TTP je TMA spôsobená prítomnosťou autoprotilátok proti plazmatickej metaloproteináze ADAMTS 13, ktorá štiepi „nezvyčajne veľké“ multiméry von Willebrandovho faktora (ULvWF). Výrazne znížená aktivita ADAMTS 13 vedie k výskytu ULvWF v plazme, ktorý sa spája s glykoproteínmi na povrchu krvných doštičiek, čo vedie k ich agregácii. V dôsledku toho sa tvoria intravaskulárne krvné zrazeniny a konzumná trombocytopénia. V dôsledku porúch mikrocirkulácie vzniká hemolytická anémia a príznaky ischémie rôzne orgány, najčastejšie centrálny nervový systém. Klinické príznaky sa zvyčajne vyskytujú po pôsobení ďalšieho faktora, napríklad infekcie alebo tehotenstva.

KLINICKÝ OBRAZ A PRÍRODNÝ KURZ Začiatok ochorenia je náhly, najčastejšie u mladého, predtým chorého dospelého pacienta. Vyskytujú sa príznaky trombocytopénie hemoragická diatéza a hemolýza (anémia a žltačka), príznaky ischémie CNS (u ≈ 65 % pacientov; často benígne, ako amentácia a bolesť hlavy, prechodné fokálne príznaky[poruchy zraku a parestézia, afázia], menej často kŕče, mŕtvica, kóma), horúčka, bolesť brucha (často), menej často bolesť na hrudníku, zlyhanie obličiek.

Úmrtnosť u neliečených pacientov je 90 %. TTP sa môže opakovať, čo je bežnejšie u pacientov s v mladom veku s nízkou aktivitou ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Ďalšie výskumné metódy

1. Všeobecná analýza periférnej krvi: normocytárna anémia, erytroblasty a schistocyty v nátere, zvýšený počet retikulocytov, významná trombocytopénia.

2. Biochemický krvný test: zvýšená hladina voľného bilirubínu a aktivity LDH, znížená koncentrácia haptoglobínu; Niektorí pacienti majú príznaky dysfunkcie obličiek.

3. Vyšetrenie moču: proteinúria, hematúria a sadry v sedimente (u niektorých pacientov).

4. Štúdium systému zrážania krvi: príznaky DIC → (v 15 %, najmä v období zvýšenej hemolýzy alebo v prípade sepsy).

5. Ostatné: hladiny a aktivita ADAMTS-13 sú zvyčajne výrazne znížené (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Diagnostické kritériá Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe klinických nálezov. Postačuje potvrdenie MAGA (s prítomnosťou schizocytov) a trombocytopénie bez inej zjavnej príčiny. Užitočná je detekcia zníženej aktivity ADAMTS-13 a prítomnosti protilátok proti ADAMTS-13.

Diferenciálna diagnostika

Iné trombotické mikroangiopatie →vyššie, Evansov syndróm.

Začnite ihneď po predbežnej diagnóze TTP a odbere vzorky krvi pacienta na testovanie aktivity ADAMTS-13.

1.  Liečba prvej línie:

1) výmenná plazmaferéza v množstve 1–1,5 objemu plazmy za deň, kompenzuje deficit ADAMTS-13 a odstraňuje autoprotilátky anti-ADAMTS-13. Pri príprave na plazmaferézu podajte transfúziu FFP v dávke 30 ml/kg/deň. Pokračujte v liečbe, kým neurologické prejavy neustúpia, počet krvných doštičiek a aktivita LDH sa normalizujú. Po počte krvných doštičiek > 150 000/µl použite plazmaferézu ďalšie 2 dni.

2) GCS (v kombinácii s plazmaferézou) - prednizón 1 mg/kg/deň po ≥5 dní a pri absencii kompletnej remisie aj 3–4 týždne, alebo metylprednizolón 1 g/deň i.v.

3) rituximab - 375 mg/m2 IV 1 x/týždeň. do 4 týždňov zvážiť liečbu plazmaferézou a kortikosteroidmi, najmä u pacientov so závažným klinickým priebehom a/alebo bez rýchlej odpovede na liečbu.

2. Liečba rezistentných a opakujúcich sa chorôb:

1) hľadanie iných príčin MAHA a trombocytopénie (infekcie, lieky);

2) pokračovať alebo reštartovať výmennú plazmaferézu (v prípade rezistencie zvážte zvýšenie objemu vymenenej plazmy na 1,5 l/deň alebo vykonanie 2 procedúr počas dňa);

3) GCS - metylprednizolón 1 g/deň IV počas 3 dní;

4) rituximab - 375 mg/m2 IV 1 x/týždeň. do 4 týždňov;

5) u pacientov s rezistenciou na vyššie uvedené metódy zvážiť splenektómiu, imunosupresíva (cyklosporín, cyklofosfamid, vinkristín, mykofenolát mofetil), experimentálnu liečbu (bortezomib, acetylcysteín, kaplacizumab, rekombinovaný ADAMTS-13 a jeho variant, ktorý nereaguje na protilátky);

3. Prevencia relapsu:

1) rituximab - zvážiť u pacientov s TTP v anamnéze s pretrvávajúcou nízkou aktivitou ADAMTS-13;

2) splenektómia - zvážiť počas obdobia remisie po prvom relapse.

4. Udržiavacia terapia:

1) anémia → transfúzie EV;

2) Transfúzie TM len vtedy, keď životu nebezpečné krvácanie;

3) heparín v terapeutických dávkach je kontraindikovaný; môže zvážiť LMWH v profylaktických dávkach, ak počet krvných doštičiek > 50 000/µl.

, » Čo je trombotická trombocytopenická purpura?

Čo je trombotická trombocytopenická purpura?

         6495
Dátum vydania: 24. augusta 2011

    

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je zriedkavé ochorenie krvi. Spôsobuje tvorbu malých krvných ciev v celom tele. Krvné zrazeniny môžu spôsobiť vážne problémy ak blokujú krvné cievy a obmedzujú prietok krvi do mozgu, obličiek alebo srdca. Krvné zrazeniny sa tvoria, keď sa kúsky krvných buniek nazývané krvné doštičky zhlukujú. Krvné doštičky sa tvoria vo vašej krvi spolu s inými typmi krviniek. Lepia sa k sebe, aby utesnili malé rezy alebo poškodenia stien krvných ciev a tým zastavili krvácanie. Pri TTP bude v krvi menej krvných doštičiek. To môže spôsobiť krvácanie, predĺžené krvácanie z rezných rán a vnútorné krvácanie. Môže spôsobiť aj malé krvné zrazeniny s následným krvácaním do mozgu a obličiek. „Trombotický“ označuje krvné zrazeniny, ktoré sa tvoria. „Trombocytopenický“ znamená, že počet krvných doštičiek je pod normálnou hodnotou. „Purpura“ označuje fialové modriny spôsobené krvácaním pod kožou. Ak máte TTP, môžete mať aj krvácanie, ktoré má za následok malé červené alebo fialové škvrny na koži. Tieto škvrny môžu vyzerať ako vyrážka na tele. TTP môže tiež spôsobiť rýchle rozpadnutie červených krviniek. To vedie k - zriedkavá forma anémia. Anémia je stav, v ktorom krv človeka nemá dostatočné množstvočervených krviniek. Nedostatok aktivity enzýmu ADAMTS13 (typ proteínu v krvi) spôsobuje TTP. Gén ADAMTS13 riadi enzým, ktorý sa podieľa na zrážaní krvi. Enzým sa rozkladá na veľký proteín nazývaný von Willebrandov faktor, ktorý spolupracuje s krvnými doštičkami pri zrážaní krvi. Existujú dva hlavné typy TTP: zdedené a získané. Čo spôsobuje TTP, nie je známe, ale úlohu môže zohrávať niekoľko faktorov veľkú rolu. Tieto faktory môžu zahŕňať:

• Niektoré choroby a stavy, ako je tehotenstvo, infekcie a lupus
• Niektorí lekárske postupy, ako je operácia
• Niektoré lieky, ako je tiklopidín, klopidogrel, cyklosporín a estrogény
• Chinín, čo je látka, ktorá sa často nachádza v tonickej vode a potravinách

TTP je zriedkavé ochorenie. Ak sa okamžite nelieči, môže spôsobiť smrť alebo spôsobiť dlhodobé poškodenie, ako je poškodenie mozgu alebo mŕtvica. TTP zvyčajne prichádza náhle a trvá niekoľko dní alebo týždňov, ale môže trvať aj mesiac. Relapsy sa môžu vyskytnúť až u 60 percent ľudí, ktorí získajú TTP. Mnoho ľudí, ktorí zdedili TTP, má časté opakujúce sa ochorenia, ktoré je potrebné liečiť. Liečba TTP zahŕňa infúzie čerstvej zmrazenej plazmy. Tento postup výrazne zlepší výhľad na stav.

Typ hemoragickej diatézy, charakterizovaný nedostatkom červených krvných doštičiek - krvných doštičiek, najčastejšie spôsobený imunitných mechanizmov. Príznakmi trombocytopenickej purpury sú spontánne, mnohopočetné, polymorfné krvácania do kože a slizníc, ako aj krvácanie z nosa, ďasien, maternice a iné. Pri podozrení na trombocytopenickú purpuru sa hodnotia anamnestické a klinické údaje a ukazovatele všeobecná analýza krv, koagulogramy, ELISA, mikroskopia krvných náterov, punkcie kostnej drene. IN liečebné účely pacientom sú predpísané kortikosteroidy, hemostatické lieky, cytostatická terapia, vykoná sa splenektómia.

Väčšina hrozná komplikácia- krvácanie do mozgu sa vyvíja náhle a rýchlo postupuje, sprevádzané závratmi, bolesťami hlavy, vracaním, kŕčmi a neurologickými poruchami.

Diagnóza trombocytopenickej purpury

Diagnózu trombocytopenickej purpury stanovuje hematológ s prihliadnutím na anamnézu, charakteristiky priebehu a výsledky laboratórny výskum(klinický rozbor krvi a moču, koagulogram, ELISA, mikroskopia krvných náterov, punkcia kostnej drene).

Je indikovaná trombocytopenická purpura prudký pokles počet krvných doštičiek v krvi (9/l), predĺženie času krvácania (>30 min.), protrombínový čas a aPTT, zníženie stupňa alebo absencia retrakcie zrazeniny. Počet bielych krviniek je zvyčajne v normálnych hraniciach anémia sa vyskytuje pri významnej strate krvi. Vo vrchole hemoragickej krízy sa zisťujú pozitívne endotelové testy (štipnutie, turniket, prick). Krvný náter odhalí zvýšenie veľkosti a zníženie zrnitosti krvných doštičiek. V preparátoch červenej kostnej drene sa zisťuje normálny alebo zvýšený počet megakaryocytov, prítomnosť nezrelých foriem a šnurovanie krvných doštičiek v niekoľkých bodoch. Autoimunitný charakter purpury je potvrdený prítomnosťou protidoštičkových protilátok v krvi.

Trombocytopenická purpura sa odlišuje od aplastických alebo infiltračných procesov kostnej drene, akútnej leukémie, trombocytopatií, SLE, hemofílie, hemoragickej vaskulitídy, hypo- a dysfibrinogenémie, juvenilného maternicového krvácania.

Liečba a prognóza trombocytopenickej purpury

Pri trombocytopenickej purpure s izolovanou trombocytopéniou (krvné doštičky >50x109/l) bez hemoragického syndrómu sa liečba nevykonáva; pre stredne závažnú trombocytopéniu (30-50 x 10 9 /l) medikamentózna terapia indikované v prípadoch zvýšeného rizika krvácania (arteriálna hypertenzia, žalúdočné a dvanástnikové vredy). Ak je hladina krvných doštičiek 9/l, liečba sa vykonáva bez ďalších indikácií v nemocničnom prostredí.

Krvácanie sa zastaví podaním hemostatických liekov a lokálne sa aplikuje hemostatická špongia. Obsiahnuť imunitné reakcie a zníženie vaskulárnej permeability sa kortikosteroidy predpisujú v klesajúcej dávke; hyperimúnne globulíny. Pri veľkých krvných stratách sú možné transfúzie plazmy a umytých červených krviniek. Infúzie krvných doštičiek nie sú indikované pri trombocytopenickej purpure.

U pacientov s chronickou formou s recidívami ťažkého krvácania a krvácania do životne dôležitých orgánov sa vykonáva splenektómia. Je možné predpísať imunosupresíva (cytostatiká). Ak je to potrebné, liečba trombocytopenickej purpury sa má kombinovať s liečbou základného ochorenia.

Vo väčšine prípadov je prognóza trombocytopenickej purpury veľmi priaznivá, úplné zotavenie je možné v 75% prípadov (u detí - 90%). Komplikácie (napríklad hemoragická mŕtvica) sú pozorované v akútne štádium, čím vzniká riziko smrteľný výsledok. Trombocytopenická purpura si vyžaduje neustále sledovanie hematológom, lieky ovplyvňujúce agregačné vlastnosti krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, kofeín, barbituráty), potravinové alergény sú vylúčené, opatrnosť pri očkovaní detí a obmedzená insolácia.

Trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndróm sú akútne fulminantné ochorenia charakterizované rozvojom trombocytopénie a mikroangiopatickej hemolytickej anémie. Medzi ďalšie prejavy patrí horúčka, poruchy vedomia a zlyhanie obličiek. Diagnóza vyžaduje prítomnosť charakteristiky laboratórne abnormality vrátane Coombs-negatívnej hemolytickej anémie. Liečba pozostáva z výmeny plazmy.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) a hemolyticko-uremický syndróm (HUS) zahŕňajú deštrukciu krvných doštičiek, ktorá nie je spôsobená imunitnými mechanizmami. Voľné fibrínové vlákna sú uložené vo viacerých malé plavidlá, čo vedie k poškodeniu krvných doštičiek a červených krviniek. Krvné doštičky sú tiež zničené v malých krvných zrazeninách. V mnohých orgánoch vznikajú mäkké trombocyto-fibrínové tromby (bez granulocytárnej infiltrácie cievnej steny, charakteristické pre vaskulitídu), lokalizované najmä v arteriokapilárnych spojeniach, označované ako mikroangiopatie. TTP a HUS sa líšia len stupňom vývoja zlyhanie obličiek. Diagnóza a liečba sú u dospelých rovnaké. Preto u dospelých môžu byť TTP a HUS zoskupené.

Príčinou THP a HUS môžu byť nasledujúce patologické stavy: vrodený a získaný nedostatok plazmatického enzýmu ADAMTS13, ktorý štiepi von Willebrandov faktor (VWF), a tým eliminuje abnormálne veľké multiméry von Willebrandovho faktora (VWF), ktoré spôsobujú zrazeniny krvných doštičiek; hemoragická kolitída spôsobená aktivitou baktérií, ktoré produkujú Shiga toxín (napr. Escherichia coli 0157: H7 a kmene Shigella dysenteriae); tehotenstvo (tento stav je často ťažké odlíšiť od ťažkej preeklampsie alebo eklampsie) a niektoré lieky (ako je chinín, cyklosporín, mitomycín C). Mnohé prípady sú idiopatické.

Kód ICD-10

D69.6 Nešpecifikovaná trombocytopénia

Symptómy trombotickej trombocytopenickej purpury a hemolyticko-uremického syndrómu

V mnohých orgánoch vzniká horúčka a ischémia rôznej závažnosti. Tieto prejavy zahŕňajú zmätenosť alebo kómu, bolesti brucha a arytmie spôsobené poškodením myokardu. Rôzne klinické syndrómy sú podobné, až na detské epidemické ochorenia (typické pre HUS) spojené s enterohemoragickým kmeňom E. coli 0157 a baktériami produkujúcimi Shiga toxín, častejšími renálnymi komplikáciami a spontánnym vymiznutím.

ITP a HUS sú podozrivé u pacientov s charakteristické príznaky trombocytopénia a anémia. Pacienti sa vyšetrujú analýzou moču, periférnym krvným náterom, počtom retikulocytov, sérovou LDH, renálnou funkciou, sérovým bilirubínom (priamym a nepriamym) a Coombsovým testom. Diagnózu potvrdzuje prítomnosť trombocytopénie, anémie s prítomnosťou fragmentov červených krviniek v krvnom nátere (erytrocyty trojuholníkový tvar a deformované červené krvinky, čo je charakteristické pre mikroangiopatickú hemolýzu); dôkaz hemolýzy (zníženie hladiny hemoglobínu, polychromázia, zvýšenie počtu retikulocytov, zvýšenie sérovej LDH); negatívny priamy Coombsov test. Pre predpokladanú diagnózu postačuje prítomnosť nevysvetliteľnej trombocytopénie a mikroangiopatickej hemolytickej anémie. Hoci príčina (napr. citlivosť na chinín) alebo vzťah (napr. tehotenstvo) sú u niektorých pacientov jasné, u väčšiny pacientov sa ITP-HUS vyskytuje spontánne bez zjavnej príčiny. IPT-HUS sa často nedá odlíšiť ani pri biopsii od syndrómov, ktoré spôsobujú identické trombotické mikroangiopatie (napr. preeklampsia, sklerodermia, rýchlo progresívna hypertenzia, akútne odmietnutie obličkového aloštepu).

Prognóza a liečba trombotickej trombocytopenickej purpury a hemolyticko-uremického syndrómu

Epidemický HUS u detí spojený s enterohemoragickou infekciou zvyčajne spontánne ustúpi a je liečený symptomatická terapia a nevyžaduje plazmaferézu. V iných prípadoch je ITP-HUS takmer vždy smrteľný, ak sa nelieči. Plazmaferéza je účinná u takmer 85 % pacientov. Plazmaferéza sa vykonáva denne, kým nezmiznú príznaky aktivity ochorenia, čo môže byť niekoľko dní až niekoľko týždňov. Môžu sa použiť aj glukokortikoidy a protidoštičkové látky (napr. aspirín), ale ich účinnosť je otázna. U mnohých pacientov sa typicky vyskytla jedna epizóda ITP-HUS. K recidívam však môže dôjsť aj po rokoch a pri podozrení na recidívu by pacienti mali čo najskôr absolvovať všetky potrebné vyšetrenia.