III. ТЕРАПИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ХИРОПРАКТИКА)

V. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

V2: Анатомо-физиологические особенности органов и систем, методы обследования.

V2: Анатомо-физиологические особенности органов и систем, методы обследования.

V2: Топографическая анатомия органов забрюшинного пространства и задней брюшной стенки.

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды.

Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах)

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.

Выполнили:
Суденты Л-407б группы,
Прохорова Т. Д.
Нуритдинова А.Ф.
Нидворягин Р.В.
Курбонов С.

Таз - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями: подвздошными, лобковыми и седалищными, крестцом, копчиком,

связками.
Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения.
Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы.
Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения.
От крестца с каждой стороны начинаются две связки:
- крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и
-крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру).
Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый

большой
Образован позвоночником и
крыльями подвздошных костей.
Содержит: органы брюшной полости
- слепая кишка с червеобразным
отростком, сигмовидная кишка,
петли тонкой кишки.
малый
Ограничен:
Верхней апертурой таза - пограничная
линия.
Нижней апертурой таза, образованной
сзади копчиком,
по бокам - седалищными буграми,
спереди - лонным сращением и
нижними ветвями лобковых костей.

ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

Дно малого таза образуют мышцы промежности.
Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma
pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma
urogenitale).
Диафрагма таза представлена:
Поверхностным слоем мышц диафрагмы таза -
m.sphincter ani externus
Глубоким слоем мышц -
мышцей, поднимающей задний
проход
копчиковой мышцей
покрывающими их верхней и нижней
фасциями диафрагмы таза
Мочеполовая диафрагма расположена между нижними
ветвями лобковых и седалищных костей и образована:
глубокой поперечной мышцей промежности
сфинктером уретры с покрывающими их верхним и
нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы

Полость малого таза делят на три этажа: - брюшинный - подбрюшинный - подкожный

Брюшинный этаж таза (cavum pelvis
peritoneale) - между париетальной брюшиной малого таза;
является нижним отделом брюшной полости.
Содержимое:
У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть
прямой кишки и часть мочевого пузыря.
У женщин в этом этаже таза помещаются те же части
мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин,
большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие
связки матки, верхняя часть влагалища.
Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина
покрывает внутренние края ампул семявыносящих
протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит
на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное
углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное
по бокам прямокишечно-пузырными складками
брюшины (plicae rectovesicales).
У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и
с матки на прямую кишку брюшина образует
переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio
vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное
углубление
В углублениях таза могут скапливаться
воспалительные экссудаты, кровь (при
ранениях органов брюшной полости и
таза, разрывах трубы при внематочной
беременности), желудочное содержимое
(перфорация язвы желудка), моча (ранения
мочевого пузыря). Скопившееся
содержимое

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза

и листком тазовой фасции,
покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход.
Фасции и клетчаточные пространства
таза:
1 - околопрямокишечное клетчаточное
пространство,
2 - околоматочное клетчаточное
пространство,
3 - предпузырное клетчаточное
пространство,
4 - боковое клетчаточное пространство,
5 - париетальный листок внутритазовой
фасции,
6 - висцеральный листок внутритазовой
фасции,
7 - брюшнопромежностный апоневроз
Содержимое: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и
прямой кишки,
предстательная железа,
семенные пузырьки,
тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами,
тазовые отделы мочеточников,
а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря
и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел
влагалища.

Основные клетчаточные пространства таза

Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем
этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин),
околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые
пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство
Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное
спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей,
сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь.
В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы,
а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация.
С боков предпузырное пространство переходит в
околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное
пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное
спереди предпузырной, а
сзади позадипузырной фасцией.
Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство
малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких
связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и
перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и
нервное сплетения.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области

промежности.
Содержимое:
- части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки.
- седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в
области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное
медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с
покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может
сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка (rectum).Начало rectum соответствует верхнему
краю СIII крестцового позвонка.
2 основных отдела rectum: тазовый (ленсит выше диафрагмы таза и содержит
надлекулярную часть и ампулу), промежностный (ниже диафрагмы таза)
надкулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон;
Синтопия: кпереди от rectum: предстательная железа, мочевой пузырь, атикулы
семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; сзади - крестец,
копчик; по бокам - седалищно-прямо-кишечные ямки.
Вены - относятся к системам v. cava interior et v. portae; образуют сплетение plexus venosus
rectalis, которое расположено в 3 этажа: подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетение
вены
Иннервация: симпатические волокна - из нижнего брызжеечного и аортального сплетений:
парасимпатические волокна - из II-IV крестцовых нервов.
Лимфоотток: в паховые (из верхней зоны), позади - прямокишечные, внутренние
подвздошные, боковые крестцовые (из средней зоны), в узлы расположенные по ходу a. rectalis
superios и a. mesenterica inferior (от верхней зоны).

Мочевой пузырь
Строение:верхушка,тело,дно,шейка пузыря.
Слизистая мочевого пузыря образует складки, за исключением
мочепузырного треугольника - гладкий участок слизистой
треугольной формы, лишенным подслизистой оболочки. Вершина
треугольника - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала,
основание - plica interurerica, соединяющая устья мочеточников.
Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря - m. sphincter
vesicae 0- расположен в начале мочеиспускательного канала.
Произвольным - m. sphincter urethrae - в окружности
перепончатой части уретры. Между лобковыми костями и мочевым
пузырем расположен слой клетчатки, брюшина, переходящая с
передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при его наполнении
сдвигается кверху (что делает возможными оперативное
вмешательство на мочевом пузыре без повреждения брюшины).
Синтопия: сверху и сбоков - петли тонкой кишки, сигмовидная,
слепая кишка (отделены брюшиной); к дну - прилегает тело
prostayae, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки.
Кровоснабжение: из системы a. iltacaiuferna.
Вены впадают в v. iliaca inferna.
Лимфоотток - в узлы, лежащие по ходу ailiace exterma et interna и
на передней поверхности крестца.
Иннервация: ветви подчревных сплетений.

Предстательная железа
Имеет капсулу (ujfascia pelvis); состоит из железок, открывающихся в мочеиспускательный
канал. Различают 2 доли и перешеек.
Границы: спереди - нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков - седалищные
бугры сзади и крестцово-бугровые связки; сзади - копчик и крестец. Подразделяется на 2
отдела: передний (мочеполовой) - кпереди от linea biischtadica; задний -
(заднепроходимости) - кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и
взаиморасположением фасциальных листков. Сраммная область у мужчин (regio
pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое.
I. Половой член (penis) - состоит из 3-х пещеристого тел - 2-х верхних и 1 нижнего.
Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку,
все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, на переднем конце
образует дипликатуру - красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis.
Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый)
3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие.
3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной
части.
2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное
(переход фиксированной части уретры в подвижную).
II. Мошонка (scrotum) - кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых
содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика.
Слои мошонки (они же оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка (tunica dartos);3)
fasca sperma tica externa;4) m. cremaster и fascta cremasterica;5) fascta spermatica;6) tunica
vaginalis testis (париетальным и висцеральный листки).
Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток - epidiymis.

Топография органов
мужского таза (из:
Кованов В.В., ред.,
1987):
1 - нижняя полая
вена;
2 - брюшная аорта;
3 - левая общая
подвздошная
артерия;
4 - мыс;
5 - прямая кишка;
6 - левый
мочеточник;
7 - прямокишечнопузырная складка;
8 - прямокишечнопузырное
углубление;
9 - семенной
пузырек;
10 - предстательная
железа;
11 - мышца,
поднимающая
задний проход;
12 - наружный
сфинктер анального
отверстия;
13 - яичко;
14 - мошонка;
15 - влагалищная
оболочка яичка;
16 - придаток яичка;
17 - крайняя плоть;
18 - головка
полового члена;
19 - семявыносящий
проток;
20 - внутренняя
семенная фасция;
21 - пещеристые тела
полового члена;
22 - губчатое
вещество полового
члена;
23 - семенной
канатик;
24 - луковица
полового члена;
25 - седалищнопещеристая мышца;
26 мочеиспускательны
й канал;
27 - поддерживающая
связка полового
члена;
28 - лобковая кость;
29 - мочевой
пузырь;
30 - левая общая
подвздошная вена;
31 - правая общая
подвздошная
артерия

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Прямая кишка по бокам от rectum брюшина
образует plicae rectouterinae.Брюшинная
часть ампулы rectum в нижнем струке
прилегает к задней стенке шейки матки и
заднему своду влагалища. В
подбрюшинном отделе rectum прилегает
к задней стенке влагалища.
Мочевой пузырь и уретра.
Сзади к мочевому пузырю прилежат тело,
шейка матки и влагалище. С последним
мочевой пузырь связан прочно.
Уретра короткая, прямолинейная, легко
растяжима. Открывается в преддверий
влагалища. Ниже мочеполовой
диафрагмы спереди от уретры находится
клитор. Задняя стенка уретры плотно
сращена с передней стенкой влагалища.
Мочеточник дважды пересекает a. uterina:
вблизи боковой стенки таза (у места
отхождения a. uteruna от a. iliaca inferno)
- отлежит поверхности артерии; вблизи
боковое стенки матки - глубже артерии.

Матка
Матка (uterus) состоит из дна, тела, перешейка, шейки. У шейки выделяют влагалищную и
надвлагалищную части. Листки брюшины, покрыв переднюю и заднюю стенки матки, по
бокам сходятся, образуя широкую связку матки, между листками которой расположена
клетчатка. В основании широкой связке матки лежат мочеточник, a. uterina, маточновлагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки (aa. cardinale uferi).
Вместе перехода широком связки в брюшину образуется поддерживающая связка яичника, в
которой проходят a. и v. ovarica. Яичник посредством брызжейки фиксирован к заднему
листку широкой связки. В свободном крае широкой связки лежит связка яичника, книзу и
кзади от нее - собственная связка яичника, а книзу и кпереди - круглая маточная связка.
Синтопия:спереди - мочевой пузырь;сзади - прямая кишка;ко дну матки прилегают петли
толстой кишки.
Кровоснабжение: aa. uterinae vv. uterina.
Иннервация - ветви маточно-влагалищного сплетения.
Лимфоотток: от шейки матки - в узлы, лежащие по ходу a. iliaca interna в крестцовые узлы;
от тела матки - в узлы в окружности аорты и v. cava tuferior.

Через мочеполовую диафрагму проходят уретра и влагалище.
Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта
образованиями, относящимися к срамной области, фасциями, мышцами.
В боковых отделах области расположены пещеристые тела клитора,
покрытые m. ischiocavernosus. По бокам от преддверия влагалища лежат
луковицы преддверия, покрыты m. bullocaverhones, которые охватывают
клитор, уретру и отверстие влагалища. У заднего конца луковиц
расположены бартолиниевы железы.
Срамная область - содержит наружные половые органы - большие и
малые половые губы, клитор.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Надлобковая пункция
(син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный
прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют
вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде
троакарной эпицистостомии.
Надлобковая капиллярная пункция
Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или
наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге
наружных половых органов.
Противопоказания: малая вместимость мочевого пузыря, острый цистит или
парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие
новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие
топографию передней брюшной стенки.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором
новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом.
Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм.
Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного
сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают
стерильную наклейку.

Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - техника пункции; б - схема

пункции

Троакарная эпицистостомия
Показания: острая и хроническая задержка мочи.
Противопоказания, положение больного,
обезболивание те же, что и для капиллярной
пункции мочевого пузыря.
Техника операции. Кожу на месте операции
рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол
тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют
мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет
тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус
удаляют, трубку фиксируют шелковым швом к коже.

Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - положение троакара после вкола; б -

Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред.,
1986):
а - положение троакара после вкола; б - извлечение мандрена; в - введение
дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г - трубка установлена и
зафиксирована к коже

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7). Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).
Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, section alta)
производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней
брюшной стенки.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина или перидуральная анестезия.
Доступ - нижнесрединный, поперечный или дугообразный
внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной
жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и
пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном
направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с
переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку
мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного
доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние
стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном
направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие
мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя
лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь
через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй
ряд - без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку
зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.

Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): а - линия кожного разреза; б - жировая клетчатка вместе с переходной складкой

Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): г - в мочевой пузырь введена тренажная
а - линия кожного разреза;
трубка, рана пузыря ушита вокруг дренажа;
б - жировая клетчатка вместе с переходной д - конечный этап операции
складкой брюшины отслоена вверх;
в - вскрытие мочевого пузыря;

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ
Оперативные доступы к женским половым органам
в полости таза:
брюшностеночные
влагалищные
нижняя
срединная
лапаротомия
передняя
кольпотомия
надлобковая
поперечная
лапаротомия (по
Пфанненштилю)
задняя
кольпотомия
Кольпотомия - оперативный доступ к органам женского
таза путем рассечения передней или задней стенки
влагалища.

Виды операций на матке
с удалением матки;
с сохранением матки.
Удаление матки выполняется в случае злокачественных опухолей, а также обширных и
множественных фиброматозных узлах, сильном кровотечении, которое нельзя остановить
консервативно. Удаление может быть полным – гистерэктомия (экстирпация) с шейкой и
придатками, и частичным – надвлагалищная ампутация с сохранением шейки, высокая
ампутация матки с сохранением нижнего отдела.
По технологии выполнения операции на матке также делятся на 2 группы:
1)традиционные;2)лапароскопические;3)эндоскопические.
Традиционные хирургические операции выполняются через разрез кожи на животе, в
основном в особо сложных случаях, когда предстоит большой объем операции (по поводу
распространенного рака, выпадения матки и мочевого пузыря).
Лапароскопические операции сегодня доминируют в гинекологической практике. Они
выполняются через специальный фиброоптический видеозонд, с небольшими разрезами, не
оставляющими рубцов на коже.
Эндоскопические операции делают внутри полости матки через специальный аппарат
гистероскоп с камерой, который вводится в полость матки, и под контролем изображения на
экране выполняются различные манипуляции. Это – удаление внутренних узлов, полипов,
остановка кровотечения, выскабливание слизистой оболочки, проведение диагностической
биопсии.

Пункция заднего свода влагалища диагностическая пункция брюшной
полости, выполняемая иглой на шприце
путем ее введения через прокол стенки
заднего свода влагалища в
прямокишечно-маточное углубление
брюшины малого таза. Положение
больной: на спине с притянутыми к
животу и согнутыми в коленных суставах
ногами. Обезболивание:
кратковременный наркоз или местная
инфильтрационная анестезия. Техника
вмешательства. Зеркалами широко
раскрывают влагалище, пулевыми
щипцами захватывают заднюю губу
шейки матки и отводят к лонному
сращению. Задний свод влагалища
обрабатывают спиртом и йодной
настойкой. Длинным зажимом Кохера
захватывают слизистую оболочку заднего
свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки
матки и слегка подтягиваются вперед.
Производят пункцию свода достаточно
длинной иглой (не менее 10 см) с
широким просветом, иглу при этом
направляют параллельно проводной оси
таза (во избежание повреж- дения стенки
прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища (из: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,

ред., 2006)

Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная
надвлагалищная ампутация матки без придатков) операция удаления тела матки: с сохранением шейки
(высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной
части шейки матки (надвлагалищная ампутация).
Расширенная экстирпация матки с придатками (син.:
операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция
полного удаления матки с придатками, верхней третью
влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными
лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки).
Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на
ножке.
Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще
всего при наличии трубной беременности.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с
низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.
Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) - искусственно
созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью
выделяется наружу.
Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или
без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением
заднего прохода и сфинктера.
Резекция прямой кишки по методике Гартмана - внутрибрюшинная резекция прямой и
сигмовидной кишки с наложением одно- ствольного искусственного заднего прохода.
Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления
непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца
в брюшную стенку.
Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса - одномоментная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с
задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими
узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный
одноствольный искусственный задний проход.

Хирург делает 1 небольшой прокол задней стенки влагалища, через который в
полость малого таза вводится специальный проводник. По нему в полость малого
таза вводится небольшое количество стерильной жидкости (для улучшения
изображения), небольшая видеокамера и источник света.
Изображение с видеокамеры передается на экран монитора, что позволяет хирургу
провести оценку состояния матки, яичников и маточных труб. Кроме того, проводится
оценка проходимости маточных труб.

Топографическая анатомия промежности

Промежность ограничена спереди углом, образованным лобковыми
костями, сзади - вершиной копчика, снаружи - седалищными буграми,
составляет дно таза. Промежность имеет форму ромба; линией,
соединяющей седалищные бугры, делится на два треугольника:
передний - мочеполовая область, и задний - заднепроходная область.

Заднепроходная область
Заднепроходная область
ограничена спереди линией,
соединяющей седалищные
бугры, сзади - копчиком, с
боков - крестцово-бугорными
связками. В пределах области
расположен задний проход.

Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова.
1. Кожа заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре,
содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами.
2. Жировые отложения развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной
области поверхностные сосуды и нервы:
Промежностные нервы (nn. perineales).
Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femori posterior).
Кожные ветви нижних ягодичных (a. et v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен;
подкожные вены образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди
прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади - к заднепроходно-копчиковой связке.
3. Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроходного треугольника очень
тонкая.
4. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку.
5. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход,
ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

6. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), представленная в этой области
подвздошно-копчиковой мышцей (m. iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги
фасции таза, расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной
мышцы. Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер
заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции
мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности. Позади
заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к
заднепроходно-копчиковой связке.
7. Верхняя фасция диафрагмы таза - часть пристеночной фасции таза, выстилает
мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
8. Подбрюшинная полость таза, содержит внебрюшиннуючасть ампулы прямой кишки,
околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое
клетчаточное пространство таза.
9. Пристеночная брюшина.
10. Брюшинная полость таза.

Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди
поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем
большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией;
расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально -
нижней фасцией диафрагмы таза, выстилающей нижнюю поверхность мышцы,
поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди
образует лонный карман (recessus pubicus),
расположенный между глубокой поперечной мышцей
промежности и мышцей, поднимающей задний проход,
сзади - ягодичный карман (recessus glutealis),
расположенный под краем большой ягодичной мышцы.
У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки
между листками запирательной фасции расположен
половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят
половой нерв и внутренние половые артерия и вена,
попадающие в седалищно-прямокишечную ямку через
малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние
прямокишечные сосуда и нерв, подходящие к
заднепроходному каналу.

Мочеполовая область
Мочеполовая область ограничена: спереди
лобковой дугой (подлобковым углом),
сзади - линией, соединяющей
седалищные бугры, с боков - нижними
ветвями лобковых и ветвями седалищных
костей.

Послойная топография мочеполовой области
Женщины
Мужчины
1. Кожа
2. Жировые отложения
3. Поверхностная фасция промежности
4. Поверхностное пространство промежности, содержащее:
Поверхностные мышцы промежности: поверхностную поперечную мышцу
промежности (m. transversum perinei superficialis), седалищно-пещеристую мышцу
(m. Ischiocavernosus) луковично-губчатую мышцу (m. bulbospongiosus)
Ножки и луковицу полового члена
Ножки клитора и луковицу преддверия
5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности)

6. Глубокое пространство промежности, содержащее глубокую поперечную мышцу
промежности и сфинктер мочеиспускательного канала (m. transversus perinei
profundus et m. sphincter urethrae).
7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.
8. Нижняя фасция диафрагмы таза.
9. Мышца, поднимающая задний проход (m. Levator ani), представленная в
мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (m. pubococcygeus).
10. Верхняя фасция диафрагмы таза.
11. Капсула предстательной железы.
12. Предстательная железа.
13. Дно мочевого пузыря.
11. Нет.
12. Нет.

Мочеполовая область
мужчины
В пределах мочеполовой области у
мужчин расположена мошонка
(scrotum) и половой член (penis).

Мошонка
Мошонка (scrotum) - мешок из кожи и мясистой
оболочки. Кожа тонкая, пигментирована сильнее по
сравнению с окружающими областями, имеет сальные
железы. Мясистая оболочка выстилает кожу мошонки
изнутри, является продолжением подкожной
соединительной ткани, лишенной жира, содержит
большое количество гладких мышечных клеток и
эластических волокон. Мясистая оболочка образует
перегородку мошонки (septum scroti), разделяющую её
на две части, в каждую из них в процессе опускания
яичек попадают окружённые оболочками яичко (testis) с
придатком яичка (epididymis) и семенной канатик
(funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки
1. Кожа.
2. Мясистая оболочка, собирающая кожу в складки.
3. Наружная семенная фасция - спустившаяся в мошонку поверхностная
фасция.
4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, - спустившаяся в мошонку
собственная фасция наружной косой мышцы живота.
5. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), производная внутренней
косой и
поперечной мышц живота.
6. Внутренняя семенная фасция является производной поперечной фасции.
7. Влагалищная оболочка яичка, производная брюшины, имеет
париетальную и висцеральную пластинки, между которыми имеется
серозная полость яичка.
8. Белочная оболочка яичка.

Яичко
Яичко (testis), расположено в мошонке, покрыто
плотной белочной оболочкой, имеет овальную форму.
Средние размеры яичка составляют 4х3х2 см. В яичке
выделяют латеральную и медиальную поверхности,
передний и задний края, верхний и нижний конец.
Латеральная и медиальная поверхности, верхний конец
и передний край яичка покрыты висцеральным листком
влагалищной оболочки. На заднем крае расположено
средостение яичка (mediastinum testis), из него выходят
выносящие канальцы яичка (ductuli efferentes testis),
тянущиеся к придатку яичка.

Придаток яичка
Придаток яичка (epididymis) имеет
головку, тело и хвост и лежит на
заднем крае яичка. Головку и тело
придатка яичка покрывает
висцеральный листок влагалищной
оболочки. Хвост придатка яичка
переходит в яичковую часть
семявыносящего протока, которая
расположена в мошонке на уровне
яичка и имеет извитой ход. На головке
придатка имеется привесок придатка
яичка (appendix epididymidis) -
рудимент мезонефрального протока.

Семенной канатик
Семенной канатик (funiculus spermaticus) тянется от верхнего конца яичка до глубокого
пахового кольца.
Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит
семявыносящий проток (ductus deferens); кпереди от него расположена яичковая артерия
(a. testicularis); сзади - артерия семявыносящего протока (a. deferentialis); одноимённые
вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве
проходят с передней группой вен. Эти
образования покрывает внутренняя
семенная фасция, мышца, поднимающая
яичко (m. cremaster), фасция мышцы,
поднимающей яичко и наружная
семенная фасция, образуя округлый тяж
толщиной в мизинец.

Кровоснабжение
В кровоснабжении яичка, придатка, семенного канатика и мошонки принимают участие
следующие артерии:
Яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты. Яичковая артерия через
глубокое паховое кольцо вступает в паховый канал и в семенной канатик, где лежит на всём
протяжении на передней поверхности семявыносящего протока.
Артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), отходящая от пупочной артерии (a.
umbilicalis) - ветви внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Артерия
семявыносящего протока сопровождает семявыносящий проток, располагаясь обычно на его
задней поверхности.
Артерия мышцы, поднимаюшей яичко (a. cremasterica), отходящая от нижней надчревной
артерии
(a. epigastrica inferior). Артерия в области глубокого пахового кольца подходит к семенному
канатику и сопровождает его, широко разветвляясь в его оболочке.
Наружные половые артерии (aa. pudendae externae), отходящие от бедренной артерии (a.
femoralis), отдают передние мошоночные ветви (aa. scrotales anteriores), кровоснабжающие
переднюю часть мошонки.
Задние мошоночные ветви (aa. scrotales posteriores), отходящие от промежностной артерии
(a. perinealis), ветви внутренней половой артерии (a. pudenda interna).

Вены яичка и придатка образует гроздевидное сплетение (plexus pampiniformis),
состоящее из множества переплетающихся и анастомозирующих между собой
венозных сосудов.
Вены этого сплетения восходят кверху, постепенно сливаясь, венозные стволы
образуют
яичковую вену (v. testicularis). Правая яичковая вена (v. testicularis dextra) впадает в
нижнюю полую вену (v. cava inferior) непосредственно, а левая яичковая вена
(v. testicularis sinistra) впадает в левую почечную вену (v. renalis). В месте впадении
правая яичковая вена образует клапан, а левая клапана не образует, поэтому
варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значительно чаще
чем справа.
Коллатеральный отток от яичка и семенного канатика возможен по наружным
половым
венам (vv. pudendae externae) в бедренную вену (v. femoralis), по задним мошоночным
венам (vv. scrotales posteriores) во внутреннюю половую вену (v. pudenda interna), по
вене мышцы, поднимающей яичко (v. cremasterica), и вене семявыносящего протока (v.
Ductus deferentis) - в нижнюю надчревную вену (v. epigastrica inferior).

Лимфоотток
Лимфатические сосуды покровов яичка впадают в
паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici
inguinales), в то время как лимфатические сосуды
самого яичка направляются в поясничные
лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales).

Иннервация яичка, семенного канатика и мошонки.
Иннервация яичка осуществляется яичковым сплетением (plexus testicularis),
сопровождающим яичковую артерию и окружающим указанный сосуд сплошной
сетью.
Яичковое сплетение представляет собой производное брюшного аортального
сплетения
(plexus aorticus abdominalis), получающего симпатические и чувствительные
нервные
волокна в составе малого и низшего внутренностных нервов.
Иннервация семявыносящего протока осуществляется одноимённым
сплетением (plexus deferentialis), окружающим артерию семявыносящего
протока. Сплетение
семявыносящего протока - производное нижнего подчревного сплетения (plexus
hypogastricus inferior), получающее симпатические волокна от крестцовых узлов
симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация семявыносящего
протока
осуществляется тазовыми внутренностными нервами (nn. splanchnici pelvini).

Соматическая иннервация мошонки и семенного канатика осуществляется
ветвями поясничного и крестцового сплетений.
Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) проходит в паховом канале по
передней поверхности семенного канатика и отдаёт передние мошоночные нервы
(nn. Scrotales anteriores), иннервирующие кожу лобка и мошонки.
Промежностный нерв (n. perinealis), отходящий от полового нерва (n. pudendus),
проходит в поверхностном пространстве промежности и отдаёт к задней
поверхности мошонки задние мошоночные нервы (nn. scrotales posteriores).
Половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis), ветвь
поясничного сплетения, в паховом канале лежит позади семенного канатика,
иннервирует мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и мясистую оболочку.

Половой член
Половой член (penis) состоит
из двух пещеристых тел и
губчатого тела. Пещеристые и
губчатое тела полового члена
покрыты плотной белочной
оболочкой. От белочной
оболочки в глубину тел
полового члена отходят
отростки - трабекулы, между
ними располагаются ячейки.

Пещеристые тела члена начинаются ножками (crura penis) от внутренней поверхности
нижних ветвей лобковых костей. На уровне лобкового сращения ножки полового члена
соединяются с образованием перегородки полового члена (septum penis) и продолжаются
в тело полового члена (corpus penis), располагаясь по тыльной его стороне и образуя его
спинку полового члена (dorsum penis).
Губчатое тело полового члена (corpus spongiosum penis) лежит в бороздке между
пещеристыми телами и образует уретральную поверхность полового члена (facies
urethralis). Губчатое тело полового члена на всём протяжении пронизано
мочеиспускательным каналом, открывающимся наружным отверстием на головке.
Проксимальная часть губчатого тела утолщена и обозначается как луковица полового
члена (bulbus penis). Дистальная его часть образует головку полового члена (glans penis).
Головка полового члена имеет форму конуса и напоминает шляпку гриба. В углубление
основания головки входят заостренные концы сращенных между собой пещеристых тел
полового члена. Задний отдел головки переходит в венец головки (corona glandis), позади
последнего расположена шейка головки (collum glandis). От нижней поверхности головки
в её толщу направляется перегородка головки (septum glandis).

Кожа полового члена эластична, подвижна, содержит множество сальных
желез. На
спинке полового члена (dorsum penis) она так тонка, что сквозь нее видны
ветвления
поверхностных вен. В области головки члена кожа непосредственно
прилежит к губчатому телу полового члена и с ним срастается. За шейкой
головки расположена крайняя плоть полового члена (praeputium penis) -
складка кожи, обычно свободно надвигающаяся на головку и её
закрывающая. Внутренняя поверхность крайней плоти содержит железы
крайней плоти (glandulae praeputiales), выделяющих особый секрет -
препуциальную смазку (smegma praeputialis). Крайная плоть на уретральной
поверхности полового члена переходит в уздечку крайней плоти (frenulum
praeputii), фиксированную к нижней поверхности головки.

Кровоснабжение полового члена осушествляют глубокая и тыльная артерии полового
члена (a. profunda penis et a. dorsalis penis) - ветви внутренней половой артерии
(a. pudenda interna). Кровоотток от полового члена происходит по глубокой дорсальной
вене полового члена (v. dorsalis penis profunda), в предстательное венозное сплетение
(plexus venosus prostaticus), и по поверхностным дорсальным венам полового члена
(vv. dorsales penis superficiales) через наружные половые вены (vv. pudendae externae) в
бедренную вену (v. femoralis).
Лимфоотток от полового члена происходит в паховые и наружные подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales et iliaci externi).
Иннервацию полового члена осуществляют тыльный нерв полового члена (n. dorsalis
penis), отходящий от полового нерва (n. pudendus) и содержащий чувствительные и
парасимпатические волокна. Симпатические волокна от нижнего подчревного сплетения
подходят к половому члену по ходу внутренней половой артерии.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мужской мочеиспускательный
канал начинается внутренним
отверстием и состоит из трёх
частей: предстательной,
перепончатой и губчатой.

1. Предстательная часть имеет длину около 4 см. Имеет сужение на
уровне внутреннего отверстия за счёт мышечной оболочки мочевого пузыря, играющей
роль непроизвольного сфинктера мочеиспускательного канала. В расширенную
предстательную часть открывается семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorii) и
предстательные проточки (ductuli prostatici).
2. Перепончатая часть имеет длину около 2 см и представляет собой
наиболее суженную часть мочеиспускательного канала, так как здесь расположен его
наружный сфинктер (m. sphincter urethrae). Позади этой части мочеиспускательного
канала расположены бульбоуретральные железы.
3. Губчатая часть имеет длину около 15 см. Образует два расширения: в
области луковицы полового члена, куда открываются выводные протоки
бульбоуретральных желез (ductus gl. bulbourethralis), и в области ладьевидной ямки
мочеиспускательного канала, расположенной в головке
полового члена. Заканчивается губчатая часть наружным отверстием
мочеиспускательного канала, имеющим меньший диаметр по
сравнению с ладьевидной ямкой.

Мочеполовая область женщины
Женская половая область
расположена в пределах
мочеполовой
области. Середину области
занимает половая щель (rima
pudendi), ограниченная латерально
большими половыми губами (labia
majora pudendi), спереди и сзади -
передней и задней спайками губ
(comissura labiorum anterior et
posterior).

Луковица преддверия (bulbus vestibuli) - непарное пещеристое образование,
состоящее из правой и левой долей размерами около 3,5х1,5х1 см, расположенных в
толще больших половых губ (labia majora pudendi), соединённых спереди
промежуточной частью луковицы, состоящей преимущественно из венозного
сплетения, находящегося между наружным отверстием мочеиспускательного канала и
клитором.
Малые половые губы (labia minora pudendi) расположены между большими половыми
губами, латерально ограничивают преддверие влагалища (vestibulum vaginae), а
спереди ложатся на клитор (clitoris) и образуют его крайнюю плоть (preputium clitoridis)
и уздечку (frenulum clitoridis). Сзади преддверие влагалища ограничено уздечкой
половых губ (frenulum labiorum pudendi).

Клитор (clitoris) состоит из двух пещеристых тел, которые формируют головку
клитора, тело клитора и ножки клитора, прикрепляющиеся к нижним ветвям
лобковых костей. В преддверие влагалища позади клитора открывается наружное
отверстие мочеиспускательного канала.
Большая железа преддверия (gl. vestibularis major, бартолиновы) расположена в
основании малых половых губ, лежит у заднего края луковиц преддверия влагалища,
проецируется на заднюю часть большой половой губы. Выводной проток открывается
в преддверие влагалища на границе средней и задней трети малой половой губы.

Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляется ветвями внутренней и
наружный половых артерий (aa. pudendae interna et externae).
От внутренней половой артерии (a. pudenda interna) отходят задние губные ветви (aa. labiales
posteriores), кровоснабжающие задние отделы больших и малых половых губ, глубокая и
тыльная артерии клитора (a. profunda clitoridis et a. dorsalis clitoridis).
Наружные половые артерии (aa. pudendae externae) отходят от бедренной артерии (a.
femoralis) и отдают передние губные артерии (aa. labiales anteriores), кровоснабжающие
передние отделы больших и малых половых губ.
Отток крови от наружных женских половых органов по передним губным венам (vv. labiales
anteriores) в наружные половые вены и далее в бедренную вену; по задним губным венам (vv.
labiales posteriores) - во внутреннюю половую вену и далее во внутреннюю подвздошную
вену; по глубокой дорсальной вене клитора (v. dorsalis clitoridis profunda) - в пузырное
венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным венам во внутреннюю
подвздошную вену.

Лимфоотток от наружных женских половых органов происходит в паховые
лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales) и во внутренние подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni).
Иннервацию наружных женских половых органов осуществляют следующие
нервы.
Передние губные нервы (nn. labiales anteriores), отходящие от подвздошнопахового нерва (n. iliohypogastricaus) - из поясничного сплетения (plexus lumbalis).
Половая ветвь полово-бедренного нерва (r. genitalis n. genitofemoralis) из
поясничного сплетения.
Задние губные нервы (nn. labiales posteriores), отходящие от промежностных
нервов (nn. perineales) - ветвей полового нерва из крестцового сплетения.

Оперативная хиругия промежности

Пластика половых губ

Эстетическая хирургия половых губ имеет очень длинную
историю и общепринята в гинекологии. Является, наверное,
одной из самых восстребованных оперативных коррекций.
Это связано с тем, что анатомическая ассиметрия малых
половых губ – это физиологическая норма женского
организма, которая начинает реализовываться с периода
полового созревания. Довольно часто слишком удлинённые
малые половые губы выступают и свисают ниже больших
половых губ, что создает эстетические или функциональные
неудобства. В этом случаи прибегают к их частичной
резекции.

Особенность операции. Операция
проводится под местной анестезией,
длительность – 30-40 мин. Малые половые
губы вытягивают наружу, размечают
избыток и удаляют. Швы накладываются
специальными нитями, которые
рассасываются самостоятельно. Следы
хирургического вмешательства не видны.

Послеоперационный период. Первые
несколько дней после операции может быть
небольшая болезненность и дискомфорт в
области операции. Швы исчезают или отпадают
сами через 2-3 недели, после чего можно
возобновлять половую жизнь.

Уменьшение входа во влагалище

Операция уменьшения входа во влагалище
применяется, как правило, с целью
улучшения качества сексуальной жизни
женщин, имеющих расширенный вход во
влагалище.

Данная ситуация часто возникает после родов
через естественные родовые пути или какихлибо манипуляций в этой области. Синонимы,
часто применяемые пациентками: кольпоррафия
и вагинопластика. Кольпоррафия в переводе
ушивание влагалища не очень хорошо отражает
суть операции, а вагинопластика вполне
подходит.

Вход во влагалище

Вход во влагалище очень интересен именно с точки зрения
улучшения ощущений и сексуальных возможностей. За счет мышц,
которые его в норме ограничивают и достигается их
неконтролируемое сокращение при половом акте, что и обеспечивает
плотный контакт с половым членом партнера, к тому же в этой
области концентрируется огромное количество чувствительных
окончаний, в том числе и пресловутая точка G-Spot. Остальная же
часть влагалища контролируется уже другими мышечными
структурами, которые не повреждаются вследствие родов.

Суть операции

Итак, концепция уменьшения объема влагалища и
заключается в сужении входа на протяжении примерно 8 см.
Эта часть активно участвует в сексе и остальные отделы
никогда не повреждаются, поэтому данная операция всегда
эффективна. Всегда иссекается избыток слизистой задней
стенки влагалища и выделяются разорванные мышцы, далее
они ушиваются. Это так называемая
кольпоперинеолеваторопластика, также при необходимости
принимается решение о дополнительной «передней
пластике», но это уже более травматичная и в большинстве
случаев ненужная процедура.

Когда нужна дополнительная передняя пластика?

У некоторых женщин может
выявляться цистоцеле, или
опущение передней стенки
влагалища. Возникает вследствие
повреждения пузырной фасциипластинки, разделяющей эти два
органа. По сути это грыжа мочевого
пузыря, который при определенных
тестах, а в тяжелых случаях и в
покое выпячивается в просвет
влагалища или за его пределы. Это
состояние может приводить к
недержанию мочи, или учащенному
мочеиспусканию, к тому же
выглядит не очень эстетично. Суть
вмешательства в иссечении избытка

«Сетка»

В тяжелых случаях при передней пластике или
кольпоперинеолеваторопластике приходится применять сетчатый
протез, чаще его называют термином сетка. Но злоупотреблять им не
стоит, так как необоснованное применение может привести к тяжелым
осложнениям. Сетка не считается приоритетным материалом хотя
некоторые хирурги по-прежнему используют ее, несмотря на
медицинские исследования, которые сообщают что в не менее 20%
случаев, возникают сексуальные проблемы, вызванные отторжением
тканей, или диспареуния, боль в области влагалища во время или после
полового акта. Связано это с тем, что использование этого импланта
облегчает и упрощает работу хирурга.

Типичные ошибки и осложнения вагинопластики

Итак, самыми опасными являются повреждения прямой кишки или
мочевого пузыря, после подобных ошибок требуется длительное
восстановление и дополнительное вмешательство, возможно не одно.
Ушивание входа без восстановления мышечного каркаса промежности
обеспечит боли при половом акте и отсутствие эффекта от операции в
последующем. Диспареуния или если проще боль, возникают при
использовании сетки и вследствие чрезмерной хирургической
активности. Воспаление и нагноение приводит к расхождению швов и
формированию гнойных абсцессов, опять же при соблюдении правил
подготовки, послеоперационного ведения с назначением
антибактериальных препаратов это осложнение встречается крайне
редко.

Современные технологии

В настоящее время изобретены различные современные
приборы, это и лазерные скальпели, радиочастотные иглы, и
другие, однако выбор инструмента для вагинопластики
зависит только от хирурга и каждый этап операции требует
свой тип оборудования. Реальная проблема заключается в
навыках хирурга, а справиться с этой задачей можно с
помощью качественного стандартного набора
микрохирургического инструментария, опять же лучше и
острее скальпеля так и придумали. Ну и конечно качественный
шовный материал.

Спасибо за внимание.

1)Надлобковая пункция –это чрескожный прокол мочевого пузыря
-по срединной линии живота
-по косой линии живота
- по нижней горизонтальной линии живота
2) Показания к Надлобковой капиллярной пункции
-эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии
противопоказаний к катетеризации
-при травме уретры
- ожоге наружных половых органов
3) Противопоказания к Надлобковой капиллярной пункции
- острый цистит или парацистит
-острая задержка мочи
-ожоги наружных половых органов
4) Высокая цистотомия производится в области
- верхушки мочевого пузыря
-тела мочевого пузыря
-дна мочевого пузыря

5) Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза
-влагалищные
-брюшно-стеночные
-задняя кольпотомия
6) По технологии выполнения операции на матке делятся на
-традиционные;
-лапароскопические;
-эндоскопические.
7) Виды гистерэктомии
-Субтотальная
- Тотальная
- Гистеросальпингоовариэктомия
- Радикальная гистерэктомия
- лапароскопические;

8) Кистомэктомия – удаление
- опухоли яичника на ножке.
- кисты яичника на ножке
-все верны
9)Какая стенка пахового канала бывает ослаблена при прямой паховой грыже?
-верхнаяя
-передняя
-задняя
10)Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже образован
-влагалищным отростком брюшины
-париетальной брюшиной
-брыжейкой тонкой кишки

11. К поддерживающему аппарату матки относятся:
1. Диафрагма таза
2. Широкие связки матки
3. Влагалище
4. Мочеполовая диафрагма
5. Кардинальные связки
12. Артерии, кровоснабжающие матку:
1. Маточные
2. Нижние пузырные
3. Артерии круглой маточной связки
4. Яичниковые
5. Нижние надчревные
13. В фиксации яичников принимают участие:
1. Связки, подвешивающие яичники
2. Кардинальные связки
3. Круглые маточные связки
4. Брыжейки яичников
5. Собственные связки яичников

14. Артерии, кровоснабжающие яичники:
1. Маточные
2. Артерии круглых маточных связок
3. Нижние надчревные
4. Яичниковые
15. Мочевой пузырь по отношению к простате
располагается:
1. Спереди
2. Сверху
3. Снизу
4. Сзади

16. Наиболее узкой частью мужского мочеиспускательного канала
является:
1. Наружное отверстие
2. Промежуточная (перепончатая) часть
3. Внутреннее отверстие
17. Последовательность расположения слоев мошонки и оболочек яичка,
начиная с кожи:
1. Влагалищная оболочка яичка
2. Внутренняя семенная фасция
3. Наружная семенная фасция
4. Мясистая оболочка
5. Мышца, поднимающая яичко, со своей фасцией
6. Кожа

18. Верхняя прямокишечная артерия является ветвью:
1. Внутренней половой артерии
2. Внутренней подвздошной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Наружной подвздошной артерии
5. Нижней брыжеечной артерии
19. Брюшина покрывает надампулярную часть прямой кишки:
1. Только спереди
2. С трех сторон
3. Со всех сторон
20. От нижнего отдела ампулы прямой кишки, в подбрюшинном этаже
малого таза, лимфа оттекает в лимфатические узлы:
1. Паховые
2. Крестцовые
3. Верхние брыжеечные
4. Верхние прямокишечные и далее в нижние брыжеечные
5. Внутренние подвздошные

1-1;
2-1,2,3;
3- 1;
4-1;
5-1;
6-1,2,3;
7-1,2,3,4;
8-3;
9- 3;
10-1.
1,4
1,3,4
1,4
1,4
2
2
6,4,3,5,2,1
5
3
2,5

1)У К., 26 лет, перелом лобковой кости с внебрюшинным повреждением
стенки мочевого
пузыря.Какие принципы должны быть положены в основу хирургической
обработки раны
в данной ситуации?
2)При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря возникает
необходимость
дренирования залобкового (предпузырного) пространства. Какие методы
дренирования могут быть применены у больных при флегмонах этого
пространства?
3)Уролог производит ушивание раны стенки мочевого пузыря. Какими
анатомическими взаимоотношениями этого органа с брюшиной
определяется различие техники ушивания раны его стенки? Сколько
рядов швов следует наложить на стенку мочевого пузыря? Какие слои
органа захватывают в шов?

4) У больной И., 26 лет, диагностирован параметрит. Из анамнеза: 1,5 .
мес. до обращения к гинекологу больная находилась на лечении по
поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала
определяются частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь
цистита и параметрита.
5).Больной 3., 18 лет, для уточнения диагноза: «Нарушенная
внематочная беременность» выполнена пункция заднего свода
влагалища. В каком случае при этом исследовании будет подтвержден
диагноз? Какова тактика при подтверждении диагноза?

1) 1) Ушить рану мочевого пузыря (если имеется такая возможность) двухрядным швом без захватывания
слизистой оболочки;
2)обеспечить отведение мочи из мочевого пузыря (цистостомия);
3)обеспечить дренирование (лобково-бедреннаяили лобково промежностная методика проведения
дренажа) залобкового (предпузырного) пространства.
2).1) Брюшностеночный - через переднюю брюшную стенку (поперечный или продольный внебрюшной
доступ);
2)доступ к подбрюшинной полости таза через запирательное отверстие (в стороне от запирательного канала)
со стороны медиальной поверхности бедра (ложа приводящих мышц) по И. В. Буяльскому - Мак-Уортеру;
3)выведение дренажа на промежность по П. А. Куприянову;
4)выведение дренажа параректально через седалищно анальную ямку (при сочетанных повреждениях
мочевого пузыря и прямой кишки).
3) В опорожненном состоянии мочевой пузырь располагается подбрюшинно (серозной оболочкой покрыт
частично спереди, с боков, и сзади), при наполнении - мезоперитонеально. Поэтому различают брюшинный и
внебрюшинный отделы этого органа. Рану брюшинного отдела ушивают двухрядным швом:1-йряд - нитью из
рассасывающегося материала с захватыванием мышечной оболочки (слизистая оболочка не захватывается!);2ойряд - тонкой нерассасывающейся нитьюсерозно-мышечный.В мочевой пузырь на несколько дней вводят
постоянный катетер. При ранениях внебрюшинного отдела на доступные отделы мочевого пузыря накладывают
двухрядный шов. Во второй ряд захватывают висцеральную (предпузырную) >фасцию и мышечную оболочку.
Операцию завершают наложением мочевого свища.

4)У женщин мочеиспускательный канал коропиш, прямой, широкий.
Лимфатические сосуды и вены моченою пузыря имеют прямые связи с
сосудами матки и влагалища (в основании широкой связки и внутренних
подвздошных лимфоузлах).
5)Нарушенная внематочная беременность подтверждается наличием крови
из брюшной полости, а не из кровеносного сосуда (полученную кровь
осматривают на белом фоне: кровь из брюшной полости темного цвета с
мелкой зернистостью (свертывание вне сосудистого русла); кровь из сосуда
(свежая) зернистости не должна иметь. При получении крови из брюшной
полости предпринимается лапаротомия.

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

ЛЕКЦИЯ № 10 Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов таза

ЛЕКЦИЯ № 10

Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов таза

Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его часть, которая называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костями, а также крестцом и копчиком. Вверху таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу – замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела, или этажа: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.

Брюшинный отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход. У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка, реже – поперечно-ободочная. У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря па матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства: переднее (пузырно-маточное пространство); заднее (прямокишечно-маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцовоматочными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве – большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Здесь могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют упоминавшиеся в предыдущей лекции брыжеечные пазухи и каналы.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки.

Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.

Осмотр брюшинного отдела таза и расположенных там органов может быть выполнен через переднюю брюшную стенку путем нижней лапаротомии или с помощью современных эндовидеоскопических (лапароскопических) методов. Эндоскоп можно ввести также через задний свод влагалища.

Среди неотложных оперативных вмешательств в брюшинном этаже таза к числу наиболее частых относятся операции по поводу осложнений внематочной беременности. Внематочная беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Доступ в брюшинный этаж таза при нарушенной внематочной беременности может быть как «открытым» (лапаротомия), так и «закрытым» (лапароскопия).

В первом случае для доступа используют нижнесрединную или нижнюю поперечную лапаротомию. После выполнения доступа в рану выводят маточную трубу и определяют место ее разрыва. Накладывают зажим Кохера на маточный конец трубы (у угла матки). Вторым зажимом захватывают мезосальпинкс. Ножницами отсекают трубу от ее брыжейки. На сосуды и маточный конец трубы накладывают лигатуры. Культю трубы (угол матки) перитонизируют, используя для этого круглую связку. Из брюшной полости удаляют жидкую кровь и кровяные сгустки. Производят ревизию органов малого таза и зашивают операционную рану.

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна. Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин – те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища. Внутренняя и наружная подвздошные артерии, проходящие в подбрюшинном отделе таза, являются ветвями общих подвздошных артерий. Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней, но уровень бифуркации нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков.

Для хирургического лечения заболеваний аорты подвздошного или подвздошно-бедренных сегментов артерий нижней конечности используются различные методы сосудистой хирургии (протезирование, шунтирование, эндоваскулярные методы и др.).

В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, требующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зависимости от показаний можно условно различать экстренную и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии. Необходимость в экстренной перевязке может возникнуть при массивном кровотечении, при разрыве матки, размозженных ранах ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних и нижних ягодичных артерий. Плановую перевязку внутренней подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая угрожает возможностью развития массивного кровотечения.

Перевязка внутренней подвздошной артерии – сложное вмешательство, сопряженное с определенным риском. При наложении лигатур на подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников. Лечение повреждений мочеточника почти всегда оперативное. Первичный шов мочеточника применяется редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. При первичном оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3–4 недели после травмы производят восстановительную операцию.

При операции уретероанастомоза концы поврежденного мочеточника соединяют несколькими узловыми кетгутовыми швами. С целью отведения мочи иногда используют вшивание конца мочеточника в кишку или выведение его на кожу (паллиативные операции).

При низком повреждении мочеточника в тазовом отделе методом выбора следует считать уретероцистоанастомоз, который может быть выполнен различными способами. Эта операция требует высокой профессиональной техники и, как правило, выполняется в специализированных клиниках.

При задержке мочи и невозможности выполнить катетеризацию (травма уретры, ожоги, аденома предстательной железы) может быть выполнена надлобковая пункция мочевого пузыря. Прокол производят длинной тонкой иглой (диаметр 1 мм, длина 15–20 см) на 2–3 см выше симфиза. При необходимости пункцию можно выполнить повторно.

Для длительного и постоянного отведения мочи может быть применена торокарная пункция пузыря. Пункция мочевого пузыря при торокарной эпицистостомии производится на 3–4 см выше лобкового симфиза при мочевом пузыре, наполненном 500 мл антисептического раствора. После извлечения стилета в полость пузыря по гильзе троакара вводят катетер Фолея, который подтягивают до ощущения упора и плотно фиксируют шелковой лигатурой к коже после тубуса троакара.

При операции надлобкового мочепузырного свища в просвет мочевого пузыря устанавливают дренаж. Доступ к пузырю – срединный, надлобковый, внебрюшинный. Разрез мочевого пузыря вокруг дренажной трубки ушивают двухрядным кетгутовым швом. Стенку пузыря фиксируют к мышцам брюшной стенки. Затем ушивают белую линию живота, подкожную клетчатку и кожу. Дренажную трубку фиксируют двумя шелковыми швами к коже.

Фасции и клетчаточные пространства таза. Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Для дренирования гнойников в клетчаточных пространствах подбрюшинного отдела таза используются различные доступы в зависимости от локализации очага. Введение дренажа может быть осуществлено либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны промежности.

Для доступа к подбрюшинным клетчаточным пространствам таза со стороны брюшной стенки можно проводить разрезы:

1) в надлобковой области – к предпузырному пространству;

2) над паховой связкой – к паравезикальному пространству, к параметрию.

Промежностные доступы могут быть выполнены с помощью разрезов: по нижнему краю лобковых и седалищных костей; через центр промежности кпереди от анального отверстия; по промежностно-бедренной складки; позади анального отверстия.

Третий этаж таза заключен между листком тазовой фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Он содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной является клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лонные и седалищные кости; с боков – седалищные бугры и крестцово-бугровые связки; сзади – копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел – мочеполовой треугольник и задний – анальный треугольник. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода.

Боковыми стенками ямки являются: латерально-внутренняя запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально-нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направлению к заднему проходу. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожно-жирового слоя.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно-прямокишечной ямки, называется парапроктитом.

По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника.

Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки).

Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно-прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки.

При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно-прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7–8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения гнойника в седалищно-прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.

Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин

Лекция № 1. Анатомия и физиология женских половых органов 1. Анатомия женских половых органов Половые органы женщины принято разделять на наружные и внутренние. Наружные половые органы – это лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная

Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. Иванов

3. Анатомия женского таза Строение костного таза женщины имеет очень важное значение в акушерстве, так как таз служит родовым каналом, по которому продвигается рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.Тазовая (безымянная) кость

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

4. Анатомия женского таза Строение костного таза женщины имеет очень важное значение в акушерстве, так как таз служит родовым каналом, по которому продвигается рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.Тазовая (безымянная) кость

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

27. Топографическая анатомия и оперативная хирургия щитовидной железы Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли прилегают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом 5–6 колец трахеи

Из книги Как лечить боли в спине и ревматические боли в суставах автора Ферейдун Батмангхелидж

29. Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию,

Из книги Полный справочник симптомов. Самодиагностика заболеваний автора Тамара Руцкая

30. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два

Из книги автора

47. Топографическая анатомия Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его часть, которая называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костями, а также крестцом и копчиком. Полость таза делится на три

Из книги автора

48. Оперативная хирургия органов таза Осмотр брюшинного отдела таза и расположенных там органов может быть выполнен через переднюю брюшную стенку путем нижней лапаротомии или с помощью современных эндовидеоскопических (лапароскопических) методов.Среди неотложных

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 5 Топографическая анатомия и оперативная хирургия области головы Область головы представляет интерес для специалистов разного профиля: общих хирургов, травматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, косметологов,

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 6 Топографическая анатомия и оперативная хирургия области

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 7 Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию,

Из книги автора

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 11 Топографическая анатомия и гнойная хирургия Гнойно-септические заболевания или осложнения наблюдаются примерно у трети общего хирургического контингента больных, ни один практикующий врач не может избежать встречи с гнойными заболеваниями и их

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 12 Эндоскопическая хирургия

Из книги автора

АНАТОМИЯ ТАЗА И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАГРУЗКИ Каждый, кто когда-нибудь интересовался стрельбой по мишеням, наверняка понимает, почему материал, из которого изготовлен щит за мишенью, должен обладать особыми свойствами.Если позволить силе удара пули раз за разом воздействовать

В тазе и на нижней конечности между мышцами локализуется ряд каналов, ямок и борозд, через которые проходят сосуды и нервы.

В области таза различают forr. ischiadica majus et minus. Большое седалищное отверстие образовано большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, малое отверстие ограничено малой седалищной вырезкой, lig. sacrospinale et lig. sacrotuberale. Через большое седалищное отверстие выходит из таза грушевидная мышца, не полностью заполняющая это отверстие. Поэтому выше и ниже мышцы имеются щели: forr. supra- et infrapiriforme. Через них из полости таза на его заднюю поверхность выходят артерии, вены и нервы для иннервации и кровоснабжения ягодичных мышц и кожи. Из малого таза проходит на бедро запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2-2,5 см. Его стенки ограничены запирательной бороздой лобковой кости, внутренней и наружной запирательными мышцами. Через канал на медиальную часть бедра проникают запирательный нерв и кровеносные сосуды, иннервирующие и снабжающие кровью медиальные мышцы таза.

В полости большого таза имеется подвздошная ямка, занимающая внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости. Ямка частично выполнена подвздошной мышцей, справа в ней в большей части случаев располагается слепая кишка с червеобразным отростком. Внизу полость большого таза сообщается с передней поверхностью бедра через широкое отверстие, ограниченное спереди паховой связкой, натянутой между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, а сзади - тазовой костью. Это отверстие разделено lig. iliopectineum на две части: lacuna musculorum - латерально и lacuna vasorum - медиально. Через lacuna vasorum проходят артерия, вена и лимфатические сосуды. В этом пространстве может формироваться бедренный канал.

Бедренный канал . В норме бедренный канал не существует; только в случае выхождения внутренних органов или большого сальника из брюшной полости в regio subinguinalis возникает бедренный канал, имеющий внутреннее и наружное отверстия, с постоянной топографией. Следовательно, в курсе нормальной анатомии обращается внимание только на путь, по которому внутренние органы могут проникать из брюшной полости на переднюю поверхность бедра.

Место, где внутренние органы со стороны брюшной полости проникают в канал, называется бедренным кольцом (anulus femoralis); его ограничивают спереди lig. inguinale, сзади - f. pectinea, латерально - бедренная вена, медиально - lig. lacunare (рис. 203), представляющая связку, натянутую между паховой связкой и лобковой костью. Бедренный канал имеет длину 2-2,5 см и располагается между паховой связкой, бедренной веной и фасцией, покрывающей гребенчатую мышцу (рис. 204). Наружным отверстием бедренного канала становится hiatus saphenus (см. ниже), которое ограничивает margo falciformis с двумя ножками: cornu superius et inferius. Через hiatus saphenus проходит v. saphena magna.

203. Внутренняя поверхность передней стенки живота и таза (по В. П. Воробьеву).
1 - m. transversus abdominis; 2 - f. transversa; 3 - f. iliaca; 4 - m. iliacus; 4 - m. fliacus; 5 - m. psoas major; 6 - a. femoralis; 7 - v. femoralis; 8 - m. obturatorius internus; 9 - lig. lacunare; 10 - anulus femoralis; 11-lig. interfoveolare; 12 - ductus deferens, проходящий через паховый канал; 13 - m. rectus abodominis.

204. Правая паховая область. Месторасположение бедренного канала.
1 - lig. inguinale: 2 - lig. iliopectineum; 3 - a. femoralis; 4 - v. femoralis; 5 - anulus femoralis; 6 - lig. lacunare; 7 - funiculus spermaticus; 8 - m. iliopsoas; 10 - n. femoralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) продолжается на переднюю поверхность бедра, где переходит в подвздошно-гребенчатую борозду (sulcus iliopectineus), которая продолжается в переднюю бедренную борозду (sulcus femoralis anterior). Первая - подвздошно-гребенчатая борозда - ограничена m. pectineus и m. iliopsoas, вторая - m. adductor longus et magnus и m. vastus medialis. В нижней трети бедра передняя бедренная борозда переходит в приводящий канал (canalis adductorius) длиной 6-7 см, сообщающий переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Верхнее отверстие канала ограничивают: спереди - утолщенная фасциальная пластинка (lamina vastoadductoria), натянутая между m. adductor longus и m. vastus medialis, латерально - m. vastus medialis, медиально - m. adductor magnus. Нижнее отверстие приводящего канала (hiatus tendineus) ограничено сухожильным кольцом в нижней части m. adductor magnus. Через канал проходит в подколенную ямку бедренная артерия, а из ямки на бедро - подколенная вена. Через верхнее отверстие вместе с сосудами входит n. saphenus, который в канале отклоняется вперед и покидает его через узкую щель, открывающуюся около медиального мыщелка. Следовательно, canalis adductorius имеет верхнее и два нижних отверстия. Если убрать f. lata и f. subinguinalis, то будет виден бедренный треугольник (trigonum femorale), ограниченный сверху lig. inguinale, латерально- m. sartorius, медиально - m. adductor longus.

На задней поверхности области колена имеется глубокая подколенная ямка, заполненная большим комком жировой ткани. Подколенная ямка сверху ограничена m. biceps femoris и m. semimembranosus, внизу - двумя головками икроножной мышцы. Подколенная ямка внизу сообщается с голеноподколенным каналом (canalis cruropopliteus). Передняя стенка канала ограничена подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой, от которой начинается m. soleus. Канал проходит между m. tibialis posterior и m. soleus, имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие открывается в подколенную ямку, а нижнее - находится на уровне начала сухожилия m. soleus. Через канал проходят сосуды и нервы для задних, латеральных и передних мышц голени.

Вдоль средней трети малоберцовой кости проходит canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади mm. flexor hallucis longus и tibialis posterior, а спереди - малоберцовой костью. Этот канал сообщается с canalis cruropopliteus и в нем проходит a. peronea. В верхней трети голени имеется canalis musculoperoneus superior, через который проходит n. peroneus superficialis. Он находится между малоберцовой костью и m. peroneus longus.

На подошвенной стороне стопы медиальная борозда (sulcus plantaris medialis) ограничена m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis; латеральная борозда проходит между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis.

В каждой борозде располагаются подошвенная артерия, вена и нерв.

Топография органов малого таза.

Наружные половые органы (genitalia externa, s. vulva), имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза. К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища . В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).

Внутренние половые органы (genitalia interna). К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки - маточные трубы и яичники.

Влагалище (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы. Длина влагалища около 10 см. Оно расположен главным образом в полости малого таза, где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соединяются друг с другом в нижней части, имея форму буквы Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как просвет образует карманы, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды. Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомышечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский эпителий поверхности претер­певает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.

Передняя стенка влагалища прилегает к мочеиспускательному каналу и основанию мочевого пузыря, причем конечная часть мочеиспускательного канала вдается в его нижнюю часть. Тонкий слой соединительной ткани, отделяющей переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря, называется пузырно-влагалищной перегородкой. Спереди влагалище косвенно соединя­ется с задней частью лобковой кости с помощью фасциальных утолщений у основания мочевого пузыря, известных как лобково-пузырные связки. Сзади нижняя часть стенки влагалища отделена от заднепроходного канала перинеальным телом. Средняя часть примыкает к прямой кишке, а верх­няя - к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство) перитонеальной полости, от которой она отделена только тонким слоем брюшины.

Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза

Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины - серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани - мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Наружный слой миометрия содержит в основном вертикаль­ные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спира­левидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в под­держивающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.

Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6-10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и откры­вается во влагалище наружным отверстием.

Придатки матки . К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы - и связочный аппарат матки.

Маточные трубы (tubae uterinae). С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой лате­рально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (I мм или менее), Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (сероз­ной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена рес­нитчатым эпителием и имеет продольные складки.

Яичники (ovarii). Женские гонады представлены яичниками оваль­ной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загну­той части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продоль­ная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины - брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верх­нему полюсу яичников прикреплены складки брюшины - связки, подвеши­вающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые со­суды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки.

Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани - белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соедини­тельной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.

Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положе­нии матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешен­ную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно) . Подвешивающий аппарат внутренних половых органов вклю­чает следующие связки:

Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10-12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (на­клонение кпереди).

Широкие связки матки . Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками - клетчатка, сосуды и нервы.

Собственные связки яичников начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.

Связки, подвешивающие яичники , или воронкотазовые связки, являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.

Закрепляющий аппарат матки представляет собой соедини­тельнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки;

б) кзади - к прямой кишке и крестцу (lig . sacrouterinum ). Они отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация половых органов. Кровоснаб­жение наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бед­ренной артерии.

Внутренняя половая артерия является главной арте­рией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии. Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалищно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью явля­ется нижняя прямокишечная артерия. Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к боль­шим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубо­кий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза.

Наружная (поверхностная) половая артерия отходит от медиальной стороны бедренной артерии и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.

Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основ­ном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).

Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной арте­рией , которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии. Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий. Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связ­ки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извитую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отхо­дящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной ар­терии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.