/ Науменко В.Г. Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964 — №3 . — С. 51-57.

Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме

библиографическое описание:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

html код:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

код для вставки на форум:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

wiki:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

Материалы повторных экспертиз показывают, что нередко исследование головного мозга проводят на недостаточно высоком уровне, однако повторная экспертиза не может восполнить дефекты первичного исследования.

Мало внимания уделяют исследованию артериальной и венозной систем мозга, подкорковых образований, стволового отдела, желудочковой системы, морфологических признаков отека и набухания мозга; неудовлетворительно регистрируют топографию и размеры травматических и патологических очагов.

В процессе судебно-медицинского исследования мозга в отличие от патологоанатомического вскрытия эксперт не всегда в состоянии предусмотреть все, что в дальнейшем может иметь важное значение. Поэтому необходимо подробно изучать и протоколировать все изменения, несмотря на их кажущуюся незначительность.

В докладе на IV Всесоюзной конференции, судебных медиков (Рига, 1962), говоря об особенностях экспертизы черепно-мозговой травмы, мы отметили необходимость выработки единых методических указаний для проведения ее на современном научном уровне. Этой цели посвящена и настоящая статья, основанная на обобщении собственного практического опыта.

Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода. Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, «просвечиваемость» рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку). Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.

Исследуют субдуральные гематомы, которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес. Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут бистро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращении в базальных цистернах мозга.

После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагий осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.

Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса.

Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.

Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.

Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование.

Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию. Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают Субарахноидальные геморрагии. При травме они часто имеют ограниченно-локальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.

Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагий, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний.

Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться дополнительным критерием при определении механизма травмы.

Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности моз га, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин - их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.

При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).

Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.

Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.

Рис. 1. Схематическое изображение разрезов мозга в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий (А) и ствола (Б).
Объяснения в тексте.

В судебно-медицинской практике часто применяют разрезы мозга по Вирхову. Один из основных недостатков, этого метода состоит в том, что после разрезов мозг становится непригодным для дальнейшего исследования и фотографирования. Если при первичном исследовании было какое-либо упущение, то практически его невозможно восполнить. Разрезанный мозг уже на секционном столе быстро теряет свою форму, а после фиксации в формалине еще более деформируется. Представляет большие трудности оценка анатомо-топографических соотношений очага травмы. Важные в патологии травмы отделы мозга (таламус, гипоталамическая область) становятся малопригодными для визуального осмотра. Наконец, этот метод, нарушая соотношение частей мозга и его продольной оси, исключает возможность диагностики асимметрии сторон полушарий, что нередко имеет первостепенное значение в пато- и танатогенезе черепно-мозговой травмы.

Горизонтальные разрезы мозга по Флексигу также малоприемлемы. Дополнительными перпендикулярными разрезами мозг измельчают и по фрагментам его трудно восстановить анатомо-топографические соотношения. Этот метод целесообразен, когда требуется сохранить для повторного исследования (после фиксации в формалине) виллизиев круг с отходящими от него крупными сосудами. Приготовление такого препарата оправдано, если сущность патогенеза травмы связана с патологией указанных сосудов (например, при множественных аневризмах).

В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов (рис. 1), которые обеспечивают, осмотр всех отделов мозга.

Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях.

Рис. 2. Средний мозг и мозжечок после
отсечения ствола на уровне ножек мозга.

Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарии и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга (рис. 1, 1; рис. 2). После дующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.

Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уров не его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх (рис. 1, 2; рис. 3). Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области.

Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок (рис. 1,Б; рис. 4)

При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер.

Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее (см. выше).

Рис. 3. Главный фронтальный разрез
больших полушарий. Видна деформация их
от сдавления эпидуральной гематомой.

1. Он позволяет осмотреть мозг детально, не пропуская изменений ни в одном анатомическом участке.

2. Хорошо обозреваются одновременно конвекситальная и базальная поверхности больших полушарий, мягкие оболочки, толщина оболочечных кровоизлияний, глубина проникновения их в борозды, пиакортикальные геморрагии, состояние коры на всем протяжении и отношение ее к оболочкам, глубина распространения контузионных очагов, отношение их к желудочкам, подкорковым узлам и проводниковым системам, состояние желудочковой системы, в частности III желудочка, гипоталамическая область.

3. Важным преимуществом метода является возможность установления асимметрии больших полушарий, подкорковых узлов, проводниковых систем, желудочков, а также патологических очагов. Следует подчеркнуть, что смещение, дислокация, асимметрия сторон очень важны в оценке травмы и нередко помогают определить тяжесть травматического процесса и выяснить причины летального исхода.

4. Фронтальные разрезы стволового отдела позволяют с наибольшей полнотой выявить патологию, как это было указано в отношении больших полушарий. Детального описания при этом требует дно IV желудочка (ромбовидная ямка), вся покрышка стволового отдела мозга и область водопровода, где расположены центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Невооруженному глазу на поперечных срезах иногда хорошо видны мельчайшие точечные кровоизлияния. Следует остерегаться ошибки и не принять за них поперечно перерезанные полнокровные сосуды.

5. Из серии срезов можно выбрать наиболее характерные для демонстрации, фотографирования или дальнейшей обработки.

6. Поперечные срезы позволяют изъять для гистологического исследования материал из любого участка. Части мозга (кусочки), взятые при других способах разрезов мозга, могут дезориентировать гистолога в отношении топографии мозговой ткани и привести к неправильной оценке гистологических структур, так как микроскопию тонких структур мозга принято изучать на поперечных разрезах; применительно к этому составлены наши и зарубежные руководства и атласы по нервной системе.

7. Поперечные разрезы позволяют до некоторой степени унифицировать как макроскопическое описание, так и микроскопическое исследование мозга.

Рис. 4. Разрез поперечно оси стволового
отдела мозга и полушарий мозжечка.

Для гистологического исследования необходимо брать материал из коры с оболочками в участках субарахноидальных и пиакортикальных геморрагий, коры симметричных участков полушарий вне зоны кровоизлияний, контузионных очагов зон предполагаемого удара и противоудара, гипоталамической области со стенками III желудочка и мягкими оболочками основания мозга, аммонова рога симметричных участков полушарий, стенок боковых желудочков в области хвостатых тел (рис. 5), среднего мозга с областью водопровода, покрышки, красных ядер и четверохолмия, дна IV желудочка с областью покрышки и участком варолиева моста, бульбарного отдела продолговатого мозга на уровне верхних олив. Минимальный размер кусочков 2 см 2 , толщина 1 см. По техническим условиям гистологической обработки указанные кусочки впоследствии можно уменьшить.

Разрезы мозга и взятие материала для исследования желательно, а во многих случаях обязательно производить после фиксации. Исследование мозга новорожденных всегда лучше проводить после фиксирования, так как разрезы свежего мозга могут совершенно изменить соотношение частей и затруднить поиски и оценку последствий травмы.

Рис. 5. Схематическое изображение зон взятия материала для гистологического исследования с главного разреза больших полушарий.
Объяснения в тексте.

Фиксация целого мозга не представляет трудностей. Его фиксируют 3-5 л 5-6% раствора формалина в течение 3-5 дней. Во избежание деформации на дно банки кладут вату. Еще лучше мозг подвешивать в растворе на лигатуре, подведенной под передний конец базиллярной артерии. Некоторые авторы рекомендуют до вскрытия черепа наливать сосуды мозга формалином через сонные артерии. Однако для судебно-медицинской экспертизы этот метод непригоден, так как формалин довольно быстро диффундирует ниже уровня лигатуры и мешает обнаружению алкоголя. При отсутствии условий для хранения целого мозга рекомендуется сохранять наиболее характерные его срезы.

Уменьшение объема мозга при 3-5-дневной фиксации незначительно и не имеет практического значения. Уплотнение ткани происходит равномерно, вследствие чего пространственные соотношения не меняются.

Некоторые судебно-медицинские эксперты полагают, что предварительная фиксация затрудняет оценку формы и величины травматических очагов и делает невозможным суждение об отеке и набухании мозга. С этим нельзя согласиться. Напротив, на разрезах свежефиксированного мозга легко выявляются все виды кровоизлияний (особенно мелкоточечные и пурпурозные), а также мелкие кисты. Хорошо сохраняется форма и величина контузионных очагов и раневых каналов, что позволяет измерить их и сфотографировать.

Отеки же и набухания на разрезах свежефиксированного мозга выявляются даже лучше: на фоне уплотненной мозговой ткани отечные участки представляются мягкими с несколько размытыми контурами анатомических структур, а участки набухания имеют блестящую, как бы полированную поверхность, слегка выбухающую и приливающую к плоскости ножа, В оценке степени отека и его роли в танатогенеза важное значение имеют прежде всего такие признаки, как асимметрия полушарий, деформация подкорковых образований, смещение средней линии, пролабирование мозга, ущемление гиппокамповых извилин, мозжечковых миндалин, смещение и деформация стволового отдела. Все эти признаки отека остаются фиксированными в том состоянии, в каком они находились в момент изъятия мозга из полости черепа.

Предварительная фиксация не ограничивает возможности гистологического исследования и позволяет применять основные, наиболее употребительные окраски для изучения центральной нервной системы

Однако в некоторых случаях при необходимости срочных предварительных заключений 3 главных рекомендуемых нами разреза еще можно провести до фиксации мозга, что поможет ориентироваться в характере патологического процесса.

Следует кратко сказать о мозговом придатке. При черепно-мозговой травме вследствие частого поражения диэнцефальной области и прохождения трещин костей через турецкое седло в травматический процесс оказывается вовлеченным гипофиз. Исследования В.Г. Науменко и Е.А. Савиной показали, что в гипофизе в ответ на травму головы рано появляются реактивные изменения, которые выявляются только микроскопически. Поэтому в целях всесторонней оценки травмы во всех случаях обязательно взятие его для последующего гистологического исследования.

В заключение нужно подчеркнуть, что в случаях тяжелой травмы, головы патогенез травматического процесса и причина смерти более или менее очевидны и часто не вызывают спорных вопросов. Однако при закрытой черепно-мозговой травме, заканчивающейся иногда летально, патоморфологические изменения могут быть столь незначительны, что их обнаружение, анализ патогенеза и обоснование причины, смерти весьма затруднительны. В этих случаях особое значение приобретает тщательное исследование мозга.

1 А.И. Абрикосов. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. М., 1948, стр. 82.

Исследование мозга начинают с определения его веса н размеров. После этого мозг укладывают на секционный столик основанием кверху и тщательно осматривают сосуды основания мозга, а затем, осторожно отведя в стороны ви­сочные доли, обнажают среднюю мозговую артерию.

После обстоятельного исследования и описания мягких мозговых оболочек в области основания мозг поворачивают полуша­риями кверху, лобными долями кпереди, а мозжечком и продолговатым мозгом к обдуценту. Вторым пальцем пра­вой руки разводят полушария мозга в стороны и обнажают мозолистое тело. Затем левую руку кладут на левое полу­шарие таким образом, чтобы первый палец находился на внутренней поверхности полушария, а остальные - на наружной выпуклой стороне. В правую руку берут нож, как писчее перо, устанавливают его под углом 45° к мозолистому телу и надрезают левое полушарие над мозолис­тым телом. Убедившись, что конец ножа находится в левом

боковом желудочке, осторожно продолжают разрез кзади, отводя в сторону левое полушарие. Разрез заканчивают в заднем роге. Продолжая разрез кпереди, вскрывают пе­редний рог.

Вскрыв левый боковой желудочек, осматривают и опи­сывают его величину, форму, содержимое, состояние эпен­димы и сосудистого сплетения. После этого делают допол­нительные продольные разрезы через мозговую ткань ле­вого полушария, причем первый из них проводят по боко­вой грани желудочка. Затем аналогичным образом вскры­вают правый боковой желудочек. Для этого левой рукой захватывают правое полушарие мозга так, чтобы первый палец левой руки располагался на плоской части полуша­рия, а остальные пальцы охватывали его выпуклую поверх­ность. Под левую руку, как под арку, помещают секционный нож, направленный под углом 45° к мозолистому телу, и производят такой же разрез, как и при вскрытии левого бокового желудочка.

После исследования правого желудочка и дополнитель­ных разрезов через правое полушарие вскрывают IJI же­лудочек: двумя пальцами левой руки поднимают переднюю часть мозолистого тела кверху, причем прозрачная пере­городка натягивается, вводят в монроево отверстие кон­чик ножа, обращенного острием вперед и вверх, и перере­зают поперечно мозолистое тело. После рассечения правой ветви задней ножки мозолистое тело укладывают на левую сторону. При этом открывается дно III желудочка, проме­жуточная масса, шишковидная железа (эпифиз) и четверо­холмие.

Далее разрезом через червячок мозжечка и свод силь­виева водопровода по средней линии вскрывают IV желу­дочек. Для этого необходимо уложить мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг на второй палец левой руки и произвести разрез по средней линии спереди назад сверху вниз. Раздвинув полушария мозжечка, описывают открывшееся дно IV желудочка.

Дальнейшим этапом является исследование полушарий мозжечка. Для того чтобы вскрыть сильвиев водопровод, нужно ввести в него желобоватый зонд со стороны IV же­лудочка и по нему произвести разрез. Вскрытие мозжечка начинают с разреза левого полушария, которое захваты­вают левой рукой. Разрез проводят от середины поверхно­сти разреза червячка в горизонтальной плоскости к выпук- лому краю мозжечка. Можно сделать также дополнительный разрез каждого полушария во фронтальной плоскости на уровне средины червячка.

Таким же образом вскрывают и правое полушарие мозжечка. После этого следует деталь­но исследовать базальные узлы и дно IV желудочка. Во фронтальной плоскости через дно боковых желудочков производят поперечные разрезы, которые должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,5 см и доходить до основания мозга, разрезы с обеих сторон делают на одинаковом уров­не, чтобы иметь возможность сравнить плоскости разре­зов между собой. Таким же образом проводят несколько поперечных разрезов через дно IV желудочка. Затем делают поперечные разрезы через полушария с тем, чтобы описать соотношение белого и серого вещества мозга. После обстоя­тельного осмотра коры мозга разрезанные полушария складывают, как открытую книгу, и переворачивают мозг основанием кверху, лобными долями кпереди. В этом поло­жении производят фронтальные разрезы ножек мозга, ва­ролиева моста и продолговатого мозга.

Секцию мозга заканчивают надрезами лобных и височ­ных долей. Лобные доли разрезают в поперечном направ­лении для осмотра коры, а височные доли -в продольном направлении для исследования нижних рогов боковых же­лудочков, сосудистых сплетений и аммонова рога.

Если полушария мозга и мозжечок с продолговатым мозгом из черепа извлекают отдельно, их исследуют по­рознь таким же способом.

В целях более детального исследования мозга и мозжечка (локализация мелких кровоизлияний при асфиктическом комплексе, ядерная желтуха при серологическом конфликте, опухоли мозга, токсоплазмоз и т. д.) после тщательного осмотра оболочек, взвешивания мозга и взятия спинно­мозговой жидкости для посева (микробиологическое ис­следование) мозги мозжечок помещают в сосуд с 10% раст­вором формалина. Для облегчения фиксации формалин мож­но ввести также предварительно в сосуды основания мозга и затем перевязать их.

К вскрытию приступают по истечении 4 дней, когда мозг приобретет однородную консистенцию (вареного яйца). Его разрезают длинным плоским и широким ножом во фронталь­ной плоскости на несколько одинаковых частей. Разрезы следует проводить через определенные пункты (рис. 42а, 426 и 43). Лучшими являются методы, предложенные Пашке- вичем, Фишером и Питре (Paszkiewicz, Fischer, Pitre). Каж­дую из поперечно отсеченных частей мозга после соответствующей зарисовки на специально приготовленной схеме делят на серию еще меньших срезов, которые также фик­сируют на схеме. Эти кусочки можно исследовать гистоло-

Рис; 42а. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид сбоку. Пунктирными линиями 1= 7 показана локализа­ция разрезов

Рис. 12б. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид полушария изнутри. Пунктирными линиями 1-7 показа­на локализация разрезов.

Рис. 43. Секция мозга по Фишеру и Пашкевичу. Вид со стороны основания мозга. Пунктирными линиями 1 -7 показана локализация разрезов.

гически и таким путем получить полное представление о микроскопической картине мозга, мозжечка и продолго­ватого мозга.

При вскрытии мозга особое внимание обращают на сос­тояние мягких мозговых оболочек, их толщину, прозрач­ность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний или наложений. При описании мозга должны быть отмечены вид борозд и извилин, четкость границы серого и белого вещест­ва на разрезах, состояние базальных ганглиев, моста, эпифиза, содержимое мозговых желудочков, характер об­наруженных болезненных изменений и повреждений, осо­бый запах вещества мозга (эфир). Описывают также крове­носные сосуды основания мозга.

Мягкие мозговые оболочки у зрелых новорожденных по внешнему виду в норме не отличаются от оболочек взрослого человека. У недоношенных младенцев паутинная оболочка бывает обычно приподнята прозрачной, водянистой или жел­товатой спинномозговой жидкостью. Чем менее доношен плод, тем этой жидкости больше. Обильное количество жид­кости (40-60 мл) в подпаутинном пространстве у доношен­ных новорожденных особенно часто наблюдается в случаях кесарева сечения.

Наличие умеренного количества жидкости под мягкими оболочками еще не дает основания обдуценту для диагноза наружной водянки мозга. Такой вывод можно сделать лишь в том случае, если скопление жидкости очень велико, не­пропорционально степени развития плода, или сочетается с недоразвитием мозга. Необходимо заметить, что наружная водянка головного мозга как самостоятельное заболевание встречается у новорожденных чрезвычайно редко. Иногда она сочетается с внутренней водянкой.

Полнокровие мягкой мозговой оболочки, выраженное в значительной степени, одно из проявлений кислород­ного голодания. Обособленные подпаутинные кровоизлия­ния, не сочетающиеся с субдуральными кровоизлияниями, обнаруживают преимущественно в виде экстравазатов вок­руг больших кровеносных сосудов. Возникновение их не связано с механическими повреждениями, а обычно обус­ловлено гипоксией и наблюдается в преобладающем боль­шинстве случаев у недоношенных детей (рис. 44).

Воспаление мягких мозговых обо­лочек у новорожденных встречается весьма редко. Воспалительные изменения оболочек локализуются пре­имущественно в верхней части головного мозга, охватывая одно или оба полушария, или на основании. Мягкие мозго­вые оболочки в таких случаях мутноваты, гиперемированы, утолщены, покрыты грубым фибринозным налетом. Эти воспалительные изменения характеризуют в известной сте­пени общую инфицированность организма, возникшую внут­риутробно или во время родов. Наиболее часто инфици­рование плода бывает вызвано кишечной палочкой (Bacte­rium coli), поступающей из организма матери.

По внешнем у в и д у мозг плода и ново­рожденного отличается от мозга взрослого человека-из­вилины выражены слабо, борозды значительно мельче. У недоношенных плодов некоторые извилины могут быть вообще не сформированы. Поверхность мозга в большинстве случаев менее складчатая. Неопытный обдуцент, осматривая такой мозг, может принять отсутствие борозд и уплощение извилин за патологическое состояние, например отек мозга. В связи с еще не оконченной мнелинизацией разграничение белого и серого вещества мозга выражено менее четко, а у недоношенных плодов иногда может вообще отсутствоватъ.

Рис. 44. Субарахноидальное кровоизлияние (Оттов).

В норме цвет мозга серовато-белый. Консистенция его значительно менее плотная, чем у взрослых людей, и он гораздо быстрее подвергается аутолизу, расплываясь в бесформенную массу.

Врожденное отсутствие мозга (anencephalia) (рис. 45) можно установить уже при наружном осмотре, если оно сопровождается отсутствием костей свода черепа: лобной кости выше верхнего края глазницы, теменных костей, ис­ключая узкие участки в нижних их отделах, а также че­шуи затылочной кости. Затылочное отверстие не сформи­ровано, а позвоночный канал частично или целиком открыт. Полушария мозга отсутствуют или имеют рудиментарный характер, занимая небольшое пространство в области основа­ния черепа. Они представляют собой мягкую бесформенную массу красного цвета, состоящую из мозговой ткани, раз­деленной многочисленными широкими кровеносными со­судами. Мозжечок при этом нередко сформирован правиль­но, и поэтому новорожденный может жить даже в течение нескольких дней. Отсутствие мозга является результатом

нарушения развития передней части нервной трубки. Очень часто при этом обнаруживают самые разнообразные пороки развития других органов, осо­бенно костной системы. Час­тичное отсутствие или недо­развитие мозга встречается, как правило, у циклопов и часто сочетается с расщепле­нием позвоночника.

Вес мозга зрелого ново­рожденного составляет около 380 г. У незрелого новорож­денного вес мозга соответст­венно меньше в зависимости от периода развития.

Непропорционально малый мозг (mi­crocephalia) обычно сочетается с малыми размерами головки, но эти изменения редко удает­ся установить у новорожден­ных; как правило, микроце­фалию обнаруживают уже в более позднем возрасте. При этой патологии уменьшен весь мозг, причем особенно малы его полушария, извили­ны значительно сужены.

Рис. 45. Врожденное отсутствие мозга, незначительная маце­рация.

Ч р е з м е р и о бо л ь ш о й м о з г (macrocephalia) встречается чаще всего при водянке головного мозга, что обычно сопровождается увеличением объема черепа.

Скопление чрезмерно больших количеств прозрачной и бесцветной спинномозговой жидкости в желудочках мозга указывает на наличие внутренней водянки (hydrocephalus internus). Чаще всего причиной ее возникновения у плодов и новорожденных является недоразвитие сильвиева водопровода, а также отсутствие отверстий Монрое или Лушка. В связи с этим спинномозговая жидкость, продуцируемая сосудистыми сплетениями боковых желудочков, не может

свободно проникать в подпаутинные пространства и скап­ливается в желудочках, растягивая их иногда до значи­тельных размеров. Объем мозга в таких случаях резко уве­личивается, что в свою очередь ведет к увеличению головки. В то же время мозговая ткань в связи с механическим дав­лением на нее накапливающейся жидкости не может раз­виваться нормально. Полушария мозга имеют вид тонко­стенных мешков, полость которых образована расширен­ными боковыми желудочками. Аналогичные изменения мо­гут быть и в мозжечке, если полость IV желудочка расши­рена. Однако чрезмерное растяжение IV желудочка встре­чается реже.

Обнаружить при секции причину нарушения циркуля­ции спинномозговой жидкости, влекущую развитие внут­ренней водянки головного мозга, почти никогда не удается, в частности потому, что плотность мозговой ткани при водян­ке еще более уменьшена по сравнению с нормой, а это крайне затрудняет исследование. В таких случаях целесообразно вскрывать мозг после предварительной его фиксации в фор­малине, а лучше всего прибегнуть к гистологическому ис­следованию. Расширение полостей боковых желудочков при нормальной величине IV желудочка указывает на то, что имеются какие-то нарушения развития в области сильвие­ва водопровода. Внутренняя водянка головного мозга очень часто сочетается с расщеплением позвоночника.

Внутрижелудочковые к р о в о и з л и я н и я. Наличие в желудочках мозга крови в жидком виде или, что встречается чаще, в виде красных свертков указы­вает на нарушение целости мозговых сосудов. Наиболее часто кровь обнаруживают в боковых желудочках, однако иногда она заполняет III и IV желудочки (рис. 46). Наличие ее может свидетельствовать о повреждении сосудистого сплетения или кровеносных сосудов, расположенных не­посредственно под эпендимой желудочков. При обширных кровоизлияниях в субарахноидальное пространство кровь также может проникать в желудочки мозга. Установить ис­точник кровоизлияния вообще нетрудно. Кровоизлияние из сосудистых сплетений характеризуется наличием в них обильного количества свертков крови. Вследствие этого сосудистые сплетения имеют не нормальную серовато-ро-зовую окраску, а темно-вишневую и резко увеличены по сравнению с нормой. Если же сосудистые сплетения нор­мальной величины и окраски, а кровоизлияния под паутин­ной оболочкой отсутствуют, можно считать, что причиной кровотечения в желудочки явился разрыв сосуда, прохо­дящего в самом веществе мозга. После тщательного удале­

Рис. 46. Кровоизлияние в желудочки. В полостях боко­вых, III и IV желудочков темно-вишневые свертки крови.

ния крови из полостей желудочков необходимо осмотреть их стенки. Иногда очаг кровотечения больших размеров прорывается в желудочек, при этом можно обнаружить на­рушение целости эпендимы. Однако чаще находят единич­ные мелкие кровоизлияния величиной с зерно перца, рас­положенные непосредственно под эпендимой.

Кровоизлияния локализуются преимущественно в об­ласти зрительных бугров и возникают в результате пов­реждения arteria lenticulostnata или vena terminal is. В норме эпендима желудочков мозга тонкая, прозрачная. Матовый ее оттенок, утолщение и наличие волокнистых налетов могут быть при воспалении мягких мозговых обо­лочек.

Полнокровие головного мозга ха­рактеризуется значительным расширением кровеносных сосудов и обилием крови в их просвете. Чаще всего встре­чается полнокровие центральных отделов мозга, которые приобретают голубовато-синий оттенок. Иногда расширен­ные мелкие венозные сосуды трудно отличить от крово­излияний. В таких случаях следует произвести гистоло­гическое исследование. Несколько большие к р о в о и з л и я и и я в вещество мозга обнаружить нетрудно: они имеют вид хорошо отграниченных круглых или овальных очагов темно-красного цвета. Как указано выше, наиболее часто они локализуются непосредственно под эпендимой боковых желудочков. Большие очаги кровоиз­лияний разрушают значительные участки мозговой ткани.

Иногда у новорожденных нескольких дней жизни обна­руживают старые кровоизлияния, имеющие грязный серо­красный цвет и нечеткие очертания. Вещество мозга в окружности их размягчено.

Кровоизлияния в мозг встречаются преимущественно у недоношенных младенцев. Возникают они в преобладаю­щем большинстве случаев во время родового акта, причем основным фактором, обусловливающим кровоизлияние, яв­ляется асфиксия. Вследствие недостаточного снабжения кислородом эндотелий кровеносных сосудов становится проницаемым для кровяных телец. В свою очередь значи­тельный застой крови в сосудах также способствует разры­ву, так как стенки сосудов у новорожденных очень тонкие, нежные, с недостаточно развитой системой эластических волокон. Механические повреждения головки во время родового акта при наличии гипоксии усиливают возникаю­щее кровотечение.

Ядерная желтуха. Очаговое желтого цвета окрашивание мозговой ткани наблюдается при так назы­ваемой ядер ной желтухе (kernicterus). Такие очаги чаще всего расположены в области базальных ганглиев, в аммоновых рогах, четверохолмии, дне IV желудочка, в местах расположения ядер черепно-мозговых нервов и ядер моз­жечка. В среднем мозгу желтый пигмент располагается в области вегетативных центров (рис. 47). Форма желтых очагов соответствует форме ядер. Реже желтые очажки встречаются в коре мозга. Интенсивность окраски может быть различной-от бледно-желтой, когда пятна едва отличаются от окружающих тканей и видимы только при хорошем освещении, до ярко-желтой, когда очаги четко контурируются.

Ядерная желтуха обычно сочетается с выраженной общей желтухой. Развивает­ся она в связи с отло­жением желчных пиг­ментов в нервных клетках и волокнах- эти пигменты прони­кают в центральную нервную систему че­рез сосудистые спле­тения, обладающие значительной проницаемостью. Ядерная желтуха возникает в случае тяжелых форм гемолитической жел­тухи новорожденных (icterus gravis neona­torum) при серологическом конфликте; считается, что это заболевание является единственной ее при- чиной. Однако мы на­блюдали ее и у недо­ношенных весом ме­нее 2000 г с резко вы­раженной желтушной окраской кожных покровов, причем специ­альные исследования не дали указаний на наличие серологического конфликта (отрицательная реакция Кумбса). Поэтому естественно пред­положить, что ядерная желтуха может возникать у новорож- денных в связи с увеличением содержания билирубина в крови при одновременном недоразвитии или повреждении сосудистых сплетений мозга. Ядерная желтуха, как и жел­туха общая, никогда не встречается у детей, родившихся мертвыми или умерших тотчас после рождения.

В случаях обширных внутричерепных кровоизлияний вещество мозга может приобретать равномерную желтова­тую окраску вследствие резорбции продуктов распада ге­моглобина.

Обнаружение интенсивно выраженной ядерной желту­хи, особенно в области дна IV желудочка, позволяет счи­тать ее причиной смерти. Отложение больших количеств желчного пигмента обычно сопровождается далеко зашед­шими дистрофическими изменениями нервных клеток важных для жизни отделов центральной нервной системы.

Токсоплазмоз. Если при исследовании мозга обнаруживают множество серовато-желтых очагов некроза или обызвествления ткани, можно предполагать наличие токсоплазмоза - инфекционного заболевания, вызывае­мого простейшими. Инфекция переходит от матери к плоду через кровь и плаценту. Возбудитель токсоплазмоза обла­дает избирательным сродством к нервной ткани. Проникая в центральную нервную систему, он обусловливает возник­новение характерных инфильтратов, состоящих из эпите- лиоидных клеток и лимфоцитов. В этих клетках, а также между ними часто можно найти возбудителей заболевания в виде мелких округлых или овальных образований с про­зрачной протоплазмой и интенсивно окрашенным ядром. Располагаясь внутриклеточно, они образуют так называе­мые псевдоцисты. Такие инфильтраты развиваются уже в период внутриутробного развития и нередко ведут к анте­натальной смерти плода. Ткань мозга в области инфильт­ратов быстро подвергается некрозу и обызвествлению, что можно обнаружить не только у новорожденных, прожив­ших несколько дней, но и у мацерированных плодов. Не­кротические и обызвествленные очаги могут быть различ­ных размеров - от неразличимых при макроскопическом исследовании до больших, диаметром более 1 см. Чаще все­го эти изменения локализуются в коре мозга, а также в стенках желудочков вблизи эпендимы. Воспалительные инфильтраты, а особенно некротические массы, могут слу­жить препятствием для нормальной циркуляции спинномоз­говой жидкости и быть причиной развития водянки голов- ного мозга. Токсоплазмоз нередко является также причи­ной микроцефалии. В каждом случае подозрения на токсо­плазмоз необходимо микроскопическое исследование го­ловного мозга, а также серологическое исследование крови и спинномозговой жидкости.

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигура­цию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровена­полнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.

Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (дли­на), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.

При этом нужно преследовать три цели: 1) возмож­ность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность после­дующего гистологического исследования.

Рекомендуется для подробного и точного исследова­ния мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необ­ходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.

Наиболее простым, доступным при всяких обстоя­тельствах, не портящим препарата и позволяющим под­робно исследовать мозг является способ горизонталь­ного разреза его.

ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА

Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножом Вирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-

Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.

Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу

Флексига

ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полу­шария мозга на два пальца над столом.

Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосред­ственно над червячком мозжечка.

4 Патологоанатомическая техника

Этот разрез не нарушает топографии мозга, откры­вает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).

Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV же­лудочек, разрезая червячок в сагиттальном направле­нии.

После этого исследуют мозжечок, разрезая его по­лушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.

Для дополнительного исследования делают фрон­тальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.

Можно исследовать мозг, производя одни вертикаль­ные фронтальные разрезы (без горизонталь­ного) .

Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера

1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III-a. oculomotorius; IV-n. trochlearis; V -n. trigemmus; VI- n. abducens, VII-n. iacia-lis, VIII-n. statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI- n accessorius;

XII-n. hypoglossus

ПО МЕТОДУ ФИШЕРА

-7

Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.

/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.

1) непосредственно у задних частей обонятельных
луковиц;

2) непосредственно впереди перекреста зрительных
нервов;

3) через титечные тела (corpora mammillaria);

4) непосредственно у варолиева моста, впереди его,
направляя нож несколько назад;

5) через середину варолиева моста;

6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.

ПО МЕТОДУ ПИТРЕ

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть моз­га с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основа­нием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллель­ных фронтальных разрезов через оба-полушария:

1) параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
нее;

2) через задние концы лобных извилин;

3) через передние центральные извилины;

4) через задние центральные извилины;

5) через обе теменные, доли;

6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе

с мозжечком поперечными разрезами со стороны варо­лиева моста и продолговатого мозга.

ПО МЕТОДУ ВИРХОВА

Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полуша­рий, осторожно раздвигают полушария. При этом стано­вится видным мозолистое тело.

Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полу­шарие левой рукой, секционным ножом делают разрез

медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого

Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый раз­рез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия по­казывает направление последующих разрезов.

бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через заты­лочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).

После этого еще отодвигают левое полушарие кна­ружи влево и осматривают весь левый боковой желудо­чек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость

в незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровяни­стой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.

Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна­
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).

Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливаю­щийся кнаружи и влево.

Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.

Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылоч­ными долями к себе.

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом отки­дывают кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отеч­ность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-

цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.

Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-

Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело пе­ререзано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок моз­жечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавоч­ных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответ­ствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.

ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, ве­личину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозго­вой песок), определяемые осязанием.

Теперь захватывают указательным и большим паль­цами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.

При этом полностью открываются: поверхность боль­ших серых узлов, III желудочек и поверх­ность четверохолмия.

Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя кон­систенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом лом­тики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагит­тальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отхо­дят друг от друга в стороны и" открывается IV желу­дочек. Осмаривают его и описывают, как и преды­дущие.

Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают раз­рез через четверохолмие.

Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.

При необходимости можно провести такие же допол­нительные разрезы каждой из половин мозжечка.

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым

мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреж­дений.

Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне до­пускает.

CL

Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.

/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга

Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фрон­тальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.

Во все время вскрытия мозга тщательно осматри­вают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде то­чек, легко смываемых (этим они отличаются от крово­излияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плот­ней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщи­ну коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбу­хания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,

абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.

" Для исследования стволовой части мозга горизон­тальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный поря­док. Поэтому для сохранения положения ядер и пуч­ков и последующей правильной ориентации луч-

Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный

ше делать разрезы головного мозга перпенди­кулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежу­точного) .

Этого можно достигнуть, делая три разреза предва­рительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолго­ватого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через пе­редние части зрительных бугров

Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать

для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разре­зами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.

Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее цен­ная его средняя часть будет потеряна.

Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четве­рохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми нож­кой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.

Инструкция

В любом случае должно проводиться патологоанатомическое вскрытие в случае , если не оформляли отказ (отказ можно оформить, если смерть наступила после продолжительной болезни или естественного старения, а также, если покойный в завещании отказ от вскрытия). В случае скоропостижной или насильственной смерти, тело направляют на судебно-медицинскую экспертизу для проведения вскрытия. Если признаки насильственной смерти отсутствуют, тогда могут отправить в любой доступный морг.

Вскрытие тела проводится в морге на специальном столе с мойкой, рекомендуется проводить данную манипуляцию при дневном свете. Патологоанатом перед вскрытием должен внимательно ознакомиться с историей болезни, а в случае необходимости уточнить данные с лечащим врачом (он должен присутствовать на вскрытии). Начинают процедуру с наружного осмотра покойника, при этом особое внимание обращают на степень , наличие повреждений кожи, рубцов, ран, отеков, окраску кожных покровов, изменение конфигураций частей тела.

После основного секционного разреза покровов производят внутреннее исследование трупа. С помощью специальных инструментов вскрывается брюшная полость, обнажается вся грудина с прилежащими отделами ребер. Реберные хрящи перерезают у границы с костной частью, затем патологоанатом открывает грудную полость. После осмотра полости все внутренние органы извлекают и исследуют в определенном порядке. Чаще всего извлекают отдельно органы шеи и груди, затем комплекс органов пищеварения (отделив кишечник от брыжейки), мочеполовые органы (включая мочеточник, почки, предстательную железу, мочевой пузырь, матку с придатками и влагалищем).

Также применяют метод полной эвисцерации, когда внутренности извлекают одним комплексом, а затем исследуют их без разделения связей. Органы внимательно осматривают и взвешивают, разрезают, исследуют поверхность разреза, а также состояние полости полых органов, выводных протоков, слизистых оболочек. Изучаю состояние крупных кровеносных сосудов.

Производят вскрытие черепной коробки с помощью специальной пилы, происходит снятие скальпа. Из черепа извлекают мозги их на поднос к остальным органам. При необходимости вскрывают глазницы, придаточные пазухи и полость среднего уха, используя молоток, долото. Все внимательно изучается патологоанатомом, устанавливается причина возникновения смерти. Затем черепную коробку зашивают, кожу на лице натягивают, зашивают. Все внутренние органы складывают обратно в брюшную область, зашивают. Тело моют, при желании родственников бальзамируют и накладывают грим.

Усопшего одевают в погребальную одежду. Очень важно, чтобы наряд для похорон был чистым (в идеале это должны быть новые вещи). Женское тело облачают в платье или костюм с длинными рукавами, чулки или колготки, тапочки или туфли, повязывают светлый платок. Мужской погребальный наряд должен состоять из белья, светлой рубашки, костюма, галстука, туфель или тапочек. На покойном должен быть нательный крест. Тело умершего перекладывают в гроб, передают родственникам.

Совет 2: Какие опасные и мистические случаи ждут в морге

Нахождение в морге - одно из неприятных любого человека. Ведь за любым покойником всегда скрывается история, порой и жуткая. Кроме неприятности пребывать в этом месте, есть еще страх и опасность, если не знать законов медицины и природы.

О мерт вецах

Сами покойники зачастую пахнут просто жутко, но работники морга к этому оперативно привыкают. Секции с трупами издают зловонием всем физиологическим содержанием вместе: кровью, уриной, экскрементами. Как будет разлагаться бездыханное тело, предсказать невозможно. Ясно только, что исхудавшие, больные раком пожилые женщины и мужчины усыхают и мумифицируются, а тучные люди начинают гнить, вздуваться и издавать тяжелый запах. В гниющих мертвых телах всегда заводятся мясные мухи, которые откладывают яички во всех органах. С того места затем выползают черви. Избавиться от них нереально.

Не всех мертвецов забирают из морга мгновенно. Холодильник, конечно, не может спасти труп от разложения, но всё же какое-то время его сохраняет. Именно в холодильнике стоит зловоние. И те бездыханные тела, за которыми и вовсе никто не приезжает, считаются невостребованными. Их отправляют в «братскую могилу» в ящиках из тонкой фанеры, ничем ненапоминающих гробы. В случае с невостребованными телами: несчастных укладывают в ящики в чём мать родила и вывозят на кладбище, где для таких «сирот» отведён специальный участок. В иных моргах делают по-другому: увозят в трупохранилища, где они лежат до полного разложения. Когда и там заканчивается место, останки кремируют.

Опасности в морге

Инфекции просто кишат в морге и причем постоянно. Опасность в том, что идет круговорот трупов, каждый второй покойный прибывает - больной туберкулезный или гепатитный, или СПИДом. Ни в коем случае нельзя получать раны, а риски большие. Даже небольшая рана, полученная в морге, гноится, заживает очень медленно. Сохранить свое здоровье - главная из задач работников. Поэтому санитария и охрана труда в морге превыше всего.
Работники морга моют руки чаще, чем кто-либо, их можно считать самыми чистоплотными людьми. Работа санитара считается еще вредной не столько из-за контакта с трупами, сколько из-за контакта с химией. Адская дезинфекция, рабочие жидкости для бальзамирования убивают не только вирусы вокруг и везде, но и легкие санитаров.

Мистика в морге

В морге трудятся люди, которые не верят ни в бога, ни в потусторонние силы. Это понятно: человек, верящий в чертовщину, воскрешение, положительные и отрицательные вибрации, не смог бы находиться с мертвыми телами большую часть своего времени. Бывает, во время работы санитара с трупом из-за биологических рефлексов неожиданно может открыться рот покойника или дернуться нога. Еще трупы издают звуки, похожие на плач или стон - это трупные газы выходят из плоти. Исключительно в редких случаях, мертвые мужские тела испытывают эрекцию. Это происходит потому, что определенные мышцы у бездыханного тела сокращаются вследствие поступания крови к клеткам, восприимчивым к кальцию.

Слово "морг" у всех ассоциируется со словом "кончина". Без надобности не всякий человек осмелится просто так посетить это страшное и мистическое место. Но есть люди, которые ежедневно сталкиваются с данными словами и данным помещением. Они не верят ни в бога, ни в потусторонние силы, ни в чертовщину, ни в воскрешение, ни в положительные или отрицательные вибрации, иначе не смогли бы находиться с мертвыми телами большую часть своего времени.

Морг - специальная контора при поликлиниках и различных организациях судебно-медицинской экспертизы для держания, распознавания, вскрывания и выданья покойников для их последующего погребения, иными словами - последний приют человека перед отправлением во вселенную. Слово «морг» пришло в русский язык из французского языка. Словом morgue обозначается тот участок, куда привозили мертвых для их дальнейшего распознания.

Виды моргов

В России сейчас есть два основных вида моргов: судебно-медицинские и патолого-анатомические. В первые отправляется большая часть трупов, Сюда везут всех криминальных, кто умер невыясненной смертью, кого нашли на улице, с дорожно-транспортных происшествий, утопленников. Полиция нуждается в заключении эксперта, чтоб либо закрыть дело(а оно открывается автоматически по факту криминальной смерти или от невыясненных причин), либо чтоб приобщить акт к делу и расследовать преступление.

Патолого-анатомические расположены при больницах. Туда попадают «чистенькие», часто пожилые или только те, кого собираются исследовать с научной точки зрения, к которым нет вопросов у правоохранительных органов.

В крупных городах работает до 10 моргов. Они различаются не только по районам, но и по специфике. Кое-где открываются специализированные морги для гнилых трупов, иностранцев, детей, для огнестрельных и взрывных ранений.

Кто работает в морге

В морге есть разные специальности. Внешне работники морга совершенно такие же, как обычные люди. Как правило, люди, которые устраиваются в морг, трудятся значительно долгое время, их работа - не для слабонервных. Для этого надо иметь отличительный характер.

Судмедэксперт

Эксперт ищет остатки и останки болезней, насилия, следы отравляющих веществ, то есть занимается экспертной работой. Он имеет дело с жертвами, скончавшимися насильственной смертью, получившими повреждения, взаимосвязанными с криминальными действиями. Картина смерти собирается судмедэкспертом по крупицам: волосок, гематома, ноготь и другие. В большей части преступления раскрываются благодаря выводам данного специалиста.

Паталогоанатом

Некоторые люди заблуждаются, считая, что патологоанатом и судмедэксперт - это одна и та же специальность. Эти две професси похожи, но все-таки имеют отличия. Патологоанатом занимается научной работой: обследованием тела, гистологическим анализом. Исследует, как болезнь повлияла на организм, и что именно привело к смерти. Патологоанатом должен много разговаривать, объяснять, доказывать родственникам покойного. Еще одно заблуждение, когда люди представляют о патологоанатомах, как о врачах, которые вскрывают трупы. На самом деле этот врач имеет дело с «мирными» пациентами, умершими своей смертью, или проводит исследование «безликого» биопсийного материала. Медики и руководство медорганизаций заинтересованы в работе данного доктора.

Гример

В немногих моргах сейчас специальные гримёры подготавливают мертвеца к погребению. Бывают различные случаи: например, подгриммировать, чтобы его облик не шокировал родных или у человека нет части лица после какого-либо происшествия - гримёр лепит гипсовую модель и на ней рисует лицо. Могут пришивать оторванные конечности.

Санитар

Именно санитары занимаются грязной работой. В крупных городах на работу, даже санитарами, принимают только людей со специальным медицинским образованием.

Назначение санитара состоит и в том, чтобы принимать только те мертвые тела, которые принадлежат его моргу, не напутать документы, иначе возможны судебные разбирательства. Если на покойнике имеется одежда, санитар заносит в специальный журнал и складывает одежду в пакет. Но зачастую, все вещи снимают еще дома. На теле маркером (зеленкой или йодом) пишет фамилию и время, так как бирка ненадежная, может оторваться. Сопроводительные документы - на скотч и кладут труп в уголок.

Если тело принято ночью, то до утреннего прихода экспертов вскрытие не производится. Итак, за ночь может набраться несколько трупов. Утренняя работа санитара: раздеть, разрезая одежду, положить на стол, вскрыть череп. Брюшную полость положено вскрывать врачу. Инструменты для вскрытия самые обычные, без автоматики и электропривода. Все действия, так сказать, производятся вручную.

Пока доктор работает с потрохами, а лаборант усердно все записывает под диктовку, что говорит эксперт - санитар пилит череп. У врача большая часть работы делается у микроскопов, разных аппаратов, сканеров, анализаторов. Когда эксперт заканчивает - санитар должен все вложить внутрь. Зашить и помыть. Мозг не кладут обратно в голову. Он, порезанный на лоскуты, укладывается в брюшную полость, а в череп кладут старую одежду, чтоб не подтекал. Далее, если надо совершается бальзамирование. Параллельно с этим процессом второй санитар с родственниками договаривается об услугах, забирает одежду для завтрашней выдачи, выдает готовых покойников для похорон. Тела со стола отправляются в холодильник.

Если кто-то из трупов начинает течь или портиться сильнее, чем должен - срочно связывается с родными и узнает, что они планируют делать. Нужен ли бальзам? Или хотя бы маска (спирт+формалин). Когда к обеду вскрытия закончены, эксперты разошлись по кабинетам писать акты начинается вторая фаза. Готовятся трупы на завтра. Забирая одежку санитар относит ее в холодильник и на каждое тело кладет пакет с его последним убранством. Также при встрече обговаривает с заказчиком все пожелания. Узнает, какие будут похороны, когда, чтоб знать, нужно ли еще что-то предлагать или нет. Пишет список услуг, озвучивает цены. Когда согласование закончено - отправляет заказчика в кассу. Возле кассы висит прейскурант с печатью. Когда берется одежда, то обязательно проверяется, что принесли. Вот необходимый набор для мужчин: трусы, носки, рубашка, костюм, тапки или туфли. По желанию, может быть галстук, платок в карман. Для женщин: трусы, чулки, платье, кофта, костюм с блузкой (вырез недопустим, так как до ключицы будет секционный шов), тапки или туфли.

Служба трупоперевозок

Куда страшнее тем, кто работает на трупоперевозке. Трупоперевозка - простой автомобиль "УАЗ" с мигалкой, холодильной установкой внутри (термосом), обшит пластиком, как вагоны российских железных дорог. Относится к отделу Станции скорой помощи. Водитель и работник трупоперевозки мертвые тела таскают сами, в особо сложных случаях возможно привлечение спасателей. Мертвые тела инфицированных больных перевозятся так же, как и остальные. В каждой машине для обработки имеется запас дезинфекционных средств. При выявлении умершего, подозрительного на особо опасную инфекцию, направляется бригада с защитной одеждой (противочумный костюм), после перевозки принимаются дополнительные меры безопасности, вплоть до карантина в отношении членов бригады. Вообще же, проблема "заразиться" есть всегда - ничего с этим не поделать. Иногда им в такие жилища необходимо ездить, что становится жутко: огромные тараканы, жуки, голодные домашние животные, находящиеся рядом с мертвецом. Если труп пролежал в квартире три-четыре дня, то любимая собачка или котик спешат погрызть мёртвого хозяина. В первую очередь съедают вкусные части тела: глаза, язык и живот. Или приходится вытягивать тело человека из ванной, которое за 3 дня впитало в себя всю воду из емкости и весит килограмм пятьсот.

При отсутствии прижизненных указаний и подозрений на воздушную эмболию полное патологоанатомическое исследование тела умершего обычно начинают со вскрытия полости черепа и извлечения головного мозга, а при наличии показаний - с изучения придаточных полостей черепа, а также вскрытия позвоночного канала с извлечением спинного мозга.

Под затылочный отдел подставляют брусок и реберным ножом производят полукружный разрез покровов черепа [Громов С.А., 1832], ведя его от основания сосцевидного отростка левой височной кости (при наличии лысины разрез сдвигают к затылочной части). Разрез делают глубокий, «чувствуя» ножом сопротивление костной поверхности, ведут его через теменную область и заканчивают у основания сосцевидного отростка правой височной кости. Захватывают левой рукой кожу переднего края разреза и, с силой оттягивая ее вперед, отделяют покров (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, надкостница) от костей черепа. Отделение производят с помощью отдельных насечек тканей ножом. Образовавшийся лоскут двумя руками оттягивают на лицо покойного. Далее ножом отделяют покровы с задней половины черепа, заканчивая его на 1-2 см ниже затылочного бугра. Получившийся лоскут откидывают на заднюю поверхность шеи. Височные мышцы при отделении покровов оставляют нетронутыми и отделяют их от кости в направлении сверху вниз, опуская мышцу вниз. При разрезе и отделении покровов черепа описывают их состояние и наличие патологических изменений (пропитывание, кровоизлияния и др.). При наличии длинных волос их распределяют на передний и задний пучки, и разрез проводят через образовавшийся пробор.

Разрез мягких тканей головы по Самсонову осуществляется в положении ножа лезвием вверх [Самсонов В.А., 1962]. Остроконечный секционный нож упирают в кожу заушной области с направлением конца к темени по линии намеченного разреза, короткими резкими движениями вонзают его в мягкие ткани до височной кости. Далее нож толчками продвигают по линии разреза под кожно-апоневротическим покровом, не отрывая кончика ножа от кости крыши черепа. Затем от костей крыши черепа отделяют мягкие ткани головы. После осмотра покровов черепа, изучают кости крыши черепа, его швы, форму, производят измерения.

Распил со снятием крыши черепа производят различными способами, выполняя основное требование - сохранение его конфигурации после вскрытия. Особое внимание должно быть уделено выполнению всех требований техники безопасности распила костей. Для этого патологоанатому и помощнику, производящим распил, рекомендуется использовать сложенное в несколько раз полотенце или тряпку, которую подкладывают под левую (фиксирующую череп) руку, которой удерживают череп при распилах. Руку кладут на отсепарованный передний лоскут скальпа, сдвинутый на лицо. Полотенце должно своим краем выступать на 1-2 см параллельно краю большого пальца и предохранять кисть от первых движений пилы. Этот надпил надо производить очень осторожно. В ряде случаев используют металлический череподержатель, которым захватывают череп ниже линии распила.

Рис. 9.

1 - горизонтальный по Буяльскому; 2 - горизонтальный циркулярный; 3 - угловой для сохранения целости лобной кости.

И.В.Буяльский (1824) рекомендовал производить горизонтальный распил крыши черепа, плоскость которого проходит на 2,5 см выше верхнего края глазницы и наружного бугра (рис.9). Таким же распилом черепа пользовался С.А.Громов (1832). Для маскировки распила под кожей у умерших с высоким лбом, лишенным волосяного покрова, производят распил с сохранением лобной кости. Линия распила проходит по лобной кости вертикально и соединяется с циркулярным горизонтальным распилом в области височных костей. Распилы крыши черепа с помощью циркулярной или сегментарно-вибрационной пилы делают с расчетом, чтобы крыша черепа не соскальзывала при реконструкции головы после вскрытия [Калитеевский П.Ф., 1979]. Производят ступенчатый распил: два полукружных распила в горизонтальных плоскостях, отстоящих на 2 см друг от друга, соединяют короткими распилами височных костей под прямым углом, как это показано на рис. 10.

Рис. 10.

1 - угловой с сохранением целости затылочной кости; 2 - ступенчатый, производимый механической пилой.

Во время распила рекомендуется поворачивать голову покойного влево, а затем вправо. Заднюю часть затылочной кости перепиливают при максимальном повороте головы (или при отсутствии условий используют долото для продолжения и соединения линий распила). Хорошо выполненный распил приводит к подвижности черепной крыши. Если это не достигнуто, то делают дополнительные углубления распила с помощью пилы или толстого долота. Долото вводят в среднюю часть распила лобной кости, быстро поворачивают его по оси и отделяют крышу черепа от твердой мозговой оболочки. Затем захватывают крючком (крючком рукоятки молотка) край распила крыши черепа в области лобной кости и рвущим движением на себя отделяют крышу от твердой мозговой оболочки (иногда приходится использовать распатор) (рис. 11).

Рис. 11.

1 - распил черепа; 2,3 - снятие крышки черепа; 4 - извлечение головного мозга.

Распил костей черепа с сохранением затылочной кости [Самсонов В.А., 1981] предлагается проводить спереди как прямой циркулярный, но позади уровня наружного слухового прохода; направление хода распила поднимают на 30-40 градусов с расчетом, чтобы он прошел на 4-6 см выше затылочного бугра (см. рис.10). После такого распила при туалете трупа крыша черепа не смещается книзу, благодаря чему исключается деформация мягких покровов головы над линией распила.

Снятую крышу черепа осматривают, отмечают состояние внутренней поверхности (бороздки от сосудов, пахионовы ямки, разрастания костей и др.), вид швов, цвет костей на поверхности и на распиле и их толщину. Рассматривают крышу на свет для определения более тонких просвечивающих мест кости. Если обнаруживают сращение ее у продольного синуса с мягкой оболочкой, то его рассекают ножом; при отделении твердой мозговой оболочки пересекают вены мягкой оболочки, впадающие в продольный синус.

При наличии плотных патологических сращений между твердой и мягкой оболочками эти места обходят ножницами, оставляя их с участком твердой оболочки на полушарии мозга. Так же «обходят» любые дефекты твердой мозговой оболочки, сохраняя в неприкосновенности ее края и подлежащие ткани.

Осмотр твердой мозговой оболочки при разрезах и после снятия с полушарий дает представление о ее толщине, сращениях с мягкой мозговой оболочкой. При этом определяют вид внутренней поверхности (цвет, степень блеска, влажность, сухость, наличие кровоизлияний и наложений). В норме оболочка белесовато-серого цвета, влажная, блестящая. Если имеются наложения, пытаются их приподнять кончиком ножа, выясняя их связь с оболочками.

Мягкая мозговая оболочка в норме совершенно прозрачная и плотно облегает извилины мозга, поверхность ее гладкая, блестящая. Отмечают степень кровенаполнения сосудов (обычно наблюдается полнокровие вен в задних частях полушария - (гипостатическое полнокровие), степень прозрачности и помутнения, общего или очагового (легкая степень свидетельствует об отеке, тяжелая - о воспалительных изменениях или фиброзном утолщении), наличие кровоизлияний. Иногда оболочка приподнята над бороздами, извилинами, наполнена прозрачной жидкостью, что свидетельствует о явлениях отека, или там обнаруживается гноевидная масса (менингит). Можно обнаружить сращения мягкой мозговой оболочки с поверхностью коры мозга. Для выявления этих признаков снимают пинцетом мягкую мозговую оболочку с извилин, надрезав ее над бороздой.

Осматривают поверхность полушарий головного мозга, их извилин и борозд. Иногда извилины сплющены, а борозды сглажены (водянка, опухоли) или тонки и заострены, либо расширены (атрофические процессы в мозге). Раздвигают полушария и осматривают мозолистое тело, оценивают состояние проходящей по его поверхности артерий. Для определения количества спинно-мозговой жидкости, содержащейся в желудочках, делают надрез в мозолистом теле и собирают ее в измерительный сосуд или отсасывают большим шприцем. Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости делают до извлечения мозга.

Извлечение головного мозга производят следующим образом. Заводят указательный и средний пальцы левой руки сверху под лобные доли мозга и осторожно приподнимают доли над основанием черепа, где и отсекают обонятельные тракты. Зрительные нервы пересекают ножом (держат его как писчее перо), а также все образования, удерживающие мозг от извлечения, - черепные нервы, сосуды. Разрезы производят как можно ближе к кости. Отодвигая левой рукой мозг от основания черепа, пересекают оба зрительных!нерва и сонные артерии, затем глазодвигательные нервы и ножку придатка мозга (гипофиза). Если следует извлечь гипофиз вместе с головным мозгом, то разрезают лежащую над ним твердую мозговую оболочку и извлекают придаток из ямки турецкого седла, сохранив целость ножки. Вынимая передний отдел головного мозга и сделав все пересечения в средних черепных ямках, открывают мозжечковый намет (рис. 12), который перерезают короткими пилящими движениями ножа у места прикрепления к пирамидам височных костей. Нож погружают на небольшую глубину, чтобы не повредить мозжечок. Полушария головного мозга следует поддерживать левой рукой снизу с целью сохранения целости стволовой части мозга.

После рассечения намета перерезают нервы, потом - отводящие, лицевые и слуховые нервы и, наконец, языкоглоточные, блуждающие (с добавочными) и подъязычные нервы. В заключение скальпелем пересекают (строго поперек) спинной мозг вместе с позвоночными артериями в глубине затылочного отверстия. Головной мозг вместе с мозжечком вываливают на ладонь левой руки. В ряде случаев мозжечок выводят из задней черепной ямки пальцами правой руки. Вынутый головной мозг кладут на плоскую тарелку (кювет) или на препаровочный столик.

Рис. 12.

(по Фишеру)

По окончании извлечения мозга осматривают основание черепа. Описывают состояние внутренней поверхности твердой мозговой оболочки основания (кровенаполнение, кровоизлияния, наложения, опухоли). Разрезают венозные синусы твердой мозговой оболочки (поперечный, сигмовидные, пещеристые, верхние и нижние каменистые), устанавливают их содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы) и состояние стенок. Осматривают гипофиз, если он не извлечен из ямки турецкого седла, отмечая, выбухает он или западает. Затем рассекают твердую мозговую оболочку циркулярным разрезом, долотом отсекают спинку турецкого седла с задней поверхности так, чтобы она приобрела подвижность. Пинцетом извлекают придаток вместе с циркулярно-иссеченным участком твердой мозговой оболочки. Добавочный придаток обнаруживают между слизистой оболочкой верхнего купола носоглотки и основной костью. В основной кости по средней линии обнаруживают остатки гипофизарного хода. Для исследования этих образований выпиливают кусок основания черепа (тело основной кости с прилегающей к нему слизистой оболочкой носоглотки).

После извлечения гипофиза отделяют от костей основания черепа твердую мозговую оболочку с помощью пинцета. Судят о прочности соединения ее с костями, отмечают скопления между ними, выясняют состояние поверхности костей, швов, трещин и др.

Берут на исследование узлы черепных нервов: тройничный (гассеров) узел тройничного нерва, лежащий на передней поверхности пирамиды височной кости, узлы языкоглоточного нерва - в яремном отверстии. Для специальных видов нейрогистологических исследований головной мозг фиксируют в подвешенном состоянии в большом сосуде в течение 1-2 нед, а затем исследуют. Для получения фронтальных срезов применяют специальное устройство [Калитеевский П.Ф., 1979]. Фиксированный мозг закладывают в сделанное из органического стекла приспособление с дном размером 350*250 мм и двумя стенками, имеющими вертикальные параллельно идущие пазы с интервалом 1-2 см, в которые свободно проходит секционный нож. Мозг рассекают фронтальными разрезами на пластины одинаковой толщины. Обнаруженные изменения наносят на схемы или фотографируют. Указанное устройство со сменными линейками-упорами можно применять при стереологических исследованиях и других органов.