогестероновые агонистические, антагонистические или смешанные агонист/антагонистические эффекты на различные прогестерон чувствительные ткани in vivo. Азоприснил (J867) – первый селективный модулятор рецепторов прогестерона, достигший стадии клинической разработки для лечения симптомной миомы матки и эндометриоза. Азоприснил относится к классу 11b-замещенных эстратриенов, которые обладают частичным прогестероновым агонист/антагонистическим эффектом с высокой рецепторной прогестероновой специфичностью для животных и человека. Азоприснил не имеет антиглюкокортикоидной активности в организме человека в терапевтических дозах. Он обладает антипролиферативным воздействие на эндометрий и легкие у приматов. У женщин с миомой матки, азоприснил подавляет длительность и интенсивность маточных кровотечений в дозозависимой форме и снижает объем опухоли в отсутствие эстрогенного влияния. У пациентов с эндометриозом, азоприснил был эффективным в уменьшении дисменореи .

В настоящее время установлены определенные механизмы, которые объясняют сокращение объема лейомиомы. Таковыми являются: прямые антипролиферативные и проапоптотические эффекты на клетки лейомиомы, торможение факторов роста, модуляция экстрацеллюлярного матричного синтеза, редукция маточного кровотока. Азоприснил ингибирует экспрессию эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста-I, трансформирующего фактора роста b3 и их рецепторов в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на их экспрессию в клетках миометрия. Кроме того, этой же цели может способствовать редукция кровотока в матке после лечения данным препаратом .

Молекулярный механизм селективности ткани модуляторов рецептора стероида был недавно предложен как основанный на способности прогестероновых рецепторов взаимодействовать с различным корегуляторами в зависимости от определенного лиганда. Корегуляторы (коактиваторы и корепрессоры) являются ядерными белками, которые формируют многократные комплексы с ядерными рецепторами и модулируют их транскрипционную активность. Коактиваторы увеличивают транскрипционную активность ядерных рецепторов, тогда как корепрессоры выявляют подавляющие эффекты на ядерные рецепторы .

Оба препарата (азоприснил и улипристал) оказывают антипролиферативный, проапоптотический, и антифиброзные эффекты на культуру клеток лейомиомы in vitro в отсутствие подобных эффектов на клетки нормального миометрия. Как показали проведенные исследования, азоприснил и/или улипристал скорректировали отношение изоформ рецептора прогестерона (PR-A и PR-B) в культивируемых клетках лейомиомы; привели к уменьшению жизнеспособности клеток; подавлению экспрессии факторов роста, ангиогенных факторов и их рецепторы в этих клетках; и индуцировали апоптоз посредством активации митохондриального лиганда и лиганда, связанного с фактором некроза опухоли, вызывающего апоптоз и деструкцию эндоплазматического ретикулума. Кроме того, эти препараты подавляли синтез коллагена, модулируя ферменты экстрацеллюлярного матрикса в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на подобные процессы в культивируемых клетках нормального миометрия. Полученные данные являются обоснованием возможности клинического применения данных препаратов для консервативного лечения лейомиомы .

В дополнение к исследованиям in vitro данные, полученные при рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у больных с лейомиомами, показали, что пероральный прием препаратов азоприснил и улипристал в течение 3 месяцев приводил к значительному уменьшению объема лейомиомы и купированию связанных с ней симптомов . Так, при назначении улипристала в течение 3-х месяцев отмечено уменьшение миомы матки на 21–36% .

Нередко данный препарат использовали в качестве предоперационной подготовки. У пациенток, которым не производилась операция, сокращение объема миомы матки было отмечено в течение по крайней мере 6 месяцев после лечения. Также существенно уменьшились симптомы миомы матки, что приводило к значительному улучшению качества жизни, оцениваемой по шкале Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL), разработанной для женщин с миомой матки . Данные препараты хорошо переносились пациентками, побочные эффекты встречались реже, чем при лечении агонистами гонадолиберина .

Данные современной литературы позволяют считать, что для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии могут быть использованы синтетические прогестагены. Эти препараты значительно различаются по спектру фармакологических эффектов и вследствие этого по влиянию на метаболические процессы и переносимость. Единственным общим свойством прогестагенов, которое объединяет их в одну фармакологическую группу, является их способность взаимодействовать с гестагенными рецепторами и оказывать гестагенный эффект. Помимо того, прогестагены характеризуются еще по четырем видам активности: андрогенной, антиандрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной, что зависит от их способности ингибировать или активировать соответствующие рецепторы .

Реализация андрогенного эффекта синтетических прогестагенов обусловлена повышением свободного тестостерона в крови, что связано со следующими механизмами:

1) связыванием и активацией рецепторов к андрогенам из–за структурного сходства с тестостероном;
2) вытеснением тестостерона из связи с транспортным белком – глобулинсвязывающим половым стероидом (ГСПС);
3) угнетением синтеза ГСПС в печени (эффект, противоположный влиянию эстрогена), снижением его уровня в крови и повышением уровня свободного тестостерона.

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, связанные с воздействием на андрогенные, эстрогенные или глюкокортикоидные рецепторы, было синтезировано несколько новых прогестинов, которые включают диеногест, дросперинон, несторон, номегестрол ацетат и тримегестон. Данные препараты были разработаны с целью максимального их приближения к физиологическому действию прогестерона. Дроспиренон отличается от классических прогестинов, так как он был получен путем химического превращения спиронолактона. Это, по сути, антиминералокортикостероидный препарат с не андрогенным и частично с антиандрогенным эффектом . Дроспиренон и диеногест, не имея андрогенных свойств, не оказывают отрицательного влияния на липидный профиль. Поэтому данные прогестины могут иметь нейтральное влияние на метаболические и сосудистые риски гормональной терапии .

