Princípy diagnostiky a liečby syndrómu traumatického šoku. Traumatický šok - príčiny a štádiá. Algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti pri zraneniach a traumatických šokoch. Protišokové opatrenia vo fázach lekárskej evakuácie

Jednou z najzávažnejších komplikácií masívnych zranení je traumatický šok. Vplyvom mnohých faktorov, medzi ktorými je vedúce miesto zaujaté znížením objemu cirkulujúcej krvi, sa v tele zvyšujú zmeny, ktoré bez pomoci rýchlo vedú k smrti obete.

Príčiny traumatického šoku

Donedávna dokonca aj zdravotnícki pracovníci používali termín „bolestivý šok“. Jeho existencia bola spojená s mylnou teóriou, že hlavným „spúšťačom“ choroby bola silná bolesť. Boli dokonca vykonané štúdie, ktoré údajne dokazujú túto hypotézu ako správnu.

Teória „bolesti“ však nevysvetlila nedostatok šoku u rodiacich žien (čitatelia môžu farbisto rozprávať o extrémnej bolesti pri pôrode) ani schopnosť človeka počas vojny bojovať aj po ťažkom zranení. Preto bola na prvom mieste predložená teória hypovolémie. Podľa nej je hlavnou príčinou rozvoja traumatického šoku akútna masívna strata krvnej plazmy v dôsledku:

  • zlomeniny;
  • rozsiahle poranenia mäkkých tkanív;
  • popáleniny;
  • omrzliny;
  • prasknutia vnútorných orgánov atď.

Telo zároveň mobilizuje absolútne všetky svoje sily, aby zachránilo hlavné orgány – srdce, mozog, obličky, pľúca. V dôsledku kaskády neurohumorálnych reakcií sa všetky periférne cievy zúžia a takmer všetka dostupná krv smeruje do týchto orgánov. To sa dosahuje predovšetkým tvorbou katecholamínov – adrenalínu a norepinefrínu, ako aj hormónov kôry nadobličiek.

Pri záchrane „veliteľov“ však telo začne strácať „obyčajných bojovníkov“. Bunky periférnych tkanív (koža, svaly, vnútorné orgány) trpia kyslíkovým hladom a prechádzajú na bezkyslíkový typ metabolizmu, pri ktorom sa v nich hromadí kyselina mliečna a iné škodlivé produkty rozkladu. Tieto toxíny otravujú telo, prispievajú k zhoršeniu metabolizmu a zhoršujú priebeh šoku.

Na rozdiel od hemoragického šoku zohráva pri traumatickom šoku významnú úlohu aj zložka bolesti. V dôsledku silných signálov z nervových receptorov telo reaguje nadmerne, v dôsledku čoho je traumatický šok závažnejší ako hemoragický šok.

Klinický obraz traumatického šoku

Existuje klinická klasifikácia traumatického šoku na základe veľkosti poklesu krvného tlaku, pulzovej frekvencie, stavu vedomia a laboratórnych údajov. Zaujíma však predovšetkým lekárov, ktorí sa na základe nej rozhodujú o liečebných metódach.

Pre nás je dôležitejšia iná klasifikácia, veľmi jednoduchá. Podľa nej je traumatický šok rozdelený do dvoch fáz:

  1. Erektilná, pri ktorej je človek pod vplyvom „konských“ dávok stresových hormónov. V tejto fáze je pacient vzrušený, ponáhľa sa, snaží sa niekam utiecť. V dôsledku masívneho uvoľňovania katecholamínov môže byť krvný tlak normálny aj pri ťažkej strate krvi, ale bledosť kože a slizníc je zaznamenaná v dôsledku spazmu malých ciev a tachykardia, ktorá kompenzuje nedostatok tekutiny v krvnom obehu.
  2. Torpidná fáza nastáva pomerne rýchlo a čím rýchlejšie, tým vyšší je stupeň straty tekutín. V tejto fáze sa človek stáva inhibovaným a letargickým. Krvný tlak začína klesať, pulz sa ešte viac zrýchľuje, dýchanie sa tiež stáva častejšie, zastavuje sa tvorba moču, objavuje sa studený pot - hrozivý príznak kritického prekrvenia tkanív.

Pri absencii lekárskej starostlivosti alebo jej včasnom a nekvalitnom poskytovaní sa situácia rýchlo zhoršuje, šok prechádza do terminálneho stavu, ktorý takmer vždy končí smrťou pacienta v dôsledku vážneho narušenia hemostázy, prerušenia výživy a kyslíka. zásobovanie buniek životne dôležitých orgánov a hromadenie produktov rozpadu tkaniva.

Prvá pomoc pri traumatickom šoku

Bez prikrášlenia môžeme povedať, že každá minúta omeškania pri pomoci človeku v šoku mu uberie desať rokov života: toto slovné spojenie celkom presne odráža kritickosť situácie.

Traumatický šok je stav, ktorý sa takmer nikdy nevyskytuje v nemocničnom prostredí, kde sú k dispozícii všetci potrební špecialisti, prístroje a lieky, kde má človek najväčšiu šancu na prežitie. Obeť sa zvyčajne zraní na ceste, pri páde z výšky, pri výbuchoch počas vojny a mieru alebo doma. Preto by mu núdzovú pomoc v prípade traumatického šoku mal poskytnúť ten, kto ho objavil.

Po prvé, každá obeť pri nehode alebo páde z výšky by sa mala považovať za osobu so zlomeninou chrbtice. Nemalo by sa dvíhať, hýbať a dokonca ani triasť – to môže zhoršiť priebeh šoku a prípadné posunutie stavcov človeka určite zneschopní, aj keď to prežije.

Prvým krokom v lekárskej starostlivosti je zastavenie krvácania. Na tento účel v „poľných“ podmienkach môžete použiť akúkoľvek čistú handru (samozrejme je vhodné použiť sterilné obväzy!), ktorým zranenú končatinu pevne obviažete alebo skrútite do klbka ranu. V niektorých prípadoch je potrebné použiť hemostatický turniket. Zastavenie krvácania vypne hlavnú príčinu šoku a poskytne krátky, ale cenný čas na poskytnutie inej pomoci a zavolanie sanitky.

Poskytovanie dýchania je ďalšou dôležitou úlohou. Je potrebné oslobodiť ústnu dutinu od cudzích telies a zabrániť ich vstupu v budúcnosti.

V ďalšom štádiu sa úľava od bolesti vykonáva akýmkoľvek analgetikom, najlepšie silnejším a najlepšie v injekčnej forme. Tabletku by ste nemali podávať osobe v bezvedomí – nebude ju môcť prehltnúť, ale môže sa ňou udusiť. Je lepšie neanestetizovať vôbec, najmä preto, že pacient v bezvedomí už necíti bolesť.

Zabezpečenie imobilizácie (úplnej imobility) postihnutých končatín je integrálnou etapou prvej pomoci. Vďaka nemu sa znižuje intenzita bolesti a zvyšuje sa tým aj šanca obete na prežitie. Imobilizácia sa vykonáva pomocou akýchkoľvek dostupných prostriedkov - palice, dosky, dokonca aj lesklé časopisy zvinuté do trubice.

  • spája systém na intravenóznu infúziu roztokov na náhradu krvi;
  • používa lieky, ktoré zvyšujú krvný tlak;
  • podáva silné lieky proti bolesti vrátane narkotík;
  • zabezpečuje inhaláciu kyslíka a v prípade potreby umelú ventiláciu.

Dôležité: po poskytnutí prvej pomoci a stabilizácii životných funkcií (a až po stabilizácii!) je postihnutý okamžite prevezený do najbližšej nemocnice. Ak sa pokúsite prepraviť osobu s nestabilným krvným tlakom a pulzom, s nenahradenou stratou krvi, takmer určite zomrie. Preto sa sanitka nehýbe okamžite, nech to okolie od lekárov vyžaduje..

V nemocnici pokračujú komplexné protišokové opatrenia, chirurgovia vykonajú definitívne zastavenie krvácania (pri poraneniach vnútorných orgánov je nutná operácia), nakoniec stabilizujú tlak, pulz a dýchanie, zavádzajú glukokortikoidné hormóny podporujúce kontraktilitu myokardu, eliminujú cievne kŕče a zlepšujú tkanivové dýchanie.

Hlavným kritériom pre zotavenie zo šoku je obnovenie funkcie obličiek, ktoré začnú produkovať moč. Tento príznak sa môže objaviť ešte pred normalizáciou krvného tlaku. V tejto chvíli môžeme povedať, že kríza pominula, aj keď dlhodobé komplikácie stále ohrozujú život pacienta.

Komplikácie traumatického šoku

V šoku je jedným z hlavných mechanizmov, ktoré zhoršujú jeho priebeh, tvorba trombu. Počas straty krvi telo aktivuje všetky svoje ochranné systémy a často začnú pracovať nielen v mieste poranenia, ale aj vo veľmi vzdialených orgánoch. Obzvlášť závažné komplikácie sa v dôsledku toho vyvíjajú v pľúcach, kde sa môžu vyskytnúť nasledovné:

  • tromboembolizmus (zablokovanie vetiev pľúcnej tepny);
  • syndróm akútnej respiračnej tiesne (vylúčenie pľúcneho tkaniva z výmeny plynov) je smrteľná komplikácia s 90% úmrtnosťou;
  • fokálna pneumónia;
  • pľúcny edém, takmer vždy končiaci smutne.

Relatívne dlhá existencia telesných tkanív v podmienkach kyslíkového hladovania môže viesť k rozvoju mikroohnísk nekrózy, ktoré sa stávajú priaznivým prostredím pre infekciu. Najčastejšou komplikáciou traumatického šoku sú infekčné a zápalové ochorenia takmer akéhokoľvek orgánu – sleziny, pečene, obličiek, čriev, podkožného tuku, svalov atď.

Traumatický šok je mimoriadne závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou a takmer všetko závisí od včasnosti liečby. Znalosť jeho hlavných príznakov a metód prvej pomoci umožní človeku vyhnúť sa smrti av mnohých prípadoch zabrániť rozvoju komplikácií.

Traumatický šok - reakcia organizmu na vážne mechanické poškodenie sprevádzané narušením všetkých funkcií v tele.

Epidemiológia.

Frekvencia traumatického šoku u zranených v moderných bojových podmienkach sa zvyšuje a dosahuje 25%. Šok s viacnásobnými a kombinovanými zraneniami sa vyskytuje u 11 – 86 % obetí, čo v priemere predstavuje 25 – 30 % všetkých nehôd. Etiológia. Najčastejšie príčiny traumatického šoku: - poškodenie panvy, hrudníka, dolných končatín; - poškodenie vnútorných orgánov; - otvorené poranenia s rozsiahlym rozdrvením mäkkých tkanív pri odtrhnutí končatín. Šok môže nastať pri rôznej kombinácii poranení a dokonca aj pri viacerých ťažkých pomliaždeninách tela.

Patogenéza.

V dôsledku ťažkej rany alebo traumy sa u zraneného vyvinie jedno alebo niekoľko (v prípade viacnásobných alebo kombinovaných poranení) ložísk poškodenia tkaniva alebo orgánu. V tomto prípade sú poškodené cievy rôznych veľkostí - dochádza k krvácaniu , dochádza k podráždeniu veľkého receptorového poľa - dochádza k masívnemu aferentnému pôsobeniu na centrálny nervový systém, poškodzuje sa viac-menej rozsiahly objem tkaniva, produkty ich rozpadu sa vstrebávajú do krvi - vzniká endotoxikóza.

Pri poškodení životne dôležitých orgánov dochádza k narušeniu zodpovedajúcich životných funkcií: poškodenie srdca je sprevádzané znížením kontraktilnej funkcie myokardu; poškodenie pľúc - znížený objem pľúcnej ventilácie; poškodenie hltana, hrtana, priedušnice - asfyxia.

V dôsledku pôsobenia týchto patogenetických faktorov na rozsiahly aferentný receptorový aparát a priamo na orgány a tkanivá sa spúšťa nešpecifický adaptačný program ochrany organizmu. Dôsledkom toho je uvoľňovanie adaptačných hormónov do krvi: actg, kortizol, adrenalín, norepinefrín.

Vzniká generalizovaný kŕč kapacitných ciev (žil), zabezpečujúci uvoľnenie krvných rezerv z depa – až 20 % z celkového objemu krvi; generalizovaný spazmus arteriol vedie k centralizácii krvného obehu a podporuje spontánne zastavenie krvácania; tachykardia zabezpečuje udržanie správneho objemu krvného obehu. Ak závažnosť poranenia a objem straty krvi presahujú ochranné schopnosti tela a lekárska starostlivosť je oneskorená, vzniká hypotenzia a hypoperfúzia tkaniva , čo sú klinické a patogenetické charakteristiky traumatického šoku III. stupňa.

Mechanizmus vzniku traumatického šoku je teda monoetiologický (trauma), ale polypatogenetický (krvácanie, endotoxémia, poškodenie životne dôležitých orgánov, aferentné účinky na centrálny nervový systém), na rozdiel od hemoragického šoku (napríklad pri bodných ranách s poškodením do veľkých ciev), kde existuje iba jeden patogenetický faktor - akútna strata krvi.

Diagnostika a klasifikácia traumatického šoku.

Počas traumatického šoku existujú dve fázy: erektilná a torpidná.

  • Erektilná fáza relatívne krátke. Jeho trvanie sa pohybuje od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. Pacient je pri vedomí a nepokojný. Zaznamenáva sa excitácia motora a reči. Kritika posudzovania vlastného stavu je porušená. Bledý. Zreničky sú normálnej veľkosti, reakcia na svetlo je živá. Pulz je kvalitný a rýchly. Krvný tlak je v medziach normy. Zvýšená citlivosť na bolesť a tonus kostrového svalstva.
  • Torpidná fáza Šok je charakterizovaný inhibíciou životných funkcií tela a v závislosti od závažnosti priebehu je rozdelený do troch stupňov:

— šok 1. stupňa. Vedomie je zachované, je zaznamenaná mierna inhibícia a pomalosť reakcie. Reakcia na bolesť je oslabená. Koža je bledá, akrocyanóza. Kvalitný pulz, 90-100 za minútu, systolický tlak 100-90 mmHg. Mierna tachypnoe. Tonus kostrového svalstva je znížený. Diuréza nie je narušená.

— šok 2. stupňa. Klinický obraz je podobný šoku I. stupňa, ale je charakterizovaný výraznejšou depresiou vedomia, zníženou citlivosťou na bolesť a svalovým tonusom a významnými hemodynamickými poruchami. Pulz slabého plnenia a napätia - 110-120 za minútu, maximálny krvný tlak 90-70 mm Hg.

— šok tretieho stupňa. Vedomie je zatemnené, pacient je prudko inhibovaný, reakcia na vonkajšie podnety je výrazne oslabená. Koža je svetlošedá, s modrastým odtieňom. Pulz je slabý a napätý, 130 za minútu alebo viac. Systolický krvný tlak 70 mm Hg. A nižšie. Dýchanie je plytké a časté. Zaznamenáva sa svalová hypotónia, hyporeflexia, znížená diuréza až anúria. Veľkú diagnostickú úlohu pri určovaní stupňa šoku zohráva index algover: pomer srdcovej frekvencie k úrovni systolického krvného tlaku. Pomocou nej môžete približne určiť stupeň šoku a množstvo straty krvi (tabuľka 3).

Index šoku

Včasným odstránením príčin, ktoré podporujú a prehlbujú traumatický šok, sa bráni obnove vitálnych funkcií organizmu a šok III. stupňa sa môže rozvinúť do terminálneho stavu, čo je extrémny stupeň útlmu vitálnych funkcií, vedúci ku klinickej smrti.

Zásady lekárskej starostlivosti:

- neodkladný charakter lekárskej starostlivosti pri traumatickom šoku z dôvodu hrozby nezvratných následkov kritických porúch vitálnych funkcií a predovšetkým porúch krvného obehu, hlbokej hypoxie.

— uskutočniteľnosť diferencovaného prístupu pri ošetrovaní ranených v stave traumatického šoku. So šokom by sa nemalo zaobchádzať ako s
nejde o „typický proces“ alebo „špecifickú patofyziologickú reakciu“. Protišoková starostlivosť sa poskytuje konkrétnemu zranenému s nebezpečnými životnými poruchami, ktoré sú založené na ťažkej traume („morfologický substrát“ šoku) a spravidla na akútnej strate krvi. Ťažké poruchy krvného obehu, dýchania a iných životných funkcií sú spôsobené ťažkým morfologickým poškodením životne dôležitých orgánov a systémov tela. Pri ťažkých zraneniach nadobúda táto poloha axiómu a nasmeruje lekára k urgentnému hľadaniu konkrétnej príčiny traumatického šoku. Chirurgická starostlivosť o šok je účinná len pri rýchlej a presnej diagnostike miesta, charakteru a závažnosti poškodenia.

— hlavný význam a naliehavý charakter chirurgickej liečby s traumatickým šokom. Protišokovú starostlivosť poskytuje súčasne anesteziológ-resuscitátor a chirurg. Účinné pôsobenie prvého určuje rýchlu obnovu a udržanie priechodnosti dýchacích ciest, výmenu plynov vo všeobecnosti, začatie infúznej terapie, úľavu od bolesti, medikamentóznu podporu srdcovej činnosti a ďalšie funkcie. Patogenetický význam má však urgentná chirurgická liečba, ktorá eliminuje príčinu traumatického šoku - zastavenie krvácania, odstránenie napätia alebo otvoreného pneumotoraxu, odstránenie srdcovej tamponády atď.

Moderná taktika aktívnej chirurgickej liečby vážne zraneného človeka teda zaujíma ústredné miesto v programe protišokových opatrení a nenecháva priestor pre zastaranú tézu – „najprv sa dostať zo šoku, potom operovať“. Tento prístup bol založený na mylných predstavách o traumatickom šoku ako o čisto funkčnom procese s prevládajúcou lokalizáciou v centrálnom nervovom systéme.

Protišokové opatrenia vo fázach lekárskej evakuácie.

Prvá a predlekárska pomoc zahŕňa:

  • Na zastavenie vonkajšieho krvácania pomocou dočasných metód aplikujte aseptické obväzy na rany.
  • Injekcia analgetík pomocou injekčných striekačiek.
  • Imobilizácia zlomenín a rozsiahlych zranení transportnými pneumatikami.
  • Odstránenie mechanickej asfyxie (uvoľnenie horných dýchacích ciest, aplikácia okluzívneho obväzu pri otvorenom pneumotoraxe).
  • Včasné začatie infúzií náhrady krvi pomocou jednorazových plastových infúznych systémov v teréne.
  • Prednostne starostlivý transport ranených do ďalšej fázy.

Prvá lekárska pomoc.

Zraneného v stave traumatického šoku treba najskôr poslať do šatne.

Protišoková starostlivosť by sa mala obmedziť na nevyhnutné minimálne núdzové opatrenia, aby sa neoddialila evakuácia do zdravotníckeho zariadenia, kde je možné poskytnúť chirurgickú a resuscitačnú starostlivosť. Malo by byť zrejmé, že účelom týchto opatrení nie je zotaviť sa zo šoku (čo je v zdravotnom stave nemožné), ale stabilizovať stav ranených pre ďalšiu prioritnú evakuáciu.

V šatni sa zisťujú príčiny vážneho stavu ranených a prijímajú sa opatrenia na ich odstránenie. Pri akútnych problémoch s dýchaním — Odstráni sa asfyxia, obnoví sa vonkajšie dýchanie, pri otvorenom pneumotoraxe sa utesní pleurálna dutina, pri tenznom pneumotoraxe sa drénuje pleurálna dutina a vdychuje sa kyslík. V prípade vonkajšieho krvácania sa dočasne zastaví a v prítomnosti hemostatického turniketu sa turniket kontroluje.

Uskutoční sa intravenózna infúzia 800-1200 ml kryštaloidného roztoku (mafusol, laktasol, 0,9% roztok chloridu sodného atď.) a v prípade masívnej straty krvi (2 litre alebo viac) ďalšia infúzia koloidu roztok (polyglucín a pod.) sa odporúča v objeme 400 - 800 ml. Infúzia pokračuje súbežne s vykonávaním lekárskych opatrení a dokonca aj pri následnej evakuácii.

Povinným opatrením prvej pomoci proti šoku je úľava od bolesti. Všetkým raneným s traumatickým šokom sa podávajú narkotické analgetiká. Najlepšou metódou úľavy od bolesti je však novokainová blokáda. Imobilizácia transportu je monitorovaná. V prípade vnútorného krvácania je hlavnou úlohou prvej lekárskej pomoci zorganizovať okamžitú evakuáciu raneného do štádia poskytnutia kvalifikovanej alebo špecializovanej zdravotnej starostlivosti, kde sa podrobí urgentnému chirurgickému zákroku na odstránenie zdroja krvácania.

Kvalifikovaná a špecializovaná pomoc.

Zraneného s príznakmi šoku treba najskôr odoslať na operačnú sálu k operáciám z urgentných indikácií (asfyxia, tamponáda srdca, tenzný alebo otvorený pneumotorax, pokračujúce vnútorné krvácanie a pod.) alebo na oddelenie intenzívnej starostlivosti pre ranených – v r. absencia indikácií pre núdzovú operáciu (na odstránenie porúch vitálnych funkcií, príprava na núdzovú operáciu alebo evakuáciu).

U zranených ľudí vyžadujúcich urgentné operácie by sa protišoková terapia mala začať na pohotovosti a pokračovať pod vedením anesteziológa-resuscitátora súčasne s chirurgickým zákrokom. Následne po operácii je na jednotke intenzívnej starostlivosti ukončená protišoková terapia. Priemerný čas na zotavenie zranenej osoby zo stavu šoku vo vojne je 8-12 hodín. V štádiu špecializovanej starostlivosti, po zotavení zo šoku, sa raneným s dobou liečenia nepresahujúcou 60 dní poskytne kompletná liečba. Zvyšných zranených evakuujú do zadných nemocníc.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Iné včasné komplikácie traumy (T79.8), Nešpecifikované včasné komplikácie traumy (T79.9), Traumatický šok (T79.4)

Urgentná medicína

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotnej starostlivosti
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 23. júna 2016
Protokol č.5


Traumatický šok- akútne sa rozvíjajúci a život ohrozujúci stav, ktorý vzniká v dôsledku vystavenia ťažkým mechanickým traumám na tele.
Traumatický šok- ide o prvé štádium ťažkej formy akútneho obdobia traumatického ochorenia so zvláštnou neuroreflexnou a cievnou reakciou organizmu, ktorá vedie k hlbokým poruchám krvného obehu, dýchania, metabolizmu a funkcií žliaz s vnútornou sekréciou .

Kódy ICD-10



Dátum vývoja/revízie protokolu: 2007/2016.

Používatelia protokolu: lekári všetkých odborností, ošetrovateľský personál.

Stupnica úrovne dôkazov (tabuľka 1):


A Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti, alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
S Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+).
Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D Séria prípadov alebo nekontrolovaná štúdia alebo znalecký posudok.

Klasifikácia


Klasifikácia

Podľa priebehu traumatického šoku:
Primárne - vyvíja sa v okamihu alebo bezprostredne po zranení;
· sekundárne – vyvíja sa oneskorene, často niekoľko hodín po úraze.

Klasifikácia závažnosti traumatického šoku podľa Keitha(tabuľka 2):

stupňa
gravitácia
šok 		úroveň
systola
TK mm. rt. čl. 		Frekvencia
pulz
za 1 min 		Index
Allgower* 		Objem
strata krvi
(príkladný)
Ja ľahko 100-90 80-90 0,8 1 liter
II st. gravitácia 85-75 90-110 0,9-1,2 1-1,5 litra
III ťažké 70 alebo menej 120 alebo viac 1.3 alebo viac 2 alebo viac

*Určenie šokového indexu môže byť nesprávne, ak je systolický krvný tlak nižší ako 50 mm. rt. Art., s ťažkým traumatickým poranením mozgu sprevádzaným bradykardiou, s poruchami srdcového rytmu, u osôb so zvýšenou hladinou „pracovného krvného tlaku“. V týchto situáciách je vhodné spoliehať sa nielen na úroveň systolického krvného tlaku, ale aj na objem traumatických poranení.

Etapy traumatického šoku:
· kompenzovaný – sú prítomné všetky známky šoku, pri dostatočnej hladine krvného tlaku je telo schopné bojovať;
· dekompenzovaný - sú prítomné všetky príznaky šoku a hypotenzia je výrazná;
· refraktérny šok – celá terapia je neúspešná.

Rizikové faktory:
· rýchla strata krvi;
· prepracovanosť;
· ochladzovanie alebo prehrievanie;
· pôst;
· opakované zranenia (preprava);
· kombinované zranenia so vzájomným zhoršením.

Vo vývoji traumatického šoku existujú dve fázy:
· erektilná fáza;
· torpídna fáza.

Klasifikácia traumatického šoku u detí (podľa G. K. Bairova):

Som mierny šok: pozorované pri poraneniach muskuloskeletálneho systému, tupých poraneniach brucha. Niekoľko hodín po poranení si obeť vytrvalo zachováva klinický obraz šoku v štádiu centralizácie krvného obehu. Účinok terapie sa dostaví do 2 hodín.
POLIKLINIKA: psychomotorická agitácia alebo inhibícia, systolický krvný tlak v normálnom rozmedzí pre túto vekovú skupinu, intenzívny pulz, tachykardia, znížený pulzný tlak, bledá pokožka, sú studené na dotyk, cyanotický odtieň slizníc a nechtov. Zníženie objemu cirkulujúcej krvi o 25%. Respiračná alkalóza, metabolická acidóza;

II stredne ťažké: rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív s výrazným rozdrvením, poškodenie panvových kostí, traumatická amputácia, zlomeniny rebier, pomliaždenie pľúc, izolované poškodenie brušných orgánov. Po určitom čase od okamihu poranenia nastáva prechod zo štádia centralizácie krvného obehu do prechodného štádia. Po terapii sa účinok pozoruje do 2 hodín, ale je možné vlnovité zhoršenie stavu.
POLIKLINIKA: letargia, znížený systolický tlak, pulz nad 150% vekovej normy, slabá náplň. Dýchavičnosť, bledosť kože, zníženie objemu cirkulujúcej krvi o 35-45%;

III ťažké: mnohopočetné poranenia hrudníka a panvy, traumatická amputácia, krvácanie z veľkých ciev. Do 1 hodiny po poranení sa vyvinie decentralizácia krvného obehu. Účinok terapie sa dostaví po 2 hodinách alebo sa nedostaví vôbec.
POLIKLINIKA: letargia. Systolický krvný tlak je o 60% nižší ako veková norma. Tachykardia, vláknitý pulz. Pokožka má svetlo kyanotickú farbu. Dýchanie je plytké a časté. Zníženie objemu cirkulujúcej krvi o 45 % normálnej hodnoty. Krvácajúce tkanivo. anúria;

jaVterminál: znaky predterminálnych (agonálnych) a terminálnych stavov.


Diagnostika (ambulancia)


AMBULANCIA DIAGNOSTIKA

Diagnostické kritériá

Sťažnosti:
bolesť v oblasti dopadu traumatického činidla;
· závraty;
stmavnutie očí;
· tlkot srdca;
· nevoľnosť;
· suché ústa.

Anamnéza: mechanické poškodenie, ktoré viedlo k traumatickému šoku.

Fyzikálne vyšetrenie:
· zhodnotenie celkového stavu pacienta: Celkový stav pacienta sa spravidla pohybuje od stredne ťažkého až po extrémne závažný. Silná bolesť často vedie k traumatickému šoku. Pacienti sú nepokojní. Niekedy dochádza k poruche vedomia až po kómu. Psychika je inhibovaná, s prechodom do depresie;
· vzhľad pacienta: bledá alebo svetlosivá tvár, akrocyanóza, studený lepkavý pot, studené končatiny, znížená teplota;
· vyšetrenie stavu kardiovaskulárneho systému: častý slabý pulz, znížený arteriálny a venózny tlak, kolabované safény;
· vyšetrenie dýchacieho systému: zvýšené a oslabené dýchanie;
· vyšetrenie stavu brušných orgánov: charakteristické znaky v prítomnosti poškodenia vnútorných orgánov brucha a retroperitoneálneho priestoru;
· vyšetrenie stavu pohybového aparátu: charakteristická je prítomnosť poškodenia kostného rámu (zlomenina panvových kostí, zlomeniny tubulárnych kostí, avulzie a pomliaždenia distálnej časti jednej končatiny, mnohopočetné zlomeniny rebier a pod. .).

Laboratórny výskum: Nie

Meranie krvného tlaku – zníženie krvného tlaku.

Diagnostický algoritmus

Diagnostika (nemocnica)


DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI STANOVISKA

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice:
Sťažnosti a anamnéza: pozri ambulantnú úroveň.
Fyzikálne vyšetrenie: pozri ambulantnú úroveň.

Laboratórny výskum:
· všeobecný krvný test (ak sú príznaky krvácania, je možná anémia (zníženie hemoglobínu, červených krviniek);
· všeobecný rozbor moču (nemusia nastať žiadne zmeny);
· biochemický krvný test (možno zvýšené transaminázy a C-reaktívny proteín. Trauma brucha je charakterizovaná zvýšeným bilirubínom a amylázou);
· krvné plyny (zmeny sú možné, ak je narušená funkcia vonkajšieho dýchania, pokles hladiny kyslíka je menší ako 80 mm Hg, zvýšenie CO2 je viac ako 44 mm Hg);
· koagulogram (nemusia byť žiadne zmeny, ale s rozvojom koagulopatie sú možné zmeny charakteristické pre syndróm intravaskulárnej koagulácie);
Určenie krvnej skupiny a príslušnosti k Rhesus.

Inštrumentálne štúdie:
· meranie krvného tlaku;
· všeobecná rádiografia lebky, panvy, končatín, hrudníka a brušných orgánov v dvoch projekciách - stanovenie prítomnosti kostnej patológie;
· ultrazvukové vyšetrenie pleurálnej a brušnej dutiny – pri krvácaní alebo hemoperitoneu sa zisťuje tekutina v pleurálnej a brušnej dutine na postihnutej strane;
· meranie centrálneho venózneho tlaku – pozoruje sa prudký pokles pri masívnej strate krvi;
· diagnostická laparoskopia a torakoskopia – umožňuje objasniť povahu, lokalizáciu;
· bronchoskopia (pri kombinovanom poranení pri poškodení pľúc vyteká z bronchu šarlátová krv. Je možné vizualizovať poškodenie priedušnice a priedušiek);
· EKG (tachykardia, príznaky hypoxie, poškodenie myokardu);
· CT, MRI (najinformatívnejšie metódy výskumu umožňujú najpresnejšie určiť miesto a povahu poškodenia).

Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· celková rádiografia lebky, panvy, končatín, hrudníka a brušných orgánov v dvoch projekciách;
· Ultrazvukové vyšetrenie pleurálnej a brušnej dutiny;
· meranie centrálneho venózneho tlaku;
· laparoskopia
· torakoskopia;
· bronchoskopia;
· CT;
· MRI.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
· všeobecný rozbor krvi;
· všeobecný rozbor moču;
· biochemický krvný test: (v závislosti od klinickej situácie);
· EKG.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Lieky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Liečba (ambulancia)


Ambulantná liečba

Taktika liečby

Nedrogová liečba:
· posúdiť závažnosť stavu pacienta (je potrebné zamerať sa na pacientove ťažkosti, úroveň vedomia, farbu a vlhkosť pokožky, dýchanie a pulz, hladinu krvného tlaku);
· zabezpečiť priechodnosť horných dýchacích ciest (v prípade potreby mechanickú ventiláciu);
· zastaviť vonkajšie krvácanie. V prednemocničnom štádiu sa vykonáva dočasnými metódami (tesná tamponáda, priloženie tlakového obväzu, digitálny tlak priamo v rane alebo distálne od nej, priloženie turniketu a pod.). Pokračujúce vnútorné krvácanie v prednemocničnom štádiu je takmer nemožné zastaviť, takže opatrenia pohotovostného lekára by mali byť zamerané na rýchle a starostlivé doručenie pacienta do nemocnice;
· umiestnite pacienta s koncom nohy zdvihnutým o 10-45%, Trendelenburgova poloha;
· prikladanie obväzov, transportná imobilizácia (po podaní analgetík!), pri tenznom pneumotoraxe - pleurálna punkcia, pri otvorenom pneumotoraxe - preloženie do uzavretého. (Pozor! Cudzie telesá sa z rán neodstraňujú, prolapsované vnútorné orgány sa neresetujú!);
· doručenie do nemocnice s monitorovaním srdcovej frekvencie, dýchania, krvného tlaku. Ak je perfúzia tkaniva nedostatočná, použitie pulzného oxymetra je neúčinné.

Medikamentózna liečba:
inhalácia kyslíka;
· zachovať alebo zabezpečiť žilový prístup – venózna katetrizácia;
· prerušenie šokogénnych impulzov (adekvátna úľava od bolesti):
Diazepam [A] 0,5 % 2-4 ml + Tramadol [A] 5 % 1-2 ml;
Diazepam [A] 0,5 % 2-4 ml + trimeperidín [A] 1 % 1 ml;
Diazepam [A] 0,5 % 2-4 ml + Fentanyl [B] 0,005 % 2 ml.
Pre deti:
od 1 roka Tramadol [A] 5 % 1-2 mg/kg;
trimeperidín [A] 1 % sa nepredpisuje do 1 roku života, potom 0,1 ml/rok života, Fentanyl [B] 0,005 % 0,05 mg/kg.

Normalizácia objemu krvi, korekcia metabolických porúch:
pri nedetegovateľnom krvnom tlaku by mala byť rýchlosť infúzie 250 – 500 ml za minútu. Intravenózne sa podáva 6 % roztok dextránu [C].
Ak je to možné, uprednostňujú sa 10 % alebo 6 % roztoky hydroxyetylškrobu [A]. Naraz nie je možné naliať viac ako 1 liter takýchto roztokov. Príznaky adekvátnosti infúznej terapie sú, že po 5-7 minútach sa objavia prvé príznaky detekovateľného krvného tlaku, ktorý sa v nasledujúcich 15 minútach zvýši na kritickú úroveň (TK 90 mm Hg).
Pri miernom až strednom šoku sa uprednostňujú kryštaloidné roztoky, ktorých objem by mal byť väčší ako objem stratenej krvi, pretože rýchlo opúšťajú cievne riečisko. Zaveďte 0,9% roztok chloridu sodného [B], 5% roztok glukózy [B], polyiónové roztoky - disol [B] alebo trisol [B] alebo acesol [B].
Ak je infúzna terapia neúčinná, podáva sa 200 mg dopamínu [C] na každých 400 ml kryštaloidného roztoku rýchlosťou 8-10 kvapiek za minútu (až do úrovne SBP 80-90 mm Hg). Pozor! Použitie vazopresorov (dopamínu) pri traumatickom šoku bez kompenzovanej straty krvi sa považuje za hrubú terapeutickú chybu, pretože to môže viesť k ešte väčšiemu narušeniu mikrocirkulácie a zvýšeniu metabolických porúch. Na zvýšenie venózneho návratu krvi do srdca a stabilizáciu bunkových membrán sa súčasne intravenózne podáva až 250 mg prednizolónu. U detí sa infúzna terapia uskutočňuje kryštaloidnými roztokmi 0,9% roztoku chloridu sodného [B] v dávke 10-20 ml/kg. Prednizolón [A] sa podáva podľa dávky špecifickej pre daný vek (2-3 mg/kg).

Zoznam základných liekov:
· kyslík (medicinálny plyn);
Diazepam 0,5 %; [A]
tramadol 5 %; [A]
trimeperidín 1 %; [A]
fentanyl 0,005 %; [IN]
· dopamín 4%; [S]
Prednizolón 30 mg; [A]
· chlorid sodný 0,9 % [B].

Zoznam doplnkových liekov:
· Hydroxyetylškrob 6%. [A]

Algoritmus činnosti v núdzových situáciách



Iné typy liečby: Nie

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
· konzultácie so špecialistami v prítomnosti sprievodnej patológie.

Preventívne opatrenia:
· včasné a účinné zastavenie krvácania za účelom zníženia poklesu objemu krvi;
· včasné a účinné prerušenie šokogénnych impulzov s cieľom znížiť riziko vzniku traumatického šoku v dôsledku zložky bolesti;
· účinná imobilizácia na zníženie rizika sekundárnych zranení počas prepravy a zníženie bolesti.


stabilizácia krvného tlaku;
zastavenie krvácania;
· zlepšenie stavu pacienta.

Liečba (stacionárna)


LIEČBA LIEČBA

Stratégia liečby: pozri ambulantnú úroveň.
Chirurgická intervencia: nie.
Iné ošetrenia: nie.

Indikácie pre odbornú konzultáciu: pozri ambulantnú úroveň.

Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti:
· prijatie obete v stave nevyriešeného traumatického šoku v štádiu urgentného príjmu;
· sekundárne rozvinutý traumatický šok počas pobytu obete na špecializovanom oddelení nemocnice, ako aj po terapeutických a diagnostických výkonoch.

Ukazovatele účinnosti liečby: pozri ambulantnú úroveň.

Hospitalizácia


Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: žiadne.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu: urgentná hospitalizácia je indikovaná vo všetkých prípadoch pri úrazoch sprevádzaných traumatickým šokom. V prípade stabilizácie pacienta a úľavy od šoku hospitalizácia na špecializovanom oddelení, v prípade nestability hemodynamiky a stavu obete - v najbližšej nemocnici po naliehavej výzve.

Informácie

Pramene a literatúra

  1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2016
    1. 1) Národná príručka pre ambulancie. Vertkin A.L. Moskva 2012; 2) Pokyny pre klinickú prax. Trauma/ Prednemocničný traumatický bypass. Verzia február 2015. Vláda Queenslandu. 3) Algoritmy činnosti lekára záchrannej zdravotnej služby v Petrohrade. Afanasyev V.V., Biderman F.I., Bichun F.B., Petrohrad 2009; 4) Odporúčania pre poskytovanie núdzovej lekárskej starostlivosti v Ruskej federácii. Ed. Mirošničenko A.G., Ruksina V.V. Petrohrad, 2006; 5) Sprievodca pohotovostnou lekárskou starostlivosťou. Bagnenko S.F., Vertkin A.L., Miroshnichenko A.G., Khabutia M.Sh. GEOTAR-Media, 2006

Informácie


Skratky použité v protokole:

PEKLO - arteriálny tlak
Cestná nehoda - dopravná nehoda
mechanická ventilácia - umelé vetranie
CT - CT vyšetrenie
ICD - Medzinárodná klasifikácia chorôb
MRI - Magnetická rezonancia
OKS - akútny koronárny syndróm
BCC - objem cirkulujúcej krvi
GARDEN - systolický krvný tlak
KPR - kardiopulmonálna resuscitácia
CVP - centrálny venózny tlak
Tep srdca - tep srdca

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidátka lekárskych vied na Astana Medical University JSC, profesorka Katedry urgentnej starostlivosti a anestéziológie, reanimatológie, členka Medzinárodnej asociácie vedcov, učiteľov a špecialistov, členka Federácie anestéziológov-resuscitátorov Kazašská republika.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, RSE na Štátnej lekárskej univerzite Západného Kazachstanu pomenovaná po Maratovi Ospanovovi, vedúcej oddelenia urgentnej lekárskej starostlivosti, anestéziológie a resuscitácie s neurochirurgiou, predsedovi pobočky Federácie anestéziológov -Resuscitátori Kazašskej republiky v regióne Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidátka lekárskych vied, RSE na Karagandskej štátnej lekárskej univerzite, vedúca oddelenia ambulancie a urgentnej lekárskej starostlivosti č. 1, docentka, členka Únie nezávislých odborníkov.
4) Kokoshko Alexey Ivanovich - kandidát lekárskych vied, JSC "Astana Medical University", docent Katedry urgentnej starostlivosti a anestéziológie, reanimatológie, člen Medzinárodnej asociácie vedcov, učiteľov a špecialistov, člen Federácie anestéziológov- Resuscitátori Kazašskej republiky.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE v Republikánskom stredisku leteckej záchrannej služby, zástupca riaditeľa pre strategický rozvoj.
6) Chyťte Alexandra Vasiljeviča - GKP na RVC "Mestská detská nemocnica č. 1" Zdravotné oddelenie mesta Astana, vedúceho oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti, člena Federácie anestéziológov a resuscitátorov Republiky Kazachstan.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE v Republikánskom stredisku lekárskeho letectva, lekár tímu mobilných leteckých záchranárov.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - kandidát lekárskych vied, Astana Medical University JSC, vedúci oddelenia všeobecnej a klinickej farmakológie.

Konflikt záujmov: neprítomný.

Zoznam recenzentov: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - doktor lekárskych vied, profesor Národného centra neurochirurgie JSC, vedúci oddelenia riadenia kvality a bezpečnosti pacientov oddelenia kontroly kvality.

Podmienky na preskúmanie protokolu: preskúmanie protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak sú dostupné nové metódy s úrovňou dôkazov.


Priložené súbory

Pozor!

  • Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
  • Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
  • Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
  • Webová stránka MedElement je výlučne informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
  • Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

20065 0

Podľa úrovne systolického krvného tlaku a závažnosti klinických príznakov sa traumatický šok delí do troch stupňov závažnosti, po ktorých nasleduje nová kvalitatívna kategória - ďalšia forma vážneho stavu raneného - terminálny stav.

Traumatický šok I. stupňa najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku izolovaných rán alebo traumy. Prejavuje sa bledosťou kože a menšími hemodynamickými poruchami. Systolický krvný tlak sa udržiava na 90-100 mmHg a nie je sprevádzaný vysokou tachykardiou (pulz do 100 úderov/min).

Traumatický šok II stupňa charakterizovaná letargiou zraneného, ​​silnou bledosťou kože a výrazným hemodynamickým poškodením. Krvný tlak klesá na 85–75 mmHg, pulz sa zvyšuje na 110–120 úderov/min. Pri zlyhaní kompenzačných mechanizmov, ako aj pri nerozpoznaných ťažkých zraneniach v neskorších štádiách asistencie sa závažnosť traumatického šoku zvyšuje.

Traumatický šok III stupňa sa zvyčajne vyskytuje pri ťažkých kombinovaných alebo mnohopočetných ranách (traumách), často sprevádzaných výraznou stratou krvi (priemerná strata krvi pri šoku III. stupňa dosahuje 3000 ml, kým pri šoku I. stupňa nepresahuje 1000 ml). Koža sa stáva svetlošedou s kyanotickým odtieňom. Dráha je výrazne zrýchlená (až 140 úderov/min) a môže byť dokonca vláknitá. Krvný tlak klesne pod 70 mm Hg. Dýchanie je plytké a rýchle. Obnova vitálnych funkcií pri šoku III. stupňa predstavuje značné ťažkosti a vyžaduje použitie komplexného súboru protišokových opatrení, často kombinovaných s urgentnými chirurgickými zákrokmi.

Dlhodobá hypotenzia s poklesom krvného tlaku na 70–60 mmHg je sprevádzaná znížením diurézy, hlbokými metabolickými poruchami a môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch a systémoch tela. V tomto ohľade sa indikovaná hladina krvného tlaku zvyčajne nazýva „kritická“.

Včasné odstránenie príčin, ktoré podporujú a prehlbujú traumatický šok, bráni obnoveniu životných funkcií organizmu a šok tretieho stupňa sa môže rozvinúť do koncový stav , čo je extrémny stupeň útlaku vitálnych funkcií, prechádzajúci do klinickej smrti. Terminálny stav sa vyvíja v troch fázach.

1 Predagonálny stav charakterizovaný absencia pulzu v radiálnych artériách ak je prítomný na karotických a femorálnych artériách a krvný tlak, ktorý sa nestanovuje obvyklou metódou.

2 Agonálny stav má rovnaké vlastnosti ako preagonálne, ale v kombinácii s poruchami dýchania(arytmické dýchanie typu Cheyne-Stokes, ťažká cyanóza a pod.) a strata vedomia.

3. Klinická smrť začína od okamihu posledného nádychu a zástavy srdca. Zranený muž nemá vôbec žiadne klinické známky života. Metabolické procesy v mozgovom tkanive však pokračujú v priemere 5–7 minút. Odporúča sa izolovať klinickú smrť ako samostatnú formu vážneho stavu raneného, ​​pretože v prípadoch, keď ranený nemá zranenia nezlučiteľné so životom, môže byť tento stav reverzibilný rýchlym použitím resuscitačných opatrení.

Treba zdôrazniť, že resuscitačnými opatreniami vykonanými v prvých 3-5 minútach je možné dosiahnuť úplné obnovenie životných funkcií tela, pri resuscitácii. uskutočnené neskôr, môže viesť k obnoveniu iba somatických funkcií (krvný obeh, dýchanie atď.) pri absencii obnovy funkcií centrálneho nervového systému. Tieto zmeny môžu byť nezvratné a môžu viesť k trvalej invalidite (poruchy inteligencie, reči, spastické kontraktúry a pod.) – „ochorenie revitalizovaného organizmu“. Pojem „resuscitácia“ by sa nemal chápať úzko ako „oživenie“ organizmu, ale ako súbor opatrení zameraných na obnovu a udržanie životných funkcií organizmu.

Nezvratný stav je charakterizovaný komplexom znakov: úplná strata vedomia a všetkých typov reflexov, absencia spontánneho dýchania, srdcové kontrakcie, absencia mozgových bioprúdov na elektroencefalograme („bioelektrické ticho“). Biologická smrť je vyhlásená až vtedy, keď tieto príznaky nemožno resuscitovať 30-50 minút.

Gumanenko E.K.

Vojenská poľná chirurgia

Traumatický šok sa vyvíja v dôsledku traumatického poškodenia rôznych orgánov a častí tela sprevádzaného bolesťou, stratou krvi, ku ktorej dochádza pri ťažkom mechanickom poškodení, a otravou v dôsledku absorpcie produktov rozpadu z ischemických tkanív. Faktory predisponujúce k rozvoju šoku a zhoršujúce jeho priebeh sú hypotermia alebo prehriatie, intoxikácia, hladovanie a prepracovanie.

Ťažké zranenia sú treťou najčastejšou príčinou smrti u dospelých po kardiovaskulárnych ochoreniach a malígnych novotvaroch. Medzi príčiny zranení patria nehody motorových vozidiel, zranenia pri páde a zranenia na koľajniciach. Lekárska štatistika ukazuje, že v poslednom čase sa častejšie vyskytujú polytraumy – poranenia s poškodením viacerých oblastí. Vyznačujú sa závažnými poruchami vitálnych funkcií tela a predovšetkým poruchami krvného obehu a dýchania.

V patogenéze traumatického šoku má významné miesto strata krvi a plazmy, ktorá sprevádza takmer všetky traumatické poranenia. V dôsledku poranenia dochádza k poškodeniu ciev a zvyšuje sa priepustnosť cievnych membrán, čo vedie k akumulácii veľkých objemov krvi a plazmy v oblasti poranenia. A závažnosť stavu obete do značnej miery závisí nielen od objemu stratenej krvi, ale aj od rýchlosti krvácania. Krvný tlak teda zostáva na hodnotách, ktoré boli pred poranením, ak sa krvácanie objaví pomaly a objem krvi sa zníži o 20 %. Pri vysokej miere krvácania môže strata cirkulujúcej krvi o 30% viesť k smrti obete. Zníženie objemu cirkulujúcej krvi – hypovolémia – vedie k zvýšeniu produkcie adrenalínu a norepinefrínu, ktoré majú priamy vplyv na kapilárny obeh. V dôsledku ich vplyvu sa uzatvárajú predkapilárne zvierače a rozširujú sa postkapilárne zvierače. Zhoršená mikrocirkulácia spôsobuje poruchy v metabolickom procese, čo vedie k uvoľňovaniu veľkého množstva kyseliny mliečnej a jej akumulácii v krvi. Výrazne zvýšené množstvo nedostatočne zoxidovaných produktov vedie k rozvoju acidózy, ktorá následne prispieva k rozvoju nových porúch prekrvenia a ďalšiemu zníženiu objemu cirkulujúcej krvi. Nízky objem cirkulujúcej krvi nemôže zabezpečiť dostatočné prekrvenie životne dôležitých orgánov, medzi ktoré patrí predovšetkým mozog, pečeň, obličky a mozog. Ich funkcie sú obmedzené, výsledkom čoho sú nezvratné morfologické zmeny.

Počas traumatického šoku možno vysledovať dve fázy:

Erektilná, ktorá nastáva bezprostredne po poranení. Počas tohto obdobia sa zachová vedomie obete alebo pacienta, zaznamená sa motorická a rečová agitácia a nedostatok kritického prístupu k sebe a okoliu; koža a sliznice sú bledé, potenie je zvýšené, zreničky sú rozšírené a dobre reagujú na svetlo; krvný tlak zostáva normálny alebo sa môže zvýšiť a pulz sa zrýchli. Trvanie fázy erektilného šoku je 10-20 minút, počas tejto doby sa stav pacienta zhorší a vstúpi do druhej fázy;

Priebeh torpidnej fázy traumatického šoku je charakterizovaný poklesom krvného tlaku a rozvojom ťažkej letargie. K zmene stavu obete alebo pacienta dochádza postupne. Na posúdenie stavu pacienta počas torpidnej fázy šoku je obvyklé zamerať sa na ukazovatele úrovne systolického krvného tlaku.

I stupeň- 90-100 mHg. čl.; v tomto prípade zostáva stav obete alebo pacienta relatívne uspokojivý a je charakterizovaný bledosťou kože a viditeľnými sliznicami, svalovým chvením; vedomie obete je zachované alebo mierne inhibované; pulz do 100 úderov za minútu, počet nádychov do 25 za minútu.

II stupňa- 85-75 mm Hg. čl.; stav obete je charakterizovaný jasne vyjadrenou retardáciou vedomia; bledá koža, studený lepkavý pot, znížená telesná teplota; pulz je zvýšený - až 110-120 úderov za minútu, dýchanie je plytké - až 30-krát za minútu.

III stupňa- tlak pod 70 mm Hg. Art., Často sa vyvíja s viacerými ťažkými traumatickými poraneniami. Vedomie obete je značne inhibované, zostáva ľahostajná k svojmu okoliu a svojmu stavu; nereaguje na bolesť; koža a sliznice sú bledé, so sivastým odtieňom; studený pot; pulz - až 150 úderov za minútu, dýchanie je plytké, časté alebo naopak zriedkavé; vedomie je zatemnené, pulz a krvný tlak nie sú stanovené, dýchanie je zriedkavé, plytké, bránicové.

Bez poskytnutia včasnej a kvalifikovanej lekárskej starostlivosti torpidná fáza končí v terminálnom stave, ktorý završuje proces rozvoja ťažkého traumatického šoku a spravidla vedie k smrti obete.

Hlavné klinické príznaky. Traumatický šok je charakterizovaný inhibovaným vedomím; bledá farba kože s modrastým odtieňom; zhoršené zásobovanie krvou, pri ktorom sa nechtové lôžko stáva cyanotickým, pri stlačení prstom sa prietok krvi dlho neobnoví; žily krku a končatín nie sú naplnené a niekedy sa stávajú neviditeľnými; rýchlosť dýchania sa zvyšuje a stáva sa viac ako 20-krát za minútu; tepová frekvencia sa zvyšuje na 100 úderov za minútu alebo viac; systolický tlak klesne na 100 mmHg. čl. a nižšie; dochádza k prudkému ochladeniu končatín. Všetky tieto príznaky sú dôkazom toho, že v organizme dochádza k redistribúcii prietoku krvi, čo vedie k narušeniu homeostázy a metabolickým zmenám a stáva sa hrozbou pre život pacienta alebo zraneného. Pravdepodobnosť obnovenia poškodených funkcií závisí od trvania a závažnosti šoku.

Šok je dynamický proces a bez liečby alebo s oneskorenou lekárskou starostlivosťou sa jeho ľahšie formy stávajú ťažkými až extrémne závažnými s rozvojom nezvratných zmien. Hlavnou zásadou úspešnej liečby traumatického šoku u obetí je preto poskytovanie komplexnej pomoci vrátane identifikácie porušení životných funkcií tela obete a vykonávania opatrení zameraných na odstránenie život ohrozujúcich stavov.

Núdzová starostlivosť v prednemocničnom štádiu zahŕňa nasledujúce štádiá.

Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest. Pri poskytovaní prvej pomoci obeti treba pamätať na to, že najčastejšou príčinou, ktorá vedie k zhoršeniu stavu obete, je akútne respiračné zlyhanie v dôsledku aspirácie zvratkov, cudzích telies, krvi a mozgovomiechového moku. Traumatické poranenia mozgu takmer vždy zahŕňajú aspiráciu. Akútne respiračné zlyhanie sa vyvíja s viacnásobnými zlomeninami rebier v dôsledku hemopneumotoraxu a silnej bolesti. V tomto prípade sa u obete vyvinie hyperkapnia a hypoxia, ktoré zhoršujú fenomén šoku a niekedy spôsobujú smrť v dôsledku udusenia. Prvou úlohou osoby poskytujúcej pomoc je preto obnovenie dýchacích ciest.

Zlyhanie dýchania, ktoré sa objavuje v dôsledku zadusenia v dôsledku stiahnutia jazyka alebo silnej aspirácie, je spôsobené celkovou úzkosťou postihnutého, silnou cyanózou, potením, stiahnutím svalov hrudníka a krku počas nádychu, chrapľavým a arytmickým dýchaním. V tomto prípade musí osoba poskytujúca pomoc zabezpečiť priechodnosť horných dýchacích ciest obeti. V tomto prípade by mal zakloniť hlavu obete, posunúť dolnú čeľusť dopredu a odsať obsah horných dýchacích ciest.

Intravenózne infúzie roztokov nahrádzajúcich plazmu, ak je to možné, sa vykonávajú súčasne s opatreniami na obnovenie normálnej ventilácie pľúc av závislosti od veľkosti poranenia a množstva straty krvi sa vykoná punkcia jednej alebo dvoch žíl a začne sa intravenózna infúzia roztokov. Cieľom infúznej terapie je kompenzácia deficitu objemu cirkulujúcej krvi. Indikáciou na začatie infúzie plazmatických náhradných roztokov je pokles systolického krvného tlaku pod 90 mmHg. čl. V tomto prípade sa na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi zvyčajne používajú nasledujúce roztoky nahrádzajúce objem: syntetické koloidy - polyglucín, polydy, želatinol, reopolyglucín; kryštaloidy - Ringerov roztok, laktasol, izotonický roztok chloridu sodného; roztoky bez soli - 5% roztok glukózy.

Ak nie je možné použiť infúznu terapiu v prednemocničnom štádiu pri strate krvi, postihnutého uložíme do ľahu hlavou nadol; pri absencii zranení horných a dolných končatín sa im dáva vertikálna poloha, čo pomôže zvýšiť centrálny objem cirkulujúcej krvi. V kritických situáciách, pri absencii možnosti infúznej terapie, je na zvýšenie krvného tlaku indikované podávanie vazokonstriktorov.

Zastavenie vonkajšieho krvácania, ktoré sa vykonáva priložením pevného obväzu, hemostatickej svorky alebo turniketu, zabalením rany a pod. Zastavenie krvácania prispieva k efektívnejšej infúznej liečbe. Rýchla hospitalizácia je nevyhnutná, ak má obeť vnútorné krvácanie, ktorého príznakmi je bledá pokožka pokrytá studeným potom: zrýchlený pulz a nízky krvný tlak.

Anestézia sa má vykonať pred vybratím postihnutého spod ťažkých predmetov, uložením na nosidlá, pred aplikáciou transportnej imobilizácie a vykonať až po vykonaní všetkých opatrení na obnovenie životných funkcií, medzi ktoré patrí sanitácia dýchacích ciest, podanie roztokov v prípade veľkej straty krvi a zastavenie krvácania.

Za podmienky rýchleho (do 1 hodiny) transportu sa používa masková anestézia pomocou prístrojov AP-1, Trintal a použitia metoxyfluranu a lokálnej anestézie novokaínom a trimekaínom.

Pri dlhodobom prevoze (viac ako 1 hodina) sa používajú omamné a neomamné analgetiká a používajú sa aj v prípadoch presnej diagnózy (napríklad amputácia končatiny). Keďže absorpcia z tkanív je v akútnom období ťažkej traumy narušená, analgetiká sa podávajú intravenózne, pomaly, pod kontrolou dýchania a hemodynamiky.

Imobilizácia: prevoz a odvoz (odstránenie) postihnutého z miesta činu a ak je to možné, rýchla hospitalizácia.

Fixácia poranených končatín zabraňuje vzniku bolesti, ktorá zosilňuje šok, a je indikovaná vo všetkých nevyhnutných prípadoch bez ohľadu na stav obete. Inštalujú sa štandardné prepravné pneumatiky.

Rovnako dôležitú úlohu pri jeho záchrane zohráva aj umiestnenie postihnutého na nosidlá na prepravu. V tomto prípade sa postihnutý ukladá tak, aby sa zabránilo vdýchnutiu zvratkov, krvi atď. z dýchacích ciest. Postihnutého pri vedomí položte na chrbát. Pacient v bezvedomí by si nemal dávať pod hlavu vankúš, pretože v takejto polohe môže jazyk uzavrieť dýchacie cesty so zníženým svalovým tonusom. Ak je pacient alebo obeť pri vedomí, položí sa na chrbát. V opačnom prípade musíte pamätať na to, že pri zníženom svalovom tonusu jazyk uzatvára dýchacie cesty, takže by ste pod hlavu obete nemali dávať vankúš ani iné predmety. Navyše v tejto polohe môže ohnutý krk spôsobiť zalomenie dýchacích ciest a ak dôjde k zvracaniu, zvratky sa ľahko dostanú do dýchacích ciest. Ak dôjde ku krvácaniu z nosa alebo úst obete ležiacej na chrbte, prúdiaca krv a obsah žalúdka voľne vstúpi do dýchacích ciest a uzavrie ich lúmen. Je to veľmi dôležitý bod pri preprave obete, keďže podľa štatistík približne štvrtina všetkých obetí nehôd zomiera v prvých minútach v dôsledku aspirácie dýchacích ciest a nesprávnej polohy počas prepravy. A ak v tomto prípade obeť prežije v prvých hodinách, potom sa vo väčšine prípadov neskôr vyvinie postaspiračná pneumónia, ktorá sa ťažko lieči. Preto, aby sa predišlo takýmto komplikáciám, v takýchto prípadoch sa odporúča položiť obeť na brucho a zabezpečiť, aby bola jeho hlava otočená na stranu. Táto poloha uľahčí odtok krvi z nosa a úst, navyše jazyk nebude zasahovať do voľného dýchania obete.

Polohovanie postihnutého na bok s hlavou otočenou na bok tiež pomôže vyhnúť sa aspirácii dýchacích ciest a stiahnutiu jazyka. Aby sa však obeť neotočila na chrbát alebo tvár nadol, noha, na ktorej leží, by mala byť ohnutá v kolennom kĺbe: v tejto polohe bude slúžiť ako opora pre obeť. Pri preprave obete je potrebné mať na pamäti, že ak je hrudník zranený, na uľahčenie dýchania je lepšie položiť obeť a zdvihnúť hornú časť tela; ak sú rebrá zlomené, obeť by sa mala položiť na poškodenú stranu a potom bude telesná hmotnosť pôsobiť ako dlaha, ktorá zabráni bolestivým pohybom rebier pri dýchaní.

Pri transporte postihnutého z miesta nehody musí osoba poskytujúca pomoc pamätať na to, že jeho úlohou je zabrániť prehĺbeniu šoku, znížiť závažnosť hemodynamických a respiračných porúch, ktoré predstavujú najväčšie nebezpečenstvo pre život postihnutého.

Prvá pomoc pri šoku

Šok je všeobecná reakcia organizmu na núdzovú situáciu (trauma, alergia). Klinické prejavy: akútne kardiovaskulárne zlyhanie a nevyhnutne zlyhanie viacerých orgánov.

Hlavným článkom v patogenéze traumatického šoku sú poruchy spôsobené poranením prietoku krvi tkanivami. Trauma vedie k narušeniu celistvosti ciev a strate krvi, čo je spúšťačom šoku. Dochádza k deficitu objemu cirkulujúcej krvi (CBV), krvácaniu (ischémii) orgánov. Zároveň, aby sa udržal krvný obeh v životne dôležitých orgánoch (mozog, srdce, pľúca, obličky, pečeň) na úkor iných (koža, črevá a pod.), sú aktivované kompenzačné mechanizmy, t.j. prietok krvi sa prerozdeľuje. Toto sa nazýva centralizácia krvného obehu, vďaka ktorej sa fungovanie životne dôležitých orgánov nejaký čas udržiava.

Ďalším kompenzačným mechanizmom je tachykardia, ktorá zvyšuje priechod krvi orgánmi.

Ale po určitom čase kompenzačné reakcie nadobudnú patologický charakter. Na úrovni mikrocirkulácie (arterioly, venuly, kapiláry) sa tonus vlásočníc a venuliek znižuje, krv sa zhromažďuje (patologicky ukladá) vo venulách, čo je ekvivalentné opakovanej strate krvi, pretože plocha venulov je obrovská. . Vtedy strácajú tonus aj kapiláry, nenaťahujú sa, plnia sa krvou, tá stagnuje, čím vznikajú masívne mikrotromby – základ pre poruchy hemokoagulácie. Dochádza k porušeniu priechodnosti steny kapilár, úniku plazmy a namiesto tejto plazmy opäť prúdi krv. Ide o ireverzibilnú, terminálnu fázu šoku, kapilárny tonus nie je obnovený a kardiovaskulárne zlyhanie progreduje.

V iných orgánoch počas šoku sú zmeny v dôsledku zníženého zásobovania krvou (hypoperfúzia) sekundárne. Funkčná aktivita centrálneho nervového systému je zachovaná, ale komplexné funkcie sú narušené, pretože mozog je ischemický.

Šok je sprevádzaný respiračným zlyhaním, pretože v pľúcach dochádza k hypoperfúzii krvi. Tachypnoe a hyperpnoe začínajú v dôsledku hypoxie. Trpia takzvané nerespiračné funkcie pľúc (filtrácia, detoxikácia, krvotvorba), narúša sa krvný obeh v alveolách a vzniká tzv. „šokové pľúca“ - intersticiálny edém. V obličkách sa spočiatku pozoruje zníženie diurézy, potom sa objaví akútne zlyhanie obličiek, „šoková oblička“, pretože oblička je veľmi citlivá na hypoxiu.

Rýchlo sa tak rozvinie viacorgánové zlyhanie a bez urgentných protišokových opatrení nastáva smrť.

Šoková klinika. V počiatočnom období sa často pozoruje vzrušenie, pacient je euforický a neuvedomuje si závažnosť svojho stavu. Toto je erektilná fáza a je zvyčajne krátka. Potom prichádza torpidná fáza: obeť sa stáva inhibovanou, letargickou a apatickou. Vedomie je zachované až do terminálneho štádia. Koža je bledá a pokrytá studeným potom. Pre sanitného záchranára je najpohodlnejším spôsobom, ako približne určiť stratu krvi, systolický krvný tlak (SBP).

1. Ak je SBP 100 mm Hg, strata krvi nie je väčšia ako 500 ml.

2. Ak je SBP 90-100 mm Hg. čl. - do 1 l.

3. Ak je SBP 70-80 mm Hg. čl. - do 2 l.

4. Ak je SBP nižší ako 70 mm Hg. čl. - viac ako 2 l.

Šok prvého stupňa - nemusia byť zjavné hemodynamické poruchy, krvný tlak nie je znížený, pulz nie je zvýšený.

Šok druhého stupňa - systolický tlak znížený na 90-100 mm Hg. Art., pulz je rýchly, koža zbledne a periférne žily sa zrútia.

Šok tretieho stupňa je vážny stav. SBP 60-70 mm Hg. Art., pulz zvýšený na 120 za minútu, slabá náplň. Silná bledosť kože, studený pot.

Šok IV stupňa je mimoriadne vážny stav. Vedomie je najprv zmätené, potom sa vytratí. Na pozadí bledej kože vzniká cyanóza a škvrnitý vzor. SBP 60 mm Hg. Tachykardia je 140-160 za minútu, pulz sa určuje iba vo veľkých cievach.

Všeobecné princípy liečby šoku:

1. Včasná liečba, keďže šok trvá 12-24 hodín.

2. Etiopatogenetická liečba, t.j. liečba v závislosti od príčiny, závažnosti, priebehu šoku.

3. Komplexná liečba.

4. Diferencovaná liečba.

Urgentná starostlivosť

1. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest:

Mierne naklonenie hlavy dozadu;

Odstránenie hlienu, patologických sekrétov alebo cudzích telies z orofaryngu;

Udržiavanie priechodnosti horných dýchacích ciest pomocou dýchacích ciest.

2. Kontrola dýchania. Vykonajte exkurziu hrudníka a brucha. Ak nedýcha, urgentné umelé dýchanie „z úst do úst“, „z úst do nosa“ alebo pomocou prenosného dýchacieho prístroja.

3. Kontrola krvného obehu. Skontrolujte pulz vo veľkých tepnách (krčná, stehenná, brachiálna). Ak nie je pulz, naliehavo vykonajte nepriamu masáž srdca.

4. Zabezpečenie venózneho vstupu a začatie infúznej terapie.

Pri hypovolemickom šoku sa podáva izotonický roztok chloridu sodného alebo Ringerov roztok. Ak sa hemodynamika nestabilizuje, potom možno predpokladať pokračujúce krvácanie (hemotorax, ruptúry parenchýmových orgánov, zlomenina panvových kostí).

5. Zastavenie vonkajšieho krvácania.

6. Úľava od bolesti (promedol).

7. Imobilizácia pre poranenia končatín a chrbtice.

8. Zastavenie príjmu alergénu počas anafylaktického šoku.

Pri traumatickom šoku je v prvom rade potrebné zastaviť krvácanie (ak je to možné) priložením turniketov, tesných obväzov, tamponádou, priložením svoriek na krvácajúcu cievu a pod.

Pri šoku I-II. stupňa je indikovaná intravenózna infúzia 400-800 ml polyglucínu, ktorá je vhodná najmä na zabránenie prehĺbenia šoku pri transporte na veľké vzdialenosti.

V prípade šoku I-III stupňa, po transfúzii 400 ml polyglucínu, 500 ml Ringerovho roztoku alebo 5% roztoku glukózy je potrebné podať transfúziu a potom pokračovať v infúzii polyglucínu. Do roztokov pridajte 60 až 120 ml prednizolónu alebo 125-250 ml hydrokortizónu. V prípade ťažkého poranenia sa odporúča infúzia do dvoch žíl.

Spolu s infúziami sa má úľava od bolesti vykonávať vo forme lokálnej anestézie s 0,25-0,5% roztokom novokaínu v oblasti zlomenín; ak nedôjde k poškodeniu vnútorných orgánov, alebo poraneniu lebky, intravenózne sa podávajú roztoky promedolu 2% - 1,0-2,0, omnoponu 2% - 1-2 ml alebo morfínu 1% - 1-2 ml.

V prípade šoku III-IV stupňa sa má anestézia vykonať až po transfúzii 400-800 ml polyglucínu alebo reopolyglucínu. Podávajú sa aj hormóny: prednizolón (90-180 ml), dexametazón (6-8 ml), hydrokortizón (250 ml).

Nemali by ste sa snažiť rýchlo zvýšiť krvný tlak. Podávanie presorických amínov (mesatón, norepinefrín a pod.) je kontraindikované.

Pri všetkých typoch šoku sa kyslík vdychuje. Ak je stav pacienta mimoriadne vážny a preprava je na veľkú vzdialenosť, najmä vo vidieckych oblastiach, nie je potrebné sa ponáhľať. Je vhodné aspoň čiastočne kompenzovať stratu krvi (BCB), vykonať spoľahlivú imobilizáciu a podľa možnosti stabilizovať hemodynamiku.



Páčil sa vám článok? Zdieľaj to
Vytlačte si tento článok
Hore