Электрокардиография.

Одним из основных неинвазивных методов обследования является электрокардиография (ЭКГ). По изменению ЭКГ можно судить о состоянии возбудимости, проводимости и сократимости сердца. ЭКГ позволяет выя­вить гипертрофию миокарда, перегрузки отделов сердца, нарушения метабо­лизма и др. Значимость данного метода определяется тем, что большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют прямые или косвенные электрокардиографические признаки. В специальных руководствах по функциональным методам ис­сле­дования приводятся возрастные особенности ЭКГ и ее изменения при различных патологических состояниях.

В клиническую практику внедряются современные методы ЭКГ с компьютерной обработкой, различным программным обеспечением. Это позволяет анализировать доклинические, не резко выраженные изменения, сопоставлять их в динамике, создавать базы данных, минимизировать субъективные ошибки при интерпретации результатов диагностических тестов.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру.

В детском возрасте Холтеровское мониторирование ЭКГ может использоваться как в стационарных условиях, так и в амбулаторных. Время непрерывного мониторирования ЭКГ может составлять от нескольких часов до суток, в течении которого проводится пеленание, кормление, процедуры и клинические осмотры. Холтеровское мониторирование позволяет выявлять приходящие нарушения ритма, атриовентрикулярные блокады, слабость синусового узла. Оно дает возможность оценить риск внезапной сердечной смерти, эффективность проводимой терапии и влияние естественных функциональных нагрузок на состояние пациента. Дополнительно может фиксироваться гистограмма сердечных сокращений и глубина отклонений сегмента SТ от изолинии, что особенно важно выявлять у детей периода новорождённости и первых лет жизни.

В последнее время появилась возможность осуществлять кратковременное (в течение 30 мин. или часа) ЭКГ мониторирование по Холтеру. Этот метод занимает как бы промежуточное положение между стандартной ЭКГ и суточным мониторированием.

Кардиоинтервалография [Подробно методика КИГ описана в лекции Л.В. Царегородцевой, Е.В. Мурашко, С.О. Ключникова «Синдром вегетативной дистонии у детей». 2004 г., Том 4. ].

Кардиоинтервалография (КИГ) - метод, позволяющий путем математи­чес­ко­го­ анализа сердечного ритма раскрыть сущность адаптационно-компен­са­тор­­ных реакций организма. Простота и доступность, легкость анализа полу­ченных данных и высокая информативность обеспечили широкое его исполь­­зование в практической кардиологии. Сущность метода заключается в реги­с­трации 100 кардиоинтервалов в положении лежа и стоя на любом элек­тро­кардиографе во 2 отведении со скоростью 50 мм/с. Затем определяются сле­дующие показатели. Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение кар­­диоцикла (кардиоинтервала); она характеризует гуморальный канал регу­ля­ции. АМо (амплитуда моды) - разница между максимальными и мини­маль­ны­ми значениями длительности интервалов. После определения этих величин вычисляют индекс напряжения (ИН), который отражает исходный веге­та­тивный тонус, дает информацию о напряжении компенсаторных меха­низ­мов организма и уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.

ЭКГ-высокого разрешения (ЭКГ-ВР).

ЭКГ–ВР является перспективным методом определения электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития аритмий.

В основу метода положена регистрация ЭКГ в трех ортогональных отведениях по Франку с последующим усреднением, высокочастотной фильтрацией, усилением и обработкой сигнала при помощи программных средств. Использование метода ЭКГ-ВР открывает новые возможности для понимания сути электрофизиологических изменений в миокарде желудочков у больных с различной патологией, расширяет спектр методов прогнозирования электрической нестабильности миокарда. Выявленные поздние потенциалы желудочков отражают замедление процессов деполяризации, т.е. задержку распространения волны возбуждения в миокарде, возникающую из-за нарушения межклеточных компонентов в зоне повреждения.

К потенциальным областям клинического применения ЭКГ-ВР в педиатрии можно отнести диагностику добавочных проводящих путей, выявление аритмогенного субстрата при болезни Кавасаки, миокардитах, кардиомиопатиях, ВПС и аритмогенных дисплазиях правого желудочка.

Метод ЭКГ-ВР помогает оценивать эффективность антиаритмической терапии и диагностировать электрическую нестабильность предсердий. Для диагностики поздних потенциалов предсердий (ППП) проводится усреднение ЭКГ сигнала по зубцу Р, его усиление и фильтрацию в частотном диапазоне 40-250 Гц. Применение ЭКГ-ВР для анализа ППП является дополнительным методом диагностики и определения прогноза у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. Результаты ЭКГ-ВР должны учитываться в комплексе с данными Холтеровского мониторирования и анализом R-R интервалов.

Фонокардиография.

Фонокардиография (ФКГ) - это графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает её объективной. Сравнение силы тонов и шумов, наблюдение в дина­ми­ке возможны по оценке изменения их амплитуды на ФКГ. Анализ ФКГ по Р.Э.Мазо, М.К. Осколковой включает:

определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ.

расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (3,4,5).

сравнительную оценку формы и амплитуды 1,2 тонов по различным точ­кам регистрации.

выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т.д.

выявление и характеристику шумов сердца в различных диапазонах час­тот.

определение соотношений между электрической, механической и элек­тро­­механической систолами и т.д.

Эхокардиография (ЭхоКГ).

Эхокардиография на протяжении последних 15-20 лет является одним из основных методов визуализации сердца. При этом в детской кардиологии ультразвуковые методы исследования (эхокардиография и допплерокардиография) являются приоритетными. Преимуществами являются неинвазивность, безопасность, доступность, возможность неоднократного проведения, что во многих случаях позволяет отказаться от использования инвазивных методов. Наличие большого количества вариантов ЭхоКГ исследования позволяет получить точную анатомическую и гемодинамическую информацию о состоянии сердца у пациента.

Принцип метода заключается в том, что ультразвук с частотами 2-7 МГц посылаемый частыми импульсами (до 1000 импульсов в секунду), проникает в тело человека, отражается на гра­нице раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением и воспри­нимается прибором.

Существуют следующие варианты современного ЭхоКГ исследования:

Двухмерная эхокардиография.

1. Допплер-эхокардиография.

   Чрезпищеводная эхокардиография.

   Стресс-эхокардиография.

   Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца.

   Контрастная эхокардиография.

В настоящее время в детской кардиологии наиболее часто используют следующие эхокардиографические методы исследования.

Двухмерная эхокардиография (В-режим) – изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие клапанных и септальных дефектов, новообразований и т.д.

М-режим – графическое изображение движение стенок сердца и створок клапанов во времени. Он позволяет точно оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим преимущественно для проведения измерений.

Допплер-эхокардиография – метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Существуют различные методы допплер-эхокардиографии: импульсный, постоянно-волновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевый цветовой, тканевый импульсный и т. д.

Импульсный допплер – отражает характер кровотока в конкретной данной точке, в месте установки контрольного объема. С его помощью оценивается форма и характер кровотока, фиксировать щелчки открытия и закрытия створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок, а также фиксировать конкретное место и характер шунтовых потоков при наличии септальных дефектов. Импульсным допплером возможно регистрировать потоки со скоростью не более 2,5 м/с.

Постоянно-волновой допплер может регистрировать высокоскоростные потоки. Данный метод позволяет производить расчеты давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла, рассчитать степень значимости стеноза и т. д.

Цветовой допплер. При использовании этого варианта исследования направление и скорость кровотока картируются различным цветом. Кровоток, направленный к датчику, принято картировать красным цветом, от датчика – синим. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтой цветовой гаммой. Данный метод является приоритетным в детской кардиологии для выявления ВПС, в частности, для диагностики клапанной патологии и септальных дефектов.

Необходимо отметить, что для проведения адекватного ЭхоКГ исследования необходимо, чтобы специалист, занимающийся ультразвуковой диагностикой одновременно являлся квалифицированным кардиологом, в совершенстве знал топографическую анатомию грудной клетки, гемодинамику сердца, имел пространственное мышление.

Рентгенография органов грудной клетки.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет оценивать конфигурацию проекций сердца, определять степень выраженности кардиомегалии, равномерность или неравномерность увеличения правых отделов сердца, желудочков и предсердий, а так же лёгочного кровотока (гипер – или гипоперфузию сосудов лёгких). Определённое значение имеют на рентгенограмме размеры сосудистого пучка, составленного магистральными сосудами, размеры и форма ретрокардиального пространства в боковых проекциях.

Проведение рентгенографии сердца помогает в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца, гипоксических кардиомиопатий, миокардита и других заболеваний сердца у детей первых дней и лет жизни. Это исследование полностью не может быть заменено эхокардиографией и должно применяться в комплексе диагностических методов.

Ядерно-магнитно-резонансная томография

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР-изображение) - высокочувствительный и наиболее перспективный метод для изучения структур сердца и крове­нос­ных сосудов. По своему энергетическому воздействию на организм человека он в 10 раз слабее обычно используемых в медицине рентгеновских лучей. Он позволяет про­во­дить детализацию структур сердца, дает возможность установить границы между здоровыми и патологически измененными тканями. Метод имеет ряд преимуществ в изучении сердца и кровеносных сосудов, а именно: дает вы­со­­кую контрастность между изображением текущей крови и сердечно-сосу­дис­тых структур, способен создать изображение в любой плоскости.

Сердечно-сосудистая система - система органов, которые обеспечивают циркуляцию крови и лимфы по организму.

Сердечно-сосудистая система состоит из кровеносных сосудов и сердца, являющегося главным органом этой системы.

Основной функцией системы кровообращения является обеспечение органов питательными веществами, биологически активными веществами, кислородом и энергией; а также с кровью «уходят» из органов продукты распада, направляясь в отделы, выводящие вредные и ненужные вещества из организма.

Сердце - полый мышечный орган, способный к ритмическим сокращениям, обеспечивающим непрерывное движение крови внутри сосудов. Здоровое сердце представляет собой сильный, непрерывно работающий орган, размером с кулак и весом около полкилограмма. Сердце состоит из 4-х камер. Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине находится 2 камеры. Верхние камеры называются предсердиями, нижние - желудочками. Два предсердия разделены межпредсердной перегородкой, а два желудочка - межжелудочковой перегородкой. Предсердие и желудочек каждой стороны сердца соединяются предсердно-желудочковым отверстием. Это отверстие открывает и закрывает предсердно-желудочковый клапан. Левый предсердно-желудочковый клапан известен также как митральный клапан, а правый предсердно-желудочковый клапан - как трехстворчатый клапан.

Функция сердца - ритмическое нагнетание крови из вен в артерии, то есть создание градиента давления, вследствие которого происходит её постоянное движение. Это означает, что основной функцией сердца является обеспечение кровообращения сообщением крови кинетической энергии. Сердце поэтому часто ассоциируют с насосом. Его отличают исключительно высокие производительность, скорость и гладкость переходных процессов, запас прочности и постоянное обновление тканей.

Сосуды представляют собой систему полых эластичных трубок различного строения, диаметра и механических свойств, заполненных кровью.

В общем случае в зависимости от направления движения крови сосуды делятся на: артерии, по которым кровь отводится от сердца и поступает к органам, и вены - сосуды, кровь в которых течёт по направлению к сердцу и капилляры.

В отличие от артерий, вены имеют более тонкие стенки, которые содержат меньше мышечной и эластичной ткани.

Человек и все позвоночные животные имеют замкнутую кровеносную систему. Кровеносные сосуды сердечно-сосудистой системы образуют две основных подсистемы: сосуды малого круга кровообращения и сосуды большого круга кровообращения.

Сосуды малого круга кровообращения переносят кровь от сердца к легким и обратно. Малый круг кровообращения начинается правым желудочком, из которого выходит легочный ствол, а заканчивается левым предсердием, в которое впадают легочные вены.

Сосуды большого круга кровообращения соединяют сердце со всеми другими частями тела. Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, откуда выходит аорта, а заканчивается в правом предсердии, куда впадают полые вены.

Капилляры - это самые мелкие кровеносные сосуды, которые соединяют артериолы с венулами. Благодаря очень тонкой стенке капилляров в них происходит обмен питательными и другими веществами (такими, как кислород и углекислый газ) между кровью и клетками различных тканей. В зависимости от потребности в кислороде и других питательных веществах разные ткани имеют разное количество капилляров.

Диагностика:

1. Электрокадиография (ЭКГ).неинваз

1.1 ЭКГ картирование.

1.2 Холтеровское мониторирование.

1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест.

2. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов. неинваз

3. Допплерографическое исследование сердца и сосудов.

4. Дуплексное исследование сосудов и сердца.

5. Триплексное исследование сосудов.

6. Рентгенологическое исследование сердцанеинваз и сосудов. инваз

6.1 Ангиокардиография.

6.2 Вазография.

6.3 Коронография.

7. Радиоизотопные методы исследования сердца. инваз

8. Фонокардиография (ФКГ).неинваз

9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (ЭФИ). инвазивн.

1. Электрокадиография (ЭКГ) электрофизиологическое картирование сердца

Для окончательного установления диагноза и его подтверждения, после предварительного осмотра врачом, к пациенту применяют различные инструментальные методы исследований, основное из которых – ЭКГ.

Этот обязательный метод диагностирования занимает небольшой промежуток времени и позволяет:

• установить месторасположение сердца относительно грудной клетки, его размеры, ритм работы;
• обнаружить возможные рубцы и участки с плохим кровоснабжением;
• определить наличие признаков инфаркта миокарда и стадию развития болезни.

Благодаря данному методу исследования своевременно обнаруживается инфаркт, ишемические болезни, стенокардия, миокардит, эндокардит и перикардит, патологические изменения размеров предсердий или желудочков, однако насчет иных сердечно-сосудистых заболеваний ЭКГ не дает полной картины, поэтому при необходимости дополнительно применяют дополнительные методы диагностики, к примеру, электрофизиологическое картирование сердца (ЭКГ картирование).

ЭКГ картирование

Такоеисследование основано на применении значительного количества проводов (электродов), что делает его длительным и непрактичным. Однако с помощью данного метода определяется.

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. Гемоглобин и, при наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы, - уровень ее гормонов могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. При наличии клинических проявлений нестабильности, такие биохимические маркеры повреждения миокарда, как тропонин или МВ-фракция КФК, должны быть использованы для исключения повреждения миокарда. При повышении уровня этих показателей ведение пациента следует продолжать в рамках ОКС, а не стабильной стенокардии.

После первоначальной оценки эти тесты не рекомендуются использовать в качестве рутинного метода при дальнейшем наблюдении. Рутинные лабораторные биохимические тесты, хорошо характеризующие профиль сердечно-сосудистого риска (глюкоза, липиды), рекомендовано проводить для первоначальной оценки пациентов с подозрением на стенокардию, а также для определения возможных сопутствующих заболеваний, в том числе печеночной и почечной дисфункции.

Электрокардиография в покое

У пациентов с подозрением на стенокардию следует провести ЭКГ в состоянии покоя, используя 12 стандартных отведений, хотя этот метод лишь изредка имеет диагностическое значение. Более того, показатели ЭКГ в покое могут быть нормальными примерно в 50% случаев; и даже обнаруживаемые отклонения (например, изменения сегмента ST/изменения T-волны, АВ или внутрижелудочковые нарушения проводимости, наджелудочковые или желудочковые аритмии) не являются достаточно конкретными для диагностики ИБС, поскольку зачастую могут быть ассоциированны с другими заболеваниями.

Однако обнаружение патологических Q/QS волн даже в отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный ИМ, или типичных отрицательных симметричных волн Т и/или депрессия сегмента ST, достоверно указывают на ишемическое происхождение симптомов.

Рентгенография грудной клетки

Хотя рентгенография грудной клетки регулярно проводится большинству пациентов, она имеет небольшую диагностическую ценность при подозрении на стабильную стенокардию. Выявление коронарной кальцификации, однако, связано с высокой вероятностью обструктивной ИБС.

ЭхоКГ в покое

2D-ЭхоКГ в покое с допплеровским анализом является полезным методом исследования для обнаружения или исключения возможности других расстройств, таких как клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, как причин возникновения симптомов, и позволяет оценить функцию желудочков. В чисто диагностических целях ЭхоКГ может быть полезна у больных с шумами в области сердца, имеющих изменения на ЭКГ, ассоциированых с гипертрофической кардиомиопатией или предыдущими ИМ, а также симтомами или признаками СН. Последние достижения в допплеровской визуализации тканей и измерения скорости деформации значительно улучшили возможности для изучения диастолической функции, но клиническое значение изолированной диастолической дисфункции в плане лечения и прогноза до сих пор четко не определены.

Амбулаторное холтеровское мониторирование

ХМ редко добавляет дополнительную диагностическую информацию к той, что дает проведение стресс-тестов, но оно может выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15% больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST во время стресс-тестов. Это может произойти у пациентов, у которых важную роль в патогенезе ишемии миокарда играет коронарный вазоспазм. Таким образом, мониторинг ЭКГ является более полезным методом диагностики у больных с симптомами динамического стеноза или коронарного вазоспазма.

ЭКГ с физической нагрузкой

Нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях считают методом выбора для диагностики ишемии миокарда у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию из-за своей простоты и выгодной стоимости (табл. 1).

Основными диагностическими критериями изменения ЭКГ во время пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ (рис. 1).

Рис. 1. Три разных типа депрессии сегмента ST, которые можно увидеть во время стресс-тестов: горизонтальное (пологое) снижение, восходящее и нисходящее снижение. Величина горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм обычно рассматривается как пороговое значение для диагностики обструктивной болезни венечных артерий, причем нисходящая депрессия сегмента ST представляется более специфичным признаком. Восходящая депрессия сегмента ST менее специфична для заболевания венечных артерий, но восходящая депрессия сегмента ST ≥2,0 или ≥1,5 мм на 0,08 с от точки J имеет достаточную специфичность для предположения коронарной болезни сердца.

Изменено (с разрешения): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Receiver operating characteristic (ROC) curves and the definition of threshold levels to diagnose coronary artery disease on electrocardiographic stress testing. Part I: The use of ROC curves in diagnostic medicine and electrocardiographic markers of ischaemia // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). - 2007. - Vol. 8. - P. 873-885.

Таблица 1

Неинвазивные тесты для диагностики и риск-стратификации стабильной стенокардии

Тест	Рекомендовано использовать	Комментарии
ЭКГ с физической нагрузкой	Метод выбора у большинства пациентов	Трудно интерпретировать при исходно измененной ЭКГ
Стресс-ЭхоКГ или перфузионная сцинтиграфия	Пациенты с неинтерпретируемой ЭКГ. Неубедительные данные ЭКГ с физической нагрузкой. . Для точного определения локализации ишемии	Визуализирующие тесты более информативны, чем ЭКГ. Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологическая. ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов
Перфузионная сцинтиграфия миокарда или фармакологическая стресс-ЭхоКГ	Пациенты, неспособные выполнить физическую нагрузку. Предпочтительно, если также необходима оценка объема непораженного миокарда	ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов

Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностически значимые измения сегмента ST появляются на этапе восстановления, а не в ходе активной фазы нагрузки.

Для получения максимальной диагностической информации от нагрузочных тестов последние должны осуществляться без антиишемической терапии. Существуют многочисленные обзоры и метаанализы выполнения нагрузочных тестов для диагностики ИБС, которые показывают различные диагностические значения в зависимости от выбранного порогового значения. Используя депрессию ST ≥0,1 мВ или 1 мм в качестве критерия положительного результата теста, чувствительность и специфичность для выявления ИБС находится в диапазоне между 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%) соответственно. При анализе этих исследований с исключением предвзятости чувствительность составила 50%, а специфичность 90%.

Положительная прогностическая ценность диагностики ИБС при нагрузочных тестах возрастает до 90%, если депрессия сегмента ST сопровождается возникновением приступа типичной стенокардии, если это происходит на ранней стадии нагрузки или сохраняется более 5 мин на этапе восстановления, и если депрессия ST превышает 0,2 мВ. Раннее появление, наличие изменений в нескольких отведениях и медленная нормализация после нагрузки также свидетельствуют о многососудистом поражении.

Оценивая точность нагрузочных проб, так же как и других неинвазивных методов, для диагностики обструктивных форм ИБС, следует принимать во внимание внутреннее предубеждение, которое может объяснять количество ошибочных результатов. Это предубеждение состоит в том, что наличие или отсутствие обструктивного поражения венечных артерий является "золотым стандартом" диагностической точности. Действительно, с одной стороны, неинвазивные тесты могут обнаружить ишемию миокарда, которая может быть вызвана спазмом венечных сосудов или дисфункцией на уровне микроциркулярного русла. С другой стороны, обструктивный атеросклероз не всегда приводит к ишемии миокарда во время стресса (например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровообращения).

Для улучшения диагностической точности нагрузочных тестов были предложены и некоторые другие переменные, в том числе изменения QRS и U волн, наклон ST/HR или ST/HR индекс и петля восстановления ST/HR, но, несмотря на свой потенциал, они еще не полностью реализованы в клинической практике.

Интерпретация изменений сегмента ST при нагрузочных пробах должна быть индивидуальной, с учетом предварительной оценки вероятности наличия у данного пациента обструктивной ИБС, которая в основном зависит от характерной симптоматики, а также зависит от факторов риска, особенно возраста (табл. 2, 3). Действительно, в связи с субоптимальной чувствительностью и специфичностью нагрузочной пробы предварительная оценка влияет на уровень вероятности ИБС согласно теореме Байеса.

Таблица 2

Претестовая вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии

Возраст (лет)	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия		Боли неангинозного характера
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
30-39	69,7	25,8	21,8	4,2	5,2	0,8
40-49	87,3	55,2	46,1	13,3	14,1	2,8
50-59	92,0	79,4	58,9	32,4	21,5	8,4
60-69	94,3	90,1	67,1	54,4	28,1	18,6

Таблица 3

Послетестовая вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии

Возраст (лет)	Депрессия ST (мВ)	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия		Боли неангинозного характера
		Муж-чины	Жен-щины	Муж-чины	Жен-щины	Муж- чины	Жен- щины
30-39	0,00-0,04	25	7	6	1	1	‹1
	0,05-0,09	68	24	2	4	5	1
	0,10-0,14	83	42	38	9	10	2
	0,15-0,19	91	59	55	15	19	3
	0,20-0,24	96	79	76	33	39	8
	>0,25	99	93	92	63	68	24
40-49	0,00-0,04	61	22	16	3	4	1
	0,05-0,09	86	53	44	12	13	3
	0,10-0,14	94	72	64	25	26	6
	0,15-0,19	97	84	78	39	41	11
	0,20-0,24	99	93	91	63	65	24
	>0,25	>99	98	97	86	87	53
50-59	0,00-0,04	73	47	25	10	6	2
	0,05-0,09	91	78	57	31	20	8
	0,10-0,14	96	89	75	50	37	16
	0,15-0,19	98	94	86	67	53	28
	0,20-0,24	99	98	94	84	75	50
	>0,25	>99	99	98	95	91	78
60-69	0,00-0,04	79	69	32	21	8	5
	0,05-0,0917	94	90	65	52	26	17
	0,10-0,14	97	95	81	72	45	33
	0,15-0,19	99	98	89	83	62	49
	0,20-0,24	99	99	96	93	81	72
	>0,25	>99	99	99	98	94	90

Изменено (с разрешения): Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 394-413.

Теорема Байеса позволяет рассчитать вероятность того, что у пациента будет заболевание при наличии положительных или отрицательных диагностических тестов. Согласно этой теореме вероятность заболевания зависит не только от чувствительности и специфичности теста, но и от предварительной оценки вероятности заболевания в популяции, к которой принадлежит пациент (рис. 2). Таким образом, диагностические тесты являются особенно полезными и максимально информативными у больных с промежуточным уровнем вероятности заболевания. Действительно, у пациентов с низким уровнем вероятности ИБС (например, 30-летняя женщина с нетипичной стенокардией) депрессия сегмента ST имеет низкую прогностическую ценность для ИБС из-за высокой доли ложноположительных результатов.

Как следствие, тест обычно не рекомендуется в диагностических целях для асимптомных лиц с хорошим профилем факторов риска. С другой стороны, у пациентов с высоким уровнем предварительного тестирования вероятности ИБС (например, 60-летний мужчина, страдающий диабетом, с клиникой типичной стенокардии) положительный нагрузочный тест может носить лишь подтверждающий характер, тогда как отрицательный тест не позволяет ислючить обструктивную ИБС. Тем не менее проведение нагрузочных тестов полезно у этих больных в качестве предоставления дополнительной информации о тяжести ишемии, степени функционального ограничения и прогнозе. Точное определение верхней и нижней границы промежуточной вероятности врач определяет индивидуально для каждого пациента, но были предложены значения в 10 и 90% соответственно.

Рис. 2. Взаимосвязь предварительной (до теста) вероятности обструктивной болезни венечных артерии и послетестовой вероятности заболевания в зависимости от результатов диагностического неинвазивного теста с чувствительностью и специфичностью 75% (сплошные линии), а также теста с чувствительностью и специфичностью 90% (пунктирная линия).

При первом случае можно отметить, что при положительном тесте (верхняя сплошная линия) послетестовая вероятность болезни становится достаточно высокой (50%), только если предварительная (до теста) вероятность составляла не менее 20%. Послетестовая вероятность постепенно увеличивается с увеличением претестовой вероятности.

С другой стороны, если претестовая вероятность повышена, вероятность заболевания остается высокой, даже в случае отрицательного результата (нижняя сплошная линия). Точность диагностики значительно возрастает с тестами с очень высокой чувствительностью и специфичностью, более того, в случае претестовой вероятности 20% такой тест обладает 85% положительной диагностической ценностью для данного заболевания.

Тем не менее нужно отметить, что в том случае, когда предварительная вероятность является очень низкой (например, 5%), положительный результат теста связан с наличием заболевания только в 45% случаев (верхняя пунктирная линия). С другой стороны, если претестовая вероятность высока, послетестовая вероятность остается высокой даже при наличии отрицательного результата (нижняя пунктирная линия).

Изменено (с разрешения): Epstein S.E. Implications of probability analysis on the strategy used for noninvasive detection of coronary artery disease. Role of single or combined use of exercise electrocardiographic testing, radionuclide cineangiography and myocardial perfusion imaging // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - P. 491-499.

Нагрузочные тесты имеют ограниченную ценность у пациентов с исходно измененной ЭКГ, включая БЛНПГ, нарушения ритма или WPW-синдром, который препятствует правильному толкованию изменений сегмента ST. Ложноположительные результаты нагрузочных тестов также часто встречаются у больных с неспецифическими изменениями сегмента ST/T из-за гипертрофии ЛЖ, электролитного дисбаланса или ЛС (например, наперстянки).

Важной проблемой остается диагностика обструктивной ИБС у женщин, у которых депрессия сегмента ST при нагрузочных тестах имеет более низкую специфичность, чем у мужчин (т.е. чаще ложноположительный результат). Однако, когда предварительная оценка вероятности заболевания точно определена, при нормальной ЭКГ в покое нагрузочные тесты имеют такую же надежность у женщин, как и у мужчин.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza

Хроническая ишемическая болезнь сердца

ГЛАВА 179. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс

Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об ана­томических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях арте­риального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Рас­ширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и конту­ров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки же­лудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незна­чительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выпол­няют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очер­таниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявле­ния кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить бо­лее четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтраст­ных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсер­дие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой про­екции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB - непарная вена; ВПВ - верхняя полая вена; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ТК - правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ-правый желудочек; ОСЛА-основной ствол легочной артерии; ПЛА- правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; АО-аорта; ЛП-левое предсердие; ПЛП-придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ-левый желудочек; МК-левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП-меж­желудочковая перегородка; МПП - межпредсердная перегородка; ППП - придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разре­шения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, располо­женного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсер­дия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади запол­ненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращи­вания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудо­чек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/мак­симальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорциона­лен интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утонча­ются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление крово­тока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови спра­ва налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскуляр­ным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в об­ласти легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендику­лярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междо­левых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек лег­ких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального дав­ления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол"ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обре­занными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изобра­жение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тка­ней и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангио­графии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных транс­плантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последователь­ные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лу­чей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных про­екций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

ГЛАВА 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Методы лучевых исследований сердца и сосудов

Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения являются ведущей причиной смертности во всех индустриально-развитых странах. Современные технологии лечения сердечно-сосудистой патологии тесно связаны с лучевой диагностикой. У пациентов с заболеваниями сердца и сосудов используются следующие лучевые методы исследований:

1. Первичные методы:

− рентгеноскопия и рентгенография в стандартных проекциях;

− эхокардиография (ЭхоКГ) и допплерокардиография (ДопКГ).

2. Дополнительные методы (неинвазивные):

− сцинтиграфия, ОФЭКТ или ПЭТ

3. Дополнительные методы (инвазивные):

− вентрикулография;

− ангиография, включая коронарографию.

Для улучшения визуализации могут использоваться ЭхоКГ, КТ и МРТ с усилением – внутривенным введением контрастных соединений.

Методы рентгенологических исследований сердца и сосудов. Рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях: прямой, левой боковой, левой и правых передних косых проекциях и в настоящее время остается распространенным исследованием, благодаря следующим возможностям:

− оценка состояния легочной гемодинамики;

− определение размеров и конфигурации сердца;

− выявление обызвествлений структур сердца и стенок сосудов;

− исключение патологии других органов, имитирующей клиническую симптоматику заболеваний сердца и сосудов.

Комплексное использование рентгенографии и ЭхоКГ позволяет в большинстве случаев обходиться без выполнения косых и боковых проекций. Дополнительные рентгенограммы в косых проекциях требуются лишь в 15% случаев.

Рентгенологическая анатомия сердца . Базовым исследованием грудной клетки является 2-проекционная рентгенография, выполненная в прямой передней и левой боковой проекциях. Исследование в боковой проекции проводится с контрастированием пищевода для оценки заднего контура сердца.

В прямой передней проекции сердце и крупные сосуды занимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечной тени находится слева, 1/3 – справа (рис. 4.1). Вдоль правого контура сердечно-сосудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной (в некоторых случаях восходящей аортой). Нижняя – правым предсердием. По длине они соотносятся, как 1/1. Место схождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Расстояние от срединной линии до наружного контура первой дуги в этой проекции 3-4 см. Нижняя дуга правого контура в прямой проекции находится от правого края контура грудных позвонков на расстоянии от 1 до 2,5 см.

Вдоль левого контура сердечно-сосудистой тени расположены четыре дуги. Последовательно сверху вниз их образуют: дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочной ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Аорта размещена на 1-2 см ниже грудино-ключичного сочленения, наружный ее контур отстоит от срединной линии на 3-4 см. Длина второй дуги до 2 см.

Ушко левого предсердия образует третью дугу. Она прямолинейна или вогнута, длина до 2 см. Ушко левого предсердия визуализируется в норме лишь в 30% случаев.

Левый желудочек. В норме в прямой передней проекции левый желудочек образует четвертую дугу на левом контуре сердца, контур его не выходит левее среднеключичной линии, кардиодиафрагмальный угол острый.

В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами (рис. 4.2). Верхняя выпуклая дуга образована восходящей аортой, которая переходит в дугу и нисходящую аорту. Нижняя дуга обусловлена правым желудочком, верхняя часть которого представлена легочным конусом. Правый желудочек прилегает к грудине на протяжении 5-6 см. На границе легочного конуса и восходящей аорты образуется угол открытый кпереди. Между грудиной и передним контуром сердечно-сосудистой тени прослеживается треугольной формы участок, образованный проекцией легких.

По заднему контуру сердечно-сосудистой тени сверху вниз прослеживается аорта, легочной ствол и частично сосуды корней легких. Нижняя дуга образована левым предсердием и левым желудочком. Левый желудочек прилегает к диафрагме на протяжении 5-6 см, как и правый желудочек к грудине. В левой боковой проекции прослеживаются все отделы аорты. Величина ретрокардиального пространства 2-4 см. Пищевод прилегает к левому предсердию и имеет вертикальное направление. В левой боковой проекции нормальный левый желудочек не касается своим контуром контрастированного пищевода, нижняя полая вена четко дифференцируется в заднем кардиодиафрагмальном углу. В норме размер левого желудочка (ЛЖ), прилегающего к диафрагме, равен линейному размеру правого желудочка (ПЖ), прилегающего к грудной клетке – «желудочковый коэффициент», т.е. отношение указанных размеров ЛЖ/ПЖ=1. Увеличение левого желудочка в левой боковой проекции классифицируют по трем степеням изменений: I степень – контур левого желудочка доходит до контрастированного пищевода, нижняя полая вена не дифференцируется; II степень – контур левого желудочка заходит за контрастированный пищевод, суживая, но частично оставляя свободным ретрокардиальное пространство; III степень – увеличенный левый желудочек закрывает ретрокардиальное пространство, достигая своим контуром позвоночника или накладываясь на него. Левое предсердие в прямой передней проекции образует слегка вогнутую третью дугу на левом контуре сердца – «талия сердца». Следует иметь в виду, что левое предсердие в норме является краеобразующим лишь в 30% случаев. При увеличении левого предсердия третья дуга сглажена либо выпукла. Ее длина увеличивается более 2 см. В оценке состояния левого предсердия информативной является конфигурация контрастированного пищевода в левой боковой проекции. В норме ход контрастированного пищевода прямолинейный. Увеличение левого предсердия ранжируется следующим образом (по левой боковой проекции): I степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод по дуге, не достигающей позвоночника, ретрокардиальное пространство сужено; II степень – контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием, достигающим позвоночника, ретрокардиальное пространство закрыто; III степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод, закрывая ретрокардиальное пространство и накладываясь на тень позвоночника или заходя в реберно-позвоночный угол. В левой боковой проекции увеличение левого предсердия характеризуют изменением радиуса дуги отклоняемого им контрастированного пищевода (до 5 см – малый, 5-6 см – средний, более 6 см – большой радиус). Следует отметить, что при систолической перегрузке левого предсердия, вследствие выраженной его гипертрофии контрастированный пищевод в ряде случаев «соскальзывает» с предсердия. При этом ход контрастированного пищевода прямолинеен, несмотря на выраженную перегрузку левого предсердия. Степень его увеличения в этих случаях определяется по взаимоотношению предсердия и ретрокардиального пространства. Диастолическая перегрузка левого предсердия сопровождается увеличением его объема. В обоих случаях (преобладание гипертрофии либо дилатации) левое предсердие определяется в прямой передней проекции как дополнительная, более интенсивная тень справа от позвоночника. Правый желудочек. Неизмененный правый желудочек в прямой передней проекции не является краеобразующим на контурах сердца. Выделяют три степени увеличения правого желудочка: I степень – увеличенный правый желудочек является краеобразующим на правом контуре сердца, правый атриовазальный угол приподнят до III ребра (в норме − на высоте III межреберья), правый поперечник сердца <5 см, коэффициент Мура <30%; II степень – правый атриовазальный угол определяется во II межреберье, правый поперечник сердца >5 см, удлинена и выпукла II дуга на левом контуре (ствол легочной артерии), коэффициент Мура=31-40%; III степень – правый атриовазальный угол − на уровне II ребра и выше, коэффициент Мура >40%. Коэффициент Мура – норма до 30% – представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки. В левой боковой проекции увеличенный правый желудочек удлиняет вертикальный размер (передний контур) сердца. Желудочковый коэффициент <1. Правое предсердие. В прямой передней проекции в норме правое предсердие образует правый контур тени сердца. При изолированном увеличении правого предсердия правый атриовазальный угол не смещается (III межреберье). Рассчитывается правопредсердный коэффициент как отношение правого поперечника сердца к половине внутреннего диаметра грудной клетки, измеренного на высоте правого купола диафрагмы (в норме <30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом: I степень – правопредсердный коэффициент 31-40%; II степень – правопредсердный коэффициент 41-50%; III степень – правопредсердный коэффициент >50%. Следует заметить, что при увеличении правого предсердия II−III степени появляются сопутствующие признаки его перегрузки – расширение верхней полой и непарной вен. Аорта. Выявление патологических изменений аорты, связанное с возможностью установления атеросклеротического ее поражения, находит отражение в характеристике интенсивности тени аорты за счет увеличения плотности стенки аорты. Интенсивность тени аорты различается по следующей классификации: I степень усиления интенсивности тени аорты – в прямой передней проекции четко определяется дуга и начальный отдел нисходящей аорты, в левой боковой проекции – дуга аорты; II степень – в переднезадней проекции дифференцируется вся нисходящая аорта; III степень – вся грудная аорта четко видна в любой проекции («бесконтрастная аортография»). Кроме усиления интенсивности тени аорты, следует отмечать наличие очагов кальциноза в проекции аорты и коронарных артерий, а также качественные характеристики изменения конфигурации аортальной тени. К последним относятся: удлинение аорты (смещение кверху ее краниального полюса, в норме расположенного на одно межреберье ниже левого грудинно-ключичного сочленения), увеличение кривизны, развернутость дуги аорты (увеличение «аортального окна» в левой боковой проекции). КТ не обеспечивает естественного контраста между кровью в полостях сердца и их стенками, необходимого для оценки размеров полостей и толщины стенок. Скорость получения изображения слоя позволяет устранить влияние дыхательных движений, но не достаточна для того, чтобы исключить влияние пульсации сердца и исследовать быстропротекающие процессы сердечной деятельности. Роль КТ в диагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупные сосуды на фоне окружающей жировой и легочной тканей, начальные отделы коронарных артерий, чаще левой, иногда ее главные ветви. Используется в практике, главным образом, для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда (рис. 4.3) и аневризм аорты. Чувствительность спиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%. При КТ с усилением дифференцируются полости сердца, стенки желудочков, межжелудочковая перегородка, папиллярные мышцы, коронарный синус, листки клапанов. Этим методом распознаются морфологические изменения: аневризмы сердца, тромбы в его полостях, пара- и интракардиальные опухоли (визуализируются образования размером не меньше 1 см), аномалии развития крупных сосудов и аневризмы аорты. Для оценки быстропротекающих процессов (параметров сократительной функции миокарда) может использоваться КТ в режиме синхронизации с ЭКГ. КТ на менее совершенных аппаратах значительно уступает МРТ в изучении этих функций и не имеет преимуществ перед эхокардиографией в оценке сократительной функции миокарда. Современная технология КТ обеспечивает трехмерную реконструкцию сосудистого дерева. КТ-ангиография становится в ряде случаев альтернативой ангиографии как окончательный метод диагностики стенозов и аневризм. В отличие от ангиографии метод позволяет визуализировать не только просвет сосуда, но и его тромбированную часть с окружающими тканями. Пространственное разрешение КТ-ангиографии ниже, чем ангиографии. Выбор производится в пользу или пространственного разрешения, или изображения большей области интереса. Одно из показаний к КТ- ангиографии – визуализация вен туловища при тромбозе, окклюзиях, аномалиях развития, опухолях. Вентрикулография . Методика исследования полостей сердца с помощью катетера, который вводится в их просвет через периферическую вену или артерию. Для проведения катетеризации правых отделов сердца, системы легочной артерии и легочных вен производят пункцию вен левого плеча или бедра, а левых – пункцию правой бедренной артерии. Чтобы исследовать левое предсердие, также выполняют пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии. Методом прямого измерения можно определить газовый состав и давление крови в полостях сердца, рассчитать показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики, зарегистрировать эндокардиальную ЭКГ, установить наличие и объем шунтирования крови. Через катетер вводят рентгеноконтрастные средства и выполняют серию вентрикулограмм. Катетеризация выполняется при проведении целого ряда интервенционных вмешательств (лечение пороков сердца и нарушений сердечного ритма). Показания: катетеризацию и вентрикулографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью других методов лучевой диагностики и при предстоящей операции на сердце. Противопоказания: катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, при отсутствии жалоб и факторов риска ИБС, при изолированном митральном стенозе; в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. Противопоказаниями являются также: эндокардит, отек легких, кровохарканье, пароксизмальная тахикардия, флебит периферических вен, правожелудочковая недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, острые инфекционные заболевания, тиреотоксикоз, заболевания крови, непереносимость йодистых препаратов. Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастных средств. Ангиография является эталонным методом исследования при сосудистой патологии. Для проведения исследования используются ангиографические аппараты, оборудованные многоплановой системой сканирования, ЭОП и автоматическими шприцами-инъекторами. К таким системам предъявляются строгие требования по дозовым нагрузкам с учетом длительности процедуры. Исследование проводится в специально оборудованном помещении ангиологом, его помощником, операционной сестрой. Для ангиографического исследования используются: 1. иглы Сельдингера. 2. смоделированные зонды в зависимости от характера и целей исследования и манипуляций. 3. проводники. 4. адаптер с трехходовым краном. 5. шприцы с иглами. 6. растворы (0,5% и 0,25% новокаина, 500 мл физ. раствора с 1 мл (5000 ЕД) гепарина, контрастные вещества). Преимущественно используются неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист) в количестве 6-60 мл. Во избежание осложнений рекомендуется не превышать количество вводимого контрастного вещества более 1,5 мл/кг веса пациента. Диагностическая ангиография проводится для: 1. Определения вариантов сосудистой архитектоники, получения представления об артериальной, капиллярной и венозной фазах ангиографии. 2. Определения характера, топики и степени непроходимости сосудов. 3. Выявления источника кровотечения. 4. Уточнения локализации патологического очага и его размеров. 5. С целью выбора эмболизирующего вещества для окклюзии. Противопоказания к ангиографическому исследованию: 1. Общее тяжелое состояние больного. 2. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний. 3. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность. 4. Значительное нарушение свертывающей системы крови. 5. Повышенная чувствительность к йоду. Последнее противопоказание является относительным. Этим больным в течение 3 дней перед исследованием делаются инъекции антигистаминных препаратов. Ангиографические исследования у взрослых и детей старше 12 лет выполняются под местной анестезией, у детей младшего возраста применяется наркоз. Большая часть исследований проводится по модифицированной методике Сельдингера, состоящей из нескольких последовательных этапов (рис. 4.4): 1. Пункция артерии иглой Сельдингера (A). 2. Введение проводника в артерию (B). 3. Секция поверхностных тканей (C). 4. Установка катетера в артерии (D, E). 5. Извлечение проводника (F). Для селективной ангиографии вводится диагностический катетер, который выбирается по диаметру и конфигурации в зависимости от анатомических особенностей исследуемого сосуда (рис. 4.5). Коронарография – метод исследования коронарных артерий: катетер через бедренную артерию продвигают в восходящую аорту и направляют в отверстие одной из коронарных артерий и вводят водорастворимое рентгеноконтрастное средство (2-3 мл). Методика дает возможность объективно оценить локализацию, протяженность и степень сужения коронарных артерий, а также состояние коллатерального кровообращения (рис. 4.6). Показаниями к коронарографии являются: 1. Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца (ИБС). 2. Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии. 3. Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких. 4. Постинфарктная стенокардия. 5. Невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов. 6. Предстоящая операция на открытом сердце у больных старше 35 лет. Противопоказания: лихорадка, тяжелое поражение паренхиматозных органов, нарушение сердечного ритма и мозгового кровообращения, аллергия. Под контролем коронарографии возможно лечебное воздействие – ангиопластика. Методы ультразвуковых исследований сердца и сосудов. ЭхоКГ является наиболее распространенным лучевым методом исследования сердца и сосудов, благодаря своей доступности и информативности. Сочетание ЭхоКГ и ДопКГ позволяет оценить: − остояние отделов сердца и крупных сосудов; − состояние внутрисердечных структур; − внутрисердечную и центральную гемодинамику; − тотальную и сегментарную сократительную функцию миокарда; − наличие патологических внутрисердечных шунтов; − перфузию миокарда при использовании эхоконтрастных средств. Использование чреспищеводных и эндоваскулярных датчиков позволяет расширить показания к методу. Ультразвуковая анатомия сердца . При исследовании сердца используются стандартные позиции датчика (рис. 4.7): 1. Парастернальный доступ – область III-V межреберья слева от грудины. 2. Верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка. 3. Субкостальный доступ – область под мечевидным отростком. 4. Супрастернальный доступ – югулярная ямка. Для оценки основных показателей ЭхоКГ используется М-режим. Исследование проводят из левого парастернального доступа по длинной оси сердца с последующим измерением в 3 стандартных позициях (рис. 4.8) на уровне устья аорты – D, створок митрального клапана – C, хорд митрального клапана - B. Для изучения аорты и аортального клапана несколько изменяют положение датчика так, чтобы диаметр корня аорты и ее восходящего отдела были максимальными. В этой позиции визуализируются только две створки аортального клапана: правая коронарная и некоронарная. При раскрытии они формируют в просвете аорты картину «коробочки» (рис. 4.4-D). В начале систолы ЛЖ измеряется величина их максимального расхождения. Для лучшего изучения полости левого желудочка и митрального клапана датчик устанавливают таким образом, чтобы раскрытие створок митрального клапана и переднезадний размер левого желудочка были максимальными. Створки митрального клапана характеризуются разнонаправленным движением: передняя створка имеет М-образное движение, а задняя – W-образное (рис. 4.8-C). Характер движения створок трикуспидального и легочного клапанов аналогичен митральному и аортальному, но условия визуализации клапанного аппарата правых отделов сердца при перпендикулярном прохождении ультразвукового пучка в большинстве случаев затруднены. Увеличение отделов сердца определяется исходя из половозрастных нормативов (табл. 1). Превышение конечных диастолических размеров полостей сердца интерпретируется как дилатация, обусловленная преимущественно перегрузкой объемом или поражением миокарда. Утолщение стенок желудочков ассоциируется с перегрузкой давлением и развитием гипертрофии. На основании прямых измерений в большинстве ультразвуковых систем автоматически производится расчет основных показателей гемодинамики и тотальной сократимости левого желудочка: ударный объем левого желудочка (от 60 до 80 мл), минутный объем кровообращения (от 4,5 до 6,7 л/мин), фракция выброса левого желудочка (не менее 55 %). Фракция выброса левого желудочка является одним из наиболее информативных показателей для оценки сердечной недостаточности. Для точной топической диагностики поражения миокарда при наруше- Таблица 4.1. Эхокардиографические показатели у взрослых здоровых лиц, определяемые в М-режиме Примечание: КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, АК – аортальный клапан, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка. ниях кровоснабжения производится оценка сегментарной сократительной функции левого желудочка (рис. 4.9). B- и М-режим позволяют выявить зоны нарушения локальной сократимости. Выделяют следующие варианты сократимости: 1. Нормокинез – все участки эндокарда в систолу одинаково утолщаются. 2. Гипокинез – уменьшение утолщения эндокарда в одной из зон в систолу по сравнению с остальными участками. Локальный гипокинез, как правило, связан с мелкоочаговым или интрамуральным поражением миокарда. 3. Акинез – отсутствие утолщения эндокарда в систолу в одном из участков. Акинез, как правило, свидетельствует о наличии крупноочагового поражения. 4. Дискинез – парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу (выбухание). Дискинез характерен для аневризмы. Оценка состояния миокарда и прогноз течения заболевания производится с помощью индекса сократимости – суммы индексов, поделенных на число сегментов. Для этого оценивается сократимость каждого сегмента по 5-балльной системе: 1 – нормокинез, 2 – умеренный гипокинез, 3 – выраженный гипокинез, 4 – акинез, 5 – дискинез. В том случае, когда индекс сократимости больше 2, показатель фракции выброса составляет менее 30 %. Аналогичные схемы оценки сегментарной сократительной функции используются при исследовании сердца другими методами лучевой диагностики: КТ, МРТ, ОФЭКТ. ДопКГ позволяет качественно и количественно оценить функциональное состояние клапанного аппарата сердца, патологические шунты, внутрисердечную гемодинамику и сократительную функцию миокарда. Для этих целей используется комплекс допплерографических режимов: постоянный (ПД), импульсный (ИД), тканевой (ТД), цветное допплеровское картирование (ЦДК). Все режимы определяют скорость, направление и синхронность движущихся структур. Область применения ПД, ИД и ЦДК – оценка внутрисердечного кровотока. ТД обладает возможностью регистрации сегментарной сократительной функции миокарда. Основными количественными показателями ДопКГ являются производные скорости потока: максимальная, средняя, интегральная и др. Трансаортальный и транспульмональный потоки характеризуются однофазной кривой допплерограммы (рис. 4.10). Потоки через атриовентрикулярные отверстия в норме имеют двухфазный характер, обусловленный фазами пассивного (пик Е) и активного (пик А) наполнения желудочков (рис. 4.11). Нормальные скоростные показатели потока крови по данным ДопКГ приведены в табл. 2. Таблица 2. Нормальные пределы скорости потоков у взрослых Для качественной топической диагностики внутрисердечных потоков используется ЦДК. Цветовая кодировка потока позволяет определить его направление по отношению к датчику и турбулентность. Турбулентный поток характеризуется в отличие от ламинарного неоднородностью цвета – мозаичностью. На рис. 4.12 представлено исследование функции митрального клапана в режиме ЦДК. Тканевой допплер позволяет оценить движение стенок сердца и выявить их нарушения, используя стандартную схему сегментарного строения и бальной оценки сократимости (рис. 4.5). Аналогично ЦДК скорость движения стенок кодируется в соответствующей цветовой шкале (рис. 4.13). Магнитно-резонансная томография. Преимущества МРТ над КТ и ЭхоКГ в изображении сердца: 1. Превосходит КТ в дифференцированном изображении кровотока в полостях сердца и сердечной стенки без искусственного контрастирования. 2. Мультипланарность с неограниченным выбором плоскости изображения. 3. Более точно, чем ЭхоКГ, позволяет рассчитать параметры систолической функции желудочков. 4. Превосходит ЭхоКГ в оценке правого желудочка. МР-ангиография . При МР-ангиографии без усиления яркое отображение получает кровоток в сосудах на темном фоне окружающих неподвижных тканей. Используются два режима: более быстрая МР-ангиография (главным образом, для визуализации артерий) и более медленная, требующая субтракции фона – для визуализации вен и получения информации о направлении кровотока (обе возможны как с двумерным, так и с трехмерным сбором данных). Преимущества: полная неинвазивность, отсутствие радиационной вредности и контрастных средств. Однако плохо отображает медленный и турбулентный кровоток; трудно отличить артериальный тромбоз от замедленного кровотока, переоценивается степень стеноза вследствие потери МР-сигнала, вызванной турбулентностью. Усиление МР-сигнала от кровотока парамагнитными контрастными средствами при МР-ангиографии позволило уменьшить недостатки бесконтрастной МР-ангиографии. Методы радионуклидных исследований сердца и сосудов. Сцинтиграфия сердца используется для оценки перфузии миокарда. Принцип перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) заключается в накоплении радиофармацевтического препарата пропорционально объему коронарного кровотока. Участки миокарда, кровоснабжаемые стенозированными коронарными артериями, накапливают РФП в меньшей степени, чем участки, кровоснабжаемые интактным сосудом. Для выявления дефектов накопления РФП используются два подхода: 1. При выполнении планарного исследования детектор излучения перемещается по дуге; в результате получают плоскостные изображения. Обычно используют 3 изображения: в передней прямой проекции, левой передней косой под углом 30°- 40° и в левой передней косой проекциях под углом 70° (рис. 4.14). 2. При использовании метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) детектор излучения описывает над пациентом дугу в 180°: обследование обычно начинается из правой передней косой проекции (45°) и заканчивается в задней левой косой проекции (135°). Дуга в 180° разбивается на 32 или 64 сегмента, из которых реконструируются изображения поперечных срезов сердца. ОФЭКТ существенно улучшает выявление мелких дефектов накопления препарата. Для получения более качественного изображения используется ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией. К кардиотропным препаратам относятся 201 Tl и 99 m Tc-технетрила (Sestamibi, MIBI, Cardiolite). Таллий является моновалентным катионом, который по своим физико-химическим свойствам сходен с калием. 99m Tc-технетрил тоже характеризуется как моновалентный катион, хотя и имеет более сложную химическую структуру. Эти РФП, неся положительный заряд, проникают внутрь клетки и локализуются на мембране митохондрий, которые заряжены отрицательно. Таким образом, ПСМ отражает распределение метаболически активного миокарда и выявляет дефекты накопления РФП при инфаркте миокарда и других очаговых изменениях (рис. 4.15). Дефект накопления визуализируется при различии объемного кровотока в здоровой и стенозированной артериях в 30-50%. Для улучшения чувствительности и специфичности ПСМ используется стресс-тест с физической нагрузкой или фармакологическая проба с дипиридамолом или эргоновином. Сцинтиграфия миокарда является высокоинформативным, неинвазивным методом верификации ИБС. Ее чувствительность и специфичность составляют 80-90%. Метод рекомендуется использовать при несоответствии клинической картины с данными нагрузочных тестов ЭКГ: отрицательные или сомнительные результаты. Похожая информация: Поиск на сайте: