Учетно-отчетная документация поликлиники. Ведение медицинской документации в поликлинике (амбулаториях) Медицинская учетная документация используемая в поликлиниках

Организация медицинской помощи населению зависит от происходящих в стране социально-экономических, общественных и политических изменений. Основным доступным и бесплатным видом медицинского обслуживания населения в нашей стране является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая с 2005 года определена приоритетным направлением совершенствования здравоохранения.

ПМСП включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших социально значимых заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; мер по охране семьи и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Приказом МЗ РФ № 627 от 07.10.05 г. «О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» утверждены следующие амбулаторно-поликлинические учреждения:

Амбулатория.
Поликлиники, в том числе городская, консультативно-диагностическая, физиотерапевтическая, психотерапевтическая, центральная районная и др.

В системе здравоохранения поликлиническая служба занимает ведущее место. Около 80% больных получают помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. В основу деятельности поликлиник положен территориально-участковый принцип обслуживания населения, когда поликлиника оказывает помощь населению, проживающему на закрепленной территории.

Структура и организация работы поликлиники

В зависимости от мощности выделяют пять категорий поликлиник:

Примерная организационная структура городской поликлиники:

Руководство поликлиники.

Административно-хозяйственная часть.

Информационно-аналитический отдел:

Регистратура;
Оргметодотдел (кабинет) с отделением (кабинетом) статистики.

Отделение профилактики (кабинет):

Кабинет доврачебного приема
Смотровой кабинет;
Флюорографический кабинет;
Кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения;
Кабинет школы здоровья.

Лечебно-профилактическое подразделение:

Терапевтическое отделение;
Отделение общей врачебной (семейной) практики;
Хирургическое отделение (кабинет);
Стоматологическое отделение (кабинет);
Женская консультация (при ее отсутствии в составе роддома);
Отделение восстановительного лечения;
Процедурный кабинет.

Консультативно-диагностическое подразделение:

Консультативное отделение (кабинеты врачей-специалистов);
Отделение (кабинет) функциональной диагностики;
Отделение лучевой диагностики;
Лаборатория.

Отделение неотложной медицинской помощи.

Центр амбулаторной хирургии.

Дневной стационар.

Стационар на дому.

Врачебные и фельдшерские здравпункты.

Оснащение диагностическим оборудованием лечебных учреждений производится в зависимости от числа посещений (до 250, 250-500, более 500) в соответствии с приказом МЗ РФ № 753 от 01.12.2005 г. «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований».

Режим работы поликлиники: рабочая неделя шестидневная с работой врачей-специалистов и всех подразделений в субботу по скользящему графику.

Штатное расписание зависит от количества обслуживаемого населения (категории поликлиники). Должности врачей поликлиники устанавливаются из расчета:

Наименование должности	Число должностей на 10 тыс. взрослого населения, прикрепленного к поликлинике
Врач-терапевт участковый	5,9
Врач общей практики (взрослое население)	6,67
Врач общей практики (смешанное население)	8,4
Врач-офтальмолог	0,6
Врач-невролог	0,5
Врач-отоларинголог	0,5
Врач-хирург	0,4
Врач-кардиолог	0,3
Врач-ревматолог	0,2
Врач-уролог	0,2
Врач-инфекционист	0,2
Врач-аллерголог-иммунолог	0,015

Деятельность любого медицинского учреждения во многом определяется уровнем его управления, при этом большое значение имеет четкое распределение функциональных обязанностей всех должностных лиц, работающих в поликлинике, от санитарки до главного врача. Практическая деятельность персонала регламентируется приказами, распоряжениями и инструкциями Министерства здравоохранения, органами управления здравоохранением. Функциональные обязанности сотрудников могут корректироваться на местах с учетом специфики работы медицинского учреждения.

В зависимости от мощности поликлиники главный врач имеет несколько заместителей. Первым заместителем — вторым лицом в поликлинике является заместитель главного врача по лечебной работе (начмед), который назначается главным врачом из наиболее квалифицированных, обладающих организаторскими способностями врачей. В отсутствии главного врача начмед исполняет его обязанности. Начмед отвечает за всю медицинскую деятельность поликлиники. Он организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных в поликлинике и на дому; следит за внедрением в работу современных, наиболее перспективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных, новых организационных форм и методов работы поликлиники.

Начмед обеспечивает преемственность в ведении больных между поликлиникой и ССМП, поликлиникой и стационарами, анализирует расхождения клинико-поликлинических диагнозов; организует плановую госпитализацию больных.

Под руководством начмеда проводится вся профилактическая работа поликлиники: периодические и целевые медицинские осмотры, своевременное проведение профилактических прививок и диспансеризации населения, санитарно-просветительная работа.

За качественное проведение экспертизы трудоспособности, взаимодействие со страховыми компаниями отвечает заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН), возглавляющий врачебную комиссию (ВК).

При наличии в поликлинике 6 – 8 должностей врачей терапевтов создается терапевтическое отделение, которое возглавляет заведующий отделением. На него возлагаются обязанности контроля деятельности врачей отделения по всем разделам работы, организационно-методическая работа, составление планов, отчетов с анализом основных показателей, внедрение новых технологий в лечебно-диагностический процесс.

Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в регистратуре. Это одно из основных структурных подразделений поликлиники. В задачи регистратуры входит:

организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу, как при непосредственном обращении пациента, так и по телефону;
обеспечение четкого регулирования потока пациентов с целью создания равномерной нагрузки врачей с помощью выдачи талонов на прием;
проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники.

Организация работы участковой терапевтической службы

Медицинское обслуживание населения в поликлинике организовано по участковому принципу в соответствии с приказом МЗ РФ № 584 от 04.08.2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» и проводится с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности всех видов медицинской (доврачебной, врачебной и скорой медицинской = неотложной) помощи. В лечебных учреждениях могут быть организованы следующие врачебные участки с рекомендуемой численностью населения:

терапевтический – 1700 человек взрослого населения (18 лет и старше);
врача общей практики (ВОП) – 1500 человек взрослого населения;
семейного врача – 1200 человек взрослого и детского населения;
комплексный терапевтический участок – 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Комплексный терапевтический участок формируется из населения врачебного участка амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом амбулатории и населения, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями АПУ в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

В целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебного учреждения руководители АПУ прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания АПУ, к участковым врачам-терапевтам (ВОП) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая при этом численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15% нормативной.

Лечебно-профилактическую помощь населению участка оказывают постоянный участковый врач-терапевт и медицинская сестра. Участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, осуществлять динамическое наблюдение с учетом условий труда и быта, выявлять часто и длительно болеющих, своевременно проводить лечебные и профилактические мероприятия, предупреждать возникновение инфекционных заболеваний. Все это в конечном итоге определяет эффективность работы поликлиники.

Назначение и увольнение участкового врача-терапевта осуществляется главным врачом поликлиники. В своей работе он подчиняется непосредственно заведующему терапевтическим отделением, при его отсутствии – заместителю главного врача по лечебной работе.

Обязанности участкового врача-терапевта

Деятельность участкового врача-терапевта регламентируется приказом МЗ № 765 от 07.12.05 г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового».

Врач-терапевт участковый:

формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;
осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;
проводит профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;
изучает потребности обслуживаемого населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу их проведения;
осуществляет диспансеризацию населения, в том числе имеющих право на получение набора социальных льгот;
организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;
оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых состояниях (острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях) в поликлинике, дневном стационаре и стационаре на дому;
своевременно направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;
организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику;
проводит экспертизу временной нетрудоспособности (ЭВН) и оформляет документы для направления больных на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение и оформляет, при необходимости, после обследования санаторно-курортную карту;
взаимодействует с медицинскими организациями, страховыми медицинскими кампаниями, иными организациями;
организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан, нуждающимся в уходе: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным;
руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;
ведет медицинскую документацию, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка.

Участковый врач – основной организатор медицинской помощи населению участка, но он не может и не должен делать то, что положено врачам узких специальностей. Не участковый врач обязан работать на врачей других специальностей, а напротив, все другие специалисты, включая врачей кабинетов функциональной диагностики, рентгеновского, стоматологического должны обеспечивать его информацией, необходимой для социально-гигиенического анализа и планирования общих лечебно-оздоровительных мероприятий. Участковый врач-терапевт должен координировать всю проводимую работу.

Основные разделы работы участкового врача-терапевта

Лечебная работа

Работа участкового терапевта проводится согласно графику работы, утвержденному администрацией поликлиники. Рационально составленный график работы позволяет повысить доступность участкового службы населению участка. Рабочий день состоит из работы на приеме в течение 3-4 часов, обслуживания вызовов (3 часа) и других видов работ (санитарно-просветительная работа, составление отчетов и др.).

Прием пациентов является важным разделом работы участкового врача. При первом осмотре больного врач должен выставить предварительный диагноз, назначить обследование и лечение.

Большое место в деятельности участкового врача-терапевта занимает медицинское обслуживание вызовов на дому. В среднем затраты времени участкового врача при оказании помощи на дому должны составлять 30 – 40 минут на одного пациента. В домашних условиях труднее, чем в поликлинике или стационаре провести обследование больных. Тем более, что большинство вызовов осуществляется к больным старших возрастных групп. Осмотрев больного на дому по вызову, участковый врач в последующем должен назначить ему явку на прием или, при необходимости, посетить его активно. Повторные (активные) посещения составляют при правильно организованной работе до 70 – 75% от общего количества вызовов (в день врач должен обслужить не менее 6 вызовов).

Ответственным разделом работы участкового врача является подготовка и направление больного на плановую госпитализацию . Пациент должен быть обследован максимально полно. Данные обследования, проведенного лечения и цель госпитализации заносятся в форму № 057у-04. В направление из медицинской карты необходимо внести диагнозы всех имеющихся заболеваний, а также состояния, требующие уточнения. Диагноз пишется в соответствии с принятой классификацией с указанием формы заболевания, степени тяжести, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Первым указывается основное, затем — конкурирующее и сопутствующие заболевания. При экстренной госпитализации заполняется направление произвольной формы на бланке ЛПУ.

Работа с учетно-отчетной документацией

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

№	Наименование формы	Номер формы	Срок хранения
1	2	3	4
1	Медицинская карта амбулаторного больного	025у-04	25 лет
2	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030у-04	5 лет
3	Карта подлежащего периодическому осмотру	046-у	3 года
4	Карта профилактических флюорографических обследований	052-у	1 год
5	Карта профилактических прививок	063-у	5 лет
6	Журнал учета профилактических прививок	061-у	3 года
7	Талон на прием к врачу	025-4-у	Год
8	Книга записи вызов врача на дом	031-у	3 года
9	Справка на получение путевки (приказ № 256)	070-у	3 года
10	Санаторно-курортная карта (приказ № 256)	072-у	3 года
11	Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение)	086-у	3 года
12	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2-у	Год
13	Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071-у	Год
1	2	3	4
14	Ведомость учета врачебных посещений	039-у	Год
16	Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07)	088/у-06	3 года
17	Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию	057у-04
18	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058-у	Год
19	Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ	095-у	Год
20	Журнал для записи заключений ВК	035-у
21	Книга регистрации листков нетрудоспособности	036-у	3 года
22	Журнал учета санитарно-просветительной работы	038-у	Год
23	Врачебное свидетельство о смерти	106-у	Год
24	Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.)	107-1/у,
25	Направление на гематологический анализ	201-у	Месяц
26	Направление на анализ	200-у	Месяц
27	Направление на биохимический анализ крови	202-у	Месяц
28	Талон амбулаторного пациента	025-12/у
29	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	030-П/у

Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).

В паспорте должны быть выделены следующие разделы:

Характеристика врачебного терапевтического участка:

численность населения;
план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).

Характеристика прикрепленного населения:

возрастно-половой состав населения;
население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
население старше 60 лет (мужчин, женщин);
работающее население (мужчин, женщин);
неработающее население (мужчин, женщин);
пенсионеры (мужчин, женщин);
число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).

Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:

возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
число умерших (всего, в том числе на дому).

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

Всего зарегистрировано впервые

выявленных заболеваний на участке

Заболеваемость = ——————————————- × 1000

Всего зарегистрировано

заболеваний на участке

Общая заболеваемость = ————————————— × 1000

Количество населения на участке

Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).

Число посещений участкового врача

жителями своего участка

Участковость = —————————————————- × 100

Всего посещений участкового врача

Число посещений Общее число посещений врачей поликлиники

на одного = ———————————————————

жителя в году Среднегодовая численность населения,

проживающего в районе обслуживания

поликлиники

Число активных посещений жителей своего участка

Активность = ———————————————————- × 100

Общее число посещений на дому

Стационарзамещающие технологии в работе участкового врача-терапевта

Госпитальная помощь является дорогостоящей, а по данным проведенных исследований от 20 до 50% больных, получающих лечение в стационаре, направлены на госпитализацию необоснованно и могли бы получать более эффективную и менее дорогостоящую помощь в поликлинических условиях. Для этого необходимо использовать стационарзамещающие технологии: дневные стационары (ДС) больниц и поликлиник, стационары на дому (СД).

Регламентирующим документом по организации ДС является приказ МЗ РФ № 438 от 09.12.99 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».

Участковый врач-терапевт использует в работе стационарзамещающие технологии, в частности СД, который создается для лечения больных острыми и хроническими заболеваниями, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. СД создается для лечения больных фолликулярной ангиной (не менее чем на три дня), острыми пневмониями легкого течения, острым бронхитом, при обострении хронических болезней (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др.).

Больному в СД должно быть проведено обследование (общий анализ крови, мочи, ЭКГ, консультации необходимых врачей-специалистов), участковый врач-терапевт обязан осматривать пациента в первые дни болезни — ежедневно, затем – по мере необходимости. Лечение должно быть комплексным: процедуры выполняются на дому медицинской сестрой (различные виды инъекций, банки, горчичники), массаж, ЛФК и др. Сведения об организации СД заносятся в медицинскую карту.

Работа СД может проводиться централизованно и децентрализованно. В первом случае в поликлинике выделяется врач для обслуживания СД на всей территории, его обеспечивают транспортом. Норма нагрузки – посещение больных в 16 – 18 СД в день. При децентрализованной форме каждый участковый терапевт ежедневно самостоятельно посещает больных в СД на своем участке.

Экспертиза трудоспособности

Участковый врач-терапевт является лечащим врачом, оказывающим медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в ЛПУ. При осмотре пациента он решает не только лечебно-диагностические задачи, но и определяет возможность продолжения им трудовой деятельности. На него возлагаются обязанности по экспертизе временной нетрудоспособности и оформлению пациентов на медико-социальную экспертизу.

Противоэпидемический раздел работы участковой службы

На участкового врача возлагается выполнение элементарных противоэпидемических мероприятий. Участковый терапевт должен хорошо разбираться не только в вопросах диагностики инфекционных заболеваний, но и в вопросах эпидемиологии, так как умение собрать эпидемиологический анамнез позволяет врачу распознать заболевание на ранних стадиях и своевременно провести необходимые мероприятия.

При подозрении на инфекционное заболевание участковый врач-терапевт должен поставить в известность руководство поликлиники, врача-инфекциониста и органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Больной должен быть экстренно госпитализирован, в течение 24 часов должно быть заполнено и передано экстренное извещение об инфекционном больном (форма № 058/у). Если пациент не госпитализирован, делается все необходимое для предупреждения распространения инфекции (максимальная изоляция, наблюдение контактных, дезинфекция). При госпитализации больного участковый терапевт осуществляет наблюдение за контактными в очаге на весь инкубационный период болезни с оформлением необходимой документации.

Профилактическая работа

Большое внимание участковый врач-терапевт уделяет профилактической работе, направленной на предотвращение возникновения заболеваний, увеличение продолжительности и качества жизни. С этой целью проводятся профилактические осмотры населения для выявления заболеваний на ранних стадиях (целевые: туберкулез, онкологические заболевания, зоб и др.) и обязательные предварительные и периодические осмотры работающих (исключение воздействия вредных профессиональных факторов).

Предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья освидетельствуемого поручаемой ему работе.

Целью периодических осмотров является динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей. Профилактика и своевременное выявление признаков общих и профессиональных заболеваний, препятствующих продолжению работы в этих условиях, а также предупреждение несчастных случаев. Своевременное проведение профилактических и реабилитационных мероприятий.

Регламентирующими документами по этому разделу работы являются приказ МЗ № 90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», приказ №83 от 16.08.04 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)».

Приказами утверждены Перечни:

вредных, опасных веществ и производственных факторов, работ, при выполнении которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры работников;
медицинских противопоказаний;
врачей-специалистов, участвующих в осмотрах;
необходимых лабораторных и функциональных исследований;
общих медицинских противопоказаний;
профессиональных заболеваний.

Частота проведения периодических осмотров определяется территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с работодателем исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации, но не должна быть реже 1 раза в два года, а для лиц моложе 21 года не реже раза в год. Работникам, занятых на вредных производствах 5 и более лет, медицинские осмотры проводятся центрами профпатологии.

Медицинские осмотры проводятся медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на указанный вид деятельности.

Работодатель представляет поименный список лиц, подлежащих осмотру, предварительно согласованный с территориальными органами Федеральной службы по надзору, с указанием цехов, вредных работ и факторов в медицинское учреждение за 2 месяца до начала осмотра.

Главный врач ЛПУ утверждает состав медицинской комиссии, председателем которой должен быть врач-профпатолог или врач иной специальности, имеющий подготовку по профпатологии; члены комиссии должны также иметь специальную подготовку. Комиссия определяет виды и объемы необходимых исследований с учетом специфики производственных факторов и медицинских противопоказаний к работе по данной специальности.

Работник для прохождения осмотра представляет направление, выданное работодателем, паспорт, амбулаторную карту, результаты предыдущих освидетельствований.

Основным лицом, проводящим осмотры, является участковый врач. Данные обследования заносятся в медицинскую карту (форма № 025-у). Каждый врач, принимающий участие в освидетельствовании, дает свое заключение о профессиональной пригодности и при наличии показаний назначает лечебно-оздоровительные мероприятия.

Работник информируется о результатах медицинского осмотра. При установлении признаков профессионального заболевания у работника при медицинском осмотре либо при обращении он направляется лечащим врачом, руководителем ЛПУ или профпатологом в установленном порядке в центр профпатологии для уточнения диагноза.

Заключительный акт по результатам периодического осмотра составляет ответственный врач совместно с представителями Федеральной службы по надзору и в течение 30 дней представляется работодателю.

Одним из разделов профилактической работы является вакцинопрофилактика, которая проводится участковой службой в соответствие с Национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом МЗ № 673 от 30.10.07 г. На все население участка заводится картотека, в которую заносятся данные о прививках.

Санитарно-просветительная работа и работа по обучению пациентов.

Санитарно-просветительная работа участкового врача определяется потребностями оздоровления общества. В ней врач с помощью общественного санитарного актива должен уделять внимание борьбе с адинамией, перееданием, курением, избыточной и необоснованной лекарственной терапией, стрессами и т.д.

В обязанности участкового терапевта входит обучение больных социально значимыми заболеваниями и их родственников в профильных школах.

Диспансеризация населения

К профилактическому разделу работы участкового врача-терапевта относится диспансеризация, являющаяся активным методом непрерывного врачебного наблюдения за состоянием здоровья населения с целью раннего выявления заболеваний; своевременного взятия на учет; динамического наблюдения и комплексного лечения больных; предупреждения развития и распространения заболеваний; сохранения трудоспособности.

Основной целью диспансеризации здоровых является сохранение и укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание нормальных условий труда и быта, предупреждение развития заболеваний, сохранение трудоспособности.

Цель диспансеризации больных – предупреждение обострений и ухудшения клинического течения заболеваний, снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и предупреждение инвалидизации.

Диспансеризация включает:

ежегодный медицинский осмотр с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований;
дообследование нуждающихся с использованием всех методов диагностики;
выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний;
выявление заболеваний на ранних стадиях;
разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.

Диспансеризация проводится в три этапа:

1 этап – регистрирующий: проведение отбора контингентов для диспансерного наблюдения;

2 этап – проведение собственно диспансерного наблюдения и лечения;

3 этап – оценка эффективности и качества диспансеризации (после трех лет наблюдения и лечения).

Формирование групп диспансерного наблюдения проводится активным (при помощи медицинских осмотров) и пассивным (по обращаемости, после стационарного лечения) путем.

К группам первоочередного взятия на диспансерный учет относятся инвалиды и участники ВОВ, других боевых действий, работники ведущих отраслей промышленности, транспорта, сельского хозяйства, студенты и учащиеся высших и средних специальных учебных заведений, работники вредных производств, женщины репродуктивного возраста и другие.

По результатам регистрирующего этапа должны быть сформированы группы диспансерного наблюдения (здоровья):

1 группа – здоровые (формируется в основном из студентов, рабочих вредных и опасных производств, женщин детородного возраста и др.).

2 группа – практически здоровые люди, перенесшие в прошлом острые заболевания или имеющие хроническое заболевание в стадии стойкой ремиссии (обострения заболевания не было пять и более лет).

3 группа – больные, имеющие заболевания в стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Здоровые и практически здоровые должны наблюдаться в отделении профилактики, при наличии заболеваний – у врачей-специалистов по профилю заболевания.

Приказом МЗ № 770 утверждена инструкция по диспансеризации здоровых и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях (приложение № 9). Схема динамического наблюдения больных составлена для врачей всех специальностей, включает в соответствии с нозологической формой кратность наблюдения, необходимый объем лабораторных и инструментальных исследований, осмотр специалистов, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, критерии эффективности диспансеризации.

Оформление документации при проведении диспансеризации

На каждого диспансерного пациента заполняется медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025-у), контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030-у).

Медицинские карты должны быть промаркированы буквами или цветом, на каждой карте ставится литера «Д» и указывается группа диспансерного наблюдения (здоровья). При взятии на учет пишется вводный эпикриз (данные, обосновывающие диагноз, сведения о проведенном ранее обследовании и лечении, его эффективности, составляется план лечебно-оздоровительных мероприятий, назначаются повторные явки в соответствии с приложением № 9 приказа МЗ № 770). Через год наблюдения составляется этапный эпикриз, в котором лечащий врач отражает развернутый диагноз, динамику состояния, выполнение плана обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий; на новый год составляется план лечебно-оздоровительных мероприятий. Для облегчения работы врача в настоящее время используются унифицированные типографские бланки эпикризов.

На каждого диспансерного больного заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения, которая маркируется также как медицинская карта, и используется для оперативного контроля за работой с диспансерной группой больных. Карта содержит сведения о взятии больного на «Д» учет, сроках запланированных и фактических явок на диспансерные осмотры, что дает возможность вовремя вызвать больного к врачу. В форму № 030/у вносятся данные о планирующихся лечебно-оздоровительных мероприятиях, а конце года наблюдения делается отметка об их выполнении.

На одного пациента может быть несколько контрольных карт по количеству этиологически несвязанных заболеваний, на них делается пометка «дубликат». Контрольные карты облегчают контроль посещения больных, хранятся в ящике с 13 отделениями (12 месяцев и ячейка для контрольных карт не явившихся).

Показатели качества

количество диспансерных на участке, распределение по группам здоровья, количество диспансерных на 1000 населения;
процент охвата диспансерным наблюдением больных по нозологическим формам от количества зарегистрированных больных на данном участке (в поликлинике):

Всего диспансерных больных ЯБ

= —————————————————— × 100

Зарегистрировано больных ЯБ (по форме 071/у)

В 100% должны браться на диспансерный учет больные, перенесшие острую пневмонию, фолликулярную ангину, острый гломерулонефрит, острый инфаркт миокарда, больные ревматической лихорадкой, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническим атрофическим гастритом, сахарным диабетом, ХОБЛ, бронхиальной астмой и др.;

своевременность взятия на диспансерный учет (количество больных, взятых на учет в течение месяца со дня установления диагноза или выписки на работу, от общего количества впервые выявленных больных);
полнота обследования (количество обследованных от числа нуждающихся в обследовании);
полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий в % (противорецидивное лечение, диетпитание, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, плановая госпитализация)

к-во больных, получивших противорецидивное лечение

= ——————————————————————— × 100

к-во больных, нуждавшихся в противорецидивном лечении

Показатели эффективности

(рассчитываются в группе больных, наблюдающихся три и более лет)

динамика состояния за год наблюдения: улучшение, без динамики,
ухудшение;
% больных, переведенных во вторую группу наблюдения по выздоровлению или стойкому улучшению состояния (обострения не было не менее пяти лет);
временная нетрудоспособность в случаях и днях (% изменения в сравнении с предыдущим годом);
первичный выход на инвалидность (на 100000 работающих);
смертность от основного заболевания.

Дополнительная диспансеризация

С 2006 г. в стране проводится дополнительная диспансеризация (ДД) граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Порядок и объем проведения ДД регламентируется приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006 г. В 2006 г. проведена ДД вышеперечисленных контингентов в возрасте 35-55 лет, с 2007 г. ДД подлежат все работающие. ДД проводится врачами-специалистами с использованием установленных лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме:

Осмотр врачами-специалистами:

терапевтом (врачом-терапевтом участковым, ВОП),
эндокринологом,
хирургом,
неврологом,
офтальмологом,
урологом (для мужчин),
акушер-гинекологом.

Лабораторные и функциональные исследования:

Клинические анализы крови и мочи,
Холестерин, сахар крови,
Флюорография 1 раз в год,
Маммография (женщинам 40-55 лет – 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы.

Врач-терапевт участковый с учетом заключений врачей-специалистов и результатов обследования определяет состояние здоровья граждан, прошедших ДД, и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет по следующим группам:

I группа – практически здоровые граждане, не нуждающиеся в Д-наблюдении, с которыми проводится беседа о ЗОЖ.

II группа – граждане с риском развития заболеваний, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактики, осуществляемая в ЛПУ по месту жительства.

III группа – граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (острое респираторное заболевание, грипп и другие заболевания, после лечения которых наступает выздоровление) «*».

IV группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на Д-учете по хроническому заболеванию «*».

V группа – граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи «*».

«*» — дообследование в амбулаторно-поликлинический и стационарных условиях не входит в объем ДД.

Учреждение, проводившее ДД не по месту жительства гражданина, передает «Карту учета ДД» в результатами обследования в ЛПУ по месту жительства гражданина.

На основании сведений о результатах прохождения ДД участковый терапевт (ВОП), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, определяет необходимый объем дообследования, направляет на дальнейшее лечение и осуществляет за ним Д-наблюдение по хроническому заболеванию.

Диспансеризация женщин детородного возраста , имеющих экстрагенитальную патологию, проводится в соответствии с приказом МЗ РФ от 10.02.2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (приложение 2, раздел 3 «Беременность и экстрагенитальная патология»). В приказе приведена схема динамического наблюдения с указанием сроков госпитализации.

Диспансерное наблюдение больных профессиональными заболеваниями регламентировано приказом МЗ РФ № 555 от 29.09.89 г. «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств». Врач-терапевт осуществляет наблюдение в соответствии с примерной схемой, приведенной в приложении №7 «Положение о порядке проведения диспансеризации больных профессиональными заболеваниями».

Инвалиды и участники ВОВ наблюдаются в соответствии с Федеральным Законом от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах».

Диспансеризация лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС , проводится на основании приказа МЗ РФ № 293 от 3.10.97 г. «О совершенствовании диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС». Данный приказ регламентирует периодичность и объем диспансеризации этой категории лиц.

Работа участкового врача-терапевта в составе АТПК

В связи со сложившейся неблагоприятной демографической ситуацией в стране участковый терапевт должен особое внимание уделять работе по сохранению здоровья женщин детородного возраста, которая проводится в составе участковых акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов (АТПК). В состав участкового АТПК входят 4-5 терапевтических, 2-3 педиатрических и 1 акушерский участок, объединенные по территориальному принципу. Во всех лечебных учреждениях врачи работают по согласованному графику в одно и то же время. Участковый терапевт (врач общей практики) должен знать какая соматическая патология неблагоприятно воздействует на репродуктивную функцию женщины, состояние ее здоровья во время беременности, внутриутробное развитие плода и состояние ребенка в постнатальном периоде. Он обязан передать информацию о состоянии здоровья женщин в женскую консультацию, организовывать оздоровление женщин фертильного возраста.

Все женщины фертильного возраста с экстрагенитальной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением, тактика их ведения определена приказом МЗ № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (приложение 2, раздел 3 «Беременность и экстрагенитальная патология»).

На базе поликлиник для взрослых работает консультативно-экспертная комиссия (КЭК) женщин детородного возраста, цель которой — контроль качества диспансеризации женщин, выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий. Все женщины, поступающие под наблюдение врачей поликлиники (переданные под наблюдение по достижению 18 лет из педиатрических ЛПУ, сменившие место жительства и т.д.), должны быть после дообследования представлены на КЭК для уточнения группы здоровья и плана лечебно-оздоровительных мероприятий.

Обследование здоровых беременных во взрослой поликлинике проводится при взятии на учет и на сроке 30 недель беременности (при оформлении декретного отпуска), результаты обследования передаются в женскую консультацию. Участковая служба осуществляет также послеродовый патронаж с проведением комплекса необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий.

Участковая служба совместно с сотрудниками центров планирования семьи должна проводить работу по своевременной качественной контрацепции, особенно у женщин с экстрагенитальной патологией. При выявлении медицинских противопоказаний к вынашиванию беременности вопрос решается совместно с врачами женских консультации (на КЭК беременных) в соответствие с Перечнем медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденным приказом МЗ № 736 от 03.12.07 г. и социальных показаний (Постановление правительства РФ № 485 от 11.08.03 г. «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности»).

Оформление пациентов на санаторно-курортное лечение

Важным вопросом в деятельности участкового врача является отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение. Нормативным документом по этому разделу работы является приказ МЗ РФ № 256 от 22.11.2004 г. «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» с изменениями, утвержденными приказом МЗ № 3 от 09.01.07 г.. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением (при наличие льготы — лечащий врач и председатель ВК).

При наличии показаний (здоровым рекомендовать лечение на курорте нельзя) и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения врач выдает пациенту справку (070/у-04) о необходимости лечения, которая годна 6 месяцев, о чем делается отметка в медицинской карте амбулаторного больного. Льготникам справка на получение путевки выдается ВК, а инвалидам — при наличии рекомендации в индивидуальной программе реабилитации, выданной органами МСЭ.

В сложных и конфликтных случаях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК ЛПУ.

Больных, имеющих сопутствующие заболевания, либо нарушения здоровья возрастного характера которым санаторно-курортное лечение показано, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близко расположенные санаторные учреждения.

При получении путевки (курсовки) пациент обязан не ранее чем за два месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу для необходимого дополнительного обследования. Лечащие врачи и заведующие отделениями должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте (форма 072/у-04):

клинический анализ крови и мочи;
флюорография;
при заболеваниях органов пищеварения – рентгенологическое исследование (если с момента последнего исследования прошло более 6 месяцев), УЗИ, эндоскопия;
в необходимых случаях, для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследования: биохимические, инструментальные и другие;
при направлении на курорт женщин обязательно заключение акушера-гинеколога, для беременных – дополнительно обменная карта;
при наличии в анамнезе нервно-психических расстройств – заключение психиатра;
при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и других) – заключение соответствующих специалистов.

Данные осмотра, результаты исследований заносятся в амбулаторную карту. Санаторно-курортная карта заверяется заведующим отделением. В случае оформления на лечение лица, имеющего право на набор социальных услуг, санаторно-курортная карта заверяется лечащим врачом, заведующим отделением или председателем ВК.

В случае выявления у больного противопоказаний к лечению в первые пять дней пребывания на курорте ВК курорта (санатория) решает вопрос о возможности дальнейшего нахождения там пациента, перевода в больницу или транспортировки его по месту жительства. При предъявлении пациентом претензий к ЛПУ все материальные затраты возмещаются лечащим врачом.

Работа по лекарственному обеспечению пациентов

Ответственным разделом работы участкового терапевта является работа по назначению медикаментозной терапии и выписке лекарственных средств, в том числе в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

Назначение лекарственных средств (ЛС) производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного (лечащим врачом). В случаях типичного течения болезни назначение ЛС осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно стандартам медицинской помощи и перечнем жизненно необходимых и важнейших ЛС, утверждаемым Правительством Российской Федерации, а также перечнем ЛС, отпускаемых лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Основными нормативными документами, регламентирующими лекарственное обеспечение являются приказы Министерства здравоохранения и социального развития № 785 от 14.12.05 г. «О порядке отпуска лекарственных средств» и № 110 от 12.02.07 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Приказом № 110 утверждены формы рецептов и правила их заполнения.

Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество изготавливается на бумаге розового цвета с водяными знаками и имеет серийный номер. Заполняется врачом разборчиво, четко, исправления не допускаются. ЛС выписывается на латинском языке, количество препарата указывается прописью, рекомендации по приему указываются на русском языке и должны быть конкретными. На рецепте указывается номер медицинской карты амбулаторного больного (номер «прикрепления» к аптечному учреждению, полностью фамилия, имя, отчество пациента и врача. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью, главным врачом ЛПУ (его заместителем или заведующим отделением) и заверяется круглой печатью ЛПУ. На рецепте должен быть штамп с реквизитами ЛПУ. На бланке выписывается только один препарат (наркотическое или психотропное средство, внесенное в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Срок действия рецепта 5 дней.

Правила хранения и учета наркотических средств и психотропных веществ, расчетные нормативы потребности в них, положение о списании и уничтожении регламентированы приказом № 330 от 12.11.1997 г. (в редакции приказов № 2 от 09.01.2001 г. и № 205 от 16.05.2005 г.).

На рецептурном бланке (форма № 148-1/у-88 ) выписываются психотропные вещества Списка III; иные ЛС, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды. Рецептурный бланк имеет серию и номер. На бланке можно выписать только одно наименование ЛС, исправления не допускаются. На рецепте указывается полностью фамилия, имя, отчество пациента, его возраст, адрес (или номер медицинской карты) и полностью фамилия, имя, отчество врача. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью и печатью ЛПУ «Для рецептов». На рецепте должен быть штамп с реквизитами ЛПУ. Срок действия рецепта (10 дней, 1 месяц) указывается путем зачеркивания.

На рецепте формы № 107/у выписываются все ЛС, за исключением наркотических, психотропных веществ, средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических стероидов. На одном бланке выписывается не более трех препаратов. Требования по оформлению рецепта — как в предыдущих случаях. На рецепте должен быть штамп с реквизитами ЛПУ. Рецепт подписывается врачом и заверяется его личной печатью. Срок действия рецепта (10 дней, 2 месяца, год) указывается путем зачеркивания.

Рецепт формы № 148-1/у-04 предназначен для выписывания ЛС, изделий медицинского назначения, включенных в перечни ЛС, отпускаемых бесплатно или со скидкой. Рецептурный бланк выписывается в трех экземплярах, имеющих единую серию и номер. При оформлении бланка указываются полностью фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, СНИЛС, номер страхового медицинского полиса, адрес или номер медицинской карты, код заболевания по МКБ Х. Разрешено оформление рецепта с помощью компьютера. Рецепт подписывается врачом, заверяется его личной печатью и печатью ЛПУ «Для рецептов». При выписке ЛС по решению врачебной комиссии (ВК) на обороте бланка ставится специальный штамп. По решению ВК выписка ЛС производится в случаях одномоментного выписывания пяти и более препаратов; назначения наркотических средств, психотропных веществ; ЛС, подлежащих предметно-количественному учету; анаболических стероидов.

Выписка «льготных» ЛС производится в соответствии с ежегодно обновляемым Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи». В настоящее время действующим нормативным документом является приказ МЗ РФ № 665 от 18.09.2006 г.

Группы населения:

Участники и инвалиды Вов, боевых операций по защите страны.
Родители и жены военнослужащих, погибших при защите страны или при исполнении иных обязанностей военной службы.
Граждане, работавшие в период блокады в г. Ленинграде, награжденные медалью «За оборону Ленинграда», граждане, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда».
Бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, созданных фашистами в период II мировой войны.
Граждане из числа бывших воинов-интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и на территории других стран.
Инвалиды по заболеванию, дети-инвалиды.
Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС, реке Теча, пр. Маяк и другие

Категории заболеваний (региональная льгота): ДЦП, СПИД, ВИЧ –инфицированные, онкологические заболевания, острая перемежающаяся порфирия, муковисцидоз, гематологические заболевания, гемобластозы, цитопения, наследственные гемопатии, лучевая болезнь, туберкулез, бронхиальная астма, ревматизм, ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева, инфаркт миокарда (первые 6 месяцев), состояние после протезирования клапанов, диабет, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миопатия и др.

Анализ деятельности участкового врача

Показатели работы:

Обращаемость за медицинской помощью на приме и на дому;
Заболеваемость на участке: первичная, общая;
Инфекционная заболеваемость;
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности, соблюдение сроков временной нетрудоспособности;
Охват флюорографическим обследованием;
Эффективность диспансеризации (по установленным критериям);
Показатель госпитализации больных;
Смертность на участке;
Профилактическая работа: прививки, целевые осмотры, санитарно-просветительная работа и др.;
Заболеваемость туберкулезом и онкопатологией;

Экспертно оценивается каждый случай

внезапной смерти;
смерти на дому лиц трудоспособного возраста;
расхождения диагноза при госпитализации;
несоответствия сроков временной нетрудоспособности МЭС;
временной утраты трудоспособности более 120 дней;
обоснованной жалобы больных;
выдачи льготных рецептов через ВК;
первичного выхода на инвалидность;
запущенных форм рака, туберкулеза, сахарного диабета.

Критерии эффективности работы участкового врача-терапевта

Оценка эффективности работы участкового врача-терапевта проводится по критериям, утвержденным приказом МЗ РФ № 282 от 19.04.2007 г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового».

При оценке эффективности работы основными учетными документами являются:

медицинская карта амбулаторного больного (025/у-04),
паспорт врачебного участка (030/у-тер),
ведомость учета врачебных посещений в АПУ, на дому (039/у-02),
контрольная карта диспансерного наблюдения (030/у-04),
талон амбулаторного пациента (025-12/у),
карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств (030-Л/у).

Критерии оценки эффективности работы:

стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения;
снижение частоты вызовов ССМП к прикрепленному населению;
увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью;
полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;
полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения против дифтерии (не менее 90% в каждой возрастной группе), против гепатита В (не менее 90% в возрасте до 35 лет), против краснухи (не менее 90% женщин до 25 лет), против гриппа (выполнение плана).
стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому при сердечно-сосудистых заболеваниях, туберкулезе, СД;
снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;
стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера: туберкулез, АГ, СД, онкологические заболевания.
полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения;
обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

Конкретные показатели критериев оценки эффективности работы участкового врача-терапевта определяются руководителем учреждения здравоохранения с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и других особенностей.

Из показателей деятельности участковых врачей складываются показатели работы поликлиники в целом:

Основные показатели деятельности поликлиники

Показатели, позволяющие оценить состояние организации медицинской помощи населению:

среднее число посещений поликлиники на одного жителя, проживающего в районе обслуживания поликлиники;
участковость обслуживания населения в поликлинике и на дому;
доля активных посещений пациентов на дому;
доля медицинских услуг, оказываемых в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) (%).

Показатели, позволяющие оценить организацию и результаты профилактических медицинских осмотров населения:

выполнение плана профилактических осмотров населения;
заболеваемость по данным профилактических осмотров на 100 (1000) осмотренных лиц.

Показатели качества и эффективности диспансеризации:

охват населения диспансеризацией по группам диспансерного наблюдения;
показатель структуры заболеваемости лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;
полнота охвата диспансерным наблюдением;
показатель соблюдения сроков диспансерных осмотров;
показатель полноты проведения лечебных и оздоровительных мероприятий;
показатели эффективности диспансеризации.

Показатели, позволяющие оценить качество работы поликлиники и уровень подготовки персонала: качество работы поликлиники в целом может характеризовать динамика уровня заболеваемости населения за несколько лет, доля совпадения диагнозов поликлиники и стационара и др.

1. Амбулаторные карты больных (Ф-025-у);

2. Дневник работы медсестры (Ф-039-у). В нем отмечается проделанная за день работа (сколько принято больных, сколько процедур сделано, сколько было патронажей). Дневник служит для контроля рабочего времени медсестры;

3. Паспорт участка – регистрируются люди, проживающие на данном участке: ФИО, дата рождения, адрес, телефон, место работы или учебы;

4. Журнал учета принятых больных;

5. Журнал назначений;

6. Журнал прививок;

7. Журнал диспансерных больных

8. Различные бланки: талоны на прием, рецепты, направление, экстренные извещение, статталоны;

5. Обязанности регистратора поликлиники, медицинская документация

Цель: регулировать поток больных для оказания им квалифицированной медицинской помощи, как в условиях поликлиники, так и на дому.

Примечание

1.Перед началом работы регистратор обязан приготовить рабочее место, контролирует: наличие необходимых бланков, журналов записей врачебных вызовов на дом, наличие амбулаторных карт и другой документации, проверить исправность средств связи.

2.Осуществляет запись на приём к узким специалистам, приём и регистрацию вызовов врача на дом, как в день посещения, так и на все дни недели, непосредственно в поликлинике и по телефону.

3.Чётко информирует население о времени приёма врача по дням недели с указанием часов приёма.

4.Подбирает амбулаторные карты пациентов, записавшихся на приём или вызвавших врача на дом, заполняет статталон.

5.Записывет на приём к врачу при наличии страхового полиса.

6.Осуществляет связь с кабинетами поликлиники для получения необходимых сведений.

7.Соблюдает правила вне очередной и первоочередной записи больных на приём к врачу.

8.Соблюдает правила внутреннего распорядка и трудовой дисциплины.

9.Выполняет требования медицинской этики и общих моральных и этических норм.

10.Правильно ведёт и хранит медицинскую документацию.

Раскладывает амбулаторные карты по участкам.

11.Проводит сортировку и раскладку выполненных анализов и обследований.

12.Отвечает на телефонные звонки, регистрирует телефонограммы для администрации.

13. При возникновении аварийных ситуаций действует согласно плана, инструкций и распоряжений главного врача поликлиники.

1.Для выполнения своих функциональных обязанностей.

2. Регулирование потока пациентов; своевременное обслуживание пациентов на дому.

3.Чтобы не возникало конфликтных ситуаций при посещении пациентов поликлиники.

4.Для облечения работы участкового врача, узких специалистов.

5.Учёт в страховой компании, от которой зависит финансирование ЛПУ.

6.Для своевременного информирования врача о неотложной ситуации.

7.Неотложные состояния у детей (высокая температура, боль в животе и т. д.)

8.Чёткое выполнение профессиональных обязанностей, недопускание прогулов и опозданий.

9.-Гуманность;

Сострадание;

Доброжелательность;

Бескорыстие;

Трудолюбие;

Учтивость.

10.Быстрый доступ к необходимой документации.

11.Облегчает доступ и систематизацию.

12.Записывает телефонограммы в специальный журнал.

13.Должен знать план действий при возникновение чрезвычайных ситуаций.

Оценка работы медицинского регистратора поликлиники проводится старшей медицинской сестрой поликлиники на основании учета выполнения им своих функциональных обязанностей, соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой дисциплины, морально-этических норм, а также общественной активности.

Основная медицинская документация:

Амбулаторные карты;

Журнал вызова на дом участкового врача;

Журнал вызова на дом дежурного врача;

Журнал выполнения назначений участковой медсестры;

Папки самозаписи на консультации специалистов;

Журнал скорой помощи;

Журнал новорожденных, учета беременных;

Журнал передачи экстренных извещений об обнаружении воздушно-капельных и кишечных инфекций;

Журнал учета листов нетрудоспособности;

Журнал записи на диагностические процедуры;

Статистические талоны;

Журнал приема телефонограмм.

В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного” , отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.) . Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.

Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у) , предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного(ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты - на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.

Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.

“Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.

Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.

“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.

В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).

При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у) , которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.

При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у) , в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у) , ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.

В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у) , на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.

В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).

Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как ”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д.

Задача улучшения медицинского обслуживания населения требует умения анализировать статистические данные о работе ЛПУ и на основе этого анализа разрабатывать конкретные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи. Анализ деятельности поликлиники необходим руководству поликлиники для оперативного управления своим учреждением, врачам - для оценки качества и эффективности различных профилактических и лечебных мероприятий. Суть анализа заключается в оценке показателей, сопоставлении их в динамике и сравнении с другими поликлиниками, в определении связи между показателями, в интерпретации полученных данных и выводах.

Деятельность поликлиники анализируется в следующей последовательности:

1. общие данные о поликлинике;

2. организация работы в поликлинике:

а) прием в поликлинике;

б) обслуживание на дому;

3. проведение профилактической работы в поликлинике:

а) периодические осмотры;

б) целевые осмотры;

в) диспансерное наблюдение за больными

4. качество врачебной диагностики и лечения больных в поликлинике;

5. преемственность работы поликлиники и стационара.

Показатели деятельности поликлиники оцениваются на основе сравнения их в динамике, с нормативами, средними показателями по региону, стране, показателями других однопрофильных учреждений.

Показатели вычисляют на основе годовых статистических отчетов:

· сведения о лечебно-профилактическом учреждении (ф. № 30);

· отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (ф. № 12);

· отчет о деятельности стационара (ф. № 14).

“^ Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.

Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.

“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.

В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).

При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.

В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.

Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д.

Медицинская документация поликлиники

Документация медицинская – система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Медицинская документация состоит из учетной и отчетной документации .

Всю текущую документацию поликлиники можно условно разделить на следующие группы:

Оперативная медицинская документация необходима в повседневной работе медицинских работников. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном. К таким документам относятся:

 Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 25/у), которая заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Она является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента.

 Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для контроля за систематическим наблюдением за состоянием лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.

 Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф. 003-2/у).

Оперативно-учетная документация необходима в повседневной работе и в то же время используется для учета различных разделов работы поликлиники. К ней относятся различные журналы, в которых отражается деятельность медицинской организации по различным направлениям:

 Журнал учета процедур (ф. 029/у)

 Журнал записи вызовов врачей на дом (031/у)

 Журнал записи рентгенологических исследований (050/у)

 Журнал учета инфекционных заболеваний (060/у)

 Журнал учета профилактических прививок (064/у)

 Журнал записи амбулаторных операций (069/у) и др.

Учетная статистическая документация необходима для периодического обобщения сведений по определенным направлениям деятельности поликлиники:

 Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у) – предназначен для учета и статистической разработки данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в медицинскую организацию.

 Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания.

 Ведомость учета заболеваний, посещений, пролеченных больных (ф. 1) – позволяет проводить оценку нагрузки врача на приеме и на дому, используется для регистрации заболеваний у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, а также служит для анализа объема оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи на основании учета числа лиц,

закончивших лечение.

 Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача.

Среди учетной медицинской документации имеется ряд форм, предназначенных для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания больного внутри учреждения и в других учреждениях. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом

активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью