Štruktúra pôrodníckej starostlivosti. Hlavné úlohy prenatálnej poradne. Vonkajšie a vnútorné genitálie
Pôrodnícke ústavy, ako každý ústav verejného zdravotníctva (ZZÚ), sú podriadené okresným, územným alebo mestským zdravotníckym výborom. Mestské výbory podliehajú ministerstvu zdravotníctva. Podobné riadiace štruktúry existujú v regiónoch, územiach a republikách, ktoré sú súčasťou Ruska. Ale najdôležitejším orgánom v systéme zdravotnej starostlivosti je ruské ministerstvo zdravotníctva.
Každá vedúca inštitúcia má oddelenie pre zdravie matiek a detí a je zriadená funkcia hlavného odborníka pre pôrodníctvo a gynekológiu. Hlavným pôrodníkom Ruska je v súčasnosti akademik V.I.
Kliniky liečebných ústavov, perinatologické centrá republikového a federálneho významu podliehajú priamo ministerstvu. Existujú pôrodnícke ústavy podriadené Akadémii lekárskych vied a iným ministerstvám a rezortom, napríklad ministerstvu železníc.
Hlavným dokumentom, ktorým bola organizovaná práca prenatálnej poradne, je Príkaz č. 50 z 10. februára 2003 „O skvalitnení pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti v ambulanciách“. Ustanovuje úlohy prenatálnej poradne, formy práce a dokumentáciu.
Boli poskytnuté usmernenia na organizáciu pozorovania a lekárskej starostlivosti pre tehotné ženy, ženy po pôrode a gynekologické pacientky, vrátane pracovníkov v priemyselných podnikoch a vidieckych obyvateľov. Uvádzajú sa odporúčania na hodnotenie prenatálnych rizikových faktorov. Organizácia práce pôrodnice vychádza z vyhlášky č. 55 z 9. januára 1986 „O organizácii práce pôrodníc (oddelení). Predpisuje postup pri hospitalizácii v pôrodnici, organizáciu práce pôrodnice s podrobným popisom oddelení, popisuje niektoré vyšetrovacie metódy a techniky používané pri pôrode.
Napriek tomu, že tieto príkazy sú značne zastarané, obsahujú veľa racionálnych odporúčaní.
Poradenstvo pre ženy je liečebno-preventívne zariadenie poskytujúce ambulantnú pôrodnícko-gynekologickú starostlivosť.
Hlavným účelom prenatálnej poradne je ochrana zdravia matky a dieťaťa poskytovaním kvalifikovanej ambulantnej pôrodnícko-gynekologickej starostlivosti v tehotenstve a v období po pôrode, služieb plánovaného rodičovstva a reprodukčného zdravia a starostlivosti o zdravie žien.
Ciele prenatálnej kliniky sú:
poskytovanie pôrodníckej starostlivosti ženám počas tehotenstva a v období po pôrode, v rámci prípravy na tehotenstvo, pôrod a obdobie po pôrode;
vykonávanie preventívnych gynekologických prehliadok s cieľom identifikovať gynekologické, onkogynekologické a sexuálne prenosné choroby, sexuálne prenosné choroby;
použitie ďalších diagnostických metód na objasnenie povahy pôrodníckej a gynekologickej patológie;
vykonávanie liečby a lekárskeho vyšetrenia gynekologických pacientov;
poskytovanie poradenstva a služieb v oblasti plánovania rodičovstva, antikoncepcie, prevencie potratov;
poskytovanie sociálnej a právnej pomoci v súlade s právnymi predpismi o ochrane zdravia matiek a detí;
vykonávanie činností na zlepšenie vedomostí v oblasti sanitárnej kultúry a reprodukčného zdravia;
poskytovanie pôrodnícko-gynekologickej starostlivosti v dennom stacionári a na špecializovaných pôrodníckych a gynekologických stretnutiach.
Pôrodníci-gynekológovia a pôrodné asistentky pracujúci v prenatálnej ambulancii lokálne obsluhujú všetky ženy v okrese s ich gynekologicko-pôrodníckymi problémami. Areál, ktorý je domovom 6-tisíc dospelých, obsluhuje 1 lekár a 1 pôrodná asistentka. Prenatálna klinika zvyčajne prevádzkuje 10 až 20 miest.
Na poskytovanie poradenstva tehotným ženám personál prenatálnej kliniky zahŕňa terapeuta, oftalmológa a zubného lekára. Predpôrodná ambulancia by mala mať pôrodnícke a gynekologické prijímacie miestnosti, ošetrovacie miestnosti, ultrazvukovú diagnostickú miestnosť, fyzioterapiu, laboratórium, miestnosť pre triedy s tehotnými na prípravu na pôrod, izby pre denný stacionár, špecializované izby, operačnú sálu pre malé ambulantné gynekologické prevádzky, registratúru, šatník, vestibuly pre návštevy, sociálne a obslužné miestnosti a iné priestory.
Prácu prenatálnej poradne vedie úhlavný nepriateľ (alebo manažér), prácu pôrodných asistentiek vedie vedúca pôrodná asistentka. Na mieste pracuje pôrodná asistentka pod vedením lekára, spolu s lekárom prijíma pacientky, sleduje prípravu zdravotnej dokumentácie, klinické vyšetrenie tehotných žien, žien po pôrode, gynekologických pacientok, vykonáva patronátne a sanitárne výchovné práce, kreslí vypracováva správu, pripravuje kanceláriu a nástroje na vymenovanie a zodpovedá za zabezpečenie sanitárneho a epidemického režimu. U tehotných žien s fyziologicky prebiehajúcim tehotenstvom môže pôrodná asistentka viesť nezávislé konzultácie a v prípade potreby konzultovať s lekárom. Pôrodné asistentky môžu a mali by viesť kurzy o príprave tehotných žien na pôrod a o hygienických otázkach počas tehotenstva. Pôrodná asistentka môže pracovať v ošetrovni, v dennom stacionári alebo v kancelárii plánovania rodičovstva.
Pôrodnícke nemocnice- ústavy pre ústavnú pôrodnícku starostlivosť: pôrodnice alebo pôrodnícke oddelenia nemocníc. Úlohy pôrodníckej nemocnice sú: vyšetrenie a liečba tehotných žien s patológiou, príprava tehotných žien na pôrod, pomoc ženám a novorodencom pri pôrode a v popôrodnom období.
Pôrodnica má tieto oddelenia:
prijímací a prístupový blok;
prenatálne oddelenie alebo oddelenie patológie tehotných žien;
pôrodnica;
fyziologické popôrodné oddelenie;
oddelenie pre novorodencov (resp. oddelenia pre novorodencov, keďže v moderných pôrodniciach, keď matka a dieťa zostávajú spolu, nie je potrebné oddelenie pre novorodencov);
observačné pôrodnícke oddelenie (a s ním aj pôrodnice, novorodenecké oddelenia, popôrodné oddelenia) je oddelením interného pozorovania, keďže evidentne infikované ženy musia byť prijímané do pôrodníc s vonkajším pozorovaním;
Niektoré pôrodnice môžu mať gynekologické oddelenia;
Okrem klinických oddelení by tu mala byť prevádzková zložka, laboratórium, lekáreň, fyzioterapeutické oddelenie, oddelenie centralizovanej sterilizácie (CSD), administratívna a ekonomická časť.
Štruktúra pôrodníckych oddelení multidisciplinárnych nemocníc je rovnaká, len namiesto oddelení sú tam posty, bloky či oddelenia. V multidisciplinárnej nemocnici je ťažšie predchádzať nozokomiálnym nákazám, ale jednoduchšie je zorganizovať pomoc špecialistov akéhokoľvek profilu, akékoľvek komplexné vyšetrenie, zabezpečenie liekov, krvi, diagnostického a chirurgického vybavenia.
Tehotné ženy v prvej polovici tehotenstva môžu podstúpiť liečbu nielen v pôrodnici, ale aj v gynekologickej nemocnici či oddelení. Pôrodnícke nemocnice sa líšia počtom lôžok, oddelení a profilom.
Existujú pôrodnice (oddelenia):
pre vyšetrené zdravé ženy (všeobecné pôrodnice);
pre vyšetrené ženy s pôrodníckou a extragenitálnou patológiou, ale bez infekcie (špecializované pôrodnice);
pre nevyšetrené a infikované ženy (pôrodnice s vonkajším pozorovaním). Infikované ženy s obzvlášť nebezpečnými infekciami v akútnom štádiu (syfilis, AIDS, tuberkulóza, hepatitída, črevné infekcie, záškrt a niektoré ďalšie) by mali byť odoslané na pôrodnícke oddelenia infekčnej nemocnice.
Na čele pôrodnice stojí úhlavný nepriateľ, ktorý má námestníkov na lekársku prácu (nagmed) a na administratívne a ekonomické veci. Hlavná pôrodná asistentka je zároveň zástupkyňou hlavného lekára pre organizáciu práce stredného a mladšieho personálu, kontrolu infekcií, sledovanie stavu zdravotníckej techniky a mnohé ďalšie dôležité záležitosti. Musí mať vysoké vzdelanie, kvalifikáciu a rozsiahle pracovné skúsenosti a administratívne schopnosti.
Na čele každého oddelenia sú primári, ktorí sú vo všeobecnosti zodpovední za prácu oddelenia a riadia zdravotnícku prácu ako námestníci, sú tu staršie pôrodné asistentky, ktoré zodpovedajú za prácu stredného a mladšieho personálu, vybavenie a poriadok na oddelení. Praktickí nepriatelia vykonávajú terapeutickú a diagnostickú (vyšetrenie, chirurgické zákroky) a preventívnu (rozhovory, hodiny s personálom) prácu.
Pôrodné asistentky pracujú na všetkých oddeleniach, vykonávajú liečebno-preventívnu prácu pod dohľadom lekára: poskytovanie všeobecnej a špecializovanej starostlivosti, pôrodnícke benefity, sanitárne a preventívne rozhovory, vybavovanie lekárskych predpisov, poskytovanie neodkladnej predlekárskej starostlivosti, asistencia lekárovi pri jeho diagnostike a chirurgická práca, príprava diagnostických a liečebných miestností a operačných sál zodpovedá za prevenciu nozokomiálnych nákaz.
Pôrodná asistentka je prvá, ktorá sa so ženou stretne na pohotovosti a posledná, ktorá ju vyprevadí pred prepustením z popôrodného oddelenia. Medzi povinnosti pôrodnej asistentky patrí spracovanie a uchovávanie veľkého množstva zdravotnej dokumentácie. V pôrodniciach vo veľkých mestách je kvôli dostatku zdravotníckeho personálu práca viac kontrolovaná lekármi. Pôrodná asistentka je však rovnako ako lekár špecialistkou v pôrodníctve, ktorá vykonáva najdôležitejšiu pôrodnícku starostlivosť počas pôrodu ženy. V pôrodníctve si každý plní svoje povinnosti, pracuje v zhode a lekár, dôverujúci pôrodnej asistentke s väčšou samostatnosťou pri práci so zdravými ženami (starostlivosť, výchovná práca) a realizácii tých pôrodníckych výhod, ktoré pôrodná asistentka má, môže venovať väčšiu pozornosť ženy s patológiou.
Čistenie priestorov, spracovanie nástrojov, prepravu a kŕmenie pacientov vykonávajú mladší pracovníci. Pôrodná asistentka dohliada na prácu mladšieho personálu. Existujú veľké perinatologické centrá, výskumné a ústavné kliniky pôrodníctva a gynekológie, kde sa vykonávajú výskumné práce, poskytuje sa pomoc pacientom s najzložitejšími patológiami, školia sa a zlepšujú sa lekári a pôrodné asistentky.
V poslednom období sa objavujú samonosné pôrodnícke oddelenia, ktoré poskytujú široké spektrum medicínskych služieb a zároveň vytvárajú komfortnejšie podmienky v porovnaní so štátnymi inštitúciami. V našom štáte však zostáva a musí zostať garancia bezplatnej, dostupnej, kvalitnej kvalifikovanej lekárskej starostlivosti o ženy v súvislosti s tehotenstvom a pôrodom a rozvoj svojpomocných foriem služieb na úkor bezplatných je neprijateľný. , pretože to porušuje práva chudobných žien. Práca predpôrodných ambulancií a pôrodníc je úzko spätá nielen navzájom, ale aj s prácou hygienicko-epidemiologickej stanice, dermatovenerologickej ambulancie, ambulancie a detskej ambulancie.
Pomoc pre obyvateľov regiónu.
1. etapa. Lekársko-pôrodnícka stanica (FAP), ktorá poskytuje prednemocničnú primárnu zdravotnú starostlivosť. Pôrodná asistentka FAP poskytuje preventívnu a pohotovostnú starostlivosť tehotným ženám, rodiacim ženám, ženám po pôrode a novorodencom. Na FAP pracuje iba zdravotnícky personál. Na lekársku konzultáciu je buď tehotná žena poslaná do ďalšej fázy, alebo je na konzultáciu pozvaný lekár z oblasti. Všetky rodiace ženy, najmä tie rizikové, žijúce v odľahlých oblastiach, by mali byť vopred bežne hospitalizované na pôrodníckom oddelení.
2. etapa. Okresná nemocnica - v tomto štádiu môže byť poskytovaná lekárska pôrodnícka starostlivosť ambulantná aj ústavná. Pravda, v týchto nemocniciach môže byť len jeden pôrodník-gynekológ. Preto je v prvom aj druhom štádiu veľmi dôležitá a zodpovedná činnosť pôrodnej asistentky, ktorá často musí pracovať samostatne a poskytovať neodkladnú starostlivosť, najmä v odľahlých oblastiach za sťažených poveternostných alebo cestných podmienok, kedy nie je možné prepraviť ženu do nemocnice alebo zabezpečiť, aby bola privolaná lekárska pomoc.
3. etapa. Centrálna okresná nemocnica, ktorá má pôrodnícke a gynekologické oddelenie. Špecializovaná pôrodnícka starostlivosť je tu poskytovaná nepretržite. Počas 2. a 3. etapy je možné organizovať predpôrodné poradne a pôrodnice.
4. etapa. Krajská okresná nemocnica, ktorá má špecializované pôrodnícke a gynekologické oddelenia. Ženy s ťažkou patológiou sú hospitalizované na takýchto oddeleniach, čo si vyžaduje konzultácie s vysokokvalifikovanými odborníkmi nielen v pôrodníctve, ale aj v iných lekárskych odboroch. Regionálne nemocnice sú centrami pre poskytovanie liečebno-preventívnej starostlivosti pacientom s najzávažnejšími patológiami, ale sú aj centrami vedeckého výskumu a ďalšieho vzdelávania.
Výkonnostné ukazovatele pôrodníckych služieb. Hlavnými ukazovateľmi, podľa ktorých možno posudzovať kvalitu pôrodníckych služieb, je materská a perinatálna úmrtnosť.
Úmrtnosť matiek sa počíta na 100 tisíc živonarodených detí (živo narodených detí). Smrť matky je definovaná ako smrť ženy spôsobená tehotenstvom (bez ohľadu na jeho trvanie a miesto), ku ktorému došlo počas tehotenstva alebo do 42 dní po jeho skončení z akejkoľvek príčiny súvisiacej s tehotenstvom, priťaženej tehotenstvom alebo jeho vedením, ale nie následkom tehotenstva. nehoda alebo náhodná príčina.
Medzi príčiny vedúce k úmrtnosti matiek patria s najväčšou pravdepodobnosťou pôrodnícke krvácanie, gestóza, extragenitálna patológia, mimomaternicové tehotenstvo, septické komplikácie atď.
Každý rok zomrie na celom svete asi 600 tisíc žien na komplikácie tehotenstva a pôrodu. Priemerná miera úmrtnosti vo svete je asi 430-450 prípadov na 100 tisíc narodených detí so živými deťmi. Úmrtnosť je obzvlášť vysoká v Afrike (hlavne na východe a na západe), kde sú tieto miery viac ako 1000 prípadov na 100 tisíc, t. j. prakticky 1 % rodiacich žien zomiera. Dôvodom je nedostatok kvalifikovanej pomoci v týchto oblastiach. Najmenej žien zomiera na komplikácie tehotenstva a pôrodu v severnej Európe, Severnej Amerike, Austrálii a na Novom Zélande, kde sú tieto čísla 11-12 na 100 tisíc živonarodených detí.
V Rusku je priemerná úmrtnosť matiek v posledných rokoch asi 55 na 100 tisíc a tieto miery sú nižšie v Karélii, Jaroslavli, Brjansku, Lipecku, Voroneži, Penze, Archangeľskej oblasti, Komi, Petrohrade a Leningradskej oblasti. Vyššia miera úmrtnosti matiek na Sachaline, v Tuvskej republike a na Ďalekom východe. Je to spôsobené ťažkými environmentálnymi podmienkami a problémami rozsiahlych území. V takýchto oblastiach je zodpovednosť pôrodných asistentiek obzvlášť veľká.
Perinatálna úmrtnosť sa počíta na 1000 pôrodov. Zahŕňa mŕtve narodenie (vnútromaternicové úmrtie plodov počas tehotenstva a pôrodu) a skoré novorodenecké úmrtie (úmrtie novorodencov do 168 hodín po pôrode, resp. 7 dní).
Priemerná perinatálna úmrtnosť vo svete je 60 na 1 000. Perinatálna úmrtnosť je najvyššia v zaostalých krajinách, najmä vo východnej Afrike, kde je miera nad 100 na 1 000, teda 10 %, a najnižšie miery sú v krajinách severnej Európy, kde perinatálna úmrtnosť je 3-7 na 1000. V Rusku je priemerná perinatálna úmrtnosť 14 na 1000. Odchýlky k lepšiemu a horšiemu sú v rovnakých oblastiach ako úmrtnosť matiek. Perinatálna úmrtnosť v Petrohrade je 7 na 1000 a úmrtnosť matiek je 14 na 100 tisíc.
Preto je potrebné pokračovať v zlepšovaní úsilia pomáhať ženám a deťom znižovať perinatálnu a materskú morbiditu a úmrtnosť. Obrovská zodpovednosť v tejto práci spočíva na pôrodných asistentkách.
HLAVNÉ UKAZOVATELE ZÍSKANIA STAROSTLIVOSTI
Súčasná sociálno-ekonomická situácia u nás viedla k výraznému poklesu úrovne sebareprodukcie obyvateľstva, hoci priorita materstva a detstva je u nás deklarovaná už minimálne 30 rokov. Pôrodnosť v Rusku sa v rokoch sovietskej moci znížila, ale problém sa stal obzvlášť akútnym po rozpade ZSSR v dôsledku oddelenia ázijských republík. Súčasná situácia nás núti venovať zvýšenú pozornosť zachovaniu reprodukčného zdravia našich krajanov a skvalitneniu sociálnej a lekárskej starostlivosti o tehotné ženy a deti.
Problémy reprodukčného zdravia žien v Rusku sú nasledovné.
Zvýšenie počtu chorôb s chronickým a recidivujúcim priebehom (ochorenia obehového systému, nervového systému, urogenitálnych orgánov, infekčné choroby).
Nárast počtu malígnych ochorení, pričom popredné miesto u žien zaujímajú zhubné nádory reprodukčného systému.
Nárast počtu pohlavne prenosných chorôb (STD), syfilisu a AIDS a infekcií HIV u tehotných žien v dôsledku drogovej závislosti.
Problémy s plodnosťou v Rusku sú nasledovné.
Úhrnná plodnosť (počet pôrodov na ženu počas života) nepresahuje 1,3, pričom jej požadované hodnoty pre normálnu reprodukciu populácie sú 2,14-2,15.
Prudko klesá počet normálnych pôrodov, ktorých podiel je v Moskve asi 30 % a v Rusku nie viac ako 25 %.
Každé tretie narodené dieťa má zdravotné problémy a pretrváva vysoká dojčenská úmrtnosť (17 %O). V Rusku sa ročne narodí viac ako 50 000 detí s vrodenými malformáciami (CDD) a počet pacientov s CDD dosahuje 1,5 milióna.
Podľa údajov WHO sa ročne narodí 200 000 detí s vrodenými chybami (3 – 5 % z počtu žijúcich novorodencov) a 20 % z nich má viaceré anomálie.
Úmrtnosť matiek v Ruskej federácii má za posledné desaťročie tendenciu klesať a predstavuje 33 – 34 na 100 tisíc živonarodených detí.
V rozvojových krajinách s nedostatočnou lekárskou starostlivosťou je materská a dojčenská chorobnosť a úmrtnosť desaťkrát vyššia ako vo vyspelých krajinách. Ak je v Európe priemerná úmrtnosť matiek 10 na 100 tisíc živonarodených detí a v USA - 5, potom na africkom kontinente je to 500 na 100 tisíc pôrodov.
Problém potratov v Rusku je národného charakteru, najmä vzhľadom na nízku pôrodnosť: z 10 tehotenstiev 7 končí potratom a len asi 3 pôrodom; Pretrváva vysoký počet komplikácií po potratoch - asi 70 % žien trpí zápalovými ochoreniami ženských pohlavných orgánov, endokrinnými poruchami, potratmi, neplodnosťou.
Umelé prerušenie tehotenstva zostáva najbežnejšou metódou kontroly pôrodnosti v krajine (v roku 2002 bolo vykonaných 1 milión 782 tisíc potratov). Ruská federácia patrí medzi najvyššie na svete, pokiaľ ide o mieru potratovosti; je len pred Rumunskom, ktoré je na prvom mieste. Ak porovnáme Rusko len s krajinami, ktoré majú podobnú pôrodnosť, počet potratov na 100 narodených detí v Rusku niekedy prevyšuje zodpovedajúce číslo v iných krajinách 5-10 krát alebo viac. Od roku 1990 však počet evidovaných potratov za 10 rokov neustále klesá, absolútny počet potratov aj počet potratov na 1000 žien vo fertilnom veku sa znížil na polovicu. Keďže v krajine klesal aj ročný počet pôrodov, pomer potratovosti/pôrodnosti sa až tak nezmenil: 191,9 potratov na 100 narodených v roku 1996 a 156,2 potratov na 100 narodených v roku 2000. Každá žena v Ruskej federácii vykonáva v priemere od r. 2,6 až 3 potraty. Frekvencia komplikácií po nich je priamo úmerná počtu potratov, ktoré žena podstúpila
(infekčné a zápalové ochorenia pohlavného ústrojenstva - môžu sa vyskytnúť vo včasnom aj neskorom období u 10-20% žien; endokrinologické komplikácie - hlavne vo vzdialenejších obdobiach - u 40-70% žien a pod.).
Materská úmrtnosť je z veľkej časti spôsobená potratmi, ktorých podiel v štruktúre materskej úmrtnosti je cca U 3 prípady (obr. 1).
Ryža. 1. Potratovosť v štruktúre materskej úmrtnosti
Napriek určitému poklesu frekvencie úmrtnosti matiek za posledné desaťročie zostáva podiel potratov v štruktúre úmrtnosti matiek naďalej vysoký. Treba poznamenať, že v priebehu rokov implementácie špeciálneho programu plánovaného rodičovstva v Rusku bolo možné dosiahnuť výrazné zníženie frekvencie trestných potratov.
V štruktúre neplodných manželstiev trpí neplodnosťou asi 15 % manželských párov, 50 – 60 % tvorí neplodnosť žien.
Hlavným problémom je potrat (10-25% všetkých tehotenstiev). Každý rok sa ich spontánne preruší okolo 17 tisíc. tehotenstiev sa 5-6% pôrodov vyskytuje predčasne. Narodí sa asi 11 tisíc predčasne narodených detí, ich prežitie je zabezpečené len použitím drahých medicínskych technológií.
Drogová závislosť, alkoholizmus, zneužívanie návykových látok, pohlavne prenosné choroby, AIDS, tuberkulóza a chronické somatické ochorenia sú medzi adolescentmi bežné.
Výsledky celoruského lekárskeho vyšetrenia detí v roku 2002 potvrdili negatívne trendy v dynamike ich zdravia, ktoré sa formovali za posledných desať rokov: pokles podielu zdravých detí (zo 45,5 na 33,9 %), pričom zdvojnásobenie podielu detí s chronickou patológiou a postihnutím. Ročný nárast incidencie u adolescentov je 5-7%.
V roku 2002 bola prevalencia alkoholizmu medzi tínedžermi najvyššia za posledných 10 rokov. Počet mladistvých, ktorí zneužívajú alkohol, bol 827,1 na 100 tisíc, čo je trikrát viac ako zodpovedajúca úroveň medzi bežnou populáciou (Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, 2003). Drogová závislosť medzi mladými ľuďmi sa stáva národnou katastrofou. Neplnoletí tvoria polovicu užívateľov návykových látok a drogovo závislých. Podľa Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (2003) je evidovaných viac ako 52 tisíc pacientov s pohlavne prenosnými chorobami mladšími ako 17 rokov, ale toto číslo sa zreteľne líši od skutočného pre nedokonalosti v domácom účtovníctve (asi 520 tisíc prípadov Pohlavne prenosné choroby u dospievajúcich sa v USA každoročne registrujú).
Počet potratov v Rusku je asi 40 na 1 tisíc dospievajúcich vo veku 15-19 rokov a je jedným z najvyšších na svete.
Problémy ochrany reprodukčného zdravia obyvateľstva v podmienkach hospodárskej a demografickej krízy tak presahujú rámec zdravotníctva a stávajú sa primárnymi cieľmi národnej politiky.
Ambulantná pôrodnícka a gynekologická starostlivosť
Hlavným ambulantným zariadením poskytujúcim pôrodnícku a gynekologickú starostlivosť je predpôrodná poradňa, ktorá môže byť samostatným ústavom alebo súčasťou ambulancie, nemocnice, polikliniky alebo pôrodnice.
Ženské kliniky zakladajú svoju prácu na nasledujúcich princípoch:
Územná služba, v ktorej sa poskytuje liečebno-preventívna starostlivosť ženám žijúcim v
určité územie; to nevylučuje slobodnú voľbu lekára pacientmi;
Obchodná služba, keď sa poskytuje pomoc pracovníčkam určitých priemyselných (agropriemyselných) podnikov;
Obsluha teritoriálneho obchodu.
Prenatálna poradňa je povinná v prvom rade poskytovať liečebnú a diagnostickú pôrodnícku a gynekologickú starostlivosť; vykonávať preventívne opatrenia zamerané na ochranu zdravia žien, predchádzanie komplikáciám tehotenstva, pôrodu, popôrodného obdobia, gynekologických ochorení, ako aj prácu v oblasti antikoncepcie a prevencie potratov, sanitárnu a výchovnú činnosť zameranú na vytváranie zdravého životného štýlu žien; poskytnúť ženám právnu ochranu v súlade s legislatívou o ochrane materstva a detstva.
Berúc do úvahy vyššie uvedené, prenatálne kliniky organizujú a vykonávajú:
Preventívne gynekologické vyšetrenia;
Dynamické sledovanie tehotných žien, žien po pôrode, gynekologických pacientok, žien užívajúcich vnútromaternicovú a hormonálnu antikoncepciu, v prípade potreby ambulantná diagnostická a liečebná starostlivosť;
Práca na antikoncepcii na prevenciu neplánovaného tehotenstva;
Pôrodnícka a gynekologická (vrátane pohotovostnej) starostlivosť priamo v prenatálnej poradni a doma;
Špecializovaná pôrodnícka a gynekologická starostlivosť, ak je to potrebné, vyšetrenie a liečba lekármi iných odborov;
Identifikácia žien s potrebou hospitalizácie a odoslanie na vyšetrenie a ošetrenie do nemocnice podľa ich profilu;
Vykonávanie rehabilitačných opatrení, identifikácia žien, ktoré potrebujú liečbu v sanatóriu;
Preverovanie dočasnej invalidity a vydávanie potvrdení o pracovnej neschopnosti (potvrdenia), ako aj odporúčanie predpísaným spôsobom lekárskej a sociálnej odbornej komisii osôb s trvalým zdravotným postihnutím;
Rozvoj opatrení na ochranu práce a zdravia pracovníkov spolu s administratívou podnikov;
Sociálna a právna pomoc v súlade s legislatívnymi a inými predpismi (právne konzultácie);
Aktivity na zvyšovanie kvalifikácie lekárov a konzultácie ošetrujúceho personálu.
Každá predpôrodná ambulancia na sledovanie tehotných žien musí mať denný stacionár, operačnú sálu, procedúrovňu, laboratórnu službu, miestnosť funkčnej diagnostiky (ultrazvuk, CTG, EKG), fyzioterapeutické oddelenie, ako aj prepojenie s antituberkulózou, dermatovenerologické a onkologické ambulancie. Konzultácie zahŕňajú stretnutia so špecialistami - pôrodník-gynekológ, terapeut, zubár, oftalmológ, endokrinológ, psychoterapeut - a fyzická a psychoprofylaktická príprava na pôrod.
Vo veľkých mestách sú základné, najlepšie z hľadiska organizačných foriem práce a vybavenia, konzultácie. Organizujú špecializované druhy pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti. Skúsení pôrodníci-gynekológovia, ktorí prešli špeciálnym školením, sú prijatí na prácu v špecializovaných oddeleniach (kanceláriách). Odporúča sa zorganizovať nasledujúce typy špecializovanej pomoci pre:
Potrat;
Extragenitálne ochorenia (kardiovaskulárne, endokrinné atď.);
Gynekologické ochorenia u dospievajúcich mladších ako 18 rokov;
Neplodnosť;
Patológie krčka maternice;
Rodinné plánovanie;
Gynekologické endokrinologické patológie. Liečebno-preventívna starostlivosť o tehotné ženy je založená na dispenzárnom princípe, t.j. na základe aktívneho pozorovania. Priaznivý výsledok gravidity do značnej miery závisí od vyšetrenia v skorých štádiách, a preto je dôležitá skorá prezentácia pacientok (pred 11. – 12. týždňom tehotenstva). Zároveň sa rieši otázka možnosti pokračovania tehotenstva u pacientok s extragenitálnymi ochoreniami alebo u žien s zaťaženou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou. Keď tehotná žena prvýkrát kontaktuje prenatálnu kliniku, dostane „Individuálnu kartu pre tehotné a po pôrode“, kde sú zapísané všetky pozorovacie údaje.
V prvej polovici tehotenstva žena navštevuje lekára raz za mesiac, v druhej polovici - dvakrát mesačne. Rizikové ženy by mali navštíviť svojho lekára každých 10 dní. Legalizované preventívne vládne opatrenia zahŕňajú vykonávanie Wassermanovho testu u tehotných žien, stanovenie austrálskeho antigénu, HC1-protilátok a protilátok proti HIV v krvnom sére (trikrát za tehotenstvo - v prvej, druhej polovici a po 36. týždni tehotenstva).
Na základe údajov z vyšetrení a laboratórnych testov sa stanovujú rizikové faktory nepriaznivého výsledku tehotenstva, medzi ktoré patria nasledovné (obr. 2).
Ryža. 2. Rizikové faktory nepriaznivého výsledku tehotenstva
Miera rizika je určená súčtom bodov. Všetky rizikové tehotné ženy sú vyšetrené vedúcim lekárom (prednostom) prenatálnej poradne a v prípade indikácie sú odosielané na konzultáciu príslušným odborníkom, ktorí rozhodnú o možnosti predĺženia tehotenstva.
Pre včasné posúdenie odchýlok počas tehotenstva a vývoja plodu sa odporúča použiť gravidogram (pozri nižšie), ktorý zaznamenáva hlavné ukazovatele klinického a laboratórneho vyšetrenia tehotných žien.
Na prenatálnu diagnostiku vrodených a dedičných patológií sa skríningové vyšetrenia vykonávajú podľa nasledujúcej schémy.
Úroveň prenatálnej diagnostiky I(vykonáva sa v prenatálnej poradni).
1. Trojnásobné skríningové ultrazvukové vyšetrenie:
Po 10-14 týždňoch (hodnotenie hrúbky nuchálneho priestoru plodu);
Po 20-24 týždňoch (detekcia malformácií a echografických markerov chromozomálnych ochorení plodu);
V 30-34 týždni tehotenstva (detekcia vrodenej vývojovej chyby s neskorým prejavom, funkčné posúdenie stavu plodu).
2. Štúdium hladiny aspoň dvoch biochemických markerov vrodenej patológie plodu:
Plazmatický proteín spojený s tehotenstvom (PAPP-A) a ľudský choriový gonadotropín (β -CG) v 11-13 týždňoch;
- α -fetoproteín (AFP) a β -CG v 16-20 týždni.
Prenatálna diagnostika stupeň II(vykonáva sa v prenatálnom centre).
1. Lekárske genetické poradenstvo pre tehotné ženy s rizikom poškodenia plodu.
2. Komplexné vyšetrenie tehotných žien:
Ultrazvukové vyšetrenie, ak je to potrebné - Dopplerov ultrazvuk, farebné dopplerovské mapovanie;
Podľa indikácií - kardiotokografia;
Podľa indikácií invazívne metódy prenatálnej diagnostiky (aspirácia choriových klkov, placentocentéza, amniocentéza, kordocentéza) s následnou genetickou analýzou buniek plodu.
3. Vývoj taktiky manažmentu tehotenstva pri potvrdení patológie plodu a odporúčania pre rodinu.
Pri zistení zhoršenia stavu tehotnej ženy s extragenitálnymi ochoreniami, prípadne vzniku tehotenských komplikácií je vhodná hospitalizácia na oddelení tehotenskej patológie v špecializovaných pôrodníckych ústavoch.
Pre hospitalizáciu tehotných žien, ktorých stav si nevyžaduje nepretržité sledovanie a liečbu, sa odporúča nasadenie
denné stacionáre v predpôrodných poradniach alebo pôrodniciach (oddelenia). Denný stacionár má zvyčajne 5-10 lôžok (pôrodníctvo a gynekológia), môže pracovať v jedno alebo dvoch zmenách a poskytuje nasledovné typy starostlivosti. Pôrodnícka starostlivosť v nasledujúcich prípadoch:
Pre včasnú toxikózu;
Ak existuje hrozba potratu;
Pre gestózu (hydropsia tehotných žien);
Lekárske genetické vyšetrenie;
Hodnotenie plodu;
S placentárnou nedostatočnosťou;
Neliečivá terapia (akupunktúra atď.);
Extragenitálne ochorenia (hypertenzia, anémia a pod.) Gynekologická starostlivosť:
Drobné gynekologické operácie a manipulácie (mini-potraty, liečba cervikálnej patológie, polypektómia atď.);
Liečba zápalových ochorení panvových orgánov a iných gynekologických ochorení, ktoré si nevyžadujú hospitalizáciu.
V 30. týždni tehotenstva žena poberá predpôrodnú a popôrodnú dovolenku v dĺžke 140 kalendárnych dní, pri komplikovaných a operatívnych pôrodoch sa zvyšuje o 16 kalendárnych dní (až 156 dní). V prípade viacnásobného tehotenstva sa potvrdenie o práceneschopnosti na materskú dovolenku vydáva od 28. týždňa tehotenstva, pričom celková dĺžka dovolenky je 180 dní.
NEMOCNICKÁ PÔRODNÁ STAROSTLIVOSŤ
Organizácia práce v pôrodníckych nemocniciach sa vykonáva podľa jediného princípu v súlade s predpismi prijatými v Rusku. Všeobecná lekárska starostlivosť sa poskytuje v miestnej nemocnici s pôrodníckymi lôžkami; kvalifikovaná lekárska starostlivosť - v okresných, centrálnych okresných nemocniciach, mestských pôrodniciach; multidisciplinárne kvalifikované a špecializované - na pôrodniciach multidisciplinárnych nemocníc, pôrodnícke oddelenia
v regionálnych nemocniciach (CRH), medziokresných pôrodníckych oddeleniach so sídlom vo veľkých CRH a v perinatologických centrách.
Hlavné ukazovatele kvality pôrodnice: chorobnosť a úmrtnosť matiek; perinatálna morbidita a mortalita; pôrodná trauma detí a matiek. Dôležitým ukazovateľom práce pôrodnice je miera purulentno-septických infekcií (PSI) žien po pôrode a novorodencov (obr. 3) - popôrodných hnisavo-septických komplikácií do 1 mesiaca po pôrode.
Ryža. 3. Výskyt GSI v pôrodniciach v Moskve za obdobie 1995-2004.
Pôrodnícka nemocnica má tieto hlavné jednotky:
Recepčný a prístupový blok;
Pôrodnica s operačnou jednotkou;
Fyziologické (prvé) pôrodnícke oddelenie (50-55% z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Oddelenie (oddelenia) patológie tehotných žien (25-30% z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Oddelenie (oddelenia) pre novorodencov ako súčasť fyziologických a observačných pôrodníckych oddelení;
Observačné (druhé) pôrodnícke oddelenie (20-25% z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Gynekologické oddelenie (25-30% z celkového počtu lôžok v pôrodnici).
Pôrodnice majú laboratóriá, liečebné a diagnostické miestnosti (fyzioterapeutická, funkčná diagnostika a pod.).
Recepčný blok je určený na vstupné vyšetrenie tehotných a rodiacich žien s ich odoslaním na fyziologické alebo observačné oddelenie alebo prevozom do špecializovanej nemocnice podľa indikácie.
Pôrodnica pozostáva z prenatálnych oddelení, intenzívnych pozorovacích oddelení, pôrodných oddelení (pôrodných miestností) a operačnej jednotky. Hlavné oddelenia pôrodnice by mali byť duplicitné, aby sa práca v nich striedala so sanitárnym spracovaním. Modernejší je boxový systém organizácie pôrodnice. Operačnú jednotku tvorí veľká operačná sála s predoperačnou a anestéziologickou sálou a malá operačná sála.
Popôrodné oddelenie charakterizované povinným dodržiavaním cyklickosti pri napĺňaní oddelení, t.j. ženy po pôrode sú prijaté na oddelenie v ten istý deň a následne prepustené súčasne.
Oddelenie patológie tehotenstva určený na hospitalizáciu tehotných žien s extragenitálnymi ochoreniami, tehotenskými komplikáciami a komplikovanou pôrodníckou anamnézou. Na oddelení pracuje pôrodník-gynekológ, terapeut, oftalmológ; K dispozícii je funkčná diagnostická miestnosť (ultrazvuk, CTG).
Observačné (druhé) pôrodnícke oddelenie je miniatúrna nezávislá pôrodnica s príslušným súborom priestorov. Sú indikácie hospitalizácie na observačnom oddelení určené Poriadkom? 345 a zahŕňajú: horúčku neznámej etiológie (>37,5 °C), ARVI, neinfekčné kožné ochorenia, pyelonefritídu, anamnézu syfilisu, kolpitídu a iné infekčné komplikácie, ktoré nie sú vysoko nákazlivé, nosič HCV protilátok, nedostatočné vyšetrenie pacienta , atď. .; po pôrode - purulentno-septické komplikácie (endometritída, dehiscencia stehu, mastitída), ochorenia podobné GSI (lochiometra, subinvolúcia maternice), pyelonefritída atď.
MATEŘSKÁ ÚMRTNOSŤ A SPÔSOBY JEJ ZNÍŽENIA
Najdôležitejším ukazovateľom kvality a úrovne organizácie zdravotnej starostlivosti o matku a dieťa je úmrtnosť matiek.
WHO definuje pojem úmrtnosť matiek ako úmrtie ženy počas tehotenstva, pôrodu alebo do 42 dní po ukončení tehotenstva, bez ohľadu na príčiny súvisiace s priebehom tehotenstva alebo jeho zvládaním, nesúvisiace s úrazmi. Všeobecne sa uznáva, že úmrtnosť matiek sa počíta v absolútnom počte úmrtí tehotných žien, rodiacich žien alebo žien po pôrode na 100 tisíc živonarodených detí.
Úmrtnosť matiek je klasifikovaná nasledovne.
1. Smrť spôsobená priamo pôrodníckymi príčinami, t.j. vyskytujúce sa v dôsledku pôrodníckych komplikácií tehotenstva, pôrodu, popôrodného obdobia, ako aj v dôsledku nesprávnej taktiky liečby.
2. Smrť nepriamo z pôrodníckej príčiny, t.j. vyplývajúce z už existujúceho ochorenia, ktoré priamo nesúvisí s tehotenstvom alebo inými pôrodníckymi príčinami, ale ktorého prejavy boli zosilnené fyziologickými účinkami tehotenstva.
3. Náhodná smrť nesúvisiaca s tehotenstvom, pôrodom, popôrodným obdobím alebo ich komplikáciami a liečbou.
Miera úmrtnosti matiek teda umožňuje plne posúdiť ľudské straty z potratov, mimomaternicového tehotenstva, pôrodníckej a extragenitálnej patológie počas celého obdobia tehotenstva a popôrodného obdobia.
Každý rok sa tehotenstvo vyskytuje u 200 miliónov žien na svete, u 140 miliónov končí pôrodom, u približne 500 tisíc žien - smrťou.
Vo väčšine priemyselných krajín je úmrtnosť matiek nižšia ako 10 na 100 tisíc živonarodených detí. Najnižšia (v rozmedzí 1-2) je v krajinách s vysokou sociálno-ekonomickou úrovňou (Kanada, Švédsko, Belgicko, Luxembursko, Island, Dánsko, Švajčiarsko).
Výrazný pokles úmrtnosti matiek sa začal približne v polovici 30. rokov minulého storočia (vtedy to bolo 500). Hlavné faktory, ktoré determinovali takmer 100-násobný pokles úmrtnosti matiek, sú:
Rast sociálno-ekonomickej úrovne;
Hygienické faktory;
Pokroky v prevencii a liečbe infekčných chorôb;
Vytvorenie perinatálnych centier;
Identifikácia pacientov s rizikom vzniku komplikácií počas tehotenstva a pôrodu;
Zlepšenie prenatálnej starostlivosti;
Zlepšenie krvných služieb;
Farmaceutický vývoj.
V rozvojových krajinách dominujú medzi príčinami úmrtnosti matiek sepsa, pôrodnícke krvácanie, postabortívne komplikácie a preeklampsia. Vo vysoko rozvinutých krajinách sú hlavnými príčinami úmrtnosti matiek pľúcna embólia, hypertenzné stavy u tehotných žien a mimomaternicové tehotenstvo. Podiel krvácania a sepsy je 5-10%.
V Ruskej federácii zostáva miera úmrtnosti matiek pomerne vysoká av posledných rokoch dosahuje 33-34 na 100 tisíc živonarodených detí. To je päťkrát viac ako v USA, Anglicku, Francúzsku, Nemecku a 15-20-krát viac ako v Kanade, Švédsku a Švajčiarsku. Analýza štruktúry príčin úmrtnosti matiek v Rusku často poukazuje na nedostatočnú kvalifikáciu pôrodníkov a gynekológov a pôrodnícke nemocnice nemajú vždy potrebné kapacity na poskytovanie komplexnej kvalifikovanej starostlivosti o ťažké pôrodnícke komplikácie.
PERINATÁLNA ÚMRTNOSŤ
A SPÔSOBY JEJ ZNÍŽENIA
Perinatálna úmrtnosť sa hodnotí za obdobie od 28. týždňa tehotenstva (prenatálna smrť), počas pôrodu (intrapartum) a za novorodenecké obdobie počas prvých siedmich dní (168 hodín) po pôrode. Perinatálna úmrtnosť sa počíta na 1000 novorodencov (v ppm). Perinatálna úmrtnosť donosených a predčasne narodených detí sa zvyčajne analyzuje oddelene.
Tí, ktorí zomreli pred pôrodom a intranatálne - mŕtvo narodené deti - sú zahrnutí do konceptu „mŕtveho narodenia“ a tí, ktorí zomreli v prvých siedmich dňoch, sú zahrnutí do „včasnej novorodeneckej úmrtnosti“.
Perinatálna úmrtnosť sa zaznamenáva vo všetkých krajinách. Vo vyspelých európskych krajinách je to 1-3%, v Rusku - asi 16%, v Moskve - 6-7%.
Pre správny výpočet perinatálnej úmrtnosti je dôležité zjednotiť pojmy ako živé narodenie, narodenie mŕtveho dieťaťa a určenie telesnej hmotnosti dieťaťa pri narodení.
1. Viviparity.
Živý pôrod je úplné vypudenie alebo odstránenie produktu počatia z tela matky bez ohľadu na trvanie tehotenstva a plod po takomto oddelení dýcha alebo vykazuje iné známky života (tlkot srdca, pulzácia pupočnej šnúry alebo vôľového svalu pohyby, bez ohľadu na to, či je prestrihnutá pupočná šnúra a či je oddelená placenta).
2. Mŕtve narodenie.
Mŕtve narodenie je smrť plodu počatia predtým, ako je úplne vypudený alebo odstránený z tela matky, bez ohľadu na
trvanie tehotenstva. Smrť je indikovaná absenciou dýchania alebo akýmikoľvek inými známkami života plodu po takomto oddelení (tlkot srdca, pulzácia pupočnej šnúry alebo vôľové pohyby svalov).
3. Pôrodná hmotnosť.
Pôrodná hmotnosť je výsledkom prvého váženia plodu alebo novorodenca, zaznamenaného po narodení. Novorodenci (plody) narodené s telesnou hmotnosťou do 2500 g sa považujú za plody s nízkou pôrodnou hmotnosťou; do 1500 g - s veľmi nízkou; do 1000 g - s extrémne nízkou.
4. Perinatálne obdobie.
Perinatálne obdobie začína v 28. týždni tehotenstva, zahŕňa obdobie pôrodu a končí po 7 celých dňoch života novorodenca.
Podľa nariadenia z roku 1992 „O prechode na kritériá odporúčané WHO pre živo narodené deti a mŕtvo narodené deti“, ktoré je platné v Ruskej federácii, podliehajú registrácii v matričných úradoch:
Narodené živé alebo mŕtve s telesnou hmotnosťou 1 000 g alebo vyššou (alebo, ak pôrodná hmotnosť nie je známa, s dĺžkou tela 35 cm alebo viac alebo gestačným obdobím 28 týždňov alebo viac), vrátane novorodencov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 1000 g - v prípade viacnásobného pôrodu;
Registrácii na matričnom úrade podliehajú aj všetci novorodenci narodení s telesnou hmotnosťou od 500 do 999 g v prípadoch, keď žili viac ako 168 hodín po narodení (7 dní).
Pre účely medzinárodnej porovnateľnosti domácej štatistiky sa pri výpočte perinatálnej úmrtnosti uvádza počet plodov a novorodencov s telesnou hmotnosťou 1000 g a viac (alebo ak pôrodná hmotnosť nie je známa, s dĺžkou tela 35 cm a viac, resp. gestačný vek 28 týždňov alebo viac).
Priemyselná štatistika perinatálnej úmrtnosti v súlade s odporúčaniami WHO zahŕňa všetky prípady narodenia plodu a novorodenca s telesnou hmotnosťou 500 g alebo viac (alebo, ak nie je známa pôrodná hmotnosť, s dĺžkou tela 25 cm alebo viac alebo gestačným vekom 22 týždňov alebo viac).
Pre každý prípad úmrtia v perinatálnom období sa vypĺňa „Perinatálny úmrtný list“. Plody narodené s telesnou hmotnosťou 500 g a viac podliehajú patologickému vyšetreniu.
Vedúce miesto medzi príčinami perinatálnej úmrtnosti v Rusku zaujíma patológia klasifikovaná v ICD-10 v skupine „Určité stavy vznikajúce v perinatálnom období“: vnútromaternicová hypoxia a asfyxia počas pôrodu - 40%, syndróm respiračnej tiesne (RDS) - 18 %, vrodená vývojová chyba – 16 %. Ak sú však hlavnými príčinami mŕtvo narodených detí vnútromaternicová hypoxia a asfyxia počas pôrodu a vrodené anomálie (až v 90 % prípadov – z týchto dvoch dôvodov), potom je rozsah príčin skorej novorodeneckej úmrtnosti širší:
SDR - 22 %;
Vrodené anomálie - 14%;
Intraventrikulárne a subarachnoidálne krvácania - 23%;
Intrauterinná infekcia (IUI) - 18%.
Štruktúra príčin perinatálnej úmrtnosti v Moskve:
Vnútromaternicová hypoxia a asfyxia počas pôrodu - 47%;
VPR - 16 %;
VUI - 10,6 %;
SDR - 10,4 %;
DHC - 8,3 %.
V štruktúre príčin mŕtvo narodených detí vedie už mnoho rokov vnútromaternicová hypoxia a asfyxia, ako aj vrodená malformácia a ich počet sa mierne mení.
Pre posúdenie úrovne pôrodníckej a resuscitačnej starostlivosti o novorodencov je dôležitý štrukturálny pomer mŕtvo narodených detí a skorá novorodenecká úmrtnosť medzi všetkými perinatálnymi stratami. 45 – 50 % z nich vo veľkých pôrodníckych nemocniciach sa narodí mŕtve. Nárast ich podielu pri rovnakej úrovni perinatálnych strát môže naznačovať nedostatočnú prenatálnu ochranu plodu a nedostatky vo vedení pôrodu. Podľa mesta Moskva medzi hlavné, takzvané „materské“ dôvody, ktoré spôsobili smrť plodov, patria:
V prípade prenatálnej smrti - placentárna nedostatočnosť (hypoplázia placenty, vírusové a bakteriálne poškodenie placenty); predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty a poruchy stavu pupočníka;
V prípade intrapartálnej smrti - komplikácie pôrodu.
Medzi „materskými“ príčinami je vysoký podiel materských chorôb nesúvisiacich s tehotenstvom, t.j. ťažká extragenitálna patológia.
V súčasnosti sa upriamuje pozornosť na trend znižovania podielu intrapartálnej úmrtnosti plodu v štruktúre mŕtvo narodených detí (štatisticky 5-20 %), s čím súvisí plošné zavádzanie monitorovacej kontroly počas pôrodu do pôrodníckej praxe, rozšírenie tzv. indikácie cisárskeho rezu v záujme plodu a využitie moderných metód vedenia pôrodu u žien s vysokým rizikom perinatálnej patológie.
Viac ako 70 % všetkých perinatálnych strát tvoria plody mužského pohlavia.
V Rusku je zvykom analyzovať každý prípad úmrtia z hľadiska jeho prevencie, pričom podľa ruských štatistík každá možnosť (odvrátiteľná, neodvrátiteľná a podmienene odvrátiteľná) predstavuje 1/3 všetkých prípadov. V Rusku sa všetky prípady perinatálnej úmrtnosti, pre ktoré inštitúcia nemá vhodné kapacity na odstránenie príčin, považujú za podmienene preventabilné.
Znižovanie perinatálnej úmrtnosti a morbidity je mimoriadne dôležitou úlohou pre vedcov, manažérov zdravotnej starostlivosti a praktických špecialistov: pôrodníkov-gynekológov, neonatológov a genetikov.
Sociálne faktory prispievajúce k perinatálnej patológii:
Nepriaznivé podmienky prostredia;
Priemyselné riziká;
Nízka ekonomická úroveň rodín a nedostatočná výživa;
Zlé návyky rodičov (alkoholizmus, fajčenie, drogová závislosť);
Nedostatočná úroveň plánovania rodičovstva, neznižovanie frekvencie interrupcií;
Psychologická situácia v krajine;
Migračné procesy, niekedy nemožnosť poskytnutia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti tehotným ženám a rodiacim ženám.
Lekárske aspekty znižovania perinatálnej úmrtnosti:
Zachovanie reprodukčného zdravia dospievajúcich dievčat;
Plánovanie rodiny, prevencia potratov;
Predgravidná príprava;
Pozorovanie od začiatku tehotenstva;
Moderná prenatálna diagnostika;
Zlepšenie laboratórnej diagnostiky;
Diagnostika infekčných ochorení a vnútromaternicovej infekcie;
Prevencia Rh konfliktov;
Liečba extragenitálnych chorôb;
Lekárske genetické poradenstvo;
ORGANIZÁCIA PôRODNICKEJ A GYNEKOLOGICKEJ STAROSTLIVOSTI V RF
HLAVNÉ UKAZOVATELE ZÍSKANIA STAROSTLIVOSTI
Súčasná sociálno-ekonomická situácia u nás viedla k výraznému poklesu úrovne sebareprodukcie obyvateľstva, hoci priorita materstva a detstva je u nás deklarovaná už minimálne 30 rokov. Pôrodnosť v Rusku sa v rokoch sovietskej moci znížila, ale problém sa stal obzvlášť akútnym po rozpade ZSSR v dôsledku oddelenia ázijských republík. Súčasná situácia nás núti venovať zvýšenú pozornosť zachovaniu reprodukčného zdravia našich krajanov a skvalitneniu sociálnej a lekárskej starostlivosti o tehotné ženy a deti.
Problémy reprodukčného zdravia žien v Rusku sú nasledovné.
Zvýšenie počtu chorôb s chronickým a recidivujúcim priebehom (ochorenia obehového systému, nervového systému, urogenitálnych orgánov, infekčné choroby).
Nárast počtu malígnych ochorení, pričom popredné miesto u žien zaujímajú zhubné nádory reprodukčného systému.
Nárast počtu pohlavne prenosných chorôb (STD), syfilisu a AIDS a infekcií HIV u tehotných žien v dôsledku drogovej závislosti.
Problémy s plodnosťou v Rusku sú nasledovné.
Úhrnná plodnosť (počet pôrodov na ženu počas života) nepresahuje 1,3, pričom jej požadované hodnoty pre normálnu reprodukciu populácie sú 2,14-2,15.
Prudko klesá počet normálnych pôrodov, ktorých podiel je v Moskve asi 30 % a v Rusku nie viac ako 25 %.
Každé tretie narodené dieťa má zdravotné problémy a pretrváva vysoká dojčenská úmrtnosť (17 %O). V Rusku sa ročne narodí viac ako 50 000 detí s vrodenými malformáciami (CDD) a počet pacientov s CDD dosahuje 1,5 milióna.
Podľa údajov WHO sa ročne narodí 200 000 detí s vrodenými chybami (3 – 5 % z počtu žijúcich novorodencov) a 20 % z nich má viaceré anomálie.
Úmrtnosť matiek v Ruskej federácii má za posledné desaťročie tendenciu klesať a predstavuje 33 – 34 na 100 tisíc živonarodených detí.
V rozvojových krajinách s nedostatočnou lekárskou starostlivosťou je materská a dojčenská chorobnosť a úmrtnosť desaťkrát vyššia ako vo vyspelých krajinách. Ak je v Európe priemerná úmrtnosť matiek 10 na 100 tisíc živonarodených detí a v USA - 5, potom na africkom kontinente je to 500 na 100 tisíc pôrodov.
Problém potratov v Rusku je národného charakteru, najmä vzhľadom na nízku pôrodnosť: z 10 tehotenstiev 7 končí potratom a len asi 3 pôrodom; Pretrváva vysoký počet komplikácií po potratoch - asi 70 % žien trpí zápalovými ochoreniami ženských pohlavných orgánov, endokrinnými poruchami, potratmi, neplodnosťou.
Umelé prerušenie tehotenstva zostáva najbežnejšou metódou kontroly pôrodnosti v krajine (v roku 2002 bolo vykonaných 1 milión 782 tisíc potratov). Ruská federácia patrí medzi najvyššie na svete, pokiaľ ide o mieru potratovosti; je len pred Rumunskom, ktoré je na prvom mieste. Ak porovnáme Rusko len s krajinami, ktoré majú podobnú pôrodnosť, počet potratov na 100 narodených detí v Rusku niekedy prevyšuje zodpovedajúce číslo v iných krajinách 5-10 krát alebo viac. Od roku 1990 však počet evidovaných potratov za 10 rokov neustále klesá, absolútny počet potratov aj počet potratov na 1000 žien vo fertilnom veku sa znížil na polovicu. Keďže v krajine klesal aj ročný počet pôrodov, pomer potratovosti/pôrodnosti sa až tak nezmenil: 191,9 potratov na 100 narodených v roku 1996 a 156,2 potratov na 100 narodených v roku 2000. Každá žena v Ruskej federácii vykonáva v priemere od r. 2,6 až 3 potraty. Frekvencia komplikácií po nich je priamo úmerná počtu potratov, ktoré žena podstúpila
(infekčné a zápalové ochorenia pohlavného ústrojenstva - môžu sa vyskytnúť vo včasnom aj neskorom období u 10-20% žien; endokrinologické komplikácie - hlavne vo vzdialenejších obdobiach - u 40-70% žien a pod.).
Materská úmrtnosť je z veľkej časti spôsobená potratmi, ktorých podiel v štruktúre materskej úmrtnosti je cca U 3 prípady (obr. 1).
Ryža. 1. Potratovosť v štruktúre materskej úmrtnosti
Napriek určitému poklesu frekvencie úmrtnosti matiek za posledné desaťročie zostáva podiel potratov v štruktúre úmrtnosti matiek naďalej vysoký. Treba poznamenať, že v priebehu rokov implementácie špeciálneho programu plánovaného rodičovstva v Rusku bolo možné dosiahnuť výrazné zníženie frekvencie trestných potratov.
V štruktúre neplodných manželstiev trpí neplodnosťou asi 15 % manželských párov, 50 – 60 % tvorí neplodnosť žien.
Hlavným problémom je potrat (10-25% všetkých tehotenstiev). Každý rok sa ich spontánne preruší okolo 17 tisíc. tehotenstiev sa 5-6% pôrodov vyskytuje predčasne. Narodí sa asi 11 tisíc predčasne narodených detí, ich prežitie je zabezpečené len použitím drahých medicínskych technológií.
Drogová závislosť, alkoholizmus, zneužívanie návykových látok, pohlavne prenosné choroby, AIDS, tuberkulóza a chronické somatické ochorenia sú medzi adolescentmi bežné.
Výsledky celoruského lekárskeho vyšetrenia detí v roku 2002 potvrdili negatívne trendy v dynamike ich zdravia, ktoré sa formovali za posledných desať rokov: pokles podielu zdravých detí (zo 45,5 na 33,9 %), pričom zdvojnásobenie podielu detí s chronickou patológiou a postihnutím. Ročný nárast incidencie u adolescentov je 5-7%.
V roku 2002 bola prevalencia alkoholizmu medzi tínedžermi najvyššia za posledných 10 rokov. Počet mladistvých, ktorí zneužívajú alkohol, bol 827,1 na 100 tisíc, čo je trikrát viac ako zodpovedajúca úroveň medzi bežnou populáciou (Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, 2003). Drogová závislosť medzi mladými ľuďmi sa stáva národnou katastrofou. Neplnoletí tvoria polovicu užívateľov návykových látok a drogovo závislých. Podľa Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (2003) je evidovaných viac ako 52 tisíc pacientov s pohlavne prenosnými chorobami mladšími ako 17 rokov, ale toto číslo sa zreteľne líši od skutočného pre nedokonalosti v domácom účtovníctve (asi 520 tisíc prípadov Pohlavne prenosné choroby u dospievajúcich sa v USA každoročne registrujú).
Počet potratov v Rusku je asi 40 na 1 tisíc dospievajúcich vo veku 15-19 rokov a je jedným z najvyšších na svete.
Problémy ochrany reprodukčného zdravia obyvateľstva v podmienkach hospodárskej a demografickej krízy tak presahujú rámec zdravotníctva a stávajú sa primárnymi cieľmi národnej politiky.
Ambulantná pôrodnícka a gynekologická starostlivosť
Hlavným ambulantným zariadením poskytujúcim pôrodnícku a gynekologickú starostlivosť je predpôrodná poradňa, ktorá môže byť samostatným ústavom alebo súčasťou ambulancie, nemocnice, polikliniky alebo pôrodnice.
Ženské kliniky zakladajú svoju prácu na nasledujúcich princípoch:
Územná služba, v ktorej sa poskytuje liečebno-preventívna starostlivosť ženám žijúcim v
určité územie; to nevylučuje slobodnú voľbu lekára pacientmi;
Obchodná služba, keď sa poskytuje pomoc pracovníčkam určitých priemyselných (agropriemyselných) podnikov;
Obsluha teritoriálneho obchodu.
Prenatálna poradňa je povinná v prvom rade poskytovať liečebnú a diagnostickú pôrodnícku a gynekologickú starostlivosť; vykonávať preventívne opatrenia zamerané na ochranu zdravia žien, predchádzanie komplikáciám tehotenstva, pôrodu, popôrodného obdobia, gynekologických ochorení, ako aj prácu v oblasti antikoncepcie a prevencie potratov, sanitárnu a výchovnú činnosť zameranú na vytváranie zdravého životného štýlu žien; poskytnúť ženám právnu ochranu v súlade s legislatívou o ochrane materstva a detstva.
Berúc do úvahy vyššie uvedené, prenatálne kliniky organizujú a vykonávajú:
Preventívne gynekologické vyšetrenia;
Dynamické sledovanie tehotných žien, žien po pôrode, gynekologických pacientok, žien užívajúcich vnútromaternicovú a hormonálnu antikoncepciu, v prípade potreby ambulantná diagnostická a liečebná starostlivosť;
Práca na antikoncepcii na prevenciu neplánovaného tehotenstva;
Pôrodnícka a gynekologická (vrátane pohotovostnej) starostlivosť priamo v prenatálnej poradni a doma;
Špecializovaná pôrodnícka a gynekologická starostlivosť, ak je to potrebné, vyšetrenie a liečba lekármi iných odborov;
Identifikácia žien s potrebou hospitalizácie a odoslanie na vyšetrenie a ošetrenie do nemocnice podľa ich profilu;
Vykonávanie rehabilitačných opatrení, identifikácia žien, ktoré potrebujú liečbu v sanatóriu;
Preverovanie dočasnej invalidity a vydávanie potvrdení o pracovnej neschopnosti (potvrdenia), ako aj odporúčanie predpísaným spôsobom lekárskej a sociálnej odbornej komisii osôb s trvalým zdravotným postihnutím;
Rozvoj opatrení na ochranu práce a zdravia pracovníkov spolu s administratívou podnikov;
Sociálna a právna pomoc v súlade s legislatívnymi a inými predpismi (právne konzultácie);
Aktivity na zvyšovanie kvalifikácie lekárov a konzultácie ošetrujúceho personálu.
Každá predpôrodná ambulancia na sledovanie tehotných žien musí mať denný stacionár, operačnú sálu, procedúrovňu, laboratórnu službu, miestnosť funkčnej diagnostiky (ultrazvuk, CTG, EKG), fyzioterapeutické oddelenie, ako aj prepojenie s antituberkulózou, dermatovenerologické a onkologické ambulancie. Konzultácie zahŕňajú stretnutia so špecialistami - pôrodník-gynekológ, terapeut, zubár, oftalmológ, endokrinológ, psychoterapeut - a fyzická a psychoprofylaktická príprava na pôrod.
Vo veľkých mestách sú základné, najlepšie z hľadiska organizačných foriem práce a vybavenia, konzultácie. Organizujú špecializované druhy pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti. Skúsení pôrodníci-gynekológovia, ktorí prešli špeciálnym školením, sú prijatí na prácu v špecializovaných oddeleniach (kanceláriách). Odporúča sa zorganizovať nasledujúce typy špecializovanej pomoci pre:
Potrat;
Extragenitálne ochorenia (kardiovaskulárne, endokrinné atď.);
Gynekologické ochorenia u dospievajúcich mladších ako 18 rokov;
Neplodnosť;
Patológie krčka maternice;
Rodinné plánovanie;
Gynekologické endokrinologické patológie. Liečebno-preventívna starostlivosť o tehotné ženy je založená na dispenzárnom princípe, t.j. na základe aktívneho pozorovania. Priaznivý výsledok gravidity do značnej miery závisí od vyšetrenia v skorých štádiách, a preto je dôležitá skorá prezentácia pacientok (pred 11. – 12. týždňom tehotenstva). Zároveň sa rieši otázka možnosti pokračovania tehotenstva u pacientok s extragenitálnymi ochoreniami alebo u žien s zaťaženou pôrodníckou a gynekologickou anamnézou. Keď tehotná žena prvýkrát kontaktuje prenatálnu kliniku, dostane „Individuálnu kartu pre tehotné a po pôrode“, kde sú zapísané všetky pozorovacie údaje.
V prvej polovici tehotenstva žena navštevuje lekára raz za mesiac, v druhej polovici - dvakrát mesačne. Rizikové ženy by mali navštíviť svojho lekára každých 10 dní. Legalizované preventívne vládne opatrenia zahŕňajú vykonávanie Wassermanovho testu u tehotných žien, stanovenie austrálskeho antigénu, HC1-protilátok a protilátok proti HIV v krvnom sére (trikrát za tehotenstvo - v prvej, druhej polovici a po 36. týždni tehotenstva).
Na základe údajov z vyšetrení a laboratórnych testov sa stanovujú rizikové faktory nepriaznivého výsledku tehotenstva, medzi ktoré patria nasledovné (obr. 2).
Ryža. 2. Rizikové faktory nepriaznivého výsledku tehotenstva
Miera rizika je určená súčtom bodov. Všetky rizikové tehotné ženy sú vyšetrené vedúcim lekárom (prednostom) prenatálnej poradne a v prípade indikácie sú odosielané na konzultáciu príslušným odborníkom, ktorí rozhodnú o možnosti predĺženia tehotenstva.
Pre včasné posúdenie odchýlok počas tehotenstva a vývoja plodu sa odporúča použiť gravidogram (pozri nižšie), ktorý zaznamenáva hlavné ukazovatele klinického a laboratórneho vyšetrenia tehotných žien.
Na prenatálnu diagnostiku vrodených a dedičných patológií sa skríningové vyšetrenia vykonávajú podľa nasledujúcej schémy.
Úroveň prenatálnej diagnostiky I(vykonáva sa v prenatálnej poradni).
1. Trojnásobné skríningové ultrazvukové vyšetrenie:
Po 10-14 týždňoch (hodnotenie hrúbky nuchálneho priestoru plodu);
Po 20-24 týždňoch (detekcia malformácií a echografických markerov chromozomálnych ochorení plodu);
V 30-34 týždni tehotenstva (detekcia vrodenej vývojovej chyby s neskorým prejavom, funkčné posúdenie stavu plodu).
2. Štúdium hladiny aspoň dvoch biochemických markerov vrodenej patológie plodu:
Plazmatický proteín spojený s tehotenstvom (PAPP-A) a ľudský choriový gonadotropín (β -CG) v 11-13 týždňoch;
- α -fetoproteín (AFP) a β -CG v 16-20 týždni.
Prenatálna diagnostika stupeň II(vykonáva sa v prenatálnom centre).
1. Lekárske genetické poradenstvo pre tehotné ženy s rizikom poškodenia plodu.
2. Komplexné vyšetrenie tehotných žien:
Ultrazvukové vyšetrenie, ak je to potrebné - Dopplerov ultrazvuk, farebné dopplerovské mapovanie;
Podľa indikácií - kardiotokografia;
Podľa indikácií invazívne metódy prenatálnej diagnostiky (aspirácia choriových klkov, placentocentéza, amniocentéza, kordocentéza) s následnou genetickou analýzou buniek plodu.
3. Vývoj taktiky manažmentu tehotenstva pri potvrdení patológie plodu a odporúčania pre rodinu.
Pri zistení zhoršenia stavu tehotnej ženy s extragenitálnymi ochoreniami, prípadne vzniku tehotenských komplikácií je vhodná hospitalizácia na oddelení tehotenskej patológie v špecializovaných pôrodníckych ústavoch.
Pre hospitalizáciu tehotných žien, ktorých stav si nevyžaduje nepretržité sledovanie a liečbu, sa odporúča nasadenie
denné stacionáre v predpôrodných poradniach alebo pôrodniciach (oddelenia). Denný stacionár má zvyčajne 5-10 lôžok (pôrodníctvo a gynekológia), môže pracovať v jedno alebo dvoch zmenách a poskytuje nasledovné typy starostlivosti. Pôrodnícka starostlivosť v nasledujúcich prípadoch:
Pre včasnú toxikózu;
Ak existuje hrozba potratu;
Pre gestózu (hydropsia tehotných žien);
Lekárske genetické vyšetrenie;
Hodnotenie plodu;
S placentárnou nedostatočnosťou;
Neliečivá terapia (akupunktúra atď.);
Extragenitálne ochorenia (hypertenzia, anémia a pod.) Gynekologická starostlivosť:
Drobné gynekologické operácie a manipulácie (mini-potraty, liečba cervikálnej patológie, polypektómia atď.);
Liečba zápalových ochorení panvových orgánov a iných gynekologických ochorení, ktoré si nevyžadujú hospitalizáciu.
V 30. týždni tehotenstva žena poberá predpôrodnú a popôrodnú dovolenku v dĺžke 140 kalendárnych dní, pri komplikovaných a operatívnych pôrodoch sa zvyšuje o 16 kalendárnych dní (až 156 dní). V prípade viacnásobného tehotenstva sa potvrdenie o práceneschopnosti na materskú dovolenku vydáva od 28. týždňa tehotenstva, pričom celková dĺžka dovolenky je 180 dní.
NEMOCNICKÁ PÔRODNÁ STAROSTLIVOSŤ
Organizácia práce v pôrodníckych nemocniciach sa vykonáva podľa jediného princípu v súlade s predpismi prijatými v Rusku. Všeobecná lekárska starostlivosť sa poskytuje v miestnej nemocnici s pôrodníckymi lôžkami; kvalifikovaná lekárska starostlivosť - v okresných, centrálnych okresných nemocniciach, mestských pôrodniciach; multidisciplinárne kvalifikované a špecializované - na pôrodniciach multidisciplinárnych nemocníc, pôrodnícke oddelenia
v regionálnych nemocniciach (CRH), medziokresných pôrodníckych oddeleniach so sídlom vo veľkých CRH a v perinatologických centrách.
Hlavné ukazovatele kvality pôrodnice: chorobnosť a úmrtnosť matiek; perinatálna morbidita a mortalita; pôrodná trauma detí a matiek. Dôležitým ukazovateľom práce pôrodnice je miera purulentno-septických infekcií (PSI) žien po pôrode a novorodencov (obr. 3) - popôrodných hnisavo-septických komplikácií do 1 mesiaca po pôrode.
Ryža. 3. Výskyt GSI v pôrodniciach v Moskve za obdobie 1995-2004.
Pôrodnícka nemocnica má tieto hlavné jednotky:
Recepčný a prístupový blok;
Pôrodnica s operačnou jednotkou;
Fyziologické (prvé) pôrodnícke oddelenie (50-55% z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Oddelenie (oddelenia) patológie tehotných žien (25-30% z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Oddelenie (oddelenia) pre novorodencov ako súčasť fyziologických a observačných pôrodníckych oddelení;
Observačné (druhé) pôrodnícke oddelenie (20-25% z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Gynekologické oddelenie (25-30% z celkového počtu lôžok v pôrodnici).
Pôrodnice majú laboratóriá, liečebné a diagnostické miestnosti (fyzioterapeutická, funkčná diagnostika a pod.).
Recepčný blok je určený na vstupné vyšetrenie tehotných a rodiacich žien s ich odoslaním na fyziologické alebo observačné oddelenie alebo prevozom do špecializovanej nemocnice podľa indikácie.
Pôrodnica pozostáva z prenatálnych oddelení, intenzívnych pozorovacích oddelení, pôrodných oddelení (pôrodných miestností) a operačnej jednotky. Hlavné oddelenia pôrodnice by mali byť duplicitné, aby sa práca v nich striedala so sanitárnym spracovaním. Modernejší je boxový systém organizácie pôrodnice. Operačnú jednotku tvorí veľká operačná sála s predoperačnou a anestéziologickou sálou a malá operačná sála.
Popôrodné oddelenie charakterizované povinným dodržiavaním cyklickosti pri napĺňaní oddelení, t.j. ženy po pôrode sú prijaté na oddelenie v ten istý deň a následne prepustené súčasne.
Oddelenie patológie tehotenstva určený na hospitalizáciu tehotných žien s extragenitálnymi ochoreniami, tehotenskými komplikáciami a komplikovanou pôrodníckou anamnézou. Na oddelení pracuje pôrodník-gynekológ, terapeut, oftalmológ; K dispozícii je funkčná diagnostická miestnosť (ultrazvuk, CTG).
Observačné (druhé) pôrodnícke oddelenie je miniatúrna nezávislá pôrodnica s príslušným súborom priestorov. Sú indikácie hospitalizácie na observačnom oddelení určené Poriadkom? 345 a zahŕňajú: horúčku neznámej etiológie (>37,5 °C), ARVI, neinfekčné kožné ochorenia, pyelonefritídu, anamnézu syfilisu, kolpitídu a iné infekčné komplikácie, ktoré nie sú vysoko nákazlivé, nosič HCV protilátok, nedostatočné vyšetrenie pacienta , atď. .; po pôrode - purulentno-septické komplikácie (endometritída, dehiscencia stehu, mastitída), ochorenia podobné GSI (lochiometra, subinvolúcia maternice), pyelonefritída atď.
MATEŘSKÁ ÚMRTNOSŤ A SPÔSOBY JEJ ZNÍŽENIA
Najdôležitejším ukazovateľom kvality a úrovne organizácie zdravotnej starostlivosti o matku a dieťa je úmrtnosť matiek.
WHO definuje pojem úmrtnosť matiek ako úmrtie ženy počas tehotenstva, pôrodu alebo do 42 dní po ukončení tehotenstva, bez ohľadu na príčiny súvisiace s priebehom tehotenstva alebo jeho zvládaním, nesúvisiace s úrazmi. Všeobecne sa uznáva, že úmrtnosť matiek sa počíta v absolútnom počte úmrtí tehotných žien, rodiacich žien alebo žien po pôrode na 100 tisíc živonarodených detí.
Úmrtnosť matiek je klasifikovaná nasledovne.
1. Smrť spôsobená priamo pôrodníckymi príčinami, t.j. vyskytujúce sa v dôsledku pôrodníckych komplikácií tehotenstva, pôrodu, popôrodného obdobia, ako aj v dôsledku nesprávnej taktiky liečby.
2. Smrť nepriamo z pôrodníckej príčiny, t.j. vyplývajúce z už existujúceho ochorenia, ktoré priamo nesúvisí s tehotenstvom alebo inými pôrodníckymi príčinami, ale ktorého prejavy boli zosilnené fyziologickými účinkami tehotenstva.
3. Náhodná smrť nesúvisiaca s tehotenstvom, pôrodom, popôrodným obdobím alebo ich komplikáciami a liečbou.
Miera úmrtnosti matiek teda umožňuje plne posúdiť ľudské straty z potratov, mimomaternicového tehotenstva, pôrodníckej a extragenitálnej patológie počas celého obdobia tehotenstva a popôrodného obdobia.
Každý rok sa tehotenstvo vyskytuje u 200 miliónov žien na svete, u 140 miliónov končí pôrodom, u približne 500 tisíc žien - smrťou.
Vo väčšine priemyselných krajín je úmrtnosť matiek nižšia ako 10 na 100 tisíc živonarodených detí. Najnižšia (v rozmedzí 1-2) je v krajinách s vysokou sociálno-ekonomickou úrovňou (Kanada, Švédsko, Belgicko, Luxembursko, Island, Dánsko, Švajčiarsko).
Výrazný pokles úmrtnosti matiek sa začal približne v polovici 30. rokov minulého storočia (vtedy to bolo 500). Hlavné faktory, ktoré determinovali takmer 100-násobný pokles úmrtnosti matiek, sú:
Rast sociálno-ekonomickej úrovne;
Hygienické faktory;
Pokroky v prevencii a liečbe infekčných chorôb;
Vytvorenie perinatálnych centier;
Identifikácia pacientov s rizikom vzniku komplikácií počas tehotenstva a pôrodu;
Zlepšenie prenatálnej starostlivosti;
Zlepšenie krvných služieb;
Farmaceutický vývoj.
V rozvojových krajinách dominujú medzi príčinami úmrtnosti matiek sepsa, pôrodnícke krvácanie, postabortívne komplikácie a preeklampsia. Vo vysoko rozvinutých krajinách sú hlavnými príčinami úmrtnosti matiek pľúcna embólia, hypertenzné stavy u tehotných žien a mimomaternicové tehotenstvo. Podiel krvácania a sepsy je 5-10%.
V Ruskej federácii zostáva miera úmrtnosti matiek pomerne vysoká av posledných rokoch dosahuje 33-34 na 100 tisíc živonarodených detí. To je päťkrát viac ako v USA, Anglicku, Francúzsku, Nemecku a 15-20-krát viac ako v Kanade, Švédsku a Švajčiarsku. Analýza štruktúry príčin úmrtnosti matiek v Rusku často poukazuje na nedostatočnú kvalifikáciu pôrodníkov a gynekológov a pôrodnícke nemocnice nemajú vždy potrebné kapacity na poskytovanie komplexnej kvalifikovanej starostlivosti o ťažké pôrodnícke komplikácie.
PERINATÁLNA ÚMRTNOSŤ
A SPÔSOBY JEJ ZNÍŽENIA
Perinatálna úmrtnosť sa hodnotí za obdobie od 28. týždňa tehotenstva (prenatálna smrť), počas pôrodu (intrapartum) a za novorodenecké obdobie počas prvých siedmich dní (168 hodín) po pôrode. Perinatálna úmrtnosť sa počíta na 1000 novorodencov (v ppm). Perinatálna úmrtnosť donosených a predčasne narodených detí sa zvyčajne analyzuje oddelene.
Tí, ktorí zomreli pred pôrodom a intranatálne - mŕtvo narodené deti - sú zahrnutí do konceptu „mŕtveho narodenia“ a tí, ktorí zomreli v prvých siedmich dňoch, sú zahrnutí do „včasnej novorodeneckej úmrtnosti“.
Perinatálna úmrtnosť sa zaznamenáva vo všetkých krajinách. Vo vyspelých európskych krajinách je to 1-3%, v Rusku - asi 16%, v Moskve - 6-7%.
Pre správny výpočet perinatálnej úmrtnosti je dôležité zjednotiť pojmy ako živé narodenie, narodenie mŕtveho dieťaťa a určenie telesnej hmotnosti dieťaťa pri narodení.
1. Viviparity.
Živý pôrod je úplné vypudenie alebo odstránenie produktu počatia z tela matky bez ohľadu na trvanie tehotenstva a plod po takomto oddelení dýcha alebo vykazuje iné známky života (tlkot srdca, pulzácia pupočnej šnúry alebo vôľového svalu pohyby, bez ohľadu na to, či je prestrihnutá pupočná šnúra a či je oddelená placenta).
2. Mŕtve narodenie.
Mŕtve narodenie je smrť plodu počatia predtým, ako je úplne vypudený alebo odstránený z tela matky, bez ohľadu na
trvanie tehotenstva. Smrť je indikovaná absenciou dýchania alebo akýmikoľvek inými známkami života plodu po takomto oddelení (tlkot srdca, pulzácia pupočnej šnúry alebo vôľové pohyby svalov).
3. Pôrodná hmotnosť.
Pôrodná hmotnosť je výsledkom prvého váženia plodu alebo novorodenca, zaznamenaného po narodení. Novorodenci (plody) narodené s telesnou hmotnosťou do 2500 g sa považujú za plody s nízkou pôrodnou hmotnosťou; do 1500 g - s veľmi nízkou; do 1000 g - s extrémne nízkou.
4. Perinatálne obdobie.
Perinatálne obdobie začína v 28. týždni tehotenstva, zahŕňa obdobie pôrodu a končí po 7 celých dňoch života novorodenca.
Podľa nariadenia z roku 1992 „O prechode na kritériá odporúčané WHO pre živo narodené deti a mŕtvo narodené deti“, ktoré je platné v Ruskej federácii, podliehajú registrácii v matričných úradoch:
Narodené živé alebo mŕtve s telesnou hmotnosťou 1 000 g alebo vyššou (alebo, ak pôrodná hmotnosť nie je známa, s dĺžkou tela 35 cm alebo viac alebo gestačným obdobím 28 týždňov alebo viac), vrátane novorodencov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 1000 g - v prípade viacnásobného pôrodu;
Registrácii na matričnom úrade podliehajú aj všetci novorodenci narodení s telesnou hmotnosťou od 500 do 999 g v prípadoch, keď žili viac ako 168 hodín po narodení (7 dní).
Pre účely medzinárodnej porovnateľnosti domácej štatistiky sa pri výpočte perinatálnej úmrtnosti uvádza počet plodov a novorodencov s telesnou hmotnosťou 1000 g a viac (alebo ak pôrodná hmotnosť nie je známa, s dĺžkou tela 35 cm a viac, resp. gestačný vek 28 týždňov alebo viac).
Priemyselná štatistika perinatálnej úmrtnosti v súlade s odporúčaniami WHO zahŕňa všetky prípady narodenia plodu a novorodenca s telesnou hmotnosťou 500 g alebo viac (alebo, ak nie je známa pôrodná hmotnosť, s dĺžkou tela 25 cm alebo viac alebo gestačným vekom 22 týždňov alebo viac).
Pre každý prípad úmrtia v perinatálnom období sa vypĺňa „Perinatálny úmrtný list“. Plody narodené s telesnou hmotnosťou 500 g a viac podliehajú patologickému vyšetreniu.
Vedúce miesto medzi príčinami perinatálnej úmrtnosti v Rusku zaujíma patológia klasifikovaná v ICD-10 v skupine „Určité stavy vznikajúce v perinatálnom období“: vnútromaternicová hypoxia a asfyxia počas pôrodu - 40%, syndróm respiračnej tiesne (RDS) - 18 %, vrodená vývojová chyba – 16 %. Ak sú však hlavnými príčinami mŕtvo narodených detí vnútromaternicová hypoxia a asfyxia počas pôrodu a vrodené anomálie (až v 90 % prípadov – z týchto dvoch dôvodov), potom je rozsah príčin skorej novorodeneckej úmrtnosti širší:
SDR - 22 %;
Vrodené anomálie - 14%;
Intraventrikulárne a subarachnoidálne krvácania - 23%;
Intrauterinná infekcia (IUI) - 18%.
Štruktúra príčin perinatálnej úmrtnosti v Moskve:
Vnútromaternicová hypoxia a asfyxia počas pôrodu - 47%;
VPR - 16 %;
VUI - 10,6 %;
SDR - 10,4 %;
DHC - 8,3 %.
V štruktúre príčin mŕtvo narodených detí vedie už mnoho rokov vnútromaternicová hypoxia a asfyxia, ako aj vrodená malformácia a ich počet sa mierne mení.
Pre posúdenie úrovne pôrodníckej a resuscitačnej starostlivosti o novorodencov je dôležitý štrukturálny pomer mŕtvo narodených detí a skorá novorodenecká úmrtnosť medzi všetkými perinatálnymi stratami. 45 – 50 % z nich vo veľkých pôrodníckych nemocniciach sa narodí mŕtve. Nárast ich podielu pri rovnakej úrovni perinatálnych strát môže naznačovať nedostatočnú prenatálnu ochranu plodu a nedostatky vo vedení pôrodu. Podľa mesta Moskva medzi hlavné, takzvané „materské“ dôvody, ktoré spôsobili smrť plodov, patria:
V prípade prenatálnej smrti - placentárna nedostatočnosť (hypoplázia placenty, vírusové a bakteriálne poškodenie placenty); predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty a poruchy stavu pupočníka;
V prípade intrapartálnej smrti - komplikácie pôrodu.
Medzi „materskými“ príčinami je vysoký podiel materských chorôb nesúvisiacich s tehotenstvom, t.j. ťažká extragenitálna patológia.
V súčasnosti sa upriamuje pozornosť na trend znižovania podielu intrapartálnej úmrtnosti plodu v štruktúre mŕtvo narodených detí (štatisticky 5-20 %), s čím súvisí plošné zavádzanie monitorovacej kontroly počas pôrodu do pôrodníckej praxe, rozšírenie tzv. indikácie cisárskeho rezu v záujme plodu a využitie moderných metód vedenia pôrodu u žien s vysokým rizikom perinatálnej patológie.
Viac ako 70 % všetkých perinatálnych strát tvoria plody mužského pohlavia.
V Rusku je zvykom analyzovať každý prípad úmrtia z hľadiska jeho prevencie, pričom podľa ruských štatistík každá možnosť (odvrátiteľná, neodvrátiteľná a podmienene odvrátiteľná) predstavuje 1/3 všetkých prípadov. V Rusku sa všetky prípady perinatálnej úmrtnosti považujú za podmienečne, ktorým sa dá predísť, na odstránenie príčin, pre ktoré inštitúcia nemá primerané kapacity.
Znižovanie perinatálnej úmrtnosti a morbidity je mimoriadne dôležitou úlohou pre vedcov, manažérov zdravotnej starostlivosti a praktických špecialistov: pôrodníkov-gynekológov, neonatológov a genetikov.
Sociálne faktory prispievajúce k perinatálnej patológii:
Nepriaznivé podmienky prostredia;
Priemyselné riziká;
Nízka ekonomická úroveň rodín a nedostatočná výživa;
Zlé návyky rodičov (alkoholizmus, fajčenie, drogová závislosť);
Nedostatočná úroveň plánovania rodičovstva, neznižovanie frekvencie interrupcií;
Psychologická situácia v krajine;
Migračné procesy, niekedy nemožnosť poskytnutia kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti tehotným ženám a rodiacim ženám.
Lekárske aspekty znižovania perinatálnej úmrtnosti:
Zachovanie reprodukčného zdravia dospievajúcich dievčat;
Plánovanie rodiny, prevencia potratov;
Predgravidná príprava;
Pozorovanie od začiatku tehotenstva;
Moderná prenatálna diagnostika;
Zlepšenie laboratórnej diagnostiky;
Diagnostika infekčných ochorení a vnútromaternicovej infekcie;
Prevencia Rh konfliktov;
Liečba extragenitálnych chorôb;
Lekárske genetické poradenstvo;
Hlavnými cieľmi moderného pôrodníctva sú: poskytovanie špičkovej a kvalifikovanej starostlivosti ženám počas tehotenstva, počas pôrodu a v popôrodnom období, sledovanie a starostlivosť o zdravých ľudí a poskytovanie kvalifikovanej pôrodníckej starostlivosti chorým a predčasne narodeným deťom.
Jednou z prioritných úloh domáceho zdravotníctva je zlepšenie zdravia detí a matiek. Cieľ je zameraný na vytváranie podmienok pre narodenie zdravých detí, zachovanie a upevnenie zdravia detí a dospievajúcich vo všetkých fázach ich vývoja, zachovanie a upevnenie zdravia žien, vrátane tehotných žien, reprodukčné zdravie populácie, znižovanie materských , dojčenská a detská chorobnosť a úmrtnosť, prevencia zdravotného postihnutia u detí.
V našej krajine bol na vládnej úrovni prijatý a implementovaný prioritný národný projekt v zdravotníctve „Zdravie“, ktorý je zameraný predovšetkým na rozvoj primárnej lekárskej starostlivosti (40,6 miliárd rubľov) a poskytovanie špičkových technológií obyvateľstvu. lekárska starostlivosť (16,7 miliárd rubľov.). Celkový objem finančných prostriedkov vyčlenených do systému zdravotníctva v rámci prioritného národného projektu len v roku 2006 predstavoval 94,2 miliardy rubľov, predpokladaný objem nákladov je 100,1 miliardy rubľov. V návrhu federálneho rozpočtu na rok 2007. Bolo prisľúbených 131,3 miliardy rubľov s dodatočnou rezervou vo výške 69,1 miliardy rubľov. pre demografické udalosti.
V rámci realizácie národného projektu „Zdravie“ od 1.1.2006. Vo všetkých regiónoch Ruskej federácie boli zavedené rodné listy, očakáva sa zvýšenie finančného záujmu zdravotníckych zariadení o poskytovanie kvalitnej lekárskej starostlivosti ženám počas tehotenstva a pôrodu. Poskytuje sa financovanie vo výške 10,5 miliardy rubľov. Finančné prostriedky vo výške 400,0 milióna rubľov. v roku 2006 a 500 miliónov rubľov. v roku 2007 sú zamerané na posilnenie a aktualizáciu laboratórnej diagnostickej základne, poskytovanie diagnostických testovacích systémov pre lekárske a genetické konzultácie v zakladajúcich subjektoch Ruskej federácie.
V dôsledku pokračujúceho zhoršovania sa demografickej situácie v Rusku, vysokej úrovne všeobecnej, materskej a dojčenskej úmrtnosti, nízkych ukazovateľov reprodukčného zdravia obyvateľstva, vysokej chorobnosti tehotných žien a gynekologickej chorobnosti sa v poslednom čase objavuje problém zdravia matiek a detí. na úrovni prezidenta a vlády RF. Uznesenie vlády Ruskej federácie z 30. decembra 2005 bolo prijaté. č. 252 „O postupe pri financovaní v roku 2006“. výdavky spojené s úhradou za služby štátnym a mestským zdravotníckym zariadeniam za lekársku starostlivosť poskytovanú ženám počas tehotenstva a (alebo) pôrodu,“ a bolo pripravené nariadenie Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska z 10. januára 2006. 5 „O postupe a podmienkach úhrady služieb štátnym a mestským zdravotníckym zariadeniam za zdravotnú starostlivosť poskytovanú ženám v tehotenstve a pri pôrode“.
Najdôležitejším dokumentom, ktorý môže výrazne zlepšiť kvalitu pôrodníckej služby a zlepšiť jej finančnú situáciu, bol príkaz Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska „Na rodnom liste“ z 28. novembra 2005. č. 701. Štruktúra hotovostných nákladov na rodný list zabezpečuje financovanie prenatálnych kliník vo výške 3 miliárd rubľov. (platy minimálne 60% - 1,8 miliardy rubľov; vybavenie 40% - 1,2 miliardy rubľov) a financovanie pôrodníc vo výške 7,5 miliardy rubľov. (platy najmenej 40% - 3,0 miliardy rubľov; vybavenie a nákup liekov 60% - 4,4 miliardy rubľov).
So zavedením rodných listov dostane každá budúca matka dodatočnú pomoc od štátu vo výške 10 000 rubľov. Rodné listy sa prevádzajú na pobočky Sociálnej poisťovne. Zdravotnícke zariadenia dostanú dodatočné finančné prostriedky k bežnému rozpočtovému financovaniu pre každého pacienta za predpokladu, že pôrod prebehne bezpečne.
Zdravotnícke zariadenia poskytujúce zdravotnú starostlivosť ženám v tehotenstve (predpôrodné ambulancie, pôrodnícko-gynekologické ambulancie a detské ambulancie). Ženské kliniky dostávajú 3 000 rubľov. Zdravotnícke zariadenia poskytujúce lekársku starostlivosť pri pôrode (pôrodnice, pôrodnice, perinatologické centrá) dostávajú 6 000 rubľov. pre každú ženu a 2 000 rubľov. dostane detský liečebno-preventívny ústav, v ktorom sa bude vykonávať dispenzárne pozorovanie dieťaťa prvého roku života.
Inštitúcie môžu minúť získané prostriedky na platy a vybavenie av pôrodniciach na ďalšie poskytovanie liekov. Zavedením systému rodných listov vláda Ruskej federácie v prvom rade dúfa, že to pomôže zvýšiť pôrodnosť v krajine.
V súčasnosti existujú pôrodnícke nemocnicery(pôrodnice), ktoré môžu byť samostatnými štruktúrami alebo súčasťou multidisciplinárnych nemocníc. Až do 60-70 rokov. u nás bola určitá hierarchia pôrodníc: JZD pôrodnica pri FAP; pôrodnice v centrálnej okresnej nemocnici; mestské pôrodnice; regionálne a regionálne; Republikánske a výskumné ústavy pre zdravie matiek a detí (dnes existujú v Moskve, Petrohrade, Jekaterinburgu, Ivanove, Tomsku). Pre neuspokojivú úmrtnosť matiek a dojčiat sú v súčasnosti rizikové pôrodnice (stupeň IV) zrušené.
Fyziologický pôrod alebo pôrod s menšími komplikáciami môže prebiehať v pôrodniciach v centrálnej obvodnej nemocnici alebo v jednoduchých mestských domoch. Pôrody so zvýšeným pôrodníckym alebo perinatálnym rizikom je vhodné vykonávať vo veľkých špecializovaných pôrodniciach, kde sa sústreďuje vysokokvalifikovaný personál, je tam high-tech vybavenie, pôrodnícke a gynekologické oddelenia, to znamená, že sú tu všetky možnosti zabezpečenia. najmodernejšiu starostlivosť, a to ako pre tehotnú ženu, tak aj pre starostlivosť o novorodencov. V meste Abakan sa nachádza pôrodnica, ktorá slúži ako republiková, a dve medziokresné pôrodnice (Černogorsk a Sayanogorsk), kam sa posielajú ženy s pôrodníckymi a extragenitálnymi patológiami. Technické a diagnostické vybavenie pôrodníc v moderných podmienkach, ich laboratórne služby by mali umožňovať v plnom rozsahu liečbu a diagnostiku tehotných žien, rodiacich žien, žien po pôrode a novorodencov.
Pôrodnícka nemocnica
Počet pôrodníckych lôžok vychádza na 8,8 lôžka na 10 000 obyvateľov. Lôžka v pôrodniciach je vhodné prerobiť redukciou lôžok na fyziologickom a observačnom oddelení a ich doplnením na patologickom oddelení a dennom stacionári.
Pôrodnícka nemocnica má nasledujúcu štruktúru a divízie:
fyziologické oddelenie vrátane hygienickej kontroly, prenatálne a pôrodné oddelenie, operačné oddelenie, popôrodné oddelenie a novorodenecké oddelenie;
pozorovacie oddelenie (všetky rovnaké oddelenia a ďalšie izolačné oddelenie alebo boxové oddelenia);
oddelenie patológie tehotných žien (vo väčšine nemocníc je zvykom rozlišovať medzi malými a neskorými obdobiami - po 22 týždňoch);
diagnosticko-liečebné oddelenie alebo miestnosti (laboratórium, funkčná diagnostika, fyzikálna terapia a pod.);
oddelenie anestéziológie intenzívnej starostlivosti;
administratívne a ekonomické služby.
Všetky tehotné ženy a rodiace ženy, ktoré predstavujú riziko infekcie pre zdravé tehotné ženy a novorodencov, by mali byť umiestnené na pozorovacej jednotke. Celková lôžková kapacita observačného oddelenia by mala byť minimálne 25 – 30 % lôžkovej kapacity pôrodnice.
Na základe pokynov o indikáciách pre prijatie tehotných žien, rodiacich žien a žien po pôrode na pozorovacie oddelenie pôrodnice podliehajú hospitalizácii:
akútne respiračné infekcie, chrípka, bolesť hrdla atď.;
dlhé bezvodé obdobie - prasknutie plodovej vody 12 hodín alebo viac pred prijatím do nemocnice;
intrauterinná smrť plodu;
plesňové ochorenia vlasov a kože;
febrilné stavy (t - 37,6 °C a vyššie bez iných klinických príznakov);
hnisavé lézie kože, podkožný tuk;
akútna alebo subakútna tromboflebitída;
pyelonefritída, pyelitída, cystitída alebo iné infekčné ochorenia obličiek;
prejav infekcie pôrodných ciest - kolpitída, cervicitída, chorioamnionitída, bartholinitída atď.;
toxoplazmóza; listerióza - teraz nie je potrebná;
pohlavné choroby;
tuberkulóza;
Ženy, ktoré majú nasledujúce komplikácie, podliehajú presunu z fyziologického na observačné oddelenie:
zvýšenie t počas pôrodu na 38 °C a vyššie s 3-násobnou termometriou po 1 hodine;
jednorazové zvýšenie t po pôrode na 37,6 °C a viac neznámej etiológie;
subfebril t neznámej etiológie, trvajúci viac ako 2-3 dni;
hnisavý výtok, dehiscencia stehov, „plaky“ na stehoch bez ohľadu na teplotu;
prejavy extragenitálnych zápalových ochorení;
hnačka (v prítomnosti črevných infekčných ochorení - podlieha prenosu do nemocníc s infekčnými chorobami);
ženy po pôrode v skorom popôrodnom období (prvých 24 hodín po pôrode) – v prípadoch domácich alebo pouličných pôrodov.
V prípade hnisavej mastitídy, purulentnej endometritídy, peritonitídy a prejavov iných hnisavých septických ochorení sú ženy pri pôrode a po pôrode okamžite premiestnené z pôrodnice a hospitalizované na gynekologickom alebo chirurgickom oddelení.
Kvalitatívne hlavné ukazovatele pôrodníckej nemocnice sú: materská a perinatálna úmrtnosť; chorobnosť novorodencov; chirurgická aktivita (% cisárskych rezov); % popôrodného krvácania; % purulentno-septických komplikácií; pôrodná trauma matiek a novorodencov.
VI. Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti ženám s HIV infekciou počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia
51. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti ženám s HIV infekciou v tehotenstve, pri pôrode a v popôrodnom období sa uskutočňuje podľa oddielu I. a III. tohto poriadku.
52. Laboratórne vyšetrenie tehotných žien na prítomnosť protilátok proti vírusu ľudskej imunodeficiencie (ďalej len HIV) v krvi sa vykonáva pri registrácii na tehotenstvo.
53. Ak je prvý test na HIV protilátky negatívny, ženy, ktoré plánujú pokračovať v tehotenstve, sa opätovne testujú v 28. – 30. týždni. Ženám, ktoré užívali parenterálne psychoaktívne látky počas tehotenstva a/alebo mali pohlavný styk s partnerom infikovaným HIV, sa odporúča ďalšie vyšetrenie v 36. týždni tehotenstva.
54. Molekulárne biologické vyšetrenie tehotných žien na HIV DNA alebo RNA sa vykonáva:
a) po prijatí sporných výsledkov testovania protilátok proti HIV získaných štandardnými metódami (enzyme-linked immunosorbent assay (ďalej len ELISA) a imunoblotting);
b) po obdržaní negatívnych výsledkov testov na HIV protilátky získaných štandardnými metódami, ak tehotná žena patrí do vysoko rizikovej skupiny pre HIV infekciu (vnútrožilové užívanie drog, nechránený sex s HIV-infikovaným partnerom počas posledných 6 mesiacov).
55. Odber krvi pri testovaní protilátok proti HIV sa vykonáva v ošetrovni predpôrodnej ambulancie pomocou vákuových systémov na odber krvi s následným prevozom krvi do laboratória zdravotníckej organizácie na odporúčanie.
56. Testovanie na HIV protilátky je sprevádzané povinným poradenstvom pred testom a po ňom.
Poradenstvo po teste sa vykonáva pre tehotné ženy bez ohľadu na výsledok testovania na protilátky HIV a zahŕňa diskusiu o nasledujúcich otázkach: význam získaného výsledku pri zohľadnení rizika nákazy HIV; odporúčania pre ďalšiu taktiku testovania; cesty prenosu a spôsoby ochrany pred infekciou HIV; riziko prenosu HIV počas tehotenstva, pôrodu a dojčenia; metódy prevencie prenosu infekcie HIV z matky na dieťa dostupné tehotnej žene s infekciou HIV; možnosť chemoprofylaxie prenosu HIV na dieťa; možné výsledky tehotenstva; potreba sledovania matky a dieťaťa; schopnosť informovať svojho sexuálneho partnera a príbuzných o výsledkoch testu.
57. Tehotné ženy s pozitívnym výsledkom laboratórneho vyšetrenia na protilátky proti HIV odosiela pôrodník-gynekológ, v jeho neprítomnosti všeobecný lekár (rodinný lekár), zdravotnícky pracovník na ambulancii a pôrodníckej stanici do Centra pre r. Prevencia a kontrola AIDS subjektu Ruskej federácie na ďalšie vyšetrenie, registráciu na dispenzári a predpisovanie chemoprofylaxie na perinatálny prenos HIV (antiretrovírusová terapia).
Informácie, ktoré dostali zdravotnícki pracovníci o pozitívnom výsledku testovania na HIV infekciu tehotnej ženy, rodiacej ženy, ženy po pôrode, antiretrovírusová prevencia prenosu HIV infekcie z matky na dieťa, spoločné pozorovanie ženy so špecialistami z hl. Centrum pre prevenciu a kontrolu AIDS zakladajúceho subjektu Ruskej federácie, perinatálny kontakt s infekciami HIV u novorodencov nepodlieha zverejneniu, pokiaľ to neustanovuje súčasná legislatíva.
58. Ďalšie pozorovanie tehotnej ženy so stanovenou diagnózou HIV infekcie vykonáva spoločne špecialista na infekčné choroby v Centre pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie a pôrodník-gynekológ na prenatálnom oddelení. klinika v mieste bydliska.
Ak nie je možné poslať (pozorovať) tehotnú ženu do Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie, pozorovanie vykonáva pôrodník-gynekológ v mieste bydliska s metodickou a poradenskou podporou od špecialista na infekčné choroby v Centre pre prevenciu a kontrolu AIDS.
Počas obdobia pozorovania tehotnej ženy s infekciou HIV posiela pôrodník-gynekológ na prenatálnej ambulancii informácie o priebehu tehotenstva, sprievodných ochoreniach, komplikáciách tehotenstva, výsledkoch laboratórnych testov do Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS zakladajúci subjekt Ruskej federácie, upraviť režimy antiretrovírusovej prevencie prenosu HIV z matky na dieťa a (alebo) antiretrovírusovej terapie a požiadavky Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie informácie o charakteristike priebehu infekcie HIV u tehotnej ženy, režim užívania antiretrovírusových liekov, koordinuje potrebné metódy diagnostiky a liečby s prihliadnutím na zdravotný stav ženy a priebeh tehotenstva.
59. Počas celej doby pozorovania tehotnej ženy s HIV infekciou pôrodník-gynekológ prenatálnej poradne v podmienkach prísneho utajenia (pomocou kódu) zaznamenáva do zdravotnej dokumentácie ženy jej HIV stav, prítomnosť (neprítomnosť) a prijatie (odmietnutie prijatia) antiretrovírusové lieky potrebné na zabránenie prenosu HIV infekcie z matky na dieťa, ktoré predpisujú špecialisti z Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS.
Ak tehotná žena nemá antiretrovírusové lieky alebo ich odmietne užívať, pôrodník-gynekológ na prenatálnej klinike okamžite informuje Centrum pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie, aby bolo možné prijať vhodné opatrenia.
60. V období klinického pozorovania tehotnej ženy s HIV infekciou sa odporúča vyhnúť sa zákrokom, ktoré zvyšujú riziko infekcie plodu (amniocentéza, biopsia choriových klkov). Na hodnotenie stavu plodu sa odporúča použiť neinvazívne metódy.
61. Pri prijatí k pôrodu do pôrodnice ženy, ktoré neboli vyšetrené na HIV infekciu, ženy bez zdravotnej dokumentácie alebo s jednorazovým vyšetrením na HIV infekciu, ako aj tie, ktoré v tehotenstve užívali psychoaktívne látky vnútrožilovo, resp. nechránený sex s partnerom infikovaným HIV, Laboratórne testovanie pomocou rýchlej metódy na protilátky proti HIV sa odporúča po získaní informovaného dobrovoľného súhlasu.
62. Vyšetrenie rodiacej ženy na protilátky proti HIV v pôrodníckej nemocnici je sprevádzané predtestovým a potestovým poradenstvom, vrátane informácií o dôležitosti testovania, metódach prevencie prenosu HIV z matky na dieťa (použitie tzv. antiretrovírusové lieky, spôsob pôrodu, vlastnosti kŕmenia novorodenca (po narodení dieťa nie je priložené k prsníku a nie je kŕmené materským mliekom, ale je prevedené na umelé kŕmenie).
63. Testovanie protilátok proti HIV pomocou diagnostických rýchlych testovacích systémov schválených na použitie na území Ruskej federácie vykonávajú v laboratóriu alebo na pohotovostnom oddelení pôrodníckej nemocnice zdravotnícki pracovníci, ktorí prešli špeciálnym školením.
Štúdia sa vykonáva v súlade s pokynmi pripojenými k špecifickému rýchlemu testu.
Časť odobratej vzorky krvi na rýchly test sa odošle na testovanie protilátok proti HIV štandardnými metódami (ELISA, ak je to potrebné, immunoblot) do skríningového laboratória. Výsledky tejto štúdie sa okamžite prenášajú do lekárskej organizácie.
64. Každý test na HIV pomocou rýchlych testov musí byť sprevádzaný povinným paralelným štúdiom rovnakého podielu krvi klasickými metódami (ELISA, immunoblot).
Ak sa získa pozitívny výsledok, zostávajúca časť séra alebo krvnej plazmy sa odošle do laboratória Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS zakladajúcej jednotky Ruskej federácie na vykonanie overovacej štúdie, ktorej výsledky sú okamžite prevezený do pôrodníckej nemocnice.
65. V prípade pozitívneho výsledku HIV testu v laboratóriu Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie je žena s novorodencom po prepustení z pôrodnice odoslaná do Centra. pre prevenciu a kontrolu AIDS zakladajúceho subjektu Ruskej federácie na poradenstvo a ďalšie vyšetrenie.
66. V núdzových situáciách, ak nie je možné čakať na výsledky štandardného testovania na HIV infekciu z Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS zložky Ruskej federácie, rozhodnutie o vykonaní preventívneho kurzu antiretrovírusovej terapie pre Prenos HIV z matky na dieťa sa uskutočňuje vtedy, keď sa protilátky proti HIV zistia pomocou rýchlych testovacích systémov Pozitívny výsledok rýchleho testu je základom len pre predpísanie antiretrovírusovej prevencie prenosu HIV infekcie z matky na dieťa, nie však pre stanovenie diagnózy HIV infekcie.
67. Na zabezpečenie prevencie prenosu HIV infekcie z matky na dieťa musí mať pôrodnícka nemocnica vždy potrebnú zásobu antiretrovírusových liekov.
68. Antiretrovírusovú profylaxiu u ženy počas pôrodu vykonáva pôrodník-gynekológ vedúci pôrodu v súlade s odporúčaniami a štandardmi na prevenciu prenosu HIV z matky na dieťa.
69. Preventívny kurz antiretrovírusovej liečby počas pôrodu v pôrodnici sa vykonáva:
a) u rodiacej ženy s infekciou HIV;
b) s pozitívnym výsledkom rýchleho testovania ženy pri pôrode;
c) v prípade výskytu epidemiologických indikácií:
neschopnosť vykonať rýchle testovanie alebo včas získať výsledky štandardného testu na protilátky HIV u rodiacej ženy;
anamnéza parenterálneho užívania psychoaktívnych látok alebo sexuálneho kontaktu s partnerom s infekciou HIV počas súčasného tehotenstva;
s negatívnym výsledkom testu na infekciu HIV, ak od posledného parenterálneho užitia psychoaktívnych látok alebo sexuálneho kontaktu s partnerom infikovaným HIV uplynulo menej ako 12 týždňov.
70. Pôrodník-gynekológ prijme opatrenia, aby obdobie bez vody netrvalo dlhšie ako 4 hodiny.
71. Pri vedení pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami sa pošva ošetrí 0,25 % vodným roztokom chlórhexidínu pri prijatí k pôrodu (pri prvom vaginálnom vyšetrení), v prípade kolpitídy - pri každom ďalšom vaginálnom vyšetrení. Ak je bezvodý interval dlhší ako 4 hodiny, vagína sa ošetrí chlórhexidínom každé 2 hodiny.
72. Pri vedení pôrodu u ženy s HIV infekciou a živého plodu sa odporúča obmedziť postupy, ktoré zvyšujú riziko infekcie plodu: stimulácia pôrodu; pôrod; perineo(episio)tómia; amniotómia; aplikácia pôrodníckych klieští; vákuová extrakcia plodu. Tieto manipulácie sa vykonávajú len zo zdravotných dôvodov.
73. Plánovaný cisársky rez na prevenciu intrapartálnej infekcie dieťaťa HIV infekciou sa vykonáva (pri absencii kontraindikácií) pred začiatkom pôrodu a prasknutím plodovej vody, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich stavov:
a) koncentrácia HIV v krvi matky (vírusová záťaž) pred pôrodom (najskôr v 32. týždni tehotenstva) je vyššia alebo rovná 1 000 kopejok/ml;
b) vírusová záťaž matky pred pôrodom nie je známa;
c) antiretrovírusová chemoprofylaxia nebola vykonaná počas tehotenstva (alebo bola vykonaná v monoterapii alebo jej dĺžka bola kratšia ako 4 týždne) alebo nie je možné použiť antiretrovírusové lieky počas pôrodu.
74. Ak nie je možné vykonať chemoprofylaxiu počas pôrodu, cisársky rez môže byť samostatným preventívnym zákrokom, ktorý znižuje riziko nákazy dieťaťa HIV infekciou počas pôrodu, neodporúča sa však bezvodý interval dlhší ako 4 hodiny.
75. Konečné rozhodnutie o spôsobe pôrodu ženy s HIV infekciou robí pôrodník-gynekológ, ktorý vedie pôrod individuálne s prihliadnutím na stav rodičky a plodu, zvažujúci v konkrétnej situácii prínos zníženie rizika infekcie dieťaťa počas cisárskeho rezu s pravdepodobnosťou výskytu pooperačných komplikácií a znakov priebehu infekcie HIV.
76. Ihneď po narodení sa odoberie krv novorodencovi matke infikovanej HIV na testovanie na protilátky HIV pomocou vákuových systémov odberu krvi. Krv sa posiela do laboratória Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS, ktorá je súčasťou Ruskej federácie.
77. Antiretrovírusovú profylaxiu u novorodenca predpisuje a vykonáva neonatológ alebo pediater bez ohľadu na príjem (odmietnutie) antiretrovírusových liekov matkou počas tehotenstva a pôrodu.
78. Indikácie na predpisovanie antiretrovírusovej profylaxie novorodencovi narodenému matke s HIV infekciou, pozitívny výsledok rýchleho testovania na HIV protilátky počas pôrodu alebo neznámy HIV status v pôrodníckej nemocnici sú:
a) vek novorodenca nie je dlhší ako 72 hodín (3 dní) života bez dojčenia;
b) v prítomnosti dojčenia (bez ohľadu na jeho trvanie) - obdobie nie dlhšie ako 72 hodín (3 dni) od okamihu posledného dojčenia (s výhradou jeho následného zrušenia);
c) epidemiologické indikácie:
neznámy HIV status matky, ktorá užíva parenterálne psychoaktívne látky alebo má sexuálny kontakt s partnerom infikovaným HIV;
negatívny výsledok testu na HIV infekciu matky, ktorá v priebehu posledných 12 týždňov parenterálne užívala psychoaktívne látky alebo mala sexuálny kontakt s partnerom s HIV infekciou.
79. Novorodencovi sa poskytne hygienický kúpeľ s roztokom chlórhexidínu (50 ml 0,25 % roztoku chlórhexidínu na 10 litrov vody). Ak nie je možné použiť chlórhexidín, použije sa mydlový roztok.
80. Po prepustení z pôrodnice neonatológ alebo pediater prístupnou formou podrobne vysvetlí matke alebo osobám, ktoré sa budú o novorodenca starať, ďalší režim chemoterapie pre dieťa, podá antiretrovírusové lieky na pokračovanie antiretrovírusovej profylaxie. v súlade s odporúčaniami a normami.
Pri vykonávaní profylaktického kurzu antiretrovírusových liekov pomocou metód núdzovej profylaxie sú matka a dieťa prepustené z pôrodnice po absolvovaní profylaktického kurzu, to znamená najskôr 7 dní po narodení.
V pôrodníckej nemocnici sú ženy s HIV konzultované v otázke vzdania sa dojčenia a so súhlasom ženy sa prijímajú opatrenia na zastavenie laktácie.
81. Údaje o dieťati narodenom matke s infekciou HIV, antiretrovírusová profylaxia ženy počas pôrodu a novorodenca, spôsob pôrodu a výživy novorodenca sú uvedené (s kontingentným kódom) v zdravotnej dokumentácii matky a dieťaťa. a presunuté do Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej entity Ruskej federácie, ako aj na detskú kliniku, kde bude dieťa pozorované.