Основы рентгенхирургии и эндоваскулярной хирургии. Отделение рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения

Относительно молодое направление современной медицины. Изначально эндоваскулярная техника создавалась для диагностических целей, однако полученные результаты позволили этому направлению занять отдельную нишу в современных медицинских технологиях. Именно благодаря эндоваскулярной хирургии появились альтернативные традиционным (аортокоронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, протезирование брюшного отдела аорты и др.) методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Главной особенностью эндоваскулярной диагностики и лечения является то, что все вмешательства производятся без разрезов — через пункцию (прокол на коже) инструментом малого диаметра (1-4 мм) под рентгеновским контролем в специальной рентгенооперационной.

Особенно важно , что в большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется наркоз, проводится только местное обезболивание в точке пункции. Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение. Так как после вмешательства не остается послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара в более короткие сроки после операции. Таким образом, операционный риск, болевой синдром, время восстановления по сравнению с традиционной хирургией существенно снижены.

Наличие в отделении рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения специалистов разного профиля позволяет выполнять практически весь спектр эндоваскулярных вмешательств.

Направления работы кабинета рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения:

Диагностика и лечение проводятся на современном оборудовании с применением передовых медицинских технологий и высококачественного расходного материала, позволяющих сократить сроки пребывания в стационаре до 1-3 суток.

Диагностические и лечебные возможности кабинета:

Аритмология:

• чреспищеводный ишемический тест,
• программирование искусственных водителей ритма (кардиостимуляторов), кардиовертеров-дефибрилляторов, устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии,
• имплантация временного и постоянного водителя ритма (однокамерный, двухкамерный кардиостимулятор),
• имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД-однокамерного, двухкамерного),
• имплантация устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии (СRТ),
• имплантация устройств для долговременной регистрации ЭКГ.

Структура кабинета РЭВДиЛ

Должностная инструкция врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению [наименование организации, предприятия и т. п.]

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями , Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 июля 2009 г. N 415н "Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" и иных нормативно-правовых актов, регулирующих трудовые правоотношения.

1. Общие положения

1.1. Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению относится к категории специалистов и непосредственно подчиняется [наименование должности непосредственного руководителя].

1.2. На должность врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению принимается лицо, имеющее высшее профессиональное образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" и окончившее ординатуру по специальности "Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение" или прошедшее профессиональную переподготовку по специальности "Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение" при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей: "Акушерство и гинекология", "Детская онкология", "Детская хирургия", "Неврология", "Онкология", "Рентгенология", "Хирургия", "Кардиология", "Сердечно-сосудистая хирургия", "Нейрохирургия", "Урология", без предъявления требований к стажу работы.

1.3. Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению должен знать:

Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения;

Общие вопросы организации медицинской помощи в Российской Федерации;

Основы организации здравоохранения, медицинской статистики и научной информатики;

Анатомию и физиологию сердечно-сосудистой системы , эмбриогенез сердца и сосудистой системы;

Основы радиационной биологии и радиационной защиты, клинической дозиметрии, действующие нормы радиационной безопасности персонала и пациентов, основные принципы лучевой диагностики;

Неинвазивную диагностику, современное состояние и возможности кардиохирургического и консервативного лечения заболеваний сердца и сосудов;

Неинвазивную диагностику, возможности консервативного и хирургического лечения неврологических, онкологических, гинекологических и урологических заболеваний, при которых возможно выполнение рентгенэндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательств;

Основные принципы выполнения рентгенэндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательств;

Вопросы анестезиологического обеспечения рентгенэндоваскулярных процедур;

Рентгенэндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства при врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, заболеваниях периферической сосудистой системы, патологии интракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов, при гинекологической, онкологической, урологической патологии;

Основные принципы, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям;

Формы и методы санитарно-просветительной работы;

Правила санитарно-эпидемиологического режима; основы трудового законодательства;

Правила внутреннего трудового распорядка;

Правила по охране труда и пожарной безопасности.

2. Должностные обязанности

Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению:

2.1. Выполняет рентгенэндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства в соответствии со стандартом медицинской помощи.

2.2. Оформляет необходимую медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению.

2.3. Консультирует лечащих врачей по вопросам обоснованного и рационального применения методов рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения, участвует в определении показаний к проведению рентгенэндоваскулярных процедур, участвует в консилиумах, клинических разборах, клинико-диагностических конференциях.

2.4. Систематически повышает свою квалификацию, внедряет в клиническую практику новые рентгенэндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства, постоянно анализирует результаты своей профессиональной деятельности.

2.5. Руководит работой подчиненного ему медицинского персонала, осуществляет меры по повышению его квалификации, контролирует соблюдение персоналом правил внутреннего распорядка, охраны труда, техники безопасности и радиационной безопасности.

2.6. Контролирует ведение текущей учетной и отчетной документации по установленным формам.

2.7. Обеспечивает безопасность пациентов при проведении рентгенэндоваскулярных процедур.

2.8. Проводит санитарно-просветительную работу с населением и больными.

2.9. Составляет отчет о своей работе и проводит анализ ее эффективности.

2.10. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию.

2.11. [Другие должностные обязанности].

3. Права

Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению имеет право:

3.1. На все предусмотренные законодательством социальные гарантии.

3.2. Вносить предложения вышестоящему руководству по совершенствованию своей работы.

3.3. Самостоятельно принимать решения в рамках своей компетенции и организовывать их выполнение.

3.4. Требовать от руководства организации оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав.

3.5. Подписывать и визировать документы в пределах своей компетенции.

3.6. Получать информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.

3.7. Контролировать работу подчиненных сотрудников, отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий.

3.8. Повышать свою профессиональную квалификацию.

3.9. [Иные права, предусмотренные трудовым законодательством ].

4. Ответственность

Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению несет ответственность:

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, - в пределах, определенных действующим трудовым законодательством РФ.

4.2. За причинение материального ущерба работодателю - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством РФ.

4.3. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, определенных действующим административным, уголовным, гражданским законодательством РФ.

Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа]

Руководитель кадровой службы

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Согласовано:

[должность]

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

С инструкцией ознакомлен:

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Стремление к минимизации операционной травмы является одной из ведущих тенденций современной медицины. Особенность малоинвазивной хирургии – ее высокая эффективность, которая не уступает традиционным операциям, а относительная безопасность сопоставима с терапевтическими методами лечения. За последнее десятилетие в мире стремительно развивается рентгенэндоваскулярная хирургия, как одно из приоритетных направлений миниинвазивных вмешательств. Эндоваскулярная техника возникла как выгодная и перспективная альтернатива открытому хирургическому вмешательству. Это обусловлено малой инвазивностью метода, уменьшением послеоперационных осложнений, уменьшением летальности и сроков госпитализации, что в целом не только улучшает результаты лечения, но и значительно уменьшает затраты на лечение.

1. Интервенционная радиология (понятие «рентгенхирургия», области применения).

Интервенционная радиология – область медицины, включающая в себя комплекс последовательного выполнения диагностических и лечебных процедур под контролем рентгеноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Родившись на стыке лучевой диагностики и хирургии, интервенционная радиология, вобрала в себя лучшее этих дисциплин.

Основные направления интервенционной радиологии: эндоваскулярные, эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоуринальные, диагностическая пункция (биопсия молочной железы, печени, простаты и щитовидной железы под контролем УЗИ), эндоэзофагеальные, чреcкожное дренирование кист и абсцессов, чрескожные операции на костях и суставах.

2. Рентгенэндоваскулярная хирургия (основные направления, термин «ангиография»).

Эндоваскулярная хирургия - хирургические вмешательства, проводимые в кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов.

Ангиография – метод рентгенологического исследования сосудов путем введения в них контрастных веществ, который позволяет получить их изображение, оценить их форму, диаметр, наличие сужений, тромбов в просвете.

Ангиография разделяется на артериографию (исследование артерий), флебографию (исследование вен) и лимфографию (исследование лимфатических сосудов).

Главным образом ангиография используется для диагностики заболеваний, в основе которых лежит поражение сосудов – атеросклероз (ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, склероз мозговых артерий, гипертония разной этиологии, закупорка легочной артерии и др.). С помощью ангиографии возможно обследовать аорту (ее ветви), легочную артерию, сосуды почти всех органов, вены и артерии нижних конечностей.

В зависимости от цели исследования выполняют общую (введение контраста в магистральные сосуды, полости сердца) или выборочную (селективную) ангиографию, когда контраст непосредственно вводят в исследуемый сосуд малого калибра.

Ангиография (артерий, вен, лимфатических путей), позволяет определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов (аневризма), наличие внутреннего кровотечения, степень распространения опухолевого процесса и другие болезни, которые выявить другим путем не удается.

3 . Сосудистый доступ (места пункций и катетеризаций, принципы катетеризации, гемостаз).

Принципы рентгенэндоваскулярного исследования:

Хирургическая обработка места пункции и локальная анестезия

Под рентгенологическим контролем прокол артерии (вены) по методу Сельдингера с последующей катетеризацией

Введение рентгенконтрастного вещества (водорастворимого, низкоосмолярного йодсодержащего – Визипак, Ультравист и др.)

Из-за инвазивности исследования ангиография выполняется исключительно по соответствующим показаниями в специализированных клиниках (при наличии соответствующей аппаратуры, условий для неотложной помощи и т.д.)

При исследовании артериального русла катетер вводится в бедренную (радиальную, аксилярную) артерию

При исследовании вен - в бедренную (югулярную, подключичную, локтевую, межпальцевую и другие переферические) вены

Диагностические возможности ангиографии базируются на специальных симптомах, что характерные для той или другой патологии (для разных сосудистых участков)

Общим нормальным признаком для всех сосудов является: ровные контуры, равномерное уменьшение просвета («ветви деревьев»)

Гемостаз . Для закрытия места сосудистого доступа и достижения гемостаза (прекращения кровотечения) применяются:

длительное пальцевое прижатие,

сдавливающие, тугие повязки на сутки (строгий постельный режим не менее суток),

сшивающие или клипирующие устройства.

Использование современного клипирующего устройства позволяет пациентам свободно двигаться сразу после процедуры. Больной может начать ходить через 3-4 часа после операции. При этом практически исключается угроза развития гематом в месте пункции, а также возникновение осложнений, требующих вмешательства сосудистых хирургов.

Принимаются выпускники медицинских вузов, окончившие факультеты лечебное дело или педиатрия.

Все знают принцип проведения оперативного лечения: хирург разрезает мягкие ткани для доступа к очагу поражения, выполняет все необходимые вмешательства и после ушивает рану. А знали ли вы, что операцию можно проводить без разрезов? Причем непросто операцию, а вмешательство на таком сложном внутреннем органе, как сердце. Именно в этом и заключается профессия интервенционного хирурга.

Хотите этим заниматься? Тогда вам следует поступать в ординатуру по специальности рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение.

Условия поступления и экзамены

Для поступления на специальность 31.08.62 «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение» принимаются выпускники медицинских вузов, окончившие факультеты лечебное дело или педиатрия.

Перед поступлением проводится профильный экзамен, который призван проверить знания и навыки, полученные во время обучения в университете. Каждый вуз предоставляет поступающим список вопросов для подготовки к экзамену.

Будущая профессия

Как уже указывалось, направление деятельности будущего специалиста - это проведение операций без разрезов. Также работа включает в себя проведение сосудистой диагностики.

Как вообще осуществляется работа интервенционного диагноста и хирурга? В сосудистое русло пациента вводится контрастное вещество, которое позволяет рассмотреть вены и артерии с использованием рентгеновского облучения. В плане диагностики это позволяет выяснить гемодинамику при пороках сердца, найти место закупорки артерии при инфарктах, оценить качество кровоснабжения опухолей и многое другое.

А как же проводится операция без разрезов? Точно так же под контролем рентгеновского излучения в сосуд пациента (бедренная или плечевая артерия) вводится тоненький катетер через меленький прокол кожи. Этот катетер продвигается к месту патологии, и с его помощью врач выполняет все необходимые лечебные манипуляции.

Сразу раскрывается и нежелательная сторона профессии - работа с рентгеновским излучением и неизбежная радиационная нагрузка. Однако если врач практикует в хорошем центре с новым оборудованием, то нагрузку он получает минимальную.

Куда поступить

Бакалавры, желающие освоить специальность «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение» могут поступать в такие вузы Москвы:

• Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова;
• Российский национальный исследовательский университет имени Пирогова;
• Российская академия последипломного образования.

Среди других вузов России обучение можно пройти в таких учреждениях:

• Краснодарский государственный медицинский университет;
• Ростовский государственный медицинский университет и многих других медицинский вузах.

Сроки и формы обучения

• срок обучения по специальности - 2 года;
• обучение проводится в очной форме;
• выделяется практическая и теоретическая части;
• окончание учебы - сдача экзамена и получение сертификата специалиста.

Основные изучаемые предметы в ходе обучения по специальности

Программа обучения по специальности включает разбор таких вопросов:

Приобретаемые навыки и умения

После окончания учебы врач должен овладеть теоретическими знаниями и практическими навыками по вопросам своевременной рентгенэндоваскулярной диагностики. Ординатор должен владеть методами эффективного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и ряда других систем и органов, при которых эффективны диагностические и лечебные рентгенэндоваскулярные процедуры.

Перспективы трудоустройства

Кем работать после окончания учебы? Хирургом или диагностом. Специальность рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение распространена в крупных многопрофильных центрах, гинекологических больницах, онкологических диспансерах и кардиологических клиниках.

Это востребованная, хорошо оплачиваемая профессия, вот только по-настоящему хороших специалистов в этой области мало. Так почему бы не попробовать себя в таком направлении.

Преимущества обучения в аспирантуре

После окончания учебы все ординаторы имеют право испробовать свои силы и поступить в аспирантуру.

Что же дает обучение в аспирантуре:

1. Возможность продолжить совершенствовать свои знания и развиваться в сфере рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.
2. Возможность заниматься научной и исследовательской деятельностью.
3. Возможность защитить свою научную работу и получить звание кандидата медицинских наук.

Какие предметы сдавать для обучения в аспирантуре, а также все имеющиеся нюансы лучше узнать в выбранном вузе.

В кабинете ангиографии проводят диагностику и лечение заболеваний рентгенэндоваскулярными методами. Сущность данного метода заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных мероприятий под рентгенологическим контролем.

В перечень заболеваний, диагностика и лечение которых проводится рентгенэндоваскулярными методами, входят:

• диагностическая коронарография - исследование просвета и проходимости коронарных артерий;
• стентирование коронарных артерий - восстановление кровотока в суженых коронарных артериях методом установки стента;
• современное, микроинвазивное, органосохраняющее лечение миомы матки, гемангиом печени (доброкачественного сосудистого новообразования печени) - по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Метод инвазивного исследования сосудов зарекомендовал себя, как наиболее информативный способ диагностики сосудистой патологии в самых различных областях медицины. Диагностика заболеваний при помощи специального оборудования - ангиографа применяется в кабинете ангиографии на базе Сибирского клинического центра.

Ангиографическое обследование бассейна коронарных артерий позволяет:

• определить масштаб патологического процесса;
• выработать тактику дальнейшего лечения;
• уточнить показания к оперативному вмешательству.

Наиболее важный параметр диагностической предоперационной коронарографии - степень сужения коронарных сосудов. С её помощью определяют необходимость и целесообразность предстоящего вмешательства (установка стента или выполнение аорто-коронарного шунтирования). Второй по значимости диагностический признак - состояние дистального русла, определяющий так называемую «шунтабельность» коронарной артерии.

Специалисты оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь, недоступную большинству стационаров.

Операции проводятся на ангиографическом комплексе Innova-3100 General Electric США, одноразовыми расходными материалами. Сроки госпитализации составляют 3 дня.

С разработкой методов рентгенохирургии лечение миомы матки перестало быть только гинекологической проблемой. В Сибирском клиническом центре в кабинете ренгенохирургии специалисты оказывают современное, органосохраняющее лечение миомы матки (по программе ВМП), имеющей из-за своей распространенности своеобразный статус «чумы гинекологии». Данный вид операции исключает ампутацию матки и не приводит к потере репродуктивного здоровья у женщины.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

В качестве метода лечения миомы матки применяется эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая выполняется рентгено-хирургом в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом.

Эмболизация практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Единственным воздействием является пункция правой общей бедренной артерии. Для этого после предварительной местной анестезии раствором новокаина или лидокаина через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии. Затем через катетер вводятся крошечные частички PVA (поливинилалкоголя), которые перекрывают сосуды, питающие миому.

Процедура может продолжаться от 15 минут до 1 часа в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга.

Важно отметить, что используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций.

Результаты. Первым проявлением эффективности ЭМА является нормализация симптомов. Непосредственно после вмешательства нормализуются менструальные кровотечения, уменьшается их объем и продолжительность. Симптомы сдавливания также уменьшаются и исчезают, этот процесс несколько более длительный и может продолжаться несколько недель или месяцев. Уменьшение миоматозных узлов, а также размера матки происходит в течение первых 6-8 месяцев после ЭМА. Небольшие миомы исчезают полностью. ЭМА характеризуется отсутствием риска рецидива заболевания после вмешательства.

Постэмболизационный период. Несмотря на то, что ЭМА — практически безболезненная процедура через 1-2 часа возникают тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии клеток миомы и отражают результативность вмешательства. Болезненные ощущения продолжаются всего несколько часов и купируются обезболивающими препаратами. Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повышаться температура (до 37-37,5). Также возможна слабость и чувство недомогания.

Побочные эффекты и осложнения. ЭМА — безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже чем после хирургического лечения и не превышает 1%. Чаще всего наблюдаются гематома (синяк) на бедре в месте пункции артерии.

Пребывание в стационаре для проведения операции составляет 2-3 дня.