Príznaky a liečba krvácania do žalúdka. Gastrointestinálne krvácanie: liečba Diagnostika a liečba gastrointestinálneho krvácania

Dnes sú rozšírené rôzne choroby tráviaceho systému. Dôvodom je ľudská výživa. Väčšina ľudí maškrtí na cestách a nepripisuje dôležitosť jedlu, ktoré jedia. V dôsledku toho - poruchy v zažívacom systéme. Niekedy môžu takéto problémy dokonca vyvolať krvácanie do žalúdka. To je pre človeka vážne nebezpečenstvo, pretože to, čo sa deje vo vnútri, bohužiaľ nie je vidieť.

Hlavné dôvody

Akákoľvek patológia, ktorá nie je na prvý pohľad viditeľná, je pre človeka dosť nebezpečná. Výsledkom jedného z nich je žalúdočné krvácanie. Dôvody tohto javu môžu byť rôzne. Ale jeho hlavným zdrojom je žalúdočný vred.

Lekári identifikujú niekoľko faktorov, ktoré môžu vyvolať tento problém:

Choroby žalúdka. Medzi nimi najdôležitejšie miesto patrí, ako už bolo spomenuté, vred. Erozia sliznice, gastritída, rôzne novotvary (benígne, malígne) môžu viesť k krvácaniu.
Lieky. Niektoré lieky poškodzujú sliznicu žalúdka. Nasledujúce lieky môžu slúžiť ako provokujúci faktor: Aspirín, Butadion, Reopirin, Hydrokortizón. Analógy týchto liekov nie sú menej nebezpečné.
Choroby iných orgánov. Vo väčšine prípadov ide o hemofíliu, hemoragickú vaskulitídu, leukémiu, mediastinálny tumor, prelomenie aneuryzmy aorty, Werlhofovu chorobu, skorbut.

Žalúdočné krvácanie, ktorého príčiny spočívajú v množstve rôznych patológií, začína v dôsledku prasknutia cievy. Zároveň sa líši v celkom špecifických príznakoch. Znaky sa objavujú tak živo, že je jednoducho nemožné ich ignorovať.

Príznaky javu

Aké sú teda príznaky krvácania do žalúdka? Je ich veľa a môžu svedčiť o rôznych chorobách. Ale najdôležitejším príznakom naznačujúcim tento problém je hemateméza. Podľa jeho intenzity dokáže lekár navrhnúť lokalizáciu problému. Farba a textúra poskytujú predstavu o rýchlosti krvácania. Takže šarlátový alebo tmavý čerešňový odtieň signalizuje rýchly vnútorný tok. Ak je zvracanie krvi podobné kávovej usadenine, potom je rýchlosť nízka.

Tento príznak je často sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi žalúdočného krvácania:

závraty;
čierna stolica (dechtová);
bolesť vychádzajúca z hrudníka;
slabosť, letargia;
bledá koža;
studené a lepkavé končatiny;
zvýšená srdcová frekvencia;
zakalenie vedomia, možné mdloby;
pokles tlaku;
lepkavý studený pot;
znížená orientácia v priestore.

Závažnosť stavu

Toto kritérium je určené množstvom krvi, ktoré pacient stratil. V závislosti od toho môže mať žalúdočné krvácanie tri formy závažnosti:

Ľahký stupeň. Relatívne uspokojivý stav pacienta. Osoba je plne pri vedomí. Existuje mierny závrat. Tlak nepresahuje 110 mm. rt. Art., a pulz - 80 úderov za minútu.
Priemerný stupeň. Pri tejto forme je zaznamenaná bledosť kože s prítomnosťou studeného potu. Pacient sa obáva závratov. Meranie krvného tlaku ukazuje výsledky od 90 do 110 mm. rt. čl. Pulz sa zrýchli na 100 úderov za minútu.
Ťažký stupeň. Pacient je veľmi bledý, je tu silná letargia. Na otázky odpovedá neskoro. Zvyčajne takíto ľudia ani nereagujú na svoje prostredie. Pulz presahuje 100 úderov a tlak klesá pod 80 mm. rt. čl.

Prvá pomoc

Pri ťažkom a dlhotrvajúcom krvácaní môže pacient pocítiť modré pery. Často má pacient pocit nedostatku vzduchu. Vízia môže byť výrazne znížená. Ľudský stav sa rýchlo zhoršuje. Takéto príznaky jasne naznačujú akútne žalúdočné krvácanie. Okamžite treba zavolať „núdzovú situáciu“. Akékoľvek oneskorenie je spojené s vážnymi následkami. Štatistiky ukazujú, že viac ako 17 % pacientov zomiera na stratu krvi v žalúdku.

Čo robiť pred príchodom lekárskeho tímu? Prvá pomoc pri krvácaní zo žalúdka je poskytnúť pacientovi úplný odpočinok. Pacient sa odporúča umiestniť horizontálne. Je prísne zakázané dávať mu jedlo alebo vodu. Chlad by sa mal umiestniť na žalúdok, ak je to možné, v hornej časti. Môže to byť bublina alebo vrecko na ľad. Robiť klystíry, umývať žalúdok je v každom prípade nemožné!

Je potrebné pozorne sledovať celkový stav pacienta. Ak stratí vedomie, určite ho priveďte k rozumu. Na tieto účely použite vatový tampón namočený v amoniaku.

chronické krvácanie

Niekedy si pacienti ani neuvedomujú, že majú túto patológiu. Idú k lekárovi o príznakoch, ktoré ich trápia, pričom si vôbec neuvedomujú, že ide o príznaky krvácania do žalúdka.

Spravidla s nepríjemnými pocitmi a bolesťami v hornej časti brucha, poruchami trávenia, nevoľnosťou sa pacienti posielajú k praktickému lekárovi alebo gastroenterológovi. Ak je na tele veľa modrín alebo sa zvyšuje krvácanie, pacient ide k hematológovi. Ktorýkoľvek z týchto lekárov predpisuje vyšetrenie. Počas ktorého sa určuje žalúdočné krvácanie.

Ak hovoríme o chronickej forme, hlavným príznakom tohto stavu je dechtovitá čierna stolica. V prítomnosti tohto príznaku by ste mali okamžite kontaktovať chirurga.

Diagnostika stavu

Ak to stav pacienta dovoľuje, lekár počas vyšetrenia a rozhovoru zhromažďuje dôležité informácie. Koniec koncov, krvácanie môže nastať nielen zo žalúdka, ale aj z iných orgánov. Avšak na stanovenie diagnózy, aj keď má pacient nejaké príznaky žalúdočného krvácania, musí byť pacient vyšetrený.

Spravidla sa používajú tieto štúdie:

Fibrogastroduodenoscopy. Takéto vyšetrenie vám umožňuje preskúmať pažerák, žalúdok, dvanástnik. Výsledkom štúdie je jasne stanovený zdroj krvácania, ako aj jeho lokalizácia.
Rádiografia žalúdka. Používa sa na posúdenie stavu stien žalúdka, na detekciu nádorov, vredov, diafragmatickej hernie.
Angiografia. Röntgenové kontrastné vyšetrenie krvných ciev. Táto štúdia sa používa, ak existuje podozrenie, že krvácanie je spôsobené vaskulárnymi poruchami. Napríklad ateroskleróza.
rádioizotopové skenovanie. Ak nie je možné určiť miesto lokalizácie krvácania inými metódami, používa sa toto vyšetrenie. Do krvi pacienta sa vstrekujú erytrocyty označené špeciálnou látkou. Hromadia sa v problémových oblastiach.
Rozbor krvi.
Magnetická rezonancia.
Koagulogram. Test zrážanlivosti krvi.

Liečebné metódy

Pacient, ktorý má žalúdočné krvácanie, je nevyhnutne hospitalizovaný. Núdzovú starostlivosť, ak je to možné, poskytuje tím rýchlej zdravotnej pomoci a pacient je prevezený do nemocnice. V lekárskej praxi existujú dve taktiky na liečbu týchto stavov:

konzervatívna metóda (bez chirurgického zákroku);
chirurgická intervencia.

Rozhodnutie o tom, aké opatrenia sa majú uchýliť, prijíma iba lekár. Po dôkladnom vyšetrení pacienta, stanovení závažnosti ochorenia a lokalizácii krvácania sa zvolí najúčinnejší liečebný režim.

Konzervatívna taktika

Pacientovi je prísne pridelený odpočinok v posteli. Práve v tejto polohe ustúpi žalúdočné krvácanie. Ak sa pacient naďalej pohybuje, problém sa môže zhoršiť.

Chlad sa aplikuje na epigastrickú oblasť. Tento postup podporuje vazokonstrikciu. V dôsledku toho sa krvácanie zastaví. Na rovnaké účely sa niekedy vykonáva umývanie studenou vodou.

Nasledujúce lieky sa vstrekujú do žalúdka cez sondu: Adrenalín, norepinefrín. Môžu spôsobiť vazospazmus, čím zastavia krvácanie. Takéto lieky sa označujú ako "stresové hormóny".

Samozrejme, hemostatické lieky sú predpísané. Najdostupnejšie sú lieky "Dicinon", "Etamzilat", "Vikasol". Niekedy sa používa chlorid vápenatý.

Ak je to potrebné, ak pacient stratil veľa krvi, lekári sa uchýlia k jej transfúzii.

Endoskopická liečba

Táto metóda sa používa, ak má pacient mierne krvácanie zo žalúdka. Liečba sa vykonáva niekoľkými spôsobmi. Na tento účel sa cez ústa zavádzajú špeciálne endoskopické nástroje.

Liečebné metódy:

Injekcia s roztokmi "Norepinefrine" a "Adrenaline" krvácajúceho miesta. Postup spôsobuje, ako je uvedené vyššie, vazospazmus.
Laserová koagulácia. Krvácajúce oblasti sliznice sú kauterizované. Táto metóda využíva laser.
Elektrokoagulácia.Ďalší spôsob spaľovania.
Zošívanie. Pri tejto metóde sa používajú nite alebo špeciálne kovové spony.
Aplikácia. V tomto prípade sa používa lekárske špeciálne lepidlo.

Chirurgická intervencia

Žiaľ, vyššie opísaná pomoc pri žalúdočnom krvácaní nie je vždy účinná. Pre niektoré faktory potrebuje pacient iba chirurgickú intervenciu.

Rozhodnutie o potrebe chirurgického zákroku sa prijíma v nasledujúcich prípadoch:

Pacient silno krváca. Zároveň výrazne klesol tlak.
Ak pokusy o zastavenie krvácania konzervatívnymi metódami nepriniesli pozitívny výsledok.
Ak má pacient závažné poruchy, ktoré môžu vyvolať zhoršenie stavu (zhoršený prietok krvi v mozgu, srdcová ischémia).
V prípade opakovaného krvácania.

Operácie sa vykonávajú rezom alebo laparoskopicky. V druhom prípade sa v pobrušnici robia prepichnutia. Vhodnú metódu chirurgickej intervencie zvolí lekár.

Záver

Veľmi malé percento ľudí starostlivo sleduje svoje zdravie. Lekári zároveň na základe štatistických štúdií hovoria, že každý piaty pacient, u ktorého je diagnostikovaný vred, žiaľ, neliečený, je prijatý do nemocnice s krvácaním zo žalúdka. Je potrebné takto riskovať svoje blaho? Zdravie si predsa treba chrániť.

Existuje veľa dôvodov, prečo môže dôjsť ku krvácaniu do tráviaceho traktu, môže skomplikovať niekoľko stoviek ochorení. S touto patológiou sa krv naleje priamo do lumenu gastrointestinálneho traktu. Nezamieňajte s krvácaním do brucha, keď pri poškodení orgánov tráviaceho systému krv prúdi do brušnej dutiny.

Príčiny

Ezofageálne varixy sú častou príčinou gastrointestinálneho krvácania.

V závislosti od zdroja je izolované krvácanie z horného a dolného gastrointestinálneho traktu, takéto rozdelenie je potrebné, pretože symptómy patológie, metódy diagnostiky a liečby sa môžu výrazne líšiť.

Krvácanie z horného GI traktu:

a (až 70 % žiadostí);
ezofagitída (zápal pažeráka, a to aj v dôsledku popálenín);
Mallory-Weissov syndróm (povrchové poškodenie sliznice pažeráka v dôsledku opakovaného silného vracania, kašľa, prejedania sa, niekedy až štikútania);
a dvanástnika.

Existuje aj mnoho ďalších príčin, ktoré sú pomerne zriedkavé.

Krvácanie z dolného GI traktu:

nádory a polypy;
infekčná kolitída;
poškodenie črevných stien cudzími telesami;
komplikácie infekčných chorôb (týfus, cholera atď.);
atď.

V praxi chirurga je krvácanie z dolnej časti gastrointestinálneho traktu o niečo menej časté ako z hornej časti. Jednou z príčin krvácania z akéhokoľvek zdroja, vrátane orgánov tráviaceho systému, môžu byť ochorenia krvi, pri ktorých klesá jeho zrážanlivosť.

Príznaky gastrointestinálneho krvácania

Príznaky tejto patológie sú veľmi rôznorodé, často z nich nie je možné spoľahlivo určiť zdroj krvácania, čo si vyžaduje ďalšiu inštrumentálnu diagnostiku.

Bežné príznaky straty krvi

Prvé nešpecifické príznaky môžu byť:

rastúca slabosť;
závraty;
mdloby;
blanšírovanie kože a slizníc;
silný smäd;
vzhľad studeného lepkavého potu;
zvýšená srdcová frekvencia;

V závažných prípadoch sa môže vyvinúť šok.

Ak je krvácanie malé, príznaky sa budú zvyšovať pomaly, ak je silné, jeho vonkajšie príznaky sa objavia veľmi skoro. Ak je známe, že osoba trpí akýmkoľvek chronickým gastrointestinálnym ochorením, ak sa objavia takéto sťažnosti, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom.

Zvracať

Po určitom čase, ktorý závisí od intenzity krvácania, môže pacient zvracať. Jeho farba pripomína farbu kávovej usadeniny (táto farba zvratkov je výsledkom chemickej reakcie zložiek krvi so žalúdočnou šťavou a kyselinou chlorovodíkovou). Výskyt zvracajúcej „kávovej usadeniny“ naznačuje, že krvácanie trvá už niekoľko hodín a žalúdok už obsahuje asi 150 – 200 ml krvi.

Zvracanie s prímesou šarlátovej nezmenenej krvi môže naznačovať krvácanie zo žíl pažeráka a je možná kombinácia „kávovej usadeniny“ a „čerstvej“ krvi, pretože časť odteká do žalúdka a časť stúpa. Alebo môže ísť o profúzne krvácanie zo žalúdka či dvanástnika, kedy sa krv nestihne premiešať s obsahom žalúdka a vyjde nezmenená. Takýto pacient musí byť urýchlene doručený do nemocnice, inak môže zomrieť.

Zmena stolice

Farba a konzistencia stolice závisí aj od intenzity a trvania nástupu krvácania. Výskyt zmien v stolici naznačuje, že krvácanie trvá najmenej niekoľko hodín. Pri malom krvácaní sa farba výkalov môže zmeniť až na druhý deň, alebo dokonca môže zostať rovnaká a prítomnosť krvi vo výkaloch sa dá zistiť len pomocou (Gregersenova reakcia).

Pri takomto krvácaní je možné pozorovať stmavnutie výkalov, môže sa stať čiernym, ale zostať husté. Veľká strata krvi je sprevádzaná výskytom čiernej, dechtovej stolice, nazývanej melena.

Výskyt šarlátovej krvi v nezmenenej stolici bez zvracania a všeobecných príznakov straty krvi vo väčšine prípadov naznačuje krvácanie z hemoroidov alebo análnej trhliny. Tento stav života pacienta nie je ohrozený, ale, samozrejme, vyžaduje liečbu.

Pacient spolu so všeobecnými nešpecifickými príznakmi môže mať zvracanie a zmeny v stolici, môže sa objaviť len jeden z týchto príznakov.

Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní

Keď sa objavia príznaky gastrointestinálneho krvácania, pacient by mal byť v krátkom čase hospitalizovaný v nemocnici.

Keď sa objavia príznaky tejto hrozivej komplikácie, je potrebné doručiť pacienta čo najskôr do nemocnice. Ak to nie je možné, musíte zavolať sanitku, určite informujte dispečera, že osoba môže krvácať.

Pred príchodom sanitky musí byť pacient položený na rovný povrch a zdvihnúť nohy. Akákoľvek fyzická aktivita je vylúčená.

Ľad by sa mal umiestniť na oblasť údajného krvácania (cez uterák alebo niekoľko vrstiev tkaniva), pomôže to spomaliť stratu krvi v dôsledku vazokonstrikcie.

Mnohých pacientov s chronickými ochoreniami tráviaceho traktu, ktoré sa môžu náhle skomplikovať krvácaním, lekár upozorňuje na nutnosť uchovávania niektorých hemostatík v domácej lekárničke. Najbežnejšie sú kyselina aminokaprónová a 10% roztok chloridu vápenatého. Ak sú takéto lieky po ruke, môžete dať pacientovi vypiť 30-50 ml kyseliny aminokaprónovej alebo jednu alebo dve ampulky chloridu vápenatého.

Prevencia

Opísaná patológia sa nikdy nevyskytuje sama o sebe - vždy ide o komplikáciu choroby, menej často o zranenie. Všetci pacienti trpiaci chronickými ochoreniami tráviaceho systému (a vo väčšine prípadov ide o peptický vred) by sa mali pravidelne podrobovať preventívnym vyšetreniam u lekára, vykonávať predpísané testy a vykonávať endoskopické štúdie.

Za prítomnosti takýchto ochorení je nevyhnutné neustále dodržiavať diétu odporúčanú lekárom, pretože v mnohých prípadoch je príčinou exacerbácie ochorenia a výskytu komplikácií práve chyba vo výžive a konzumácii alkoholu.

Ktorého lekára kontaktovať

Ak sa objavia príznaky gastrointestinálneho krvácania, je potrebná okamžitá pomoc chirurga. Po jeho zastavení je potrebná liečba u gastroenterológa, proktológa, onkológa. V niektorých prípadoch je potrebná konzultácia s hematológom.

Keď sa objaví žalúdočné krvácanie, príznaky sa môžu líšiť v závažnosti v závislosti od základného ochorenia a závažnosti jeho priebehu. Tento jav sa považuje za vážnu komplikáciu mnohých chorôb, ktorá si vyžaduje naliehavé opatrenia. Veľká strata krvi môže byť nebezpečná pre ľudský život, a preto znalosť techniky prvej pomoci pomôže vyhnúť sa tragickým následkom. Je dôležité prísne dodržiavať zákazy používania viacerých produktov, pretože patológiu často vyvoláva podvýživa.

Podstata problému

Gastrointestinálne krvácanie je krvácanie do lúmenu čriev alebo žalúdka. Tento jav sa nepovažuje za nezávislé ochorenie, ale zvyčajne vyjadruje patognomické znaky rôznej genézy. Zistilo sa, že krvácanie do žalúdka môže nastať pri rozvoji viac ako 100 rôznych ochorení, a preto často vzniká problém z hľadiska diagnózy.

Aby sme pochopili mechanizmus črevného krvácania, je potrebné zoznámiť sa s anatómiou orgánu. Ľudský žalúdok je akýmsi dutým „vrecom“, do ktorého sa potrava dostáva z pažeráka, kde sa čiastočne spracováva, mieša a posiela do dvanástnika. Orgán pozostáva z niekoľkých oddelení:

vstupné oddelenie alebo kardia;
fundus žalúdka (vo forme klenby);
telo;
pylorus žalúdka (prechod žalúdka do dvanástnika).

Stena žalúdka má trojvrstvovú štruktúru:

sliznica;
svalová vrstva;
vonkajšia vrstva spojivového tkaniva.

Objem žalúdka u dospelých je zvyčajne 0,5 litra a natiahne sa pri jedle až na 1 liter.

Prívod krvi do žalúdka zabezpečujú tepny prechádzajúce pozdĺž okrajov - vpravo a vľavo. Početné malé vetvy odchádzajú od veľkých. Venózny plexus prechádza v oblasti kardie. Krvácanie je možné, ak je niektorá z uvedených ciev poškodená. Najčastejším zdrojom črevného krvácania môže byť venózny plexus, pretože z viacerých dôvodov sa žily rozširujú, čo zvyšuje riziko poškodenia.

Odrody patológie

V závislosti od etiologického mechanizmu existujú 2 hlavné typy žalúdočného krvácania: ulcerózne (vyskytujúce sa so žalúdočným vredom) a neulcerózne. Podľa povahy priebehu patológie sa rozlišujú akútne a chronické formy. V prvom prípade sa vnútorné krvácanie vyvíja veľmi rýchlo s intenzívnou stratou krvi, čo si vyžaduje naliehavé lekárske opatrenia. Chronická klinika sa vyznačuje dlhým priebehom s malým stálym presakovaním krvi do lúmenu žalúdka.

Vzhľadom na závažnosť javu sa rozlišujú 2 odrody: zjavné a latentné krvácanie. V prvom variante sú všetky príznaky žalúdočného krvácania intenzívne a ľahko zistiteľné. Latentný priebeh je charakteristický pre chronický proces, zatiaľ čo definícia ochorenia je ťažká z dôvodu absencie výrazných symptómov a prítomnosť patológie je spravidla indikovaná iba nepriamymi príznakmi, najmä bledosťou. osoba. Podľa závažnosti prejavov sa rozlišujú tieto stupne: mierny, stredný a ťažký.

Klinika črevného krvácania závisí aj od lokalizácie zdroja krvácania. Rozlišujú sa tieto hlavné možnosti:

Krvácanie v hornej časti gastrointestinálneho traktu: pažerákové, žalúdočné, duodenálne.
Krvácanie v dolných častiach: malé, veľké a konečník.

Etiológia javu

Najčastejšie sú príčiny žalúdočného krvácania spojené s vývojom peptického vredu v samotnom orgáne alebo dvanástniku. Sú fixované takmer u každého piateho chorého človeka s takouto patológiou. V tomto prípade dochádza k priamemu poškodeniu ciev žalúdočnou šťavou alebo sa vyvinú komplikácie v podobe tvorby krvnej zrazeniny vedúcej k prasknutiu cievy.

Uvažovaný problém môže byť spôsobený aj príčinami, ktoré nesúvisia s peptickým vredom:

erózia žalúdočnej sliznice;
vredy vyvolané zraneniami, popáleninami, chirurgickým zákrokom (takzvané stresové vredy);
vredy spôsobené dlhým priebehom liečby s použitím silných liekov;
Mallory-Weissov syndróm, t.j. poškodenie sliznice pri intenzívnom zvracaní;
ulcerózna kolitída;
nádorové formácie, polypy;
divertikul žalúdka, spôsobený výčnelkom steny žalúdka;
diafragmatická hernia spojená s vyčnievaním časti žalúdka do brušnej dutiny.

Dôvody spôsobené porušením štruktúry krvných ciev sú tiež stanovené:

tvorba aterosklerotických plátov v cievnych stenách;
vaskulárne aneuryzmy;
venózna expanzia pri hypertenzii portálneho typu v dôsledku dysfunkcie pečene;
ochorenia spojivového tkaniva: reumatizmus, lupus erythematosus;
systémová vaskulitída: periarteritis nodosa, Schenleinova-Genochova purpura.

Niekedy je príčinou krvácania porucha krvácania. Medzi hlavné patológie tohto typu patrí trombocytopénia a hemofília. Okrem toho môže byť strata krvi spôsobená mechanickým poranením, keď sa pevné telo dostane do žalúdka, ako aj infekčné lézie - salmonelóza, úplavica atď.

Symptomatické prejavy

Existuje niekoľko skupín príznakov krvácania do žalúdka. Pri akomkoľvek vnútornom krvácaní v ľudskom tele sa vyvinú všeobecné príznaky:

bledá koža;
všeobecná slabosť a apatia;
studené potenie;
arteriálna hypotenzia;
výskyt rýchleho, ale oslabeného pulzu;
závraty;
hluk v ušiach;
zmätenosť a letargia.

Pri intenzívnej strate krvi môže človek stratiť vedomie.

Patognomické znaky uvažovaného javu zahŕňajú zvracanie a defekáciu krvou. Krvácanie možno identifikovať podľa charakteristického vzhľadu zvratkov: pripomínajú „kávovú usadeninu“. V tomto prípade sa uvoľňuje krv, ktorá bola v žalúdku ovplyvnená kyselinou. Súčasne s krvácaním z pažeráka alebo ťažkým poškodením žalúdočných tepien je možné vyjsť zvracaním šarlátovej, nezmenenej krvi. Krvné nečistoty vo výkaloch mu dodávajú vzhľad látky podobnej dechtu.

Závažnosť stavu chorého s krvácaním do žalúdka sa hodnotí podľa 3 stupňov:

Mierny stupeň sa určuje s uspokojivým celkovým stavom pacienta. Je možný mierny závrat, pulz je až 76–80 úderov za minútu, tlak nie je nižší ako 112 mm Hg.
Priemerný stupeň je stanovený v prítomnosti silnej bledosti kože so studeným potením. Pulz sa môže zvýšiť na 95–98 úderov a tlak môže klesnúť na 98–100 mm Hg.
Ťažký stupeň vyžaduje núdzovú starostlivosť. Je charakterizovaný takým znakom ako zjavná inhibícia. Pulz presahuje 102 úderov a tlak klesá pod 98 mm Hg.

Ak sa liečba nevykonáva alebo sa vykonáva nesprávne, patológia rýchlo postupuje.

Poskytovanie núdzovej pomoci

S rozvojom akútneho žalúdočného krvácania sa príznaky veľmi rýchlo zvyšujú. Ak nezačnete liečbu včas, následky môžu byť veľmi vážne. S prudkým zhoršením stavu človeka, silnou slabosťou a bledosťou, zakalením vedomia, objavením sa zvracania vo forme „kávovej usadeniny“ je potrebné urýchlene zavolať sanitku.

Pred príchodom lekárov sa poskytuje prvá pomoc pri žalúdočnom krvácaní. Ako zastaviť krvácanie v prípade núdze? Poskytuje úplný odpočinok a ľadový obklad. Pacient je uložený v polohe na chrbte s mierne zdvihnutými nohami. Ľad je umiestnený v bruchu. Za závažných okolností sa vykonáva intramuskulárna injekcia glukonátu vápenatého a Vikasolu. Je možné použiť tablety Dicinon.

Zásady liečby patológie

Liečba žalúdočného krvácania je zameraná na boj proti základnej chorobe a odstránenie samotného symptómu a jeho následkov. Môže sa vykonávať konzervatívnymi alebo chirurgickými metódami v závislosti od typu patológie a závažnosti jej priebehu.

Liečba je založená na nasledujúcich princípoch:

S miernym stupňom poškodenia. Pri žalúdočnom krvácaní sa poskytuje prísna strava, predpisuje sa injekcia Vikasolu, užívajú sa prípravky na báze vápnika, ako aj vitamíny.
S miernou závažnosťou. Liečba zahŕňa endoskopiu s chemickým alebo mechanickým pôsobením na zdroj krvácania. Možná transfúzia krvi.
Pri ťažkej patológii. Poskytuje sa neodkladná resuscitácia a spravidla chirurgický zákrok. Liečba sa vykonáva v stacionárnych podmienkach.

Konzervatívna terapia je zameraná na zastavenie krvácania. Na tento účel sa prijímajú tieto opatrenia:

Výplach žalúdka so studeným zložením. Vykonáva sa pomocou sondy zavedenej cez ústa alebo nos.
Zavedenie liekov na vyvolanie cievnych kŕčov: adrenalín, norepinefrín.
Intravenózna injekcia (kvapkadlo) hemostatických činidiel.
Transfúzia s použitím darovanej krvi alebo krvných náhrad.

Endoskopické metódy sa vykonávajú pomocou špeciálnych nástrojov. Najčastejšie používané metódy sú:

štiepanie vredového zamerania adrenalínom;
elektrokoagulácia zničených malých ciev;
laserová expozícia;
šitie poškodenej oblasti niťami alebo špeciálnymi sponami;
pomocou špeciálneho lepidla.

Dôležitým prvkom liečby je správna výživa. Diéta po krvácaní zo žalúdka by sa mala prísne dodržiavať. Čo možno spotrebovať po prijatí núdzových opatrení a odstránení akútneho priebehu? Prvý deň nemôžete jesť ani piť. Nasledujúci deň môžete začať konzumovať tekutinu (100-150 ml). Výživa počas nasledujúcich 3-4 dní zahŕňa postupné zavádzanie vývarov, pyré, kyslomliečnych výrobkov, riedených obilnín. Môžete jesť normálne, ale v rámci šetriacej diéty, len 9-10 dní po odstránení krvácania. Následné stravovanie prebieha podľa tabuľky č.1 s prechodom na menej tuhé diéty. Režim príjmu potravy je nastavený často (7-8 krát denne), ale v dávkovaných dávkach.

Krvácanie do žalúdka sa považuje za veľmi nebezpečný prejav niektorých chorôb. Ak sa zistí takáto patológia, mali by sa urýchlene prijať opatrenia.

Stránka poskytuje referenčné informácie len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb by sa mala vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná rada!

Všeobecné informácie

Hemateméza - Zvracanie červenej alebo tmavohnedej krvi nastáva pri krvácajúca zo zdroja proximálneho k Treitzovmu väzu.

dechtová stolica ( melena) - zmenená (čierna) krv vytekajúca z konečníka (viac ako 0,1 l krvi na pohyb čriev) sa spravidla pozoruje pri krvácaní proximálne od Treitzovho väzu, ale môže sa uvoľniť aj zo vzostupného hrubého čreva; falošná meléna sa vyskytuje pri užívaní prípravkov železa, bizmutu, sladkého drievka, repy, čučoriedok, čučoriedok, aktívneho uhlia.

Krvavá stolica : svetlá šarlátová alebo gaštanová stolica naznačuje krvácanie pod Treitzovým väzivom, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku náhleho krvácania z hornej časti tráviaceho traktu (viac ako 1 liter).

Detekcia skrytá krv v stolici .

Anémia z nedostatku železa .

Zmeny krvného obehu - pokles krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg. čl. ortostatickým testom indikuje zníženie objemu cirkulujúcej krvi o viac ako 20 % (ako aj stratu vedomia, závraty, nevoľnosť, zvýšené potenie, smäd).

Šok je systolický krvný tlak nižší ako 100 mm Hg. čl. označuje zníženie objemu cirkulujúcej krvi o viac ako 30 %.

Laboratórne údaje - hematokrit nemusí odrážať stupeň straty krvi v dôsledku oneskoreného transportu extracelulárnej matrice. Stredne vyjadrený nadbytok leukocytov a krvných doštičiek. Zvýšenie koncentrácie karbamidového dusíka v krvi naznačuje krvácanie z horného tráviaceho traktu.

Faktory prispievajúce k rozvoju krvácania v gastrointestinálnom trakte: pokročilý vek, komorbidity, poruchy krvácania, IDS, šok. Negatívne prognostické príznaky: opätovné krvácanie, zvýšené krvácanie v nemocnici, krvácanie z kŕčových žíl, krvácanie z peptického vredu.

Ak sa zistí krvácanie z tráviaceho traktu, je potrebné včas konzultovať s lekárom.

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu

Hlavné faktory

Vykonáva sa až po obnovení normálnej hemodynamiky.

Dopyt a vyšetrenie: užívanie liekov (zvýšené riziko krvácania z horného a dolného tráviaceho traktu pri užívaní kyseliny acetylsalicylovej a nesteroidných antiflogistík), vred, genetický faktor, príznaky cirhózy, angiitídy a pod.

Sondovanie obsahu žalúdka cez prívodnú trubicu a testovanie na prítomnosť krvi v prípade príznakov krvácania z horného gastrointestinálneho traktu; falošne negatívny výsledok je pravdepodobný, keď sa krvácanie zastaví.

Endoskopia: presnosť - viac ako 90%, umožňuje určiť zdroj krvácania a možnosť liečby; nevyhnutné pre príznaky kŕčových žíl; aorto-intestinálny bypass umožňuje nájsť poškodenú tepnu v kráteri vredu - znak vysokej pravdepodobnosti opätovného krvácania.

Röntgenové vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu so síranom bárnatým; identifikácia patológie s presnosťou 85%, hoci zdroj krvácania nie je vždy stanovený; používa sa namiesto endoskopie pri chronickom silnom krvácaní.
Selektívna mezenterická arteriografia - v prípadoch, keď krvácanie narúša normálne vykonávanie endoskopie.

Rádionuklidová diagnostika (značené erytrocyty alebo albumín); používa sa ako skríningové vyšetrenie na zistenie možnosti vykonania arteriografie pri variabilnom krvácaní z neurčeného zdroja

Krvácanie z dolného tráviaceho traktu

Príčiny

Poškodenie konečníka (hemoroidy, análne trhliny), poškodenie konečníka, zápal rektálnej sliznice, kolitída (UC, granulomatózna enteritída, ischemická, bakteriálna kolitída), polypóza hrubého čreva, rakovina hrubého čreva, arteriálna angiodysplázia, divertikulóza, intususcepcia čreva, vred , krvná dyskrázia, angiitída, difúzne ochorenia spojivového tkaniva, fibroneuróm, amyloidná degenerácia, užívanie antikoagulancií.

Diagnostika

Výsluch a fyzické vyšetrenie.

Vyšetrenie konečníka, konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva: vylúčiť hemoroidy, análne trhliny, vredy, zápaly sliznice konečníka, rakovinu.

Odsávanie obsahu žalúdka cez vyživovaciu hadičku (pri príznakoch krvácania z horného gastrointestinálneho traktu je vhodnejšia endoskopia).

Klystír so síranom bárnatým je pri aktívnom krvácaní neúčinný.

Arteriografia (s rýchlosťou krvácania vyššou ako 0,5 ml za minútu, niekedy je potrebná rádionuklidová štúdia, ako pri krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu): umožňuje nájsť zdroj krvácania alebo patologických porúch v cieve.

Kolonoskopia: najlepšia metóda, ale nerealizovateľná pri silnom krvácaní.

Skúšobná brušná operácia (posledná možnosť).

Okultné krvácanie

Liečba

Injekcia roztokov do centrálnej žily cez mäkký katéter je potrebná najmä u pacientov s aktívnym krvácaním a srdcovou patológiou; sledovanie potrebných vitálnych funkcií, objemu močenia, hodnoty hematokritu (jeho pokles môže zaostávať). Odporúčaný výplach žalúdka pred endoskopiou; zavedenie chladeného soľného roztoku môže rozpustiť zrazeniny, preto sa odporúča teplá kvapalina. Na ochranu dýchacieho systému je niekedy potrebná tracheálna intubácia.

Majte pripravenú krv na transfúziu krvi - 6 porcií pri silnom krvácaní (1 porcia - 0,45 l).

Diskutujte o uskutočniteľnosti operácie.

Je potrebné udržiavať hladinu krvného tlaku zavedením fyziologického roztoku, albumínu, čerstvej zmrazenej plazmy pri cirhóze, potom červených krviniek (pri silnom krvácaní sa používa plná krv); udržiavať hematokrit na úrovni nie nižšej ako 0,25.

Čerstvá zmrazená plazma a vitamín K (0,01 g injekcia) u cirhóznych pacientov s poruchami krvácania.

Injekcia vápnikových prípravkov (intravenózne napr. do 0,02 l 10% roztoku vápenatej soli kyseliny glukónovej na štvrťhodinu), ak sa koncentrácia vápnika v krvnej plazme zníži (pri transfúzii citrátovej krvi) .

Empirická medikamentózna liečba (antacidá, blokátory histamínových (H2) receptorov, omeprazol) je neúčinná; anaprilín alebo nadolol v množstvách dostatočných na zníženie pravdepodobnosti sekundárneho alebo primárneho varixového krvácania z ciev pažeráka (neužívajte počas krvácania); etinylestradiol alebo noretisterón môžu zabrániť sekundárnemu krvácaniu z miest angiodysplázie v gastrointestinálnom trakte, najmä u ľudí so syndrómom dysfunkcie obličiek. Špecializované terapeutické opatrenia. Kŕčové žily: intravenózna injekcia antidiuretického hormónu s trinitroglycerínom intravenózne, perorálne alebo kutánne na udržanie normálneho krvného tlaku - viac ako 90 mm Hg, tamponáda Blackmore sondou, endoskopické lepenie alebo lokálne cievne spojenie; vred s viditeľnou cievou alebo pravidelné krvácanie - bipolárna endoskopia s tepelnou alebo laserovou koaguláciou krvi alebo intravenózne podanie epinefrínu; gastritída: embolizácia alebo injekcia antidiuretického hormónu do ľavej žalúdočnej tepny; divertikulóza: arteriografia mezentéria s injekciou antidiuretického hormónu; angiodysplázia: endoskopia hrubého čreva a laserová hemokoagulácia, patologické príznaky sa môžu zlepšiť po výmene zúženej aortálnej chlopne.

Naliehavý chirurgický zákrok je potrebný pri: nekontrolovanom alebo nepretržitom krvácaní, závažnom sekundárnom krvácaní, črevnej fistule. Pri nekontrolovanom krvácaní z kŕčových žíl sa má vykonať TIPS.

Aby sa predišlo chorobám, ktoré spôsobujú krvácanie tráviaceho traktu, je potrebné dodržiavať vyvážený systém

Črevné krvácanie - uvoľnenie krvi do lúmenu hrubého alebo tenkého čreva - príznak, ktorý si vyžaduje rýchly lekársky zásah. Jeho príčinou môže byť patologický proces v čreve a pridružených orgánoch alebo trauma. Ak sa neprijmú včasné opatrenia na zastavenie, môže to predstavovať vážne nebezpečenstvo pre život pacienta.

Po krvácaní zo žalúdka je najčastejšie krvácanie z dvanástnika. Predstavuje 30 % všetkých prípadov gastrointestinálneho krvácania (viac ako 50 % pri krvácaní do žalúdka). 10 % zdrojov poškodenia je lokalizovaných v hrubom čreve a 1 % v tenkom čreve.

Je dosť ťažké rozlíšiť silné žalúdočné krvácanie od črevného krvácania kvôli podobnosti ich znakov, priľahlému umiestneniu orgánov a príslušnosti k jednému systému. Medzinárodná klasifikácia chorôb desiatej revízie (ICD-10) spája krvácania žalúdka a čriev do jednej skupiny K92.

Typy črevného krvácania

Podľa lokalizácie straty krvi:

Vznikajúce v hornom čreve (dvanástnik 12);
Vznikajú v dolnom čreve (tenké, hrubé, konečník).

Ako prejav:

Mať jasné známky prítomnosti;
Skryté, pre obeť neviditeľné.

Podľa povahy toku:

v akútnej forme;
v chronickej forme.

Podľa trvania:

Raz;
Opakujúci.

Príčiny

Pomerne široká škála patológií môže byť sprevádzaná stratou krvi v čreve.

Zvyčajne sú rozdelené do 4 skupín:

Choroby ulceróznej a neulceróznej povahy. Ulcerózne lézie sú najčastejšou príčinou črevného krvácania (asi 75 % všetkých prípadov a zvlášť u mužov je toto číslo vyššie).

Tie obsahujú:

dvanástnikové vredy ktoré vznikli po resekcii žalúdka a iných chirurgických zákrokoch v gastrointestinálnom trakte;
nešpecifická ulcerózna kolitída;
Viacnásobné vredy hrubého čreva sprevádzajúce Crohnovu chorobu;
Krvácajúce vredy v dôsledku popálenia sliznice (v dôsledku otravy koncentrovanou kyselinou, ortuťou, olovom atď., Dlhodobé užívanie liekov);
Vredy v miestach mechanického poškodenia gastrointestinálneho traktu;
Vytvorené na pozadí stresu alebo fyzického preťaženia.

Neulcerózne črevné krvácanie:

Intraintestinálny výpotok u dojčiat môže vyvolať črevný volvulus, črevnú obštrukciu.

Choroba sa prejavuje nie tak uvoľňovaním krvi, ako skôr zápchou, tvorbou plynu a ostrými bolesťami zvierat.

Ďalším faktorom sú vrodené anomálie čreva a novotvary.

U starších detí sú hlavnými vinníkmi črevného krvácania polypy.Častou príčinou krvácania u malých detí sú cudzie predmety v tráviacom trakte, ktoré poškodzujú sliznicu.

Symptómy

Keď je vnútorné črevné krvácanie dostatočne silné, nie je ťažké ho diagnostikovať. Je určená prítomnosťou krvi vo výkaloch a zvracaním.

Ak je krv v stolici nezmenená, znamená to jej jednorazovú stratu viac ako 100 ml. Môže ísť o profúzny výpotok zo žalúdka alebo o stratu krvi v dvanástniku 12 v dôsledku rozsiahleho vredu. Ak krv dlho tečie, vplyvom enzýmov uvoľňuje železo a farbí stolicu čiernou, dechtovou. Pri malých sekrétoch nie sú zmeny vo výkaloch vizuálne viditeľné.

Nie vždy tmavá farba výkalov je znakom črevného krvácania. Niekedy je to dôsledok konzumácie potravín bohatých na železo alebo určitých liekov. A niekedy - výsledok prehĺtania krvi pacientmi (to sa môže stať, vrátane poškodenia nosohltanu alebo ústnej dutiny).

Keď sú na povrchu výkalov viditeľné krvné zrazeniny, môžeme konštatovať, že existujú ochorenia dolnej časti hrubého čreva. V prípade, že sa krv zmieša so stolicou a vytvára pruhy, lézia sa nachádza v horných častiach. Tekutá, pálivá, s charakteristickým leskom stolice, s najväčšou pravdepodobnosťou hovorí o lézii tenkého čreva.

Ďalším charakteristickým príznakom je hojné zvracanie. Na pozadí črevného krvácania je hojné zvracanie hojná erupcia obsahu gastrointestinálneho traktu s krvnými nečistotami.

Niekedy v dôsledku reakcie krvi s kyslou žalúdočnou šťavou sa zvracanie stáva bohatou hnedou farbou.

Ďalšie príznaky črevného krvácania

Anémia. Vzniká v dôsledku dlhšej straty krvi, keď telo nie je schopné nahradiť stratené červené krvinky. Anémia, bez toho, aby ste sa uchýlili k lekárskym testom, môže byť oneskorená pre slabý, ospalý stav, závraty, mdloby, nadmernú bledosť, cyanózu, krehké vlasy a nechty, tachykardiu;
Rôzne poruchy tráviaceho procesu: nevoľnosť, vracanie, hnačka alebo zápcha, nadmerná plynatosť, nadúvanie;
Niektoré z obetí črevného krvácania pociťujú bezpríčinnú úzkosť, strach, po ktorom nasleduje letargia alebo pocit eufórie.
Bolesť v črevách. V závislosti od ochorenia, ktoré vyvolalo črevné krvácanie, môže byť povaha syndrómu bolesti odlišná. Takže dvanástnikový vred je sprevádzaný silnou, ostrou bolesťou v bruchu a znižuje sa, keď sa krvácanie otvorí. U pacientov s rakovinou je bolesť bolestivá, tupá a objavuje sa sporadicky. Pri ulceróznej kolitíde migruje a v prípade úplavice sprevádza nutkanie na stolicu.

Portálna hypertenzia sa okrem črevného krvácania prejavuje svojimi typickými príznakmi:

Znížená telesná hmotnosť pacienta;
Vzhľad pavúčích žíl;
Silné sčervenanie dlaní (erytém).

U takýchto pacientov anamnéza často odhalí prekonanú hepatitídu alebo dlhodobý príjem alkoholu.

Problémy so zrážanlivosťou krvi spojené s cirhózou sú príčinou masívneho, pretrvávajúceho črevného krvácania.

Nešpecifická ulcerózna kolitída je sprevádzaná falošnými nutkaniami na toaletu a samotná stolica je tekutá, hnisavá, hlienovitá, s krvnými nečistotami. Pri ochoreniach zápalovej povahy sa na pozadí vysokej teploty pozoruje črevné krvácanie.

Rakovina čreva je charakterizovaná malým krvácaním, dechtovými výkalmi, spojenými s typickými príznakmi tohto ochorenia: náhla strata hmotnosti, strata chuti do jedla.

Malo by sa pamätať na to, že niekedy sa krvácanie neprejavuje žiadnym spôsobom a je náhodne objavené počas lekárskeho vyšetrenia na iné ochorenia, vrátane tých, ktoré nesúvisia s gastrointestinálnym traktom.

Stav obetí otvoreného črevného krvácania

To sa stáva:

Uspokojivé:človek je pri vedomí, jeho tlak, hemoglobín a počet červených krviniek sú na normálnej úrovni, ale pulz je zrýchlený;
Mierne: zrážanlivosť sa zhoršuje, hemoglobín prudko klesá (až na polovicu normy), objavuje sa tlak, tachykardia, studený pot. Koža je bledá;
ťažký: tvár opuchne, hemoglobín je veľmi nízky (až 25% normy), tlak sa výrazne zníži, pulz sa zrýchli. Existuje retardácia pohybu a reči. Tento stav často vedie ku kóme a vyžaduje si neodkladnú resuscitáciu.

Ako sa zastaviť doma

Ak črevá krvácajú, prvá pomoc spočíva v opatreniach zameraných na zníženie straty krvi:

Pacient by mal byť v pokoji: položte ho na chrbát a mierne zdvihnite nohy:
V žiadnom prípade nestimulujte tráviaci trakt. Je potrebné vylúčiť pitie a jedenie s črevným krvácaním;
Zúžte krvné cievy čo najviac: priložte na prípadnú léziu ľadovú vyhrievaciu podložku alebo niečo studené.

Prvá pomoc doma by nemala zahŕňať klystíry a výplach žalúdka.

Diagnóza črevného krvácania

Vyšetrenie pacientov s krvácaním vykonáva gastroenterológ a endoskopista. Posúdi sa stav kože, prehmatá sa brucho. Vykonáva sa digitálne vyšetrenie konečníka, ktorého účelom je identifikovať polypy a hemoroidné kužele, ako aj posúdiť stav orgánov nachádzajúcich sa v blízkosti čriev.

Na určenie závažnosti sa pacientova okamžite vyšetrí krv (klinická analýza a koagulogram), pričom sa stanoví množstvo hemoglobínu a erytrocytov a schopnosť zrážania krvi.

Na skrytú krv sa podávajú výkaly. Pacientovi sa odoberie anamnéza, skontroluje sa tlak a pulzácia.

Na určenie zdroja črevného krvácania sa používajú inštrumentálne techniky:

Endoskopia (vo väčšine prípadov určuje zdroj a umožňuje súčasne vykonávať liečbu (elektrokoagulácia chorej cievy alebo iné) a
Kolonoskopia (vyšetrenie horných častí).
Ďalšie informácie sa získajú röntgenovým vyšetrením a scintigrafiou pomocou označených červených krviniek.

Výsledky inštrumentálnej diagnostiky majú rozhodujúci význam v otázke, čo robiť so žalúdočným alebo črevným krvácaním.

Liečba

Pri urgentnej hospitalizácii je potrebné hospitalizovať obete črevného krvácania s príznakmi hemoragického šoku (nízky krvný tlak, tachykardia, studené končatiny, cyanóza). Naliehavo sa vykoná endoskopia, fixuje sa zdroj straty krvi a prijmú sa opatrenia na zastavenie krvácania.

Čo ukazuje endoskopia?

Indikátory prietoku krvi a jej bunkové zloženie sa neustále posudzujú. Pacientovi sa podávajú krvné produkty.

Ale najčastejšie je liečba konzervatívna a je zameraná na odstránenie zdroja črevného krvácania, oživenie systému hemostázy a nahradenie krvi na normálny objem.

Na zastavenie krvácania sú predpísané lieky.

Na zníženie tlaku v portálnej žile, drogová stimulácia aktivity krvných doštičiek. Vzhľadom na rozsah straty krvi sa podávajú náhrady plazmy a darcovská krv.

Rehabilitácia

Strata krvi znamená zmenu v štruktúre postihnutých tkanív a ich hojenie si vyžaduje čas. Prvé 2-3 dni sa obeti podávajú živiny intravenózne a postupne sa prenášajú na štandardnú stravu s prísnou diétou.

Lézie sa hoja najmenej šesť mesiacov a po celú túto dobu by sa mala venovať najväčšia pozornosť strave pacienta. Po 6 mesiacoch je pacient znovu vyšetrený gastroenterológom.

Video: Pomoc pri krvácaní do tráviaceho traktu.

Výživa

Diéta je jednou z hlavných podmienok na zotavenie pacientov s črevným krvácaním.

Aby nedošlo k poškodeniu črevných stien, sú predpísané:

Slizovité obilné polievky;
Tekuté obilniny;
Pyré (mäso, ryby, zelenina);
Kissels a želé;
mlieko;
slabý čaj;
Zeleninové šťavy.

Vylúčené:

pevný;
Korenené jedlá;
Všetko, z čoho dochádza k podráždeniu sliznice.

Viac ako 90 % prípadov črevného krvácania je možné kontrolovať konzervatívne.

Ak zostanú známky vnútorného prietoku krvi, uchýlia sa k chirurgickej intervencii, ktorej objem závisí od povahy patológie.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačiť článok