Тромбоэмболия легочной артерии (тэла): причины, признаки, терапия. Тромбоэмболия легочной артерии Признаки легочной эмболии

При полной или частичной закупорке легочной артерии или ее ветвей эмболом развивается легочная эмболия. В большинстве случаев эмболом является кровяной сгусток или тромб. Реже это может быть амниотическая жидкость (околоплодные воды), капли жира, фрагмент опухоли, костный мозг, воздушный пузырек, находящийся в кровотоке.

Если крови, поступающей в пораженную часть легких через неповрежденные артерии, достаточно, то гибели тканей не происходит. В случае закупорки крупного сосуда крови может не хватать, и тогда начинается омертвение легочной ткани или инфаркт легких. По статистике, это происходит у 10 % больных с таким синдромом, как эмболия легочной артерии. Повреждение тканей может быть минимальным, в случае если сгустки крови маленькие и быстро растворяются. При крупных сгустках, которые долго растворяются, инфаркт легко может быть обширным, то есть с большой зоной поражения. В этом случае возникает опасность внезапной смерти.

Причины

Эмболия легких чаще всего развивается по причине образования кровяных сгустков в венах таза или нижних конечностей. Редко тромбы могут образовываться в правых камерах сердца и венах рук. Такой вид блокировки сосуда имеет название «тромбоэмболия». Формирование сгустков происходит при медленном движении крови по сосудам. Например, при длительном нахождении в одном положении, тромб образовывается в сосудах ног. Когда человек начинает двигаться, сгусток, находящийся в вене, может оторваться, попасть в кровоток, а затем быстро достичь легкого.

Эмбол может состоять из жира, капли которого выделяются в кровь из костного мозга, что может случиться при переломе костей. Сгусток может образоваться при родах из амниотической жидкости, окружающей плод во время беременности. Жировая эмболия легкого, как и блокировка артерии околоплодной жидкостью, встречается редко. Эмболы такого вида обычно формируются в мелких сосудах легких: капиллярах и артериолах. В кровоток могут попасть воздушные пузырьки, которые блокируют легочную артерию и приводят к воздушной эмболии .

Причины образования сгустка в сосуде бывают различными и не всегда ясны. К факторам риска относят следующее:

Постельный режим в течение длительного времени.
Оперативное вмешательство.
Длительное сидение в транспорте: самолете, автобусе, автомобиле.
Лишний вес.
Переломы берцовой или бедренной кости.
Инфаркты и инсульты.
Варикозное расширение вен.
Тромбофлебит.
Онкологические заболевания.
Повышенная свертываемость крови. Основные причины - прием пероральных противозачаточных препаратов, онкологические заболевания, а также наследственный недостаток веществ, замедляющих процесс свертывания крови.

Симптомы

Если имеет место незначительная легочная эмболия, симптомы могут отсутствовать. Возможны следующие проявления:

тахикардия;
внезапное чувство нехватки воздуха;
боль в груди при глубоком вдохе;
чувство беспокойства.

При отсутствии инфаркта легких одышка бывает единственным симптомом.

При легочной эмболии ухудшается насосная функция сердца, что приводит к недостаточному снабжению кровью, богатой кислородом, мозга и остальных органов. По этой причине могут наблюдаться такие симптомы:

головокружение;
судороги;
обмороки;
нарушение сердечного ритма.

Оторвавшийся тромб может привести к эмболии легочной артерии

При блокировке крупного сосуда или сразу нескольких, может произойти посинение кожи и наступить смерть.

Если в результате эмболии случился инфаркт легкого, у больного наблюдается:

повышение температуры;
набухание вен шеи;
влажные хрипы;
боль в груди при дыхании;
кашель;

При рецидивирующих эпизодах закупорки мелких ветвей легочной артерии наблюдаются следующие симптомы:

отеки ног;
слабость;
хроническая одышка.

Признаки эмболии легочной артерии появляются внезапно. Инфаркт легкого развивается за несколько часов и сохраняется в течение нескольких дней, прежде чем начнет уменьшаться.

Классификация

Эмболия легочная делится на виды в зависимости от характера субстратов:

Эмболию легкого различают по месторасположению. Она может возникнуть в малом круге кровообращения или в большом. В малом круге чаще всего наблюдаются тромбоэмболии.

Капля жира при переломах костей может проникнуть в кровь из костного мозга и заблокировать кровеносный сосуд

Выделяют три синдрома легочной эмболии по степени тяжести: легочно-плевральный, кардиальный, церебральный.

Легочно-плевральный

Такой синдром характерен для малой эмболии, при которой непроходимость сосудов возникает в периферических ветвях легочной артерии. Обычно больные жалуются на одышку и кашель с кровянистой мокротой.

Кардиальный

Развивается при массивной эмболии. Наиболее типичные симптомы: тахикардия, тяжесть и боль за грудиной, набухание вен на шее, систолический шум, сильный толчок сердца. Возможно развитие легочной гипертензии, повышение венозного давления, потеря сознания. При исследованиях может быть обнаружена правожелудочковая ишемия миокарда, тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса, аритмия. Если данных признаков не наблюдается, это не значит, что эмболия отсутствует.

Церебральный

Этот синдром в основном встречается у пожилых людей и связан с недостатком кислорода в мозге. Происходит потеря сознания, судороги, непроизвольные выделения кала и мочи, паралич руки и ноги с одной стороны.

Диагностика

Диагностика эмболии легочной артерии – дело достаточно трудное. Диагноз ставят на основании жалоб больного с учетом имеющихся предрасполагающих факторов. Кроме этого, необходимо пройти ряд исследований при помощи аппаратуры:

Рентген грудной клетки. Показывает изменения в кровеносных сосудах, которые происходят после эмболии, помогает обнаружить инфаркт легкого. Не всегда дает возможность точной диагностики.
ЭКГ. Изменения на ЭКГ, как правило, динамичны, поэтому возможно всего лишь заподозрить эмболию. Позволяет обнаружить изменения сосудов.
Перфузионная сцинтиграфия. В вену вводится радионуклидное вещество, которое поступает к легким. Этот метод позволяет оценить кровоснабжение. В места, где нормальное кровоснабжение отсутствует, радионуклидное вещество не поступает, поэтому эти участки выглядят темными.
Легочная артериография. Является наиболее надежным методом диагностики, но в то же время самым сложным. Заключается в том, что в артерию вводится контрастное вещество, которое затем попадает в легочные артерии. На R-снимке эмболия выглядит, как закупорка в сосуде. Назначают в том случае, если есть сомнения в диагнозе или требуется срочная диагностика.

Что делать при подозрениях на легочную эмболию

Если дыхание стало поверхностным, появилась боль в груди и чувство страха, необходимо обратиться в больницу.

Не нужно забывать, закупорка легочной артерии – опасное состояние. По статистике, эмболия является одной из самых частых причин внезапной смерти. Следует сразу же вызвать скорую помощь, если есть такие признаки:

сильное головокружение, обморок, судороги;
боль в груди, повышение температуры, кашель с кровью в мокроте;
потеря сознания, общее посинение кожи.

Профилактика

Здоровый образ жизни – лучшая защита от всех болезней. Это в первую очередь правильное питание и поддержание веса в пределах нормы.

Для профилактики эмболии важно остерегаться травм и своевременно лечить инфекционные болезни.

У тех, кто перенес эмболию легочных артерий, велика вероятность повторного ее развития. При этом рецидивы могут быть опасны для жизни. Для их предупреждения, особенно людям склонным к образованию тромбов, следует избегать длительного нахождения в одной позе, например, в сидячем положении. Необходимо периодически разминаться. Для улучшения кровоснабжения в ногах рекомендуется носить компрессионные колготы или чулки, которые также препятствуют тромбообразованию.

Следует пить больше воды, особенно во время путешествий и по возможности исключить из рациона кофе и алкоголь.

Эмболия легочной артерии (легочная эмболия) - это внезапная закупорка эмболом легочной артерии, снабжающей легкое. Содержащиеся в крови тромбоциты обеспечивают свертываемость крови при травме. Однако иногда они слипаются с эритроцитами и фибрином с образованием кровяного сгустка (тромба) при отсутствии травмы. Тромб может разрушиться, и тогда его частички переносятся с током крови в сердце, а оттуда в легкие. Это может привести к закупорке легочной артерии - так называемой легочной эмболии.

Кровяные сгустки могут образовываться в любой вене тела, но в 90% случаев тромбы, вызывающие проблемы, образуются в глубоких венах ног или таза, вызывая тромбоз глубоких вен.
Иногда причиной легочной эмболии могут быть тромбы, образующиеся в венах рук, правой части сердца или на кончике внутривенного катетера. Тромб может застрять в артерии и повредить сердце, что приведет к легочной гипертензии (чрезмерному повышению давления в сосудах, снабжающих кровью легкие) или даже к смерти.

Вероятность образования кровяных сгустков повышается при длительной неподвижности или постельном режиме. Риск возрастает при дальнем переезде в машине, поезде или самолете, поскольку в этих условиях замедляется кровоток.
Травма или хирургическое вмешательство могут привести к повреждению вены, что значительно повышает вероятность образования тромба.
В редких случаях легочную эмболию вызывает не тромб, а попавший в кровоток пузырек воздуха или кусочек жира, опухоли или других тканей.

Симптомы лёгочной эмболии

Внезапная одышка, боль в грудной клетке, кашель и кровохарканье требуют немедленной медицинской помощи, поскольку в 10% случаев легочная эмболия приводит к смерти в течение часа.

Лечение лёгочной эмболии

Лечение направлено на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной функций на время, пока не растворится эмбол, вызвавший закупорку сосуда, и на предотвращение повторения эмболии. Большинство эмболов растворяется в течение 10-14 ч.

При необходимости используют ИВЛ, кислородную терапию и антикоагулянты для предотвращения образования новых тромбов.
Больным с массивной легочной эмболией, находящимся в шоковом состоянии, могут потребоваться лекарства, растворяющие сгустки. Однако эти лекарства противопоказаны людям, которые были прооперированы в предшествующие 10 дней, беременным, пациентам, недавно перенесшим инсульт или имеющим повышенную кровоточивость. Тем, у кого кровяное давление понижено в связи с эмболией, могут назначить средства, повышающие давление, стимулирующие сокращение мышечной ткани кровеносных сосудов.

Продолжительность лечения антикоагулянтами зависит от конкретной ситуации. Если эмболия легочной артерии вызвана временным предрасполагающим фактором, например операцией, лечение продолжают от 2 до 3 месяцев. Если причиной является какое-либо хроническое заболевание, лечение длится от 3 до 6 месяцев, но иногда продолжается неопределенно долго. Принимая фенилин, человек периодически сдает анализы крови, чтобы можно было определить, не следует ли изменить дозу препарата.

Спасти человека с тяжелой эмболией иногда помогает только операция - легочная эмболэктомия (удаление эмбола из легочной артерии). Если эмболия рецидивирует несмотря на проводимую профилактику или противосвертывающие средства вызывают значительное кровотечение, в крупную вену, идущую от ноги и таза к сердцу, может быть хирургически установлен фильтр. Сгустки, как правило, образуются в ногах или тазе, и этот фильтр не пропускает их в легочную артерию.

Легочная эмболия — эмболия легочных артерий, острое Cor pulmonale.

Этиология

венозные тромбы = 90% из нижних конечностей, причина тромбозы глубоких вен, остальные 10% из правого отдела сердца, верхней полой вены.
жировая эмболия (переломы длинных трубчатых костей с повреждением богатого жирами костного мозга, агрегация липидов крови при шоке).
воздушная эмболия (ранения, просмотренные инфекции, на грудной клетке и сердце), около 70 мл воздуха внутрисосудисто ведут к спазму всех ветвей пульмональной артерии.
инородные тела (например, оторвавшиеся концы в/в катетеров, опухолевые фрагменты).

Предрасполагающие факторы :

иммобилизация, варикоз, беременность, гормональные контрацептивные препараты
длительное сидячее положение (сдавление подколенной вены, например, болезнь дальних перелетов, так называемый Economy-dass-Syndrom)
эксикоз (например форсированный диурез), злокачественные опухоли, тромбоцитоз, попиглобулия
недостаточность ингибиторов свертывания (АТ-III, протеин S, протеин С, гепарин-кофактор-Н)
внезапное напряжение, дефекация, выраженная сердечная недостаточность

Патогенез :

закупорка пульмональной артерии — нагрузка на правое сердце (острое Cor pulmonale)
продвижение крови в легких следует по артерио-венозным шунтам — гипоксия
объем сердечного выброса уменьшается, так как малое количетство крови достигает сердца, сосудистый шок
инфаркт легких образуется не всегда, так как Vasa privata (аа. Bronchiales) не подвержены изменениям и предотвращают образование некроза. При предшествующей недостаточности левого сердца, возможно развитие геморрагического инфаркта (гемоптоэ)

Эпидемиология :

наибольший риск эмболии легких на 7 послеоперационный день (с 5 по 12)

особенно опасны: операции при переломах костей, операции на сосудах, ранения нижних конечностей и тазобедренного сустава

Классификация : степени тяжести по Schulte

легкие эмболии (< 25% блокада), нормальные газы крови, диспноэ
субмассивные эмболии (25-50% блокада), рСО2 < 35 мм.рт.ст., тахипноэ
массивные эмболии (50-80% блокада), рСО2 < 30, рО2< 65 мм.рт.ст., цианоз, тахикардия, кардиогенный шок фупьминантная эмболия (> 80% блокада), остановка сердца, рО2

Симптомы легочной эмболии

Легкие эмболии протекают почти бессимптомно, чаще всего не диагностируются внезапное острое диспноэ и тахикардия, кашель, возможно гемоптоэ (кашель с кровью), в груди, тахикардия, субфебрильная температура, чувство стеснения в груди, страх, холодный пипкии пот, тошнота, рвота.

Рецидивирующие легкие эмболии: диспноэ при нагрузке, склонность к потери сознания при нагрузке, тахикардии. При каждой пневмонии у больных, длительно прикованных к постели, не забывать о возможности эмболии.

Диагностика легочной эмболии

Анамнез и клиническое обследование

ЭКГ: McGinn-White Syndrom-SiQ III тип (глубокий S в I отведении, и Q в III отведении), тахикардия, блокада правой ножки пучка Гисса, поднятие S1 в III отведении и терминальный негативный Т в III отведении, Р декстрокардиальный (выше 8 мм).

Рентгеновский снимок легких: возникновение сосудистых пробелов вплоть до корня и увеличение прозрачности, чаще всего поражена нижняя доля (правая чаще левой), одностороннее высокое стояние диафрагмы и снижение экскурсии, возможны небольшие пластинчатые ателектазы, расширенное правое сердце.

Легочных артерий: доказательство закупорки необходимо для предоперационной подготовки.

Анализ газового состава крови: снижение СО2 (гипокапния), снижение О2. Нормальный газовый состав не исключает эмболии легких.

Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия (так называемая ингаляционная сцинтиграфия) легких (комбинированное пегкое) доказательно показывают нарушения распределения газов и крови.

ЦВД: повышается за счет застоя в венозной системе.

Эхокардиография: (если необходимо, трансэзофагеальная) показывает расширение правого отдела сердца.

Катетеризация правого отдела сердца, пульмональная ангиография: показывают доказательно ангиографически эмболию, возможность измерения давления в легочной артерии (норма 10-20 мм.рт.ст.), повышается при II степени до 25-50, критическое — 30 мм.рт.ст. (катетер вводить через вены руки, при введении через вену бедра может последовать новая эмболия).

Дифференциальная диагностика легочной эмболии :

инфаркт миокарда, angina pectoris, перикардит,
легких, приступ астмы, плевропневмония, aorta dissecans (острое расслаивание аорты)
гемоптоэ, вызванное бронхиальной карциномой, туберкулезом, геморрагическим бронхитом, абсцессом легких, Goodpasture-Syndrom.

Лечение легочной эмболии

Неотложные мероприятия: введение анальгетиков и седативных препаратов (допантин, диазепам в/в), кислород через носовой зонд, полусидячее положение, 5.000 Eд гепарина в/в в качестве болюса, терапия шока, (при необходимости интубация и искусственное дыхание).

Лечение легочной эмболии степени тяжести I и II: гепариновый перфузор 30-50.000 Eд/24 часа 7-10 дней (ПТИ должен превышать норму в 2 раза) с последующей пересекающейся антикоагулянтной терапией кумаринами минимум 6 месяцев.

Легочная эмболия III + IV степени тяжести: системное пизирование или лизирование с помощью катетера (одновременная ангиография легочной артерии) препаратами стрептокиназы, урокиназы, Actilyse или APSAC (короткое лизирование за 6 часов или несколько дней в зависимости от клиничекой картины, под постоянным контролем факторов свертывания) с последующей гепаринизацией и пересекающейся антикоагулянтной терапией кумаринами минимум 6 месяцев.

Оперативное лечение легочной эмболии : показания: степень тяжести IV, степень тяжести III после нескольких первых часов без гепаринотерапии. Если возможно, попытка эмболэктомии из бедренной вены с помощью отсасывающего катетера и легочной артерии с помощью сердечно-легочного аппарата: операции по Scharf и Cooley, экстракорпоральное кровообращение через а. femoralis + v. femoralis или v. jugularis, стернэктомия и экстракорпоральное кровоочищение через а. femoralis + v. cava inferior.

Эмболэктомия с помощью отсасывающего катетера, катетера Fogarty, бочечных клещей. Эмболэктомия по Тренделенбургу (если применение сердечно-легочной машины невозможно) кратковременное пережатие trancus pulmonalis, вскрытие просвета артерии и отсасывание (удаление) тромбов.

При рецидивирующих легочных эмболиях и при острых операциях: введение зонтика в v.cava inferior (зонт по Gunter, паук пo Greenfild) — вводятся с помощью специального катетера, или двухгребешковый зажим V. cava inferior снаружи (Adams-DeWeese-Klipp) ниже почечных вен — предотвращает продвижение тромбов из нижней части туловища и нижних конечностей (благодаря гребешковой форме кровь может беспрепятственно продвигаться вверх).

Послеоперационное лечение — гепарин, кумарины.

Прогноз при легочной эмболии на стадии III + IV очень серьезен. Если консервативная терапия безуспешна, при оперативной терапии летальность 50-60%.

Осложнения

Развитие шока, отказ правого сердца вследствие структурного расширения, смерть
Необратимая дыхательная недостаточность, необратимая шоковая почка
Ателектазы, геморрагический инфаркт легких с гемоптоэ
Развитие хронического Cor pulmonale, легочная гипертония

Профилактика

При каждой иммобилизации обязательная профилактика тромбообразования: 3 х 5.000 Eд (альтернативно 2 х 7.500 Eд) гепарина п/к, или раз в день низкомолекулярный гепарин, например, Clexane, Mono Embolex, а также противотромбозные чулки или бинтование нижних конечностей. Иммобилизация только столько, сколько необходимо.

После легочной эмболии: профилактика рецидива минимум полгода, у пациентов с высоким риском (недостаточность антитромбина) всю жизнь и V. Cava зонтик.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба , который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.

Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии :

ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый :

Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.
В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
повышение свертываемости крови ;
воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Нарушение	Причины
Застой крови в венах
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА.
Повышение свертываемости крови
Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов.
Повреждение сосудистой стенки

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность . Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА :

боли в грудной клетке , которые усиливаются во время глубокого вдоха;
кашель , во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
холодный липкий пот;
бледность, серый оттенок кожи;
повышение температуры тела до 38°C;
потеря сознания;
синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА :

остановка сердца и внезапная смерть;
инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Признак	Баллы
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен.	4 балла
Показатели частоты сердечных сокращений: 75-94 ударов в минуту; более 94 ударов в минуту.	3 балла; 5 баллов.
Боль в ноге с одной стороны.	3 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	3 балла
Примесь крови в мокроте.	2 балла
Наличие злокачественной опухоли.	2 балла
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции.	2 балла
Возраст пациента более 65 лет.	1 балл

Интерпретация результатов :

11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
4-10 баллов – средняя вероятность;
3 балла и менее – низкая вероятность.

Канадская шкала :

Признак	Баллы
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии.	3 балла
Наличие тромбоза глубоких вен.	3 балла
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту.	1,5 балла
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим.	1,5 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	1,5 балла
Примесь крови в мокроте.	1 балл
Наличие онкологического заболевания.	1 балл

Интерпретация результатов по трехуровневой схеме :

7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
2-6 баллов – средняя вероятность;
0-1 баллов – низкая вероятность.

Интерпретация результата по двухуровневой системе :

4 балла и более – высокая вероятность;
до 4 баллов – низкая вероятность.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии :

Название исследования	Описание
Электрокардиография (ЭКГ)	Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения : учащение сердцебиения; признаки перегрузки правого предсердия; признаки перегрузки и кислородного голодания правого желудочка; нарушение проведения электрических импульсов в стенке правого желудочка; иногда выявляется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Аналогичные изменения могут быть выявлены и при других заболеваниях, например, при воспалении легких и во время тяжелого приступа бронхиальной астмы. Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения.
Рентгенография грудной клетки	Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах :
Компьютерная томография (КТ)	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб.
Ангиопульмонография	Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества. Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб.
Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография)	Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца :
Ультразвуковое исследование вен	Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока. Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб.
Сцинтиграфия	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии. Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови.
Определение уровня d-димеров	D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов. Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий.

Лечение

Больной с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно помещен в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение). На все время лечения необходимо строгое соблюдение постельного режима с целью профилактики осложнений.

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	Описание	Применение и дозировки
Препараты, уменьшающие свертываемость крови
Гепарин натрия (натриевый гепарин)	Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови.	Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней.
Надропарин кальция (фраксипарин)	Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет.	Курс лечения – 5-10 дней.
Эноксапарин натрия	Низкомолекулярный гепарин.	Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней.
Варфарин	Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения.	Форма выпуска : Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Фондапаринукс	Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы)
Стрептокиназа	Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят 250 000 МЕ препарата внутривенно в течение 30 минут. Затем – 100 000 МЕ в час в течение 12-24 часов.
Урокиназа	Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят внутривенно в течение 10 минут из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм веса больного. Затем вводят в течение 12-24 часов из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм массы тела больного в час.
Альтеплаза	Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба.	Схема 1. Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2. Вводят препарат в течение 15 минут из расчета 0,6 мг на каждый килограмм массы тела больного.

Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

Остановка сердца . Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия . Проводят искусственную вентиляцию легких.
Гипотензия (снижение артериального давления) . Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА :

массивная тромбоэмболия;
ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии :

Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Операция при тромбоэмболии легочной артерии достаточно сложная. Тело пациента охлаждают до 28°C. Хирург вскрывает грудную клетку пациента, рассекая его грудину вдоль, и получает доступ к легочной артерии. После подключения системы искусственного кровообращения вскрывают артерию и удаляют эмбол.

Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.

Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).

Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.

Профилактика

Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента :

Состояние/заболевание	Профилактические мероприятия
Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА).	Как можно более ранняя активизация, вставание с постели и хождение. Ношение эластичных чулок.
Терапевтические пациенты, имеющие один или более факторов риска. Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию, не имеющие факторов риска.	Ношение эластичных чулок. Пневмомассаж. На ногу, по всей ее длине, помещают манжету, в которую подают воздух с определенной периодичностью. В итоге осуществляется попеременное сдавливание ног в разных местах. Эта процедура активирует кровообращение и улучшает отток лимфы из нижних конечностей. Применение надропарина кальция или эноксапарина натрия в профилактических целях.
Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска.	Гепарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия в профилактических целях. Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Перелом бедренной кости	Пневмомассаж ног.
Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Операции на органах мочевыделительной системы.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Инфаркт сердца.	Пневмомассаж ног. Гепарин,
Операции на органах грудной клетки.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Операции на головном и спинном мозге.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.
Инсульт.	Пневмомассаж ног. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.

Каков прогноз?

24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают в течение года.
30% пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена, и не было проведено своевременное лечение, погибают в течение года.

При повторной тромбоэмболии погибают 45% пациентов.
Основные причины смерти в первые две недели после возникновения ТЭЛА – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и воспаление легких.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью