Anamnéza vezikovaginálnej fistuly. Plastická chirurgia cez vaginálny prístup. Plastická operácia s muskulokutánnou lalokom z tenkého svalu

Spôsob operácie vezikovaginálnych fistúl. Dokonca aj v tejto jednej skupine existuje taká rôznorodosť fistúl vo veľkosti, tvare, topografii, povahe a stave okrajov a priľahlých tkanív, že nemožno hovoriť o žiadnom konkrétnom spôsobe operácie. Môžeme hovoriť len o všeobecných princípoch takejto operácie.

Hlavnou operáciou močových fistúl všeobecne a vezikovaginálnych fistúl zvlášť je takzvaná metóda osvieženia jazvových okrajov fistuly. Táto aktualizácia na úsvite vývoja operácie fistulografie sa uskutočnila excíziou tkaniva jazvy ohraničujúceho okraje fistulózneho otvoru, ale táto metóda má veľké nevýhody. Po prvé, ureterický otvor sa môže ľahko poškodiť, ak sa k nemu vezikálna fistula dostane príliš blízko; po druhé, ak operácia nie je úspešná a je potrebné ju operovať znova, potom sa defekt v stene močového mechúra ešte zväčší, a keďže fistulografickú operáciu treba v niektorých prípadoch niekoľkokrát opakovať, výsledkom je uzavretie fistula sa stane úplne nemožným. Pokiaľ možno z literatúry usúdiť, väčšina moderných gynekológov používa inú metódu osvieženia zjazvených okrajov fistuly - metódu štiepenia. Používame výlučne túto metódu. Spočíva v tom, že okraje otvoru fistuly nie sú vyrezané, ale rozdelené. Jazvu je potrebné štiepiť, kým sa pošvová stena okolo fistuly úplne neoddelí od steny močového mechúra. Toto štiepenie sa musí vykonať na takej dĺžke, aby kontaktné steny oboch orgánov nadobudli úplnú a nezávislú pohyblivosť. Keď sa dosiahne takáto pohyblivosť, potom je možné bez akéhokoľvek napätia na aplikovaných stehoch spojiť okraje existujúceho defektu oddelene v močovom mechúre a oddelene vo vagíne.

Rozdelenie na mobilizáciu steny močového mechúra by sa malo robiť nielen s veľkým, ale aj s veľmi malým otvorom fistuly vo vagíne. Nie je to teda veľkosť otvoru fistuly, ktorá diktuje potrebu použiť metódu štiepenia, ale samotná skutočnosť prítomnosti fistuly. Ešte raz opakujeme, že operácia je indikovaná až po zahojení okrajov fistuly, ak však ešte granulujú, tak bez ohľadu na veľkosť otvoru fistuly treba operáciu odložiť a pri zjazvení jazva , bez ohľadu na jeho veľkosť, by nemal byť vyrezaný, ale rozdelený.

Pôrodnícke fistuly, ktoré vznikli v popôrodnom období v dôsledku gangrény v dôsledku kompresie a nekrózy steny močového mechúra, sú zvyčajne najväčšie. Jazvy ohraničujú nielen okraje otvoru fistuly, ale často siahajú až k stenám panvy a fixujú tu stenu močového mechúra. Je celkom zrejmé, že štiepenie tkaniva jazvy, ako sme už naznačili, by sa malo vykonávať dovtedy, kým sa steny vagíny a močového mechúra nestanú vo vzťahu k sebe úplne pohyblivé.

Na mobilizáciu močového mechúra v ťažkých prípadoch je potrebné oddeliť stenu močového mechúra od stien panvy, ku ktorej je močový mechúr pritiahnutý a pevne fixovaný jazvami. Na vykonanie tejto najdôležitejšej fázy operácie je potrebné vytvoriť dobrý prístup k otvoru fistuly vo vagíne. Často, najmä u starých fistúl alebo fistúl, ktoré už prešli neúspešnými operáciami, sa vagína ukáže ako zúžená alebo deformovaná jazvovitými šnúrami, ktoré nebolo možné odstrániť konzervatívnou liečbou (vodné procedúry, masáže atď.). V týchto prípadoch sa operácia začína disekciou vaginálnych jaziev obnažených úzkymi zrkadlami alebo zdvihnutím pod kontrolou očí. Na zväčšenie operačného poľa a lepší prístup k otvoru fistuly je možné urobiť jednostranný, a ak je to potrebné, obojstranný laterálny vaginálno-perineálny rez.

Technika prevádzky. Potom, čo je otvor fistuly vo vagíne dobre odhalený pomocou krátkeho operačného zrkadla a dvoch zdvihnutí, pozdĺž prednej steny vagíny sa urobí pozdĺžny rez. Rez začína 1-2 cm pred otvorom fistuly a siaha k prednému okraju fistuly; potom sa urobí rez pozdĺž okraja otvoru fistuly, ktorý sa okolo neho zo všetkých strán zakrúžkuje a ďalší malý pozdĺžny rez sa urobí zo zadného okraja fistuly zozadu. Tento rez je ako pokračovanie pozdĺžneho rezu pred fistulou. Rez vedie okolo fistuly do hrúbky pošvovej steny, ktorá sa v dôsledku zmien jazvy môže stenčiť. Vaginálna stena je po celej dĺžke rezu oddelená od močového mechúra natoľko, že stena močového mechúra, na ktorej leží fistula, sa stáva úplne pohyblivou. Keď sa to dosiahne, otvor v močovom mechúre sa uzavrie niekoľkými silnými, ale tenkými katgutovými stehmi. Po zviazaní švov ležia v priečnom smere. Tieto stehy prechádzajú iba cez svalovú vrstvu steny močového mechúra, bez prepichnutia jeho sliznice (ak je kvôli špeciálnemu usporiadaniu veľkého vezikálneho otvoru ťažké zašiť v priečnom smere, potom je možné stehy umiestniť do tvar písmena T).

V dutine močového mechúra teda nie sú žiadne švy, ktoré by sa mohli stať zdrojom tvorby kameňov. Niektorí chirurgovia používajú na uzavretie cystickej fistuly ten najjemnejší hodváb. Aplikované stehy je lepšie neviazať hneď, ale každý steh zvlášť uchopiť svorkou a po priložení posledného stehu zviazať všetky naraz. Ďalej, pred napojením okrajov pošvovej rany, zvyčajne opäť skontrolujeme, či je cystický otvor dostatočne uzavretý a či medzi stehy pri plnení močového mechúra neuniká tekutina. Kontrolujeme nasledovne: zašitý močový mechúr sa naplní sterilným roztokom kyseliny boritej alebo slabým roztokom manganistanu draselného. Ak tekutina uniká kdekoľvek medzi švami, okamžite umiestnite ďalšie stehy a znova skontrolujte. Neaplikujeme stehy na vlákno, ktorého je v oblasti fistuly veľmi málo.

Po uzavretí otvoru v močovom mechúre sa aplikuje séria stehov zo stredne hrubého katgutu alebo tenkého hodvábu, ktoré spájajú okraje vaginálneho rezu. Akonáhle sú švy zviazané, budú ležať pozdĺžne. V tomto prípade nie je v žiadnom prípade potrebné zašívať pošvu tak opatrne ako močový mechúr. Vagína môže byť čiastočne uzavretá, ale tiež nemôže byť uzavretá vôbec, ale iba tampónovaná.

V prípade malých fistúl je možné urobiť rez vaginálnej steny okolo otvoru pre fistulu a týmto rezom je možné oddeliť vaginálnu stenu od steny močového mechúra; ak je otvor v močovom mechúre tiež malý, potom môže byť uzavretý jedným stehom katgut; okraje pošvového rezu sú spojené niekoľkými stehmi v pozdĺžnom alebo priečnom smere, niekedy sa nezošívajú vôbec.

Metóda D. N. Atabekova. U veľkých vezikovaginálnych fistúl je vhodné urobiť kotvové alebo krížové rezy na vagíne podľa Atabekova. Pri fistule umiestnenej v oblasti zvierača sa používa krížový rez a pri fistule umiestnenej v prednom fornixe rez v tvare kotvy.

Pri krížovom reze sa pozdĺžne a priečne rezy prekrížia v strede otvoru fistuly, pozdĺžny rez sa privedie k podložke okolo vonkajšieho otvoru močovej trubice a dozadu k prednému fornixu. Zárez v tvare kotvy pozostáva z oblúkového alebo polkruhového zárezu urobeného v oblasti spodného okraja otvoru fistuly a vedeného v oboch smeroch za otvor fistuly; potom sa urobí polkruhový rez okolo zostávajúceho okraja otvoru fistuly a tretí rovný rez sa urobí vpredu od jeho stredu. Rezy okolo otvoru fistuly neprechádzajú po jej samom okraji, ale mierne ustupujú, t. j. pozdĺž zjazvenej vaginálnej sliznice. Zostávajúci úzky okraj sliznice nie je dotknutý, ale môže byť oddelený k hranici močového mechúra a vyrezaný. Toto sa robí v ďalšej fáze operácie po oddelení vaginálnej steny od steny močového mechúra. Pri použití takéhoto rezu sa získa prístup k močovému mechúru, čo umožňuje jeho oddelenie nielen od zjazvenej vaginálnej steny, ale aj od jaziev, ktoré ju pripevňujú k stenám panvy, vďaka čomu je dobre pohyblivá stena močového mechúra sa získa a otvor v močovom mechúre sa môže zašiť bez akéhokoľvek napätia. Práve to zabezpečuje úspešnosť operácie fistuly.

D. N. Atabekov, ktorý má bohaté skúsenosti s operáciami močových fistúl, zdôrazňuje, že veľkosť defektu nie je podstatná pri šití pľuzgierovej fistuly, pokiaľ pri spájaní okrajov defektu nedošlo k napätiu v stene močového mechúra. Verí, že akékoľvek napätie možno odstrániť, ak je močový mechúr dostatočne oddelený nielen od stien vagíny, ale aj od panvových kostí.

Keďže úspešnosť operácie závisí len od zahojenia vezikálnej rany, ak opatrné spájanie okrajov vaginálnej rany pre nedostatok tkaniva úplne zlyhá, nie je dôvod na tom trvať: stačí vagínu zabaliť na 1-2 dni.

D. N. Atabekov sa domnieva, že nie je potrebné vyrezávať okraje (hranice) otvoru fistuly, pretože „keď sa spoja stehmi, osviežený povrch sa zaskrutkuje dovnútra a okraje okrajov sa posunú do dutiny močového mechúra, prilepené k sebe. Pri oddeľovaní vaginálnych chlopní sa zvyčajne vytvorí veľký povrch a okraj okolo otvoru zostane neporušený. Keď sú švy zviazané, povrchy spolu dobre zrastú.“

Uvedené vaginálne metódy chirurgického zákroku sú typickými metódami. Prvou podmienkou na dosiahnutie dobrých výsledkov operácie je teda dostatočné rozštiepenie jazvového tkaniva okolo fistuly, aby sa dosiahla pohyblivosť steny močového mechúra a prípadné spojenie okrajov otvoru fistuly v močovom mechúre bez akéhokoľvek napätia na stehy. Druhou podmienkou je starostlivé zošitie defektu v stene močového mechúra. Tieto stehy by nemali zasahovať do sliznice močového mechúra. Na švy sa používa buď najjemnejší hodváb alebo tenký, ale veľmi pevný katgut. Uprednostňujeme catgut. Niet pochýb o tom, že správne umiestnenie stehov nemá malý význam; ale ak jeden tenký katgutový steh prechádza cez sliznicu, je nepravdepodobné, že táto chyba bude dôvodom zlyhania operácie.

Otvor fistuly v močovom mechúre sa musí zašiť samostatnými prerušovanými stehmi. Keď sú všetky stehy podviazané a otvor fistuly je uzavretý, je potrebné naplniť močový mechúr cez močovú rúru trochou tekutiny, ako je sterilný 2% roztok kyseliny boritej, a skontrolovať, či niekde medzi nimi neuniká tekutina. stehy.

Šitie vaginálnej rany nevyžaduje špeciálnu starostlivosť. Je možné aplikovať prerušované aj kontinuálne stehy.

Metóda N. M. Volkoviča. Ak nie je možné dosiahnuť úplnú pohyblivosť steny močového mechúra okolo močového otvoru, potom by sa mala použiť plastická metóda uzatvárania ťažkých vezikovaginálnych fistúl, publikovaná Volkovichom v roku 1901. V zahraničnej literatúre je táto metóda známa ako Volkovich-Kustner metóda. Priorita tejto operácie patrí Volkovichovi, čo dokázal v článku publikovanom v časopise Zentralblatt fur Gynacologie. Ako vidno z toho istého článku, ani Küstner to nepoprel. Metóda N.M.Volkovicha sa odporúča najmä pri výraznej deštrukcii zadnej steny močového mechúra a pri silnej fixácii okrajov fistuly s rozsiahlymi jazvami.

Priaznivou podmienkou použitia Volkovichovej metódy je umiestnenie fistuly v blízkosti vaginálnej časti maternice.

Technika prevádzky. Po privedení pošvovej časti maternice do predsiene pošvy sa urobí oblúkovitý rez na krčku maternice v prednom fornixe. Rez siaha do laterálneho fornixu, ako pri vaginálnej hysterektómii. Močový mechúr sa ostrým spôsobom oddelí od krčka maternice, čím sa obnaží fistulózny otvor v stene močového mechúra. Ak to nejde ľahko, potom sa priečny rez vedie ďalej okolo krčka maternice, ak je nedostatočná pohyblivosť, spodné časti širokých väzov sa podviažu a prerežú; v tomto prípade je vždy možné priviesť krček maternice až k pošvovému otvoru a oddeliť od neho močový mechúr.

Otvor pre fistulu sa otvorí oblúkovitým rezom na samom okraji a pošva sa oddelí od močového mechúra asi na 1 cm. Časti vaginálnej sliznice, ktoré zostali okolo okraja otvoru v stene močového mechúra, sa odstránia nožnicami.

Osviežené okraje otvoru fistuly v stene močového mechúra sa priblížia k sebe a otvor sa tak zmenší; vďaka tomu nie je ťažké aplikovať stehy; Je lepšie najprv dať všetky stehy a potom ich zviazať. Niekedy je lepšie nedávať stehy na stenu močového mechúra vôbec, pretože s veľkými fistulami je ľahké zachytiť močovod do stehu.

Brušno-stenová, extraperitoneálna a vezikálna metóda chirurgie vezikovaginálnej fistuly. Metóda brušnej steny je indikovaná v prípadoch, keď je vagína jazvami natoľko pozmenená a má taký úzky kanálik, obklopený a deformovaný rozsiahlymi jazvami v tkanive, že vaginálna cesta operácie je nemožná. Táto metóda si nevyžaduje starostlivú predoperačnú prípravu vonkajších genitálií, ktorá je pri vaginálnej operácii taká nevyhnutná.

Technika prevádzky. Nad pubidou v priečnom smere sa vedie rez na brušnej stene. Priame svaly sa oddelia od maternice, čím sa obnaží prevezikálne tkanivo a spodná predná stena močového mechúra, ktorá sa vypreparuje v priečnom smere na 4-5 cm. Keďže sa operácia vykonáva s pacientkou v polohe s vyvýšenou panvou, močový mechúr je natiahnutý osobou, ktorá doň vstupuje vzduchom, čo uľahčuje lokalizáciu otvoru fistuly v močovom mechúre a robí ho dostupnejším. Okraje fistuly sa osviežia a zošijú katgutovými alebo tenkými hodvábnymi stehmi zo strany sliznice močového mechúra. Aby sa zabránilo usadzovaniu solí na uzlíkoch stehov, ako aj ich postupnému odstráneniu, stehy sa umiestnia zo strany močového mechúra bez prepichnutia sliznice a konce ligatúr sa zavedú do vagíny a tu sa zviažu. To je možné aj pri zúžení vagíny.

Rez v prednej stene močového mechúra sa zošije oddelenými katgutovými ligatúrami bez prepichnutia sliznice močového mechúra. Ďalší kontinuálny katgutový steh sa umiestni nad prvú vrstvu týchto stehov. Rez močového mechúra môžete zašiť tenkým hodvábom v jednej vrstve aj bez prepichnutia sliznice. Niektorí autori nechávajú v strede rezu malý otvor, cez ktorý sa do dutiny močového mechúra zavedie tenká drenážna hadička na odvod moču.

Je potrebné poznamenať, že táto operácia môže naraziť na značné ťažkosti. Niekedy sa vyskytujú už pri zistení otvoru fistuly, najmä ak je malý a stiahnutý jazvami. V prítomnosti veľkých a hustých jaziev obklopujúcich fistulu zo všetkých strán je ťažké priblížiť jej cystický otvor bližšie k brušnej rane a je to nevyhnutné, aby sa dala dobre osviežiť a starostlivo zašiť. Na uľahčenie tejto fázy operácie bolo navrhnutých niekoľko metód; Uvedieme len niekoľko z nich. Spodok močového mechúra, kde sa nachádza fistula, môžete priblížiť k brušnej rane zo strany vagíny alebo zo strany konečníka (veríme, že priblíženie zo strany čreva sa dá len ťažko úspešne zrealizovať) tampónom alebo gumeným balónikom. Keďže operácia fistuly cez rez močového mechúra zo strany brušnej rany je podľa nášho názoru indikovaná v prípadoch, keď nie je možný prístup k fistule z pošvy pre rozsiahle jazvy, nie je možné do nej zaviesť veľký tampón ani balón. vagínu, a preto nemôžu zdvihnúť dno močového mechúra. Ak je chirurgické pole prístupné z pošvy, nie je potrebné použiť rez brušnej steny, čo má veľké nevýhody: 1) odrezanie priamych svalov od pubis, 2) veľký rez v prednej stene močového mechúra , 3) vyššie uvedené ťažkosti pri priblížení fistuly k brušnej dutine
rana. Ťažkosti s približovaním fistuly k brušnej rane sa snažíme eliminovať manipuláciou s močovým mechúrom, ale ak tvrdohlavé okraje otvoru fistuly jednoducho uchopíte nástrojmi a silno ich pritiahnete k brušnej rane, povedie to len k novým poranenia okrajov fistuly, ktoré sa vo svojich dôsledkoch nezohľadňujú. To je, samozrejme, veľmi nežiaduce. Preto dokonca začali vymýšľať špeciálne nástroje, ako je nástroj Crossen, ktorý sa vloží do otvoru fistuly a spätným pohybom nástroja sa otvor fistuly pritiahne k brušnej rane. Myslíme si, že je nepravdepodobné, že kľúč k riešeniu problému možno nájsť v takomto nástroji. Koniec koncov, otvory pre fistuly majú rôzne tvary a veľmi rozdielne veľkosti, takže nástroj musí zodpovedať aspoň veľkosťou otvoru fistuly. V dôsledku toho jeden nástroj nemôže úspešne splniť svoj účel pre žiadnu fistulu, takže je potrebná celá sada nástrojov. Vo všeobecnosti sa operátor stáva úplne závislým od nástrojov, čomu sa, samozrejme, treba za každú cenu vyhnúť. Veríme, že bežné háčiky používané vo fistulografii v mnohých prípadoch pomáhajú s veľkým úspechom priblížiť otvor fistuly.

V prípadoch, keď operácia fistuly cez vagínu nie je možná, je celkom vhodná extraperitoneálna operácia cystickej fistuly s použitím suprapubického rezu v brušnej stene.

Ďalšie informácie v článku

Fistula vo vagíne je patologická formácia vo forme fistúl, ktoré spájajú orgány genitourinárneho systému s črevami. Ochorenie je diagnostikované pri gynekologickom vyšetrení. Obsah čriev a močových ciest vstupuje do vagíny. To prináša žene psychické a fyziologické nepohodlie. Po prvé, patológia ovplyvňuje fungovanie močového systému.

Čo sú vaginálne fistuly

Fistula je abnormálny kanál, ktorý sa tvorí v rôznych častiach vagíny počas vývoja plodu alebo v dôsledku poranenia. Steny vagíny sú v tesnej blízkosti čriev a močového mechúra. Keď sa vyskytnú defekty steny, moč a výkaly vstupujú do vaginálnej dutiny. Vo väčšine prípadov je odchýlka získaná.

Klasifikácia vnútorných fistúl podľa tvaru a umiestnenia

Typ a klinický prejav ochorenia závisí od príčiny jeho výskytu. Podľa tvaru sa fistuly delia na kolicko-vaginálne, vezikovaginálne, tenkočrevno-vaginálne, rektovaginálne a uretrovaginálne. Liečba sa vyberá s prihliadnutím na typ patológie. Na základe ich umiestnenia sú fistuly rozdelené do nasledujúcich typov:

nízka(v spodnej časti vagíny);
priemer(nachádza sa v strednej tretine orgánu);
vysoká(umiestnený vysoko vo vaginálnej klenbe).

Výskyt vezikovaginálnych fistúl vyvoláva chirurgický zákrok počas pôrodu alebo na diagnostické účely. Počas cisárskeho rezu môže dôjsť k poškodeniu močového mechúra. V dôsledku toho sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku anomálnych pohybov. Rektovaginálna anastomóza má najčastejšie vrodenú povahu. Urogenitálne fistuly sú výsledkom prolapsu prednej steny pošvy, cystických útvarov a inkontinencie moču.

Príčiny vzniku vaginálnych fistúl

Najčastejšie sa fistuly objavujú v dôsledku poškodenia pošvových stien počas chirurgických zákrokov alebo príliš aktívneho pohlavného styku.

Ale niekedy sú vrodenou chybou v štruktúre orgánov. V tomto prípade sa problém tvorí v maternici v dôsledku toxickej otravy alebo nedostatku živín. Príznaky priamo závisia od faktorov, ktoré vyvolávajú ochorenie. Medzi možné príčiny patológie patria:

poranenia pri pôrode;
zápalový proces;
komplikácie po operácii;
mechanické poškodenie;
vrodené anomálie.

Popôrodné poranenia

Jednou z najčastejších príčin vzniku fistuly je pôrodná trauma. Riziko vzniku patológie sa zvyšuje s komplikovaným pôrodom. Keď má dieťa sťažený prechod pôrodnými cestami, pošvové tkanivá sú natrhnuté. Najčastejšie sú ruptúry lokalizované na zadnej stene vagíny. Poškodené oblasti sú šité pomocou špeciálnych lekárskych nástrojov. V priebehu času sa však na tomto mieste môžu vytvoriť chyby. Preto je počas popôrodného obdobia obzvlášť dôležité, aby ženy pravidelne navštevovali gynekológa.

Tieto fistuly prvýkrát opísal začiatkom 17. storočia Pecardo v monografii „De Communidus milierum affecfionifus“. Vezikouterinné fistuly sú pomerne zriedkavé. Pred rokom 1923 bolo publikovaných len 25 pozorovaní (Volter, 1924).

Vznikajú najmä pri cisárskom reze v dolnom segmente maternice. Vybratím plodu z malého rezu dochádza k roztrhnutiu maternice, ktorá zahŕňa zadnú stenu močového mechúra.

Podľa M. Lachera (1969) bolo vo svetovej literatúre publikovaných 47 (28,3 %) zo 166 prípadov vezikouterinných fistúl vytvorených po cisárskom reze.

Takéto fistuly vznikajú aj pri prasknutí maternice počas pôrodu. L. S. Persianinov (1952) analyzoval 262 prípadov ruptúry maternice počas pôrodu a našiel vezikouterinné fistuly u 9 (3,5 %) pacientok. Podľa G. Groena (1974) bolo zaregistrovaných 114 ruptúr maternice pri 16 189 pôrodoch (jedna ruptúra na 112 pôrodov) a vezikouterinné fistuly sa vytvorili u 12 (10,5 %) žien. Tieto fistuly sa objavujú pri prezentácii plodu panvou ako výsledok lekárskych potratov (Plastunov I.B., Totrodová Z.A., 1969; L. Henriksen, 1980 atď.). Zriedkavou príčinou môže byť urogenitálna tuberkulóza alebo tlak na močový mechúr z kalcifikovaných myómov maternice (St. Nagyfy et al., 1955)

Percento vezikouterinných fistúl vo vzťahu k ostatným pacientom s genitourinárnymi fistulami je 5,5 (Kan D.V., Vasilevsky A.I., 1983).

Diagnostika.

Vezikouterinné fistuly by sa mali odlíšiť od endometriózy močového mechúra, ktorá sa vyskytuje aj pri cyklickej hematúrii, ale normálna menštruácia zostáva. Pri endometrióze močového mechúra je možné stlačenie otvorov močovodov, čo má za následok hydroureteronefrózu. Cystoskopický obraz závisí od hormonálnej fázy cyklu. Najčastejšie sa nachádzajú tmavočervené alebo fialovo-modravé bubliny. Biopsia poskytuje spoľahlivejšie informácie. Pri vyšetrovaní vagíny v zrkadle je viditeľný výtok moču z krčka maternice. Ak moč neprenikne do pošvy, potom sa močový mechúr naplní farbiacim roztokom, ktorý tlakom na suprapubickú oblasť prenikne do pošvy. Ak je fornix deformovaný a vagína je zúžená, pacienti sú vyšetrovaní v anestézii.

Flexibilné sondy malého priemeru ľahko prenikajú cez krčok maternice do močového mechúra. Cystoskopia má dôležitú diagnostickú hodnotu, najmä počas menštruačného obdobia, keď môžete vidieť prietok krvi z fistuly do močového mechúra.

Fistuly sa nachádzajú hlavne v strednej čiare nad Lietovým trojuholníkom. Ich tvar je rôznorodý, najčastejšie však hviezdicovitý. Ak sa ochorenie pred cystoskopiou prejaví ako inkontinencia moču, cervikálny kanál sa tampónuje.

Na diagnostické účely je indikovaná metrosalpingografia, ale pneumohysterografia poskytuje viac informácií o zachovaní priechodnosti cervikálneho kanála, stave maternice a močového mechúra. Technika výskumu: močový mechúr sa naplní 250 ml kyslíka a do dutiny maternice sa vstrekne až 100 ml 50 alebo 60% roztoku látky nepriepustnej pre žiarenie a urobia sa fotografie v čelných a bočných projekciách.

Kontrastná látka prechádza cervikálnym kanálom, jeho telom do vajíčkovodov a do brušnej dutiny. Nemenej cenné informácie poskytuje vaginografia. Určuje kapacitu, tvar a polohu močového mechúra, ako aj prítomnosť refluxu. Röntgen v bočnom pohľade ukazuje priebeh fistuly spájajúcej močový mechúr s maternicou.

Liečba.

Veľmi zriedkavo sa vezikouterinné fistuly spontánne uzavrú. Priaznivé výsledky po diatermokoagulácii, kauterizácii 5 % roztokom striebra alebo v súvislosti s involúciou maternice pozorovali G. V. Penkov (1959), A. Ingelman-Sundberg (1948), W. Moonen (1955) atď.

Vedúcou metódou je chirurgická metóda.

Operácia sa vykonáva z rôznych prístupov. Pri výbere prístupu má rozhodujúci význam umiestnenie fistuly, jej veľkosť a vzťah k otvorom močovodov.

Transvaginálny prístup je výhodný v prípadoch, keď je fistula umiestnená ďaleko od ureterických úst. Mala by sa uprednostňovať v prípadoch obezity a rozsiahleho zjazvenia prednej brušnej steny.

A. I. Jobert de Lambelle (1856) zašil fistulu zo strany cervikálneho kanála. Vzhľadom na nízku účinnosť tejto operácie navrhol hysterokleízu (zadná pera krčka maternice je spojená so spodným okrajom fistuly). Po tejto operácii sa inkontinencia moču zastaví, ale cez močový mechúr sa uvoľní menštruačná krv.

Tillman (1899) vykonal vysokú kolpokleiu, pričom predtým amputoval zadnú peru krčka maternice. Zdá sa, že v súčasnosti je potrebné navždy sa rozlúčiť s touto zhubnou technikou, ale naďalej sa používa.

Dominquer (1974) pre tieto fistuly odstráni maternicu a následne vykoná plastickú operáciu močového mechúra. Je však málo podporovateľov takejto „radikálnej“ taktiky.

Počas operácie sa krčka maternice zbaví jaziev, zafixuje sa hodvábnou niťou a privedie sa k výstupu z genitálnej štrbiny. Polooválny rez sa používa na disekciu prednej časti vaginálnej klenby a oddelenie močového mechúra od maternice, kým sa neobjaví fistula. Uvoľnením sliznice okolo fistuly vzniká pohyblivosť orgánov. Potom sa defekty v močovom mechúre a maternici zošijú oddelene. Do krčka maternice sa zavedie drenáž na odtok sekrétov. Pri rozsiahlych ruptúrach krčka maternice sa vykonáva rekonštrukcia.

Pri chirurgickej korekcii vezikouterinných fistúl by sa mal uprednostniť transvezikálny prístup.

Prvú operáciu z tohto prístupu vykonal F. Trendelenburg v roku 1892. Presadzovali ju I. D. Verevkin (1925), A. K. Sharnin (1936), W. Fancey (1914), Feart a Kaizur (1969), Ljubovic (1970) a atď..

Predná stena močového mechúra sa obnaží pomocou dolno-stredného rezu a fixuje sa dvoma provizórnymi ligatúrami. Pre lepšiu expozíciu operačného poľa sa močový mechúr otvorí v priečnom smere a do jeho lúmenu sa ponoria zrkadlá. Topografia fistuly je objasnená. Ak druhý hraničí s otvormi močovodov, potom sa katetrizujú. Skalpelom nakreslite rez vo vzdialenosti 1,5-2 cm od okrajov fistuly. Zjazvené tkanivo sa vyreže a močový mechúr sa oddelí od maternice. Po uistení sa, že okraje rany sú dostatočne pohyblivé, sa najskôr zošije cervikálny defekt samostatnými syntetickými niťami a potom sa defekt močového mechúra zašije chrómovaným katgutom. Pri viazaní nití by malo dôjsť k prispôsobeniu okrajov rany. Močový mechúr sa pevne zašije, drénuje uretrálnym Foleyho katétrom, alebo sa operácia ukončí epicystotómiou na 2 týždne.

Abdominálny transperitoneálny prístup je indikovaný v prípadoch, keď je kapacita močového mechúra čiastočne stratená a deformovaný krčok maternice je umiestnený vysoko pod pubisou.

Po laparotómii sa vypreparuje vezikouterinný väz a zadná stena močového mechúra sa oddelí od maternice, kým sa fistula neobnaží. Zjazvené okraje fistuly sú vyrezané a defekty v maternici a močovom mechúre sú šité oddelene.

V.I. Eltsov-Strelkov (1967) kladie medzi tieto orgány nylonovú sieťku.

Potom sa obnoví celistvosť pobrušnice. Brušná dutina je tesne uzavretá. Moč sa odvádza pomocou uretrálneho katétra, ktorý sa ponechá na mieste 8-10 dní.

Dittel ponúkol tento prístup v roku 1893. Pozitívne sa o ňom vyjadrili A. P. Gubarev (1915), O. I. Poluiko (1959), L. K. Savitskaja (1966), Hrudy (1970), Cases (1981), pričom tvrdili, že vytvára fyziologické podmienky pre funkciu močového mechúra a maternice.

Na našej klinike bolo operovaných 56 pacientov. Po prvej operácii sa 50 zotavilo a 6 sa zotavilo po druhej operácii. Tehotenstvo a pôrod môžu viesť k recidíve fistuly.

U 30-ročnej pacientky sa po patologickom pôrode veľkého plodu vyvinula vezikouterinná fistula. O rok neskôr bola vykonaná fistuloplastika s dobrými výsledkami. Fistula sa opakovala v roku 1974 počas tehotenstva počas 4 mesiacov. 18. mája 1978 bola pacientka reoperovaná. A tentoraz bola fistuloplastika vykonaná transvezikálnym prístupom. Operácia a pooperačné obdobie prebiehali hladko. V súčasnosti je jej stav dobrý.

Po fistuloplastike sa odporúča zdržať sa sexuálnej aktivity na 3-4 mesiace a potom by ste mali používať antikoncepciu. Ak dôjde k otehotneniu a je rozhodnuté pokračovať, pôrod by sa mal ukončiť extraperitoneálnym cisárskym rezom.

Oprava veziko-vaginálnej fistuly

Popis

Postup zahŕňa liečbu abnormálnej komunikácie medzi močovým traktom (zvyčajne močovým mechúrom) a vagínou. Fistula (fistula) je kanál spájajúci duté orgány alebo nádor navzájom alebo vonkajšie prostredie s povrchom alebo akoukoľvek dutinou tela. Liečba sa môže pohybovať od jednoduchých až po komplexné chirurgické zákroky.

Dôvody na liečbu vezikovaginálnej fistuly

Oprava vezikovaginálnej fistuly u žien sa môže vykonať z nasledujúcich dôvodov:

Poranenie močového traktu (napr. počas pôrodu, operácie alebo radiačnej terapie);
Predchádzajúca operácia;
nádor;
Crohnova choroba;
Znížený prietok krvi v dôsledku žiarenia alebo predĺženého pôrodu.

Možné komplikácie liečby vezikovaginálnej fistuly

Komplikácie sú zriedkavé, ale nie je zaručené, že zákrok bude bez rizika. Ak plánujete liečbu vezikovaginálnej fistuly, musíte si byť vedomí možných komplikácií, ktoré môžu zahŕňať:

infekcie močových ciest alebo iné infekcie;
Podráždenie alebo zápal vulvy (vstup do vagíny);
Poškodenie močového mechúra, vagíny alebo močovej trubice (trubica, ktorá odvádza moč z močového mechúra);
Krvácajúca;
Nežiaduce reakcie na anestéziu (napr. nízky krvný tlak, dýchavičnosť);

Faktory, ktoré môžu zvýšiť riziko komplikácií:

Fajčenie;
Obezita;
Užívanie liekov na zriedenie krvi;
Veľká alebo komplexná fistula;
Prítomnosť infekcie alebo chronického zápalu.

Ako sa lieči vezikovaginálna fistula?

Príprava na postup

Lekár predpíše nasledovné:

Lekárske vyšetrenie, krvné a močové testy a zobrazovanie vnútorných orgánov;
Určuje sa typ anestézie, ktorá sa použije, a jej potenciálne riziká.

Povedzte svojmu lekárovi o liekoch, ktoré užívate. Týždeň pred operáciou možno budete musieť prestať užívať niektoré lieky:

Aspirín alebo iné protizápalové lieky;
Lieky na riedenie krvi (napr. warfarín, klopidogrel).

Je potrebné zorganizovať cestu na operáciu a späť domov z nemocnice.

Ak to nariadi váš lekár, mali by ste prestať jesť a piť 6-8 hodín pred procedúrou.

Anestézia

Celková anestézia sa používa na blokovanie bolesti a udržiavanie spánku pacienta počas operácie. Podáva sa intravenózne do ramena alebo ruky.

Opis postupu opravy vezikovaginálnej fistuly

Budete pripravení na operáciu. IV sa umiestni na podávanie liekov a tekutín. Operáciu je možné vykonať cez vagínu alebo cez rez v bruchu.

Transvaginálna operácia

Keď zaspíte, lekár vám do močovej trubice zavedie katéter. Na rozšírenie vagíny sa používa špeciálny dilatátor. Lekár nájde fistulu. Steny fistuly budú odrezané. Fistula bude uzavretá stehmi. Na vagínu sa aplikuje špeciálny obväz.

Transperitoneálna chirurgia

V dolnej časti brucha sa urobí malý rez. Po určení polohy fistuly sa jej steny rozrežú, ale neodstránia. Látka bude ušitá tak, aby sa odstránilo spojenie medzi močovým traktom a vagínou. Steny pošvy a steny močových ciest budú obnovené. Brušná stena je zošitá. Po zákroku môže byť katéter ponechaný na mieste, aby pomohol odvádzať moč. Lekár môže tiež umiestniť stent (druh katétra) do močovodov (trubice, ktoré vedú moč z obličiek do močového mechúra).

Ihneď po oprave vezikovaginálnej fistuly

Do močovej trubice môže byť umiestnený dočasný katéter.

Ako dlho bude trvať oprava vezikovaginálnej fistuly?

1 - 3 hodiny alebo viac, v závislosti od zložitosti operácie.

Oprava vezikovaginálnej fistuly - bude to bolieť?

Anestézia zabraňuje bolesti počas operácie. Bolesť alebo citlivosť počas zotavovania sa dá zvládnuť liekmi proti bolesti.

Priemerný pobyt v nemocnici po oprave vezikovaginálnej fistuly

Operácia sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Typická dĺžka pobytu je:

1-2 dni na jednoduchú operáciu;
3-5 dní pre komplexnú operáciu;

V prípade komplikácií môže lekár predĺžiť dobu hospitalizácie.

Starostlivosť po odstránení sleziny

Nemocničná starostlivosť

Po zákroku môže nemocničný personál urobiť nasledovné:

Pozorovanie sa vykonáva až do vymiznutia anestézie;
Poskytuje sa pomoc pri chôdzi a kŕmení;
Poskytujú sa lieky proti bolesti;
Poskytuje sa školenie o starostlivosti o katétre. Katéter bude pravdepodobne odstránený v priebehu niekoľkých týždňov.

Domáca starostlivosť

Po návrate domov postupujte podľa týchto krokov, aby ste zabezpečili hladké zotavenie:

Užívajte lieky na zmiernenie bolesti a kŕčov močového mechúra a na zníženie rizika infekcií;
Vyhnite sa ťažkému zdvíhaniu a fyzickej aktivite niekoľko týždňov po zákroku;
Pite veľa tekutín (napr. 8-10 pohárov denne);
Nešoférujte ani nemajte sex, kým váš lekár nepovie, že je to bezpečné;
Opýtajte sa svojho lekára, kedy je bezpečné sprchovať sa, plávať alebo vystaviť miesto chirurgického zákroku vode;
Uistite sa, že dodržiavate pokyny svojho lekára.

Po odstránení sleziny kontaktujte svojho lekára

Po opustení nemocnice by ste sa mali poradiť s lekárom, ak sa objavia nasledujúce príznaky:

Zvýšený tlak alebo bolesť v operačnej oblasti;
Sčervenanie, bolesť, krvácanie alebo výtok okolo rezu;
Zmenený zápach, vzhľad alebo množstvo moču;
Neschopnosť močiť;
príznaky infekcie vrátane horúčky alebo zimnice;
Nadmerná krv v moči (malé množstvo krvi je normálne).

Obsah stránky:

Laparoskopická oprava vezikovaginálnej fistuly je chirurgický zákrok, počas ktorého sa eliminuje patologická cesta medzi močovým mechúrom a vagínou. Počas tohto zásahu sa v bruchu urobia tri vpichy, cez ktoré je zabezpečený prístup k vnútorným orgánom. Potom sa tkanivo jazvy vyreže a samotná diera sa zašije.

Ženy, ktoré majú vezikovaginálnu fistulu, zažívajú nepretržitý a negatívny vplyv tejto patológie na ich životy. Okrem vyčerpávajúceho nepohodlia sa vytvárajú podmienky pre rozvoj závažných infekčných ochorení a zvyšuje sa riziko komplikácií rakoviny.

Pre zdravého človeka je ťažké si predstaviť, ako veľmi klesá kvalita života u žien s takouto patológiou. Výdobytky modernej chirurgie však dávajú pacientovi istotu, že sa zbaví takéhoto mimoriadne nepríjemného stavu.

Tradičná chirurgia so svojimi širokými laparotomickými prístupmi je nepochybne nižšia ako najmodernejšia technika - laparoskopia na užhorodskej klinike v Bilyaku. Táto metóda vám umožňuje vyriešiť problém bez rezov a straty krvi. To prispieva k rýchlemu zotaveniu pacienta a úplne eliminuje riziko komplikácií.

Indikácie pre operáciu

Táto intervencia je predpísaná všetkým pacientom, ktorí majú vaginálnu fistulu. Koniec koncov, tento patologický stav spôsobuje nielen veľa nepohodlia, ale je tiež dosť nebezpečný pre zdravie a život. Ženu neustále trápi únik moču z pošvy. A počas menštruácie je v moči prítomná krv.

Ako sa jamka zväčšuje, pacientka postupne stráca schopnosť samostatného močenia a zadržiavania moču – nepretržite vyteká z pošvy. K tomu sa pridružuje svrbenie a pálenie vonkajších genitálií, môžu sa na nich objaviť vredy. Počas pohlavného styku sa cíti bolesť a nepohodlie.

Operácia na otvorenie fistúl je predpísaná nielen na obnovenie kvality života pacienta, ale aj na zabránenie možným komplikáciám:

Chronická cystitída a uretritída
Vývoj infekcií spôsobujúcich pyelonefritídu
Vývoj kolpitídy a vaginózy v dôsledku zmien vaginálnej kyslosti
Vystavenie patogénnym mikroorganizmom, ktoré vyvolávajú endometritídu, adnexitídu, salpingitídu a iné ochorenia
Ťažkosti v sexuálnom živote
Pravdepodobnosť rozvoja neplodnosti

Čím skôr je choroba diagnostikovaná, tým vyššie sú šance pacienta na uzdravenie a vyhýbanie sa relapsom v budúcnosti.

Príprava na operáciu

Anatomické umiestnenie vezikovaginálnej fistuly

Toto je veľmi dôležitá fáza liečby vezikovaginálnych fistúl. Ak operáciu vykonáte včas, môžete sa stretnúť s relapsom choroby, oneskorenia a oneskorenia predlžujú utrpenie chorej ženy.

V takýchto prípadoch sa stávajú užitočnými pokročilé skúsenosti a jedinečné znalosti, ktoré lekári našej kliniky nadobudli počas stáží na klinikách v USA a vyspelých európskych krajinách. Poskytuje komplexnú diagnostiku.

Preto pri žiadosti o pomoc môže pacient vždy počítať s tým, že chirurgická intervencia bude vykonaná včas a efektívne.

V štádiu prípravy sa vykoná podrobná diagnostika na presnú identifikáciu choroby a načrtnutie spôsobov jej liečby. Pre tento účel:

Gynekologické vyšetrenie na kresle - pri natiahnutí pošvových stien špeciálnym zrkadlom je diera lepšie vidieť a je tu možnosť vyšetrenia aj fistulou sondou.
Kolposkopia – používa sa na dodatočné vyšetrenie na identifikáciu umiestnenia a veľkosti fistuly.
Transuretrálne vyšetrenie pomocou kontrastných látok – do močovej trubice sa vstrekujú pigmenty na zafarbenie moču a zároveň sa do pošvy zavedie tampón. Ak sa zafarbí, diagnóza sa potvrdí.
Cystoskopia je endoskopický postup, ktorý umožňuje určiť umiestnenie, veľkosť, povahu otvoru, ako aj prítomnosť jazvového tkaniva a patologické zmeny na sliznici.

Na základe výsledkov diagnostiky sa určí operačná technika. Ak je fistula malá a nachádza sa v blízkosti genitálneho otvoru, excízia sa vykonáva cez vaginálny prístup. Výhodou tohto postupu je, že nevyžaduje rezy. Nemožno ho však vykonať v pokročilých podmienkach, keď je fistula kanálik hlboký a vytvorilo sa zjazvené tkanivo.

Vo väčšine prípadov sa lekári uchýlia k laparotómii a laparoskopickej excízii. V prvom prípade sa na brušnej stene urobí rez, ktorý je plný mnohých komplikácií a dlhodobej rehabilitácie. Preto je dnes laparoskopia považovaná za najúspešnejšiu progresívnu metódu. To je to, čo sa používa na klinike Bilyak.

Zákrok si vyžaduje celkovú anestéziu, preto sa deň vopred robí v jedálnom lístku zmena: potraviny bohaté na vlákninu sú obmedzené a večer pred operáciou sa robí úplný pôst.

Priebeh operácie

Nepochybnou výhodou laparoskopických zákrokov je zachovanie estetiky ženského tela. Keďže tu nie je žiadny rez, na jemnej ženskej pokožke nevznikajú žiadne nevzhľadné jazvy.

Použitie tenkých nástrojov výrazne znižuje riziko vzniku pooperačných komplikácií, ako sú zrasty, infekcia a recidíva fistuly. Zároveň je operačný priestor viditeľný lepšie ako pri laparotómii.

Laparoskopická oprava vezikovaginálnych fistúl vyžaduje tri punkcie prednej brušnej steny, ako je znázornené na obrázku.

Najprv sa cez strednú punkciu zavedie trokar so zdrojom svetla a videokamerou. Pod vizuálnou kontrolou lekára sú cez ďalšie otvory inštalované nástroje s priemerom 5 a 10 mm. S ich pomocou sa vykonávajú chirurgické zákroky.

Vlastná operácia pozostáva z vyrezania tkaniva jazvy, ktoré bráni uzavretiu otvoru. Vzniknutá rana sa zašije chirurgickými stehmi a následne sa fyziologicky zahojí.

Na konci postupu sa vykoná dôkladná kontrola operačného priestoru, aby sa zistila spoľahlivosť hemostázy. Nástroje sa odstránia a vpichy sa prelepia lepiacimi obväzmi.

Čím menšia je veľkosť otvoru a stupeň poškodenia tkaniva, tým vyššia je pravdepodobnosť vykonania operácie bez komplikácií. V opačnom prípade sa musíte uchýliť k používaniu kožných lalokov, čo robí operáciu dlhšou, riskantnejšou a ťažšou. Preto sa pacientom odporúča, aby v prípade zistenia podozrivých príznakov čo najskôr vyhľadali pomoc. Na rozdiel od väčšiny iných gynekologických ochorení je fistula ťažké nevšimnúť si - veľmi jasne sa cíti, takže život ženy je neznesiteľný.

Rehabilitácia po laparoskopii vaginálnej fistuly

Prvýkrát po vykonaní laparoskopickej opravy vaginálnej fistuly pacient potrebuje katéter. Inštaluje sa v priemere 10-14 dní v závislosti od postupu obnovy. Samotná žena je prepustená na 3. deň a dáva odporúčania, ako sa starať o katéter. Má tiež predpísané antibiotiká na prevenciu infekcie a lieky proti bolesti na zmiernenie kŕčov.

Do jedného mesiaca po operácii je zakázané:

Zdvíhajte závažia a venujte sa aktívnej fyzickej aktivite
Mať sex
Kúpte sa, zaplávajte si v bazéne, choďte do sauny
Šoférovať auto

Keď sa zotavíte, váš lekár tieto obmedzenia odstráni. Dáva tiež odporúčania, ako sa kúpať, aby nedošlo k poškodeniu katétra. Počas rehabilitačného obdobia je vhodné, aby pacient pil veľa vody - najmenej 1,5 litra denne.

Ak sa objavia nasledujúce príznaky, mali by ste okamžite kontaktovať gynekológa:

Silná bolesť v perineu
Ťažkosti s močením
Zvláštna farba moču, prebytok krvi v ňom
Zimnica a horúčka

To všetko môžu byť príznaky infekcie alebo iných komplikácií. Ak však operáciu vykonali odborníci, takéto problémy nevzniknú. Po približne 1,5-2 rokoch môže pacientka plánovať tehotenstvo. Ale hlavnou podmienkou je pozorovať skúseného lekára a dodržiavať všetky jeho odporúčania. Ženy, ktoré mali túto chorobu, spravidla podstupujú cisársky rez. Všetko však závisí od vašej anamnézy, zdravotného stavu, veku a iných nuancií.

Vlastnosti liečby na klinike

Počas intervencie sa kladie dôraz na zachovanie anatomického umiestnenia močového mechúra, močovodov a blízkych orgánov. Túžba zachovať celistvosť tela v maximálnej možnej miere je základným princípom liečby na našej klinike. To je uľahčené individuálnym prístupom k liečbe každej ženy.

Profesionalita lekárov na klinike Užhorod Bilyak sa prejavuje nielen výberom optimálnej intervenčnej techniky, ale aj prípravou na zákrok a vedením liečby v najsľubnejšom období.

Jednotlivé oddelenia sú vybavené v súlade so štandardmi lekárskej starostlivosti prijatými vo vyspelých krajinách sveta. Každému pacientovi je pridelená ošetrovateľská stanica intenzívnej starostlivosti. Obnova zdravia sa vykonáva pod dohľadom kvalifikovaného lekára.

Vďaka jedinečnej profesionalite, skúsenostiam lekárov a prvotriednej zdravotníckej technike pooperačné obdobie len málokedy presiahne tri dni.

Fyzioterapeutická liečba podporuje rýchlu obnovu sily. Použitie ozónovej terapie má škodlivý účinok na patogény a urýchľuje hojenie.

Náklady na operáciu: 8900 UAH. V cene je zahrnuté kompletné zabezpečenie pre pacienta počas štandardnej doby pobytu na klinike, a to:

lekárska a chirurgická podpora;
24-hodinový lekársky dohľad;
individuálna ošetrovateľská stanica;
obväzy a všetky ošetrovateľské postupy;
pobyt na klinike;
výživa.

Poznámka! Na iných klinikách vyššie uvedené nie je zahrnuté v cene operácie, ale platí sa dodatočne, a preto sa náklady na chirurgický zákrok výrazne zvyšujú. V príplatku sú dokonca aj obväzy, injekcie, klystíry a pod.

Kandidát lekárskych vied, hlavný lekár.
Pracovné skúsenosti: 13 rokov.
Špecializácia: chirurgia, onkológia, urológia, gynekológia, ultrazvuková diagnostika, administrácia zdravotnej starostlivosti.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok