Опрос пациентов в гинекологии (гинекологический анамнез). Успехи современного естествознания

На первом этапе обследования правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза - основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании обобщения результатов клиниколабораторных и инструментальных методов исследования клиницист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Получить наиболее информативные сведения о больной и сократить время обследования позволяет соблюдение определённой схемы сбора анамнеза.

ЖАЛОБЫ

У обратившихся пациенток нередко бывает достаточно много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровяные выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов. Чрезвычайно важное значение имеет сопоставление возраста и внешнего вида пациентки.

ВОЗРАСТ

Принимают во внимание влияние неблагоприятных факторов, в том числе и заболевания на внешний вид пациентки. Следует отметить, что различные гинекологические заболевания чаще приурочены к определённым возрастным периодам. Важное значение для выяснения характера гинекологической патологии имеют сведения о перенесённых соматических заболеваниях (инфекционных, экстрагенитальных), их течении, оперативных вмешательствах (травмы, операции).

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Уточнение характера перенесённых заболеваний имеет значение в том отношении, что некоторые из них, например заболевания детского возраста, могут оказывать влияние на функции и состояние половых органов значительно позже, в период полового созревания. Нередко неблагоприятное влияние на становление функций центров регуляции работы репродуктивной системы оказывает высокий индекс инфекционных заболеваний. Это способствует возникновению расстройств менструального цикла и репродуктивной функции и развитию нейроэндокринных заболеваний. Заболевания, имеющие затяжное течение, рецидивирующий и хронический характер, аутоиммунные расстройства могут стать причиной развития нарушений метаболизма гормонов в печени. Использование глюкокортикоидных препаратов при ряде сопутствующих заболеваний может стать причиной аменореи или олигоменореи. Лечение нервно-психических заболеваний нейролептическими препаратами фенотиазинового ряда может стать причиной подавления функций яичников и вызывать аменорею-лакторею. При сборе анамнеза следует уточнять также характер работы и условия быта.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА, ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ (ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ, КУРЕНИЕ, НАРКОТИКИ, АЛКОГОЛЬ)

Информация о профессии и характере условий труда пациентки приобретает большое значение для установления возможной причины заболевания половых органов. Интенсивные занятия спортом, нерациональная диета, профессиональные вредности могут стать причиной различных нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия. Противопоказано назначение гормональной контрацепции или эстрогенсодержащих препаратов пациенткам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Многие исследователи отмечают повышение частоты невынашивания беременности у жительниц северных и отдалённых районов по сравнению с Европейской частью РФ и в среднем по России. Это объясняют сложностью процессов адаптации к тяжёлым климатическим условиям, а также трудностями оказания специализированной помощи в отдалённых районах. При проведении опроса пациентки необходимо учитывать наследственную обусловленность многих заболеваний.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Уточняют наличие психических заболеваний, эндокринных расстройств (диабет, патология надпочечников, гипертиреоз и др.), опухолей (миома, рак яичников, молочной железы, кишечника), патологии сердечнососудистой системы у родственников первого, второго и более отдалённых поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, при нарушениях менструального цикла, бесплодии, избыточном оволосении выясняют, есть ли у ближайших родственников гирсутизм, ожирение, олигоменорея, случаи невынашивания беременности ранних сроков. Для диагностики гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, репродуктивной, секреторной, половой функциях.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Возраст наступления менархе - первой менструации - один из основных признаков полового созревания женского организма. В среднем возраст наступления менархе составляет 12–13 лет и зависит от физического развития организма, питания, перенесённых заболеваний, наследственных факторов. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О ППС можно думать в случаях несоответствия (опережения) биологического возраста календарному и при наступлении менархе до 12летнего возраста.

В случае если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза. Менопауза - последняя менструация, которая в среднем бывает в возрасте 50,8 лет. До наступления менопаузы выделяют пременопаузальный период. Пременопаузальный период и два года после менопаузы составляют перименопаузальный период. После менопаузы и до смерти женщины выделяют период постменопаузы.

Понятие менструальной функции включает продолжительность менструального цикла - период от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей менструации. В норме продолжительность менструального цикла составляет 28+-5 дней, а длительность менструации - 5+-2 дня с объёмом кровопотери от 50 до 150 мл. При отсутствии гинекологической патологии менструация не сопровождается болезненными ощущениями и нарушением самочувствия. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции. В связи с этим пациентки могут предъявлять жалобы, связанные с различными изменениями менструального цикла:

отсутствием менструации в течение несколких месяцев;
изменением объёма кровопотери (больше или меньше) и характера выделений (жидкая кровь или сгустки) при менструации;
изменением характера менструального цикла (регулярный или нерегулярный);
появлением межменструальных (ациклических) кровяных выделений;
болевым синдромом перед, во время и после менструации. Классификация нарушений менструального цикла:
меноррагия - длительные и обильные менструации;
метроррагия - нерегулярное выделение крови между менструациями;
полименорея - частые менструации, когда интервал между ними менее 21 дня;
гиперменорея - обильные регулярные менструации;
менометроррагия - длительные менструации в сочетании с кровотечениями в межменструальный период;
аменорея - отсутствие менструаций более 6 мес;
олигоменорея - редкие менструации, когда интервал между ними превышает 35 дней;
опсоменорея - скудные менструации.

Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных нарушений работы гипофиза, дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов. Основными органическими причинами, проявляющимися нарушениями менструального цикла, могут быть такие гинекологические заболевания, как: ММ, особенно при подслизистом расположении узлов, аденомиоз - хорошо известная причина болезненных менструаций, кроме того, может быть причиной обильных менструаций.

Полипы цервикального канала и (или) эндометрия или ГПЭ могут быть причиной кровотечений в межменструальный период, которые возникают вследствие нерегулярного отторжения эндометрия. Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Кровотечения после полового акта наиболее характерны для рака шейки матки. Всегда следует серьёзно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки. Гормональноактивные опухоли, такие, как гранулёзотекоклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов. Реже такие опухоли, как адренобластома, вырабатывают достаточное количество эстрогенов или андрогенов, чтобы повлиять на менструальный цикл.

Описаны редкие причины кровотечений, например из артериовенозных образований матки. ВЗОМТ могут вызывать обильные или нерегулярные маточные кровотечения, главным образом изза местного воспалительного ответа эндометрия. ВЗОМТ может поражать яичники и вторично приводить к возникновению маточных кровотечений. Причиной остро возникшего кровотечения также может стать травма нижних отделов половых путей. При половом акте возможны надрывы влагалища. Сбор анамнеза в подобных случаях затруднён. Не следует забывать и о кровотечениях из ЖКТ и мочевых путей.

Кровотечения могут быть проявлением эндокринных заболеваний. Нарушения менструального цикла наблюдают при гипо или гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии. Вероятнее всего, данные заболевания влияют на механизмы обратной связи, регулирующие секрецию гонадолиберина гипоталамусом, гонадотропинов гипофизом и половых гормонов яичниками. Распространённой причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, поступивших с данной патологией, являются нарушения гемостаза: болезнь фон Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII и Х свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений приём стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагyлянтов и цитостатиков.

Если маточное кровотечение возникает у женщины детородного возраста, всегда следует иметь в виду, что его причина может быть связана с беременностью. За жалобами на кровотечение могут скрываться самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь, послеродовое кровотечение.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ

Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.).

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ

Жалобы пациенток на субъективные ощущения, связанные с изменением характера выделений из влагалища, позволяют оценить секреторную функцию. Тщательное уточнение этих данных может помочь специалисту в правильной оценке заболевания, так как нередко сами пациентки этому явлению не всегда придают должное значение. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболеваний разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные, или корпоральные (эндометриты, полипы, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервициты, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.). Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств. Заслуживают внимания данные о половой функции пациенток.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Ознакомление с половой функцией включает сведения о наличии болевого синдрома, о возможных выделениях после полового акта. Болевой синдром при половом акте характерен для таких гинекологических заболеваний, как: эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит). При вагинизме пациентки отмечают боль даже при попытках к половому акту. Контактные кровяные выделения могут быть одним из симптомов рака шейки матки, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита и других патологических процессов. Следует выяснить, использует ли пациентка контрацептивные средства.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Необходимо уточнять вид контрацепции, используемый женщиной, его эффективность и побочные проявления. Эти данные позволяют избежать осложнений, которые могут возникнуть в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструальной функции и др.). Известно, что у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение ВМК. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение ВМК увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако ВМК нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Получение информации о перенесённых гинекологических заболеваниях и операциях завершает сбор анамнестических сведений. Данные, полученные о перенесённых ранее гинекологических заболеваниях, должны содержать информацию о методах лечения и используемых ЛС. Часто при гинекологических заболеваниях наблюдают нарушения функций соседних органов: заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит и др.) и кишечника (гипотония, запоры и др.). Перед переходом к обследованию следует кратко обобщить данные анамнеза, в связи с этим особое внимание уделяют истории настоящего заболевания.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Уточняют длительность болезни, факторы, способствовавшие началу заболевания, анализируют результаты проведённого обследования и лечения.
Объективное исследование пациенток включает изучение состояния их организма в целом (общий осмотр) и состояния органов брюшной полости и, главным образом, органов малого таза (гинекологическое исследование).

Анкета для опроса пациентов

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, изучая отношение населения к реформам в системе медицинского обслуживания, убедительно просит Вас высказать свое мнение, ответив на вопросы нашей анкеты.

Заполнить анкету несложно. Ко многим вопросам анкеты даются возможные варианты ответов. Выберите из предложенных ответов тот, который соответствует Вашему мнению, и отметьте его. Если ни один из предложенных вариантов ответа Вас не устраивает, напишите ответ сами.

Анонимность Ваших ответов гарантируется!

Заранее благодарим за сотрудничество!

Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся Вашего здоровья

1. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?

1. Хорошее => переходите к вопросу 3

2. Среднее

2. Чем Вы объясняете состояние своего здоровья? (можно указать несколько ответов)

1. Возрастом

2. Неудовлетворительным экологическим и санитарным состоянием района проживания (работы)

3. Рабочей перегрузкой

4. Отсутствием возможности регулярного отдыха

5. Плохим питанием

6. Длительной конфликтной ситуацией дома

7. Длительной конфликтной ситуацией на работе

8. Невниманием к своему здоровью, вредными привычками

9. Недоступностью качественной медицинской помощи

10. Наследственной предрасположенностью

11. Последствиями войны

12. Другое (напишите)

3. По поводу каких заболеваний Вы обращались в поликлинику за последний год? (можно указать несколько ответов)

1. Болезни сердца и сосудов (ИБС, гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, аритмия, тахикардия, ревматизм, порок сердца, инсульты, варикозное расширение вен, тромбофлебиты и др.)

2. Болезни органов пищеварения (болезни зубов и полости рта, пищевода, гастрит, дуоденит, энтерит, колит, холецистит, желчно-каменная болезнь, панкреатит, гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь, грыжа и др.)

3. Болезни опорно-двигательного аппарата (заболевания суставов, искривление позвоночника, радикулит, остеопороз, остеомиелит, остеохондроз, грыжа позвоночника и

4. Болезни органов дыхания (бронхиальная астма, бронхит, пневмония, эмфизема, пневмосклероз, аллергические и вазомоторные риниты, назофарингит, синусит, грипп, ОРВИ и др.)

5. Эндокринные заболевания (диабет, болезни щитовидной железы, гормональные нарушения и др.)

6. Болезни мочеполовой системы (гинекологические заболевания, аденома предстательной железы, простатит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, гематурия, цистит и др.)

7. Болезни нервной системы (паркинсонизм, тремор, эпилепсия, рассеянный склероз, мигрень и др.)

8. Болезни уха (отит, болезни слухового нерва и др.)

9. Болезни глаз (катаракта, глаукома, болезни сетчатки и др.)

10. Онкологические заболевания

11. Кожные болезни (дерматит, псориаз, лишай, крапивница, болезни ногтей и др.)

12. Расстройства психики и поведения

13. Болезни крови и иммунодефициты

14. Травмы, ожоги, обморожения, отравления и их последствия

4. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями?

2. Нет => переходите к вопросу 10

5. Состоите ли Вы на диспансерном учете?

6. Проходите ли Вы ежегодное диспансерное обследование?

1. Не имею => переходите к вопросу 10

2. Оформляю сейчас => переходите к вопросу 10

3. Имею III группу

4. Имею II группу (с правом работы)

5. Имею II группу (без права работы)

6. Имею I группу

7. Инвалид детства

8. В результате реформы по монетизации льгот Вы выбрали получение:

1. Льготных лекарств

2. Денежной компенсации => переходите к вопросу 10

9. Возникали ли у Вас трудности в получении льготных лекарств?

При выписке рецепта в поликлинике

При получении лекарства в аптеке

10. Пользуетесь ли Вы услугами народных целителей, гомеопатов, экстрасенсов и т.п.? (можно указать несколько ответов)

1. Пока ни разу не приходилось => переходите к вопросу 12

2. Обращался(лась) к гомеопату

5. К разным целителям

6. Другими услугами (напишите)

11. Помогло ли Вам это нетрадиционное лечение?

3. Стало хуже

4. Затрудняюсь ответить

12. В случае болезни обращаетесь ли Вы за помощью в Храм?

1. Да, и это моя основная опора

2. Да, но у меня есть и другие формы поддержки

3. Нет, не обращаюсь

13. Как Вы питаетесь?

2. Скорее плохо

3. Удовлетворительно

4. Скорее хорошо => переходите к вопросу 15

5. Хорошо => переходите к вопросу 15

6. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 15

14. С чем Вы связываете плохое питание? (можно указать несколько ответов)

1. С материальными трудностями

2. С режимом работы

2. Нет => переходите к вопросу 19

16. Предоставляет ли Ваш работодатель какую-либо поддержку при получении медицинской помощи?

2. Нет => переходите к вопросу 19

3. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 19

17. Каким образом работодатель оказывает Вам поддержку? (можно указать несколько ответов)

1. Организует медицинские пункты

2. На предприятии имеется медицинское учреждение для работников (например, поликлиника, МСЧ)

3. Предоставляет санаторное лечение

4. Предоставляет дополнительное медицинское страхование (в форме добровольного медицинского страхования)

5. Производит оплату (полную или частичную) медицинской помощи

6. Другое (напишите)

18. Какой вид медицинских услуг был предоставлен Вам за счет Вашего работодателя за последний год? (можно указать несколько ответов)

1. Лечение в поликлинике

2. Лечение в больнице

3. Лечение в медицинском учреждении предприятия

6. Стоматологическая помощь

7. Вакцинация

8. Другое (напишите)

9. Я не пользовался(ась) никакими медицинскими услугами со стороны работодателя

Просим ответить на вопросы, связанные с Вашими контактами с системой здравоохранения (без учета стоматологической помощи)

19. Где Вы обычно лечитесь? (можно указать несколько ответов)

1. В районной поликлинике по месту прописки

2. В поликлинике по месту фактического проживания

3. В ведомственной поликлинике

4. В платных учреждениях

(1 - очень плохое качество, 2 - плохое, 3 - удовлетворительное, 4 - хорошее, 5 - очень хорошее, 6 - затрудняюсь ответить):

jViii/n	1 к лик.пыжа	Наллы
jViii/n	1 к лик.пыжа	1	2	?	4	$	a
1	IVrtTOJПГЙЯ ПОЛНКИ"ПППСН ПОМОСТУ ТфОПИСКН
1	1 Іиігиклшшка по месту факти*гескпі п ІІрОЖИНГіНИЯ
	Всдпмстпйтптая тщтгтткщпшка
Л	1Г латные учреждения
$	Другие учреждении (укажите KrJKMV)

1. Ни разу => переходите к вопросу 23

3. От 2 до 5 раз

4. Свыше 5 раз

22. С какой целью Вы пришли в поликлинику? (можно отметить несколько вариантов)

1. Лечение

2. Прохождение медицинского осмотра (диспансеризации)

3. Получение консультации

4. Получение справок, направлений, рецептов и др. документов

5. Другая (напишите)

Терапевту

2. Хирургу

3. Невропатологу

4. Окулисту

5. Отоларингологу

6. Стоматологу

7. Рентгенологу

8. Кардиологу

9. В регистратуру

10. Ни к какому

1. Ни разу

2. Один раз

3. Два раза

4. Четыре раза

5. Больше четырех раз

Общее количество дней больничного листа (напишите)_

25. Сколько времени уходит у Вас на дорогу до поликлиники, где Вы обычно лечитесь?

1. До 10 мин включительно

2. От 10 до 30 мин включительно

3. От 30 мин до 1 ч включительно

4. Более 1 ч

26. Удобен ли для Вас график работы врачей и служб поликлиники?

27. Через какой период времени в среднем после записи Вы можете попасть на прием к врачу-специалисту?

1. В тот же день

2. На следующий день

3. В течение 2-7 дней

4. Свыше недели

5. Вообще не могу попасть на прием к нужному специалисту

28. Сколько времени у Вас уходит на ожидание приема врача?

2. От 15 до 30 мин

3. От 30 мин до 1 ч

4. От 1 до 2 ч

5. Свыше 2 ч

6. Свыше 3 ч

29. Считаете ли Вы достаточной продолжительность врачебного приема?

3. Затрудняюсь ответить

30. Как Вы считаете, достаточной ли квалификацией обладают медицинские работники поликлиники?

3. Затрудняюсь ответить

31. Как Вы считаете, проводят ли медицинские работники профилактические мероприятия (информационную, санитарно-просветительскую работу, диспансеризацию, вакцинацию и др.)?

3. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся Ваших взаимоотношений с медицинскими работниками

32. Какие в основном эмоции Вы испытываете по отношению к медицинским работникам поликлиники?

1. Симпатию

2. Доверие

3. Антипатию

4. Недоверие

5. Другое (напишите)

6. Затрудняюсь ответить

33. Из каких источников Вы в основном получаете медицинскую информацию о заболеваниях, методах их лечения и лекарственных препаратах?

1. От медицинских работников

2. Из информационных объявлений в поликлинике

3. От знакомых и родственников

4. Из научно-популярной литературы

5. Из периодических изданий

6. По радио

7. По телевизору

8. Через Интернет

9. Другое (напишите)

34. Скажите, достаточно ли информации о состоянии своего здоровья Вы получаете от медицинских работников поликлиники?

1. Информации слишком много

2. Да, ровно столько, сколько нужно

3. Нет, хотелось бы больше

1. Полное доверие и взаимопонимание

2. Частичное доверие и понимание

3. Отсутствие всякого доверия и взаимопонимания

4. Затрудняюсь ответить

36. Понятно ли Вам то, что объясняет врач?

1. Да, полностью => переходите к вопросу 38

2. Лишь частично

3. Ничего непонятно

37. Из-за чего возникают сложности в понимании объяснений медицинских работников?

1. Они используют слишком много сложных, специальных терминов

2. Говорят неразборчиво, быстро, не повторяют и не уточняют непонятное

3. Не объясняют, а пишут неразборчиво

4. Другое (напишите)

5. Затрудняюсь ответить

38. Проводя осмотр и назначая Вам лечение, врач учитывает Ваше состояние здоровья, перенесенные заболевания и операции, возраст и т.д.?

2. Когда как

39. Как Вам кажется, внимательно ли врач выслушивает Ваши жалобы?

40. Как Вы оцениваете профессиональные качества Вашего врача? Оцените приведенные ниже качества по шкале от 1 до 5

(1 - очень плохо, 2 - плохо, 3 - удовлетворительно, 4 - хорошо, 5 - очень хорошо, 6 - затрудняюсь ответить):

rowspan=2 bgcolor=white>11|і:н}н"і"іиона іьньті" качества

№н/п	ІЗа.т.іьт
№н/п	1	2	3	4	S	6
1	Компстсі гп то сть, проф"ітсиот ниш
2	Спґ) і in пение профе^сиопа.ммюи отнки
3	Зліаігересілвшіоіяь б 1>елульгате лечения
4	И і шившу алы ю е-ть подхода
	Л мої і и fi.ii ці і провал Hitvi"i т. (11 т>И"тук.твие нін рабочем Jvkviv")

41. Как Вы считаете, какими словами можно точнее всего описать Вашего врача:

1. Врач-опекун (все решения принимает врач, не спрашивая мнения пациента)

2. Убеждающий врач (врач предлагает на выбор план, методы лечения, лекарства и убеждает в необходимости выбора того или иного метода)

3. Врач, строящий свои отношения с пациентом на взаимном доверии и согласии (роль пациента пассивная, врач доносит до пациента только необходимую на его взгляд информацию)

4. Врач-информатор, предоставляющий пациенту по его требованию необходимую информацию и полную свободу выбора

5. Другое (напишите)

42. Включается ли врач в Ваши проблемы, сопереживает ли он Вам?

2. Когда как

43. Разговариваете ли Вы с врачом на темы личного характера?

44. Охарактеризуйте свое состояние, возникающее чаще всего после приема врача?

1. Появляется оптимизм, ощущение поддержки, понимания, доверия

2. Ничего не меняется

3. Появляется пессимизм, удрученность, озабоченность

45. Как давно Вы наблюдаетесь у своего врача?

1. Менее года

2. От 1 до 3-х лет

3. От 3 до 5 лет

4. Более 5 лет

46. На Ваш взгляд, есть ли разница в отношении врачей к разным группам пациентов (мужчинам и женщинам, молодым и пожилым и т.д.)?

2. Нет => переходите к вопросу 48

3. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 48

47. К какой группе пациентов врачи относятся внимательней?

1. Да, всегда => переходите к вопросу 50

49. Почему Вы не выполняете предписания врача?

1. Не доверяю врачу

2. Не доверяю официальной медицине

3. Не согласен с методами и лекарствами, выбранными для лечения

4. Не люблю пить лекарства

5. Не верю в возможность выздоровления

6. Не хватает средств на лекарства

7. Не до конца понятно, что необходимо делать

8. Из-за собственной лени

9. Другое (напишите)

10. Затрудняюсь ответить

50. Какие действия Вы предпринимаете, если не согласны с рекомендациями врача?

1. Никаких действий не предпринимаю, выполняю, что сказано

2. Объясняю ему свою позицию

3. Ничего не говорю, просто не выполняю их

4. Обвиняю его в некомпетентности

5. Обращаюсь к другому специалисту

6. Другое (напишите)

51. Бывает ли такое, что врач не проводит необходимых, на Ваш взгляд, диагностических или лечебных процедур?

1. Да, довольно часто

2. Да, иногда

3. Нет, никогда

52. Если у Вас появилась какая-либо побочная реакция на принимаемый лекарственный препарат, к кому Вы обратитесь в первую очередь?

1. К родственникам

2. К друзьям или соседям

3. К своему лечащему врачу

4. К своему знакомому врачу

5. Другое (напишите)

Да

3. Затрудняюсь ответить

54. Сталкивались ли Вы с врачебными ошибками?

1. Да, часто

2. Да, иногда

3. Нет, никогда

55. Случаются ли у Вас конфликты с медицинскими работниками?

1. Да, постоянно

1. С представителями администрации поликлиники

2. С врачами

3. С медицинскими сестрами

4. С санитарками

5. С работниками регистратуры

6. Со всеми в равной степени

57. Что стало основной причиной возникновения конфликта?

1. Отсутствие возможности попасть на прием к другому врачу

2. Нарушение медицинской этики

3. Принятие врачом решений без моего согласия

4. Попытка извлечения врачом личной материальной выгоды

5. Нежелание назначать ряд диагностических и/или лечебных процедур

6. Отказ сообщать информацию о состоянии моего здоровья, заболевании или методах лечения

7. Ошибка медицинских работников

8. Другое (напишите)

58. Какие качества врача для Вас наиболее важны?

1. Внимательность и сострадание к больному

2. Коммуникабельность

3. Квалификация

6. Престижность его специальности

7. Уровень его интеллекта

8. Другое (напишите)

59. Каким Вы видите идеального врача?

1. Возраст_

3. Ученая степень

4. Национальность

5. Вероисповедание

6. Личные качества

7. Профессиональные качества

60. Как Вы оцениваете соотношение прав и обязанностей у врачей и пациентов?

1. У пациентов прав больше, чем у врачей

2. У врачей прав больше, чем у пациентов

3. У пациентов и врачей равные права

6. Затрудняюсь ответить

61. Бывает ли такое, что Вы просите врача назначить Вам какое-то лечение, выписать определенные лекарства?

1. Да, часто

2. Да, иногда

3. Нет => переходите к вопросу 63

4. Затрудняюсь ответить

62. Выполняет ли в этом случае врач Ваши пожелания?

2. Да, если желание совпадает с его мнением

3. Да, если желание соответствует данным анализов и обследований

5. Затрудняюсь ответить

63. Как Вы считаете, необходимо ли разработать правила общения медицинских работников с пациентами?

3. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся системы здравоохранения в целом

64. Приходилось ли Вам отказываться от лечения из-за отсутствия денег?

(можно указать несколько ответов)

1. Да, приходилось

65. Какое из перечисленных заявлений подходит к Вашей ситуации более всего? (можно указать несколько ответов)

1. Никогда не пользовался(ась) услугами частных медицинских учреждений

2. Не могу позволить себе частные медицинские услуги

3. Чтобы оплатить частные медицинские услуги, я вынужден(а) сокращать другие расходы

4. Я смогу оплачивать частные медицинские услуги без значительного сокращения своего (семейного) бюджета

5. Оплата частных медицинских услуг не составляет для меня проблемы

6. Затрудняюсь ответить

66. Вы поддерживаете развитие частной (платной) системы здравоохранения?

3. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы, связанные с финансированием здравоохранения

67. С какими из нижеперечисленных заявлений Вы можете согласиться?

1. Медицинская помощь должна быть бесплатной, как раньше

2. Наряду с бесплатной помощью должны быть платные медицинские услуги

3. Услуги не должны быть бесплатными

4. Услуги должны частично оплачиваться в зависимости от материального положения пациента

5. Затрудняюсь ответить

68. Приходилось ли Вам оплачивать медицинские услуги непосредственно из своего кармана?

2. Нет, никогда

3. Затрудняюсь ответить

69. Какую сумму приблизительно Вам пришлось потратить на теневые платежи в течение последнего года?(напишите, пожалуйста)

70. Какую сумму Вы готовы потратить ежегодно на услуги, связанные со здоровьем (включая лекарства), из своего кармана?

1. До 1000 руб.

2. От 1000 до 2000 руб.

3. От 2000 до 3000 руб.

4. От 3000 до 4000 руб.

5. Более 4000 руб.

6. Затрудняюсь ответить

Вопросы, связанные с медицинским страхованием

71. Полис какого вида медицинского страхования Вы имеете?

1. Обязательного

2. Добровольного

3. Обязательного и добровольного

4. Не имею

5. Затрудняюсь ответить

72. Достаточно ли информации по медицинскому страхованию Вы имеете?

1. Да, достаточно информации

2. Нет, информации недостаточно

73. Хотели бы Вы больше знать? (можно указать несколько ответов)

1. Да, об обязательном медицинском страховании

2. Да, о добровольном медицинском страховании

Вопросы, связанные с правами пациентов

74. Возникали ли у Вас проблемы с получением медицинской помощи за пределами города?

1. Не возникали

2. Мне отказали из-за отсутствия полиса

3. Мне отказали при наличии полиса

75. Приходилось ли Вам обращаться с претензиями к работе лечащего врача или лечебно-профилактического учреждения?

2. Нет => переходите к вопросу 79

76. Какова была причина Вашей жалобы? (можно указать несколько ответов)

1. Отказ в оказании медицинской помощи

2. Плохая организация приема пациентов

3. Оплата услуги, которая должна быть бесплатной

4. Плохое качество медицинской помощи

5. Проблемы с льготным лекарственным обеспечением

6. Плохое отношение со стороны медицинского персонала

7. Несоответствие оказанной медицинской помощи или услуг (например, недостаточный уровень обследования)

77. Куда Вы обращались? (можно указать несколько ответов)

1. В администрацию лечебно-профилактического учреждения

2. В Комитет здравоохранения

3. В страховую медицинскую организацию

4. В Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

6. В другие организации (напишите)

78. Удовлетворены ли Вы ответом на жалобу?

3. Ответа не было

79. Будучи пациентом, Вы знаете свои права?

2. Нет => переходите к вопросу 81

3. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 81

80. Как Вы узнали о своих правах? (можно указать несколько ответов)

1. От врачей, которые меня лечат

2. В медицинских организациях, которые я посещал(а)

3. От сотрудников фонда обязательного медицинского страхования

4. Из информационных материалов стендов поликлиники

5. Из средств массовой информации

81. Как Вы считаете, кто представляет права пациента? (можно указать несколько ответов)

2. Фонд обязательного медицинского страхования

3. Учреждение, оказывающее медицинскую помощь (поликлиника или больница)

4. Орган управления здравоохранением

6. Ни одна из вышеперечисленных организаций

7. Другие (напишите)

8. Затрудняюсь ответить

82. Обязательное медицинское страхование дает пациентам возможность выбирать лечебное учреждение и страховую компанию. Воспользовались ли Вы этим правом? (можно указать несколько ответов)

1. Да, я выбрал(а) (другую) поликлинику

2. Да, я выбрал(а) (другого) врача

3. Да, я поменял(а) страховщика

4. Нет, я хотел(а) поменять лечебное учреждение, но не смог(ла)

5. Нет, я хотел(а) поменять врача, но не смог(ла)

6. Нет, до сих пор не было в этом потребности

7. Нет, потому что я не знал(а) об этом праве

83. Как бы Вы оценили качество оказываемой медицинской помощи:

1. Отличное

2. Хорошее

3. Удовлетворительное

4. Плохое

Улучшилась

2. Изменений не произошло

3. Ухудшилась

4. Затрудняюсь ответить

85. Как Вы оцениваете состояние здравоохранения в Москве?

1. Хорошее

2. Удовлетворительное

4. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы личного характера

1. Мужской

2. Женский

87. Возраст

1. До 19 лет включительно

2. От 20 до 29 лет

3. От 30 до 39 лет

4. От 40 до 49 лет

5. От 50 до 59 лет

6. От 60 лет и старше

88. Образование 1. Начальное

4. Среднее специальное

5. Незаконченное высшее

89. Социальный статус (отметьте только один вариант ответа, укажите ваш основной статус)

1. Учащийся => переходите к вопросу 91

2. Рабочий

3. ИТР, служащий

4. Государственный служащий

5. Пенсионер => переходите к вопросу 91

6. Работающий пенсионер

7. Безработный => переходите к вопросу 91

8. Домохозяйка => переходите к вопросу 91

90. В какой организации Вы работаете? (отметьте только один вариант ответа, укажите Ваше основное место работы)

1. В коммерческой организации

2. В бюджетной организации

91. Ваше семейное положение

1. Женат (замужем)

2. Холост (не замужем)

92. Имеете ли Вы детей в возрасте до 18 лет?

1. Да (сколько)

93. Сколько в Вашей семье работающих? (укажите точное число) Напишите

94. Каков среднемесячный доход Вашей семьи на одного человека?

1. Менее 1000 руб.

2. От 1000 до 2000 руб.

3. От 2000 до 3000 руб.

4. От 3000 до 4000 руб.

5. От 4000 до 5000 руб.

6. От 5000 до 6000 руб.

7. От 6000 до 7000 руб.

8. От 7000 до 8000 руб.

9. Более 8000 руб.

10. Затрудняюсь ответить

Благодарим Вас за предоставленные сведения!

В условиях экономического кризиса, низкой рождаемости и высокого уровня смертности проблема охраны и сохранения репродуктивного здоровья населения приобретает особую значимость. К сожалению, в последнее время статистика дает неутешительные показатели. В настоящее время подрастающее поколение входит в группу риска по развитию бесплодия. Это, прежде всего касается детей и подростков, рано начинающих половую жизнь, употребляющих алкоголь и наркотики. Выросли показатели частоты ранних абортов. Так, из 10 беременностей 7 заканчивается абортами, причем каждый 10 аборт производится у девушек в возрасте 15-19 лет! Это приводит к заболеваниям репродуктивной системы, в частности увеличивается количество нарушений менструального цикла, возникают хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

Принимая данные статистики, можно сделать вывод, что к началу репродуктивного периода каждый подросток уже имеет, по меньшей мере, одно хроническое заболевание, прямо или косвенно влияющее на его репродуктивное здоровье. Многие девушки-подростки часто не обращают внимания на какие-либо симптомы гинекологических заболеваний и не обращаются за помощью к подростковому гинекологу. Мы решили проанализировать причины, вызывающие гинекологические заболевания у девушек-подростков и изучить виды таких заболеваний. Для этого мы встретились с заведующей женской консультацией городской больницы врачом-гинекологом Дмитриевой Татьяной Ивановной (рис.1)

Рис. 1. Встреча с врачом

Татьяна Ивановна согласилась проконсультировать нас по теме исследования и предоставила статистические данные по Кинельскому району, которые представлены на рис. 2.

Рис. 2. Статистические сведения

Из диаграммы видно, что в Кинельском районе Самарской области за последние 5 лет произошло снижение количества девушек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями придатков, матки, влагалища, однако немного возросло число случаев заболевания эрозией шейки матки. Наиболее распространенным является нарушение менструального цикла (34 случая). Отрадно, что число зарегистрированных случаев беременности в подростковом возрасте с 95 случаев в 2011 году снизилось до 1 в 2015 году. Таким образом, можно сделать вывод, что девушки-подростки Кинельского района стали более ответственно относиться к своему репродуктивному здоровью.

Совместно с врачом-гинекологом была составлена анкета скрининг-опрос для девушек-подростков. Мы попросили ответить на вопросы анкеты девушек нашей школы. Анкетирование проводилось анонимно, всего было опрошено 46 человек.

По данным анкетирования было выявлено, что у большинства девушек нашей школы менструации начались с 13-14 лет, что соответствует норме, у многих менструации сопровождаются болями внизу живота, которые не проходят после применения обезболивающих препаратов. Наиболее эффективным многие назвали препарат «нош-па». Половую жизнь с 15 лет ведут всего 4 % опрошенных, при этом они применяют меры контрацепции. Большинство опрошенных (85 %) не посещают гинеколога. Необходимо отметить, что 39 % опрошенных употребляют алкоголь и табачные изделия. Они в своих анкетах также отметили, что у них часто наблюдаются нарушения менструального цикла и боли во время менструации. Таким образом, можно сделать вывод, что употребление алкоголя и курение пагубно влияют на репродуктивное здоровье. Большинство девушек (93 %) не задумываются о состоянии своего репродуктивного здоровья и не принимают никаких мер по профилактике гинекологических заболеваний, считая, что они не нужны. Это может свидетельствовать о недостаточной осведомленности девушек о причинах и последствиях возможных гинекологических заболеваний.

Совместно с врачом была составлена памятка для девушек, которую мы распространили среди старшеклассниц нашей школы:

Нормальный менструальный цикл должен быть регулярным через 28+ 7 дней.
Кровянистые выделения из половых путей во время менструации должны быть 5+ 2 дня.
Нельзя жить половой жизнью при менструации.
При любых изменениях менструального цикла необходимо обратиться к врачу.
Менструация должна быть умеренная, безболезненная.
При менструации необходимо соблюдать правила личной гигиены.
Никотин, алкоголь, наркотики вызывают не только различные заболевания у девушек, но и влияют на репродуктивное здоровье и здоровье будущих поколений.

Состояние репродуктивного здоровья в настоящее время является предметом интереса не только медицины, но и всей мировой общественности, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а, следовательно, и с будущим государства. Только решив проблему здоровья молодых, вступающих в репродуктивный возраст, можно ожидать рождения здорового поколения.

Репродуктивное здоровье во многом зависит от образа жизни девушки. Здоровый образ жизни, правильное питание, умеренные физические нагрузки, исключение ранней половой жизни, стрессовых ситуаций, профилактика заболеваний передающихся половым путем (ЗППП), своевременное обращение к гинекологу и проведение обследования являются основой профилактики гинекологических заболеваний.

Мы считаем, что в школах нужно проводить профилактическую работу с девушками-подростками о необходимости сохранения репродуктивного здоровья. Для этого можно организовывать встречи с врачом-гинекологом. Мы надеемся, что наша памятка поможет девушкам сохранить свое репродуктивное здоровье на долгие годы.

Литература:

Аникеева Л.Л. Женское здоровье и долголетие. - М.: Эксмо, 2013
Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - М.: АСТ, 2000
Казакова А.В., Спиридонова Н.В., Линева О.И. Основные закономерности развития репродуктивной системы девочек. - С.: Офорт, 2013
Нечас Э. 1000 секретов женского здоровья. - М.: Внешсигма, 2000
Под редакцией Прилепской В.Н. Инфекции, передающихся половым путем. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014
Смирнова С.И. Гинекологические заболевания. - СПб.: Сова, 2010
Тихомиров А.А., Сарсания С.И. Воспалительные заболевания женских половых органов. - СПб.: Сова, 2007.

Шарафутдинова Н.Х.
Мустафина Г.Т.
Кандарова Д.Ф.

Ключевые слова

ЖЕНЩИНЫ / РЕПРОДУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ / ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ / ОБРАЗ ЖИЗНИ

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Шарафутдинова Н. Х., Мустафина Г. Т., Кандарова Д. Ф.

В статье приведены результаты анкетирования 750 женщин , обратившихся в женскую консультацию для прохождения профилактических медицинских осмотров. Среди обследованных женщин большинство были в возрасте от 20 до 40 лет,16,3% не состояли в браке, 16,1% разведены. Из числа опрошенных 185 (36,9%) женщин отметили факт прерывания беременности и 275 (54,8%) наличие родов. На 750 обследованных женщин пришлось 603 прерывания беременности и 562 родов. Соотношение родов к абортам составило 0,9:1,0. С возрастом доля женщин , прервавших беременность, увеличивалась и возрастала доля женщин , прервавших беременность несколько раз. Число прерываний беременностей было меньше среди женщин , имеющих высшее образование. Анкетирование позволило установить, что 33,1 из 100 опрошенных переболели заболеваниями, передаваемыми половым путем. Распространенность воспалительных заболеваний женских половых органов составила 80,2 на 100 опрошенных, в том числе у 9,2 был сальпингит, у 4,9 оофорит, у 10,5 сальпингоофорит, у5,5 острый эндометриоз, у 39,2 эрозия шейки матки.

REPRODUCTIVE HEALTH AND BEHAVIOR OF WOMEN ACCORDING TO SURVEY AND MEDICAL EXAMINATION

The article presents the results of the survey of 750 women attending antenatal clinics to undergo preventive medical examinations. Most of them were aged 20 40, 16,3% were single, and 16,1% were divorced. Among the respondents, 185 women (36,9 %) reported the fact of miscarriage and 275 (54,8 %) the availability of labor. There were 603 miscarriages and 562 deliveries per 750 surveyed women. Birth-abortion ratio was 0,9:1,0. With age, the proportion of women who has terminated their pregnancy increases, and the proportion of women who has terminated their pregnancy more than once also increases. The number of abortions was lower among women with higher education. Questioning revealed that 33,1 out of 100 respondents had sexually transmitted diseases. The prevalence of inflammatory diseases of the female genital organs was 80,2 per 100 respondents, including salpingitis in 9,2 cases, oophoritis in 4,9, salpingo-oophoritis in 105, 5.5 had acute endometriosis and 39,2 cervical erosion.

Текст научной работы на тему «Репродуктивное здоровье и поведение женщин по данным анкетирования и медицинских осмотров»

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашкинази, И.Я. Эритроцит и внутреннее тромбопластинообразование. - Л.: Наука,1997. - 156 с.

2. Организационные аспекты и результаты лечения начальных форм цереброваскулярных заболеваний церулоплазмином / А.С. Рахимкулов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 2. - С. 72-74.

3. Белкина, М.В. Структурно-метаболические особенности эритроцитов при различных формах ИБС: автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Уфа, 1997. - 20 с.

4. Вакулин, А.А. Роль эритроцитов и лейкоцитов в поддержании активности тромбоцитов в зависимости от состояния перекисно-го окисления липидов: автореф. дисс. . д-ра мед. наук. - Челябинск, 1998. - 14с.

5. Калниня, И.Э. Изучение свойств мембран эритроцитов при некоторых заболеваниях / И.Э. Калниня //Известия Латв. АН. -2007. - № 1. - С.121-124.

6. Люсов, В.А. Модифицированный метод определения агрегационной способности эритроцитов / В.А. Люсов, О.Р. Богоявленский // Клин. лабораторная диагностика. - 1993. - №6. - С.37-38.

7. Ральченко И.В. Роль тромбоцитов,эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между ПОЛ и гемостазом: автореф. дисс. . д-ра биол.наук. - Тюмень, 1998. - 24 с.

8. Шайгарданова, Е.М. Применение сухих углекислых ванн при метаболическом синдроме и постинфарктной реабилитации больных в санаторных условиях: методические рекомендации. - Уфа, 2007. - 24 с.

9. Световакуумная импульсная терапия в комплексе с радонотерапией в лечении больных с цервикальной дорсопатией / Ф.Е. Горбунов [и др.]// Физиотерапевт. - 2013. - № 6 - С. 10-15.

УДК 618.17:303.621.3

Н.Х. Шарафутдинова1, Г.Т. Мустафина2, Д.Ф. Кандарова1 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И ПОВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН ПО ДАННЫМ АНКЕТИРОВАНИЯ И МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

"ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 21», г. Уфа

В статье приведены результаты анкетирования 750 женщин, обратившихся в женскую консультацию для прохождения профилактических медицинских осмотров. Среди обследованных женщин большинство были в возрасте от 20 до 40 лет, 16,3% не состояли в браке, 16,1% разведены. Из числа опрошенных 185 (36,9%) женщин отметили факт прерывания беременности и 275 (54,8%) наличие родов. На 750 обследованных женщин пришлось 603 прерывания беременности и 562 родов. Соотношение родов к абортам составило 0,9:1,0. С возрастом доля женщин, прервавших беременность, увеличивалась и возрастала доля женщин, прервавших беременность несколько раз. Число прерываний беременностей было меньше среди женщин, имеющих высшее образование. Анкетирование позволило установить, что 33,1 из 100 опрошенных переболели заболеваниями, передаваемыми половым путем. Распространенность воспалительных заболеваний женских половых органов составила 80,2 на 100 опрошенных, в том числе у 9,2 был сальпингит, у 4,9 - оофорит, у 10,5 - сальпингоофорит, у 5,5 - острый эндометриоз, у 39,2 - эрозия шейки матки.

Ключевые слова: женщины, репродуктивное поведение, заболевания женских половых органов, образ жизни.

N.Kh. Sharafutdinova, G.T. Mustafina, D.F. Kandarova REPRODUCTIVE HEALTH AND BEHAVIOR OF WOMEN ACCORDING TO SURVEY AND MEDICAL EXAMINATION

The article presents the results of the survey of 750 women attending antenatal clinics to undergo preventive medical examinations. Most of them were aged 20 - 40, 16,3% were single, and 16,1% were divorced. Among the respondents, 185 women (36,9 %) reported the fact of miscarriage and 275 (54,8 %) the availability of labor. There were 603 miscarriages and 562 deliveries per 750 surveyed women. Birth-abortion ratio was 0,9:1,0. With age, the proportion of women who has terminated their pregnancy increases, and the proportion of women who has terminated their pregnancy more than once also increases. The number of abortions was lower among women with higher education. Questioning revealed that 33,1 out of 100 respondents had sexually transmitted diseases. The prevalence of inflammatory diseases of the female genital organs was 80,2 per 100 respondents, including salpingitis in 9,2 cases, oophoritis in 4,9 , salpingo-oophoritis in 105, 5.5 had acute endometriosis and 39,2 - cervical erosion.

Key words: women, reproductive behavior, diseases of the female genital organs, lifestyle.

Охрана репродуктивного здоровья женщин является одной из важных задач системы здравоохранения. Она заключается в проведении комплекса профилактических и лечебно-оздоровительных мер .

Среди показателей здоровья женщин особое место занимает гинекологическая заболеваемость, оказывающая влияние на репродуктивную функцию, материнскую смертность, генеративную функцию, работоспособность, детскую и перинатальную смертность

Одним из распространенных гинекологических заболеваний является кандидоз-ный вульвовагинит, вызываемый грибами рода Candida. Воспалительные заболевания женских половых органов занимают лидирующее место среди всех гинекологических заболеваний, более половины пациенток сталкиваются с таким диагнозом . В настоящее время актуальность этой проблемы очевидна и связана с высоким уровнем заболеваний, передающихся половым путем, спектр кото-

рых расширился за счет большого числа бактериальных, вирусных и протозойных инфекций. Основные возбудители этих инфекций -хламидии, уреаплазмы, микроплазмы, грибки, трихомонады, гонококки, вирусы папилломы человека, кишечная палочка, генитальный герпес . Гинекологи выделяют наиболее распространенные воспалительные заболевания, это: специфические и неспецифические кольпиты, эндоцервицит, кандидоз, кондило-матоз, трихомониаз, хламидиоз, хронический эндометрит, хроническое воспаление придатков матки . Чаще всего воспалительные заболевания встречаются у молодых женщин, часто меняющих половых партнеров. К предрасполагающим факторам развития болезней относятся: хронические интоксикации, алкоголизм и наркомания, хронические очаги инфекции, переохлаждения, физические и психические перегрузки.

Материал и методы

Было проведено анкетирование 750 женщин, обратившихся в женские консультации государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Городская клиническая больница № 21» г. Уфы. В анкету кроме вопросов, устанавливающих демографическую характеристику женщин (возраст, уровень образования, семейное положение), были включены вопросы о занятости женщин, репродуктивном поведении, наличии заболеваний, передающихся половым путем, перенесенных воспалительных заболеваниях женских половых органов, по-

треблении алкоголя и табакокурении и др. С целью изучения распространенности болезней женских половых органов были проанализированы также результаты медицинских осмотров женщин, проведенных врачами женских консультаций. Результаты анкетирования и медицинского осмотра были занесены в карту медицинского наблюдения. Распространенность заболеваний женских половых органов была проанализирована на 100 осмотренных. Материалы исследования были подвергнуты экспертной оценке и математи-ко-статистической обработке по общепринятой методике. Для обработки материалов исследования были использованы методы вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

Распределение обследованных по возрасту показало, что среди них основную долю заняли женщины в возрастных группах 20-24 года (16,3%), 25-29 лет (35,1%), 30-34 года (17,1%) и 35-39 лет (10,4%). Средний возраст обследованных женщин составил 32,4±0,5 года.

Изучение семейного положения женщин свидетельствует о том, что 52,8% состоят в первом браке, 1,8% - во втором браке, 10,2% живут в гражданском браке, 16,3% не состоят в браке, 16,1% разведены, 2,8% вдовы. В гражданском браке находились женщины в основном в возрасте 30-34 года (14,0%) и 35-39 лет (23,1%), разведенных больше оказалось в возрасте 40-44 года (29,0%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение опрошенных по семейному положению и возрасту, %

Возрастные группы, лет Первый брак Второй брак Гражданский брак Не состоит в браке Разведена Вдова Итого

15-19 7,7 - 7,7 61,5 3,1 - 100,0

20-24 47,6 3,7 8,5 35,4 4,9 - 100,0

25-29 56,8 2,3 9,1 13,6 18,2 - 100,0

30-34 62,8 1,2 14,0 9,3 11,6 1,2 100,0

35-39 50,0 1,9 23,1 5,8 19,2 - 100,0

40-44 51,6 - 6,5 9,7 29,0 3,2 100,0

45-49 61,1 - 5,6 11,1 16,7 5,6 100,0

50-54 70,0 - - - 20,0 10,0 100,0

55-59 57,1 - - - 21,4 21,4 100,0

60+ 15,0 - - 25,0 25,0 35,0 100,0

Всего... 52,8 1,8 10,2 16,3 16,1 2,8 100,0

Социальный статус и уровень образования является значимым фактором в формировании здоровья женщин и их репродуктивного поведения. Среди опрошенных женщин 39,0% были с высшим образованием, 10,2% с незаконченным высшим образованием, 38,9% - со средним специальным образованием, 10,0% - со средним общим образованием и 2,0% - с начальным образованием.

Изучение репродуктивного поведения

женщин показало, что 60,0% опрошенных не прерывали беременность и у 45,2% не было родов. Один раз прерывали беременность 21,5% женщин, два раза - 7,5%, три раза -5,8%, четыре раза - 3,1%, пять и более абортов было у 2,2% (табл. 2).

Средний возраст прервавших беременность один раз составил 33,4±0,4 года, два раза - 38,0±1,8 года, три раза - 45,7±2,3 года, четыре раза - 42,4±1,8 года.

Распределение женщин по количеству прерываний беременности и родов, %

Таблица 2

Репродуктивное Число прерываний беременности

поведение не было 1 2 3 4 5 6 и более

Аборты 60,0 21,5 7,5 5,8 3,1 0,6 1,6

Роды 45,2 33,5 18,3 2,4 0,4 0,2 -

Распределение женщин по количеству родов: одни роды были у 33,5% женщин, двое родов - у 18,3%, трое родов - у 2,4%, четыре раза рожали 0,4%, пять раз - 0,2% женщин. Из числа опрошенных женщин 185 (36,9%) отметили факт прерывания беременности и 275 (54,8%) наличие родов. На 750 обследованных женщин пришлось 603 прерывания беременности и 562 родов. Соотношение родов к абортам составило 0,9:1,0.

Число прерываний беременности было больше среди женщин, имеющих среднее специальное образование, по сравнению с женщинами, имеющими высшее образование. Так, среди женщин с высшим образованием, прервавших беременность 2 раза было 5,2%, а

среди женщин, имеющих среднее специальное образование, - 8,8% (разница статистически не значима, р>0,05), прервавших четыре раза и более 1,6 и 4,2% соответственно (р>0,05). Среди лиц со средним специальным образованием были женщины, прервавшие беременность более 10 раз.

Мы проанализировали число прерываний беременности в зависимости от возраста женщин. В возрасте 15-19 лет 20,0% опрошенных указали на наличие прерывания беременности, в возрасте 20-24 года таковых было 15,1%, в 25-29 лет - 31,6%. С возрастом доля женщин, прервавших беременность, увеличивалась и возрастала доля женщин, прервавших беременность несколько раз (табл.3).

Таблица 3

Возрастные группы, лет Число прерываний беременности Итого

не было 1 2 3 4 5 и более

15-19 80,0 6,7 6,7 6,7 - - 100,0

20-24 84,9 14,0 1,2 - - - 100,0

25-29 68,4 17,8 7,9 2,6 2,0 1,4 100,0

30-34 63,0 24,7 8,2 1,4 1,4 1,4 100,0

35-39 32,6 34,8 15,2 13,0 4,3 0,0 100,0

40-44 26,9 46,2 11,5 3,8 - 11,4 100,0

45-49 40,0 33,3 6,7 20,0 - - 100,0

50-54 10,0 40,0 - 20,0 20,0 10,0 100,0

55-59 25,0 - - 33,3 33,3 8,3 100,0

60 лет и старше 60,0 21,5 7,5 5,8 3,1 2,2 100,0

Заболеваемость населения изучается разными методами. Одним из более доступных методов является получение данных о заболеваемости по данным обращаемости. Заболеваемость также может быть изучена путем анкетирования и медицинских осмотров. Таким образом, частота встречаемости заболеваний на 100 человек нами изучена как по данным опроса респондентов, так и по результатам медицинских осмотров.

Анкетирование позволило установить, что 33,1 на 100 опрошенных указали на то,

что переболели заболеваниями, передаваемыми половым путем, в том числе 14,4 указали на хламидиоз, 12,3 - уреаплазмоз, 9,3 - мико-плазмоз, 4,7 - трихомониаз (табл. 4). Небольшое число опрошенных отметили, что у них были гонорея (2,1 на 100 опрошенных) и сифилис (1,9).

Распространенность хламидиоза,

уреаплазмоза, микоплазмоза более присуща женщинам в возрасте 15-19 лет, в 30-34 года и 40-44 года.

Таблица 4

Распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, на 100 опрошенных женщин

Возрастные группы, лет Хламидиоз Уреплазмоз Микоплазмоз Трихомониаз Гонорея Сифилис Не болела

15-19 20,0 13,3 33,3 - - - 66,7

20-24 11,6 14,0 7,0 4,7 - - 58,1

25-29 19,6 9,6 7,6 3,2 3,2 1,3 72,0

30-34 20,5 11,5 10,3 6,4 2,6 5,1 56,4

35-39 16,0 18,0 8,0 10,0 6,0 4,0 70,0

40-44 10,7 25,0 21,4 7,1 - - 36,7

45-49 23,5 5,9 8,5 5,9 - 5,9 47,1

50-54 5,4 10,0 6,4 - - - 70,0

55-59 7,1 7,1 6,4 - - - 64,3

60 лет и старше 47,1 5,9 17,6 - - - 47,1

всего 14,4 12,3 9,3 4,7 2,1 1,9 66,9

Распространенность воспалительных заболеваний женских половых органов, по ответам опрошенных, составила 80,2 на 100 опрошенных, в том числе у 9,2 был сальпингит, у 4,9 - оофорит, у 10,5 - сальпингоофо-

рит, у 5,5 - острый эндометриоз, у 39,2 - эрозия шейки матки. Таким образом, наиболее распространенным заболеванием оказалась эрозия шейки матки (табл. 5).

Распространенность заболеваний женских половых органов по данным опроса, на 100 опрошенных

Таблица 5

Возрастные группы, лет Сальпингит Оофорит Сальпингоофорит Острый эндометрит Эрозия шейки матки Другие воспалительные заболевания

15-19 - 13,3 - 6,7 20,0 33,3

20-24 8,1 3,5 3,5 1,2 29,1 14,0

25-29 7,9 5,7 12,7 3,8 37,6 7,6

30-34 8,4 1,3 12,8 3,8 48,7 6,4

35-39 12,0 2,0 8,0 8,0 48,0 6,0

40-44 7,1 3,6 21,4 10,7 50,0 14,3

45-49 5,9 17,6 17,9 - 29,4 5,9

50-54 - 10,0 20,0 20,0 50,0 -

55-59 - - 21,4 50,0 14,3 -

60 лет и старше 5,9 11,8 - 17,6 29,4 17,6

Всего... 9,2 4,9 10,5 5,5 39,2 10,0

На перенесенные ранее сальпингит указали в основном женщины молодого возраста. В возрасте 20-24 года таковых оказалось 8,1 из 100 опрошенных, в 25-29 лет - 7,9, в 30-34 года - 8,4, в 35-39 лет - 12,0. На перенесенное заболевание сальпингоофорит указали женщины более старших возрастных групп: в возрасте 40-44 года - 21,4, в 45-49 лет - 17,9, в 50-54 года - 20,0, в 55-59 лет - 21,4. На эндометрит чаще указывали женщины в возрасте 50-54 года (20,0 из 100 опрошенных) и в 55-59 лет (50,0 из 100 опрошенных). Напротив, на наличие в анамнезе эрозии шейки матки чаще указывали женщины в возрасте 30-49 лет.

Одним из критериев репродуктивного поведения является использование контрацептивных средств для предупреждения нежеланной беременности. Контрацепция, являясь методом планирования семьи, одновременно может считаться способом предупреждения аборта и связанных с ним осложнений. Следовательно, контрацепция имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Опрос женщин показал, что женщины

чаще пользуются барьерным методом предупреждения беременности. Среди лиц в возрасте 15-19 лет таковых было 26,7 на 100 опрошенных, в возрасте 20-24 года - 47,7, в 25-29 лет - 50,7, в 30-34 года - 39,7, в 35-39 лет - 41,3, в 40-44 года - 38,5. На втором месте по частоте использования оказались гормональные контрацептивные средства. Их используют 26,7 из 100 опрошенных женщин в возрасте 15-19 лет, 24,4 - в возрасте 20-24 года, 15,0 - в возрасте 25-29 лет (табл. 6). Меньшее число женщин во всех возрастных группах пользуются свечами, календарным методом и вагинальным кольцом. Наибольшее количество женщин, пользующихся вагинальным кольцом и календарным методом, было в возрастной группе 35-39 лет (10,9 и 26,1 на 100 опрошенных).

Из числа обследованных не курят 72,1%, 8,9% - ранее курили, но на момент обследования не курят, 6,8% - курят постоянно, 9,9% - курят эпизодически. Потребляют алкоголь 66,5% обследованных. Причем большинство указали, что потребляют вино - 40,0%, вино и пиво - 2,5%, пиво - 8,5%, коньяк -5,0%, водку - 4,9%.

Таблица 6

Распределение женщин, использующих контрацептивные средства, по возрасту, на 100 опрошенных

Возрастные группы, Оральные Барьерный метод Вагинальное Календарный Свечи, Другие (спираль)

лет (презерватив) кольцо метод спермециды

15-19 26,7 26,7 - 6,7 6,7 6,7

20-24 24,4 47,7 2,3 1,2 4,7 7,0

25-29 25,0 50,7 2,0 13,2 3,9 3,3

30-34 24,7 39,7 2,7 16,4 6,8 11,0

35-39 28,3 41,3 10,9 26,1 2,2 2,2

40-44 30,8 38,5 11,5 - 7,7 23,1

45-49 6,7 - 6,7 26,7 20,0 6,7

По данным медицинских осмотров нами проанализирована распространенность заболеваний женских половых органов. Результаты показали, что на 100 осмотренных выявлено 29,9 случая заболеваний (табл. 7). Самыми

распространенными болезнями оказались по-дострый и хронический вагиниты (9,1 случая на 100 осмотренных), эрозия и эктропион шейки матки (6,4 случая на 100 осмотренных).

Таблица 7

Распространенность болезней женских половых органов по данным медосмотров, на 100 осмотренных_

Возрастные Миома Хр. саль- Подост- Вульво- Эндо- Непол- Эрозия и Дру-гие Наруше- Женское Киста

группы, лет матки пингит и рый и хр. вагинит метриоз ное вы- эктропи- вос-паль. ния беспло- яичника

оофорит вагиниты падение матки он шейки матки бол. шейки матки менопаузы дие

15-19 - 13,3 40,0 - 13,3 - 33,3 - - 13,3

20-24 - - 19,8 2,3 2,3 - 2,3 2,3 - 2,3 -

25-29 - 2,6 3,3 2,6 - - 1,3 - - - -

30-34 - 5,5 9,6 2,7 - - 8,2 - - - -

35-39 4,3 4,3 8,7 4,3 - 6,2 4,3 - 4,3 4,3

40-44 - - 15,4 15,4 - - 15,4 - - - -

45-49 26,7 6,7 - - - - - - 13,3 - -

50-54 - - - - - - - - 20,0 - 20

55-59 16,7 - - - - 16,7 - - 33,3 16,7 -

60+ 11,8 - - - - - - - - - -

Всего. 2,1 2,8 9,1 2,6 1,3 0,4 6,4 0,9 1,7 1,3 1,3

Среди женщин в возрасте 15-19 лет наиболее распространенными заболеваниями были подострый и хронический вагиниты (40,0 из 100 осмотренных), эрозия и эктропи-он шейки матки (33,3), в возрасте 20-24 года -подострый и хронический вагинит (19,8), в 30-34 года - также подострый и хронический вагинит (9,6). В старших возрастных группах женщин выявлялись миома матки и нарушения менопаузы.

Таким образом, социологический опрос женщин позволил установить репродуктивное поведение и здоровье женщин в зависимости

от демографической характеристики и выявить, что на 750 обследованных женщин пришлось 603 прерывания беременности и 562 родов. Соотношение родов к абортам составило 0,9:1,0. Из 100 опрошенных женщин 33,1 перенесли заболевания, передаваемые половым путем, 80,0 - воспалительные заболевания женских половых органов, на медосмотрах у 29,9 из 100 осмотренных выявлены хронические заболевания женских половых органов. Опрос также показал, что женщины чаще пользуются барьерным методом предупреждения беременности.

Шарафутдинова Назира Хамзиновна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом института последипломного образования ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, З.Тел./факс 272-42-21.

Мустафина Гульнара Талгатовна - главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 21» г. Уфы. Адрес: 450071, г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3. Тел./факс 232-32-88.

Кандарова Динара Фаилевна - аспирант кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом института последипломного образования ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зиндобрая, Ю.Е. К вопросу о нарушении фертильности у пациентов с урогенитальным трихомониазом / Ю.Е.Зиндобрая, О.Н. Позднякова //Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. 64, N° 4. - С. 96-98.

2. Кобыльченко, М.Ю. Анализ структуры заболеваемости гинекологических больных региона кавказских минеральных вод / М.Ю. Кобыльченко // Молодые ученые - медицине: тез. докл. 5 науч. конф. молодых ученых. - Владикавказ: Согма, 2006. - С. 56-57.

3. Кобыльченко, М.Ю. Основные результаты социологического исследования гинекологических больных с кандидозной инфекцией на примере Ставропольского края / М.Ю. Кобыльченко, Т.И. Кабакова, О.В. Котовская //Фундаментальные исследования. - 2012. - №4. - С. 283-287.

4. Мухамедшина, В.Р. Влияние методов контрацепции на репродуктивное здоровье женщин / В.Р.Мухамедшина, Т.М.Соколова, К.Ю.Макаров // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 3. - Вып. 1. - С. 66-69.

5. Рудакова, Е.Б. Инфекционная патология нижнего отдела половых путей женщины и бесплодие (обзор литературы) / Е.Б.Рудакова, С.И.Семенченко, О.Ю.Панова, Н.В. Кучинская // Гинекология. - 2004. - № 3. - С. 132-136.

6. Стекольщиков, Л.В. Заболеваемость населения трудоспособного возраста инфекциями, передаваемыми половым путем / Л.В.Стекольщиков, О.В. Балакирева // Здравоохранение Чувашии. - 2011. - № 4. - С. 17-24.

7. Сухих, Г.Т. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян //Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2010. - С.5-14.

8. Федоренко, И.И. Роль хламидийной инфекции в развитии трубно-перитонеального фактора бесплодия / И.И.Федоренко, М.Ю.Фадеев //Верхневолжский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 33-35.

9. Mosher W.D. Use of contraception use of family planning services in the United States 1982-2002 // Adv. Data. - 2004. - Vol. 10. - Р. 1-36.

Диагностика и лечение гинекологических заболеваний основываются на данных анамнеза и объективного исследования, которое производят по определенной системе, позволяющей выявить главные факты и учесть все детали, которые будут способствовать правильной постановке диагноза. Необходимо помнить, что правильная диагностика и адекватная терапия гинекологических заболеваний возможны только при исследовании всего организма женщины.

Для обследования женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, используют сбор общего и специального гинекологического анамнеза, общее объективное исследование и специальные методы гинекологического исследования.

В чем заключаются особенности сбора анамнеза?

Сбор анамнеза у женщин с гинекологическими заболеваниями имеет целью выяснить жалобы, получить сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях (anamnesis vitae), выяснить развитие настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Как производить опрос больной?

Опрос больной производится по следующему плану.

1. Паспортные данные, причем особое внимание обращают на возраст больной.

2. Жалобы больной.

3. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, инфекционные (в том числе болезнь Боткина), болезни различных систем и органов, наследственность, операции, травмы, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.

4. Условия быта и труда.

5. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:

Характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;

Перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Перенесенные урогенитальные и венерические заболевания. При этом необходимо также выяснить функции соседних органов (мочеполовой системы, кишечника).

6. Наличие болей и их характер.

7. Развитие настоящего заболевания.

8. Подведение итогов, установление предварительного диагноза.

Какое значение имеет возраст пациентки для установления диагноза?

Различные гинекологические заболевания нередко свойственны определенному возрасту. В детстве могут быть выявлены воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит). В период полового созревания нередко обнаруживают аномалии развития половых органов, нарушения становления менструальной функции. В репродуктивном периоде часто наблюдают воспалительные заболевания внутренних половых органов, опухоли яичников (кисты и кистомы), матки (миома), неправильное положение матки и травмы половых и соседних органов, связанные прежде всего с родами. В пременопаузе развиваются нарушения менструальной функции, предраковые и раковые заболевания женских половых органов. В старческом возрасте часто наблюдаются опущения и выпадения внутренних половых органов.

Анатомические особенности половых органов и их функция тесно связаны с возрастными изменениями женского организма, поэтому некоторые явления, представляющие собой норму для одного возраста, могут быть патологией для другого. Так, аменорея в детском и старческом возрасте - физиологическое явление, а в репродуктивном периоде свидетельствует о значительных нарушениях в организме (если только это не связано с беременностью и лактацией - физиологическая аменорея).

Кроме того, один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний. Кровотечение в период полового созревания или угасания половой функции обычно связано с недостаточностью или нарушением гормональной функции яичников. В детородном возрасте причиной кровотечения нередко являются аборт, миома матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков и другая патология. В менопаузе наиболее частой причиной кровотечения бывают злокачественные новообразования.

Каковы основные жалобы у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Основными жалобами женщин с гинекологическими заболеваниями являются боли, бели, кровотечения, бесплодие (нарушение фертиль- ности).

При опросе целесообразно ограничиться выяснением основных симптомов без детализации их характера, возникновения и развития. Раскрывать симптомы гинекологических заболеваний и их развитие необходимо последовательно при ознакомлении с основными функциями половой системы женщины. При этом могут быть выявлены нарушения со стороны половой сферы (бесплодие, привычные выкидыши, зуд, появление опухоли в наружных половых органах, во влагалище, в животе и т.д.), аномалии полового чувства (аноргазмия, изменения либидо и др.), расстройства функции соседних органов (мочевой систе- мы, кишечника), общие расстройства (плохое самочувствие, похудание, ожирение, приливы и др.).

На что необходимо обращать внимание при выявлении особенностей наследственности?

В процессе сбора анамнеза выявляют сведения о семейном анамнезе: общие сведения о родителях, братьях и сестрах, их возрасте и профессии, перенесенных ими заболеваниях (психические заболевания, алкоголизм, болезни крови и обмена веществ, случаи злокачественных новообразований).

Какое значение имеет выяснение перенесенных ранее заболеваний?

Заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового развития, могут негативно отразиться на развитии половых органов, становлении менструальной функции. Вирусные инфекции, частые ангины, туберкулез могут быть причиной задержки как общего, так и полового развития, что обусловлено поражением нервной и эндокринной систем, развитием хронической интоксикации и гипоксии при этих заболеваниях. Дифтерия при соответствующей локализации может вызвать стеноз или атрезию влагалища.

Выяснение перенесенных заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и др. имеет большое значение для прогноза беременности и родов, выбора методов терапии гинеколо-

гических заболеваний и способа обезболивания при необходимости оперативного лечения.

Особое внимание должно быть уделено выяснению перенесенных ранее гинекологических заболеваний, так как они могут быть непос- редственно или косвенно связаны с настоящим заболеванием.

Зачем необходимо знать о перенесенных заболеваниях полового партнера?

Это необходимо для выяснения возбудителя воспалительных заболеваний женских половых органов. В этом отношении большой интерес представляют сексуально трансмиссивные инфекции, (СТИ). Наличие у мужа туберкулеза может иметь значение при установлении диагноза генитального туберкулеза. Кроме того, анамнез мужа помогает уточнению причин бесплодного брака.

Какое значение имеет знание условий быта и труда?

Условия жизни оказывают влияние на развитие не только всего организма женщины, но и ее половой системы. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, которые могут быть причиной анатомических и функциональных аномалий половой системы.

Очень важно выяснить профессию, условия труда и быта больной, особенности питания, так как иногда они могут быть причинами тех или иных заболеваний и способствовать возникновению их рецидивов.

Неблагоприятные условия быта и труда, наличие профессиональных вредностей (вибрация; запыленность; работа с химическими веществами; поднятие тяжестей, особенно в период полового созревания или вскоре после родов; переохлаждение; перегревание; длительное стояние или сидение и др.) способствуют возникновению и неблагоприятно влияют на течение таких заболеваний, как расстройства менструальной функции, воспалительные заболевания, аномалии положения, предраковые и раковые заболевания половых органов и многих других.

Количественное и качественное питание определяет правильное физическое и половое развитие девочки-подростка, а в дальнейшем и нормальную репродуктивную функцию женщины. Неполноценное питание является причиной развития рахита, гипотрофии, позднего

полового созревания и недоразвития половых органов, которые могут привести к дисменорее, бесплодию, выкидышам и т.д. В репродуктивном периоде недостаточное, одностороннее питание также может вызвать нарушения менструальной и детородной функций.

При сборе анамнеза жизни необходимо также получить сведения о вредных привычках (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.), непереносимости лекарственных препаратов, произведенных ранее гемотрансфузиях.

Как оценивается функция половой системы?

Оценку половой функции необходимо начинать с изучения особенностей менструальной функции, так как она характеризует состояние половой системы и всего организма женщины. Нарушения менструальной функции могут возникать в результате экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, поэтому ее изучение имеет большое значение для диагностики этих заболеваний.

При изучении особенностей менструальной функции необходимо выявить следующие данные:

Время начала первой менструации (менархе), ее характер (болезненность, степень кровопотери и продолжительность);

Через какой промежуток времени установился регулярный менструальный цикл;

Продолжительность менструального цикла;

Продолжительность менструации и величина кровопотери;

Изменения менструального цикла после начала половой жизни, после родов и абортов;

Изменения менструального цикла в связи с данным гинекологическим заболеванием;

Дата последней нормальной менструации.

Чем могут быть обусловлены нарушения менструального цикла?

Нарушения менструального цикла, возникшие после начала половой жизни, чаще всего являются признаком воспаления эндометрия и придатков матки. Изменения менструаций после родов или абортов также чаще всего связаны с воспалительными процессами, с нейроэндокринными расстройствами или другими нарушениями общего характера.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз кровотечений у женщины с гинекологической патологией?

Кровотечения из половых путей являются симптомом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональное маточное кровотечение, миома матки, аденомиоз, рак шейки и тела матки и т.д. Контактные кровотечения после полового акта могут быть признаком рака шейки матки, эктопии, полипа шейки, кольпита и других патологических процессов.

На что следует обратить внимание при изучении половой функции?

Нарушения половой функции могут быть при некоторых функциональных расстройствах и гинекологических заболеваниях. Необходимо проявлять величайший такт при сборе этой части анамнеза и получить ответы на следующие вопросы.

1. Начало половой жизни.

2. Половое чувство. Половое влечение (libido sexualis) и удовлетворение (orgasmus) обычно характеризуют полноценность половой функции женщины, правильное развитие полового аппарата. Отсутствие или снижение полового влечения и удовлетворения наблюдается при инфантилизме, интерсексуальности, после перенесенных тяжелых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

3. Нарушение полового акта. Болезненный половой акт является симптомом хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, тазовой брюшины, позадишеечного эндометриоза, вульвовагинита. Нередко боли при половом акте отмечаются при гипоплазии половых органов, истерии, вагинизме.

Кровянистые выделения после полового сношения чаще всего являются признаком рака шейки матки, что обусловлено хрупкостью тканей шейки при данной патологии. Необходимо помнить, что такие кровянистые выделения могут отмечаться при псевдоэрозиях (эктопиях), кольпитах, полипах, туберкулезе шейки матки. При рубцовом сужении, заращении (атрезии) и отсутствии (аплазии) влагалища половая жизнь нарушается.

4. Контрацепция. Необходимо узнать, предохраняется ли женщина от беременности или нет, выясняют способ контрацепции: естественные методы, механические, химические, внутриматочные контрацептивы (ВМК), оральные контрацептивы и др., длительность и переносимость контрацепции. Уточнение характера средств контра-

цепции может помочь выяснению причин нарушения менструального цикла, возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов. Так, например, при применении ВМК возможны усиление и увеличение продолжительности менструации, тяжелые формы воспаления придатков матки (сальпингоофориты) с появлением гнойных мешотчатых образований (пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс).

Какое значение имеет выявление особенностей репродуктивной функции женщины?

Выявление особенностей репродуктивной функции женщины имеет большое значение для распознавания гинекологических заболеваний. При этом необходимо выяснить следующее:

Наличие беременностей и срок наступления первой беременности после начала половой жизни;

Количество беременностей, их течение и исход (родов, абортов);

Течение родов и послеродового периода;

Характер перенесенных абортов (самопроизвольный, искусственный), сроки беременности, осложнения во время и после аборта.

Позднее наступление беременности (через 3-4 года после начала регулярной половой жизни) свидетельствует о недоразвитии половых органов.

Наступившее бесплодие после первых родов или аборта чаще всего является осложнением перенесенного воспаления придатков матки (нередко гонорейной этиологии).

Последствиями родовых травм мягких тканей (шейка матки, влагалище, промежность) могут быть воспалительные заболевания матки и шейки матки, рубцовые деформации шейки матки, опущения и выпадения половых органов. Разрывы шейки матки в родах способствуют ее деформации с выворотом слизистой цервикального канала (эктропион) и развитию длительно существующих эрозий, что является благоприятным фоном для развития предраковых и раковых состояний шейки матки.

Чем определяется необходимость исследования секреторной функции женских половых органов?

Важным показателем состояния женских половых органов является секреторная функция. У здоровой женщины секрет продуцируется маточными трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища и

служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек. При многих гинекологических заболеваниях наблюдается количественное и качественное изменение секрета. Патологические выделения из половых путей получили название белей (fluor albus). Характер белей и источник их образования являются весьма важными факторами при диагностике гинекологических заболеваний.

Что может быть источником белей?

Нарушение секреторной деятельности может наблюдаться при экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях. Источником белей являются патологические процессы в разных отделах половой системы. В связи с этим различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели.

Вестибулярные бели наблюдаются сравнительно редко. Они обусловлены гиперсекрецией потовых, сальных и слизистых желез вульвы и при воспалении больших вестибулярных (бартолиновых) желез. В норме преддверие влагалища увлажнено секретом сальных и потовых желез, скапливающимся в складках половой области. Вестибулярные бели чаще всего появляются при несоблюдении правил личной гигиены; вульвите или вестибулите, особенно при гонорейном поражении большой железы преддверия или уретры; язвенном процессе (возможно злокачественное новообразование) в области вульвы; в результате раздражения вульвы патологическим секретом из вышележащих отделов половых путей, а также при сахарном диабете и др.

Что такое влагалищные бели и из чего они образуются?

Влагалищные бели являются наиболее распространенными. У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким беловатым отделяемым объемом от 0,2 до 1,0 мл, образующимся в результате транссудации жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов и слизи, вырабатываемой эпителиальными клетками желез эндометрия. Количество и характер влагалищного секрета здоровых женщин зависят от их возраста и различных физиологических состояний (менструация, беременность, половое возбуждение и др.). Нормальная физиологическая секреция влагалища имеет важнейшее биологическое значение - она способствует процессу оплодотворения и предупреждает возможность проникновения микроорганизмов в верхние отделы половых путей. Во влагалищных выделениях содержатся слущивающиеся клетки многослойного плоского эпителия, влагалищные

палочки Дедерлейна (лактобациллы), лейкоциты и другая микрофлора. Палочки Дедерлейна вырабатывают молочную кислоту из гликогена, образующегося в эпителии влагалища. Молочная кислота не оказывает вредного влияния на слизистую оболочку влагалища, но препятствует развитию патогенной микрофлоры, которая легко проникает из внешней среды.

Чем обусловлено увеличение влагалищной секреции?

Увеличение влагалищной секреции наблюдается при местных воспалительных процессах влагалища, глистной инвазии (у детей), при наличии инородного тела во влагалище, разрывах промежности (зияние половой щели), опущении стенок влагалища, мочеполовых и кишечно-половых свищах, раке влагалища и ряде экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и др.). При этом, учитывая количество, консистенцию, цвет и запах белей, можно в определенной степени судить о причине их возникновения. Пенистые бели, как правило, обусловлены трихомонадным кольпитом. Сукровичные бели характерны для рака влагалища.

В каких случаях возникают шеечные, маточные и трубные бели?

Шеечные бели занимают второе место по частоте (после влагалищных) и обусловлены нарушением секреции шеечных желез. Шеечные бели нередко возникают при экстрагенитальных (туберкулез, патология желез внутренней секреции, болезни обмена веществ) и гинекологических заболеваниях (острые, подострые и хронические цервициты; разрывы шейки матки с формированием эктропиона; полипы слизистой оболочки шеечного канала, рак и туберкулез шейки матки и др.). Характер шеечных белей - от прозрачной или мутноватой слизи до слизисто-гнойных выделений.

Маточные (корпоральные) бели. В норме полость матки секрета не содержит. Эндометрий слегка увлажнен слизистым секретом. Маточные бели появляются при патологических состояниях и при некоторых из них имеют характерные особенности. Так, при эндометрите, полипах бели носят слизисто-гнойный характер, при раке тела матки - цвет мясных помоев, при субмукозной миоме - кровянистые, а при некрозе узла приобретают буроватый цвет и гнилостный запах. Творожисто-крошковатые бели иногда наблюдаются при туберкулезном эндометрите. Маточные бели (водянистые, жидкие, бесцветные) в

пожилом и старческом возрасте нередко являются первым симптомом рака тела матки.

Трубные бели наблюдаются редко и, как правило, обусловлены периодическим опорожнением так называемых мешотчатых опухолей (гидроили пиосальпинкса) через маточное отверстие труб. При раке трубы может наблюдаться перемежающееся излитие водянистой, лимонно-желтого цвета или сукровичной жидкости.

Изменения каких соседних органов наблюдаются у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Заболевания женских половых органов нередко сопровождаются изменениями функции мочевого пузыря и прямой кишки, что обусловлено анатомической близостью и связями в нервной, сосудистой и лимфа- тической системах половых и соседних органов.

В чем проявляются расстройства функции мочевыводящих путей?

У женщин с гинекологической патологией нередко выявляются расстройства мочеиспускания: его учащение, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание (вплоть до задержки), боли, жжение и рези при мочеиспускании.

Учащение мочеиспускания часто отмечается в следующих случаях:

Опущение стенок влагалища, особенно передней;

Перегибы матки кзади, когда ее шейка направлена кпереди и раздражает основание мочевого пузыря;

Миома матки с расположением узлов по передней стенке и в области перешейка;

Опухоли яичника;

Циститы и уретриты;

Переход рака тела матки на мочевой пузырь.

Недержание мочи может быть полным (при пузырно-влагалищных свищах) и неполным (при различных патологических процессах).

Затруднение мочеиспускания может быть связано с изменением положения мочевого пузыря и перегибом уретры, которые нередко наблюдаются при полном выпадении матки, ущемлении ретрофлектированной беременной матки или при опухолях внутренних половых органов.

Боль при мочеиспускании (часто режущая) возникает в результате воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного

канала (уретрит). Боль в начале мочеиспускания характерна для уретрита (в том числе гонорейного), в конце - для воспалительных процессов в области мочевого пузыря (цистит). Боль при заполнении и опорожнении мочевого пузыря наблюдается при тазовом перитоните в связи с переходом воспалительного процесса на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. Боли при мочеиспускании отмечаются и при переходе на мочевой пузырь злокачественных новообразований матки или яичников.

В чем проявляются расстройства функции кишечника у женщин с гинекологической патологией?

Нарушения функции кишечника обычно проявляются запорами, болью, тенезмами, поносом, задержкой стула и др.

Запоры возникают при перегибах матки кзади, опухолях матки и яичников, а также при воспалительных процессах, особенно лока- лизующихся в тазовой клетчатке и брюшине. Нарушение дефекации при этих заболеваниях возникает либо вследствие механического препятствия, либо рефлекторным путем в связи с нарушением кровообращения. При воспалительных процессах снижение моторики кишечника может быть обусловлено переходом воспалительного процесса на параректальную клетчатку или на брюшину прямой кишки, интоксикацией, а при хроническом течении - изменением функций вегетативной нервной системы.

Задержка стула (чаще в сочетании с метеоризмом) характерна для послеоперационного пареза кишечника и гинекологического перитонита.

Поносы (диарея) могут наблюдаться в острой стадии воспалительных заболеваний, особенно при септическом пельвиоперитоните и параметрите, при прорыве абсцесса в прямую или сигмовидную кишку, а также при одновременном туберкулезном поражении матки, тазовой клетчатки и кишечника.

Недержание кала и газов является симптомом полного разрыва промежности и кишечно-влагалищных свищей.

Боли при дефекации иногда возникают при воспалении придатков матки, прорастании позадишеечного эндометриоза в прямую кишку, но чаще всего являются спутниками трещины заднего прохода и геморроя.

Тенезмы могут быть при наличии гноя в маточно-прямокишечном (дугласовом) пространстве, при угрозе перфорации пиосальпинкса и пиовара, а также при переходе рака шейки (тела) матки на стенку прямой кишки.

Каковы основные причины болей у женщин с гинекологической патологией?

Наиболее частая причина появления боли - воспалительный процесс, приводящий к образованию отека тканей, нарушению лимфо- и кровообращения, образованию инфильтратов. Нередко боль возникает в результате механического раздражения болевых рецепторов при опухоли матки или придатков, перекруте ножки опухоли, кровоизлиянии в полость органов или опухолей, а также при наличии рубцов и спаек после перенесенного воспаления. Причиной боли может быть также сокращение и спазм мускулатуры матки при выкидыше, трубном аборте, «рождающемся» субмукозным узле и др.

При злокачественных новообразованиях боль является поздним симптомом и обусловлена сдавливанием нервных окончаний и общей интоксикацией.

Где чаще всего локализуются боли?

Пациентки с гинекологическими заболеваниями отмечают боли внизу живота, которые могут иррадиировать в область крестца, копчика, прямой кишки, влагалища, бедер и т.д.

Боль в области наружных половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.

Боли внизу живота по средней линии в большинстве случаев зависят от заболеваний матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а иногда исходят из смещенных к средней линии придатков матки.

При локализации болей сбоку необходимо различать односторонние и двусторонние боли. Правосторонние боли чаще всего связаны с заболеваниями половых органов (правые придатки и тазовая брюшина), почек, мочеточников, аппендикса, с ущемлением грыжи и др. Необходимо помнить, что боли, локализующиеся ниже линии, соединяющей передневерхнюю ость таза и пупок, в общем указывают на поражение внутренних половых органов, а выше этой линии - на заболевания кишечника, почек и др.

Боль в области крестца и поясницы характерна для воспаления околоматочной клетчатки (параметрит), ретрофиксации матки, при злокачественных опухолях. Боль в области копчика наблюдается при хроническом периметрите и параметрите, а также при переломе копчиковых костей, артрите, радикулите в области копчика (при ректальном исследовании определяется болезненная точка в области копчика). Боли внизу живота с чувством давления на низ наблюдаются у больных с опущениями и выпадением стенок влагалища и матки.

Какой характер носят боли?

Боли отличаются большим разнообразием по характеру, времени появления, степени и т.д. По характеру болевого симптома и иррадиации болей можно судить о заболевании ургентного характера. Так, схват- кообразные, интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку часто являются симптомом прервавшейся трубной беременности. При наличии в брюшной полости значительного количества крови у больных появляется френикус-симптом - боли в области надключичной ямки. Схваткообразная боль обусловлена сокращением мускулатуры матки, что наблюдается при аборте, «рождающемся» субмукозном узле, внематочной беременности. Интенсивность болей зависит от особенностей нервной системы, эмоционального состояния женщины, степени вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, растяжения висцеральной брюшины, обменных нару- шений в очаге воспаления и т.д. Наиболее сильные боли отмечаются при вовлечении в патологический процесс париетальной брюшины, при сдавлении раковым инфильтратом нервных стволов малого таза. Интенсивность болей зависит и от специфичности процесса. Например, при остром воспалении придатков матки гонорейной этиологии боли бывают интенсивными и длительными, а при воспалении придатков матки и брюшины туберкулезной этиологии больная отмечает небольшие боли даже при значительном распространении патологического процесса.

При эндометриозе боли могут носить как циклический, так и ациклический характер, усиливаясь накануне и во время менструации, бывают острыми, а в ряде случаев - постоянными. Характерно повышение интенсивности болей с течением времени. Боли могут иррадиировать в область спины, в крестец, копчик, прямую кишку, промежность.

Более редкой причиной болей может быть дефект заднего листка широкой связки матки - синдром Аллена-Мастерса (Allen-Masters).

Какое значение имеет время появления болей?

Время появления болей имеет большое значение для диагностики гинекологических заболеваний. Регулярно возникающие боли в середине менструального цикла обусловлены овуляцией (овуляторные боли). Нарастающие боли во второй половине менструального цикла и продолжающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза. Боли, возникающие при половом акте (диспареуния),

чаще всего обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

Необходимо отметить, что боли, исходящие из половых органов, могут рефлекторным путем влиять на функции мочевого пузыря, кишечника, печени, почек, надпочечников, гипофиза, сердечно-сосудистой системы.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз болей у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Дифференциальный диагноз болей проводят с заболеваниями скелета, мышечной, нервной систем и заболеваниями внутренних органов (нередко с аппендицитом).

Чем заканчивают опрос больной?

Опрос больной заканчивают получением подробных сведений о развитии настоящего заболевания. Необходимо выяснить время возникновения заболевания и его связь с тем или иным фактором (менструации, роды, аборт, охлаждение, общие заболевания и пр.), а также получить сведения о развитии заболевания. Следует подробно расспросить больную о течении заболевания, о применявшихся методах диагностики и лечения и их эффективности.

Таким образом, в результате подробного опроса можно получить достаточно сведений для предварительного заключения о характере заболевания.

Для уточнения диагноза необходимо произвести объективное исследование.

2.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Какова цель объективного исследования?

Цель объективного исследования пациенток с гинекологическими заболеваниями - распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем, поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и нарушений функций важнейших органов, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов.

Какие методы исследования используют в гинекологической практике?

Обычно используют следующие методы:

Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и ректоабдоминальное бимануальное исследование, зондирование, раздельное иагностическое выскабливание, гистероскопия, лапароскопия и др.;

Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Из каких этапов состоит общее объективное исследование больной?

При общем объективном исследовании оценивают тип конституции, состояние кожных покровов, общее оволосение, исследование по органам и системам живота, характеризуют молочные железы.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы тело-сложения женщин (рис. 2.1): 1) инфантильный (гипопласти- ческий); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический.

Рис. 2.1. Основные типы конституции женщин: 1 - инфантильный; 2 - гиперстенический; 3 - интерсексуальный; 4 - астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и болезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, половая индифферентность и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительно-тканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.

Какое значение имеют основные антропометрические показатели?

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание росто-весовых показателей, так как, например, при дефиците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения менструального цикла. Тип телосложения оценивают с помощью антропометрических кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предложили определять 5 размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера (рис. 2.2, 2.3):

A - окружность грудной клетки (во время выдоха), под молочными железами, на уровне articulatio sterno-xyphoidea;

B - высота большого вертела бедра от пола;

С - рост;

D - расстояние между большими вертелами бедер; E - расстояние между плечевыми костями (плечами) на уровне больших бугорков.

Рис. 2.2.

______- «идеальные» размеры женщины ростом 161 см;

Средние размеры здорового мужчины ростом 171 см

Рис. 2.3. Морфограмма (по Decourt и Doumic):

_____- «идеальные» размеры мужчины ростом 171 см;

Средние размеры здоровой женщины ростом 161 см

Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет прежде всего установить возможность ретроспективной оценки особен- ностей соотношения уровней гормональных влияний (эстрогенных и андрогенных) в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.

Индекс массы тела рассчитывают по формуле:

ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26.

ИМТ свыше 30 - средняя степень риска развития метаболических нарушений, свыше 40 - высокая степень риска метаболических нару- шений.

Почему необходимо оценивать степень развития жировой клетчатки?

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталами- ческой области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Иценко-Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Что дает оценка оволосения?

Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень его выраженности зависит от гор- мональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Какие существуют виды нарушений развития волосяного покрова?

Различают несколько вариантов нарушений развиия волосяного покрова:

Гипертрихоз (hypertrichosis), характеризующийся выраженным оволосением на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины);

Гирсутизм (hirsutismus) - усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота;

Вирилизм (virilismus) - совокупность признаков, наблюдаемых у женщин, и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.

Как оценивается развитие волосяного покрова на теле больной?

D. Ferriman и J. Galway предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой данный показатель в зависимости от выраженности оволосе- ния оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Шкала количественной характеристики гирсутизма (по D. Ferriman, J. Galway, 1961)

Окончание таблицы 2.1

Как оценивается половое развитие?

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции. Степень развития молочных желез (рис. 2.4):

Ма0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;

Ma1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;

Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается;

Ма3 - юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается;

Ма4 - зрелая грудь округлой формы.

Рис. 2.4. Развитие молочных желез: I - первые годы жизни; II - начало полового созревания; III - окончание полового созревания; IV - репродуктивный период: а, б - в разные фазы цикла; в - в период лактации

Стадии оволосения:

Р0Ах0 - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют; P1Ax1 - единичные прямые волосы;

P2Ax2 - волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей;

Р3Ах3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

Ме0 - отсутствие менструаций;

Me1 - менархе в период обследования;

Ме2 - нерегулярные менструации; Ме3 - регулярные менструации.

После визуальной оценки данных признаков производят расчет половой формулы.

Как производят расчет половой формулы?

Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умножить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все показатели сложить.

Р - 0,3; Ax - 0,4; Me - 2,1; Ма - 1,2. Ниже приведены примеры расчета половой формулы. Половая формула в 12 лет - Ма3, Р2, Ax1, Ме0 = 3,6 + 0,6 + 0,4 + + 0 = 4,6.

Половая формула в 17 лет - Ма3, Р3, Ах3, Ме3 = 3,6 + 0,9 + 1,2 + + 6,3 = 12.

Половая формула в 7 лет (при преждевременном половом развитии) - Ма2, Р2, Ах0, Ме2 = 2,4 + 0,6 + 0 + 4,2 = 7,2.

Половая формула в 12 лет (при задержке полового развития) - Ма0,

Р0, Ах0, Ме0 = 1,2 + 0 + 0 + 0 = 1,2.

На что следует обращать внимание при исследовании живота и какие при этом используют методы?

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот приобретает куполообразную форму, а при асците - уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, так как при этом снижает- ся моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.

Какое значение имеет исследование молочных желез?

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сочетается с болезнями молочных желез (см. главу 15).

Как проводят осмотр молочных желез?

Осмотр проводят в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы.

На что следует обращать внимание при исследовании молочных желез?

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных желез, форму соска, трофические изменения на коже. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на консистенцию желез, их уплотнения, болезненность, наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции - галакторею-аменорею и требует углубленного обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Пальпация молочных желез позволяет выявить мастопатию, определить ее форму - фиброзную, железистую, кистозную или смешанную.

Обнаружение уплотнений требует проведения дополнительных методов обследования для исключения злокачественного новообра- зования.

Что относится к дополнительным методам обследования молочных желез?

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенологическая маммография, позволяющая диагностировать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Метод способствует выявлению злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных заболеваний, позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить эффективность консервативной терапии. Велика роль метода в обнаружении непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития, в связи с чем маммография стал неотъемлемой и основной частью обсле- дования молочных желез. Сочетание маммографии с цитологической диагностикой повышает число точных диагнозов до 90% и более.

Дуктография используется для оценки диаметра, направления и кон- тура протоков, для выявления внутрипротоковых новообразований, их размеров, количества и формы.

Более точными методами исследования молочной железы являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография

(МРТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - один из информативных методов исследования, позволяющий выявить основные формы доброкачественных заболеваний молочных желез. Преимуществом метода является возможность его применения у беременных, кормящих женщин, детей и подростков а также у молодых женщин в возрасте до 40 лет. Недостатками УЗИ остаются сложность в диагностике микрокальцинатов - одного из первых признаков малигнизации, а также низкая информативность при чрезмерном развитии жировой ткани

Термография - абсолютно безвредный и простой метод исследования, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей. Применение метода, однако, ограничено низкой разрешающей способностью, невозможностью детализации структуры молочных желез, трудностью в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных образований.

СВЧ-радиотермометрия позволяет определять изменение глубинной температуры тканей и органов, являющейся интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов, и может служить относительным показателем их морфофункционального состояния.

Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата используется для диагностики фиброзно-кистозной мастопатии. Информативность данного метода составляет 93-95%.

Материалом для цитологического исследования являются выделения из сосков, соскобы-отпечатки с эрозированых поверхностей или из трещин в области соска, пунктат, полученный из узлового образования или биоптат подозрительного участка.

Что относится к обязательным методам исследования женщин?

К обязательным методам исследования женщин относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное; бимануальное исследование, а также производимые по показаниям - ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагино-абдоминальное исследование.

В чем заключается подготовка

к гинекологическому исследованию?

Гинекологическое исследование проводят после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле.

Для осмотра используют стерильные влагалищные зеркала (лучше одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взятия маз- ков и пр.

Исследование женщины с гинекологической патологией производят в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожаются после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

С чего начинают гинекологическое исследование?

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Оценивают форму лобка, характер его оволосения (женский, мужс- кой или смешанный тип), состояние подкожного жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для

выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Осматривают клитор (форма, величина, аномалии развития), наружное отверстие мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральные ходы и выходные протоки больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственную плеву или ее остатки. После этого приступают к внутреннему исследованию.

В чем состоит значение исследования при помощи зеркал?

Данное исследование имеет очень важное значения для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обязательным для каждой гинекологической больной. Следует подчеркнуть, что исследование при помощи зеркал производят перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.). Для исследования применяют несколько моделей зеркал: цилиндрические, створчатые, ложкообразные и др. (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Зеркала: 1 - ложкообразное; 2 - створчатое

На что следует обращать внимание

во время исследования при помощи зеркал?

Обращают внимание на следующее:

Состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.);

Состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала);

Наличие патологических состояний (разрывы, выворот слизистой, эрозия, эндометриоз и др.);

Характер влагалищных выделений.

Какова техника влагалищного исследования?

Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Влагалищное исследование выполняют при помощи указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

Что определяется

при влагалищном исследовании?

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

Состояние мышц тазового дна;

Состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.);

Состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии воспаления в ней получают выделения путем выдавливания;

Состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и пр.). Определяют особенности сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячи-

ваться); при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть уко- рочены, ригидны, болезненны и т.д.; - состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена - наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята - наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при смещении.

С какой целью производится двуручное влагалищное (комбинированное) исследование?

Двуручное влагалищное исследование выполняют для детального ознакомления с состоянием влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов влагалища.

Двуручное влагалищное исследование является продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 2.6).

Прежде всего исследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверх- ностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное

Рис. 2.6. Двуручное влагалищное исследование

при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Что определяет врач при исследовании матки?

При исследовании матки врач определяет:

- положение матки - в норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди - матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза;

- величину матки - в норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших - 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, переднезадний размер 2,5 см; из общей длины матки 1/3 приходится на тело и 2/3 - на шейку (рис. 2.7);

Рис. 2.7. Изменение величины и формы матки в зависимости от возраста

- форму матки - матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью; шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная - при наличии миомы, пороков развития и т.д.;

- консистенцию матки - обычная - мышечная плотность, размягченная - при беременности, пиометре и т.д.;

- подвижность матки - нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо, при наличии спаечного процесса подвижность матки ограничена либо отсутствует; чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки;

- болезненность матки - в нормальном состоянии матка безболезненна, болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

Закончив обследование матки, приступают к обследованию ее придатков. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.

Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая, обычно она не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить объемные образования (опухоли яичника), инфильтраты, спаечный процесс.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).

Когда проводят ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоминальное исследования?

Ректальное исследование проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы) (рис. 2.8). При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения про-

цесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., а также при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещин, ссадин и др. проводят ректовагинальное и (или) ректовагиноабдоминальное исследование (рис. 2.9).

Рис. 2.8. Ректальное исследование

Рис. 2.9. Комбинированное ректовагиноабдоминальное исследование

Что относится к дополнительным методам исследования?

К дополнительным относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические и рентгенорадиологические методы исследования.

Какие методы исследования относятся к лабораторным?

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический, радиоиммунологический, иммунологический.

Откуда берут материал для бактериоскопического, бактериологического и цитологического исследований?

Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища и прямой кишки и наносят тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой - по Граму.

Для бактериологического исследования посылают материал из цервикального канала; а также содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, и из брюшной полости во время операции. Исследованию подвергают материал, полученный с шейки или из полости матки, из влагалища, а также асцитическую жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещенный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч.

Для цитологического исследования материал можно взять с поверхности влагалищной части шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полостей. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, специальных щеточек (англ. - cervix brush) (рис. 2.10), при аспирации содержимого полости матки (шприцем Брауна, пайпелем) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков.

Рис. 2.10. Цервикальная цитощетка и цервикальный шпатель

Что определяется бактериоскопическим методом?

Бактериоскопический метод - определение клеточного состава (лейкоциты, эпителий) и микрофлоры содержимого влагалища; возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры.

Какова цель бактериологического исследования?

Цель исследования - определение возбудителя, его количественных характеристик и чувствительности к антибиотикам в матери- але, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д. при острых и хронических воспалительных процессах гениталий. Материал засевают на питательные среды, заражают лабораторных животных, куриные эмбрионы или пере-

виваемые культуры клеток, чувствительные к тем или иным видам микроорганизмов. Простым и доступным является бактериальный посев на специальные питательные среды. Среды эти также могут быть избирательными, например для гонококка.

Как оценивается мазок при бактериоскопическом исследовании?

В зависимости от характера микробной флоры различают 4 степени (рис. 2.11) чистоты влагалища:

I степень чистоты - под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии (палочки Додерлейна), лейкоциты отсутствуют, рН - кислая (4,0-4,5);

II степень чистоты - лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10), рН - кислая (5,0-5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными;

III степень чистоты - лактобактерий мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов (10-30), рН - слабощелочная (6,0-6,5);

IV степень чистоты - влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало; рН - слабощелочная.

Рис. 2.11. Четыре степени чистоты влагалища

III и IV степени чистоты влагалища свидетельствуют о наличии патологического процесса и требуют количественного бактериологического исследования или количественной ПЦР (качественная ПЦР целесообразна только для выявления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад).

Что обеспечивает поддержание эубиоза половых путей женщины?

Поддержанию нормальной микрофлоры влагалищного содержимого (эубиоза) способствуют анатомо-физиологические, гормональные, иммунологические и симбиотические факторы:

Что относится к анатомо-физиологическим факторам поддержания эубиоза?

К ним относятся:

Разобщение влагалища и внешней среды за счет физиологического гипертонуса мышц промежности, суживающегося вульварного кольца, соприкосновения малых и больших половых губ;

Четкое разграничение нижнего и верхнего отделов полового тракта (разнородность эпителия, сгущение слизи), что в значительной степени ограничивает возможность интраканаликулярного распространения инфекции;

Гормонально-зависимые циклические изменения эпителия.

Какие гормональные факторы способствуют поддержанию эубиоза?

Поддержание нормальной степени чистоты объясняется способностью влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Многослойный плоский эпителий стенки влагалища является гормонально-зависимой тканью, поэтому система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона - во вторую. Под влиянием эстрогенов в эпителии влагалища синтезируется гликоген, необходимый для образования молочной кислоты. Молочнокислые бактерии расщепляют гликоген в эпителии с образованием молочной кислоты, концентрация которой во влагалищном содержимом достигает 0,3-0,5%, что создает влагалищную рН в пределах 4-4,5. Эта степень кислотности, являясь оптимальной для жизнедеятельности нормальной микрофлоры

влагалища, тормозит развитие микроорганизмов, проникающих из внешней среды. Образующаяся одновременно перекись водорода подавляет рост анаэробных микроорганизмов.

Как изменяется микрофлора половых путей под влиянием прогестерона?

Во второй фазе менструального цикла под влиянием прогестерона происходят десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с менструцией происходит качественное и количественное изменение микрофлоры половых путей. За несколько дней до нее содержание факультативных бактерий снижается почти в100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и неделю после него.

Необходимо помнить, что III степень встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце менструального цикла, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эст- рогенов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате снижается кислотность влагалищного содержимого и создаются патогенетические условия для развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Что относится к иммунным механизмам обеспечения эубиоза половых путей женщины?

Мощным препятствием для патогенных инфектов служат клеточный иммунитет и система локальной гуморальной иммунной защиты, основой которой является секреторный иммуноглобулин А (IgA), продуцируемый клетками слизистой оболочкишейки матки и влагалища. Повышенная активность в секретах слизистых комплемента и лизоцима, которые, как и секреторный IgA, способствуют бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой. Уровень секреторной иммунологической резистентности гениталий, в частности IgA, регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых ацидофильной лактофлорой.

Что такое симбиотический фактор поддержания эубиоза?

Под симбиозом понимается взаимовыгодное сосуществование микроорганизмов и организма женщины. При этом бактерии создают в половых путях колонизационную защиту от патогенных микробов, получая при этом питательные вещества, помощь в борьбе с конкурентной флорой, а в некоторых случая и иммунологическую толерантность со стороны макроорганизма.

Сапрофитную микрофлору рассматривают как интегральную часть организма хозяина, вовлеченную в деградацию и синтез чужеродных и собственных веществ, метаболизм азотистых и углеводных соединений.

Какие свойства позволяют бактериям вегетировать на слизистой оболочке влагалища?

Наличие определенной бактерии во влагалищном биотопе определяется двумя основными свойствами - адгезивностью и резистентностью. Адгезия обеспечивается специальными приспособлениями бакте- риальной клетки (фимбрии, пили) и лекинами - гликопротеидами, ковалентно присоединяющимися к рецепторам эпителия. Рецепторная активность влагалищного эпителия в течение менструального цикла по отношению к ряду микроорганизмов - величина непостоянная. На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдается повышение рецепторности, а в позднюю лютеиновую фазу - значительное ее снижение. Количество рецепторов ограничено, и за них бактериям приходится конкурировать. Если рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную флору половых путей, то адгезия патогенных инфектов затрудняется.

Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют гликокаликс - полисахаридную пленку, обволакивающую и защищающую их. Прикрепленные и покрытые гликокаликсом микроорганизмы в десятки раз устойчивее по сравнению с нахождением их в свободном состоянии.

Что относится к факторам колонизационного иммунитета?

К факторам колонизационного иммунитета относятся:

Конкуренция за адгезию к эпителию;

Кислая среда;

Перекись водорода (H 2 O 2), образующаяся при метаболизме гликогена;

Антагонистическая активность в отношении конкурентной флоры;

Повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности макроорганизма;

Стимуляция репаративных процессов в слизистых оболочках.

С какой целью проводится цитологическое исследование?

Метод является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии - Pap-тест.

Кто должен подвергаться цитологическому исследованию?

Все женщины с выявленной патологией шейки матки, а при отсутствии таковой - женщины старше 30 лет. Профилактическое обследование шейки матки с цитологическим исследованием для выявления предраковых заболеваний и преклинического рака шейки матки целесообразно проводить до 40 лет один раз в 3 года и после 40 лет - один раз в год.

Какие существуют виды цитологического исследования?

По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Какой материал подвергается цитологическому исследованию в гинекологии?

Исследуют соскоб из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, аспират или соскоб из заднего нижнего свода влагалища, соскобы с пораженных участков вульвы, наружного зева, аспираты из полости матки, пунктаты яичника или новообразований в стенке влагалища.

Какой инструментарий необходим для взятия материала?

Для получения материала необходимы: шпатель Эйра (предназначен для получения эктоцервикальных мазков и мазков заднего свода), спиретте (специальное аспирационное приспособление, предназначенное для экто- и эндоцервикальной аспирации и проведения пос-

ткоитальных тестов), скринет (для взятия эндоцервикальных мазков), эндобраш (для взятия эндометриальных мазков), нейлоновые щеточки (англ. - cervix brush), гинекологический пинцет, корнцанг, желобоватый зонд, ложечки Фолькмана, гинекологические зеркала и др. Все инструменты должны быть стерильными и сухими.

Какие цитоморфологические особенности нормальной слизистой оболочки шейки матки?

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки у женщин репродуктивного возраста представляет собой высокодифференцированную ткань со сложным строением и функциональными особенностями. Эпителий состоит из 4 слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиповидного) и поверхностного (ороговевшего) (рис. 2.12; 2.13). Клетки базального слоя мелкие, круглые, иногда продолговатые, диаметром 15-20 мкм. Ядра их крупные, интенсивно окрашены, цитоплазма резко базофильна в виде узкого ободка. В норме эти клетки встречаются у женщин в глубокой менопаузе.

Рис. 2.12. Схематическое изображение эпителия слизистой оболочки влагалища: 1 - слой поверхностных клеток (функциональный слой);

2 - интраэпителиальный слой;

3 - промежуточный слой; 4 - пара- базальный слой; 5 - базальный

слой

Рис. 2.13. Многослойный плоский эпителий

Парабазальные клетки круглые с четкими контурами, диаметром от 15 до 18 мкм. Клетки лежат свободно, редко в виде скоплений. Ядра в них интенсивно окрашены и расположены центрально. Цитоплазма также интенсивно окрашена, базофильна, имеет вид тонкой каймы. Выявляются у женщин в пре-, постменопаузе.

Клетки промежуточного слоя могут быть округлой, овальной или ладьевидной формы, диаметром 20-25 мкм, с большим содержанием гликогена. Располагаются разрозненно, реже однослойными пластами. Ядра крупные, с равномерным расположением хроматина и мелкозернистой цитоплазмой.

Поверхностные клетки имеют полигональную форму и диаметр 35-50 мкм, их цитоплазма розового цвета, иногда с подвернутыми краями. Ядра в них небольшие, мелкие (пикнотические - менее 6 мкм), темного цвета вследствие большого содержания хроматина с центральным расположением. Эти клетки легко подвергаются десквамации.

Как оценивается цитологическая картина?

При цитологическом исследовании наиболее важными цитологическими признаками считаются полиморфизм клеток и их ядер, выраженная анизохромия цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматичес кого индекса, неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического деления. Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением 5 групп:

I группа - атипических клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине;

II группа - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением;

III группа - имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. В этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа;

IV группа - обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер;

V группа - в мазках имеется большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.

2.1.1. Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики (ТФД) используют для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях и включают подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи (СРС), симптом «листа папоротника», измерение ректальной температуры.

Как проводится обследование больной по тестам функциональной диагностики?

Утреннюю ректальную температуру измеряет сама больная ежедневно каждое утро, не вставая с постели, в течение 5-7 мин на протяжении 2-3 циклов. Показатели температуры фиксируют в виде графика. Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: гипотермическую (ниже 37 ?С), которая соответствует фолликулиновой фазе, и гипертермическую (37,2-37,6 ?С), соответствующую лютеиновой фазе цикла (рис. 2.14).

Рис 2.14. Кривая ректальной температуры здоровой женщины с нормальным

менструальным циклом

От чего зависит характер температурной кривой?

Температурные циклические изменения зависят от жизнедеятельности организма, питания, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и других условий (поэтому необходимо отмечать причины, которые могут повлиять на температуру тела), но в основе лежат гормональные колебания. При насыщении организма

эстрогенами температура снижается, причем максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности, что наблюдается в конце первой фазы цикла перед самой овуляцией. При повышении уровня прогестерона базальная температура повышается.

Что лежит в основе симптома «зрачка» и «листа папоротника» (тест «арборизации», кристаллизации), симптома растяжения шеечной слизи?

В основе этих тестов лежит изучение количества и физико-химических свойств цервикальной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке процесса оплодотворения; они могут служить критерием функционального состояния женской половой системы. В связи с тем, что диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи и ее количества можно судить об эстрогенной насыщенности организма женщины на протяжении менструального цикла.

Оценка данных тестов производится по трехбалльной системе или

в «+».

Как оценивается симптом «зрачка»?

Феномен «зрачка» связан с изменением количества слизи в зависимости от эстрогенной насыщенности организма и изменением тонуса шейки матки. На 8-9-й день МЦ появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. К 10-14-му дню цикла отверстие канала шейки матки расширяется до 1/4 см в диаметре, округляется, становится черным, блестящим. При гинекологическом исследовании обнаженной шейки матки при помощи зеркал и направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок (положительный симптом «зрачка»). В последующие дни цикла количество слизи снова уменьшается, слизь исчезает, шейка матки становится сухой (отрицательный симптом «зрачка»).

Как оценивается симптом натяжения (растяжения)?

Для оценки данного показателя необходимо после исследования симптома «зрачка» цервикальную слизь захватить браншами анатомического пинцета или корнцанга. После извлечения инструмента

надо развести его бранши и отмерить, на какую длину растягивается слизь. Длина нити цервикальной слизи зависит от уровня эстрогенов и достигает своего максимума к овуляции.

Как оценивается симптом «листа папоротника»?

Симптом «листа папоротника» основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы и позволяет уточнить наличие овуляции. Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида и полисахаридами, коллоидами и муцином, рН слизи) (рис. 2.15). После оценки симп-тома растяжения цервикальной слизи надо нанести ее тонким слоем на предметное стекло и высушить при комнатной температуре. Через 15-30 мин препарат без окрашивания рассматривают под микроскопом при малом уве- личении. С 1-го по 8-й день менструального цикла симптом «листа папоротника» отрицательный. С 9-го дня появляются первые признаки кристаллизации, которая достигает своего максимума к 12-14-му дню. С 17-18-го дня рисунок кристаллизации теряет свою четкость, а с 20-22-го дня слизь перестает кристаллизовываться (рис. 2.16).

Рис. 2.15. Кристаллизация шеечной слизи

Рис. 2.16. Типы кристаллизации шеечной слизи в течение менструального цикла: а - на 10-й день цикла; б - на 14-й день; в - на 15-й день; г -на 22-й день

Какие изменения происходят в эпителии влагалища на протяжении менструального цикла?

Влагалищный эпителий, так же как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение МЦ. Особенно чувствительна к гормональным влияниям верхняя треть влагалища, которая имеет эмбриологическое родство с внутренними половыми органами, так как они развиваются из мюллеровых ходов (так же как матка, яичники и трубы).

В начале фолликулиновой фазы происходит разрастание клеток влагалищного эпителия в основном посредством клеток базального слоя. По мере приближения овуляции клетки дифференцируются, количество слоев эпителия увеличивается за счет промежуточных клеток. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; происходит его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и наступает его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

На чем основана гормональная цитодиагностика?

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики.

Цитологическое исследование влагалищного содержимого позволяет оценить КПИ - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток.

Как готовится мазок для данного исследования?

Материал необходимо брать до бимануального исследования и влагалищных манипуляций, лучше всего с боковых сводов при помощи пипетки Папаниколау, шприцем Брауна, шпателем Эйра, браншей пинцета и др. На предметное стекло тонким равномерным слоем наносят материал, который фиксируют смесью Никифорова с последующей полихромной окраской (гематоксилин и эозин). Готовый препарат изучают под световым микроскопом с подсчетом КПИ.

Вычисляют также индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток и эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное соотношение клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой.

Как еще оценивается кольпоцитограмма?

Различают следующие кольпоцитологические типы или реакции.

Первая реакция. В мазке преимущественно базальные клетки и лей- коциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении.

Вторая реакция. В мазке базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Данная реакция типична для значительной эстрогенной недостаточности.

Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении.

Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Данный мазок характеризует достаточную эстрогенную насыщенность организма.

В какие дни менструального цикла следует брать мазки?

Мазки берут в течение цикла ежедневно, через день или каждые 2 дня - 10-25 серийных мазков («длинная лента» исследований). Можно взять и четыре мазка («короткая лента»): на 7-й день (ранняя пролиферативная фаза), на 14-й (поздняя пролиферативная), 21-й и 28-й дни цикла (секреторная). Оценку других тестов производит врач параллельно со взятием мазков на гормональную цитодиагностику.

Общая продолжительность обследования по тестам функциональной диагностики составляет 3-4 мес. и более (по показаниям).

В табл. 2.2 представлены основные показатели ТФД при нормальном менструальном цикле у женщин репродуктивного возраста.

Таблица2.2. Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста

Окончание таблицы 2.2

Монофазный характер температурной кривой, постоянно высокие или низкие показатели других ТФД свидетельствуют о нарушении процесса овуляции (ановуляторные менструальные циклы) и способствуют диагностике гиперили гипоэстрогении.

Что такое цервикальное число?

Так как диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, то на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи и ее количества B. Insler (1970) предложил таблицу, позволяющую в баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Оценка шеечного индекса

Шеечный индекс 0-3 балла свидетельствует о резкой, 4-6 баллов - об умеренной недостаточности эстрогенов, 7-9 баллов - о достаточной, а 10-12 баллов - об усиленной их секреции.

Какой еще метод исследования относится к тестам функциональной диагностики?

Исследование соскоба эндометрия является одним из наиболее распространенных ТФД. Материал для анализа получают чаще всего путем выскабливания, которое должно быть полным, что дает также лечебный эффект, например при дисфункциональном маточном кровотечении (ДМК).

Можно также использовать метод вакуум-аспирации как менее травматичный и дающий хорошие результаты. При оценке гистологических препаратов учитывают морфологические особенности фун- кционального слоя эндометрия, характер строения стромы и желез, а также особенности железистого эпителия.

Следует помнить, что наличие воспалительных заболеваний гениталий, особенно влагалища, шейки матки и матки, ограничивают ценность ТФД.

Какие существуют дополнительные методы исследования гормонального статуса?

Определение гормонов и их метаболитов. Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы. Исследование содержание гормонов в моче проводят реже. Исключение составляют 17-кортикостероиды (17-КС) и прегнандиол. 17-КС представляют собой метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион и андростерон.

Для диагностики беременности ранних сроков (особенно при подозрении на внематочную) определяют β-ХГЧ в крови, что вместе с трансвагинальным УЗИ является «золотым» стандартом диагностики эктопической беременности.

При трофобластической болезни исследуют уровень ХГЧ в моче.

Какие функциональные фармакологические пробы и с какой целью применяют для уточнения уровня поражения эндокринной системы?

Функциональные фармакологические пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, поэтому данные исследования нередко сочетают с проведением функциональных фармакологических проб, что позволяет уточнить функциональные состояния различных отделов репродуктивной системы и выяс- нить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Гормональные пробы также способствуют уточнению уровня поражения эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарная система, яичники, кора надпочечников).

Наиболее часто применяют функциональные пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; дексаметазоном; кломифеном; люлибери- ном.

Для чего производится прогестероновая проба?

Прогестероновая проба применяется для:

Определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее;

Определения адекватной реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня указанного гормона.

Для этого используют гестагены: оргаметрил (линестерол), дюфастон (дигидростерон) по 10 мг в сут в течение 10 дней. Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла. Наряду с оральными гестагенами используют 1% раствор прогестерона по 1 мл в сут в течение 10 дней или раствор 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) по 125-250 мг однократно внутримышечно. Реакция расценивается как закономерная, если через 3-7 дней после окончания приема гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения (так называемая менструальноподобная реакция), сохраняющиеся в течение 3-4 дней. Отсутствие менструальноподобной реакции указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии или на полное отсутствие эндометрия.

Какие гормональные пробы проводят

при отрицательной прогестероновой пробе?

При отрицательной прогестероновой пробе необходимо проводить циклическую пробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Эстрогены: микрофоллин (этинилэстрадиол 50 мкг в 1 таблетке) премарин (эстрогены коньюгированые 625 мг в 1 таблетке) назначают в течение 10-12 дней до увеличения цервикального числа до 10 и более баллов. Затем назначают гестагены в указанной выше дозе. Появление закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о наличии эндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) указывает на маточную форму аменореи (внутриматочные синехии - синдром Ашермана).

Можно также провести пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами, такими, как марвелон ((этинилэстрадиол 0,03 мг и левоноргестрел 0,15 мг в 1 табл.), силест (этинилэстрадиол 0,03 и норгестимат 0,25 мг в 1 табл.), фемоден (этинилэстрадиол 0,03 мг и гестоден 0,075 мг в 1 табл.), демулен (этинилэстрадиол 0,035 мг и этинодиола диацетат 1 мг в 1 драже), тризистон, или триквилар (этинилэстрадиол 0,03 мг и левоноргестрел 0,05 мг или этинилэстрадиол 0,04 мг и левоноргестрел 0,075 мг или этинилэстрадиол 0,03 мг и левоноргестрел 0,125 мг в 1 драже), которые назначают по 1 таблетке (драже) в день в течение 21 дня. Появление через 3-5 дней закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции эндометрия к стероидным гормонам.

Каким пациенткам проводят пробу с кломифеном?

Пробу с кломифеном проводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции. Для этого назначают 50 мг препарата с 5-го по 9-й день цикла. Проба считается положительной, если через 3-8 дней после окончания приема кломифена начинается повышение базальной температуры, которое является признаком достаточного синтеза стероидов в фолликуле и сохраненных резервных способностей гипофиза. Реакция на введение кломифена может быть оценена по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной кломифеновой пробе рекомендуется увеличение дозы препарата до 100 мг во 2-м цикле и до 150 мг - в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно.

При отрицательной пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.

С какой целью проводят пробу с метоклопрамидом?

Пробу с метоклопрамидом проводят для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения исходного уровня Прл внутривенно назначают 10 мг метоклопрамида с последующим забором крови через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30-й минуте уровень ПЛ в плазме крови возрастает в 5-10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня ПЛ в плазме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.

Для чего проводят пробу с дексаметазоном?

Пробу с дексаметазоном проводят для уточнения генеза гиперандрогении. С этой целью назначают 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приема препарата собирают суточную мочу для определения уровня 17-КС или дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

При положительной пробе уровни 17-КС или ДЭА-С снижаются более чем на 50%, что указывает на наличие функциональных нарушений коры надпочечников. При отрицательной пробе, т.е. при падении уровня 17-КС и ДЭА-С менее чем на 25-50%, диагностируется опухолевый генез гиперандрогении.

Какие пробы применяются для определения функции гипофиза и яичников?

Проба с релизинг-гормоном гонадотропинов (РГ-Гн). Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза при аменорее центрального генеза. Оценку пробы с РГ-Гн проводят на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов. При наличии опухоли или некроза гипофиза проба с РГ-Гн является отрицательной, т.е. усиления продукции ФСГ не наблюдается. Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Пробу с ФСГ используют для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого применяют пергонал (75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ). После введения препарата в течение 10 дней определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой ТФД Положительная проба свидетельствует о нормальной функции яичников.

Пробу с хориогонином (хорионический гонадотропин в ампулах по 500, 1500 и 5000 ЕД) применяют для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500- 5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре выше 37 ?С. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают наличие первичной неполноценности яичников.

Какие пробы проводят для определения функции надпочечников?

Пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) проводят для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ 40 ЕД внутримышечно в течение 2 дней вызывает резкое повышение содержания 17-КС в моче при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение - при яичниковом.

Для диагностики гиперандрогении вместо ранее широко используемого метода определения 17-КС (метаболитов андрогенов) в моче в настоящее время в крови определяют содержание дегидроэпиандростерона и 17-гидроксипрогестерона (предшественников тестостерона) и самого тестостерона.

Что служит объектом

для гистологического исследования?

Пробу с аналогом АКТГ - синактен-депо (тетракозактид 1 мг в 1 мл) - проводят с целью исключения поздних проявлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы у носителей мутантного аллеля.

Что служит объектом

для Гистологического исследования?

Обычно для гистологического исследования направляют удаленную ткань слизистой цервикального канала и слизистой тела матки, полученную во время раздельного диагностического выскабливания, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.

Каковы показания для иммунологических

и медико-генетических методов исследования?

Иммунологические исследования применяют при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия при воспалительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко используют туберкулиновые пробы.

Исследованиеиммунореактивности(EarlyЫght-inducedProteins,EЫP-test). Определяют уровни аутоантител к белкам ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65 в свежей сыворотке крови, которые выражаются в процентах (условных единицах) от уровня реакции контрольной сыворотки (эталона) с указанными белками. Физиологические значения иммунореактивности более чем у 95% здоровых лиц находятся в пределах от -25% до +30% от уровня реакции эталона с теми же белками («норма реакции» естественных антител к используемым белкам).

Результаты ELIP-test определяют как нормо-, гипо- и гиперреактивность. Значения определяемых показателей не зависят от наличия или отсутствия беременности.

Медико-генетические методы показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нарушений менструального цикла, привычном невынашивании беременности малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии гонад и т.д.

Какие существуют цитогенетические методы исследования?

Эти методы включают:

Определение полового хроматина и кариотипирование;

Проведение хромосомного анализа;

Биохимические исследования, дающие возможность выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;

Составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.

Что является маркерами хромосомных аномалий?

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток

поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Каковы показания к исследованию кариотипа?

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа является непременным условием обследования больных с дисгенезией гонад.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антите- ло и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА).

Реакцию ПИФ и непрямой иммунофлюоресценции (НПИФ) используют для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии.

ДНК-диагностика. В настоящее время для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, широкое распространение получил метод ДНК-диагностики или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК-матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы.

Определение гена GP Шб. Ген GP IIIa локализован в длинном плече хромосомы 17 и представлен двумя аллельными формами - PLA1 и PLA2. Определение гена производят в крови пациентки и имеет важное практическое значения для ранней диагностики и прогнозирования развития ряда гинекологических заболеваний (миома, эндометриоз и др.).

Определение онкомаркеров. Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной диагностики опухолевых процессов используют определение в крови пациентки опухольассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СА-19-9, МСА, позволяющих в 84-87% выявлять злокачественные образования яичников и матки.

РО-тест (рост-опухолевой тест). В целях улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса применяют новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост - РО-тест, который также предложено использовать как скрининговый метод для формирования групп повышенного риска опухолеобразования у гинекологических больных с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрионального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который является универсальным маркером для клеток всех недоброкачественных опухолей. Выявляется этот ген с помощью специальной сыворотки-индикатора. РО-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять различные опухоли человека независимо от ее локализации и на любой клинической стадии развития процесса.

Наиболее высокие показатели РО -теста выявлены при эндометриоидных кистах, серозных кистомах яичников, особенно при злокачественных опухолях гениталий. Весьма информативно определение РО-теста в комбинации с онкологическими маркерами (СА-125, РЭА, СА-19-9) для диагностики опухолей женских половых органов. Так, повышение РО-теста и СА-125 свидетельствует о появлении рецидива заболевания.

Какие методы относятся к инструментальным?

Зондирование матки. Данный метод применяют с целью определения проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом (рис. 2.17) длиной 20-30 см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец изготовлен в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Рис. 2.17. Маточный зонд

Зондирование матки выполняют в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд.

После бимануального исследования шейку матки обнажают при помощи зеркал и фиксируют пулевыми щипцами, а затем осторожно

вводят в цервикальный канал и полость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кзади. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опу- холи), шероховатостей (полипов) перегородки (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Зондирование матки пуговчатым зондом

Какие могут быть осложнения при зондировании матки?

При зондировании возможны: перфорация, кровотечение, инфицирование.

Когда противопоказано зондирование матки?

Зондирование с диагностической целью противопоказано:

При острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;

При наличии установленной или предполагаемой беременности;

При распадающейся опухоли шейки матки.

С какой целью проводят пробу с пулевыми щипцами?

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы (рис. 2.19). В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы, после чего удаляют зеркала и

во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу (рис. 2.20). При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

Какова методика биопсии шейки матки?

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов (рис. 2.21). Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, иглодержатель, шовный

Рис. 2.19. Пулевые щипцы

Рис. 2.20. Проба с пулевыми щипцами

Рис. 2.21. Биопсия шейки матки

материал. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диа- термоэксцизии, эксцизии с помощью СО 2 -лазера и радионожа.

Какова техника взятия цуга эндометрия?

Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводят 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Какова техника операции раздельного диагностического выскабливания слизистой матки?

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации при ациклических кровотечениях (во время кровотечения). Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор

кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10% раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй (большой) кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание производят до базального слоя; полученный соскоб также помещают в контейнер с 10% раствором формалина и вместе с первым соскобом направляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Что представляет собой пункция брюшной полости через задний свод влагалища?

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Пункция через задний свод влагалища

Показаниями к пункции служат:

Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

Апоплексия яичника;

Абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода влагалища;

Воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, с целью выявления характера экссудата и лабораторного, цитологического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выполнить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще применяют первый способ, для чего используют ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10-12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40% спиртом и 2% раствором йода шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц, на глубину 1-2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость отсасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

Пробное чревосечение. Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко, когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования.

Какие методы относятся к эндоскопическим?

К эндоскопическим методам исследования относятся:

Вагиноскопия - широко используется в детской гинекологии;

Кольпоскопия - первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет произвести детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы под увеличением в 10-30 раз и определить место для производства прицельной биопсии;

Гистероцервикоскопия позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль за терапией;

Лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума;

Хромолапароскопия - введение метиленового синего в полость матки для оценки проходимости маточных труб при лапароскопии.

Какова цель кольпоскопии?

Цель кольпоскопического исследования - изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.

На чем основан метод кольпоскопии?

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и пораженном патологическим процессом эпителии.

Каковы задачи кольпоскопии?

Задачами кольпоскопии являются:

Первичный и вторичный онкологический скрининг;

Определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

Обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования;

Определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

Определение метода лечения выявленной патологии;

Оценка эффективности проводимой терапии;

Диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями в целях своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Как производят кольпоскопию?

Кольпоскопию выполняют до бимануального исследования или других манипуляций. По часовой стрелке либо вначале осматривают переднюю, а затем заднюю губу.

Какие существуют виды кольпоскопии?

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопию), люминесцентную и микрокольпоскопию.

Что оценивают при простой кольпоскопии?

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования, и она является сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки и без обработки ее какими-либо веществами определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бакериологического исследований.

Что такое расширенная кольпоскопия?

Расширенную кольпоскопию проводят после простой кольпоскопии, при этом предполагают использование особых маркеров (3% раствор уксусной кислоты и раствор Люголя) для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа: голубой и желтый - для изучения эпителиального покрова, зеленый - для выявления сосудистой сети.

Как производят расширенную кольпоскопию?

Вначале на влагалищную часть шейки матки наносят при помощи тампона 3% раствор уксусной кислоты. Через 30-60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникают крат- ковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачествен- ных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются следующие эпителиальные структуры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий, участки дисплазии, элементы рака. Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспаленная слизистая оболочка. Проба Шиллера дает возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Что такое хромокольпоскопия?

Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия. Хромокольпоскопия - окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.

При использовании метиленового синего неизмененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака - в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.

При гематоксилиновой пробе неизмененный многослойный сквамозный эпителий становится нежно-фиолетовым, призматический эпителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, участки малигнизации окрашиваются в интенсивно-синий цвет. Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружные границы поражения.

Что такое кольпомикроскопия?

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличени-

ем в 160-280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения целости ее клеток.

Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Для окрашивания применяют 0,1% рас- твор толуидинового синего или гематоксилин. При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют раствор акридина оранжевого. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки). В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.

Каковы показания к цервикогистероскопии?

Показаниями служат:

Патологические маточные кровотечения у пациенток перименопаузального и постменопаузального периодов, обусловленные наличием субмукозной/интрамуральной миомы матки, полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия, аденомиоза, внутриматочные контрацептивы (ВМК);

Бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при метросальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши), вызванное миомой матки, полипами эндометрия, синдромом Ашермана, облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.);

Определение расположения ВМК и инородных тел в полости матки;

Патология беременности (беременность на фоне ВМК, эмбриоскопия, определение локализации плаценты, эктопическая беременность, остатки плодного яйца, послеродовые кровотечения);

Патология шейки матки (полипы цервикального канала, осмотр границы многослойного плоского эпителия, патология сосудов шейки матки);

Контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистерорезекции субмукозных узлов миомы, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, рассечения внутриматочной перегородки, разделения внутриматочных синехий);

Рак эндометрия - для определения распространенности процесса, контроля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

Контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточных труб).

Каковы противопоказания к цервикогистероскопии?

Различают абсолютные (недостаточная квалификация хирурга, неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка, распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза) и относительные (хронический цервицит и/или эндометрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствующая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации) противопоказания.

С чем может сочетаться цервикогистероскопия?

Цервикогистероскопия может также сочетаться с малыми оперативными вмешательствами, такими как прицельная щипковая биопсия эндометрия с помощью биопсийных щипцов; удаление единичных, мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов; точечная электрокоагуляция оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазерная деструкция оснований мелких полипов; извлечение ВМК, а также удаление субмукозных узлов миомы матки.

Какие могут быть осложнения при выполнении цервикогистероскопии?

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии могут быть обусловлены как средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воз- душная эмболия), так и хирургическими осложнениями (перфорация матки, кровотечение).

Каковы показания к лапароскопии?

Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Каковы показания к экстренной лапароскопии?

Экстренными показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциации таких острых хирургических и гинекологических заболеваний, как острый аппендицит, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность (прогрессирующую или нарушенную), перекрут ножки кисты яичника, перфорацию матки.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире производится около 75% всех гинекологических операций.

Какие методы относятся

к рентгенорадиологическим?

Рентгенография костей черепа и турецкого седла - широко применяется для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Изучение формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - необходимо для диагностики опухоли гипофиза.

Рентгенография органов грудной клетки - обязательный метод обследования при трофо-бластической болезни.

Гистеросальпингография (ГСГ) или метросальпингография (МСГ). Наиболее часто ГСГ проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза (аденомиоза) и др. (рис. 2.23). Для производства ГСГ необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое контрастное вещест-

во, например, тразограф, уротраст (60% раствор натрия амидотриозата), кардиотраст, омнипак (йогексол) и др. Исследование проводят в рентгеновском кабинете в горизонтальном положении больной. В асептических условиях шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами и после осторожного зон- дирования в цервикальный канал вводят маточную канюлю, к которой подсоединен шприц с контрастным веществом. Под контролем рентгенотелевизионной установки в полость матки вводят 5-6-8 мл контрастного вещества с последующей рентгенографией. При определении проходимости труб через 5-10 мин делают 2-й снимок, а по показаниям - 3-й через 24 ч.

ГСГ противопоказана при острых и подострых воспалительных заболеваниях, эрозии, III и IV степени чистоты влагалищного содержимого, подозрении на беременность, при аллергии на йод.

Какие еще методы исследования используют в гинекологической практике?

Вазография. С помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять патологические состояния. В качестве контрастного вещества используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, веноили флебографией и лимфоангиографией. Данный метод применяют в онкогинекологии для установления распространенности злокачественных новообразований гениталий.

КТ используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.

Рис. 2.23. ГСГ. Аденомиоз

МРТ (ЯМР) получила распространение в гинекологической практике для дифференциальной и топической диагностики новообразований, свищей, пороков развития и другой патологии.

Радиоизотопное исследование - один из методов диагностики состояния эндометрия с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32Р. Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.

Каковы показания для УЗИ?

УЗИ служит для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, для контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия (рис. 2.24).

Используют трансабдоминальную (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальную методику (при пустом мочевом пузыре). Предпочтительнее трансвагинальное исследование, так как оно позволяет получить более детальную информацию о состоянии эндометрия (толщина, наличие патологии), выявить маточную беременность малого срока (2-2,5 нед), оценить матку (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы и др.), яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения и пр.), маточных труб (наличие трубной беременности, гидросальпинкса и др.), выявить незначительное количество свободной жидкости в прямокишечно-маточном (дугласовом пространстве) и многое другое. Противопоказаний УЗИ не имеет.

Рис. 2.24. УЗИ. Внематочная беременность. Двойня

С какой целью проводят эхогистреографию?

Эхогистерография (ЭГГ). Метод основан на введении жидкого контрас- тного вещества в полость матки, который создает акустическое окно в матке и позволяет точнее определять структурные изменения при гиперпластических процессах эндометрия, пороках на 5-7-й или на 23-25-й дни менструального цикла при соблюдении условий и противопоказаний к проведению внутриматочных вмешательств. В качестве контрастной среды используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, глицин или гиперэхогенный контраст, которые вводят в полость матки с помощью утеромата, обеспечивающего непрерывную подачу жидкости.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью

Опрос пациентов в гинекологии (гинекологический анамнез). Успехи современного естествознания

ЖАЛОБЫ

ВОЗРАСТ

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА, ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ (ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ, КУРЕНИЕ, НАРКОТИКИ, АЛКОГОЛЬ)

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

КОНТРАЦЕПЦИЯ

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Шарафутдинова Н. Х., Мустафина Г. Т., Кандарова Д. Ф.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Шарафутдинова Н.Х., Мустафина Г.Т., Кандарова Д.Ф.,

REPRODUCTIVE HEALTH AND BEHAVIOR OF WOMEN ACCORDING TO SURVEY AND MEDICAL EXAMINATION

Текст научной работы на тему «Репродуктивное здоровье и поведение женщин по данным анкетирования и медицинских осмотров»