Варикозная болезнь в системе бпв. Варикозное расширение притока БПВ слева по передней поверхности бедра. Что делать? Симптомы варикозной трансформации

Уникальный случай лечения острого тромбофлебита БПВ справа на бедре с помощью процедуры ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring...

История болезни № 4. (пациент Б., 59 лет)

В этой истории болезни представлен уникальный случай лечения острого восходящего тромбофлебита в бассейне БПВ справа на бедре с помощью процедуры эндовенозной лазерной коагуляции ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2- Ring и одновременного проведения эндовенозной лазерной коагуляции ЭВЛК Biolitec ствола БПВ слева радиальным световодом Classic после ранее перенесенного острого тромбофлебита.

Консультация и осмотр флеболога

В инновационный флебологический центр обратился мужчина 59 лет с жалобами на покраснение и болезненное уплотнение по внутренней поверхности правого бедра, которое очень быстро увеличивалось в размерах и распространялось вверх по бедру.

Анамнез заболевания: варикозные вены на обеих нижних конечностях появились более 25 лет назад. Постепенно они увеличивались в размерах. К хирургу поликлиники не обращался, так как ничего не болело и «вообще ничего не беспокоило».

В 2000 году по поводу острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены на левой нижней конечности был оперирован в хирургическом стационаре городской больницы. В экстренном порядке была выполнена операция: кроссэктомия слева (перевязка БПВ в месте ее впадения в глубокую бедренную вену). Послеоперационный период протекал гладко. Явления воспаления постепенно стихли, и пациент был выписан под наблюдение хирурга поликлиники с дальнейшими рекомендациями: хирургическое лечение «комбинированная флебэктомия под общим наркозом» обеих нижних конечностей в плановом порядке, после полного рассасывания тромботических масс . Однако после выписки из стационара пациент благополучно забыл обо всех рекомендациях докторов, так как опять «ничего не беспокоило».

Около 2 дней назад появилась небольшая болезненность и краснота по внутренней поверхности уже правого бедра. Обратился ко мне для обследования и лечения.

Острый восходящий тромбофлебит в бассейне большой подкожной вены на бедре справа

Осмотр: по внутренней поверхности правого бедра, от средней трети и до области коленного сустава, кожа резко гиперемирована, при пальпации определяется плотный, болезненный тяж тромбированной большой подкожной вены.

УЗДС вен нижних конечностей:

Глубокие вены обеих нижних конечностей полностью проходимы, кровоток фазный, признаков наличия тромбов в них не выявлено.

Справа: имеется выраженная варикозная трансформация большой подкожной вены на всем протяжении. Диаметр большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья 28 мм, далее ствол на бедре до средней трети имеет прямолинейный ход, диаметром 14-18 мм. От средней трети бедра и до области коленного сустава ствол БПВ заполнен плотными тромбами, признаков флотации не выявлено, кровоток в этой зоне не лоцируется. Клапаны СФС и ствола БПВ не состоятельны.

Слева: культя ствола БПВ не определяется – кроссэктомия (2000г). Ниже паховой складки, на расстоянии 10 см лоцируется варикозно расширенный ствол БПВ, диаметром до 8 мм, с плотными стенками и пристеночными тромбомассами. В просвете вены определяется хороший кровоток. Клапаны ствола БПВ не состоятельны.

Клинический диагноз:

Острый восходящий тромбофлебит ствола большой подкожной вены на бедре справа. Состояние после кроссэктомии слева (по поводу острого восходящего тромбофлебита БПВ 2000г.) Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей, в стадии декомпенсации. Хроническая венозная недостаточность II стадии.

Лечение:

После предоперационной подготовки, в срочном порядке, пациенту под местной анестезией и под прикрытием низкомолекулярных гепаринов была выполнена эндовенозная лазерная коагуляция ствола большой подкожной вены справа по технологии Биолитек радиальным световодом 2- Ring (выше уровня тромба)c минифлебэктомией по Варади ствола БПВ и варикозно измененных притоков на голени и эндовенозная лазерная коагуляция ствола большой подкожной вены слева по технологии Биолитек радиальным световодом Classic c минифлебэктомией по Варади варикозно измененных притоков на голени .

Одномоментно были ликвидированы:

угроза дальнейшего распространения воспалительного процесса на другие вены,
угроза попадания тромбов в глубокую венозную систему
угроза появления тромбофлебита на другой нижней конечности
угроза развития тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА).

Процедура ЭВЛК Биолитек на обеих нижних конечностях составила 1 час 30 минут, после чего пациенту был одет компрессионный чулок II класса компрессии, и рекомендовано после выписки самостоятельно прогуляться 1 час на улице.

Контрольный осмотр и УЗДС:

На следующий день при смотре: явления воспаления и болевые ощущения уменьшились. Обезболивающие препараты не принимал. Ночью спал хорошо.

УЗДС:

Ствол большой подкожной вены справа от сафено-феморального соустья до средней трети бедра (верхнего края тромба) полностью облитерирован.

Ствол большой подкожной вены на бедре слева полностью облитерирован.

Кровоток в облитерированных стволах БПВ не определяется.

Результаты лечения острого тромбофлебита через 2 недели

Острый тромбофлебит правой нижней конечности после процедуры ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring на 14 день.

На представленных снимках отчетливо видно, что явления воспаления практически исчезли, тромбированная большая подкожная вена справа на бедре рассасывается.

При осмотре: изменения на коже и в подкожной клетчатке полностью соответствуют перенесенным процедурам. Явления воспаления стихли: гиперемия на коже исчезла, тромбированный ствол БПВ пальпируется в виде плотного, безболезненного тяжа. Варикозных вен и узлов на обеих голенях не визуализируется.

УЗДС: глубокие вены правой нижней конечности проходимы, кровоток фазный, синхронизирован с актом дыхания.

Ствол большой подкожной вены справа от сафено-феморального соустья до области коленного сустава полностью облитерирован, уменьшился в диаметре в 2-3 раза.

Ствол большой подкожной вены на бедре слева полностью облитерирован, на некоторых участках не лоцируется. Кровоток в облитерированных стволах БПВ не определяется.

Результаты лечения острого тромбофлебита через 1 месяц

Острый тромбофлебит правой нижней конечности после процедуры ЭВЛК Biolitec радиальным световодом 2-Ring через 1 месяц

На снимках прекрасно видно, что явления воспаления полностью исчезли, тромбированная большая подкожная вена на правом бедре не визуализируется.

Пациент здоров и выписан под наблюдение флеболога. На следующий осмотр в инновационный флебологический центр приедет через 2 месяца.

Заключение:

Данный клинический случай еще раз демонстрирует возможность лечения пациентов с острым восходящим тромбофлебитом эндоваскулярными методами термоабляции, не прибегая к ненужным и травмирующим хирургическим вмешательствам.

Всего за 90 минут одномоментно были решены серьезные проблемы:

Ликвидирована угроза дальнейшего распространения воспалительного процесса на близлежащие вены
Ликвидирована угроза попадания тромботических масс в глубокую венозную систему
Ликвидирована угроза отрыва тромбов с последующим развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Ликвидирована угроза развития повторного тромбофлебита на другой нижней конечности
Удалены варикозно расширенные вены и варикозные узлы на обеих нижних конечностях.

Заболевание варикозом широко распространено среди всех слоев населения. Отдельные виды трудовой деятельности, пониженная двигательная и физическая активность, генетическая предрасположенность – относятся к основным предпосылкам формирования патологического процесса.

Варикозная трансформация вен нижних конечностей может наблюдать у пациентов вне зависимости от половой принадлежности – как у женщин, так и мужчин. Заболевание требует своевременного диагностирования и подбора подходящего типа терапии.

Что такое варикозная трансформация большой подкожной вены

Аномальное состояние подразумевает необратимые изменения и деформации, возникающие под негативным влиянием патологических нарушений в клапанном аппарате, структурных повреждений и отклонений в работе венозных сосудов.

Среднестатистические данные по стране сообщают, что у 15% населения регистрируются трофические расстройства разной степени тяжести. Болезнь постепенно затрагивает и молодежь – недуг регистрируется в подростковом возрасте.

Причины развития заболевания

Точные источники развития аномального процесса установить не представляется возможным. Формирование варикозного поражения часто происходит под воздействием нескольких факторов:

Наследственной предрасположенности – четвертая часть больных подобным типом трансформации имеет близких родственников, с одной из форм патологии. Дефекты соединительной ткани наследуются следующими поколениями. Варикозная болезнь часто сочетается с плоскостопием, геморроидальными узлами и пр.

Ожирения — излишняя масса тела оказывает негативное влияние на состояние кровеносных сосудов. Проблема ярко выражена у женского пола в периоде климакса и во время репродуктивного возраста. При показателях ИМТ свыше 27 единиц вероятность заболевания увеличивается на 30%.

Физических перенагрузок — проблема возникает под статическими действиями – поднятием тяжелых предметов, при постоянном нахождении в положении стоя или сидя, при отсутствии движений. Отдельные специализации напрямую связаны с указанной проблемой, в них входят: работники офисов, салонов красоты, повара, официанты, продавцы, хирурги, водители и др. Эти профессии входят в группу повышенного риска по формированию трансформаций венозных сосудов.

Неверно подобранной одежды – неподходящее по размеру нижнее белье, передавливающие основные артерии в паховой зоне, корсеты, провоцирующие увеличение показателей внутрибрюшного давления.

Нарушением правил рациона – отсутствие или недостаточное количество в ежедневном меню свежих овощей и фруктов, растительной клетчатки негативно влияет на состояние стенок сосудов. Неверно подобранное меню провоцирует нарушения работоспособности кишечника, приводит к хроническим запорам. Патологии желудочно-кишечного отдела провоцируют повышение уровня внутрибрюшного давления.

Гормональными сбоями – неконтролируемый прием средств контрацепции и гормональных лекарственных препаратов провоцирует формирование недуга.

Периодом вынашивания младенца – в момент третьего квартала беременности наблюдается увеличение диаметра большой подкожной вены. После родов он самопроизвольно сужается, но никогда не возвращается к первоначальным размерам. На фоне изменений развивается варикозная трансформация, особенно часто болезнь регистрируется у женщин, рожавших более одного раза.

Патологическим вено-венозным рефлюксом — аномальный процесс происходит под влиянием нарушения перехода кровотока из глубоких сосудов в поверхностные. Варикозная трансформация притоков большой подкожной вены формируется под воздействием повышения объема жидкости и увеличения отметок внутрисосудистого давления. Наблюдается расширение просветов сети сосудов, их выраженная извилистость.

Классификация и первичные симптомы патологии

Специалисты подразделяют патологическое отклонение по основным причинам возникновения болезни:

первичного типа – с проблемами в функциональности клапанного аппарата или возникновении отклонений в венозных стенках;
вторичного – повторное формирование расстройств;
компенсаторного – возникающего в результате тромбофлебитов, новообразований, разрастания рубцовых тканей и иных состояний.

Первичные симптоматические проявления заболевания характеризуются отечностью тканей нижних конечностей, возникающих в вечерние часы или сразу же после окончания рабочего дня. Если пациент продолжительное время сидит или стоит, то у него появляется ощущение распирания в области икр. Улучшение состояния фиксируется после двигательной активности или ночного отдыха.

Клиническая картина позволяет классифицировать болезнь по двум основным стадиям, с дополнительным подразделением:

Первая компенсационная – характеризуется периодическими болезненными ощущениями, чувством тяжести в нижних конечностях. В вечерние и ночные часы могут возникать судорожные состояния.

Вторая компенсационная – определяется по выраженной отечности тканей в нижней трети стопы и голени. Отклонение провоцируется продолжительным хождением или длительным стоянием в одном положении.

Первичная декомпенсационная – симптоматические проявления присутствуют практически все время, часто формируются судороги, больные жалуются на навязчивый зуд возле пораженного кровеносного сосуда. Отечность поднимается на весь периметр голени.

Вторичная декомпенсационная – характеризуется возникновением трофических поражений, формированием изъязвлений на поверхности кожных покровов. В зоне пораженных сосудов исчезает волосяной покров, начинает развиваться тромбофлебит. Существует риск развития спонтанных кровотечений, может присоединяться вторичная инфекция – в зоне открытых раневых поверхностей.

Патологический процесс имеет собственные клинические особенности:

нижние конечности покрываются сосудистыми звездочками, синевато-красноватым оттенком;
наблюдаются венозные узлы, скручивающие наподобие спирали;
на поврежденных участках определяется повышение показателей температуры;
в горизонтальном положении венозные сосуды исчезают, при вертикальном – набухают и увеличиваются;
эпидермис отличается повышенной сухостью и синеватым оттенком.

Диагностика варикозной трансформации

Появление первичных симптоматических проявлений требует обращения за профессиональной помощью. При первом визите на консультацию к флебологу больного специалист начинает сбор анамнестических данных:

сроки возникновения заболевания;
основные симптоматические проявления;
количество родственников с типичными патологиями сосудистого отдела;
предыдущие болезни, травматизации и отклонения.

После проведения визуального осмотра, доктор выставляет предварительный диагноз и направляет пациента на инструментальные обследования:

прямую и рентгеноконтрастную флебографию – с оценкой состояния венозных сосудов;
УЗИ с использованием методики Доплера;
КТ или МРТ.

Варианты диагностических манипуляций зависят от возможностей медицинского учреждения. Некоторые процедуры проходят исключительно на платной основе, о чем больной заранее ставится в известность.

После получения результатов диагностики доктор выставляет окончательный диагноз и рекомендует наиболее подходящую терапию.

Лечение

Для подавления основных клинических симптомов варикозного поражения венозных сосудов используется:

Лекарственная терапия – основу составляют медикаментозные средства, предназначенные для улучшения процесса кровообращения, и местные препараты с венотонизирующим спектром воздействия, изготавливаемые в форме мазей и гелей.

Параллельно с ними больному рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, с целью повышения тонуса организма, стабилизации функциональности аутоиммунной системы. Медикаментозная терапия не способна полностью излечить проблему и используется для остановки дальнейшего прогрессирования недуга.

Склеротерапия – направлена на внедрение в венозный проток лекарственных препаратов, предназначенных для закрытия просвета сосуда и склеивание его стенок. При процедуре нет необходимости в общем наркозе.

Через сутки после манипуляции пациенты могут вернуться к привычному для себя образу жизни. Положительными качествами методики является отсутствие рубцов, болевого синдрома. К отрицательным относят возможный риск вторичного формирования патологического процесса.

Лазеротерапия – представлена эндовазальной коагуляцией пораженного венозного сосуда. В момент манипуляции происходит запаивание поврежденного участка. Процедура исполняется в амбулаторных условиях, не вызывает сильных болезненных ощущений, не оставляет после себя дефектов на кожных покровах.

Хирургическое вмешательство – назначается в случаях исключения. Операция требует введения больного в общий наркоз. В послеоперационном периоде пациент длительный период носит специализированные эластичные бинты и повязки – в области прооперированных участков.

Народные рецепты

Недоверие к возможностям официальной медицины порождает обращение к средствам домашнего изготовления. Отсутствие доказательной клинической базы реальной пользы средств, изготовленных по народным рецептам, ставит под сомнение их положительное влияние.

Специалисты рекомендуют согласовывать все нетрадиционные методики с лечащим врачом – доктор поможет избежать возникновения спонтанных аллергических реакций на входящие в состав компоненты, предостережет от явно вредных лекарств.

К древним рецептам сложно отнести необходимость использования при варикозе Ихтиоловой мази, линимента Вишневского, жидкого хозяйственного мыла. Последнее является неплохим антисептиком, но не препаратом, помогающим справиться с воспалительными процессами внутри кровеносных сосудов.

Травяные ванны и отвары хорошо повлияют на нервную систему – фитотерапия широко используется для снижения нервозности, улучшения психоэмоционального фона. Лечебное голодание, на фоне необходимости достаточного поступления витаминов и минеральных веществ, поможет заболеванию прогрессировать в катастрофических масштабах.

Медикаменты в форме гелей и мазей, помогают устранить внешние проявления заболевания, но не решают саму проблему. Снятие дискомфортных ощущений, улучшение внешнего вида кожных покровов – основное их предназначение. Данные средства свободно распространяются в аптечных сетях, официальная медицина не делает упор при их назначении.

Разработанные мази и крема не способны дать необходимый результат, что можно тогда сказать о рекомендациях народных целителей смазывать пораженные участки жидким хозяйственным мылом?

Не стоит заниматься самолечением и ухудшать состояние кровеносных сосудов. Лучше обратиться к флебологу, пройти полное лечение и навсегда забыть о вздутых венах на ногах.

Варикозная трансформация вен нижних конечностей получила печальную распространенность среди современного населения, в том числе молодых, активных и трудоспособных граждан.

Услышав такой диагноз, многие пациенты проявляют закономерный интерес: варикозная трансформация БПВ – что это?

Внешне этот недуг представляет собой выраженную вертикальную припухлость подкожного венозного сосуда, тянущуюся от подколенной впадины к середине голени, а иногда и ниже.

Последствия заболевания могут быть самыми серьезными: от отеков и болей в области венозной дисфункции до и , влекущих угрозу смертельного исхода.

Необходимо разобраться, что порождает варикозную трансформацию подкожных вен нижних конечностей, каким образом протекает и развивается заболевание, есть ли эффективные способы лечения опасного недуга.

Развитие заболевания

Запускает начало болезни сбой в работе венозно-клапанной системы, например, по причине длительного постоянного напряжения нижних конечностей. В результате рефлюкс (то есть отток крови от нижних конечностей к сердцу) заметно осложняется, кровь движется медленнее, возникают венозные застои.

На некоторое замедление кровотока реагируют эндотелиальные клетки, провоцируя так называемый роллинг лейкоцитов, которые хаотично движутся по поверхности венозного эндотелия.

В результате берет начало воспалительный процесс в стенках вен, распространяясь по всей длине большой подкожной вены и ее притока.

Как гласят научные данные, сбой в работе венозных клапанов и воспалительный процесс в первую очередь поражает большую подкожную вену и ее приток – малую подкожную вену (МПВ), в результате чего и возникает варикозная трансформация БПВ и притоков БПВ. Это объясняется тем, что основной объем крови, идущей от сердца, приходится на оба этих сосуда.

Факторы возникновения

Как правило, варикозная трансформация подкожных вен и притоков не возникает сама по себе, спровоцировать ее появление могут несколько факторов и обстоятельств.

Наследственные причины

Если венозные дисфункции омрачали жизнь вашим бабушкам и иным старшим родственникам, вероятность того, что слабые стенки сосудов и аморфные сухожилия станут вашей насущной проблемой, довольно велика.

Излишки веса

Дело в том, что если масса человека выше допустимой для его возраста нормы, на сосуды ног приходится огромная нагрузка, возможны также скачки кровяного давления. Все это приводит к тому, что вены начинают трансформироваться, возникают кровяные застои, венозные узелки, одним словом – варикоз.

Эволюция

Да-да, за то, что человек разумный поднялся с четверенек и встал на две нижние конечности, освободив руки для осознанного труда, мы расплачиваемся варикозной трансформацией подкожных сосудов ног. Ведь циркуляция крови снизу вверх проходит значительно медленнее и сложнее, чем по пути от сердца к нижним конечностям.

Профессиональный и социальный фактор

Появление вздутых вен значительно чаще настигает сотрудников офисов, ведущих сидячий образ жизни, а также тех, кто при исполнении трудовых обязанностей вынужден долго находиться на ногах – учителей, спортсменов, стилистов.

Кроме того, данная деформация вен – частый спутник пожилых людей, которые ведут гиподинамичный образ жизни, мало двигаются, не занимаются физическими упражнениями по причине ухудшения здоровья. Ткани сосудов с возрастом теряют эластичность, становятся подверженными растяжению и вздутию.

Гормональный дисбаланс

Сбой гормональной выработки, повлекший недостаточность или избыток того или иного гормона, влияет на структуру венозных стенок практически всегда. Поэтому побочными факторами при приеме контрацептивных препаратов, гормоносодержащих средств при климаксе, в некоторых иных случаях могут стать симптомы венозной трансформации.

Трансформироваться сосудистая система может и при беременности, так как в это время также происходит гормональная перестройка.

Ступени развития

Варикозная трансформация большой подкожной вены и ее притоков различается в науке по стадиям прогрессирования.

Компенсационные стадии:

1а – пациента беспокоят ощущение тяжести, болей, чувство жжения, распирания, иногда сопровождающиеся судорогами в ночной период.
1б – помимо этих симптомов, больной наблюдает регулярные отеки после рабочего дня, проведенного в положении сидя либо наоборот стоя, которые проходят сами по прошествии ночного сна.

Декомпенсационные стадии:

2а – имеются предвестники трофической язвы, такие как изменение цвета кожного покрова, неприятный зуд в области большой подкожной вены и притока, сильная отечность, не проходящая даже утром, серьезные боли, учащение судорожных явлений.
2б – выраженный воспалительный процесс в мягких тканях, появление язв трофических, образование тромбов, и экзема.

Виды диагностики

Если пациента беспокоит варикоз БПВ либо варикозная трансформация притоков БПВ на голени, необходимо срочно обращаться к флебологу. Проведя комплексное обследование, специалист назначить наиболее подходящее в конкретном случае лечение.

Помимо традиционных диагностических мер:

Ультразвуковая диагностика.
Допплерографическое исследование.
Рентгеноконтрастная флебография.
Радионуклидная флебосцинтиграфия, врач, скорее всего, назначит и специальные меры диагностики.

Как правило, при диагностировании варикоза БПВ и МПВ применяются:

Проба Троянова, перкуссионная проба Шварца (Майерса), с целью определения состояния клапанов БМП.
Проба Пратта, проба трех жгутов Барроу-Шейниса, проба Броди-Троянова-Тренделенбурга, позволяющие диагностировать состояние клапанов перфорантных сосудов.

Желательно выполнить несколько диагностических мероприятий, так как ни одно из них в отдельности не может предоставить абсолютно точный результат.

Терапия

После того как исследования состояния варикозных вен проведены, врач назначает лечение. При установлении компенсаторной стадии развития недуга, скорее всего, будет назначен медикаментозный комплекс, включающий венотоники для внутреннего приема и наружного использования, а также компрессионный трикотаж, щадящие нагрузки, пищевые и иные ограничения.

В случае если стадия развития недуга вступила в период декомпенсации, консервативными мерами не обойтись. Вероятно, врачебные назначения будут включать в себя все указанные меры и хирургическое вмешательство: , .

Заключение

При первых признаках нездоровья венозных сосудов ног необходимо срочное врачебное обследование! Чем более ранней будет диагностика, тем большим представляется шанс на полное выздоровление. Берегите себя и будьте здоровы!

04.09.2017

Варикозная трансформация большой подкожной (поверхностной) вены – ее необратимое расширение и деформация, которые наступают из-за патологических изменений клапанного аппарата, нарушения целостности, структуры и функционирования коллагенового каркаса венозной стенки. В РФ разные формы варикоза диагностируются у 30 000 000 человек, у 15% из них наблюдаются трофические расстройства. Установлено, что патология омолаживается. Заболевание диагностируется и у подростков.

Большая подкожная вена (БПВ) относится к поверхностным сосудам. Она начинается сверху над медиальными лодыжками, проходит вдоль медиальных частей ноги. На паховом уровне входит в бедренную вену. БПВ – длинная вена, в ней содержится 5-10 пар клапанов.

Причины

Трудно точно установить, какая причина послужила толчком к развитию заболевания. Часто заболевание развивается из-за воздействия нескольких факторов:

Наследственность. У четверти пациентов с варикозной трансформацией близкие родственники имеют одну из ее форм. Это может объясняться наследованием дефекта соединительной ткани, потому что варикоз сочетается с плоскостопием, геморроем и другими заболеваниями.
Ожирение. Избыточный вес оказывает негативное влияние на сосуды. В особенности касается женщин во время менопаузы и репродуктивного возраста. Если ИМТ выше 27, то вероятность появления варикозной трансформации вен нижних конечностей у женщин увеличивается минимум на 30%.
Продолжительные статические нагрузки, когда человек поднимает тяжелые предметы или пребывает в стоячем, сидячем положении, в том числе и без движений. Есть профессии, которые связаны с этими факторами: хирурги, работники салонов красоты и офисов, официанты, повара. Люди таких профессий находятся в группе риска.
Регулярное ношение белья, которое сдавливает венозные магистрали в области паха, в том числе и корсетов, способствующих увеличению внутрибрюшного давления.
Пренебрежение правильным питанием. Из-за употребления обильно перерабатывающихся продуктов и отсутствия в меню сырых овощей и фруктов образуется нехватка растительных волокон, которые нужны для ремоделирования стенок сосудов. Неправильное питание приводит к запорам, в результате которых увеличивается внутрибрюшное давление.
Гормональные сбои. Их причиной может выступить применение гормональных препаратов, контрацептивов.
Беременность. К третьему периоду развития малыша в утробе увеличивается диаметр БПВ. После родов он сужается, но не становится таким, как был раньше, до зачатия. Из-за этого может развиться высокий вено-венозный сброс. По исследованиям варикозная трансформация развивается у женщин, которые рожали два и более раз.
Патологический вено-венозный рефлюкс. Под ним понимается нарушение кровяного тока из системы глубоких вен в поверхностные. Из-за кровяного объема и высокого давления подкожная сеть вен трансформируется, расширяется и становится извитой, от чего страдают каркасные структуры в стенке.

Варикозная трансформация БПВ классифицируется по выявлению причинного фактора:

первичное нарушение, когда сбивается работа клапанов или развивается патология венозной стенки;
вторичное нарушение;
компенсаторная реакция, которая является следствием тромбофлебита, опухолей, рубцовых образований и других состояний.

Есть такое понятие, как рецидив варикозной болезни. Под этим понимается расширение вен в области хирургического вмешательства. Такое явление образуется по причине не устранения патологического венозного сброса во время операции.

Важно определить причины появления заболевания и устранить их, это поможет предотвратить ее активное развитие. Не менее важно вовремя выявить симптомы варикоза.

Симптомы варикозной трансформации

Первые симптомы варикозной трансформации БПВ – отеки, которые образуются в конце рабочего дня. Если долго сидеть или стоять, появляются тяжелые, распирающие ощущения в области икр. Состояние ног улучшается после ночи и во время ходьбы.

Звездочки на ногах

По симптомам определяется четыре стадии заболевания. Выделяется по две стадии компенсации (1А и 1В) и декомпенсации (2А и 2В).

На первой компенсационной стадии время от времени появляются ноющие болезненные ощущения, чувство тяжести. Вечером и ночью могут наблюдаться судороги.
На второй компенсационной стадии присоединяется выраженная отечность в области нижней трети голени и стопы. Она возникает после хождения или пребывания в стоячем положении.
На первой стадии декомпенсации симптомы проявляются почти всегда, часто образуются судорожные явления, зуд возле вены. Отечность расширяется на верхнюю треть голени.
На второй стадии декомпенсации выявляются трофические поражения, образуются язвочки. Развивается тромбофлебит, пропадает волосяной покров в области варикоза подкожной вены и притоков БПВ. Может присоединиться вторичная инфекция мягких тканей, есть риск развития кровотечения.

Заболевание имеет явную внешнюю симптоматику. На нижних конечностях образуются звездочки, имеющие синевато-красный цвет. Формируются и расширяются узлы, которые скручиваются в форме спирали, в пораженной области ощущается жар. Если человек лежит или приподнимает ноги, вена будто исчезает, а когда он встает, она набухает и увеличивается. Наблюдается сухость и синева эпидермиса.

Лучше обратить внимание на признаки заболевания. Тогда увеличивается вероятность того, что болезнь при эффективной терапии не перейдет в серьезные стадии. Независимо от того, кажется симптом, образующийся на ногах, серьезным или нет, важно обратиться к врачу. С помощью диагностических методов варикозная трансформация вен определяется на первых стадиях.

Диагностика варикозной трансформации

Врач осматривает конечности пациента, визуально определяя состояние подкожной вены. На основании этого, а также жалоб пациента он ставит диагноз, но для его уточнения назначает инструментальные обследования и функциональные пробы. Разработаны методы, выбор врача зависит от их доступности и симптоматики.

Вот несколько примеров:

УЗИ сосудов ног – процедура, описывающая в режиме реального времени ток крови в графическом, звуковом и количественном виде. Этот диагностический способ доступный и применяется часто.
Флебография – рентгенологический метод, который позволяет получить изображение вен нижних конечностей. Определяется не только варикоз, но и его осложнения, например, тромбофлебит. Проведение флебографии основано на заполнении венозной сети рентгеноконтрастным веществом. При прямой флебографии оно вводится в венозный просвет по кровяному потоку или против него. При внутрикостном методе исследования вещество вводится в губчатую костную часть.
Ультразвуковая допплерография сосудов ног – ультразвуковое исследование, в основе которого лежит эффект Допплера. Суть заключается в способности объектов, находящихся в движении, отражать ультразвуковые волны с другой частотой. Если движение направлено в сторону датчика, частота сигнала растет, в противном случае уменьшается. Благодаря сочетанию УЗИ и допплерографии не только определяется состояние сосудистого просвета, но и регистрируются параметры кровотока.
Радионуклидная флебосцинтиграфия. На сцинтиграммах изображается светящаяся кровь с введенным в нее радионуклидным средством. Этот метод позволяет оценивать среднее время транспорта крови при нагрузке и в покое.

После выявления варикозной трансформации БПВ и определения стадии ее развития врач назначает лечение, исходя из возраста пациента, симптоматики, показаний и противопоказаний.

Лечение

Варикозная трансформация притоков БПВ и вены лечится 4 основным методами:

Медикаментозное лечение. Назначаются препараты для стабилизации тока крови и венотонизирующие средства в виде мазей, гелей. Нельзя выбирать препараты без назначений врача, так как лекарства имеют противопоказания. Важны и витаминные комплексы. Медикаментозное лечение не избавляет от заболевания, а замедляет его развитие.
Склеротерапия. Основана на введении в вену препаратов, действие которых направлено на склеивание стенок и закрытие просвета. Не используется общий наркоз. Процедура проводится быстро, на следующий день человек может вернуться к обычной жизни. Склеротерапия безболезненна, не образуются рубцы, но есть риск рецидива варикозной трансформации.
Лазеротерапия. Основана на эндовазальной коагуляции пораженной вены. Суть заключается в спаивании пораженного участка. Процедура амбулаторная, безболезненная, после нее нет рубцов и шрамов.
Хирургическое вмешательство. Проводится редко, под общим наркозом, большая подкожная вена входит в число магистральных поверхностных сосудов. После операции советуется носить бинты, трикотажные эластичные изделия.

Важно соблюдать диету, заниматься лечебной физкультурой, делать массаж и носить компрессионный трикотаж. Народные рецепты помогают не всегда. Они могут дать результат в сочетании с основным лечением, назначенным врачом.

Профилактика

Профилактика варикоза вен нижних конечностей заключается в устранении риска:

отказ от употребления жирной, жареной пищи, включение в рацион необходимого количества фруктов, овощей;
ношение компрессионного трикотажа людям, состоящим в группе риска, беременным женщинам;
уменьшение статических нагрузок;
стабилизации гормонального уровня;
своевременное лечение запоров;
умеренные занятия спортом;
отказ от тесной одежды;
борьба с ожирением.

Варикоз – неприятное поражение вен, с которым нужно бороться с самого начала. Лучше всего предотвратить его появление.

← 3.4. Современные хирургические подходы к устранению рефлюкса при различных вариантах анатомии и путей распространения патологического рефлюкса в поверхностной венозной сети
Содержание

4.2 Анатомические варианты и патофизиология бассейна большой подкожной вены. Современные мини-инвазивные подходы к устранению патологического рефлюкса.

При планировании объема предстоящего вмешательства необходимо оценить протяженность рефлюкса. Для оценки его протяженности по БПВ целесообразно использовать разделение БПВ по сегментам (рис. 3.39):

 проксимальный рефлюкс - в приустьевом отделе БПВ;

 распространенный - до нижней трети бедра;

 субтотальный - до средней трети голени;

 тотальный - на всем протяжении конечности до лодыжки;

 локальный - на ограниченном состоятельными клапанами участке БПВ;

 изолированный рефлюкс в притоках - при отсутствии рефлюкса в стволе БПВ.

Рис. 3.36. Типы распространения рефлюксов крови по стволу БПВ. Здесь и далее: синими стрелками обозначен нормальный антероградный ток крови, красными - патологический рефлюкс:

А - проксимальный рефлюкс; б - распространенный рефлюкс; в - субтотальный рефлюкс;

г - тотальный рефлюкс; д - локальный рефлюкс; е - рефлюкс, изолированный в притоках

Топографическая анатомия и пути распространения рефлюксов крови при разных вариантах расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре

На бедре ствол БПВ находится в собственном фасциальном футляре. Для его образования поверхностный лист широкой фасции бедра расщепляется на два листка. В верхней трети бедра, в области пахового треугольника, он срастается с внутренней частью паховой связки. Передняя стенка фасциального канала в англоязычной литературе называется «saphenous fascia». Она представляет собой фасциальную пленку, покрывающую ствол БПВ спереди. Задняя стенка этого канала намного толще и прочнее передней. Фасциальный футляр особенно хорошо выражен в верхней и средней части бедра и в средней и нижней части голени. В области коленного сустава фасция зачастую выражена слабее. Содержимое канала, кроме ствола БПВ, составляют нерв и жировая ткань. Последняя разделена на ячейки соединительнотканными перегородками, отходящими от внутренней поверхности стенок фасциального канала. Ячейки из жировой ткани вместе с фасцией создают вокруг ствола БПВ упруго-эластическую подушку, благодаря которой вена не претерпевает выраженной варикозной трансформации, в отличие от свободно лежащих вне фасциального футляра притоков. На рис. 3.37 представлен фасциальный канал БПВ на бедре, вскрытый в одной из своих частей.

Рис. 3.37. Фотография фасциального канала БПВ на бедре у трупа

На фотографии отчетливо видна жировая ткань - основное, после вены, содержимое канала. Ствол БПВ имеет собственную связку, которая прикреплена к стенке вены с одной стороны и к фасциальным стенкам канала с другой. На рис. 3.38 показан канал БПВ в верхней трети бедра при поперечном ультразвуковом сканировании. Отчетливо видны стенки канала и связка БПВ.

Рис. 3.38. Фасциальный канал БПВ при ультразвуковом сканировании в поперечном срезе

Как уже указывалось, на бедре ствол БПВ и его крупные притоки могут располагаться по отношению к фасциальному футляру в трех вариантах:

i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от сафенофеморального соустья до коленного сустава (рис. 3.39);

Рис. 3.39 . i-тип, при котором ствол БПВ целиком лежит субфасциально от сафенофеморального соустья до коленного сустава

h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. В определенном месте он прободает фасцию и впадает в БПВ. Дистальнее этого места ствол БПВ имеет значительно меньший диаметр, чем его приток (рис. 3.40);

Рис. 3.40. h-тип, при котором ствол БПВ сопровождает крупный приток, расположенный надфасциально. Поперечная ультрасканограмма на уровне впадения притока в БПВ

s-тип, крайняя степень h-типа, при этом ствол БПВ дистальнее места впадения притока аплазирован. При этом создается впечатление, что ствол БПВ в какой-то момент круто меняет направление, прободая фасцию (рис. 3.41, 3.42).

Рис. 3.41. s-тип, при котором ствол БПВ «возникает» из крупного притока, расположенного надфасциально

Рис. 3.42. S-тип, ультразвуковая сканограмма поперечного и продольного сканирования участка с аплазией БПВ

Имеющийся фасциальный канал многими авторами рассматривается как защитный наружный «чехол», предохраняющий ствол БПВ от чрезмерного растяжения. При этом упругоэластические свойства окружающей вену жировой клетчатки, заключенной в соединительнотканный чехол, значительно возрастают.

Есть мнение, что s- и h-типы расположения БПВ являются редукционными, т. е. лежащий надфасциально венозный ствол является притоком БПВ, а сама БПВ в фасциальном канале редуцирована (h-тип) или аплазирована (s-тип).

Сила давления крови на стенки БПВ уравновешивается противодействием силы упругости стенки вены и «подушки» фасциального канала, которые механически представляют собой единое целое. Дистальнее места перфорации поверхностной фасции притоком вены давление на стенку вены (прито-ка) возрастает, так как возрастает масса столба крови от правого предсердия. В то же время упруго-эластическое сопротивление стенки вены уменьшаются ровно на величину упруго-эластических свойств отсутствующего в этом месте фасциального футляра. При потере веной своих упруго-эластических свойств в силу генетических, возрастных и прочих причин ее стенка деформируется. Вена растягивается до того момента, пока сила напряжения ее стенки не уравновесит силу, вызвавшую деформацию. В этом случае вену заполняет избыточный объем крови. Появление избыточного объема в расширенном сосуде приводит к падению скорости кровотока в нем. Замедление кровотока, в свою очередь, вызывает реакцию эндотелия, запускает роллинг лейкоцитов с прочими феноменами, приводящими к варикозной трансформации венозной стенки. Такое представление частично подтверждают данные проведенного нами исследования распространенности вариантов расположения БПВ на бедре. Согласно его результатам, у половины больных с рефлюксом по БПВ и варикозной трансформацией подкожных вен имелись редукционные анатомические типы. В это же время у здоровых лиц, не имеющих рефлюкса по БПВ, в 75% случаев имелся i-тип расположения вены относительно фасции.

Закономерно, что различные варианты расположения БПВ предрасполагают к неодинаковым путям распространения рефлюксов крови.

Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозных методов термооблитерации при i-типе расположения БПВ

По нашим данным, в общей популяции i-тип расположения БПВ встречается примерно у 66% людей. При этом типе рефлюкс от остиального клапана, как правило, распространяется до коленного сустава и далее, до границы верхней и средней трети голени (рис. 3.43). В этом месте избыточный объем крови, «пришедший» в вену с рефлюксом, «уходит» в поверхностно расположенный приток (или притоки) и далее дренируется в глубокую венозную систему через перфорантные вены. Учитывая возможность прорастания эндотелия из устьев этих притоков в ствол облитерированной БПВ с развитием реканализации в отдаленный период, мы рекомендуем увеличивать поток энергии в зоне устьев притоков. Для этого следует заранее размечать на коже места впадения притоков в БПВ и, в отличие от прочей части ствола БПВ, увеличивать плотность потока энергии в области впадения притоков.

Рис. 3.43. Путь распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ

Рис. 3.44. Вариант возникновения и распространения рефлюкса крови при i-типе расположения БПВ

Существует еще один вариант возникновения и распространения рефлюксов крови, при котором остиальный клапан остается интактным, а клапанная недостаточность возникает дистальнее, иногда от середины бедра, распространяясь до коленного сустава и ниже (рис. 3.44). Это - самый благоприятный вариант для выполнения эндовенозной термооблитерации (ЭВЛО или РЧО). Учитывая отсутствие приустьевой эктазии БПВ, риск «недокоагулировать» проксимальный отдел БПВ с последующим развитием реканализации - минимален. Если при таком варианте выполнить ЭВЛО только в сегменте вены с несостоятельным клапанным аппаратом, в послеоперационном периоде может развиться восходящий тромбофлебит проксимальной части БПВ. Поэтому, во всех случаях такого анатомического варианта, эндовенозная термооблитерация обязательно производится по всей длине вены от нижней границы рефлюкса до остиального клапана.

Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозной термооблитерации при h-типе расположения БПВ

Несколько иные варианты распространения патологического рефлюкса имеются при редукционных типах расположения БПВ на бедре. Достаточно часто наблюдается вариант h-типа, при котором ствол БПВ от остиального клапана до места впадения магистрального надфасциального притока имеет состоятельный клапанный аппарат. Патологический рефлюкс в данной ситуации возникает в сегменте соустья вены с БПВ (рис. 3.45) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены. Причем, часто эти дренирующие рефлюкс перфоранты располагаются по латеральной поверхности голени.

Рис. 3.45. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места впадения притока в редуцированный ствол БПВ

В данной ситуации имеют право на существование несколько хирургических подходов. Во-первых, можно тем или иным способом убрать расширенный приток, сохранив тем самым весь ствол БПВ, имеющий к тому же нормально функционирующий клапанный аппарат. Такой вариант операции наиболее отвечает современным требованиям сохранения нормально функционирующих сегментов вены и минимальной инвазивности. Однако следует помнить, что резкое уменьшение объемного кровотока по сегменту БПВ от устья удаленного притока до остиального клапана неминуемо вызовет реакцию эндотелия этого сегмента и с высокой долей вероятности приведет к развитию восходящего тромбофлебита. Исходя из этого, планируя предстоящее вмешательство, следует оценить, насколько в результате упадет объемный кровоток. В случае если такое падение будет значительным, необходимо облитерировать весь ствол БПВ до остиального клапана. При этом пункцию БПВ и введение световода (или электрода) следует проводить дистальнее впадения расширенного притока, с тем чтобы «закрыть» его устье. Сам приток можно облитерировать при помощи ЭВЛО или РЧО, если он имеет ровный ход и его отделяет от кожи прослойка жировой клетчатки. В противном случае имеются два альтернативных варианта: мини-флебэктомия или эхоконтролируемая склеротерапия. В своей практике мы чаще выполняем мини-флебэктомию. Преимущество этого метода в данной ситуации состоит в его радикальности и отсутствии специфических для склеротерапии последствий в виде образования коагул и гиперпигментации.

Рис. 3.46. Вариант распространения патологического рефлюкса при h-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана и «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток

Второй, наиболее часто встречающийся, вариант распространения рефлюкса при h-типе состоит в несостоятельности клапанного аппарата БПВ от остиального клапана. Далее рефлюкс «уходит» в расширенный надфасциально расположенный приток (рис. 3.46) и распространяется на бедре и голени, также дренируясь в глубокую систему через перфорантные вены голени. При таком варианте дренирующие рефлюкс перфоранты также могут располагаться на латеральной поверхности голени. Редуцированный участок БПВ на бедре при этом всегда имеет малый диаметр и состоятельный клапанный аппарат.

Хирургическая тактика в этой ситуации должна включать обязательную облитерацию сегмента БПВ до остиального клапана. Пункцию БПВ и введение световода или электрода нужно проводить дистальнее впадения расширенного притока с тем, чтобы «закрыть» его устье. В случае, если это не удается, мы мобилизуем надфасциально расположенный приток и через него проводим ангиографический катетер размером 5F. Катетер в этой ситуации очень удобен, так как позволяет пройти резкий изгиб вены в этом месте. Угол такого изгиба может составлять до 90° и пройти его без катетера технически очень сложно.

Пути распространения рефлюкса и тактика эндовенозной термооблитерации при s-типе расположения БПВ

Этот вариант очень близок к описанному h-типу. S-тип - это крайняя степень редукции (аплазии) ствола БПВ дистальнее места впадения притока. Вариантов распространения рефлюкса при этом тоже два, они представлены на рис. 3.47 и 3.48.

Рис. 3.47. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от места «входа» притока в фасциальный канал БПВ

Рис. 3.48. Вариант распространения патологического рефлюкса при s-типе расположения БПВ. Рефлюкс начинается от остиального клапана БПВ

Хирургическая тактика в этих двух случаях аналогична тактике при h-типе с той лишь разницей, что дистальнее устья расширенного притока ввести световод или электрод возможности не будет. Они при этом варианте вводятся непосредственно в БПВ выше впадения притока или через сам приток при помощи ангиографического катетера.

Пути патологического тока крови при проксимальном рефлюксе в стволе БПВ

Проксимальный рефлюкс крови по БПВ, по нашим данным, встречается примерно у 25% больных с начальными формами ВРВНК. Этот тип поражения ствола БПВ интересен как в плане лечения, так и в отношении прогноза развития заболевания. Прежде всего следует выделить два его варианта: первый вариант является начальной стадией варикозного поражения вен нижних конечностей. При этом варианте рефлюкс распространяется от остиального клапана по стволу БПВ до верхней трети бедра. Иногда притоки, в которые «уходит» избыточная кровь, определить сложно, еще бульшие сложности вызывает попытка выявить канал или каналы, по которым кровь возвращается в глубокие вены.

Проксимальный рефлюкс по БПВ наиболее часто дренируется в переднюю добавочную БПВ. При этом ПДБПВ может впадать в основной ствол БПВ на разных уровнях - от остиального клапана до нижней трети бедра (рис. 3.49, 3.50).

Рис. 3.49. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ

Рис. 3.50. Проксимальный рефлюкс в БПВ, дренирующийся в ПДБПВ и ЗОБВ

В глубокую систему вен избыточный объем крови дренируется через:

 перфорантные вены задней поверхности бедра,

 перфорантные вены подколенной ямки,

 перфорантные вены латеральной поверхности бедра,

 МПВ, через краниальное продолжение МПВ (так называемая вена Джиакомини).

Хирургическая тактика при проксимальном рефлюксе заключается в эндовенозной термооблитерации приустьевого сегмента БПВ. Однако, поскольку БПВ в верхней части бедра залегает достаточно глубоко, часто возникает техническая сложность в ее пункции, особенно у тучных людей. В такой ситуации мы используем ангиографический катетер размером 5 F, который вводим через мобилизованный варикозно расширенный приток, дренирующий рефлюкс из БПВ. При кольцеобразно замкнутом рефлюксе (рис.к 3.51) пункция БПВ и введение в нее световода или электрода производится в самой дистальной точке распространения рефлюкса (как правило, это область коленного сустава или верхняя часть голени). При выполнении термооблитерации такой вены мы облитерируем все ее сегменты на бедре, вне зависимости от наличия или отсутствия в них патологического рефлюкса крови. Рис. 3.51. Проксимальный рефлюкс в БПВ, кольцеобразно замыкающийся в дистальной части БПВ на бедре и далее дренирующийся в перфорантные вены голени

Пути патологического тока крови при распростаненном рефлюксе в стволе БПВ

Распространенный рефлюкс крови по БПВ среди больных с начальными формами ВРВНК встречается, по нашим данным, примерно у 12 %. Этот тип поражения ствола БПВ несколько более разнообразен, чем предыдущий.

Источником рефлюкса здесь, как, впрочем, и в предыдущих вариантах, в абсолютном большинстве случаев служит остиальный клапан. Далее рефлюкс может распространяться по притокам в трех главных направлениях:

 перфорантные вены медиальной поверхности голени,

 передние перфорантные вены голени,

 перфорантные вены латеральной поверхности голени,

 малая подкожная вена, задние перфорантные вены голени.

В перфорантные вены медиальной поверхности голени (редко - бедра) обратный поток крови попадает, как правило, проходя по ЗДБПВ (рис. 3.52).

Рис. 3.52. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, через заднюю добавочную БПВ, дренирующийся в перфорантную вену заднебольшеберцовой группы

Несколько реже связь с этими перфорантами имеет непосредственно сам ствол БПВ. В этой ситуации все равно можно найти и выделить короткий приток, который связывает перфорантную вену с основным стволом БПВ (рис. 3.53).

Рис. 3.53. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в перфорантную вену приводящего канала

Часто при варианте, изображенном на рис. 3.53, перфорантные вены приводящего канала имеют значительный диаметр и несостоятельный клапанный аппарат. Поэтому в случае выявления у пациента такого клинического варианта эндовенозную термооблитерацию БПВ мы дополняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала. При этом пункцию БПВ всегда выполняем дистальнее точки ее соединения с перфорантной веной и, для уменьшения возможности реканализации, в этом сегменте БПВ создаем более высокую плотность потока энергии лазерного излучения.

Существует вариант, при котором рефлюкс из ствола БПВ через переднюю добавочную БПВ или переднюю окружающую бедро вену дренируется в глубокую систему через перфорантные вены латеральной поверхности голени (реже - бедра). На рис. 3.54 представлена схема патологического кровотока в поверхностных венах при описываемой ситуации. Тактика эндовенозных методов термооблитерации при таком варианте строения описана в разделе, посвященном варикозному расширению вен латеральной поверхности.

В следующем рассматриваемом варианте рефлюкс из БПВ может дренироваться в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ (рис. 3.55).

Рис. 3.54. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся через переднюю окружающую бедро вену в перфорантную вену латеральной поверхности голени

Рис. 3.55. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, через короткий приток дренирующийся в междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы и частично в МПВ

Примерно у 1% больных с распространенным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы никогда не ликвидируем, так как устранение патологического сброса крови по БПВ, которое происходит в результате ЭВЛО, полностью устраняет и сброс крови в МПВ. После выполнения ЭВЛО БПВ у таких больных уже на вто-рые сутки после операции уменьшается диаметр МПВ и исчезает патологический рефлюкс крови в ней.

Кроме описанных, встречаются смешанные варианты, при которых отток крови в глубокую систему происходит по всем трем описанным направлениям (рис. 3.56). Рис. 3.56. Распространенный рефлюкс в стволе БПВ, дренирующийся в глубокую систему через три разные группы перфорантных вен: перфорантные вены латеральной, медиальной поверхностей голени и междуглавую перфорантную вену икроножной мышцы (также частично в МПВ)

Пути патологического тока крови при субтотальном рефлюксе в стволе БПВ

При субтотальном рефлюксе крови по БПВ, кроме перечисленных выше вариантов, дренаж крови в глубокую систему может осуществляться также и через более дистально расположенные, в частностиокололодыжечные, перфорантные вены:

 медиальные перфорантные вены лодыжки,

 передние перфорантные вены лодыжки,

 латеральные перфорантные вены лодыжки.

В запущенных стадиях варикозной болезни для разгрузки поверхностной венозной сети подключаются практически все группы перфорантных вен голени (рис. 3.58).

Хирургическая тактика при субтотальном рефлюксе по БПВ определяется, прежде всего, характером расширения ствола БПВ. Наличие множественных эктазий, интимное расположение на голени БПВ и нервных стволов, особенно в сочетании с большим числом варикозно расши-ренных притоков, зачастую становится ограничением к применению миниинвазивных методов. При субтотальном рефлюксе большое значение приобретает состояние перфорантных вен. Во время предоперационной разметки под ультразвуковым контролем нужно особенно внимательно оценить состояние всех групп перфорантных вен, дренирующих кровь в глубокую систему вен из бассейна БПВ. При выявлении их клапанной недостаточности мы выполняем одновременно ЭВЛО и БПВ, и перфорантных вен.

У 25% больных с субтотальным рефлюксом по БПВ переток крови в МПВ также создает локальную несостоятельность ее клапанного аппарата в месте впадения межсафенной вены. При этом межсафенная вена в 99% случаев имеет сообщение с перфорантной веной, проходящей между головками икроножной мышцы. В этом случае локальный рефлюкс в МПВ мы, так же как и в случае распространенного рефлюкса, не ликвидируем. Однако перфорантная вена, при наличии недостаточности ее клапанного аппарата, может в будущем стать источником рецидива. Об этом следует помнить и, при сомнениях в отношении состоятельности ее клапанов, выполнить ЭВЛО этого перфоранта.

Пути патологического обратного тока крови при тотальном рефлюксе в стволе БПВ

Тотальный рефлюкс по БПВ наблюдается достаточно редко, в наших наблюдениях примерно у 3% больных с ВРВНК. Такой низкий процент несомненно обусловлен особенностями анатомического строения БПВ в нижней трети голени. В филогенезе человека переход к прямохождению привел к значительному удлинению бедра. Голень практически не претерпела удлинения, может быть, в этом кроется одна из причин мощного фасциального футляра в нижней ее части. Именно этот футляр предохраняет ствол БПВ от варикозной трансформации, обусловливая столь низкий процент рефлюксов в данном сегменте.

При тотальном рефлюксе в стволе БПВ, кроме перечисленных выше перфорантных вен, в отток крови в глубокую систему включаются перфорантные вены стопы. Таким образом, при тотальном рефлюксе крови по БПВ маршруты дренажа избыточной крови в глубокую систему могут пролегать практически через все группы перфорантных вен конечности (рис. 3.59).

Рис. 3.59. Рефлюкс из БПВ дренируется в глубокую венозную систему через все группы перфорантных вен голени, а также медиальную перфорантную вену стопы

Тотальный рефлюкс в БПВ, как правило, возникает в запущенных стадиях варикозного расширения вен нижних конечностей, когда из-за больших диаметров БПВ выполнять ее термооблитерацию нецелесообразно. Однако, принимая во внимание мини-инвазивность методики, иногда, например при трофических язвах, имеет смысл выполнить ЭВЛО или РЧО БПВ как один из этапов комплексного лечения. В этом случае мы никогда не выполняем термооблитерацию до лодыжки, так как плохое кровоснабжение в нижней трети голени, усугубленное наличием венозного застоя, может привести к осложнениям со стороны окружающих тканей. Кроме того, чувствительный подкожный нерв, интимно прилегающий к БПВ в нижней половине голени, будет неизбежно поврежден тепловым воздействием, что может доставить дополнительные страдания больному. Во всех ситуациях тотального рефлюкса в стволе БПВ мы выполняем ее термооблитерацию от остиального клапана до средней трети голени, не доходя до зоны трофических расстройств. Оставшийся участок магистральной подкожной вены подвергается микропенной склеротерапии.

Пути патологического обратного тока крови при локальном рефлюксе в стволе БПВ

Все случаи локального рефлюкса в стволе БПВ удобно подразделить на три группы, в зависимости от анатомической локализации: на бедре, в области коленного сустава и в области голени.

Локальный рефлюкс в стволе БПВ на бедре - наиболее частым источником такого рефлюкса является передняя добавочная БПВ, передняя окружающая бедро вена или задняя добавочная БПВ (рис. 3.60). Реже таким источником служит задняя окружающая бедро вена. В этом случае она часто дренируется в МПВ (и носит название «вена Джиакомини»), либо - самостоятельно через отдельный перфорант - в подколенную вену.

Хирургическая тактика в отношении локальных рефлюксов в стволе БПВ может быть разной: во-первых, можно выполнить ЭВЛО или РЧО от остиального клапана до нижней границы рефлюкса, во-вторых, можно выполнить только минифлебэктомию (или склеротерапию) варикозно расширенных притоков. Второй вариант нам представляется более предпочтительным, так как при этом сохраненный ствол БПВ, освобожденный от постоянного переполнения избыточным объемом крови, как правило, уменьшается в диаметре и в нем восстанавливается функция клапанов. Однако вероятность такого благоприятного исхода зависит от того, насколько выражен деструктивнй процесс в стенке вены, с одной стороны, и какой объемный кровоток проходит через этот участок - с другой стороны. Оценивать это следует только индивидуально у каждого больного.

Рис. 3.61. Задняя окружающая бедро вена патологически избыточным объемом крови переполняет ствол БПВ, где возникает локальный рефлюкс. Дренируется рефлюкс в глубокую систему вен через МПВ или перфорантную вену подколенной ямки

Следует знать, что при неправильной оценке изменений в стенке вены варикозный процесс будет прогрессировать и быстро приведет к рецидиву. В то же время при неправильной оценке объемного кровотока его резкое снижение, обусловленное удалением притоков, может спровоцировать тромбофлебит в стволе БПВ.

Отдельно стоят случаи локального рефлюкса по БПВ, при котором источником рефлюкса является недостаточный перфорант приводящего канала (перфорант Додда - рис. 3.62).

При таком варианте мы всегда выполняем ЭВЛО перфорантной вены приводящего канала, с одновременным ЭВЛО ствола БПВ от остиального клапана до нижней границы рефлюкса.

→ 3.4.2. Анатомическая классификация вариантов строения и патологических рефлюксов в бассейне малой подкожной вены. Современные миниинвазивные подходы к устранению рефлюкса

Что вас беспокоит?

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью