Симптомы системной красной волчанки. Основные препараты для лечения СКВ

Системная красная волчанка - системное воспалительное заболевание, связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов к собственным тканям организма.

Преобладающий возраст развития заболевания - 20-40 лет. Преобладающий пол - женский

Причины возникновения

Факторы окружающей среды. Существует мнение, что вирусы, токсические вещества и лекарственные средства могут быть причиной развития системной красной волчанки. В ряде случаев у больных системной красной волчанкой обнаруживают антитела к вирусу Эпстайна - Барр, известен феномен «молекулярной маскировки» волчаночных аутоантигенов и вирусных белков.

Гормональные влияния. Системная красная волчанка развивается в основном у женщин детородного возраста, но гормональные факторы, возможно, больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение.

Генетические особенности. Роль генетических факторов подтверждает связь системной красной волчанки с наследственным дефицитом отдельных компонентов иммунной системы.

Проявления волчанки

• Поражение кожи: дискоидное поражение - очаги напоминают по форме монеты с красными краями, истончением в центре и обесцвечиванием. Покраснение кожи носа и скул по типу бабочки (покраснение на щеках и в области спинки носа). Повышенная чувствительность к свету - кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет. Возможно также выпадение волос, крапивница .
• Поражение слизистых оболочек: воспаление слизистой губ, эрозии.
• Поражение суставов: боли в суставах.
• Поражение мышц: боли, мышечная слабость.
• Поражение легких - одышка, боли при дыхании.
• Поражение сердца.
• Поражение почек.
• Головная боль, напоминающая мигрень , не проходящая после приема обезболивающего, расстройства настроения.

Диагностика

• Общий анализ крови
• Обнаружение в крови LE-клеток

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации

Диагноз системной красной волчанки считают достоверным при наличии 4 и более критериев (чувствительность - 96 %, специфичность - 96 %).

• Сыпь на скулах: фиксированное покраснение (плоское или приподнятое) на скуловых выступах, имеющее тенденцию к распространению к носогубной зоне.
• Дискоидная сыпь: красные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками.
• Фотодерматит: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.
• Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
• Артрит (поражение суставов).
• Поражение почек.
• Судороги: в отсутствие приема лекарств или метаболических нарушений (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс).
• Психоз: в отсутствие приема лекарств или электролитных нарушений.
• Гематологические нарушения: лейкопения <4,0х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раз) или лимфопения <1,5х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раз) или тромбоцитопения <100х10 9 /л (не связанная с приемом лекарств).
• Анти-ДНК: антитела к нативной ДНК в повышенном титре.
• Повышение титра антинуклеарных антител, выявленных методом непрямой иммунофлюоресценции или сходным методом в любой период болезни в отсутствие приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром.

Лечение волчанки

Основу лечения составляют гормоны глюкокортикоиды. Наиболее высокие дозы применяются при остром течении, обострении болезни и высокой активности. Средняя доза составляет 1-1,5 мг/кг/сут. (в пересчете на преднизолон).

Начальную дозу подбирают так, чтобы снизить активность процесса, решая вопрос индивидуально. При III степени активности доза преднизолона составляет 60-40 мг, при II - 30-40 мг, при I - 15-20 мг. Если в первые два дня состояние больного не улучшилось, дозу увеличивают на 20-30 %.

Лечение волчанки гормонами в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта (4-6 недель), затем дозу уменьшают не более 1/2 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах можно начинать снижение с большей дозы - 5 мг/неделю. В течение ряда лет применяют поддерживающие дозы - 2,5-5 мг/сут.

Чем меньшая доза необходима для поддержания ремиссии, тем лучше прогноз. При длительном лечении гормонами возможны осложнения: возникновение язв пищеварительного канала, сахарного диабета , синдрома Иценко - Кушинга, нарушений психики, электролитного обмена, остеопороза , активизация хронической инфекции и др.

При неэффективности гормонов необходимо назначение цитостатических иммунодепрессантов. Часто применяется азатиоприн и циклофосфамид в дозе 1-2 мг/кг. Метотрексат 15 мг в неделю. Микофенолат мофетила 1,5-2 г/сут. Циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут. Курс лечения 6-8 недель, затем сохраняется поддерживающая доза в течение многих месяцев. Улучшение состояния при лечении цитостатиками наступает через 4-6 недель.

При волчанке противопоказано солнечное облучение.

В диете необходимо соблюдать низкое содержание жира, высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D.

Пульс-терапию метилпреднизолоном проводят по следующим показаниям: быстропрогрессирующий гломерулонефрит , молодой возраст, высокая иммунологическая активность. Пульс-терапия - не «терапия отчаяния», а составная часть программы интенсивной терапии.

Помимо классической пульс-терапии (метилпреднизолон 15-20 мг/кг массы тела в/в ежедневно в течение 3 последовательных дней), пульс-терапию назначают повторно с интервалом в несколько недель. Пульс-терапия может быть усилена циклофосфамидом 1 г внутривенно на 2-й день лечения. После проведения пульс-терапии дозу преднизолона следует снижать медленно.

Внутривенный иммуноглобулин G является препаратом нормального полиспецифического иммуноглобулина, полученного из сывороток не менее чем 5000 доноров. Стандартными препаратами являются сандоглобулин, октагам. Иммуноглобулин назначают как «последнее средство» по 0,5 г на 1 кг массы тела в течение 5 последующих дней. У больных с волчаночным нефритом назначение иммуноглобулина требует большой осторожности из-за опасности резкого прогрессирования почечной недостаточности. Встречаются аллергические реакции в виде озноба, сыпи, лихорадочной реакции, головокружения и тошноты. Абсолютным противопоказанием для применения внутривенного иммуноглобулина является дефицит иммуноглобулина A.

Плазмаферез . В современном исполнении плазмаферез осуществляют с помощью центрифужной или мембранной технологии, с удалением за одну процедуру 40-60 мл/кг плазмы. Рекомендуемые курсы плазмафереза состоят из 3-6 процедур, проводимых последовательно или с короткими интервалами.

Плазмаферез у больных системной красной волчанкой показан как острое вмешательство при осложненной криоглобулинемии, гипервязком синдроме и тромбоцитопенической пурпуре. Плазмаферез может быть использован как дополнительное высокоэффективное средство при состояниях, непосредственно угрожающих жизни: молниеносный васкулит, полимиелорадикулоневрит, церебральная кома, геморрагический пневмонит. Оправдано подключение плазмафереза в случаях волчаночного нефрита, устойчивого к гормонам и цитотоксикам.

Среди сорбционных методов лечения различают селективное и неселективное удаление из циркуляции патологических белковых структур. К неселективным относится ГС, в основе которой лежат физико-химические свойства активированного угля. Помимо прямого удаления ЦИК, аутоантител и цитокинов, ГС стимулирует антиидиотипическую активность, фагоцитоз и повышает чувствительность клеточных рецепторов к лекарственным препаратам. В лечении больных СКВ ГС имеет те же показания, что и ПФ. Селективная сорбция осуществляется с помощью селективных иммуносорбентов (биологических или химических), способных целенаправленно удалять РФ, антитела к ДНК и ЦИК.

Экспериментальные исследования в этой области свидетельствуют о высокой эффективности иммуносорбентов у больных СКВ с высокой иммунологической активностью. Побочные проявления экстракорпоральной терапии обычно сводятся к транзиторной гиповолемии и ознобу, противопоказанием является язвенная болезнь в стадии обострения, маточное кровотечение, непереносимость гепарина.

Несмотря на подчас фантастические результаты в критических ситуациях при СКВ, ПФ и ГС, как самостоятельные методы лечения они редко находят свое место в плановой терапии. Их применение в значительной степени сдерживается развитием так называемого синдрома рикошета, возникающего непосредственно после процедуры и характеризующегося рецидивом клинической активности и резким повышением уровня антител и ЦИК. Подавление активности антителопродуцирующих b-лимфоцитов и предотвращение синдрома рикошета достигается путем последовательного, синхронного применения ПФ и ПТ МП-ЦФ. Синхронизация интенсивной терапии в виде многомесячной программы, возможно, превосходит по эффективности все известные способы лечения СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом.

Существует несколько методик синхронной интенсивной терапии:

1. Серия плазмаферезов из 3-6 последовательных процедур с дальнейшим коротким курсом мегадоз ЦФ внутривенно;
2. Начальная серия процедур ПФ (обычно 3) синхронно с внутривенным введением ЦФ 1 г и МП 3 г и в дальнейшем по одной процедуре ПФ в 1-3 мес. в течение года, синхронно с 1 г ЦФ и 1 г МП.

Вторая схема синхронной интенсивной терапии представляется более убедительной, так как обеспечивает программный контроль в течение года. Программное назначение комбинации ПФ и ПТ МП и ЦФ показано в первую очередь больным СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом, обусловленным началом системной красной волчанки в подростковом и молодом возрасте, быстрым развитием нефротического синдрома, быстропрогрессирующим типом нефрита, стойкой артериальной гипертензией и с развитием угрожающих жизни состояний (церебральный криз, поперечный миелит, геморрагический пневмонит, тромбоцитопения и др.).

В последние годы агрессивные методы лечения перестают быть «терапией отчаяния», уделом реанимационных отделений и ургентных ситуаций. Плановое назначение этих методов способно существенно улучшить отдаленный жизненный прогноз у значительной части больных СКВ. В ближайшей перспективе вполне очевидно появление новых схем и программ интенсивной терапии СКВ, например, синхронизация ВИГ и ПФ, иммуносорбции и ЦФ, ударные дозы препаратов интерферона и антицитокиновых антител.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток предложена для лечения тяжелого течения СКВ.

Прогноз в отношении продолжительности жизни значительно снижается при наличии антифосфолипидного синдрома.

Что такое системная красная волчанка?
Системная красная волчанка (СКВ) – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризующееся образованием широкого спектра антител к собственным тканям и поражением практически всех органов и систем.

Как часто встречается встречается СКВ?
Распространенность СКВ достоверно возросла на протяжении второй половины XX в. И в настоящее время составляет в разных регионах от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Частота СКВ у детей до 15 лет составляет 1:100000. Заболевание редко встречается у детей дошкольного возраста, в основном болеют девочки-подростки в возрасте 12-14 лет. Мальчики болеют СКВ редко, соотношение между мальчиками и девочками до 15 лет составляет 4,5:1.

Почему возникает СКВ?
Причины возникновения СКВ до настоящего времени неизвестны. Большую роль играет наследственный фактор. Так, частота ревматизма и ревматоидного артрита в семьях детей, больных СКВ в 2-5 раз превышает частоту этих заболеваний в общей популяции. Риск заболевания СКВ среди однояйцевых близнецов в 50 раз выше, чем у разнояйцевых близнецов, что также подтверждает роль наследственности в возникновении этого заболевания.
Среди факторов внешней среды первостепенное значение имеет инсоляция, воздействие которой часто провоцирует начало и последующие обострения СКВ. Преобладание среди больных девочек пубертатного возраста и молодых женщин, частые обострения заболевания после беременности и родов, позволяют предположить значение гормонального фактора в развитии СКВ. Имеются данные о том, что для больных СКВ, как для мужчин, так и для женщин, характерны повышенный уровень эстргенов и сниженный уровень андрогенов в крови.
Под воздействием неблагоприятных факторов (инсоляция, вирусная инфекция, переохлаждение, вакцинация, психическая травма), у ребенка, предрасположенного к развитию СКВ начинается неконтролируемая выработка антител к собственным тканям организма, в результате которой поражаются практически все органы и системы.

Опасна ли системная красная волчанка?
СКВ - это тяжелое заболевание, при отсутствии лечения нередко приводящее к смерти больного. Однако, правильным лечением можно достичь состояния продолжительной ремиссии (то есть относительного благополучия), длящейся месяцы, а иногда - и годы. Больные СКВ должны четко выполнять все рекомендации врача, так как при воздействии неблагоприятных факторов или при резкой отмене лечения возможно новое обострение заболевания, даже при многолетней ремиссии.

Как проявляется системная красная волчанка?
Для СКВ характерно поражение многих органов и систем. Наиболее часто в процесс вовлекаются кожные покровы, суставы, сердце, почки, нервная система, легкие.

Поражение кожи и ее придатков – наблюдается у подавляющего большинства больных (97%). Наиболее типичны при СКВ высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа по типу “бабочки”. Эти высыпания имеют большое диагностическое значение. Заболевание сопровождается усиленным выпадением волос, вплоть до развития облысения (алопеции). В остром периоде болезни у детей очень часто поражается красная кайма губ – люпус-хейлит, также могут поражаться слизистые оболочки полости рта с развитием афтозного стоматита. Также очень часто отмечается появление сыпи в области открытых участков кожи – по типу «декольте», особенно яркими эти высыпания могут быть после пребывания больного на солнце. У больных СКВ часто отмечаются различные сосудистые изменения – капиллярит, телеангиэктазии, усиление сосудистого рисунка (ливедо) на бедрах, голенях, предплечьях. У больных могут появляться геморрагические и петехиальные высыпания на туловище и конечностях, они связаны с проявлениями выскулита.

Поражение суставов – артрит (синовит) – наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже – стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов, сопровождаемая мышечной атрофией. Суставному синдрому обычно сопутствуют упорная миалгия, миозит.

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ (около 50% больных). При люпус-кардите поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в процесс. Перикардит – наиболее частый признак СКВ. Массивный выпот при этом наблюдается редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, считавшийся ранее только патологоанатомической находкой, сейчас, благодаря эхокардиографическому методу, стал диагностироваться значительно чаще, является характернейшим патоморфологическим признаком СКВ и относится к категории признаков высокой активности болезни. Для детей и подростков в первую очередь характерно поражение миокарда (практически в 100%), миоперикардит отмечается в 41% случаев, а панкардит (т.е. одновременное поражение всех трех оболочек сердца) – в 46% случаев.

Поражение легких отмечается довольно часто и проявляется волчаночным пневмонитом и/или интерстициальной пневмонией. Крайне редко развивается тяжелый, угрожающий жизни больного гемаррагический альвеолит. У детей чаще всего встречаются мало- и бессимптомные формы течения волчаночного пневмонита, физикальные признаки поражения легких могут отсутствовать или быть весьма скудными.

Поражения ЦНС и периферической нервной системы в виде менингоэнцефаломиелита и альтеративно-продуктивного радикулита, неврита, плексита обусловлены преимущественно васкулитом сосудов мозга. Для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов с локализацией в подкорковых ядрах. Клинически проявляется астено-вегетативным синдромом, полиневритами, лабильностью эмоциональной сферы, иногда бредовыми состояниями, слуховыми или зрительными галлюцинациями, эпилептиформными припадками и др.

Поражение почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) – наблюдается в 70% случаев. Клинически встречаются различные варианты поражения почек – изолированный мочевой синдром, нефритический и нефротический; у больных, леченных кортикостероидами и цитостатиками – пиелонефритический. Поражение почек при СКВ может отмечаться как в дебюте заболевания, так и присоединяться позже по мере прогрессирования заболевания. Наиболее часто волчаночный нефрит у детей бывает представлен нефротической формой, самой тяжелой по течению. Он проявляется отеками, вплоть до развития анасарки, появление в моче большого количество белка, эритроцитов, цилиндров. У детей развивается артериальная гипертензия, в биохимическом анализе крови повышается уровень мочевины, креатинина, снижается уровень общего белка.

Поражение селезенки и лимфатических узлов – отмечается генерализованная лимфаденопатия, увеличение селезенки и печени.

Осложнения. Наиболее опасные из них связаны с поражением почек – развитием их недостаточности на почве люпус-нефрита. Осложнениями стероидной и цитостатической терапии являются гнойные инфекции, “стероидный” туберкулез, гормональные нарушения. У некоторых больных с СКВ встречается так называемый антифосфолипидный синдром (АФС) – повышенная склонность к тромбообразованию. При этом синдроме очень часто отмечается поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки с развитием некрозов и гангрены, а также внутренних внутренних органов – головного мозга, легких, почек и т.д.

Как диагностируют СКВ?
Какого-либо специфичного анализа, который позволил бы установить диагноз СКВ, не существует. При постановке диагноза врачи основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментального обследования больного. Особенно важным для постановки диагноза является иммунологическое обследование, позволяющее выявить ряд характерных для волчанки признаков.
В общем анализе крови у больных СКВ чаще всего отмечается снижение уровня лейкоцитов (лейкопения), тромбоцитов (тромбоцитопения), анемия. Очень важным для постановки диагноза СКВ является определение антикулеарного фактора (АНФ), антител к двуспиральной ДНК, антител к кардиолипинам, волчаночного антикоагулянта. Обнаружение антинуклеарного фактора у больного с характерной клинической картиной СКВ позволяет правильно поставить диагноз практически в 100% случаев. Также необходим контроль за общим анализом мочи, биохимическим анализом крови, коагулограммой, проведение ультразвукового исследования сердца, органов брюшной полости и почек, электрокардиографии, при наличии показаний – рентгенография органов грудной клетки, магнитно-резонансное исследование головного и спинного мозга, электромиография.

Какие существуют методы лечения и профилактики СКВ?
СКВ - очень серьезное заболевание, которое без лечения приводит к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода. Лечение больных должно проводиться в специализированном отделении под наблюдением врача-ревматолога, имеющего опыт лечения СКВ. При тяжелом течении заболевания лечение должно осуществляться в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Для лечения СКВ используются различные препараты, но основными из них являются глюкокортикоиды. Наиболее часто для лечения СКВ применяются преднизолон и метилпреднизолон. Преднизолон - это препарат, близкий по структуре к гормонам, вырабатывающимся в человеческом организме. Он назначается больным на длительный срок и помогает справиться с агрессией иммунной системы при волчанке. Метилпреднизолон является препаратом, аналогичным преднизолону, но его действие несколько мягче, он в меньшей степени вызывает развитие побочных эффектов, свойственных этой группе лекарственных средств. Одна таблетка преднизолона (5 мг) соответствует одной таблетке метилпреднизолона (4 мг), эти лекарства могут взаимозаменяться. Однако вопрос о смене препарата должен решать лечащий врач. Также нельзя самостоятельно снижать суточную дозу или отменять глюкокортикоиды, так как в этом случае возникает опасность обострения заболевания или развития надпочечниковой недостаточности, которая может привести к гибели пациента.
Помимо преднизолона, в лечении волчанки применяют и другие лекарственные средства.

Циклофосфан. Этот препарат, также как и преднизолон, подавляет патологические иммунные реакции у больных СКВ. Чаще всего его назначают при поражении почек, нервной системы. Чтобы избежать развития различных неблагоприятных побочных эффектов, его применяют в виде так называемой пульс-терапии, когда лекарство вводится
внутривенно в большой дозе, через определенные интервалы времени. Сначала пульс-терапию проводят ежемесячно. В дальнейшем интервалы между введениями постепенно увеличивают до 2-3 месяцев, а затем препарат отменяют совсем.
Обычно введение циклофосфана не сопровождается побочными реакциями. Иногда после введения препарата дети жалуются на тошноту, расстройство стула, головокружение, которые обычно проходят самостоятельно. Для того чтобы вовремя выявить и предупредить нежелательное воздействие циклофосфана на кроветворную систему, через 7-10 дней после проведения пульс-терапии необходимо сдать анализ крови (в первую очередь врачи обращают внимание на количество тромбо­цитов и лейкоцитов в крови).
Мофетила микофенолат. В последние годы для лечения больных СКВ используется препарат Селлсепт (Мофетила микофенолат). Этот препарат также относится к иммуносупрессивным средствам, он применяется при лечении волчаночного нефрита, цитопений. В некоторых случаях для лечения СКВ используются азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат, делагил. Выбор иммунодепрессанта зависит от формы заболевания, тяжести состояния больного и решается лечащим врачом в ревматологическом отделении.
При высокой активности заболевании, развитии угрожающего жизни состояния, больным СКВ проводят плазмаферез. Это серьезная процедура, которая осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Обычно ее проводят при тяжелом течении СКВ с поражением почек, плохой эффективности стандартных схем лечения болезни и в некоторых других случаях. Во время процедуры плазмафереза через внутривенный катетер у пациента забирается часть крови, которая затем разделяется на плазму и клеточные элементы. Плазма больного удаляется, и заменяется таким же количеством донорской плазмы. На втором этапе в кровеносную систему больного возвращаются клеточные элементы и донорская плазма. Обычно делают несколько процедур плазмафереза подряд (3-5). После сеансов плазмафереза проводят пульс-терапию циклофосфаном или метилпреднизолоном. Плазмаферез позволяет быстро удалить из кровеносного русла активные иммуноагрессивные компоненты, повреждающие ткани и органы, а пульсовое введение циклофосфана и метилпреднизолона - предотвратить их образование в течение достаточно длительного периода.
При повреждении почек и антифосфолипидном синдроме обязательно назначается гепарин. Гепарин улучшает кровоснабжение почек, уменьшает воспаление, препятствует тромбообразованию. Гепарин вводится подкожно в область живота 3-4 раза в день, обычно в течение 3-5 недель. В последние годы наряду с гепарином используют синтетические низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин и т.д.), они вводятся подкожно один раз в сутки. Затем препарат постепенно отменяют, заменяя на другие лекарства с аналогичным действием, которые пациент может принимать дома в виде таблеток (варфарин, тромбо-АСС).
Лечение с использованием высоких доз глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, снижает общую сопротивляемость организма и может вызывать развитие различных инфекционных осложнений (гнойничконовое поражение кожи, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей). В этом случае ребенку необходимо назначение антибактериальной терапии в сочетании с внутривенным иммуноглобулином.
Помимо влияния на инфекционный процесс, внутривенный иммуноглобулин оказывает положительное воздействие на течение волчанки и активность антифосфолипидного синдрома.
Помимо глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, внутривенного иммуноглобулина, больные СКВ нуждаются в назначении препаратов, улучшающих кровообращение и микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин), антигипертензивные препараты (нифедипин, каптоприл, амлодипин). Всем пациентам, получающим глюкокортикоиды необходимо назначение препаратов кальция в сочетании с препаратами, влияющими на костеобразование и предотвращающими развитие остеопороза (кальцитонин лосося, алендроновая кислота). Также им необходимо назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от негативного влияния глюкокортикоидов (омепразол, эзомепразол, рабепразол, висмута трикалия дицитрат, сукральфат).
Таким образом, лечение лечение СКВ должно быть комплексным и осуществляться под наблюдением опытного врача-ревматолога и в тесном контакте с педиатром по месту жительства. Больные СКВ должны избегать пребывания на солнце, большинству детей необходимо обучение на дому с предоставлением дополнительного выходного дня. Им также противопоказано проведение профилактических прививок и назначение препаратов, влияющих на иммунитет (препаратов интерферона, других иммуномодуляторов). В семье где живет ребенок, больной СКВ необходимо создать спокойную гармоничную обстановку, оберегать ребенка от стрессов и психических травм.
Специфической профилактики СКВ не существует.

Лечение системной красной волчанки включает обучение больных, защиту от ультрафиолетового облучения, поддержание хорошей физической формы, соответствующую иммунизацию, выявление и борьбу с факторами риска других заболеваний. Стандартное лечение внеорганных проявлений системной СКВ включает НПВП, глю­кокортикоиды и противомалярийные средства.

Обучение больного с разъяснением характера заболевания и проводимой тера­пии является существенным компонентом в лечении любого хронического забо­левания. Многие больные самостоятельно изучают информацию о заболевании, преимущественно почерпнутую в Интернете. Задача и персонала - успоко­ить больного, узнавшего о тяжелых случаях волчанки из ресурсов Интернета, от друзей и членов семьи.

Утомляемость у больных системной красной волчанки возникает очень часто. Причина его, вероятно, полифакторна и включает сопутствующие заболевания (гипотиреоз, депрессия, ) и ухудшение физического состояния из-за хрониче­ского заболевания. Таким образом, лечение зависит от причины утомляемости. У больных с фотосенсибилизацией также возможны появление утомляемости и обострение заболевания после воздействия ультрафиолетового облучения. Фотозащита исключает пребывание на солнце в полдень, требует регулярного применения солнцезащитных кремов и ношения защитной одежды. Специальные защитные и люминесцентные экраны на окнах уменьшают воздействие ультрафиолетового облучения и снижают риск обострений СКВ при наличии фотосенсибилизации. Больные также должны быть насторожены в отношении лекарственной фотосенсибилизации, часто развивающейся на фоне приема анти­биотиков. Малоподвижный образ жизни - вторая отличительная черта больных СКВ. Эта проблема может приводить к ожирению, ухудшению соматического статуса и качества работы сердца. Было установлено, что при СКВ снижается способность заниматься лечебной гимнастикой. Частью немедикаментозного лечения должна стать дозированная с водолечением и ходьбой.

Высокая частота инфекций при СКВ обусловлена дисрегуляцией иммунной системы и длительной иммуносупрессией. Больным следует рекомендовать обращаться к врачу при необъяснимой лихорадке (нельзя любое повышение температуры тела объяснять обострением волчанки). Рациональное использование глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов, имму­низация против гриппа и пневмококковой инфекции позволяют снизить риск инфекций.

У женщин высок риск дисплазии и (частично из-за инфицирования вирусом папилломы человека). В недавно проведенном между­народном исследовании было обнаружено, что при волчанке повышается риск злокачественных новообразований, особенно неходжкинской лимфомы. Является указанное повышение риска следствием самого заболевания или его лечения - неизвестно. Рекомендуют регулярное, соответствующее возрасту медицинское обследование, включающее осмотр и .

Современные методы лечения

Выбор метода лечения системной красной волчанки зависит от результатов обследования поражаемых органов и тяжести заболевания. Практически все препараты обладают побочными эффектами.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП эффективны при болях, поэтому их широко применяют при различных симптомах: артритах, миалгиях, серозитах и . Выбор НПВП опре­деляется стоимостью, эффективностью и побочными эффектами. Эффективность данных препаратов у различных больных неодинакова, она также может менять­ся у одного и того же пациента. Больным с нарушением почек на фоне люпус нефрита назначение как селективных, так и неселективных НПВП не пока­зано, поскольку ингибирование ими циклооксигеназы (ЦОГ) нарушает почечный кровоток и поддержание канальцевого транспорта за счет снижения количества простагландинов и простациклинов. Побочное действие на почки, печень и центральную нервную систему неселективных ингибиторов ЦОГ и селективных ЦОГ-2 приблизительно одинаковое. Его можно принять за прояв­ления активной волчанки. Частым побочным эффектом НПВП бывает незначи­тельное обратимое повышение печеночных ферментов, кроме того, возникают асептический менингит, головная , расстройство когнитивной функции и даже психоз. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают менее выра­женным действием на желудочно-кишечный тракт, реже вызывают пептические язвы и кровотечения. Однако из-за риска сердечно-сосудистых осложнений в связи с приемом ингибиторов ЦОГ-2 препараты этой груп­пы не следует назначать больным, страдающим ишемической болезнью сердца. Только один ингибитор ЦОГ-2 (целекоксиб) в настоящее время остается на рынке.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды эффективны при лечении волчанки и различных воспалительных рев­матических заболеваний. Они позволяют быстро купировать некоторые про­явления СКВ. Местно глюкокортикоиды часто применяют в дерматологической практике. Системное введение глюкокортикоидов в дозе 5-30 мг (в пересчете на преднизон) однократно или в течение сутокэффективно при лечении легкой или умеренной волчанки (при поражениях кожи, артритах и серозитах). Более тяжелое поражение органов (нефрит, пневмонит, гематологические нару­шения, вовлечение ЦНС и системный васкулит) требует введения внутрь или вну­тривенно высоких доз глюкокортикоидов (в пересчете на преднизон - 1-2 мг/кг в день). Если указанные тяжелые поражения угрожают жизни, проводят внутри­венную пульс-терапию метилпреднизолоном — 1 г в сутки 3 дня.

Системные глюкокортикоиды действуют как подготавливающая терапия для медленно действующих иммуносупрессивных препаратов. При появ­лении эффекта этих препаратов дозу глюкокортикоидов постепенно снижают. По мере достижения контроля симптомов глюкокортикоиды отменяют полностью или назначают в минимальной дозе (преднизон по 5 мг/сут или менее) каждый день или через день как поддерживающую терапию. Цель постепен­ного уменьшения дозы глюкокортикоидов - снижение количества возможных побочных эффектов долгой глюкокортикоидной терапии при отсутствии обострений или рецидивов заболевания. Распространенные побочные эффекты системной терапии глюкокортикоидами включают эмоциональную лабильность, катаракту, глаукому, пептическую язву, остеопороз, остеонекроз, высокий риск инфекций и кушингоидные признаки (центральное ожирение, стрии, гипертензию, диабет и дислипидемию).

Местное лечение системной красной волчанки

При использовании гормональных препаратов для местного лечения волчанки можно корректировать их дозиров­ку, а затем полностью отменить или применять по мере необходимости на фоне назначения медленно действующих иммуномодуляторов или иммуносупрессивных средств. Клобетазол (высокоэффективный) в виде раствора или пены при­меняют для лечения алопеции, вызванной специфичной для волчанки сыпью. Из-за высокого риска атрофии кожи и телеангиэктазий в области лица, а также в области опрелостей следует избегать местного применения высокоак­тивных или фторированных глюкокортикоидов. Кроме того, глюкокортикоиды не нужно применять местно непрерывно, поскольку они вызывают тахифилаксию. Обычно больные наносят местно глюкокортикоиды в будние дни и не наносят в выходные, тогда как другие средства, позволяющие снизить дозу глю­кокортикоидов (например, такролимус или пимекролимус), назначают в дни, когда больной не применяет стероидные препараты. При гипертрофических волчаночных изменениях непосредственно на измененные участки может вво­диться триамцинолон. Мази с такролимусом и пимекролимусом одобрены FDA для местного применения при атопическом дерматите. Препараты ингибируют пролиферацию Т-клеток и высвобождение цитокинов. В отличие от стероидов они не оказывают действия на кератиноциты, эндотелиальные клетки и фибробласты, следовательно, не вызывают атрофию кожи. При местном при­менении ретиноиды, в том числе третиноин и тазаротен, обладают противо­воспалительным действием, их успешно используют в лечении хронической кожной волчанки. Частым побочным эффектом бывает локальное раздражение кожи.

Противомалярийные средства

Противомалярийные средства часто составляют основу лечения системной красной волчанки. Гидроксихлорохин (ГХХ) чаще других препаратов назначают в США, затем идут хлорохин и хинакрин. Противомалярийные средства часто используют в качестве терапии первой линии при лечении нетяжелых проявлений волчанки, включая конституцио­нальные симптомы, кожные и мышечно-скелетные изменения. ГХХ назначают по 200 мг/сут, затем постепенно увеличивают до 200 мг дважды в сутки или 400 мг/сутки. Ответ на ГХХ развивается медленно, улучшение появляется приблизительно через 6 мес. Максимальную эффективность иногда отмечают после 4 месяцев лечения системной красной волчанки. ГХХ показал клиническую эффективность в ран­домизированном исследовании: при отмене препарата в 2,5 раза чаще развива­лись рецидивы легкой степени, чем при продолжающемся приеме. Длительное наблюдение за участниками исследования выявило тенденцию к уменьшению количества рецидивов при постоянном при­еме ГХХ. Более того, ГХХ способствует достижению ремиссии при красной волачнке в течение года у больных, получающих микофенолата мофетил (ММФ) по поводу гломерулонефрита. В двух исследованиях было обнаружено, что курение влияет на эффек­тивность противомалярийных средств при дискоидной волчанке и подострой кожной волчанке. Эффект у курильщиков хуже выражен, чем у некурящих, причем худшие результаты назначения противомалярийных средств были среди тех, кто курил больше других.

Хлорохин назначают по 3,5 мг/кг в день, эффект развивается через 4 недели (быстрее, чем при назначении ГХХ). Механизм действия хинакрина сходен с механизмом действия хлорохина. Доза хинакрина составляет 2,5 мг/кг в день. Комбинированная терапия ГХХ (или хлорохином) и хинакрином обычно дает хороший результат при неэффективности монотера­пии указанными препаратами.

Часто регистрируют побочные эффекты. Они обычно транзиторные, уменьшаются при уменьшении дозы противо­малярийных средств, а также при назначении брендовых препаратов, а не генерических. Наиболее частые жалобы включают боли в животе, реже тошноту, рвоту, вздутие живота и диарею. Хлорохин реже вызывает нарушения, ГХХ и хинакрин - чаще. Хлорохин чаще, чем ГХХ, действует на сетчатку, вызывая дефекты полей зрения. Следовательно, ГХХ и хлорохин необходимо с осторожностью назначать одно­временно, поскольку риск ретинопатии при их комбинировании повышается. Другие визуальные симптомы включают нарушение зрения вдаль, затрудне­ния при чтении, фотофобию и «блики света» перед глазами. Длительное наблюдение выявило низкую частоту ГХХ-связанной ретинопатии (0,5%) у 400 больных, получавших реко­мендованные дозы более 6 лет. Противомалярийные средства могут вызывать гиперпигментацию ногтей, кожи передней поверхности ног, лица и (редко) слизистых оболочек, преимущественно в участках, доступных солнечному свету. Изменение цвета кожи от голубо-серого до темно-пурпурного возникает при назначении ГХХ, желтая окраска - при приеме хинакрина. Гипопигментацию волос или веснушек наблюдают при лечении хлорохином. Указанные нарушения исчезают после отмены препарата. При назначении ГХХ и хлорохина иногда выявляют тяжелую кардиотоксичность с дисфункцией миокарда (подтверждено биопсией менее чем в 50% случаев. Риск кардиотоксичности выше у пожилых женщин, длительно получающих противо­малярийную терапию. Также регистрировали случаи лекарственной миопатии на фоне приема ГХХ с появлением изогнутых телец в скелетных мышцах.

ГХХ обладает гипогликемическим действием, что помогает контролировать концентрацию глюкозы крови у больных с плохо корригируемым ее содержанием при диабете типа 2. Кроме того, ГХХ снижает потребность в инсулине при диабете типа 2, если больной получает препараты инсулина, что увеличивает риск гипогликемии. Следовательно, пациент должен знать о гипогликемическом действии ГХХ. Противомалярийные средства могут также вызывать гемоли­тическую у больных с дефицитом Г6ФДГ, который чаще выявляют в Средиземноморском регионе, на Среднем Востоке, в Африке и Индии. Поэтому врач должен учитывать происхождение больного при лечении системной красной волчанки. ГХХ безопасен во время беременности. Безопасносгь ГХХ, хлорохина и хинакрина в период лактации не доказана.

Дапсон

Дапсон - сульфоновый . Используют для лечения лепры и про­филактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis jirpvecci(ранее известна как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii). Дапсон дополнительно обладает иммуномодулирующим действием, особенно выраженным в отношении нейтрофилов. Применяют при различных буллезных заболеваниях, узловатой эритеме, синдроме Свита, кожном васкулите и кожной волчанке. Дапсон (100 мг/сут) как монотерапию или в комбинации с глюкокортикоидами или противомалярийными средствами служит препаратом выбора при бул­лезной СКВ и поражениях кожи с вовлечением мелких сосудов дермы, таких как лейкоцитокластический васкулит.

Наиболее тяжелый и редкий побочный эффект - синдром гиперчувствительности, характеризующийся лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, гепатитом и гепатоспленомегалией. Еще один тяжелый побочный эффект - супрессия кост­ного мозга, идиосинкразическая реакция на дапсон, усиливающаяся при одно­временном назначении с антагонистами фолиевой кислоты. Прием дапсона, как и противомалярийных средств, при дефиците Г6ФДГ сопровождается высоким риском гемолитической анемии. Дапсон не тератогенен, но он может увеличивать риск метгемоглобинемии и цианоза у новорожденных, как и у взрослых. С целью минимизации риска билирубиновой энцефалопатии у новорожденного рекомендуют отменять препарат за месяц до предполагаемой даты родов. Кормление грудью при приеме дапсона не рекомендовано.

Азатиоприн

Азатиоприн (по 2 мг/кг в сутки) часто назначают как средство для лечения системной красной волчанки, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов, больным с легкой или умеренной степенью активности заболевания, в качестве альтернативного поддерживающего лечения системной красной волчанки у пациентов с волчаночным нефритом и тяжелыми поражениями других органов. Этот препарат - аналог пурина, меркаптопуриновый иммуносупрессор, ингибирующий синтез нуклеиновых кислот и, следовательно, нарушающий клеточный и гуморальный иммунитет. Азатиоприн можно применять беременным при недостаточном иммуномодулирующем действии противомалярийных средств. Азатиоприн проникает в молоко, кормление грудью противопоказано.

Основной побочный эффект азатиоприна - острая миелотоксичность, про­являющаяся панцитопенией у больных с дефицитом фермента тиопуринметилтрансферазы, инактивирующей азатиоприн. Другой побочный эффект - токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, подобно действию проти­вомалярийных средств.

Метотрексат

Существуют данные об эффективности метоктрексата при лечении системной красной волчанки. Однако по лечению СКВ метотрексатом проведено лишь несколько рандомизированных исследований, результаты которых оказа­лись противоречивыми. В части случаев, а также в некоторых проспективных исследованиях был получен хороший эффект (позволяющий постепенно снизить дозу глюкокортикоидов) при назначении метотрексата для лечения кожных или суставных проявлений волчанки.

Метотрексат - аналог дигидрофолиевой кислоты, ингибирующий дегидрофолатредуктазу. В низких дозах препарат обладает иммуномодулирующим дей­ствием без цитотоксического и антипролиферативного эффектов, наблюдаемых при назначении высоких доз (при химиотерапии). Побочные эффекты возни­кают часто: желудочно-кишечные нарушения, стоматит, алопеция, повышение печеночных ферментов, инфекции (особенно при высоких дозах). Эти эффекты можно уменьшить, если назначать препарат в дозе 7,5-15 мг/неделю. Дополнительное назначение фолиевой кислоты (ежесуточно) или фолиниевой кислоты (еженедельно) снижает частоту появления язв в ротовой полости и алопеции. Инъекционное введение метотрексата улучшает биодоступность и уменьшает желудочно-кишечные жалобы (тошноту, рвоту, диарею и боли в животе). Повышение печеночных ферментов имеет значение, если оно персистирующее, однако это ненадежный предиктор тяжести гепатотоксичности, выявляемой при исследовании. Больным, принимающим метотрексат, не рекомендуют употреблять алкоголь, поскольку такое сочетание в дальнейшем увеличивает риск гепатотоксичности. Редким потенциально опасным для жизни осложнением бывает индуцированный мето­трексатом пневмонит. Такой побочный эффект ранним или поздним. При подозрении на пневмонию или индуцированный метотрексатом пневмонит препарат отменяют. Метотрексат тератогенен. поэтому за полгода до планируемой беременности его отменяют и женщинам, и мужчинам.

Циклоспорин

Циклоспорин ингибирует пролиферацию Т-лимфоцитов и селективно инги­бирует Т-клеточные ответы на уровне транскрипции в наивных Т-клетках. СКВ считают аутоиммунным заболе­ванием, опосредованным В-клетками, но получены данные, что первичная роль в развитии принадлежит Т-клеткам. Больные хорошо переносят циклоспорин по 2,5-5 мг/кг в день, можно снизить дозу глюкокортикоидов: активность заболевания уменьшается, стано­вится меньше, повышается содержание лейкоцитов, тромбоцитов и комплемен­та. Ограниченные данные о течении беременности (преимущественно у женщин, перенесших трансплантацию) показали, что частота неблагоприятных исходов на фоне приема циклоспорина не увеличивается. Препарат в опытах на животных нетератогенен. Циклоспорин назначают беременным с СКВ когда польза превышает риск. Матерям, принимающим циклоспорин, не рекомендуют кормить ребенка грудью, поскольку препарат проникает в молоко.

Большинство побочных эффектов дозозависимо и обратимо. Они включают артериальную гипертензию, повышение содержания креатинина, тремор, гипертрихоз, гипертрофию десен, парестезии, желудочно- кишечные нарушения и инфекции. Циклоспорин также может вызывать гиперкалиемию, дислипидемию и усугублять гиперурикемию, вызывая обострения подагры. Хотя циклоспорин и эффективен в лечении рефрактерного нефротиче­ского синдрома и мембранозного гломерулонефрита (V класс по классификации Всемирной организации здравоохранения), длительное лечение может вызывать структурные изменения в почках.

Циклофосфамид

Циклофосфамид - алкилирующий и цитотоксический агент, который пере­крестно связывается с ДНК и ДНК-связанными протеинами. Применяют для лечения системной красной волчанки в тяжелых случаях, в том числе люпус-нефрита, поражений ЦНС, легочных кровотечений и системного васкулита. Существует «золотой стандарт» лечения больных с диф­фузным пролиферативным гломерулонефритом. Стандартным режимом назна­чения циклофосфамида при диффузном гломерулонифрите является пульс- терапия 6 месяцев только циклофосфамидом или одновременно с пульс-тераписй метилпреднизолоном в начале лечения. Затем пульс-терапию циклофосфамидом проводят раз в 3 месяца в течение 2 лет. Внутривенное вве­дение циклофосфамида имеет преимущества перед приемом внутрь, поскольку мочевой пузырь можно защитить внутривенным введением месны (меркаптоэтансульфоновой кислоты) наряду с активным приемом жидкости для предот­вращения геморрагического цистита и рака мочевого пузыря под действи­ем акролеина (токсического метаболита циклофосфамида). Исследования по уменьшению длительности и/или снижению дозы этого препарата имели различные результаты. Токсичность длительной терапии циклофосфамидом обусловливает активные попытки уменьшения курса лечения системной красной волчанки и перехода на интермиттирующие схемы лечения.

Побочные эффекты циклофосфамида включают тошноту и рвоту, алопецию, супрессию костного мозга, высокий риск инфекций и рак мочевого пузыря. Циклофосфамид повышает риск новообразований шейки матки. Тошноту и рвоту предотвращают противорвотными препаратами, такими как онданстерон и диластерон, назна­чаемыми по мере необходимости. Дозозависимая максимальная лейкопения возникает через 8-12 дней после введения циклофосфамида. Наиболее опасный побочный эффект - , вызванное гонадотоксичностью циклофосфамида. Основные факторы риска недостаточности функций яичников включают начало лечения в пожилом воз­расте и высокие кумулятивные дозы препарата. Назначение циклофосфамида при беременности и лактации запрещено.

Микофенолата мофетил (ММФ)

ММФ - неактивное пролекарство микофеноловой кислоты, ингибирующей инозинмонофосфатдегидрогеназу, функции Т и В-клетпк. Многие исследования показали эффективность ММФ в лечении люпус-нефрита. ММФ так же эффективен, как и циклофисфамид, в индук­ции кратковременной ремиссии волчаночного нефрита и более безопасен. На ММФ возлагают большие надежды в лече­нии люпус-нефрита, особенно у молодых женщин репродуктивного возраста. Данные о безопасности применения ММФ во время беременности ограничены.

ММФ обычно хорошо переносится в дозировке 500-1500 мг дважды в сутки. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту и диарею, цитопению и повышение риска инфекций. Желудочно-кишечные реакции можно уменьшить при постепенном повышении дозы ММФ или назна­чении его в капсулах по 250 мг.

Лефлуномид

Лефлуномид снижает пролиферацию Т- и В-клеток. Несколько небольших иссле­дований выявили, что лефлуномид хорошо переносят больные СКВ. Благодаря относительно низкой нефротоксичности и преимущественной метаболизации в печени и ЖКТ лефлуномид более предпо­чтителен, чем циклоспорин или метотрексат, при нарушенной функции почек.

Самый частый побочный эффект - диарея, обычно исчезаю­щая после уменьшения дозы. Другие побочные эффекты включают повышение печеночных ферментов, артериальную гипертензию и транзиторную лейкопению. Были описаны случаи подострой кожной волчанки, вызванной лефлуномидом. Препарат тератогенен. Кормление грудью при приеме препарата не рекомендовано. Перед планированием беремен­ности необходимо проверить концентрацию в плазме активного метаболита (А77 1726), которая должна быть меньше 0,2 мг/л в двух измерениях, проведенных с интервалом 2 недели или более. В случае наступления беременности или появления токсичности препарат можно вывести с помощью холестирамина. Поэтому применение лефлуномида не стоит рекомендо­вать молодым женщинам репродуктивного возраста.

Гормональное лечение системной красной волчанки

Дегидроэпиандростерон - надпочечниковый стероидный гормон с неболь­шим андрогенным действием, эффектив­нен в лечении системной красной волчанки легкой и средней степени активности. Прастерон (дегидроэпиандростерон) сохраняет минеральную плотность костей и значительно повышает ее у женщин, постоянно получающих глюко­кортикоиды. Препарат хорошо переносится. Самый частый побочный эффект - акне. Для лечения системной красной волчанки применяют еще одно гормональное средство - бромокриптин, аналог допамина и селективный ингибитор секреции иммуности­мулирующего гормона передней доли гипофиза - пролактина. Лечение бромокриптином остается эксперимен­тальным. Даназол - слабый андроген, эффективен в лечении аутоиммунных цитопений.

Талидомид

Отношение к назначению талидомида неоднозначное из-за хорошо известно­го тератогенного действия. Препарат высокоэффективен в дозе 50-400 мг/сут для лечения реф­рактерной хронической кожной волчанки, однако точный механизм действия все еще неизвестен. Частота рецидивов после отмены препарата высокая (приблизи­тельно 68%). Частый побочный эффект — периферическая невропатия. Невропатия не является дозозависимой и может быть необратимой, если препа­рат вовремя не отменить. Важное осложнение терапии талидомидом - тромбоз глубоких вен.

Иммуноглобулин

Механизм действия при лечении системной красной волчанки включает блокаду Рс-рецепторов, ингибирование комплемента, иммуномодуляцию функций Т и В-клеток. Препарат эффективен при тромбоцитопении, артрите, нефрите и имму­нологических нарушениях. Внутривенное введение иммуногло­булина обеспечивает защиту от инфекций у больных с иммунодефицитом, поэтому данное лечение предпочтительно при острых инфекционных заболеваниях у больных СКВ. Иммуноглобулин вводят внутривенно в дозе 2 г/кг в сутки (до 5 введений). Частые побочные эффекты включают лихорадку, миалгии, артралгии и головную боль. Редко развиваются асептический менингит и тромбоцитопения. Перед внутривенным введением препарата необходимо исследование количественного состава иммуноглобулинов у больного для исключения дефи­цита А. Пациентам с гиперкоагуляцией (например, при антифосфолипидном синдроме) терапию иммуноглобулином следует проводить с осторожностью в связи с риском тромбоэмболии.

Плазмаферез

Замена плазмы (плазмаферез) - эффективный, однако дорогостоящий метод лечения системной красной волчанки, позволяющий быстро удалить из циркуляции иммунные комплексы. Также метод связан с высокиv риском инфекции и анафилактических реакций. Показания к плазмаферезу при СКВ: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, требующий дорогостоящего лечения тяжелый антифосфолипидный синдром, криоглобулинемия и синдром повышенной вязкости. Другие опасные для жизни осложнения СКВ также лечат плазмаферезом при неэффективности стандартноголечения.

Иммуноабляция с пересадкой аутологичных стволовых клеток

В тяжелых случаях СКВ основу лечения составляет циклофосфамид, дозу кото­рого ограничивают в зависимости от миелосупрессии. Иммуноабляцию с назначением циклофосфамида и последующей пересадкой стволовых клеток про­водят для восстановления костного мозга больного аутологичными стволовыми клетками после введения высокой миелосупрессивной дозы циклофосфамида. Кроме того, высокие дозы циклофосфамида подразумевают восстановление наи­вного иммунного ответа посредством разрушения аутореактивных лимфоцитов.

Недавно проведенное открытое исследование выявило снижение активности заболевания после немиелоаблятивной трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых кле­ток при рефрактерной СКВ. Иммуноабляция сопряжена с высоким риском инфекций и смертности.

Иммуноабляция без пересадки стволовых клеток

Высокие дозы циклофосфамида без пересадки стволовых клеток - еще один метод терапии. Быстрое восстановление гемопоэза достигается при помощи вве­дения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) после такой терапии отмечено улучшение состояния больных с рефрактерной СКВ. На фоне такого лечения системной красной волчанки стойкая полная ремиссия отмечена у некоторых пациентов со средней и высокой степенью активности. Исследования не были рандоми­зированными, поэтому результаты их являются предварительными, что обуслов­ливает необходимость подтверждения контролируемыми рандомизированными исследованиями.

Гемодиализ и трансплантация почки

Проведение гемодиализа и пересадки почек значительно увеличивает выживаемость больных СКВ. Они хорошо переносят гемодиализ, однако про­цедура сопровождается высоким риском инфицирования. Длительная выжи­ваемость и приживление трансплантата почки при СКВ приблизительно такие же, как среди пациентов без СКВ, перенесших трансплантацию. Тем не менее риск тромботических осложнений, таких как ранний тромбоз трансплан­тата, выше у больных СКВ, особенно при наличии антифосфолипидных антител. Результат трансплантации почек зависит от клинического состояния пациента на момент трансплантации. Риск появления волчаночного нефрита в пересаженной почке варьирует от 2 до 30%.

Новые методы лечения системной красной волчанки

В связи с изменением взгляда на иммуносупрессию как на стандартное лечение СКВ были созданы «препараты будущего», отличающиеся более высокой эффек­тивностью и меньшей токсичностью, действующие на конкретные этапы пато­генеза СКВ, не влияющие на иммунную защиту. Многие новые лекарственные средства в настоящий момент разрабатываются и находятся на стадии клиниче­ских испытаний.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Системная красная волчанка, называемая по-другому болезнью Лимбана-Сакса, это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, поражающее в основном юных и молодых женщин и детей. В основе развития болезни лежит сбой в работе Т-лимфоцитов, важных клеток иммунной системы. До 90% всех пациентов составляют женщины моложе тридцатилетнего возраста. Системная красная волчанка у детей максимально часто диагностируется в подростковом периоде (пик этого недуга у детей приходится на 11-14 лет), реже обнаруживается у детей первых лет жизни. Причинами заболевания становятся вирусы кори и парагриппы. Имеет место при волчанке и наследственный фактор. Избыточная инсоляция и использование некоторых вакцин у ребенка способствуют усугублению болезни. У женщин риск развития волчанки увеличивается после родов и абортов, что объясняется сбоями в продуцировании гормонов эстрогена и пролактина. У детей риск заболеваемости увеличивается в периоды активного физического роста.

Течение заболевания системная красная волчанка и его клинические проявления

Системная красная волчанка вначале имеет размытые симптомы: повышенную температуру, головную боль, спазмы в мышцах, нервозность, плохой сон, иногда диарею. Потом появляются специфические характерные кожные и суставные проявления:

• классический признак — волчаночная «бабочка» — покраснение кожи и сыпь на переносице и скулах, чуть реже – на мочках ушей, шее и коже головы, ещё реже — на теле;
• геморрагическая сыпь на ладонях и кончиках пальцев, вызванная лопнувшими мельчайшими сосудами;
• мелкие болезненные язвы в горле, носу, на губах;
• ломкость ногтей и сухость волос, пучкообразное выпадение волос;
• ноющие боли в коленях, кистях, копчике и крестце;
• соединительная суставная ткань разрушается и появляются полиартритные воспаления в суставах.

Кожные симптомы волчанки заметно усиливаются под влиянием низких температур (зимой) или наоборот, при интенсивном загаре, а также при психоэмоциональных потрясениях.

Болезнь носит неуклонно прогрессирующий характер, поэтому со временем её последствия распространяются на весь организм вцелом. Системное заболевание красная волчанка затрагивает целый ряд органов и систем больного:

1. суставы (волчаночный артрит суставов рук и голеностоп);
2. сердечно-сосудистая система (перикардит и эндокард, поражение сердечных клапанов, высока вероятность атеросклероза);
3. желудочно-кишечный тракт (кровоизлияния в кишечные стенки, диспепсические расстройства):
4. почки (волчаночный нефрит, в моче обнаруживается кровь и высокое содержание белка);
5. нервная система (половина пациентов страдает депрессией, головными болями, проблемами со сном).

Острая форма заболевания системная красная волчанка начинается стремительно с подскока температуры и появления «волчаночной» бабочки на лице. В течение полутора-двух месяцев формируется полная картина поражения внутренних органов. Прогноз неблагоприятный.

Подострая форма заболевания системная волчанка не имеет внезапного начала, развивается постепенно и, как правило, первыми жалобами пациента являются суставные боли, а затем только кожные высыпания. В среднем, синдром системной красной волчанки полностью формируется за 1,5-2 года и продолжает прогрессировать быстрыми темпами. Недостаточность функций каких-либо органов или присоединившаяся вторичная инфекция, пролежни и трофические язвы могут привести к смертельному исходу.

Хроническое тeчение системной красной волчанки проявляется одним или двумя симптомами в течение первых лет. Обострения происходят редко, жизненно важные органы практически не затрагиваются.

Диагностика

При выявлении заболевания системная красная волчанка диагностика довольна проста. Диагноз ставится на основании явных симптомов (минимум 4 характерных признака) и лабораторных исследований. Основным анализом при волчанке является проба на «волчаночные клетки» — в крови обнаруживается превышающее количество специфичных LE-клеток, прямо указывающих на наличие болезни. Кроме этого проводят исследование клеток кожи.

При подозрениях на поражение внутренних органов проводят рентген больных суставов, УЗИ сердца и брюшной полости, ЭКГ сердца, определяют дыхательную функцию легких. Диагностика системной красной волчанки должна быть своевременной, так как это напрямую связано с лечением, которое требуется начать незамедлительно.

Лечение системной красной волчанки

Лечение болезни эффективно на ранних этапах при явно выраженной симптоматике. При каждом обострении больной помещается в стационарные условия. Системная красная волчанка предполагает лечение лекарствами различной направленности в зависимости от преобладания тех или иных клинических признаков.

Если преобладают суставные симптомы, то терапию начинают с салицилатов (Аспирин и Анальгин) и нестероидных противовоспалительных средств (Ибупрофен, Индометацин), которые снижают воспаление и облегчают боль в суставах. Если у больного преимущественно кожные симптомы, то назначают препараты хонолинового ряда (Хлорохин, Резохин, Делагил). Обе терапии длительные, длятся минимум полгода. Более долгий прием таких препаратов дает много побочных эффектов, проявлениями которых становятся тошнота, рвота, потеря аппетита, падение зрения. Однако эти побочки кратковременны и исчезают после прекращения приема лекарств.

Обязательной при системной красной волчанке является глюкокортикоидная терапия. Ее применение максимально оправдано при распространении патологии на сердце, почки и нервную систему. Препаратом выбора остается Преднизолон. Если же организм пациента проявляет устойчивость к Преднизолону, то его заменяют на Дексаметазон. Длительное лечение глюкокортикоидами приводит к развитию гипертонии, ослаблению мышечного тонуса. Глюкокортикоидную терапию начинают с ударных максимальных доз, а при достижении улучшения самочувствия больного дозы плавно снижают. Осложнением такой терапии могут стать желудочно-кишечные расстройства, а также возникновение пептической язвы желудка из-за повышенной кислотности желудочного сoка. Поэтому при системной волчанке назначается строгая диета с исключением соусов, пряностей, маринадов и других раздражающих блюд.

Для улучшения состояния соединительной ткани пациентам показаны препараты калия, витамины группы В и их комбинации в сочетаниях с витамином A и С. Профилактику остеопороза проводят препаратами кальция совместно с витамином Д. Если имеются очаги хронической инфекции, то показаны антибиотики. Иммуносупрессивный эффект достигается путем применения системных цитостатиков (Циклофосфан, Метотрексат, Циклоспорин). Назначаются при глубоких поражениях почек или нервной системы.

Для снятия кожного зуда при системной красной волчанке применяют гормональные мази (Бетаметазон, Целестодерм). В некоторых случаях поражённые кожные участки обкалывают гормональными препаратами.

Кожный проявления, покраснения и зуд можно облегчить некоторыми народными способами лечения. Например, протирают кожу домашней мазью, приготовленной так: 200 мл масла оливок, 1 столовую ложку травы фиалки и 1 столовую ложку череды смешивают и выдерживают на водяной бане.

Другим эффективным средством для снятия кожных воспалений при волчанке является отвар из корня солодки, поскольку это растение содержит в своем составе гормоноподобные вещества.

Прогноз и профилактика волчанки

Системная красная волчанка имеет разный прогноз в зависимости от тяжести разрушения внутренних органов, продолжительности ремиссий и своевременности начатого лечения. Поэтому очень важна своевременная диагностика болезни. Лекарственная терапия хорошо купирует все симптомы системной волчанки и при правильной схеме лечения, если удастся достигнуть стойких ремиссий, пациенту прогнозируют еще 8-12 лет жизни. Однако тяжелые формы системной красной волчанки носят неблагоприятный характер и больной может погибнуть в течение первых трех лет после установления диагноза. Летальному исходу способствуют поражения нервной системы, почек, головного мозга (менингит), а также начавшиеся легочные кровотечения. К инвалидизации при волчанке приводят сопутствующие патологии в печени (фиброзное поражение) и васкулит коронарных артерий.

Прямой профилактики болезни не существует. Врачи советуют меньше находиться под действием прямых солнечных людей, избегать контактов кожи с химическими веществами, минимизировать травмирование кожи. Если у близких родственников, особенно по женской линии, есть волчанка, то рекомендуется строго следить у ребенка за малейшими кожными высыпаниями и в случае их появления сразу обращаться за квалифицированной помощью. У больных системной красной волчанкой особо важна профилактика в периоды ремиссий, направленная на удлинение их срока.

Ребров А.П.
Д.м.н. проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ).

Системная красная волчанка - это заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

Частота СКВ 4-250 случаев на 100 000 населения в год. В США ежегодная заболеваемость СКВ составляет 50 -70 новых случаев на 1 млн. населения.

Более 70 проц. заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин от 8:1 до 10:1, среди детей - 3:1.

Этиология

Пусковая роль РНК-содержащих и медленных вирусов (ретровирусов):
1. образование антитил к ДНК и РНК - содержащим вирусам,
2. присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений,
3. присутствие тубулоретикулярных структур в эпителии и внутри лимфоцитов,
4. включения типа С-онкорновируса в биоптате почек и кожи.

Имеют значение:
1. генетические факторы (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. эндокринные факторы (влияние эстрогенов),
3. факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и вирусной инфекции, лекарственных преаратов).

Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливаю-щие различные признаки болезни.

ЦИК откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов.

Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) оп-ределяются такими параметрами антигена, или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов и т.д.

Клиническая картина
Поражение кожи - весьма разнообразно, у 20-25% кожный синдром - начальный признак бо-лезни, у 60-70% - появляется на разных этапах заболевания.

Выделяют 28 вариантов кожных изменений при СКВ от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний.

Поражение суставов и периартикулярных тканей - артралгии у 100% больных, тендиниты, тендовагиниты, асептические некрозы костей - у 25% больных.

Миалгии - у 35 - 45% больных.

Поражение легких:
1. в 50-80% - сухой и выпотной плеврит,
2. васкулит,
3. пневмонит.

Поражение сердца и сосудов
1. перикардит - чаще сухой, выпотной,
2. миокардит,
3. эндокардит - чаще митральный, также аортальный, трикуспидальный клапан,
4. артерии среднего и мелкого калибра,
5. аорта и ее ветви,
6. тромбозы магистральных сосудов конечностей,
7. тромбофлебиты

Поражение желудочно-кишечного тракта и печени - в 50% случаев:

Поражение пищевода - 10-15%, ишемия стенки желудка и кишечника, гепатомегалия - 25-50%.

Поражение почек

Волчаночный нефрит: активные формы
1. быстропрогрессирующий,
2. нефрит с нефротическим синдромом,
3. нефрит с выраженным нефритическим синдромом

Нефрит с минимальным мочевым синдромом

Поражение нервной системы
1. васкулопатия - 65%,
2. тромобозы и истинные васкулиты - 15%,
3. инфаркты и геморрагии,
4. антительное и иммунокомплексное поражение

Клинические проявления:
1. головная боль,
2. психические расстройства
3. поражение черепных и периферических нервов,
4. судорожные припадки,
5. зрительные нарушения,
6. преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования
1. LE-клетки - 50-80%,
2. антинуклеарные антитела,
3. антитела к двуспиральной ДНК - 50%,
4. антитела к односпиральной ДНК - 60-70%.
Анемия нормоцитарная и нормохромная, лейкопения, лимфоцитопения, тромобоцитопения.

Классификация СКВ
Вариант течения: острое, подострое, хроническое,

Степень активности: I - минимальная, II - умеренная, III - высокая

Критерии диагностики системной красной волчанки (американская ассоциация ревматологов, 1982 г .).

Эритема на щеках, над скуловыми выступами, Дискоидные очаги волчанки, Фотосенсибилизация, Язвы в полости рта или носа, Неэрозивный артрит, Плеврит или перикардит, Персистирующая протеинурия более 0,5 г. за сутки или изменения мочевого осадка, Судороги и психозы, Гемолитическая анемия или лейкопения или тромобоцитопения, Наличие LE-клеток или антител к ДНК или SM-антител или ложноположительная реак-ция Вассермана, Наличие АНФ.

Наличие 4 признаков делает диагноз достоверным.

Для установления диагноза СКВ большое значение имеют молодой возраст, женский пол, упорная лихорадка, значительная и быстрая потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Лечение системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза кото-рого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, за-трагивающего многие органы и системы.

Для лечения СКВ используются:
1. Основные методы патогенетической терапии,
2. Методы интенсивной терапии,
3. Дополнительные методы патогенетической терапии,
4. Вспомогательные средства

Абсолютные показания к лечению глюкокортикостероидами при СКВ:
1. Высокая воспалительная активность,
2. Поражение внутренних органов, в первую очередь нефрит,
3. Поражение ЦНС,
4. Гематологические нарушения.

Подавляющая доза преднизолона 1-1,5 мг/кг в сутки, в среднем около 60 мг/сут, в течение 4-8 недель с постепенным уменьшением до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую принимают длительно, часто пожизненно, переход от дозы преднизолона 60 мг/сут к дозе 35-40 мг/сут занимает 3 месяца, а к дозе 15-20 мг/сут - 6 месяцев.

Основные препараты для лечения СКВ

Глюкокортикостероиды для приема внутрь . Наиболее часто применяемые - преднизолон, метилпреднизолон (метипред, медрол), применяются редко или как альтернатива - триамсинолон.

Глюкокортикостероиды для внутривенного введения (пульс-терапия). Наиболее часто применяемые - метилпреднизолон (метипред, солюмедрол, урбазон).

Иммунодепрессанты. Наиболее часто применяемые - циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн (имуран). Применяются редко или как альтернатива - хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (сандиммун).

Аминохинолиновые производные . Наиболее часто применяемые - гидроксихлорохин (плаквенил). Применяются редко или как альтернатива - хлорохин (делагил).

Схемы применения основных препаратов для лечения СКВ

Преднизолон внутрь.
1. подавляющая терапия - 1-1,5 мг/кг/сут (в среднем 50-60 мг/сут) 4-8 недель,
2. поддерживающая терапия - 5-10 мг/сут (10-15 лет, часто пожизненно).

Метилпреднизолон внутривенно.
1. подавляющая терапия - 500-1000 мг в соответствии со схемой интенсивной терапии,
2. поддерживающая терапия - 500-1000 мг 1 раз в месяц (до 24 месяцев).

Циклофосфамид внутривенно.
1. подавляющая терапия - 500 мг 1 раз в неделю 4 недели или 1000 мг 1-2 раза при комбини-рованной терапии или 200 мг через день 10 раз (до суммарной дозы 2000 мг в месяц).
2. поддерживающая терапия - 1000 мг 1 раз в месяц 6 мес., затем 200 мг 1 раз в неделю с увеличением интервала между инъекциями (до 5 лет).

Азатиоприн.
1. подавляющая терапия - 100-150 мг/сут,
2. поддерживающая терапия - 50-100 мг/сут (до 5 лет).

Гидроксихлорохин.
1. подавляющая терапия - 600 мг/сут,
2. поддерживающая терапия - 200-400 мг/сут (длительно, нередко пожизненно).

Интенсивная терапия системной красной волчанки

Основные показания к применению пульс-терапии:

Активный люпус-нефрит (особенно с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, быстрым повышением уровня креатинина), Острое тяжелое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный миелит), Гематологический криз, глубокая тромбоцитопения, Язвенно-некротический кожный васкулит, Легочный васкулит, Высокая активность болезни, резистентная к терапии.

Основной метод интенсивной терапии системной красной волчанки - пульс-терапия - проводится метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг/сут внутривенно.

Дозы менее 1000 мг метилпреднизолона в сутки применяются при повышенном риске по-бочных явлений - у пожилых больных, при наличии высокой артериальной гипертензии, выраженной сердечной недостаточности и др.

Реже используется дексаметазон в средней дозе 100-150 мг в сутки по различным схемам.

Целесообразно применение следующих схем:

Ежемесячное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 1 года, Комбинированная (с добавлением 1000 мг циклофосфана) пульс-терапия, как трехдневная, так и программная в течение года.

Наиболее распространенные методики интенсивной терапии:

Классическая пульс-терапия по 1000 мг метилпреднизолона в сутки внутривенно капельно в течение 3 последовательных дней (3000 мг на курс), Введение в/в уменьшенных доз метилпреднизолона (250-500 мг/сут) до достижения суммарной дозы около 3000 мг на курс, Ежемесячное введение внутривенно 1000 мг метилпреднизолона в течение 6-12 месяцев, Комбинированная пульс-терапия в/в 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд + 1000 мг циклофосфана в 1-й или 2-й день (метилпреднизолон и циклофосфан вводятся последовательно), Ежемесячное в/в введение 1000 мг метилпреднизолона + 1000 циклофосфана в течение 12 месяцев, Ежемесячное в/в введение 1000 мг циклофосфана в течение 12 месяцев.

Снижать дозу перорального преднизолона непосредственно после проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами не рекомендуется (возможен временный синдром отмены).

Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ

Плазмаферез является методом выбора при острых состояниях и крайне высокой активности болезни, резистентности к терапии.

Плазмаферез проводится курсом по 3-6 процедур через день или 2 раза в неделю, а также программно - 1 раз в месяц ежемесячно в течение года и более и во избежание синдрома "рикошета" всегда сочетается с последующим в/в введением глюкокортикоидов и циклофосфана.

Синхронная интенсивная терапия: проведение плазмафереза курсом (3-6 процедур) с последующей комбинированной пульс-терапией с глюкокортикоидами и циклофосфаном.

Сразу после первой процедуры плазмафереза производится последовательное введение 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, после повторных сеансов плазмафереза при курсовом лечении вводят в/в только метилпреднизолон в дозе 500-1000 мг.

Синхронная интенсивная терапия также может проводится ежемесячно в течение 12 месяцев и более.

Внутривенное введение иммуноглобулина (сандоглобулин, иммуноглобулин человека нормальный): Блокада FC-рецепторов и FC-зависимого синтеза аутоантител, Антиидиотипическая активность, Модуляция активности Т-лимфоцитов и синтеза цитокинов, Изменение структуры и растворимости циркулирующих иммунных комплексов.

Применение иммуноглобулинов внутривенно - метод выбора при выраженной стойкой тромбоцитопении, при резистентности к терапии люпус-нефрита. Рекомендуется введение препарата в дозе 400-500 мг/кг в сутки в течение 3-5 последовательных дней. затем 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.

Циклоспорин А - механизм действия при СКВ связан с ингибицией синтеза интерферона-альфа и способен подавлять экспрессию лиганда CD40 на мембране Т-лимфоцитов.

При СКВ применяют невысокие дозы циклоспорина А (менее 5 мг/кг/сут, чаще 2-2,5 мг/кг/сут). Показаны эффективность при люпуснефрите (выраженный антипротеинурический эффект), тромбоцитопении. анемии и лейкопении, кожных проявлениях СКВ, рефрактерном к терапии полисерозите и артрите. На фоне терапии циклоспорином А снижается уровень антикардиолипиновых и антитромбоцитарных антител.

Циклоспорин А - альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и неэффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков. Циклоспорин А можно назначать при беременности.

Миофетил Микофелат (Селлсепт) - селективный иммуносупрессант. Активное соединение - микофенольная кислота - неконкурентный ингибитор фермента, лимитирующего скорость синтеза гуазиновых нуклеатидов, проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность.

Более выраженный антипролиферативный эффект в отношении Т-, и В-лимфоцитов, обладает антипролиферативным действием в отношении мезангиальных клеток почек, подавляет образование антител.

У больных СКВ с поражением почек - альтернатива азатиоприну и циклофосфану при лучшей своей переносимости.

"Биологические агенты" - антиидиотипические моноклональные антитела, внутривенный иммуноглобулин, моноклональные антитела к ИЛ-10.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток.