Proteinúria. Proteinúria: typy, príčiny, symptómy, štandardy laboratórnych testov, správna liečba Mierna proteinúria

Hodnotenie proteinúrie:

Fyziologická proteinúria:

v jednotlivých dávkach moču - do 0,033 g/l.

denné vylučovanie bielkovín močom je 30-50 mg/deň (u detí do 1 mesiaca 240 mg/m2; u detí starších ako 1 mesiac - 60 mg/m2/deň).

Bielkoviny v moči počas tehotenstva:

do 30 mg je normálne;

30 – 300 mg – mikroalbuminúria;

od 300 mg – makroalbuminúria.

Patologická proteinúria.

Stupeň patologickej proteinúrie:

Mierna proteinúria 150-500 mg/deň. Príčiny: akútna post-streptokoková glomerulonefritída; chronická glomerulonefritída, hematurická forma; dedičná nefritída; tubulopatie; intersticiálna nefritída; obštrukčná uropatia.

Stredná proteinúria 500-2000 mg/deň. Príčiny: akútna post-streptokoková glomerulonefritída; dedičná nefritída; chronická glomerulonefritída.

Ťažká proteinúria viac ako 2000 mg/deň. Príčiny: nefrotický syndróm, amyloidóza.

Lokalizácia:

Prerenálna proteinúria- zvýšený rozklad bielkovín v tkanivách a hemolýza.

Renálna proteinúria- glomerulárny alebo tubulárny.

Postrenálna proteinúria- spojené s patológiou močového systému (močovod, močový mechúr, močová trubica, pohlavné orgány).

Rozdelenie podľa času vzhľadu:

Pretrvávajúca proteinúria- pri ochoreniach obličiek.

Prechodná proteinúria- s horúčkou, ortostatický.

Klinický význam:

V počiatočných štádiách vývoja väčšiny nefropatií prenikajú do moču prevažne plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (albumín, ceruloplazmín, transferín atď.). Je však možné zistiť aj vysokomolekulárne proteíny (alfa2-makroglobulín, γ-globulín), ktoré sú typickejšie pre ťažké poškodenie obličiek s „veľkou“ proteinúriou.

TO selektívne zahŕňajú proteinúria, reprezentované proteínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou nie vyššou ako 65 000 kDa, najmä albumínom. Neselektívna proteinúria je charakterizovaná zvýšeným klírensom stredno- a vysokomolekulárnych proteínov: v zložení proteínov v moči prevládajú a2-makroglobulín, beta-lipoproteíny a y-globulín. Okrem plazmatických bielkovín sa v moči stanovujú bielkoviny renálneho pôvodu – Tammov-Horsfallov uroproteín, vylučovaný epitelom stočených tubulov.

Kanalikulárna (tubulárna) proteinúria je spôsobená neschopnosťou proximálnych tubulov reabsorbovať plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou filtrované v normálnych glomeruloch. Proteinúria zriedka presahuje 2 g/deň, vylučované bielkoviny sú zastúpené albumínom, ale aj frakcie s ešte nižšou molekulovou hmotnosťou (lyzozým, beta2-mikroglobulín, ribonukleáza, voľné ľahké reťazce imunoglobulínov), ktoré chýbajú u zdravých jedincov a pri glomerulárnej proteinúrii v dôsledku 100% reabsorpcie epitelom stočeného tubulu. Charakteristickým znakom tubulárnej proteinúrie je prevaha beta2-mikroglobulínu nad albumínom, ako aj absencia vysokomolekulárnych proteínov. Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri poškodení renálnych tubulov a interstícia: s tubulointersticiálnou nefritídou, pyelonefritídou, kalipenickou obličkou, akútnou tubulárnou nekrózou, chronickou rejekciou transplantátu obličky. Tubulárna proteinúria je tiež charakteristická pre mnohé vrodené a získané tubulopatie, najmä Fanconiho syndróm.

Proteinúria "pretečenie" sa vyvíja so zvýšením koncentrácie proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (ľahké reťazce imunoglobulínu, hemoglobín, myoglobín) v krvnej plazme. V tomto prípade sú tieto proteíny filtrované nezmenenými glomerulami v množstvách presahujúcich reabsorpčnú kapacitu tubulov. Toto je mechanizmus proteinúrie pri mnohopočetnom myelóme (Bence Jones proteinúria) a iných plazmatických bunkových dyskráziách, ako aj myoglobinúrie.

Ortostatická proteinúria potvrdené výsledkami špeciálna vzorka: moč sa zbiera ráno pred vstávaním z postele, potom po vzpriamenej polohe (najlepšie po chôdzi s hyperlordózou) 1-2 hodiny Zvýšené vylučovanie bielkovín močom až v druhej porcii potvrdzuje ortostatiku proteinúria.

Metódy stanovenia proteinúrie:

Kvalita

Hellerov prstencový test

test s 15-20% kyselinou sulfosalicylovou

test varu a iné

Semikvantitatívny

Brandberg-Roberts-Stolnikov metóda,

Stanovenie bielkovín v moči pomocou diagnostických testovacích prúžkov.

Kvantitatívne

Turbidimetrické

Kolorimetrické

Vo väčšine laboratórií pri testovaní moču „na bielkoviny“ najskôr používajú kvalitatívne reakcie, ktoré bielkovinu v moči zdravého človeka nezistia. Ak sa proteín v moči zistí kvalitatívnymi reakciami, vykonajte kvantitatívny (alebo semikvantitatívny) jeho definícia. V tomto prípade sú dôležité vlastnosti použitých metód pokrývajúce rôzne spektrum uroproteínov. Pri stanovení bielkovín pomocou 3% kyseliny sulfosalicylovej sa teda množstvo bielkovín do 0,03 g/l považuje za normálne, ale pri použití pyrogalolovej metódy sa hranica normálnych hodnôt bielkovín zvyšuje na 0,1 g/l. V tomto ohľade musí formulár analýzy uvádzať normálnu hodnotu bielkovín pre metódu použitú v laboratóriu.

Hellerov prstencový test je založený na koagulačnej reakcii, potom testovaný moč musí spĺňať určité požiadavky: byť transparentný a mať kyslú reakciu.

Test s 20% kyselinou sulfosalicylovou označuje kvalitatívne reakcie na stanovenie bielkovín v moči. Keďže je založený na koagulačnej reakcii, testovaný moč musí spĺňať určité požiadavky: musí byť transparentný a musí mať kyslú reakciu. Test je citlivá a najjednoduchšia metóda. Pri zmiešaní kyseliny sulfosalicylovej s malým objemom moču sa pH zmesi zníži na 1 - 2; Pri týchto hodnotách pH tvoria proteíny nerozpustné komplexy so sulfosalicylátovým aniónom.

Brandberg-Roberts-Stolnikov metóda sa týka semikvantitatívnych metód na stanovenie celkového proteínu v moči. Metóda je založená na Hellerovom prstencovom teste, ktorý spočíva v tom, že na hranici kyseliny dusičnej a moču sa v prítomnosti bielkovín zráža a vzniká biely prstenec.

V súčasnosti sa čoraz viac používajú metódy na stanovenie bielkovín v moči. diagnostické prúžky. Na semikvantitatívne stanovenie bielkovín v moči na prúžku sa ako indikátor najčastejšie používa farbivo brómfenolová modrá v citrátovom pufri. Obsah bielkovín v moči sa posudzuje podľa intenzity modrozelenej farby, ktorá vzniká po kontakte reakčnej zóny s močom. Výsledok sa hodnotí vizuálne alebo pomocou analyzátorov moču.

Turbidimetrické metódy sú založené na znížení rozpustnosti bielkovín v moči v dôsledku tvorby suspenzie suspendovaných častíc pod vplyvom zrážacích činidiel. Obsah bielkovín v testovanej vzorke sa posudzuje buď intenzitou rozptylu svetla, určenou počtom častíc rozptyľujúcich svetlo (nefelometrická metóda analýzy), alebo zoslabením svetelného toku výslednou suspenziou (turbidimetrická metóda analýzy ).

Najcitlivejšie a najpresnejšie sú kolorimetrické metódy stanovenie celkovej bielkoviny v moči na základe špecifických farebných reakcií bielkovín. Pri farebných reakciách vzniká farba, ktorej intenzita je úmerná koncentrácii testovanej látky. V tomto prípade sa množstvo absorbovaného svetla meria pomocou fotometrie a potom sa vypočíta požadovaná koncentrácia proteínu. Spoľahlivé výsledky s týmito metódami je však možné získať len v určitom koncentračnom rozsahu, takže moč s vysokou koncentráciou bielkovín sa zriedi a znovu kvantifikuje, pričom sa výsledok vynásobí stupňom zriedenia.

Spôsobené rozpadom bunkových prvkov počas dlhšieho státia moču; v tejto situácii sa proteinúria presahujúca 0,3 g/deň považuje za patologickú.

Testy sedimentárnych bielkovín poskytujú falošne pozitívne výsledky v prítomnosti kontrastných látok obsahujúcich jód, veľkého množstva antibiotík (penicilínov alebo cefalosporínov) a sulfónamidových metabolitov v moči.

Selektívna proteinúria zahŕňa proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou nie viac ako 65 000 kDa, najmä albumín. Neselektívna proteinúria je charakterizovaná zvýšeným klírensom proteínov strednej a vysokej molekulovej hmotnosti: v zložení proteínov v moči dominuje α2-makroglobulín, beta-lipoproteíny a γ-globulín. Okrem plazmatických bielkovín sa v moči stanovujú bielkoviny renálneho pôvodu – Tammov-Horsfallov uroproteín, vylučovaný epitelom stočených tubulov.

Glomerulárna (glomerulárna) proteinúria je spôsobená zvýšenou filtráciou plazmatických bielkovín cez glomerulárne kapiláry. To závisí od štrukturálneho a funkčného stavu steny glomerulárnych kapilár, vlastností proteínových molekúl, tlaku a rýchlosti prietoku krvi, ktoré určujú GFR. Glomerulárna proteinúria je povinným znakom väčšiny ochorení obličiek.

Stenu glomerulárnych kapilár tvoria endotelové bunky (so zaoblenými otvormi medzi nimi), trojvrstvová bazálna membrána - hydratovaný gél, ako aj epitelové bunky (podocyty) s plexom stopkových výbežkov. Stena glomerulárnej kapiláry vďaka svojej zložitej štruktúre dokáže „preosiať“ molekuly plazmy z kapilár do priestoru glomerulárnej kapsuly a táto funkcia „molekulárneho sita“ do značnej miery závisí od tlaku a rýchlosti prietoku krvi v kapilárach.

Za patologických podmienok sa veľkosť „pórov“ zväčšuje, usadeniny imunitných komplexov spôsobujú lokálne zmeny v stene kapilár, čím sa zvyšuje jej priepustnosť pre makromolekuly. Okrem veľkosti glomerulárnych „pórov“ sú dôležité aj elektrostatické faktory. Glomerulárna bazálna membrána je negatívne nabitá; Nožné procesy podocytov tiež nesú negatívny náboj. Za normálnych podmienok negatívny náboj glomerulárneho filtra odpudzuje anióny - negatívne nabité molekuly (vrátane molekúl albumínu). Zmena náboja podporuje filtráciu albumínu. Predpokladá sa, že fúzia stopkových procesov je morfologickým ekvivalentom zmeny náboja.

Tubulárna proteinúria je spôsobená neschopnosťou proximálnych tubulov reabsorbovať plazmatické proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou filtrované v normálnych glomeruloch. Proteinúria zriedka presahuje 2 g/deň, vylučované bielkoviny sú zastúpené albumínom, ako aj frakcie s ešte nižšou molekulovou hmotnosťou (lyzozým, beta 2-mikroglobulín, ribonukleáza, voľné ľahké reťazce imunoglobulínov), ktoré chýbajú u zdravých jedincov a v glomeruloch proteinúria v dôsledku 100 % reabsorpcie epitelom stočených tubulov. Charakteristickým znakom tubulárnej proteinúrie je prevaha beta 2-mikroglobulínu nad albumínom, ako aj absencia vysokomolekulárnych proteínov. Tubulárna proteinúria sa pozoruje pri poškodení renálnych tubulov a interstícia: s tubulointersticiálnou nefritídou, pyelonefritídou, kalipenickou obličkou, akútnou tubulárnou nekrózou, chronickou rejekciou transplantátu obličky. Tubulárna proteinúria je tiež charakteristická pre mnohé vrodené a získané tubulopatie, najmä Fanconiho syndróm.

„Pretečenie“ proteinúrie sa vyvíja so zvýšením koncentrácie proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (ľahké reťazce imunoglobulínu, hemoglobín, myoglobín) v krvnej plazme. V tomto prípade sú tieto proteíny filtrované nezmenenými glomerulami v množstvách presahujúcich reabsorpčnú kapacitu tubulov. Toto je mechanizmus proteinúrie pri mnohopočetnom myelóme (Bence Jones proteinúria) a iných plazmatických bunkových dyskráziách, ako aj myoglobinúrie.

Rozlišuje sa takzvaná funkčná proteinúria. Mechanizmy vývoja a klinický význam väčšiny jeho variantov nie sú známe.

Ortostatická proteinúria sa vyskytuje pri dlhšom státí alebo chôdzi („proteinúria en marche“) s rýchlym vymiznutím v horizontálnej polohe. V tomto prípade množstvo vylučovaných bielkovín v moči nepresahuje 1 g/deň. Ortostatická proteinúria je glomerulárna a neselektívna a podľa dlhodobých prospektívnych štúdií je vždy benígna. Ak je izolovaný, nie sú prítomné žiadne ďalšie známky poškodenia obličiek (zmeny močového sedimentu, zvýšený krvný tlak). Častejšie sa pozoruje v dospievaní (13-20 rokov), u polovice ľudí zmizne po 5-10 rokoch od okamihu výskytu. Charakteristická je absencia bielkovín v testoch moču odobratých ihneď po tom, ako je pacient v horizontálnej polohe (aj ráno pred vstávaním z postele).
Proteinúria napätia, zistená po intenzívnej fyzickej aktivite u najmenej 20 % zdravých jedincov, vrátane športovcov, je tiež zjavne benígna. Podľa mechanizmu vzniku sa považuje za tubulárny, spôsobený redistribúciou intrarenálneho prietoku krvi a relatívnou ischémiou proximálnych tubulov.
Pri horúčke s telesnou teplotou 39 – 41 °C, najmä u detí a starších a senilných osôb, sa zisťuje takzvaná febrilná proteinúria. Je glomerulárny, mechanizmy jeho vývoja nie sú známe. Výskyt proteinúrie u pacienta s horúčkou niekedy naznačuje pridanie poškodenia obličiek; Podporujú to súčasné zmeny močového sedimentu (leukocytúria, hematúria), veľké, najmä nefrotické hladiny vylučovania bielkovín v moči, ako aj arteriálna hypertenzia.

Proteinúria presahujúca 3 g/deň je kľúčovým znakom nefrotického syndrómu.

Proteinúria a progresia chronických nefropatií

Význam proteinúrie ako markera progresie poškodenia obličiek je do značnej miery spôsobený mechanizmami toxického účinku jednotlivých zložiek proteínového ultrafiltrátu na epitelové bunky proximálnych tubulov a ďalšie štruktúry renálneho tubulointerstícia.

Zložky proteínového ultrafiltrátu, ktoré majú nefrotoxický účinok

Proteín	Mechanizmus akcie
Albumín	Zvýšená expresia prozápalových chemokínov (monocytový chemoatraktant proteín typu 1, RANTES*) Toxický účinok na epitelové bunky proximálnych tubulov (preťaženie a prasknutie lyzozómov s uvoľnením cytotoxických enzýmov) Indukcia syntézy vazokonstrikčných molekúl, zhoršenie hypoxie tubulointersticiálnych štruktúr Aktivácia apoptózy epitelových buniek proximálnych tubulov
transferín	Indukcia syntézy komponentov komplementu epitelovými bunkami proximálnych tubulov Zvýšená expresia prozápalových chemokínov Tvorba reaktívnych kyslíkových radikálov
Doplňte komponenty	Tvorba cytotoxických MAC** (C5b-C9)

* RANTES (Regulované po aktivácii, normálne T-lymfocyty exprimované a secernované) - aktivovaná látka exprimovaná a vylučovaná normálnymi T-lymfocytmi.
** MAK - membránový útočný komplex.

Mnohé mesangiocyty a bunky hladkého svalstva ciev prechádzajú podobnými zmenami, čo znamená, že získavajú základné vlastnosti makrofágov. Monocyty z krvi aktívne migrujú do renálneho tubulointerstícia a tiež sa transformujú na makrofágy. Plazmatické proteíny indukujú procesy tubulointersticiálneho zápalu a fibrózy nazývané proteinurická tubulointersticiálna remodelácia.

Normálne je v moči zdravých ľudí proteín prítomný v minimálnych množstvách - vo forme stôp (nie viac ako 0,033 g / l), ktoré nemožno zistiť pomocou kvalitatívnych metód. Vyššie hladiny bielkovín v moči sú klasifikované ako proteinúria.

Proteinúria je výskyt bielkovín v moči v množstvách, pri ktorých sa kvalitatívne reakcie na bielkoviny stávajú pozitívnymi.

V závislosti od obsahu bielkovín v moči existujú:

mierna proteinúria - do 1 g / l;
mierna proteinúria - 2-4 g / l;
výrazná proteinúria – viac ako 4 g/l.

Proteinúria nastáva, keď sa proteín filtruje z krvi do obličiek alebo sa proteín naviaže na moč v močovom trakte. V závislosti od príčiny sa rozlišujú tieto typy proteinúrie:

Renálne (obličkové):

funkčné;
organické.

Extrarenálne (extrarenálne).

Renálna (renálna) proteinúria vzniká v dôsledku zvýšenej priepustnosti obličkového filtra v dôsledku poškodenia (organického) a bez poškodenia (funkčného) obličiek.

Funkčná proteinúria sa vyskytuje v dôsledku zvýšenia priepustnosti obličkového filtra v reakcii na silné vonkajšie podráždenie alebo spomalenie prechodu krvi v glomerulách.

Medzi nimi sú:

Fyziologická proteinúria u novorodencov sa vyskytuje pomerne často v prvých 4-10 dňoch po narodení a je spôsobená prítomnosťou funkčne krehkého obličkového filtra u novorodenca, ako aj pravdepodobne pôrodnou traumou;
Alimentárna proteinúria – vzniká po konzumácii bielkovinových potravín (vaječné bielka);
Ortostatická proteinúria - častejšie pozorovaná u dospievajúcich, vychudnutých ľudí, astenikov s lordózou dolnej hrudnej chrbtice. Proteín v moči sa môže objaviť vo významných množstvách pri dlhodobom státí, silnom zakrivení chrbtice (lordóza), ako aj v prípade prudkej zmeny polohy tela z ležania na státie;
Horúčková proteinúria – vzniká pri zvýšenej telesnej teplote do 39 – 40 °C pri infekčných ochoreniach. Pôvodca infekcie a zvýšená teplota dráždia obličkový filter, čo vedie k zvýšeniu jeho priepustnosti;
Proteinúria spôsobená nervovým (emocionálnym) a fyzickým (pochodovým) preťažením tela;
Proteinúria u tehotných žien;
Kongestívna proteinúria – pozorovaná u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, ascitom, brušnými nádormi (do 10 g/l). Keď sa pohyb krvi vo vaskulárnych glomerulách nefrónu spomalí, vyvinie sa glomerulárna hypoxia, čo vedie k zvýšeniu priepustnosti obličkového filtra. Dlhodobá stagnácia krvi môže spôsobiť organické poškodenie obličiek a viesť k organickej proteinúrii.

Príčinou funkčnej renálnej proteinúrie je teda zvýšenie permeability obličkového filtra (najmä steny glomerulárnych ciev), nedochádza k poškodeniu obličkového filtra. Funkčná proteinúria je preto zvyčajne: mierna (do 1 g/l); sú zastúpené nízkomolekulovými bielkovinami (albumín), krátkodobé (vymiznú po skončení podnetu na obličkovom filtri).

Organická proteinúria vzniká v dôsledku zvýšenej permeability obličkového filtra v dôsledku poškodenia obličkového parenchýmu. Tento typ renálnej proteinúrie sa pozoruje pri akútnej a chronickej nefritíde, nefróze, nefroskleróze, infekčnom a toxickom poškodení obličiek, ako aj u osôb s vrodenými anatomickými abnormalitami obličiek, napríklad pri polycystickej chorobe, keď anatomické zmeny spôsobujú významné organické poškodenie obličkového tkaniva.

Závažnosť proteinúrie nie vždy naznačuje závažnosť poškodenia renálneho parenchýmu. Niekedy môže akútna glomerulonefritída s vysokou proteinúriou rýchlo skončiť uzdravením a chronická glomerulonefritída s nízkym obsahom bielkovín v moči môže trvať dlho a dokonca spôsobiť smrť. Pokles proteinúrie pri akútnej glomerulonefritíde je vo všeobecnosti dobrým signálom a pri chronických formách je takýto pokles veľmi často sprevádzaný zhoršením stavu pacienta, pretože môže byť dôsledkom funkčného zlyhania obličiek so znížením ich filtrácie kapacity, v dôsledku odumretia veľkého počtu obličkových glomerulov. Stredná proteinúria sa zaznamenáva pri akútnej a chronickej glomerulonefritíde, systémovom lupus erythematosus a renálnej amyloidóze. Pre nefrotický syndróm je charakteristická významná proteinúria.

Akútna a chronická glomerulonefritída. Proteinúria vzniká v dôsledku poškodenia obličkového filtra. Pri glomerulonefritíde protilátky napádajú obličkový filter, čo vedie k zvýšeniu jeho filtračnej kapacity, ale keďže tubulárna reabsorpcia nie je narušená, väčšina prefiltrovaného proteínu sa reabsorbuje do krvi, keď moč prechádza tubulárnym systémom. Pri glomerulonefritíde je teda proteinúria stálym javom, jej hladina je mierna (do 5 g/l).

Nefrotický syndróm. Proteinúria sa vyskytuje v dôsledku narušenej tubulárnej reabsorpcie filtrovaného proteínu v dôsledku poškodenia renálnych tubulov. Preto pri nefrotickom syndróme je proteinúria konštantným javom, hladina proteinúrie je významná (10-30 g/l). Predstavujú ho albumíny a globulíny.

Patogenéza organickej renálnej proteinúrie je teda založená na zvýšení permeability renálneho filtra v dôsledku organického poškodenia renálneho parenchýmu. Preto je organická proteinúria zvyčajne mierna alebo výrazná; dlhý termín; v kombinácii s inými patologickými zmenami v moči (hematúria, cylindrúria, disfoliácia renálneho tubulárneho epitelu).

Extrarenálna (extrarenálna) proteinúria je spôsobená bielkovinovými nečistotami (zápalový exsudát, zničené bunky), ktoré sa uvoľňujú cez močové cesty a pohlavné orgány. Vyskytuje sa pri cystitíde, uretritíde, prostatitíde, vulvovaginitíde, urolitiáze a nádoroch močových ciest. Množstvo bielkovín pri extrarenálnej proteinúrii je nevýznamné (do 1 g/l).

Extrarenálna proteinúria sa zvyčajne kombinuje s inými patologickými zmenami v moči (leukocytúria alebo pyúria a bakteriúria).

Diferenciácia rôznych typov proteinúrie sa uskutočňuje mikroskopiou močových sedimentov a kvantitatívnym stanovením vytvorených prvkov močového sedimentu podľa Nechiporenka. Renálna organická proteinúria je teda určená prítomnosťou renálneho epitelu, erytrocytov a rôznych typov odliatkov v močových sedimentoch. A extrarenálna proteinúria je kombinovaná s prítomnosťou veľkého počtu leukocytov a baktérií v moči.

Existuje niekoľko typov proteinúrie:

Prerenálna proteinúria
Renálna proteinúria
Postrenálna proteinúria

Prerenálna proteinúria

Prerenálna proteinúria charakterizované vstupom patologických plazmatických proteínov s nízkou MW do moču cez intaktný renálny filter.

Prerenálna proteinúria sa pozoruje pri:

monoklonálne gamapatie v dôsledku zvýšenej syntézy ľahkých reťazcov imunoglobulínu
hemolytická anémia s intravaskulárnou hemolýzou červených krviniek
na nekrotické, traumatické, toxické a iné svalové poranenia sprevádzané myoglobinémiou a myoglobinúriou

Tieto stavy nespôsobujú poškodenie obličkového nefrónu len pri malých koncentráciách a na samom začiatku. Vysoké koncentrácie a/alebo dlhodobý patologický proces skôr či neskôr vedie k narušeniu renálneho filtra a rozvoju akútneho zlyhania obličiek.

Renálna proteinúria

Renálna proteinúria deleno:

funkčná proteinúria:
- prechodné alebo prechádzajúce
- pracovné alebo napätie
- stagnujúci
- febrilné a toxické
- ortostatický
- hyperlordotický
organická proténiuria spôsobená poškodením obličkového nefrónu.

Funkčná proteinúria pozorované častejšie vo veku 20-30 rokov. Koncentrácia bielkovín v moči pri funkčnej proteinúrii zvyčajne nie je masívna.

V prechodných prípadoch vylučovanie bielkovín nepresiahne 1-2 g/deň. Kongestívna proteinúria je charakterizovaná znížením množstva moču s vysokou hustotou v prítomnosti bielkovín 1-2 g/l, niekedy vyššou (až 10 g/deň). Hemodynamické poruchy (ischemická proteinúria) sa vyvíjajú v dôsledku zmien elektrického náboja molekúl albumínu adsorbovaných na póroch membrány a sú sprevádzané albuminúriou.

Ischemickú proteinúriu možno pozorovať pri srdcovej dekompenzácii, kongescii a tehotenstve.

Proteinúria extrarenálneho pôvodu sa môže objaviť s infarktom myokardu, apoplexiou, traumatickým poranením mozgu (TBI), epileptickým záchvatom, kolikou, horúčkou, v pooperačnom období a vymizne po odstránení príčiny.

Organická proteinúria môže byť glomerulárneho alebo tubulárneho pôvodu.

Glomerulárna (glomerulárna) proteinúria sa vyvíja v dôsledku poškodenia glomerulárneho filtra, čo má za následok zhoršenú filtráciu a difúziu v glomeruloch.

Glomerulárna proteinúria sa pozoruje pri všetkých ochoreniach obličiek, ktoré zahŕňajú poškodenie glomerulov:

akútna a chronická glomerulonefritída
cukrovka
nádor obličiek
toxikóza tehotných žien
nefróza
dna
cysta obličiek
chronický nedostatok draslíka
kolagenózy
hypertonické ochorenie

Kanalikulárna (tubulárna) proteinúria spôsobené inhibíciou alebo nedostatočnosťou enzýmových systémov renálneho epitelu v dôsledku toxických účinkov.

Tubulárna proteinúria sa vyvíja s dedičnými (vrodenými) alebo získanými tubulopatiami:

akútne a chronické zlyhanie obličiek
akútna a chronická pyelonefritída
tubulárne nefropatie spôsobené otravou ťažkými kovmi (ortuť, olovo), toxickými látkami a nefrotoxickými liekmi

V závislosti od integrity bazálnej membrány a jej schopnosti prenášať bielkoviny do moču existujú:

Selektívna proteinúria
Neselektívna proteinúria

Selektívna proteinúria, sa zase delia na vysoko-, stredne- a nízko selektívne.

Selektívna proteinúria je charakterizovaná selektívnou schopnosťou bazálnej membrány, v ktorej sa filtrujú proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (albumín, transferín).

Pri nízkoselektívnej proteinúrii prechádzajú do moču nielen nízkomolekulárne, ale aj vysokomolekulárne bielkoviny. Nízkoselektívna protenúria sa pozoruje pri závažných léziách glomerulov, napríklad pri chronickej nefritíde v akútnom štádiu.

Subakútny priebeh ochorenia je viac charakterizovaný stredne selektívnou proteinúriou.

Mikroalbuminúria- ide o vylučovanie 30 až 300 mg bielkovín za deň močom, čo sa zaznamenáva pri zhoršenej filtrácii albumínu v glomeruloch a je kritériom včasnej nefropatie pri cukrovke.

Postrenálna proteinúria

Postrenálna proteinúria možné v dôsledku sekrécie proteínov (mukoidov) epitelom močových ciest. Minor proteín tvoria odumreté krvinky, vrátane červených krviniek vo forme mikrohematúrie s močovými kameňmi prechádzajúcimi močovými cestami, epitelové bunky močových ciest a novotvary, hlien.

Selektívna proteinúria sa týka schopnosti poškodeného glomerulárneho filtra prechádzať cez molekuly proteínu v závislosti od veľkosti, t.j. molekulovej hmotnosti. Na základe tejto definície by selektivita mala byť indikátorom stupňa poškodenia renálneho glomerulárneho filtra a môže mať diagnostický a prognostický význam. Táto problematika bola v posledných rokoch predmetom serióznych štúdií, hoci Longsworth a McNenes (1940) voľnou elektroforézou séra a moču v dvoch prípadoch lipoidnej nefrózy zistili, že zloženie bielkovín v moči a sére je zrkadlovým obrazom navzájom (vysoké hladiny albumínu v moči a nízke - v sére; zvýšenie obsahu α2-globulínov v sére a ich absencia v moči). Vysokomolekulárne proteíny - α2- a ү-globulíny - v moči chýbali. Tento typ uroproteinogramu sa nazýval nefrotický a považuje sa za typický pre selektívnu proteinúriu. Pri glomerulonefritíde sa zároveň výrazne znížila selektivita, do moču sa dostali aj Y-globulíny a proteinogram moču sa začal podobať sérovému proteinogramu. Tento typ proteinogramu sa nazýva nefritický alebo sérum.

Moeller a Steger (1955) ukázali, že vo všetkých prípadoch degeneratívnych zápalových ochorení obličiek je podiel α1-globulínu v sére vždy nižší ako podiel α2-globulínu. V moči sú zvyčajne inverzné pomery.

Je veľmi dôležité vyvinúť otázku, ako určiť selektivitu proteinúrie a priepustnosť obličiek pre proteín. Bing navrhol použiť pomer [% albumínu v moči]/[% albumínu v plazme] ako predbežné usmernenie. Ak tento index (nazývaný index permeability obličiek) presahuje 2, potom je charakteristický pre nefrózu, zatiaľ čo index menší ako 2 je typický pre zápal obličiek. Pri testovaní sa však tento ukazovateľ ukázal ako zjavne nedostatočný. V jednom z prípadov renálnej amyloidózy s ťažkým nefrotickým syndrómom pozorovaným D. B. Tsykinom na našej klinike teda Bingov index neprekročil hodnotu 1. Luetscher (1940) zistil, že albumín-globulínový koeficient v moči s patologickou proteinúriou je väčší ako normálne. , ale pri nefrotickom syndróme je vždy vyššia ako pri „terminálnej nefritíde“, s jej charakteristickým významným uvoľňovaním všetkých globulínov. Avšak Wolvius a Verschure (1957), ktorí zmerali celkový klírens globulínov a klírens albumínov, nemohli zaznamenať nálezy patognomické pre jednotlivé choroby, hoci sa vyskytli určité rozdiely.

Teda pomer globulín/albumín pri nefrotickom syndróme
rovná 0,1-0,2, s rozvojom urémie sa zvýšila na 0,3-0,4. Presnejší test selektivity renálnej proteinúrie opisuje Blainey et al. (1960). Ich metóda spočíva v vynesení výsledkov stanovenia klírensu proteínov pri zvyšovaní ich molekulovej hmotnosti na zvislej osi, vyjadrené ako percento klírensu siderofilínu (vynesú sa logaritmické hodnoty indikátorov). Logaritmy molekulových hmotností tých istých proteínov (a1-kyslý glykoproteín, albumín, siderofilín, ү2-imunoglobulín, үA, α2-makroglobulín) sú vynesené pozdĺž horizontálnej osi. Uhol sklonu krivky k horizontále určuje selektivitu proteinúrie. Joachim (1964, - cit. podľa Schultze, Haremans, 1966) v tomto smere rozdelil všetkých pacientov do skupín: vysoká selektivita - uhol 67°; stredné - uhly 63-67 °, nízke - menej ako 62 °. V prípadoch s uhlom 54° bola selektivita najnižšia (obr. 1).

Ryža. 1. Selektivita vylučovania proteínov (Fα2 a Sα2) v moči stanovením pomeru ich klírensu (Cl) ku klírensu siderofilínu (βc).
Horizontálne - logaritmy molekulových hmotností bielkovín; vertikálne - logaritmus pomeru klírensu proteínu k klírensu siderofilínu.

Porovnanie sérových a močových proteinogramov treba robiť s určitou dávkou opatrnosti vzhľadom na to, že zrkadlo krvných bielkovín odráža nielen vyplavovanie sérových bielkovín cez obličkový filter, ale aj tie zmeny, ktoré sú charakteristické pre samotné ochorenie. V akútnej fáze ochorenia sa v sére objavujú séromukoidné a glykoproteíny (obe α-frakcie), pri subakútnom a subchronickom priebehu sa zvyšuje aj obsah Y-globulínov (Heremans et al., 1960). Okrem toho pri porovnávaní bielkovín v sére a moči treba pamätať na to, že aj keď pri nefrotickom syndróme (Cleve et al., 1957) nie sú v krvi žiadne bielkoviny, ktoré by sa líšili od bielkovín pozorovaných u zdravých jedincov, bazálna membrána stále môže mať obzvlášť aktívny enzymatický účinok na prechod proteínov cez ňu (pri amyloidnej nefróze to opísali Vaux, Gyr a Hermann, 1962).

Určitú hodnotu má dynamická štúdia klírensu špecifických proteínov, z ktorých boli špecificky študované siderofilín (transferín), haptoglobín a hemoglobín. Už bolo uvedené vyššie, že klírens siderofilínu je široko používaný ako štandard, s ktorým sa porovnáva s uvoľňovaním iných proteínov. Čo sa týka haptoglobinúrie, je potrebné mať na pamäti, že haptoglobín nie je len špecifický proteín, ale aj proteín, ktorého obsah v sére sa zvyšuje v akútnej fáze ochorenia a môže slúžiť ako test na exacerbáciu (aktivitu) tohto ochorenia. .

Tieto metódy so všetkými výhradami umožňujú s určitou presnosťou charakterizovať stav obličkového filtra a sérového proteinogramu. V súčasnosti máme údaje získané na klinike, ktorú riadime D. B. Tsykin a M. M. Shcherba, ktorí modifikovali metódu elektroforézy proteínov v škrobovom géli navrhnutú v roku 1955 Smithiesom.

Použil sa priemyselne vyrábaný rozpustný škrob, z ktorého bol pripravený 18% gél v borátovom pufri s pH 8,6 a iónovou silou 0,3. Elektroforéza sa uskutočňovala pri napätí 13 V/cm dĺžky gélu počas 3,5 h. Proteinogramy sa farbili brómfenolovou modrou a výsledky sa spracovali pomocou fotodenzitometra.

Na obr. Tabuľka 1 poskytuje údaje o stanovení klírensu rôznych proteínov vo vzťahu k klírensu siderofilínu u troch pacientov s nefrotickým syndrómom s rôznym stupňom selektivity.

Ryža. 2. Proteinogramy moču a séra pacienta B.
Diagnóza: nefrotický syndróm. Amyloidóza. PrA - prealbumín; A - albumín; PsA - postalbumín; Fα2 - rýchle α2-globulíny; pc - siderofilín; Hp - haptoglobíny; sa2 - pomalý a2-globulín; βlp - β - lipoproteín; ү - ү-globulíny.

Pacient B., 30 rokov. Diagnóza: renálna amyloidóza, nefrotický syndróm. Na kliniku bola prijatá 7.11.1967 so sťažnosťami na slabosť, opuch tváre a smäd. V máji 1955 si po katare horných dýchacích ciest všimla opuchy nôh; Vyšetrenie moču odhalilo proteinúriu do 6,6‰. Po dlhšej hospitalizácii sa edém znížil, ale proteinúria zostala do 3,3‰. Potom sa opuch znova objavil a zostal mierny až do prijatia na kliniku. Krvný tlak sa nezvýšil. Od roku 1958 pacient trpel hypochrómnou anémiou z nedostatku železa neznámeho pôvodu. Pri prijatí bolo u pacienta zistené zväčšenie pečene (hustý okraj bol hmatný, vyčnieval o 6 cm) a sleziny (vystupoval o 3 cm). Neboli zaznamenané žiadne zmeny v orgánoch hrudníka. Krvný test:
ehm. - 2 990 000; Hb. - 52 jednotiek; l. - 7500; e. - 7,5; b. - 1,5; str - 1; s. - 56,5; lymfy. - 23,5; môj. - 6; retikulum - 2; ROE - 73 mm/h. Congorot test (dvakrát) je výrazne pozitívny. Vyšetrenie kostnej drene 10/II - inhibícia erytroblastického zárodku s oneskoreným dozrievaním. Zmeny v moči: denná strata bielkovín 15,0-24,0-12,0-18,7 g (pri diuréze od 1000 do 1800 ml). V jednej dávke - bielkoviny 23,1‰, l. - 12-30 v p/z.; červené krvinky sa menia, jednotlivé v prípravku; jednotlivé tukové valce v zornom poli; zrnité - 0-2 v zornom poli; voskový - single v p/zr. Zvyškový dusík - 36 mg%. Obsah železa - 6,5%. Kolísanie špecifickej hmotnosti podľa Zimnitského je 1015-1020. Sodík v sére - 141 mEq/l, draslík - 5 mEq/l. Vyšetrenie gastrointestinálneho traktu neodhalilo žiadne zmeny. Röntgen (vrátane tomografie) orgánov hrudníka - bez odchýlok od normy. Reakcie Mantoux pri riedeniach 10-6, 10-5 a 10-4 sú negatívne (10-4 je slabo pozitívne).

Preto nebolo možné určiť príčinu rozvoja amyloidózy pečene, obličiek a sleziny u pacienta.

Proteinogram séra a moču ukázal (obr. 2), že sa izolujú nielen malo-, ale aj veľkomolekulárne proteínové frakcie. Na obr. Obrázok 1 ukazuje zníženie klírensu uvoľneného proteínu so zvyšujúcou sa jeho molekulovou hmotnosťou. Nízka selektivita proteinúrie je však určená prechodom a pomerne vysokým klírensom proteínov s vysokou molekulovou hmotnosťou (< = 57°).

Ďalším príkladom neselektívnej proteinúrie je anamnéza pacienta M.

Pacient M., 23 rokov. Na kliniku bol prijatý 10. januára 1967. Bol chorý od júna 1966, keď sa mu na nohách náhle objavili opuchy. Potom 21. júna teplota stúpla a opuch sa zväčšil. Teplota po začatí liečby (penicilín, prednizolón, diuretiká) po 2 dňoch klesla. Opuch sa zmenšil, no moč obsahoval 3,3‰ bielkovín. V septembri opäť stúpa teplota a zväčšuje sa opuch. Telesná hmotnosť vzrástla zo 78 na 96 kg, bielkoviny v moči narástli na 66‰. Objavila sa silná slabosť a dýchavičnosť. V minulosti - malária vo veku 8 rokov. Neexistujú žiadne chronické intoxikácie. Na kliniku ho prijali s pastovitosťou po celom tele, najmä na nohách a bruchu. Krvný tlak 130-120/70-85 mm Hg. čl. Testy moču: bielkoviny - 6,6 - 33‰, leukocyty - do 80 v zornom poli, erytrocyty - od 18 v zornom poli. až husto pokrývajúce všetky p/z., hyalínové valce - do 4, zrnité - do 7, voskové - jednotlivé v p/z.

Krvné testy: Hb. - 67-43 jednotiek; ehm. - 3 500 000 - 2 060 000; l. - 9200; b. - 1; e. - 2; str - 5; s. - 63; lymfy. - 23; po. - 3; retikulum - 2; ROE - 78-60 mm za 1 hodinu.

Denná strata bielkovín: 16,25-16,8 g Diuréza - 500 ml. Zvyškový dusík - 43,9-24,5 mg%. Kreatinín v krvi - 4,5-2,5 mg%. Cholesterol - 487-120 mg%. EKG známky difúznych zmien v myokarde. Fundus je normálny. Zimnitsky test: denná diuréza - 960 ml, nočná - 690 ml. Ud. hmotnosť - 1015-1018. Pri infúznej pyelografii a tomograme je ľavá oblička kontúrovaná 7X14,5 cm, pravá je nezreteľná. 40 minút po ukončení podávania kontrastnej látky sa naplnia obe panvy normálnej veľkosti. Neboli detegované žiadne LE bunky. Transamináza (glutopyrovic) - 12,5 jednotiek. sérový sodík - 148 mEq/l; draslík v krvnom sére - 7,15 mEq / l. Bilirubín - 0,2 mg%. Liečba: hypotiazid, aldaktón, vikasol, hemostimulín, vitamíny, penicilín, chloramfenikol, pregpín, chlorid vápenatý, polyvinol, kyselina 2-aminokaprónová, hmota červených krviniek. Liečba sa ukázala ako neúčinná a so zvyšujúcim sa obrazom zlyhania obličiek pacient zomrel. Diagnóza difúznej glomerulonefritídy s progresívnym priebehom bola potvrdená pitvou.

Neselektivita proteinúrie a ťažkej dysproteinémie sú dobre dokázané na obr. 1 a 3, kde je zrejmé, že sklon krivky je malý, dosahujúci 55°, a v moči sa objavujú veľkomolekulárne sérové proteíny.

Ryža. 3. Proteinogramy moču a séra pacienta M.
Diagnóza: chronická glomerulonefritída s progresívnym priebehom. Nefrotický syndróm. Označenia sú rovnaké ako na obr. 2.

Diagnostická a terapeutická hodnota selektívnej proteinúrie vo vzťahu k množstvu jednotlivých ochorení stále nie je celkom jasná, hoci je sľubná. Tak v roku 1958 na klinike M. S. Vovsiho, pri štúdiu proteínových frakcií krvi a moču pomocou papierovej elektroforézy, objavil Ya. P. Tsalenchuk významné zvýšenie obsahu β- a γ-globulínových frakcií v moči v amyloidoch. lipoidná nefróza. V roku 1965 M.A. Ado uskutočnil porovnávaciu štúdiu obsahu proteínov a glykoproteínov v krvnom sére a moči pri nefrotickom syndróme rôznej etiológie (chronická nefritída, systémový lupus erythematosus, amyloidóza) metódou papierovej elektroforézy. Pri amyloidóze a lupusovej nefritíde bol najvyšší obsah γ-globulínov pozorovaný v moči. Okrem toho pri systémovom lupus erythematosus sa v moči pozorovalo veľké množstvo a2-globulínu. Obsah α1- a β-globulínov bol u všetkých pacientov rovnaký. Štúdium glykoproteínov umožnilo podrobnejšie charakterizovať vlastnosti frakcií moču.

Záver o diagnostickej hodnote selektívnej proteinúrie je založený najmä na porovnaní získaných údajov s histologickým obrazom ochorenia, charakterizovaným výsledkami biopsie, a s účinnosťou steroidnej terapie. Blainey a ďalší (1960), ktorí porovnali selektivitu proteinúrie s histologickým obrazom, naznačujú, že pri najťažšej forme lézie (membranózna glomerulonefritída) sa pozoruje najmenšia selektivita, zatiaľ čo pri „minimálnych zmenách“ v glomerulách selektivita je najväčšia. Joachim et al (1964) skúmali 21 pacientov a zistili, že účinnosť steroidnej terapie závisí od selektivity proteinúrie; posledný sa znižuje so zvyšujúcim sa reziduálnym dusíkom. Na základe porovnania selektívnej proteinúrie so stavom čiastočnej renálnej funkcie autori predpokladajú, že ak u dospelého s nefrotickým syndrómom zvýšenie reziduálneho dusíka a zníženie klírensu inulínu nedáva dôvod očakávať účinnosť liečby steroidmi, potom aj pri nezmenených ukazovateľoch by sa táto predpoveď mala robiť s veľkou opatrnosťou.

Cameron a Wihite (1965), ktorí vyšetrili 28 detí a dospelých s nefrotickým syndrómom, zistili, že: 1) u všetkých pacientov vo veku 2 až 73 rokov existuje jasná súvislosť, identifikovaná matematickým spracovaním, medzi logaritmom klírensu bielkovín a logaritmom molekulovej hmotnosti proteínu, ktorý sa nachádza v moči; 2) „slepé“ porovnanie selektívnej proteinúrie s histologickými údajmi ukázalo, že selektivita klesá so zvyšujúcou sa závažnosťou glomerulárneho poškodenia; 3) selektívna proteinúria sa nemení počas mnohých mesiacov, či už spontánne alebo pod vplyvom steroidov a nezávisí od veku pacienta a dĺžky ochorenia.

Výskum v posledných rokoch tento názor do značnej miery potvrdzuje. Cameron (1966) teda skúmal 126 pacientov, ktorí vylučovali viac ako 2,6 g bielkovín denne; u 87 z nich sa údaje z biopsie a výsledky liečby steroidmi porovnávali so stupňom selektivity proteinúrie. Autor zistil, že selektívna proteinúria nekoreluje s dennou stratou bielkovín. Najvyššia selektivita bola pozorovaná pri normálnej alebo takmer normálnej histologickej štruktúre glomerulu, zatiaľ čo pri najväčších zmenách bola minimálna. Žiadny z pacientov s neselektívnou proteinúriou nedosiahol dobré výsledky po liečbe steroidmi. Na tomto základe autor začal používať selektívnu proteinúriu ako kritérium výberu pacientov na liečbu imunosupresívami. Vzhľadom na to, že u pacientov s proteinúriou vyššou ako 2 g/deň koreluje selektívna proteinúria s rôznymi histologickými typmi nefritídy, klinickým výsledkom a odpoveďou na liečbu, Cameron dospel k záveru, že poskytuje rovnaké informácie o závažnosti ochorenia ako biopsia. V snahe zjednodušiť klinickú aplikáciu metódy Cameron a Blaudford (1966) využili Soothillov návrh na určenie klírensu iba dvoch proteínov s malou (transferín) a veľkou (ү7Sү-globulín) molekulovou hmotnosťou. Po vyšetrení 134 pacientov s nefrotickým syndrómom z glomerulonefritídy (dokázaný biopsiou) zdôrazňujú, že proteinúria zostáva dlhodobo selektívna bez ohľadu na remisiu, steroidnú terapiu a imunosupresíva a pri poškodení bazálnej membrány je selektivita najmenšia.

Na vysokú selektivitu proteinúrie s minimálnymi histologickými zmenami poukazujú Vere aj Waldruck (1966), ktorí vyšetrili 6 dospelých pacientov s nefrotickým syndrómom, kde liečba steroidmi mala dobrý klinický efekt bez ovplyvnenia selektivity sekrécie proteínov. Nie je bez zaujímavosti, že Mac-Lean a Robson (1966) pozorovali, že neselektívna proteinúria sa môže vyskytnúť aj pri ischemickom zlyhaní obličiek s tubulárnou nekrózou.

Spolu s tým však existujú práce, ktorých autori nepripisujú selektívnej proteinúrii veľký význam. V roku 1966 Barcelo a Pollak, ktorí vyšetrili 15 pacientov, nenašli žiadny vzťah medzi histologickými zmenami a povahou proteinúrie. Upozorňujúc na zriedkavý výskyt vysokomolekulových bielkovín v moči aj pri výraznom zhrubnutí bazálnej membrány, autori zároveň poukazujú na veľkú variabilitu klírensu nízkomolekulových bielkovín. Záver, že selektívna proteinúria nemá pre diagnózu a prognózu žiadnu hodnotu, však môže byť spôsobený tým, že autori sledovali pacientov, u ktorých proteinúria nebola taká výrazná, a metódy koncentrácie moču neboli dostatočne pokročilé. Avšak Meriel a spol. (1962) dospeli k záveru, že všetky morfologické zmeny zistené počas biopsie nie sú prejavom zvýšenej permeability pre proteíny; centrum problému proteinúrie pri nefrotickom syndróme teda nespočíva v anatomických, ale v patofyziologických príčinách zvýšenej permeability renálneho filtra, teda bazálnej membrány.

Dobre známu koreláciu medzi morfologickými zmenami a selektivitou zaznamenali M. S. Ignatova et al. (1969). D. V. Tsykin a I. K. Klemina na našej klinike, ktorí vyšetrili 39 pacientov s glomerulonefritídou, zistili súlad medzi stupňom poškodenia bazálnej membrány a uhlom selektivity vypočítaným z klírensov dvoch proteínov - albumínu a haptoglobínu.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok