Tuberkulínová diagnostika je súbor diagnostických testov na zistenie špecifickej senzibilizácie organizmu na Mycobacterium tuberculosis pomocou tuberkulínu – autoklávovaného filtrátu kultúr Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulín je klasifikovaný ako neúplný antigén - haptény, ktorý nie je schopný spôsobiť ochorenie alebo vytvorenie imunity voči nemu, ale spôsobuje špecifickú odpoveď súvisiacu s alergiou oneskoreného typu. Tuberkulín má zároveň vysokú špecifickosť, účinkuje aj vo veľmi vysokých riedeniach. Výskyt špecifickej reakcie na tuberkulín je možný len vtedy, ak je telo predtým senzibilizované mykobaktériami v dôsledku spontánnej infekcie alebo BCG vakcinácie.

Z hľadiska chemického zloženia je tuberkulín komplexný liek obsahujúci tuberkuloproteíny, polysacharidy, lipidy, nukleové kyseliny, stabilizátory a antiseptiká. Biologická aktivita tuberkulínu poskytovaná tuberkuloproteínom sa meria v tuberkulínových jednotkách (TU) a štandardizuje sa podľa národného štandardu. Vnútroštátny štandard je zase potrebné porovnávať s medzinárodným štandardom. V medzinárodnej praxi sa používa PPD-S (Seibert tuberkulín alebo štandardný tuberkulín).

V súčasnosti sa v krajine vyrábajú tieto formy PPD-L (domáci purifikovaný tuberkulín od Linnikovej):

• tuberkulózna alergénová purifikovaná kvapalina v štandardnom riedení (purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení) je tuberkulín pripravený na použitie, ktorý sa používa na hromadnú a individuálnu tuberkulínovú diagnostiku;
• purifikovaný suchý tuberkulózny alergén na kožné, subkutánne a intradermálne použitie (suchý purifikovaný tuberkulín) - práškový prípravok (rozpúšťajúci sa v dodanom rozpúšťadle), používaný na individuálnu tuberkulínovú diagnostiku a na tuberkulínovú terapiu len v antituberkulóznych zariadeniach.

Účel testu Mantoux

Ak je ľudské telo predtým senzibilizované na Mycobacterium tuberculosis (spontánna infekcia alebo v dôsledku BCG vakcinácie), potom v reakcii na zavedenie tuberkulínu nastáva špecifická odpoveď, ktorá je založená na mechanizme HRT. Reakcia sa začína rozvíjať 6-8 hodín po podaní tuberkulínu vo forme rôznej závažnosti zápalového infiltrátu, ktorého bunkovým základom sú lymfocyty, monocyty, makrofágy, epiteloidné a obrovské bunky. Spúšťacím mechanizmom HRT je interakcia antigénu (tuberkulínu) s receptormi na povrchu efektorových lymfocytov, výsledkom čoho je uvoľnenie mediátorov bunkovej imunity, ktoré zapájajú makrofágy do procesu deštrukcie antigénu. Niektoré bunky odumierajú, pričom sa uvoľňujú proteolytické enzýmy, ktoré majú škodlivý účinok na tkanivo. Ďalšie bunky sa hromadia okolo lézií. Doba vývoja a morfológia reakcií pri akomkoľvek spôsobe aplikácie tuberkulínu sa zásadne nelíši od reakcií pri intradermálnom podaní. Vrchol odpovede HRT je 48-72 hodín, kedy je jej nešpecifická zložka minimálna a špecifická zložka dosahuje maximum.

Tuberkulínová diagnostika sa delí na hromadnú a individuálnu.

Účelom hromadnej tuberkulínovej diagnostiky je skríning populácie na tuberkulózu. Ciele masovej tuberkulínovej diagnostiky:

• identifikácia detí a dospievajúcich s tuberkulózou;
• identifikácia osôb. tí, ktorí sú zaradení do rizikových skupín pre tuberkulózu na sledovanie u ftiziatra (osoby novo infikované Mycobacterium tuberculosis s „otočkou“ tuberkulínových testov, so zvýšeným počtom tuberkulínových testov, s hyperergickými tuberkulínovými testami, s tuberkulínovými testami, ktoré boli mierna a vysoká hladina po dlhú dobu), s nevyhnutnou - na preventívnu liečbu;
• výber detí a dospievajúcich na preočkovanie BCG;
• stanovenie epidemiologických ukazovateľov pre tuberkulózu (infekcia populácie, ročné riziko infekcie).

Na hromadnú tuberkulínovú diagnostiku sa používa iba Mantoux test s 2 TE. s použitím iba purifikovaného tuberkulínu v štandardnom riedení.

Aby sa vybrali deti a dospievajúci na preočkovanie BCG, test Mantoux s 2 TE. podľa kalendára preventívnych očkovaní sa vykonávajú vo vymedzených vekových skupinách 7 rokov (nultý a prvý ročník stredných škôl) a 14 rokov (ôsmy a deviaty ročník). Revakcinácia sa vykonáva u predtým neinfikovaných, klinicky zdravých jedincov s negatívnou reakciou na test Mantoux.

Na vykonávanie jednotlivých vyšetrení sa používa individuálna tuberkulínová diagnostika. Ciele individuálnej tuberkulínovej diagnostiky:

• diferenciálna diagnostika postvakcinačných a infekčných alergií (HRT);
• diagnostika a diferenciálna diagnostika tuberkulózy a iných chorôb;
• stanovenie „prahu“ individuálnej citlivosti na tuberkulín;
• stanovenie aktivity procesu tuberkulózy;
• hodnotenie účinnosti liečby.

Pri vykonávaní individuálnej tuberkulínovej diagnostiky sa používajú rôzne tuberkulínové testy s kožným, intradermálnym a subkutánnym podávaním tuberkulínu. Na rôzne tuberkulínové testy sa používa purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení (purifikovaný tuberkulózny alergén v štandardnom riedení) aj suchý purifikovaný tuberkulín (purifikovaný suchý tuberkulózny alergén). Purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení je možné použiť v protituberkulóznych ústavoch, detských ambulanciách, nemocniciach somatických a infekčných chorôb. Suchý čistený tuberkulín je schválený na použitie iba v antituberkulóznych zariadeniach (antituberkulózna ambulancia, tuberkulózna nemocnica a sanatórium).

Technika výskumu a vyhodnotenie výsledkov

Tuberkulínové prípravky PPD-L sa podávajú do ľudského tela kutánne, intradermálne a subkutánne. Spôsob podávania závisí od typu tuberkulínového testu.

Grinchar a Karpilovský absolvovali kožný test

GKP je tuberkulínový kožný test so 100 %, 25 %, 5 % a 1 % tuberkulínovými roztokmi. Na získanie 100 % roztoku tuberkulínu sa 2 ampulky suchého purifikovaného tuberkulínu PPD-L postupne zriedia v 1 ml rozpúšťadla a z výsledného 100 % roztoku sa pripravia následné roztoky tuberkulínu. Na získanie 25 % roztoku z ampulky so 100 % roztokom odoberte 1 ml sterilnou injekčnou striekačkou a nalejte do sterilnej suchej fľaše. Pomocou ďalšej sterilnej striekačky pridajte 3 ml rozpúšťadla, fľaštičku dôkladne pretrepte a získajte 4 ml 25 % roztoku tuberkulínu. Na získanie 5 % roztoku tuberkulínu z fľaše s 25 % roztokom odoberte 1 ml sterilnou injekčnou striekačkou a preneste ho do inej sterilnej suchej fľaše, potom pridajte 4 ml rozpúšťadla, pretrepte a získajte 5 ml 5 % roztoku tuberkulínu , atď.

Na suchú kožu vnútorného povrchu predlaktia, vopred ošetrenú 70% roztokom etylalkoholu, sa sterilnými pipetami nanesie kvapka tuberkulínu rôznej koncentrácie (100%, 25%, 5%, 1%). že koncentrácia tuberkulínu klesá od lakťového záhybu v distálnom smere. Pod kvapku s 1% roztokom tuberkulínu sa ako kontrola aplikuje kvapka rozpúšťadla bez tuberkulínu. Pre každý tuberkulínový roztok a pre kontrolu sa používajú samostatné označené pipety. Koža predlaktia sa stiahne zospodu ľavou rukou, následne sa celistvosť povrchových vrstiev kože poruší kiahňovým pierkom v podobe ryhy dlhého 5 mm, pretiahnutej každou kvapkou v smere pozdĺžneho os ruky. Vertikutácia sa vykonáva najprv cez kvapku rozpúšťadla, potom postupne cez 1%, 5%, 25% a 100% roztok tuberkulínu, pričom po každej skarifikácii sa tuberkulín 2-3 krát pretrie plochou stranou pera, aby liek prenikol do koža. Predlaktie necháme 5 minút otvorené, aby vyschlo. Pre každý subjekt sa používa samostatné sterilné pero. V mieste skarifikácie sa objaví biely hrebeň, čo naznačuje dostatočný čas na vstrebanie tuberkulínu. Potom sa zvyšný tuberkulín odstráni sterilnou vatou.

GCP sa posudzuje podľa N.A. Shmelev po 48 hodinách.Rozlišujú sa tieto reakcie na GKP:

• anergická reakcia - nedostatočná odpoveď na všetky tuberkulínové roztoky;
• nešpecifická reakcia - mierne začervenanie v mieste aplikácie 100% roztoku tuberkulínu (extrémne zriedkavé);
• normergická reakcia - stredná citlivosť na vysoké koncentrácie tuberkulínu, nedostatočná reakcia na 1% a 5% roztok tuberkulínu:
• hyperergická reakcia - reakcie na všetky koncentrácie tuberkulínu, veľkosť infiltrátov sa zvyšuje so zvyšujúcou sa koncentráciou tuberkulínu, sú možné vezikulo-nekrotické zmeny, lymfangitída, výpadky;
• vyrovnávacia reakcia - približne rovnaká veľkosť infiltrátu pri všetkých koncentráciách tuberkulínu, veľké koncentrácie tuberkulínu nespôsobujú adekvátnu odpoveď;
• paradoxná reakcia – menej intenzívna reakcia na vysoké koncentrácie tuberkulínu, intenzívnejšie reakcie na nízke koncentrácie tuberkulínu.

Vyrovnávajúce a paradoxné reakcie sa nazývajú aj nevhodné reakcie na GCP. Niekedy sa neprimerané reakcie na GCP označujú ako hyperergické reakcie.

GKP má diferenciálnu diagnostickú hodnotu pri určovaní charakteru alergie na tuberkulín. Postvakcinačná HSL je charakterizovaná normergickými adekvátnymi reakciami, zatiaľ čo pri IA môže byť reakcia na GCT hyperergická, nivelačná alebo paradoxná. V ranom období primárnej infekcie („otočka“), ku ktorej dochádza pri funkčných zmenách, sú pozorované paradoxné vyrovnávacie reakcie.

U prakticky zdravých detí, ktoré mali priaznivú skúsenosť s primárnou tuberkulóznou infekciou. GCP môže byť aj normergický.

GKP má veľký význam pre diferenciálnu diagnostiku tuberkulózy a iných ochorení, pre stanovenie aktivity tuberkulózneho procesu. U pacientov s aktívnou tuberkulózou sú častejšie hyperergické, vyrovnávajúce a paradoxné reakcie. Ťažká tuberkulóza môže byť sprevádzaná energetickými reakciami.

Zníženie citlivosti na tuberkulín podľa údajov GCP (prechod z hyperergických reakcií na normergické, z neadekvátnych k adekvátnym, z energetických na pozitívne normergné) u pacientov s tuberkulózou počas antibakteriálnej liečby naznačuje normalizáciu reaktivity organizmu a účinnosť terapie.

Intradermálny test s rôznymi riedeniami tuberkulínu

Pôvodný tuberkulínový roztok sa pripraví zmiešaním ampulky suchého purifikovaného tuberkulínu PPD-L (50 000 TU) s ampulkou rozpúšťadla, čím sa získa hlavné riedenie tuberkulínu - 50 000 TU v 1 ml. Liek sa má rozpustiť do 1 minúty, kým sa roztok nestane čírym a bezfarebným. Prvé riedenie tuberkulínu sa pripraví pridaním 4 ml rozpúšťadla do ampulky s hlavným riedením (získa sa 1000 TE v 0,1 ml roztoku). Druhé riedenie tuberkulínu sa pripraví pridaním 9 ml rozpúšťadla do 1 ml 1. riedenia (získa sa 100 TE v 0,1 ml roztoku). Všetky následné riedenia tuberkulínu (až do 8.) sa pripravujú podobným spôsobom. Riedenie tuberkulínu teda zodpovedá nasledujúcim dávkam tuberkulínu v 0,1 ml roztoku: 1. riedenie - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE. 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0,0001 TE.

Rovnakým spôsobom sa vykonávajú testy Mantoux s rôznymi riedeniami tuberkulínu. ako hra s 2 TE. pre každé riedenie pomocou samostatnej injekčnej striekačky a ihly. Na jednom predlaktí sa vykoná test s dvoma riedeniami tuberkulínu vo vzdialenosti 6-7 cm od seba a súčasne sa na druhom predlaktí môže vykonať tretí test s iným riedením tuberkulínu. Vyhodnoťte vzorku po 72 hodinách:

• negatívna reakcia - absencia papuly a hyperémie, prítomnosť iba bodavej reakcie (0-1 mm);
• pochybná reakcia - papula menšia ako 5 mm alebo hyperémia akejkoľvek veľkosti;
• pozitívna reakcia - papula 5 mm alebo viac.

Titrácia (stanovenie prahu citlivosti na tuberkulín) je ukončená, keď sa dosiahne pozitívna reakcia na najmenšie riedenie tuberkulínu. Pozitívne reakcie na vysoké riedenia tuberkulínu s dávkami 0,1 TB. 0,01 TE atď. naznačujú vysoký stupeň senzibilizácie organizmu a zvyčajne sprevádzajú aktívnu tuberkulózu. Negatívna reakcia na 100 TU u veľkej väčšiny pacientov s 97-98% pravdepodobnosťou nám umožňuje odmietnuť diagnózu tuberkulózy alebo vylúčiť infekčnú povahu alergie.

U veľkej väčšiny chorých a infikovaných jedincov sa pri vykonávaní kožných a intradermálnych tuberkulínových testov zistí len lokálna reakcia na tuberkulín. V ojedinelých prípadoch sú zaznamenané všeobecné reakcie na Mantouxov test s 2 TE. Takíto pacienti sú podrobení dôkladnému klinickému a rádiologickému vyšetreniu. Ohniskové reakcie sú pozorované ešte menej často.

Subkutánny tuberkulínový Kochov test

Kochov subkutánny tuberkulínový test je subkutánna injekcia tuberkulínu.

V pediatrickej praxi sa Kochov test často začína s 20 TU. Na tento účel sa subkutánne injikuje 1 ml čisteného tuberkulínu v štandardnom riedení alebo 0,2 ml 3. riedenia suchého čisteného tuberkulínu bez toho, aby sa brala do úvahy predbežná štúdia prahu citlivosti na tuberkulín.

Viacerí autori odporúčajú prvú dávku 20 TE pre Kochov test, ak je Mantouxov test s 2 TE normergický a pri GCP je negatívna alebo slabo pozitívna reakcia na 100 % tuberkulínový roztok. Ak je reakcia na Kochov test s 20 TE negatívna, dávka sa zvýši na 50 TE. a potom až 100 TE. U detí s hyperergickými reakciami na Mantouxov test s 2 TE sa Kochov test začína zavedením 10 TE.

V reakcii na Kochov test sa vyvinú lokálne, všeobecné a fokálne reakcie.

• V mieste vpichu tuberkulínu vzniká lokálna reakcia. Reakcia sa považuje za pozitívnu, keď je veľkosť infiltrátu 15-20 mm. Bez všeobecnej a ohniskovej reakcie nie je veľmi informatívny.
• Ohnisková reakcia - zmeny po zavedení tuberkulínu v ohnisku tuberkulóznej lézie. Spolu s klinickými a rádiologickými príznakmi je vhodné vyšetriť spútum a výplach priedušiek pred a po podaní tuberkulínu. Pozitívna fokálna reakcia (nárast klinických príznakov, zvýšený perifokálny zápal pri RTG vyšetrení, objavenie sa bakteriálneho výtoku) je dôležitá tak pri diferenciálnej diagnostike tuberkulózy s inými ochoreniami, ako aj pri stanovení aktivity tuberkulózneho procesu.
• Všeobecná reakcia sa prejavuje zhoršením stavu tela ako celku (telesná teplota, bunkové a biochemické zloženie krvi).
  • Teplotná reakcia sa považuje za pozitívnu, ak dôjde k zvýšeniu telesnej teploty o 0,5 °C v porovnaní s maximom pred subkutánnou injekciou tuberkulínu (termometria by sa mala vykonávať po 3 hodinách 6-krát denne počas 7 dní - 2 dni pred testom a 5 dní počas testu). U veľkej väčšiny pacientov sa pozoruje zvýšenie telesnej teploty na 2. deň, aj keď neskoršie zvýšenie na 4.-5. deň je možné.
  • 30 minút alebo 1 hodinu po subkutánnej injekcii tuberkulínu sa zaznamená pokles absolútneho počtu eozinofilov (test F.A. Mikhailova). Po 24-48 hodinách sa ESR zvýši o 5 mm/h, počet pásových neutrofilov sa zvýši o 6 % alebo viac, obsah lymfocytov sa zníži o 10 % a krvných doštičiek o 20 % alebo viac (Borovov test).
  • 24-48 hodín po subkutánnom podaní tuberkulínu sa pomer albumín-globulín znižuje v dôsledku zníženia obsahu albumínu a zvýšenia α 1 -, α 2 - a γ-globulínov (Rabukhin-Ioffe proteín-tuberkulínový test). Tento test sa považuje za pozitívny, ak sa ukazovatele zmenia aspoň o 10% od počiatočnej úrovne.

Alternatívne metódy

Okrem tuberkulínov používaných in vivo vznikli lieky používané in vitro, na výrobu ktorých sa používajú tuberkulíny alebo rôzne antigény mykobaktérií.

Na zistenie protilátok proti Mycobacterium tuberculosis sa vyrába diagnostický test s názvom erytrocytový tuberkulózny antigén suchý - ovčie erytrocyty senzibilizované fosfatidovým antigénom. Diagnostikum je určené na uskutočnenie nepriamej hemaglutinačnej reakcie (IRHA) za účelom identifikácie špecifických protilátok proti antigénom Mycobacterium tuberculosis. Tento imunologický test sa používa na stanovenie aktivity procesu tuberkulózy a kontrolnú liečbu. Na stanovenie protilátok proti Mycobacterium tuberculosis v krvnom sére pacientov je určený aj enzýmový imunosorbentný testovací systém - súbor zložiek na vykonávanie ELISA. používané na laboratórne potvrdenie diagnózy tuberkulózy rôznych lokalizácií, posúdenie účinnosti liečby a rozhodovanie o vymenovaní špecifickej imunokorekcie. Senzitivita testu ELISA na tuberkulózu je nízka, je 50-70 %, špecificita je nižšia ako 90 %, čo obmedzuje jeho použitie a neumožňuje použitie testovacieho systému na skríning tuberkulóznej infekcie.

Na detekciu mykobaktérií sa používajú testovacie systémy PCR.

, , , , , , , , , , , ,

Kontraindikácie testu Mantoux

Kontraindikácie pri vykonávaní testu Mantoux s 2 TE:

• kožné ochorenia, akútne a chronické infekčné a somatické ochorenia (vrátane epilepsie) počas exacerbácie;
• alergické stavy, reumatizmus v akútnej a subakútnej fáze, bronchiálna astma, idiosynkrázia s výraznými kožnými prejavmi pri exacerbácii;
• karanténa pre detské infekcie v detských skupinách;
• interval kratší ako 1 mesiac po iných preventívnych očkovaniach (DTP, očkovanie proti osýpkam a pod.).

V týchto prípadoch sa Mantoux test vykonáva 1 mesiac po vymiznutí klinických príznakov alebo ihneď po zrušení karantény.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie na vykonávanie kožných a intradermálnych testov s tuberkulínom. Ich použitie sa neodporúča v období exacerbácie chronických alergických ochorení, s exfoliatívnou dermatitídou, pustulóznymi kožnými ochoreniami alebo pri akútnych respiračných infekciách.

Subkutánne podávanie tuberkulínu je nežiaduce u pacientov s aktívnym reumatickým procesom, najmä s poškodením srdca, alebo s exacerbáciou chronických ochorení tráviaceho systému.

, , , , , , , ,

Faktory ovplyvňujúce výsledok testu Mantoux

Intenzita tuberkulínovej reakcie závisí od mnohých faktorov. Deti majú vyššiu citlivosť na tuberkulín ako dospelí. Pri ťažkých formách tuberkulózy (meningitída, miliárna tuberkulóza, kazeózna pneumónia) je často zaznamenaná nízka citlivosť na tuberkulín v dôsledku výraznej inhibície reaktivity tela. Niektoré formy tuberkulózy (tuberkulóza očí, kože) sú naopak často sprevádzané vysokou citlivosťou na tuberkulín.

Intenzita reakcie na 2 TE závisí od frekvencie a frekvencie preočkovania proti tuberkulóze. Každé následné preočkovanie má za následok zvýšenie citlivosti na tuberkulín. Zníženie frekvencie BCG preočkovaní zase vedie k 2-násobnému zníženiu počtu pozitívnych výsledkov pre Mantoux test a 7-násobnému zníženiu hyperergických výsledkov. Zrušenie preočkovania tak pomáha identifikovať skutočnú úroveň infekcie detí a dospievajúcich Mycobacterium tuberculosis, čo zase umožňuje plné pokrytie dospievajúcich preočkovaním BCG v požadovanom časovom rámci.

Bola odhalená závislosť intenzity Mantouxovej reakcie od veľkosti postvakcinačného znaku BCG. Čím väčšia je postvakcinačná jazva, tým vyššia je citlivosť na tuberkulín.

Intenzita tuberkulínovej reakcie závisí od mnohých faktorov. Deti majú vyššiu citlivosť na tuberkulín ako dospelí. Pri ťažkých formách tuberkulózy (meningitída, miliárna tuberkulóza, kazeózna pneumónia) je často zaznamenaná nízka citlivosť na tuberkulín v dôsledku výraznej inhibície reaktivity tela. Niektoré formy tuberkulózy (tuberkulóza očí, kožná tuberkulóza) sú naopak často sprevádzané vysokou citlivosťou na tuberkulín.

Intenzita reakcie na 2 TE závisí od frekvencie a frekvencie preočkovania proti tuberkulóze. Každé následné preočkovanie má za následok zvýšenie citlivosti na tuberkulín. Zníženie frekvencie BCG preočkovaní zase vedie k 2-násobnému zníženiu počtu pozitívnych výsledkov pre Mantoux test a 7-násobnému zníženiu hyperergických výsledkov. Zrušenie preočkovania tak pomáha identifikovať skutočnú úroveň infekcie detí a dospievajúcich Mycobacterium tuberculosis, čo zase umožňuje plné pokrytie dospievajúcich preočkovaním BCG v požadovanom časovom rámci.

Bola odhalená závislosť intenzity Mantouxovej reakcie od veľkosti postvakcinačného znaku BCG. Čím väčšia je postvakcinačná jazva, tým vyššia je citlivosť na tuberkulín.

Negatívna reakcia na tuberkulín sa nazýva tuberkulínová anergia. Možná primárna anergia je nedostatočná reakcia na tuberkulín u neinfikovaných jedincov a sekundárna anergia, ktorá sa vyvíja u infikovaných jedincov. Sekundárna anergia zase môže byť pozitívna (ako možnosť biologického vyliečenia tuberkulóznej infekcie alebo stav imunoanergie, pozorovaný napr. pri latentnom mikrobizme) a negatívna (pri ťažkých formách tuberkulózy). Sekundárna anergia sa vyskytuje aj pri lymfogranulomatóze, sarkoidóze, mnohých akútnych infekčných ochoreniach (osýpky,

V každom jednotlivom prípade je potrebné študovať všetky faktory ovplyvňujúce citlivosť na tuberkulín, čo má veľký význam pre stanovenie diagnózy, výber správnej lekárskej taktiky, spôsobu liečby pacienta a liečby.

Ciele tuberkulínovej diagnostiky

Prakticky zdravé deti a dospievajúci vo veku od 12 mesiacov sa každoročne podrobujú vyšetreniu pomocou intradermálneho testu Mantoux. Deťom, ktoré neboli očkované počas novorodeneckého obdobia, sa Mantoux test podáva 2-krát ročne, počnúc 6. mesiacom veku, pred očkovaním dieťaťa vakcínou BCG-M. Test sa umiestni na vnútorný povrch strednej tretiny predlaktia. Intradermálne sa injikuje 0,1 ml tuberkulínu (2 TU).

Ciele masovej tuberkulínovej diagnostiky

• 1. Identifikácia detí a dospievajúcich so zvýšeným rizikom tuberkulózy:
  • a) primárne infikované;
  • b) infikované viac ako jeden rok hyperergickými reakciami;
  • c) infikované dlhšie ako jeden rok so zvýšením infiltrátu o 6 mm alebo viac.
• 2. Výber kontingentov podliehajúcich preočkovaniu proti tuberkulóze.
• 3. Stanovenie epidemiologických ukazovateľov - miera nákazy a jej ročné riziko.

Ako vyhodnotiť test Mantoux

Výsledok testu Mantoux sa vyhodnotí po 72 hodinách. Začínajú externým vyšetrením miesta vpichu tuberkulínu. V tomto prípade je možné zistiť nedostatok reakcie, hyperémiu alebo infiltráciu. Je potrebné vedieť rozlíšiť infiltráciu od hyperémie. Na tento účel sa hrúbka záhybu kože predlaktia nad zdravou oblasťou určuje palpáciou, potom v mieste vpichu tuberkulínu. Pri infiltrácii je kožný záhyb v porovnaní so zdravou oblasťou zahustený, ale s hyperémiou je to rovnaké. Potom sa pomocou priehľadného bezfarebného milimetrového pravítka zmeria a zaznamená priečna (vzhľadom na os ramena) veľkosť infiltrátu.

Reakcia sa považuje za negatívnu v úplnej neprítomnosti infiltrátu (hyperémia) alebo v prítomnosti prick reakcie (0-1 mm); pochybné - s infiltrátom (papulou) s rozmermi 2-4 mm iba s hyperémiou akejkoľvek veľkosti bez infiltrátu; pozitívne - v prítomnosti výrazného infiltrátu (papuly) s priemerom 5 mm alebo viac. Reakcie s veľkosťou infiltrátu v priemere 5-9 mm sa považujú za slabo pozitívne; stredná intenzita - 10-14 mm; výrazný - 15-16 mm. Za hyperergické reakcie u detí a dospievajúcich sa považujú reakcie s priemerom infiltrátu 17 mm alebo viac, u dospelých - 21 mm alebo viac, ako aj vezikulonekrotické reakcie bez ohľadu na veľkosť infiltrátu, lymfangitída, výpadky dcéry, regionálna lymfadenitída .

Je potrebné zdôrazniť, že test Mantoux s 2 TE PPD-L je prakticky neškodný ako pre zdravé deti a dospievajúcich, tak aj pre osoby s rôznymi somatickými ochoreniami. Ochorenie však môže ovplyvniť citlivosť pokožky dieťaťa na tuberkulín, posilniť alebo oslabiť. To komplikuje následnú interpretáciu dynamiky citlivosti na tuberkulín a je základom pre stanovenie zoznamu kontraindikácií.

Kontraindikácie tuberkulínových testov: kožné ochorenia, akútne a chronické infekčné a somatické ochorenia pri exacerbácii, alergické stavy, epilepsia. Mantoux test sa vykonáva 1 mesiac po vymiznutí všetkých klinických príznakov alebo ihneď po zrušení karantény.

Nie je dovolené vykonávať test v tých detských skupinách, kde je karanténa pre detské infekcie.

Citlivosť na tuberkulín môže ovplyvniť aj preventívne očkovanie. Na základe toho treba naplánovať tuberkulínovú diagnostiku pred preventívnym očkovaním proti rôznym infekciám (DPT, osýpky a pod.). V prípadoch, keď sa z toho či onoho dôvodu test Mantoux nevykonáva pred, ale po rôznych preventívnych očkovaniach, tuberkulínová diagnostika by sa mala vykonať najskôr 4 týždne po očkovaní alebo 2 týždne po Schickovom teste, ako aj podávanie gama globulínu.

Neexistujú teda prakticky žiadne absolútne kontraindikácie na vykonanie tuberkulínového testu.

Pri realizácii programu masovej tuberkulínovej diagnostiky má vedúcu úlohu pediater všeobecnej siete.

Tuberkulínová diagnostika je proces identifikácie reakcie tela na liek Tuberkulín, ktorý umožňuje určiť, či testovaná osoba má ochorenie, ako je tuberkulóza. Táto metóda:

Výhody a nevýhody tuberkulínovej diagnostiky

Tuberkulínová diagnostika umožňuje simultánne sledovanie veľkého počtu ľudí s cieľom odhaliť tuberkulózu. Vykonáva sa raz ročne alebo každé dva roky. Výsledky sa zaznamenávajú do zdravotnej dokumentácie a analyzujú sa nielen naraz, ale aj komplexne, teda na základe súhrnu prejavov za niekoľko rokov.

Metóda umožňuje zabrániť prepuknutiu epidémií tuberkulózy, pretože ju odhalí v počiatočných štádiách, čo uľahčuje prijatie včasných lekárskych opatrení. Vykonáva sa aj pred ďalšou vakcináciou BCG.

Metóda však nie je dokonalá, má veľké množstvo kontraindikácií a vysoké percento nesprávnych výsledkov, môže mať falošne pozitívny alebo falošne negatívny výsledok a vyžaduje si ďalšie diagnostické opatrenia. Napriek tomu sa dlho používal kvôli nedostatku alternatívnych diagnostických metód.

Dnes existujú iné metódy na zistenie ochorenia, ktoré nemajú väčšinu nevýhod, ktoré tuberkulínová diagnostika má.

Okrem nie celkom spoľahlivej reakcie má metóda aj ďalšie nevýhody, pre ktoré v poslednom čase rodičia čoraz častejšie odmietajú testovať svoje deti. Medzi tieto nevýhody patrí:

1. Pravdepodobnosť alergickej reakcie na liek. Môže sa vyskytnúť, aj keď ešte nebola pozorovaná, pri kontakte s rôznymi druhmi alergénov, vrátane liekov. Tento postup je kontraindikovaný pre deti trpiace akýmikoľvek typmi alergií.
2. Závislosť výsledku od stavu imunity. V prípade imunodeficiencie najčastejšie dáva falošne negatívny výsledok, čo zhoršuje situáciu, pretože vzniká klamlivý pocit dôvery, odpadá potreba ďalších diagnostických postupov a stráca sa čas.
3. Pomerne veľký zoznam chorôb, pri ktorých je diagnostika pomocou tuberkulínu kontraindikovaná. Medzi nimi diabetes mellitus, reumatizmus, bronchiálna astma atď.
4. Riziko závažných komplikácií, ak liek nespĺňa normy kvality. Vzhľadom na to, že sa tuberkulín zavádza do tela, akékoľvek nedodržanie požiadaviek a noriem kvality môže viesť k prudkému zhoršeniu zdravia.

Napriek vyššie uvedeným nevýhodám je tuberkulínová diagnostika už niekoľko desaťročí hlavnou metódou zisťovania tuberkulózy u žiakov a detí predškolského veku. Hlavným dôvodom bola absencia alternatívy.

Dôležitú úlohu však zohráva aj dostupnosť a jednoduchosť metódy. Vykonávanie hromadnej diagnostiky inými, novšími metódami je veľmi náročné, prácne a ekonomicky náročné.

Mechanizmus tuberkulínovej diagnostiky

Podstatou mechanizmu tohto postupu je zistenie reakcie protilátok proti Mycobacterium tuberculosis obsiahnutých v organizme na podaný liek Tuberkulín. Tento liek je komplexný fosfátom pufrovaný roztok obsahujúci filtráty Mycobacterium tuberculosis, ako aj ďalšie látky, ktoré vykonávajú anestetické, konzervačné a iné funkcie.

Tento liek sa zavádza do ľudského tela, po ktorom sa protilátky proti Kochovmu bacilu (mykobaktéria, pôvodca tuberkulózy) začnú aktivovať v oblasti injekcie tuberkulínu, pričom v závislosti od množstva vytvárajú pozitívnu alebo negatívnu reakciu. protilátok.

Inými slovami, ak telo v súčasnosti čelí tuberkulóze, imunitný systém začne produkovať protilátky na boj proti nej. Čím aktívnejšie to robí, tým vyššia je pravdepodobnosť, že sa choroba rýchlo rozvinie. Pri podávaní tuberkulínu je diagnóza založená na tom, že sa v tomto mieste začnú koncentrovať protilátky, čo vedie k vytvoreniu papule (pečate).

Ak je v tele príliš málo protilátok, znamená to, že imunitný systém ich nemá dôvod vytvárať, teda neexistuje tuberkulóza. Malý počet z nich nie je schopný vytvoriť papulu, takže reakcia bude negatívna.

To vysvetľuje falošne negatívnu reakciu na tuberkulín pri imunodeficiencii. Kriticky znížený imunitný systém nie je schopný bojovať proti chorobe tvorbou protilátok proti čomukoľvek, vrátane tuberkulózy. Preto v mieste podania lieku nie je žiadna koncentrácia protilátok, a preto sa zaznamenáva negatívna reakcia. Ide však o veľmi nebezpečnú situáciu, keďže tuberkulóza napriek svojej prítomnosti zostáva neodhalená a telo sa rýchlo ničí, pretože s ňou nevie bojovať, a navyše človek stráca čas, ktorý má v tejto situácii cenu zlata.

Nespoľahlivé výsledky tuberkulínovej diagnostiky, ktoré sa v poslednom čase stali dôvodom aktívnej kritiky metódy, môžu byť spôsobené rôznymi príčinami. Napríklad prítomnosť akýchkoľvek vírusových infekcií sa môže javiť ako falošne pozitívna reakcia. Dokonca aj mechanické poškodenie oblasti, kde bol liek podaný, môže ovplyvniť výsledok. Existuje množstvo ďalších dôvodov. Preto, ak dôjde k pozitívnej reakcii, sú predpísané ďalšie metódy vyšetrenia na presné určenie prítomnosti tuberkulózy v tele.

Postup

Po prvé, pred vykonaním postupu je lekár povinný:

Ak je kontraindikácia dočasná (nedávne ochorenie, očkovanie), lekár môže preplánovať tuberkulínovú diagnózu. V prípade, že prekážka testu je trvalá, lekár môže odporučiť iné metódy na zistenie tuberkulózy.

V závislosti od niektorých rozdielov v metódach tuberkulínovej diagnostiky sa rozlišujú tri typy:

• kožné;
• intradermálne;
• subkutánne

Na základe tejto klasifikácie môžeme konštatovať, že sa líšia iba spôsobom zavedenia lieku do tela. V počiatočnom štádiu sa test uskutočňoval hlavne kožnou metódou. Tuberkulín bol aplikovaný na kožu, po ktorej bola vykonaná skarifikácia. Najznámejšou z týchto metód je Pirquetov test.

Následne sa objavili rôzne variácie, z ktorých každá nesie meno vedca-vývojára. Najbežnejšou a najpoužívanejšou metódou je dnes intradermálna. Ide o takzvaný Mantoux test (niekedy nahradený Diaskintestom, ktorý je v akcii podobný).

V tomto prípade:

• tuberkulín sa podáva injekčne;
• metóda má vyššiu citlivosť v porovnaní s kožnými testami;
• Táto metóda prispieva k presnejšiemu dávkovaniu lieku.

Na určenie reakcie je potrebný čas. Výsledky sa kontrolujú tri dni po podaní tuberkulínu.

Ak to chcete urobiť, skontrolujte miesto vpichu. Ak nedôjde k žiadnym zmenám a pozoruje sa iba punkcia, reakcia sa považuje za negatívnu.

Ak sa na tomto mieste objaví začervenanie kože, reakcia je otázna. V tomto prípade sa ďalšie štúdie spravidla nepredpisujú, výsledok sa zaznamená do lekárskeho záznamu a analyzuje sa na základe kombinácie nasledujúcich ukazovateľov, ktoré ovplyvňujú celkovú dynamiku. Ak sa na testovacom mieste vytvorí zhutnenie, reakcia sa považuje za pozitívnu.

Aj pozitívna reakcia má svoje grády. Existujú mierne, stredné a silne vyjadrené pozitívne reakcie. Líšia sa veľkosťou papule.

Zhutnenie sa meria pomocou priehľadného pravítka, výsledok sa určuje na základe nasledujúcich noriem:

• slabé – do 4 m;
• stredná - do 9 mm;
• silne výrazné - do 17 mm.

Samostatným bodom je hyperergická reakcia. Toto je pozitívna reakcia extrémneho prejavu. Veľkosť papule presahuje 17 cm, niekedy sa vyskytujú známky hnisania a dokonca aj nekrózy.

S týmto výsledkom je možné s vysokou mierou pravdepodobnosti predpokladať prítomnosť tuberkulózy v tele. Hyperergická reakcia nie je takmer nikdy falošná.

V závislosti od účinku získaného v dôsledku tuberkulínovej diagnostiky je potrebné vykonať určité opatrenia. Ak je reakcia negatívna a neexistujú žiadne iné znaky, ktoré by mohli naznačovať, že je falošná, nemusíte sa obávať a nevykonávajte ďalšie diagnostické opatrenia.

Ak je reakcia pozitívna a ešte viac hyperergická, mali by ste okamžite kontaktovať ftiziatra a prejsť celým potrebným zoznamom diagnostických opatrení.

Docent Alexander Gavrilov
Katedra ftiziopulmonológie Ruskej štátnej lekárskej univerzity

Tuberkulínová diagnostika ako špecifický diagnostický test sa využíva pri hromadných skríningoch populácie na tuberkulózu, ako aj v klinickej praxi na diagnostiku tuberkulózy.

Na jeho uskutočnenie sa používa jediný intradermálny tuberkulínový test Mantoux s dvoma tuberkulínovými jednotkami (2 TU) purifikovaného tuberkulínu (PPD-L) v štandardnom riedení na intradermálne použitie.

Trochu histórie

História vývoja tuberkulínových diagnostických metód sa začína v roku 1907, keď Pirquet navrhol použitie tuberkulínu skarifikáciou povrchovej vrstvy epidermy špeciálnym vrtákom.

E. Moreau odporučil používať tuberkulínovú masť kožne. F. Petrushki (1913) upravil Pirquetov test - začali vykonávať skarifikáciu kože očkovacou lancetou proti kiahňam. V roku 1935 bola navrhnutá stupňovaná skarifikačná skúška (Grinchar - Karpilovsky), upravená N. Shmelevom. Intradermálny spôsob podávania tuberkulínu sa u nás používa od roku 1965.

Tuberkulínové prípravky zahŕňajú PPD-L AT a suché erytrocytové diagnosticum. Tuberkulín prvýkrát pripravil a uviedol do praxe nemecký vedec Robert Koch v rokoch 1890-1891. Tento liek sa nazýva „Koch altuberculosis“ (ATK).

ATK obsahuje nečistoty z prostredia (peptóny, glycerín, soli a pod.), kde sa mykobaktérie pestujú. Prítomnosť nečistôt je spojená s možnosťou nešpecifických reakcií. ATK sa nehodí na presnú štandardizáciu.

V 30-50 rokoch niekoľko zahraničných výskumníkov identifikovalo typy purifikovaných tuberkulínov. V ZSSR bol purifikovaný tuberkulín pripravený v roku 1939 v Leningradskom inštitúte vakcín a sér.

Začiatkom 60. rokov bola dokončená tvorba domáceho purifikovaného tuberkulínu a jeho štandardizácia v tuberkulínových jednotkách (TU) vo vzťahu k medzinárodnému štandardu. Takýmto liekom bol proteínový derivát M. Linnikovej – PPD-L (Purifide Protein Derivat), ktorý bol schválený v roku 1963 ako národný štandard s medzinárodnou jednotkou aktivity 0,00006 mg čistého liečiva.

Dávky tuberkulínu zodpovedajúce medzinárodným jednotkám boli testované v Štátnom kontrolnom ústave pomenovanom po ňom. L.A. Tarasevich a tím Ministerstva zdravotníctva TsNIIT ZSSR.

Medzinárodnou jednotkou je množstvo tuberkulínu, ktoré možno podať bez obáv, že spôsobí príliš silné reakcie v testovanej populácii a dokáže odhaliť 80 – 90 percent. pozitívne reakcie u jedincov spontánne infikovaných tuberkulózou.

Medzinárodná jednotka obsahuje 0,00002 mg čistého PPD-L a 0,000008 mg pufrových solí. Referenčný štandard pre suchý purifikovaný tuberkulín sa uchováva v Copenhagen State Serum Institute a v USA.

Hmotnostný pomer medzinárodného štandardu PPD-S a národného štandardu PPD-L je 1:3. Pri tomto pomere sa dosiahne ekvivalent úplnej alergickej odpovede.

Tuberkulínové prípravky

V Rusku sa vyrábajú dva typy purifikovaného tuberkulínu PPD-L.

Purifikovaný tuberkulínštandardné riedenie sa vyrába v ampulkách a liekovkách vo forme roztoku obsahujúceho 2 TE v 0,1 ml. Aby sa obmedzila adsorpcia jeho aktívnej časti sklom, pridajte 0,005 percenta. Roztok Tween-80.

Sterilita je zabezpečená 0,01 percenta. roztok chinazolu. Čas použiteľnosti lieku pri správnom skladovaní (na tmavom mieste pri teplote od 0 do +4 (C)) je 1 rok. Liek je určený na podanie jedného intradermálneho tuberkulínového testu Mantoux s 2 TU.

Suchý purifikovaný tuberkulín Dostupné v ampulkách (50 000 TU). Pri skladovaní na tmavom mieste pri teplote +4-10°C si zachováva biologickú aktivitu najviac 5 rokov. Používa sa na diagnostiku tuberkulózy a tuberkulínovú terapiu iba v PTD a nemocniciach.

Napriek dlhému obdobiu používania tuberkulínu na diagnostické účely zostáva podstata a mechanizmus jeho účinku kontroverzný. Tuberkulín nie je skutočný toxín, nemožno ho nazvať antigénom, pretože po jeho podaní sa v tele netvoria špecifické protilátky.

Väčšina výskumníkov to vidí ako haptén, t.j. neúplný antigén. Je schopná vyvolať odpoveď len u ľudí, ktorí boli predtým senzibilizovaní Mycobacterium tuberculosis (MBT) alebo BCG vakcínou. U týchto pacientov sa v mieste intradermálnej injekcie tuberkulínu vyvinie špecifická reakcia oneskoreného typu vo forme infiltrátu.

Patomorfologicky je infiltrát charakterizovaný opuchom všetkých vrstiev kože s mononukleárnou a histiocytárnou reakciou.

Ciele tuberkulínovej diagnostiky

Prakticky zdravé deti a dospievajúci vo veku od 12 mesiacov sa každoročne podrobujú vyšetreniu pomocou intradermálneho testu Mantoux. Deťom, ktoré neboli očkované počas novorodeneckého obdobia, sa Mantoux test podáva 2-krát ročne, počnúc 6. mesiacom veku, pred očkovaním dieťaťa vakcínou BCG-M. Test sa umiestni na vnútorný povrch strednej tretiny predlaktia. Intradermálne sa injikuje 0,1 ml tuberkulínu (2 TU).

Ciele masovej tuberkulínovej diagnostiky

1. Identifikácia detí a dospievajúcich so zvýšeným rizikom tuberkulózy:
a) primárne infikované;
b) infikované viac ako jeden rok hyperergickými reakciami;
c) infikované dlhšie ako jeden rok so zvýšením infiltrátu o 6 mm alebo viac.
2. Výber kontingentov podliehajúcich preočkovaniu proti tuberkulóze.
3. Stanovenie epidemiologických ukazovateľov - infekcia a jej ročné riziko.

Ako vyhodnotiť test Mantoux

Výsledok testu Mantoux sa vyhodnotí po 72 hodinách. Začínajú externým vyšetrením miesta vpichu tuberkulínu. V tomto prípade je možné zistiť nedostatok reakcie, hyperémiu alebo infiltráciu.

Je potrebné vedieť rozlíšiť infiltráciu od hyperémie. Na tento účel sa hrúbka záhybu kože predlaktia nad zdravou oblasťou určuje palpáciou, potom v mieste vpichu tuberkulínu. Pri infiltrácii je kožný záhyb v porovnaní so zdravou oblasťou zahustený, ale s hyperémiou je to rovnaké.

Potom sa pomocou priehľadného bezfarebného milimetrového pravítka zmeria a zaznamená priečna (vzhľadom na os ramena) veľkosť infiltrátu.

• Reakcia sa považuje za negatívnu v úplnej neprítomnosti infiltrátu (hyperémia) alebo v prítomnosti prick reakcie (0-1 mm);
• pochybné - s infiltrátom (papulou) s rozmermi 2-4 mm iba s hyperémiou akejkoľvek veľkosti bez infiltrátu; pozitívny – v prítomnosti výrazného infiltrátu (papuly) s priemerom 5 mm a viac.
• Reakcie s veľkosťou infiltrátu v priemere 5-9 mm sa považujú za slabo pozitívne; stredná intenzita – 10-14 mm; výrazný - 15-16 mm.
• Za hyperergické reakcie u detí a dospievajúcich sa považujú reakcie s priemerom infiltrátu 17 mm alebo viac, u dospelých - 21 mm alebo viac, ako aj vezikulonekrotické reakcie bez ohľadu na veľkosť infiltrátu, lymfangitída, filiálne eliminácie, regionálna lymfadenitída .

Je potrebné zdôrazniť, že test Mantoux s 2 TE PPD-L je prakticky neškodný ako pre zdravé deti a dospievajúcich, tak aj pre osoby s rôznymi somatickými ochoreniami.

Ochorenie však môže ovplyvniť citlivosť pokožky dieťaťa na tuberkulín, posilniť alebo oslabiť. To komplikuje následnú interpretáciu dynamiky citlivosti na tuberkulín a je základom pre stanovenie zoznamu kontraindikácií.

Kontraindikácie tuberkulínových testov: kožné ochorenia, akútne a chronické infekčné a somatické ochorenia pri exacerbácii, alergické stavy, epilepsia. Mantoux test sa vykonáva 1 mesiac po vymiznutí všetkých klinických príznakov alebo ihneď po zrušení karantény.

Nie je dovolené vykonávať test v tých detských skupinách, kde je karanténa pre detské infekcie.

Citlivosť na tuberkulín môže ovplyvniť aj preventívne očkovanie. Na základe toho treba naplánovať tuberkulínovú diagnostiku pred preventívnym očkovaním proti rôznym infekciám (DPT, osýpky a pod.).

V prípadoch, keď sa z toho či onoho dôvodu test Mantoux nevykonáva pred, ale po rôznych preventívnych očkovaniach, tuberkulínová diagnostika by sa mala vykonať najskôr 4 týždne po očkovaní alebo 2 týždne po Schickovom teste, ako aj podávanie gama globulínu.

Neexistujú teda prakticky žiadne absolútne kontraindikácie na vykonanie tuberkulínového testu.

Pri realizácii programu masovej tuberkulínovej diagnostiky má vedúcu úlohu pediater všeobecnej siete.

Identifikácia detí a dospievajúcich so zvýšeným rizikom tuberkulózy

Pozornosť pediatra na rizikové skupiny je daná tým, že medzi nimi sú pacienti s tuberkulózou najčastejšie identifikovaní tak pri vstupnom vyšetrení, ako aj pri sledovaní.

Rizikové skupiny pre tuberkulózu sú identifikované medzi deťmi a dospievajúcimi s pozitívnymi reakciami, ktoré sú spôsobené infekciou tela virulentným Mycobacterium tuberculosis (MBT).

V podmienkach povinného očkovania a preočkovania BCG môžu byť pozitívne reakcie na Mantoux test dôsledkom infekčných aj postvakcinačných alergií. Preto pred začatím riešenia otázky povahy alergie je potrebné zistiť prítomnosť a veľkosť jazvy na koži v mieste podania BCG vakcíny; čas, ktorý uplynul od očkovania (preočkovania) a porovnajte ich s veľkosťou infiltrátu a predchádzajúcimi výsledkami tuberkulínových testov.

Jazva po očkovaní umiestnené na ľavom ramene na hranici hornej a strednej tretiny, okrúhleho tvaru, veľkosti sa môžu pohybovať od 2 do 10 mm, ale častejšie je priemerná veľkosť 4-6 mm. Je potrebné určiť priemer jazvy, ktorej veľkosť koreluje s dĺžkou trvania postvakcinačnej imunity a závažnosťou postvakcinačných alergií. Pri jazvách s veľkosťou 5-8 mm je teda trvanie imunity u väčšiny detí 5-7 rokov, pri jazvách 2-4 mm - 3-4 roky.

Pri absencii jazvy a veľkosti infiltrátu viac ako 10 mm v prvých 2 rokoch života by sa malo myslieť na infekčnú alergiu. Ak sa zistí jazva na koži, je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku postvakcinačných a infekčných alergií.

Alergia po očkovaní. V závislosti od individuálnej reaktivity tela môže byť reakcia na Mantoux test 1-1,5 roka po BCG očkovaní negatívna, pochybná a v 60 percentách. pozitívne.

Pozitívne reakcie ako prejavy postvakcinačnej alergie sa vyvíjajú 6-8 týždňov po očkovaní a najväčšiu intenzitu dosahujú o 1-2 roky. Je to spôsobené tým, že v tomto období postvakcinačná imunita dosahuje maximálnu expresiu. Preto v prvých dvoch rokoch života po BCG očkovaní môžu byť pozitívne reakcie na test Mantoux s priemerom 5 až 16 mm (pozri obrázok). Väčšina detí s jazvou po očkovaní s priemerom 2-5 mm sa vyznačuje tuberkulínovými reakciami s veľkosťou infiltrátu 5 až 11 mm.

Veľkosť infiltrátu 12-16 mm sa pozoruje u detí s veľkosťou postvakcinačnej značky 6-10 mm alebo u preočkovaných jedincov s veľkosťou postvakcinačnej značky 6-10 mm.

Následne, ako sa zvyšuje obdobie po BCG vakcinácii, dochádza k poklesu citlivosti na tuberkulín až do jeho zániku. Je potrebné zdôrazniť, že 3-5 rokov po očkovaní je reakcia s infiltrátom 12 mm a viac prejavom infekčnej alergie.

Po 6-7 rokoch sa u väčšiny detí očkovaných BCG vakcínou vyskytnú negatívne alebo pochybné reakcie. Pri postvakcinačnej reakcii je infiltrát plochý s nejasnými kontúrami, bledoružovej farby a po 1-2 týždňoch prechádza reverzným vývojom bez pigmentácie.

Deti a dospievajúci s alergiami po očkovaní musia pravidelne podstupovať test Mantoux na zistenie primárnej infekcie.

Infekčná alergia. BCG vakcína neposkytuje 100 percent. chráni pred rozvojom tuberkulózy a nezabraňuje infekcii. Infekcia virulentnými kmeňmi MBT spôsobuje výraznejšiu senzibilizáciu v tele dieťaťa na tuberkulín ako BCG vakcína. Preto je MBT infekcia sprevádzaná buď stabilizáciou citlivosti na tuberkulín alebo jej posilnením.

Nasledujúce príznaky naznačujú primárnu infekciu MBT podľa testu Mantoux s 2 TU PPD-L:

• prvý výskyt pozitívnej reakcie (infiltrát 5 mm alebo viac) po predchádzajúcej negatívnej alebo pochybnej reakcii;
• posilnenie predchádzajúcej, postvakcinačnej alergie o 6 mm alebo viac;
• objavenie sa hyperergickej reakcie kedykoľvek po BCG vakcinácii (kritériá pre „otočenie“ citlivosti na tuberkulín);
• tvorba infiltrátu 12 mm alebo viac 3-4 roky po BCG vakcinácii.

Pri vyšetrení je infiltrát, ktorý odráža infekčnú alergiu, jasne definovaný, má jasne červenú farbu a stúpa nad povrch kože. Pigmentácia v mieste infiltrácie pretrváva viac ako dva týždne.

Časové obdobie do jedného roka po zistení počiatočnej infekcie sa nazýva skoré obdobie primárnej tuberkulóznej infekcie (EPTI). Deti a dospievajúci v RPTI sú skupinou so zvýšeným rizikom tuberkulózy, keďže v tomto období 7-10 percent. z nich je možný rozvoj primárnej tuberkulózy. Takéto dieťa musí byť odoslané do antituberkulóznej ambulancie. Ak ftiziater považuje dieťa za zdravé, potom je sledované v PTD jeden rok podľa skupiny VI „A“ dispenzárnej registrácie. Chemoprofylaxia sa vykonáva počas troch mesiacov.

Po ukončení pozorovania v skupine VI „A“ sú deti (adolescenti) premiestnené pod dohľadom miestneho pediatra so záverom „infikované MBT dlhšie ako 1 rok“.

Medzi infikovanými MTB dlhšie ako jeden rok sa rozlišujú osoby infikované viac ako rok bez hyperergie a zvyšujúcej sa citlivosti na tuberkulín; infikované viac ako rok hyperergickou reakciou; infikovaný viac ako rok so zvýšením infiltrátu o 6 mm alebo viac bez hyperergie.

1. Tí, ktorí sú infikovaní viac ako jeden rok bez hyperergie a zvyšujúcej sa citlivosti na tuberkulín, sú pozorovaní miestnym pediatrom. Každoročne sa podrobujú testu Mantoux, aby sa včas zistilo zvýšenie ich reakcie na hyperergickú reakciu alebo o 6 mm alebo viac.
2. Osoby infikované hyperergickou reakciou dlhšie ako jeden rok podliehajú pozorovaniu v PTD podľa skupiny VI „B“ dispenzárnej registrácie. Chemoprofylaxia sa vykonáva počas troch mesiacov.
3. Infikovaní viac ako rok so zvýšením infiltrátu o 6 mm a viac sú odoslaní k ftiziatriovi a sledovaní v PTD v skupine VI „B“ dispenzárnych záznamov. Chemoprofylaxia sa vykonáva počas troch mesiacov.

V prípade, že vzorky boli odoberané nepravidelne (s intervalom dlhším ako dva roky) a nie je možné určiť načasovanie infekcie, urobí sa záver „infikovaný MBT s neznámym načasovaním infekcie“. Dieťa je odoslané do antituberkulóznej ambulancie.

Osoby s novozistenou hyperergickou reakciou sú sledované v skupine VI „B“ a osoby s normergickou reakciou sú registrované v skupine dispenzárneho pozorovania „O“. Mantoux test sa opakuje po 6 mesiacoch.

Pri absencii zvýšenia citlivosti na tuberkulín sú deti (adolescenti) premiestnené pod dohľadom miestneho pediatra ako „infikované dlhšie ako jeden rok bez hyperergie a zvýšenej citlivosti na tuberkulín“.

Pediatr robí záver „alergia neznámej etiológie“ v prípade, keď pomocou diferenciálnych diagnostických príznakov infekčných a postvakcinačných alergií nie je možné vyriešiť otázku povahy alergie (infekčnej alebo postvakcinačnej).

Na objasnenie etiológie alergií sú deti (adolescenti) odosielané na PTD, kde sú po vyšetrení evidované v skupine dispenzárneho pozorovania „O“. Po 6 mesiacoch sa test Mantoux opakuje. Ak veľkosť reakcie zostane rovnaká alebo sa zvýši, alergia sa považuje za infekčnú. Zníženie citlivosti na tuberkulín svedčí o postvakcinačnej alergii.

Druhou dôležitou úlohou detského lekára súvisiacou s tuberkulínovou diagnostikou je výber jedincov na preočkovanie BCG vakcínou.

Výber detí a dospievajúcich na preočkovanie sa vykonáva na základe výsledkov testu Mantoux vo veku 6-7 rokov a vo veku 14-15 rokov. V oblastiach, kde je epidemiologická situácia pre tuberkulózu nepriaznivá, sa preočkovanie vykonáva v 6.-7., 11.-12. a 16.-17. roku života. Preočkovaniu BCG vakcínou podliehajú zdraví jedinci len s negatívnou reakciou na tuberkulín.

Hromadná tuberkulínová diagnostika je jedným z dôležitých úsekov v práci detského lekára pri včasnom zistení tuberkulózy u detí a dorastu a pri výbere skupín na preočkovanie.

Tuberkulínová diagnostika vyžaduje pravidelné testovanie a analýzu. Pri interpretácii tuberkulínových testov u očkovaných BCG vakcínou je potrebné brať do úvahy veľkosť jaziev, intenzitu pozitívnej reakcie na tuberkulín, obdobie po očkovaní, dynamiku citlivosti na tuberkulín a vonkajšie prejavy. infiltrátu.

Pri podozrení na infekčnú alergiu na tuberkulín treba dieťa alebo dospievajúceho ihneď poslať na konzultáciu k ftiziatrikovi.