Прогестаген дроспиренон– производное 17a-спиронолактона, спектр эффектов которого – прогестагенный, антиминералокортикоидный и антиандрогенный, свойственен натуральному прогестерону. Антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона (диуретика с антиминералокортикоидной активностью). Результатами этого свойства препарата являются уменьшение массы тела и снижение систолического и диастолического артериального давления. Вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек.

Как прогестаген дроспиренон обладает высоким сродством к прогестероновым и минералокортикоидным рецепторам и имеет низкое сродство к андрогеновым рецепторам. Однако в отличие от прогестерона дроспиренон не связывается с глюкокортикоидными и эстрогеновыми рецепторами. Исследования показали, что и прогестерон, и дроспиренон являются полными антагонистами прогестероновых рецепторов, сильными антагонистами минералокортикоидных рецепторов и антагонистами андрогенных рецепторов .

В настоящее время в отечественной литературе начали появляться сообщения об эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестаген последнего поколения дроспиренон . Через 3 месяца после приема дроспиренонсодержащих препаратов было установлено уменьшение параметров матки (длины, передне-заднего размера, объема оперированного органа). Также были благоприятными метаболические эффекты данного препарата: уменьшение массы тела, снижение частоты масталгии.

В современной литературе появились отдельные сообщения об успешном применении ультрамикродозированного кольца НоваРинг с целью профилактики миомы матки . Авторы считают, что данное средство способно эффективно сокращать заболеваемость миомой матки за счет: предотвращения ежемесячных не реализованных в беременности циклических процессов; обеспечения стабильной монотонности стероидогенеза в отсроченном репродуктивном потенциале современных молодых женщин.

Отдельного внимания заслуживает относительно новый прогестаген – диеногест, объединяющий преимущества производных нортестостерона и прогестерона. Химически диеногест является производным 19-нортестостерона. Подобно 19-норстероидам, диеногест оказывает сильное трансформирующее влияние на эндометрий, имеет высокую биодоступность при пероральном применении, короткий период полувыведения из крови и не кумулирует в организме. Подобно производным прогестерона, диеногест обладает умеренным антигонадотропным эффектом, антиандрогенной активностью и оказывает минимальное влияние на различные метаболические параметры . Помимо этого, диеногест имеет ряд уникальных свойств: не связывается с транспортными глобулинами крови (глобулином, переносящим половые стероиды, и транскортином) и циркулирует в крови преимущественно в виде свободной фракции, что позволяет использовать относительно малые дозы препарата, минимально влияет на цитохромзависимые ферменты печени, оказывает антипролиферативное действие на раковые клетки молочной железы .

Результаты доклинических исследований, включая эксперименты in vivo, свидетельствуют об антипролиферативном действии диеногеста на раковые клетки молочной железы, в настоящее время они подтверждаются данными клинических испытаний. Возможно, что в механизме этого очень важного эффекта диеногеста имеет значение его способность уменьшать уровень инсулиноподобного фактора роста, что в свою очередь будет оказывать влияние на патогенез миомы матки.

Данные биологические свойства диеногеста позволяют рассматривать этот препарат как перспективное средство для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии. В современной литературе появились сообщения об эффективном применении данного препарата для лечения миомы матки . Сравнительный анализ показал, что при назначении диеногеста в течение 6 месяцев больным с миомой матки было установлено уменьшение общего объема матки на 59,7±7,0% в группе женщин, получавших диеногест, и на 51,9±5,5% в группе пациенток, получавших агонисты гонадолиберина. Авторы считают, что данный препарат будет особенно применим у женщин в перименопаузе.

Таким образом, следует считать перспективным проведение дальнейших исследований по применению патогенетически обоснованной гормональной терапии у больных после миомэктомии с целью поиска эффективных путей профилактики рецидивов миомы матки.

Литература

1. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. Медпресс, 2004.
2. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Ягудаева И.П. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (6): 13–21.
3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Гэотар-медиа, 2009.
4. Пекарев О.Г. Дроспиренонсодержащие препараты после миомэктомии. Контрацепция и здоровье: звенья одной цепи. 2012; 13–14.
5. Руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: 2006.
6. Сидорова И.С. Миома матки: современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. МИА. 2003.
7. Сперофф Л., Дарни Ф. Клиническое руководство по контрацепции. Бином, 2009.
8. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (3): 5–9.
9. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А., Клиндухов И.А. Миометрэктомия – метод выбора органосберегающего лечения больных аденомиозом при больших размерах матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (5): 109–12.
10. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. ГЭОТАР, 2011.
11. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А., Батаева А.Е. Патогенетическое обоснование профилактики миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011, 10 (1): 75–78.
12. Bendifallah S., Brun J.L., Fernandez H.J. Myomectomy for infertile women: the role of surgery. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 885–901.
13. Bouchard P. Current and future medical treatments for menometrorrhagia during the premenopause. Gynecol Endocrinol. 2011; 27 Suppl 1: 1120–5.
14. Bourdel N., Bonnefoy C. et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Apr; 40 (2): 116–22.
15. Carbonell J.L., Riverón A.M. et al. Mifepristone 2.5 mg versus 5 mg daily in the treatment of leiomyoma before surgery. Int J Womens Health. 2012; 4: 75–84.
16. Chabbert-Buffet N., Meduri G. et al. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum Reprod Update. 2005; 11 (3): 293–307.
17. Chwalisz K, DeManno D, Garg R, Larsen L, Mattia-Goldberg C, Stickler T. Therapeutic potential for the selective progesterone receptor modulator asoprisnil in the treatment of leiomyomata. Semin Reprod Med. 2004 May; 22 (2): 113–9.
18. Chwalisz K., Perez M.C. et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis. Endocr Rev. 2005; 26 (3): 423–-38.
19. Chwalisz K., Garg R. et al. Role of nonhuman primate models in the discovery and clinical development of selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Reprod Biol Endocrinol. 2006; 4 Suppl 1: S8.
20. Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids. Drugs. 2012; 72 (8): 1075–85.
21. DeManno D., Elger W. et al. Asoprisnil (J867): a selective progesterone receptor modulator for gynecological therapy. Steroids. 2003; 68 (10–13): 1019–32.
22. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med. 2012 Feb 2; 366 (5): 409–20.
23. Doridot V., Dubuisson J.B. et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Nov; 8 (4): 495–500.
24. Esteve J.L., Acosta R. et al. Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months, post-treatment evolution over 12 months: double-blind randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 161 (2): 202–8.
25. Gambadauro P. Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine. J Obstet Gynaecol. 2012; 32 (3): 210–6.
26. Giraudet G., Lucot J.P.ь et al. Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 902–17.
27. Halbreich U., Backstrom T. et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for research studies. Genecolodical. Endocrinol. 2007; 23 (3): 123–130.
28. Ichigo S., Takagi H. et al. Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume: a retrospective controlled study comparing with gonadotropin-releasing hormone agonist. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep; 284 (3): 667–70.
29. Kelekci K.H., Kelekci S., Yengel I. et al. Cyproterone acetate or drospirenone–containing combined oral contraceptives plus spironolactone or cyproterone acetate for hirsutism: Randomized comparison of three regimens. J.Dermatolog. Treat. 2011; 1: 22.
30. Levens E.D., Potlog-Nahari C. et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008 May; 111 (5): 1129–36.
31. Li M.H., Leng J.H. et al. Comparison of postoperative residue, recurrence and pregnancy outcome between laparoscopic and transabdominal myomectomy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 Sep; 46 (9): 669–73.
32. Machado R.B., PompeiLde M., Giribela A.G., Giribela C.G. Drospirenone/ethinylestradiol: a review on efficacy and noncontraceptive benefits // Womens Health (LondEngl). 2011; 7 (1): 19–30.
33. Marret H., Chevillot M. et al. A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the best patient selection criteria? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10; 117 (1): 82–6.
34. Maruo T., Ohara N. et al. Lessons learned from the preclinical drug discovery of asoprisnil and ulipristal for non-surgical treatment of uterine leiomyomas. Expert Opin Drug Discov. 2011; 6 (9): 897–911.
35. Melis G.B., Piras B. et al. Pharmacokinetic evaluation of ulipristal acetate for uterine leiomyoma treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012; 10: 34–38.
36. Paul G., Bell C. et al. The real deal: A feasibility study of peer–led sex education for early school leavers. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5); 343–357.
37. Reed S.D., Newton K.M. et al. The incidence of repeat uterine surgery following myomectomy. J Womens Health (Larchmt). 2006 Nov; 15 (9): 1046–52.
38. Roeder H., Jayes F. et al. CDB-4124 does not cause apoptosis in cultured fibroid cells. Reprod Sci. 2011; 18 (9): 850–7.
39. Radosa M.P., Winzer H. et al. Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun; 162 (2): 192–6.
40. Rolli R., Favilli A. et al. Vaginal myomectomy is a safe and feasible procedure: A retrospective study of 46 cases. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 8: 48–51.
41. Schubert G., Elger W. et al. Discovery, chemistry, and reproductive pharmacology of asoprisnil and related 11beta-benzaldoxime substituted selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Semin Reprod Med. 2005 Feb; 23 (1): 58–73.
42. Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. Rev Endocr Metab Disord. 2011; 12 (2): 63–75.
43. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006; 12 (2): 169–78.
44. Sitruk-Ware R, Nath A. The use of newer progestins for contraception. Contraception. 2010; 82 (5): 410–7.
45. Su Y, Lian QQ, Ge RS. Contraceptives with novel benefits. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21 (1): 83–90.
46. Tan J.K., Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenoneoral contraceptives in the treatment of acne. Int. J. Womens Health. 2010; 9: 1: 213–221.
47. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5): 305–314.
48. Yoshida S., Ohara N. et al. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth. Semin Reprod Med. 2010 May; 28 (3): 260–73.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Миома матки – это доброкачественное новообразование, возникающее из мышечного слоя матки. Спровоцировать появление миомы могут различные причины. Это и наследственная предрасположенность, и многочисленные аборты, и проблемы с менструальным циклом. Однако главной причиной являются гормональные нарушения в организме женщины.

Всегда ли необходима операция?

Если опухоль имеет небольшие размеры, на протяжении нескольких лет не наблюдается тенденции к ее увеличению, и женщина не планирует беременность, можно прибегнуть к медикаментозному лечению. Гормональные препараты во многих случаях позволяют замедлить, а иногда и полностью остановить рост миомы.

Обычно назначается несколько курсов гормонального лечения.

Оперативное лечение миомы осуществляется в случае, если опухоль достигла достаточно больших размеров и усложняет жизнь пациентки. Безусловно, практически во всех случаях стараются проводить консервативную миомэктомию, то есть удаление миоматозных узлов с сохранением матки, особенно у молодых женщин, планирующих в дальнейшем иметь детей. Однако следует иметь в виду, что такая миомэктомия не исключает повторное образование опухоли, что будет требовать проведения повторной операции.

Показания к операции

• Стремительный рост опухоли (за год на величину, совпадающей с размером матки при беременности на 4-5 неделе).
• Размеры миомы для операции должны соответствовать величине матки при беременности на 12 неделе.
• Маточные кровотечения и снижение уровня гемоглобина из-за объемной кровопотери.
• Выраженный болевой синдром.
• Сопутствующие гинекологические заболевания (эндометриоз).
• Подозрение на злокачественность (атипия клеток в гистологическом исследовании).
• Изменения в опухоли, возникшие вторично (занесение инфекции, некроз).
• Миомы любых размеров, имеющие длинные ножки и склонные к закручиванию.
• Узел, возникший в шейке матке или между листками широкой связки.
• Привычные выкидыши, бесплодие.
• Значительное нарушение функции рядом расположенных органов (частое мочеиспускание, запоры).

Подготовка перед операцией

Перед операцией проводятся все стандартные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимические показатели, проверка свертываемости, определение группы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Помимо этого проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза с точным определением месторасположения опухолей и их размеров, обследование прямой кишки, сдается мазок на флору из влагалища. Так как гормональные нарушения являются главной причиной возникновения миом, женщине необходимо также сдать анализ крови на гормоны.

После досконального обследования можно делать выводы о необходимости проведения операции. Хирургические вмешательства с удалением матки являются более приемлемыми для женщин в климаксе, операции же с сохранением органа стараются применять у женщин до 40 лет.

Виды оперативного вмешательства

Выбор вида операции будет зависеть от того, какую величину имеет опухоль, и возможно ли её удалить тем или иным методом. Основными видами хирургического вмешательства являются:

1. Миомэктомия.
2. Эмболизация.
3. Радикальная гистерэктомия.

Миомэктомия

Это операция резекции самой опухоли с сохранением тела матки. Ее можно провести несколькими способами:

Лапаротомическая миомэктомия – это полостная операция, при которой доступ к матке обеспечивается с помощью надреза на брюшной стенке.

Сейчас, в век современных технологий, такой вид хирургического доступа используется нечасто. Как правило, это оправдано в случаях, когда матка сильно деформирована вследствие большого количества миоматозных узлов или их крупного размера.

После проведения лапаротомии необходимо длительное время избегать физических нагрузок и тщательно следить за чистотой шва. Помимо этого, после данной операции на животе остается рубец. Положительный момент лапаротомии заключается в возможности контроля хода операции врачом.

Лапароскопическая миомэктомия – вид хирургического вмешательства, позволяющий проводить необходимые манипуляции через небольшие отверстия в брюшной стенке, в результате чего на теле не остается шрамов.

Преимущества такой миомэктомии в том, что период восстановления после нее протекает гораздо быстрее.

Однако у этой операции есть ограничения: размеры миомы не должны превышать величину беременной матки на 9 неделе. Кроме того, если узел находится в труднодоступном месте, операция лапароскопическим методом не проводится, так как всегда существует риск возникновения кровотечения, которое в таких условиях будет трудно остановить.

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия – способ удаления миоматозных узлов из полости матки через влагалище. Естественно, что данный вид вмешательства используется при небольшом размере миоматозных узлов, растущих в полость матки (субмукозное расположение).

Гистероскопическая миомэктомия может быть проведена в амбулаторных условиях.

Противопоказания к консервативной миомэктомии

Удаление только опухоли без удаления самой матки нельзя выполнить в случаях:

• Тяжелого состояния пациентки вследствие большой потери крови и выраженной анемии. Оставление матки чревато опасными для жизни кровотечениями.
• Рецидива опухоли после проведенной ранее органосохраняющей операции.
• Хронического воспалительного процесса в органах малого таза.

Гистерэктомия

Полное удаление матки относится к крайним хирургическим методам лечения. Назначается такая операция при больших миомах, множественных, протекающими с тяжелыми осложнениями.

Удаление органа может производиться как путем лапаротомии, так и лапароскопии и гистероскопии.

Выделяют полную экстирпацию матки – то есть удаление ее вместе с шейкой и надвлагалищную ампутацию (шейка матки сохраняется).

Нужно сказать, что гистерэктомия проводится зачастую необоснованно, по данным некоторых авторов, в 8 из 10 случаев ее можно было избежать, назначив женщине адекватную гормональную терапию как подготовку к операции и затем провести консервативную миомэктомию.

Поэтому, если врач настаивает на полном удалении матки, а женщина не согласна, желательно проконсультироваться у другого врача.

Однако некоторые женщины, не планирующие больше иметь детей, согласны на удаление матки, так как нельзя сказать, что в этой операции нет своих плюсов:

1. Женщина избавляется от болей и кровотечений, в том числе и климактерических.
2. Нет риска рецидива опухоли.
3. Нет риска развития рака эндометрия.
4. Нет необходимости в средствах контрацепции.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

– это малоинвазивное хирургическое вмешательство, суть которого заключается в прекращении кровоснабжения миомы. В ходе процедуры через прокол артерии на бедре к сосудам, обеспечивающим кровоснабжение опухоли, проводится тонкая трубка (катетер). Через эту трубку вводятся специальные вещества, которые закупоривают артерии и прекращают в них кровоток. В результате нарушения кровоснабжения миоматозных узлов клетки, составляющие их, постепенно гибнут. Через несколько недель эти клетки замещаются соединительной тканью. Эта ткань рассасывается, и опухоли либо значительно уменьшаются в размерах, либо полностью исчезают.

Восстановление после операции

Послеоперационный период длится несколько недель. При выполнении операции лапароскопическим методом женщина уже на второй день может вставать с постели и ходить. При лапаротомических операциях восстановление происходит дольше. В течение трех месяцев после операции следует избегать тяжелых физических нагрузок, носить послеоперационный бандаж и стараться не допускать запоров, которые могут стать причиной расхождения швов. Помимо этого, нарушения в работе кишечника могут привести к воспалительным заболеваниям в матке и ее придатках. Поэтому продукты, которые употребляет женщина, должны способствовать очищению кишечника.

Если в ходе операции матка была сохранена, то после восстановления её внутреннего слоя через полгода – год женщина сможет планировать беременность. Как правило, она ничем не осложняется.

Последствия операции миомэктомии

Основная проблема консервативной миомэктомии – это большой риск того, что опухоль может образоваться снова, даже если хирург уверен, что узел был удален полностью. Также возможны следующие осложнения:

• Развитие процесса воспаления в органах малого таза.
• Развитие спаечной болезни вследствие появления сращений между маткой и маточными трубами, яичниками, конечным итогом которой может стать бесплодие.
• Может осложняться протекание дальнейшей беременности и родов из-за послеоперационного рубца на матке.
• Рецидив миомы в другом месте маточной стенки.

Осложнения удаления матки

Существует множество «страшилок» о последствиях удаления матки, далеко не всегда соответствующих действительности. К ним относятся якобы повышение риска развития рака груди и других органов, невозможность получать удовольствие от сексуальной жизни, наступление раннего климакса и другие.

Все это очень пугает женщин, особенно впечатлительных, они отказываются от операции, даже если она необходима им по жизненным показаниям.

На самом деле мастопатия, опухоли молочной железы и миома матки – это звенья одного патогенеза, гормональных нарушений в организме. Поэтому у пациенток с миомой действительно заболевания груди встречаются чаще, а удаление матки никак не влияет на них.

По отзывам пациенток, перенесших ампутацию матки, сексуальные ощущения после этой операции не ослабевают, все нервные окончания для получения сексуального удовлетворения находятся во влагалище и шейке матки, которые сохраняются. Более того, женщина перестает испытывать боль во время полового акта, а также раскрепощается, так как не нужно думать о предохранении.

Что же касается наступления раннего климакса, здесь действительно возможно некоторое снижение синтеза половых гормонов, даже если придатки сохранены. Дело в том, что в ходе операции пересекается связка, связывающая яичники с маткой. В результате этого кровоснабжение яичников несколько ухудшается. Поэтому не у всех женщин, но возможно:

1. Возрастание риска возникновения и дальнейшего развития заболеваний сердца и сосудов у женщин, не достигших 50-летнего возраста;
2. Повышенная раздражительность, бессонница, повышенная утомляемость, депрессия, приливы жара;
3. Могут возникать проблемы с мочевыделением (частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи);
4. Появление болей в суставах;
5. Развитие остеопороза, и, как следствие, возрастание риска спонтанных переломов;
6. Высокая вероятность опущения стенок влагалища;
7. Возможно увеличение массы тела в результате развития эндокринных заболеваний, метаболического синдрома.

Кроме всего этого, у эмоциональных женщин может развиться депрессия, они начинают считать себя неполноценной. Иногда в этих случаях требуется помощь психотерапевта.

Стоимость операции

При наличии показаний возможно проведение бесплатной операции по полису ОМС в государственных клиниках.

В частных клиниках стоимость операций сильно варьирует в зависимости от объема оперативного вмешательства, квалификации врача и других факторов. Примерный разброс цен указан в таблице ниже.

Миома матки - опухоль доброкачественного характера, возникающая из мышечной и соединительной ткани. На сегодняшний день это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Согласно статистике, на 100 обследованных женщин приходится около 25 пациенток с подтвержденным диагнозом. В большинстве случаев пик заболеваемости приходится на поздний репродуктивный и пременопаузальный период, но в последние годы все чаще болезнь обнаруживается у женщин в возрасте 32-35 лет. Особенно быстро опухоль прогрессирует во время беременности, увеличиваясь в размерах вследствие роста мышечной ткани матки. В большинстве случаев назначается удаление миомы матки или миомэктомия.

Что такое миомэктомия и для чего она нужна

Размер миоматозного узла может варьироваться от нескольких миллиметров до десятков сантиметров, узлы бывают единичные и множественные, могут располагаться в теле матки, ее шейке или в области связочного аппарата матки. Важно знать, что даже единичный узел небольшого размера способен влиять негативно на весь организм, изменяя гормональный статус, перераспределяя кровоток и т.д. Боли, обильные кровотечения и даже бесплодие - основные симптомы заболевания. Единственно эффективным методом лечения является миомэктомия - удаление миомы матки. Эта операция показана молодым пациенткам, планирующим в будущем рождение ребенка, а также женщинам, стремящимся сохранить менструальную функцию до наступления естественной менопаузы.

Лечение миомы - от чего зависит выбор методики

Планируя лечение, врач учитывает размеры и локализацию опухоли, а также имеющиеся симптомы и интенсивность проявлений болезни. Консервативное лечение заключается в приеме гормональных препаратов, под действием которых размеры узлов уменьшаются. При приеме некоторых средств повышается тонус мускулатуры матки, кровообращение в зоне узла нарушается, в результате узел уменьшается. Другие препараты влияют на гормональный фон, вследствие чего рост миоматозных узлов подавляется. В ходе медикаментозного лечения женщина должна находится под постоянным наблюдением врача. Однако консервативная миомэктомия эффективна лишь на фоне приема медикаментов, после отмены лекарств узлы приобретают прежние размеры, таким образом, радикально с помощью медикаментозной терапии избавиться от болезни нельзя. Более того, существует риск развития осложнений, среди которых чаще всего встречаются: перекрут узла, его воспаление, некроз, кровотечение. Согласно статистике, при длительности заболевания более 5 лет проведение органосохраняющей операции возможно только у каждой пятой больной, в оставшихся случаях предстоит удаление миомы вместе с маткой.

Хирургическое лечение или удаление миомы матки

Сегодня существуют самые разные методики проведения операций, благодаря которым удается сохранить матку, что позволяет женщине чувствовать себя полноценной в интимном плане. Но даже при невозможности проведения органосохраняющей операции существует возможность сохранения шейки матки с яичниками и связочным аппаратом, что имеет целый ряд преимуществ:

• не страдает гормональная активность яичников;
• сохранена чувствительность эрогенных зон;
• в дальнейшем исключено опущение или выпадение внутренних половых органов, что неминуемо после операции.

Так как удалить миому матки щадящим методом можно только на начальных этапах болезни, когда узлы не достигли больших размеров, лечение должно быть адекватным и своевременным.

Какие существуют виды оперативного лечения миомы матки

Миомэктомия - хирургическое удаление миомы, в ходе которой удаляются миоматозные узлы, при этом тело матки сохраняется. Во время оперативного вмешательства находящийся в капсуле узел «вылущивается», процедура проводится в границах капсулы и повреждение миометрия исключено. Операция может быть проведена:

• трансабдоминальным методом - сюда относятся лапароскопическая миомэктомия и полостная операция открытым способом - лапаротомия;
• через трансвагинальный доступ - .

Выбор доступа зависит от величины, количества и локализации узлов. Кроме того, на выбор оптимального метода влияют размеры и подвижность матки, степень сдавления рядом расположенных органов, а также наличие сопутствующих заболеваний у женщины. Операция назначается, как правило, на 6-18 день цикла, за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство проводится по экстренным показаниям.

Операции через абдоминальный доступ

В настоящее время «золотым стандартом» лечения является лапароскопия. Все манипуляции выполняются через несколько небольших разрезов (проколов) на животе, через которые в брюшную полость вводится видеоэндоскопическое оборудование, оснащенное микроинструментами и видеокамерой. Таким образом, все действия хирурга выводятся на монитор и выполняются под визуальным контролем. После удаления узлов стенка матки и ткани брюшины ушиваются. Длительность операции не превышает 90 минут. Кстати, удаление миомы матки лапароскопическим методом имеет свои разновидности:

• органосохраняющая методика - удаляются только узлы, матка сохраняется; методика показана молодым пациенткам, планирующим рождение ребенка.
• надвлагалищное удаление матки, при котором удаляется только патологически измененное тело матки, шейка, но придатки сохраняются. Проводится при множественных миоматозных узлах, а также у женщин в предменопаузальный период.

При опухоли гигантских размеров, а также при высокой вероятности озлокачествления показано радикальное удаление матки и ее шейки.

Лазерная вапоризация - эффективный метод

Удаление миомы лазером считается одним из эффективных и бескровных малоинвазивных методов. Все манипуляции проводятся через лапароскопический доступ. Показанием к использованию этой методики является наличие миоматозных образований, размеры которых не превышают 4 см в диаметре. Удаление опухоли происходит под действием дозированной лазерной энергии, проникающей в зону патологии. При этом близлежащие ткани и органы не затрагиваются. Удаление миомы матки лазером не оставляет рубцов, по окончании восстановительного периода женщина может планировать беременность. Но эта методика не подходит при масштабном поражении.

При множественных миоматозных узлах, при наличии аденомиоза или других патологических изменений эндометрия показано лапаротомическое удаление миомы матки. Полостная операция проводится через разрез передней брюшной стенки и матки, ее продолжительность около 2,5-3 часов.

Операции с помощью трансвагинального доступа

Данная методика рекомендована при наличии небольших узлов на шейке, а также в том случае, если миома матки не превышает 5 см в диаметре и выступает в просвет органа. В этом случае гистероскопическая миомэктомия - наиболее щадящий вариант лечения. При этом нет необходимости в разрезах кожи живота, все манипуляции выполняются с помощью гистероскопа, введенного в маточную полость через влагалище. В ходе процедуры все действия хирурга также проводятся под визуальным контролем, гистероскопическая миомэктомия занимает по времени от 30 до 90 минут и выполняется под общей анестезией.

Альтернатива хирургическому лечению

• - проводится у женщин после 40 лет с выраженным кровотечением. Суть этой малоинвазивной процедуры заключается во введении эмболизационного препарата в сосуды, питающие опухоль, в результате чего прекращается кровоток. Вследствие отсутствия кровообращения в этом месте узлы уменьшаются и даже могут исчезнуть. Соответственно, симптомы заболевания также исчезают. Но в качестве самостоятельного метода у женщин репродуктивного возраста ЭМА не практикуется.

• ФУЗ-абляция миомы - лечение с использованием ультразвуковой волны. После воздействия ультразвукового импульса клетки нагреваются до определенной температуры, что приводит к их гибели. Показанием для использования этого метода является миома матки небольшого размера, не более 3 см. Но ФУЗ-аблация не применяется при глубоком расположении узла, например, вблизи крестца. Также использование методики ограничено при имеющихся узлах вблизи шейки, при наличии спаек или рубцов передней брюшной стенки и др.

Существующие методики, применяемые при миомэктомии, весьма разнообразны. Каждый из методов имеет свои показания и противопоказания, оптимальная тактика лечения подбирается строго индивидуально для каждой пациентки. Поэтому так важно тщательное обследование, с использованием самых современных методов диагностики, позволяющих своевременно обнаружить патологическое образование даже минимальных размеров.

Послеоперационный период - что важно знать

Продолжительность реабилитационного периода в немалой степени зависит от вида проведенной операции.

• Лапароскопическая миомэктомия отличается более быстрым восстановлением. Женщина уже на 2-3 день после операции может покинуть клинику. В том случае, если была проведена лапаротомия, период госпитализации более длительный, как правило, пациентка выписывается на 4-5 день после хирургического вмешательства.
• На 7-10 день после проведенной операции снимаются швы. Душ разрешается принимать только после их снятия.
• Независимо от выбранной тактики хирургического лечения сразу после операции практикуется ранняя активизация больной: дыхательная гимнастика, ранние вставания; таким образом можно предотвратить развитие послеоперационных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.
• С целью профилактики развития инфекционного процесса назначаются антибиотики, также некоторым пациенткам показан прием гормональных препаратов.
• В первые две недели возможны незначительные боли в животе, которые легко купируются обезболивающими препаратами.
• Также возможно в течение пары недель появление кровянистых выделений. В первые два дня они могут быть обильными, затем - скудными. Но опасности они не представляют и проходят самостоятельно.
• На протяжении месяца нужно отказаться от посещения бассейнов, бань/саун, следует также исключить половые контакты и интенсивные физические нагрузки.
• В послеоперационный период необходимо уделить внимание профилактике запоров, для этого в рацион можно ввести продукты, богатые клетчаткой.

На 7-й день после операции проводится контрольное УЗИ, его также рекомендовано повторить через 1,5 месяца. Полное восстановление занимает около 4-6 недель, после чего женщина возвращается к привычному ритму жизни. Гистероскопическая миомэктомия , лапароскопия - при использовании этих методов лечения после заживления отмечается великолепный косметический результат: на коже отсутствуют рубцы и швы. И хотя лапароскопическое удаление миомы сопровождается небольшими проколами кожи живота, спустя время следы от них становятся практически незаметными.

Восстановление половой функции после миомэктомии

Регулярные месячные после миомэктомии свидетельствуют о восстановлении функций репродуктивной системы. День операции будет считаться первым днем цикла. В первый месяц возможна незначительная задержка, однако поводом для беспокойства должно быть отсутствие менструации через 35-40 дней после проведенной операции. Также тревогу должно вызвать раннее начало месячных - в первые дни; это может быть симптомом начавшегося кровотечения. У ослабленных пациенток нельзя исключить колебание цикла, сопровождающееся скудными или чересчур обильными выделениями.

Для лучшего восстановления и нормализации гормонального уровня женщине могут быть назначены оральные контрацептивы сроком до полугода. Беременность после миомэктомии лучше планировать после формирования рубца на матке, но не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции . Учитывая риск прерывания беременности, женщине рекомендована ранняя постановка на учет в женскую консультацию. При отсутствии осложнений частота визитов к акушеру-гинекологу не отличается от графика посещений при обычной беременности. Для решения вопроса о способе родоразрешения на 38 неделе показана плановая госпитализация. Если отмечается несостоятельность рубца, при наличии множественных рубцов или при локализации их в зоне, где оценка его состоятельности невозможна, то

Роды после миомэктомии проводятся, как правило, с помощью кесарева сечения.

Важно: каждая женщина должна регулярно проходить врачебные осмотры, даже при отсутствии каких-либо симптомов, так как нередко миома протекает бессимптомно. В случае появления жалоб следует немедленно показаться к врачу, в ходе консультации женщина получит более полную информацию: что такое миомэктомия, каковы возможности ее лечения и профилактики и др. В запущенных случаях велик риск развития осложнений: как при отсутствии лечения, так и в ходе операции. Поэтому при обнаружении миомы главное - немедленно начать лечение.

18+ Видео может содержать шокирующие материалы!

Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными преимуществами перед открытой хирургией.

Миома матки — одно из наиболее распространённых доброкачественных заболеваний матки, регистрируемое у 20—25% женщин репродуктивного возраста.

Терминология в отношении доброкачественных опухолей матки различна. В опухоли могут преобладать гладкомышечные волокна (миома), соединительная ткань (фиброма), возможно содержание обоих компонентов (фибромиома). До гистологического исследования чаще употребляют термин «миома», которым мы и будем пользоваться в дальнейшем.

Миома матки может сопровождаться обильными менструациями (меноррагии), ациклическими кровяными выделениями (метроррагии), выраженным болевым синдромом, связанным с нарушением кровоснабжения узла, а при значительном увеличении диаметра опухоли — нарушением функции соседних органов.
Миоматозными узлами, деформирующими полость матки, может быть обусловлено бесплодие или невынашивание беременности. Однако возможно бессимптомное течение или скудная симптоматика даже при больших размерах миомы.

Рост миомы матки, по-видимому, связан с влиянием эстрогенов на ткани. Отмечено уменьшение миомы матки при использовании антиэстрогенных препаратов или агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ), поэтому их часто назначают перед хирургическим лечением.

Вопрос о показаниях к операции, её объёме (ампутация, экстирпация матки или миомэктомия) и хирургическом доступе решают индивидуально. Это зависит от возраста женщины, её желания сохранить фертильность и менструальную функцию, размера и локализации миоматозных узлов, клинических проявлений и осложнений (менометроррагия, бесплодие и др.). Использование аналогов ГнРГ для уменьшения размеров узлов и возможность их удаления эндоскопическими методами (лапароскопически и гистероскопически) значительно изменили подходы к решению этого вопроса в последние годы.

Классификация

Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задней и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удобны для лапароскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по задней стенке и в области перешейка.

По отношению к мышечному слою матки различают следующие виды миом:
1. Миома на ножке.
2. Субсерозно-интерстициальная миома.
3. Интерстициальная миома.
4. Субмукозная миома.
5. Интралигаментарно расположенная миома.

Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты локализации миоматозных узлов.

Консервативная миомэктомия

Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при миоме матки путём хирургической эндоскопии.

Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэктомия может быть выполнена двумя оперативными доступами: лапароскопическим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии зависят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистами ГнРГ.

Хирург, отдающий предпочтение лапароскопическому доступу, должен чётко представлять проблемы, которые могут возникнуть в ходе операции:
1. Кровотечение.
2. Ранение соседних органов.
3. Трудности при извлечении макропрепаратов значительных размеров.
4. Необходимость послойного восстановления дефектов матки после вылущивания миоматозных узлов и др.

Лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, значительных размерах узлов, их интерстициальной или интралигаментарной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающимся осложнениями.

Показания

1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина — деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.

Абсолютные противопоказания

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии — заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональной подготовки.

В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, величина миоматозного узла не должна превышать 8—10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15—17 см.

4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10—20% случаев.
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.

Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II—III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.

Предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ

Предоперационное лечение агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил, люкрин) часто проводят для уменьшения размеров миомы и снижения кровоснабжения матки. Для этого назначают от 2 до 6 инъекций препарата один раз в 4 нед. На основании большого количества клинических исследований агонистов ГнРГ продемонстрировано уменьшение объёма большинства миоматозных узлов на 40—55%.

На основании собственного опыта применения предоперационной гормональной подготовки мы отметили уменьшение размеров миоматозных узлов после второй инъекции препарата на 35—40% по сравнению с исходными (по результатам УЗИ). Эти данные позволяют рекомендовать использование 2 инъекций агонистов ГнРГ для гормональной подготовки перед проведением консервативной миомэктомии.

Клинические эффекты аналогов ГнРГ

1. Уменьшение размеров миоматозных узлов и матки.
2. Значительное снижение интраоперационной кровопотери.
3. Облегчение вылущивания узлов за счёт появления более чёткой границы между миометрием и капсулой узла.
4. Улучшение показателей красной крови у пациенток с меноррагиями вследствие прекращения менструаций во время гормональной подготовки.

Однако хорошо известны и недостатки агонистов ГнРГ: приливы, потливость, раздражительность, изменение локализации узлов и высокая стоимость лечения.

Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величине узла миомы более 4—5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.
Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов.

Консервативную миомэктомию проводят в четыре этапа:
1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.
2. Восстановление дефектов миометрия.
3. Извлечение миоматозных узлов.
4. Гемостаз и санация брюшной полости.

Отсечение и вылущивание миоматозного узла

При субсерозной миоме матки узел фиксируют жёстким зажимом, ножку опухоли отсекают после её предварительной коагуляции. Для этих целей возможно использование моно- или биполярной коагуляции.

Миомэктомия:
1 — субсерозный миоматозный узел; 2 — захватывание узла зубчатым зажимом и отсечение крючком Редика; 3 — коагуляция ложа узла шарообразным электродом; 4 — удаление препарата

При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла производят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизменённого миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла.

Вылущивание субсерозно-интерстициального миоматозного узла. Для фиксации используют зубчатый зажим или штопор

При интерстициальных миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим узлом. Продольное направление разреза выбирают при локализации узла в непосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении интерстициальных узлов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочтение отдают поперечным или косым разрезам миометрия.

При интралигаментарном расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпячивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое внимание следует уделять идентификации мочеточников и атипично расположенных сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарных миомах обычно поперечное или косое.

Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении интралигаментарных миом используют принцип «луковичной шкурки». Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миометрием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1—2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных слоёв и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсулы в виде слоёв лука.

Эта методика исключает возможность вскрытия полости матки при интрамуральном расположении узлов. При интралигаментарном расположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов матки и других прилегающих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки матки, когда происходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточника.

Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагулятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваемой по бело-перламутровому цвету. Вылущивание узлов производят путём последовательных тракций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновременной коагуляцией всех кровоточащих участков.

При консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом необходимо использовать жёсткие зубчатые зажимы, позволяющие надёжно фиксировать узел во время его вылущивания. Ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором и производят гемостаз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Для этих целей предпочтительна биполярная коагуляция.

Восстановление дефектов миометрия

При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов. В качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнутой игле диаметром 30—35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом её дна, что препятствует возникновению гематом миометрия и способствует формированию полноценного рубца.

Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы

Глубина дефекта миометрия менее 1 см требует восстановления однорядным (мышечно-серозным) швом. Двухрядные (мышечно-мышечные, мышечно-серозные) швы накладывают при глубине дефекта матки более 1 см. Расстояние между швами составляет около 1 см. При этом могут быть использованы различные виды швов (отдельные, Z-образные, швы по Доннати) и способы их завязывания при лапароскопии. Наиболее рациональным при ушивании дефектов после миомэктомии принято считать применение отдельных узловых швов с экстракорпоральным завязыванием и затягиванием с помощью пушера.

Извлечение макропрепарата из брюшной полости

Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости.
(1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латеральных контрапертур.
(2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора.
(3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).

а. Извлечение через переднюю брюшную стенку. После вылущивания миоматозного узла производят минилапаротомию, её протяжённость зависит от диаметра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контролем в брюшную полость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узел захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.

б. Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшной полости стали использовать механические и электромеханические морцелляторы («Wolf», «Karl Storz», «Wisap» и др.), позволяющие удалять макропрепараты путём их кускования. Диаметр этих приспособлений составляет 12—20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передней брюшной стенки. Наряду с этим создаётся впечатление, что при их применении несколько увеличивается продолжительность хирургического вмешательства. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.

в. Извлечение через разрез заднего свода влагалища. При отсутствии морцеллятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости возможно использование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можно выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом шар влагалищного экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячивая его в брюшную полость.

Лапароскопическим доступом при помощи монополярного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестцово-маточными связками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметровый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его из брюшной полости.
Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному расширению на конце позволяет сохранять ПП в брюшной полости после вскрытия заднего свода влагалища. При размерах узла более 6—7 см перед извлечением его предварительно рассекают на две половины.

Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью задней кольпотомии не приводит к увеличению продолжительности операции, обеспечивает меньший травматизм, профилактику возникновения послеоперационных грыж и лучший косметический эффект.

Гемостаз и санация брюшной полости

В конце операции удаляют все сгустки крови и проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков. Адекватный гемостаз и санация брюшной полости служат профилактикой возникновения спаечного процесса в дальнейшем.

Послеоперационный период

Лапароскопическая миомэктомия, будучи менее травматичной, обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода. Наркотические анальгетики применяют, как правило, только в первые сутки после операции. Антибактериальные препараты назначают по показаниям. Продолжительность пребывания в стационаре колеблется от 3 до 7 дней, а полное восстановление трудоспособности наступает через 2—4 нед. При извлечении миоматозных узлов через разрез заднего свода влагалища в течение 4—6 нед пациенткам рекомендуют воздержаться от половой жизни.

Контрацепция после операции

Длительность контрацепции после лапароскопической миомэктомии обусловлена глубиной дефектов миометрия. При субсерозной локализации узлов, когда не возникало необходимости ушивания стенки матки, продолжительность контрацепции составляет 1 мес. В случаях восстановления дефектов миометрия однорядными серозно-мышечными швами рекомендуют предохранение от беременности в течение 3 мес после лапароскопической миомэктомии, а при послойном зашивании стенки матки двумя рядами швов — на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.

Осложнения

Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выполнении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии.

Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др.

Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё.